DERRAME PLEURAL. OTRAS ENFERMEDA

Sección Respiratorio
Capítulo 28 - DERRAME PLEURAL. OTRAS ENFERMEDADES DE LA PLEURA EN URGENCIAS
Juan Antonio Domingo Morera, Rocío de Andrés González, Ana Boldova Loscertales
INTRODUCCIÓN
El espacio situado entre las hojas visceral y parietal de la pleura
se denomina espacio pleural y en condiciones fisiológicas está ocupado
por escasos cc de líquido que es resultado del equilibrio entre producción
del mismo en la pleura visceral y su drenaje por la parietal. Cuando en circunstancias patológicas se produce un acúmulo de líquido pleural (LP) nos
encontramos ante un derrame pleural (DP). El diagnóstico del DP en Urgencias se enmarcará dentro del contexto clínico que ha motivado que el
paciente acuda a Urgencias y esa orientación clínica es fundamental en el
manejo posterior del caso. La exploración principal en la mayor parte de
los casos de DP es la toracocentesis, que nos permitirá obtener líquido
para su estudio y, en los casos en que la cuantía del derrame lo requiera,
aliviar la situación del paciente extrayendo una cantidad suficiente de LP.
Dedicaremos la parte final de este capítulo a una importante enfermedad
pleural.
DERRAME PLEURAL: SITUAR AL PACIENTE EN SU
CONTEXTO CLÍNICO
Como hemos señalado, el paciente presenta DP dentro de un contexto clínico que nos ha de orientar sobre la etiología del mismo.
Las causas de derrame pleural son muy numerosas, pero podemos agruparlas en cardiovasculares, infecciosas, tromboembólicas, neoplásicas, relacionadas con enfermedades de órganos infradiafragmáticos,
por descenso de presión oncótica, inmunológicas, por traumatismos o iatrogenia y otras causas más raras relacionadas con enfermedades específicas como la linfangiomiomatosis o el derrame benignos por asbesto
que es raro que se vean en Urgencias.
En algunos casos, la clínica es suficiente para iniciar un tratamiento sin realizar toracocentesis, concretamente esto es así en la insuficiencia cardíaca, en la que ante el conjunto de signos y síntomas propios
de la misma debemos iniciar el tratamiento médico adecuado de la
misma. De hecho, ésta es la etiología más frecuente de DP, seguida del
paraneumónico y del tromboembolismo pulmonar (TEP).
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Manual de Urgencias Cardiopulmonares
Datos de historia clínica
Etiología posible del DP
Disnea, ortopnea, edemas, ingurgitación
yugular, antecedentes de cardiopatía
Insuficiencia cardiaca congestiva
Ascitis
Cirrosis hepática. Neoplasias abdominales
Signos de trombosis venosa profunda. Disnea
de inicio súbito. Factores de riesgo de TEP
Tromboembolismo pulmonar
Fiebre
Origen infeccioso (paraneumónico, TBC, abscesos infradiafragmáticos)
Hemoptisis
Neoplasia. TEP
Enfermedades autoinmunes
DP asociado a artritis reumatoide, lupus
Neoplasia conocida. Síndrome constitucional
Neoplásico
Traumatismo
Hemotórax
Cirugía cardiaca. Infarto de miocardio
Síndrome de Dressler. Insuficiencia cardiaca
HIV o inmunodeficiencias de otro tipo
Infecciones oportunistas
Cirugía abdominal reciente
Absceso subfrénico. TEP
Alcoholismo. Dolor abdominal
Pancreatitis
Exposición a asbesto
Mesotelioma. Derrame benigno
Vómitos intensos. Instrumentación esofágica reciente
Perforación esofágica
Tratamiento infertilidad
Hiperestimulación ovárica
Sospecha diagnóstica según características clínicas.
Los síntomas más frecuentemente asociados al DP son:
-Disnea: depende del volumen del DP. Si es pequeño y se acompaña de disnea importante, se debe sospechas que se acompaña de patología parenquimatosa pulmonar: TEP, infiltración neoplásica…
-Tos: como reflejo por la irritación pleural o como parte del cuadro infeccioso de una neumonía.
-Dolor pleurítico: en casos de derrame paraneumónico o de TEP
fundamentalmente.
