Aspectos destacados del Plan 2016

Aspectos destacados del Plan 2016
Esta hoja es una guía de referencia rápida sobre algunos de los servicios usados comúnmente.
Para obtener información más completa sobre este beneficio, consulte el Resumen de beneficios.
Cobertura médica | Nuestros planes Rx incluyen cobertura de medicamentos recetados (vea el otro lado). Nuestros planes No Rx solo incluyen cobertura médica.
Cobertura de medicamentos recetados (Rx) | Vea el otro lado >>
HMO Saver Rx
HMO Basic No Rx
HMO Basic Rx
HMO Value No Rx
HMO Value Rx
HMO Prime No Rx
HMO Prime Rx
HMO Prime Rx Plus2
Barnstable y Bristol
$0
No se ofrece
$35.90
$96.00
$120.30
$130.00
$154.40
$188.20
Essex y Suffolk
$0
$34.00
$55.90
$117.00
$141.30
$154.00
$178.40
$212.20
No se ofrece
No se ofrece
$0
$22.00
$46.30
$52.00
$76.40
$110.20
$0
No se ofrece
$35.90
$96.00
$120.30
$130.00
$154.40
$188.20
HMO Saver Rx
HMO Basic No Rx
HMO Basic Rx
HMO Value No Rx
HMO Value Rx
HMO Prime No Rx
HMO Prime Rx
HMO Prime Rx Plus
Prima mensual del plan por condado
1
Hampden y Hampshire
Middlesex, Norfolk y Plymouth
Costos del Plan médico
2
2
Ningún plan tiene deducible médico
Deducible médico
Monto máximo anual de bolsillo
3
Copagos
$3,400
$3,400
$3,400
$3,400
$3,400
$3,400
$3,400
$3,400
HMO Saver Rx
HMO Basic No Rx
HMO Basic Rx
HMO Value No Rx
HMO Value Rx
HMO Prime No Rx
HMO Prime Rx
HMO Prime Rx Plus
Visitas al consultorio médico
Médico de atención primaria (PCP)
$20 por visita
$10 por visita
$10 por visita
$10 por visita
Especialista
$40 por visita
$30 por visita
$20 por visita
$15 por visita
$0 por visita
$0 por visita
$0 por visita
$0 por visita
$0 por visita
$0 por visita
$0 por visita
$0 por visita
$40 por visita
$30 por visita
$20 por visita
$15 por visita
Atención preventiva
Examen físico anual
xamen de detección de cáncer
E
(colon, próstata, seno)
Visión y audición
Examen oftalmológico de rutina anual
Beneficio anual de artículos ópticos
Examen de audición de rutina anual
Servicios ambulatorios y de laboratorio
Cirugía ambulatoria/servicios
ambulatorios
Para todos los planes, $150 por año para artículos ópticos en un proveedor participante de EyeMed Vision Care o $90 por año en proveedores no participantes
$40 por visita
$250 por día
$30 por visita
$200 por día
$225 por día
$20 por visita
$15 por visita
$125 por día
$75 por día
Terapia física4
$40 por visita
$30 por visita
$20 por visita
$15 por visita
Terapia ocupacional4
$40 por visita
$30 por visita
$20 por visita
$15 por visita
Terapia del habla
$40 por visita
$30 por visita
$20 por visita
$15 por visita
$0 por visita
$0 por visita
$0 por visita
$0 por visita
$75 por día
20 % hasta $75 por día
ervicios de laboratorio, radiograS
fías, procedimientos de diagnóstico
ervicios radiológicos de
S
diagnóstico
Servicios de emergencia
Sala de emergencia
Atención de urgencia
Servicios de ambulancia
Atención de internación
Cobertura de internación
Beneficios adicionales
Bonificación para servicios
de bienestar
Programas de control de peso
Opción Delta Dental®
5
$200 por día
$150 por día
$185 por día
$75 por visita
$75 por visita
$75 por visita
$75 por visita
$20-$40 por visita
$10-$30 por visita
$10-$20 por visita
$10-$15 por visita
$225 por día
$200 por día
Días 1 a 5: $350 por día,
$0 por día después del día 5
Días 1 a 5: $225 por día,
$0 por día después del día 5
$100 por día
$150 por día
Días 1 a 5: $165 por día,
$0 por día después del día 5
$50 por día
$75 por día
$75 por día
$200 por internación;
usted no pagará más de $400 por año
$150 por año para membresías en gimnasios, clases de gimnasia, asesoramiento nutricional, acupuntura o programas de bienestar, como actividades para ejercitar la memoria
$150 de reembolso anual para cubrir el gasto de programas para perder peso como Weight Watchers®, Jenny Craig®, iDiet® o programas hospitalarios de control de peso
$53 por mes
$53 por mes
$53 por mes
$53 por mes
Consulte la Cobertura de medicamentos recetados (Rx) en el otro lado.
