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Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios
Vol. 14 - Número 3 - Julio-septiembre 2013
ISSN: 1577-3558
Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios - Volumen 14 - Número 3 - Julio-septiembre 2013
Monográfico
Iniciativas de Evaluación y Coste
Efectividad en Radiología
INTRODUCCIÓN
EXPERIENCIAS
EVALUACIÓN
RESULTADOS Y FUTURO
INDICACIONES GENERALES
• Pueden optar a los Premios Profesor Barea todas las Instituciones
públicas o privadas relacionadas con el sector sanitario.
• Los Premios están destinados a proyectos inéditos, finalizados o en
fase avanzada de desarrollo que supongan una mejora sustancial en
la gestión y evaluación de costes sanitarios.
• Además de los premios económicos, los trabajos finalistas serán
publicados por la Fundación Signo.
• El plazo para la presentación de trabajos finaliza el 28 de febrero
de 2014
• La entrega de los Premios en todas sus modalidades se realizará en
marzo de 2014.
• En caso de cualquier duda contacte por favor con nosotros en www.
fundacionsigno.com o en [email protected]
MODALIDADES DE PARTICIPACIÓN
1.Los Centros Sanitarios como Empresas de Servicios: Gestión
Global
• Cada Entidad podrá presentar únicamente un proyecto
• El premio está dotado con 2.000 euros
2.Proyectos multientidad
• Cada Provecto debe venir presentado por más de dos entidades
• El premio está dotado con 2.000 euros
3.Gestión de un Área de conocimiento
• No existe límite en el número de trabajos
• El premio está valorado en 1.500 euros
4.Innovación, desarrollo y nuevas tecnologías
• No existe límite en el número de trabajos
• El premio está valorado en 1.500 euros
JURADO
• D.ª Margarita Alfonsel Jaén
• D.ª Ángeles Amador Millán
• D. Josep María Capdevila i Miravert
• D. José Ignacio Echániz Salgado
• D. Luis Espadas Moncalvillo
• D. Alfredo García Iglesias
• D. Fernando Lamata Cotanda
• D.ª Elena Miravalles González
• D. Daniel Peña Sánchez de Rivera
• D. José Manuel Romay Beccaría
• D. José María Segovia de Arana
• D. Jerónimo Saavedra Acevedo
• D. Xavier Trías i Vidal de Llobatera
• D. Juan Velarde Fuertes
Directoras Técnicas
• D.ª Carmen Pérez Mateos
• D.ª Isabel Prieto Yerro
Los éxitos de todos los días.
Nuestro deseo de ofrecer el mejor cuidado al paciente
nos ha obligado a descubrir una tecnología más sofisticada
y que simplificara nuestras vidas. Hemos logrado una
gran excelencia clínica, equilibrado nuestro presupuesto y
disponemos de más tiempo para centrarnos en el paciente.
Conseguir más con menos esfuerzo. Esto sí tiene sentido.
Para más información
www.fundacionsigno.com
www.philips.es
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Premios Profesor
Barea
12
edición
mayo
2014
2013
Vol. 14
14 --Monográfico
Monográfico3 -1Julio-septiembre
- Enero-marzo 2013
Iniciativas
de Evaluación
Coste-Efectividad
de pruebas
y Coste
Efectividad
en Radiología
de
Diagnóstico
in Vitro
Patronato de la Fundación Signo
Presidenta: Elena Miravalles González. Secretario General: Ángel J. Pérez Gómez. Vocales: Ignacio Ayerdi Salazar, José Barea Tejeiro, Javier Barreiro González, Diego Falcón Vizcaíno, Carlos Fernández Rodríguez, Alfredo García Iglesias,
Eduardo García Prieto, Carmen Hernando de Larramendi Martínez, Jesús Hernández Díaz, Félix Mata Fuentes, Ginés
Madrid García, Regina Múzquiz Vicente-Arche, Josep Pomar Reynés, Luis Rodríguez Padial, Pere Soley i Bach.
Delegados autonómicos
Félix Mata Fuentes y José L.
Temes Montes (Andalucía)
Miguel Carroquino Bazán
(Aragón)
Mario González González,
Fernando Gallego Rodríguez
y Juan Ortiz Fuentes (Asturias)
Francisco Cárceles Guardia,
Biel Fortuny Organs
y Carles Ricci (Baleares)
José Manuel Baltar Trabazo,
Mercedes Cueto
y José M. Sánchez Hernández
(Canarias)
Fidel Fernández Fernández
(Cantabria)
Eduardo García Prieto
y Carlos Fernández Rodríguez
(Castilla y León)
Jesús Hernández Díaz,
Luis Rodríguez Padial y José
Luis de Sancho Martín,
(Castilla-La Mancha)
Javier Barreiro González,
Xavier Corbella Virós,
Jaume Raventós Monjo,
Xavier Saball Bruells
y Pere Soley i Bach (Cataluña)
Isabel González Álvarez
y Luis Rosado Bretón
(Comunidad Valenciana)
Francisco J. Rubio Blanco
(Extremadura)
y Alfredo García Iglesias
(Galicia)
Carmen Sáenz Pastor (La Rioja)
Juan C. Alonso Punter,
Rosa Bermejo Pareja,
Javier Elviro Peña,
Juan J. Muñoz González,
Carlos Sangregorio Yáñez y
Marisol Zuzuárregui Gironés
(Madrid)
Ginés Madrid García (Murcia)
Maite Artazcoz Sanz (Navarra)
Fernando Astorqui Zabala,
Pablo López Arbeloa
y Santiago
Rabanal Retolaza (País Vasco)
Consejo Editorial
Diego Falcón Vizcaíno, Elena Miravalles González y Ángel J. Pérez Gómez (Director de Monográficos)
Referees
Cristóbal Aguilera Gamiz
Julián Alcaraz
Antonio Alemany López
Juan Carlos Alonso Punter
Beatriz Álvarez Cueto
Ana Luisa Álvarez Falcón
Victoria Álvarez Santullano
Carmen Amado Aller
Amalia Andrade Olivié
Pablo Arbeloa López
José Antonio Arranz Velasco
Ernesto Barrera Linares
Pedro Betancor León
Óscar Blanco Ramos
Ana Josefa Bordón Romero
Eduardo Cabanas Moreno
Ángeles Cabria
Charo Cardenal de la Nuez
Miguel Cardona Reyes
Miguel Carroquino Bazán
Felipe Casanueva Freijo
José Castillo Sánchez
María Jesús Cuesta Núñez
Irune Echevarría San Juan
Leopoldo Elvira Peña
Javier Elviro Peña
Diego Falcón Vizcaíno
Xavier Feliu Román
Fidel Fernández Fernández
Juan J. Fernández Martínez
Manuel F. Fernández Miera
Tomás S. Fernández Pérez
Jerónimo Forteza Vila
Biel Fortuny Organs
Jorge Frexenet Gilart
Sebastián Fuentes Trajano
Amparo María Fueyo García
Alfredo García Díaz
Alfredo García Iglesias
Dulce García Lemos
Montserrat García Minguillan
José Ángel García Ruiz
Joan Gaya Beltrán
Alejandra Gil Redrado
Josep María Giménez Pérez
Juan Gómez Gerique
Juan J. Gómez-Reino
Carnota
Carlos González Hermoso
José R. González Juanatey
Aurora González Manso
José R. González-Escalada
Castellón
Carmen Guindeo Casasus
Jesús Hernández Díaz
Carmen Hernando
de Larramendi Martínez
Alberto José Ibarra Peláez
Octavio Jiménez Ramos
Alfonso Landin Trujillo
Evelia Lemes Castellano
Cristina Leube Jiménez
Rafael López López
Purificación López Martínez
Raquel López Reneo
Antonio López Urrutia
Jesús López-Torres Hidalgo
Ginés Madrid García
Miguel A. Mañez Ortiz
Begoña Martínez Arguelles
Dora Medina Estévez
Domingo Medina García
Jesús Menéndez Fernández
Carlos Modrego Alejandre
Antonio Monreal Híjar
Francisco Morado
César Moris de la Tassa
Juan José Muñoz González
Andrés Muñoz Soto
Manuel Nicolás
Juan Francisco Nieto Pajares
Ignacio Noguer
Berta Ortiga Fontgivell
Nuria Pau Llobera
Angel J. Pérez Gómez
Francisco Pérez Vega
María A. Quintana Cortijo
Santiago Rabanal Retolaza
Carles Ricci Voltes
Félix Rivera Sanz
Luis Rodríguez Padial
Pedro M. Rodríguez Suárez
David Rojas Escalera
Luis Rosado Bretón
Francisco J. Rubio Blanco
Álvaro Ruibal Morell
Carmen Sáenz Pastor
María Salinas La Casta
Isabel Sampedro García
José M. Sánchez Hernández
José Luis Sánchez Plaza
Carmelo Santana Iriarte
Miguel A. Santana Rodríguez
María Cruz Sanz González
José María Solís Amino
Francis Sosa Suárez
José Juan Suárez Ramos
Soledad Suárez Rancel
María Luisa Tamayo Canillas
Santiago Thovar Bermejo
José M. Vázquez Rodríguez
Alberto Vegas Miguel
María S. Zuzuárregui Gironés
Vol. 13 - Número 4 - Octubre-diciembre 2012
Vol. 14 - Monográfico 3 - Julio-septiembre 2013
465
3
©Fundación Signo
Edición, suscripción y publicidad: Fundación Signo. C/ Infanta Mercedes 92, bajo
28020 Madrid. Tel.: 91 579 58 32 • www.fundacionsigno.com
e-mail: [email protected]
ISSN: 1577-3558
Depósito legal: M-30689-2000
Soporte válido: 312-R-CM
Periodicidad trimestral
Bases de datos: Publicación incluida en Índice XXI-Directorio Nacional de Publicaciones. Solicitada
inclusión en el Índice Bibliográfico Español de Ciencias de la Salud (IBECS).
Tarifa 2013
Suscripción individual (1 ejemplar): 45 €
Suscripción institucional (5 ejemplares): 200 €
Precio por ejemplar: 12 €
Realización e impresión: Exlibris Ediciones, S.L.
El objeto de la Fundación Signo es garantizar un espacio independiente, seguro y activo de libertad de pensamiento y acción,
fundamentado en el respeto a los derechos y valores de las personas, que haga llegar a los profesionales y a la sociedad las
herramientas necesarias para evaluar y mejorar la gestión sanitaria.
La revista Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios sigue esa vocación con el afán de implicar a todos los agentes involucrados, haciendo llegar las soluciones desde donde se producen a donde se necesitan.
La revista Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios es una revista abierta a todas las opiniones, pero no necesariamente se
identifica con las de sus colaboradores.
4
Índice
Introducción
Presentación
Elena Miravalles González
7
Introducción
Ginés Madrid
9-12
Prólogo
Ignacio Ayerdi Salazar 13-22
Retos y desafíos en la organización de un Servicio de Diagnóstico
por Imagen
Lluís Donoso Bach
23-8
Retos y desafíos tecnológicos de la Radiología
Luis Martí-Bonmatí
28-36
Punto de encuentro. Algunas claves para la Radiología del futuro
Luis Martí-Bonmatí, Miguel Ángel Trapero, Carmen Martínez,
Eduardo Fraile, Mariano Guerrero, Ignacio Ayerdi, Pablo Valdés,
Ginés Madrid
37-58
Experiencias
Influencia del diagnóstico precoz con resonancia magnética del infarto
cerebral agudo en la función global de salud y en los costes de la atención
del paciente
Elizabeth Parody Rúa, Salvador Pedraza Gutiérrez, Josefina Caminal
Homar, Joaquín Serena Leal, Antoni Dávalos Errando
59-68
La importancia de la Radiología de Urgencias en el coste-efectividad
de la evaluación del dolor torácico
Juan Fernández Sánchez
Coste-efectividad del radiodiagnóstico aplicado al screening
e cáncer colorrectal: colonoscopia virtual
Esther Uña Cidón
69-84
85-104
Innovación en Radiología. La experiencia de la colaboración público-privada
en un hospital público universitario
Luis Martí-Bonmatí, Ené Regos
105-16
Los Servicios de Radiología en Red: Unidad Central de Radiodiagnóstico
de la Comunidad de Madrid
Eduardo Fraile Moreno, Marisa García González,
César López Velayos
117-24
5
Evaluación
¿Es posible consensuar las cargas de trabajo en los Servicios
de Radiodiagnóstico?
Carmen Martínez Serrano
125-8
Evaluación de la actividad individual del radiólogo
Juan M. Vieito Fuentes
129-46
Evaluando competencias
Pablo Valdés Solís, Francisco Galindo Sánchez
147-56
Evaluación de la planta física
José Ángel García Ruiz, Beatriz García Medina
157-72
Evaluación de costes en Radiología
Vicente García Medina
173-82
Evaluando la satisfacción de los pacientes
183-90
Resultados y futuro
Estudios de coste-efectividad en Radiología
José M.ª Artigas Martín
Análisis coste-beneficio de las radiografías innecesarias realizadas
en un Servicio de Radiodiagnóstico
Javier Sánchez Hernández, Esther González de las Heras,
Blanca Rosa Arenas García, Minerva García Fuentes,
Rebeca de la Fuente Olmos, Mario Folgueral Pérez
191-8
199-212
Racionalización de la solicitud de radiografías de abdomen en el Servicio
de Urgencias de un Hospital Comarcal
Jordi Català Forteza
213-22
Aplicación y utilidad de los criterios de indicación clínica ACR en las
exploraciones de resonancia magnética de cerebro y de base del cráneo
Álvaro Paniagua Bravo, José C. Albillos Merino,
Eduardo Fraile Moreno
223-34
Estudio de la variabilidad de la práctica médica entre servicios,
de las pruebas radiológicas en el grupo relacionado con el diagnóstico
014 en un hospital de tercer nivel
Rafael Sabatel Hernández
235-44
Adecuación de las solicitudes de la ecografía abdominal en los pacientes
que acuden a la Unidad de Urgencia del Hospital de Fuenlabrada
Judith Martínez González, María Teresa Hernández Meléndez,
Dulce Gómez Santos, María José López-Pedraza Gómez,
Juan Antonio Blasco Amaro
245-56
6
Presentación
Miravalles González E
Presidenta de la Fundación Signo.
En nombre de la Fundación Signo es
para mí un honor presentar este monográfico de “Iniciativas de Evaluación
y Coste Efectividad en Radiología”.
Este nuevo trabajo se enmarca dentro
de las líneas de actuación que sobre
coste efectividad en servicios sanitarios y sociosanitarios se plantea específicamente la Fundación desde 2010
(ver líneas de trabajo en www.fundacionsigno.com) y que, al mismo tiempo, es una consecuencia más de lo
que hemos venido proponiendo en
nuestra línea editorial, parafraseando,
por ejemplo, al científico Rush Holt,
“la ciencia no es la única manera de
conocer las cosas. A través de la religión, la literatura, la reflexión, la meditación, y de cualquier otro enfoque,
obtenemos la comprensión y el conocimiento de nuestro mundo. Pero el
conocimiento más fiable para aplicar
socialmente a toda una comunidad es
el conocimiento que se ha probado
empíricamente, que se basa en el
efecto de compensación de pruebas.
La evidencia no debería depender de
la situación socioeconómica o la afiliación política. La evidencia tiene un
efecto democratizador que es saludable para todos. Por supuesto, los científicos no son menos arrogantes u obstinados que los demás seres humanos,
pero el proceso científico los somete a
una revisión pública que conduce al
progreso, y eso es lo que necesitamos” (The Scientist).
Quiero también felicitar en nombre
del Patronato de la Fundación a dos
patronos que han sido las piezas clave
de este trabajo, Ignacio Ayerdi y Ginés
Madrid, ellos ya se encargan de hacer
lo propio con los excelentes profesionales que como autores han configurado esta publicación.
Espero y deseo que los lectores disfruten, que puedan utilizar las herramientas que aquí se exponen y que en la
próxima revisión de esta área de conocimiento puedan enriquecernos con
nuevos avances.
Gest y Eval Cost Sanit
2013;14(3):7-7
Iniciativas de Evaluación y Coste Efectividad en Radiología
Elena Miravalles González.
7
Introducción
Madrid G
Patrono de la Fundación Signo.
“Mide lo que sea medible y haz
medible lo que no lo sea.”
(Galileo Galilei, 1564-1642)
Han transcurrido más de cuatro siglos
y la lúcida recomendación del genio
del Renacimiento sigue vigente y continúa siendo una asignatura pendiente
para nuestro Sistema Nacional de Salud.
Tan injusto sería no reconocer las mejoras conseguidas a lo largo de los últimos años, como conformista pensar
que hemos llegado a una situación
aceptable. Se ha avanzado, no cabe
duda, pero seguimos teniendo enormes lagunas en cuanto a la evaluación
de resultados se refiere. Continuamos,
en definitiva, sin poder comparar el
impacto final de nuestras actuaciones,
algo fundamental si pretendemos mejorar.
Al margen de opiniones en uno u otro
sentido, lo cierto y evidente es que
hoy día seguimos sin poder medir, al
menos de forma continuada, homogénea, normalizada y fiable, los resultados en el entorno de la actividad sanitaria. Y esto, que dicho así podría
sonar a declaración poco relevante,
nos impide algo tan fundamental
como es evaluar las consecuencias de
nuestras decisiones o, lo que es lo mismo, disponer de herramientas para
garantizar la calidad de nuestras actuaciones.
Y a esta carencia, que afecta no solo a
los aspectos clínicos sino también de
gestión y organizativos de nuestro Sistema Sanitario, no es en absoluto ajena la Radiología.
La Imagen Médica en general y muy
especialmente la Radiología han sufrido un cambio espectacular a lo largo
de los últimos 15 años. Hemos pasado
de lo que apenas era más que una
“habilitad técnica” en la década de los
50, a una especialidad con una presencia e influencia total en la medicina
moderna.
La Organización Mundial de la Salud
(OMS) nos recuerda que el 80% de las
decisiones médicas relevantes, en el
mundo desarrollado, se toman con el
soporte y la ayuda de la Radiología. El
“acto médico” tradicional, con una
orientación fundamentalmente clínica,
se está convirtiendo a pasos agigantados en un “acto tecnológico”, que fascina por igual a pacientes y a profesionales. Y este cambio, cuyas consecuencias
aún es pronto para analizar en profundiGest y Eval Cost Sanit
2013;14(3):9-11
Ginés Madrid.
9
Madrid G. Introducción
dad y con suficiente perspectiva, nos
está llevando hacia un nuevo paradigma
en el ejercicio de la Medicina. Es evidente que somos capaces de diagnosticar,
caracterizar y tratar procesos inabordables hace unos años pero, ¿qué está pasando con las habilidades clínicas de los
profesionales? O ¿cómo están influyendo estos cambios en la relación médicoenfermo?
Entrando de lleno en el objeto de este
Monográfico, quizás sería pertinente
continuar formulándonos una nueva
pregunta e intentar contestarla.
10
¿Por qué es imprescindible evaluar en
el ámbito de las actuaciones radiológicas? Las listas de espera y las demoras,
también en las pruebas diagnósticas,
se han convertido en un asunto clave
incluso a la hora de debatir sobre la
sostenibilidad de nuestro sistema sanitario. Sin embargo, no somos capaces
de abordar con decisión el fondo de la
cuestión, que debería ser no cuánto
más habría que hacer, sino cuánto de
lo que hacemos es necesario. O lo que
es lo mismo, cuánto valor añadido estamos generando con nuestras actividades.
La demanda y la necesidad en el ámbito del Diagnóstico por Imagen,
como también sucede en otras áreas
del conocimiento, no están, en absoluto, equilibradas en nuestro medio.
Conocemos con seguridad que el índice de utilización de los estudios radiológicos en España se encuentra en
el entorno de las 800 pruebas/1000
habitantes/año (el rango en el resto de
Europa oscila entre 1200 y 600). Podemos colegir, por tanto, que anualmente se realizan en nuestro país alrededor de 35 000 000 estudios.
Y también conocemos, no solo porque
así lo han demostrado las Escuelas de
Evaluación de Tecnología de mayor
influencia y prestigio en todo el mun-
2013;14(3):9-11
do, sino porque lo aceptan y suscriben
nuestros propios compañeros prescriptores, que el 30% de las pruebas
solicitadas son innecesarias o, dicho
de una forma más académica, son Exploraciones de Bajo Rendimiento, término acuñado por la OMS para definir
aquellas actuaciones con escasa rentabilidad, es decir, que no proporcionan
valor alguno en beneficio del paciente.
Además, el coste de estas pruebas innecesarias es muy relevante, no solo
en términos económicos (entre 300 y
400 000 000 euros en España), sino
también de salud pública (radiación,
sobrediagnóstico, cascada clínica,
etc.) y, por supuesto, organizativos
(coste de oportunidad, demoras, etc.)
Con todos estos datos, resulta evidente que el papel del radiólogo en el escenario de las nuevas organizaciones
sanitarias no puede continuar siendo
el de convidado de piedra, instalado
cómodamente en su atalaya plomada.
Muy al contrario, tiene reservado, si
somos capaces de aprovecharlo, un
papel protagonista clave en el contexto del proceso asistencial, contexto en
el que los equipos multidisciplinares
aportan sus conocimientos y habilidades en beneficio de los pacientes.
El Monográfico de la Fundación Signo
“Iniciativas de Evaluación y CosteEfectividad en Radiología” que hoy ve
la luz, es uno más de la serie que se
inició en el año 2010 con “Sostenibilidad del Sistema Sanitario” y que posteriormente continuó con dos números sobre “Coste Efectividad en
Laboratorio” a lo largo de los años
2011 y 2013.
Se ha orientado hacia una faceta menos conocida de nuestra actividad
profesional, la evaluación de resultados, y ha sido posible gracias a la colaboración de un buen número de radió-
Tras la lectura del contenido de “Iniciativas de Evaluación y Coste efectividad
en Radiología” podremos comprobar
que disponemos de herramientas y
metodología suficiente para medir el
resultado de nuestra actividad. Hagámoslo pues y seguro que mejoraremos.
Aprovecho para agradecer, en nombre
de la Fundación Signo, a todos los
profesionales que han colaborado en
esta iniciativa, por su generosidad, ri-
Madrid G. Introducción
gor y espíritu innovador al abordar
asuntos complejos, con escasa raigambre en nuestro medio, pero de un
indudable calado asistencial. Tengo la
certeza de que será un nuevo acicate
para mejorar la calidad de las actuaciones radiológicas en nuestro entorno.
Nuestro reconocimiento a Philips
Healthcare por contribuir, con su proverbial mecenazgo, a la edición de
este número monográfico.
Asimismo, felicito a la Fundación Signo que, con este nuevo hito, pone de
manifiesto, una vez más, su decidido
compromiso con uno de sus principios
fundacionales “Gestión y Evaluación
de Costes Sanitarios”.
2013;14(3):9-11
logos con inquietud, no solo por hacer
las cosas bien sino, además, por mejorar, midiendo y evaluando el impacto
de sus actuaciones. Este es, sin duda,
un paso imprescindible si queremos
contribuir a elevar el prestigio de
nuestra especialidad.
11
Prólogo
Ayerdi Salazar I
Director General. Philips Cuidado de la Salud. Madrid.
Dirección para correspondencia: [email protected]
Me produce una particular satisfacción
prologar este Monográfico, tan deseado desde la Fundación Signo, o al menos por parte de algunos de sus patronos, que durante meses –casi
años– nos lo han venido solicitando a
Ginés Madrid y a mí, en calidad de patronos de la Fundación vinculados a la
Radiología. Sírvanos de consuelo, por
la demora, que la actualidad del tema
es ahora más rabiosa que nunca y que,
gracias al tesón de Ginés y a la generosa colaboración de los primeros espadas de la Radiología española (sin
duda son todos los que están), tenemos un magnífico contenido.
Los desafíos que plantea garantizar
que el sistema sanitario español sea
sostenible, manteniendo y mejorando
sus características (alta calidad, universalidad, equidad, a un coste que se
compara muy favorablemente con los
países de nuestro entorno) exigen la
colaboración de todos los agentes e
indudablemente implicará cambios en
el sistema. De hecho, el sistema se
está transformando, y lo va a seguir
haciendo; el quid de la cuestión es si
desde el mundo de la Radiología queremos estar en el “driving seat” de esa
transformación o si queremos ser meros pasajeros. En mi opinión, la Radio-
logía es demasiado importante para la
sanidad y sería una irresponsabilidad
dejar su transformación en manos ajenas.
No obstante, en lo que se refiere a la
necesidad de contención en el gasto
sanitario, conviene tener presente
que:
–El sector de la salud supone más
del 9% del producto interior bruto
europeo y emplea a más del 10%
de la población activa europea.
–No es el momento de descuidar la
salud de los ciudadanos; una población con buena salud puede trabajar mejor y durante más tiempo.
Un profesor de Harvard dijo: “Los que
piensan que es cara la educación se
van a enterar de lo que vale la ignorancia”. Análogamente, lo podemos extender a la Sanidad e incluso a la tecnología, asumiendo el buen uso de la
misma.
La Radiología es, sin duda, la especialidad médica más dependiente de la
Tecnología y, al utilizar instrumentos
de alto coste, está en el punto de mira
como una de las especialidades que
2013;14(3):13-21
Ignacio Ayerdi Salazar.
13
Ayerdi Salazar I. Prólogo
14
contribuyen en exceso al incremento
del gasto. Con frecuencia, se cuestiona si está o no sometida al “imperialismo de la tecnología”; algunos lo han
reflejado de manera más radical: “The
insidious progression of technology
from Servant to Master”.
En la actualidad, hay más presión que
nunca para racionalizar el gasto sanitario, eliminar lo innecesario y utilizar la
tecnología sanitaria de manera segura, efectiva y coste-eficiente para proporcionar mejoras concretas en la vida
de los pacientes.
La Radiología, dada su dependencia
de la información revelada por los
equipos de imagen, es muy vulnerable
a las restricciones en el uso de estos
equipos impuestas por cambios en las
preferencias y prioridades motivadas
por razones económicas y políticas.
La industria de la tecnología sanitaria
no puede ni quiere quedar al margen,
acepta este reto y está comprometida
a trabajar codo con codo con el resto
de los agentes para orientar su investigación y desarrollo hacia innovaciones
relevantes que tengan sentido.
¡¡¡Stop selling technology and start
selling value!!!
Escasean en la literatura los artículos
que evalúan el coste-beneficio de las
distintas pruebas; de ahí, el interés de
un Monográfico de esta naturaleza
donde términos como productividad,
eficiencia, resultado en salud, contabilidad analítica, URV, adecuación de la
petición, innovación, sostenibilidad,
evaluación, procesos, lean management… tienen un gran protagonismo.
Mi impresión es que han llegado para
quedarse en la literatura radiológica y
que van a convivir con los términos
más clínicos: signos, patrones, biomarcadores, etc.
2013;14(3):13-21
También hay varios artículos que se
centran en evaluar la adecuación de la
petición. Es bien conocido que hay
áreas de mejora en este proceso; hemos padecido y seguimos padeciendo una gran presión para medir únicamente la actividad como signo de
“calidad y productividad” de un Servicio de Radiología. En mi opinión, ha
llegado el momento de enfatizar más
“valor frente a volumen”.
El papel tradicional del radiólogo
como un médico que “solo” añade valor al sistema generando e interpretando imágenes ha quedado obsoleto. El continuo avance en las
tecnologías de imagen y en las tecnologías de la información y la comunicación (Figura 1) está provocando una
eclosión en la demanda de estudios
de imagen, y como consecuencia un
incremento muy significativo en la utilización y consumo de recursos económicos, tecnológicos y humanos. Esta
tendencia está demandando al radiólogo que juegue un papel más central
y protagonista en la atención y el cuidado integral del paciente.
No me resisto a comentar nuevos horizontes en la Radiología desde la
perspectiva de la industria.
La innovación en la Radiología va a
continuar, la hibridación de la imagen,
la resonancia magnética (RM) digital,
la tomografía por emisión de positrones (PET) digital, la tomografía computarizada espectral, la PET-RM están
listos o a la vuelta de la esquina. Ya es
posible la fusión digital de la Radiología y la Patología (Figura 2). Poder
combinar anatomía, función, posición,
contexto… con la información celular,
la patogénesis, etc., abre nuevos horizontes al radiólogo.
¿Qué decir de los avances en la Terapia guiada por la Imagen? Los avances
en nuevos sensores, en sistemas de
Molecular Specificity
Dose reduction CT
Hybrid imaging
Radiologist
Image
acquisition
“Read”
images
Continuing developments in Radiologists’ “traditional space”
Report
Medical
decision
Data courtesy of Zahi Fayada, Mt. Sinani, NY
Improved Visualization
CEO Imaging Systems, November 2012
Fuente: Philips Healthcare.
Figura 1.
tracking electromagnéticos y en la robotización del manejo de los dispositivos van a hacer una realidad la espectroscopia fotónica, la biopsia óptica y,
en definitiva, van a mejorar la precisión
en las técnicas intervencionistas y, consecuentemente, es de esperar una
gran expansión de los procedimientos
intraoperativos (Figura 3).
La nanotecnología, los nuevos agentes de contraste y las nuevas modalidades de imagen van a permitir expandir las terapias guiadas por la
imagen sin incisión (no intervencionistas) (Figura 4).
Veo un futuro donde la inteligencia
anatómica esté integrada en los equipos de imagen, y donde podamos visualizar el cuerpo humano en cual-
quier lugar y en cualquier momento
comprendiéndolo a nivel molecular;
donde consigamos, por fin, una visión
holística del paciente al integrar toda
la información contextual: la patofisiología de la enfermedad, la histopatología, con la aportación de la imagen
(diagnóstico, localización, estadiaje,
progresión, respuesta al tratamiento,
expresión fenotípica de la enfermedad…) (Figura 5).
Estoy convencido de que todas estas
innovaciones tecnológicas no son
avances superfluos motivados por un
deseo compulsivo de innovación por
parte de la industria, sino que son respuestas a la demanda de los radiólogos de avanzar inexorablemente hacia
una imagen cuantitativa que permita
aumentar la precisión del diagnóstico
2013;14(3):13-21
Confidential
Advanced Signal Processing
15
Digital Fusion Radiology/Pathology
Radiology
Pathology
Anatomic
Metabolic
with
Position and
Context
Cellular
Chemistry
Pathogenesis
Morphologic
Mutual understanding
16
Anatomic & Physiological Characteristics
a) Highly Suspicious of Malignancy
b) Presence of mass and micro
calcifications
c) Tumor is 2 mm from de inked margin
d) No lymphatic invasion is appreciated
Micro Characteristics
a) Mitotic rate is less than 1 mitosis per 10
high power fields
b) Carcinoma is grade II
c) Adjacent to the carcinoma are areas of
ductal carcinoma in situ
Confidential
Additional Focus: Expansion of the traditional space
Radiologist
Image
acquisition
“Read”
images
Image guided
interventions
Medical
decision
Report
Image
acquisition
Image Image
processing analysis
Characterization
Report
Confidential
Integration
Radiologist
Search
Interpretation
Integrated Diagnosis Reporting
Imaging
database
NonImaging
database
Medical decision
Contextual information
integration
Figura 2.
2013;14(3):13-21
Targeted
therapies
Precise delivery
of the device
anywhere in the
body
Electromagnetic tracking of
rigid devices
• Biopsy needle
• Cryo-ablation devices
Intraoperative Guidance
Knowing where you are, and where to go, in the body
Device shape sensing
• Flexible catheters and
endoscopes
• Registered to pre-procedural
imaging
Confidential
Image Guided Therapies
Planning
Pre-operative
Imaging
Diagnosticquality imaging
used to define
targets for the
procedure.
Confidential
Manual/machinegenerated
roadmap to
indicate point
of entry, dose,
placement, and
other aspects of
the intervention.
Intraoperative
guidance
Collection of
techniques which
tells the physician
where he/she
is during the
procedure relative
to the plan and
target.
Therapy
Therapy
Therapy
monitoring
Real-time or
post-procedure
assessment of
the accuracy and
effectiveness of
the therapy.
Figura 3.
2013;14(3):13-21
Robotic advancement of tools
• Image-based guidance
• Point-to-point auto
navigation
17
Integrated Procedural Diagnostics
Recognizing when you’re “there”
Providing realtime tissue
characterization
Photonic spectroscopy
• Needle-based device
• Real-time spectroscopic
tissue characterization
Ultra high-resolution u/s
• Catheter-based u/s
• Tissue differentiation and
navigation
18
Optical biopsy
• Endoscopic/catheter device
• Multi-spectral characterization
of tissue properties
Confidential
Therapy Assessment
Knowing you’ve performed the intended therapy
Knowing the
therapy is truly
complete before
the patient goes
home
Real-time imaging
• Real-time-3-D ultrasound fused
with interventional x-ray to
confirm valve placement
Ablation depth monitoring
• Heat/tissue interaction alters
acoustic propagation
• Used to assess extent of
ablation
MR Thermography
• Tissue temperature
changes seen as changes in
relaxation properties
Confidential
Figura 3. (cont.)
2013;14(3):13-21
Targeted Therapies
Effective
therapies with no
incision
Ablative therapies
• Focused acoustic energy used
to ablate tissue
Hyperthermic Chemo
• Initial evidence that
hyperthermic sensitization
+ chemotherapy improves
survival
Confidential
Figura 4.
por imagen, predecir mejor el riesgo
de enfermedad, la detección precoz,
la respuesta a una terapia específica y
reforzar el papel de la imagen en procesos terapéuticos.
Aunque la generación y la interpretación de imágenes seguirá siendo el
“core business” del radiólogo, su papel –en un sistema de sanidad integrado– se ha y se seguirá expandiendo,
proporcionando mucho más valor al
sistema sanitario.
La responsabilidad del radiólogo se ha
expandido hasta abarcar áreas como:
control de entrada al sistema (evitando ingresos innecesarios, con los consiguientes ahorros), seguridad del paciente (dosis), abogado de la política
sanitaria en cuanto promotor de medi-
das preventivas (chequeos), seleccionar la mejor estrategia de tratamiento,
monitorizar la evolución del paciente,
gestor de la tecnología de la información (distribución y archivo de las imágenes), etc. (Figura 6).
En el actual entorno sanitario, de constantes cambios y medidas radicales de
contención de gasto, hay un movimiento para identificar soluciones de
imagen más eficientes y coste-efectivas que contribuyan a mejorar el resultado en la salud del paciente. Los radiólogos, como se ilustra en este
monográfico, están reaccionando positivamente para liderar esta transición. Es evidente que debemos avanzar más en posicionar mejor las
distintas alternativas de imagen a pesar de la dificultad de definir cuál es la
2013;14(3):13-21
Hyperthermic Rad Onc
• Treatment of tissue elevated
to ≈41 °C is 2-1/2 times
more effective than nonhyperthermic tissue
19
20
Contextual Information Integration
• Model of pathophysiology of disease
• Patient information
• Genomic and proteomic
• Blood-based markers
• Imaging
- Phenotypic expression
of disease (structure +
function)
- Diagnosis, localization, staging,
progression
- Drug distribution, treatment
response
• Histopathology
Enabling a comprehensive view
of the patient
Confidential
Figura 5.
What is the role of the Radiologists?
Yesterday’s View
Today’s View
• A physician who adds value to
the health care system solely
by generating and interpreting
diagnostic images.
• The radiologists’ roles have
• Radiologists integrating the
expanded to encompass economic
diagnostic process, a key figure
gate keeping, political advocacy,
in the diagnosis, finding and
public health delivery, patient
interpreting complex patterns
safety, quality of care improvement, in patient’s data.
1
• Radiologists and imaging
and information technology.
playing a bigger role in
procedures.
Tomorrow’s View
Mapping the depth and complexity within the role of the radiologist
1. The Evolving Role of Radiologist within the Health Care System: Paul Martin Knechtges, MD
and Ruth C Carlos, MD, MS Corresponding Author: Lecturer II Paul Martin Knechtges, MD
Figura 6.
2013;14(3):13-21
des de colaboración entre todos los
agentes con un nuevo espíritu.
Más que nunca, necesitamos reinventar la Radiología para aumentar la calidad de la sanidad ahorrando dinero.
Estoy convencido de que esta profunda recesión abre enormes oportunida-
modalidad de imagen óptima para
cada caso –dado que este sigue siendo un concepto dinámico y con una
amplia variabilidad– para utilizar mejor
los escasos recursos de que disponemos.
2013;14(3):13-21
21
Un objetivo común:
implusar la innovación y el desarrollo
del sector tecnológico sanitario
Retos y desafíos en la organización
de un Servicio de Diagnóstico
por Imagen
Introducción
La imagen médica, con una creciente
resolución morfológica y sensibilidad,
actualmente es una herramienta diagnóstica clave en muchas enfermedades y tiene un rol importante en la monitorización de los tratamientos. Los
últimos avances de estas técnicas están incrementando rápidamente la utilización de la imagen para los diagnósticos funcionales y cuantitativos, la
guía de tratamientos mínimamente
invasivos y el diagnóstico molecular. El
formato digital de la mayoría de las
modalidades, que permite archivar
toda la información que contienen las
imágenes para su análisis y posterior
procesado, con la posibilidad de acceder a ellas desde cualquier lugar, está
impulsando la utilización de la telemedicina.
Los radiólogos, como especialistas en
diagnóstico por imagen, estamos muy
involucrados en estos desarrollos tecnológicos y tenemos la responsabilidad de evaluar los puntos fuertes y las
debilidades de las distintas modalidades que empleamos. Conjuntamente
con otros especialistas, tenemos que
crear los algoritmos integrados para
maximizar su efectividad clínica. Tene-
mos también la responsabilidad de la
implantación y la gestión eficientes de
estas tecnologías en el entorno clínico.
Las organizaciones sanitarias están inmersas en una transformación de su
estructura actual, influidas por la modificación de las necesidades de los
pacientes y la adaptación a las nuevas
tecnologías. En el caso del diagnóstico por imagen, las transformaciones
se centrarán en los siguientes aspectos:
Transformación del análisis de costeefectividad de la precisión diagnóstica
y terapéutica en un activo profesional
y de valor añadido
Necesidad de nuevas formas de organización sin la carga jerárquica de los
modelos convencionales: evolución
hacia modelos con una mayor transversalidad, con profesionales dedicados al diagnóstico y al tratamiento
morfológico basado en técnicas de
imagen, que faciliten la toma de decisiones y comprometidos con una opción de uso coste-efectivo de los recursos. Este modelo profesional tiene
una doble vertiente: por un lado, requiere un desarrollo profesional sólido
2013;14(3):23-8
Lluís Donoso Bach.
Donoso Bach L
Director del Centro de Diagnóstico por imagen
del Hospital Clínic de Barcelona.
Director Ejecutivo, UDIAT Centro de Diagnóstico.
Corporació Sanitària Parc Taulí. Sabadell. Barcelona.
23
Donoso Bach L. Retos y desafíos en la organización ...
en su entorno de dedicación específica, con conocimientos más allá de la
semiología tradicional y, por otro lado,
capacidades de evaluación y reflexión
de aspectos poblacionales, éticos,
tecnológicos, etc.
Es en este contexto donde el diagnóstico por imagen está considerado actualmente como una parte esencial de
la atención sanitaria. El crecimiento de
las técnicas intervencionistas diagnósticas y terapéuticas y las imágenes con
información funcional y molecular
mantendrán “la imagen” al frente de
los avances médicos.
24
En este artículo revisaremos los principales retos organizativos del diagnóstico por imagen: el modelo organizativo, el rol de las tecnologías de la
información y la comunicación, la telerradiología, la relación con Atención
Primaria y la gestión centralizada de la
imagen médica.
Modelo organizativo
En línea con los aspectos anteriores,
es básico considerar al especialista en
diagnóstico por imagen miembro en
pleno derecho de las sesiones de trabajo, dentro del concepto de medicina multidisciplinaria que suma sinergias entre los diferentes profesionales,
para dar una respuesta más coherente
a las necesidades del paciente o de la
población atendida.
La organización por órgano/sistema se
sustenta en la competencia profesional, basada en la capacidad de integración de las diferentes modalidades
de diagnóstico por imagen como pilar
del proceso diagnóstico y terapéutico.
Para que sea posible, es imperativo
ser selectivo en el entorno profesional
del especialista en diagnóstico por
imagen, puesto que el volumen de información y la velocidad de actuación
2013;14(3):23-8
no permiten un nivel adecuado de
competencia en todos los campos. De
hecho, la organización por órgano/sistema no es más que la evolución del
modelo tradicional y precisa de la formación troncal con los conocimientos
y habilidades de todas las técnicas de
imagen.
Si este modelo acabase en una mera
distribución de tareas, quedaría parcialmente vacío de contenidos y sería
solo una forma diferente de organizar
el “trabajo”. La asignación a las distintas áreas lleva implícita la corresponsabilidad en la gestión y en el proceso
de toma de decisiones en todos los
ámbitos no asistenciales, desplazando
el papel de la dirección del departamento hacia una función de coordinación, facilitación y liderazgo.
De este modelo organizativo hemos
aprendido que:
–Aumenta la efectividad asistencial.
–Aumenta la motivación, con la consecuencia inmediata de una mayor
implicación.
–El valor añadido de la competencia
profesional selectiva se percibe
como un punto fuerte que redunda
en una mejora de la competitividad.
–Mejora la gestión de los procesos
asistenciales gracias a la corresponsabilidad de todos sus agentes.
–Facilita la integración de la investigación en la práctica cotidiana.
–La apuesta por las tecnologías de
la información y la comunicación
configura un nuevo modelo curricular y de desarrollo profesional
con el que estar comprometidos
como una evolución lógica de la
organización por órgano/sistema.
trabajo en los departamentos de diagnóstico por imagen.
En los últimos tiempos, los ordenadores han tenido una presencia creciente
en el ámbito clínico, especialmente en
la adquisición y procesado de la imagen médica. En el futuro, el procesado
de la imagen mejorará en rapidez y
sobre todo en capacidad de análisis e
interpretación de las imágenes. El
diagnóstico por imagen está evolucionando rápidamente de la representación en película hacia el concepto de
imagen como manifestación electrónica de un estudio cuyo resultado reside
en los bits de un ordenador. La capacidad de los ordenadores se usa no solo
para archivar pasivamente las imágenes, sino también para extraer de ellas
más información y para cuantificar diferentes áreas de interés y estructuras.
Probablemente será preciso disponer
de una nueva categoría de técnicos especialmente entrenados en el procesado de la imagen para ayudar a los médicos nucleares y a los radiólogos a dar
respuesta a la creciente demanda en
este campo. También será imprescindible la contribución de físicos, matemáticos y estadísticos que constituyen la
joven disciplina de la bioinformática.
El efecto neto del procesado de imágenes en el proceso clínico no es marginal o incremental, sino transformador. Para aprovechar todo el potencial
de estas aplicaciones son precisas
nuevas estrategias y nuevas formas de
La telerradiología tiene que implantarse con el acuerdo de los radiólogos de
los centros conectados, que tienen que
ver el servicio no como un sistema que
funciona al margen de su actividad,
sino como un elemento de soporte.
Con la proliferación de las modalidades de imagen multidimensionales
(tomografía computada [TC], resonancia magnética [RM], tomografía por
emisión de positrones [PET], ecografía) y la capacidad de obtener volúmenes de información con miles de imágenes por estudio, los ordenadores
son esenciales, desde la simple visualización de las imágenes hasta las nuevas formas de representación de la información. En la actualidad se están
desarrollando nuevas formas de visualización en tres dimensiones, fusión y
extracción de datos de diferentes modalidades de adquisición, que permiten separar tejidos y órganos de interés de otras estructuras para facilitar la
visualización y extraer la máxima información de cualquier bloque de datos
contenido en las imágenes.
Es difícil imaginar un servicio central
de diagnóstico por imagen sin un entorno tecnológico en el que el sistema
de información, no solo entendido
como un generador de informes asociados a imágenes sino también como
una herramienta de gestión y evaluación de las prácticas profesionales, no
esté implantado y asumido por los
propios profesionales como un elemento imprescindible para mantener
un nivel de respuesta a la altura de las
necesidades del interlocutor clínico y
de la demanda del paciente.
Papel de los sistemas
de información y la informática
2013;14(3):23-8
25
Telemedicina. Telerradiología
La evolución natural de las organizaciones con experiencia en la utilización
de la imagen digital y de los sistemas
de información es el uso de la telerradiología en nuevos escenarios de trabajo en red. La telerradiología permite
el acceso a servicios de gran calidad a
poblaciones que no los tenían previamente, debido a la distancia o a los
costes, y permite mejorar la eficiencia
de la práctica radiológica compartiendo atención especializada.
26
La utilización de la telerradiología que
se propone incluye el concepto de
gestión de información médica más
allá de la simple transmisión de imágenes. La telerradiología tiene que ser
capaz de contribuir a la integración, en
un entorno digital en el que la información médica se distribuye dentro y
fuera del hospital, generando servicios
de valor añadido para los pacientes,
los profesionales y las instituciones. En
este entorno aparecen nuevas responsabilidades profesionales para gestionar estas tecnologías y para preservar
la confidencialidad y la integridad de
los datos de los pacientes.
la consulta médica en el momento de
la atención al paciente es posible
orientar al médico prescriptor en la correcta utilización de los estudios, en
función del contexto clínico del paciente. Esto también permitirá avanzar
en la necesaria estandarización y protocolización de la práctica clínica.
Relación con Atención Primaria
En los hospitales, distintas instalaciones se utilizan de forma compartida
por distintos especialistas, como las
áreas quirúrgicas, las Unidades de Cuidados Intensivos o los Servicios de Urgencias. Hasta ahora, los Servicios de
Diagnóstico por Imagen son mayoritariamente responsabilidad de radiólogos y médicos nucleares, esta situación esta cambiando y no hay ninguna
razón para impedir que estas instalaciones no puedan ser utilizadas por
otros especialistas formados en alguna técnica de imagen.
La Atención Primaria es el punto de
acceso prioritario para los pacientes y
ofrece un abordaje integral y coordinado a la población sin ninguna especialización por órganos o enfermedades. El médico de familia tiene acceso
a una gran variedad de estudios de
imagen para diagnosticar y tratar enfermedades prevalentes sin utilizar los
recursos del hospital, aspecto que tendrá una prioridad política en nuestro
sistema de salud. Parece evidente la
oportunidad para los Servicios de
Diagnóstico por Imagen de mejorar la
capacidad resolutiva en Atención Primaria, colaborando directamente con
los médicos de familia y estableciendo
los protocolos de estudios diagnósticos para evitar visitas innecesarias a
otros especialistas. No parece razonable en este contexto limitar la capacidad de utilizar técnicas de “alta tecnología” en Atención Primaria cuando su
correcta utilización aumentaría su capacidad de resolución en los procesos
menos complejos en los dispositivos
de Atención Primaria. En este escenario serán especialmente útiles los “sistemas de soporte a la decisión clínica”
en la prescripción de las exploraciones; con estos sistemas accesibles en
2013;14(3):23-8
Esta relación con los médicos de familia y el compromiso con Atención Primaria es una oportunidad para los radiólogos de incrementar su visibilidad
pública.
Gestión integrada de la imagen
Para seguir manteniendo el liderazgo
en la gestión de los Servicios de Imagen, los radiólogos debemos ser conscientes de la importancia de conocer y
gestionar adecuadamente los factores
que influyen en el cumplimiento de las
expectativas de los pacientes y los clínicos respecto a los servicios de un
Departamento de Diagnóstico por
Imagen; estos incluyen: la disponibilidad del mejor equipamiento, la garantía de calidad en los procedimientos,
las instalaciones, la comunicación con
el paciente, la puntualidad, la estandarización y protocolización de los estudios, la comunicación profesional, la
calidad de los informes y la disponibilidad con servicios 24/7. La participa-
Parece lógico suponer que, por experiencia y formación, los radiólogos y
médicos nucleares deben ser los responsables de la gestión de departamento de imagen. De todas formas la
colaboración en base de igualdad con
otros especialistas clínicos debe valorarse desde la perspectiva de la mejor
atención a los pacientes. Esta relación
debe basarse en el conocimiento clínico de estos especialistas y en el aprendizaje de las técnicas de imagen, incluido actualmente los programas de
formación de muchas especialidades.
Esta formación debería realizarse en
los Servicios de Diagnóstico por Imagen, de forma reglada y bajo la supervisión de los especialistas en imagen
(mayoritariamente radiólogos y médicos nucleares).
Conclusión
El mundo del diagnóstico por imagen
está cambiando muy rápidamente y
los profesionales tenemos que ser
proactivos en este proceso para sobrevivir. El alcance de los conocimien-
En un futuro inmediato, los Departamentos de Diagnóstico por Imagen
tendremos que interactuar más con
los pacientes y con los médicos de
Atención Primaria para proveerlos directamente de servicios de diagnóstico y sobre todo de consulta que les
permitan una mejor indicación de las
pruebas en el proceso de diagnóstico
antes de remitir a los pacientes a la
Atención Especializada. Esto tendrá
que permitir aumentar la eficiencia y la
efectividad clínica de los servicios y
ahorrar pasos innecesarios en la atención de pacientes. Los profesionales
de diagnóstico por imagen en los hospitales docentes tendremos la necesidad adicional de especializarnos en
enfermedades específicas para participar en los grupos multidisciplinares
que prestan servicios terciarios, en los
que tenemos que actuar como consultores y liderar proyectos de investigación basados en técnicas de imagen.
Actualmente, para dar respuesta a estas demandas es necesaria una gestión
centralizada de los Servicios de Imagen
integrando organizativamente todas
las técnicas de imagen en la organización (hospitalaria y/o otros dispositivos
de atención). Esta organización integrada debe basarse en criterios de eficiencia y en el necesario acuerdo entre
los distintos servicios implicados.
tos en diagnóstico por imagen es actualmente demasiado amplio y
complejo para que pueda ser abordado individualmente por un especialista. Los Departamentos de Diagnóstico
por Imagen tenemos que agruparnos
en áreas clínicas específicas basadas
en la organización por órganos y sistemas, sin perder de vista la importancia
de los conocimientos tecnológicos inherentes a esta área de especialización médica, para poder prestar unos
servicios de alta calidad y eficiencia.
Desde el punto de vista de la gestión
y la organización, es recomendable
agrupar en un solo dispositivo todos
los servicios de imagen, que pueda
garantizar un flujo de trabajo estandarizado incluyendo la gestión de la demanda, los protocolos de adquisición
de las imágenes, el archivo y procesado de datos, la interpretación de los
estudios y las interconsultas. Esta organización integrada debe también
garantizar la mejor calidad de los equi-
ción en la gestión de este flujo de trabajo por parte de todos los
profesionales del Servicio (administrativos, gestores, técnicos, diplomados
universitarios en Enfermería, radiólogos, médicos nucleares, especialistas
clínicos, informáticos, físicos, biólogos…) es fundamental para obtener
los mejores resultados desde el punto
de vista de la eficiencia.
2013;14(3):23-8
27
–Martí-Bonmatí L, Morales A, Donoso Bach L. Hacia un uso adecuado
de la telerradiología. Radiología.
2012;2:115-23.
Bibliografía recomendada
–Donoso Bach L. Roles profesionales en los servicios de radiología.
Radiología. 2007;49(6):375-6.
–ESR Executive Council. The profesional and organizationalfuture of
imaging. Insights Imaging. 2010;
1:12-20.
–
European Society of Radiology.
Thefurure rol of radiology in healthcare. Insights Imaging. 2010;1:2-11.
pos, así como su uso eficiente y de calidad con la participación activa multiprofesional.
28
2013;14(3):23-8
–Donoso Bach L, Martínez Serrano C.
Sistemas de Información en Radiología. En: SERAM Sociedad Española de Radiología Médica. Radiología
Esencial, 2. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2009. p. 1825-33.
Retos y desafíos tecnológicos
de la Radiología
Martí-Bonmatí L
Director del Área Clínica de Imagen Médica.
Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
Jefe de Servicio de Radiología. Hospital Quirón. Valencia.
Introducción
“Quisiera que me dijeran con precisión qué puedo desarrollar, cómo están mis órganos y sistemas, qué tipo
de lesión tengo, qué tratamiento es el
más eficaz y cómo deben seguirse sus
efectos.” Parece que no hay duda de
este interés universal en una sociedad
moderna, de calidad y centrada en los
individuos.
En Radiología, un servicio de calidad
es aquel que dispone de radiólogos
competentes y comprometidos, posee una oferta tecnológica actualizada, la utiliza adecuadamente y además
participa de forma activa en todos los
procesos sanitarios donde la imagen
es relevante. Un servicio radiológico
de calidad clínica innova, optimiza,
simplifica e incorpora cualquier posible conocimiento que se considere
mejora la salud de los pacientes y el
trabajo de los profesionales. Innovar
es implementar nuevos procedimientos, tanto diagnósticos como terapéuticos, para solucionar lo antes posible
un problema de salud de un paciente
concreto. Innovar también significa
mejorar la organización de la atención
para que esta sea más eficiente y satisfactoria para el enfermo. En Radiolo-
gía, muchos de estos procedimientos
innovadores tienen una base tecnológica.
La tecnología sanitaria puede considerarse la consecuencia de una unión,
en tiempo y espacio adecuados, entre
las necesidades clínicas de base científica que permiten dar al paciente
una sanidad más precoz y precisa, y la
ingeniería que es capaz de diseñar y
crear aquellos procedimientos que facilitan esta adaptación. En este proceso científico-tecnológico, la medicina
está redefiniendo constantemente sus
objetivos y estrategias, de tal forma
que en la actualidad se acepta que
para ser adecuada debe priorizar, ser
personalizada, precisa, precoz y participativa. Por su parte, la ingeniería utiliza diferentes técnicas, diseños y modelos, para resolver problemas y
generar soluciones orientadas a satisfacer las necesidades sanitarias de la
población. A través de las necesidades identificadas y no cubiertas en la
medicina clínica actual, el progreso
científico-tecnológico da una respuesta que se basa en la inquietud de la
profesión médica de no disponer de
diagnósticos y tratamientos más precisos, mejor dirigidos y con menos
efectos adversos.
2013;14(3):29-36
Luis Martí-Bonmatí.
29
Martí-Bonmatí L. Retos y desafíos tecnológicos...
30
En un entorno centrado en la satisfacción del paciente, el mapa de procesos de nuestra actividad incluye la definición de los criterios de adecuación
de las solicitud de pruebas diagnósticas y terapéuticas, la recepción de las
peticiones y la optimización de los algoritmos y pautas de realización, el
informe estructurado del resultado y
su integración aportando valor clínico,
y el seguimiento adecuado del episodio por el que se evalúa al paciente.
Este mapa de procesos es un instrumento muy útil para analizar y localizar
las interacciones que sean susceptibles de mejora, redefiniendo las actuaciones (transformar el “cómo es”
en “cómo debe ser”), eliminando las
etapas innecesarias que no aportan
valor, optimizando el proceso con actividades más eficientes (más precisas,
rápidas y que generan información o
resultados más favorables) y centrando todas las acciones en el beneficio
final del paciente y la sostenibilidad
del proceso. La tecnología tiene un
peso muy importante en todas estas
áreas, desde la adquisición de equipamiento, el procesado de la imagen, su
distribución y la gestión de la información que asocia. ¿Por qué limitar pues
su ampliación de uso? ¿Qué niveles de
evidencia son necesarios para innovar
y mejorar tanto el beneficio como la
satisfacción del paciente? ¿Queremos
influir en la innovación mediante las
tecnologías de imagen?
El uso adecuado de la mejor tecnología garantiza mantener la salud, prevenir la enfermedad, detectarla precozmente, gradar su agresividad y
extensión, tratarla de manera más eficiente y seguir los efectos de la terapia. La definición de las dianas (los
procesos biológicos y celulares responsables de la pérdida de salud) permite favorecer la utilización adecuada
de la tecnología para analizarlas, asegurando la mayor seguridad, eficacia,
efectividad, eficiencia y equidad. La
2013;14(3):29-36
tecnología es un puente entre los niveles de decisión, las fuentes de conocimiento y los desarrollos ingenieriles.
Pese a este conocimiento comúnmente aceptado, siguen existiendo ciertos
condicionantes. ¿En qué medida afecta una mejor tecnología en la salud?
¿Quién define el impacto de las nuevas tecnología en la solución de la enfermedad? ¿Cómo afecta la obsolescencia de conceptos y tecnologías en
el estado de salud de los pacientes?
¿Cuán eficiente es un sistema basado
en tecnologías no actualizadas? ¿Qué
nivel y características de evidencia
científica son adecuados? ¿Qué coste
es aceptable? ¿Qué coste se considera que puede limitar su utilización?
¿Cuál es y cómo se mide el beneficio
de utilizar la tecnología más adecuada
en imagen médica? Todas estas preguntas se responden con una simple
observación: se cura mejor lo que se
conoce y se conoce mejor lo que se
observa. De ahí la relevancia de observar y dirigir mejor (la imagen), conocer
mejor (las dianas) y centrar nuestro trabajo en el paciente (personalizar y precisar).
Obsolescencia y coste-beneficio
Criterios muy relevantes a la tecnología son aquellos relacionados con su
valor. Podemos definir el ciclo de vida
del equipamiento de imagen médica
como el periodo de tiempo en el que
una tecnología adquirida mantiene un
nivel tecnológico similar sin actuaciones críticas. Al finalizar un ciclo de
vida, el equipo debería ser sustituido o
completamente actualizado. Los ciclos
de vida dependen de la duración física
de los componentes electrónicos y
dispositivos (obsolescencia técnica), y
de las mejoras, cambios y actualizaciones en la tecnología médica (obsolescencia tecnológica). Los ciclos de vida
dependen de la edad del equipamien-
Un Servicio de Radiología adecuado
que genera información ajustada al
conocimiento debe tener un equipamiento que no haya superado su ciclo
de vida y que esté situado en un tramo
tecnológico adecuado. El equilibrio
entre su obsolescencia tecnológica y
el uso clínico apropiado es siempre
delicado y deben ser los radiólogos
los que, sobre la base del conocimiento científico actualizado del entorno
en el que trabajan, definan los balances más adecuados.
Retos en adquisición de imágenes
Muchas son las áreas en las que la imagen médica está implementando de-
La Radiografía Digital con tamaños de
píxel submilimétricos mejorará el análisis de texturas y formas; los detectores cada vez más eficientes minimizarán la dosis de radiación necesaria
para obtener imágenes nítidas de pequeñas estructuras.
La ecografía adquirirá imágenes tridimensionales para su estudio tomográfico en las estaciones diagnósticas,
disminuyendo los tiempos de estudio
al paciente; los medios de contraste
intravasculares permitirán visualizar la
perfusión de los tejidos y tumores; la
elastografía evaluará la rigidez y presión de órganos y lesiones, y la fusión
intermodal guiará mediante esta técnica la biopsia y el tratamiento local de
lesiones que se ven únicamente con
otras modalidades (como la tomografía por emisión de positrones) o parámetros (como los mapas de permeabilidad capilar).
De un modo general, se definen los
ciclos de vida de la ecografía en cinco
años, la radiografía convencional en
siete años, los portátiles en diez años,
y la tomografía computarizada (TC) y
la resonancia magnética (RM) en siete
años. La definición de tramo tecnológico es más compleja. Parece una propuesta acertada establecer el nivel
tecnológico de una especialidad concreta de aparataje (por ejemplo, la
TC), sobre la base de las características que mejor definen la calidad percibida por los usuarios (radiólogos principalmente). Así, si clasificamos esta
distribución porcentual en cuartiles,
tendremos cuatro niveles tecnológicos
aceptados (bajo, medio, alto, muy
alto). Un mismo equipo puede tener
un nivel tecnológico alto y al poco
tiempo pasar a medio si ha habido
cambios en el número o tipo de variables que definen esta calidad.
sarrollos tecnológicos con el objetivo
de maximizar la calidad (mejor señal,
más rápida, más definida) y su impacto
sobre el proceso de la enfermedad
que quiere evaluar.
La TC multidetector (MDCT) usará
toda la capacidad de la energía de los
rayos X para obtener imágenes de diferentes energías (energía dual, multiespectral, contadores de fotones),
con resoluciones espaciales muy altas
(detectores planos) e incluso reconstruyendo con otras propiedades de las
radiaciones (contraste de fase). Por su
parte, la RM usará secuencias rápidas
de mayor calidad empleando señales
digitales en inicio, volumétricas y resueltas en potenciación. La imagen
estructural y funcional de esta técnica
será el puente entre los fenómenos
celulares y fisiológicos y su modelado
in vivo. Esta imagen será además
cuantitativa, paramétrica, multivariante y de base celular-estructural. En
este contexto se entienden los bio-
to y la intensidad de su uso, de la existencia de piezas de recambio, de la
calidad de la imagen que genera, de
la existencia de programas de mantenimiento, de las actualizaciones realizadas y de diversos parámetros de
seguridad.
2013;14(3):29-36
31
32
marcadores de imagen como la representación espacial de una característica extraída de las imágenes adquiridas
de un paciente, medida de forma objetiva y relacionada con un proceso
biológico normal, una enfermedad o
una respuesta a una intervención terapéutica.
La imagen ampliará su espectro a la
Óptica, tanto en superficie combinada
con otras modalidades como la ecografía, como en su uso endocavitario,
como la tomografía óptica intravascular. Las imágenes son cada día más
multidimensionales (expresan diferentes informaciones que pueden separarse como canales independientes) y
multiparamétricas (representan procesos biológicos o fisiológicos de relevancia para la enfermedad). Que los
especialistas en imagen médica seamos capaces de solventar la distancia
entre posibilidades tecnológicas, innovación de procesos y relevancia clínica es nuestra principal tarea a corto
plazo.
Retos en terapia guiada por imagen
La tecnología, su uso adecuado y la
innovación clínica han sido los pilares
de la radiología intervencionista. Este
arquetipo de la terapia guiada por
imagen debe asumir una serie de cambios fundamentales para que la Radiología se asiente como una especialidad clínica de base tecnológica donde
la imagen es el centro del diagnóstico
y la terapia. Desde el conocimiento
biológico y fisiopatológico de la enfermedad y de las soluciones tecnológicas intervencionistas, la Radiología,
como especialidad clínica centrada en
el paciente, debe liderar la innovación
y la investigación en la terapia guiada
por imagen.
El paciente, eje central de nuestro trabajo, debe recibir en todo momento el
2013;14(3):29-36
mejor tratamiento disponible, en el
mejor momento y con la mayor información posible. El equipo de radiólogos intervencionistas, como responsables de la realización del procedimiento,
debe implicarse en que el paciente
tenga acceso a los procedimientos que
solucionen con la mayor eficacia y en el
menor tiempo su proceso.
La innovación y la investigación tecnológica debe pues focalizarse en mejorar los procedimientos actualmente
disponibles y desarrollar otros aún menos invasivos y más resolutivos. La implantación precoz de técnicas con
nuevos biomateriales, diferentes formas de vehiculización y administración
de fármacos, guiado más seguro para
disminuir al máximo la necesidad de
usar radiación ionizante y/o de contraste, desarrollo de sistemas de imagen multimodalidad y de terapias
combinadas, deben ser los pilares en
los que se asienten nuestras expectativas de valor.
Tanto el enorme desarrollo alcanzado
como las grandes expectativas de futuro de la terapia guiada por imagen
se centran en la utilización innovadora
de las mejores soluciones tecnológicas y las mejores imágenes en un entorno de alto conocimiento radiológico. Estas unidades deben dedicar su
máximo esfuerzo a crecer como servicio clínico y a liderar proyectos de investigación y gestión de la innovación,
teniendo siempre como eje central el
uso de la mejor tecnología en beneficio del paciente.
Retos en sistemas de información
asociados a la imagen
La medicina está cambiando de una
actividad reactiva ante la enfermedad
(curar) a otra más proactiva en la que
los conceptos de predecir, personalizar, participar y prevenir (4P) serán el
La utilización y explotación de los datos de los nuevos sistemas de gestión
e información hospitalarios, tanto clínica como económica, parece una exce-
La asistencia sanitaria no debe continuar focalizándose en conglomerar
actos diagnósticos y terapéuticos aislados, sino en abordar al paciente y su
particular condición clínica de manera
individual e integrada. Existen amenazas que limitan la necesaria eficiencia y
calidad asistencial y repercuten negativamente en la satisfacción del ciudadano, derivadas esencialmente del
desconocimiento del gasto ajustado a
actividad, la burocratización en los
procesos, la falta de flexibilidad de sus
estructuras y la insatisfacción de los
profesionales. Para abordar estos conflictos, debemos utilizar todos los recursos y relaciones posibles, acercar la
organización y la toma de decisiones a
las necesidades de los pacientes, proponer modelos organizativos para visualizar las responsabilidades organizativas, orientarse hacia modelos de
eficiencia en la toma de decisiones y
en el consumo de los recursos, y hacer
partícipe y centro de ello a los pacientes.
lente herramienta para mejorar la rentabilidad global del sistema de salud y
la satisfacción percibida. La explotación de los datos del sistema informático y el conocimiento de las necesidades de los pacientes (mediante los
sistemas de clasificación de pacientes
por morbilidad y riesgo clínico) permite además definir una reingeniería del
sistema de prestaciones para minimizar el coste al analizar las variables poblacionales (aquellas que influyen en
la frecuentación y complejidad de las
pruebas), los prescriptores (utilización
adecuada de los estándares basados
en la evidencia) y los episodios (ajuste
a algoritmos y redefinición de procesos en el Área de Imagen).
Las iniciativas innovadoras deben ser
estructurales (integración de los sistemas, localización de los servicios, uso
adecuado de la historia clínica electrónica) y organizativas (citaciones, distribución del personal, proactividad).
Muchas iniciativas deben además ser
de actitud y de conducta, priorizando
el aprendizaje de las necesidades de
los pacientes, escuchándolos y tratándolos como iguales.
El concepto de cuidado centrado en el
paciente conlleva una oportunidad de
innovación que debe centrarse en el
conocimiento del escenario del cambio, la participación de pacientes y familiares, la incorporación de medidas
precisas de la situación biológica de
un sujeto en particular y la colaboración del entorno clínico para profundizar en el valor de las soluciones y descubrir las necesidades adecuadas en
estos pacientes. Son para ello imprescindibles las herramientas tecnológicas que den soporte a la comprensión
del escenario del cambio, el desarrollo
de equipos multidisciplinarios de innovación y a la creación de plataformas de trabajo y comunicación que
proporcionen la visión tecnológica,
económica, clínica y contextual de
próximo paso estratégico en los centros más avanzados. La identificación
de los diferentes flujos de trabajo en la
compleja trama hospitalaria, necesaria
para su optimización y la mejora de la
eficiencia de los equipos humanos y
técnicos que intervienen, requiere de
herramientas de ayuda a la gestión y
de soporte a la toma de decisiones.
Las tecnologías de la información y la
comunicación (TIC) permiten la innovación mediante nuevos desarrollos
tecnológicos aplicados a la obtención
y sistematización de los elementos
que intervienen en los flujos de salud
en un sistema hospitalario complejo,
utilizando adecuadamente los datos
disponibles en todos los sistemas de
información hospitalarios.
2013;14(3):29-36
33
34
este escenario de salud centrada en
los pacientes.
El desarrollo de sistemas de ayuda a la
toma de decisiones retroalimentados
basados en el conocimiento obtenido
mediante ingeniería de procesos y
pensamiento estructurado permitirá
desbloquear la complejidad del diseño actual del sistema de salud y transformarlo en innovación centrada en el
paciente. La traducción de toda esa
información en proposiciones tangibles e interactivas basadas en la calidad y que mantenga la integridad respecto a las necesidades de los
pacientes (participación, personalización, precisión) es nuestro objetivo
principal.
Tecnología, sostenibilidad
e innovación
Una mejor tecnología en los sistemas
de salud permite alcanzar diagnósticos más precoces de la enfermedad,
incluso diagnósticos preventivos;
diagnósticos más precisos; proveyendo de una mayor información sobre el
proceso patológico que sucede en el
individuo acercándonos más a la medicina personalizada. Sin embargo, la
tecnología y la inversión inicial que
conlleva se consideran prescindibles
en momentos de ajustes económicos.
¿Cómo puede limitarse el motor de la
calidad asistencial? Veamos unas
cuantas preguntas, respuestas y consideraciones.
¿Quién define el impacto de las nuevas tecnologías en la solución de la
enfermedad? La valoración de su impacto debe partir de un análisis y evaluación que comienzan en los profesionales sanitarios, los médicos y el
personal de Enfermería, y debe continuar con la incorporación al proceso
de los supervisores, los gestores y los
directores. También es fundamental la
2013;14(3):29-36
participación de profesionales preparados para llevar a cabo un análisis crítico del estado de conocimiento científico sobre las bondades de la
tecnología sanitaria. Todos ellos deben analizar en qué medida los avances tecnológicos pueden contribuir, y
están promoviendo, a mejorar la salud
de los pacientes en sus aspectos individuales, sociales y económicos. En la
medida en que los recursos disponibles para la atención de la salud son
limitados, los recursos consumidos deben ser, para un mismo resultado, los
menores posibles en los servicios de
salud. Hablaremos entonces de eficiencia, y garantizarla es otro aspecto
fundamental de la innovación tecnológica y el desarrollo sanitario.
