Cuaderno de MBE - El Médico Interactivo

Cuaderno de MBE - El Médico Interactivo

sumario
Cuaderno de MBE
Experiencia clínica en la era de la medicina basada en la evidencia
y elección de los pacientes
Contexto
Experiencia clínica
Acude a nuestra consulta un hombre de 68 años con hipertensión (controlada de forma intermitente) que tuvo una hemorragia gastrointestinal y fibrilación auricular no valvular (FANV)
durante 3 meses e hipertrofia de la aurícula izquierda (por lo
que es poco probable la cardioversión). El paciente no tiene
antecedentes de ictus ni de episodios isquémicos transitorios. Su
padre experimentó un ictus debilitante varios años antes y cuando se le comunica que la fibrilación auricular supone un riesgo
elevado de ictus, se altera de forma considerable.
Introducción
Los conceptos de medicina basada en la evidencia están evolucionando actualmente, al comprobarse las limitaciones que presentan los modelos anteriores. En este editorial mostramos un
sistema nuevo para la toma de decisión clínica basado en la evidencia y en las circunstancias de los pacientes, sus preferencias
y sus acciones y en la evidencia procedente de la investigación,
en la que la experiencia clínica desempeña un papel fundamental para integrar todos estos componentes.
Evolución de la práctica clínica basada en la evidencia
Tradicionalmente, los clínicos siempre se han distinguido por su
conocimiento clínico y sus habilidades para hacer un diagnóstico y prescribir un fármaco o administrar un tratamiento.
El aumento de las inversiones en la investigación biomédica,
que ha conseguido que se desarrollen pruebas y tratamientos de
más calidad, ha estimulado la valoración crítica de la literatura
médica y de la medicina basada en la evidencia1; y en el futuro
esperamos que la aplicación en la clínica de la evidencia procedente de la investigación médica constituya un instrumento de
ayuda a las habilidades clínicas.
Inicialmente, la medicina basada en la evidencia se centró principalmente en determinar las mejores evidencias de la investigación, en relación con un problema clínico o con la toma de decisión y en aplicar esa evidencia a la resolución del tema. Esta
fórmula inicialmente quitó importancia a los factores determinantes tradicionales de la toma de decisión clínica, como las
características fisiológicas y la experiencia clínica individual. En
versiones posteriores de tomas de decisión basadas en la evidencia
se ha destacado que la evidencia procedente de la investigación
no debe ser la única guía que determine la acción. Por el contrario, los clínicos deben aplicar su experiencia en la valoración del
problema del paciente y combinar la evidencia de la investigación
con las preferencias de los pacientes o la escala de valores de los
mismos antes de establecer el tratamiento (Figura 1)2.
La Figura 1 pertenece al primer texto sobre medicina basada
en la evidencia3 y fue publicada en un editorial que apareció en
ACP Journal Club y Evidence Based-Medicine en 1996, junto con esta
definición: "La medicina basada en la evidencia es el uso consciente y juicioso de la mejor evidencia actual procedente de la
investigación clínica para el tratamiento individual de cada
paciente"4. En el editorial también se incluyó una predicción
que indicaba que la definición de medicina basada en la evidencia evoluciona y continuará mejorando.
De hecho, los conceptos de medicina basada en la evidencia
han evolucionado considerablemente y este modelo necesita
mejorar, especialmente, en el campo de la experiencia clínica y
cómo encajar ésta en el panorama general de la medicina basada en la evidencia.
Cuaderno de MBE
Evidencia procedente
de la investigación
Preferencias
de los pacientes
Figura 1. Modelo original de los elementos fundamentales para la toma
de decisiones clínicas basadas en la evidencia.
Modelo nuevo y prescriptivo de la toma
de decisiones clínicas basadas en la evidencia
En la Figura 2 se muestra un modelo más avanzado de la toma
de decisiones basadas en la evidencia, que, recientemente, se ha
definido como "una integración de la mejor evidencia procedente de la investigación con la experiencia clínica y las escalas de
valores de los pacientes"5. Este modelo es prescriptivo más que
descriptivo. Es decir, es una guía para pensar como deberían
tomarse las decisiones más que un esquema de cómo se toman.
