3b. Health Update_Spanish (blue).pub

ACTUALIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN DE SALUD
Nombre del Estudiante
Fecha de Nacimiento Grado Su Hijo usa….
Medico Familiar
Lentes Contactos Ninguno Su hijo ene algun problema de salud actual?
___ ADHD Marque todas las que corresondan acon nuacion
Use la parte de atras si necesita
___ DEPRESION ____ PROBLEMAS DEL CORAZON ____ DIABETES ___ PERDIDA DE AUDICION ____ PARALISIS CEREBRAL ___ DESORDEN MENTAL ____ ALERGIAS DE TEMPORADA ___ ALERGIA AL LATEX — Tipo De Reaccion (respiratory or rash) ___ Asma—necesita dejar su inhalador en la escuela? SI o NO ___ Alergia (Severa) comida o nueces (enliste) ____________________________ Traera su Pluma—EPI a las escuela? SI o NO
___ ALERGIA A LA COMIDA: (Se requiere una nota del doctor para el reemplazo de la comida especial/alimentos) (ENLISTE) _____________________ OTRAS—Condiciones/Preocupaciones: (Use la parte de atras de la forma si necesita mas espacio) ____________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ Una lista de cualquier inmunización o impulsores recibidos en el úl mo año. (NO INCLUYA VACUNAS DE PRE‐K O KINDER)
(Incluya que po, fecha y quien se la administro)
Medicamentos administrados al estudiante en casa o en la escuela diariamente—U lice el reverso del formulario se se requiere más espacio.
Medicacion
Medicacion
Medicacon
Dosis
Tomar a ( empo)
Dosis
Tomar a ( empo)
Dosis
Tomar a ( empo)
Dada en
CASA
Escuela
los dos
Dada en
CASA
Escuela
los dos
Dada en
CASA
Escuela
los dos
La información proporcionada es confidencial.
Doy permiso para comparƟr esta información con el personal que trabaja con el estudiante. Todas las formas de los estudiantes se manƟenen en la oficina de la enfermera en el edificio
de la escuela media.
PERMISO PARA TOMAR Acetaminophen 325 mg Por favor escoga uno: SI o NO
no cubre cualquier otro medicamento Firma __________________________________________ (Circule Si o No arriba) Fecha _________ Relacion con el estudiante _________________