CONTROVERSIA El descenso de la proteinuria debe ser un

CONTROVERSIA El descenso de la proteinuria debe ser un

CONTROVERSIA
El descenso de la proteinuria debe
ser un objetivo
terapéutico: ¿si o no?
OSCAR NOBOA
CENTRO DE NEFROLOGÍA
HOSPITAL DE CLÍNICAS
MONTEVIDEO-URUGUAY
Preguntas Previas
 De que hablamos cuando hablamos de proteinuria ?
 Son todas las proteinurias iguales ?
 El objetivo terapéutico minimiza la aproximación
diagnóstica?
 Son los objetivos terapéuticos similares para todas
las nefropatías proteinúricas?
 Proteinuria como objetivo terapéutico
subrogante en los ensayos clínicos
Preguntas Previas
 De que hablamos cuando hablamos de proteinuria ?
 Son todas las proteinurias iguales ?
 El objetivo terapéutico minimiza la aproximación
diagnóstica?
 Son los objetivos terapéuticos similares para todas
las nefropatías proteinúricas?
 Proteinuria como objetivo terapéutico subrogante en
los ensayos clínicos
Consenso

Los términos
microalbuminuria y
macroalbumiuria deben
abandonarse y sustituirse
por el de albuminuria.
 Se recomienda expresar
los resultados en las
siguientes unidades:



Cociente P/C: g de proteína /g
de creatinina
- Cociente A/C: mg de
albumina/g de creatinina
- Proteinuria en 24 hs: g/24 hs
 Cociente P/C: < 0,20 g/g
 - Cociente A/C: < 30
mg/g
 - Proteinuria en 24 hs: <
0,30 g/24 hs
Es un
ventilador..
Es una
pared
Es una
lanza
,,
Es
una
Cuerda
Es una
víbora !
Es un
árbol
D Amico
Volume 18, Issue 4, July
2011, Pages 233–242
Proteinas totales urinarias
1 a 1.3 g/l
Albumina 10% (6.9 a 11.7 mg/mmol)
Urinary protein excretion in the female DB/FOAR patients.
Storm T et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;ndt.gfs462
Caso clínico
 22 años Deportista
 Alteración en examen de orina
 Proteinuria 8 g/d
 HTA
 Albuminemia 3.52g/l sin dislipemia
 PBR HFS
Esteroides
 Corticoresistencia
 Reevaluación de PBR
 Calcificaciones tubulares