Por ejemplo, actualmente las preferencias individuales de los clínicos (distintas de su experiencia clínica), generalmente, desempeñan un papel importante en sus acciones, lo que suscita grandes variaciones en la práctica en el manejo de casos similares.
Cuando se enfrentan a pacientes gravemente enfermos con circunstancias idénticas, los clínicos, en función de sus preferencias,
pueden instituir intervenciones agresivas destinadas a prolongar
la vida o, por el contrario, eliminar el soporte vital6.
Nuestro modelo indica que deberían considerarse en primer
lugar las preferencias de los pacientes, no las de los clínicos,
cuando sea posible hacerlo.
En la Figura 2, "el estado clínico y las circunstancias" del
paciente sustituyen a "la experiencia clínica" como uno de los
elementos clave para tomar decisiones clínicas; las "preferencias
de los pacientes" se amplían, incluyéndose las acciones de los
pacientes y se intercambia con la posición de "evidencias procedentes de la investigación", lo que significa su preferencia frecuente. Finalmente "la experiencia clínica" integra los otros tres
componentes, constituyendo, así, un cuarto elemento. Describiremos todos los componentes, su orden y el papel de la experiencia clínica en su integración.
Estado y circunstancias clínicas
El estado clínico de los pacientes, el marco clínico y las circunstancias clínicas que se encuentran cuando se busca atención
médica son factores clave y a menudo fundamentales para la
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EBM (edic. esp.) Volumen 1 Mayo/Junio 2002 153
Estado clínico y circunstancias
jo clínico9. Por ejemplo, una paciente puede manifestar que
desea perder peso o dejar de fumar y tomar la medicación prescrita, pero sus acciones pueden quedar lejos de conseguir cualquiera de estos objetivos. Por el contrario, puede seguir los tratamientos prescritos, incluso aunque le moleste su imposición, sus
efectos secundarios y los costes. Desafortunadamente, las estimaciones de los clínicos sobre la aceptación de los pacientes del tratamiento prescrito no son más exactas que el puro azar10. Por
esto, las decisiones de los médicos en la práctica cumplirán mejor
las especificaciones del modelo si pueden valorar en qué medida
los pacientes seguirán o están siguiendo las prescripciones10.
Experiencia clínica
Evidencias procedentes de la investigación
Preferencias y acciones
de los pacientes
Evidencia procedente
de la investigación
Figura 2. Modelo actualizado de la toma de decisiones basada en la evidencia.
toma de decisiones clínicas. Por ejemplo, un paciente con un
síntoma no diagnosticado no puede pasar rápidamente desde
una decisión diagnóstica a una decisión terapéutica.
Además, las personas que viven en zonas alejadas de la civilización y que experimentan un dolor torácico retroesternal opresivo tienen que decidirse por tomar aspirina, mientras que los
que viven cerca de un centro médico de atención terciaria probablemente tendrán más opciones –si reconocen los síntomas y
actúan rápidamente. Igualmente, un paciente con fibrilación
auricular y riesgo de hemorragia elevado, como el paciente descrito al principio de este editorial, puede experimentar más
daños que ventajas con un tratamiento anticoagulante, mientras
que un paciente con riesgo elevado de ictus y riesgo bajo de
hemorragia puede obtener una mejoría sustancial con este tratamiento. Estos estados y circunstancias pueden modificarse a
menudo; por ejemplo, mejorando el cociente beneficio:riesgo
con un control anticoagulante más exhaustivo; así, la toma de
decisión "basada en la evidencia" sobre dar tratamiento anticoagulante a un paciente con fibrilación auricular no sólo se basa en
la eficacia probada de la anticoagulación y sus potenciales efectos
secundarios7, sino que también dependerá, en distintos pacientes, de las circunstancias clínicas individuales de cada uno.