¿Cómo afecta la obsolescencia de
conceptos y tecnologías en el estado
de salud de los pacientes? Tanto la obsolescencia de conceptos como la de
tecnologías influyen negativamente
en el estado de salud de los pacientes,
al derivarse de ambas un abordaje que
no se corresponde con el que debe
ofrecerse al paciente. Conceptos,
ideas y tecnología deben ir siempre
de la mano para lograr que el centro
del sistema sanitario, el paciente, obtenga la mayor calidad asistencial (prevenir la enfermedad, diagnosticar el
proceso, tratarlo adecuadamente, seguirlo convenientemente). Ahorrar en
una parte aislada del proceso de forma injustificada y sin considerar el resultado y la validez final puede romper
la cadena integral de la eficiencia y
encarecer el resultado final.
¿Cuánto de eficiente es un sistema basado en tecnologías no actualizadas?
Nuestro trabajo sanitario debe adaptarse al entorno, a sus posibilidades y
sus necesidades. Nuestro trabajo
debe también adaptarse a mejorarlo y
adecuarlo al conocimiento más evolucionado. Una tecnología avanzada en
un lugar en el que no se dispone de
¿Qué coste es aceptable? Un componente importante del aumento del
gasto sanitario es la innovación tecnológica. Sin embargo, existe poca información relativa a sus costes, beneficios, uso apropiado y distribución
adecuada. Es decir, a día de hoy, no se
han estudiado en profundidad los costes económicos y de salud derivados
de la infrautilización de métodos innovadores. La innovación tecnológica
lleva una inversión inicial y unos resultados ajustados al beneficio que producen. Cualquier coste sufragable que
genere beneficios finales (menos coste del proceso global, mayor salud final del ciudadano, menores complicaciones) y justifique su efectividad
(acciones ajustadas en tiempo y forma
a la enfermedad) debe aceptarse
siempre que este análisis sea veraz y
esté consensuado.
¿Cuál es y cómo se mide el beneficio
de utilizar la tecnología más adecuada
en imagen médica? Los resultados intermedios como la ayuda a decisión
clínica precoz y certera, el cambio en el
tratamiento o la terapia dirigida más
eficiente son buenos marcadores de
beneficio en imagen médica. El resultado final también debe objetivarse y
medirse como calidad de vida ajustada
al nivel de salud obtenido en la población mediante la unidad de «años de
vida ajustados por calidad» (QALY),
calculado a partir del índice de Rosser
(sobre el grado de discapacidad y el
grado de distrés). De este modo, se
podrá conocer qué efecto están teniendo nuestras acciones en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de
la enfermedad. La imagen médica es la
tecnología sanitaria que tiene un clarísimo impacto en estos aspectos. Si volvemos a la medicina sintomática, tardía
y poco resolutiva de hace unas pocas
décadas, reconoceremos la enorme
importancia que la imagen del cuerpo
humano y de los procesos que en él
acontecen tiene en estos momentos, y
tendrá a corto y medio plazo, si se sigue desarrollando una tecnología
orientada e innovadora.
En tecnología sanitaria, el desarrollo
tecnológico garantiza la sostenibilidad
bajo dos aspectos inherentes a la calidad del sistema sanitario. Por un lado,
permite optimizar los procesos de
atención a los pacientes en el tiempo
medios humanos, conocimientos ni
materiales para obtener su máximo
rendimiento tiene tan poco sentido
como una tecnología obsoleta en un
lugar en el que los profesionales están
educados y motivados para actuar con
los últimos diseños tecnológicos, en
tiempo y forma adecuados. La adecuación de las acciones radiológicas al
problema de salud y la disponibilidad
de medios es un ejercicio constante en
todos los Servicios de Radiología. Si
una nueva tecnología no proporcionase al menos algún beneficio, y fueran
eliminados los usos obsoletos que
mejora, no sería recomendable su
adopción.
2013;14(3):29-36
35
Como apunte final, recordemos que,
según el Fondo Monetario Internacional, la «globalización» económica se
entiende como el resultado de la innovación humana y el progreso tecnológico (personas + tecnología). Cualquier desarrollo tecnológico está
siempre orientado hacia la mejora de
la eficacia, la eficiencia y la productividad. Las personas definen los procesos donde estos desarrollos generan
una información, en tiempo y espacio,
inalcanzable de otra forma. De este
modo, con un desarrollo tecnológico
orientado es posible optimizar los recursos para asumir y controlar más
procesos y generar una mayor cantidad de información en un menor tiempo con la finalidad de diagnosticar y
tratar antes y mejor, de prevenir y predecir, de personalizar y hacer partícipe
al paciente en el proceso de su salud.
36
y en la cantidad de recursos dedicados
a los mismos, mediante la gestión de
la información y la adecuación de la
interacción humana. Por otro, el resultado de nuevos desarrollos metodológicos redunda en mejores diagnósticos, intervenciones y evaluaciones
terapéuticas, garantizando la sostenibilidad del sistema de salud y de toda
la población, al minimizar errores costosos (en tiempo y coste).
La innovación tecnológica no es la
causa del aumento en el gasto sanitario, sino muy probablemente la mejor
herramienta que tenemos para su contención.
Agradecimientos
Quiero agradecer las contribuciones e
ideas de mis compañeros Ángel Alberich, ingeniero biomédico del Hospital
Quirón de Valencia; Fernando Gómez,
radiólogo intervencionista del Hospital Universitario y Politécnico La Fe de
Valencia; Carla Sancho, del Centro de
2013;14(3):29-36
Investigación en Economía y Gestión
de la Salud de la Universidad Politécnica de Valencia, y Laura SampietroColom, Subdirectora de Innovación
del Hospital Clínic Barcelona.
–FENIN. La aportación de las empresas de Tecnología Sanitaria a la
sostenibilidad del sistema sanitario
español [en línea]. Disponible en
http://www.fenin.es/pdf/estudio_
sostenibilidad.pdf
–International Monetary Fund. Globalization: Threat or Opportunity?
2000 [en línea]. Disponible en
http://www.imf.org/external/np/
exr/ib/2000/041200to.htm
–Martí-Bonmatí L, Alberich-Bayarri
A, García-Martí G, Sanz Requena R,
Pérez Castillo C, Carot Sierra JM, et
al. Biomarcadores de imagen, imagen cuantitativa y bioingeniería.
Radiología. 2012;54:269-78.
Punto de encuentro. Algunas claves
para la Radiología del futuro
Participantes:
D. Luis Martí-Bonmatí. Director del Departamento de Imagen. Hospital Universitario
La Fe. Valencia.
D. Miguel Ángel Trapero. Jefe de Servicio de Radiología. Fundación Hospital
de Alcorcón. Alcorcón, Madrid.
Dña. Carmen Martínez. Jefe de Servicio de Radiología. Hospital Son Llatzer.
Palma de Mallorca.
D. Eduardo Fraile. Director de la Unidad Central de Radiodiagnóstico de Madrid.
D. Mariano Guerrero. Director de Planificación y Proyectos. Ribera Salud Grupo.
D. Ignacio Ayerdi. Expresidente de Philips Ibérica.
D. Pablo Valdés. Director del Departamento de Radiología. Hospital Costa del Sol.
Marbella, Málaga.
Moderador: D. Ginés Madrid. Responsable de Asuntos Profesionales de la Sociedad
Española de Radiología Médica. Patrono de la Fundación Signo.
2013;14(3):37-57
Punto de encuentro
De izquierda a derecha: Ginés Madrid, Pablo Valdés, Miguel Ángel Trapero, Diego Falcón,
Elena Miravalles, Ignacio Ayerdi, Lluís Martí-Bonmatí, Mariano Guerrero, Carmen Martínez
y Eduardo Fraile.
37
Algunas claves para la Radiología del futuro
Cuestiones tratadas
1. ¿Cómo vamos a afrontar los nuevos escenarios organizativos (reales y virtuales) y los
nuevos retos tecnológicos en el ámbito de la Radiología?
2. ¿Cuáles son las ventajas e inconvenientes en la renovación/reposición de la tecnología
radiológica en los “nuevos tiempos”?
3. ¿Cómo afecta la colaboración público-privada a la gestión radiológica?
4. ¿Cómo va a afectar la gestión clínica y la transferencia del riesgo hacia los profesionales
a los procesos radiológicos (equipos multiprofesionales)? ¿Cómo se va a medir el
producto final, la definición de estándares…?
5. ¿Cuál es el futuro de la investigación y la presencia de la Radiología en la Universidad?
Punto de encuentro
G. Madrid: Buenos días y bienvenidos
a todos; me gustaría agradecer, en
nombre de la Fundación Signo y en el
mío propio, la presencia de todos los
ponentes, por el gran esfuerzo realizado para estar en este Punto de Encuentro sobre “Algunas claves para la
Radiología del futuro”. También quiero disculpar a la Dra. Carmen Ayuso,
Presidenta de la Sociedad Española
de Radiología Médica, que por causa
de compromisos previos no nos ha podido acompañar en este evento.
Como acaban de anunciar en la presentación del acto tanto la Dra. Elena
38
Ginés Madrid.
2013;14(3):37-57
Miravalles como el Dr. Diego Falcón,
en representación de la Fundación
Signo, este Punto de Encuentro es una
actividad previa a la publicación de un
nuevo monográfico de la revista de la
Fundación, dedicado al ámbito de la
Radiología y previsto para el segundo
trimestre de 2013.
La Fundación Signo tiene una vinculación antigua e intensa con la Radiología, ya que buena parte de las herramientas de gestión que utilizamos
actualmente (manuales de gestión,
catálogos de pruebas, UVR, modelos
de acreditación y certificación, etc.)
tienen su origen allá por el año 1992,
en el proyecto Signo que, liderado
desde el Ministerio de Sanidad y con
la participación de un buen número de
profesionales radiólogos, fue el precedente de la actual Fundación.
Vamos a comenzar, por tanto, este
Punto de Encuentro planteando una
triple y genérica cuestión: ¿De dónde
venimos? ¿Dónde estamos? ¿Hacia
dónde vamos? Me parece relevante
que hagamos un breve repaso sobre
el estado de salud o diagnóstico integral de nuestra especialidad. Y aprovechando que está con nosotros el Dr.
Miguel Ángel Trapero, que está participando en un proyecto de benchmarking a nivel nacional, le pedimos la
primera opinión al respecto.
Creo que todos coincidiremos en
que la posición de los Servicios de
Radiología y la Radiología en general
ha sufrido una transformación
espectacular desde hace bastante
tiempo, pero más acentuada en los
últimos años, de tal manera que creo
que en España y en el resto de los
países la Radiología ocupa una
posición central en el diagnóstico
mínimo
Miguel Ángel Trapero
Miguel Ángel Trapero.
Pablo Valdés.
M. Á. Trapero: Creo que todos coincidiremos en que la posición de los Servicios de Radiología y de la Radiología
en general ha sufrido una transformación espectacular desde hace bastante tiempo, pero más acentuada en los
últimos años, de tal manera que creo
que en España y en el resto de los países la Radiología ocupa una posición
central en el diagnóstico mínimo. Esto
se prueba con datos y encuestas que
se han realizado, como una que se
hizo a un número importante de internistas norteamericanos, en la que se
les preguntaba por los diez avances
principales para el cuidado de sus enfermos en los últimos 25 años, en la
que colocaron en primer lugar la tomografía axial computarizada (TAC) y
la resonancia. Hay algún otro artículo
europeo que reseña muy bien que la
Radiología contribuye prácticamente
al 70% de los diagnósticos que se hacen en un hospital. Además, en el plan
estratégico que hemos elaborado
para la comunidad se dice que al 70%
de los pacientes que pasan por Urgencias se les hace una prueba de imagen
y que a todo paciente hospitalizado se
le hacen alrededor de 1,4 pruebas ra-
diológicas. Por tanto, es innegable
que los Servicios de Radiología ocupan una posición bastante central en
el diagnóstico médico.
Punto de encuentro
P. Valdés: Incidiendo en el tema, la Radiología está valorada por la población en general. En Inglaterra se hizo
una encuesta a los visitantes del Museo de la Ciencia, y la máquina de rayos x fue la mejor valorada, incluso por
encima de la penicilina. En un instituto
norteamericano se hizo también una
encuesta de los hitos técnicos de todo
el siglo XX y el puesto número 14 lo
ocupó la imagen médica.
2013;14(3):37-57
39
A pesar de tener uno de los
productos médicos mejor valorados
por la población, los radiólogos
somos los grandes desconocidos de
la Medicina
Pablo Valdés
Por tanto, el público valora la Radiología, otra cosa es que luego valore al
radiólogo. A pesar de tener uno de los
productos médicos mejor valorados
por la población, los radiólogos somos
los grandes desconocidos de la Medicina.
L. Martí-Bonmatí: Quería incidir en
dos cosas. Una es la tecnología y la adquisición de imágenes, porque la importancia de las imágenes es indiscutible. La otra es que los especialistas en
imagen son los interlocutores o los
garantes de la calidad de ese proceso.
No sabemos si será responsabilidad
de los radiólogos encontrar nuestro
futuro en este modelo sanitario.
Punto de encuentro
M. Guerrero: Hoy día los avances de
la Medicina y de la práctica clínica no
se pueden entender sin la Radiología.
40
Lluís Martí-Bonmatí.
2013;14(3):37-57
Si incorporamos la Radiología a la
Neurorradiología, la Radiología
intervencionista o la Radiología
musculoesquelética, estamos
poniendo fronteras en áreas de
conocimiento clínico y rompiendo la
transversalidad que nos hace
eficaces a la hora de transmitir la
información: sería un gran error
La Radiología es un servicio esencial
para la prestación de los servicios sanitarios, pero los radiólogos no han sabido posicionar ese liderazgo de conocimiento frente al resto de la
organización. Pero a la vez, en nuestro
entorno estamos viviendo una seducción por la tecnología y la sociedad
asocia la tecnología al éxito, y esto tiene una parte positiva y otra negativa.
La parte positiva es el posicionamiento que ello supone para los radiólogos
en el entorno hospitalario. La parte
negativa es se identifique a los radiólogos como técnicos que hacen funcionar las máquinas, y este concepto
está muy implantado en la sociedad,
en los pacientes e incluso dentro del
entorno sanitario. Todavía no está asumido ese cambio, por parte de algunos clínicos, para que no vean los Servicios de Radiología como los
“servicios de las máquinas”.
M. Á. Trapero: Creo que eso ha cambiado también en los últimos años. Es
verdad que hace unos años el radiólogo estaba manejando máquinas y realizando informes, pero creo que esa
situación ha cambiado de una forma
sustancial, al menos en el entorno en
el que yo me muevo. Cada vez se nos
requiere más para fijar la indicación y
para consultarnos cuál es la modalidad adecuada, porque la Radiología
se ha convertido en algo muy complejo y es difícil saber cuál es la prueba
que más puede ayudar en el diagnós-
C. Martínez: En relación con lo que
decía Luis, creo que tenemos dos retos en la actualidad. Lo cierto es que
en los momentos más difíciles es en
los que se ha innovado más en cuanto
a la gestión y este es uno de ellos. Por
tanto, tenemos dos retos. El primero
es en la gestión administrativa de los
Servicios de Radiología, que debe estar basada en la eficiencia, dándonos
cuenta de las bolsas de ineficiencia
que existen. El segundo está más encaminado a la Radiología clínica, porque probablemente el futuro no es del
radiólogo; al menos toda la imagen
no. Por tanto, si la imagen no va a ser
Carmen Martínez.
exclusivamente del radiólogo, de hecho ya no lo es, nosotros tenemos que
posicionarnos en la figura del radiólogo clínico y ahí es donde entran los
nuevos retos organizativos, basados
más en áreas de gestión clínica. Quizás es el momento de que el radiólogo
se posicione de nuevo en formar estas
áreas de gestión clínica con las otras
especialidades.
En los últimos años se ha ido produciendo un acercamiento entre radiólogos y clínicos, y ya los radiólogos no
aportamos meramente la imagen o el
informe, sino que en muchas cosas se
nos considera asesores o interlocutores en la globalidad del proceso.
Si la imagen no va a ser
exclusivamente del radiólogo, de
hecho ya no lo es, nosotros nos
tenemos que posicionar en la figura
del radiólogo clínico y ahí es donde
entran los nuevos retos
organizativos, basados más en áreas
de gestión clínica
Carmen Martínez
P. Valdés: Cuando nos conocen a los
radiólogos, nos valoran, eso está claro;
el problema es que seguimos siendo
desconocidos. La mayoría de los pacientes todavía piensa que solo somos
técnicos. Sigue habiendo un gran desconocimiento con respecto al tema.
Tendríamos que buscar una manera
de promocionar la Radiología, porque
muchas veces en los medios ni aparecemos. Por tanto, cuando nos conocen, tanto clínicos como pacientes,
nos valoran mucho, pero seguimos
siendo los grandes desconocidos.
I. Ayerdi: Quería señalar el impacto
que puede tener el propio éxito de la
especialidad. Hay voces que se están
levantando, cada vez más críticas, sobre este tema. En Estados Unidos se
hizo un estudio que hablaba del número de pruebas de imagen por habitante, que había alcanzado un 4,1,
frente al uno y pico que hay en Europa,
y hay gente que cuestiona si es necesario llegar a esos niveles. Como estamos en una situación de crisis, hay
2013;14(3):37-57
Punto de encuentro
tico. Por tanto, los radiólogos tenemos
cada vez más consultas y más presencia en comités de todo tipo para analizar las patologías de los pacientes y
para exprimir el diagnóstico.
41
Es importante saber que cada vez
hacemos menos medicina
sintomática y más presintomática,
porque hay lesiones que tienen
tratamiento eficaz cuando todavía no
han mostrado síntomas, por lo que
tenemos que utilizar aquellas
técnicas que permiten el diagnóstico
antes de los síntomas
Ignacio Ayerdi.
Punto de encuentro
gente que se pregunta si realmente la
tecnología está aportando a la salud
del paciente el coste que lleva asociado.
42
G. Madrid: Vamos a pasar al segundo
bloque de cuestiones, aunque algunos asuntos ya se han venido apuntando en esta primera ronda. En cuanto a
los retos organizativos, se ha hablado
de la evolución que han experimentado los Servicios de Radiología a lo largo de los últimos años. No obstante,
se barruntan nuevos y necesarios cambios, que unidos a una carencia crónica de profesionales radiólogos, que
no entiende de fronteras, suscita las
siguientes cuestiones: ¿Serán útiles las
actuales organizaciones o se precisarán nuevas fórmulas? ¿Está en entredicho el papel actual de la Radiología?
¿Estamos preparados para afrontar
nuevos retos organizativos? ¿Cómo
podríamos conseguir el merecido reconocimiento a nuestro papel en la
Medicina actual?
M. Guerrero: Creo que en la Radiología y en el resto de las especialidades
médicas hay una confusión al tratar de
identificar la formación, la especialiGest y Eval Cost Sanit
2013;14(3):37-57
dad, el servicio médico y la prestación
de la asistencia. Una cuestión es el conocimiento y la formación para tener
ese conocimiento, que se hace a través de la vía MIR, y otra cuestión es la
prestación de servicios; hemos asumido que ambas cuestiones están centradas y superpuestas o que incluso
son lo mismo.
Hoy día, la aparición de los pacientes
con patologías crónicas y pluripatológicos nos enseña que el conocimiento
y la prestación de los servicios sanitarios son dos cosas diferentes. Por tanto, el conocimiento se tiene que seguir
haciendo como hasta ahora y mejorándolo, pero las especialidades no
tienen por qué coincidir con los servicios clínicos en el modelo clásico. Otra
cuestión es que en el futuro quizá no
habrá Servicios de Radiología con la
concepción actual, sino que habrá
otras organizaciones, más inmersas y
centradas en los procesos clínicos, y
las necesidades de los pacientes. Serán equipos multidisciplinares y con
ellos rompamos la estructura de prestación de servicios y trabajemos a través de grandes áreas clínicas, dependiendo de las necesidades de los
pacientes. Creo que esa es la idea que
ronda en cuanto a las reformas estructurales de los sistemas nacionales de
salud.
E. Fraile: Estoy solo parcialmente de
acuerdo contigo. En las intervenciones
anteriores ha quedado claro que to-
dos sentimos que vivimos un buen
momento en la Radiología y que su
papel es cada vez más importante.
Pienso que este puede ser uno de los
motivos del riesgo de la desaparición
de la profesión. El gran reto es si somos capaces de adaptarnos a lo que
nos pide el paciente y la sociedad, y yo
estoy convencido de que sí somos capaces, porque tenemos el conocimiento y prestamos el servicio, pero a
lo mejor hay que reorientar cómo se
presta ese servicio. No me cabe ninguna duda de que los radiólogos vamos
a ser capaces de adaptarnos al futuro.
Quería apuntar que probablemente
la compra de la tecnología o la
innovación de la tecnología no va a ir
en función de la demanda ni de lo
que quiera el paciente, sino en
función de lo que es capaz de
innovar la propia tecnología en sí; es
decir, muchas veces se introducen
tecnologías que no están
suficientemente maduras o cuyas
aportaciones al proceso clínico están
en duda y eso tiene que cambiar
Eduardo Fraile
L. Martí-Bonmatí: Me gustaría hacer
dos observaciones. Una es con respecto al número de exploraciones. Es importante saber que cada vez hacemos
menos Medicina sintomática y más
presintomática, porque hay lesiones
que tienen tratamiento eficaz cuando
todavía no han mostrado síntomas,
Punto de encuentro
Eduardo Fraile.
M. Guerrero: Creo que estamos todos de acuerdo, aunque tú lo has expresado de una forma más concreta.
Pienso que al modelo actual del Servicio de Radiología aislado o separado
del servicio clínico le queda poco
tiempo.
Los Departamentos de Radiología están cambiando y cada vez se incorporan a ellos más profesionales de otras
áreas de conocimiento, como físicos,
informáticos, ingenieros, biólogos…
Este es el Servicio de Radiología del
futuro, sin duda, y tenemos que saber
adaptarnos a él. Lo peor que nos puede pasar es que nos creamos que somos los únicos capaces de dar el servicio y el conocimiento, pero estoy
convencido de que la gran mayoría de
radiólogos no piensa así.
Mariano Guerrero.
2013;14(3):37-57
43
Punto de encuentro
44
La cuestión es que en el futuro a lo
mejor no habrá servicios de
Radiología, sino que habrá otras
organizaciones, inmersas en los
procesos clínicos, cuando los
hospitales ya no se organicen en
servicios, sino en razón a las
necesidades de los pacientes
Mariano Guerrero
por lo que tenemos que utilizar aquellas técnicas que permiten el diagnóstico antes de los síntomas. Por eso la
imagen médica es tan importante.
El segundo comentario es que el mismo miedo que tenemos los radiólogos
hacia nuestra especialidad, lo tienen
todos los médicos en la suya, y eso es
así porque el paradigma de la Medicina está cambiando. Será responsabilidad nuestra adivinar hacia dónde
cambian esos paradigmas y ajustarnos
a ellos; creo que la gran mayoría de los
servicios líderes de este país están haciendo esto. Ese ajuste pasa por reconocer que la imagen única no puede
pasar por fragmentarse y, si se fragmenta en áreas de conocimiento, pierde su gran potencial, que es el conocimiento transversal de lo que la gestión,
la calidad y la información de la imagen aportan. Si incorporamos la Radiología a la Neurorradiología, a la
Radiología intervencionista o a la Radiología musculoesquelética, estamos
poniendo fronteras en áreas de conocimiento clínico y rompiendo la transversalidad que nos hace eficaces a la
hora de transmitir la información; sería
un gran error.
Afortunadamente, cada vez hacen falta más radiólogos, porque se hacen
más exploraciones, y que estén más
involucrados en el sujeto y no en el paciente, actuando antes de que la persona sea paciente. Además, cada vez
es más importante que el conocimienGest y Eval Cost Sanit
2013;14(3):37-57
to de los radiólogos sea muy transversal, para integrar esa información con
el resto de especialidades.
M. Á. Trapero: Creo que todos los
Servicios de Radiología, o la mayoría,
están evolucionando al ritmo de Europa. Los radiólogos trabajan ya con cardiólogos, anestesistas, etc. En realidad, los servicios se han convertido en
un sitio de encuentro de diferentes
especialidades, donde manejamos la
imagen en conjunto y nos acercamos
mucho mejor a la patología y al diagnóstico del paciente.
Lo que más me preocupa es la situación económica en la que nos encontramos y en la que nos vamos a encontrar. Creo que el motor de los cambios
que van a sufrir los Servicios de Radiología está y va a estar en la contención
del gasto sanitario. Hay datos que reflejan esto, como que de 2002 a 2009
el gasto sanitario por habitante creció
un 62%, mientras que el producto interior bruto creció alrededor de un 15%,
por lo que el gasto sanitario está creciendo muy por encima de la riqueza
del país. Esto ha provocado que en la
Comunidad de Madrid, a pesar de tener 20 hospitales, construyamos otros
diez más en los últimos años a un ritmo difícil de sostener. Otro dato relevante es que en Madrid el número de
resonancias al año se ha multiplicado
por tres en los últimos años o que la
TAC ha aumentado un 60%. Tenemos
que pensar que al final la contención
En los últimos años se ha ido
produciendo un acercamiento entre
radiólogos y clínicos, y ya los
radiólogos no aportamos meramente
la imagen o el informe, sino que en
muchas cosas se nos considera
asesores o interlocutores en la
globalidad del proceso
Miguel Ángel Trapero
Me parece que también tenemos un
papel muy importante que jugar en
generar una mayor implicación del
resto de los clínicos en la contención
del gasto, con la responsabilidad a la
hora de pedir exploraciones, porque
al final somos los médicos los que generamos la mayoría del gasto sanitario. En este país, es imposible la reducción del gasto si no es con la
colaboración de los médicos y con la
conciencia de que hay muchas cosas
innecesarias en toda la Medicina. Si
hacemos caso al Fondo Monetario Internacional, que nos dice que en los
próximos años nuestra economía solo
va a crecer un 1,7% de media, sabemos que nuestro futuro no pasa por
seguir aumentando el gasto sanitario.
C. Martínez: En cuanto a lo que se refería Luis sobre evitar departamentos
estancos, hay un concepto que me
gusta mucho, que es el de sincronización de procesos. Los radiólogos estamos en una de las mejores posiciones
para poder efectuar la sincronización
de procesos, tanto en el propio hospital como en la integración con Atención Primaria.
Otra cosa que quería comentar es
que, a nivel de costes, parece que todas las Gerencias están muy orientadas últimamente a reducir costes directos, como la Radiología, cuando a
P. Valdés: El problema de la Radiología, en toda Europa, es que los equipos
se compran y cualquiera puede hacer,
por ejemplo, una ecografía, pero no
tiene los mismos conocimientos que un
radiólogo, por lo que no temo competir con otro profesional. El tema está en
que se definan competencias para la
seguridad del paciente y todo el mundo debería implicarse en esto.
Creo que es muy difícil que nos aumenten el número de radiólogos en el
futuro, porque la demanda ya es muy
importante. Tendremos que reevaluar
los servicios, dedicando a los radiólogos a los temas de valor clínico añadido y delegando en técnicos y otro personal las labores repetitivas, como ya
pasa mucho en Europa.
lo mejor tendríamos que incidir en
costes indirectos, como la adecuación
de las pruebas que se indican.
C. Martínez: Es verdad que no nos importa competir con otras especialidades, porque hay especialistas que
pueden leer bien determinadas pruebas, pero creo que los que las gestionamos mejor somos los radiólogos y
ahí está nuestro valor importante.
P. Valdés: Lo importante del radiólogo
no es hacer mejor informe o mejor
imagen, sino gestionar bien todo el
proceso. Las máquinas y los sistemas
de acceso van a ser cada vez mejores,
pero lo que nos hace imprescindibles
es gestionar ese proceso de principio
a fin para mejorar la calidad y la seguridad del paciente.
I. Ayerdi: En cuanto al número de
pruebas que se realizan, creo que es
muy difícil saber qué es lo adecuado,
pero siempre es recomendable manejar este dato con precaución. Por otro
lado, creo que en las últimas décadas
ha habido un énfasis en establecer indicadores de eficiencia equívocos,
como por ejemplo la lista de espera,
índices de actividad y no tanto resultados en salud. Con frecuencia se confunde la política sanitaria con hacer
política con la sanidad, lo que induce
a prioridades erróneas. Quizás haya
que hacer menos pruebas, mejor indicadas, con más calidad y, al final, aunque aumente el coste por prueba, el
beneficio para el sistema será mayor.
Punto de encuentro
de costes nos va a hacer reconsiderar
muchas cosas que estábamos haciendo y nos va a marcar un escenario
completamente diferente.
2013;14(3):37-57
45
En el tema de la transversalidad, los
radiólogos tienen que agradecer a la
industria un par de cosas:
en una equivocación y en una enorme
ineficiencia incluso como imperativo
ético.
– Los equipos de imagen, desde su
origen, por su tamaño y requerimientos de instalación/protección,
estimularon la creación de Servicios Centrales.
Creo que no podemos seguir haciendo más y más exploraciones y pruebas
y seguir con los actuales indicadores
de producción. En el momento en que
seamos capaces de hacer equipos
multidisciplinares, en los que trabajen
los radiólogos junto con otros expertos clínicos, se resolverá la discusión
de quién lo hace mejor: lo hacen juntos. Todo especialista que tenga que
participar en el proceso tiene que ser
capaz de hacerle al paciente lo que
necesita y solo lo que necesita. Los
propios pacientes piden que les hagan lo que les tengan que hacer exclusivamente. Esa idea no la hemos tenido en la cabeza los especialistas, lo
que ha provocado que gran parte de
lo que se hace no aporte beneficio
para la salud y haya importantes duplicidades de exploraciones en la cadena
diagnóstica.
– Las recientes innovaciones de la industria, promoviendo la imagen
híbrida, van a favorecer todavía
más la transversalidad, porque son
innovaciones costosas y multidisciplinares que van a necesitar un colectivo de profesionales que las
gestione de manera más eficiente.
Punto de encuentro
L. Martí-Bonmatí: Estoy de acuerdo
en que la cantidad no es importante
para nada, sino que lo que es relevante es el valor de lo que hacemos, y con
lo que tenemos una responsabilidad
los gestores de la imagen es con definir qué entendemos por valor, qué es
lo que puede introducir diversidad y
valores de calidad. Con esta definición
nos vamos a olvidar de la cantidad,
que no dice absolutamente nada. Hay
que definir el valor de lo que hacemos
y cuáles son los parámetros del valor
que ofrecemos al sistema.
M. Guerrero: Una de las perversidades del sector sanitario, durante los
últimos 30 años, ha sido centrarse en
la producción de servicios sanitarios
como objetivo de mejora e incluso de
una mal entendida eficiencia. Si somos capaces de reconducir esta situación y de que el valor esté en la producción de la satisfacción y la salud
percibida o normativa que genera la
intervención sanitaria y no en razón a
la producción, tendremos otros los indicadores. No hay que hablar ya tanto
de producción de servicios sanitarios,
sino que hay que hablar más de salud.
Si producimos muchos servicios sanitarios y no producimos salud, estamos
46
2013;14(3):37-57
G. Madrid: Vamos a pasar al tercer
grupo de cuestiones, relacionadas
con los nuevos desafíos tecnológicos.
Ya se ha apuntado algo de lo que podemos esperar en cuanto al desarrollo
de nuevas tecnologías pero, quizás,
convendría incidir más en ello. En relación con lo anterior hay un aspecto
del que me gustaría conocer vuestra
opinión, que es la financiación de la
tecnología.
Hasta ahora hemos dispuesto de la
clásica fórmula del Plan de Necesidades, que ha cumplido adecuadamente
su función pero que no es la solución
actual para los nuevos requerimientos.
Las cosas han cambiado y ahora disponemos de nuevas normativas que
regulan los concursos de otra forma.
También legislación específica sobre
colaboración público-privada y, además de todo ello, existe otro condicionante cada vez más presente que es la
rrollo: hay que trabajar juntos. Hay que
promover la colaboración público-privada entre empresas del sector tecnológico y modelos sanitarios. Todos
querríamos estar en un centro donde
tuviéramos a los ingenieros y empresas con los que tuviéramos convenios
tecnológicos a tres minutos.
obsolescencia tecnológica. Con respecto a todo esto, ¿cuál es vuestra
opinión? ¿Cómo pensáis que se va a
orientar el reto de la actualización y
adquisición de nueva tecnología en el
futuro?, ¿cómo se percibe la adquisición de tecnología desde los grupos
profesionales?, ¿quién debe ostentar
el liderazgo tecnológico, el sector público, privado o compartido?
C. Martínez: La cuestión es si nos quedamos en la colaboración sociotecnológica, o si ya hacemos el paso a la
gestión de colaboración asistencial, y
ahí es donde hay más problemas.
En nuestro país esto es muy nuevo y
hay que estar un poco a la expectativa.
L. Martí-Bonmatí: Creo que el liderazgo tecnológico tiene que ejercerlo
quiEn lo conoce, que son las empresas
tecnológicas, probablemente con el
apoyo y la colaboración de las universidades tecnológicas y politécnicas,
porque ahí es donde está el conocimiento. Para que la medicina y los especialistas de imagen no tengamos
una brecha en el conocimiento de lo
que la tecnología puede ofrecer, no
queda más remedio que hacer iniciativas conjuntas de colaboración y desa-
I. Ayerdi: La colaboración públicoprivada, como se planteó en Inglaterra, es fundamentalmente una colaboración para la construcción de
hospitales, y para gestionar los servicios no médicos, lo que se sale un
poco del marco de este foro. Voy a
referirme a la parte de incorporación a
la tecnología porque, si no, hablamos
de cosas diferentes.
Estamos en una situación de crisis económica, la industria va a seguir innovando, porque es una de nuestras misiones y porque ahora mismo hay más
gente trabajando en innovación tecnológica que en toda la historia de la
humanidad.
Ahora bien, la industria tiene también
su responsabilidad, porque es un
agente del sistema, en cómo orientar
su innovación. Tiene que hacer innovación que tenga sentido para el sistema, no innovar por innovar. Hay que
buscar innovaciones que aporten valor
al sistema. El siguiente problema es
cómo se incorporan estas innovaciones de manera que el sistema sea sostenible. Ante este reto, las fórmulas de
contratación del concurso tradicional
no me parecen adecuadas, porque
son muy rígidas, sobre todo cuando se
trata de proyectos de envergadura.
Existe una alternativa, el diálogo competitivo, que es una figura a mi juicio
Punto de encuentro
C. Martínez: Creo que estas nuevas
fórmulas de gestión compartida no
son buenas ni malas, sino que hay que
valorarlas y analizar los datos en su
momento. Sin embargo, por las experiencias de otros países, creo que existen riesgos que habría que valorar. Por
ejemplo, Inglaterra es de los países
con más experiencia en colaboraciones y en un trabajo de 2011 concluía
que estos contratos tipo CPP, o PPP,
casi siempre se encarecían más de lo
que un principio habían previsto las
Administraciones públicas.
En cuanto a la figura del socio
tecnológico, es evidente que en
nuestro medio no ha calado
excesivamente, sigue siendo una
relación de proveedor-cliente
Ginés Madrid
2013;14(3):37-57
47
Punto de encuentro
48
más adecuada. Sin embargo, en mi
experiencia su puesta en marcha es
mejorable, en la mayoría de los casos
es prácticamente un monólogo. El diálogo tiene sentido si al final ambas
partes se respetan y se hace una alianza entre iguales. Salvo excepciones,
no ha funcionado todo lo bien que podía porque hay mucha desconfianza y
falta transparencia.
M. Guerrero: Creo que el diálogo
competitivo es un paso hacia otro escenario, que cambia el sistema de
compra y se comparten riesgos. Nosotros apostamos por la financiación capitativa como sistema más equitativo y
justo, porque elimina los sesgos de la
financiación por producción. Si las comunidades autónomas, que son las
que tienen la responsabilidad de la
prestación de los servicios sanitarios,
se financian capitativamente, no entiendo por qué el resto de servicios no
se financian así.
El paso siguiente será la financiación
capitativa de los subproductos que se
pueden identificar dentro de la prestación sanitaria, por lo que habrá una
cápita oncológica, neurológica, radiológica, etc. Creo que ese es el camino en el que nos tenemos que dirigir, pero hay que hacerlo con mucha
prudencia y con la colaboración de
los que más saben de esto. Tenemos
que entender que, tal y como estamos, no se va a comprar más tecnología porque no hay dinero. En este
momento, el endeudamiento de los
que tienen que comprar tecnología
es de tal calibre que no va a poder
ocurrir; por tanto, hay que buscar la
fórmula más adecuada. Aquellos que
lo puedan resolver a través de un diálogo competitivo, tendrán suerte,
pero en otros sitios habrá que buscar
una colaboración de otro tipo, público-privada e inclusive compartir riesgos.
2013;14(3):37-57
Además, ahora mismo me parece que
no hay que comprar tecnología, sino
comprar servicios y establecer áreas
ágiles con riesgos compartidos. Hay
que empezar a mentalizarse de esto y
cambiar los estereotipos de los concursos, que son un tema del pasado y
que no van a volver a ocurrir. Ahí los
radiólogos son los que tienen que dar
las claves de cómo se va a adquirir
esta tecnología.
E. Fraile: Quería apuntar que probablemente la compra de la tecnología o
la innovación de la tecnología no va a
ir en función de la demanda ni de lo
que quiera el paciente, sino en función
de lo que es capaz de innovar la propia tecnología en sí; es decir, muchas
veces se introducen tecnologías que
no están suficientemente maduras o
cuyas aportaciones al proceso clínico
están en duda y eso tiene que cambiar. Deberíamos adquirir la tecnología en función de las patologías y qué
tecnologías te las solucionan. Por eso,
tenemos que cambiar el paradigma
de la compra pública o privada, dependiendo de los equipos que se necesiten.
Creo que la introducción de la tecnología será mayor a medida que aporte
realmente valor al proceso patológico
que estemos valorando. En cuanto a
eso, también veremos cómo la innovación de una tecnología es capaz de
suplementar a otra o añadirse a otra.
Si hacemos varias pruebas innecesarias para la misma patología, no hay
economía que lo soporte. Por eso, la
tecnología tiene que ser capaz de suplementar o suprimir otras técnicas
que no sean eficaces, lo que aporta
valor tanto al paciente como a la economía.
L. Martí-Bonmatí: No sé qué tipo de
modelo será el que hay que poner,
pero sí tengo claro que la situación
“yo compro y tú vendes” ha desapare-
M. Á. Trapero: Quería hacer referencia no solamente a la incorporación de
nueva tecnología, sino al día a día, que
es la reposición de lo que tenemos. En
los últimos años no hay inversión y
cada vez va a ser más difícil. Cada vez
hay más equipos de más años y nos
empezamos a encontrar equipos fuera
de lo que consideramos óptimo, porque no hemos sabido encontrar una
vida útil razonable para cada equipo
que nos diera una seguridad jurídica.
Creo que poder hacer planes de renovación razonables para cada equipo
exige tener una cierta certeza de cuánto es el tiempo aproximado de reposición.
En segundo lugar, soy consciente de
que con el dinero que hay la incorporación de nueva tecnología se va a hacer cuando se haga la reposición de la
máquina ya sin remedio, a no ser que
aparezcan nuevas modalidades que
ofrezcan cosas diferentes que yo no
tenga, pero es raro. En los tiempos futuros, no creo que haya perspectiva de
aumentar el equipamiento como ha
ocurrido en los años anteriores; lo que
me preocupa es asegurarme la renovación de aparatos en unas condiciones razonables, que permitan la incorporación de innovaciones.
M. Guerrero: El tema del socio tecnológico se tiene que entender en un
nuevo modelo de relación. Si pretendemos tener el socio tecnológico y
seguir evaluando el modelo sanitario
de una forma cuantitativa, basada fundamentalmente en la producción,
nunca veremos a este socio como tal,
sino como alguien que te vende bienes. Por tanto, para que se produzca la
auténtica figura del socio tecnológico,
que es el que asume riesgos contigo,
no podemos basar la calidad del sistema sanitario en la producción, sino en
el valor que aporta, que es la salud.
Apuntando a lo que decía Eduardo,
ahora mismo es muy difícil hacer una
evaluación de la eficacia de la tecnología si queremos usar herramientas de
Medicina basada en la Evidencia, porque no tenemos suficiente capacidad.
Por tanto, podemos actuar desde el
conservadurismo, en el que no vamos
a dar un paso hasta que no tengamos
suficientes datos, o desde la innovación y la estrategia, que es lo que yo
creo y para eso la colaboración empresarial es crítica.
G. Madrid: En cuanto a la figura del
socio tecnológico, que, por cierto, es
evidente que en nuestro medio no ha
calado suficientemente, ya que aún a
pesar de los diferentes proyectos de
colaboración público-privado iniciados en nuestro país en los últimos
años, seguimos manteniendo una relación tradicional proveedor-cliente,
¿cuál es vuestra opinión?
No tenemos que inventarnos el indicador de valor, que es la salud, sino que
tenemos que investigar cómo desarrollar este indicador, en términos de eficacia, de salud percibida y de seguridad de los pacientes. Ya hay
herramientas buenas que no estamos
usando.
I. Ayerdi: Suscribo totalmente que hay
una falta de documentación en cuanto
a la innovación y su valor. Sin embargo,
quiero resaltar que hay un estudio de
Oeppen & Vaupen, publicado en
Science en 2002, que constata que la
longevidad ha aumentado en seis horas/día en los últimos 170 años y manifiesta que en los últimos 15 o 20 años,
quien mantiene el crecimiento de la
esperanza de vida es la tecnología.
Respecto a la obsolescencia hay que
distinguir entre obsolescencia técnica
y tecnológica. La industria garantiza,
Punto de encuentro
cido si queremos que esto tenga continuidad.
2013;14(3):37-57
49
en términos generales, repuestos por
un periodo mínimo de diez años, hoy
en día la informática juega un papel
clave como componente de muchos
equipos, y en general, por su rápido
ciclo de innovación, es el elemento limitador para extender ese periodo.
Creo que diez años es una vida útil razonable. El problema está en la obsolescencia tecnológica, porque ahora
en dos o tres años un equipo es tecnológicamente obsoleto. La fórmula que
tenemos que explorar es cómo se
pueden actualizar los equipos sin gastar una fortuna.
P. Valdés: Creo que el problema es la
rigidez de normativa y la visión de los
gestores políticos, porque ahora mismo es muy difícil que convenzas a un
gerente para que tenga una visión de
socio tecnológico. Ahora mismo, lo
que prima es el precio y al final coges
la peor tecnología simplemente porque resulta más barato.
Punto de encuentro
Creo que no hay una adecuación real
de la tecnología que necesita un centro a lo que se le da. Tristemente, pienso que eso irá ahora a más por la crisis,
lo que es una pena, porque estamos
invirtiendo mucho dinero en equipos
que no son adecuados a lo que se necesita.
50
G. Madrid: El próximo bloque se refiere a formación, universidad e investigación. En cuanto a la formación,
parece que los avances tecnológicos
de los últimos años han puesto de manifiesto la necesidad de cambios en el
perfil formativo de los profesionales.
Por eso, os planteo: ¿Son suficientes
los actuales programas de los médicos
Lo importante del radiólogo no es
hacer mejor informe o mejor imagen,
sino gestionar bien todo el proceso
Pablo Valdés
2013;14(3):37-57
residentes en Radiología, tanto desde
el punto de vista cualitativo como
cuantitativo, para afrontar los retos
tecnológicos del futuro? ¿Cómo puede afectar el previsible modelo de
troncalidad, diseñado por el Ministerio
de Sanidad y Consumo?
La presencia e influencia de la Radiología en la Medicina moderna no tiene la
correspondiente correlación con su
actual papel en la Universidad, como
asignatura estructurada e impartida
por profesionales acreditados en la
materia. ¿Qué pensáis acerca de las
causas de este fenómeno? ¿Puede deberse a resistencias corporativas por
parte de la Universidad o a la escasez
de vocaciones para la carrera universitaria de los médicos radiólogos?
En cuanto a la investigación, es evidente que la Radiología no está representada de manera merecida en nuestro país. ¿Creéis que es suficiente la
formación profesional en metodología
para la investigación que reciben los
radiólogos? ¿O si quizás podría deberse a un excesivo aislamiento y a cierta
reticencia para el trabajo en equipo?
¿Se percibe suficiente liderazgo en
este aspecto por parte de la Sociedad
Española de Radiología Médica (SERAM)?
L. Martí-Bonmatí: Con respecto a investigación, creo que va a haber una
reducción de recursos y de la gratificación de la investigación. Además, los
radiólogos tienen dificultad para acceder a la investigación por exceso de
trabajo clínico. Eso va a implicar que
haya una concentración de centros
donde se pueda hacer una investigación de calidad. Creo que todo el
mundo debe hacer investigación clínica asistencial o investigación para
cambiar modelos de flujos de trabajo.
Esa investigación debería ser obligatoria.
Los radiólogos estamos en una de
las mejores posiciones para poder
efectuar la sincronización de
procesos, tanto en el propio hospital
como en la integración con atención
primaria
Carmen Martínez
C. Martínez: Creo que hay que cambiar la cultura, sobre todo los profesionales que están en los hospitales medios y pequeños. Parece que la
investigación tiene que estar siempre
relacionada con la tecnología y con la
alta tecnología, pero hay una gran
cantidad de investigación que se puede hacer orientada al paciente y que
no es costosa. Hay que incidir en eso
en las mentalidades de los profesionales, porque creen que eso no es investigación.
M. Guerrero: Hay que revisar cómo se
enseña la Radiología en las facultades
de Medicina, porque ese es un problema sin resolver. Creo que uno de los
mayores avances en nuestro país ha
sido el crecimiento tecnológico y el
conocimiento que han tenido los radiólogos. Sin embargo, queda sin resolver la cuestión de cómo explican la
Radiología en las universidades.
Las posibilidades de reforma que conocemos a día de hoy en relación con
la troncalidad dicen que sería bueno
entroncar la Radiología con la Medicina nuclear, pero igualmente con una
Creo que, maliciosamente, tenemos
unida la investigación a la alta tecnología. Creo que hay una investigación,
que será el paradigma de la investigación en tiempo de crisis, que es la investigación sobre la indicación clínica, evaluando la gestión de la indicación
clínica, y no hay ningún clínico que esté
incapacitado para hacerla. El gran reto
actual en el entorno europeo está en
torno a la indicación clínica, porque muchos nos empeñamos en hacer eficientemente lo que hacemos y producimos,
pero el paso previo a la producción es la
indicación. Si fuéramos capaces de hacer solo lo que está indicado, probablemente no tendríamos que ser tan eficientes en lo que producimos.
En referencia a las especialidades,
creo que teóricamente debemos juntar muchas especialidades, porque
Punto de encuentro
E. Fraile: En cuanto a los planes de
formación actuales de nuestro país,
tienen un periodo de especialización
de cuatro años, que es claramente insuficiente. Creo que somos uno de los
pocos países europeos que contempla un periodo de especialización en
diagnóstico por imagen de solo cuatro
años. Desde las Unidades de Radiología, se ha insistido en que es imprescindible que la formación del radiólogo tenga una duración de cinco años
como mínimo.
duración mínima de cinco años. Dentro de la asociación, se ha llegado a
plantear la creación de una nueva superespecialidad que una a ambas especialidades, porque son más los puntos que nos acercan a los que nos
separan. Esto parece que será el futuro del diagnóstico por imagen.
Con respecto a la Universidad, creo
que cada vez hay más radiólogos y
más carga docente relacionada con la
Radiología. Las universidades son lentas en asumir los cambios en los procesos sociales, pero ahora mismo estamos en el proceso en el que la
presencia de la Radiología está creciendo. Creo que es necesario que reconozcamos que eso requiere un esfuerzo, una modificación de las pautas,
un trabajo extra y una voluntad por
parte de los radiólogos para poner en
práctica estas iniciativas. Pienso que
tanto en investigación como en formación, nuestro reto es tomárnoslo en
serio.
2013;14(3):37-57
51
probablemente estemos separando
mucho los conocimientos. Pienso que
hay que apostar claramente por las capacitaciones específicas, y es hacia
donde tienen que ir los profesionales,
porque están relacionadas con los conocimientos que van adquiriendo a lo
largo de su propia carrera profesional.
Lo veo como una especie de pasos
que uno va realizando en razón al conocimiento, la capacidad, el esfuerzo,
etc.
M. Á. Trapero: Creo que la visibilidad
del radiólogo se empieza a gestar en
cómo tratemos las asignaturas en la
universidad. Pienso que el tema ha
cambiado, al menos en las nuevas universidades. En el examen MIR empiezan a aparecer muchas preguntas de
imagen y eso moviliza a las nuevas universidades, que saben que tienen que
manejarse con la Radiología.
Punto de encuentro
También hemos cambiado el sistema,
que es un sistema de aprender casos
fundamentalmente, con muchas prácticas y muchos seminarios, donde se
implica mucho a los alumnos. Creo
que eso cambia la percepción de todos los alumnos de Radiología, porque es una asignatura muy gráfica y
práctica. Sin embargo, hay más cosas
que hacer, como incentivar que prácticamente todos nuestros residentes
acaben con el doctorado y que nuestros adjuntos den clases en la universidad y se impliquen en ella.
52
Con respecto a la investigación, al 90%
de radiólogos nos toca la investigación de validez de pruebas diagnósticas, porque no hay suficiente evidencia muchas veces sobre la validez de
una prueba. Hay mucho que hacer.
Nosotros hemos propuesto que se
constituya un organismo autónomo
que permita a todos los hospitales de
la comunidad estar interconectados
para hacer esta investigación.
2013;14(3):37-57
P. Valdés: Los estudiantes que empiezan el MIR tienen claro que tienen que
estudiar evidencia y que tienen que
hacer una tesis doctoral. Para los radiólogos, faltan las herramientas básicas para hacerlo. Los radiólogos tienen que crecer en conocimientos,
pero a veces en casi imposible porque
cada vez ejercen más labor asistencial.
Investigar es un esfuerzo añadido, en
las horas libres que tienes.
C. Martínez: Me gustaría introducir
los sistemas de información. En relación sobre todo a la cuestión de la investigación, ahora mismo los sistemas
de información nos dan una base muy
buena, lo que pasa es que es una asignatura pendiente, porque todo está
basado en indicadores de actividad y
de productividad y no hay indicadores
de calidad.
I. Ayerdi: Desde el lado de la industria, a pesar de las dificultades, la industria va a seguir investigando, y además de forma más abierta a otros
socios. Creo que España debería potenciar más la investigación en Imagen, se están haciendo cosas, pero no
de manera estructurada.
En cuanto a la comunicación, tendríamos que hacer pedagogía a la ciudadanía. La SERAM tiene que hacer más
para que los ciudadanos conozcan del
valor de la imagen y para estimular y
establecer criterios de uso.
G. Madrid: En el siguiente bloque, me
gustaría conocer vuestra opinión sobre
un asunto que tienen un impacto con-
Como estamos en una situación de
crisis, hay gente que cuestiona si
realmente la tecnología está
aportando a la salud del paciente el
coste que lleva implícito
Ignacio Ayerdi
C. Martínez: La telerradiología no
puede ser el fin, sino que debe ser el
medio para solucionar carencias o
para mejorar estrategias.
E. Fraile: Creo que la telerradiología
es una herramienta del futuro, que va
a demostrar la capacidad de los radiólogos para saber organizarnos y para
ser los líderes en su utilización. Uno de
los puntos más importantes es la falta
de legislación que hay en torno a este
concepto. Si somos capaces de conseguir una legislación clara que diga
quiénes son los responsables de todo
el proceso tecnológico, todo irá a mejor. La telerradiología es una herramienta que será de gran utilidad y será
de implantación generalizada en todos los departamentos de diagnóstico
por imagen. Se ha comentado la escasez de radiólogos y de medios y cómo
hay que innovar para dar respuesta a
la demanda de la sociedad.
L. Martí-Bonmatí: La telerradiología
no es solo una herramienta, sino que
también es un acto médico y es un
punto del proceso de diagnóstico.
Creo que no es solo telerradiología,
sino que entra dentro de la telemedicina, donde sí hay una normativa que
regula todas esas acciones, hay una
G. Madrid: Pasamos entonces a otro
tema también de actualidad, cual es la
externalización. El proceso de externalización empezó hace ya unos años
para tratar de neutralizar o solucionar
el problema de las demoras, pero que
poco a poco se ha ido convirtiendo
casi en una solución estructural que, a
veces, tiene un impacto no deseable
sobre la integridad del proceso asistencial. ¿Pensáis que estamos ante un
fenómeno creciente e irreversible?
¿Qué criterios deberían regular su
práctica? ¿Es la externalización de
pruebas diagnósticas compatible con
una formación posgraduada de calidad? ¿Se pueden externalizar todas
las pruebas? ¿Quién debería decidirlo
y con qué criterio?
M. Á. Trapero: Creo que hay que analizar un poco lo que ha pasado en estos años. La titularidad del servicio sanitario público la tienen las
Administraciones y ellas pueden prestar directamente los servicios o prestarlos a través de terceras empresas o
personas. Otro debate nos llevaría a
ver qué es lo que ha pasado cuando se
externaliza un hospital entero y compararlo con el sistema tradicional.
Creo que ha habido dos fenómenos
en Radiología que fragmentan el servicio radiológico y que creo que se ha
demostrado que crean más problemas
de los que resuelven, que son costosos y que crean una interferencia en el
servicio en la concepción que tenemos de un Servicio de Radiología.
Cuando se externaliza una modalidad
del Servicio de Radiología sin externalizar el resto, trae problemas, porque
los límites entre una modalidad y otra
no existen.
legislación sobre telemedicina y medicina transfronteriza. Al menos en el
entorno europeo eso sí está regulado.
Otro ejemplo es cuando se externaliza
solo una parte del proceso radiológi-
Punto de encuentro
siderable en el ejercicio profesional de
la Radiología. Se trata de la telerradiología; sus oportunidades y fortalezas
son bien conocidas, pero tiene debilidades y amenazas, sobre todo por la
forma en la que se ha implantado, por
cómo se está extendiendo y, por supuesto, por la carencia de normativa
clara que la controle. Me gustaría conocer vuestra opinión acerca de cómo
se debería regular este fenómeno,
¿cuál debería ser el papel de la SERAM
y de las Administraciones públicas?
¿Tienen algo que decir los pacientes?
¿Se tiene bien claro que la telerradiología ha de ser una reproducción fiel del
proceso radiológico integral?
2013;14(3):37-57
53
co. El proceso radiológico es un todo
global: sentar las indicaciones, trabajar con los clínicos para la adecuación
de ellas, controlar la calidad de las exploraciones, realizar un informe y las
consultas posteriores. En algunos sitios, como en la Clínica de la Moncloa,
se externaliza solo la realización de
informes y creo que eso también es
fragmentar el acto radiológico y no da
buenos resultados.
Por lo tanto, diría que las experiencias
parciales que hemos vivido de externalización de una modalidad o de una
parte del proceso radiológico no son
positivas ni razonables.
Punto de encuentro
P. Valdés: Creo que la externalización
es inevitable, porque no hay dinero y
habrá que hacer alianzas para que funcione. Otro problema es que habrá
que asegurar la calidad y las agencias
de evaluación te exigen que un paciente que vaya a hacerse una prueba
a un centro externalizado tenga la misma calidad y seguridad que si va al
hospital. Esto es muy complicado, porque estos servicios quieren sacar el
máximo beneficio y el precio que vamos a pagar no es rentable para que
tengan la máxima calidad. Lo ideal es
que aseguremos la calidad para el médico y para el paciente, que ninguno
de los dos sepa si el servicio se hace
dentro o fuera. Eso es lo ideal porque
es a lo que vamos, ya que las inversiones son cada vez menores y hay que
aprovechar lo que hay.
M. Guerrero: Creo que hay que intentar buscar economías de escala, sobre
todo para aquellos procesos que puedan ser externalizados. El problema
de la externalización es que hay que
evaluar el contrato con el que se produce. Sin ninguna duda, hay que mirar
la calidad de la prestación, pero añadiría también la calidad de la indicación.
Cuando se externaliza sujeto a la producción, se produce inmediatamente
54
2013;14(3):37-57
una hiperindicación y una hiperproducción, lo que genera un efecto muy
perverso desde el punto de vista de la
calidad y de la economía.
No hay que tenerle miedo al tema de
la externalización, porque al fin y al
cabo lo hacen también profesionales,
residentes, adjuntos o jefes de servicio, pero hay que intentar que la externalización no tenga perversidades
como la hiperproducción o la hiperindicación.
P. Valdés: Si diseñas un sistema de externalización, tienes que controlar la
hiperdemanda, porque si no controlas
lo que se hace fuera, tampoco puedes
controlar lo que se hace dentro. Por
tanto, el problema que hay es la falta
de control. Además, cuando hay externalización, el concurso se lo va a llevar
casi seguro el que dé el producto más
barato, sin tener en cuenta la calidad,
porque ahora mismo el coste es la eficiencia principal.
M. Guerrero: Hay muchos más problemas relacionados con la hiperproducción sanitaria que con la lista de espera
y en consecuencia es uno de los elementos clave a tener en cuenta en la
eficiencia, porque es uno de los elementos que más daño está haciendo a
la calidad de los servicios y al impacto
económico que tiene sobre el sistema.
L. Martí-Bonmatí: Creo que la externalización tiene un secreto y es quién
decide qué externalizar: si son los propios profesionales los que no pueden
dar un servicio y deciden el coste y la
mercancía que van a externalizar, está
bien, pero si son los gestores los que
deciden externalizar un producto, quitándole todo el valor añadido que tiene, mercantilizándolo y encareciéndolo, estoy en contra y se ha demostrado
que es la medida más perversa que
tiene el político para destrozar los Servicios de Radiología de este país.
M. Á. Trapero: No tendría ningún inconveniente en que se externalizara
un área sanitaria entera, toda la prestación, para controlar todas las herramientas de gestión. Lo que no se puede hacer es pensar nada más que en la
producción. De esta manera, controlo
las herramientas y puedo ver si son capaces de producir un nivel de salud y
de satisfacción semejante a la pública
con un menor gasto: ese sería un reto
que estaría dispuesto a controlar.
G. Madrid: A lo largo de los últimos
20 años se ha venido produciendo un
creciente, incesante y a veces incontrolado éxodo de equipamiento radiológico, fuera de los confines del propio Servicio de Radiología. Me gustaría
conocer vuestra opinión sobre cómo
deberíamos actuar los profesionales,
si con actitud de cierre corporativo o
de apertura y colaboración para poder
participar activamente en todas las
etapas del proceso asistencial.
Hay un desarrollo tecnológico
espectacular: las imágenes son
mejores cada vez, con mejor
resolución, con diagnósticos más
brillantes, pero es algo parejo a la
pérdida de sensibilidad de la
protección de radiación
Ginés Madrid
L. Martí-Bonmatí: Tal como lo veo yo,
lo que debemos garantizar es el proceso médico en toda su extensión y
eso debemos hacerlo con todas las
herramientas que tenemos a mano, y
dentro de esto están el resto de profesionales del hospital. Creo que hacer
partícipes al resto de profesionales del
proceso de la imagen médica es tener
el control, la gestión y la supervisión
del área de imagen. Mi visión es que si
intentamos poner otra vez muros a las
especialidades eso solo genera distanciamientos, roturas de comunicación, desconfianzas y fracaso. Nuestra
capacidad es la gestión, el conocimiento y la información entendida
como la capacidad de predecir el futuro.
C. Martínez: Creo que hemos pasado
de la descentralización absoluta que
existía en los hospitales clínicos a todo
lo contrario, al servicio unicentralizado, y ahora los profesionales tienen
miedo de volver a lo antiguo, pero no
tiene que ser así, sino que se trata de
hacer un planteamiento de tú a tú con
los profesionales de las distintas áreas.
P. Valdés: Además, lo ideal sería que
consiguiéramos que el paciente demandara que el proceso lo viera un
radiólogo y creo que si trabajamos
mucho puede ser real. Si el paciente
demanda que el informe de una prueba de imagen lo haga un radiólogo,
eso nos va a dar poder.
M. Guerrero: La especialidad es conocimiento, pero lo que hay que hacer
en la prestación de servicios sanitarios
es crear equipos multidisciplinares. El
radiólogo es fundamental en el equipo clínico y debe tener capacidad y liderazgo en él, pero la historia de los
servicios clínicos separados pertenece
a los episodios de mayor perversidad
de la sanidad española. Esa estructura
tan arcaica no puede vivir con un conocimiento tan extraordinario y noble
Punto de encuentro
I. Ayerdi: La externalización en el
mundo industrial no es una novedad.
Ahora bien, externalizar no supone
delegar responsabilidad, sino todo lo
contrario; cuando se externaliza, se
hace en búsqueda de más eficiencia y
en general estimulada para ser más
competitivos. En la política de Philips,
lo que llamamos “Core Business” –actividades fundamentales– no se externalizan; como norma solo se externalizan aquellas actividades que no
implican pérdida importante de conocimiento de actividades clave.
2013;14(3):37-57
55
como el que se consigue a través de la
colaboración.
I. Ayerdi: Hace un par de años, Philips
hizo una encuesta masiva entre Radiólogos, Gestores, Clínicos… para ver
donde debería ponerse el énfasis desde el punto de vista de la innovación
tecnológica y cómo debería evolucionar el diagnóstico por imagen. La encuesta fue muy concluyente; decía,
primero, que la imagen tenía que facilitar la integración clínica; segundo,
que el paciente tenía que adquirir un
protagonismo que no había tenido
hasta ahora, y tercero, que tiene que
haber un resultado en salud que justifique el coste de la tecnología. Como
colofón sugería que el radiólogo liderara el cambio.
G. Madrid: No deberíamos terminar
sin conocer vuestra rápida opinión sobre un tema candente y que está generando una creciente inquietud social; la protección radiológica de los
pacientes. Hay un desarrollo tecnológico espectacular; las imágenes son
cada vez mejores, con mejor resolución, con diagnósticos más brillantes,
pero todo ello se va acompañando de
una pérdida de sensibilidad hacia la
radioprotección. Hace 20 años, los radiólogos eran muy cuidadosos con
este asunto, pero ahora y sobre todo
las nuevas generaciones de profesionales, creo que no lo son lo suficiente.
Las organizaciones supranacionales
expertas en protección radiológica
apuntan hacia un hipotético problema
de salud pública en el futuro, caso de
que no recuperemos el rigor en la justificación para el uso de las pruebas
radiológicas, sobre todo de aquellas
que mayor dosis suponen para los pacientes. ¿Cuál es vuestra opinión en
este sentido?
E. Fraile: Creo que eso se consigue
liderando y compartiendo, que serían
las claves para el papel del radiólogo:
liderar el conocimiento y compartirlo
con el resto de la sociedad.
P. Valdés: Creo que, a pesar de eso, sí
está aumentando la sensibilidad entre
la gente de la comunidad y hay iniciativas para disminuir dosis. Creo que
los residentes lo van viviendo y la industria también debe tener en cuenta
los protocolos. Se busca tener una
imagen cada vez mejor, pero con menor dosis.
Punto de encuentro
Creo que en las últimas décadas ha
habido un énfasis en pasar por
‘policía sanitaria’ que los políticos
han puesto como paradigmas de la
calidad sanitaria, como la lista de
espera, y esto es un gran error
Ignacio Ayerdi
El gran reto es si somos capaces de
adaptarnos a lo que nos pide el
paciente y la sociedad, y yo estoy
convencido de que sí somos
capaces, porque tenemos el
conocimiento y prestamos el
servicio, pero a lo mejor hay que
reorientar cómo se presta ese
servicio
Eduardo Fraile
L. Martí-Bonmatí: Es cierto que hacemos cada vez más exploraciones, pero
también damos cada vez menos dosis
en cada una. El esfuerzo, tanto de la
industria como de la parte médica,
para que esa menor dosis sea real en
los últimos cinco años es brutal: estamos diez veces por debajo que hace
cinco años. Por otro lado, hay una legalidad con respecto a las dosis de radiación y todos los Servicios de Radiología nos estamos reorganizando para
ver cómo llegamos a ese nivel y damos
esa formación. Además, la industria
56
2013;14(3):37-57
G. Madrid: Y cumplido nuestro tiempo y con la seguridad de que muchas
cosas habrán quedado en el tintero,
os agradezco, en nombre de la Fundación Signo y en el mío propio, vuestra participación y las interesantes
aportaciones con las que habéis contribuido al éxito de este Punto de Encuentro.
C. Martínez: La prueba que menos
irradia es la que no se hace, por lo que
tenemos que incidir ahí: eso es lo más
importante.
Punto de encuentro
nos está dando las herramientas para
el control individualizado de dosis por
paciente. Por otro lado, las sociedades
están muy involucradas en la formación de la población para minimizar un
riesgo que todavía es totalmente desconocido. Pienso que ahora nos estamos tomando la dosis de radiación
mucho más en serio que hace 20 años.
2013;14(3):37-57
57
Influencia del diagnóstico
precoz con resonancia
magnética del infarto cerebral agudo
en la función global de salud
y en los costes de la atención
del paciente
Salvador Pedraza.
Pedraza Gutiérrez S, 2Parody Rúa E, 3Caminal Homar J, 4García Gil MM,
5
Serena Leal J, 6Dávalos Errando A
1
Departmento de Radiología-IDI. Hospital Doctor Josep Trueta. Girona.
2
Programa de Química Farmacéutica. Facultad de Ciencias Naturales. Universidad Icesi.
Cali (Colombia).
3
Universitat Autónoma de Barcelona.
4
Facultad de Medicina. Universidad de Girona.
5
Departmento de Neurologia. Hospital Doctor Josep Trueta. Girona.
6
Departmento de Neurología. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona, Barcelona.
Resumen
Objetivos: El ictus isquémico tiene altas tasas de mortalidad y discapacidad. El
diagnóstico radiológico pretende diferenciar el infarto de la hemorragia cerebral.
Hay dos estrategias de diagnóstico por imagen: tomografía computarizada (TC)
y resonancia magnética (RM). El objetivo de este estudio es valorar la influencia
de TC o RM en los resultados y costes del manejo de los pacientes con isquemia
cerebral aguda (ICA).
Métodos: Estudio observacional prospectivo con seguimiento longitudinal de los
pacientes con ICA de menos de 12 horas de evolución. La asignación de la prueba inicial de neuroimagen se realizó en función de la hora de llegada del paciente y la disponibilidad de las técnicas diagnósticas en esa franja horaria. La medida
principal de resultado de salud fue la escala Rankin modificada (mRS). Se cuantificó los recursos hospitalarios y recursos post-alta.
Resultados: Se incluyeron 130 pacientes (87 grupo TC y 43 grupo RM), 60% fueron
hombres y la edad media fue de 69 años. Al alta más del 50% de los pacientes
tenían un valor en la mRS entre 3 y 5 en ambos grupos; a los tres meses la mayor
proporción de los pacientes estaban en el valor de mRS ≤2 en el grupo de TC.
Los costes directos hospitalarios fueron mayores que los costes directos postalta.
2013;14(3):59-68
1
59
Pedraza Gutiérrez S, et al. Influencia del diagnóstico...
60
Conclusiones: La utilización de TC y RM son equivalentes para conseguir estado
de salud, puesto que las decisiones terapéuticas aún no se toman en función de
la neuroimagen. Los costes directos totales en el empleo de TC y RM fueron
también equivalentes.
Palabras clave: Resonancia magnética, Costes, Tomografía computarizada, Infarto cerebral, Función global de salud.
Influence of early MRI-based diagnosis of acute cerebral infarction on
functional outcome and costs of patient care
Abstract
Objectives: Ischemic Stroke results in a high rate of mortality and disability. Radiological diagnosis is requires to differentiate cerebral infarction and hemorrhage. They are two imaging strategies: computed tomography (CT) or magnetic
resonance (MR). We aimed to study the influence of CT or MR in the final outcome
and cost management of patients with acute ischemic stroke.
Methods: We studied 130 patients with acute ischemic Stroke within 12 hours of
onset of symptoms. We designed a prospective and longitudinal study two compare two strategies: Immediate CT or MR. Randomization between both groups
was based on time arrival at hospital. Clinical outcome measures were assessed
with modified Rankin Scale (mRs). We determined the cost of the management
during in-hospital and post-discharge periods.
Results: The 130 patients were studied with CT (87 patients) or MR (43 patients).
Mean age was 69 years and 60% were male. At discharge 50% of patients presented a mRS between 3 and 5 in CT and MR group. Most patients of both groups
had a favorable outcome (modified Rankin Scale 0 to 2) at 3 months. The cost due
to hospital management was higher that cost related to post discharge attention.
Conclusions: The use of early CT or early MR in the diagnosis of acute ischemic
stroke was associated to similar outcome and management cost. The lack of costutility differences could be related to the actual decision based on stroke duration
instead on imaging biomarkers.
Key words: Magnetic resonance imaging, Cost, Computed tomography, Cerebral
infarct, Functional outcome.