BATERÍA DE ESTUDIOS BÁSICA
-Radiológicos: El derrame pleural es visible en la radiografía
simple de tórax en la mayor parte de los casos. Sin embargo, cuando es
de escasa cantidad o si tiene una localización subpulmonar puede ser difícil de ver o pasar desapercibido como una elevación diafragmática. En
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DERRAME PLEURAL
Figura 1: Derrame pleural en hemitorax izquierdo.
su localización típica forma la conocida imagen de densidad uniforme, sin
contenido aéreo, que tiene un límite superior cóncavo (curva de Ellis-Damoisseau) y que asciende más en la cara externa del hemitórax que en
la interna. Si es pequeño, puede verse sólo un pinzamiento del seno costofrénico ya sea lateral (en proyección PA) o posterior (en proyección lateral). También son posibles localizaciones atípicas entre las cisuras y
loculaciones que podríamos describir como “bolsas” de DP en regiones
que no estén a favor de la gravedad y con morfologías en general abigarradas. Vista la presencia de DP en la placa de tórax, se debe hacer una
en proyección lateral con rayo horizontal para ver si el derrame es libre
(lo comprobaremos viendo cómo se redistribuye en el hemitórax para
ocupar la parte más declive que ahora es la pared lateral del hemitórax).
Además esto nos permite hacernos idea de la cantidad del DP y de la necesidad o no de toracocentesis en DP pequeños: si la capa de líquido en
esta proyección tiene un grosor de más de 1 cm, se considera indicada la
toracocentesis.
-Analíticos: Es importante obtener una analítica básica de urgencias incluyendo hemograma y estudio de hemostasia. En caso de sospechar insuficiencia cardíaca puede verse reforzada la sospecha ante
valores de BNP ó proBNP elevados y en casos de sospecha de TEP puede
ser de utilidad la determinación de los Dimeros D
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Manual de Urgencias Cardiopulmonares
-Otros: siempre deberemos completar la batería básica con un
ECG (puede ser de ayuda en la insuficiencia cardiaca o en el TEP) y con
estudios microbiológicos si la clínica lo indica (cultivos y BK de esputo o
hemocultivos si hay fiebre).
TORACOCENTESIS
Una vez situado el DP en su contexto clínico concreto, es necesario obtener una muestra de LP para continuar el proceso diagnóstico excepto en el caso de la insuficiencia cardiaca como ya se ha señalado antes.
La toracocentesis se hace a través de un espacio intercostal, generalmente del 5º al 7º, previa infiltración anestésica de la pleura parietal. Debe realizarse sobre el borde superior de la costilla inferior del
espacio intercostal que hayamos seleccionado. La auscultación y la percusión nos permiten localizar el punto idóneo de punción. En casos dificultosos, es de utilidad la ecografía para localizar el punto idóneo de
punción. Las complicaciones más frecuente de la toracocentesis son la
reacción vagal y el dolor. En un porcentaje de casos de entre un 3 y un
6% pueden producirse neumotórax.
Si la toracocentesis es evacuadora, no es aconsejable extraer
cantidades superiores a 1000-1200 cc. Debe interrumpirse si aparecen
síntomas como reacción vagal, tos o dolor torácico. Tras una toracocentesis evacuadora o si se sospecha que se ha provocado neumotórax, se
debe hacer un control radiológico. Este control no está indicado fuera de
dichas circunstancias.
Figura 2: Derrame pleural masivo de etiología tuberculosa.
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DERRAME PLEURAL
Nada más hacer la toracocentesis ya tenemos datos sobre el LP
derivados de su aspecto: un líquido de color amarillo pálido y transparente hace pensar en trasudado, si es hemorrágico debe considerarse un
posible origen neoplásico, TEP ó relacionado con traumatismos. El aspecto lechoso no es sinónimo de quilotórax, ya que se puede ver en seudoquilotórax. Si es turbio y contiene material en suspensión o detritus,
pensaremos en empiema, así como si el olor es fétido.
ANALITICA DEL LÍQUIDO PLEURAL
Sistemáticamente deben hacerse en el líquido pleural las determinaciones analíticas indicadas en la Tabla siguiente
LABORATORIO
DETERMINACIONES Y ESTUDIOS
Glucosa
pH
Proteínas
BIOQUÍMICA
LDH
ADA
Colesterol, triglicéridos
Amilasa
Recuento y fórmula leucocitario
MICROBIOLOGÍA
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Gram si purulento. Cultivo aerobio y anaerobio.
