FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Lea la

PO Box 4537
Federal Way, WA 98063
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Teléfono 1-866-789-7747
Fax
253-779-8829
TTY/TDD 1-866-264-4141
Nombre del plan al que se está inscribiendo:
Marque
NombreSexo
Número de Medicare
q
Masculino (puede utilizar el número de miembro en lugar de utilizar el
q Sr. q Srta. q Femenino número de Medicare)
q Sra.
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa) Número de teléfono particular (xxx-xxx-xxxx) Dirección de correo electrónico
Dirección del domicilio permanente (no puede ser un apartado postal)
Ciudad Dirección postal (sólo si es distinta a la dirección del domicilio permanente)Ciudad
Condado
Estado
Condado
Estado
Código postal (ZIP)
Código postal (ZIP)
Complete la siguiente información
Actualmente soy miembro del plan ___________________________ de Soundpath Health con una prima mensual de
$____________.
Me gustaría cambiarme al plan ______________________________ de Soundpath Health. Comprendo que este plan tiene
diferentes beneficios de salud y una prima mensual de $____________.
Me gustaría agregar una cobertura suplementaria opcional a mi plan Medicare Advantage. Comprendo que la prima de
la cobertura suplementaria opcional es adicional a la prima de mi plan.
Marque la(s) cobertura(s) suplementaria(s) opcional(es)
en la(s) que le gustaría inscribirse:
q Alternativa: $9 por mes.
q Odontológica: $68 por mes.
Seleccione su Proveedor de Atención Primaria:
Marque una de las casillas siguientes si prefiere que le enviemos la información en un idioma distinto al inglés
o en otro formato.
q Idioma:_ _______________________________ q Formato: (como Braille, cinta de sonido o letra grande)_ __________
Comuníquese con Soundpath Health al 1-866-789-7747 (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-264-4141) si necesita
información en otro formato o idioma distinto a los anteriormente mencionados. Nuestros horarios de oficina son de 8 a.m. a
8 p.m., los 7 días a la semana.
Lea la información importante al dorso ANTES de firmar
Comprendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre bajo las
leyes del estado donde vivo) en esta solicitud significa que he leído y comprendo el contenido
de esta solicitud. En caso de ser firmado por un individuo autorizado (tal como se describe anteriormente),
esta firma certifica que 1) esta persona está autorizada bajo la ley para completar la presente inscripción y 2)
la documentación de esta autoridad se encuentra disponible a pedido de Soundpath Health o Medicare.
Su firma: __________________________________________________________ Fecha_____________________________
Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y brindar la siguiente información:
Firma: _______________________________________________________ Fecha:___________________________________
Nombre: ____________________________________________________ Relación con el inscrito:_______________
Domicilio: ___________________________________________________ Teléfono:_______________________________
H9302_SENF2013_SP CMS Approved
Copia blanca para Soundpath Health
Copia amarilla para el inscrito
¡Lea esta información importante antes de firmar!
Soundpath Health es un plan que tiene un contrato con el gobierno federal. Comprendo que si estoy
recibiendo asistencia de un agente de ventas, un corredor u otra persona empleada o contratada por
Soundpath Health, dicha persona puede recibir un pago por mi inscripción en Soundpath Health.
Divulgación de información:
Al afiliarme a este plan de salud de Medicare, reconozco que el plan de salud de Medicare divulgará mi
información a Medicare y a otros planes mientras sea necesario para el tratamiento, el pago y las operaciones
para el cuidado de la salud. También reconozco que Soundpath Health divulgará mi información, incluyendo
los datos de mis medicamentos recetados a Medicare, quien puede divulgarlos para fines de investigación y
otros propósitos que cumplan con los estatutos y reglamentaciones federales aplicables. La información en
este formulario es correcta a mi leal saber y entender. Comprendo que si proporciono información falsa de
manera intencional en este formulario, se cancelará mi inscripción a Soundpath Health. Comprendo que los
beneficiarios de Medicare no reciben cobertura de Medicare al estar fuera del país, excepto por cobertura
limitada cerca de las fronteras de los Estados Unidos.
Comprendo que, a partir de la fecha en que la cobertura de Soundpath Health empieza, debo recibir toda
la atención de mi salud por parte de los médicos de Soundpath Health, excepto los servicios de emergencia
o de atención médica urgente o diálisis renales fuera del área. Los servicios autorizados por Soundpath
Health y otros servicios incluidos en mi Evidencia de cobertura de Soundpath Health (también conocido
como un contrato de miembro o acuerdo de suscriptor) serán cubiertos. Sin autorización, NI MEDICARE NI
SOUNDPATH HEALTH PAGARÁN POR LOS SERVICIOS.
Al afiliarme a este plan, confirmo que no estoy obteniendo ninguna ayuda financiera por parte de mi
sindicato o grupo de empleadores actual o anterior (ni del sindicato o grupo de empleadores actual o
anterior de mi cónyuge) para obtener servicios médicos o cobertura médica, medicamentos recetados
o cobertura de medicamentos recetados, ni para pagar, en forma total o parcial, mi inscripción al plan
Medicare Advantage o al plan de medicamentos de Medicare.
FIRMAR EN EL FRENTE DEL PRESENTE FORMULARIO LUEGO DE LEER LA
INFORMACIÓN ANTERIOR
Uso exclusivo de la oficina
Nombre del miembro del personal/agente de ventas/corredor (si lo ayudaron en la inscripción)
I.D. del plan
I.D. del miembro
Fecha de entrada en vigencia de la cobertura
ICEP IEP
I.D. del corredor
Número de POD
AEP SEP (tipo)
No elegible