En la actualidad, la tomografía computarizada (TC) convencional es la técnica radiológica más generalizada para
el diagnostico inicial del ictus agudo; a
pesar de que las nuevas técnicas de
resonancia magnética (RM) tienen una
mayor sensibilidad y especificidad en
la detección precoz8,9 y menor variabilidad en la interpretación de los resultados10. La realización de RM en ictus
agudo permite una evaluación diagnóstica rápida y proporciona información necesaria y relevante en este tipo
de pacientes10. Además, las técnicas
de RM son tan eficaces como la TC
para descartar o definir la magnitud de
la hemorragia11. Sin embargo, el uso
de la RM se ve limitado por el mayor
coste de la exploración y menor accesibilidad.
Al ser los recursos sanitarios limitados
es necesario hacer un uso eficiente de
estos; para ello, los estudios de evaluación económica en tecnología sanitaria aportan un papel fundamental
como herramienta para la toma de decisiones12. Al aplicar esta herramienta
en un problema de salud como el ictus
El objetivo de este estudio fue valorar
el efecto de la RM y la TC para el diagnóstico de la isquemia cerebral aguda
(ICA) en la función global de salud y en
los costes hospitalarios y post-alta.
Sujetos y método
Estudio observacional prospectivo con
seguimiento longitudinal de los pacientes con ICA de menos de 12 horas
de evolución que se presentaron o
fueron remitidos al hospital Doctor Josep Trueta (HJT, Girona). El estudio fue
aprobado por el comité ético de investigación clínica del hospital. Se incluyó
pacientes consecutivos con ICA durante el periodo del 1 de diciembre de
2003 hasta el 9 de marzo de 2005 que
cumplieran con los siguientes criterios
de inclusión: pacientes ≥18años, episodio de ictus con menos de 12 horas
de evolución, pacientes susceptibles
de ingreso en la unidad de ictus (UI)
del hospital y consentimiento informado del paciente o familiar. Se excluyeron pacientes en coma, con accidente
isquémico transitorio (AIT), con hemorragia cerebral, con dependencia en
sus actividades de la vida diaria previos al ictus (escala Rankin > 2), pacientes en los que se sospechó que abandonarían el control o pacientes que
presentaban contraindicación a la RM
o a la TC.
Las secuelas del ictus tienen un enorme
impacto social al obligar a tratamientos
rehabilitadores, dependencia de cuidadores, generalmente en el propio entorno, y la posible existencia de complicaciones asociadas al propio
tratamiento o a la evolución del propio
proceso. Si además se valora que afecta a personas mayores de 55 años, sumado al progresivo envejecimiento de
la población y el incremento de la esperanza de vida, el ictus sufrirá un incremento de su incidencia y prevalencia
en los próximos años1,2, constituyendo
un auténtico problema de salud pública por los problemas de dependencia
que creará. Además, el ictus tiene un
impacto económico considerable tanto
en la fase aguda como a largo plazo1,3-7.
y sobre técnicas de neuroimagen la TC
y la RM, nos ayudarán a manejar una
información evaluada.
La asignación de la prueba inicial de
neuroimagen se realizó en función de
la hora de llegada, las condiciones clínicas del paciente, y de la disponibilidad de las técnicas diagnosticas en
esa franja horaria. Así, se incluyeron
los pacientes que se les realizó un estudio de RM entre las 08:00 y las 20:00
horas de lunes a viernes (no festivos) y
a los que se les realizó TC entre las
Introducción
61
Se registró la siguiente información
para cada uno de los pacientes incluidos: datos sociodemográficos, factores de riesgo, tratamiento previo e información sobre el ictus actual. Como
medida principal de resultado se utilizó la evolución funcional global de la
salud del paciente al alta, y a los 90
días, medida a través de una entrevista
estructurada13 para asignar grados en
la escala Rankin modificada (mRS). El
investigador que valoró la mRS tenía
certificado acreditativo en la evaluación de esta escala y estaba ciego ante
la prueba diagnóstica realizada. Un resultado favorable fue definido como
independiente (mRS entre 0 y 2), un
resultado desfavorable o dependiente
(mRS de 3 a 5) y muerte (mRS=6).
20:00 y 08:00 horas todos los días de la
semana, y los sábados, domingos y
festivos las 24 horas del día.
Se realizó análisis descriptivo con el
programa estadístico SPSS® versión
15.0. Se fijó el valor de significancia en
62
2013;14(3):59-68
Se cuantificó los siguientes costes directos hospitalarios relacionados con
el ictus: pruebas diagnósticas, días de
estancia hospitalaria (unidad de ictus
[UI] y cama convencional), tratamiento
farmacológico, y rehabilitación. Se
cuantificó también los costes post-alta
(tres meses) y se consideró: rehabilitación (fisioterapia y/o logopedia), recursos físicos adicionales (muletas, silla
de ruedas, caminador, cama especial...), adecuaciones físicas requeridas
en la casa del paciente (cambiar bañera por ducha, colocar pasamanos...),
medicamentos y tratamiento quirúrgico. La información del uso de los recursos hospitalarios se obtuvo de la
historia clínica del paciente y por el
servicio de farmacia del hospital y la
información a los tres meses se obtuvo
a través de una entrevista a los pacientes y/o cuidadores. Los costes se expresaron en euros (2004).
p < 0,05. Para el análisis de las variables categóricas se utilizó el test Chicuadrado y para las variables numéricas demográficas, clínicas, recursos y
costes, se calcularon las medias con su
respectiva desviación estándar, se utilizó el test t-Student para muestras independientes.
Resultados
En la Figura 1 se presenta el resumen
de los pacientes que se presentaron o
fueron remitidos al hospital por sospecha de ictus. En total se incluyeron 130
pacientes, a 87 se les realizó TC y a 43
RM; de los 117 supervivientes al tercer
mes del ictus, se pudo hacer seguimiento a 114 pacientes. La media de
edad en ambos grupos fue de 69 años,
el 60% eran hombres. No se observó
diferencias estadísticamente significativas en los datos basales de los dos
grupos (Tabla 1).
Los valores de la mRs al alta y a los tres
meses se representan en las Figuras 2
y 3 respectivamente, como puede
apreciarse, los pacientes del grupo de
TC tuvieron un resultado de la mRS
más favorable (≤2) que el grupo RM,
pero sin diferencias estadísticamente
significativas.
En la Tabla 2 se describe la media de
costes hospitalarios de cada grupo,
solo se observaron diferencias estadísticamente significativas en los costes
de la RM y la TC. Los costes por estancia hospitalaria fue menor en el grupo
de la RM. En cuanto a los costes postalta (Tabla 3), no se encontraron diferencias significativas y el mayor coste
se observó en coste de institucionalización. La media de los costes directos
totales por paciente (hospitalarios más
post-alta) fueron de 5830,63 € (4255,54)
y 5692,95 € (4268,11) para el grupo de
TC y RM respectivamente, sin diferencias estadísticamente significativas.
472 pacientes con sospecha de ictus
99 no ictus isquémicos
373 pacientes con ictus isquémico
213 excluidos por otras causas*
160 pacientes por intención de tratar
30 excluidos por realización
Neuroimagen en franja
horaria que no correspondía
La estancia media hospitalaria en ambos grupos fue menor que la registrada en otro estudio4, pero en dicho estudio también incluyeron pacientes
con hemorragia cerebral. En el total
de costes directos hospitalarios no
hubo diferencias estadísticamente significativas en los grupos, pero la media
en el grupo de RM fue ligeramente
menor, como consecuencia de la reducción de la estancia hospitalaria en
ese grupo. De igual forma que en
otros trabajos4,5,9 en nuestro estudio la
permanencia en el centro hospitalario
fue el principal inductor de gasto en la
130 pacientes incluidos
2013;14(3):59-68
63
114 pacientes seguimiento 3 pérdidas de seguimiento 13 éxitos al 3.er mes
*Otras causas: pacientes con más de 12 horas de evolución, AIT, ingreso en la UI, mRs previo >2, no
firmaron consentimiento informado, contraindicación a la RM o a la TC.
Figura 1. Resumen pacientes incluidos y excluidos
Discusión
Con el presente estudio se pretendía
valorar la influencia del diagnóstico
precoz de la RM en pacientes con ICA
comparado con TC, en términos de
estado funcional de salud y de costes.
En este sentido, la situación clínica al
alta, y a los tres meses y los costes directos totales fueron similares en los
pacientes del grupo de TC y RM. Es
interesante remarcar que aunque el
coste directo en sí de la prueba de RM
era mayor que la prueba de TC (aproximadamente 3,8 veces más), los resultados indican que no se incrementaron los costes directos hospitalarios
totales del grupo estudiado inicialmente con RM respecto al grupo estudiando inicialmente con TC. Este hecho es comparable a lo obtenido en
un estudio14, que a pesar del incremento sustancial en la utilización de
técnicas de imagen de TC y RM, no se
observó un incremento en los costes
hospitalarios.
0
RM
4,7 7,0
21,3
4,7
30,2
25,6
4,7
1
2
3
4
TC
3,4
9,2
13,3
17,2
28,7
25,3
2,1
5
6
20%
0%
40%
60%
80%
100%
RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.
Figura 2. Puntuación ranking al alta
64
fase aguda, en especial, si su estancia
se realizaba en la UI.
Solo el 24% de los pacientes estaba
empleado cuando se inició el ictus,
coincidiendo con otro estudio de ictus8. Al igual que otros estudios7,8, la
mayoría de los pacientes después del
alta retornaron a su domicilio.
La elevada dependencia de los pacientes de nuestro estudio se refleja
en la necesidad de un cuidador, en el
50% de los casos los requirieron y de
estos, aproximadamente el 71% eran
no remunerados, coincidiendo con
otro estudio7, en el que el 74% de los
pacientes que requirieron asistencia
fue realizada por familiares o amigos;
0
RM
9,5
26,2
7,1
7,1
28,2
9,5
14,3
1
2
3
4
TC
15,3
15,5
18,8
12,9
22,4
5,9
5
8,2
6
0%
20%
40%
60%
80%
RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.
Figura 3. Puntuación ranking a los tres meses
2013;14(3):59-68
100%
Información laboral previa*
Empleado
Jubilado
Ama de casa
Desempleado
Indemnizado
Factores de riesgo
HTA
Fibrilación auricular
IAM
Diabetes mellitus
Fumador
Ictus previo
Ranking previo
0
1
2
NIHSS ingreso (mediana-rango
interquartílico)
RM (n = 43)
68 (13)
IC: 64,0-72,0
7,0%
16,3%
51,2%
25,6%
69,8%
P
0,685
24,4%
48,7%
23,1%
1,3%
2,6%
25,0%
52,8%
19,4%
0
2,8%
0,951
67,8%
20,7%
8,0%
23,0%
14,9%
17,2%
60,5%
18,6%
11,6%
16,3%
18,6%
14,0%
0,407
0,780
0,507
0,375
0,593
0,632
90,8%
5,7%
3,5%
8 (4-16)
88,4%
7,0%
4,6%
7 (3-18)
0,906
0,110
En una revisión sistemática de costeefectividad de TC y RM para algunos
desordenes clínicos (incluyendo el ictus)15 concluyen que aunque las tecnologías de imagen diagnóstica pueden
mejorar o acelerar el diagnóstico, no
necesariamente cambian los resultados; porque la investigación de imagen diagnóstica puede ocurrir pronto
en el tiempo clínico del paciente, muchos factores potenciales pueden
afectar el progreso desde el tiempo
30-45
46-60
61-75
76-90
Sexo (hombre)
TC (n = 87)
69 (11)
IC: 66,7-71,3
3,4%
19,5%
43,7%
33,3%
55,2%
2013;14(3):59-68
65
0,825
*Información disponible solo para los pacientes cuyo destino al alta fue su casa, 72,4% y 74,4% para
TC y RM respectivamente.
DS: desviación estándar; HTA: hipertensión arterial; IAM: infarto agudo de miocardio; IC: intervalo de
confianza; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.
reflejando el papel importante del
cuidado informal en el ictus. En nuestro estudio, en el que los cuidadores
eran familiares, aproximadamente el
26% tuvo que abandonar su trabajo
para cuidar del paciente, con el impacto social y económico que esto
implica.
La institucionalización post-alta fue el
principal coste de los recursos post-alta, coincidiendo con otro estudio7, que
mostró que la institucionalización y cuidado de enfermería a domicilio estuvieron dentro de los principales costes
post-alta. Los costes directos hospita-
Tabla 1. Características de la población de estudio
Variable
Edad. Media (DS)
larios fueron mayores que los costes
directos post-alta en ambos grupos;
coincidiendo con otros estudios5-7.
66
Tabla 2. Media de costes directos por paciente de recursos hospitalarios en euros 2004 (DS)
Recurso
Pruebas diagnosticas
TC cráneo
RM cráneo
RX tórax
Doppler/Dúplex transcraneal
Dúplex carotideo
Doppler continuo carotídeo
Ecocardiograma
Fisioterapia
Tratamiento farmacológico
Costes de estancia hospitalaria
Unidad de ictus
Cama convencional
Total estancia (media)
Total costes directos hospitalarios:
media (DS)
TC (n = 87)
RM (n = 43)
p
111,61 (39,60)
115,42 (134,64)
5,92 (1,97)
35,41 (19,46)
29,07 (22,30)
26,95 (22,78)
33,47 (33,97)
9,79 (11,96)
304,71 (427,44)
45,48 (43,45)
281,42 (75,67)
5,85 (1,31)
39,56 (16,12)
27,80 (22,75)
34,21 (20,30)
33,86 (34,18)
7,26 (9,15)
241,11 (387,59)
0,000
0,000
0,825
0,229
0,763
0,079
0,951
0,223
0,412
2092,57 (1298,19)
771,93 (1286,58)
2864,50 (1938,44)
3536,85 (2196,29)
1945,26 (830,21)
503,44(973,63)
2448,70 (1289,84)
3165,25 (1446,63)
0,499
0,230
0,205
0,316
DS: desviación estándar; RM: resonancia magnética; RX: radiografía; TC: tomografía computarizada.
del test de imagen hasta el último resultado del paciente.
El tamaño reducido de la muestra es
una limitación importante en nuestro
estudio, a pesar de que el tiempo de
inclusión fue de 14 meses, pero debido
a los criterios de inclusión y a la disponibilidad de las técnicas de neuroimagen, de los 472 potenciales pacientes,
solo se incluyeron 130. El sistema de
asignación a los grupos de estudio, dependió del horario del inicio del ictus.
Este sistema pudo comportar un sesgo
de selección. Sin embargo, los grupos
fueron comparables en cuanto a las características del ingreso, tales como el
déficit neurológico, factores de riesgo
cardiovascular y discapacidad previa.
Por lo tanto, el sesgo potencial de selección es poco probable.
El presente estudio indica que es factible realizar RM como diagnóstico
emergente del infarto cerebral; es importante remarcar que estos resultados pueden ser orientativos para los
gestores y clínicos; pero la decisión de
neuroimagen a emplear siempre se
2013;14(3):59-68
debería de abordar de forma individualizada de acuerdo a la edad del
paciente, la clínica, las horas de evolución del infarto y la disponibilidad de
las técnicas, entre otros factores.
En el futuro serán necesarios más estudios de EE sobre las nuevas técnicas
diagnósticas de neuroimagen, cuando
los hallazgos radiológicos sean considerados dentro de los protocolos de tratamiento del ictus agudo, por la información que aportan sobre la hemodinámica
cerebral, el volumen de penumbra, el
tamaño del infarto y la presencia de
oclusión vascular entre otros.
En conclusión, la utilización de TC y
RM es equivalente para conseguir estado de salud, puesto que las decisiones terapéuticas aún no se toman en
función de la neuroimagen. Los costes
directos en el empleo de TC y RM son
equivalentes, puesto que el coste mayor post-alta en el grupo de RM se
compensa con los costes directos menores en la hospitalización y por la necesidad a posteriori de RM en algunos
pacientes del grupo TC.
TC
1106,83 (2385,44)
46,82 (82,95)
89,30 (253,90)
130,65 (724,69)
966,77 (1965,73)
111,06 (322,93)
92,82 (123,15)
2558,44 (2891,03)
RM
1386,12 (2564,83)
54,77 (78,85)
148,06 (335,18)
202,57 (660,61)
894,22 (1986,77)
171,52 (371,64)
129,17 (127,33)
3019,20(3379,26)
p
0,571
0,627
0,299
0,617
0,855
0,374
0,146
0,455
DS: desviación estándar; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.
Fuente de financiación
Esta publicación es resultado de un
proyecto de investigación sobre el estudio coste utilidad del diagnóstico
del infarto cerebral financiado por la
SERAM (Sociedad Española de Radiología Médica).
Conflicto de intereses
Ninguno.
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2013;14(3):59-68
Variable
Institucionalización
Sesiones de rehabilitación
Recurso adicional
Adecuaciones en casa
Cuidador
Uso de ambulancia
Coste medicamentos
Total costes directos post-alta: media
Tabla 3. Media de costes directos por paciente de recursos post-alta en euros 2004 (DS)
67
68
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Fernández Sánchez J
Jefe de Servicio. Servicio de Radiología y Medicina Nuclear.
Robert-Bosch-Krankenhaus. Stuttgart (Alemania)
One of the greatest problems of the health care system is the cost of evaluation
of patients with chest pain (CP) in the emergency department (ED). CP is the second most common cause that will bring the patient to the emergency room. A
Juan Fernández Sánchez.
La importancia de la Radiología
de Urgencias en el coste-efectividad
de la evaluación del dolor torácico
2013;14(3):69-83
69
Resumen
Uno de los mayores problemas de los sistemas sanitarios es el coste de la evaluación de los pacientes con dolor torácico (DT) en los Servicios de Urgencias (SUH).
El DT constituye el segundo motivo más frecuente por el cual los pacientes acuden a Urgencias. Un gran número de patologías pueden ocasionar DT y por
tanto el manejo de estos pacientes puede ser difícil. Se estima que un 4-8% de
los pacientes con DT son dados de alta del SUH incorrectamente. Por consiguiente, es necesaria una correcta evaluación de estos pacientes. Hemos llevado a
cabo una revisión sistemática de la bibliografía de estudios relacionados con el
coste-efectividad de la evaluación radiológica del DT en el SUH. La búsqueda
bibliográfica en MedLine identificó a 17 estudios que cumplieron con los criterios
de inclusión. El uso apropiado de las modernas técnicas de diagnóstico por imagen en la Unidad de Radiología de Urgencias, especialmente los equipos de
tomografía computarizada más avanzados, puede disminuir el número de ingresos innecesarios en pacientes con DT. También puede disminuirse el tiempo para
establecer el diagnóstico y la duración de la hospitalización. Por tanto, la Radiología de Urgencias puede ayudar a reducir los costes de la evaluación de los
pacientes con DT.
Palabras clave: Radiología de Urgencias, Dolor torácico, Coste-efectividad.
The value of emergency radiology in the cost-effectiveness
of chest pain evaluation
Abstract
Key words: Emergency radiology, Chest pain, Cost-effectiveness.
Introducción
Fernández Sánchez J. La importancia de la Radiología...
large number of pathological conditions can cause CP and therefore the management of these patients can be difficult. It is estimated that 4–8% of patients with
CP are inappropriately discharged from the ED. Therefore, it is necessary a correct
evaluation of these patients. We conducted a systematic literature review of studies regarding the cost-effectiveness of the radiological evaluation of CP in the
ED. A Medline literature search identified 17 studies that met criteria for inclusion.
The appropriate use of modern diagnostic imaging techniques at the emergency
radiological unit, especially most advanced CT equipments, can decrease the
number of unnecessary hospital admissions in patients with CP. Also the time to
diagnosis and the length of hospitalization may be reduced. Therefore, emergency radiology may help to reduce costs in the evaluation of patients with CP.
Un gran número de pacientes acuden
diariamente a los Servicios de Urgencias (también denominados Unidades
o Servicios de Urgencias Hospitalarias
[SUH]) de numerosos hospitales y clínicas, con frecuentes saturaciones
que pueden en ocasiones colapsar la
asistencia sanitaria1,2. En España la
tasa de frecuentación de Urgencias es
más elevada que en otros países europeos, como el Reino Unido o Alemania, e incluso mayor que la de EE. UU.,
y oscila entre 31 000 y 58 500 casos
anuales por cada 100 000 habitantes3-5, con demandas diarias de asistencia referidas en algunos estudios
de 39 a 64 pacientes6. Incluso se ha
evidenciado que entre siete y nueve
personas pueden presentarse cada
hora en Urgencias de los hospitales
de máxima atención sanitaria durante
determinadas horas puntas entre las
08:00 y las 22:00 horas7, lo cual puede
ser mayor en determinadas situaciones, como en días festivos y en épocas
de vacaciones, sobre todo en hospitales o clínicas ubicados en ciudades o
regiones turísticas. Extrapolando estos datos y haciendo un cálculo
aproximativo, 1-2 personas por cada
100 000 habitantes se presentarán en
Urgencias durante el tiempo que el
lector esté leyendo este artículo. El
70
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dolor torácico (DT) es un frecuente
motivo por el que los pacientes requieren una asistencia médica urgente, de forma que aproximadamente
un 5% de las Urgencias se deben al
DT8. Entre cinco y ocho millones de
personas acuden anualmente a los
SUH en EE. UU. para la evaluación de
un DT, valoración que en muchas ocasiones es difícil, ya que entre un 2 y un
8% de los pacientes con una causa
grave de DT son dados de alta en Urgencias sin un diagnóstico adecuado,
mientras que un 40-60% de los pacientes con DT son ingresados con un
diagnóstico incorrecto, todo lo cual
conlleva problemas evidentes, tanto
desde el punto de vista de la asistencia sanitaria como de coste-eficacia9,10.
Debido a que las causas del DT pueden ser muy diversas (tabla 1), muchos
de estos pacientes necesitan diversas
exploraciones radiológicas requeridas
por los diversos médicos especialistas
de Urgencias, fundamentalmente internistas y cirujanos. Mediante una revisión bibliográfica, así como también
en base a una experiencia de 30 años
en diversos hospitales de Alemania,
se presenta y discute la implicación
del resultado de las exploraciones
efectuadas en la Sección de Radiología de Urgencias o Unidad de Diagnóstico por Imagen de Urgencias
(UDIU) en la evaluación del DT.
– Dolor de origen hiliar y mediastínico.
– Dolor de origen cardiovascular.
– Dolor de origen gastrointestinal.
– Dolor de origen musculoesquelético.
– Dolor de origen psicógeno.
– Dolor de origen desconocido o idiopático.
Material y método
Evaluación de la repercusión de la Radiología de Urgencias o UDIU en el
manejo de los enfermos que acuden a
los Servicios de Urgencias por DT y su
coste-eficacia. Se realiza una revisión
bibliográfica (PubMed/Medline) con
una estrategia de búsqueda basada
en la siguiente terminología:
– Patología (DT) por la que se acude
a Urgencias (“chest pain”).
– Radiología de Urgencias (“emergency radiology”).
– Coste-efectividad (“cost-effectivness”).
Además se efectuaron búsquedas adicionales con las causas más frecuentes
de DT y/o con mayor repercusión por
su morbilidad y mortalidad, como infarto de miocardio/síndrome coronario agudo (SCA), tromboembolismo
pulmonar (TEP), disección aórtica,
neumonía, neumotórax, neumomediastino, pleuritis y fractura costal.
Resultados
Se detectaron 17 estudios en la búsqueda principal y adicional con refe-
– Dolor de origen pleural y pulmonar.
rencia al coste-eficacia de determinadas exploraciones radiológicas en la
evaluación del DT en Urgencias, con
exclusión de estudios de costes no relacionados directamente con el tema
en concreto, excluyendo también revisiones generales o artículos de opinión. La gran mayoría de los estudios
están en relación con el empleo de los
modernos equipos multicorte de tomografía computarizada (TC) con un
elevado número de hélices o cortes
(64 o más) para el estudio de las tres
causas de DT con mayor mortalidad y
morbilidad: el infarto de miocardio/
SCA, TEP y la disección aórtica.
Hoffmann et al.11 efectuaron un estudio en 103 pacientes con DT con una
evaluación clínica inicial inconcluyente
(electrocardiograma no diagnóstico,
enzimas cardiacas negativas) y demostraron que la TC ayudó significativamente en la catalogación correcta de
los pacientes, permitiendo ahorrar
costes. En el estudio de Bastarrika et
al.12, la realización inmediata de una
TC multicorte de 64 hélices tras la evaluación clínica inicial y la realización de
un electrocardiograma, con unas primeras determinaciones enzimáticas
cardiacas no relevando una isquemia
miocárdica aguda, permitió ahorrar el
tiempo diagnóstico del paciente con
DT, evitando ingresos hospitalarios innecesarios y presentando por ello importantes implicaciones desde el punto de vista coste-efectividad. El estudio
de cálculo de costes de Goldstein et
al.13 muestra que, si bien el coste diagnóstico inicial al utilizar la TC multicorte en Urgencias para descartar una
patología coronaria aguda responsable del DT fue, evidentemente, mayor
que la mera evaluación clínica convencional (electrocardiogramas, pruebas
de laboratorio), se obtuvo finalmente
un menor coste global debido a la reducción del tiempo diagnóstico y de la
estancia del enfermo en Urgencias
(aproximadamente 250 euros por cada
Tabla 1. Causas del dolor torácico
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71
72
2013;14(3):69-83
caso). En un estudio de 285 pacientes
con DT, donde la TC multicorte realizada en la UDIU no detectó una estenosis coronaria significante, el 85% de
esos pacientes que fueron dados de
alta en el SUH no presentaron un
evento cardiovascular grave (infarto de
miocardio, angina grave) en un periodo de seguimiento de un mes tras acudir a Urgencias14. Gallagher et al.15
compararon los resultados de la TC
multicorte con la evaluación clínica y la
gammagrafía de micoardio de esfuerzo en Urgencias en 85 pacientes con
DT con bajo riesgo de padecer un
SCA. En la determinación del valor
predictivo de la TC con un seguimiento clínico de los enfermos durante 30
días tras ser dados de alta en Urgencias se comprobó que la TC fue tan
fehaciente como la gammagrafía de
esfuerzo en el diagnóstico o exclusión
de un SCA, pero lo realizó de forma
más rápida. Un mayor seguimiento clínico de los pacientes con DT que acudieron a Urgencias fue llevado a cabo
por Rubinshtein et al.16. Estos autores
evaluaron a 58 pacientes durante un
periodo de 15 meses y pudieron determinar que ninguno de los pacientes
que fueron dados de alta en Urgencias
tras un informe normal de TC fallecieron ni sufrieron un infarto de miocardio. En otro estudio de los mismos
autores el resultado de la TC en Urgencias permitió disminuir en un 50%
los ingresos de pacientes con DT por
posible isquemia miocárdica17. Min et
al.18 efectuaron un estudio de costeefectividad en pacientes con DT sin
historia de padecer una enfermedad
cardiovascular, evaluando diversos escenarios para descartar una causa cardiaca del DT. Los diversos escenarios
diagnósticos incluyeron TC multicorte
seguida de angiografía cardiaca (cateterismo) en casos de TC positiva o incierta con respecto a una estenosis
coronaria, TC seguida de cateterismo
en casos de TC positiva o de gammagrafía SPECT miocárdica de esfuer-
zo en TC incierta, gammagrafía SPECT
seguida de cateterismo en casos de
gammagrafía positiva o de resultado
incierto y SPECT seguido de cateterismo en gammagrafía positiva o de TC
en gammagrafía incierta. Los autores
llegaron a la conclusión que la realización de la TC multicorte como primer
paso evaluativo en este grupo de enfermos con DT es la variante diagnóstica con mejor coste-efectividad. Fazel
et al.19, tras la evaluación clínica inicial
de pacientes con DT en Urgencias, seleccionaron 436 casos en donde se
pensó que podría tratarse de una angina de pecho, pero en pacientes con
una probabilidad pretest intermedia
de padecer una enfermedad coronaria. En 376 de los pacientes la TC multicorte de 64 hélices no detectó una
estenosis coronaria relevante. En los
60 casos con TC patológica, el cateterismo cardiaco descartó una enfermedad coronaria significativa en 26,
mientras que lo confirmó en los otros
34 pacientes, a los cuales se les efectuó una angioplastia coronaria transluminal percutánea, con o sin colocación
de un stent, o se les realizó una operación de bypass. El 100% de los pacientes con TC negativa (n = 376) no presentaron ningún síntoma o molestia
de origen cardiaco y, por tanto, no
necesitaron ningún cateterismo adicional, en los tres años siguientes a su
valoración en Urgencias, teniendo
este estudio como conclusión el potencial significativo de la TC multicorte
en la disminución de costes.
Además de las evaluaciones citadas
con diversas series de casos de DT en
Urgencias, también se han diseñado
modelos informáticos para la valoración de la eficacia diagnóstica y del
manejo de dichos pacientes20-23. Ladapo et al.20 hicieron un estudio económico y de coste-efectividad de la TC
multicorte en comparación con los
protocolos diagnósticos convencionales de los pacientes con un DT torácico
por SCA con determinaciones enzimáticas negativas en comparación con el
ingreso hospitalario de esos pacientes
para su valuación clínica convencional
posterior. Khare et al.23 elaboraron
también un modelo de decisión analítica para comparar el desenlace clínico
y los costes de tres estrategias diferentes de estratificación y abordaje del
DT en Urgencias en pacientes con
bajo riesgo de padecer una enfermedad coronaria: electrocardiograma de
esfuerzo después de la evaluación clínica inicial convencional, ecocardiografía de esfuerzo después de la evaluación clínica inicial convencional y
TC multicorte sin, inicialmente, evaluación clínica detallada en la Unidad de
Observación de Urgencias. El desenlace clínico fue medido en relación con
los años de vida ganados ajustados
por calidad (quality-adjusted life
years). En este modelo matemático de
decisión analítica la TC resultó ser menos cara y más efectiva que las otras
dos vías estratégicas en la evaluación
del DT en ese grupo de enfermos.
Esto ha sido verificado en el reciente
estudio de Priest et al.24.
Los resultados de las búsquedas con
respecto a las otras dos causas de DT
con alta mortalidad y morbilidad han
sido: 85 artículos seleccionados en relación al TEP, en donde solo tres se
efectuaron estudios de coste-efectividad, y solo dos artículos en la búsqueda específica de la disección aórtica,
pero aquí sin evaluación de costes.
Van Erkel et al.25 demostraron que la
TC en comparación con la angiografía
pulmonar convencional reduce la mortalidad y proporciona un mejor costeefectividad en el diagnóstico de un
TEP. Mediante un modelo analítico de
decisión en hipotéticas cohortes de
1000 enfermos Larcos et al.26 compararon la TC con la gammagrafía pulmonar de ventilación y perfusión, obteniendo como resultado que la TC
permitiría salvar 2,5 vidas adicionales a
estable y con sospecha de padecer
una enfermedad coronaria. Acorde
con los datos publicados en la literatura, así como el estado actual tecnológico, estos autos autores desarrollaron
un modelo informático para la evaluación de ese grupo específico de pacientes y determinaron que, si bien la
TC presenta inicialmente un mayor
coste que los debidos a análisis de laboratorio, la radiografía de tórax y los
electrocardiogramas, así como en
comparación con la gammagrafía de
miocardio (SPECT de esfuerzo) y también ocasiona gastos posteriores debido a diversas patologías adicionales
detectadas en TC como hallazgos secundarios no relacionados con el DT,
pero que subsiguientemente requieren valoraciones clínicas y otras pruebas diagnósticas, el coste-eficacia de
la TC evaluado globalmente en la
atención sanitaria es positivo, también
por presentar pocas complicaciones,
siendo estas de bajo coste, sobre todo
en comparación con las posibles complicaciones de un cateterismo cardiaco en aquellos casos que tras la valoración convencional se requiera esa
prueba invasiva, potenciando la TC
además los años de vida ajustados por
calidad en este grupo de pacientes
con DT. En otro estudio del mismo
grupo de investigación con un modelo
de simulación evaluando el coste de
TC en el triage de los pacientes con
DT los autores llegaron a la conclusión
que la TC multicorte ocasiona unos
costes mayores en varones, en general, pero es coste-efectivo en aquellos
varones menores de 55 años con baja
probabilidad de padecer una enfermedad coronaria y es coste-efectivo
en las mujeres de cualquier edad, con
independencia de la probabilidad pretest que presenten21. De Beule et al.22
llegan a la conclusión en su análisis
matemático con un modelo de decisión que la TC multicorte presenta un
coste-efectividad mejor en los pacientes que acudieron a Urgencias con DT
2013;14(3):69-83
73
74
las posiblemente obtenidas por la
gammagrafía, pero con un mayor coste. El análisis de coste-efectividad de
Perrier et al.27 sobre las estrategias
diagnósticas del DT causado por un
TEP refleja también los elevados gastos de la TC utilizada como único método de evaluación. Pero el resultado
del estudio de estos autores indica
que la TC combinada con la determinación del dímero D y la realización
adicional de una ecografía venosa de
las extremidades inferiores es costeefectiva en el diagnóstico del TEP.
La búsqueda del coste-eficacia radiológica en las neumonías como posible
causa del DT no proporcionó ningún
trabajo científico específico, sino cuatro citas bibliográficas no relacionadas
estrictamente con el tema objeto de
estudio: un trabajo sobre el costeefectividad de los informes de las radiografías de tórax en neumonías en
Pediatría efectuados en Urgencias por
médicos no radiólogos en comparación con los informes de los radiólogos, otro sobre el coste-eficacia del
tratamiento de infecciones respiratorias de vías bajas, un tercer artículo de
revisión, pero sin evaluar directamente
el coste y la eficacia de la Radiología
de Urgencias en las neumonías, y el
último, un estudio de coste-eficacia de
la embolización arterial en hemoptisis.
Sin embargo, es evidente la eficacia
de la radiografía de tórax y su coste
adecuado ante la sospecha clínica de
una neumonía, de forma que su realización está indicada y requerida, entre
otras, por las normativas de diversas
sociedades cientificas (por ejemplo, la
Guidelines American Thoracic Society)28.
Lo mismo sucede con respecto al neumotórax y al neumomediastino, donde
no se ha encontrado un estudio concreto de coste-eficacia de la Radiología de Urgencias en estas patologías,
pero la práctica diaria y las directrices
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de diversas sociedades científicas confirman la eficacia de la radiografía de
tórax unida a su adecuado coste en su
evaluación29-32.
Discutible es la necesidad de una evaluación radiológica de una pleuritis
como causa del DT. Sin tampoco haber constancia de un estudio de costeeficacia al respecto, sí existen diversos
trabajos sobre la eficacia de la ecografía en estos pacientes, permitiendo en
Urgencias una valoración adecuada y
de bajo coste33,34.
Finalmente, con respecto al DT debido a una fractura costal, tampoco se
ha publicado un estudio específico de
coste-eficacia al respecto porque dicho estudio estaría de más, al ser un
hecho constatado que la evaluación
radiográfica constituye el método de
elección y más rápido para detectar
una fractura a un coste adecuado35.
Discusión
El adecuado funcionamiento de los
SUH constituye para no pocos hospitales y clínicas su talón de Aquiles, no
solo desde la asistencia sanitaria del
enfermo en sí misma, sino también
desde el punto de vista económico.
Debido a que para el estudio clínico
del paciente en Urgencias con frecuencia son necesarias diversas exploraciones radiológicas, no solamente al
inicio de su valoración, sino también a
través de todo su curso evolutivo y de
estancia en los SUH, las UDIU constituyen unos de los puntos angulares del
sistema sanitario de Urgencias y por
consiguiente deben estar organizadas
adecuadamente36. El DT es un ejemplo evidente de ello, pues, unido a su
elevada frecuencia y la gran variedad
de las posibles patologías subyacentes, da lugar a que los diversos médicos especialistas de Urgencias requieran diversas pruebas de laboratorio
Por todo lo comentado, es necesario
un abordaje coste-efectivo de la evaluación del DT en Urgencias42. Acorde
con el estado tecnológico actual y utilizando adecuadamente los equipos
modernos de diagnóstico por imagen, la Radiología de Urgencias es
coste-efectiva en el DT que clínicamente se sospecha, o no se puede
descartar, que sea de origen cardiaco
en pacientes (mujeres de cualquier
edad y hombres jóvenes) sin antecedentes de enfermedad cardiovascular,
con una evaluación cardiaca inicial negativa (electrocardiogramas y determinaciones enzimáticas y de troponina normales) y con un pretest de
probabilidad de enfermedad cardiaca
bajo a intermedio21,43,44. En este grupo
de pacientes, la TC multicorte (de 64
hélices) permite una correcta evaluación con un coste adecuado, presentando además un importante valor
predictivo negativo, de forma que la
TC es extremadamente útil en la predicción de una evolución clínica libre
de eventos cardiovasculares graves
(letalidad por muerte súbita o por infarto miocárdico, isquemia miocárdica
grave y angina de pecho inestable)
hasta tres años después de su asistencia a Urgencias19.
Ante un paciente que acude a Urgencias con DT, asociado o no a disnea, y
con un dímero D elevado se debe
siempre evaluar la existencia de un
TEP. La radiografía simple de tórax
solo muestra signos indirectos de una
embolia pulmonar en algunas ocasiones (y raramente signos directos), por
lo que su confirmación o descarte en
los SUH debe hacerse mediante TC,
pues una gammagrafía pulmonar,
como exploración diagnóstica alternativa, no suele estar disponible, por lo
general, durante las guardias. Numerosos estudios han demostrado la valía
de la TC en el diagnóstico de un
TEP45,46. Pero el mal uso de la TC, esto
es, realizar su petición para descartar
un TEP ante cualquier DT de etiología
incierta y/o por la inexperiencia de los
médicos de Urgencias y/o por temor a
equivocarse en la evaluación del paciente, llevando a cabo una medicina
defensiva, nunca será coste-efectivo.
La posibilidad de un TEP en pacientes
con valores normales de dímero D es
mínima, por no decir nula46. Pero es
que, además, al realizar una TC en
esos pacientes sin un dímero D pato-
(fundamentalmente, determinaciones
de enzimas cardiacas y seriadas de troponina ante la sospecha de un posible
infarto de miocardio o para descartarlo en casos de una sintomatología
inespecífica o incierta), electrocardiogramas, ecocardiografías y diversas
exploraciones radiológicas, todo lo
cual conlleva un importante gasto. El
elevado diagnóstico erróneo en Urgencias del DT en el marco de un SCA
(2-4% de evaluaciones incorrectas), lo
cual va asociado a una duplicación de
la mortalidad9,37, el diagnóstico tardío
de un TEP o la demora en su seguro
descarte, así como los fallos y/o demoras en el diagnóstico o exclusión
certera de otras principales y frecuentes causas del DT (disección aórtica,
neumotórax, neumonía, pleuritis, etc.)
conllevan importantes consecuencias
en el manejo global y la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas.
Todo ello da lugar a un elevado índice
de ingresos hospitalarios por DT, habiéndose referido que anualmente
más de dos millones de pacientes que
acuden a Urgencias por DT son ingresados innecesariamente en EE. UU.3840
. Aproximadamente un 60% de los
pacientes en quienes seria posible un
alta inmediata o temprana de los SUH
son ingresados37. Todo ello también
tiene implicaciones médico-legales.
Un 20% de los juicios perdidos por
mala praxis médica están relacionados
con la atención sanitaria de Urgencias9, muchos de ellos por diagnósticos radiológicos erróneos41.
2013;14(3):69-83
75
76
lógico se puede bloquear el equipo
de TC y demorar el diagnóstico de
otros pacientes en Urgencias en donde una TC sea imprescindible, o esté,
al menos, más indicada. La realización
de una TC en Urgencias para la evaluación de un TEP presenta un costeefectividad en enfermos con DT y unos
valores elevados de dímero D, llevando a cabo también una ecografía
Doppler en color venosa de la extremidad inferior en la evaluación global
del paciente27. La ecografía de las venas, la cual, por lo general, también es
efectuada por la UDIU, es importante,
no ya para determinar una posible
fuente de origen del TEP, sino además
para el diagnóstico diferencial, porque
el dímero D está también elevado en
un infarto miocárdico agudo, pudiendo tener aquí un valor pronóstico conforme a la evolución de los pacientes48.
Sin embargo, es discutible si las ecografías venosas son necesarias en Urgencias tras detectar un TEP, o habiéndolo descartado, por TC, en aquellos
pacientes sin molestias en las piernas
y sin sospecha clínica de padecer una
trombosis venosa profunda. Además,
cuando se realiza una TC para estudiar
un posible TEP se puede planificar una
extensión de la exploración a la pelvis
y a las extremidades inferiores en caso
de considerarse necesario, constituyendo esta pauta un protocolo alternativo en la evaluación de un TEP en
algunos SUH49.
Con respecto a la disección aórtica, la
TC es en actualidad el método de
diagnóstico por imagen que se debe
llevar en Urgencias para su evaluación
y, en caso de su detección, decidir y
planificar su tratamiento, bien quirúrgico en la disección tipo Stanford A,
bien inicialmente conservador en
Stanford tipo B, pudiéndose en esos
casos evaluar la colocación de una endoprótesis (stent) aórtica tras el ingreso del paciente50. Debido a la importancia de la TC en Urgencias en estos
casos no tiene mucho sentido discutir
su coste-eficacia, porque su necesidad
y efectividad es evidente y de la TC
dependen las medidas a tomar para
salvar la vida del enfermo, de tal forma
que en la actualidad y en la práctica
diaria la TC multicorte está considerada el método estándar de referencia
en el diagnóstico de la disección aórtica51. En aquellos pacientes donde clínicamente es posible que el origen
del DT pueda ser tanto cardiaco como
debido a un TEP o a una disección aórtica, o en aquellos casos donde no se
pueda descartar en la evaluación clínica inicial simultáneamente, estas tres
causas de DT con mayor mortalidad y
morbilidad, la TC multicorte de 64 hélices (triple rule out) presenta en estos
casos un coste-efectividad adecuado12,42,44,52 (tabla 2).
Con respecto a otras etiologías del DT,
la experiencia de la práctica diaria, pu-
Tabla 2. Coste-efectividad verificada de la Radiología de Urgencias en la evaluación del DT
(mediante TC multicorte de 64 hélices).
– Posible DT de origen cardiaco en hombres jóvenes y mujeres de cualquier edad con una
evaluación cardiaca inicial negativa (ECG y enzimas cardiacas, incluidas determinaciones de
troponina, normales o inconclusivas) y con un pretest de probabilidad bajo o intermedio.
– DT con sospecha de TEP en pacientes con dímero D elevado (y con realización adicional de una
ecografía venosa de las extremidades inferiores).
– Pacientes donde clínicamente no se puede descartar simultáneamente alguna de las tres causas
del DT con mayor mortalidad y morbilidad (SCA, TEP, disección aórtica) (triple rule out TC).
2013;14(3):69-83
La Radiología de Urgencias también
tiene una importante función en la detección o descarte de las causas pleurales del DT, diagnóstico que con eficacia y bajo coste puede iniciarse con
ultrasonidos (utilizando incluso ecógrafos portátiles en la propia cama del enfermo en Urgencias), para complementarse o completarse con la radiografía
de tórax si se estima conveniente58.
o pleural o tras la introducción de catéteres centrales, etc.), se puede evaluar la posibilidad de una TC de toráx,
que podrá detectar o descartar definitivamente el neumotórax con una
efectividad máxima56. Lo mismo sucede con el neumomediastino57.
Finalmente, con respecto al DT debido a una fractura costal, es evidente
blicaciones y libros de texto, así como
las recomendaciones de numerosas
sociedades científicas avalan la importancia con un adecuado coste de la
radiografía de tórax como método inicial de diagnóstico por imagen en muchas de esas patologías (tabla 1), bien
gracias a su detección radiológica en
algunos casos, pero también por su
eficacia en su descarte en otros, todo
lo cual permite considerar además la
necesidad o no de una TC torácica
complementaria. Y es que, parafraseando al filósofo alemán A. Schopenhauer cuando afirmó que “la salud no
lo es todo, pero todo sin salud es
nada”, se puede decir que “la radiografía de tórax no lo es todo en Urgencias, pero todas las Urgencias sin una
radiografía de tórax puede que sean
(nada o) incompletas”. Así, es un hecho admitido por las directrices de numerosas sociedades cientificas (por
ejemplo, Guidelines American Thoracic Society) y avalado en artículos publicados28,53,54 que la radiografía de
tórax es, con un coste bajo, eficaz para
la evaluación de una neumonía, que
también puede presentarse clínicamente con DT, quedando la TC como
prueba complementaria en algunos
casos de radiografías convencionales
negativas en pacientes de alto riesgo
(por ejemplo, inmunsuprimidos)55. En
la evaluación de un neumotórax en Urgencias como posible causa del dolor,
sobre todo ante la existencia de un
trauma, pero también para descartar
un neumotórax idiopático en aquellos
casos de difícil catalogación clínica del
DT, es evidente que la radiografía de
tórax es el primer método de diagnóstico por imagen que se debe emplear
por su eficacia, rapidez de realización
y adecuado coste. Si la radiografía
convencional es negativa y persiste el
DT en un paciente con elevado riesgo
de padecer un neumotórax (por ejemplo, historia previa de neumotórax,
enfisema pulmonar con bullas, traumatismo pulmonar, punción pulmonar
2013;14(3):69-83
77
En otras causas menos frecuentes de
DT, como los linfomas y otras masas
mediastínicas o hiliares, la radiografía
de tórax proporciona en Urgencias
una evaluación rápida, pudiendo descartar también otras posibles patologías, permitiendo seleccionar a esos
pacientes en relación a su posible alta,
ingreso o estancia en la Unidad de observación asociada al SUH en función
de su estado clínico, para así planificar
y realizar posteriormente una TC con
evaluación definitiva o más concreta
del linfoma o de las tumoraciones mediastínicas o hiliares, estando asociado
este proceder a un coste-efectividad
adecuado59.
En las posibles causas del DT de origen gastrointestinal, es evidente que
el diagnóstico de una esofagitis, gastritis, hernia o úlcera péptica se suele
establecer por la clínica y la endoscopia, pero la radiografía de tórax en estos casos también es eficaz en el descarte de otras patologías e incluso
puede detectar hernias de hiato o vólvulos gástricos como posible causa
del DT60,61.
que toda persona que acuda a Urgencias por molestias torácicas tras un
trauma será evaluada inicialmente mediante radiografías, sin que un estudio
de coste-eficacia sea necesario para
validar este proceder, sobre todo en
traumatismos menores. En politraumatizados o en traumas torácicos mayores, diversos estudios han demostrado la eficacia de realizar
directamente una TC. En aquellos pacientes sin historia de un traumatismo
(o con pequeños traumatismos olvidados) la radiografía de tórax efectuada
en Urgencias puede ser muy eficaz,
ahorrando costes, al detectar fracturas
costales ocultas62-65.
La rapidez en la realización de las exploraciones radiológicas constituye un
factor en la evaluación global de su
eficacia y los costes en Urgencias, ya
que la demora de, por ejemplo, una
TC de varias horas o incluso su citación
para el día siguiente de la guardia nocturna en enfermos estables, ocasiona
una mayor estancia del mismo en Urgencias o en su Unidad de Observación. Es evidente que la evaluación del
DT ante la sospecha de una de las causas subyacentes de mayor mortalidad
y morbilidad (SCA, TEP, disección aórtica) debe de hacerse lo más rápido
posible, de forma que el concepto de
golden hour, inicialmente aplicado a
los politraumatizados, también se ha
extendido a la isquemia miocárdica y
al TEP66,67. Debido a las importantes
consecuencias terapéuticas es también necesario un rápido diagnóstico
o descarte de una disección aórtica,
sobre todo del tipo Stanford A68. Todo
ello no es fácil, de forma que algunos
estudios indican que, por término medio, la TC se efectuó 2,4 horas después de su petición y que su retraso
fue mayor, incluso superior a las 12 horas, en pacientes mayores de 65 años
con DT con diversas patologías conocidas (por ejemplo, hipertensos, episodios previos de insuficiencia cardia-
78
2013;14(3):69-83
ca, etc.) y con síntomas adicionales al
acudir a Urgencias69. De ahí la importancia de la denominada TC triple rule
out y de la adecuada organización de
las UDIU para llevarla a cabo en el menor tiempo posible, que, acorde con
nuestra experiencia y un estudio de
próxima publicación, su debería realizar, por término medio, dentro de los
primeros 60 minutos tras su petición
por los médicos de Urgencias.
Conclusión
Los equipos modernos de diagnóstico
por imagen permiten que la Radiología de Urgencias sea coste-efectiva en
la evaluación de muchos casos de DT,
sobre todo en determinados subgrupos de pacientes con una causa subyacente del DT de elevada mortalidad
y morbilidad. Por ello, la Administración sanitaria debería dotar adecuadamente a las UDIU para que estas, con
una organización adecuada, puedan
llevar a cabo el gran número de exploraciones radiológicas requeridas por
los SUH. Acorde con el estado actual
de las investigaciones y de los estudios clínicos, será imprescindible que
para la evaluación del DT todo hospital de primer orden o máxima atención
sanitaria disponga a corto plazo de un
TC multicorte de 64 hélices o TC de
doble fuente (CT dual source) situado
en o próximo al área de Urgencias.
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83
Coste-efectividad
del radiodiagnóstico aplicado
al screening de cáncer
colorrectal: colonoscopia virtual
Resumen
El screening de cáncer colorrectal (CCR) es una estrategia efectiva para reducir la
mortalidad por esta enfermedad e incluso la incidencia. Pero debido a la existencia de múltiples pruebas de screening con sus diferencias en costes, aceptabilidad y efectividad en términos de años de vida ganados (AVG), se necesitan estudios bien diseñados de coste-efectividad que ayuden en la toma de decisiones
por parte de las autoridades sanitarias.
En este punto, una novedosa técnica de radiodiagnóstico, la colonoscopia virtual, ha surgido como parte del screening de CCR en la población general. Cuando ambos tipos de colonoscopia se comparan con la estrategia de “no screening”, las relaciones de coste-efectividad incremental para la colonoscopia
tradicional y para la CV son, respectivamente, 20 000 y 30 000 € por AVG, demostrando ambas estrategias ser coste-efectivas de acuerdo a la mayoría de umbrales de aceptabilidad internacionales. Ahora bien, cuando ambas son comparadas
entre sí, la colonoscopia tradicional parece ser la más coste-efectiva.
Puesto que la mayoría de los estudios se apoyan en asunciones y estimaciones
basadas en datos procedentes de ensayos clínicos y construcción de modelos
matemáticos, aún queda mucho por hacer para obtener conclusiones definitivas.
Palabras clave: Colonoscopia virtual; Screening; Cáncer colorrectal; Coste-efectividad.
Cost-effectiveness of radiological tests applied to colorectal cancer
screening: computed tomography colonography
Abstract
Colorectal Cancer (CRC) screening is an effective strategy to reduce mortality and
even the incidence rate. However, there are many types of screening tests which
differ in cost, acceptability and effectiveness in terms of life years gained (LYG).
2013;14(3):85-104
Esther Uña Cidón.
Uña Cidón E
Departamento de Oncología Médica. Royal Bournemouth
Hospital NHS Foundation Trust y Dorset Cancer Centre.
Bournemouth. United Kingdom.
85
Uña Cidón E. Coste-efectividad del radiodiagnóstico...
86
Thus, well-designed studies are needed to improve the knowledge of their costeffectiveness to assist authorities in health decision-making process.
At this point a novel radiological technique namely, virtual colonoscopy (VC), has
emerged as part of the screening for CRC in the general population. When both
types of colonoscopies are compared with the strategy of “no screening”, the
incremental cost-effectiveness ratio for colonoscopy and VC are € 20,000 and €
30,000 per LYG respectively. Therefore, both strategies have proved to be costeffective screening alternatives according to most international acceptability
thresholds. However, when both are compared to each other, traditional colonoscopy appears to be the most cost-effective strategy.
Since most studies are based on assumptions and estimates are based on data
from clinical trials and mathematical modeling, much remains to be done to draw
firm conclusions.
Key words: Virtual colonoscopy; Screening; Colorectal cancer; Cost-effectiveness.
Introducción
El cáncer colorrectal (CCR) es el segundo tumor más frecuente en los
países occidentales, con una esperable tendencia al incremento de su
incidencia paralela al envejecimiento
poblacional1. Este hecho, unido a su
todavía elevada tasa de mortalidad,
sitúa a la enfermedad en uno de los
primeros puestos en la escala de
problemas relevantes de salud pública1.
Los recientes avances en biología molecular y epidemiología han permitido
conocer con más detalle las causas y
mecanismos implicados en el desarrollo de esta patología y, consecuentemente, el progreso hacia tratamientos
más personalizados que logran mejores resultados en supervivencia2. Pero
este avance ha traído consigo un incremento muy llamativo de los costes
que se ha cuantificado en más de un
200% desde los años 90 hasta 20033,4,
lo cual, unido a su creciente incidencia
y alta mortalidad, obliga a adoptar
medidas encaminadas a la contención
de la enfermedad.
2013;14(3):85-104
La mayor proporción de CCR es de
tipo esporádico, mientras que solo el
10% presenta componente hereditario5. Por tanto, el mayor impacto en
cifras de CCR se lograría a través de la
reducción del número de casos que
aparecen en población con un riesgo
medio de desarrollar esta patología.
En este sentido, el cribado de CCR en
la población se ha revelado como una
medida eficaz para disminuir la morbimortalidad secundaria a esta enfermedad6, siendo además coste-efectivo.
Pero a pesar de la fuerte evidencia respecto de la conveniencia del screening7, estos programas abarcan en
general a menos el 50-60% de la población diana8,9. Los problemas clave
que explican esta baja adherencia poblacional se relacionan, entre otros,
con la existencia de numerosas incertidumbres tales como cuál debería ser
la edad de la población diana, con qué
intervalo ideal deberían repetirse los
estudios, qué test debe utilizarse
como la mejor estrategia de cribado
poblacional y cuáles son los potenciales riesgos o efectos adversos asociados a la aplicación del test o incluso el
prevalente, solo superado por el cáncer de mama.
La peculiaridad patogénica que presenta el CCR, con una larga fase asintomática6, unida a la circunstancia de
que es una enfermedad altamente curable en fases iniciales, la convierte en
una patología idónea para plantear el
screening poblacional con la intención
de reducir la mortalidad. Por otro lado,
el hecho de que a través del cribado
se detecten y eliminen las lesiones
precursoras (pólipos adenomatosos),
interrumpiendo así la vía de transformación adenoma-carcinoma, podría
reducir las crecientes cifras de incidencia. De hecho, se sabe que la eliminación de adenomas a través de colonoscopia reduce el riesgo de cáncer
un 75%11,12.
Entre 1982 y 2002, la incidencia en Europa para hombres y mujeres fue del
38,5 y el 24,6% (ajustado por edad) por
100 000 habitantes, respectivamente,
mientras que en Estados Unidos (EE.
UU.) las cifras fueron más altas (el 38,6
y el 28,3% en hombres y mujeres, respectivamente)1.
Consecuentemente, la introducción
de programas poblacionales de screening o cribado se ha convertido en una
prioridad para las políticas sanitarias
de muchos países.
Epidemiología del cáncer
colorrectal
Globalmente, el CCR presenta una incidencia más alta en los países con estilo de vida occidentalizado, más aún
en varones que en mujeres y sobre
todo por encima de los 50 años1. Mundialmente, es el segundo tumor más
Los análisis de coste-efectividad (ACE)
son una forma de evaluación económica que compara los resultados en salud y las consecuencias económicas
de diferentes intervenciones o alternativas dentro de programas de intervención sanitaria. Los costes son valo-
Dos estudios que han evaluado directamente la consecuencia del incremento de los costes del tratamiento
del CCR en las relaciones de costeefectividad del screening, han mostrado que el coste-efectividad del cribado es favorable comparado con “no
screening” y que la mayoría de las estrategias de cribado son incluso ahorradoras de costes, en comparación
con los que generarían los tratamientos13,14.
Por el contrario, la mortalidad fue más
elevada en Europa, con un 18,5 y un
10,7% en hombres y mujeres, frente al
13,5 y 9,2%, respectivamente, en EE.
UU. Las cifras totales de 2002 recogen
aproximadamente 529 000 muertes
secundarias a CCR en el mundo1.
miedo a los resultados o al dolor o incomodidad de la prueba10.
2013;14(3):85-104
87
La relevancia de este problema de salud se refleja claramente en la relación
que existe entre la tasa de incidencia y
mortalidad que se considera aproximadamente la mitad de los nuevos
casos1.
En España, de acuerdo a datos de
2000, el número de casos nuevos por
año se sitúa en torno a los 21 000 en
ambos sexos, frente a 11 900 defunciones, mientras que el número de casos
prevalentes es de 64 000 (28 000 en
mujeres y 36 000 en varones)15. De todos modos, la incidencia y la mortalidad en España son sustancialmente
menores que las de los países del norte de Europa, e incluso que las tasas
promedio del continente15.
Análisis de coste-efectividad
en Medicina: generalidades
88
rados en unidades monetarias y los
beneficios en unidades naturales de
efectividad que varían de acuerdo a la
evaluación que se lleva a cabo16,17.
La efectividad hace referencia al impacto o efecto que se alcanza con una
intervención sanitaria en condiciones
reales, lo que la diferencia de la eficacia que evalúa el impacto en condiciones ideales16.
Los ACE pueden aplicarse a aquellos
programas o intervenciones en salud
cuyo grado de efectividad es distinto,
pero que comparten los mismos objetivos y por tanto se pueden medir en la
misma unidad de efectividad. De hecho, la elección del indicador de efectividad para llevar a cabo estos estudios puede afectar a la eficiencia
relativa de las diferentes opciones que
se analizan y, por tanto, dicha elección
deberá tener en cuenta los objetivos
finales del análisis, los objetivos de la
política sanitaria y la información científica disponible16,17.
Finalmente, aunque estos análisis no
permitan determinar cuál es la intervención óptima, sí pueden indicar cuál
es la que proporciona los mayores beneficios en salud al menor coste, con
la intención de facilitar de este modo
la toma de decisiones en política sanitaria. Con este objetivo, utilizan habitualmente un modelo matemático de
estimación de beneficios y potenciales
complicaciones con cada intervención, así como los costes asociados a
cada una de ellas. A través de este modelo, se da un valor a cada uno de los
potenciales efectos con el fin de obtener un efecto neto, ya sea un beneficio
o un daño neto16,17.
Los resultados de los ACE se resumen
en la relación de coste-efectividad y la
comparativa entre dos estrategias se
valora de acuerdo a la relación de coste-efectividad incremental que nos
2013;14(3):85-104
muestra el coste extra por cada AVG,
con una estrategia frente a la otra. Esta
última se halla mediante la fracción
entre la diferencia en años de vida ganados (AVG) con cada intervención incluida en el numerador y la diferencia
en costes asociados a cada estrategia
colocada en el denominador16,17.
(OMS) establece que un programa de
screening poblacional solamente debería ser puesto en marcha si cumple
con el requisito de mantener un “buen
balance” o “equilibrio” entre los beneficios que proporciona en términos
de salud y los costes globales que implica. Por desgracia, no existe una definición universal del significado de
“buen balance”18. Esto significa que
distintos países pueden adoptar políticas sanitarias diferentes en relación al
screening, sin faltar a la recomendación de la OMS. De hecho, esto es lo
que sucede en la realidad.
Los ACE aplicados a la salud consideran en general que una intervención
sanitaria que proporciona un AVG extra al coste de ≤50 000 $ es aceptable
en la mayoría de los países industrializados, pero si el coste es de 100 000 $,
la aceptabilidad sería muy discutible19.
Screening de cáncer: principios
generales y aplicado a cáncer
colorrectal
El screening o cribado, como actividad
de prevención secundaria, se considera un método eficaz para controlar las
cifras de cáncer a nivel poblacional
siempre que se logre una elevada participación individual, un adecuado
diagnóstico y un correcto y temprano
tratamiento15.
Para implementar uno de estos programas, es necesario evaluar adecuadamente los resultados sanitarios y los
Las guías21 para la detección temprana
del CCR en adultos con riesgo medio
actualizadas en 2008 (Tabla 2) a través
del consenso alcanzado entre la American Cancer Society (ACS) y la US Multi-Society Task Force (USMSTF) en
CCR, y el American College of Radiology (ACR), recomiendan iniciar el cribado a la edad de 50 años con una de
las opciones siguientes: sangre oculta
en heces (SOH) (test de resina de guayaco [G] o inmunoquímicos [I]) anual,
sigmoidoscopia flexible cada cinco
años, colonoscopia cada diez años,
enema baritado de doble contraste
cada cinco años o colonoscopia virtual
(CV) cada cinco años.
Las decisiones finales relativas a la
aplicación de programas de cribado
del cáncer corresponden a las autoridades sanitarias y deben tomarse
como parte de un ejercicio general de
fijación de prioridades en el uso de los
recursos sanitarios.
Aunque las tasas de cumplimiento con
las medidas de screening son muy variables, habitualmente menos del 5060% de la población se adhiere al programa8,9. Hay muchas razones que
explican esta baja participación, aunque en el estudio llevado a cabo por
Vernon se reflejaron como principales
la incomodidad de someterse a estos
test, el exceso de trabajo o de carga
familiar, la falta de interés o incluso se
adujo como causa la ausencia de síntomas22.
Para el CCR, se han considerado distintos test a la hora de decidir la puesta en marcha de un programa de
screening20. Pueden clasificarse en dos
tipos: por un lado, los test que detectan primariamente cáncer y, por otro,
Ahora bien, también hay otras razones
para no realizar estos test de screening, como son la preocupación por
las posibles complicaciones generadas por los mismos, como dolor, disconfort o daños secundarios, o tam-
Tabla 1. Test de screening en adultos con riesgo medio20
Test que detectan primariamente cáncer
Test de sangre oculta en heces con resina de
Guayaco
Test de sangre oculta en heces inmunoquímico
Test de ADN exfoliado en heces
–
Test que detectan cáncer y lesiones avanzadas
Colonoscopia
Sigmoidoscopia flexible
Enema baritado con doble contraste
Colonoscopia virtual (CV)
2013;14(3):85-104
La gestión de programas de screening
no es fácil y requiere de recursos suficientes, tanto humanos como financieros y materiales, que garanticen una
adecuada organización y calidad. Todos estos programas de screening del
cáncer deben ofrecerse a personas
sanas si se ha demostrado que disminuyen la mortalidad específica de la
enfermedad o la incidencia de la enfermedad, en general o en estadios
avanzados, si además se conocen adecuadamente sus beneficios y sus riesgos, y si la relación coste-efectividad
resulta aceptable, así que no todas las
pruebas de screening de enfermedad
neoplásica reúnen estas características1.
los que detectan cáncer y otras lesiones avanzadas (Tabla 1).
costes de todos los procedimientos
mediante la realización de ensayos clínicos comparativos aleatorizados. Este
requisito es extensible a todas las nuevas pruebas de screening, antes de
incorporar dichos test a la práctica clínica rutinaria1.
89
90
Tabla 2. Recomendaciones de screening de cáncer colorrectal en la población
de riesgo medio21
Organización
American Cancer
Society, U.S. MultiSociety Task Force en
Colorectal Cancer, y
American College of
Radiology
Test que detectan
primariamente la
presencia de pólipos
adenomatosos y cáncer
(opciones aceptables)
Test que detectan
primariamente cáncer
(opciones aceptables)
American College of
Gastroenterology
Colonoscopia es la modalidad preferida para el screening de cáncer
colorrectal (nivel de evidencia B)
Métodos alternativos a la colonoscopia de screening incluyen sangre
oculta en heces anual (nivel de evidencia A), sigmoidoscopia flexible
cada cinco años o la combinación de sangre oculta en heces anual y
sigmoidoscopia flexible
bién la poca aceptabilidad general de
los test debido a su inconveniencia20.
Con la intención de franquear dichas
barreras están emergiendo nuevos
test de cribado como la CV y la cápsula endoscópica del colon (CEC).
Nuevos test de screening en cáncer
colorrectal
Cápsula endoscópica del colon
La CEC puede ser un medio para superar la baja adherencia poblacional al
cribado de CCR23. Es un dispositivo a
modo de cápsula ingerible con una cámara de vídeo en los dos extremos
que puede tomar fotografías a medida
que avanza a través del tracto gastrointestinal. PillCam Colon 1 (PCC1)
fue la primera cápsula para la visualización del colon, siempre tras una limpieza adecuada. PCC1 es un dispositivo pequeño, que mide 11 x 31 mm y
cuenta con dos cámaras que permiten
al dispositivo la adquisición de imágenes de vídeo con una amplia área de
2013;14(3):85-104
Recomendaciones
Desde la edad de 50 años:
– Sigmoidoscopia flexible cada cinco años
– Colonoscopia cada diez años
– Enema de doble contraste baritado cada
cinco años
– Colonoscopia virtual cada cinco años
Desde la edad de 50 años:
– G-SOH anual con alta sensibilidad
– I-SOH anual con alta sensibilidad
– ADN fecal con alta sensibilidad para cáncer
(intervalo no claro)
cobertura, control automático de la luz
y una velocidad de cuatro imágenes
por segundo. El sistema incluye un
conjunto de sensores y un registro de
datos conectado al paciente durante
el procedimiento. Los datos registrados se descargan en la estación de
trabajo para la revisión del vídeo del
colon23.
La segunda generación de PillCam
Colon 2 (PCC2) es similar a la anterior,
pero incorpora nuevos avances como
el ángulo de visión, que se ha aumentado a 172°, la tasa de fotogramas
adaptativa dependiendo de si está en
movimiento o estacionaria y un nuevo
software sencillo para la estimación
del tamaño del pólipo.
El procedimiento de limpieza del intestino hasta la ingestión de la cápsula
es similar al utilizado para la colonoscopia tradicional. Sin embargo, este
ha de ser más riguroso para lograr una
adecuada sensibilidad del método23.
El nivel de limpieza ha sido considerado como bueno a excelente en el 72-
De esta forma, la CCE parece ser un
método seguro y eficaz para visualizar
la mucosa del colon sin necesidad de
sedación o insuflación de aire23.
Aunque su sensibilidad para detectar
pólipos, adenomas avanzados y cáncer es menor en comparación con la
colonoscopia tradicional, se sigue
avanzando en las mejoras.
De momento, la CCE es el método
menos evaluado para el screening de
CCR.
Colonoscopia virtual
Hay un creciente interés en la colonografía por tomografía computarizada
multicorte (TCMC), también conocida
como colonoscopia virtual (CV), fundado en que esta prueba combina la
sensibilidad y la especificidad de la
colonoscopia con la no invasividad de
los biomarcadores de detección (SOH,
ADN fecal).
Dentro del marco del screening, la CV
se integra en sustitución del enema de
bario en los casos de colonoscopia incompleta24. Pero mucho más importante aún es su papel potencial en el
screening de primera línea, a la par
que la SOH o la sigmoidoscopia flexible o colonoscopia. Su objetivo en
este campo sería seleccionar individuos que van a necesitar someterse a
otras modalidades de cribado.
Como se ha explicado anteriormente, en marzo de 2008 el consenso 21
alcanzado por la ACS, la USMSTF y el
Desafortunadamente, la USPSTF25 no
la consideró suficientemente avalada
por la evidencia científica, debido a la
incertidumbre que aún existía con respecto a la significación de los hallazgos incidentales de lesiones extracolónicas y del potencial daño por
exposición a la radiación. Tampoco
había muchos datos sobre coste-efectividad de la prueba en este campo y
aún quedaba por resolver el problema
de la preparación intestinal ideal.
La PCC2 mostró una mayor sensibilidad (89%) y especificidad (76%).
ACR se plasmó en la publicación de
las guías de screening en la población con riesgo promedio (Tabla 2).
Estas directrices distinguían entre
pruebas que pueden detectar CCR y
reducir así la mortalidad y las que detectan pólipos y CCR, disminuyendo
con ello incidencia y mortalidad20 (Tabla 1). Este último grupo de pruebas
incluye colonoscopia tradicional, sigmoidoscopia flexible, enema baritado de doble contraste y por primera
vez la CV, con la recomendación de
ser repetida cada cinco años a partir
de los 50.
Mucho queda aún por conocer sobre
su precisión en la detección de CCR y
adenomas. Los resultados de varios
trabajos28-30 son contradictorios, pero
un metaanálisis ha puesto de manifiesto que la CV es altamente específica
para la detección de pólipos colónicos
y neoplasias31 (Figuras 1 y 2).
88% de los estudios con PCC1. La sensibilidad para la detección de pólipos
significativos (>6 mm o más de tres
pólipos >3 mm) osciló entre el 63 y el
88%, con especificidades del 64-94%.
2013;14(3):85-104
91
Otros dos importantes grupos como
son el Asia Pacific Working Group on
Colorectal Cancer26 y el American College of Gastroenterology (ACG)27 consideran a la CV como un test de segunda línea en el screening, reservado
para los individuos que no quieren o
no pueden someterse a la colonoscopia tradicional o para los que aquella
fue incompleta.
Precisión diagnóstica
de la Colonoscopia Virtual
92
de realización de la CV con la colonoscopia tradicional en individuos asintomáticos con un riesgo promedio.