Mycobacterias
Citología
Estas determinaciones nos permiten diferencias exudado y trasudado. Esta división se muy importante ya que, en general, el trasudado
encuentra su diagnóstico en el contexto clínico del paciente y su tratamiento es el de la causa que lo ha provocado. Sin embargo, el exudado
requiere un manejo diagnóstico y terapéutico más complejo, que incluye
numerosas técnicas y que sigue distintas vías según sea una infección, un
hemotórax, un derrame maligno, etc.
-Glucosa: los valores de glucosa normales son de aproximadamente un 60% de la sanguínea. Valores bajos de glucosa se dan en el derrame pleural paraneumónico, tuberculosis y neoplasias. Son
especialmente bajos (< 30mg/dl) en la artritis reumatoide y prácticamente
está ausente en el empiema. Una asociación de glucosa baja y LDH alta es
fuertemente sugestivo de infección o neoplasia. En el caso de la infección,
la glucosa baja indica que probablemente será necesario colocar un tubo
de drenaje. Si se trata de un derrame neoplásico, niveles bajos de glucosa
suelen asociarse a extensa infiltración neoplásica de la pleura, positividad
del estudio citológico y expectativa de supervivencia no superior a 2 meses.
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Manual de Urgencias Cardiopulmonares
-pH: para valorar el pH es fundamental su medición correcta: utilizar analizador de gases y la muestra en jeringa anticoagulada y en condiciones de anaerobiosis. El pH en los trasudados está ente 7,40 y 7,50 y
en los exudados entre 7,30 y 7,45. Es muy importante su valoración en el
derrame paraneumónico, como indicaremos más adelante. pH bajos se dan
también en el derrame neoplásico, en la artritis reumatoide y en la perforación esofágica. Valores elevados de amilasa se dan en la pancreatitis,
también en la perforación esofágica y, más raramente, en el neoplásico.
-ADA: La adenosindesaminasa o ADA es una determinación que
conviene incluir en la batería básica de bioquímica del líquido pleural. En
un contexto clínico adecuado y si el derrame es de predominio linfocítico,
niveles de ADA de más de 40 UI/l (es necesario comprobar el nivel de
normalidad que dé nuestro laboratorio) tienen una sensibilidad > 90% y
una especificidad > 85% para el DP tuberculoso. Un cociente linfocitos/neutrófilos > 0.75 refuerza el valor. Por otro lado, hay cusas de falso
positivo del ADA que son neoplasias, especialmente linfomas, adenocarcinomas y mesoteliomas, artritis reumatoide, infecciones intracelulares,
derrame pleural paraneumónico y en la mayoría de los empiemas.
-Recuento y fórmula leucocitario: para hacerse es necesario que
el LP se remita en tubo anticoagulado. Es de mucha mayor utilidad el recuento diferencial que el recuento leucocitario total. La neutrofilia se da en
procesos agudos como DP paraneumónico, pancreatitis o abscesos infradiafragmáticos. La linfocitosis se da en procesos crónicos, la tuberculosis
y las neoplasias son los más habituales, pero prácticamente cualquier DP
que dure lo suficiente termina siendo linfocitario. La eosinofilia (eosinófilos > 10%) se da en enfermedades que cursan con infiltrados eosinófilos
y en parasitosis, pero lo más frecuente es que se deba a la presencia de
sangre o aire en la pleura. Por lo que se refiere a la presencia de hematíes, basta un 1% de hematocrito en el LP para que éste parezca francamente hemático. El origen más frecuente de los derrames hemáticos es
neoplásico, tromboembólico o traumático. Si el hematocrito del LP es
mayor del 50% del de la sangre periférica, se trata de un hemotórax.
Las proteínas totales y la LDH son la base para diferenciar trasudado y exudado. En el trasudado, el LP se acumula en el espacio pleural
sin que la pleura tome parte activa en el proceso, sin embargo, en los exudados la pleura sí que participa en la enfermedad y en la producción del LP.
La diferencia entre ambos tipos de DP se basa en la determinación de los niveles de proteínas y LDH en LP y en sangre. La fórmula clásica es la utilización de los criterios de Light que señalamos en la tabla
CRITERIOS DE LIGHT.