Análisis de proteinuria
 Proteinas totales
 Albúmina
 RBP
 B2 Microglobulina
10 gs/d
1 g/d
5432 mg/d
4322 mg/d
Cromatograma correspondiente a una
mezcla de 5 estándares
citocromoC
aprotinina
Anhidrasa carbónica
albúmina
Alfa 1
Gadola L, Mier C 2004
Cromatograma correspondiente a una
hialinosis focal y segmentaria
albúmina
Alfa1 glic.
Pico sin
ident.
Anh.carb.
Gadola L, Mier C 2004
Preguntas Previas
 De que hablamos cuando hablamos de proteinuria ?
 Son todas las proteinurias iguales ?
 El objetivo terapéutico minimiza la aproximación
diagnóstica?
 Son los objetivos terapéuticos similares para todas
las nefropatías proteinúricas?
 Proteinuria como objetivo terapéutico subrogante en
los ensayos clínicos
Distribution curves of percentage of urinary albumin excretion (%UAE) obtained from 24-hour
urine collections.
Leung N et al. CJASN doi:10.2215/CJN.11161111
©2012 by American Society of Nephrology
Changes in the Incidence of Glomerular Diseases in
Uruguay During the Last Ten Years
Oscar A. Noboa, MD*1,4, Liliana Gadola, MD1,4, Hena Maria Caorsi, MD2,4, Mariela Garau,
MD1,4, Nelson Acosta2,4, Panuncio Ana3, Maria Auchayna4, Silvia Melesi3, Ana Marino3 and
Francisco Gonzalez Martinez
PPTG
ASN San Diego 2012
Tabla 2. Incidencia de Glomerulopatías primarias en los 3 períodos
PPTG
analizados.
Informe glomerulopatías
PPTG
PPTG
ASN San Diego
2012
Preguntas Previas
 De que hablamos cuando hablamos de proteinuria ?
 Son todas las proteinurias iguales ?
 El objetivo terapéutico minimiza la aproximación
diagnóstica?
 Son los objetivos terapéuticos similares para todas
las nefropatías proteinúricas?
 Proteinuria como objetivo terapéutico subrogante en
los ensayos clínicos
Figure 1 Renal survival in patients with idiopathic membranous
nephropathy with urinary β2-m excretion <0.5 μg per min and ≥0.5
μg per min
Praga, M. & Rojas-Rivera, J. (2012) Predicting outcomes in idiopathic membranous nephropathy
Nat. Rev. Nephrol. doi:10.1038/nrneph.2012.161
Branten, A. J. et al. Urinary excretion of β2microglobulin and IgG predict prognosis in
idiopathic membranous nephropathy: a validation
study. J. Am. Soc. Nephrol. 16, 169–174 (2005)
Programa de Salud Renal de Uruguay
IMPORTANCIA DE LA ALBUMINURIA EN LA
PROGRESION DE LA NEFROPATIA DIABETICA.
Ríos P, Schwedt E, Noboa O, Solá L, Daglio M, Etchegaray V, Gadola L, Lamadrid V,
Canzani O, Mazzuchi N.
XVI Congreso SLANH Cartagena 2012
XVI Congreso Colombiano de Nefrología e Hipertensión Arterial
POBLACIÓN
Población
1. Albuminuria
2. Albuminuria
N° de pacientes
Tiempo de seguimiento en meses
Edad promedio (años)
Sexo Masculino (% )
Glicemia promedio mayor 1,3 g/l (% )
HBA1c promedio mayor 7% (% )
Uso de Insulina al ingreso(% )
Diabéticos tipo 1 (% )
PAS promedio mmHg
PAD promedio mmHg
Comorbilidad cardiovascular al ingreso(% )
Bloqueo del SRA al ingreso (% )
Filtrado Glomerular inicial (ml/min)
Menor 30 mg/d
180
32,7± 18,8
69,1±9,5
52,2
42,6
41,8
9,4
0,6
137±17
77±9
33,9
61,7
45,1±14,7
* Dif significativa entre grupo 1 y 2
** Dif significativa entre grupo 2 y 3
*** Dif significativa entre grupo 1 y 3
30 a 300 mg/d
333
29,6±18,2
66,4±10,2
56,8
50
50,4
22,8
4,2
137±18
78±10
41,1
76
54,6±20,8
3. Proteiuria mayor
300 mg/día
594
29,6±18,0
63,4±12,8
57,6
57,1
62,7
35,7
12,6
140±19
79±10
43,8
73,9
45,6±21,8
Diferencia
NS
*, **, ***
NS
**, ***
*, **, ***
*, **, ***
*, **; ***
NS
NS
***
*, ***
*, **
ns
INSUFICIENCIA RENAL EXTREMA
Grupo 1: 1 paciente (0,6%)
Tasa IRE 0,2/100 pac/año
NS
Grupo 2: 4 pacientes (1,2%)
Tasa IRE 0,49/100 pac/año
Log rank
Log
rank
p < 0,05
< 0,05
Grupo 3: 80 pacientes (13,5%)
Tasa IRE 5,47/100 pac/año
En el grupo 1 el único paciente que
evolucionó a la IRE lo hizo sin variar
el nivel de proteinuria, en el grupo 2
dos pacientes (50%) variaron
a proteinuria >300 mg/d
Albuminuria negativa
Microalbu neg
Albuminuria
30-300 mg/d
mg/d
Microalbu
30-300
Microalbu
mg/d
Proteinuria>> 300
300 mg/d
Solo 3 de 85 pacientes diabéticos (3,5%) llegan a la IRE sin proteinuria > 300 mg/d
Preguntas Previas
 De que hablamos cuando hablamos de proteinuria ?
 Son todas las proteinurias iguales ?
 El objetivo terapéutico minimiza la aproximación
diagnóstica?
 Son los objetivos terapéuticos similares para todas
las nefropatías proteinúricas?
 Proteinuria como objetivo terapéutico subrogante en
los ensayos clínicos
Punto final subrogante
 End Points aceptables



Como el paciente se siente
Como funciona
Ingreso a diálisis.
Como sobrevive
Mortalidad
 Subrogantes

Aquellos que predicen los anteriores
 Oncología
“libre de crecimiento tumoral”?
 Control de Presión arterial
 Valores de Hemoglobina
 Duplicación de la creatinina.
 Aumento del tamaño renal en PQR
 Facilitan
 Disminuyen los costos y los tiempos de los ensayos
clínicos
 Deben predecir aquello que pretenden predecir con
suficiente tiempo
 No deben generar efectos condundentes
Proteinuria
 Es un marcador biológico relevante.
 El mecanismo patogénico esta bien planteado

Se asocia con el daño túbulointersticial en múltiples modelos
 Su disminución conlleva una disminución del riesgo
de muerte y de progresión en diferentes nefropatías
Cumulative incidence of ESRD in patients with T1D and macroalbuminuria rises with increased
baseline CKD stages.
Rosolowsky E T et al. JASN 2011;22:545-553
©2011 by American Society of Nephrology
Seminars in Nephrology
Volume 32, Issue 5, September 2012, Pages 407–414
Progressive Nephropathy in Type 1 Diabetes: Detection and Therapeutic Targets
Conclusiones
 Identificar la proteinuria.
 Establecer un diagnóstico de causa de proteinuria
 Puede ser subrogante para algunas nefropatías

Es un marcador tardío de daño renal
 Existen algunas dudas razonables sobre su utilidad
como marcador para nuevas drogas luego de > 20
años de objetivo terapéutico .


Debería ser un efecto aditivo a los IECA/ARA
Los modelos experimentales han fracasado en mostrar efectos
aditivos
Gracias!!