Por el contrario, el IMPACT (Italian
Multicenter Polyps Accuracy Computed Tomography Colonography)33 se
realizó en población mixta de sujetos
asintomáticos con riesgo elevado y en
pacientes remitidos por un test de
SOH positivo.
Figura 1. Pólipo visualizado en colonoscopia
virtual
Tres importantes ensayos han sido diseñados con el fin de aclarar estas incertidumbres. Por un lado, dos grandes ensayos clínicos multicéntricos: el
ACRIN32, llevado a cabo en EE. UU., y
el IMPACT33, realizado en Italia.
El ACRIN (American College of Radiology Imaging Network)32 se diseñó con
el objetivo de comparar la factibilidad
A
El tercero de los estudios es el SIGGAR (Special Interest Group in Gastrointestinal and Abdominal Radiology); llevado a cabo en el Reino Unido,
se dirigió a pacientes sintomáticos con
el objetivo de detectar CCR34. Aún
está pendiente de resultados concluyentes.
Los resultados del ACRIN y del IMPACT han mostrado una sensibilidad
para la detección de pólipos >10 mm
del 90%, y del 78-85% para pólipos >6
mm, mientras que la especificidad fue
extremadamente buena, independientemente del tamaño de la lesión.
B
Figura 2. Imagen de pólipo (a) y resto del colon (b)
2013;14(3):85-104
En cambio, el valor predictivo negativo (VPN) fue muy elevado en ambos
ensayos clínicos, acercándose al 100%,
lo que es muy importante para asegurar al paciente con resultado negativo
la validez de dicha prueba32,33.
Otros trabajos reafirman la importancia de la CV cuando se la compara con
la tradicional. El proyecto de screening
realizado en la Universidad de Wisconsin35 objetivó tasas de detección para
adenomas avanzados del 3,2% para
El grupo de Colorectal Cancer Prevention Trial de Munich36 reclutó 300 sujetos sanos y obtuvo excelentes resultados en comparación con los de otros
test de screening como son la colonoscopia, la sigmoidoscopia flexible y
la SOH.
De todas formas, varias cuestiones
permanecen aún abiertas como cuál
es el significado de los pólipos diminutos (<6 mm), el manejo de los intermedios (6-9 mm) o cuál es la tasa de detección de lesiones no polipoideas o
lesiones planas37 y el impacto de los
hallazgos extracolónicos.
Una revisión sistemática publicada por
Hassan et al.38 concluye que los pólipos diminutos no tienen impacto clínico, o este es mínimo (Tabla 4). De esta
forma, si se resuelve fijar el umbral
para realizar polipectomía en 6 mm, se
identificaría al 95% de sujetos con adenomas avanzados, mientras que si es
de 10 mm identificaríamos al 88%.
Tabla 3. Resultados del ACRIN e IMPACT en precisión diagnóstica32,33
Ensayo clínico
Sensibilidad
ACRIN
IMPACT
Especificidad
ACRIN
IMPACT
VPP
ACRIN
IMPACT
VPN
ACRIN
IMPACT
Pólipos >10 mm
Pólipos >6 mm
90%
91%
78%
85%
86%
85%
88%
88%
23%
No evaluado
40%
62%
99%
No evaluado
98%
96%
VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.
2013;14(3):85-104
El IMPACT, por el contrario, mostró un
mejor VPP, tal como se muestra en la
Tabla 3. Los datos que publican hospitales con alta experiencia, como el
grupo de hospitales de Korea, confirman este VPP (69% si >6 mm y 92% si
>10 mm).
CV y del 3,4% para colonoscopia, sin
diferencias estadísticamente significativas. No obstante, la CV no tuvo complicaciones, mientras que en siete casos del grupo de colonoscopia se
observaron perforaciones.
La mayor limitación del ACRIN fue su
pobre valor predictivo positivo (VPP),
que resultó de un 23% para pólipos
≥10 mm. Esto afectaría muy negativamente al programa de screening, pues
obligaría a la realización de numerosas
colonoscopias que finalmente habrían
resultado innecesarias con la consecuente incomodidad, riesgos potenciales de complicaciones y un coste
muy elevado.
93
94
Tabla 4. Relación entre el tamaño del pólipo
y el riesgo de lesión avanzada
Tamaño del pólipo
≤5 mm
6-9 mm
<10 mm
>10 mm
Riesgo de lesión
avanzada
0,9%
4,9%
1,7%
73,5%
El manejo de los pólipos intermedios
(de 6 a 9 mm) es aún motivo de debate. Actualmente, cualquier pólipo ≥6
mm debería ser referido para colonoscopia y polipectomía (American College of Surgeons Guidelines)24, aunque
ya hay algunos estudios que consideran la alternativa del seguimiento periódico del pólipo39.
Por otro lado, la CV presenta una cierta dificultad para detectar lesiones no
polipoideas o planas, aunque, debido
a que estas representan un subgrupo
de los pólipos sésiles, se considera
que la mayoría son ligeramente elevadas37. Este hecho favorece su detección a través de CV, que ha demostrado una sensibilidad del 80-90% para
adenomas planos40.
Tasa de participación
La colonoscopia tradicional es considerada la mejor técnica de screening,
pero tiene muy baja tasa de participación poblacional. Datos muy recientes
de un estudio italiano subrayan las dificultades para implementar esta técnica, que presenta unas tasas de participación entre el 2,8 y el 12,4%41.
La implicación de la población en los
programas de cribado es clave porque
afecta directamente a la eficacia del
programa. De hecho, si la colonoscopia tradicional reduce la incidencia de
CCR un 76% asumiendo una participación del 100%, cuando esta cae a tan
solo un 20% de la población, el beneGest y Eval Cost Sanit
2013;14(3):85-104
ficio en reducción de incidencia cae al
15%42.
Teóricamente, la CV sí podría incrementar la adherencia poblacional. Los
tres problemas más importantes que
disminuyen la participación en colonoscopias tradicionales de screening
son la necesidad de preparación del
intestino, la vergüenza por el tipo de
prueba y el miedo al dolor43, que quedaría resuelto con el uso de sedación.
La ventaja de la CV es el uso de una
preparación más suave o incluso sin
laxante con una minimización del dolor por distensión que hacen que el
paciente se sienta más cómodo durante la exploración44.
Ahora bien, aún no está claro si la CV
incrementaría esta tasa de participación. Un estudio realizado en Australia45 ha mostrado que el 28,4% de la
población diana aceptó someterse a
CV de screening y que el 67% de ellos
la prefirieron a la colonoscopia, pero
se necesitan más datos antes de obtener una conclusión definitiva.
Llegados a este punto, todos los esfuerzos han de encaminarse a la consecución de técnicas más aceptadas y
con mayor tasa de cumplimiento, o
bien adoptar estrategias que mantengan una buena relación de coste-efectividad a pesar de la tasa de cumplimiento. El estudio de Vijan et al.46
indica que la colonoscopia tradicional
cumple con el último requisito y mantiene su relación de coste-efectividad
incluso con menor tasa de cumplimiento, lo que haría de esta técnica la preferida para el screening poblacional.
Análisis de coste-efectividad
aplicados al screening de CCR
Los test de screening de CCR varían
considerablemente en términos de
Múltiples estudios que evalúan la relación de coste-efectividad de las diferentes estrategias de cribado han
mostrado que la colonoscopia tradicional, la sigmoidoscopia flexible y la
SOH son alternativas coste-efectivas.
Frente a “no screening”
Una revisión sistemática publicada en
200247 mostró que las relaciones de
coste-efectividad para G-SOH oscilaron entre 5691 y 17 805 $ por AVG;
para la sigmoidoscopia flexible, fueron
de 12 477 a 39 359 $; para la combinación de G-SOH y sigmoidoscopia flexible, las cifras fueron de 13 792 a 22 518
$ y, finalmente, para la colonoscopia
tradicional, de 9038 a 22 012 $ por
AVG. Los autores concluyeron que
comparada con “no screening” la relación de coste-efectividad era inferior a
50 000 $ por cada AVG, lo que significa
que la mayoría de los países industrializados las considerarían aceptables.
Otros estudios publicados desde 2001
confirman que el screening del CCR es
coste-efectivo, pero no establecen
qué estrategia es más coste-efectiva o
presenta mejor relación de coste-efectividad incremental con respecto a las
demás46,48.
Los programas de screening de países
europeos y asiáticos presentan mejores relaciones de coste-efectividad
que las obtenidas en estudios de EE.
O’Leary et al. demostraron que la relación de coste-efectividad incremental
para la sigmoidoscopia flexible era
aceptable frente a “no screening” (16
801 $ por AVG). También la colonoscopia tradicional (19 285 $ por AVG). Pero
la SOH anual o bianual fueron las estrategias menos coste-efectivas (46
900 $ y 41 183 $ por AVG, respectivamente)51.
Y es que, aunque la efectividad de la
SOH ha sido demostrada en tres ensayos clínicos aleatorizados y uno no
aleatorizado controlado utilizando GSOH, la sensibilidad es muy baja y su
impacto en la detección de lesiones
precancerosas es muy limitado. Los
test de I-SOH son más precisos, aunque también más caros y con mayor
tasa de falsos positivos, lo que podría
sobrecargar el programa de screening, incrementando los costes innecesariamente ante la necesidad de
completar el estudio con endoscopia
sin que esto impacte en la efectividad.
Además, el problema de la tasa de
aceptación y participación sigue siendo importante. El hecho de que recientemente se haya simplificado el
test podría mejorar el cumplimiento.
Por otro lado, se ha sugerido que un
proceso de lectura automatizado podría mejorar la sensibilidad del test
manteniendo una aceptable especificidad.
El test de SOH y la colonoscopia tradicional representan los dos extremos
de un amplio rango de potenciales estrategias de screening. El primer método se caracteriza por su bajo coste y
su simplicidad de realización, mientras
que el segundo se caracteriza por su
eficacia y meticulosidad.
UU. (<10 000 $ por AVG) cuando se
comparan con “no screening”, aunque también los costes de los test son
más baratos49,50.
Recientemente se ha intentado introducir el test de ADN fecal, pero un estudio llevado a cabo en EE. UU. detectó que la relación de coste-efectividad
para este test comparado con “no
screening” es de 13 000 a 30 000 $ por
AVG. Sin embargo, el test de SOH es
más efectivo (es decir, logra mayor número de AVG) a un menor coste y, por
aceptabilidad por el público en general, coste, tasa de complicaciones o
efectos adversos y efectividad.
2013;14(3):85-104
95
96
tanto, el test de ADN resulta ser la estrategia fuertemente dominada, con
lo que se concluye que no debe ser la
opción a implementar53.
Comparación entre diferentes tipos
de estrategias
Una revisión sistemática publicada en
200247 que comparó las relaciones de
coste-efectividad de unas estrategias
frente a otras no arrojó ninguna conclusión definitiva. La mitad de los estudios incluidos concluyeron que la
combinación de sigmoidoscopia flexible y G-SOH era la estrategia más
coste-efectiva; pero la otra mitad concluyó que lo era la colonoscopia tradicional.
Por otro lado, si se fija como cifra umbral de aceptabilidad 20 000 $ por
AVG, se detecta que existe al menos
un estudio que avala a cada una de las
pruebas de screening como la preferida.
En Europa, la mayoría de los ACE
adoptan como estrategia estándar de
cribado el test de G-SOH54, seguido
en número por la sigmoidoscopia
flexible55, mientras que solo tres estudios evalúan la colonoscopia como
técnica de screening56.
Esto se debe a que en muchos países
europeos la colonoscopia no se considera una opción para el cribado poblacional debido, por un lado, a la ausencia de ensayos aleatorizados que la
avalen y, por otro, a la reducida disponibilidad de recursos endoscópicos y a
la preferencia por otros test no invasivos por parte de la población general.
Existe además otra diferencia entre EE.
UU. y Europa relativa al modo de establecer las recomendaciones de screening. En EE. UU., estas recomendaciones se realizan por consenso entre las
diferentes organizaciones o sociedades
2013;14(3):85-104
científicas no presionadas por razones
económicas, mientras que en Europa
(al menos en muchos países europeos)
la decisión se basa fundamentalmente
en la capacidad de recursos, en los costes y en la efectividad de las opciones
de screening alternativas.
De esta forma, la estrategia de screening deberá adaptarse a cada país, sin
posibilidad de generalización.
El estudio de Vijan et al.10 puso de manifiesto que la colonoscopia podría ser
la técnica más coste-efectiva a los niveles de cumplimiento y participación
que se observan en la práctica clínica
real. De hecho, la colonoscopia realizada dos veces a partir de los 50 años
sería probablemente el test preferido
para el cribado de CCR, a no ser que
el resto de test contara con una participación mucho más elevada de la observada en la literatura.
En el análisis de sensibilidad que realizan, demuestran que la tasa de cumplimiento, el coste de la prueba y la
proporción de cánceres provenientes
de pólipos son los factores clave que
determinan la relación de coste-efectividad de esta estrategia de screening.
De este modo, la sigmoidoscopia
flexible y la SOH combinadas serían
de elección si el 50% de los CCR proviniesen de pólipos, el cumplimiento
fuera ≥75% y el coste de las pruebas
moderado. O bien si el cumplimiento
fuera del 50%, el 50% de los CCR proviniesen de pólipos y el coste de la colonoscopia fuera de 1000 $ o más57.
De todos modos, al igual que la efectividad de la colonoscopia de screening no ha sido evaluada en ensayos
clínicos aleatorizados, tampoco lo ha
sido la combinación de sigmoidoscopia flexible y SOH.
Olynyk et al.58 publicaron en 2001 un
estudio que demostró que la sigmoi-
La evaluación del enema baritado de
doble contraste como test de screening ha detectado menor efectividad
que la colonoscopia tradicional y la
CV. En este sentido, su uso como técnica de screening es altamente debatido, considerándose únicamente en
aquellos países con poca disponibilidad de recursos para realizar otras exploraciones1.
Análisis de coste-efectividad con
los nuevos test de screening
Hasta ahora solamente se ha llevado a
cabo un estudio de coste-efectividad60
con la CEC. El estudio de Hassan et al.
mostró que la ratio de coste-efectividad de esta técnica cuando se la compara con “no screening” es de 25 000
a 29 000 $ por AVG. En este sentido, la
Por otro lado, obtener conclusiones
de ACE para la CV es una difícil tarea
debido a la ausencia de datos reales.
Los datos se basan únicamente en modelos matemáticos.
Siete son los estudios principales que
han evaluado la relación de costeefectividad de la CV como herramienta primaria de screening de CCR. De
ellos, cinco46,48,61-63 se realizaron en EE.
UU., uno en Canadá64 y uno en Italia56.
Por el contrario, O’Leary et al.59 demostraron que la sigmoidoscopia
flexible era menos efectiva que la SOH
y la colonoscopia. De hecho, las relaciones de coste-efectividad incremental comparadas de colonoscopia y
SOH frente a sigmoidoscopia fueron
25 769 $ y 141 496 $, respectivamente,
por lo que los autores concluyeron
que la colonoscopia mantenía una relación de coste-efectividad aceptable
pero no así la SOH. Ahora bien, cuando evaluaron el impacto del cumplimiento, demostraron que la relación
de coste-efectividad apenas variaba
para la sigmoidoscopia flexible con un
cumplimiento del 100% (13 958 $ por
AVG frente a la opción de “no screening”), mientras que sí lo hacía para la
SOH anual y bianual, mejorando drásticamente la relación coste-efectividad.
colonoscopia ha demostrado obtener
una mejor ratio de coste-efectividad
que la CCE. Los autores concluyeron
que la relación de coste-efectividad
de la CCE dependería principalmente
de su capacidad para mejorar la adherencia de la población a dicha técnica
e incrementar así su participación.
En cambio, el estudio de Lin et al.63 utilizó datos procedentes de un ensayo
clínico aleatorizado con el objetivo de
desarrollar una clasificación de riesgo
para identificar individuos de bajo ries-
doscopia flexible comparada con SOH
resultaba más eficiente en términos de
menor necesidad de realización de colonoscopias y más casos de CCR detectados.
2013;14(3):85-104
97
Excepto uno de ellos63, los demás usaron modelos económicos de decisión
analítica que tenían similar estructura.
Evaluaron los costes y los beneficios
totales asociados con las estrategias
de screening del CCR. Todos ellos
evaluaban hipotéticas cohortes de individuos de al menos 50 años de edad
que se sometían a screening de CCR a
intervalos regulares. Si se identificaban
pólipos, se sometían a colonoscopia
tradicional para realizar polipectomía.
En tres de los estudios48,63,64, los pólipos diminutos (<6 mm) no se consideraron hallazgos positivos y fueron ignorados. Además, los individuos a los
que se detectó neoplasia fueron tratados de acuerdo al estadio y los que se
sometieron a polipectomía pasaron a
considerarse de alto riesgo y por tanto
entraron en una fase de revisiones periódicas.
98
go que pudieran beneficiarse de CV
de screening más que de la colonoscopia tradicional. Estos autores solamente consideraron los costes del
screening y los beneficios a corto plazo como el número de neoplasias
avanzadas detectadas.
Todos los estudios consideraron exclusivamente los costes directos médicos
que incluían los costes de la prueba,
los de la polipectomía y sus complicaciones y los del tratamiento del CCR.
Los resultados en salud se midieron en
AVG y compararon la CV con la tradicional, aunque la mayoría incluyeron
una opción de no screening, tres incluyeron también sigmoidoscopia flexible y uno consideró SOH y la combinación de SOH y sigmoidoscopia.
Todos aquellos trabajos que incluyeron una estrategia de no screening sugirieron que cualquier forma de screening es coste-efectiva, con relaciones
de coste-efectividad incremental <30
000 $ por AVG.
La CV fue la estrategia favorecida frente a la sigmoidoscopia flexible y la relación de coste-efectividad incremental frente a SOH fue <25 000 $ por
AVG. También resultó favorecida (tanto la CV 2D como la CV 3D) con intervalos de repetición de cinco años,
frente a la combinación de sigmoidoscopia flexible y SOH.
Ahora bien, cinco estudios46,61-64 concluyeron que, comparada con la colonoscopia tradicional, no era costeefectiva. Algunos de ellos la
consideraron más cara y menos efectiva y los otros mostraron que, aunque
era más cara, la relación de coste-efectividad incremental era de 10 500 $61 y
de 7700 $ por AVG46.
Por el contrario, los estudios de Pickhardt et al. y de Hassan et al. enconGest y Eval Cost Sanit
2013;14(3):85-104
traron a la colonoscopia tradicional
más efectiva y también más cara y por
tanto menos coste-efectiva.
Pickhardt et al.48 concluyeron que, si se
ignoran las lesiones diminutas (<6
mm), la CV es el test más coste-efectivo. Sin embargo, el método usado
para esta afirmación no fue considerado el ideal, por lo que se aplicó la relación de coste-efectividad incremental. Esta mostró que la relación cuando
se compara la colonoscopia tradicional con la CV fue de 64 000 $ por AVG
(superando la cifra umbral de 50 000 $)
y cuando se consideran todos los pólipos independientemente del tamaño,
la cifra es de 42 000 $ por AVG, que es
también muy superior a las descritas
previamente.
El problema es que la mayor parte de
la relación de coste-efectividad de la
CV frente a la tradicional se debe a las
muy pequeñas diferencias en efectividad estimadas entre ambas pruebas.
De esta forma, Pickhardt et al.48 estimaron que el beneficio incremental de
la colonoscopia tradicional frente a la
CV fue de 0,266 AVG por cada 100 individuos sometidos a screening, o
0,375 si se ignoran los pólipos diminutos. Mientras que aquellos estudios
que consideraron más coste-efectiva a
la colonoscopia tradicional estimaron
que era mucho más efectiva, de 0,622
a 1,623 AVG adicionales por cada 100
individuos sometidos a cribado. A esto
se debe añadir que otros dos estudios
que también ignoraron la presencia de
pólipos diminutos favorecieron a la colonoscopia tradicional.
Por otro lado, el trabajo publicado por
Hassan et al.56 concluyó que la CV era
más coste-efectiva, sobre la base de la
estimación de la relación de costeefectividad incremental de la colonoscopia tradicional frente a la CV de
15 000 € por AVG, que consideraron
muy elevada.
también a la hora de considerar la relación de coste-efectividad de la CV.
Globalmente, estos resultados fueron
muy sensibles a la tasa de cumplimiento, de forma que los análisis de sensibilidad demostraron que si la tasa fuera superior con la CV, esta sería la más
coste-efectiva. Hay algunos datos que
indican que esta podría ser la técnica
preferida, pero no es un hallazgo universal.
El estudio de Heitman et al.64 mostró
que la CV sería coste-efectiva si la tasa
de perforación fuera de dos por 1000.
Las cifras recientemente descritas de
perforación en la colonoscopia de
screening varían más de 20 veces de
2,3 por 1000 a 0,1 por 1000.
Los estudios de Pickhardt et al.56 y de
Sonnemberg et al.61 encontraron diferencias de hasta diez veces en la detección de adenomas entre distintos
endoscopistas y la detección de adenomas ≥10 mm varió 3-4 veces.
Por otro lado, la relación de costeefectividad56 también varió de acuerdo
a la prevalencia de neoplasia avanzada
estimada en los pólipos diminutos. De
esta forma, cuando era un 0,8%, la relación de coste-efectividad incremental cayó a <100 000 $, mientras que si
la estimación era de 0,09% en pólipos
diminutos ≤5 mm, la relación era de
464 407 $ por AVG y si se estima 0,5%
para pólipos intermedios (6-9 mm) la
relación es de 59 015 $ por AVG.
Conclusiones
A todos estos datos hay que añadir la
relevancia de la calidad de la colonoscopia tradicional como punto clave
La prevalencia de lesiones diminutas y
su historia natural también impactan
en los resultados.
Por último, la correcta intubación cecal
es muy variable y esta es una variable
importante porque incrementaría los
costes con la necesidad de la repetición de la prueba. Estudios realizados
en EE. UU. han mostrado una tasa de
intubación cecal del 97%66 y las guías
procedentes de dicho país la consideran adecuada si alcanza el 95%67.
Ahora bien, aunque la decisión del
umbral para considerar aceptable la
estrategia es arbitraria, es cierto que
este resultado hubiera sido considerado aceptable en EE. UU. y en la mayoría de los países industrializados, lo
que significaría que la CV no sería finalmente coste-efectiva al compararla
con la tradicional.
2013;14(3):85-104
99
Por otro lado, el hallazgo de lesiones
extracolónicas no se tuvo en cuenta en
estos estudios económicos y la evidencia sugiere que podrían incrementar los costes con CV. Ahora bien, si
este encarecimiento no es seguido de
una mejora en los resultados de salud,
la relación de coste-efectividad sería
peor que la estimada. Y por el contrario, si permite adoptar medidas que
incrementen la expectativa de vida
(como en los casos de cáncer renal o
aneurisma de aorta abdominal), mejoraría su relación de coste-efectividad65.
El problema es que los estudios de
ACE no incluyen esta variable en sus
estimaciones para comparar las relaciones de coste-efectividad entre la
colonoscopia tradicional y la CV.
La mayoría de los estudios económicos para la evaluación de la CV como
método inicial de screening de CCR la
consideran, al menos, tan coste-efectiva como la colonoscopia tradicional
cuando los pólipos diminutos son ignorados. Ahora bien, estos resultados
son muy sensibles al incremento de los
costes, las tasas de cumplimiento y la
efectividad de la colonoscopia.
100
Por otro lado, el hecho de que los costes relativos de la CV y de la colonoscopia tradicional y las tasas de aceptación y cumplimiento son muy variables
según el sistema de salud considerado, condiciona que la CV pueda ser
coste-efectiva en algunos lugares y no
en otros.
En este sentido, se necesitarían estudios con datos reales que pudieran
comparar estrategias prospectivamente para poder obtener conclusiones
definitivas.
Agradecimientos
A la Dra. M.ª Isabel Jiménez Cuenca,
por su amable colaboración al cederme estas imágenes.
A mi actual equipo de Oncología Médica (en especial a Tamas Hickish, Lyn
Purandare y Marie Miller), por su siempre dispuesta colaboración y sus críticas constructivas a la hora de preparar
este manuscrito.
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Innovación en Radiología.
La experiencia
de la colaboración
público-privada en un hospital
público universitario
Luis Martí-Bonmatí.
Ené Regos.
1
Martí-Bonmatí L, 2Regos E
Director del Área Clínica de Imagen Médica.
Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia.
2
Philips Healthcare Transformation Services.
Philips Ibérica S.A.U. Cuidado de la Salud. Madrid.
Introducción
Frente a la externalización de recursos
en la práctica radiológica, una experiencia asociada con frecuencia a efectos negativos tales como la fractura
profesional, la desertización científica y
el expolio económico, existe un tipo
de relación entre la Administración pública y las entidades empresariales,
bastante menos explorado, que permite un mejor desarrollo de la asistencia
sanitaria, de la excelencia investigadora y del uso racional de posibilidades y
recursos. En un modelo fuertemente
burocratizado como el de los hospitales públicos, donde se prima una supuesta estabilidad y seguridad frente a
la innovación y la excelencia, esta colaboración público-privada (public-private partnership) puede implementarse
con criterios de beneficio mutuo1.
El sistema sanitario público en los últimos años ha alcanzado muchos logros, pero existen limitaciones y amenazas que restringen su eficiencia y
calidad asistenciales. Entre ellas cabe
destacar la falta de ajuste del gasto, la
burocratización excesiva, la falta de
flexibilidad de sus estructuras y el riesgo de insatisfacción de sus profesionales. Una aproximación hacia la mejora
pasa por acercar la organización y la
toma de decisiones a las necesidades
de los pacientes y los profesionales,
proponer modelos organizativos que
individualicen las responsabilidades
dentro de la organización, y orientar la
estructura hacia modelos de eficiencia
en la toma de decisiones y el consumo
de los recursos.
En el Hospital Universitario y Politécnico La Fe de Valencia se aprovechó la
oportunidad del traslado a unas nuevas instalaciones para definir un modelo de relación que maximizara el
tramo tecnológico del equipamiento,
evitara su obsolescencia, garantizara
su uso adecuado y permitiera definir
colaboraciones encaminadas hacia un
beneficio final al paciente. Esta colaboración público-privada es capaz de
implementar y ejecutar proyectos en
menos tiempo, aprovechar los conociGest y Eval Cost Sanit
2013;14(3):105-15
1
105
Martí-Bonmatí L, et al. Innovación en Radiología...
106
mientos técnicos y la experiencia empresarial, ahorrar en esfuerzo y costes
globales, integrar y estandarizar los
proyectos, y desarrollar infraestructuras
y servicios, como la investigación, con
un control transparente. Su desarrollo
nos permite obtener servicios, equipamientos e infraestructuras de titularidad pública y con acceso universal,
pero con el valor, los recursos y la eficiencia de las empresas especializadas.
En este capítulo se abordarán dos aspectos de esta colaboración, menos
conocidos pero de enorme importancia. Además del desarrollo de mejores
equipamientos y mayores prestaciones, mantenimientos y renovaciones,
inversiones e innovación, costes y
amortizaciones; la colaboración público-privada tiene un aspecto de desarrollo profesional en un grupo de trabajo que aúna conocimientos y
habilidades como base de la excelencia continuada.
La colaboración como objetivo
El Área Clínica de Imagen Médica inició un proceso de colaboración con el
proveedor líder en tecnología de imagen del hospital para mejorar la calidad de la atención al paciente y la eficiencia global del departamento.
En este momento, el hospital se encontraba inmerso en un proceso de
cambios radicales. En su nueva ubicación, se integraron cinco servicios y
unidades, diferentes en lo profesional
y físicamente distantes. La coexistencia de culturas organizativas muy diferentes representó un reto importante
donde las expectativas de los miembros podían plantear tensiones para
establecer unas normas y comportamientos homogéneos. Por otro lado,
esta diversidad ofrecía una oportunidad para identificar mejoras y potenciar ejemplos de excelencia.
2013;14(3):105-15
Desde los inicios se reconoció que el
objetivo tenía que estructurarse hacia
la colaboración del equipo en la mejora
de los procesos, la normalización de la
gestión y la centralización en la satisfacción de los pacientes. La cooperación,
el trabajo en equipo, la comunicación e
interiorizar la misión, visión y estrategia
del Departamento debían convertirse
en nuevos procesos y comportamientos. Para ello era necesario centrarse
primero en la integración del personal.
Así pues, se elaboró un plan para potenciar la visión y aplicar la estrategia,
mejorar la calidad asistencial y la eficiencia del departamento, basado en
la creación del equipo de liderazgo y
la construcción del método para optimizar los flujos de trabajo individuales
a través de una serie de eventos Kaizen2 mediante talleres de mejora continua. La racionalización de los procesos y la optimización de los recursos
proporcionarán un mejor entorno profesional pese a los recortes presupuestarios y las dificultades estructurales
de nuestro sistema sanitario.
Visión y plan estratégico a través
de un taller de trabajo
Se decidió utilizar la colaboración público-privada para afianzar una visión
que permitiera acelerar coordinadamente el cambio, mejorando los mapas de procesos y agilizando las respuestas.
Este proceso se articuló con un taller
de cinco días de duración donde se
proporcionó al personal seleccionado
la información, los instrumentos y la
metodología necesarios para desarrollar una “visión” compartida por la Dirección. Los participantes se seleccionaron de entre los líderes de opinión y
representantes de los distintos estamentos involucrados. El principal objetivo era acelerar la integración de los
El taller partía del documento de estrategia del área clínica ya existente,
de un estudio sobre la cultura de la
organización y de una serie de entrevistas individuales con todos los participantes. El plan de acción finalmente
se estructuró en varias fases.
Fase 1. Involucrar al personal
El principal objetivo inicial fue involucrar a los participantes. Para ello se
empleó una encuesta de evaluación
de la cultura organizativa, una entrevista personal y un análisis de los resultados de la encuesta del taller. Se recogieron comentarios y sugerencias
de las diferentes personas del grupo.
La encuesta utilizada fue el Organizational Culture Assessment Instrument
(OCAI)3.
Esta fase era importante para comprender las motivaciones personales y
todos aquellos aspectos, tanto indivi-
En la encuesta sobre la cultura de la organización se identificó que el personal
opina que en nuestra organización la
“adhocracia” es dominante. En este
modelo, la organización se siente como
un ambiente dinámico y creativo de trabajo donde los empleados asumen
riesgos, son los líderes, los innovadores
y quienes deciden tomar el riesgo. La
dotación de nuevos equipamientos,
productos y servicios se vio como un
éxito donde la organización promueve
la iniciativa individual y la libertad.
Sin embargo, el deseo del personal era
mayoritariamente pertenecer a una familia, construir una “cultura de clan”.
Esta relación crea un ambiente agradable donde los componentes tienen
muchas cosas en común y se convierten en una gran familia. Los líderes y
directivos se ven como mentores o incluso como figuras paternas. La organización se mantiene unida por la lealtad
y la tradición, con una alta participación. La organización hace hincapié en
el desarrollo a largo plazo de los recursos humanos y en un clima laboral de
compañerismo, promoviendo el trabajo en equipo, la participación y el consenso. Aunque al Director del Área se
le reconoció un estilo de dirección innovador, visionario y emprendedor, la
mayoría de colaboradores echaban en
falta un mentor y un facilitador.
La conclusión más importante de esta
fase fue que el deseo de la mayoría de
componentes era la construcción de
un grupo y el trabajo en equipo.
Fase 2. Mejorar y perfeccionar
la visión
Durante las sesiones en equipo, se instó a describir un estado ideal (soñar el
2013;14(3):105-15
Dado que el área se compone de algo
menos de 400 personas, y para integrar opiniones y posiciones diferentes,
se seleccionó para este equipo de liderazgo a 28 participantes, incluyendo
11 radiólogos, dos médicos nucleares,
un cardiólogo, un pediatra, un residente, cinco enfermeros, tres técnicos
en Radiología, un celador y tres empleados administrativos. Los criterios
de selección se basaron en la actitud
personal, la aptitud, la categoría laboral y la experiencia, procurándose que
existiera un equilibrio de género.
duales como de grupo, que permitieran articular las visiones personales y
compartir, mejorar y pulir la visión departamental.
profesionales, compartir e implantar la
visión de la nueva área de imagen,
construir un equipo con el compromiso de colaborar y participar, motivar y
escuchar al personal. La clave del éxito
era involucrar y comprometer a todos
y cada uno de los participantes como
agentes de cambio para desarrollar la
nueva estrategia en un ambiente colaborativo.
107
108
futuro) y dibujar la situación actual
(dónde nos encontramos), para medir
la distancia entre los dos escenarios y
comprender las acciones a emprender
para avanzar.
En estas sesiones se identificaron muchas oportunidades. Algunos ejemplos son:
– La tecnología proporciona grandes
oportunidades clínicas y de investigación.
– El deseo de satisfacer a los clientes,
pacientes y prescriptores, ayuda a poner foco en la organización. Las personas se comportan como verdaderos promotores de su lugar de trabajo.
– El equipo es entusiasta y está dispuesto a trabajar conjuntamente
para crear oportunidades.
– La nueva estructura mejora la posibilidad de ampliar conocimientos,
experimentar, atraer a más residentes y mejorar las sinergias interdepartamentales.
– Por último, el área clínica de imagen médica se ve como un gran
lugar para aprender, publicar, innovar y hacer nuevas cosas.
También se identificaron algunas
preocupaciones, destacando entre las
más relevantes:
miento y el intercambio de información eran una preocupación.
– La inquietud de los facultativos era
alejarse de su verdadero trabajo
clínico por las tareas administrativas y de gestión.
La metodología empleada consistió en
recoger estos datos, agruparlos y organizarlos según los requisitos para el éxito del cambio definidos por el modelo
Knoster4. En este modelo se distinguen
seis requisitos organizativos para una
aproximación satisfactoria al cambio
(visión, consenso, habilidades, incentivos, medios y acciones). Un cambio exitoso debe optimizar toda esta variedad
de elementos condicionales, incluyendo la visión y la estrategia, el consenso
sobre la estrategia, las habilidades para
ejecutarlo, los incentivos para que valga la pena (lo que está en él para mí),
los medios para ayudar a ejecutarlo, y
finalmente un plan de acción claro que
permita implementar la estrategia. Todas las condiciones son fundamentales
para un proceso exitoso de cambio,
todos los requisitos deben estar en su
lugar y deben identificarse todas las acciones a realizar (Figura 1).
Fase 3. Acuerdo sobre la realidad
actual
– No estaba claro el motivo para
crear un único Departamento de
Imagen Médica cuando se seguía
trabajando en grupos pequeños.
La sensación de ser un solo departamento era débil.
Se propuso definir la imagen de un servicio perfecto con su respectiva organización, centrándose en torno a cuatro
ciclos de atención seleccionados por
los participantes: la Radiología en Pediatría, la alta resolución o vía rápida
(accidente cerebro-vascular, insuficiencia cardiaca, isquemia intestinal), la
imagen en Oncología y la Radiología
de Urgencias. Los organizadores insistieron en que debían ponerse en el lugar del paciente y consensuar la situación actual.
– La colaboración efectiva dentro de
este equipo, la gestión del conoci-
El análisis de la opción deseada frente
al estado actual para cada ciclo de
– Los procesos no estaban todavía
implementados de forma rutinaria.
2013;14(3):105-15
En las últimas sesiones se investigó y
desarrolló un plan de comunicación
para el área. También se identificaron
Las conclusiones se plasmaron en un
plan de acción (Figura 2) y en una matriz de implementación, organizada
Figura 1. Una imagen sobre la visualización
del modelo Knoster diseñado y utilizado
durante el taller
atención permite comparar el rendimiento real con el rendimiento potencial. Cotejar los deseos con la realidad
permitió identificar aspectos comunes
a los cuatro ciclos seleccionados. Se
acordó que es fundamental disponer
de una herramienta eficaz para gestionar el flujo de información, planificar
los procedimientos y el flujo de los pacientes.
2013;14(3):105-15
Fase 4. Desarrollo de los planes
de acción
En este sentido, se usó una combinación de los modelos de cambio de
Knoster con las propuestas de Lewin5 y
Kotter6, sobre un plan de acciones
concretas con un enfoque por fases.
Knoster muestra la relación entre el
cambio y la posibilidad de mejorarlo
distinguiendo seis requisitos organizativos para una aproximación satisfactoria al cambio (visión, consenso, habilidades, incentivos, medios y acciones).
Lewin5 presenta la gestión del cambio
vía un enfoque dividido en tres fases
de tiempo. Cada fase requiere una
atención hacia requisitos específicos
del modelo Knoster. Lewin explica el
cambio organizativo usando la analogía del cubo de hielo. Si queremos
convertir un cubo de hielo en un cono,
el cubo tiene que derretirse para que
sea susceptible de cambiar (descongelar); el agua helada tiene que trasladarse a un molde donde pueda adaptar la forma de cono deseada (cambio);
y, finalmente, debe solidificarse en su
nueva forma (volver a congelar). Por su
parte, Kotter6 presenta un enfoque de
acciones en ocho pasos para liderar el
cambio (crear urgencia, formar una
coalición poderosa, crear una visión
para el cambio, comunicar la visión,
eliminar obstáculos, crear triunfos a
corto plazo, construir sobre el cambio,
y anclar los cambios en la cultura corporativa). Todos estos pasos se organizan en las tres fases de Lewin estructurando un plan de acción donde el
modelo Knoster muestra qué elementos deben estar en su lugar, como requisitos previos para un proceso de
cambio exitoso. El objetivo es encontrar una manera de llenar los vacíos en
el análisis Knoster.
oportunidades de ganancia rápida en
el proceso del flujo de pacientes y en
la planificación de los exámenes.
109
110
sobre la complejidad de cada acción y
el impacto del objetivo conseguido.
Con estas acciones definidas, el equipo fue capaz de poner en marcha diversas iniciativas clave para garantizar
el éxito del Área de Imagen Médica
para el futuro. Con el taller se consiguió:
– Aumentar el compromiso del personal.
– Aumentar la sensación de responsabilidad del individuo hacia el grupo.
– Mejorar la colaboración transversal
a través de todo el Departamento
de Imagen Médica mediante la colaboración funcional interdepartamental.
– Reducir la distancia entre la visión
de la gestión (percepción del estado deseado) y los empleados (percepción actual del estado).
– Crear un plan de acción de mejora.
– Identificar las opiniones y visiones
de los diferentes grupos de interés.
El taller fue una plataforma muy útil
para compartir ideas colectivamente y
construir un equipo sólido. Era una
“llamada de despertador” para cada
– Involucrar al personal, ya que no
hay compromiso sin participación.
Action plan summary
1. Increase urgency
– Collect facts and sharpen arguments in
support of change vision
2. Build the guiding team
– Build a core team, MT+ or dedicated team
for vision & strategy development
– Start regular meeting focused on vision &
strategy development
3. Get the vision right
– Conduct vision & strategy workshop
– Formulate and present in a compelling and
visually attractive way
4. Communicate for buy-in
– Further develop communication plan and
execute
– Establish success factors and performance
indicators tied to objectives, communicate
to train people and clarify expectations
– Walk the talk, take sufficient time to answer
questions and handle objections
Phase 1 – Unfreeze (vision, consensus, skills)
Phase 2 – Change (skills, incentives, means)
5. Empower action
– Investigate mid term opportunities, e. g.,
planning process, way-finding, communication plan
6. Create short-term wins
– Assign core team members to quick win projects
– Give priority to the execution of change project, provide training opportunities
7. Build on change
– Communicate quick win results and celebrate success
– Continue with new opportunities or refine
implemented improvements
– Share best practices to speed up change process
8. Make change stick
– Recognize key members, celebrate success!
– Establish a track record of success!
– Involve everyone, and talk about progress
every chance you get
Phase 3 – Freeze (incentives, means, actions)
Figura 2. El plan de acción del primer proyecto diseñado con la combinación de modelos
Knoster+Lewin+Kotter (involucrar los elementos de los requisitos organizativos necesarias
para el desarrollo del cambio según Knoster, con las etapas de preparación al cambio, trasformación y consolidación de Lewin y con los pasos necesarios para una aproximación satisfactoria al cambio identificados por Kotter)
2013;14(3):105-15
La implantación de una cultura
de mejora continua
Uno de los elementos básicos del nuevo plan estratégico para el Área Clínica de Imagen Médica propone establecer una cultura de mejora continua.
Esta implantación del éxito por el
cambio se enmarca en iniciativas concretas a corto plazo, orientadas alrededor del paciente, con el objetivo de
mejorar la satisfacción del personal y
aumentar la eficacia, la productividad
y la calidad del proceso asistencial.
Esta iniciativa, dentro de los eventos
Kaizen, utiliza entre otras metodologías la “Lean”, “Six Sigma”, y “5-S”,
persiguiendo una mejora explosiva
con resultados significativos y garantías de sostenibilidad a largo plazo. Un
evento Kaizen identifica soluciones y
mejoras operacionales específicas, desarrolla al máximo el potencial profesional y tecnológico del hospital y establece criterios y métodos para
incentivar, medir y controlar los logros
conseguidos2.
Nuestro segundo proyecto colaborativo llevó a cabo un Kaizen para desarrollar una vía clínica en el cáncer de
próstata y mejorar la asistencia sanitaria, buscando sinergias multidisciplinares, enfocando la atención al paciente
desde el diagnóstico hasta el segui-
En este proyecto Kaizen trabajaron en
grupo multidisciplinario un total de 16
personas, contando con cinco radiólogos, tres urólogos, dos radioterapeutas, un oncólogo, un médico nuclear,
un enfermero, un administrativo, un
ingeniero y un gestor de proyectos. El
objetivo inicial era identificar acciones
de mejora e implementar soluciones
para mejorar una vía clínica concreta,
estableciendo las bases de la innovación y la investigación con biomarcadores de imagen. Con estas acciones
se pretendió conseguir una mejora en
la calidad de la atención, el beneficio y
satisfacción del paciente, aumentando
la profesionalidad y excelencia de los
facultativos, de forma que finalmente
se optimicen también los recursos, humanos y materiales, más adecuados.
La metodología del taller
La metodología principal empleada
en este caso ha sido el evento Kaizen,
término que proviene del japonés y
significa “cambio a mejor”. El uso común de su traducción al castellano es
“mejora continua” y su aplicación se
conoce como MCCT (Mejora Continua
hasta la Calidad Total). Se considera
que Kaizen es una estrategia o metodología de calidad tanto para la empresa como para el trabajo, y tanto de
forma individual como colectiva7.
En este taller Kaizen, los miembros del
grupo y los facilitadores trabajaron durante cinco días para identificar, defi-
2013;14(3):105-15
Aunque la presión del trabajo diario y
las tareas en la asistencia clínica hospitalaria restan mucha capacidad de
tiempo de dedicación para trabajar en
estos objetivos, el grupo identificó
muchas buenas ideas y creó las bases
para seguir trabajando en otros objetivos, como las mejoras en otros procesos asistenciales.
miento del tratamiento. Se decidió
esta vía dado que el papel de la Radiología en el diagnóstico precoz, la localización precisa, la gradación de la
agresividad y la monitorización de la
respuesta a la terapia (tanto quirúrgica
como local y tras la radioterapia) no se
había desarrollado en el hospital con
los últimos conocimientos en estas
áreas.
participante dado que cualquier cambio y mejora en un entorno empieza
con una iniciativa y un cambio en un
individuo.
111
112
nir, implementar y monitorizar la solución más efectiva que permitiera
mejorar los procesos e implementar
los cambios definidos y propuestos
sobre la vía clínica del cáncer de próstata. La metodología Kaizen requiere
de una intensa colaboración y trabajo
en equipo, siendo la clave del éxito la
capacidad de involucrar a todas las
personas (Figura 3).
La herramienta empleada fue “Lean”8.
Se decidió seleccionarla dado que
crea valor, disminuye y elimina todos
aquellos pasos o elementos que no
aporten valía. En la fase de preparación inicial hubo entrevistas individuales a todos los miembros del taller. En
estas entrevistas todos los participantes mostraron, tras explicarles los objetivos, un verdadero entusiasmo, un
esfuerzo de colaboración y una motivación para el trabajo conjunto. Reconocieron que el equipo multidisciplinar es la clave para alcanzar una
calidad y excelencia a través de la mejora en la atención, la práctica centrada en el paciente y el aumento de la
reputación del hospital.
En la primera sesión del grupo se definieron los objetivos y el alcance previsto
del trabajo centrado en la vía clínica del
cáncer de próstata. Una vía clínica es la
intervención compleja para la toma de
decisiones y la organización de todos
aquellos procesos de atención relacionados con un episodio, centrada en un
grupo de pacientes y durante un periodo de tiempo bien definido.
El primer ejercicio realizado fue visualizar y plasmar el flujo actual de estos
pacientes para que así pudieran identificarse los problemas principales y
definir con ello los obstáculos que limitan dar un servicio de calidad y eficiencia reconocidas. Con un análisis
de causa-efecto9 se identificaron las
causas de los problemas y se analizó el
árbol de decisión, visualizando con
ello todos los parámetros que influyen
en la toma de decisiones sobre el mejor tratamiento en estos pacientes,
ajustados a las diferentes categorías
de riesgo vital existentes.
Tras estos análisis del estado actual
del proceso se trabajó en definir cuál
debía ser la situación deseada, contrastando el escenario actual con el
contexto ideal. Con ello se identificaron unas claras oportunidades de mejora, diversos factores del “critical to
quality” (CTQ)10, áreas de colaboración entre las disciplinas involucradas
y algunos logros rápidos relacionados
Figura 3. Dos momentos del trabajo del Taller del Kaizen de Vía Clínica del Cáncer
de Próstata. Ejemplo de uno de los planes de acciones del Taller del Kaizen de Vía Clínica
del Cáncer del Próstata
2013;14(3):105-15
– Mejorar la información al paciente,
tanto antes de la biopsia como tras
un diagnóstico positivo, mediante
folletos explicativos para entregarles. Con una información estructurada y precisa se hace participativo
al paciente en todo el proceso (Figura 4).
– Establecer un Comité de Tumor de
Próstata mejor estructurado, donde se optimice el diagnóstico y tratamiento individualizados a cada
situación de riesgo, se discuta cada
caso en un entorno multidisciplinar
y se optimice el uso de nuevas tecnologías (como los biomarcadores
de imagen) para el diagnóstico y el
seguimiento de la respuesta al tratamiento.
Se constituyeron tres grupos, con un
plan de acción detallado para cada
proyecto, identificando el objetivo
principal y el cambio que se pretendía
Figura 4. Plan de acción para mejorar la información al paciente con cáncer de próstata
2013;14(3):105-15
Conjuntamente, todos los miembros
ayudaron a construir una matriz con las
distintas oportunidades de mejora
mencionadas en el grupo, siendo uno
de los ejes el impacto del cambio-mejora (grande frente a pequeño) y el
otro la dificultad para implementarlo
(fácil frente a complicado). Tras un
voto individual, se eligieron tres proyectos para desarrollar:
– Eliminar las duplicidades en los diversos pasos y acciones que el paciente tiene que realizar (analíticas,
exploraciones, visitas). Con una organización mejor, todo el proceso
puede simplificarse y trazarse en el
seguimiento con varios puntos de
control.
con la información que se ofrece a los
pacientes. Todas las oportunidades de
mejora se agruparon en aspectos de
calidad, del entorno del paciente y de
la eficiencia global del proceso.
113
114
conseguir. La clave del éxito de este
ejercicio era identificar cada paso del
proceso, la lista entera de las tareas
para desarrollar el plan de acción,
asignar los responsables y dar los
tiempos adecuados. De esta manera,
el equipo pudo trabajar individualmente durante los meses consecutivos
del taller.
Finalmente, los grupos de trabajo presentaron de forma colectiva sus planes
y la metodología para llevar a cabo las
mejoras identificadas. En el cierre, los
miembros del taller tenían la posibilidad de presentar cualquier iniciativa,
cualquier idea relacionada con esta vía
clínica, para aprovechar la fuerza y potencia de un equipo multidisciplinar.
Iniciativas de este tipo fomentan la colaboración, y la colaboración fomenta
la calidad en la atención y el servicio.
Los resultados alcanzados representan
ganancias para los profesionales, pero
son igualmente ganancias muy significativas para los pacientes.
En conclusión, este evento centrado
en una vía clínica tan multidisciplinar
como el cáncer de próstata es un logro de suma importancia para el hospital. La creación de una estrategia de
mejora y excelencia, la confianza entre
profesionales de especialidades diferentes y el deseo de mejorar pese a las
dificultades en la asistencia diaria han
sido claves en este evento.
Futuro
La integración de los procesos clínicos
y los sistemas de ayuda en el proceso
de la toma de decisión son el objetivo
final de las iniciativas de esta colaboración público-privada. Actualmente
existe una desviación importante entre la planificación y la preparación,
realización e integración de los distintos exámenes a los pacientes. Esto tiene un impacto en la eficiencia, consis-
2013;14(3):105-15
tencia y calidad del examen, y frena la
mejora en técnicas de estudios avanzados.
Con este proyecto nos centramos en
la integración de la información para
reducir el uso del papel y distintos Sistemas de IT. Proporcionando diferentes datos, informes y valores (laboratorio, patología) en la misma interfaz,
visualizaremos toda la información disponible, y de manera automática se
asignará el protocolo más adecuado
reduciendo el tiempo necesario para
conseguir la información relevante.
Identificaremos rápidamente el factor
de riesgo del paciente. Dispondremos
de la posibilidad de búsquedas rápidas en la historia de paciente. Obtendremos recomendaciones para los siguientes estudios en función del
informe radiológico previo. De este
modo se reducirá la desviación en la
toma de decisiones.
Los resultados anticipados son la integración de la información, una reducción del tiempo de búsqueda de
la información relevante y una reducción del factor de desviación en el
proceso de toma de decisión. Como
conclusión, destacar que no podemos centrarnos en la mejora de procesos, la normalización y el control
integrado del paciente, si no contamos con un equipo dedicado y comprometido con la colaboración y la
participación.
Bibliografía
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plans for a Public Private Partnership in life sciences research and innovation under Horizon 2020.
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http://es.wikipedia.org/wiki/Kaizen
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http://www.mindtools.com/pages/
article/newPPM_94.htm
6. Kotter’s 8-Step Change Model. Implementing Change Powerfully and
Successfully [en línea] [consultado
7. Europe Japan Centre, Kaizen Strategies for Improving Team Performance, Ed. Michael Colenso, London: Pearson Education Limited;
2000.
8. Lean manufacturing [en línea] [consultado el 15/06/2013]. Disponible
en http://es.wikipedia.org/wiki/
Lean_manufacturing
9. Ishikawa diagram [en línea] [consultado el 15/06/2013]. Disponible en
http://en.wikipedia.org/wiki/Ishikawa_diagram
10.CTQ Tree [en línea]. Disponible en
http://en.wikipedia.org/wiki/CTQ_
tree
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4. Knoster T. from Enterprise Group,
Ltd. (1991) Presentation in TASH
Conference Washington, D.C. [en
línea] [consultado el 15/06/2013].
Disponible en http://www.gertjanschop.com/modellen/model_knoster.html
el 15/06/2013]. Disponible en
http://www.mindtools.com/pages/
article/newPPM_82.htm
3.The Organizational Culture Assessment Instrument (OCAI) [en línea] [consultado el 15/06/2013].
Disponible en http://www.ocai-online.com/
115
Los Servicios de Radiología en Red: Unidad Central
de Radiodiagnóstico de la Comunidad de Madrid
Fraile Moreno E, 2García González M, 3López Velayos C
Director Técnico. Unidad Central de Radiodiagnóstico. Comunidad de Madrid.
2
Directora gerente. Unidad Central de Radiodiagnóstico. Comunidad de Madrid.
3
Responsable financiero. Unidad Central de Radiodiagnóstico. Comunidad de Madrid.
1
Eduardo Fraile Moreno.
Marisa García González.
César López Velayos.
Resumen
Los resultados de cinco años de funcionamiento de la Unidad Central de
Radiodiagnóstico de Madrid ponen de manifiesto que la gestión conjunta de los
Servicios de Radiología en red con soporte tecnológico de altas prestaciones es
una alternativa eficaz a los sistemas tradicionales y la evolución natural de los
mismos, desde el punto de vista asistencial, económico y científico.
Palabras clave: Red de servicios radiológicos; Integración de servicios;
Telerradiología; Gestión radiológica integral.
Radiology Services Network: Radiology Central Unit of the Community
of Madrid
Abstract
“Five years of managing the radiological services of 6 hospitals technically connected, have proven that managing them all as one is an effective alternative to
the traditional way of managing radiological services. From the economical,
scientific, technical and medical point of view, it could be perceived as the natural
evolution of traditional radiological departments.”
Key words: Radiological Services Network; Service integration; Teleradiology;
Comprehensive radiological Management.
2013;14(3):117-23
1
117
118
Introducción
Los avances tecnológicos han influido
de manera importante en la Medicina
y por ende en una de sus especialidades más tecnificadas como es el diagnóstico por imagen. La evolución de
las modalidades diagnosticas al ámbito digital ha producido no solo la mejora de las características técnicas de
las mismas, sino la posibilidad de trasmitir las imágenes obtenidas en tiempo real entre lugares distantes, integrarlas en archivos permanentes y
relacionarlas con los sistemas de información disponibles en el ámbito sanitario.
La Unidad Central de Radiodiagnóstico
(UCR) fue fundada en el año 2007 por
la Consejería de Sanidad de la
Comunidad de Madrid como una empresa pública (Ley 7/2007, de 21 diciembre, de Medidas Fiscales y
Administrativas de la Comunidad de
Madrid, Articulo 14) y sus estatutos
fueron publicados en el Decreto
11/2008 de 21 de Febrero 20081, con el
objetivo de dar asistencia radiológica
a las áreas de población que atienden
los hospitales Infanta Sofía de San
Sebastián de los Reyes, Infanta Leonor
de Vallecas, Infanta Cristina de Parla,
Hospital del Sureste en Arganda,
Hospital del Henares en Coslada y
Hospital del Tajo en Aranjuez. En total
1 141 794 habitantes son atendidos
por la empresa pública con una distri-
bución por área según censo de ese
año (Tabla 1).
En el reglamento de funcionamiento
de dicha empresa se recoge el organigrama de la misma. El Consejo de
Administración lo forman los Directores
Generales de la Consejería de Sanidad
junto al Director Gerente de la empresa, presididos por el Consejero de
Sanidad de la Comunidad de Madrid.
En el mismo reglamento, se establece
la figura del Director Técnico como la
persona que, junto al Gerente de la
Unidad, dirige y coordina el proceso
asistencial de los seis Servicios de
Radiología.
Cada Unidad Asistencial está dirigida
por un radiólogo responsable de la
asistencia clínica y un coordinador de
técnicos superiores en imagen para el
diagnóstico, que conjuntamente dirigen el servicio radiológico en cada
hospital, siendo los encargados de la
comunicación con los clínicos y el personal del hospital, participando en los
distintos comités de los hospitales y
estando integrados en todos los niveles asistenciales de cada hospital.
Todos los servicios comparten el mismo sistema de información radiológico (RIS) y el mismo sistema de archivo
de imágenes (PACS), estando integrados con la historia clínica electrónica
de cada hospital, con lo que el flujo de
Tabla 1. Distribución de la población asistida por cada hospital
Hospital Infanta Leonor
(Vallecas)
Hospital Infanta Sofía (Norte)
Hospital del Henares
Hospital Infanta Cristina (Parla)
Hospital del Sureste (Arganda)
Hospital del Tajo
TOTAL
2013;14(3):117-23
0a2
8790
3a6
12 404
7 a 13
20 447
14 a 64
229 361
≥65
54 295
TOTAL
325 297
10 938
5081
4940
5727
2357
37 833
14 940
6565
6113
7617
3139
50 778
22 945
10 818
8868
12 054
4898
80 030
224 718
126 772
98 444
110 918
48 203
838 416
32 860
13 142
10 084
14 103
10 253
134 737
306 401
162 378
128 449
150 419
68 850
1 141 794
Asimismo, por el mismo procedimiento se adquirieron estaciones de trabajo radiológicas con sistemas de reconocimiento de voz y conexión a los
sistemas de información y archivo, así
como a la historia clínica electrónica,
permitiendo el acceso de los radiólo-
Mediante concurso público, la
Comunidad de Madrid adquirió el
equipamiento para los Servicios de
Radiología con el denominador común de ser todos digitales, permitien-
Tabla 2. Distribución por hospital del equipamiento radiológico de la UCR
Equipo RX mesa
Equipo RX vertical
Equipo RX mesa y
vertical
Equipo
mamógrafo
Equipo telemando
Equipo
radioquirúrgico
Equipo
densitómetro
Equipo Unidad RC
Equipo S.
multifuncional
Equipo ecógrafo
altas
Equipo ecógrafo
medias
Equipo ecógrafo
portátil
Equipo portátil RX
Equipo RM 1,5
teslas
Equipo TC
multicorte
TOTAL
H. Henares H. I. Sofía H. Parla H. Tajo H. Sureste H. Vallecas
2
3
2
1
2
3
1
2
1
1
2
1
2
1
1
1
2
TOTAL
13
7
8
1
1
1
1
1
2
7
1
2
1
3
1
2
1
1
1
2
1
3
6
13
2
3
1
1
6
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
4
5
4
4
4
5
26
1
1
1
1
1
1
6
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
12
6
1
1
1
1
1
1
6
18
25
18
15
18
27
123
2013;14(3):117-23
Fraile Moreno E. Los Servicios de Radiología en Red...
do la integración de las imágenes en
el archivo digital de una manera directa. Todos los hospitales cuentan con
radiografía simple, mamografía, ecografía, tomografía computarizada y
resonancia magnética, y los hospitales
Infanta Sofía e Infanta Leonor con
equipos de densitometría y radiología
vascular, adecuándose el número de
equipos a la población asistida con un
resultado final de 123 equipos con la
distribución por centro que se muestra
en la Tabla 2.
trabajo comienza con la petición de
una exploración radiológica desde la
historia clínica electrónica del paciente y previa validación de la misma por
el radiólogo en los casos de exploraciones complejas, se produce la citación en las agendas del Servicio de
Radiología. Las imágenes obtenidas
son enviadas inmediatamente tras su
adquisición al archivo central, así como
el informe de las mismas realizadas
por el radiólogo, estando a disposición del clínico de manera inmediata
insertadas en la historia clínica del paciente.
119
120
gos a través de la red radiológica, independientemente del hospital en el
que se encuentren físicamente.
Por lo tanto, los seis departamentos
de radiología de la UCR comparten
aplicaciones informáticas, RIS, HIS y
PACS. Además, los seis hospitales
cuentan con una red duplicada de conexión entre ellos a una velocidad de
1 Gb/s para cada una.
Resultados
Desde la puesta en funcionamiento de
los hospitales en el año 2008 hasta el
mes de marzo de 2013, se han realizado más de tres millones de exploraciones radiológicas, correspondiendo el
65% a estudios de radiología convencional, el 14% a estudios de ultrasonidos, un 8% a estudios de tomografía
computarizada y un 6% a resonancias
magnéticas. La evolución anual de las
pruebas realizadas y el número de las
mismas por año y modalidad se puede
ver en la Tabla 3.
La actividad diaria por centro se adecua a la población atendida y a los medios de que dispone cada departamento, realizándose una media de
2000 exploraciones día en toda la
UCR, con la distribución que se observa en la Figura 1.
La actividad por ámbitos no se modifica significativamente a lo largo de
los años, proviniendo un 50% de las
pruebas solicitadas de las consultas
externas, un 38% desde Urgencias y
un 9% del ámbito de pacientes ingresados.
De los indicadores de calidad, destaca
que el 70% de todas las pruebas realizadas tiene un informe radiológico,
estando el 93% de los mismos disponible en un plazo inferior a 48 horas.
Discusión
El modelo planteado de gestión centralizada de varios Servicios de
Radiología en distinta localización
geográfica, basado en una red de comunicación de alta velocidad y sistemas de gestión compartidos de la información, gestionados de manera
conjunta por una empresa pública e
independiente del resto de los servicios hospitalarios, supone un cambio
en el concepto del manejo de los
Servicios de Radiología que impacta
sobre la atención radiológica del hospital, así como sobre los propios
Tabla 3. Distribución del número de estudios por año y hospital desde la puesta en marcha
de la UCR hasta marzo de 2013
Modalidad
Densitometrías
Doppler
Fluoroscopia
Mamografía
Radiografía digital
Resonancia
magnética
Tomografía axial
computarizada
Ultrasonidos
TOTAL
2013;14(3):117-23
2008*
1722
4040
5557
3789
218 151
16 902
2009
8753
4444
10 949
9320
409 899
39 701
2010
9971
4800
12 808
11 603
442 087
46 394
2011
10 266
4705
14 043
13 430
481 340
49 964
2012
10 257
8016
12 700
15 003
480 913
47 312
2013**
TOTAL
2934
43 903
2012
28 017
3000
59 057
3657
56 802
111 916 2 144 306
7704
207 977
22 839
44 378
49 330
53 053
55 779
12 799
27 898
300 952
64 579
592 023
74 450
651 443
84 106
710 907
93 473
723 453
19 836 364 342
163 858 3 142 636
238 232
Total organizaciones
Hospital Infanta Sofía
Hospital del Henares
259,81
2.201,84
Hospital del Sureste
Hospital del Tajo
426,15
216,05
326,64
Hospital Infanta Cristina
Hospital Infanta Leonor
Figura 1. Número medio de estudios por día y hospital
Departamentos de Radiología y el
personal que trabaja en ellos.
Impacto en el hospital y ámbito
sanitario
Los recursos tecnológicos aportados
han permitido una reducción de la duración de lo que se conoce como el
proceso radiológico, que abarca desde la solicitud de una exploración radiológica por un clínico hasta la visualización de las imágenes obtenidas y la
recepción del informe realizado por el
especialista correspondiente.
Los estudios radiológicos se encuentran a disposición del clínico solicitante desde el mismo momento en que el
técnico de radiología finaliza la exploración, y los informes radiológicos lo
están desde el momento de su realización por parte del radiólogo.
La gestión de los Servicios de
Radiología es uniforme en los seis
hospitales con un control de la demanda y de la lista de espera por modalidad y hospital, permitiendo adecuar la actividad de los equipos a la
demanda al tener un conocimiento en
tiempo real de lo que ocurre en cada
hospital.
Asimismo, existe un control centralizado de la gestión de gastos e ingresos
de cada uno de los seis Servicios de
Radiología, que permite la distribución de los mismos en función de las
necesidades de cada Servicio.
Anualmente, la UCR firma un contrato
programa con presupuesto estimativo
de funcionamiento con el Servicio
Madrileño de Salud, en función de la
actividad prevista en cada hospital y
tomando como unidad de referencia
económica el valor asignado por la
Comunidad de Madrid a cada Unidad
Relativa de Valor.
Este modelo ha permitido reducir el
valor de la URV en más del 25% desde
su puesta en marcha, encontrándose
en la actualidad significativamente por
debajo de la media del resto de hospitales de la comunidad madrileña.
La UCR ha conseguido un abaratamiento en los costes de compras de
medios de contraste, material fungible
y otros gastos operativos, al aplicar
economías de escala basadas en la
compra centralizada para seis centros
2013;14(3):117-23
418,44
554,74
121
122
de Radiología en vez de realizarlo de
forma individualizada
La centralización de los datos de las
exploraciones, informes e imágenes,
así como de los costes, ingresos y
tiempos asociados a los mismos, permite tener una base de datos con gran
contenido científico y de gestión.
Mediante una herramienta informática
de explotación de la misma, hemos
desarrollado una actividad científica y
un conocimiento y control de todo el
proceso radiológico mucho mayor
que si cada hospital funcionara de manera independiente.
Impacto en los Departamentos
de Radiología
El impacto del modelo en el ámbito
radiológico afecta a todo el personal
que trabaja en él, incluyendo la utilización de la estación de trabajo como
herramienta habitual de realización de
los informes radiológicos, con mejora
significativa en el acceso a los estudios
previos de los pacientes y la utilización
de herramientas de postproceso de la
imagen que han permitido un incremento en la eficacia y exactitud de los
informes radiológicos.
Los radiólogos realizan los informes
de los estudios mediante un sistema
de reconocimiento de voz o con plantillas establecidas, agilizándose de
manera significativa la elaboración de
dichos informes y la consulta por parte
de los clínicos.
La posibilidad de informar estudios de
otros centros desde la misma estación
de trabajo y la consulta electrónica de
la historia clínica, ha permitido aumentar el grado de experiencia de los radiólogos e incrementar la presencia
de radiólogos especialistas en determinadas áreas, en centros de pequeño
tamaño.
2013;14(3):117-23
La conexión en red de los Servicios de
Radiología permite la atención continuada a distancia en los centros con
menor actividad en periodos nocturnos o festivos y, gracias a ello, cuatro
radiólogos de presencia física en los
hospitales de mayor tamaño realizan
las guardias de los hospitales de menor tamaño, demostrando la efectividad de la telerradiología en la práctica
clínica diaria.
Las aplicaciones informáticas y la integración de las mismas han permitido a
los radiólogos la validación y adecuación de la justificación de los estudios
solicitados, con la consiguiente reducción en el número de estudios no indicados.
La base de estudios radiológicos, con
más de tres millones de exploraciones
archivadas electrónicamente a fecha
de hoy, ha permitido la publicación de
varios artículos científicos en las revistas radiológicas de mayor impacto2-4,
así como la presentación de numerosas comunicaciones en los congresos
científicos más importantes del sector
y el desarrollo de programas de investigación con centros de prestigio nacional e internacional, como el Hospital
Universitario La Fe de Valencia, el
Hospital Clínic de Barcelona o el
Massachusetts Institute of Technology,
con el consorcio Madrid + Visión-MIT.
Conclusión
Después de cinco años de funcionamiento, la aceptación del modelo por
parte de los radiólogos y de los clínicos de los distintos hospitales es buena, habiéndose recibido múltiples
consultas para la incorporación del
modelo en diferentes comunidades
autónomas, por lo que consideramos
que se implementarán soluciones similares en otras regiones de nuestro
país.
En conclusión, tras los resultados de
cinco años de funcionamiento de la
UCR, la gestión conjunta de los
Servicios de Radiología en red con soporte tecnológico de altas prestaciones es una alternativa eficaz a los sistemas tradicionales y la evolución natural
de los mismos, desde el punto de vista
asistencial, económico y científico.
1. Real Decreto 11/2008, de 21 de febrero. BOCM de 22 de febrero de
2008.
2. de Miguel Criado J, García del Salto
L, Fraga Rivas P, Aguilera del Hoyo
LF, Gutiérrez Velasco L, Díez Pérez
de las Vacas MI, et al. MR Imaging
Evaluation of Perianal Fistulas:
Spectrum of Imaging Features.
Radiographics. 2012; 32(1):175-94.
3.Lorente-Ramos RM, Armán JA,
Muñoz-Hernández A, Gómez JM,
de la Torre SB. US of the eye made
easy: a comprehensive how-to review with ophthalmoscopic correlation. Radiographics. 2012;32(5):
E175-200.
4. Lorente-Ramos R, Azpeitia-Armán
J, Muñoz-Hernández A, GarcíaGómez JM, Díez-Martínez P,
Grande-Bárez M. Dual-energy x-ray
absorptiometry in the diagnosis of
osteoporosis: a practical guide.
AJR Am J Roentgenol. 2011; 196(4):
897-904.
2013;14(3):117-23
De las desventajas o inconvenientes
del modelo implantado, la principal es
la alta dependencia tecnológica de
mantenimiento de los sistemas informáticos y de gestión y la conexión requerida entre ellos, lo que obliga a
una alta especialización del personal
de mantenimiento de estos sistemas y
una disponibilidad de los mismos los
365 días del año.
Bibliografía
El Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad, en su Consejo
Interterritorial de diciembre del año
2012, elaboró una serie de recomendaciones para la cartera básica de salud; en lo referente al diagnóstico por
imagen, recomienda replicar el modelo de “anillo radiológico”, como comúnmente se conoce la Unidad
Central de Radiodiagnóstico de la
Comunidad de Madrid
123
¿Es posible consensuar las cargas
de trabajo en los Servicios
de Radiodiagnóstico?
Martínez Serrano C
Jefe del Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Son Llàtzer.
Palma de Mallorca.
Todos estamos de acuerdo en que
para poder optimizar al máximo nuestros recursos, humanos y tecnológicos,
es imprescindible contar con la mayor
información posible de la actividad
que se efectúa en los Servicios de Radiología. Mucho se ha escrito sobre la
necesidad de medir dicha actividad
que hasta hoy se ha basado en el número de pruebas totales realizadas
tanto por el Servicio como por cada
radiólogo. Hoy sabemos que este tipo
de medición está obsoleto y tratamos
de basarnos en la complejidad de las
pruebas.
La Sociedad Española de Radiología
Médica (SERAM), con su catálogo de
exploraciones, ha sido pionera internacionalmente en su intento de generalizar y homogeneizar al máximo la
medición de la actividad radiológica.