Preferencias y acciones de los pacientes
Los pacientes pueden no tener opiniones o puntos de vista
inquebrantables sobre sus opciones de tratamiento, dependiendo de su situación, escala de valores y experiencias personales,
grado de aversión al riesgo, seguros y recursos médicos, familia,
aceptación de los medicamentos, información exacta o dudosa a
su alcance, etc. Para el caso de nuestro paciente con FANV, la evidencia de la investigación nos describe las preferencias de los
pacientes y sus médicos acerca del tratamiento antitrombótico de
la fibrilación auricular, sopesando los riesgos de ictus y hemorragia8. En promedio, los pacientes aceptaban 17 episodios hemorrágicos importantes extra en 100 pacientes durante un período
de dos años si la warfarina evitaba 8 ictus en estos 100 pacientes;
sin embargo, los médicos sólo aceptaban 10 episodios de hemorragia importantes para obtener estas ventajas. Además, existía
una variabilidad considerable entre pacientes y médicos, lo que
indicaba que los médicos tomaban decisiones diferentes respecto
al mismo paciente. Esto subraya la especificación del modelo de
que las preferencias de los pacientes deben tenerse en cuenta.
Independientemente de cuales sean sus preferencias, las acciones de los pacientes pueden ser distintas de aquéllas y del conse154 Volumen 1 Mayo/Junio 2002 EBM (edic. esp.)
Titulamos este componente de la toma de decisiones clínicas
"evidencias procedentes de la investigación" para distinguirlo de
otros tipos de información que siempre han formado parte de
las decisiones clínicas, como antecedentes de los pacientes,
resultados de la exploración física, pruebas diagnósticas, circunstancias y preferencias manifestadas por ellos.
La evidencia procedente de la investigación se compone de
observaciones sistemáticas del laboratorio, estudios preliminares
fisiopatológicos en seres humanos e investigación clínica aplicada más avanzada, como ensayos aleatorios y controlados con
resultados de importancia inmediata para los pacientes. La
medicina basada en la evidencia reconoce que dicha evidencia
no se "crea de forma idéntica" y proporciona guías detalladas
para encontrar la evidencia más rigurosa y pertinente de una
decisión clínica específica11.
Debido a las considerables inversiones en investigación médica
básica y aplicada, y a los avances en metodología de investigación
médica aplicada, existen cada vez más evidencias de investigación
de relevancia directa para la atención del paciente; sin embargo,
muchas de las innovaciones suponen una ventaja marginal, como
mucho, son caras y, generalmente, constituyen un riesgo para el
paciente, incluso aunque proporcionen beneficios. Además, en
muchas enfermedades existe un número cada vez mayor de alternativas con beneficios y riesgos diversos. Por ejemplo, en una revisión sistemática de los estudios de intervenciones con anticoagulantes y antiplaquetarios en FANV7 se ha documentado una
reducción del riesgo relativo del 62% de ictus con warfarina, frente a un 50% de aumento del riesgo relativo de hemorragia importante. La aspirina reduce el riesgo relativo de ictus en un 22% pero
sin aumentar de forma estadísticamente significativa el riesgo de
hemorragia.
Estas cifras son promedios derivados de ensayos controlados y
aleatorios. En estos ensayos es posible identificar subgrupos de
pacientes en los cuales el riesgo de ictus varía de acuerdo con
varios factores, como edad, antecedentes de hipertensión, diabetes, e ictus o ataque isquémico transitorio anterior12.
