Requisitos de la terapia escalonada

Transcripción

Fecha de vigencia: 09/01/2014
NA026141_WCM_FOR_SPA_09_14_ST
Actualizado el 08/2014
Easy Choice Best Plan (HMO), Pacific Plan (HMO), Value Plan (HMO),
Freedom Plan (HMO SNP), Plus Plan (HMO)
DESCRIPCIÓN DEL GRUPO DE LA TERAPIA ESCALONADA
AGENTES ANTIINFLAMATORIOS - GI
NOMBRE DEL MEDICAMENTO
ASACOL HD | DIPENTUM
CRITERIOS DE LA TERAPIA ESCALONADA
RECLAMACIÓN ANTERIOR DE BALSALAZIDE O APRISO EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS.
AGENTES ANTIDIABÉTICOS - INSULINAS
LEVEMIR | LEVEMIR FLEXPEN
RECLAMACIÓN ANTERIOR DE INSULINA GLARGINE (LANTUS O LANTUS SOLOSTAR)
EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS.
AGENTES ANTIDIABÉTICOS - OTROS
INVOKANA
RECLAMACIÓN ANTERIOR DE METFORMIN, METFORMIN DE LIBERACIÓN
PROLONGADA, UNA SULFONYLUREA, UNA COMBINACIÓN DE SULFONYLUREA
Y METFORMIN, PIOGLITAZONE O UNA COMBINACIÓN DE PIOGLITAZONE Y
METFORMIN EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS.
AGENTES ANTIPSICÓTICOS
FANAPT | FAZACLO | INVEGA | LATUDA | SAPHRIS | VERSACLOZ
RECLAMACIÓN ANTERIOR DE VERSIONES DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS DE
ANTIPSICÓTICOS TALES COMO RISPERIDONE, TABLETA; RISPERIDONE, TABLETA
DESINTEGRABLE; CLOZAPINE, TABLETA; OLANZAPINE, TABLETA; OLANZAPINE,
TABLETA ORAL DESINTEGRABLE; QUETIAPINE FUMARATE DE LIBERACIÓN
INMEDIATA; O ZIPRASIDONE Y ABILIFY EN LOS ÚLTIMOS 365 DÍAS.
AGENTES ANTIULCEROSOS
DEXILANT
RECLAMACIÓN ANTERIOR DE OMEPRAZOLE, PANTOPRAZOLE, O LANSOPRAZOLE
GENÉRICOS CON LEYENDA FEDERAL EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS.
ARIPIPRAZOLE
ABILIFY | ABILIFY DISCMELT
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS TALES COMO RISPERIDONE, TABLETA; RISPERIDONE,
TABLETA DESINTEGRABLE; CLOZAPINE, TABLETA; OLANZAPINE, TABLETA;
OLANZAPINE, TABLETA ORAL DESINTEGRABLE; QUETIAPINE FUMARATE DE
LIBERACIÓN INMEDIATA O ZIPRASIDONE, O UN SSRI O SNRI COMO CITALOPRAM,
FLUOXETINE, PAROXETINE, SERTRALINE, O VENLAFAXINE EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS.
PARTE ADMINISTRATIVA B VERSUS D
CYCLOPHOSPHAMIDE | METHOTREXATE | TREXALL
A FIN DE COLABORAR CON LA DETERMINACIÓN DEL PAGO DE LA PARTE B VS. D,
UNA RECLAMACIÓN ANTERIOR DE UN MEDICAMENTO PARA LA ARTRITIS REUMATOIDE
EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS CALIFICARÁ PARA EL PAGO DE LA PARTE D. PARA TODAS
LAS DEMÁS INDICACIONES SE REALIZARÁ UNA DETERMINACIÓN DEL PAGO DE
LA PARTE B VS. D MEDIANTE EL PROCEDIMIENTO DE EXCEPCIÓN DE LA LISTA DE
MEDICAMENTOS ANTES DE APROBAR EL MEDICAMENTO.
BUDESONIDE - UCERIS
UCERIS
RECLAMACIÓN ANTERIOR DE BALSALAZIDE EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS.
BUDESONIDE-FORMOTEROL FUMARATE
SYMBICORT
RECLAMACIÓN ANTERIOR DE ADVAIR O DULERA EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS.
GAPABENTIN SR
GRALISE
RECLAMACIÓN ANTERIOR DE GABAPENTIN DE LIBERACIÓN INMEDIATA EN LOS
ÚLTIMOS 120 DÍAS.
ANÁLOGOS GLP-1
BYDUREON | BYETTA
RECLAMACIÓN ANTERIOR DE METFORMIN, METFORMIN DE LIBERACIÓN PROLONGADA,
UNA SULFONYLUREA, (POR EJEMPLO, GLYBURIDE, GLIPIZIDE), UNA COMBINACIÓN
DE SULFONYLUREA Y METFORMIN, UNA TIAZOLIDINEDIONA (POR EJEMPLO,
PIOGLITAZONE, ROSIGLITAZONE), O UNA COMBINACIÓN DE THIAZOLIDINEDIONE
Y METFORMIN EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS.
AGENTES HIPERURICÉMICOS
ULORIC
RECLAMACIÓN ANTERIOR DE ALLOPURINOL O COLCHICINE EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS
KETOLIDES
KETEK
RECLAMACIÓN ANTERIOR DE UN MACRÓLIDO EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS.
AGENTES DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
AVONEX | PAQUETE DE ADMINISTRACIÓN AVONEX | BETASERON | EXTAVIA
RECLAMACIÓN ANTERIOR DE REBIF (INTERFERON BETA-1A) O COPAXONE
(GLATIRAMIR ACETATE) EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS.
NSAIDS, TIPO DE INHIBIDOR DE LA CICLOOXIGENASA
CELEBREX
RECLAMACIÓN ANTERIOR DE UN (1) AGENTE ANTIINFLAMATORIO NO ESTEROIDE
EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS.
ANTIHISTAMÍNICOS OFTÁLMICOS
BEPREVE | PATADAY | PATANOL
RECLAMACIÓN ANTERIOR DE LORATADINE, MEDICAMENTO DE VENTA LIBRE,
LORATADINE D, CETIRIZINE, CETIRIZINE D, O GOTAS OFTÁLMICAS GENÉRICAS DE
KETOTIFEN (ALAWAY) O GOTAS OFTÁLMICAS DE LEVOCETIRIZINE O CROMOLYN
SODIUM EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS.
QUETIAPINE FUMARATE DE LIBERACIÓN PROLONGADA
SEROQUEL XR
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS TALES COMO RISPERIDONE, TABLETA; RISPERIDONE,
TABLETA DESINTEGRABLE; CLOZAPINE, TABLETA; OLANZAPINE, TABLETA;
OLANZAPINE, TABLETA ORAL DESINTEGRABLE; QUETIAPINE FUMARATE DE
LIBERACIÓN INMEDIATA O ZIPRASIDONE, O UN SSRI O SNRI TALES COMO
CITALOPRAM, FLUOXETINE, PAROXETINE, SERTRALINE, O VENLAFAXINE, Y
ABILIFY EN LOS ÚLTIMOS 365 DÍAS.
RIFAXIMIN
XIFAXAN
RECLAMACIÓN ANTERIOR DE LACTULOSE EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS.
ROTIGOTINE
NEUPRO
RECLAMACIÓN ANTERIOR DE PRAMIPEXOLE DE LIBERACIÓN INMEDIATA
O ROPINIROLE DE LIBERACIÓN INMEDIATA EN LOS ÚLTIMOS 120 DÍAS.

Requisitos de la terapia escalonada

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