Por supuesto que no es perfecto y muchos de nosotros encontramos que en
ocasiones no responde a nuestra realidad cotidiana. No obstante, creo que
de momento es el mejor sistema del
que disponemos, que hace que intentemos compararnos unos con otros
con el objetivo de ir mejorando nuestro rendimiento. Y creo que todavía es
de mayor utilidad para poder planifi-
car internamente los Servicios, ya que
se presupone una política común de
trabajo en ellos.
Llegados a este punto, mi experiencia
es que es factible llegar a consensuar
las cargas de trabajo de los radiólogos. Hay publicaciones sobre el tema,
sin llegar a ninguna conclusión clara.
Algunos artículos internacionales analizan tímidamente las unidades relativas de valor (URV) por radiólogo, aunque todos sabemos que es una
medida económica, y en otros se empieza a valorar el tiempo que el radiólogo utiliza para trabajos distintos a la
pura elaboración de informes.
Lo primero de todo, hay que dejar
atrás la teoría de que únicamente la
elaboración de informes está en relación con la productividad del radiólogo.
También quiero comentar que no me
parece una práctica correcta hacer trabajos excesivos de adquisición de
imágenes/estudios radiológicos sin un
plan de respuesta de informado. Y lo
llamo “adquisición de imágenes”, ya
que creo que un estudio radiológico
sin tener un radiólogo responsable del
mismo se queda en una mera e inconGest y Eval Cost Sanit
2013;14(3):125-7
Carmen Martínez Serrano.
125
Martínez Serrano C. ¿Es posible consensuar las cargas ...
126
trolada adquisición de imágenes y,
además, puede llevar a la mercantilización de los informes, al margen de
otros riesgos para la seguridad del paciente, como la imposibilidad de aplicar los criterios médico-legales de justificación y optimización. Y no niego
que pueda haber una concertación de
servicios, pero ello entraría dentro de
un plan de respuesta que conllevaría,
al menos, un control de calidad de
qué, cómo y dónde se hace, y quién lo
informa.
Para intentar establecer unas cargas
de trabajo adecuadas hay que definir
el tiempo asistencial contratado para
cada radiólogo y transformar toda la
actividad en tiempo, asignando tiempo de médico a cada cometido/función del mismo.
Dentro del perfil del radiólogo está la
clásica tarea asistencial directa (fácilmente cuantificable) de la interpretación de estudios, obtenidos o no por
él mismo, y el tratamiento en el caso
de la radiología intervencionista.
Pero además, y no menos importante,
está la actividad asistencial “indirecta”
de radiólogo consultor, con la asistencia a comités y su preparación, consultas directas diarias por parte de otros
especialistas, comunicación de hallazgos graves o inesperados; revisión de
las peticiones para su justificación,
adecuación y priorización, entre otras
(no cuantificable, pero con un tiempo
previsto valorable). En la guía de gestión de la SERAM ya se propone tener
en cuenta este tipo de actividad.
Por otra parte, no podemos olvidar la
actividad no asistencial de investigación, docencia y formación continuada.
Es necesario encontrar entre todas estas actividades un equilibrio que se
adecue tanto a la organización como
2013;14(3):125-7
al desarrollo profesional del radiólogo.
Dependiendo de los radiólogos y de
los Servicios será distinto, ya que hay
hospitales muy organizados en comités e incluso en unidades multidisciplinares, con docencia o no, con gran
política investigadora en sus objetivos
o no, etc.
Según el Royal College of Radiologists, hay que tener en cuenta que: “El
tiempo derivado de las comisiones
suele ser igual a la duración de la reunión. Para una reunión de una hora, el
radiólogo consumirá dos horas de su
tiempo y si es necesario la asistencia
de dos radiólogos consumirán tres horas en total”.
Y que: “Un residente inexperto influye
en un 30% del tiempo de un radiólogo”.
En mi experiencia, en un radiólogo
con un perfil amplio estándar, el tiempo de pura elaboración de informes
(cuantificable) es difícil que supere las
cinco horas al día en una jornada de
37,5 semanales o, dicho de otro modo,
utiliza dos horas al día para trabajos
asistenciales indirectos y no asistenciales. Me atrevería a decir que se podría
establecer una media de 60-65 UAR/
día y radiólogo en jornada de 37,5 horas. Evidentemente, habrá radiólogos
con un perfil puramente asistencial,
con la única tarea de obtención e informado de estudios en todo su horario, con una media de 85 UAR, y radiólogos cuya función sea puramente de
gestión, o investigación, según la política del Servicio y del hospital y por
tanto disminuya considerablemente.
También en mi experiencia, creo recomendable que si el Servicio funciona
con órganos/sistemas, la carga de trabajo se calcule para el área en su totalidad, en relación a los radiólogos que
García Ruiz JA, et al. Evaluación de la planta física
Puede ser conveniente que la carga de
trabajo planificada sea ligeramente superior a la capacidad de respuesta
para contrarrestar las anulaciones imprevistas. No obstante, unas estadísticas periódicas ágiles ayudan a reasignar cargas de trabajo y rediseñar
agendas en caso necesario.
la componen, ya que ayuda a la responsabilidad y gestión compartida
dentro de los equipos. Es muy efectivo
y altamente enriquecedor que la distribución de la carga de trabajo total del
área la organice los mismos radiólogos que la componen, así como la
asistencia a comités, consultas telefónicas, trabajos de gestión y otras tareas que asume el radiólogo.
2013;14(3):125-7
127
Evaluación de la actividad
individual del radiólogo
Vieito Fuentes JM
Servicio de Radiología. Complexo Hospitalario Universitario de Vigo.
Vigo, Pontevedra.
Resumen
La evaluación de la actividad individual del radiólogo ha recibido una escasa
atención en nuestro país hasta fechas recientes. Sin embargo, el conocimiento
del número de exploraciones por radiólogo y año, o por día, es muy útil para la
planificación de recursos sanitarios, para el diseño de plantillas o, sencillamente,
para la negociación de objetivos. La evaluación de la actividad en jornada ordinaria es esencial para la programación de la actividad diaria, así como para la
confección de las agendas de trabajo. El abandono progresivo de la radiología
simple, forzado por el aumento de técnicas complejas, ha centrado el trabajo del
radiólogo esencialmente en la realización e informado de estas últimas. La actividad asistencial debe medirse siguiendo criterios estándar y objetivos, y debe
realizarse sobre el número de estudios realizados e informados por cada radiólogo. El catálogo de exploraciones propuesto por la Sociedad Española de Radiología Médica tiene una amplia aceptación; sin embargo, escasean los estudios
publicados sobre la efectividad del mismo como sistema de medida. Las Unidades Relativas de Valor, el tiempo neto del radiólogo en la realización de informes
y las unidades de actividad se han diseñado para equilibrar la evaluación individual de rendimientos. Se analizan los distintos elementos que intervienen en una
evaluación correcta de la actividad, se establecen propuestas razonadas de rendimiento asistencial y se compara la actividad individual en España con la actividad en otros países. Finalmente, se realizan recomendaciones para la obtención
de un rendimiento óptimo de cada profesional, así como su satisfacción personal.
Palabras clave: Radiología; Evaluación de rendimientos; Unidades Relativas de
Valor; Unidades de actividad; Tiempo neto radiólogo.
2013;14(3):129-45
Juan M. Vieito Fuentes.
129
Vieito Fuentes JM. Evaluación de la actividad...
130
Radiologist’s individual activity evaluation
Abstract
Radiologists’ workload analysis has received scanty attention in our country up to
recent dates. However, knowing how many examinations a radiologist carries out
per day or per year can be very useful for the planning of health resources,
manpower definition or objective-based negotiation. A day-to-day evaluation of
a radiologist’s ordinary activity is essential for the organization of daily tasks and
for the definition of work schedules. The progressive abandonment of plain film
examination reports due to the apparition of more complex techniques has focused the radiologists’ attention, essentially, on these last examinations. The evaluation of a clinical radiologist’s workload should be made following standard,
objective and well-established criteria, and should only take into consideration
the number of individual studies that are performed or reported upon. The Examination Catalogue proposed by the Spanish Society of Radiology had excellent
acceptation between radiologists and health authorities however few reports
about its efectivity have been conducted or published. Relative Value Units
(RVUs), radiologists’ net time of clinical activity and Activity Units have been designed to balance individual workload evaluation. We analyze the different factors
related to a correct workload evaluation and compare radiologists’ workload in
Spain with other countries. Finally we propose recommendations for improving a
clinical radiologist’s workload as well as his satisfaction.
Key words: Radiology; Workload evaluation; Relative value units; Activity units;
Radiologist net time.
Introducción
Las avanzadas técnicas de imagen con
las que trabajamos en la actualidad,
aunque han aumentado de manera
significativa la eficacia diagnóstica en
su conjunto, con el consiguiente beneficio para el paciente, no es menos
cierto que han incrementado el tiempo de dedicación del radiólogo y de
forma significativa el gasto sanitario.
En el escenario de cambio mundial
por el que atravesamos, con un progresivo aumento en la demanda de
técnicas radiológicas, el aumento en la
complejidad de las mismas, el perfeccionamiento de los sistemas de archivo y comunicación que permiten el
trabajo a distancia del radiólogo y el
propio mercado laboral en este terreno, la eficacia y la eficiencia en radiología se sitúan en el primer plano de la
2013;14(3):129-45
profesión. Por otro lado, se ha producido una aumento paulatino en la absorcion de técnicas radiológicas por
otras especialidades. La realización de
ecografía por ginecólogos, cardiólogos, digestólogos o médicos de Atención Primaria son buen ejemplo de
ello. Sin embargo, otras técnicas como
la tomografía axial computarizada
(TAC), la resonancia nuclear magnética
(RNM) o la radiologia vascular están
siguiendo el mismo camino. En Alemania, el 70% de los estudios de imagen están en manos de no radiólogos.
Por todo ello, la carga de trabajo del
radiólogo se ha convertido en una
preocupación constante para Administraciones sanitarias, Gerencias, Directores de unidades y, cómo no, para
los propios radiólogos. No obstante,
no es tarea fácil establecer criterios estándar en Radiología, puesto que a la
Análisis de la actividad individual
del radiólogo: asistencial, científica
y docente
Los elementos básicos que afectan a
la actividad frecuentemente varían entre países, comunidades autónomas,
entre hospitales e incluso dentro de un
mismo equipo de trabajo. La diferencia está clara entre países con connotaciones culturales, legislativas y salariales diferentes; sin embargo, esas
diferencias pueden existir en un país
como el nuestro. Por ejemplo, puede
haber diferencia entre un hospital docente y uno no docente, puede haber
diferencia entre equipos con una Unidad de Radiología Intervencionista y
uno que no la tiene. Puede haber diferencia, asimismo, por ejemplo, dentro
de un mismo equipo, entre radiólogos
2013;14(3):129-45
nes, y con posterioridad revisiones de
este último en los años 2000, 2004 y
2009. En este Catálogo, además del
número de exploraciones se valoran
otros tres parámetros: el tiempo neto
del radiólogo, las URV y las Unidades
de Actividad Radiológica (UA). Fue rápidamente incorporado a los sistemas
de información existentes en las distintas comunidades autónomas, transformándose en el sistema más importante de evaluación y medida de la
actividad radiológica. No obstante,
pocos estudios han sido realizados sobre la evaluación de estos datos y con
cierta frecuencia generan conflicto con
las autoridades sanitarias, o incluso
entre los propios profesionales. Es,
por lo tanto, objetivo del presente trabajo analizar los elementos básicos
que influyen en la actividad del radiólogo, proponer estándares aproximados de actividad por radiólogo en
nuestro país, analizar nuestra posición
con respecto a otros países y establecer las propuestas para mejorar la eficiencia en la actividad asistencial del
radiólogo.
gran complejidad existente en la especialidad se suman variables culturales, legislativas, salariales, etc., lo que
dificulta aún más el establecimiento
de valores comparativos. Al número
total de estudios por radiólogo se han
añadido criterios de ponderación para
equiparar la complejidad de los mismos. El método Keogh, desarrollado
en la década de los 80, o el Comharley
en los 90 han dado paso en los últimos
años a la introducción de la Unidades
Relativas de Valor (URV) como elemento de comparación y evaluación de
actividad. Este sistema, aplicado con
ligeras variantes en países como EE.
UU., Canadá, Nueva Zelanda o Australia, mide esencialmente el coste de la
exploración. La evolución en las recomendaciones del Royal College of Radiologists (RCR) a través de su historia
reciente es un buen ejemplo de la evolución del pensamiento en relación a
la carga de trabajo del radiólogo. El
primer documento, elaborado en
1990, cifraba la carga de trabajo del
radiólogo en 12 500 estudios por radiólogo y año. Un segundo documento del mismo colegio («Workload and
mampower in clinical radiology»), publicado en 1999, reconocía que el documento anterior no era apropiado
para la evaluación de la carga de trabajo y establecía algunas referencias
específicas como ejemplos en radiología simple (75 técnicas por radiólogo)
y radiología intervencionista (tres intervenciones por radiólogo) en una
jornada de 3,5 horas. Estas recomendaciones fueron retiradas en el año
2006. En los años 2008 y 2012, el RCR
publicó dos nuevas guías en las que ya
no realiza ninguna recomendación numérica, teniendo en cuenta los cambios en el papel del radiólogo y sobre
todo su mayor importancia en la toma
de decisiones clínicas. En el año 1998,
la Sociedad Española de Radiología
Médica (SERAM) publicó una guía de
Gestión de los Servicios de Radiología
y el primer Catálogo de Exploracio-
131
132
que tengan una mayor productividad
científica y docente y otros que no la
tengan.
Tipo de Actividad y tiempo neto
de dedicación
La actividad del radiólogo se divide
esencialmente entre la asistencial, la
científica y la docente. El peso específico de cada uno de estos tres apartados puede variar de un centro a otro.
Existen otras actividades diarias o semanales de difícil cuantificación pero
que constituyen una parte esencial de
su trabajo. Las interconsultas con el clínico, la actividad en grupos de trabajo, sesiones clínicas, tareas administrativas o de gestión –que son tan solo
algunas de ellas– son de difícil evaluación.
M. Cohen analiza, en un exhaustivo
trabajo, el porcentaje de tiempo que
cada radiólogo de un hospital docente emplea en sus distintas actividades,
separándolas en científicas, docentes
y asistenciales. Concluye que cada radiólogo dedica aproximadamente el
72% de su tiempo a actividades asistenciales, el 19% a enseñanza y el 9% a
investigacion. Del tiempo dedicado a
actividades asistenciales, tan solo el
60% corresponde a la realización de
estudios e informes radiológicos, es
decir, un 42% de su tiempo total.
Efectivamente, la realización de estudios e informes radiológicos son los
elementos más valorados, tanto en el
sistema público como privado, por sus
repercusiones asistenciales o de negocio. El tiempo de dedicación a la realización de exploraciones e informes es,
por lo tanto, la parte más visible de la
actividad del radiólogo y es asimismo
el pilar más importante en el que se
sustenta el Catálogo de la SERAM.
A la hora de cuantificar la actividad individual del radiológo, es muy impor-
2013;14(3):129-45
tante ceñirse a la actividad realmente
informada, en lugar de a la actividad
total realizada por la Unidad. Es asimismo importante que exista un protocolo de carga de datos, de cumplimiento obligatorio, con el fin de dar
uniformidad a la recogida de los mismos y evitar la picaresca.
Horario de trabajo y dias netos
La resolución del 28 de diciembre de
2012, de la Secretaría de Estado de
Administraciones públicas, fija la jornada laboral española en 37,5 horas y
la jornada anual en 1664 horas. Ello
representa un aumento en el número
de horas de trabajo y en la disminución de días libres con respecto a la
legislación anterior. Al tratarse de una
ley de reciente incorporación, no disponemos de datos sobre su repercusión en la actividad asistencial.
Los cálculos referidos al año 2012, en
nuestra comunidad, se articulan sobre
un horario semanal de 35 horas sobre
los demás criterios legislativos existentes en ese momento. Entre ellos se
incluyen las libranzas de guardia, los
días de libre disposición (LD), la asistencia a congresos o cursos, los días
festivos locales o nacionales, etc.
El número de días netos correspondientes al año 2012 se obtiene de la
siguiente fórmula:
Días netos = Días totales-Vacaciones y
festivos-LD-Libranzas guardia – Bajas
– Congresos – Otros
En el año 2012, el número medio de
días netos/radiólogo en nuestro hospital fue de 193, con un máximo de
215 y un mínimo de 106. El conocimiento de los días netos es importante, especialmente para la valoración
de la actividad referida al horario ordinario.
La actividad ordinaria es aquella que
es común a todos los radiólogos y que
está relacionada con un salario estipulado por ley. Esta actividad se desarrolla esencialmente en jornada de mañana de lunes a viernes.
La actividad extraordinaria tene carácter esporádico y voluntario. Depende
de un pago adicional que se establece
generalmente por exploración realizada e informada. Se suele realizar para
aquellas técnicas con mayor lista de
espera y con el fin de regularla. En este
apartado se incluye también la llamada compensación de guardias, de características similares.
Las guardias médicas se pagan también como un concepto aparte. Tienen la ventaja asistencial de que ofrecen asistencia especializada al
paciente durante las 24 horas, los 365
días del año. Tienen el inconveniente
de que los derechos a libranza generados por las mismas merman de forma
significativa la actividad ordinaria.
Las unidades de medida, así como la
forma de calcularlas, están perfectamente definidas en el catálogo de la
SERAM. No vamos a entrar, por lo tanto, en un análisis profundo de la mismas, pero sí analizaremos su importancia relativa en la evaluación de la carga
de trabajo del radiólogo:
– El numero de exploraciones debe
ser manejado con cautela puesto
que los estudios no informados –
generalmente estudios radiológicos simples– no constituyen actividad del radiólogo. El número de
exploraciones realizadas e informadas por el radiólogo tampoco es
un parámetro útil para evaluar la
actividad del radiólogo, a menos
que estemos evaluando la actividad en una misma técnica o en un
mismo grupo de exploraciones. El
número de exploraciones por radiólogo dependerá esencialmente
del nivel de complejidad de las
mismas.
– Las unidades relativas de valor (URV)
reflejan la distinta complejidad de
cada técnica, con lo cual establecen
un sistema de equilibrio entre técnicas más o menos complejas. Sin
embargo, las URV estan referidas al
coste total de la exploración, del
cual el trabajo del radiólogo es tan
solo uno de los elementos.
– Las Unidades de Actividad Radiológica (UA). Al igual que las anteriores, reflejan el distinto nivel de
complejidad y contribuyen a la mejora de elementos comparativos;
sin embargo, las UA no solo están
relacionadas con el tiempo de radiólogo, sino también con el personal sanitario necesario para la
realización e informe de la exploración y con el tiempo de ocupación
de sala (TOS).
2013;14(3):129-45
La actividad del radiólogo en el sistema sanitario público está sujeto a varias normas legislativas, así como a
percepciones económicas diferenciadas en función de su régimen de trabajo. Existen asimismo ligeras variantes según la comunidad donde se
preste el servicio. Desde el punto de
vista asistencial así como del rendimiento hay, en líneas generales, tres
que merecen nuestra consideración:
actividad ordinaria, guardias y actividad extraordinaria. En esta última, conocida como «peonadas», solemos
incluir la llamada compensación de
guardias, por tener un concepto económico aparte y ser realizado fuera de
la jornada ordinaria.
Unidades de medida
Variantes de actividad y salario
en el sistema público
133
134
– El tiempo neto es el tiempo empleado por el radiológo en la realización de la exploraciones –en los
casos necesarios– y en la elaboración de informes radiológicos. Es
por lo tanto un elemento específico para la evaluación del trabajo
del radiólogo.
Actividad asistencial del radiólogo
e índices de actividad en nuestro
medio
La actividad radiológica en la Comunidad Autónoma de Galicia se registra
en el sistema de informacion de Diagnóstico por Imaxe (SIDI) desarrollado
en la propia comunidad y común a todas las dependencias radiológicas del
Servico Galego de Saude (SERGAS).
La carga de datos se rige por el catálogo de la SERAM 2004, implantado en
el año 2005 con ligeras adaptaciones y
recientemente actualizado a la nueva
versión 2009. La explotación de datos
se realiza mediante un Sistema de Información de Análisis Complexas
(SIAC) que permite la explotación de
datos on line.
A lo largo del año 2012 se realizaron
un total de 2 304 506 técnicas radiológicas en la red asistencial del SERGAS,
de las cuales 1 445 201 (62%) tenían un
informe radiológico asociado. En el
SERGAS desarrollan su labor a tiempo
completo un total de 276 radiólogos.
Por lo tanto, el número medio total de
técnicas por radiólogo fue de 8349.
Sin embargo, si tenemos en cuenta las
técnicas informadas, el número de técnicas por radiólogo fue tan solo de
5226. El 49% de las técnicas informadas correspondían a estudios radiológicos simples y el 51% a técnicas especiales.
En el mismo periodo se realizaron en
el Complexo Hospitalario Universitario
de Vigo (CHUVI) –acreditado con do-
2013;14(3):129-45
cencia MIR y de grado– y su érea de
influencia un total de 413 597 técnicas
radiológicas, de las cuales 279 209
(67%) correspondían a estudios radiológicos simples y el 33% a técnicas especiales. Del total de estudios realizados, tan solo 227 590 (55%) tenían un
informe radiológico asociado. El 100%
de los estudios sin informe asociado
correspondían a estudios radiológicos
simples, en su mayor parte solicitados
desde el Área de Urgencias o del Servicio de Traumatología. El número total de exploraciones por radiólogo fue
de 8271, si tenemos en cuenta el número total técnicas realizadas, y de
4551 si tenemos en cuenta el número
de técnicas realmente informadas. Es
importante resaltar que el 59% de las
técnicas informadas correspondían a
estudios especiales y tan solo el 41% a
estudios simples. Asimismo, el 77% de
los primeros se distribuía entre ecografía, TAC y RNM. Ello quiere decir
que tan solo el 33% de los estudios
radiológicos simples tenían un informe
asociado.
En la Tabla 1 presentamos un resumen
de la actividad total por radiólogo en
nuestro complejo hospitalario. Con el
fin de obtener un panorama referido
exclusivamente a la actividad diagnóstica, hemos eliminado la actividad correspondiente a los radiólogos intervencionistas y a los radiólogos con
contrato a tiempo parcial. Se incluyen
en el estudio las técnicas informadas,
el tiempo médico, las URV y las UA.
Hemos calculado la media para cada
uno de estos parámetros, así como las
cifras máximas y mínimas. La media de
técnicas informadas fue de 4829 por
radiólogo y año, con un mínimo de
1666 y un máximo de 21 075. El tiempo
neto medio por radiólogo en ese periodo fue de 64 572 minutos con picos
máximo y mínimo de 114 924 y de 39
005, respectivamente. La media de
URV por radiólogo fue de 20 834 con
pico máximo de 53 062 y mínimo de
TI
3617
6301
3087
2581
1666
6146
6899
6185
9290
3241
2840
9751
3655
2294
1974
4364
3255
2867
3385
3312
1838
2726
3298
5525
4785
4644
2040
5911
3137
2868
1796
3450
2548
2995
21 075
2750
5740
7677
6023
4674
3700
19 389
2363
4829
TM
70 600
61 455
58 590
45 278
44 235
56 788
103 710
101 795
46 883
75 060
53 690
76 734
67 500
46 070
54 495
88 815
55 440
57 505
68 200
75 555
43 255
51 685
66 695
67 587
53 973
64 413
45 590
61 725
54 585
48 980
39 005
80 365
50 910
56 175
114 924
49 310
76 507
64 480
92 160
59 386
66 383
102 723
57 375
64 572
URV
14 915
24 419
13 201
18 657
14 989
18 671
22 691
24 108
11 982
14 767
32 752
17 507
12 029
26 156
28 606
16 966
13 805
35 863
53 062
13 174
23 713
32 528
15 040
15 635
8367
14 770
22 062
19 447
20 809
27 166
18 935
14 432
14 405
11 985
22 912
28 703
15 139
21 234
21 815
11 558
44 817
20 585
21 499
20 834
UA
14 219
13 439
11 962
10 501
9703
12 844
19 579
19 614
12 573
15 146
21 164
15 932
13 352
16 193
16 523
17 553
10 520
22 215
17 690
14 675
14 876
20 325
13 923
13 618
9951
13 377
15 344
13 888
13 016
18 905
13 268
15 749
10 662
11 422
23 646
18 926
15 120
14 202
17 434
11 807
16 113
20 932
12 565
15 220
Máximos
21 075
114 924
53 062
23 646
Mínimos
1666
39 005
8367
9703
TI: técnicas informadas; TM: tiempo neto/año/radiólogo; UA: Unidades de Actividad/año/radiólogo; URV: Unidades
Relativas de Valor/año/radiólogo.
2013;14(3):129-45
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
Media
Tabla 1. Actividad total por radiólogo en el año 2012
135
8637. Finalmente, los radiólogos realizaron una media de 15 220 UA/año
con oscilación entre las 9703 y las 23
646.
En las Figuras 2 y 3 comprobamos esta
misma tendencia en radiólogos del
área de genitourinario y mama.
136
aquellos que pudieran deberse a
guardias médicas, a compensación de
guardias o a autoconcertación. La media de técnicas informadas por radiólogo y año fue de 4694 a las que corresponden 61 983 minutos de tiempo,
20 084 URV y 14 645 UA. A continuación introdujimos en el análisis los días
netos trabajados por cada uno de
ellos y calculamos, además, los índices
de actividad por día, resultado de dividir los parámetros anuales de actividad ordinaria por el número de días
netos trabajados. La media de días
netos de trabajo en jornada ordinaria
por radiólogo fue de 193, con oscilación entre los 215 y los 106, respectivamente. Los índices obtenidos en actividad diaria fueron los siguientes: 25
técnicas por radiólogo y día con máximo de 101 y mínimo de 7; 327 minutos
de tiempo neto por radiólogo y día (5
horas y 27 minutos) con oscilación entre los 185 y los 608; 107 URV por radiólogo y día con máximo de 340 y
mínimo de 37, y 77 UA, con máximo de
134 y mínimo de 42.
En la Figura 1 se analiza la actividad
total de un grupo de radiólogos que
realizan un número y tipo de técnicas
similares en el área de radiología torácica. De los cinco radiólogos dedicados a esta actividad, tres realizan guardias y dos no. Sin embargo, y como
podemos comprobar, los cuatro parámetros que reflejan los índices de actividad son muy similares entre todos
los radiólogos –al margen de que realicen guardias o no– y las curvas del
gráfico son casi superponibles.
En la Tabla 2 analizamos los parámetros de cada uno de estos radiólogos
correspondientes a la actividad ordinaria, es decir, los referidos a su jornada ordinaria de trabajo y excluyendo
700 000
600 000
500 000
Radiólogo 1
400 000
Radiólogo 2
Radiólogo 3
300 000
Radiólogo 4
200 000
Radiólogo 5
100 000
0
1
2
3
4
Figura 1. Actividad Total por radiólogo con dedicación específica al Área de Tórax en 2012
2013;14(3):129-45
100 000
80 000
Radiólogo 1
60 000
Radiólogo 2
Radiólogo 3
40 000
20 000
1
2
3
4
Distribución de Índices de Actividad por radiólogo: 1. Técnicas informadas; 2. Tiempo médico;
3. Unidades Relativas de Valor; 4. Unidades de Actividad
Figura 2. Actividad total por año de radiólogos con dedicación específica a mama en 2012
En la Figura 4 podemos ver la distribución de los cuatro índices más importantes referidos a la actividad ordinaria
de cada radiólogo por día. En todos
ellos destaca la gran variabilidad en la
distribución. La actividad diaria de la
mayoría de los Radiólogos se situa entre las 10 y las 30 técnicas. La mayoría
de los radiólogos centran su actividad
ordinaria en la realización e informe de
técnicas especiales. Cifras superiores
indican generalmente que el radiólogo centra su actividad esencial en estudios radiológicos simples o en la
combinación de estudios simples y
estudios especiales. La distribución
del tiempo neto dedicado a la realización de informes radiológicos se sitúa
esencialmente entre los 200 y los 300
minutos/radiólogo/día. Un porcentaje
muy inferior de radiológos se situa entre los 400 y los 600. La distribución de
las URV/día se sitúan entre las 50 y las
150, aunque un porcentaje reducido
supera esta cifra. Finalmente, la distribución del número de UA/radiológo y
día se sitúa entre las 50 y las 100, en-
contrándose un porcentaje mínimo
por debajo de 50 y otro entre 100 y
150.
Como se puede ver, casi todos los índices muestran una variabilidad relativamente amplia.
Análisis de los datos en nuestro
medio
El análisis de los datos anteriores demuestra en líneas generales lo siguiente:
Estudios radiológicos sin informe
Existe un porcentaje elevado de estudios radiológicos simples sin informe.
Esta tendencia es común en mayor o
menor medida en todos los hospitales
de la comunidad y probablemente en
el conjunto del país. En nuestro hospital corresponden esencialmente al
Área de Urgencias y Traumatología.
Casi la mitad (48%) del total de exploGest y Eval Cost Sanit
2013;14(3):129-45
0
120 000
137
90 000
80 000
70 000
60 000
50 000
Radiólogo 1
40 000
Radiólogo 2
20 000
10 000
0
138
Radiólogo 3
30 000
1
2
3
4
Distribución de Índices de Actividad por radiólogo: 1. Técnicas informadas; 2. Tiempo médico;
3. Unidades Relativas de Valor; 4. Unidades de Actividad
Figura 3. Actividad total por año de radiólogos con dedicación específica
a genitourinario en 2012
raciones radiológicas realizadas en
nuestro hospital corresponden al Área
de Urgencias. Consideramos que el
abandono progresivo de estas técnicas sin informe se debe esencialmente
al aumento general y progresivo de
técnicas especiales –tanto en actividad programada como de urgencias–
sin adecuación del número de radiólogos.
Actividad anual del radiólogo
El número medio de técnicas informadas por radiólogo, aunque es aparentemente muy bajo en relación a los
datos referidos en la literatura, no lo es
tanto si tenemos en cuenta que la mayoría de los estudios corresponden a
técnicas especiales. Los tiempos netos
y las UA contribuyen a ajustar de forma
más razonable la carga de trabajo entre la totalidad de radiólogos, pero
presentan un alto índice de variabilidad. Sin embargo, cuando comparamos estos índices entre radiólogos
que realizan una actividad similar (FiGest y Eval Cost Sanit
2013;14(3):129-45
guras 1-3), la variabilidad entre los mismos es prácticamente inexistente y
además no existe prácticamente diferencia entre radiólogos que realizan y
no realizan guardias. Ello se debe a
que el aumento actividad ordinaria entre los que no realizan guardias es
prácticamente equivalente a la actividad de guardia de los que sí las hacen.
La ligera diferencia entre las cifras de
nuestro hospital y la media de la comunidad es también fácilmente justificable si se tiene en cuenta el mayor
porcentaje de técnicas especiales.
Índices de actividad ordinaria
por radiólogo y día
Los índices medios en actividad ordinaria por radiólogo y día fueron también aparentemente bajos. Sin embargo, estos índices medios deberán ser
manejados con mucha cautela, y teniendo siempre en cuenta el porcentaje de estudios especiales que el radiólogo realiza o informa. Se deberían
TI
3134
6138
2893
2506
1447
5899
6721
5946
9290
2919
2840
9510
3615
2294
1974
4116
3001
2867
3384
3121
1838
2726
3035
5150
4507
4562
2040
5903
3137
2868
1796
3016
2431
2901
21 075
2750
5719
7677
5794
4523
3700
19 137
1943
4694
TM
61 020
58 785
54 720
43 758
39 805
51 973
101 020
97 640
46 883
68 895
53 690
72 044
66 700
46 070
54 495
83 820
51 180
57 505
68 180
71 510
43 255
51 685
61 805
60 222
48 413
63 213
45 590
61 540
54 585
48 980
39 005
71 940
48 695
54 295
114 924
49 310
76 082
64 480
88 735
56 351
66 383
97 683
48 390
61 983
URV
11 496
23 501
12 288
18 229
13 325
17 182
22 279
22 937
11 982
12 467
32 752
16 088
11 908
26 156
28 606
15 359
12 674
35 863
53 054
11 557
23 713
32 528
13 178
13 447
7609
14 586
22 062
19 372
20 809
27 166
18 935
12 430
13 467
11 700
22 912
28 703
15 070
21 234
21 291
11 097
44 817
19 981
17 816
20 084
UA
11 936
12 800
11 154
10 170
8645
11 763
19 071
18 685
12 573
13 501
21 164
14 848
13 202
16 193
16 523
16 399
9578
22 215
17 684
13 709
14 876
20 325
12 651
11 971
8968
13 149
15 344
13 843
13 016
18 905
13 268
13 943
10 113
11 068
23 646
18 926
15 039
14 202
16 787
11 239
16 113
20 100
10 432
14 645
Días N
201
208
209
189
208
170
198
191
177
203
196
179
176
189
198
215
206
208
156
208
208
183
179
208
207
176
189
208
203
183
211
208
203
208
209
209
167
106
177
188
174
201
201
193
TI/día
16
30
14
13
7
35
34
31
52
14
14
53
21
12
10
19
15
14
22
15
9
15
17
25
22
26
11
28
15
16
9
15
12
14
101
13
34
72
33
24
21
95
10
25
TM/día URV/día UA/día
304
57
59
283
113
62
262
59
53
232
96
54
191
64
42
306
101
69
510
113
96
511
120
98
265
68
71
339
61
67
274
167
108
402
90
83
379
68
75
244
138
86
275
144
83
390
71
76
248
62
46
276
172
107
437
340
113
344
56
66
208
114
72
282
178
111
345
74
71
290
65
58
234
37
43
83
75
359
241
117
81
296
93
67
269
103
64
268
148
103
185
90
63
346
60
67
240
66
50
261
56
53
550
110
113
236
137
91
456
90
90
608
200
134
501
120
95
300
59
60
382
258
93
486
99
100
241
89
52
327
107
77
Máximos
21 075
114 924
53 054
23 646
215
101
608
340
134
Mínimos
1447
39 005
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8645
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7
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37
42
Días N: días netos/radiólogo/año; TI/día: técnicas informadas/radiólogo/día; TI: técnicas informadas; TM/día: tiempo neto/radiólogo/día; TM: tiempo neto/año/radiólogo; UA/día: UA/radiólogo/día; UA: Unidades de Actividad/
radiólogo/año; URV/día: URV/radiólogo/día; URV: Unidades Relativas de Valor/año/radiólogo.
2013;14(3):129-45
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43
Media
Tabla 2. Actividad ordinaria por radiólogo en 2012 e índices de actividad por día
139
Técnicas/Radiólogo/Día
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100
80
60
40
20
0
Tiempo neto/Radiólogo/Día
800
600
400
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0
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20
30
40
50
10
20
30
40
50
40
50
U.A./Radiólogo/Día
400
150
300
100
200
0
0
URVs/Radiólogo/Día
50
100
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0
0
10
20
30
40
50
0
0
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30
Figura 4. Distribución de índices de actividad ordinaria por radiólogo y día
establecer índices específicos en función del área o la técnica de dedicación. Asimismo, consideramos que el
catálogo SERAM debería realizar nuevas adaptaciones en función del conocimiento, especialmente en el tiempo
del radiólogo o creando unidades de
actividad específicas teniendo encuenta el área anatómica.
El conocimiento y análisis de la actividad ordinaria es fundamental, desde
nuestro punto de vista, para la planificación de plantillas, para adecuar la
carga de trabajo por radiólogo, para el
diseño de agendas y para la negociación de objetivos o de autoconcertación
Variabilidad entre radiólogos
Existe una amplia variabilidad –siempre dentro de unos márgenes– en los
índices de actividad entre los distintos
radiólogos del Servicio. Consideramos
que ello se debe esencialmente a desajustes en los tiempos de radiólogo
establecidos en el catálogo de la SEGest y Eval Cost Sanit
2013;14(3):129-45
RAM, si bien podrían influir también
factores atribuibles al propio radiólogo. En cualquier caso, debe ser analizado siempre con cautela. Por ejemplo, en nuestro caso, el radiólogo con
menor índice de actividad está centrado en la realización de técnicas especiales avanzadas y con gran actividad
científica y docente; la labor del radiólogo con mayor índice de actividad
corresponde esencialmente a estudios
radiológicos simples procedentes de
Atención Primaria. No obstante, y
como apuntábamos previamente,
cuando se compara la actividad entre
los que tienen una dedidación similar,
ya corresponda a un área anatómica o
a una técnica concreta, la variabilidad
de los índices disminuye de forma significativa.
Anális de actividad en relación
con otros países
Las referencias a la evaluacion del trabajo del radiólogo son escasas en la
literatura española. La Guía de Gestión de los Servicios de Radiología es-
La cifra de 4829 exploraciones por radiólogo y año en nuestro medio podría parecer, por lo tanto, muy baja
con respecto a otros países si se analizan tan solo como datos crudos. Sin
embargo, si tenemos en cuenta que el
59% de estas exploraciones corresponden a exploraciones especiales e
introducimos un factor de correción,
transformando el exceso de porcentaje de estudios especiales en estudios
simples con una relacion de 1:4 (una
exploración especial corresponde de
media a cuatro estudios simples), el
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que oscila entre el 75 y el 80%. En hospitales docentes, el número de estudios por radiólogo suele ser un 25%
inferior. Es importante resaltar también que el horario medio de trabajo
es superior al de nuestro país. En Nuevazelanda, por ejemplo, el horario de
trabajo del 50% de los radiólogos se
sitúa entre las 40 y las 50 horas semanales, con un 25% entre las 50 y las 60
horas y otro 25% con menos de 40. En
Europa, en sendos informes publicados por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo (OCDE) y la
European Association of Radiology
(EAR), se comparan diversos elementos relacionados con el desarrollo de
la Radiología en los distintos países de
la Comunidad Europea. Llama la atención que España se sitúa en un nivel
medio alto en cuanto a número de
Equipos de CT y RNM, pero es el segundo país –por debajo de Suecia–
que tiene más radiólogos por millón
de habitantes. En ninguno de estos
informes se evalúa comparativamente
la actividad individual del radiólogo;
sin embargo, es importante resaltar
que en 11 de 14 países los técnicos
realizan inyección de contraste, en 4
de 14 enemas de bario y en 7 de 14
estudios ecográficos. Incluso, en uno
de los países los técnicos realizan informes de estudios radiológicos simples o de ecografía bajo la supervisión
del radiólogo.
tablece la recomendación de un radiólogo por cada 9000 estudios/año
(entre 8000 y 10 000); sin embargo,
esta recomendación probablemente
haya sido establecida por la relación
entre las técnicas realizadas y el número de radiólogos, más que por un análisis de actividad de estos. En la revisión del catálogo del año 2000 se
realiza una recomendación específica
para la carga diaria del trabajo del radiólogo en módulos de 20 minutos,
consistente en 16-18 módulos en el
medio hospitalario y de 20-22 módulos en centros de salud. Al margen de
los anteriores, poco se ha publicado al
respecto en nuestro país, con análisis
de datos fiables. En el ámbito internacional, la mayoría de las publicaciones
referidas a la evaluación del trabajo
del radiólogo corresponden a EE. UU.
y están en su mayoría basadas en encuestas. Otros países como Inglaterra,
Canadá, Australia, Japón, etc., han publicado cifras de referencia y recomendaciones similares relativas a la carga
anual de trabajo del radiólogo. En todos ellos, la medida de de la actividad
se realiza en función del número de
exploraciones. Las URV se usan generalmente para medir el coste financiero y el reembolso. La cultura radiológica, la forma de trabajar y el salario en
estos países, especialmente en EE.
UU., difieren considerablemente de
nuestro medio. Sirvan de ejemplo la
mejor formación de los técnicos de radiología, la acreditación del técnico
con formación avanzada, el radiologist
assistant o el salario del radiólogo,
este último referido generalmente a la
productividad y entre cuatro y seis veces superior al de un radiólogo en España. El número medio de exploraciones por radiólogo y año recomendado
en estos países está alrededor de las
13 000 técnicas por radiólogo y año;
sin embargo, un 25% de los radiólogos
realizan menos de 9000 por año y otro
25% más de 15 000, con un índice de
estudios de radiología convencional
141
142
número medio de exploraciones por
radiólogo y año se situaría en el entorno de las 8000-9000 por radiólogo y
año.
La cifra media de 25 exploraciones por
radiólogo en jornada laboral ordinaria
puede ser razonable cuando el mayor
número corresponde a exploraciones
especiales; sin embargo, es bajo si se
combinan exploraciones especiales y
generales, y muy bajo si predominan
las generales.
Las URV-107/radiólogo/día, aunque
equiparan mejor la actividad entre radiólogos, se han diseñado para medir
el coste de la exploración, y por lo tanto su aplicación como medida de actividad es desaconsejable. En los países
anteriormente mencionados, las URV
son controladas como un elemento financiero que influye en su salario, más
que como un elemento de medida de
su actividad.
Las UA –77 UA/radiólogo/día– ponderan bastante mejor, desde nuestro
punto de vista, la equiparación entre
radiólogos, y presenta una variabilidad
menor que las anteriores. Sin embargo, no existe el mismo elemento en
otros países a la hora de establecer
comparaciones.
Finalmente, el tiempo neto –327 minutos/radiólogo/día (5 horas 27 minutos)– se asemeja a las UA en su rango
de variabilidad y establece un tiempo
neto dedicado a actividad asistencial
que nos parece bastante razonable.
Cuando se compara con otros países,
este tiempo representa el 78% del total (420), basado en una jornada de
siete horas/día, lo cual representaría
un mayor porcentaje de tiempo dedicado a actividad asistencial que en
otros países (40-50%).
En resumen, podríamos concluir que
en nuestro medio se realiza un trabajo
2013;14(3):129-45
eminentemente asistencial y que el
rendimiento es elevado, aunque el número medio de horas trabajadas así
como el salario son bastante inferiores.
Recomendaciones para optimizar
la eficiencia en Radiología
Aunque los servicios actuales de Radiología ofrecen una elevada rentabilidad por radiólogo cuando se tiene en
cuenta la complejidad legislativa, los
horarios de trabajo y los salarios actuales, consideramos que existe un margen relativamente importante de mejora en la productividad que, a nuestro
entender, podríamos resumir en cinco
recomendaciones:
Análisis y mejora continua
del proceso radiológico
El análisis permanente y las acciones
de mejora pueden contribuir a la mejora tanto de la calidad como de la eficiencia. Los sistemas informáticos actuales permiten una recogida de datos
en todos los puntos del proceso radiológico. El análisis de los mismos, de
forma precisa, con la participación de
todo el personal implicado, permite
establecer acciones de mejora significativas.
Flexibilización de horarios, formas
de trabajo y salarios, de forma
justificada y bajo el prisma de la
negociación
La adaptación del trabajo del radiólogo a las necesidades de atención de
los pacientes, la flexibilización en la
realización de determinados informes
y la consiguiente adaptación de salarios deberían ser contempladas en el
futuro, cuando menos, como una herramienta a tener en cuenta. El liderazgo en estos cambios sería además,
desde nuestro punto de vista, prove-
Aumentar el número de horas/
semana con carácter voluntario
y ligadas a rendimientos específicos
y negociados
La negociación de objetivos en los
ámbitos asistenciales, científicos y/o
docentes que impliquen una mayor
dedicación en horas de trabajo, siempre regidos por parámetros de calidad
y con el cosiguiente acompañamiento
salarial, debería ser una herramienta
de gestión habitual en cualquier Servicio de Radiología. Permtiría, por ejemplo, un rápido desatasco en los “cuellos de botella” de las listas de espera
a un precio más razonable o realizar
actividades científicas, docentes o administrativas negociadas sin interrumpir la labor asistencial.
Informar el 100% de los estudios
realizados, esencialmente los
estudios radiológicos simples
La información del 100% de los estudios radiológicos, especialmente los
procedentes del Área de Urgencias,
significaría una mejora importante en
la calidad asistencial, una mayor dependencia del radiólogo como profesional y mejoraría positivamente la
percepción sobre la actividad realizada. La adaptación de los recursos exis-
Mejorar la formación de TESID.
Técnico avanzado y técnico asistente
del radiólogo
La formación adecuada de TESID, así
como la posibilidad de promoción en
su profesión, es la gran asignatura
pendiente de la Radiología en España.
La formación básica de los TESID no
es la adecuada para los cometidos
que exige el desarrollo posterior de la
profesión. Un programa de formación
adecuado a las necesidades asistenciales, una mayor dependencia formativa de la Universidad y de los hospitales y un aumento en el tiempo de
formación serían necesarios. No existe
conciencia ni estructura para formación avanzada en áreas como ecografía, TAC, RNM, etc. La regulación oficial y la acreditación adecuada de esta
formación en técnicas como ecografía,
TAC o RNM deberían ser desarrolladas de forma inminente. La creación y
regulación del técnico asistente del
radiólogo y que contribuye a optimizar
el trabajo del mismo no existe en la
actualidad en España, aunque se hayan demostrado sus ventajas en otros
países.
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2013;14(3):129-45
tentes a la demanda y la flexibilización
en horarios, salarios y forma de trabajar anteriormente mencionados deberían ser, en mayor o menor medida,
herramientas de gestión imprescindibles.
choso para la Radiología como especialidad, y para el radiólogo en particular. La negociación individual o por
grupos elimina el criterio rígido de la
imposición legal y generalmente resulta atractivo para los profesionales. Por
ejemplo, la organización de asistencia
por turnos prestaría una mejor atención a la dinámica de la asistencia sanitaria, una mejor rentabilidad de los
equipos e, incluso, contribuiría a disminuir el intrusismo profesional; la realización de informes de baja rentabilidad clínica en casa podría representar
una mejora en la calidad de vida o en
el salario del radiólogo.
143
144
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cument
145
Evaluando competencias
Valdés Solís P, 2Galindo Sánchez F
1
DAIG Radiodiagnóstico.
Agencia Sanitaria Costa del Sol.Marbella, Málaga.
2
Responsable de Selección, Formación
y Desarrollo.
Dirección de Recursos Humanos.
Agencia Sanitaria Costa del Sol. Marbella, Málaga.
Pablo Valdés Solís.
Francisco Galindo
Sánchez.
Resumen
El concepto de competencia es usado con frecuencia, pero en pocas ocasiones
analizado de forma correcta. Su definición es compleja y existen múltiples modelos, tanto en su descripción como en su implantación.
Los modelos funcionales, como el aquí propuesto, permiten valorar las competencias del personal de forma objetiva. Implantar un sistema de evaluación de
competencias funcionales mejora el rendimiento de un servicio médico, ya que
asegura que solo quien realiza un procedimiento de forma correcta seguirá realizándolo.
Implantar un modelo de competencias funcionales es complejo, ya que se debe
partir de unos estándares bien definidos, que en muy pocas ocasiones están
desarrollados.
Establecer un sistema de evaluación de competencias se puede considerar una
prioridad en el sistema sanitario, especialmente en la situación actual de crisis
económica. Las sociedades científicas juegan un papel importante para aglutinar
los modelos que se siguen en los diferentes sistemas sanitarios autonómicos.
Palabras clave: Competencias funcionales; Assessment of competencies; Modelo
de competencias.
Evaluating competencies
Abstract
The concept of competence is often used but rarely analyzed correctly. Its definition is complex and there are many models, both in its description as in its implementation.
2013;14(3):147-56
1
147
148
Functional models, as proposed here, allow assessing staff competencies objectively. Implement a system of functional skills assessment improves the performance of a medical service, as it ensures that only those who perform a procedure correctly will continue performing it.
Implement a functional competency model is complex, as it must be based on
clearly defined standards that are rarely developed.
Establish a competency assessment system can be considered a priority in the
health system, especially in the current economic crisis. Scientific societies play
an important role in bringing together the models followed in different regional
health systems.
Key words: Functional competencies; Competencies evaluation; Competencies
model.
Introducción
Dentro de la gestión del profesional
de los Servicios de Radiodiagnóstico,
pocos conceptos hay tan paradójicos
como el de las competencias. Se trata
de un concepto intuitivo y muy usado
pero, como veremos, pocas veces estudiado en profundidad y aplicado
con criterio. Los manuales de gestión
de radiodiagnóstico, incluso algunos
recientes centrados en la seguridad y
la calidad en Radiología1, tratan temas
relacionados con la gestión del personal, el rendimiento del área, las revisiones por pares, etc., pero no suelen tocar el tema de las competencias del
radiólogo. Sin embargo, y como se
verá más adelante, se trata de un concepto que cada vez tiene más importancia en la gestión de los servicios de
salud. Muchos gestores sanitarios están proponiendo cambios en los modelos de salud, que afectan de forma
muy importante al personal. Así, el informe “Diez temas candentes de la
Sanidad Española para 2012” de la
consultoría PwC2 hace referencia a la
necesidad de una modernización de la
gestión de los recursos humanos y un
nuevo sistema de retribución que no
vaya ligado exclusivamente a indicadores de actividad. Estos cambios proGest y Eval Cost Sanit
2013;14(3):147-56
puestos “deberán tener su reflejo en
la carrera profesional donde la evaluación de las competencias debe ser el
eje de medición fundamental”.
La gestión de las competencias profesionales es uno de los puntos fundamentales para que el sistema sanitario
consiga lo que Porter define como
“valor óptimo”3. Este valor lo define
como los resultados de salud conseguidos por cada dólar invertido. Se
debe centrar en el usuario, medir en
función de los resultados (no del volumen de servicios prestados) y lleva implícito el concepto de eficiencia. Sin
embargo, y tal como comenta Porter,
los sistemas sanitarios actuales suelen
medir lo que se hace, pero en pocas
ocasiones los resultados. Una gestión
de competencias que conduzca a que
solo los profesionales que tienen mejores resultados realicen los procedimientos diagnósticos y terapéuticos
permitiría no solo un sistema más eficiente, sino dar un mayor valor al acto
sanitario. Pero un estudio de las competencias profesionales no debe centrarse en el enfoque economicista, a
pesar de la importancia que este factor tiene en la actualidad en la gestión
sanitaria. La calidad y la seguridad son
temas directamente influidos por la
Conceptos básicos
Se han publicado múltiples definiciones del concepto de competencia. En
1993, Dubois definió las competencias
como “aquellas características de la
persona que determinan que su rendimiento en el trabajo sea efectivo y/o
superior”10. La eficiencia es otra de las
características que se destaca en otras
definiciones. Así, Gilbert define al trabajador competente como “aquel que
consigue resultados con valor añadido
sin necesidad de un comportamiento
que origine más gasto”11.
El concepto de competencia es confuso en la literatura actual5. Sin embargo, de una forma más o menos intuitiva, se trata de una idea que todos
tenemos y que el Diccionario de la
Real Academia de la Lengua define
como: “Pericia, aptitud, idoneidad
para hacer algo o intervenir en un
asunto determinado”6. Sin embargo,
algo que parece tan claro no se aplicó
al ámbito sanitario hasta bien avanzado el siglo XX. El concepto de competencia comenzó a emplearse en los
años 70 a raíz de las investigaciones
del profesor McCleland de la Universidad de Harvard, donde cuestionaba
los clásicos exámenes académicos,
como predictores del rendimiento tanto en el ámbito laboral como en el personal: “Los mejores no eran los que
obtenían expedientes académicos brillantes”. McCleland define el concepto de competencias haciendo referencia a “la característica esencial de la
persona que es la causa de su rendimiento eficiente en el trabajo”7. A raíz
de estos hallazgos se han multiplicado
las investigaciones buscando las características que marcaban la excelencia en diferentes sectores, y los sistemas de gestión por competencias han
sido desarrollados tanto desde la
perspectiva universitaria como empresarial, y con mayor o menor rigor científico o metodológico en su aplicación,
no exento de críticas8.
En el ámbito de la Medicina, la definición que se suele usar con más frecuencia es la publicada por Epstein y
Hunter en el año 200212. Proponen que
se defina competencia como “el habitual y juicioso uso de la comunicación,
conocimiento, habilidades técnicas,
razonamiento clínico, emociones, valores y reflexión en la práctica diaria en
beneficio del individuo y la comunidad
a la que se sirve”. Esta definición, si
bien muy completa, no deja de ser
muy teórica, conceptualmente adecuada pero difícil de llevar a la práctica. Por eso, otras definiciones pueden
tener una mayor aplicabilidad. En
1997, Miller decía que la competencia
clínica existía “cuando un médico tiene el conocimiento y habilidad suficientes como para realizar un procedimiento que consiga el resultado
esperado sin causar daño al paciente”13. Esta definición incluye los elementos clave que pueden ser útiles
para evaluar las competencias: conoci-
2013;14(3):147-56
Valdés Solís P, et al. Evaluando competencias
Aunque no estemos familiarizados con
el concepto, el término de competencias ya está incluido en la legislación.
La Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Sanitario Nacional define la competencia como “la aptitud del profesional sanitario para integrar y aplicar
los conocimientos, habilidades y actitudes asociados a las buenas prácticas
de su profesión para resolver las situaciones que se le plantean”9.
competencia del profesional. La definición y evaluación de las competencias de los profesionales permiten asegurar que la formación se ha llevado
de forma adecuada, que los resultados se acercan a los marcados previamente y que el profesional tiene la
capacidad para realizar los procedimientos de forma segura y con eficiencia4.
149
150
mientos, habilidades, procedimientos
y resultados.
Perspectivas conceptuales
En el estudio de las competencias, los
expertos en recursos humanos plantean las siguientes perspectivas conceptuales:
Perspectiva de los atributos o rasgos
de las personas
Es la utilizada mayoritariamente por los
departamentos de Recursos Humanos.
Se centran en la concepción conceptual impulsada por McCleland14, orientada a la identificación de las competencias desde una perspectiva de
excelencia, extrayendo las características de los profesionales destacados, y
utilizándolas de modelos en las diferentes organizaciones y puestos.
Estas competencias tienen diferentes
acepciones: competencias estratégicas, competencias específicas comunes, genéricas, core competencias,
competencias transversales u horizontales, competencias claves, nucleares,
etc. Independientemente de su denominación, son competencias que están muy relacionadas con los valores
de la organización y/o con las características intrínsecas de la unidad funcional o posición jerárquica. Suelen ser
competencias diferenciales que marcan la excelencia.
Perspectiva analizada desde las
tareas o funciones realizadas
Desde esta perspectiva, la información
se extrae desde las tareas y funciones.
La terminología utilizada varía de la
anterior, y se basa en el análisis funcional, que considera la competencia
como la capacidad para realizar actividades y lograr resultados en una función productiva, determinada según
2013;14(3):147-56
criterios de desempeño. Se centra
más “en lo que se deber hacer” frente
a “lo que se debe ser”. Este planteamiento es el más utilizado para la definición de las competencias técnicas o
laborales.
Modelo constructivista, integrado
u holístico
Según este modelo, la competencia
se construye no solo a partir de las
aportaciones de las funciones del trabajo, sino que también tiene en cuenta las características de los excelentes,
expresado en comportamientos 15.
Desde este enfoque, las competencias emergen de la generación o rediseño de los procesos o flujos de mejora; surgen desde el análisis de los
procedimientos, con un objetivo final
de identificar las competencias que
surgen de los procesos de mejora más
que de las competencias existentes.
El enfoque complejo
Propuesto por Tobón en 200816, este
modelo consiste en conceptualizar las
competencias como procesos complejos de desempeño ante actividades
y problemas con idoneidad y ética,
buscando la realización personal, la
calidad de vida y el desarrollo social y
económico sostenible y en equilibrio
con el ambiente.
Modelo conceptual propuesto
para las competencias técnicas
en Medicina
El análisis funcional es una forma de
aproximación al contenido de los
puestos, una manera de identificar las
competencias técnicas o laborales. Se
define como un “método mediante el
cual se identifica el propósito clave de
un área objeto de análisis, como punto
– Está orientado a los resultados. No
se enfoca a cómo se hacen las cosas, no describe tareas ni procesos.
Lo fundamental es el resultado final.
– Se basa en criterios de desempeño, que determinan si ese logro es
adecuado o en qué grado se adecua a una norma de referencia.
Para poder aplicar este modelo, se requiere el establecimiento de unos requisitos mínimos. Estos requisitos se
denominan estándares. En Radiología,
los estándares se definen como la forma en que se debe hacer un procedimiento radiológico para que se asegure un producto de calidad y
reproducible18. El American College of
Radiology (ACR) introdujo los estándares en el año 1990, como una guía para
que los radiólogos realizaran los procedimientos (diagnósticos y terapéuticos) de la mejor forma posible. Cada
estándar incluye una introducción, una
sección de cualificaciones y responsabilidades del personal (tanto los facultativos como los técnicos), descripción
de las especificaciones del equipamiento y la prueba, anotaciones sobre
la documentación y mejoras de calidad
y referencias correspondientes. Se revisan cada cuatro años (con mayor fre-
Esta forma de entender las competencias tiene unas implicaciones:
cuencia si es necesario), de forma que
representen la práctica radiológica
más idónea18. El Royal College of Radiologists también ha publicado una
serie de estándares19, con una filosofía
y metodología similar a la ACR. La European Society of Radiology (ESR) tiene un subcomité de auditorías y estándares20 y ha publicado diferentes
documentos. Sin embargo, no disponemos en España de un conjunto completo de estándares, lo que dificulta la
elaboración de un sistema de evaluación de competencias completo.
Cómo se definen las competencias
A partir de este modelo funcional, el
enfoque de elaboración de las competencias es deductivo: se parte de lo
general a lo específico; se define el
propósito principal o misión de lo que
se quiere analizar y se va desglosando
en funciones hasta llegar al nivel del
elemento de competencia. No se tiene en cuenta la especificidad de una
persona en un puesto de trabajo, ni de
un puesto en una organización, ni se
trabaja con tareas, sino que se hace en
base a funciones, funciones que sean
transferibles o utilizables en diferentes
organizaciones para dar respuesta a su
cartera de servicio, o al propósito principal de la sociedad científica, el sector, etc. Las funciones se van desagregando hasta que puedan ser evaluadas
por una persona, es decir, puedan ser
realizadas por un profesional. En este
momento habremos llegado al elemento de competencia, que es la función básica, el último componente del
mapa funcional.
Estructura propuesta para las
competencias técnicas en
Radiología
A partir del modelo definido más arriba, se irían elaborando una serie de
2013;14(3):147-56
de partida para enunciar y correlacionar sus funciones hasta llegar a especificar las contribuciones individuales.
Este método facilita la definición de
unidades de competencia laboral y el
establecimiento de normas de competencia laboral”17. Este procedimiento
no es exacto y se construye con las
aportaciones de los participantes. Por
ello, se debe desarrollar con expertos
en la actividad que se está trabajando
y con un facilitador que conozca la metodología.
151
152
fichas para cada elemento de competencia. Estas fichas incluirían:
– Título de la Unidad de Competencia: es una función productiva, justo el nivel de desagregación previo
a los elementos de competencia y,
de esta forma, estará compuesta
por los elementos de competencia
que se correlacionan entre sí. En
radiología vascular e intervencionista, la Unidad de Competencia
“Arteriografía diagnóstica” incluiría dos elementos de competencia:
“Arteriografía diagnóstica no selectiva” y “Arteriografía diagnóstica selectiva”.
– Elemento de Competencia: tal
como se comentó anteriormente,
se trata del último nivel del mapa
funcional. Describe el resultado
que se espera lograr. Se debe poder realizar por un trabajador en su
puesto. A la hora de definirlo, su
formulación debe ser comprensible, útil y aplicable en las diferentes
organizaciones/puestos que lo vayan a utilizar. Un elemento de competencia es más que un procedimiento o una técnica. En
Radiología, un elemento de competencia englobaría uno o varios
procedimientos (como los incluidos en el catálogo de prestaciones
de la SERAM) que tengan ciertos
elementos comunes. La filosofía de
esta agrupación es considerar que,
si un profesional realiza (bien) una
de las prestaciones incluidas en el
elemento de competencia, podría
realizar las otras sin problema. Parece razonable considerar que
quien puede hacer una arteriografía diagnóstica de miembros inferiores podrá hacer con la misma
calidad y seguridad una aortografía.
– Descripción: la ficha del elemento
de competencia tendrá una des-
2013;14(3):147-56
cripción de los procedimientos o
técnicas que se incluyen, que estarán relacionados funcionalmente
entre sí y con una complejidad técnica similar.
– Nivel del elemento de competencia: se establecen tres niveles en
función de variables como el nivel
de complejidad, su novedad, las
complicaciones, las tecnologías
utilizadas, etc., del elemento de
competencia.
• Nivel I: por lo general, son los
elementos más sencillos. Muchos de ellos se adquieren durante la formación vía MIR y se
obtendrían prácticamente de
forma inmediata con el título de
la especialidad.
• Nivel II: son elementos de competencias que conllevan una
mayor complejidad técnica, o
requieren práctica en las últimas
novedades tecnológicas, o
áreas de conocimientos o habilidades muy especializadas, o
procedimientos que tienen mayores índices de complicaciones. No se adquieren con la formación estándar.
• Nivel III: los más complejos dentro de la especialidad. Estos no
deben ser muchos, por regla
general se realizarán en pocos
centros.
– Criterios de desempeño: son los
criterios de calidad que definen si
un estudio se realiza de forma adecuada o no, basándonos en los estándares publicados. El elemento
de desempeño se redacta haciendo referencia a un resultado, de
forma que permita una evaluación
objetiva, aunque también se pueden incluir aspectos procedimentales o de actuación claves.
– Criterios de mantenimiento: en las
diferentes áreas médicas, las bases
– Grados del elemento de competencia: independientemente del
nivel que tenga cada elemento de
competencia, una vez que se adquiere, no todos los radiólogos lo
hacen igual, ni aportan lo mismo al
desarrollo de la disciplina, o a otros
profesionales. Se han considerado
tres grados para cada elemento de
competencia. Las consideraciones
que se incluyan en cada grado para
cada elemento de competencia
pueden variar. Por ejemplo, “generar producción científica” puede
ser distintivo de nivel experto en un
elemento de competencia y en
otro se puede utilizar para indicar
grado de excelente. Los grados
son:
• Grado avanzado: lo da el haber
adquirido el elemento de competencia. Coincidirá con lo indicado en los criterios de adquisición y/o mantenimiento.
2013;14(3):147-56
– Criterios de adquisición: es lo que
hay que hacer para obtener por
primera vez un elemento de competencia. Puede ser un número de
procedimientos, todos ellos realizados cumpliendo los estándares
de calidad, pero en ocasiones se
pueden utilizar otros criterios,
como formación, estancias en
otros centros, procedimientos supervisados, etc. El número de
prestaciones realizadas es un criterio muy importante en casi todos
los elementos de competencia.
Sin embargo, no siempre existe
evidencia de que realizar un mayor
número de procedimientos vaya a
mejorar el rendimiento21, y se deberían valorar otros factores, no
del todo claros. La información sobre el resultado de la prueba parece tener gran importancia. Por
otra parte, en técnicas como la
ecografía se ha visto que para un
mismo procedimiento, las recomendaciones en cuanto el número
de pruebas que hay que realizar
para conseguir la competencia
pueden variar según la sociedad
científica que se consulte. Por estos motivos, las fichas de los elementos de competencia y la evaluación de las evidencias que
envíen los profesionales deberían
incluir no solo el número absoluto
de pruebas, sino también los resultados (en relación con los estándares aceptados).
de conocimiento de los médicos se
desvanecen de forma progresiva
con el tiempo. Se ha comprobado
que profesionales bien considerados no pasarían los exámenes nacionales en EE. UU., situación que
se podría extrapolar a los radiólogos21. La formación continua se
considera una necesidad para que
los médicos no pierdan sus habilidades e incluso puedan llegar a ser
peligrosos para los pacientes. Por
este motivo, adquirir una competencia no debe considerarse como
algo permanente, y se deberán definir los criterios que permitan mantener esta competencia. Cualitativamente, estos criterios suelen ser
similares a los criterios de adquisición (número de procedimientos
realizados según estándares de calidad, estancias en otros centros,
procedimientos supervisados, etc.),
pero habitualmente en un número
menor.
– Evidencias de desempeño: es el
instrumento utilizado para ofrecer
información sobre el logro del resultado. Es la demostración de que
se han realizado las cosas, siguiendo (o no) los criterios de desempeño. Serán pruebas documentales
que habrá que enviar para optar a
una certificación.
153
154
• Experto: se pueden utilizar diferentes criterios: hacer un mayor
número de procedimientos
anuales que los considerados
para su mantenimiento o hacerlos con mayores niveles de calidad previamente establecidos,
o participar en comités de expertos nacionales, generar producción científica, etc.
• Referente: se pueden utilizar
aquí criterios como docencia,
publicaciones, participación en
comités de expertos internacionales, desarrollo de patentes
relacionadas, determinados niveles de resultados u otros criterios que sean capaces de diferenciar y ubicar en este grado a
un grupo reducido de profesionales “referentes”, para ese elemento de competencia.
– Bibliografía: se incluirán una serie
de referencias fundamentales para
cada elemento de competencia.
Evaluación de competencias
Una vez definido el mapa de competencias, habría que pasar a evaluar el
rendimiento de cada profesional, es
decir, para ser juzgado como competente, “el individuo deberá demostrar
su habilidad para desempeñar roles
laborales globales de acuerdo con
normas esperadas para el empleo en
ambientes reales de trabajo”22. En Medicina es frecuente usar la llamada “pirámide de Miller”23, que mide componentes de conocimiento (“sabe” y
“sabe cómo”) y de comportamiento
(“muestra cómo” y “hace”). Es decir,
evalúa desde la base de conocimientos de la actuación médica hasta la
“punta de la pirámide”, lo que verdaderamente hace el profesional. Cada
uno de estos niveles de la pirámide se
puede medir de diferentes formas:
2013;14(3):147-56
exámenes teóricos para evaluar los conocimientos, simuladores para evaluar
el nivel “muestra cómo”, o diferentes
procedimientos para evaluar el nivel
“hacer”. Este nivel es probablemente
el más complejo de evaluar. En el modelo propuesto, este nivel es el más
interesante y el que consideramos más
útil para evaluar la competencia real
de los profesionales. Al mismo tiempo, es el más complejo de evaluar, y se
pueden usar diferentes opciones: observación por expertos, autoevaluación a partir de los resultados incluidos
en las historias clínicas, certificaciones
emitidas por organizaciones o sociedades científicas, evaluación por profesionales expertos, etc.
Los sistemas de evaluación de competencias están bien implantados en los
programas formativos de las diferentes especialidades médicas24. Sin embargo, aparecen muchos retos a la
hora de evaluar la competencia en la
realización de procedimientos25: hay
poca evidencia en los parámetros establecidos, hay problemas para definir
cuál es el límite para que una prestación sea adecuada, tamaños de muestra y estudios estadísticos, problemas
para que los datos sean representativos, dificultades para correlacionar la
evaluación con los datos clínicos y el
resultado y el coste de obtener la información necesaria para que la evaluación sea adecuada26. A la hora de
poner en marcha un sistema de evaluación de competencias en nuestro
país se añaden otras dificultades: existen tantos sistemas sanitarios como
autonomías, y los modelos de evaluación de competencias varían mucho
entre las diferentes regiones. El papel
aglutinador que puede tener una sociedad científica (en este caso, la Sociedad Española de Radiología Médica [SERAM]) se enfrenta con la
dificultad de poder evaluar la información que le envíen los aspirantes a una
teórica certificación (dado que la SE-
– Permite definir puestos de trabajo
con perfiles específicos. Con ello se
podría usar esta herramienta en los
procesos de selección y en los programas de formación de los profesionales del puesto.
– Permite diseñar un programa formativo del servicio adaptado a las
necesidades de los profesionales.
– Asegura que los profesionales que
realizan los procedimientos están
capacitados y presentan unos niveles de seguridad y de rendimiento
diagnóstico y terapéutico acordes
con los estándares publicados.
Esto mejora la seguridad y la calidad asistencial.
– Permite adecuar los puestos de trabajo, de forma que sean ocupados
por los profesionales más eficientes. A la larga, esto repercute de
forma positiva no solo en el gasto
del servicio, sino en el valor añadido del acto médico.
– Podría servir para evaluar el rendimiento de los profesionales de una
forma objetiva y permitiría adecuar
la retribución económica de una
forma individualizada.
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val=competencia
2013;14(3):147-56
– Se puede adaptar de forma sencilla
al programa de objetivos anuales del
área o del trabajador, siempre que el
servicio tenga dicho programa.
RAM no es una entidad acreditadora y
no puede acceder a datos clínicos de
las historias que evalúen los radiólogos). De esta forma, el modelo de certificación que está elaborando la SERAM se basa en la documentación
enviada por los aspirantes a la certificación, y según este modelo, una comisión científica evaluaría el número
de procedimientos realizados por el
profesional, siempre y cuando cumplan los criterios de desempeño de
cada uno de los elementos de competencia. Haber realizado un número importante de procedimientos no aseguraría la competencia para dicho
elemento. En cualquier caso, un sistema de evaluación de competencias
con un enfoque funcional presenta
múltiples ventajas por su utilidad en
diferentes situaciones:
155
156
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con base en el Análisis Funcional,
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Evaluación de la planta física
1
García Ruiz JA, 2García Medina B
Socio de Alrad Consulting. Ingeniero Superior Industrial.
2
Arquitecto.