En el paciente de nuestro contexto clínico, el riesgo de ictus
durante el primer año después del comienzo de la FANV sería del
6%. El riesgo de hemorragia mientras recibiera warfarina también
dependerá4 de las características individuales del paciente, como
edad, antecedentes de ictus y hemorragia intestinal y presencia de
varias enfermedades simultáneas13. En nuestro paciente, el riesgo
de hemorragia al año, recibiendo warfarina, sería del 8%, que es
mayor que su riesgo de ictus si no se trata. La "personalización" de
la evidencia para adaptarse a las circunstancias específicas de cada
paciente es el factor clave del desarrollo de una medicina basada
en la evidencia. Debemos destacar que hay evidencias de la investigación que ayudan a la interpretación cuantitativa de las circunstancias clínicas del paciente –en este caso, la forma en que
afectan la hipertensión y los antecedentes previos de hemorragia
gastrointestinal a las ventajas y daños potenciales del tratamiento
anticoagulante y antiplaquetario.
Expansión del papel de la experiencia clínica
La experiencia clínica engloba los conocimientos generales básicos de la práctica clínica, así como la experiencia individual de
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Cuaderno de MBE
cada médico. La experiencia clínica debe adaptarse y armonizar
el estado y las circunstancias clínicas del paciente, la evidencia
procedente de la investigación y las preferencias y las acciones
del paciente, si se quiere conseguir un resultado satisfactorio. El
cumplimiento de este objetivo, generalmente, implica sortear
algunos obstáculos. La idea tradicional de la experiencia clínica
caracterizada por medir o valorar el estado clínico del paciente
nunca ha sido más importante; conseguir el diagnóstico y pronóstico y saber como administrar un tratamiento (si se debe
administrar un comprimido o se debe realizar un procedimiento técnico complejo), generalmente, requiere más conocimientos ahora que nunca porque las opciones son muchas y se está
intentando cada vez más hacer las cosas bien. Los clínicos deben
conocer no sólo la evidencia de la investigación, sino que también deben adquirir y practicar las habilidades necesarias para
interpretar la evidencia y aplicarla de forma apropiada a las circunstancias –hacer las cosas bien. Finalmente, aunque la comunicación con los pacientes siempre ha sido importante, determinar el papel que desean desempeñar los pacientes en la
decisión, valorar sus preferencias y proporcionar a los pacientes
la información que necesitan para hacer una elección informada nunca ha sido más difícil. Sabemos que los pacientes, generalmente, no desean participar en decisiones clave sobre su
salud; sin embargo, incluso aun cuando quieran participar, no
conocemos la forma ideal de presentar la información a los
pacientes14. Sabemos que presentar la información en términos
relativos (por ejemplo, warfarina reducirá su riesgo de sufrir un
ictus un 60% es problemático porque los pacientes consideran
que su riesgo inicial es del 100%, incluso aunque se les informe
claramente de que su riesgo inicial no es del 100%)15. Por tanto,
determinar lo que quiere el paciente e incorporar esto al proceso de decisión es una responsabilidad creciente de la experiencia clínica, limitada actualmente por nuestra dificultad para
determinar las preferencias de los pacientes.
Papel de los cuatro componentes en las decisiones
clínicas individuales
El modelo puede incorporar diferentes pesos o potencias a cada
componente de la decisión (que puede esbozarse visualmente
variando los tamaños de los círculos).
En un paciente anciano "medio" con fibrilación auricular y
uno o dos factores de riesgo adicionales de ictus, pero con
mayor riesgo de hemorragia, la considerable reducción del riesgo relativo con warfarina debe ser el primer determinante del
tratamiento del paciente. En un paciente que no desea someterse a controles regulares del estado de coagulación dominará
la preferencia del paciente. Es indudable que la experiencia de
los clínicos varía.
En un paciente que vive en una zona remota, las circunstancias –acceso limitado al control del tratamiento anticoagulante
o a la atención de las complicaciones –puede dominar la decisión clínica. En el paciente de nuestro marco abierto, algunos
elementos (las importantes reducciones del riesgo relativo y
absoluto con warfarina, el estado clínico particular, que incluye
control intermitente de la hipertensión y las preferencias del
paciente, donde se incluye una gran aversión frente al ictus),
probablemente, desempeñan los papeles principales.
