Infecciones por catéter.

Bacteriemia asociada a
catéter central
Dra M Ginés
Clínica Médica “A”
Mayo 2015
Actualización
Infecciones relacionadas a catéter
•  Bacteriemia
•  Relacionada a infusión
•  Relacionada a catéter
•  Flebitis
•  Colonización del catéter
•  Infección del sitio de inserción
• 
• 
• 
• 
Microbiológica
Clínica
Del túnel
Del bolsillo
Importancia del tema
•  Infecciones graves, alta mortalidad
•  Altos costos en salud
•  Prevenibles
•  75% de bacteriemias relacionadas a catéter son por VVC
Bloodstream Infection Event (Central Line-Associated Bloodstream Infection and Non-central lineassociated Bloodstream Infection). CDC. January 2015 (Modified April 2015)
Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, Flynn P, O’Grady NP, Raad II et al. Clinical Practice Guidelines for the
Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases
Society of America. CID 2009; 49:1–45
Objetivos
•  Definición actual
•  VVC de corta duración
•  Factores de riesgo
•  Algoritmo diagnóstico
•  Cuándo retirar e iniciar ATB
•  VVC larga duración: sellado ATB
Definición
•  Bacteriemia o fungemia en paciente con dispositivo intravascular
•  Manifestaciones clínicas
•  Sin otro foco aparente
•  >10² UFC por segmento del catéter
•  >1 cultivo positivo de sangre periférica
•  Mismo microorganismo en catéter y sangre periférica
•  Tiempo de positividad diferencial al menos 2 horas
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Factores de riesgo
•  Ligados al paciente
•  Ligados al catéter
•  Ligados al lugar de hospitalización
Ferrer C, Almirante B. Infecciones relacionadas con el uso de los catéteres
vasculares. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(2):115–124
Riesgo depende del terreno
•  Granulocitopenia
•  Tratamiento inmunosupresor
•  Pérdida de la integridad cutánea
•  Alteración de la microflora cutánea
•  Enfermedades de base graves
•  Infección aguda en otra localización
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Riesgo depende del catéter
•  Trombogenicidad
•  Lugar de inserción
•  Número de luces
•  Uso
•  Duración
TIPOS DE VVC:
De inserción periférica
Tunelizado
No tunelizado
Con reservorio implantable
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vasculares. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(2):115–124
Riesgo depende de lugar de hospitalización
•  Más frecuente en unidades de quemados
•  Más infecciones en hematología, nefrología y oncología
•  En hospitales terciarios y universitarios hay más infecciones
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vasculares. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(2):115–124
VVC
CORTA
DURACIÓN
LARGA
DURACIÓN
< 14 DÍAS
> 14 DÍAS
Patogenia de la contaminación
• Biocapas
2
1
• Depende del
tiempo: 14 días
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al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of
Intravascular Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious
Diseases
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Fig de: Ferrer C, Almirante B. Infecciones relacionadas con el uso de los
catéteres vasculares. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(2):115–124
Continuo patogénico es inverso a
razonamiento diagnóstico
local
bacteriemia
sepsis
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vasculares. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(2):115–124
Continuo patogénico es inverso a
razonamiento diagnóstico
local
bacteriemia
sepsis
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Complicaciones
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Algoritmo diagnóstico propuesto
FIEBRE
Signos Locales
¿VVC?
HC
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Focos
secundarios
SIGNOS
LOCALES
SI
FOCOS
SECUNDARIOS
HC
+
(retirar VVC)
(tratamiento
específico)
NO
-
(ver HC)
Ausente
(ver HC)
Presente
(buscar otro
foco)
(tratamiento
específico)
Resultados no
significativos
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VVC <14 días: HC PENDIENTE
• 
R
etirar
VVC
COMPLICADA
• Iniciar ATB
(IIB)
NO
COMPLICADA
(IIB)
• No retirar VVC
• No iniciar ATB
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Guidelines for the Diagnosis and
Management of Intravascular
Catheter-Related Infection: 2009
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VVC <14 días: HC PENDIENTE
• Retirar VVC
COMPLICADA • Iniciar ATB
• 
N
o
retirar
VVC
NO
COMPLICADA • No iniciar ATB
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Tratamiento empírico
•  VVC de corta duración
• 
• 
• 
• 
Bacterias aerobias gram positivas 75%
Staphylococcus 66%: ECN y en menor grado S. Aureus
BGN 20%
5% levaduras
•  VVC en hemodiálisis: S aureus
•  VVC para NPT: agrega enterobacterias y levaduras
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VVC <14 días: HC PENDIENTE
• Retirar VVC
COMPLICADA • Iniciar ATB
• 
N
o
retirar
VVC
NO
COMPLICADA • No iniciar ATB
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Tratamiento ATB: confirmada la infección
• Retirar VVC y cultivar
• No cambiar bajo cuerda
• Adecuar tratamiento a microorganismo aislado
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Duración del tratamiento
•  ECN: No más de 7 días (IIB)
ETE si sospecha de endocarditis, fiebre >72 hs, válvulas protésicas (B-III)
•  S Aureus:
4-6 semanas (IIB)
Mínimo 14 días, con ETE y ecoDoppler de vasos implicados normales (IIA)
•  BGN: 7-14 días
•  Cándida: 14 días desde primer HC negativo
Mermel LA, Allon M, Bouza E, Craven DE, Flynn P, O’Grady NP, Raad II et al.
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Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases
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Ferrer C, Almirante B. Infecciones relacionadas con el uso de los catéteres
vasculares. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(2):115–124
Tratamiento conservador: VVC >14 días
Objetivo:
biocapa
endoluminal
Tratamiento conservador: VVC >14 días
•  Altas concentraciones ATB + anticoagulante = sellado
•  Abordaje multidisciplinario
•  Indicaciones específicas
•  Vigilancia estricta
Tratamiento conservador
•  Contraindicaciones:
Shock séptico y sepsis grave
Especies muy virulentas
Signos inflamatorios en el punto de inserción
Recidiva precoz
•  Tratamiento no inferior a 10-14 días
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Problemas no resueltos
•  S Aureus: necesidad de ETE en bacteriemia no complicada
•  ECN: necesidad de ATB en bacteriemia no complicada
•  Tratamiento si hay cultivo por VVC positivo con cultivos periféricos
negativos
•  Necesidad de cultivos de control de rutina
A recordar
•  Prevenible: manejo adecuado
•  Fiebre: ¿tiene VVC?
•  Paciente estable: esperar HC
•  Bacteriemia asociada a VVC confirmada: retirar VVC
•  Sólo tratamiento empírico en paciente grave
•  Adecuar tratamiento y búsqueda de complicaciones a microorganismo
Gracias