1
Resumen
La planta física, como espacio arquitectónico que soporta la actividad clínica, ha
experimentado en las últimas décadas un significativo crecimiento, consecuencia
del desarrollo de las técnicas de diagnóstico por imagen, donde al clásico diagnóstico radiológico se han añadido técnicas como la resonancia magnética, la
ecografía, la densitometría ósea, y otras nuevas que se van incorporando paulatinamente como consecuencia del desarrollo tecnológico. Esta evolución no solo
es en su magnitud sino también en su organización, su reparto zonal y los equipamientos técnicos que permiten el funcionamiento del Servicio, sin olvidar las
necesidades financieras crecientes que permiten su construcción.
Tradicionalmente, el diseño ha estado realizado por los profesionales médicos
implicados en el funcionamiento, pero en la actualidad la complejidad adquirida
precisa la colaboración de un equipo de trabajo compuesto por los propios profesionales médicos y expertos en arquitectura e ingeniería clínica para conseguir
Servicios cuya planta física siga el proceso clínico y no lo dificulte. Este es un
proceso complicado, aún, en nuestro país, donde situaciones de individualismo,
proyectos con falta de liderazgo, falta de conocimientos, insuficiencia de dotaciones presupuestarias, incapacidades de las Administraciones para dirigir o controlar proyectos sanitarios, y muchas otras razones, conducen en la mayoría de
los casos a ejecuciones de plantas físicas que, o bien no se adaptan al proceso,
o bien presentan defectos de infra- o sobredimensionamiento, que no analizamos en este trabajo pero remitimos al interesado a análisis realizados sobre casos
recientes donde los costes inducidos, que generalmente paga el ciudadano, en
el funcionamiento a medio y largo plazo, desbordan las expectativas iniciales.
Se analizan los pasos a realizar en el proceso de planificación y diseño para la
definición de la demanda, el cálculo de la superficie bruta, la distribución zonal,
los procesos que el Servicio pretende realizar, el cálculo del personal, el diseño
de los flujos de trabajo y el diseño de las salas individuales y las dependencias
necesarias. Remitimos al lector interesado a los siguientes trabajos que puede
encontrar en el Bazar de la Fundación Signo:
2013;14(3):157-72
José Ángel García Ruiz.
157
158
– Influencia del diseño arquitectónico en los costes de diagnóstico por imagen.
– Sobre- e infradimensionamiento en departamentos de diagnóstico por imagen. Motivos y consecuencias.
– Centro de diagnóstico por imagen. Arquitectura.
– Diagnóstico por imagen. Comparativo de modelos de gestión (Word y Power
Point).
Palabras clave: Demanda; Factor de utilización de sala; Modalidades; Procesos
Clínicos; Planificación y diseño.
Evaluation of the physical plant
Abstract
The physical plant, the architectonic space that supports the clinical activity, has
experimented in the last decades a great evolution, consequence of the development of the diagnostic imaging techniques, where to the classic radiological
diagnosis have added new techniques like the magnetic resonance, the ecography, the bone densitometry, and other new ones which they are gotten up gradually as a result of the technological development. This evolution not only is in
its magnitude but also in its organization, her zonal distribution, the technical
equipment that allow the operation of the Service and without forgetting the increasing necessities financial that they allow his construction. Traditionally the
design been has simplified by the knowledge of the implied medical professionals in the operation, but at the present time the acquired complexity needs the
collaboration a work party made up of the own medical and expert professionals
in architecture and clinical engineering for the attainment of Services whose physical plant follows the clinical process and that does not make difficult it. This it is
a complicated process, still, in our country, where individualism situations, projects with lack of leadership, lack of knowledge, insufficiency of budgetary
dowries, incapacities of the administrations to manage or to control sanitary projects and many other reasons lead in most of cases to executions of plants physical that or does not adapt to the process, either display defects of infra or sobresizing, that we did not analyze in this work but we sent to the interested one to
analyses made on recent cases where the costs induced, that pays the taxes generally, in the operation to means and length term overflow the initial expectations. The steps are analyzed to make in the process of Planning and Design for
the definition of the demand, the gross surface, the zonal distribution, the processes that Service tries to make, the personnel, the design of the work flow and
the individual rooms and the necessary dependencies.
Key words: Demand; Room Utilization Factor; Modalities; Clinical Processes; Planning and Design.
2013;14(3):157-72
Cada estructura física precisa un diseño diferente y este diseño no es único,
pueden existir diversas soluciones que
faciliten el desarrollo del proceso clínico, y un análisis riguroso debería permitir calcular los costes de funcionamiento de las diversas soluciones, de
forma que se pueda escoger la más
adecuada a medio-largo plazo, que no
siempre es la más económica, bajo un
punto de vista constructivo. Dependerá siempre de las previsiones del cen-
La evaluación de la planta física comprende:
– Análisis de la demanda.
– Cálculo de la superficie bruta.
– Cálculo del personal.
– Definición de las zonas.
– Diseño de la planta.
– Diseño de las salas individuales.
– Proyecto de ejecución.
Materiales y métodos
Para los cálculos que aquí se exponen se
han utilizado los programas del Sistema
de Panificación PLANDIS. Este permite
calcular desde las salas y la superficie de
un departamento hasta el personal, los
costes por examen y los resultados, basándose siempre en la demanda asistencial. El proceso de cálculo se sistematiza para cada año, de los diez que
comprende el análisis, de forma que se
disponen de resultados anuales tanto
de costes en general, como de costes
por examen, así como de facturación y
resultados por modalidad.
Figura 1. Planta física
2013;14(3):157-72
La evaluación de la planta física es una
tarea de planificación que ha realizarse
en las nuevas instalaciones, en el momento del diseño del hospital o centro
diagnóstico, o también en Servicios en
funcionamiento donde se precisa una
renovación o restauración. En los primeros casos, el equipo que redacta el
plan funcional debe tener suficiente
información sobre demanda y procesos a realizar que debería permitir el
cálculo y el comienzo del proceso de
planificación de forma segura. En los
casos de renovación, los datos de demanda están, en general, disponibles
con claridad, actualizados, pero la
planta física no se adapta a los procesos clínicos y un cálculo razonable de
costes de funcionamiento debería
proporcionar datos suficientes para
comenzar la acción del equipo planificador (Figura 1).
tro, de su análisis de negocio y de su
desarrollo.
Introducción
159
160
Los programas del Sistema PLANDIS
están escritos en Excel y en Visual Basic
y convertidos en ejecutables con el
compilador DONE EXE, de forma que
las fórmulas están bien protegidas y el
operador puede trabajar sin miedo a
su destrucción por acciones indebidas.
Un dato sin el que no se puede trabajar es la demanda. Su análisis es la clave de los resultados posteriores y aquí
nuevamente hay que hacer un ejercicio de llamada a la responsabilidad de
los directores de proyecto.
Análisis de la demanda (Figura 2)
En las instalaciones de titularidad pública, las frecuentaciones locales de
exámenes de diagnóstico por imagen
son los primeros datos de análisis utilizados, así como los crecimientos de
estas frecuentaciones en la zona de
influencia.
Las instalaciones privadas tienen otra
forma muy diferente de calcular la demanda. Son aquí los contratos que se
esperan realizar o que ya están realizados los que aportan los datos de demanda, jugando la frecuentación un
papel secundario y siendo los crecimientos anuales experimentados en el
área de implantación datos fundamentales para determinar a medio y largo
plazo la demanda esperada, y por tanto el dimensionamiento del centro o
departamento.
POBLACIÓN
• Datos previos
• Crecimiento
FRECUENTACIÓN
• Regional
• Local
INSTALACIONES DE IMAGEN
• Internacionales, nacionales, regionales
• Locales
INSTITUCIONES PÚBLICAS Y PRIVADAS EN EL ENTORNO
REGIONAL Y LOCAL
ENTORNO SOCIOECONÓMICO. PREVISIONES
A MEDIO-LARGO PLAZO
PERSONAL NECESARIO. HÁBITOS. REGULACIONES LABORALES
REGULACIONES NACIONALES Y LOCALES SOBRE SISTEMAS DE
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN
COMPROMISOS DE ENVÍO DE PACIENTES DE INSTITUCIONES
PÚBLICAS Y PRIVADAS
Figura 2. Análisis de la demanda
2013;14(3):157-72
Percentage
PRIV
priv
6
2
2
2
4
6
7
3
0
32
27
WINS1
mutuas
4
1
2
2
0
2
2
3
0
16
14
PUBL
sms
1
1
1
1
1
1
1
0
0
2
6
INS2
seguros
5
1
3
5
0
3
5
5
0
27
23
TOTAL day
26
7
13
14
7
17
18
15
0
117
100
Figura 3. Previsión de demanda de exámenes
El análisis de la demanda lleva a una
tabla del tipo mostrado en la Figura 3,
que es la base para comenzar el plan
de negocio del centro. El estudio arquitectónico es el primer eslabón del
plan. Con el proyecto arquitectónico
se disponen los elementos básicos
para determinar los costes, y con estos
los precios y facturación, que determinen la viabilidad del proyecto.
Cálculo de la superficie
El arquitecto precisa, en primer lugar,
saber la magnitud de la superficie bruta aproximada en la que debe hacer su
trabajo. Sobre esa desarrollará su acción de forma que quede definido un
anteproyecto que siga, con la mayor
fidelidad posible, los procesos que se
van a efectuar en el centro. Desde el
equipo de diseño, el arquitecto recibe
los apoyos necesarios para orientar el
anteproyecto, definir accesos, circulaciones, ubicaciones, etc. En principio,
el cálculo de la superficie bruta es muy
simple; definida la demanda para cada
modalidad, la relacionamos con la
producción estimada para cada sala.
Esta se determina con el tiempo medio por examen, las horas y días anules
de actividad y el factor de ocupación
de sala. Este dato en una renovación
es conocido. En una instalación nueva
hay que estimarlo. La media del sector
puede ser adecuada.
La superficie bruta se calcula mediante
un factor de la superficie neta de examen total del Servicio (Figura 4). También puede calcularse sumando las
superficies netas totales del Servicio,
pero aún no hemos calculado el personal y sus necesidades. En este segundo caso hay también una estimación,
que es la relación entre superficie neta
y bruta. Esta varía entre el 20 y el 45%,
por lo que este método no conduce,
en principio, a resultados más exactos
que el utilizado por el método PlanDis.
El objetivo debe ser no solo determinar la superficie al comienzo de la
operación del centro, sino a medio y
largo plazo. Nuestro modelo de cálculo nos permite determinar la demanda
a largo plazo de forma lineal, también
nos permite hacer cambios de demanda, según previsiones de crecimiento,
interanuales. El periodo de cálculo se
extiende a diez años, limite tecnológico, y físico, de los equipos necesarios
para el diagnóstico por imagen, propósito del centro.
De la misma forma, el cálculo lineal del
número de exámenes indica cada año
2013;14(3):157-72
HC7
empresas
4
1
3
3
1
3
2
2
0
19
Exams (per day)
Modality
HC3
Referal
asegurad
6
RD
1
FL
2
ORT
1
DEN
1
MAM
2
CT
1
MR
2
ECO
0
VAS
16
N.º examin.
161
162
Modalidad
RD
RX FLUORO
OROPANTO
DENSITOM.
MAMOGRAF.
TAC MULT.
RES. MAGN
ECOGRAFÍA
%
Exámenes
T.
exa
Producc.
media
mín.
Exámenes.
Sala
55
5
5
0
8
6.500
1.750
3.250
3.500
1.750
5
15
6
15
10
44.625
11.900
29.750
11.900
17.850
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
12
10
6
4.150
4.500
15
25
15
11.900
7.140
0,3
0,6
0,3
100
29.150
3.750
11.900
Sala
RD
1
1
1
Sup. media
Sup. total
m2
m2
20
25
8
15
12
20
25
8
15
12
30
35
15
30
35
8
15
160
SUPERFICIE NETA DE EXAMEN
160
SUPERFICIE TOTAL BRUTA DEL DEPARTAMENTO
1.120
Figura 4. Cálculo de la superficie bruta
el número de exámenes anuales esperados y del número de salas necesarias, en función de los rendimientos
esperados (factor de utilización de
sala) (Figura 5). Así, el cálculo nos indica que en diez años, con los crecimientos anuales determinados, la superficie necesaria para el desarrollo de
las actividades del Servicio seria de
1610 m2.
Esta distribución es muy importante,
tanto para el arquitecto como para los
radiólogos. El primero tiene con esto
información previa de cómo distribuir
su espacio en la superficie bruta calculada. Los segundos pueden evaluar, a
priori, la forma de conducir en el espacio físico sus procesos clínicos. Todo
ello en la fase de anteproyecto.
El modelo rectangular se adapta, según el cálculo, a una superficie de
1120 m2 (44,8 x 25 m):
Personal necesario
– Superficie departamento: 1120
– D1 - I 44,8: 25
La distribución de espacios, de acuerdo con el método de Holms, quedaría
como se muestra en la Figura 6.
2013;14(3):157-72
Su conocimiento es necesario para definir las dependencias propias del personal al comienzo de la actividad y
poder comenzar el diseño del centro:
primero en diagrama de bloques, después el anteproyecto y finalmente el
proyecto completo. La evolución del
personal a largo plazo es necesaria
para dejar las reservas correspondientes en el área de personal (Figura 7).
70.000
60.000
50.000
40.000
30.000
20.000
10.000
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
S9
S10
Evolución del número de salas
12
10
8
6
4
2
0
S1
S2
S3
S4
S5
S6
S7
S8
Figura 5. Número de exámenes y de salas en diez años
Puesto que proyectamos el centro con
una visión de diez años, necesitamos
los cálculos del personal en ese periodo (Figura 8).
Determinar el personal necesario a
medio-largo plazo es imprescindible
para el diseño del centro. Los crecimientos vienen determinados por dos
factores: crecimiento (positivo o negativo) de la población en el área de influencia y crecimiento medio estimado
de las modalidades diagnósticas que
configuran el centro.
Las salas de diagnóstico, vestuarios,
office, etc., deberán estar dimensionadas para este personal.
2013;14(3):157-72
80.000
Desarrollo de la demanda
163
R
E
C
E
P
C
I
Ó
N
E
S
P
E
R
A
E
X
A
M
E
N
39%
28%
Externos
ZONA DE PACIENTES
ZONA DE EXAMEN
D
I
A
G
N
Ó
S
T
I
C
O
T
E
C
N
O
L
O
G
Í
A
7%
6%
P
E
R
S
O
N
A
L
20%
Internos
Z. TEC.
Z. DIAGN.
ZONA DE PERSONAL
Figura 6. Espacios funcionales según Holms (actualizado)
164
Procesos
Diseño
Los consultores médicos deben proporcionar al arquitecto los datos referentes a los procesos que se esperan
realizar en el Centro. Recordamos que
la arquitectura debe seguir el proceso
clínico. Este necesita espacios para su
desarrollo. Siguiendo el ejemplo de la
Figura 9, hay que definir si la resonancia magnética tendrá o no sala de preparación, si el consentimiento informado se firma en algún despacho
antes de entrar a la sala o si se firma al
entrar al propio técnico, etc.
Haremos algunos tanteos en programas de CAD construyendo un diagrama de bloques que nos permita una
primera distribución de las circulaciones, los equipos y la zona de personal,
adaptando asimismo el diseño a posibles preferencias del usuario y las limitaciones que una ubicación concreta
pueda marcar (Figura 10).
MODALIDAD
EXÁMENES
TOTAL %
El concepto modular empleado en
PlanDis se traslada a la planta de manera directa, yuxtaponiendo las distintas salas de imagen y otorgándoles las
T. EX
min
Nº SAL
Nº
Radiólogos
Técnicos
Enfermeros
Auxiliares
RX DIGITAL
RX FLUORO
ORTOPANTO
DENSITOM.
MAMOGRAF
6.500
1.750
3.250
3.500
1.750
22
6
11
12
6
4
15
6
15
10
1
1
1
1
1
1,8
0,3
0,2
0,2
0,3
2,4
0,3
0,5
0,5
0,3
TAC MULT.
RES. MAGN.
ECOGRAFÍA
VASCULAR
4.250
4.500
3.750
0
15
15
13
0
15
25
15
60
1
1
1
0
0,8
0,9
0,7
0,0
1,1
1,2
1,1
0,3
0,0
0,0
1,2
0,7
0,0
8
5,4
6,3
1,5
1,9
29.250
100
Administrat.
Informática
0,8
2,4
0,3
0,8
2,4
0,3
0,1
Figura 7. Personal en el año uno
2013;14(3):157-72
Celadores
Total
Radiol.
Técnicos
Enferm.
Auxiliares
Celadores
Administr.
Informática
1
19
5,4
6,3
1,5
1,9
0,8
2,4
0,3
2
31
9,2
10,3
2,6
3,7
0,8
3,5
0,6
3
32
9,5
10,7
2,7
4,0
0,8
3,6
0,6
4
33
9,9
11,1
2,9
4,3
0,8
3,8
0,6
5
35
10,3
11,6
3,0
4,7
0,8
3,9
0,6
6
39
10,8
12,0
3,2
5,1
2,9
4,1
0,7
7
38
11,3
12,5
3,4
5,5
0,8
4,3
0,7
8
40
11,8
13,1
3,6
5,9
0,8
4,4
0,7
9
42
12,3
13,7
3,8
6,4
0,8
4,6
0,7
10
45
12,9
14,3
4,0
6,9
0,8
4,9
0,8
AÑO
dimensiones requeridas a cada módulo en el estudio previo.
Las circulaciones son un punto clave
para el óptimo funcionamiento del
centro, diferenciando y separando claramente las de personal interno y las
de pacientes o externos, cuya relación
se produce principalmente en las salas
de examen.
Tiempo (min)
1
2
2
1
Cada sala tiene su propio proyecto,
este es función del equipamiento se-
Departamento
Administración
Gestión de citas
HIS-RIS
Identificación
asignación sala
Recepcionista
Recepción del
paciente
Auxiliar
Consentimiento
Técnico/DUE
Preparación del
examen/tratamiento
Técnico/especialista
Realización
Técnico/especialista
Control de calidad
Médico
Informe
Médico/
informática
Distribución y
archivo
Entrada en sala
Preparación
Realización
Cuidados
25
Diseño de las salas individuales
Registro datos
confirmación
Información
Consent. inform.
Cuidados
3 a 15
El sistema de módulos permite el crecimiento en sus extremos de manera
que el diseño pueda atender a futuras
necesidades de ampliación de servicios radiológicos (Figura 11).
m2 = 4-8
¿Dónde?
Sala de
información/
consent.
Sala de examen/
tratamiento
¿Dónde?
Sala
de preparación
m2 = 12
15
Tiempo TOTAL = 49 – 71 min.
Figura 9. Ejemplo de proceso clínico para exámenes de resonancia magnética
2013;14(3):157-72
Figura 8. Personal en diez años
165
166
Figura 10. Diagrama de bloques
leccionado, y de la creatividad del arquitecto y del equipo de diseño. Presentamos una alternativa en 3D, sin
considerar el proyecto de implantación que para cada sala debe realizar
la compañía suministradora de cada
equipo. Se exponen dos ejemplos, de
resonancia magnética y de radiografía
digital (Figuras 12 y 13).
En función de la tecnología de equipo
de resonancia elegida, puede haber
ligeras diferencias en la arquitectura,
no en las superficies, que son muy similares, pero sí en las dimensiones
longitudinales de la sala y los posibles
apantallamientos posteriores a considerar en el cálculo de costes.
Figura 11. Planta de equipos. Espacio libre para una segunda resonancia magnética
2013;14(3):157-72
Figura 12. Resonancia magnética cilíndrica
Figura 13. Radiografía digital
2013;14(3):157-72
167
168
Figura 14. Sala de espera y salas de diagnóstico
Las salas de radiografía digital de las
diferentes compañías suministradoras
son muy similares en cuando a la superficie que precisa y las necesidades
energéticas, si bien cada equipo requiere su propio diseño. Planos a escala 1:50 se requieren para el cálculo de
las barreras de protección radiológicas.
Dependencias
La zona de pacientes ocupa, según los
cálculos mostrados anteriormente, un
39% de la superficie total del centro. El
arquitecto tiene un especial reto en el
diseño de esta área, previendo las circulaciones, de forma que no interfieran los pacientes en la organización
del personal y permitiendo con su diseño un entorno agradable para el paciente, a ser posible que le haga olvidar los aspectos clínicos a los que va a
2013;14(3):157-72
someterse. Espacios, luz y superficies
juegan un papel clave en este conjunto armonioso que se espera conseguir
(Figura 14).
Las salas de diagnóstico son unas de
las claves del diseño actual. El radiólogo permanece muchas horas en estas
y las condiciones de habitabilidad, iluminación, ergonómicas, etc., con básicas para alcanzar la optima productividad y resultados clínicos (Figura 15).
Las instalaciones de aire acondicionado son muy importantes, no solo para
el confort de los pacientes y personal,
sino también para el optimo funcionamiento de la maquinaria instalada en
el centro, tanto informática, como de
adquisición de imágenes.
Las mayores necesidades de suministros de los centros diagnósticos mo-
dernos radican en la energía eléctrica.
Un centro como el del ejemplo puede
demandar hasta 450-500 kVA, dependiendo del equipamiento seleccionado, y para estos consumos se requieren centros de trasformación
dedicados. El suministro de energía
desde la compañía suministradora se
efectúa en media tensión, y el consumo del equipamiento requiere entre
220 y 380 Vac.
Las comunicaciones internas en el
centro y de este con el exterior forman
otro capítulo importante en el diseño.
Se adjuntan fotos de los armarios que
alojan los servidores, de comunicación
y de archivo (Figura 16).
La sala de emergencia es necesaria
para prever efectos adversos de contrastes o para indisposiciones eventuales de pacientes.
Conclusiones
Los centros de diagnóstico por imagen modernos son instalaciones que
albergan gran cantidad de tecnología,
y precisamente por esta complejidad
requieren para su diseño el concurso
de equipos multidisciplinares donde
se precisa que el arquitecto tenga una
especial formación en temas de imagen. Cada centro es diferente, pero la
metodología del cálculo puede hacerse en todos con las mismas herramientas y con los mismos criterios de planificación y diseño. Por fortuna, el
panorama y el interés hacia estos
asuntos está mejorando en nuestro
medio y cada vez es más frecuente la
participación multidisciplinar (arquitectos, planificadores sanitarios, radiólogos, físicos, interioristas, etc.) en el
diseño y planificación de los Servicios
de Radiología (Figura 17).
Un Servicio de Diagnóstico por Imagen requiere una disciplina de planificación y diseño para eliminar todos los
posibles costes adicionales que provienen de un incorrecto proceso, y se
debe buscar la necesaria implicación
por parte de los directores de proyecto hospitalarios y dirigentes sanitarios
sobre estos costes inducidos, que no
2013;14(3):157-72
Figura 15. Varios
169
170
Figura 16. Sala de servidores. Salas de control eléctrico y reanimación
PROYECTO DE EJECUCIÓN
ARQUITECTURA
INSTALACIONES
–E
stado original
y reformado
– Cotas y
acabados
– Falsos techos
– Falsos suelos
–S
eñalización
–C
arpintería
–C
errajería
–M
obiliarios
– Climatización
– Gases
medicinales
– Saneamiento y
fontanería
– Electricidad
– Alumbrado
– Protección
contra incendios
– Ventilación y
extracción
– Red digital
– Blindajes
radiológicos y
magnéticos
Figura 17. Diagrama de actividades del proyecto de ejecución
2013;14(3):157-72
hay que olvidar que pueden representar un lastre para toda la vida del Servicio, incrementando gravemente los
ya muy elevados costes operativos del
diagnóstico por imagen.
– Busch HP, Georgi M (eds.). Digital
Radiography: Quality Assurance
and Radiation Protection. Konstanz: Schnetztor-Verlag; 1992.
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International Basic Standards for
Protection against Ionization Radia-
tion and for the Safety of Radiation
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IAEA; 1996.
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Planning, Operation and Management. Ann Arbor; 1982.
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– Madrid García G. Planificar un nuevo servicio de Radiología. SEGECA. Gestión en Radiología. SERAM; 2010.
2013;14(3):157-72
Figura 18. Resonancia magnética abierta de alto campo (1,0 T)
171
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joint BIR/IPEM Working Party. London: BIR; 2000.
Evaluación de costes en Radiología
García Medina V
Jefe de Servicio de Radiología.
Hospital General Universitario Reina Sofía. Murcia.
Resumen
Se presenta una evaluación de los costes en Radiología, analizando un nivel básico donde se incluyen las Unidades Relativas de Valor (URV) y otro global en el
que se proponen de modo estratificado los diversos pasos necesarios para encuadrar, dentro de una contabilidad analítica general, dichos costes.
Se analizan también algunos puntos controvertidos por novedosos, y actualmente no definitivos, sugiriendo soluciones a la hora de imputar sus costes.
Palabras clave: Costes; Contabilidad analítica; Radiología.
Cost evaluation in Radiology
Abstract
We present a twofold evaluation of costs for a Radiology Department; firstly a
basic level, comprehensive of URV, is defined. Then a global, multi-layer analysis
puts forward the various steps required to include these costs within a general
Analytical Accounting system.
Some recent controversial issues, not yet quite defined, are also taken into consideration, and suggestions are made as to how to allocate their cost.
Key words: Costs; Analytical Accounting; Radiology.
2013;14(3):173-82
Vicente García Medina.
173
García Medina V. Evaluación de costes en Radiología
174
Introducción
Durante años, los intentos de evaluación de los costes radiológicos en la
medicina pública dependieron en cierta medida del interés mostrado por un
determinado Gerente o Jefe de Servicio. Con unas líneas generales de evaluación amplias, sin unos criterios claros y tomando de un lado y de otro
conceptos diversos, aplicando fórmulas y modelos parciales.
Todo lo anterior en el mejor de los casos; en el peor y tal vez el más generalizado, no se hacía nada o simplemente lo más fácil, contener o reducir los
costes en contrastes y material.
En la actualidad, se aplican desde las
Consejerías de Sanidad contabilidades analíticas no equiparables entre
ellas, donde se imputan costes a Radiología, como centros básicos o intermedios, tal como señala un estudio
del Instituto de Información Sanitaria
del Ministerio de Sanidad1.
Siguiendo con la situación en España,
vemos que hay un denominador común: los radiólogos de a pie, es decir
los que cada día tienen que leer múltiples estudios radiológicos, han vivido
y viven de espaldas a esa realidad. Indirectamente, producen una reducción de costes mejorando los niveles
de calidad.
La consecuencia de la falta de conocimiento de los costes económicos en
Radiología, y en general en toda la
medicina pública, dio lugar a plantillas
muy mal elaboradas con grandes variaciones en la productividad, entre
otros problemas.
También fue la causa de compras de
equipamiento unas veces excesivo,
otras insuficiente y, lamentablemente,
otras innecesarias. Compras que se
realizaban al albur de las habilidades
2013;14(3):173-82
de un Jefe de Servicio, de sus relaciones personales con las direcciones, de
su tamiz político…, y de tantas otras
cosas que nada tienen que ver con la
necesidad de los mismos.
Una vez hechas las compras, no se solían pedir resultados, ni importaba que
equipos quedaran infrautilizados en
cuanto a tiempo de uso y prestaciones.
Niveles de análisis
La evaluación de los costes en Radiología hay que analizarla en un contexto de eficiencia, de coste-efectividad.
Y esto no de manera aislada en ciertos
procesos, sino en la globalidad.
Su aplicación se debe articular en una
evaluación de los costes en todo el sistema sanitario.
Dividamos por lo tanto el estudio de
costes radiológicos en un nivel A o
elemental y otro B o global.
Nivel A (elemental)
Revisaremos de un modo sucinto, por
conocidos, las URV y los costes basados en actividades.
Unidades Relativas de Valor
Los esfuerzos más importantes en la
evaluación de costes en Radiología se
han hecho con el análisis de las URV
que nos permite, además, diseñar algoritmos de coste-efectividad, lo que
posibilita detectar variaciones entre
los costes reales y con los costes basados en actividades (ABC).
En una elaboración teórica de su utilidad, podríamos decir que las URV deberían permitirnos el conocimiento de
los costes de nuestras exploraciones y
desglosarlos por pacientes, salas…
Podríamos imputarlas a Servicios, Gru-
En España, a diferencia de EE. UU.2,3,
donde los sueldos de los radiólogos
pueden presentar variaciones importantes, se incluyen los de estos, junto
al componente técnico y al profesional
no médico.
Para conocer lo que realmente cuesta
cada URV deberíamos dividir el presupuesto global del Servicio entre el número de URV y, para poder conocer lo
que cuesta cada exploración, deberíamos aplicar los costes de cada URV al
número de URV que transporta cada
exploración.
Es por tanto muy importante imputar
todos los costes al presupuesto del
Servicio.
En esquema, estos incluyen las retribuciones, que son costes fijos pese a
ser directos, dado que, en la mayoría
de los centros públicos, son independientes de la actividad.
En alguna situación pueden convertirse en variables o semivariables si incluimos los debidos a horas extraordinarias, prolongaciones y/o cumplimiento
de objetivos.
Hay que incluir las amortizaciones y el
mantenimiento como costes fijos, durante el periodo que corresponda.
Con respecto al material y el consumo,
son costes variables y directos. Están
relacionados con la actividad.
También incluimos aquí los costes de
electricidad, agua, limpieza y reparaciones no incluidas en el programa de
mantenimiento.
Los resultados de los costes en un Servicio de Radiología, sin embargo, varían si realizamos contabilidades analíticas por modalidades. Así, en un
estudio que hicimos sobre diversos
artículos publicados por Saini4 al que
desgajamos los de Medicina Nuclear,
vemos las diferencias5.
Para una contabilidad global de todo
el Servicio, el porcentaje del gasto en
una modalidad es obviamente igual al
de URV de esa modalidad y, sin embargo, con una contabilidad analítica
por modalidad, hay entre ellas diferencias notables entre los porcentajes de
gastos y los de URV; así por ejemplo
para la tomografía computarizada (TC)
el porcentaje de gasto es menor.
Por lo tanto, para poder comparar los
costes por modalidades de modo independiente, deberíamos crear una
contabilidad analítica para cada una
de ellas. De este modo, las URV de todas las exploraciones de una misma
modalidad serán iguales entre ellas,
pero serían diferentes a las de otra
modalidad.
Costes basados en actividades
Basado en el concepto en que las actividades son las que producen los
costes y los productos los que consumen actividades.
Gestionando las actividades podemos
actuar sobre los costes (activity based
management).
En EE. UU., se han realizado en algunos centros y Departamentos de Radiología utilizándolo como estudio
2013;14(3):173-82
Nos permite compararnos con nosotros mismos y teóricamente con otros
Servicios.
Con respecto a los gastos estructurales (por ejemplo: personal que trabaja
para todo el hospital, como directores,
administrativos de Servicios Generales), se deben imputar de modo proporcional.
pos Relacionados por el Diagnóstico
(GRD), etc.
175
176
comparativo entre varias técnicas e
incluso para comparar con las tarifas
de Medicare6.
En el Reino Unido, el manual NHS,
fundamentado en gran parte en la metodología ABC, insiste en que todos
los costes deben ser asumidos y posteriormente asignados7.
Los Servicios de Radiología se consideran centro de costes y ellos asignan
costes a través de los drivers o inductores de costes (bien en URV o número
de exploraciones).
Es muy importante, tal como señala el
manual, imputar previamente a los
Servicios de Radiología todos los costes directos, indirectos y generales.
Y junto a las imputaciones ya conocidas, el manual NHS considera como
costes directos en Radiología las compras de nuevos equipos, y como costes indirectos, los contratos de mantenimiento.
Nivel B (global)
Para evaluar adecuadamente los costes en Radiología no es suficiente conocer lo que nos cuestan las URV, el
presupuesto o las variaciones anuales.
Las causas que lo impiden están señaladas en la Tabla 1.
El conocimiento y la evaluación global
de los costes en Radiología son inseTabla 1. Causas que impiden una correcta
evaluación de los costes en Radiología
– Lenguaje diferente
– Contabilidades Analíticas diferentes para
cada comunidad autónoma (y en algunos
casos para cada hospital y área sanitaria
dentro de la misma comunidad)
– Variabilidad asistencial
– Sistemas informáticos diferentes para
realizar la contabilidad analítica
– Códigos de exploraciones diferentes
2013;14(3):173-82
parables y se enmarcan dentro de los
costes de toda la sanidad.
Se precisa, además, de un valor añadido que yo, más bien, diría que es
esencial. Se trata de saber si estamos
haciendo las cosas bien y con arreglo
a un modelo de contabilidad analítica.
El siguiente punto es definir quién lo
establece. En estos momentos, cada
comunidad autónoma tiene su propio
modelo de contabilidad analítica, aunque algunos sean parecidos entre sí,
tal como indica el Ministerio en el estudio antes citado1.
Al haber varios modelos con diferentes grados y formas de imputación, el
sistema no es comparable y no existe
un estándar.
Por otro lado, tampoco podemos
comparar la actividad asistencial entre
diversas comunidades autónomas e
incluso entre hospitales, ya que se utilizan códigos de exploraciones diferentes: unos propios de la comunidad
autónoma8, otros de la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM)9 y,
en algunos casos, variantes de la SERAM. Como veremos más adelante,
esto plantea problemas.
Al mismo tiempo, la práctica clínica difiere incluso entre médicos de un mismo hospital, de tal modo que, para
una misma patología, el tipo y el número de exploraciones es diferente,
con lo que se establece una variabilidad en los costes, difícil de controlar.
Deberíamos, pues, conocer, quien o
que organismo se responsabiliza de
establecer los estándares.
En primer lugar, veamos quién ha de
determinar qué contabilidad analítica
hay que poner en práctica en todos los
hospitales y áreas sanitarias en el territorio del Estado.
Este organismo debería estar formado
por expertos en Economía y en Economía de la Salud, personalidades con reconocimiento y experiencia en gestión.
Este organismo debería, antes de
nada, definir con exactitud todos los
términos a emplear, de modo que no
cupiera la posibilidad de una mala interpretación o de dudas. La definición
de términos incluiría de manera precisa su contenido.
Para ello todos deberíamos utilizar el
mismo catálogo de exploraciones.
Desde mi punto de vista, el más adecuado es el de la SERAM, si bien se
precisan algunas aclaraciones en algunos códigos. Por ejemplo: en un Servicio de Radiología, al realizar una TC
urografía, se aplican las URV que señala el catálogo, pero puede haber otro
Servicio de Radiología que entienda
que el estudio simple sin contraste inicial sea previo y valorado independientemente y que la TC urografía
solo conlleve el estudio con contraste.
Esto deduciría que este Servicio muestra una actividad en URV mayor con un
coste de URV más bajo que el real y,
por tanto, otras exploraciones teóricamente resultarían más baratas.
En segundo lugar, y de un modo claro,
debería desarrollar toda la cascada de
imputaciones y asignaciones de costes
del sistema (hospitales y áreas de salud o sanitarias) a diversos niveles. De
tal modo que en cada nivel la suma
fuera la misma. Con respecto al Servicio de Radiología, debería quedar meridianamente claro lo que se le imputa; lo que son costes directos e
indirectos, así como la manera de imputar estos costes a otros Servicios,
Departamentos o centros de salud.
Con esto quiero decir que la SERAM o
los autores del catálogo de exploraciones, en aquellos estudios o exploraciones que detecten que pueda haber confusión, deberían añadir una
pequeña explicación. En el ejemplo
que hemos puesto, sería UroTC X URV
(estudio simple y dos estudios con
contraste). Cualquier variación que el
Servicio, por cualquier razón, realizara
no debería suponer un aumento o disminución de las URV reflejadas en el
catálogo.
Dado que la complejidad de los hospitales es diferente, se deberían dividir
en tres o en cuatro tipos, lo que conllevaría un sistema corrector.
En este momento ya conocemos los
costes que se nos imputa y lo que nos
cuestan nuestras exploraciones, pero
aún no podemos decir si estamos haciendo las cosas bien, es decir, si estamos realizando las exploraciones que
son necesarias o no.
Para establecer el modelo de contabilidad analítica debería, además, estudiar los distintos modelos ya conocidos en las CCAA, los más punteros de
casas comerciales y las experiencias
en otros países.
Llegados a este punto y aplicando
exactamente la contabilidad analítica
2013;14(3):173-82
diseñada por este organismo creado
ad hoc, cada hospital y cada Servicio
de Radiología sabría exactamente sus
costes. Sin embargo, y seguimos hablando de Radiología, aún no tendríamos la certeza de si los costes de
nuestros procedimientos y exploraciones son comparables con los de otros
Servicios de Radiología.
Desde mi punto se debería crear un
Órgano al amparo de la Ley 26/2003,
de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad
del Sistema Nacional de Salud10. Situada al mismo nivel que la Agencia Española del Medicamento y Productos
Sanitarios o el Instituto de Salud Carlos III y con el apoyo de todos los Servicios Autónomos de Salud.
177
178
Para ello se precisaría que, siguiendo
el modelo CPT/ACR utilizado por MEDICARE en EE. UU., comisiones formadas por Especialista en Radiología y
de las otras Áreas de la Medicina nombrados por las respectivas sociedades
científicas, junto con economistas y
economistas de la salud, agencias de
evaluación tecnológica y representante de la industria de tecnología sanitaria acordaran y establecieran11, tres
puntos básicos:
– Determinar de modo teórico unos
costes de las exploraciones radiológicas que se basarían en los ya
obtenidos en los hospitales con
mejor práctica clínica. Obviamente,
esto sería orientativo, como tabla
de referencia en los primeros años.
Además, los costes por procedimientos quedarían incluidos en
una columna, junto al código del
catálogo.
– Ligar los códigos de Radiología
con las enfermedades descritas en
ICD-9.
– Relacionado con el punto anterior,
decidir qué tipo de exploración hay
que realizar, así como sus seguimientos, comenzando por las enfermedades más frecuentes. Para
ello se cuenta con abundantes
guías clínicas.
No hay duda de que se trata de una
aplicación práctica de la Medicina Basada en la Evidencia y que debería ser
“obligatoria” para todos, médicos
prescriptores y radiólogos. Siendo necesario justificar las causas en aquellos
casos en que no se siguiera la norma
(retrasos en los diagnósticos, complicaciones, etc.).
El coste de cada exploración incluida
en cada enfermedad repercutiría en el
servicio demandante y el hospital lo
tendría incluido dentro del coste glo-
2013;14(3):173-82
bal del proceso o enfermedad, junto a
los de los días de hospitalización, quirófanos, farmacia, etc.
Es un paso más allá de la aplicación en
los GRD, y no se engaña a nadie si decimos que se trata de un trabajo duro
y extenso y además revisable cada cinco años en una puesta al día, o antes,
en los casos en los que los avances en
la tecnología diagnóstica y/o terapéutica lo hagan preciso. Hay un amplio
trabajo ya realizado en estos momentos en un bosque de guías clínicas y de
estudios coste-efectividad, algunos
excelentes, que serían de una ayuda
inestimable y, tal como indica Oliva,
“la evaluación económica de intervenciones, programas, políticas sanitarias
presentarán limitaciones de orden metodológico, técnico, normativo o de
aplicabilidad práctica. Pero ello no es
excusa para su no aplicación dado que
no existe ningún tipo de estudio científico o técnico que esté carente de limitaciones”12.
Los estudios de coste-efectividad son
un método objetivo y sistemático en
las estrategias de salud que toman
como base los costes y la efectividad
de modo simultáneo y los radiólogos
deberíamos mejorar nuestro conocimiento y entender las herramientas de
investigación con el fin de participar
activamente en la política de la toma
de decisiones13.
Con una contabilidad analítica, un catálogo de prestaciones iguales para
todos y unas guías de práctica radiológica o criterios apropiados que lleguen a abarcar todas la patologías,
seríamos ya capaces de conocer lo
que cuesta nuestro trabajo y en consecuencia poder realizar una buena gestión, en el amplio sentido de la palabra, no solo clínica, sino también en la
elaboración de plantillas, rendimientos, adquisición de medicamentos. Y
al mismo tiempo y fundamental, sa-
Los Servicios de Radiología son complejos por su volumen de trabajo, por
la trascendencia de sus resultados, por
su interrelación con otros Servicios,
por su histórica relación con la industria, por su íntima relación con los
cambios en ingeniería, en informática
y en telemática, y por tantas otras razones…
Esto hace que determinados ítems se
encuentren aún en estudio y mirados
desde diferentes ángulos. De la resolución de sus controversias habrá cambios en los resultados económicos de
nuestros Servicios.
De modo aleatorio, sin ordenarlos por
importancia, citamos:
Trabajo no relacionado directamente
con la realización de un estudio o
procedimiento y su informe
La formación, la investigación, la participación en conferencias y congresos,
las interconsultas y las visitas a planta,
Sin embargo, y a diferencia de las URV
asignadas a las exploraciones, que son
las que son, la realidad diaria se presta
a ciertas confusiones e interpretaciones.
En otras especialidades, también algunas de estas actividades son diarias y
no todas se computan, ni siquiera
como indicadores.
Cabría la interpretación opuesta de
que algunas de estas actividades son
inherentes e inseparables del trabajo
del radiólogo y por lo tanto están ya
reflejadas en las URV de las distintas
exploraciones.
Solicitud de estudios radiológicos
Pese a que legalmente la última palabra en cuanto a la idoneidad de qué
estudio se ha de realizar corresponde
al radiólogo y, pese a los esfuerzos de
Tabla 2. Diversos escalones que abarca todo el proceso para evaluar Costes
Función
MINISTERIO DE SANIDAD
Organismo encargado
de crear un Modelo de
Contabilidad Analítica
Radiología
• Modelo de contabilidad
analítica para todas las
CCAA
• Conoce todos sus Costes
SERAM
• Catálogo de
exploraciones
• Conoce lo que le cuesta
cada exploración
GRUPO DE TRABAJO
• Asigna costes teóricos a
cada código
• Liga los códigos de
Radiología a las ICD-9
• Decide las guías clínicas
• Se realizan los estudio
adecuados
• Conoce lo que cuestan las
exploraciones radiológicas
para cada enfermedad
(economista salud, SERAM,
otras especialidades, Agencia
de Evaluación de
Tecnología…)
2013;14(3):173-82
Controversias
etc., constituyen una importante parte
del trabajo del radiólogo y necesita
ser incorporado como costes propios
e independientes de las exploraciones
e informes, según algunos autores14.
También, así lo ha hecho la SERAM,
asignando a estas actividades un determinado número de URV.
bríamos si estamos haciendo las cosas
bien (Tabla 2).
179
180
determinados Servicios, la realidad en
España y en otros países es que, en la
mayoría de los casos y debido a la
enorme demanda, se efectúan los solicitados por los médicos prescriptores
tal como llegan.
los estudios e informes (que pasan de
ser obtenidos por un especialista formado en Diagnóstico por Imagen a
otro que no ha recibido esa formación), repercuten en la elevación de
los costes.
Esto es causa de un aumento de estudios innecesarios y responsable de una
elevación de costes directos, pero también de otros costes sin valor añadido
como son citaciones, analíticas, intervenciones y días de trabajo médico relacionados con hallazgos incidentales15.
Es bien conocido que la autocitación
produce derivaciones de pacientes a
los Servicios de Radiología para que
se les realicen estudios de mayor complejidad tecnológica que aclaren las
dudas de hallazgos no reconocibles
por los primeros. En el mejor de los
casos, los estudios originales son repetidos pero por profesionales ya cualificados.
Según Swensen, las causas del exceso
de estudios solicitados se basan en las
lagunas de conocimiento de los médicos prescriptores, en la disponibilidad
de tecnología, en la medicina defensiva y en la falta de accesibilidad a estudios previos.
En un estudio de AHIP se comunica
que en EE. UU. un tercio de los estudios solicitados son inapropiados16.
Desde nuestro punto de vista, y mientras recorramos el camino en el que
todas las prescripciones radiológicas
sean supervisadas por el radiólogo,
los médicos que solicitan los estudios
deberían ceñirse a criterios apropiados, tal como indicábamos en el inicio
de este artículo.
Por tanto, vemos que la autocitación
produce un aumento de los costes por
el aumento de estudios de imagen,
difícil de decidir dónde se encuadran.
Con respecto a otros costes hospitalarios, también aumentan, dado que
aparece la necesidad de crear nuevos
puestos de trabajo que cubran el trabajo propio abandonado por estos
especialistas sectoriales de imagen.
En EE. UU., la autocitación de estudios
radiológicos por especialistas no radiólogos es 2,29 veces más frecuente
por episodio que cuando el médico
remite al paciente a un centro radiológico17.
La disponibilidad de tecnología a mejor precio y el tamaño de los equipos,
sobre todo –aunque no solo– de los
ultrasonidos, está permitiendo que especialistas no radiólogos realicen estudios radiológicos de sus propios pacientes, es decir, se autociten. Esto
obviamente tiene un componente de
beneficio económico para estos especialistas en la medicina privada.
Se trata de una situación difícil de solucionar, por estar ya consolidada en
muchos hospitales y por la diversidad
de intereses de todo tipo, pero que
debería hacer reflexionar no solo a gerentes sino a las máximas autoridades
sanitarias. Se produce un aumento
descontrolado de los costes de imagen y, en el mejor de los casos, siendo
generoso, no se mejoran los resultados obtenidos en Servicio de Radiología.
En la medicina pública la autocitación,
además de repercutir en la calidad de
Hay fórmulas de colaboración con
otras especialidades que funcionan
Autocitación
2013;14(3):173-82
En los estudios de coste-efectividad, a
diferencia de los de coste-utilidad de
la industria, la efectividad se mide de
modo independiente de los costes.
Pero también tradicionalmente se suele realizar en un plazo inmediato o medio.
Sin embargo, es conocida la utilización
de los estudios de imagen como prevención y detección de determinadas
enfermedades. En esta situación, es
obvio que inicialmente se produce
una elevación de costes, pero sería
preciso evaluar los resultados a largo
plazo, donde tal vez se produciría,
como consecuencia de la prevención,
resolución o mejora de la enfermedad,
una reducción de costes en tratamientos, pruebas diagnósticas, estancia
hospitalaria, etc.16.
La mejora de la tecnología, de la que
se derivan no solo análisis anatómicos,
va a dar lugar en los próximos años, ya
lo está haciendo, a un aumento de
este tipo de estudios. Se precisa, por
lo tanto, estudios de coste-efectividad
de las nuevas indicaciones. Esta utilización se acota en el contexto de estudios genéticos y metabólicos, y no
como amplios screening.
Telerradiología
La telerradiología, en general toda la
telemedicina, es una realidad que se
extiende inexorable por nuestra actividad médica.
Un Servicio de Radiología puede informar estudios realizados en otros hospitales o, por el contrario, enviar los
estudios realizados a otros centros,
para que sean informados.
En el primer caso, solo se tendría en
cuenta el componente profesional
médico (y tal vez el mantenimiento de
las estaciones). En el segundo, las URV
deberían contemplar el componente
técnico y profesional no médico.
Algunos trabajos ya reflejan las ventajas, desde el punto de vista económico, que representa la telerradiología
para pequeños hospitales17.
Conclusión
La evaluación de costes en Radiología
exige, desde mi punto de vista, una
ordenación y unos criterios comunes.
Se trata de que todos hablemos el
mismo lenguaje y nos podamos comparar.
Y es fundamental considerarlos dentro
de un marco de evaluación de costes
de todo el Sistema.
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Benchmarling Dtudy. Oak Brook,
2013;14(3):173-82
La imagen radiológica como
prevención y detección
En las dos situaciones los estudios tienen un número de URV inferior al que
tendría si el estudio completo con su
informe se realizara en el propio Servicio.
muy bien, pero centralizadas en Servicio de Diagnóstico por Imagen.
181
182
III: University Health System Consortium; 1996.
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ebstructure=208&op=getDocument
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Evaluando la satisfacción
de los pacientes
Resumen
Evaluar la satisfacción de los pacientes es el primer paso para hacerles partícipes
de los aspectos relacionados con su salud. Los radiólogos debemos buscar la
complicidad con los pacientes para que puedan tomar decisiones informadas
acerca de las exploraciones solicitadas por su médico. Informar, formar y hacer
partícipe al paciente, forma parte de nuestra obligación como profesionales y es
un derecho de los pacientes.
Palabras clave: Satisfacción; Ética; Derechos del paciente; Participación;
Radiología.
The evaluation of the patient’s satisfaction
Abstract
Knowing the patient opinion is the first step towards getting him to share their
health care’s aspects. Radiologist should look for helping patient to make informed decisions about the tests ordered by his doctor. Taking the patient into the
decision process is a duty for the medical staff as well as a right of the patient.
Key words: Satisfaction; Ethics; Patient’ rights; Participation; Radiology.
2013;14(3):183-90
González Álvarez I
Hospital Universitario San Juan. Alicante.
183
González Álvarez I. Evaluando la satisfacción...
184
“Para convencer a los otros
de que algo es correcto o erróneo,
necesitamos un lenguaje de fines
y no de medios. No hace falta que
creamos que nuestros objetivos
tienen buenas posibilidades de
alcanzarse. Pero si hemos de poder
creer en ellos.”
(Tony Judt)
El paciente es el eje del sistema, es
una de las frases más repetidas en los
foros académicos y de gestión sanitaria pero, salvo iniciativas aisladas de
algunas Administraciones autónomas,
responsables de su impulso, y de organizaciones independientes, no ha
pasado de eslogan sanitario. La participación de pacientes y ciudadanos en
nuestro sistema sanitario necesita dar
el paso del ámbito académico, teórico, a la práctica asistencial del día a
día. Quizás la complejidad de la es-
tructura sanitaria, y en el caso del radiólogo la imagen y los avances tecnológicos, nos hayan hecho perder de
vista los fines de la Medicina y olvidar
que detrás de cada imagen no hay un
“caso”, existe una persona, un paciente. Aún estamos instalados en el “todo
para el paciente pero sin el paciente”
(Figura 1).
Sin embargo, si tenemos en cuenta los
seis requisitos que el Institute of
Medicine (IOM) considera que debe
reunir la prestación de los Servicios de
Salud: servicio efectivo, seguro, centrado en el paciente, oportuno en el
tiempo, eficiente y equitativo1, nos enfrentamos a una situación en la que la
participación del paciente y de los ciudadanos en las decisiones relacionadas con su salud adquiere gran trascendencia.
¿Medir la satisfacción de los pacientes
es una misión imposible? No, pero antes de llegar a este punto es necesario
Figura 1. El paciente aún no es el centro. Todo continúa girando alrededor
de los profesionales: “Todo para el paciente pero sin el paciente”.
2013;14(3):183-90
La pregunta clave no es qué evaluar o
cómo hacerlo, medir no es difícil, requiere el manejo de instrumentos y el
uso de una metodología. La pregunta
que debemos plantearnos es ¿por qué
medir? Conocer y evaluar qué piensa y
espera el paciente del Servicio de
Radiología no es algo opcional y que
pueda, por tanto, dejarse al libre albedrío de cada uno. Por razones jurídicas
y éticas que no debemos obviar, el
ejercicio diario de nuestro trabajo requiere el compromiso ético personal e
individual de cada miembro de la organización y, a su vez, los valores deben ser claves en la dirección de la
misma.
Lo anterior es necesario pero no suficiente. Pacientes y ciudadanos deben
ser considerados interlocutores válidos. Según Vuori, si se supone que los
pacientes son racionales y capaces de
opciones inteligentes sobre su estado
Aspectos éticos y jurídicos confluyen y,
así, la Ley General de Sanidad (1986)4
supuso el primer reconocimiento formal de derechos de los pacientes.
Posteriormente, en el año 2003, la Ley
de Cohesión y Calidad del Sistema
Nacional de Salud5 trata de garantizar
al ciudadano valores básicos como la
equidad, la calidad y la participación
social en la atención sanitaria. La entrada en vigor de la conocida como
LAP, Ley de Autonomía del Paciente
(2002)6, supone un punto de inflexión,
destacando, entre todos los derechos
reconocidos, el del acceso a la información. Sin embargo, la existencia de
leyes no es garantía del cumplimiento
de las mismas. Así, hay estudios cuyos
resultados apuntan que una cuarta
parte de los médicos no ha oído hablar de la LAP,7 hasta un 50% de los
facultativos desconoce las penas asociadas a la vulneración del derecho a
la confidencialidad8 y un 38% no ha
leído las normas que regulan las voluntades anticipadas9.
No solo estas y otras leyes sanitarias
promulgadas en nuestro país trascienden del ámbito jurídico y alcanzan dimensiones éticas. Los modelos de calidad que habitualmente se utilizan en
nuestro entorno: European Foundation
for Quality Management (EFQM),
International
Organization
for
Standardization/Una Norma Española
(ISO/UNE) y The Joint Commission on
Acreditation
of
Healthcare
2013;14(3):183-90
Se consideran usuarios de Radiología
todos aquellos a quienes afecta su actividad: médicos que solicitan pruebas
diagnósticas, profesionales de
Radiología, Administración pública o
entidad privada, ciudadanos y pacientes. La cuestión radica en cómo priorizar los intereses de los diferentes afectados y es aquí donde el cuidado del
paciente se convierte en la prioridad
más elevada2.
de salud, existe el imperativo ético de
involucrar a los mismos en la mejora
de la calidad de los servicios. Vuori
propone una serie de consideraciones
éticas desde el punto de vista del paciente, tales como el principio hipocrático, según el cual el bienestar del
paciente ha de ser el interés máximo
de la atención médica o el principio
democrático, según el cual aquellos a
quienes concierne una decisión han
de estar implicados en ella3.
recorrer un largo camino y preguntarse, ¿queremos verdaderamente conocer lo que piensan los usuarios de
nuestros servicios? Las encuestas generales realizadas a pacientes hospitalizados no suelen formular preguntas
sobre los Servicios de Imagen, a pesar
de que la imagen diagnóstica es hoy
una herramienta imprescindible para
los médicos. Sin embargo, dado que
la accesibilidad es un aspecto recurrente, las demoras diagnósticas suelen aparecer como un elemento que
preocupa al usuario del sistema.
185
186
Organizations (JCAHO) promueven la
participación de todos los grupos de
interés, y la orientación al cliente es una
exigencia de todos ellos. Las dos primeras tienen su origen en la empresa y
la JCAHO ha sido pensada y elaborada
para organizaciones sanitarias exclusivamente y en el año 1995 incorporó a
uno de los apartados de su manual de
calidad nuevos criterios agrupados
bajo el título “ética de la organización”.
Así, el término calidad en sus vertientes
teórica y práctica lleva implícito siempre una dimensión ética.
La satisfacción es un concepto complejo, multidimensional y cambiante, y
se relaciona con múltiples factores en
los que intervienen sentimientos y razonamiento, basado este último en
información y experiencias previas.
Los contenidos del proceso asistencial
relacionados con la satisfacción del
paciente deberán abarcar al menos
tres dimensiones diferentes de la atención: aspectos técnico-instrumentales,
comunicación y los relacionados con la
propia asistencia: confort, rapidez, trato…10. Sin embargo, conocer la satisfacción de los pacientes en los
Servicios de Radiología tiene algunas
connotaciones especiales derivadas
de la fe que tanto médicos como pacientes tienen depositada en la tecnología y de nuestra situación en medio
del proceso asistencial que confiere al
“tiempo” un valor especial.
Evaluar la satisfacción de los pacientes
en Radiología lleva aparejado un plus
de complejidad y dificultad relacionado con el desconocimiento que pacientes y ciudadanos tienen sobre la
tecnología y la figura del radiólogo, y
de ahí, por otra parte, la creencia de
que su médico es quien interpretará la
imagen. Si a esto añadimos que nuestros interlocutores con los pacientes
son en gran medida los administrativos, los técnicos y los enfermeros, lo
que realmente les preocupa es cuánto
2013;14(3):183-90
tardaremos en hacerles la exploración,
cuándo tendrá el resultado –la imagen– su médico y cómo han sido el
trato, la información, la accesibilidad
etc., ya que la seguridad es algo que
dan por supuesto.
Hemos visto que atendiendo a los valores éticos, los aspectos legales y las exigencias de los diferentes modelos de
calidad tenemos la obligación de conocer y evaluar cuál es el grado de satisfacción de nuestros pacientes y ciudadanos, pero debemos ir más allá.
Comparto la afirmación de J. Camprubí:
“Un paciente que después de recibir
asistencia sanitaria siguiera con su sintomatología o con su enfermedad igual
que al inicio del proceso asistencial y
estuviera satisfecho (trato personalizado, confortabilidad, uso de tecnología,
abundancia de medicamentos, etc.) sería victima de un fraude”11.
Nuestra experiencia en la
evaluación de la satisfacción
del paciente
La satisfacción tiene su origen no solo
en los aspectos relacionados con la
competencia profesional o la organización sino que es fruto también de las
vivencias, las actitudes y las creencias
personales del paciente y todo ello
conforma sus expectativas12.
Conocer las necesidades y expectativas de todos los grupos de interés,
especialmente del paciente, ha sido la
“puerta” de entrada a la gestión de
los procesos asistenciales en nuestro
Servicio. Para conocerlas hemos utilizado la metodología cualitativa y
cuantitativa. Con la primera buscamos
respuestas al qué, cómo y por qué, y
con la segunda con qué frecuencia,
cuánto y con qué intensidad.
Dentro de la metodología cualitativa
hemos empleado técnicas descripti-
SAIP 1994-2012
126
1
23
Radiología 2003-2012
166
88
200
150
454
TOTAL
SAIP: Servicio de información y atención al paciente.
vas: entrevistas semiestructuradas prey postprueba grabadas, observación
de hechos y escucha activa en las diferentes salas de espera, organización
de grupos focales, análisis de sugerencias y reclamaciones del Servicio de
Atención al Paciente y de las recogidas en el Servicio de Radiología (Tabla
1) y análisis de la literatura; hemos, por
tanto, escuchado, observado, preguntado y facilitado a los pacientes la posibilidad de opinar. Un valor añadido
importante ha sido la labor de profesionales de diferentes estamentos,
siempre con una actitud receptiva a
los cometarios y sugerencias de los
pacientes, que ha permitido implementar mejoras sustanciales.
La metodología cualitativa fue la base
para la elaboración de encuestas generales y específicas de determinadas
secciones. Las preguntas están relacionadas con: accesibilidad, tiempos,
información, trato, conocimiento del
personal, infraestructuras y consentimiento informado.
Algunos de los resultados pueden verse en la Tabla 1 y en las Figuras 2 y 3.
Los resultados de nuestra evaluación
coinciden con la mayoría de los estudios, aunque el factor tiempo relacionado con la espera para realizar la exploración, sobre todo en pacientes de
controles oncológicos, y el intervalo
hasta ser vistos por su médico posteriormente es lo que más impacto tiene
por el miedo y la ansiedad que genera
la incertidumbre. Los aspectos de la
asistencia más importantes para los
pacientes que acuden al Servicio son
la accesibilidad temporal y física, la información y la atención.
Calidad percibida por el paciente
Muy corto
Tiempo de espera
Trato percibido
Muy bueno
Corto
Bueno
Largo
Malo
Muy largo
Muy malo
¿Cómo considera el
¿Cómo considera el
¿Cómo valora el trato ¿Cómo valora el trato
¿Cómo valora el trato
tiempo desde que le tiempo desde que llega recibido por teléfono? recibido por el personal
que le ha dado el
solicitaron la prueba al Servicio de Radiología
cita telefónica
de admisión de
personal durante la
hasta su llegada al
hasta que le realizan la
Radiología?
realización de la prueba?
Servicio de Radiología?
prueba?
2012
Figura 2. Resultado de las encuestas (2012). Tiempo de espera y trato percibido
por el paciente que acude al Servicio de Radiología
2013;14(3):183-90
Reclamaciones
Sugerencias
Felicitaciones
Tabla 1. Reclamaciones, sugerencias y felicitaciones procedentes del Servicio de Información
y Atención al Paciente y del propio Servicio de Radiología
187
188
Calidad percibida por el paciente
Información recibida
Muy adecuada
Confortabilidad
Muy bueno
Adecuada
Bueno
Inadecuada
Malo
Muy malo
Muy inadecuada
0
Información
Información
Tiempo dedicado
Información
proporcionada por proporcionada por
a informar al
disponible en sala
teléfono
Admisión de Rx
paciente
de espera
Información
Confortabilidad de Cómo percibe el
proporcionada la sala de espera orden y limpieza
durante la
en la sala de
realización de la
exploración
prueba
2012
Figura 3. Resultado de las encuestas (2012). Calidad percibida en relación con la información
recibida y la confortabilidad del Servicio
A pesar de que nuestros resultados en
términos de satisfacción son buenos,
estamos aún lejos de satisfacer al paciente que desea tomar decisiones sobre su salud. Debemos apoyar el cambio de modelo de relación
médico-paciente (Figura 4)13, reconociendo y fortaleciendo el rol del paciente y favorecer que ciudadanos y pacientes estén no solo informados sino
también preparados, para que puedan
así pasar de ser receptores pasivos a
protagonistas informados, convirtiéndolos en pacientes “competentes”
(Jovell)14,15 que se implican ejerciendo
responsablemente su autonomía. Y si,
además, tal y como demuestran algunos estudios, los pacientes bien informados tienden a optar por procedimientos menos invasivos y menos
CAMBIOS EN EL MODELO DE RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
Paternalismo
Paciente
como
Objeto
Decisiones
compartidas
Paciente
como
BENEFICIENCIA Riesgos
compartidos
Sujeto
AUTONOMÍA
Modificado de Mira Solves J. ¿Deben compartir los riesgos de toma de decisiones los pacientes? En: De las complicaciones
y efectos adversos a la gestión de los riesgos de la asistencia sanitaria. EVES; 2004.
Figura 4. Cambios en el modelo de relación médico-paciente: el principio de Beneficencia
se va transformando en principio de autonomía
2013;14(3):183-90
Conclusiones
A pesar de que nuestros resultados,
en términos de satisfacción, son buenos, estamos aún lejos de satisfacer al
paciente que desea tomar decisiones
sobre su salud.
Conocer, medir y fomentar la participación y satisfacción del paciente y el
ciudadano no solo es posible sino
obligado jurídica y éticamente y debe
formar parte de la Misión y los valores
del Servicio de Radiología.
Informar, formar y hacer partícipe al
paciente de las decisiones que le afectan forma parte de las obligaciones de
la Administración y de los profesionales, así como de los derechos del ciudadano.
Cuando la organización interioriza que
el paciente es verdaderamente el centro, que existimos como profesionales
porque hay pacientes, surgen de manera espontánea iniciativas encamina-
Y como reflexión final: aunque en ocasiones no nos sintamos comprometidos con la Administración o la
Organización, nuestra responsabilidad
y compromiso con los pacientes es ineludible y forma parte de la esencia
moral de nuestra profesión.
“La idea de que los pacientes deben
implicarse en su asistencia no se pone
en práctica de una forma responsable.
Hoy día se habla sobre la autonomía
del paciente, pero esta se traduce con
frecuencia en abandono del paciente”. (Donabedian A. Health Affairs.
2001;2081:137-41).
Agradecimientos
A Mónica García Pérez, responsable
del sistema de calidad del Servicio de
Radiología, por su apoyo en la confección del manuscrito así como por su
motivación y dedicación a la calidad.
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1986.
2013;14(3):183-90
Los radiólogos debemos aliarnos no
solo con los médicos sino también con
los pacientes para reducir o eliminar
las pruebas innecesarias, tal y como
está ocurriendo en EE. UU. con la iniciativa de la Americam Board of
Internal Medicine (ABIM Foundation),
conocida como Choosing Wisely (elegir sabiamente), a la que pertenecen
numerosas sociedades científicas entre ellas el American College of
Radiology (ACR) y en la que profesionales sanitarios y pacientes toman las
decisiones de manera compartida evitando pruebas y procedimientos que
la evidencia no respalda16.
das a mejorar la atención a lo largo del
proceso asistencial y favorece la aparición de un clima ético en la organización
costosos, mejoraremos la efectividad y
por tanto la eficiencia de nuestras intervenciones16, lo cual es una excelente
noticia siempre, y más aún en el contexto de crisis actual.
189
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Quality-Safety/Resources/
Choosing-Wisely-Resources
Estudios de coste-efectividad
en Radiología
Artigas Martín JM, Esteban Cuesta H
Servicio de Radiodiagnóstico.
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
Introducción
El desarrollo tecnológico ha perfeccionado de forma continua las modalidades de imagen existentes y ha incorporado otras nuevas, abriendo a la
Radiología y la imagen diagnóstica
áreas anatómicas y perfiles clínicos de
pacientes hasta hace poco inaccesibles. De igual forma, la incorporación
de sofisticados materiales ha mejorado la precisión y ampliado el ámbito
de aplicación de las técnicas de intervención guiada por imágenes. Más
procedimientos incluidos en la cartera
de servicios, aplicables a un mayor número de pacientes y la posibilidad de
diagnósticos más precisos, han propiciado una progresiva dependencia del
proceso clínico sobre la imagen, que
hoy demandan tanto los profesionales
como los propios usuarios.
Aparte del factor tecnológico, otros
factores de tipo sociodemográfico,
como el envejecimiento de la población; o puramente médico, como la
mejoría en la supervivencia de gran
parte de los procesos clínicos, han
contribuido al crecimiento continuo
de la demanda y, con él, de los costes
e inversiones en Radiología, que suponen en torno al 3-5% del presupuesto
de la mayor parte de los centros hospitalarios. En la década 1997-2006 se
duplicó el empleo de la tomografía
computarizada y se triplicó el de la resonancia magnética (RM), sin reducción significativa del resto de estudios
“convencionales”, con lo que el coste
total en Radiología se vio duplicado1.
Por otra parte, existe la percepción de
que un porcentaje variable de estos
costes no estaría justificado en virtud
del beneficio que producen. Con frecuencia, para un determinado problema de salud existen varias opciones
diagnósticas y terapéuticas, y la elección entre una y otra no siempre se
fundamenta en la evidencia científica
disponible, sino que se encuentra sujeta a una gran variabilidad, que propicia la duplicación, la reiteración y el
empleo innecesario o inadecuado de
la imagen diagnóstica, que en el ámbito de la “alta tecnología” se ha situado entre el 20 y el 50%2. Este hecho
resulta especialmente sensible en una
situación de contracción económica
como la actual, con importantes restricciones presupuestarias que alcanzan también al ámbito sanitario. En tal
contexto, el papel del radiólogo ha de
enfocarse hacia una mayor implicación
directa en la atención y el cuidado de
2013;14(3):191-8
José M.ª Artigas Martín.
191
Artigas Martín JM, et al. Estudios de coste-efectividad...
192
los pacientes, compartiendo con otros
profesionales, en el seno de grupos
multidisciplinares, la responsabilidad
de utilizar los recursos de forma eficiente. Para ello, los Servicios de Radiodiagnóstico deben estar íntimamente relacionados y coordinados
con sus servicios clientes, con los que
deben adoptar y desarrollar protocolos y pautas de actuación comunes,
avalados por la evidencia científica,
como mejor garantía del empleo adecuado de su cartera de servicios. No
solo hay que estar capacitado para
aplicar una determinada tecnología,
sino que es preciso conocer las razones para aplicarla, el contexto clínico
idóneo, las posibles alternativas y sus
respectivos costes3. Es en este escenario de mejora en la gestión donde se
sitúan los llamados análisis de costeefectividad (ACE)4,5.
En las siguientes líneas se expondrán
algunos aspectos relevantes para el
desarrollo de un ACE, incluyendo la
propuesta de un esquema metodológico básico, con el que orientar la
elección de la técnica de diagnóstico
por imagen (TDI) idónea para su inclusión en los algoritmos de manejo de
las situaciones clínicas de mayor relevancia, por su frecuencia o por su impacto asistencial o económico.
Objetivos del análisis de costeefectividad
El objetivo de un ACE es determinar el
valor relativo de una intervención comparada con otra. Cualquier intervención, incluida la abstención, tiene unos
costes y unos beneficios. De esta forma, podría definirse la relación costeefectividad de cualquier TDI, como la
diferencia en costes y beneficios entre
las diferentes alternativas diagnósticas. Independientemente de cualquier
otra consideración, la premisa previa
es que la limitación de los recursos
2013;14(3):191-8
obliga a racionar y priorizar su consumo en cualquier escenario. Para ello,
los ACE comparan las diferentes alternativas diagnósticas y terapéuticas
con sus respectivos costes asociados,
ofreciendo una referencia objetiva de
gran utilidad para priorizar su empleo
y homogeneizar la práctica médica, favoreciendo con ello un consumo de
recursos más eficiente. Su aplicación
como herramienta de gestión debería
generalizarse en todos los Servicios de
Radiología.
Diseño de un análisis de costeefectividad3,6-8
En el diseño y desarrollo de un ACE se
diferencian varias etapas:
1. Definir el objetivo o hipótesis
del análisis de coste-efectividad
Debe incluirse una descripción detallada de la intervención:
– Características de la población a estudio, especificando claramente en
qué grupo de pacientes son aplicables los resultados del análisis (edad,
sexo, esperanza de vida en base a
modelos poblacionales, etc.).
– Horizonte temporal del análisis.