Aplicación a cada paciente individual
En nuestro paciente, la evidencia puede resumirse brevemente
como sigue. Si usted toma warfarina, un comprimido al día, con
análisis de sangre semanales para calcular las dosis, su riesgo de
ictus en el primer año descenderá desde un 6% (6 de cada 100)
a 2,3% (aproximadamente, 2 de cada 100). La mitad de los ictus
debidos a fibrilación auricular serán "graves", produciendo incapacidad permanente, y la mitad serán "leves", permitiendo a la
persona funcionar independientemente 12. El anticoagulante
también aumentará el riesgo de hemorragia grave del 1% al 8%.
Cuaderno de MBE
Si usted toma aspirina (un comprimido al día) en vez de warfarina, no necesitará realizarse análisis de sangre para controlar la
concentración de la dosis y su riesgo de ictus descenderá desde
el 6% al 4,7%, sin que aumente apreciablemente el riesgo de
hemorragia grave. Por hemorragia grave entendemos la pérdida
de al menos dos unidades de sangre en siete días o cualquier
hemorragia con amenaza para la vida13.
Finalmente, el trabajo del clínico no termina obviamente después de tomar una decisión equilibrada. En nuestro ejemplo de
FANV, sea cual sea la decisión, es necesaria la experiencia clínica para el seguimiento y control el paciente. Además, dada la
dificultad que tienen los pacientes para seguir los tratamientos
que prescribimos, son también necesarias intervenciones basadas en la evidencia para valorar la aceptación10 y para ayudar a
los pacientes a seguir el tratamiento prescrito16.
Limitaciones del modelo propuesto
Nuestro modelo no define todos los elementos que participan
en el mismo. Por ejemplo, no hemos incluido los papeles importantes que desempeñan la sociedad y las organizaciones de atención médica para dar y limitar los recursos de los servicios sanitarios. Además, nos hemos centrado en las decisiones tomadas
por los pacientes y sus médicos más cercanos, dejando otros
aspectos más amplios para otra discusión. También es imposible
desarrollar el modelo como se ha prescrito. Por ejemplo, actualmente no es posible hacer una previsión exacta de la probabilidad que existe de que un paciente siga un programa de tratamiento de anticoagulación y control. Por tanto, nuestro modelo
es conceptual más que práctico y está en desarrollo. Intenta
mejorar los modelos de toma de decisiones clínicas basadas en
la evidencia que se han propuesto hasta la fecha, especialmente,
respecto a la experiencia clínica y el énfasis que debe ponerse
en las preferencias y en las acciones de los pacientes y estimular
la discusión para la evolución de la atención basada en la evidencia.
Conclusiones
Al continuar nuestro viaje a través de la era de la atención médica informada por la investigación, las ventajas que recibirán
nuestros pacientes y nuestra satisfacción con el desarrollo clínico dependerá cada vez más de tomar decisiones sobre la atención en las que se tengan en cuenta el estado y las circunstancias
clínicas de cada paciente, sus preferencias y acciones y la mejor
evidencia actual de la investigación que se refiera al problema
del paciente. La naturaleza y la amplitud de la experiencia clínica deben avanzar para equilibrar e integrar estos factores, centrándose no sólo en la valoración tradicional del estado del
paciente, sino también en la evidencia procedente de la investigación y en las preferencias y acciones de los pacientes antes de
recomendar cualquier tipo de acción.
R. BRIAN HAYNES
P.J. DEVEREAUX
GORDON H. GUYATT
Universidad MacMaster
Hamilton, Ontario, Canadá
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2 Haynes RB, Sackett DL, Gray JR, et al. ACP J Club 1996;125:A14-6. Evidence-Based Medicine 1996;1:196-8.
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4 Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, et al. BMJ 1996;312:71-2.
5 Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, et al. Evidence-based medicine: how
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6 Cook DJ, Guyatt GH, Jaeschke R, et al. JAMA 1995;273:703-8.
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