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DERRAME PLEURAL
CAUSAS MAS FRECUENTES DE EXUDADO Y TRASUDADO PLEURAL
TRASUDADO
EXUDADO
Neoplásico
Insuficiencia cardiaca
Cirrosis hepática
Síndrome nefrótico
Insuficiencia renal
Infeccioso
Tromboembolismo
Conectivopatías
Patología subdiafragmática
Asbestosis
Medicamentos
CRITERIOS DE LIGHT
Parámetro
Valor
Proteínas pleural/proteínas suero
> 0,5
LDH pleural /LDH suero
> 0,6
LDH pleural
> 2/3 del límite superior de la normalidad en
suero
Cuando se cumple uno o más de estos criterios, estamos ante un
exudado, mientras que para diagnosticar trasudado no debe cumplirse
ninguno de los tres criterios. Utilizando estos criterios pueden clasificarse
erróneamente como exudados entre un 20 y un 25% de los trasudados.
En los casos en que clínicamente la sospecha sea de trasudado, como
ocurre muy frecuentemente en los casos de insuficiencia cardiaca congestiva que ya han recibido diuréticos, debe examinarse la diferencia
entre las proteínas séricas y las del LP. Un valor de esa diferencia > 3.1
g/dl es diagnóstica de trasudado. Una diferencia albúmina sérica – albúmina pleural > 1.2 g/dl tiene el mismo valor. La utilización de los niveles
de colesterol pleural y plasmático no tienen un rendimiento mejor que los
criterios de Light. Es importante señalar que estos criterios de la diferencia de proteínas o de albúmina sólo deben usarse cuando sospechemos
que los criterios de Light han clasificado mal un trasudado.
La LDH llega al espacio pleural por un aumento de la permeabilidad vascular y se relaciona, por tanto, con el grado de inflamación pleural. No sirve para diferenciar entre distintos tipos de exudado, pero su
evolución en toracocentesis sucesivas nos da una indicación de cómo evoluciona el grado de inflamación pleural.
-Colesterol y triglicéridos: La utilidad de su medición se centra en los casos en los que se sospecha un DP quiloso o seudoquiloso. El
dato inicial nos lo dará la presencia de un líquido de aspecto lechoso o al
menos turbio en la toracocentesis, y es mucho más valorable aún la per357
Manual de Urgencias Cardiopulmonares
sistencia de la turbidez en el sobrenadante una vez centrifugado el LP ya
que dicha turbidez casi siempre se debe a la presencia de lípidos. El quilotórax se produce por el paso de líquido linfático al espacio pleural procedente del conducto torácico, y las causas más frecuentes son los
traumatismos, la iatrogenia y las neoplasias. Mientras que el DP quiloso
es agudo, el quiliforme o seudoquiloso es crónico, muchas veces de años
de evolución, se acompaña de engrosamiento pleural ya sea visible en la
radiografía simple o en la TC torácica y su origen más frecuente es la tuberculosis y la artritis reumatoide.
Ante esta sospecha, se deben determinar los niveles de triglicéridos y colesterol en el líquido pleural. Unos triglicéridos en pleura > 110
mg/dl junto con un cociente colesterol LP/colesterol sérico < 1 son diagnósticos de quilotórax. El seudoquilotórax se sospechará en el contexto de
un derrame de larga evolución. El diagnóstico se alcanza detectando cristales de colesterol en el sedimento del líquido pleural (patognomónico) o,
alternativamente, ante niveles de colesterol muy elevados (> 250 mg/dl)
así como un cociente colesterol LP / colesterol sérico > 1.
OTROS ESTUDIOS DE LABORATORIO
MICROBIOLOGÍA
Siempre que se hace una toracocentesis deben remitirse muestras para cultivo microbiológico. Si el aspecto es purulento, debe solicitarse una tinción de Gram urgente que nos puede orientar sobre los
posibles gérmenes causantes. En todo caso se deben remitir muestras
para cultivo y antibiograma, indicando la sospecha clínica y si se ha utilizado ya algún tipo de antibióticos. Siempre hemos de incluir una muestra en condiciones para hacer cultivo de anaerobios. Es muy práctico usar
los frascos de hemocultivo tanto aerobio como anaerobio que nos garantizan que la muestra llegará al laboratorio de microbiología en condiciones adecuadas. Solicitaremos también en todos los casos baciloscopia y
cultivo de mycobacterias. Es importante señalar que, aunque en la inmensa mayoría de las ocasiones el DP tuberculoso es de franco predominio linfocítico, en sus fases iniciales es de neutrófilos por lo que en las
raras ocasiones en que el diagnóstico se hace en esa fase inicial puede
verse el diagnóstico dificultado por esa neutrofilia. Por tanto, es aconsejable hacer siempre también el estudio de mycobacterias.