Debe ser lo suficientemente largo
para poder incluir todos los costes
y consecuencias clínicas relacionados con la aplicación de una determinada TDI, incluyendo aquellas
que se presenten a largo plazo. La
Organización Mundial de la Salud
(OMS) recomienda un periodo de
diez años (los resultados deben ser
monitorizados durante el resto de
la vida del individuo)9.
– Momento en que se realiza la TDI.
– Se recomienda mencionar evaluaciones económicas previas para
2. Describir las alternativas
diagnósticas a la TDI objeto
del análisis
Toda TDI debe ser inicialmente comparada con la posibilidad de no hacer
nada. Una vez superado este análisis,
debe compararse con otras alternativas diagnósticas, ciñéndose a las indicaciones aprobadas para una determinada TDI y sus alternativas. Cualquier
variación en este sentido debe ser
aclarada.
3. Aclarar la perspectiva desde la
que se realiza el análisis
La OMS recomienda emplear la perspectiva de la sociedad9, pero también
se puede analizar desde la perspectiva
individual o del “tercer pagador”, ya
sea público (Administración y sistemas
de Seguridad Social) o privado (compañías de seguros y familias). El empleo
de la perspectiva social implica un análisis de costes complejo, al que se hará
referencia en el apartado de costes.
Entre otras características, un resultado debe ser relevante y validado por sí
mismo, debe reflejar los beneficios a
largo plazo y estar relacionado con el
resultado final. La medida de un único
resultado es menos confusa, pero se
acepta la medida de múltiples resultados. El empleo de medidas de resultado ajustadas por calidad de vida (Quality-Adjusted Life Years [QALY]) implica
un análisis de coste-utilidad que, si
bien es aplicable, presenta importantes dificultades de diseño en el ámbito
de la Radiología.
4. Definir el resultado o beneficio
derivado de la aplicación de la TDI
a estudio
La OMS recomienda expresar la efectividad en términos de Disability-Adjusted Life Years (DALYs) o años vividos
con discapacidad, aunque también
acepta su expresión en QUALYs o Life
Years (LYs) gained (años de vida ganados)12,13.
La eficacia es la medida del beneficio
en condiciones controladas, pero para
Es requisito imprescindible que exista
evidencia científica de la efectividad
2013;14(3):191-8
– Finalmente, es aconsejable incluir
una breve reseña sobre la historia
natural de la enfermedad, incluyendo los parámetros más relevantes
relacionados con nuestro análisis
(supervivencia, esperanza de vida
desde el diagnóstico, etc.).
las decisiones sobre asignación de recursos sanitarios se requiere evidencia
sobre beneficios en situaciones reales
(efectividad). La efectividad debe reflejar los resultados del proceso diagnóstico que se está evaluando y es un
dato que puede provenir de la literatura. La efectividad traduce un efecto
sobre la salud, por lo que la precisión
de una prueba diagnóstica (sensibilidad, especificidad, valor predictivo
positivo o valor predictivo negativo)
no se considera un resultado, debido
a que la detección de patología no implica necesariamente mejoría en la salud del paciente. Aquí radica una de
las dificultades fundamentales para el
desarrollo y aplicación de los ACE en
el ámbito de la Radiología diagnóstica, que produce mayoritariamente resultados intermedios (por ejemplo,
número de casos detectados), siendo
preferibles los resultados finales (por
ejemplo, muertes prevenidas, días sin
ingreso o años de vida ganados).
una determinada TDI, explicando
la relevancia y el objetivo del nuevo
ACE, siempre con cautela dado
que la comparabilidad de estudios
en materia de evaluaciones económicas en sanidad es siempre compleja y en muchos casos limitada10,11.
193
194
de las TDI comparadas y reflejar explícitamente los resultados. El empleo
de datos procedentes de la literatura
científica es aceptable, pero es preciso
evaluar previamente su relevancia (posibilidad de extrapolar dichos datos
tanto a la población general como a
nuestra muestra) y su calidad (grado
de confianza de los resultados, directamente vinculado con el tipo de diseño y la ejecución del estudio).
En los ACE de pruebas diagnósticas
son mejores los estudios cruzados
donde se compara la TDI a estudio
con el estándar de referencia vigente.
Pero, con frecuencia, no se dispone de
información que permita medir la
efectividad en términos de resultados
finales, debiendo recurrir a modelos
matemáticos que integran la información procedente de estudios diversos
y establecen la relación entre variables
intermedias y finales.
5. Identificar los costes
Se deben identificar todos los costes
relacionados con la TDI a estudio, definir los criterios de exclusión en función de la perspectiva del estudio y
eliminar los costes poco significativos
o presentes en ambos grupos.
El método de análisis debe quedar
claramente definido. La tendencia es a
realizar un macroanálisis que, si bien
es menos preciso que el detallado microanálisis, es más fácil de reproducir y
generalizar.
Los principales tipos de costes incluidos en los ACE son:
– Coste neto directo de cada TDI:
debe especificarse el valor, la fuente y la fecha del dato.
– Costes indirectos: incluyen la pérdida de producción de bienes que
ocasiona una enfermedad. La OMS
2013;14(3):191-8
recomienda incluirlos, pero complican el análisis por lo que suelen excluirse.
– Costes a largo plazo: mejora la calidad del estudio y su exclusión
debe justificarse.
Los costes secundarios (por ejemplo,
complicaciones) y los costes intangibles (dolor, sufrimiento…) pueden ser
prescindibles en un primer análisis.
Como se mencionó previamente, la
elección de una perspectiva social implica la inclusión de una serie de costes, generalmente indirectos, no considerados desde la perspectiva del
sector público (por ejemplo, costes
por productividad perdida o coste de
oportunidad del tiempo de los familiares dedicado al cuidado del paciente).
En los ACE en Radiología este tipo de
costes se suele obviar.
La OMS recomienda incluir los costes
administrativos y los derivados del empleo de recursos para acceder a determinada TDI. Por el contrario, recomienda excluir los costes relacionados
con la pérdida de productividad y los
costes de la Administración central9.
En los ACE en Radiología se ha extendido el uso de las Unidades Relativas
de Valor (URV), como unidad de medida de actividad y costes asignados a
cada una de las TDI incluidas en el catálogo de servicios14-17.
6. Descuento18-20
En ACE con horizontes temporales
mayores a un año se deben considerar
los principios de preferencias intertemporales. De acuerdo con las recomendaciones de la OMS, se deben
ajustar los costes y los beneficios según el momento en que se producen.
Esto se debe a que la preferencia temporal más extendida consiste en retra-
n
Σ
t=0
Ci(t)
(1+r)t
8. Resultados y análisis28
Donde VP (Ci) es el valor presente de
los costes derivados de una TDI, Ci (t)
representa los costes en un determinado periodo de tiempo (t) y r es la
tasa de descuento. La OMS recomienda aplicar una tasa de descuento del
3%9.
Los ACE deben permitir evaluar de
manera crítica la validez de las estimaciones de coste y efectividad de las
TDI estudiadas. Se unifican costes y
beneficios en una fórmula que representa el valor de la intervención:
7. Ajuste de los resultados y análisis
de la incertidumbre21-24
– Tasa cruda de CE por caso detectado: Efectividad TDI/coste TDI
(debe ser superior a 1).
Como queda dicho, existe acuerdo en
la literatura sobre la necesidad de
ajustar los costes mediante la aplicación de una tasa de descuento para
analizar el valor real de dichos costes
en el momento presente, pero el ajuste de los resultados derivados de la
TDI (o beneficios) no goza del mismo
nivel de consenso.
Existe acuerdo en considerar que tanto costes como resultados o beneficios son una estimación y, como tal,
debe realizarse un análisis de incertidumbre y presentar su sensibilidad y
grado de confianza25. El análisis de la
incertidumbre en los ACE puede hacerse utilizando dos grupos de técnicas: análisis de sensibilidad cualitativos y análisis estadísticos de la
incertidumbre26,27.
Sin entrar en detalles sobre el análisis
estadístico que permite analizar la incertidumbre incorporada en el ACE,
señalar únicamente que la influencia
de la incertidumbre se incorpora a tra-
– Efectividad TDI – coste TDI (debe
tener saldo positivo).
Las pruebas de mayor coste y menor
efectividad pueden eliminarse de la
comparativa.
El paso siguiente es la realización de
un ACE incremental, que indica el sobrecoste de cada caso detectado en
comparación con la prueba inmediatamente más económica y evidencia dominancia fuerte, débil o extendida,
permitiendo orientar la asignación de
recursos y maximizando el beneficio
obtenido por una población definida
para un presupuesto determinado.
Según la OMS, los informes derivados
de los ACE deben proporcionar información suficiente como para permitir
a analistas independientes y legisladores realizar una evaluación crítica de
los costes estimados y la efectividad
de las TDI estudiadas: documentación
gráfica y numérica los ACE, tasas de
2013;14(3):191-8
VP(Ci) =
vés de la fórmula del valor esperado,
que calcula el valor de la intervención
multiplicando la probabilidad de que
ocurra una cierta ganancia por el valor
de esta. La OMS recomienda realizar
análisis de sensibilidad con tasas de
descuento entre el 0% (para los resultados) y el 6% (para los costes), para
ver cómo las variaciones sobre las tasas de descuento influyen sobre el resultado final.
sar lo máximo posible los costes y percibir lo antes posible los beneficios.
Por este motivo, para analizar costes y
beneficios conjuntamente, debemos
ajustar su valor al mismo momento en
el tiempo, lo cual se consigue mediante la aplicación de la siguiente fórmula
matemática:
195
196
coste-efectividad comparadas con la
“no intervención”, realización de un
ACE incremental e inclusión de un
análisis de incertidumbre9.
Los ACE asocian algunas limitaciones
relevantes para la toma de decisiones
y gestión sanitaria, debido a que las
decisiones que de ellos se derivan no
pueden fundamentarse exclusivamente en datos numéricos. Dadas dos alternativas diagnósticas, una puede ser
más coste-efectiva, pero otra presentar
una efectividad neta mayor, con lo que
la elección dependerá del nivel de incremento presupuestario en que se
esté dispuesto a incurrir para mejorar
la efectividad. Generalmente se prefieren las TDI con mayor efectividad, pero
la información sobre el aspecto económico que proporcionan los ACE debe
tenerse en cuenta para una adecuada
distribución de los recursos, en un
planteamiento de coste de oportunidad. Al realizar una prueba diagnóstica
a un paciente, se limita la probabilidad
de aplicar esa prueba sobre otro paciente potencial. La elevada probabilidad de un resultado negativo o irrelevante en una TDI debería hacer pensar
en otras alternativas tanto al médico
prescriptor como al radiólogo que la
admite y, eventualmente, realiza. La solución para este problema no pasa por
aumentar la eficacia o efectividad, sino
por la implantación y diseminación de
sistemas de apoyo a la decisión clínica
y, en su caso, el establecimiento de restricciones y medidas de racionamiento
(ajuste de indicaciones, listas de espera…), para aquellas situaciones clínicas
más frecuentes donde una determinada TDI no ha demostrado un beneficio
neto. No obstante, es preciso tener en
cuenta otros criterios, aparte de los resultados numéricos, que influyen en la
toma de decisiones, como preferencias sociales, planteamientos de equidad, grado de descentralización de las
decisiones o participación de los usuarios.
2013;14(3):191-8
Conclusiones
Los conceptos de efectividad y costes
deben ser integrados entre los argumentos del radiólogo para decidir la
aplicación de una determinada TDI en
un escenario clínico concreto, especialmente los más frecuentes.
Los ACE aportan información relevante para incrementar la eficiencia de los
algoritmos diagnósticos y pueden desarrollarse mediante una metodología
básica.
Los Servicios de Radiología deberían
familiarizarse con este tipo de estudios y fomentar la infraestructura necesaria para su desarrollo.
Aunque los ACE no reflejan todos los
elementos que influyen en la toma de
decisiones en sanidad, proporcionan
una información crucial para la asignación de recursos sanitarios.
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Análisis coste-beneficio
de las radiografías innecesarias
realizadas en un Servicio
de Radiodiagnóstico
Sánchez Hernández J, 2González las Heras EG,
2
Arenas García BR, 2García Fuentes M,
2
de la Fuente Olmos R, 2Folgueral Pérez M
1
Hospital Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid.
2
Hospital Santos Reyes. Aranda de Duero, Burgos.
Dirección para correspondencia: [email protected])
Resumen
Objetivo: Calcular los costes generados por la realización de radiografías innecesarias, estimar el ahorro económico potencial si estas exploraciones no se realizaran y analizar la reducción de estas peticiones que se genera tras una estrategia
de intervención.
Material y métodos:
– Determinación de las radiografías innecesarias durante el periodo de estudio
(1/01/2010-1/01/2012). Se consideran aquellas cuyo resultado no contribuye a
modificar la conducta diagnóstico-terapéutica del médico, y son identificadas
utilizando la aplicación informática del Servicio de Radiodiagnóstico (RIS).
– Cálculo de los costes totales multiplicado el número de radiografías innecesarias por un valor estándar tomado como referencia.
– Diseño y desarrollo de una estrategia de intervención basada en la formación
de los médicos que más las solicitan y en la información al paciente sobre sus
posibles efectos adversos.
– Cálculo de las radiografías innecesarias realizadas tras la estrategia de intervención comparando con el número realizado para el mismo periodo de tiempo de los dos años anteriores.
Resultados: El total de radiografías innecesarias solicitadas en nuestro hospital
(población referencia de 50 000 habitantes) durante el periodo de estudio fue de
7544 placas que multiplicado por el valor estándar tomado para cada radiografía
(26,91 euros), supuso un coste económico total de 203 009 euros.
El número total de radiografías innecesarias disminuyó alrededor de un 30% con
respecto a los años anteriores tras la realización de la estrategia de intervención.
La mayor reducción se produjo en las radiografías de abdomen en bipedestaGest y Eval Cost Sanit
2013;14(3):199-212
1
199
Sánchez Hernández J, et al. Análisis coste-beneficio ...
ción, que disminuyó un 52%. Otras disminuciones significativas se produjeron en
las radiografías de cráneo (48%), parrilla costal (42%) y senos paranasales (24,5%).
Objective: To investigate the unnecessary x-rays costs, calculate potential cost
savings related to their elimination and analyze the cost avoidance resulting from
an intervention strategy.
200
Conclusiones: Este estudio pone de manifiesto el elevado número de radiografías innecesarias que se realizan, así como el posible ahorro económico y beneficio para el paciente generados si no se llevasen a cabo.
La formación a los facultativos peticionarios y la información a los pacientes han
demostrado la reducción en la realización de radiografías innecesarias, contribuyendo así a la mejor utilización de los recursos sanitarios.
Palabras clave: Radiografías; Pruebas innecesarias; Gasto sanitario; Optimización.
Cost-benefit analysis of unnecesary x-rays carried out in a radiology
department
Abstract
Material and methods:
– Determination of unnecessary radiographs performed during the study period
(1/01/2010-1/01/2012) considering those whose findings do not modify the
diagnostic-therapeutic approach. They were identified using the radiology
department information system (RIS).
– Calculation of total costs multiplying the number of unnecessary radiographs
by a standard price taken as reference.
– Design and development of a multiple intervention strategy based on educational activities focused on physicians who requested more tests and giving
information to patients about the possible adverse effects.
– Estimation of unnecessary radiographs carried out after the intervention strategy and comparison with the previously obtained results.
Results: During the study period the number of unnecessary radiographs requested by physicians in our hospital (with a 50,000 patients reference population) was
7,544, which multiplied by the standard value (26.91 euros), gives a total economic
cost of 203,009 euros.
After the intervention strategy the average reduction in total number of unnecessary rx was almost 30%. Abdominal standing rx number reduction was 52%. Other
significant results were obtained for skull rx (48%), rib cage (42%) and sinus (24.5%).
2013;14(3):199-212
Key words: Radiography; Unnecessary procedures; Health Services Misuse; Health
care costs.
Introducción
El momento económico actual y las
medidas de contención del gasto en
sanidad están dificultando la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud
(SNS). La búsqueda de soluciones desde las instancias políticas requiere la
implicación de profesionales y ciudadanos que participen con el uso racional de los recursos sanitarios.
Antes de adoptar medidas que ocasionen una disminución en la calidad
asistencial, deberían plantearse otras
opciones, como la eliminación de procedimientos innecesarios, tanto diagnósticos como terapéuticos, altamente utilizados en la práctica médica
habitual y extremadamente costosos
para nuestro sistema, no solo en términos económicos sino también por los
riesgos derivados de los mismos.
calcula que el 30% de los procedimientos sanitarios que se aplican en el
mundo son inoperantes.
Las técnicas de imagen y los Servicios
de Radiodiagnóstico suponen un alto
porcentaje del gasto sanitario. En España se realizan entre 800-1000 pruebas radiológicas al año por cada 1000
habitantes (aproximadamente prueba
por persona al año). En 2008 se estimaba que un tercio de las mismas eran
inadecuadas.
Este trabajo se centra en las radiografías, la prueba de imagen más barata
pero también la mas utilizada. Al igual
que con otras técnicas diagnósticas,
se hace un uso abusivo de las mismas,
no contribuyendo en muchos casos a
modificar la conducta diagnóstico-terapéutica del médico. Los objetivos de
nuestro trabajo son:
1. Revisar la evidencia científica disponible sobre la utilidad de las radiografías consideradas “innecesarias” en las diferentes situaciones
clínicas.
2. Analizar los recursos y los costes
empleados en la realización de estas radiografías. Estimar el ahorro
económico potencial si no se solicitaran estas exploraciones.
3. Analizar la reducción de estas peticiones que se genera tras una estrategia de intervención basada en
la formación de los médicos que
más las solicitan y la información al
paciente sobre sus efectos adversos.
Material y métodos
Ámbito de actuación
Este estudio se ha llevado a cabo en el
Hospital Santos Reyes de Aranda de
Duero. Es un hospital comarcal que da
cobertura a cinco zonas básicas de sa-
2013;14(3):199-212
The physicians training and information to patients has shown a reduction in unnecessary X-rays contributing to a better use of health resources.
Conclusions: This study shows the high number of unnecessary radiographs performed in a radiology department and the potential cost savings and benefit to
patients generated if they were eliminated.
201
202
lud y que atiende a una población de
50 306 habitantes.
Este hospital se considera el entorno
ideal para realizar este estudio por los
siguientes motivos:
– Todos los radiólogos informan parte de la Radiología convencional,
lo que ha permitido adquirir conciencia del elevado número de placas que se informaban de las consideradas clásicamente como
innecesarias.
– Fácil accesibilidad al personal médico y al resto de profesionales por
tratarse de un hospital pequeño, lo
que ha facilitado tanto la organización como realización de la estrategia de intervención.
– Por otro lado, este hospital está digitalizado, ya que dispone desde el
año 2009 del sistema de información radiológica (RIS), lo que nos ha
permitido realizar la búsqueda de
las radiografías innecesarias según
los criterios establecidos.
Determinación de las radiografías
consideradas innecesarias
Se han considerado radiografías innecesarias todas aquellas cuyo resultado
(positivo o negativo) no contribuye a
modificar la conducta diagnóstico-terapéutica del médico o a confirmar el
diagnóstico, ya que el beneficio de un
diagnóstico radica en que el resultado
de la prueba cambie la decisión que
se tomaría sin la realización de la misma.
En este estudio no se han considerado
las radiografías innecesarias que lo
son por otros motivos: repetición de
radiografías que ya se han realizado,
solicitud de radiografías con demasiada frecuencia para un mismo proceso
clínico y solicitud de más proyecciones
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de las necesarias para la realización
del diagnóstico. Muchas de estas podrían evitarse aportando información
clínica en el volante de petición.
Las radiografías innecesarias consideradas en este estudio son las siguientes:
– Radiografías de cráneo en casos de
traumatismo.
– Radiografías de senos paranasales
para el diagnóstico de sinusitis.
– Parrillas costales en pacientes con
traumatismo y dolor costal.
– Radiografías de coxis en pacientes
con coxigodinia.
– Radiografías de columna lumbar en
pacientes jóvenes con lumbalgia
aguda.
– Radiografías de tobillo ante un esguince.
– Radiografías de huesos propios en
el traumatismo nasal.
– Radiografías de abdomen en bipedestación en pacientes sin sospecha de obstrucción.
Otras radiografías que no han demostrado utilidad clínica y que no se incluyen en el estudio son la radiografía de
columna cervical en pacientes conscientes y sin dolor tras un traumatismo, la radiografía de calcáneo en la
fascitis plantar y la de tórax preoperatoria en pacientes menores de 60 años
sin antecedentes de enfermedad cardiopulmonar.
El número total de radiografías innecesarias llevadas a cabo en este Servicio de Radiodiagnóstico se ha obtenido a partir de los datos de la aplicación
informática RIS utilizando el filtro de
Radiografías de cráneo se consideraron las que provenían de Urgencias y
Atención Primaria, ya que las procedentes de otros servicios podrían formar parte de series óseas de hematología para el estudio del mieloma o
Mención especial merecen las radiografías de tobillo, columna lumbar y
abdomen en bipedestación ya que,
aunque seamos conscientes del abuso
que se hace de ellas y de que se piden
de manera rutinaria en muchas ocasiones, existen situaciones en las que sí
están indicadas:
– Radiografía de abdomen en bipedestación cuando exista sospecha
clínica de obstrucción y dudas
diagnósticas con la proyección anteroposterior (AP).
Figura 1. Forma de obtención del número total de radiografías innecesarias (flecha naranja)
ayudados por el sistema informático RIS. Utilizamos el filtro de código del estudio, en este
caso rx de senos paranasales (flecha azul) y seleccionamos por fecha las realizadas del
1/01/2010 al 1/01/2012 (flecha roja). Después hemos utilizado el filtro de servicio peticionario
para determinar el porcentaje de radiografías solicitado por cada servicio (flecha amarilla)
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En el caso de las radiografías de senos
paranasales, huesos propios, coxis y
parrilla costal, se consideraron todas
las realizadas en el cómputo final.
de Pediatría en caso de sospecha de
malos tratos o traumatismo leve, en
los que sí estaría indicada la realización de este tipo de radiografía.
código del estudio y seleccionando
por fecha las realizadas del 1/01/2010
al 1/01/2012. Después, se ha utilizado
el filtro de Servicio peticionario para
determinar el porcentaje de radiografías solicitado por cada servicio (Figura 1).
203
204
– Radiografía de tobillo en traumatismo agudo cuando se cumplan los
criterios de Ottawa.
– Radiografía de columna lumbar
cuando el paciente presente lumbalgia con signos de alarma.
En el cómputo final se han considerado todas ellas como innecesarias, salvo las que fueron diagnosticadas de
una patología para la que sí están indicadas, es decir, las que tuvieron hallazgos positivos. De modo que revisamos
las obstrucciones intestinales, las fracturas de tobillo y la patología de columna lumbar que se habían diagnosticado en el hospital en los dos años
en los que se realizó el estudio y restamos ese número al total.
En el caso de las radiografías de tobillo, se consideraron solo las realizadas
por el Servicio de Urgencias, que es
donde fundamentalmente se atienden
los traumatismos agudos-esguinces,
no incluyendo las que provenían de
Atención Primaria y otros Servicios
porque parte de esas solicitudes podían corresponder a patología crónica.
En la radiografía de columna lumbar
se introdujo un nuevo filtro que fue la
edad, ya que en pacientes <20 años y
>55 años la edad es un signo de alarma que podemos controlar con el sistema informático. Por ello, solo se
consideraron las realizadas a pacientes
entre 20 y 55 años.
Existe la posibilidad de que, en algunos casos, los médicos hayan solicitado estas pruebas sobre la base de una
sospecha clínica fundamentada y que,
en cambio, no hayan aparecido hallazgos positivos en la radiografía: pacientes que hayan cumplido los criterios
de Ottawa en el caso del tobillo, hayan
tenido signos de alarma diferentes a la
edad en el caso de la columna o en los
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que con sospecha de obstrucción intestinal persistieran dudas diagnósticas tras la proyección AP en el caso del
abdomen en bipedestación, lo cual
podría dar lugar a una sobrestimación
en la cuantificación de estas tres pruebas.
Cuantificación de los costes
Se consideran los costes en términos
monetarios, aunque es indudable que
el principal beneficio de la disminución de estas pruebas innecesarias es
la reducción de los posibles riesgos
derivados de la exposición de los pacientes a radiaciones ionizantes. Además, esto puede originar falsas expectativas en los pacientes basadas en el
posible resultado del examen, ocasiona la pérdida de su tiempo y favorece
la denominada “cascada clínica”, es
decir, que la realización de una radiografía innecesaria puede dar lugar a la
aparición de falsos positivos que conlleven más pruebas, con el consecuente aumento del riesgo derivado de la
exposición. De hecho, la solicitud de
radiografías innecesarias incumple lo
establecido en los Reales Decretos
1976/1999 y 815/2001, según los cuales toda prueba radiológica debe estar justificada.
Precio de cada radiografía
Se ha tomado como valor estándar
para todas las radiografías el precio de
la radiografía de tórax en Castilla y
León (publicado en el BOCYL, de 17
de junio de 2010 [Figura 2], por el que
se actualizan los precios públicos por
actos asistenciales y servicios sanitarios prestados por la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León a pacientes no beneficiarios de la
seguridad social o cuando existan terceros obligados al pago). El precio de
una radiografía de tórax es de 26,91
euros (el mismo que el de una radiografía de cráneo o senos y similar al de
una radiografía de huesos propios [22
euros] o de columna [33 euros]), por lo
que se ha utilizado este como valor de
referencia para el cálculo de los costes
totales.
Aunque todas las autonomías tienen
establecidas unas tarifas de facturación para los servicios sanitarios publicadas en sus boletines oficiales y que
varían de unas a otras, se han considerado las fijadas por la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León, por ser
las de nuestra comunidad y por considerar en el precio de las pruebas todos los costes: gastos de personal sanitario, mantenimiento de equipos,
electricidad y generales del hospital:
amortización del inmueble o los gastos del personal de Administración (Figura 3).
Cálculo de los costes totales
Se ha multiplicado el número de radiografías innecesarias por el precio
tomado como referencia.
Estrategia de intervención
Con el fin de disminuir la realización
de radiografías innecesarias, se llevó a
cabo una estrategia de intervención
dirigida a los médicos peticionarios y a
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Figura 2. BOCYL del 17 de junio del 2010 por el que se actualizan los precios públicos
por actos asistenciales y servicios sanitarios prestados por la Gerencia Regional de Salud
de Castilla y León a pacientes no beneficiarios de la Seguridad Social o cuando existan
terceros obligados al pago. En él se establece que el valor de una radiografía de tórax
es de 26,91 euros (círculo rojo), este es el precio que utilizamos como estándar para
el cálculo del coste de una radiografía
205
206
Figura 3. Desglose proporcionado por la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León
con los gastos derivados de la realización de una radiografía de tórax, el total es
de 22,46 euros, este documento se realizó en el año 2005, y los precios fueron actualizados
en 2010 con la consecuente subida del IPC, que es lo que deja el precio final en 26,91
(valor que hemos establecido)
los pacientes que, en muchas ocasiones, son demandantes de este tipo de
pruebas.
Sesión formativa a los facultativos
En primer lugar, se organizó una sesión formativa los días 22 y 23 de febrero de 2012 a través del sistema de
formación continuada para los profesionales sanitarios en Castilla y León
(FOSA), que iba dirigida a los principales peticionarios de estas radiografías:
médicos de atención primaria (MAP) y
médicos de Urgencias (Figura 4).
La charla consistía en mostrar los protocolos de actuación en las diferentes
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situaciones clínicas para las que se realizan estas radiografías, justificando los
motivos por los que no están indicadas. Además, se mostraron diapositivas con la pantalla de la aplicación informática RIS filtrando por Servicio
peticionario para que comprobaran el
alto número de radiografías innecesarias que se había solicitado desde
cada Servicio en los dos últimos años
(Figura 1). Los resultados fueron expuestos en tres grupos: Atención Primaria, Urgencias y Otros.
Finalmente, se mostró el coste económico del total de radiografías innecesarias y en términos de coste-oportunidad.
Aunque los argumentos que evidencian la inutilidad de estas radiografías
han cambiado poco en los últimos 30
años, se utilizaron como sustento
guías actualizadas dirigidas a médicos
que prescriben pruebas radiológicas,
cuyo objetivo es ajustar las modalidades diagnósticas al problema clínico.
Información a los pacientes
De forma consensuada con los médicos de Urgencias y Atención Primaria,
se distribuyó un documento con las
equivalencias entre la dosis efectiva
de algunos estudios radiológicos con
el número equivalente de radiografías
de tórax y con el periodo equivalente
de tiempo de exposición a radiación
natural (Tabla 1). Estos documentos
fueron colocados en las salas de espera de Urgencias y de los centros de
salud. Con esta propuesta se pretendía informar al paciente del efecto nocivo de las radiaciones ionizantes que,
por otro lado, es nuestra responsabilidad y su derecho, y así disminuir las
radiografías innecesarias que se realizan por la presión social a los facultativos.
Estimación del beneficio
El cálculo del beneficio era en apariencia lo más sencillo, ya que se tiende a
considerar que el beneficio de realizar
una radiografía innecesaria, en términos económicos, es nulo y, en términos sanitarios, es negativo para la salud del paciente, pero en la práctica
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Figura 4. Imagen del sistema de formación continuada para los profesionales sanitarios
en castilla y león (FOSA) donde se muestra la charla formativa que impartimos los días
22 y 23 de febrero del 2012 dirigida fundamentalmente a los médicos de urgencias
y Atención Primaria
207
208
habitual de Atención Primaria y Urgencias interfieren otros muchos factores
además del puramente científico, que
son discutibles y hacen que pueda ser
coste-efectivo solicitar una radiografía
innecesaria. De hecho, este asunto fue
el que generó más polémica en las
charlas formativas. El motivo por el
que se solicitan no es solo el desconocimiento del médico, ya que pueden
influir otros factores como la medicina
defensiva, la presión social o el posible
efecto placebo de la realización de la
radiografía. En general, está aceptado
entre la población que para una atención adecuada y completa es necesaria la realización de técnicas de imagen, por lo que en situaciones
específicas y con determinados pacientes, la realización de radiografías
innecesarias también puede ser costeefectiva, al evitar segundas consultas
en pacientes no satisfechos con la
atención recibida. Lógicamente, determinar cuántas de esas placas han
sido beneficiosas no es posible, por lo
que se ha de considerar que el beneficio económico de estas radiografías
ha sido cero.
Resultados (Figuras 5-7)
A continuación se muestra el desglose
de las radiografías innecesarias consideradas:
– Senos paranasales: 1246.
– Huesos propios: 320.
Figura 5. Gráficas que muestran el número total de las diferentes radiografías innecesarias
solicitadas en nuestro hospital durante el periodo de estudio y su distribución por servicios.
Los resultados fueron mostrados en tres grupos: Atención primaria (color rojo), Urgencias
(azul) y otros servicios (verde)
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– Parrilla costal: 1559.
– Coxis: 111.
– Cráneo: 631 (se han restado del total [657] 26 placas provenientes de
otros Servicios diferentes de Urgencias y Atención Primaria por los
motivos aclarados anteriormente).
– Abdomen en bipedestación: 949.
Del total (1270) se incluyen todos
menos los casos ingresados por
obstrucción intestinal (321).
– Columna lumbar: 1279. Se han considerado las de Atención Primaria
realizadas a pacientes entre 20 y 55
años (1320), restando aquellos que
con ese rango de edad habían in-
gresado por fractura, tumor o espondilodiscitis (41), que son las tres
patologías cuya sospecha en base
a los signos de alarma obliga a la
realización de esta radiografía.
– Tobillo: 1449. Se tienen en cuenta
las realizadas por Urgencias (1625)
menos las diagnosticadas de fractura de tobillo entre hospitalizados
y los que pasaron a consulta externa (176).
El total de radiografías innecesarias
solicitadas en nuestro hospital durante
el periodo de estudio fue de 7544 placas, que multiplicado por el valor estándar estimado para cada radiografía, 26,91 euros, supuso un coste
económico total de 203 009 euros.
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Figura 6. Gráficas que muestran el número total de las diferentes radiografías innecesarias
solicitadas en nuestro hospital durante el periodo de estudio y su distribución por servicios.
Los resultados fueron mostrados en tres grupos: Atención primaria (color rojo), Urgencias
(azul) y otros servicios (verde)
209
210
Figura 7. Gráfica que muestra los resultados derivados de la estrategia de intervención.
Se expone el número de las diferentes radiografías innecesarias y la suma de todas ellas
realizadas durante los tres meses posteriores a la sesión formativa (febrero-mayo de 2012)
comparados con el mismo periodo de tiempo de los años 2010 y 2011
De ellas, 5207 procedían del Servicio
de Urgencias (69%), 1356 de Atención
Primaria (18%) y 981 de otros Servicios
(13%).
Estos resultados también fueron mostrados en la charla formativa en términos de coste-oportunidad con el fin de
concienciar a los facultativos, mostrando lo que se podría haber hecho con
ese dinero si no se hubiese malgastado en radiografías innecesarias. Se establecieron las equivalencias del potencial ahorro económico con
necesidades expresadas por los diferentes servicios de este hospital.
El coste económico total de 203 000
euros equivale a cada una de las siguientes tecnologías sanitarias:
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– Un mamógrafo digital (principal necesidad actual del Servicio de Radiodiagnóstico de nuestro hospital).
– Una sala de Radiología convencional.
– Tres ecógrafos de gama alta.
– Ocho ecógrafos portátiles.
– Cinco torres de artroscopia.
– Tres torres de laparoscopia quirúrgica.
– Diez y seis colonoscopios.
– Diez y ocho desfibriladores bifásicos.
– Cinco estaciones de anestesia.
La valoración de la indicación de las
pruebas y la gestión de los recursos
por parte del radiólogo, así como el
establecimiento de criterios consensuados mediante protocolos y guías
basados en la evidencia científica,
pueden ayudar a mejorar la calidad y
la efectividad de la asistencia sanitaria
y a reducir costes innecesarios.
– Cinco incubadoras de transporte.
A los tres meses de la sesión formativa, se evaluaron los resultados obtenidos con la estrategia de intervención y
estos fueron comparados con el número de radiografías innecesarias para
el mismo periodo de tiempo de los
años 2010 y 2011.
El número total de radiografías innecesarias disminuyó en torno a un 30%
con respecto a los años anteriores. La
mayor reducción se produjo en las
radiografías de abdomen en bipedestación, que disminuyó un 52%.
También fueron significativas en cráneo (48%), parrilla costal (42%), senos
paranasales (24,5%) y columna lumbar (23,2%).
Al año de la sesión formativa se volvió
a repetir el mismo procedimiento con
los datos de un año natural (del 1 de
marzo de 2012 al 1 de marzo de 2013),
persistiendo la disminución en el número de peticiones de la totalidad de
las radiografías consideradas, objetivando disminuciones de entorno a un
50% en la radiografía de cráneo y parrilla costal, 36% en el abdomen en bipedestación y 30% en la radiografía de
senos paranasales
Discusión
Este estudio pone de manifiesto el
elevado número de pruebas innecesarias que se realizan y el posible ahorro
económico y beneficio para el paciente que se generaría si no se llevasen a
cabo. El impacto económico sería mucho mayor si los resultados se extrapolasen al conjunto de todos los hospitales del SNS y si se consideraran otros
La formación a los facultativos peticionarios, así como la información a los
pacientes, ha demostrado la reducción en la realización de pruebas innecesarias, contribuyendo así a la mejor
utilización de los recursos sanitarios
La principal limitación encontrada es
la posible sobrestimación derivada de
las radiografías cuya indicación atiende a las recomendaciones de las guías
clínicas, fundamentalmente tobillo y
columna, donde no se ha supervisado
la anamnesis del paciente (únicamente
consideramos la edad en el caso de la
columna), computando como innecesarias aquellas que no presentaron hallazgos positivos en la radiografía.
Además, debe tenerse en cuenta que
en la estimación del ahorro potencial
con la eliminación de las radiografías
innecesarias se han incluido los costes
totales, variables y fijos, no modificándose estos últimos de forma significativa con la actividad que se realiza.
– Abrams HL. The overutilization of
x-rays: Sounding Board. N Engl J
Med. 1979;300:1213-6.
– Appropriateness Criteria. Diagnostic Imaging Topics. American College of Radiology [en línea] [consultado el 26/05/2013]. Disponible en:
2013;14(3):199-212
procedimientos innecesarios, tanto
diagnósticos como terapéuticos.
– Setenta y ocho monitores de constantes vitales.
211
212
http://www.acr.org/Quality-Safety/
Appropriateness-Criteria/Diagnos
tic
– Hall F. Overutilization of radiological examinations. Radiology. 1976;
120:443-8.
– Castilla y León. Decreto 25/2010,
de 17 de junio, por el que se actualizan los precios públicos por actos
asistenciales y servicios sanitarios
prestados por la Gerencia Regional
de Salud de Castilla y León. Boletín
Oficial de Castilla y León, 17 de junio del 2010, núm 119, p. 49646.
– Helms CA. Fundamentos de radiología del esqueleto. Marbán Libros;
1993. p. 1-6.
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Department of Health [en línea]
[consultado el 26/05/2013]. Disponible en: http://www.imagingpath
ways.health.wa.gov.au/
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Commission. Directorate General
for the Environment. 2000 [en línea]
[consultado el 26/05/2013]. Disponible en: http://ec.europa.eu/ener
gy/nuclear/radioprotection/publi
cation/doc/118_en.pdf
Racionalización de la solicitud
de radiografías de abdomen
en el Servicio de Urgencias
de un Hospital Comarcal
Resumen
Objetivo: Exponer las acciones realizadas desde el Servicio de Radiología de
nuestro hospital a fin de racionalizar la solicitud de radiografías abdominales convencionales demandadas desde el Servicio de Urgencias, con especial atención
a la radiografía de abdomen en bipedestación, y mostrar los resultados obtenidos.
Métodos: Tras analizar el número y distribución de las peticiones de radiografías
convencionales abdominales desde el Servicio de Urgencias, y su proceso de
solicitud, se objetivó la realización de una considerable cantidad de radiografías
de abdomen en bipedestación, la mayoría no justificadas y con escaso beneficio
diagnóstico. Con el objetivo de racionalizar esta demanda se decidió emprender
cuatro acciones:
1.Comunicación oral e insistente respecto al tema con los facultativos implicados, aprovechando la relación laboral diaria.
2.Implicación de las Jefaturas de los Servicios de Urgencias y Cirugía.
3.Modificación del petitorio de pruebas, cuyo diseño favorecía dicha petición,
y solicitud de modificación de la nomenclatura y codificación de las pruebas
radiológicas abdominales en el Catálogo de Exploraciones de la SERAM, al
ser el modelo tomado como referencia.
4.Impartición de sesiones formativas e informativas con el fin de, mediante la
docencia, justificar el objetivo pretendido.
Resultados: En el periodo de dos años se redujo muy significativamente el número de radiografías de abdomen en bipedestación realizadas en nuestro hospital.
Conclusiones: Es posible, mediante acciones lideradas desde un Servicio de Radiología, racionalizar la demanda de exploraciones poco útiles, lo que beneficia
tanto a pacientes como al propio hospital, contribuyendo a pequeña escala a la
sostenibilidad del Sistema Sanitario Público.
2013;14(3):213-22
Jordi Català Forteza.
Català Forteza J
Hospital General de L’Hospitalet de Llobregat-Consorci
Sanitari Integral. L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona.
Dirección para correspondencia:
[email protected]
213
Català Forteza J. Racionalización de la solicitud...
Palabras clave: Radiografía abdominal; Urgencias; Radiografía de abdomen en
bipedestación.
1.Oral and insistent communication on the issue with the staff involved, using
the daily working relationship;
2.involvement of the Emergency and Surgery Departments headquarters;
3.modification of the petitionary of radiological exams whose design favored
that application, and request for modification of the nomenclature and coding
of abdominal radiological exams of the Catalog of Explorations SERAM to be
taken as a reference model;
4.Impartation of formative and informative sessions in order to, through teaching, to justify the intended purpose.
214
Rationalizing abdominal radiography application in the Emergency
Department of a Community Hospital
Abstract
Objective: Exposing the actions taken from the Department of Radiology of our
hospital in order to rationalize the application of conventional abdominal radiographs demanded from the Emergency Department, with a focus on abdominal
radiography in the standing position, and display the results.
Methods: After analyzing the number and distribution of applications for abdominal radiographs from the Emergency Department, and the application process,
we observed the realization of a considerable amount of erect abdominal radiographs, most with little unjustified and diagnostic benefit. In order to rationalize
this claim was decided to undertake four actions:
Results: In the period of two years the number of erect abdominal radiographs
ordered by the Emergency Department was dramatically decreased.
Conclusions: It is possible by actions led from Radiology Department to rationalize the demand of unhelpful exams, benefiting both patients and the hospital
itself, contributing a small-scale to the sustainability of public health system.
Key words: Abdominal radiography; Emergency; Erect abdominal radiography.
Introducción
A finales del año 2009, a raíz de un proyecto de mejora del Servicio de Urgencias de nuestro hospital, se pidió al
Servicio de Diagnóstico por la Imagen
que aportásemos ideas para mejorar
el flujo de trabajo entre ambos. Aprovechando la circunstancia, consensuamos empezar por evitar la realización
de exploraciones innecesarias, ya que
2013;14(3):213-22
ello podía suponer un triple beneficio:
agilización en la realización de las exploraciones correctamente indicadas,
disminución de la radiación innecesaria infligida a la población y ahorro
económico.
Decidimos comenzar a trabajar sobre
las radiografías de abdomen, ya que
desde nuestro Servicio teníamos la impresión de que se solicitaban en exce-
Método
En primer lugar se analizó retrospectivamente el número y distribución de
las solicitudes de radiografías convencionales abdominales emitidas desde
el Servicio de Urgencias durante el
año 2009. Durante ese periodo se realizaron 7347 radiografías de abdomen,
de las cuales 4379 (59,6%) fueron en
decúbito supino y 2968 (40,4%) en bipedestación.
Revisamos el circuito de solicitud de
radiografías abdominales desde Urgencias, que consistía en un proceso
informático por el cual el médico prescriptor solicitaba la exploración desde
su ordenador, escogiendo la prueba
de entre las del petitorio de Diagnóstico por imagen. En el caso de las radiografías abdominales, existían dos
posibilidades:
a.Abdomen anteroposterior (AP).
b.Abdomen decúbito-bípedo.
Sobre esta base se decidió emprender
cuatro acciones:
1.Comunicación verbal e insistente
respecto al tema con los facultativos implicados, aprovechando la
relación laboral diaria. Y así el personal médico del Servicio de Radiología aprovechaba las interconsultas, comités, sesiones, presentación
de nuevos facultativos o las rotaciones de los médicos internos residentes (MIR) para recordar las indicaciones adecuadas en cuanto a la
solicitud de radiografías abdominales.
2.Implicación de las Jefaturas de los
Servicios de Urgencias y Cirugía, al
ser estos últimos los especialistas
más demandantes de la radiografía
de abdomen en bipedestación,
con el 73% del total de peticiones,
relacionado con la atención de pacientes con sospecha de oclusión
intestinal. Se habló directamente
con los Jefes de estos dos Servicios
para que concienciasen a su personal en la necesidad de realizar las
solicitudes adecuadamente, y solo
en aquellos casos en los que se
considerase beneficiosa la realización de esas exploraciones complementarias, en un intento de
abandonar progresivamente prácticas costumbristas o rutinarias
pero difícilmente justificables.
2013;14(3):213-22
Se analizó retrospectivamente el número y tipo de radiografías abdominales realizadas en 2009, se revisó el circuito de solicitud de las mismas y se
preguntó a los facultativos solicitantes
los motivos de sus peticiones. Conociendo esta información, se decidieron
varias acciones de mejora con el objetivo de conseguir reducir el número de
radiografías abdominales innecesarias
solicitadas desde el Servicio de Urgencias, realizando un seguimiento prospectivo durante un periodo de dos
años.
Se preguntó a los facultativos los motivos por los que solicitaban la opción
b y concretamente por qué requerían
la proyección en bipedestación. Las
contestaciones fueron diversas: “Marcando una sola opción tenemos dos
proyecciones”, “Me lo han enseñado
así” o “siempre lo hacen así” o “por
costumbre”, “en las sospechas de perforación, para ver neumoperitoneo”,
“en las sospechas de oclusión, para
ver niveles”.
so y con escasa justificación, con especial énfasis en la radiografía de
abdomen en bipedestación, exploración que, clásicamente, desde los Servicios de Radiología, se ha considerado de escasa utilidad por diferentes
razones.
215
216
favorecía la solicitud de las dos
proyecciones, pero además consideramos que la terminología era
poco precisa e incluso proclive a la
confusión. El vocablo «simple» y el
término AP, en realidad no nos
orientan sobre la posición en la que
deseamos realizar la prueba. De
hecho «simple» no indica nada y
ambas proyecciones (decúbito y bipedestación) son AP, pues en las
dos la dirección del haz de rayos es
anteroposterior. Consideramos
más correctas las siguientes opciones y por separado:
Estas dos primeras acciones se empezaron a llevar a cabo al inicio de 2010.
3.Modificación de nuestro petitorio
de pruebas y solicitud de modificación de la nomenclatura y codificación de las pruebas radiológicas
abdominales en el Catálogo de Exploraciones de la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM) al ser el modelo tomado
como referencia.
Detectamos que nuestro diseño de
petitorio utilizaba una nomenclatura
confusa debido a que tanto la proyección en decúbito supino como
en bipedestación son proyecciones
de “abdomen AP”(AP: anteroposterior, que indica la dirección en que el
haz de rayos X incide sobre el cuerpo del paciente), aunque se utilizaba
esta opción para solicitar una radiografía en decúbito supino, e impedía solicitar aisladamente la radiografía
de
abdomen
en
bipedestación, a menos que se indicase específicamente en la casilla de
información para el técnico de radiodiagnóstico, corriendo el riesgo
de volver a repetir la proyección en
decúbito supino si primero se solicitaba la opción a y más tarde la opción b. Esto provocaba que habitualmente solicitasen directamente
la opción b, que incluía las dos proyecciones. Asimismo, nos dimos
cuenta de que la nomenclatura de
las pruebas radiológicas abdominales había sido extraída tomando
como referencia el Catálogo de Exploraciones de la SERAM, donde
constan las siguientes dos opciones:
–Abdomen simple AP.
–Abdomen simple y decúbito o
bipe.
Decidimos que era conveniente
modificar esta nomenclatura, pues
2013;14(3):213-22
–Abdomen decúbito supino.
–Abdomen bipedestación.
Y además pensamos que si esto
ocurría en nuestro hospital, también era posible que ocurriese en
otros centros a nivel nacional, por
lo que solicitamos la revisión de la
nomenclatura del Catálogo a la SERAM aludiendo los motivos aquí
expuestos, recibiendo como respuesta el compromiso de exponerlo en las futuras reuniones para la
revisión del Catálogo, pues la petición parecía razonable.
La modificación del petitorio, dependiente del Servicio de Informática, no se llevó a cabo hasta el mes
de noviembre de 2010. La solicitud
de revisión del Catálogo de Exploraciones de la SERAM se realizó en
septiembre de 2010, recibiendo
respuesta por parte del Presidente
de la Comisión del Catálogo en octubre de 2010.
4.Impartición de una sesión general
en el hospital específica sobre este
tema con el fin de, mediante la docencia, justificar el objetivo pretendido. En ella explicamos en que
consiste la radiografía de abdomen
en bipedestación, la radiación que
–La mayoría de las veces en las
que la radiografía de abdomen
en bipedestación es patológica
o normal, la proyección en decúbito supino también lo es.
–La única indicación de la proyección en bipedestación es ante la
sospecha de oclusión intestinal y
la proyección en decúbito supino no es concluyente. Esto generalmente sucede en el caso de
escasa presencia de gas dentro
de las asas y abundante líquido
en su interior, lo que impide su
visualización en la proyección en
decúbito supino.
–La exploración a realizar ante la
sospecha de neumoperitoneo
es la radiografía de tórax en bipedestación, y si existe imposibilidad para la bipedestación del
paciente, se realizará una radiografía de abdomen en decúbito
lateral izquierdo con rayo horizontal.
La sesión general del hospital se realizó en octubre de 2010.
Tras la implementación de dichas acciones, analizamos su repercusión en
los dos años siguientes al inicio del
proyecto.
El análisis numérico mostró que durante el año 2010 el Servicio de Urgencias solicitó 5176 radiografías de abdomen, de las cuales 3581 (69,2%)
fueron en decúbito supino y 1595
(30,8%) en bipedestación. Por lo tanto,
la reducción respecto a 2009 fue del
29,5% en cuanto al total de radiografías, con una reducción del 18,2% de la
proyección en decúbito supino y una
reducción del 46,2% de la proyección
en bipedestación.
En el año 2011, el total de radiografías
solicitadas por el Servicio de Urgencias fue de 3593, un 48,9% menos que
en 2009, de las cuales 3179 (88,5%)
fueron en decúbito supino y 414
(11,4%) en bipedestación. Así pues,
respecto a 2009 la reducción de la proyección en decúbito supino fue del
27,4% y la reducción de la proyección
en bipedestación del 86%.
Se pasó de una media mensual en el
año 2009 de 247 radiografías de abdomen en bipedestación solicitadas por
el Servicio de Urgencias con un rango
de [223-314] a una media mensual en
el año 2011 de 34 con un rango de [1451] (figuras 1-3).
Discusión
Una de las principales prioridades que
debería plantearse un Servicio de Radiodiagnóstico y, por extensión, cualquier servicio central de un hospital, es
la de procurar realizar solamente
aquello que pueda representar un beneficio para el paciente. Esta máxima
cobra un mayor sentido, si cabe, en los
Servicios de Radiología, ya que algunas de las pruebas realizadas representan administrar radiación al paciente, lo que no está exento de inocuidad,
y en el contexto actual de crisis económica es reforzada, pues nada es gra-
2013;14(3):213-22
Los conceptos en los que más insistimos fueron:
Resultados
comporta, su coste económico y en
tiempo, y sus indicaciones. En este
último punto es donde pusimos
más énfasis, demostrando con
ejemplos de pacientes del propio
hospital que la mayoría de las exploraciones de abdomen en bipedestación solicitadas no tienen utilidad en la práctica.
217
Peticiones TOTALES
Peticiones DEC-BIPE
Peticiones DECÚBITO
Peticiones BIPE
SEP
NOV
MAY
JUL
MAR
2011 ENE
SEP
NOV
JUL
MAY
MAR
2010 ENE
NOV
JUL
SEP
MAY
MAR
2009 ENE
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Figura 1. Evolución durante los tres años de las solicitudes de radiografías abdominales desde
el Servicio de Urgencias. El asterisco (*) marca el momento en que se cambiaron las opciones
en el petitorio de pruebas del hospital
tuito y las políticas se dirigen a reducir
gastos innecesarios.
El proyecto de optimización y mejora
del Servicio de Urgencias de nuestro
hospital nos brindó la oportunidad de
poner encima de la mesa, entre otros,
el tema de la realización de exploraciones innecesarias, considerando estas como aquellas pruebas que apor-
RESULTADOS
Exploraciones TOTALES
DECÚBITO
BIPEDESTACIÓN
SEP
NOV
MAY
JUL
MAR
2011 ENE
NOV
SEP
JUL
MAY
MAR
2010 ENE
NOV
JUL
SEP
MAY
MAR
800
700
600
500
400
300
200
100
0
2009 ENE
218
RESULTADOS
Figura 2. Evolución en tres años del número de exploraciones radiológicas abdominales
solicitadas desde el Servicio de Urgencias
2013;14(3):213-22
Figura 3. Evolución del porcentaje relativo respecto al total de exploraciones radiológicas
abdominales solicitadas desde el Servicio de Urgencias de las diferentes proyecciones
(decúbito y bipedestación) durante los tres años de estudio
tan escaso valor en el proceso
asistencial del paciente asistido en
Urgencias. Se estima que aproximadamente un 30% de las exploraciones
que realiza un Servicio de Radiología
son innecesarias1.
Los motivos por los que se decidió aunar esfuerzos para intentar reducir el
número de radiografías de abdomen,
y específicamente la proyección en bipedestación, fueron la impresión de
que se solicitaban en exceso, y si lográbamos su reducción podríamos
obtener un triple beneficio: agilización
en la realización de las exploraciones
correctamente indicadas, lo que supondría un mejor aprovechamiento
del tiempo de trabajo y una disminución en el tiempo de espera de los pacientes, disminución de la radiación
innecesaria infligida a la población y
ahorro económico.
La discusión sobre la sobreutilización
en los Servicios de Urgencias de la radiografía de abdomen, y en concreto
la proyección en bipedestación. es un
tema recurrente y con vasta bibliografía al respecto2-8.
Se estima que la radiación aproximada
que recibe el paciente por una radiografía abdominal es de 0,7 mSv, el
equivalente a 35 radiografías de tórax
o cuatro meses de radiación cósmica
ambiental9.
El tiempo de ocupación de sala según
el Catálogo de Exploraciones de la SERAM 200910 para la realización de una
radiografía de abdomen es de seis minutos y si se realizan dos proyecciones
(decúbito supino y bipedestación), de
12 minutos.
El coste económico de una radiografía
de abdomen es difícil de precisar, debido a que depende de múltiples factores, no coincidentes al 100% en los
diferentes centros; no obstante, sí
constatamos a título orientativo lo que
se puede llegar a pagar o cobrar por
ella en Cataluña. Y así el Institut Català
2013;14(3):213-22
SEP
NOV
MAY
JUL
MAR
2011 ENE
SEP
NOV
JUL
BIPEDESTACIÓN
MAY
MAR
2010 ENE
NOV
JUL
SEP
MAY
MAR
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2009 ENE
DECÚBITO SUPINO
RESULTADOS
219
220
de la Salut (ICS) paga 6 € a los centros
concertados de la Xarxa Hospitalaria
de Ús Públic (XHUP), a las Mútuas se
les cobra entre 7 y 13 €, el Col·legi Oficial de Metges de Barcelona (COMB)
recomienda cobrar 20,48 € y los centros privados pueden llegar a cobrar
60 € por una radiografía.
La radiografía de abdomen en decúbito supino tiene unas indicaciones muy
concretas11, algunas todavía discutibles, aunque detectamos que se solicitaba en muchos casos sin motivo razonable. La proyección en bipedestación
es una exploración cuya solicitud rutinaria debería evitarse, al no aportar en
la gran mayoría de los casos más información que la radiografía abdominal
en decúbito supino si se solicitan ambas, y en caso de realizar solo la proyección erecta, se suele perder información por la peor calidad de
visualización de las estructuras abdominales, al aumentar el volumen de
tejido a atravesar debido a la interposición del grueso de partes blandas abdominales y/o torácicas. La única indicación de la proyección en
bipedestación sería ante la sospecha
de oclusión intestinal y la proyección
en decúbito supino realizada previamente no es concluyente. Habitualmente, en nuestro hospital el facultativo, ante esta sospecha, solicitaba
ambas proyecciones, hecho favorecido
por el propio diseño del petitorio.
El análisis de todo el proceso desde su
inicio nos permitió lo ya expuesto en
cuanto a identificar que el petitorio de
exploraciones radiológicas no era el
más adecuado, por lo que se modificó
de modo que no provocase la solicitud excesiva de exploraciones indiscriminadamente.
Consideramos imprescindible la participación de los Jefes de Servicio tanto
de Urgencias como de Cirugía por el
beneficio que podía ejercer su influen-
2013;14(3):213-22
cia jerárquica en los facultativos de su
Servicio, concienciándolos de la importancia de su implicación.
También es crucial la implicación del
personal asistencial del Servicio de Radiología aprovechando la relación del
“día a día” con los facultativos solicitantes. De hecho, el mayor porcentaje
de reducción se produjo solo con las
dos primeras acciones en los diez primeros meses, ambas, las que implican
un mayor contacto personal y relación
humana, por lo que consideramos
muy importantes las acciones basadas
en reforzar la comunicación entre facultativos.
Se creyó conveniente la realización de
una sesión formativa e informativa de
cara a que los facultativos solicitantes
conociesen las indicaciones de solicitud, los costes de la exploración y de
la radiación que suponía para el paciente, datos estos últimos de los cuales no era consciente la mayoría de
ellos. Esta sesión se acompañó de
ejemplos sustraídos de casos reales
vistos en el propio hospital.
“Si esto me ha sucedido a mí, quizás
también le suceda a otros”. Si nosotros tomamos como referencia para
crear el petitorio de pruebas el Catálogo de Exploraciones de la SERAM, y
esto favorece la petición excesiva de
pruebas, creímos adecuado sugerir su
revisión y modificación para intentar
que no ocurra en otros centros.
La modificación del petitorio y la sesión mejoró ligeramente y estabilizó lo
conseguido tras las dos primeras acciones.
Tomando como referencia el total de
radiografías abdominales solicitadas
en 2009, la diferencia con las solicitadas en 2010 y 2011, y los datos de coste y de tiempo de ocupación de sala
expuestos previamente, se realizaron
Concluimos pues con este trabajo la
importancia de racionalizar la demanda de exploraciones radiológicas,
plasmadas en nuestro caso con el
ejemplo de la radiografía de abdomen y en concreto con la proyección
en bipedestación solicitadas desde el
Servicio de Urgencias, a fin de disminuir las exploraciones innecesarias, lo
que supone agilizar la realización de
las exploraciones correctamente indicadas, disminuir la radiación infringida
a la población y ahorro económico. El
análisis de todo el proceso desde su
inicio, ayuda a detectar los puntos a
mejorar, y las posibles acciones a realizar.
Bibliografía
1. E
l 30% de las pruebas radiológicas
que se realizan son innecesarias.
Diario Médico [en línea]. Disponible en: http://www.diariomedico.
com/2010/05/31/area-cientifica/especialidades/radiodiagnostico/el30-de-las-pruebas-radiologicasque-se-realizan-son-innecesarias
2.Feyler S, Williamson V, King D. Plain
abdominal radiographs in acute
medical emergencies: an abused
3.
Field S, Guy PJ, Upsdell SM, Scourfield AE. The erect abdominal radiograph in the acute abdomen:
should its routine use be abandoned? Br Med J (Clin Res Ed).
1985;290(6486):1934-6.
4.
Morris-Stiff G, Stiff RE, Morris-Stiff
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Smith JE, Hall EJ. The use of plain
abdominal x rays in the emergency
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abdominal radiographs still overutilized in the assessment of acute
abdominal pain? A district general
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8.
Flak B, Rowley VA. Acute abdomen:
plain film utilization and analysis.
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9.European Commission. Radiation
Protection 118. 2008 [en línea]. Disponible en: http://ec.europa.eu/
energy/nuclear/radioprotection/
publication/doc/118_update_en.
pdf
10.Catálogo SERAM 2009. Explicaciones a la edición 2009 del Catálogo
de Exploraciones Radiológicas.
2009 [en línea]. Disponible en:
http://seram.es/modules.php?nam
2013;14(3):213-22
Los facultativos de Urgencias dejaron
progresivamente de solicitar la proyección en bipedestación sin perjuicio
en la valoración de sus pacientes, hecho constatado por ellos mismos.
investigation? Postgrad Med J.
2002;78(916):94-6.
en dos años aproximadamente 6000
exploraciones menos de las que se hubiesen solicitado de seguir la misma
tendencia que en el año 2009, aproximadamente 4000 de la cuales hubiesen sido en bipedestación), lo que supuso un ahorro en tiempo de 36 000
minutos (600 horas netas de ocupación de sala), y dependiendo del coste/placa aplicado, un considerable
ahorro económico.
221
11.
American College of Radiology.
ACR–SPR Practice Guideline for
e=documentos&lang=ES&docucli
ck=3&document=catalogo_se
ram2009.pdf&iddocument=28&id
webstructure=208&op=getDocum
ent
222
2013;14(3):213-22
the Performance of Abdominal Radiography. 2011 [en línea]. Disponible en: http://Www.Acr.Org/~/Me
dia/ACR/Documents/PGTS/Guidelines/Abdominal_Radiogra
phy.pdf
Aplicación y utilidad de los criterios de indicación
clínica ACR en las exploraciones de resonancia
magnética de cerebro y de base del cráneo
Paniagua Bravo A, 1Albillos Merino JC, 2Fraile Moreno E
Unidad Central de Radiodiagnóstico. Hospital Infanta Sofía.
San Sebastián de los Reyes, Madrid. España.
2
Unidad Central de Radiodiagnóstico. Dirección Técnica. Hospital Infanta Sofía.
San Sebastián de los Reyes, Madrid. España.
1
De izquierda a derecha: Álvaro Paniagua Bravo, José C. Albillos Merino y Eduardo Fraile Moreno.
Resumen
Objetivos: Conocer el grado de adecuación existente entre la indicación clínica
de ciertas exploraciones de resonancia magnética (RM) respecto a los criterios
definidos por el American College of Radiology (ACR). Saber si de su aplicación
se traduce una mejoría en la tasa de exploraciones patológicas.
Material y métodos: Se ha revisado la indicación clínica y el informe radiológico
de 300 RM de cerebro y 200 RM de base del cráneo realizadas en 2011 de un
total de seis hospitales pertenecientes al Servicio Madrileño de Salud. Se ha valorado cuántos estudios se ajustan a los criterios de adecuación clínica determinados por el ACR y el porcentaje de exploraciones patológicas.
Resultados: Del total de RM revisadas, el 37,4% se ajusta a alguno de los subgrupos clínicos estipulados por los criterios del ACR. El grado de indicación medio
obtenido es de 7,1 sobre 9. En el 79,4% de los casos, no se encontraron hallazgos
2013;14(3):223-34
1
223
Paniagua Bravo A, et al. Aplicación y utilidad...
224
patológicos que corroborasen la sospecha clínica, con porcentajes similares en
los estudios que se ajustaban a los criterios del ACR y en los que no.
Conclusiones: Las exploraciones de RM de cerebro y de RM de base del cráneo
que se justifican de acuerdo con los criterios del ACR son minoría; sin embargo,
la aplicación de estos criterios no se traduce en un mayor porcentaje de exploraciones con hallazgos patológicos.
Palabras clave: ACR Appropriateness Criteria®; Indicación clínica; Minimización
de costes.
Application and utility of clinical indication criteria ACR MRI scans of brain
and skull base
Abstract
Objectives: To know the degree of adjustment between the clinical conditions
and the criteria defined by the American College of Radiology (ACR) in some
magnetic resonance (RM) studies. To know if the application of the “ACR appropriateness criteria” improves the ratio of pathological examinations.
Material and methods: We reviewed the clinical conditions and the radiological
reports in 300 brain MR studies and 200 cranial base MR performed in 2011 in six
different hospitals belonging to the Madrid Healthcare Public System. The agreement with the ACR guidelines and the ratio of pathological studies were evaluated.
Results: The percentage of MR studies that agree with the ACR guidelines was
37.4%. The obtained rating scale, calculated by the ACR appropriateness criteria
was 7.1 over 9; 79.4% of the studies do not present pathological findings matching with the suspected disease. This rate was similar in both those studies that
agree with the ACR criteria and those with are not.
Conclusion: Brain MR and cranial base MR studies that agree with the ACR appropriateness criteria are in a minority; however, application of these criteria does
not improve the rate of pathological studies.
Key words: ACR Appropriateness Criteria®; Clinical indication; Minimization of
costs.
Introducción
Resulta sobradamente conocido cómo
en estos últimos años se ha incrementado la demanda de exploraciones radiológicas mientras que las inversiones y recursos se ven cada vez más
mermados, conduciendo a un escenario que exige como solución evidente
una racionalización de la demanda.
2013;14(3):223-34
No debería ser negociable que la restricción de exploraciones complementarias conlleve una disminución de la
calidad asistencial. Muy al contrario,
no someter al paciente a un procedimiento innecesario, además de racionalizar costes, habría de ser considerado un indicador de buena praxis. Sin
embargo, esto exige un esfuerzo por
parte de los gestores y, sobre todo, de
Material y método
En seis hospitales de segundo nivel con
poblaciones de similares características, todos ellos pertenecientes al Servicio Público de Salud de la Comunidad
Autónoma de Madrid, se han revisado
las peticiones y el informe de un total
de 500 estudios de RM, de los cuales
300 eran con RM cerebral (50 por hospital) y 200 con RM de la base del cráneo (50 en un hospital y 30 en los cinco
restantes), en ambos casos sin distinción entre si el estudio se realizaba sin
o con contraste intravenoso. Todas las
exploraciones se realizaron entre el 1
de junio y el 10 de julio de 2011. Los
centros participantes han sido el Hospital Infanta Sofía (HIS), el Hospital Infanta Leonor (HIL), el Hospital del Henares
(HHEN), el Hospital Infanta Cristina
(HIC), el Hospital del Sureste (HSE) y el
Hospital del Tajo (HTAJ).
En la revisión de las peticiones, se
atendió a la información clínica aportada por el médico peticionario para
valorar la concordancia de la indicación con los tres niveles de consideración contemplados por los criterios
En la revisión del informe, se contabilizó el número de exploraciones en las
que aparecieron hallazgos que justificasen la patología a estudio. Los hallazgos patológicos casuales, sin relación con la clínica y motivo de solicitud
de la prueba, no fueron considerados
patológicos.
Los criterios de indicación clínica del
Colegio Americano de Radiología
(American College of Radiology [ACR])
consisten en unas guías diseñadas
como recomendación de la prueba de
imagen más apropiada para un supuesto clínico concreto. Están disponibles gratuitamente en la dirección
www.arc.org. Se diferencian tres tipos
de categoría (Figura 1):
– Supuesto clínico general: ataxia,
demencia, cefalea, enfermedad cerebrovascular, etc.
– Variante o subgrupo: en cada supuesto clínico se contemplan diversas posibles variantes. Por ejemplo, dentro del supuesto clínico
“cefalea”, se distinguen cefalea
crónica, cefalea crónica con cambio de características, cefalea aguda grave, etc.
– Grado de indicación: en cada
subgrupo, se asigna un grado de
indicación a cada tipo de prueba
de imagen (RM de cerebro, tomografía computarizada [TC] de cerebro…). El grado de indicación se
mide en una escala del 1 al 9, donde 9 sería el máximo grado de recomendación y 1 el mínimo.
Posteriormente, se realiza un análisis
de los datos recopilados mediante el
software Microsoft Office Excel 2010,
valorando los siguientes conceptos:
2013;14(3):223-34
En este estudio, se han revisado las resonancias magnéticas (RM) de cerebro
y de base del cráneo realizadas en diversos centros y se han cotejado con
las Guías del Colegio Americano de
Radiología (ACR)1, para valorar el grado de indicación del estudio en cada
caso. Además, a partir de la revisión
de los informes radiológicos, se ha determinado el porcentaje de exploraciones normales frente a aquellas que
confirmaron la sospecha clínica.
del ACR: supuesto clínico general, variante de presentación y grado de indicación1.
los profesionales clínicos, en la elaboración de protocolos que permitan
una óptima selección de los pacientes
que deben someterse a cualquier acto
médico, lo que incluye las exploraciones diagnósticas.
225
226
Figura 1. Ejemplo extraído de uno de los supuestos clínicos recogidos en la Guía
de Indicaciones Clínicas del ACR. Dentro del supuesto clínico “Enfermedad Cerebrovascular”
se distinguen diversas variantes de presentación (por ejemplo: asintomático con factores
de riesgo, screening de accidente isquémico transitorio, déficit focal de menos de 3 horas
de evolución, etc). Dentro de cada variante, se asigna un grado de adecuación en una escala
del 1 al 9 para cada una de las exploraciones radiológicas posibles para su estudio
2013;14(3):223-34
De las 500 exploraciones revisadas,
300 fueron RM de cerebro y 200 RM de
la base del cráneo. Se revisaron 80 exploraciones en cada uno de los hospitales, salvo en el HIS, donde se revisaron 100.
– Número y porcentaje de exploraciones de RM de cerebro y de RM
de base del cráneo que se ajustan
a una de las situaciones clínicas
contempladas por los criterios del
ACR. Distribución global, por hospitales y porcentaje de exploraciones patológicas. Estas son las únicas exploraciones para las que se
dispone de información suficiente
como para poder determinar el
grado de indicación clínica. Distribución global, por hospitales y porcentaje de exploraciones patológicas.
El 87,5% de las peticiones RM procedían de consultas externas, el 10% de
hospitalización y en el 2,5% restante
no se registró la procedencia.
En un análisis global de todas las exploraciones, el 66% de las RM revisadas se ajustan a los supuestos clínicos
generales referidos en los criterios del
ACR, porcentaje que se reduce al
37,4% cuando se exige que se ajusten
a uno de los subgrupos concretos.
Como consecuencia, en el 62,6% de
los casos no se puede determinar un
grado de adecuación de la indicación
clínica, bien por falta de información o
por no ajustarse a los criterios del
ACR.
– Comparativa entre el porcentaje
de exploraciones patológicas para
cada uno de los grupos anteriormente descritos. Dentro de aquellas ajustadas a los criterios del
ACR, se diferencia entre aquellas
con grado de indicación alto y
bajo.
