ENLACE CIUDADANO - REGISTRO DE USUARIO

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FECHA DE ENTREGA DE ALARMA
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NÚMERO DE SERIE DE LA ALARMA
PROVEEDOR DEL SERVICIO TELEFÓNICO
CLASE DEL SERVICIO AL CUAL SE CONECTA LA ALARMA
LÍNEA SOLA
ALTA
BAJA
MODIFICACIÓN
FECHA DE ALTA POR ACTIVACIÓN
CLASE DEL SERVICIO AL CUAL SE CONECTA LA ALARMA
CONMUTADOR
ANALÓGICO
NOMBRE DEL USUARIO
DIGITAL
MODEM IP
OTRO
RAZÓN SOCIAL (EN CASO DE PERSONA MORAL)
CALLE
NÚMERO EXTERIOR
MUNICIPIO
NÚMERO INTERIOR
COLONIA
CÓDIGO POSTAL
ENTRE LA CALLE...
...Y LA CALLE
DESCRIPCIÓN DEL INMUEBLE (BREVE)
PALABRA CLAVE *
CLAVE DE AMAGO *
CORREO ELECTRONICO DEL USUARIO
TELÉFONO PARA CONTACTO
TELÉFONO AL CUAL ESTÁ CONECTADO LA ALARMA
RFC
FAX (SI APLICA)
CURP
NOTAS RELEVANTES
SITUACIÓN MÉDICA DELICADA DE ATENCIÓN ESPECIAL (EXPLICAR)
CAPACIDADES DIFERENTES (EXPLICAR)
EN CASO DE UNA INSTITUCIÓN POR EJEMPLO: GUARDERÍA, ESCUELA, NEGOCIO, BANCO, ETC. (INDICAR)
OTROS
INSTRUCCIONES DEL CLIENTE
EN CASO DE EMERGENCIA, FAVOR DE COMUNICARSE CON LAS SIGUIENTES PERSONAS, PRECISAMENTE EN EL ORDEN EN QUE APARECEN EN LA LISTA:
1
NOMBRE
RELACIÓN
TEL. MÓVIL
TEL. FIJO
HORARIO
2
NOMBRE
RELACIÓN
TEL. MÓVIL
TEL. FIJO
HORARIO
3
NOMBRE
RELACIÓN
TEL. MÓVIL
TEL. FIJO
HORARIO
Los datos personales contenidos en este formulario serán almacenados en los servidores del sistema que forma parte del PROGRAMA ENLACE CIUDADANO ("Programa") y
utilizados por el Gobierno del Estado de Michoacán y sus dependencias para contactar a éstas personas con las siguientes finalidades: 1).- Atender situaciones o emergencias
relacionadas al "Programa". 2).- Verificar el buen funcionamiento de sus equipos relacionados al "Programa". 3).- Informar y ofrecer mejorías de servicios y productos relacionados a
su seguridad.
Bien que me comprometo a utilizar en el domicilio arriba señalad, reguardar y hacer buen uso de él, manifestando que se me hace del conocimiento las consecuencias del mal uso
de que haga del mismo, de acuerdo a los estipulado en el artículo 145 ter del Código Penal del Estado de Michoacán relacionado con las llamadas broma, Cabe señalar, que dicho
bien será devuelto a esta Secretaría en el momento que le sea solicitado de manera Oficial.
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de las Dependencias, Coordinaciones y Entidades del Poder Ejecutivo del Estado de Michoacán de Ocampo, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 43,54, 55, 57, párrafo
segundo y 60 párrafo primero, de la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Estado de Michoacán de Ocampo, y sus finalidad es la de contar con la información
necesaria que permita la toma de decisión para el otorgamiento, inclusión o autorización en los programas o trámites solicitados, por lo que únicamente serán utilizados para ese
efecto y para fines estadísticos.
* Nota: Estos campos podrán ser llenados por el área de monitoreo.
FECHA:
NOMBRE
FIRMA DE CONFORMIDAD
MORELIA, MICHOACÁN