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DERRAME PLEURAL
CITOLOGÍA
En toda toracocentesis remitiremos una muestra a anatomía patológica, especialmente en los casos de predominio linfocítico y hemático
en los que la neoplasia es más frecuente. Entre un 40 y un 90% de los
DP malignos se pueden diagnosticar por citología, variando según lo extenso de afectación pleural por la neoplasia y también según la experiencia del citólogo así como de la información sobre el caso y sospecha
diagnóstica que le transmitamos. Para que la muestra llegue en buenas
condiciones al laboratorio es conveniente diluirla en alcohol al 50%, especialmente si el examen citológico no va a ser inmediato.
MANEJO DIAGNÓSTICO DEL DP EN URGENCIAS
Ante un paciente con DP en Urgencias, debemos delimitar primero el contexto clínico del caso. Así, un derrame pleural en un cuadro de
insuficiencia cardíaca congestiva no precisa más estudio y debemos pasar
a tratar de inmediato su origen, es decir, la insuficiencia cardiaca. En todas
las demás situaciones, realizaremos una toracocentesis, diagnóstica o
evacuadora según la cuantía del derrame. Sugerimos la evaluación inicial
del DP que indicamos en la cuadro que se ofrece a continuación. El aspecto macroscópico nada más extraer el líquido ya puede orientarnos: 1)
si es pus, remitiremos muestras para los cultivos oportunos y procederemos a la colocación de un drenaje torácico; 2) si es francamente hemorrágico, enviaremos muestra para Hto del LP y si cumple criterios de
hemotórax procederemos a colocar tubo de drenaje y valorar toracotomía urgente en caso de shock o sangrado persistente; 3) Si el aspecto es
lechoso y nos sugiere un derrame quiloso, diferenciaremos si es quiloso o
seudoquiloso determinando los niveles de triglicéridos y colesterol.
En los casos en que el aspecto macroscópico no es característico,
solicitaremos analítica para diferenciar trasudado y exudado. Si se trata
de un trasudado, lo situaremos en el contexto clínico del paciente y trataremos la enfermedad de base
En los casos en que se trate de un exudado, nuevamente valoraremos el contexto clínico y seguiremos las posibilidades que nos da dicho
contexto junto con las características del derrame y completando el estudio con las técnicas que indicamos en el ESQUEMA DIAGNÓSTICO DE LOS EXUDADOS PLEURALES. En el caso del DP tuberculoso y el neoplásico, son
característicamente de predominio linfocitario, mientras que el infeccioso
y el post-quirúrgico son de predominio neutrofílico. El resto pueden ser
tanto de uno como de otro tipo, dependiendo fundamentalmente del
tiempo de evolución.
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Manual de Urgencias Cardiopulmonares
DERRAME PLEURAL
CONTEXTO CLINICO
Diagnóstico
No diagnóstico
Tratamiento
Nivel en RX decubito
lateral < 1 cm
Nivel en RX decutio lateral >1 cm
Control evolutivo
Control evolutivo
TORACOCENTESIS
Aspecto característico
EXUDADO
TRASUDADO
Ver
PUS
ESQUEMA DIAGNÓSTICO DE
HEMORRAGICO
QUILOSO
LOS EXUDADOS PLEURALES
Si Hto > 20% ó Hto pl/Hto s
> 0,5: HEMOTORAX
Tto ESPECÍFICO
Evaluación inicial del derrame pleural
Esquema diagnóstico de los exudados pleurales
EXUDADO
CONTEXTO CLINICO
Neumonía
Clinica sugestiva
Tromboembolismo
Post-cirugía
Patología sub-
Neoplático
Otros*
diafragmática
de tuberculosis
Neutrofílico
Dimero D
Posible pH y glucosa
Técnicas de imagen
Cultivos
Técnicas de imagen
Amilasa
bajos
Cardiaca
Citología
Linfocítico ADA > 40 Ul/l
Abdominal
Linfocitos/neutrófilos > 0,75
Técnicas de imagen
Citología
Biopsia cerrada
Paraneumonico
Edad < 35 a: Tratar
Cultivos
Edad > 35 a: Confirmar
Técnicas de imagen
Toracoscopia
Otros: Colagenopatías, trasplante pulmonar, exposición a asbesto, uremia, síndrome de uñas amarillas, fármacos
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DERRAME PLEURAL
DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO
Hacemos mención expresa de esta forma de DP ya que es una de
las que con mayor frecuencia requiere valoración y actuación en Urgencias.