Tabla 1. Resultados obtenidos para el conjunto de RM de cerebro y de RM de base
del cráneo en todos los centros. Se muestra el número y, entre paréntesis, el porcentaje
de estudios contemplados por alguna de las variantes clínicas recogidas por los criterios
del ACR, el grado de indicación clínica y el porcentaje de exploraciones patológicas para
cada uno de los grupos
Exploración Hospital N.º de
casos
RM de base
del cráneo
RM de
cerebro
Cumple
criterios
ACR
Grado de Hallazgos
indicación patológicos
Hallazgos
patológicos
Criterios ACR
7/75 (9,3%)
Hallazgos
patológicos
NO criterios
ACR
14/125 (11,2%)
Todos
200
75 (37,5%)
7,4
21 (10,5%)
Todos
300
112 (37,3%)
6,9
85 (28,3%) 34/112 (30,3%) 51/188 (27,12)
RM: resonancia magnética.
2013;14(3):223-34
El conjunto de los resultados obtenidos se expone en las Tablas 1 y 2.
Resultados
– Número y porcentaje de exploraciones de RM de cerebro y de RM
de base del cráneo que no se ajustan a una variante reconocida por
los criterios del ACR. Distribución
global, por hospitales y porcentaje
de exploraciones patológicas.
227
228
Tabla 2. Resultados obtenidos para el conjunto de RM de cerebro y de RM de base
del cráneo desglosados por los distintos hospitales estudiados. Se muestra el número y,
entre paréntesis, el porcentaje de estudios contemplados por alguna de las variantes clínicas
recogidas por los criterios del ACR, el grado de indicación clínica y el porcentaje
de exploraciones patológicas para cada uno de los grupos
Exploración Hospital
N.º de Cumple
estudios criterios
ACR
Grado de Hallazgos
indicación patológicos
Hallazgos
Hallazgos
patológicos patológicos NO
Criterios ACR criterios ACR
RM de
cerebro
HIS
50
22 (44%)
7,3
15 (24%)
8/22 (36,3%)
7/28 (25%)
RM de
cerebro
HIL
50
26 (52%)
6,5
18 (36%)
12/26 (46,2%)
6/24 (25%)
RM de
cerebro
HHEN
50
24 (48%)
5,7
18 (36%)
1/24 (4%)
17/26 (65,4%)
RM de
cerebro
HIC
50
14 (28%)
7,3
16 (32%)
6/14 (42,8%)
10/36 (27,8%)
RM de
cerebro
HSE
50
10 (20%)
6,8
4 (8%)
1/10 (10%)
3/40 (7,5%)
RM de
cerebro
HTAJ
50
16 (32%)
7,9
14 (28%)
6/16 (37,5%)
8/34 (23,5%)
RM de base
del cráneo
HIS
50
19 (38%)
7,9
6 (12%)
2/19 (10%)
4/31 (12,9%)
RM de base
del cráneo
HIL
30
18 (60%)
7,9
4 (13,3%)
2/18 (11,1%)
2/12 (16,7%)
RM de base
del cráneo
HHEN
30
6 (20%)
7,7
5 (16,6%)
1/6 (16,6%)
4/24 (16,7%)
RM de base
del cráneo
HIC
30
4 (13%)
6,5
0 (0%)
0/4 (0%)
0/26(0%)
RM de base
del cráneo
HSE
30
18 (60%)
7
0 (0%)
0/18 (0%)
0/12 (0%)
RM de base
del cráneo
HTAJ
30
10 (33%)
7,4
6 (20%)
2/10 (20%)
4/20 (20%)
HHEN: Hospital del Henares; HIC: Hospital Infanta Cristina; HIL: Infanta Leonor; HIS: Infanta Sofía;
HSE: Hospital del Sureste; HTAJ: Hospital del Tajo; RM: resonancia magnética.
Resonancia magnética de cerebro
(Figura 2)
Aunque un 62% de las exploraciones
revisadas incluían a alguno de los supuestos clínicos generales contemplados en los criterios del ACR, el porcentaje de casos que realmente se
ajustaban a una de las variantes recogidas para cada supuesto, y de los que
se puede extraer un grado de indicación, se redujo al 37,4%. En este último
grupo de exploraciones, el grado de
indicación medio fue de 6,9.
2013;14(3):223-34
Cuando se analizó en cuántas exploraciones se confirmaba la existencia de
hallazgos patológicos que corroborasen la sospecha clínica, el porcentaje
fue del 28,3%. El hecho de que las exploraciones se ajustasen a una variante dentro de los criterios del ACR no
aumentó la tasa de exploraciones patológicas respecto a aquellas con indicaciones no contempladas en el catálogo del ACR.
Analizando los resultados por hospitales, el porcentaje de estudios que se
HIC
10
40
14
36
HHEN
24
HIL
26
0%
10%
20%
No Supuesto ACR
26
24
22
HIS
Supuesto ACR
28
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90% 100%
Figura 2. Exploraciones de RM de cerebro realizadas en cada uno de los hospitales
participantes. Se comparan las exploraciones que no se ajustan a los criterios del ACR
con las que sí lo hacen. Hospital Infanta Sofía (HIS), Hospital Infanta Leonor (HIL), Hospital
del Henares (HHEN), Hospital Infanta Cristina (HIC), Hospital del Sureste (HSE)
y Hospital del Tajo (HTAJ)
adaptaba a una de las variantes recogidas por los criterios oscila entre el 20
y el 52%. El porcentaje de hallazgos
patológicos varía entre el 8 y el 36%.
En general, las exploraciones que se
adaptaban a los criterios del ACR incrementaron la tasa de exploraciones
patológicas, salvo en un centro, el
HHEN, donde se produjo un efecto
contrario.
Resonancia magnética de base
del cráneo (Figura 3)
El 72% de las RM de base del cráneo
se ajustaban al supuesto clínico general de “hipoacusia y vértigo” recogido
por los criterios de indicaciones clínicas del ACR. Sin embargo, cuando se
exigía que además se correspondieran
con una de las formas de presentación
descrita en esta guía, solo en el 37,5%
se aportaba la suficiente información
clínica; en estos casos, el grado de indicación medio era del 7,4.
En el 10,5% de los estudios se encontraron hallazgos patológicos que corroboraron la sospecha clínica. Los estudios de este grupo cuya información
clínica se ajustaba a los criterios del
ACR no mejoraban la tasa de exploraciones patológicas respecto a aquellos que no se podían incluir en los
grupos de indicaciones establecidos.
En la distribución por hospitales, el
porcentaje de estudios cuya información clínica permitía incluirlos en una
de las variantes de presentación oscilaba entre el 13 y el 60%. El porcentaje
de hallazgos patológicos variaba según el centro, entre el 0 y el 20%, sin
grandes diferencias entre las exploraciones que cumplían los criterios de
indicación clínica y las que no.
Grado de indicación clínica (Figura 4)
Del total de exploraciones para el que
se puede determinar el grado de indi-
2013;14(3):223-34
HSE
34
16
HTAJ
RM de cerebro
229
RM de base del cráneo
12
4
20
5
HHEN
Supuesto ACR
No Supuesto ACR
24
18
HIL
12
19
HIS
0%
230
18
HSE
HIC
20
10
HTAJ
10%
20%
31
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90% 100%
Figura 3. Exploraciones de RM de base del cráneo realizadas en cada uno de los hospitales
participantes. Se comparan las exploraciones que no se ajustan a los criterios del ACR
con las que sí lo hacen. Hospital Infanta Sofía (HIS), Hospital Infanta Leonor (HIL), Hospital
del Henares (HHEN), Hospital Infanta Cristina (HIC), Hospital del Sureste (HSE)
y Hospital del Tajo (HTAJ)
cación clínica, el 87% muestra una indicación clínica apropiada (≥7 según el
ACR) y el porcentaje de exploraciones
patológicas para este grupo es del
22,8%. Únicamente el 13% de los estudios tenía un grado de indicación bajo
según los criterios del ACR, con una
tasa de exploraciones patológicas del
7,1%.
El resto de estudios, que suponen el
62,6% del total, o bien no se corresponden con una situación clínica contemplada por los criterios del ACR o
bien no adjuntaban suficiente información clínica como para etiquetarlos en
uno de estos grupos. La tasa de exploraciones patológicas fue del 21,3%
para este grupo.
Discusión
La realización de este estudio surge
como respuesta a las necesidades de
racionalización de la demanda de exGest y Eval Cost Sanit
2013;14(3):223-34
ploraciones complementarias, en concreto de estudios cerebrales por RM.
Para ello, planteamos un estudio retrospectivo analizando el grado de
adecuación de las indicaciones de los
estudios solicitados y, en una segunda
parte, la efectividad de los criterios
empleados.
Se aplican los criterios recogidos por el
Colegio Americano de Radiología en
sus ACR Appropriateness Criteria®, un
catálogo que informa sobre cuál es la
técnica de imagen más adecuada para
el manejo de una determinada situación
clínica. Se trata de una guía de indicaciones clínicas actualizada y ampliamente reconocida, heredera de otras semejantes como fueron la Guía de Criterios
de Remisión de Pacientes a los Servicios
de Radiodiagnóstico, elaborada en 1989
por el Real Colegio de Radiólogos del
Reino Unido y posteriormente editada y
actualizada por la Comisión Europea y
desarrollada por otras Sociedades y Colegios profesionales2-5.
20
15
10
23%
21%
5
7%
25
0
ACR INDICACIÓN ALTA
ACR INDICACIÓN BAJA
Figura 4. Tasa de exploraciones con hallazgos patológicos en el conjunto de exploraciones
según el grado de indicación de los criterios del ACR: menor o igual a 6 (ACR indicación baja),
mayor o igual a 7 (ACR indicación alta) y en aquellas en las que no se pudo establecer
un grado de indicación al no corresponder con una variante o subgrupo englobado
en la guía (no ACR)
Al tratarse de un estudio retrospectivo, inicialmente se pretendía dividir las
exploraciones en dos grandes grupos:
aquellas que cumplen los criterios y las
que no; con ello, obtendríamos datos
sobre el “rigor” de los médicos peticionarios en la solicitud de pruebas.
Dentro de aquellas que no se ajustan
a los criterios del ACR, cabe diferenciar distintas causas:
– No se dispone de información clínica suficiente como para encuadrar
la exploración en un grupo clínico.
En muchos casos, sí se correspondían con alguno de los grupos clínicos generales de los criterios del
ACR, pero faltaba información suficientemente detallada como para
saber a qué subgrupo o variante
pertenecían. Es posible que algunas de estas exploraciones tuvieran
un grado de adecuación alto, pero
los datos no permiten saberlo.
– Se dispone de información clínica,
pero esta no se corresponde con
las situaciones clínicas descritas en
la guía del ACR. Dentro de este
grupo, caben dos posibles razones
diametralmente opuestas: 1) la petición clínica es inadecuada y la
prueba no debe pedirse, y 2) es un
supuesto clínico no recogido por
los criterios del ACR pero que puede beneficiarse del estudio. Es por
ello que también resulta interesante analizar los resultados de las exploraciones de este grupo.
En conjunto, solo el 37,4% de las exploraciones realizadas reunían criterios de adecuación clínica, una cifra
ampliamente mejorable. Excluyendo
algunos valores extremos, el dato es
similar en los distintos centros estudiados. Se han realizado algunos estudios
similares a este sobre exploraciones
de TC y RM traumatológicas, en los
2013;14(3):223-34
NO ACR
231
232
que se ha obtenido un porcentaje de
exploraciones adecuadas a los criterios del ACR ligeramente mayor, del 44
y del 41,2%, respectivamente7,8. Sin
embargo, cuando se revisa la bibliografía, no se encuentra un estudio que
evalúe la aplicación de los criterios del
ACR específicamente sobre las RM de
cerebro y de base del cráneo, ni su correlación con el porcentaje de hallazgos patológicos.
Entre los múltiples factores que pueden influir en un bajo porcentaje de
adecuación clínica, deben atajarse
aquellos que impliquen una mala selección de pacientes: exploración clínica y anamnesis inadecuadas, falta de
formación del médico, medicina defensiva, etc., elementos que no solo
incrementan el coste, sino que también implican una mala praxis, exponiendo al paciente a procedimientos
innecesarios. Por otro lado, hay que
considerar que ninguna guía o protocolo es perfecto y que la diversidad y
complejidad de situaciones clínicas es
tan amplia que no cabe en catálogo
alguno, es decir, porcentajes de inclusión demasiado altos deberían igualmente resultar sospechosos.
Cuando se planteó valorar el número
y porcentaje de exploraciones patológicas para cada grupo, se partía de la
premisa de que, en aquellos estudios
adecuadamente solicitados según los
criterios del ACR, la orientación diagnóstica sería refrendada en un alto
porcentaje de casos por el informe
radiológico, por lo que la concordancia entre ambos diagnósticos podría
considerarse una aproximación indirecta de la calidad asistencial. Sin embargo, al analizar la tasa de exploraciones patológicas en aquellas RM
que se ajustan a los criterios del ACR
(21,9% de estudios patológicos) frente
a las que se encuentran excluidas de
los criterios (20,7%), se observa que su
aplicación no se tradujo en un incre-
2013;14(3):223-34
mento de las confirmaciones diagnósticas.
Hay que señalar que, en un alto porcentaje de casos, la información clínica
era insuficiente, por lo que un número
indeterminado de estudios que se
ajustan a los criterios del ACR podrían
estar incluidos en el equipo contrario;
un dato más por el que perseguir la
correcta cumplimentación de la historia y de la información clínica en la petición.
Por otro lado, durante la elaboración
del estudio, los autores observamos
cómo los criterios del ACR no contemplaban algunas situaciones frecuentes
y a las que se les reconoce la necesidad de un estudio con RM, como sucede los controles de esclerosis múltiple o de tumores cerebrales.
Antes de desestimar un protocolo elaborado por profesionales de gran
prestigio, se imponía un análisis más
profundo. Dentro del conjunto de exploraciones ajustadas a los criterios
del ACR, no todas tienen el mismo
grado de indicación. Para aquellas en
las que los criterios marcaban una
adecuación moderada o baja (menor
de 7 en una escala de 9), la tasa de exploraciones patológicas fue del 7%,
frente al 23% de aquellas con una adecuación alta. Cabe concluir, por tanto,
que en aquellos casos ajustados a los
criterios del ACR en los que el nivel de
adecuación no es alto, la posibilidad
de encontrar alteraciones en la exploración de RM es muy baja.
Conclusiones
1. Las exploraciones de RM de cerebro y de RM de base del cráneo
que pueden englobarse en una de
las variantes clínicas recogidas por
los criterios del ACR oscilan en torno al 37% para los dos tipos de ex-
– Falta de información en la petición clínica, lo que no permite
establecer adecuadamente el
grado de indicación.
– Escasa concordancia entre el
criterio del médico peticionario
y los supuestos recogidos por
los criterios del ACR.
2. En la mayoría de los centros estudiados, el hecho de que una exploración se encuadre o no en los criterios de adecuación clínica del
ACR no implica un mayor porcentaje de estudios con hallazgos patológicos. Pueden ser varios los factores que influyen en este resultado:
– Existen supuestos clínicos con
alta incidencia de patología en
los estudios de imagen que no
se contemplan en los criterios
del ACR.
– Laxitud de los criterios establecidos por el ACR, que admiten
una alta tasa de exploraciones
normales.
– Buen grado de adecuación de
las indicaciones clínicas en
aquellos estudios que no se
guían por los criterios del ACR.
3. El menor porcentaje de exploraciones patológicas se da en aquellos
estudios que reciben un bajo grado de adecuación clínica al aplicar
los criterios del ACR.
4.Aunque existen variaciones que
probablemente dependan de peculiaridades concretas del funcio-
5. Debe avanzarse en el desarrollo de
catálogos y guías de indicaciones
clínicas que permitan una adecuada selección de los pacientes que
pueden beneficiarse de ciertas exploraciones diagnósticas.
Bibliografía
1. ACR Appropriateness Criteria® [en
línea] [consultado en abril de 2013].
Disponible en http://www.acr.org/
Quality-Safety/AppropriatenessCriteria
2. Royal College of Radiologists. Making the best use of a Department
of Clinical Radiology: Guidelines
for Doctors. 1989.
3. Comisión Europea y del Real Colegio de Radiólogos del Reino Unido. Protección radiológica 118.
Guía de indicaciones para la correcta solicitud de pruebas de
diagnóstico por imagen, adaptadas por expertos europeos en radiología y medicina nuclear, junto
con el Real Colegio de Radiólogos
de Reino Unido. 2000.
4. Guide du bon usage des examens
d’imagerie médicale. Société
française de radiologie et Société
française de biophysique et de médecine nucléaire, avec la participation méthodologique de l’ANAES,
2005.
5.Diagnostic Imaging Guidelines
getting to yes. SM National Imaging Associates, Inc 11050 Olson
Drive #200 Rancho Cordova, CA.
2013;14(3):223-34
– Limitaciones de los criterios del
ACR, que no contemplan todos
los supuestos clínicos posibles.
namiento interno de los hospitales
del estudio, en la mayoría de los
casos las conclusiones son extrapolables a todos los centros participantes.
ploraciones. Cabe destacar entre
las posibles causas:
233
7. Hadley JL, Agola J, Wong P. Potential impact of the American College
of Radiology appropriateness criteria on CT for trauma. AJR Am J
Roentgenol. 2006;186:937-42.
6. Foerster V, Murtagh J, Lentle Bc,
Wood Rj, Reed Mh, Husereau D, et
al. CT and MRI for selected clinical
disorders: a systematic review of
clinical systematic reviews. Canadian Coordinating Office for Health
Technology Assessment; 2005.
234
2013;14(3):223-34
8. Levy G, Blachar A, Goldstein L, Paz
I, Olsha S, Atar E, et al. Nonradiologist utilization of American College
of Radiology Appropriateness Criteria in a preauthorization center
for MRI requests: applicability and
effects. AJR Am J Roentgenol. 2006;
187:855-8.
Estudio de la variabilidad de la práctica médica entre
servicios, de las pruebas radiológicas en el grupo
relacionado con el diagnóstico 014 en un hospital
de tercer nivel
Sabatel Hernández R, 2 Valcárcel Nazco C,
Fuentes García M, 1Pastor Santoveña MS
1
Servicio de Radiodiagnóstico. Complejo Hospitalario Universitario de Canarias (CHUC).
La Laguna, Tenerife.
2
Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud (SESCS).
Centro de Salud San isidro-El Chorrillo. Santa Cruz de Tenerife, Tenerife.
1
María Soledad Pastor Santoveña, Rafael Sabatel Hernández y Margarita Fuentes García.
Resumen
Objetivo: El objetivo principal de este estudio es identificar la posible existencia
de variabilidad de la práctica médica en las pruebas diagnósticas por imagen
solicitadas durante el ingreso hospitalario en el grupo relacionado con el diagnóstico (GRD) 014: Ictus con infarto. A la vez pretendemos detectar la influencia
de dicha variabilidad en la estancia hospitalaria.
Métodos: Se recogieron los datos de todos los pacientes ingresados durante el
año 2006 y codificados al alta con el GRD 014: sexo y edad, diagnóstico principal
y diagnósticos secundarios, días de ingreso y servicio responsable del paciente,
número y tipo de pruebas diagnósticas por imagen solicitadas, médico solicitante e índice de Charlson del paciente. La variable dependiente fueron los días de
estancia de los pacientes incluidos en este GRD.
Análisis estadístico: paquete estadístico SPSS (v.15) con nivel de confianza del 95%:
–Test de Student.
–Análisis de la varianza ANOVA y corrección de Bonferroni.
–Correlación lineal de Pearson.
2013;14(3):235-44
1
235
Sabatel Hernández R, et al. Estudio de la variabilidad...
236
Resultados: Los resultados obtenidos muestran que las características de los pacientes (edad, sexo e Índice de Charlson) no tienen influencia en los días de estancia, siendo las variables que influyen en los días de estancia el número de
pruebas diagnósticas realizadas y el servicio responsable del paciente.
Conclusiones: A raíz de los resultados obtenidos en este estudio, se concluye que
la elaboración de protocolos tendentes a estandarizar el número de pruebas
realizadas a los pacientes es requisito fundamental para la disminución de los
días de estancia de los pacientes y del número de ellas.
Palabras clave: Variabilidad en la práctica médica; Grupo relacionado con el diagnóstico; Unidad relativa valor; Pruebas radiológicas.
Study of the variability of medical practice between services of diagnostic
imaging tests in the Diagnosis related group 014 on a 3rd-level hospital
Abstract
Objective: The main objective of this study is to identify the possible existence of
variability of medical practice in diagnostic imaging tests ordered during hospitalization in the DRG 014: Stroke with infarction. While we intend to detect the
influence of such variability in length of stay.
Methods: We recollected the information of patients admitted during the year
2006 and codified at discharge with DRG 014: sex and patient age, primary diagnosis and secondary diagnoses, length of stay and service responsible for the
patient, number and type of diagnostic imaging tests requested, requesting physician and patient Charlson Index. The dependent variable will be the length of
stay of patients included in the DRG.
Statistical analysis: SPSS (v.15) with confidence level of 95%:
–Student Test.
–Analysis of variance ANOVA with Bonferroni correction.
–Pearson linear correlation.
Results: The patient characteristics: age, sex, and Charlson index have no influence on the length of stay, being the variables that influence the length of stay: the
number of diagnostic tests underwent and the department in charge.
Conclusions: The development of protocols designed to standardize the number
of diagnostic imaging tests to patients is the most appropriate tool for reducing
the length of stay and the number of them.
Key words: Variability medical practice; Diagnosis related group; Value relative
unit; Diagnostic imaging tests.
Introducción
El uso inadecuado de los recursos sanitarios origina un claro incremento
del coste sanitario, teniendo en cuenta que los recursos sanitarios son limiGest y Eval Cost Sanit
2013;14(3):235-44
tados y el financiador ha de realizar un
gran esfuerzo para hacer un uso adecuado de los mismos, y que la distribución de los recursos debe hacerse en
función de parámetros de equidad y
calidad. Por otra parte, en los últimos
En las últimas décadas ha habido un
extraordinario avance en Radiología e
Ingeniería y en las tecnologías de la
información y de la comunicación
(TIC). Así mismo, se ha producido un
incremento en la demanda debido a la
edad de la población, pruebas más fiables y de mayor capacidad resolutiva
así como la creciente facilidad de acceso a las mismas y a la práctica en
muchas ocasiones de una medicina
defensiva; se comprende cómo se ha
generado un aumento en la solicitud
de los procedimientos de alta tecnología. Dicho incremento ha llevado a
una mayor dosis de radiaciones ionizantes recibidas, un aumento de las
listas de espera diagnósticas y, en definitiva, a una insatisfacción de los pacientes y a una aplicación inefectiva de
los recursos sanitarios1,2.
Los tres ejes en los que se ha sustentado la realización de este trabajo son:
Variabilidad en la práctica médica
Definici ón
Variaciones sistemáticas, no aleatorias,
en las tasas estandarizadas de un procedimiento clínico (terapéutico o diagnóstico, médico o quirúrgico) a un determinado nivel de agregación de la
población3.
La variabilidad, una vez controladas las
variables que puedan justificar las diferencias, indica que, bien por exceso o
por defecto, se pueden estar realizando actuaciones sanitarias inadecuadas4.
Pueden deberse a múltiples factores:
–Demanda: morbilidad, factores demográficos, socioeconómicos, hábitos y expectativas.
–Oferta: de recursos, organización
sanitaria, acceso a los recursos y
forma de financiación.
–Discrepancias entre médicos: tipo
de retribución y diferente formación e incertidumbre en la toma de
decisiones de los profesionales.
Grupo relacionado con el
diagnóstico
El grupo relacionado con el diagnóstico (GRD) es un sistema de clasificación
homogéneo de pacientes, en cuanto
al consumo de recursos, que permite
conocer la casuística hospitalaria y el
coste que representa su asistencia.
Ello permite crear un marco de referencia que evalúe la calidad asistencial
y la utilización de los servicios prestados por los hospitales5,6.
Unidades relativas de valor
La unidad relativa de valor (URV) expresa un coste económico para cada procedimiento radiológico. Indica cuántas
veces más cuesta un procedimiento
que otro que se toma como referencia7.
Debemos tener en cuenta que el coste
de la URV puede variar de un hospital a
otro y permite conocer el coste de un
servicio y comparar la eficiencia entre
diferentes servicios homólogos.
Objetivos
El objetivo principal de este trabajo es
identificar la posible existencia de variabilidad en la práctica médica y estimar su magnitud en las pruebas diagnósticas radiológicas solicitadas
2013;14(3):235-44
Recursos Técnicos Radiológicos
Causas
tiempos ha habido una generalización
de conceptos ligados a la gestión sanitaria formando parte del bagaje
científico propio de muchos profesionales de la salud, y entre ellos los radiólogos.
237
durante el ingreso hospitalario en el
GRD 014. Así mismo, se obtuvieron las
URV del servicio de Radiodiagnóstico
del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias dentro de este GRD.
Se diseñó un estudio retrospectivo observacional sobre los días de estancia
y el número de pruebas realizadas, seguido de un análisis ecológico de la
variabilidad observada. Los datos necesarios para el análisis se extrajeron
del conjunto mínimo básico de datos
(CMBD) y de los sistemas de información y registro hospitalario RIS-PAC
del CHUC así como de la historia clínica electrónica de cada paciente.
238
Métodos
Población de estudio
Se recogieron los datos los 194 pacientes ingresados durante el año
2006 en el Complejo Hospitalario Universitario de Canarias (CHUC) incluidos en el GRD 014 (Ictus con infarto).
Diseño y fuentes de datos
Análisis estadístico
Para analizar los datos extraídos se utilizó el paquete estadístico SPSS 15.0 y
se trabajó en todo el análisis con un
nivel de confianza del 95%. Las variables que inicialmente se consideraron
relevantes, y por tanto se analizaron,
se detallan a continuación:
–Días de estancia de los pacientes
(que se consideró como variable
dependiente, al ser una variable
muy relacionada con el consumo
de los recursos y por tanto de los
costes sanitarios).
–Número de pruebas realizadas a
cada paciente.
2013;14(3):235-44
–Sexo y edad de cada paciente.
–Diagnóstico principal.
–Índice de Charlson.
–Categoría del médico solicitante
(residente, médico adjunto o jefe
de servicio).
Para el diagnóstico principal se mantuvo la codificación inicial de acuerdo
con el CIE-9 MC. El índice de Charlson
fue calculado al ingreso del paciente,
tomando como base la patología previa de cada uno de los pacientes.
Se comenzó realizando un análisis exploratorio y descriptivo de los datos,
agrupando los resultados según la
edad y el sexo de los pacientes. Posteriormente, se analizó la variable dependiente de interés (días de estancia)
teniendo en cuenta el sexo de los pacientes, su edad, su índice de Charlson, el servicio responsable, el número
de pruebas que se le realizaron durante su ingreso y la categoría del médico
responsable, y se comparó la media
de los días de estancia según cada una
de estas variables, con el fin de encontrar diferencias estadísticamente significativas.
Al seguir la variable en estudio (días
de estancia) una distribución normal,
se aplicaron el test de Student (cuando la variable tenía dos categorías
como el sexo) y un análisis de la varianza ANOVA (cuando la variable tenía
más de dos grupos como el servicio
responsable). Al realizar las comparaciones múltiples en este último caso y,
con el objetivo de no aumentar la probabilidad global, se aplicó una corrección estadística de los resultados; en
nuestro caso, el método o corrección
de Bonferroni.
Dado el interés del número de pruebas realizadas a cada paciente, se re-
Para el cálculo de las URV, se tomaron
los costes por Secciones del Servicio
de Radiodiagnóstico aportados por la
Subdirección del Gestión Económica
del CHUC. Estos incluyen:
El diagnóstico principal más frecuente
fue la oclusión de arteria cerebral no
especificada (32,5%) seguida de la
trombosis cerebral con infarto cerebral
(29,4%) y embolia cerebral con infarto
cerebral (23,7%), siendo la oclusión de
la arteria carótida bilateral o unilateral
la de más baja frecuencia (12,9% y
1,2%, respectivamente).
–Costes de farmacia y material fungible.
–Costes de utilización de otros servicios.
–Costes de personal.
–Costes de funcionamiento (amortización y mantenimiento).
–Costes estructurales.
–Costes de material no sanitario.
Seguidamente, para obtener el coste
total se agregaron los costes directos
a los indirectos de todas las Secciones
del Servicio de Radiodiagnóstico y se
calcularon las URV generadas por todas las pruebas realizadas en el Servicio de Radiodiagnóstico. Para obtener
el coste medio de una URV se realizó
el cociente entre el coste total y las
URV generadas.
Resultados
Se obtuvieron un total de 194 pacientes entre los cuales se encontraban
125 hombres (64,4%) y 69 mujeres
(35,6%). Además, se solicitaron un total de 1040 pruebas radiológicas por
imagen, de las cuáles 263 eran ecografías de carótidas, 232 tomografías (TC)
de cráneo, 183 resonancias mágnéticas de carótidas, 166 resonancias
magnéticas de cráneo y 173 radiografías de tórax.
En cuanto al servicio responsable del
paciente, se puede destacar que el
76,8% de los pacientes se encontraban ingresados en el Servicio de Neurología. El 18,6% de los pacientes pertenecían al Servicio de Rehabilitación y
un 4% se encontraba repartido entre
los servicios de Nefrología, Medicina
Interna, Neurocirugía, Medicina Intensiva Traumatología, Oncología Médica
y Endocrinología.
La esta ncia media de los pacientes fue
de 17,15 (16,39) días. Al analizar los días
de estancia en función del sexo y la
edad de los pacientes, se obtuvieron
los resultados que se muestran en la tabla 1. Como puede observarse, no existen diferencias estadísticamente significativas en la estancia media de los
pacientes según su sexo, como tampoco se demuestran en múltiples publicaciones8-11. Así mismo, tampoco se encontraron diferencias estadísticamente
significativas entre la estancia media de
los pacientes según su edad. Este hecho difiere con los resultados de algunas publicaciones en las que se afirma
existir una mayor estancia media en pacientes de edad avanzada con predominio en mayores de 80 años11,12.
La estancia media según el servicio
responsable del paciente, también se
muestra en la tabla 1. Se observa que
2013;14(3):235-44
La edad media de los pacientes fue de
70,41 (10,80) años y el 72% de ellos tenían un índice de Charlson menor de
4. El número medio de pruebas por
paciente fue de 5,52 (1,97).
pitió este análisis, considerando como
variable a estudiar el número de pruebas, y se analizó si existían o no diferencias estadísticamente significativas
según el resto de variables.
239
240
Tabla 1. Estancia media de los pacientes según sexo, edad y servicio responsable
Hombres
Mujeres
Menores de 65 años
65 o más años
Neurología (149 pacientes)
Rehabilitación (36 pacientes)
Media (desv. típica) Intervalo de confianza al 95%
Sexo
17,01 (18,05)
(13,81; 20,20)
17,41 (12,97)
(14,29; 20,52)
Edad
16,88 (12,55)
(13,39; 20,38)
17,25 (17,63)
(14,32; 20,17)
Servicio responsable
13,47 (15,20)
(11,01; 15,93)
32,92 (12,89)
(28,55; 37,28)
los pacientes ingresados en el Servicio
de Rehabilitación tienen una estancia
media de alrededor de 33 días, mientras que los ingresados en el Servicio
de Neurología permanecen una media de 13 días en el hospital. Estas diferencias encontradas son estadísticamente significativas (p <0,001).
Al analizar los días de estancia de los
pacientes ingresados en el GRD en
estudio según su índice de Charlson,
encontramos que no existen diferencias estadísticamente significativas
(p-valor = 0,399). Este aspecto contrasta con los resultados de otros estudios donde se observa un aumento
p-valor
0,872
0,892
<0,001
de la duración de la estancia con el
aumento de la comorbilidad de los
pacientes en algunas patologías13,14.
El número de pruebas medio por paciente según su sexo, edad, servicio responsable y categoría del médico se
muestra en la tabla 2. Como puede observarse, el número medio de pruebas
es superior en hombres que en mujeres,
resultando estas diferencias estadísticamente significativas (p-valor = 0,008).
Sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas
en el número medio de pruebas realizadas a los pacientes según su edad (pvalor = 0,555). En estudios llevados a
Tabla 2. Número de pruebas medio según sexo, edad, servicio y categoría
del médico responsable del paciente
Hombres
Mujeres
Menores de 65 años
65 o más años
Servicio responsable
Neurología (149 pacientes)
Rehabilitación (36 pacientes)
Jefe de Servicio
Médico Adjunto
Residente
2013;14(3):235-44
Media (desv. típica) Intervalo de confianza al 95%
Sexo
5,79 (2,05)
(5,43; 6,16)
5,01 (1,71)
(4,60; 5,43)
Edad
5,65 (2,17)
(5,05; 6,26)
5,46 (1,90)
(5,15; 5,78)
5,34 (1,90)
6,25 (1,74)
Categoría del médico
4,86 (4,07)
5,23 (1,36)
2 (1,36)
p-valor
0,008
0,555
(5,03; 5,64)
(5,66; 6,84)
0,009
(2,51; 7,21)
(3,69; 6,76)
(1,57; 2,43)
0,002
La secuencia de pruebas solicitadas en
este GRD, distribuidas por servicios
responsables de los pacientes queda
expuesta en la figura 1. En esta figura
se muestra la secuencia de las siete
primeras solicitudes de pruebas, aunque el número total de peticiones llegó en algunos casos hasta 12. Así mismo, se muestra en qué secuencias hay
una discordancia en las pruebas solicitadas entre servicios, en relación al número de pacientes, subrayándose los
casos en los que el número de pruebas solicitadas es mayor.
Cabe destacar que no se aprecian
pruebas correspondientes a TC de carótidas en la figura 1, debido a la no
realización de las mismas al no dispo-
Neurología 149
1ª
2ª
Rehabilitación 36
3ª
4ª
5ª
6ª
7ª
TOTAL
GRD 014
1040 Pruebas
N
R
N
R
N
R
N
R
N
R
N
R
N
R
N
R
RM Cráneo
14
2
27
6
50
15
14
2
9
4
1
2
2
1
129
33
TC Cráneo
73
15
54
18
17
8
7
8
7
1
3
4
7
3
170
58
E. Doppler
TSA
3
2
1
1
30
4
35
10
53
21
42
3
16
5
207
50
RM
Carótidas
3
8
2
51
6
60
15
10
2
7
3
1
2
150
32
7
1
A. Cerebral
y carótidas
2
1
2
Figura 1. Distribución y secuencia de pruebas en los Servicios de Neurología y Rehabilitación
2013;14(3):235-44
En cuanto al número de pruebas solicitado y el servicio responsable del paciente, los resultados muestran que el
Servicio de Rehabilitación solicita un
mayor número de pruebas que el Servicio de Neurología siendo esta diferencia estadísticamente significativa,
tal y como se muestra en la tabla 2. Se
realizó un análisis comparativo, entre
ambos servicios, estudiando la proporción de pacientes pertenecientes a
uno u otro sexo no encontrándose diferencias estadísticamente significativas en la proporción de pacientes pertenecientes al sexo masculino. Se
descarta, por tanto, la posibilidad de
que las diferencias encontradas en el
número de pruebas medio se deban a
este factor. Por último, y tal como se
observa en la tabla 2, se encontraron
diferencias estadísticamente significativas en el número medio de pruebas
realizadas a los pacientes según la categoría del médico responsable de los
mismos (p-valor = 0,002). Al realizar las
comparaciones múltiples y utilizando
la corrección de Bonferroni con alfa co-
rregido de 0,017, se obtienen diferencias estadísticamente significativas al
comparar el número medio de pruebas solicitado por los médicos adjuntos y el número medio de pruebas solicitado por los médicos residentes (P
<0,0001 <0,017). La reducción en el
número medio de pruebas en el grupo
de médicos residentes puede atribuirse a su poca experiencia, así como a
una correcta tutela a cargo de sus superiores al estar en periodo de formación.
cabo en el ámbito extrahospitalario
como Atención Primaria, se observan
diferencias estadísticamente significativas en el número de pruebas realizado
a pacientes según su edad8,10,15.
241
ner el Servicio de Radiodiagnóstico en
2006 de TC multicorte.
Durante el año 2006, se obtuvieron un
total de 7345,2 URV y un coste total de
122 297,58 € en el GRD 014, lo que supone 37,861 URV por paciente y 630,369
€ por paciente. Las URV de cada Sección del Servicio de Radiodiagnóstico
se muestran en la figura 2. Se obtuvieron un total de 924 625,09 URV, lo que
supuso un coste medio de 16,65 €/URV.
Si desglosamos las URV por los principales Servicios, se obtienen los resultados que se muestran en la tabla 3.
242
Finalmente, al realizar el estudio comparativo entre ambas variables principales, días de estancia y número de
pruebas radiológicas, se comprobó
que existe correlación lineal y positiva
entre ambas. No se han encontrado
referencias bibliográficas que también
estudien la relación entre estas dos variables, de manera que no se han podido comparar los resultados de nuestro estudio con otros entes del ámbito
hospitalario.
Unidades relativas de valor en el
Servicio de Radiodiagnóstico
Discusión y conclusiones
El incremento, en las últimas décadas,
de las modalidades diagnósticas y terapéuticas de los Servicios de Radiología,
así como la variedad de procedimientos
radiológicos que aportan igual o similar
información ante una misma enfermedad, obliga a la colectividad médica a
poner en práctica una gestión de recur-
sos eficientes. Nosotros nos planteamos como punto de partida en la realización de nuestro trabajo que debíamos
investigar que los pacientes incluidos
en un mismo GRD no deben recibir decisiones diagnósticas o terapéuticas
muy diferentes cuando se realizan las
solicitudes de pruebas diagnósticas por
imagen y por tanto corroborar la existencia o no de diferencias.
Hasta nuestro conocimiento, no hemos encontrado trabajos publicados
(hasta el año de este estudio en 2006)
que estudien la variabilidad de la práctica médica en pruebas radiológicas
de los pacientes incluidos en un mismo GRD. Al realizar una búsqueda bibliográfica sobre la existencia de variabilidad en la práctica médica
observamos que existen numerosos
trabajos al respecto en relación a diversas técnicas, tratamientos quirúrgicos, tratamientos médicos, pero sin
embargo, no encontramos en la bibliografía internacional estudios que
estuviesen relacionados con las pruebas radiológicas de los pacientes incluidos en mismo GRD.
En el estudio realizado, las características de los pacientes: edad, sexo e
índice de Charlson, no tienen influencia en los días de estancia de los pacientes, objetivándose relación entre
los días de estancia según el servicio
responsable del paciente. Además,
existe variabilidad en la práctica médica en el número de pruebas realizadas
a los pacientes entre los servicios responsables, y el sexo de los mismos (no
debiéndose las diferencias entre servicios al sexo de los pacientes).
Tabla 3. Unidad relativa de valor en los Servicios de Neurología y Rehabilitación
Servicio
Neurología
Rehabilitación
2013;14(3):235-44
URV
6032,71
1026,23
Coste
100 444,62 €
17 082,9 €
N.º de Pacientes
149
36
Coste/Paciente
674,12 €
474,525 €
382.289,28
350.000,00
300.000,00
250.000,00
200.000,00
148.370,28
150.000,00
115.172,42
134.121,61
100.000,00
85.762,40
58.909,10
50.000,00
0,00
Radiología de
Urgencias (unidad)
Tomografía
Diagnóstica e
intervencionista
Neurorradiología
Diagnóstica e
intervencionista
Angiorradiología
Diagnóstica e
intervencionista
Ultrasonografía
Diagnóstica e
intervencionista
Radiología General
(incluye U. de mama)
Figura 2. Unidad relativa de valor por secciones y unidades del Servicio de Radiodiagnóstico
El Servicio de Rehabilitación solicitó el
mayor número de pruebas por paciente, correspondiendo también a este
servicio una mayor estancia media.
También se encontró variabilidad en la
práctica médica en el número medio
de pruebas solicitadas entre el grupo
de médicos adjuntos y el de residentes.
Se destaca la correlación significativa
existente entre los parámetros principales: días de estancia y el número
medio de pruebas solicitadas a los pacientes. Este hallazgo conlleva un gasto doble en los recursos hospitalarios
al suponer un gasto añadido en el número de días de ocupación de una
cama hospitalaria y un gasto suplementario en la realización de pruebas
de alta tecnología no indicadas.
Las URV del GRD 014 corresponden a
7345,2, observándose un mayor coste
por paciente en el Servicio de Neurología que en el de Rehabilitación.
Al comprobar en este estudio una clara discordancia entre servicios tanto
en los días de estancia como en número de pruebas, creemos que la elaboración de protocolos consensuados y
guías de práctica clínica contribuirían a
la disminución en la VPM del número
de pruebas radiológicas solicitadas,
de los días de estancia de los pacientes ingresados y, en definitiva, de los
recursos empleados y los costes hospitalarios.
Este trabajo abre posibilidades de investigación en los nuevos conceptos
que en la actualidad están empezando
a desarrollarse en la disciplina de la
Economía de la Salud: uso inapropiado y costes evitables, como expresiones de investigación en desinversión16.
Agradecimientos
Agradecemos a la Dra. Begoña Bellas
Beceiro, Jefa de Servicio de Admisión
2013;14(3):235-44
400.000,00
450.000,00
243
y Documentación Clínica del Complejo Universitario de Canarias, su colaboración en la aportación de los datos
para la realización de este trabajo
3. McPherson K. Como debería modificarse la política sanitaria ante la
evidencia de variaciones en la práctica médica. Var Pract Med. 1995;
7:9-17.
244
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Working Paper 2010/5. Available
from: http://www.chere.uts.edu.au
Adecuación de las solicitudes
de la ecografía abdominal
en los pacientes que acuden
a la Unidad de Urgencia del Hospital
de Fuenlabrada
1
Martínez González J, 1Hernández Meléndez MT,
Gómez Santos D, 2López-Pedraza Gómez MJ, 1Blasco Amaro JA
1
Médico Adjunto de Radiodiagnóstico.
Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada, Madrid.
2
Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (UETS). Agencia Laín Entralgo.
Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid
1
Resumen
Objetivos: Los estudios de adecuación tienen como finalidad reducir la variabilidad en la práctica clínica para conseguir una mayor calidad asistencial y eficiencia
de los recursos utilizados.
El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la adecuación de las indicaciones de la
ecografía abdominal, la calidad de la cumplimentación de la petición cursada en
urgencias y conocer si la petición de la ecografía tuvo relevancia en la historia
clínica (HC) del paciente.
Método: La población de estudio estaba compuesta por todos los pacientes
adultos que acudieron a la urgencia del Hospital Universitario de Fuenlabrada y
se les solicitó una ecografía abdominal durante el año 2009. Los datos se obtuvieron del sistema informático de dicho hospital y de la HC electrónica del paciente. Se recogieron variables de identificación del paciente e información clínica (motivo de consulta, diagnóstico de sospecha y datos clínicos). Para evaluar la
adecuación se utilizó el protocolo del plan de uso adecuado de tecnologías de
diagnóstico por imagen en patología abdominal elaborado y publicado por la
Unidad de Evaluación y Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo de la
Comunidad de Madrid. Se establecieron tres categorías: apropiada, inapropiada
y dudosa. La calidad de la cumplimentación de la solicitud se definió como alta,
media o baja.
Resultados: Se revisaron y valoraron 641 solicitudes de ecografías abdominales
de adultos realizadas en el Servicio de Urgencias. El 52% correspondió a varones
con una media de edad de 50 años (desviación estándar [DE]: 20). El porcentaje
de adecuación de las peticiones de ecografía abdominal en Urgencias de acuerdo al protocolo utilizado fue del 93,3%. El motivo de consulta y el diagnóstico de
sospecha más frecuente fue el dolor abdominal (32 y 14%, respectivamente). La
calidad de la cumplimentación de las solicitudes de ecografía fue bajo en el
18,7%, medio en 45,1% y alto en 36,3%. El 88% de los informes de las ecografías
realizadas fueron relevantes o constaron en el informe de alta del paciente.
2013;14(3):245-56
Judith Martínez González.
245
Martínez González J, et al. Adecuación ...
246
Conclusiones: El porcentaje de adecuación de las peticiones de ecografía abdominal en Urgencias de acuerdo al protocolo utilizado fue del 93,3%. La calidad de
la cumplimentación alta fue del 36,3%, siendo las solicitudes adecuadas las que
mejor se cumplimentaron (p<0,05).
Palabras clave: Estudios de adecuación; Ecografía de abdomen; Urgencias.
Adequacy of applications for abdominal ultrasound in patients who attend
to the emergency of Hospital Universitario de Fuenlabrada
Abstract
Objectives: Adequacy studies are intended to reduce the variability in clinical
practice to achieve a higher quality of care and efficiency of resource use.
The aim of our study was to evaluate the appropriateness of indications of abdominal ultrasound, the quality of the completion of the request made in the emergency and know if the request of ultrasound has been relevant in the clinical history of the patient
Method: The study population is composed of all adult patients presenting to the
emergency hospital and were referred for abdominal ultrasound in 2009.
The data come from the hospital information system and electronic patient. Variables are collected patient identification and clinical information (complaint,
suspected diagnosis and clinical data).
To assess the adequacy have used the Protocol Plan proper use of imaging technologies in abdominal pathology produced and published by the Evaluation Unit
and the Agency for Health Technology Laín Entralgo of the Community of Madrid, establishing three categories: appropriate, inappropriate and uncertain. The
quality of the filling of the application is defined as high, medium or low.
Results: Were reviewed and evaluated 641 applications adult abdominal ultrasound performed in the emergency service. 52% are male with an average age of
50 years. The percentage of adequacy studies of emergency abdominal ultrasound according to the protocol used was 93.3%. The reason for consultation and
the most common diagnosis was suspected abdominal pain (32 and 14% respectively). The quality of the filling has been low in 18.7%, medium in 45.1% and high
in 36.3%. The 88% of the tests have been relevant in the patient discharge report.
Conclusions: The percentage appropriateness of requests emergency abdominal
ultrasound according to the protocol used was 93.3%. The high filling quality is
36.3% being suitable applications that best are completed (p <0.05).
Key words: Adequacy studies; Abdominal ultrasound; Emergency.
2013;14(3):245-56
Para disminuir tanto la variabilidad
como la incertidumbre en la práctica
de los médicos clínicos y ayudar a establecer decisiones de forma sistemática, existen documentos de consenso
basados en la evidencia científica disponible como son las guías de práctica clínica.
En las técnicas de diagnóstico por
imagen, estas guías de práctica clínica
junto con otros documentos de consenso favorecen la adecuación de su
uso.
Entre el 10 y el 40% de las pruebas de
diagnóstico por imagen se consideran
inadecuadas, lo que supone una dificultad para el diagnóstico clínico del
paciente, además de una pérdida de
recursos1.
La inadecuada solicitud de las tecnologías de diagnóstico por imagen,
como puede ser la ecografía,entre
otras, genera una sobrecarga para el
Servicio de Radiodiagnóstico e incrementa el coste de oportunidad para
otros pacientes, al no poder beneficiarse de esta prueba cuando está indicada. Además, el uso inadecuado
El desarrollo de equipos de visualización de imágenes del cuerpo humano
con medios no invasivos y poco lesivos para el sujeto ha supuesto grandes avances en el diagnóstico clínico.
La ecografía es una prueba de diagnóstico por imagen que permite ver
casi todo tipo de tejidos blandos, fundamentándose en la observación de
cambios morfológicos de tamaño o
deformidades de los órganos, alteraciones en el grado de ecogenicidad
de los tejidos o presencia de estructuras anómalas. La inocuidad de esta
prueba frente a otros sistemas basados en las radiaciones ionizantes, su
fácil manejo y la buena relación calidad/precio de los equipos han contribuido de manera importante a su difusión. Es la técnica de primera
elección en mujeres gestantes, niños
y pacientes jóvenes, constituyéndose
como excelente opción inicial en muchos casos y recomendándose como
adecuada siempre que sea posible2.
En el Plan de uso adecuado de tecnologías de diagnóstico por imagen en
patología abdominal en Atención Primaria y especializada3, realizado por la
Unidad de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias (UETS) de la Agencia Laín
Entralgo, se definen las indicaciones y
recomendaciones para un uso adecuado de las tecnologías más frecuentes, entre ellas la ecografía. Están basadas en los criterios de la mejor
evidencia científica y en el consenso
de los profesionales expertos. Para
elaborar este plan se realizó una búsqueda bibliográfica en la que se incluyeron documentos que evalúan criterios, indicaciones y recomendaciones
de uso apropiado de los procedimientos diagnósticos, como ecografía, en
2013;14(3):245-56
Los estudios de adecuación tienen
como objetivo reducir la variabilidad
en la práctica clínica para conseguir
una mayor calidad asistencial con los
recursos asignados. Existe una gran
variabilidad en la utilización de los
procedimientos diagnósticos que no
puede ser explicada exclusivamente
por las características de los pacientes.
La disminución de los usos inapropiados no es una tarea sencilla, pero si se
consiguiera lograría mejorar la calidad
asistencial y liberar recursos para proveer otros servicios, aproximándonos
así al objetivo de mejorar la salud de la
población y gestionar mejor los recursos disponibles.
puede llevar a hallazgos casuales que
generan pruebas y tratamientos adicionales innecesarios que originan incertidumbre y ansiedad en los pacientes.
Introducción
247
248
la patología abdominal de origen gastrointestinal (guías, protocolos, revisiones sistemáticas, informes de evaluación de tecnologías sanitarias y
estudios primarios). Posteriormente se
evaluó la calidad de los documentos
encontrados atendiendo a los aspectos metodológicos del diseño del estudio, la población sujeta a estudio y
los resultados obtenidos. Los documentos relevantes seleccionados se
presentan en el Anexo 1.
Tras ser revisados, se identificaron y
analizaron en cada uno de ellos los criterios, las indicaciones y las recomendaciones específicas para la petición
de los procedimientos diagnósticos, y
se elaboró una propuesta de protocolo de uso adecuado según los diferentes cuadros clínicos o de sospecha
diagnóstica.
La metodología empleada es una variante del método RAND/UCLA, que
propone utilizar la mejor evidencia
científica disponible a partir de los estudios clínicos y complementar las
áreas para las que no existe tal evidencia con el juicio de expertos. La opinión de los expertos se recoge básicamente a través de la técnica de
consenso Delphi, que permite cotejar
las opiniones, los acuerdos y desacuer-
dos de los diferentes profesionales
participantes en relación a un listado
de 126 indicaciones o escenarios clínicos previamente elaborados, que evalúan 29 cuadros clínicos o de sospecha
diagnóstica y corresponden a los cuadros clínicos abdominales más frecuentes o de mayor relevancia clínica.
Los cuadros clínicos se distribuyen en
los cuatro cuadrantes abdominales,
junto con un apartado de dolor abdominal difuso. La clasificación de las patologías clínicas según la localización
anatómica constituye una aproximación práctica y eficiente, que permite
al clínico orientar rápidamente el diagnóstico ante un cuadro de dolor abdominal con una localización determinada. La ecografía abdominal es la
técnica de primera elección en el dolor abdominal localizado en hipocondrios derecho e izquierdo. También es
una prueba apropiada ante dolor abdominal en la fosa ilíaca derecha para
realizar el cribado en pacientes con
sospecha de apendicitis de presentación atípica, sobre todo en pacientes
pediátricos y mujeres embarazadas.
En el caso de dolor abdominal en la
fosa ilíaca izquierda, las pruebas de
imagen más apropiadas son la tomografía computarizada (TC) y la ecografía, con menor eficacia pero recomendada en mujeres en edad fértil para
Anexo 1. Documentos incluidos en el Plan de uso adecuado de tecnologías de diagnóstico
por imagen en patología abdominal en atención primaria y especializada3
– Making the best use of clinical radiology services: referral guidelines. The Royal College
of Radiologist, 2007.
– Appropriateness Criteria©. American College of Radiology (ACR) 2008.
– Referral guidelines for imaging. Adapted by experts representing European radiology
and nuclear medicine, in conjunction with the UK Royal Collage of Radiologist. EU 2000.
– Criterios de remisión de pacientes a los servicios de radiología en el Área de Abdomen.
Sociedad Española de Diagnóstico por la Imagen de Abdomen (SEDIA). Sociedad Española
de Radiología Médica (SERAM). Adaptación de los elaborados por la comisión europea.
Madrid 2002.
– Practice Guidelines and Technical Standards. American College of Radiology (ACR) 20042008.
– Elección apropiada de técnicas de diagnóstico por imagen en la práctica clínica: Informe
de un grupo científico de la OMS 1988.
2013;14(3):245-56
Sus resultados dependen de la habilidad y experiencia del profesional que
realiza la prueba, aunque pueden
aparecer dificultades en pacientes
obesos o no colaboradores. En cualquier caso, deben utilizarse criterios
de evidencia científica para evitar
aquellas pruebas diagnósticas que no
están justificadas y, por supuesto, no
debe hacerse un uso excesivo de estas técnicas en detrimento de una correcta anamnesis.
En el CMBD del año 2006 de la Comunidad de Madrid se recogieron los
diez diagnósticos principales que se
asocian con mayor frecuencia a ecografía de abdomen como procedimiento (ultrasonografía de abdomen,
ultrasonidos diagnósticos de aparato
digestivo y ultrasonidos diagnósticos
de abdomen y retroperitoneo)
El Hospital Universitario de Fuenlabrada atiende una población de algo más
de 216 000 habitantes de los municipios de Fuenlabrada, Humanes de
Madrid y Moraleja de En medio. El
Para evaluar el uso apropiado de esta
prueba diagnóstica, la Comisión de
Tecnología y Adecuación de Medios
Diagnósticos y Terapéuticos del Hospital Universitario de Fuenlabrada solicitó a la propia Agencia Laín Entralgo
la evaluación de la adecuación de las
solicitudes de diagnóstico por imagen
de la ecografía abdominal, así como la
calidad de la cumplimentación de la
petición cursada desde el Servicio de
Urgencias al Servicio de Diagnóstico
por Imagen del Hospital de Fuenlabrada.
Objetivos
– Conocer el porcentaje de adecuación de las peticiones de ecografía
abdominal, pélvica y renal en pacientes adultos que acudieron a los
Servicios de Urgencia del Hospital
Universitario de Fuenlabrada durante el año 2009.
– Determinar el porcentaje de peticiones adecuadas según los servicios solicitantes.
– Analizar la calidad de la cumplimentación de la solicitud.
– Conocer si la petición de la ecografía tuvo relevancia en la historia clínica del paciente.
2013;14(3):245-56
En los últimos años, la ultrasonografía
(US) ha experimentado un importante
desarrollo tecnológico, lo que ha ampliado sus aplicaciones clínicas; la
mayoría de las veces como instrumento de diagnóstico no invasivo indispensable en Medicina, y en otras
ocasiones como técnica auxiliar en
procedimientos terapéuticos como la
biopsia dirigida y el drenaje de colecciones4.
hospital dispone de cinco ecógrafos
en el Servicio de Diagnóstico por Imagen, tres de uso general, uno dedicado a técnicas portátiles e intervencionismo y uno exclusivamente dedicado
al estudio de patología mamaria. Asimismo, existen otros diez equipos en
otros servicios asistenciales. Durante
el año 2009 se realizaron 23 203 ecografías, de las cuales el 87% correspondieron a pacientes ambulatorios,
el 9% a ingresados y el 4% fueron solicitadas por Urgencias.
realizar el diagnóstico diferencial con
las patologías ginecológicas. Asimismo, la ecografía constituye la prueba
de elección ante un cuadro clínico de
dolor abdominal inespecífico cuya información ayudará a orientar el diagnóstico. Entre sus ventajas se encuentra que es una prueba rápida, de bajo
coste, sin riesgo de radiación y de amplia disponibilidad1.
249
250
Metodología
Pacientes y método
La población de estudio está compuesta por todos los pacientes adultos
que acudieron al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de
Fuenlabrada a los que se les solicitó
una ecografía abdominal, pélvica o renal durante el año 2009. La identificación de los casos se realizó con el sistema informático del hospital,
obteniendo los datos para la explotación desde el programa SELENE. Posteriormente se verificaron los datos
obtenidos mediante una nueva consulta en el sistema informático del Servicio de Diagnóstico por Imagen (RIS).
Se excluyeron del estudio a los pacientes menores de 18 años, los mayores
de 18 cuya ecografía no correspondía
al territorio abdominal, pélvico o renal,
y aquellos cuyas solicitudes no fueron
solicitadas desde Urgencia, es decir,
las que procedían de consultas o de la
hospitalización.
Se recogieron datos para la identificación del paciente (edad, sexo y nacionalidad), fecha de realización de la
ecografía, servicio y médico solicitante, prioridad de la prueba, área de localización de la ecografía, motivo de
consulta, diagnóstico de sospecha y
datos clínicos que justificaban la exploración solicitada).
Los datos y las variables clínicas fueron
recogidos y evaluados por dos médicos
investigadores ajenos al Servicio de
Diagnóstico por Imagen y al centro sanitario. Para identificar la adecuación se
utilizaron las guías de referencia internacionales y el documento del Plan de uso
adecuado de tecnologías de diagnóstico por imagen en patología abdominal3.
Además, la información recogida en la
solicitud se contrastó con el informe
2013;14(3):245-56
ecográfico y la historia clínica del paciente. En los casos dudosos se solicitó información a un radiólogo del Servicio.
Para valorar el uso adecuado del procedimiento, siguiendo el método
RAND explicado anteriormente, las
peticiones se clasificaron en apropiadas, cuando el beneficio en salud esperado superaba las posibles consecuencias negativas, por un margen
suficiente para que mereciera la pena
realizar el procedimiento diagnóstico,
independientemente de su coste. En
caso de que las consecuencias negativas excedieran a los beneficios, la indicación se consideró inapropiada. Y se
definió como dudosa cuando los riesgos y los beneficios esperados eran
similares.
La calidad de la solicitud se valoró teniendo en cuenta la correcta cumplimentación de la petición. Para ello se
utilizó la información suministrada en
tres de los diferentes campos de la solicitud: motivo de consulta, diagnóstico de sospecha y datos clínicos. Se
establecieron tres categorías para valorar el grado de cumplimentación de
la solicitud: alto, cuando los tres campos aportaban información relevante y
concordante con su categoría, medio
cuando al menos dos campos cumplían la condición anterior, y bajo para
el resto. Para completar la valoración y
conocer si la solicitud de la ecografía
tuvo relevancia en la HC del paciente,
se consideró si el informe de la ecografía se incluyó en el informe de alta
médica, en las notas médicas del paciente o en ambos.
El análisis descriptivo de las variables
cuantitativas se realizó mediante los
procedimientos estadísticos de tendencia central y dispersión (media,
desviación estándar [DE], mediana,
mínimo y máximo); y el de las variables
cualitativas mediante frecuencias y
Durante el año 2009, en el Servicio de
Urgencias del Hospital Universitario
de Fuenlabrada se realizaron 728 peticiones de ecografía abdominal y renal.
Se eliminaron un 12% por tratarse de
solicitudes de Pediatría (56), de las
consultas u hospitalización (24), o por
estar repetidas (7). Se revisaron finalmente 641 peticiones de ecografía abdominal en Urgencias, el 52,0% fueron
de hombres y un 48,0% de mujeres, la
media de edad fue de 49,8 años (DE:
Los servicios peticionarios más frecuentes fueron Medicina Interna
(79,8%) y Cirugía General y Digestiva
(8,3%).
La ecografía más frecuentemente solicitada según el área de localización fue
la del área abdominal, siendo el 69,8%
de las peticiones analizadas, el resto
de las áreas se presenta en la (Figura
1). La media mensual de solicitudes de
ecografía abdominal en Urgencias fue
de 52 (DE: 10). El mes con menor número de solicitudes a lo largo del año
2009 fue julio (38 peticiones) mientras
que en los meses de febrero y octubre
ECOGRAFÍA
ABDOMINOPÉLVICA
3,7%
ECOGRAFÍA RENAL
11,4%
ECOGRAFÍA
PÉLVICA
15,1%
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
69,8%
Figura 1. Porcentaje de las ecografías abdominales en Urgencias según el área
de localización. Año 2009
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Resultados
21,0 años), la mediana de 50 años, y la
edad mínima y máxima de 14 y 96
años, respectivamente. De aquellos en
los que figuraba la nacionalidad, el
88,0% eran españoles.
porcentajes. Se utilizó la comparación
de proporciones como prueba de homogeneidad entre variables cualitativas. El análisis de los datos se realizó
mediante le paquete estadístico
SPSSv18 para Windows.
251
el número de solicitudes fue el más
alto (66 peticiones).
El motivo de consulta que apareció
con mayor frecuencia fue el “dolor abdominal” (32,0%), seguido del “dolor
en fosa renal” (6,7%), “dolor en fosa
ilíaca derecha (4,7%), “dolor torácico”
(2,5%) y de “otros” (2,2%). En el 2,2%
de las solicitudes no figuró el motivo
de consulta. Los 30 primeros diagnósticos de sospecha más frecuentes supusieron el 73,3% de las peticiones.
Estos motivos de consulta varían según
los servicios peticionarios, sobre todo
en aquellos servicios que realizan menor número de peticiones ecográficas.
252
En el 14,0% de las peticiones, el diagnóstico de sospecha es “dolor abdominal”, seguido de “apendicitis aguda” en el 6,9%, “colecistitis” en un
5,3% y de “dolor lumbar” y “cálculo
urinario”, ambos en el 3% de las ocasiones. En este caso únicamente aparece cumplimentado el campo con la
palabra “otros” en tres ocasiones.
Los 30 primeros diagnósticos de sospecha más frecuentes supusieron un
62,2% de las peticiones de ecografía.
Estos diagnósticos de sospecha también variaron según los Servicios peticionarios, sobre todo en aquellos servicios que realizan menor número de
peticiones ecográficas.
En cuanto a los datos clínicos que justifiquen la exploración, en un 10% de
las peticiones no se aportaban o se
hacía de forma insuficiente. Esta información fue contrastada directamente
por un radiólogo del centro, mediante
comunicación telefónica con el médico solicitante.
El porcentaje de adecuación de las peticiones de ecografía abdominal en urgencias de acuerdo al protocolo utilizado fue globalmente del 93,3% (Figura 2),
en cuanto a la adecuación de la petición
por servicios, se resume en la Figura 3.
La media del porcentaje de adecuación fue de 93,3%; los Servicios de CiDUDOSO
0,9%
INADECUADO
5,8%
ADECUADO
93,3%
Figura 2. Porcentaje de adecuación al protocolo de la ecografía abdominal en Urgencias
2013;14(3):245-56
100,0%
TRAUMATOLOGÍA 83,3%
80,0%
CIRUGÍA GENERAL
Y DIGESTIVA 98,1%
60,0%
40,0%
20,0%
DIGESTIVO 88,9%
0,0%
OBSTETRICIAGINECOLOGÍA 90,0%
ONCOLOGÍA 86,7%
NEFROLOGÍA 72,7%
MEDICINA INTERNA 94,3%
Figura 3. Porcentaje de adecuación de la ecografía abdominal en Urgencias por Servicios
rugía General y Digestiva (52 peticiones calificadas como adecuadas de 53
solicitadas) y de Medicina Interna (482
adecuadas y 511 solicitadas) se encontraban por encima de la media. El Servicio de Nefrología tuvo un porcentaje
de adecuación del 72,7%, aunque tal
vez no sea relevante por haber tenido
únicamente 11 peticiones de ecografía.
La adecuación de las solicitudes de
ecografía al protocolo establecido, teniendo en cuenta exclusivamente la
cumplimentación de la petición y sin
considerar los datos de la historia clínica, fue del 85,5%.
El grado de cumplimentación observado en las peticiones fue bajo en 120
casos (18,7%) y en 48 ocasiones el
campo correspondiente a datos clínicos apareció cumplimentado con algún símbolo carente de significado
para los revisores y los radiólogos (Figura 4).
En cuanto a la cumplimentación de la
solicitud y la adecuación al protocolo,
se observó una relación estadística-
mente significativa (p<0,05) entre el
grado de cumplimentación y la adecuación de la petición, siendo el porcentaje de adecuación del 99,6% en
aquellas peticiones clasificadas de alto
grado de cumplimentación y descendiendo al 78,1% en las que se identificaron como de bajo grado de cumplimentación. Es decir, en las peticiones
con cumplimentación de baja calidad,
el uso inapropiado de la ecografía fue
mayor, alcanzando la falta de adecuación al protocolo al 20,2% de las peticiones.
En el 88,1% de los casos el informe de
la ecografía apareció referido en el
informe de alta de Urgencias o de
hospitalización (Figura 5), y en caso
de no tener informe de alta, quedó
reflejado en las notas médicas. Este
porcentaje descendió al 67,6% en
aquellas peticiones calificadas como
no adecuadas al protocolo.
Se observaron diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) en la proporción de ecografías que aparecieron
referenciadas en los informes de alta o
notas médicas, según que las peticioGest y Eval Cost Sanit
2013;14(3):245-56
OTROS 75,0%
253
BAJO
18,6%
ALTO
36,3%
MEDIO
45,1%
254
Figura 4. Porcentaje de cumplimentación de la petición
nes de ecografía hubiesen sido adecuadas o no al protocolo, en función
de la información reflejada en la solicitud (90,0 frente a 77,3%). Es decir, las
pruebas que fueron solicitadas de for-
ma inadecuada o cuya adecuación fue
dudosa fueron aquellas que menos
veces aparecieron referidas en informe de alta médica del paciente.
NO
11,9%
SÍ
88,1%
Figura 5. Porcentaje de informes de alta o notas médicas en las que se hace referencia
a la ecografía solicitada
2013;14(3):245-56
– Los Servicios de Cirugía General y
Digestiva (98,1%) y de Medicina Interna (94,3%) fueron los que mayor
número de peticiones de ecografía
generaron y los que mejores proporciones de adecuación tuvieron.
– La adecuación de las peticiones de
ecografía a las indicaciones establecidas fue del 93,3%. Estos resultados no coinciden con los porcentajes de falta de adecuación de las
pruebas de diagnóstico por imagen que aportan otros estudios y
que consideran que del 10 al 40%
de las pruebas son inadecuadas1.
– La cumplimentación de alta calidad
alcanzó el 36,6% de las peticiones.
Se observó una relación estadísticamente significativa (p<0,05) entre el grado de cumplimentación y
la adecuación de la petición, siendo el porcentaje de adecuación del
100% en aquellas peticiones clasificadas de alto grado de cumplimentación y descendiendo al 80%
en las que se identificaron como de
bajo grado de cumplimentación.
– La adecuación de la petición al protocolo, teniendo en cuenta exclusivamente la información que figuraba
en la solicitud, fue del 85,5%; pero al
consultar la historia clínica del paciente esta adecuación aumentó
hasta el 93,3% de las peticiones.
– Los principales fallos en la cumplimentación de la petición fueron:
información repetida ya en otros
campos de la misma petición, cumplimentación con símbolos carentes de significado o con palabras
que no aportan información (por
ejemplo, “otros”) o la inclusión de
un proceso anterior, sin relación
– La información proporcionada por
la ecografía apareció en el informe
de alta de la Urgencia y en las notas
médicas en una elevada proporción de los casos (88,1%). Además
se observó que cuanto mayor fue la
adecuación de la petición de la
ecografía al protocolo mayor fue la
relevancia de la ecografía en el Informe de alta del paciente.
Conclusiones
con el proceso actual, como motivo de la petición.
Limitaciones, recomendaciones
y propuestas de mejora
Limitaciones
– Los sistemas informáticos RIS y SELENE no aportan la misma información, lo que hizo más difícil la búsqueda de la información.
– La falta de calidad en la cumplimentación de la petición de ecografía dificultó la extracción de la
información y la consecuente explotación de los datos.
– Se identificaros algunas solicitudes
de ecografía que no aparecían referenciadas en la HC del paciente.
Recomendaciones y propuestas de
mejora:
– Establecer una adecuada correspondencia entre los datos del sistema informático del Servicio de
Diagnóstico por Imagen y los que
se extraen de la historia clínica.
– Información para los facultativos
sobre la necesidad de la correcta
cumplimentación de los contenidos de los documentos de la historia clínica electrónica especialmente para los servicios con menor
volumen de solicitudes y menor
porcentaje de adecuación.
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Conclusiones y recomendaciones
255
256
– Información sobre la importancia
de la correcta cumplimentación de
la petición para la obtención de indicadores y de cuantificación de la
actividad.
– Intentar que la información relevante a partir de la comunicación
telefónica con el Servicio de Diagnóstico por Imagen quede registrada.
– Revisar el vínculo entre el campo
del proceso y el de diagnóstico de
sospecha. Evitar en la medida de lo
posible la utilización de los campos
abiertos que pueden inducir a errores o datos incorrectos. Esto facilita
la adecuada justificación de la
prueba con la solicitud.
– Valorar con los servicios informáticos las posibles mejoras que faciliten la cumplimentación de la solicitud.
– Valorar modificaciones en el campo
“datos clínicos que justifiquen la
exploración”.
Bibliografía
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primaria y especializada. Madrid:
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Planificación y Educación Sanitaria.
1998.

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