4
Usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare.
Usted paga $0 por una consulta ambulatoria posquirúrgica de terapia física o terapia
2
No disponible en todos los condados.
ocupacional, de hasta15 minutos, antes del alta.
3
5
Incluye todos sus copagos/coseguros médicos: Sus costos del propio bolsillo nunca superarán este monto.
Cobertura opcional.
Costos del plan de medicamentos
1
– 19 –
Cobertura de medicamentos recetados (Rx)
Prima mensual del plan1 por condado
Cobertura médica | Vea el otro lado >>
HMO Saver Rx2
HMO Basic Rx
HMO Value Rx
HMO Prime Rx
HMO Prime Rx Plus2
Barnstable y Bristol
Essex y Suffolk
Para conocer las primas mensuales, consulte el otro lado (Cobertura médica)
Hampden y Hampshire
Middlesex, Norfolk y Plymouth
HMO Saver Rx
HMO Basic Rx
HMO Value Rx
HMO Prime Rx
HMO Prime Rx Plus
$0 para Niveles 1-2;
$300 para Niveles 3-5
$0 para Niveles 1-2;
$250 para Niveles 3-5
$0 para Niveles 1-2;
$200 para Niveles 3-5
Sin deducible
Sin deducible
Costos del plan de medicamentos (Rx)
Deducible
Farmacia
Suministro
de 30 días
Pedido por
correo; Suministro
de 90 días
Farmacia
Suministro
de 30 días
Pedido por
correo; Suministro
de 90 días
Farmacia
Suministro
de 30 días
Pedido por
correo; Suministro
de 90 días
Farmacia
Suministro
de 30 días
Pedido por
correo; Suministro
de 90 días
Farmacia
Suministro
de 30 días
Pedido por
correo; Suministro
de 90 días
Nivel 1: Génericos preferidos
$6
$15
$4
$10
$4
$10
$4
$10
$2
$5
Nivel 2: Genéricos
$12
$30
$8
$21
$8
$21
$8
$21
$4
$10
Nivel 3: Marca preferida
$47
$141
$47
$141
$47
$141
$47
$141
$30
$90
Nivel 4: Marca no preferida
$100
$300
$100
$300
$100
$300
$100
$300
$80
$240
Nivel 5: Medicamentos de especialidad
26 %
26 %
27 %
27 %
28 %
28 %
33 %
33 %
33 %
33 %
Copagos
Etapa de período sin cobertura:
Después de alcanzar $3,310 por
el costo total de medicamentos
recetados, y hasta que sus pagos
lleguen a $4,850; usted paga:
•5
8 % del costo de
medicamentos genéricos
de la Parte D.
• 45 % por costos de
medicamentos de marca de
la Parte D más una parte del
cargo de despacho3
•5
8 % del costo de
medicamentos genéricos
de la Parte D.
• 45
% por costos de
medicamentos de marca de
la Parte D más una parte del
cargo de despacho3
•5
8 % del costo de
medicamentos genéricos
de la Parte D.
• 45 % por costos de
medicamentos de marca de
la Parte D más una parte del
cargo de despacho3
•5
8 % del costo de
medicamentos genéricos
de la Parte D.
• 45 % por costos de
medicamentos de marca de
la Parte D más una parte del
cargo de despacho3
• Copagos
de nivel 1 por medicamentos genéricos del nivel 1
• Copagos de nivel 2 por medicamentos genéricos del nivel 2
• 58 % del costo de los demás
medicamentos genéricos
• 45 % por costos de medicamentos de marca de la Parte
D más una parte del cargo de
despacho3
Etapa de cobertura en situación
catastrófica:
Después del período sin cobertura,
cuando sus pagos de todo el año
superen $4,850, usted pagará el
mayor de los siguientes montos:
•5
% por medicamento o
• $2.95 por medicamento para
medicamentos genéricos de la
parte D
• $7.40 por medicamento para
medicamentos de marca de la
parte D
•5
% por medicamento o
• $2.95
por medicamento para
medicamentos genéricos de la
parte D
• $7.40
por medicamento para
medicamentos de marca de la
parte D
•5
% por medicamento o
• $2.95 por medicamento para
medicamentos genéricos de la
parte D
• $7.40 por medicamento para
medicamentos de marca de la
parte D
•5
% por medicamento o
• $2.95 por medicamento para
medicamentos genéricos de la
parte D
• $7.40 por medicamento para
medicamentos de marca de la
parte D
•5
% por medicamento o
• $2.95 por medicamento para
medicamentos genéricos de la
parte D
• $7.40 por medicamento para
medicamentos de marca de la
parte D
Usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare.
No disponible en todos los condados.
3
El monto descontado por el fabricante en el período sin cobertura se cuenta para sus costos del propio bolsillo como si usted hubiera pagado el monto total del medicamento.
Esto lo ayuda a pasar el período sin cobertura.
1
2
– 20 –