Es de gran importancia la orientación correcta del DP paraneumónico ya
que así podremos prevenir en muchos casos su evolución hacia empiema.
El DP paraneumónico se produce asociado a neumonía o a otras
infecciones como absceso pulmonar o bronquiectasias infectadas. Hay
una primera fase exudativa en la que se acumula liquido estéril por alteración de permeabilidad en la pleura inflamada y que si no evoluciona favorablemente se sigue de las fases purulenta y organizativa en la que la
fibrina acumulada se colageniza y provocando extensas áreas de paquipleuritis. En conjunto, un 60% de las neumonías bacterianas provocan
DP y entre un 5 y un 10% llegan a provocar empiema. La presencia de
DP debe sospecharse ante toda neumonía, y debe vigilarse su aparición
a lo largo del curso de la enfermedad, especialmente en niños, ancianos,
pacientes con comorbilidades o con inmunodepresión de cualquier causa
y en todas las neumonías graves. Ante la aparición de DP. Valoraremos su
cuantía con una radiografía en decúbito lateral, y si el grosor del derrame
es de más de 1 cm, haremos inmediatamente toracocentesis. Según el resultado de la toracocentesis, clasificaremos el DP paraneumónico como
indicamos en la tabla siguiente:
CLASIFICACIÓN DE LIGHT DEL DP PARANEUMÓNICO
Tipo de DP paraneumónico
Características
No significativo
< 1 cm en Rx en decúbito lateral
Típico
Grosor > 1cm. Glucosa > 40 mg/dl; pH > 7.20.
G y cultivos negativos
Casi complicado
pH 7-7.20. LDH > 1000. G y cultivos negativos
Complicado simple
pH < 7.0 ó cultivos positivos. No loculado
Complicado complejo
pH < 7.0 ó cultivos positivos. Loculado
Empiema simple
Pus franco. Loculación simple o no loculado
Empiema complejo
Pus franco. Loculaciones múltiples
Todos los casos de DP paraneumónico deben tratarse con antibióticos adecuados para la infección subyacente: neumonía, absceso o
bronquiectasias, pero en determinados casos será necesario el drenaje y
el uso de otras técnicas para evacuar el contenido infectado de la cavidad
pleural.
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Manual de Urgencias Cardiopulmonares
El DP paraneumónico no significativo y el típico, no requieren drenaje, si bien es necesario monitorizar estrechamente su evolución tanto
radiológica como con torecocentesis seriadas que deberán confirmar si la
evolución es o no favorable.
En los casos de DP paraenumónico complicado (casi, simple o
complejo) y en todos los casos de empiema, es necesario el drenaje torácico. Aunque en casos seleccionados de DP casi complicado puede bastar el drenaje con toracocentesis, lo más habitual es que sea necesaria la
colocación de un tubo de drenaje, que es obligatorio en los complicados
y empiemas. El uso de fibrinolíticos intrapleurales puede acortar la duración de la fiebre, la estancia hospitalaria y disminuir la necesidad de cirugía. Se indican cuando el tubo de drenaje no consigue una adecuada
“limpieza” de la imagen radiológica de DP y siempre que haya loculaciones del DP. Estreptoquinasa y uroquinasa son de eficacia similar, pero la
tasa de complicaciones es mayor con la estreptoquinasa. En el empiema
organizado con frecuencia es necesario recurrir a la cirugía, ya sea videoasistida o toracotomía abierta en los casos más complejos.
BIBLIOGRAFÍA
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Bronconeumol. 2006; 42(7):349-72.
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