disfunción oromandibular, alteraciones miofasciales, técnicas

disfunción oromandibular, alteraciones miofasciales, técnicas

Trastornos temporomandibulares
Francisco Cholbi Llobell
Hospital General Universitario de Alicante
Evolución
Músculos delgados en la mandíbula.
El ablandamiento de la dieta ha causado
la reducción del tamaño mandibular,
estando también relacionado con el
apiñamiento y el aumento de la
frecuencia de maloclusiones dentarias
Las mandíbulas más pequeñas pueden
haber liberado espacio para que crezca el
cerebro.
Alta frecuencia de artropatía témporomandibular
detectada en fósiles humanos de Atapuerca, por
consecuencia de las modificaciones evolutivas de
estos homínidos.
Epidemiología
•
El trastorno temporomandibular (TTM) corresponde a un grupo
heterogéneo de alteraciones que involucran factores orgánicos,
psicosociales y psicológicos que afectan al aparato masticatorio y reducen
la calidad de vida de los pacientes (Uyanik JM, 2003; Scrivani S, 2015;Tsai V, 2015).
•
Es la causa de dolor facial más frecuente después del dolor de origen
dental.
•
Sexo femenino (4:1), sobre todo entre 20-40 años.
•
40 y el 75% de la población presenta al menos un signo de TTM
(movimiento anormal de mandíbula, chasquidos o ruidos con la
movilización, hipersensibilidad a la palpación) y hasta un 33% al menos un
síntoma (dolor facial, dolor articular).
Etiología y Factores de riesgo

Origen del dolor: muscular (causa miogénica) o articular (causa artrítica
o artrósica).

Puede deberse a mala mordida, traumatismo mandibular y hábitos
parafuncionales (bruxismo).

La maloclusión dentaria provocaría un desequilibrio de la articulación
compensada por los tejidos blandos circundantes, lo que provocaría una
tensión excesiva en la zona y cefalea. No existen datos concluyentes que
apoyen que el tratamiento ortodóncico de la maloclusión dentaria mejore
un TTM diagnosticado o prevenga una futura aparición del mismo (Luther F,
2010).

Otras posibles causas de trastorno temporomandibular pueden ser
enfermedades del tejido conectivo, artritis reumatoide, neoplasias, etc.
(Uyanik JM, 2003; Scrivani S, 2015; Guardia CF, 2014).
Etiología y factores de riesgo

Factores psicógenos:
Depresión, ansiedad, estrés postraumático,
desórdenes de personalidad o historia de abuso de hábito masticatorio
(Zakrzewska JM, 2013; Kindler S, 2012; Celic R, 2006)

Componente subjetivo de percepción del dolor. Se han reportado
diferencias en la modulación del dolor en hombres y mujeres con TTM
comparados con controles sanos (Bragdon EE, 2002)
Clínica
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Chasquido (por conflicto articular o incoordinación motriz
entre pterigoideo lateral y los otros musculos masticatorios).
Dolor facial , referido al oído, a la zona temporal, maxilar o
occipital.
Limitación de apertura bucal (hiperactividad muscular de
masetero, pterigoideo interno o temporal), normal entre 4250 mm.
Tinnitus.
Cefalea crónica, sin criterios migrañosos, refractarias a
tratamiento (Zakrzewska JM, 2015).
Cervicalgia.
Bruxismo, se suele asociar con cefalea, dolor de nuca, hombro
o espalda. Puede perpuetar la disfunción de la ATM.
Dolor dental.
Clínica
Nefertiti por Climent, JM. .
Evaluación

Movilidad: medición del rango de movilidad de apertura
de boca, cierre, protracción y diducción.

Movilizaciones contra resistencia a la apertura , cierre y
lateralización.

Escucha de ruidos articulares.
Evaluación
Evaluación
El Índice de Helkimo y el Cuestionario de Fonseca son los más utilizados en la
literatura científica
http://www.med-college.de/de/downloads/Helkimo-Index_en.pdf
Superfícies articulares
Implicación articular
-Trastornos discales
-Síndromes de
hiper/hipomovilidad
-Degeneración articular
-Artritis
-Traumatismos
-Hipo/hiperplasia condilar
-Neoplasia, osteocondritis
-Condromatosis sinovial
Trastornos discales
Plano muscular
Inervación
Implicación muscular
“Dolor regional caracterizado por dolor en
músculos masticatorios y en mandíbula, cara ,
oreja dientes, cabeza o cuello”
Patrones musculares
-Aumento de tono en temporal y masetero
-Inhibición recíproca de suprahioideo, digástrico y milohioideo
-Contracción mantenida de pterigoideo lateral
Janda
Enfoque miofascial
Otros hallazgos clínicos
•Fatiga muscular
•Rigidez
•Restricción del recorrido
articular
DMF: Criterios diagnósticos
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
Nódulo sensible y palpable en el espesor del músculo
Banda tensa que se extiende por todo el músculo
Respuesta Local Espasmódica
Dolor referido a la Presión
Signo de reconocimiento
Restricción leve de la movilidad
Debilidad muscular sin atrofia
DMF: Conceptos esenciales
Nódulo
Palpable
Banda Tensa
Respuesta local de
espasmo
DMF: Conceptos esenciales
El síndrome de dolor miofascial es el
resultado clínico de la disfunción de la
placa motora con un exceso de
liberación de acetilcolina
Enfoque miofascial

Hallazgo de trigger points: la región orofacial es la más frecuente tras la
lumbar.

Modelo explicativo válido para el origen y el tratamiento del dolor
orofacial.

Fenómenos de dolor referido.

Guía de puntos diana para el tratamiento.
Enfoque miofascial
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

Frontalis
Temporalis
Masseter
ECM
Trapezius
Suboccipitalis
Mastoides
Coronoides
Nefertiti por Climent, JM. .
Músculos témporo-mandibulares
•Masseter
•Temporalis
• Digastricus
• Pterigoideus
ECM
Splenius Capitis
Semiespinalis cervicis
• Atrapamiento del
nervio occipital
Suboccipitalis
• Cefalea en banda o cinta
• Disfunción C1-C2-C3
Músculos craneales: Occipitofrontalis
Músculos faciales
• Zigomaticus
• Buccinator
Patrones sumativos: los más
frecuentes
Relación con la Cefalea

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

Suboccipitalis: 92%
Oblicuo superior : 85 %
Trapezius (superior): 85%
Masseter: 69%
La media de puntos gatillo fue mayor en los
pacientes con cefalea.
Fernández-de-Las-Peñas C, Ge HY, Alonso-Blanco C, González-Iglesias J, Arendt-Nielsen L. Referred pain areas of active myofascial
trigger points in head, neck, and shoulder muscles, in chronic tension type headache. J Bodyw Mov Ther. 2010 Oct;14(4):391-6.
RMN: gold standard
Con la boca cerrada el
disco se sitúa entre el
cóndilo y la fosa
mandibular.
Con la boca abierta, la zona intermedia del
disco se mantiene entre el cóndilo y la
eminencia mientras que lazona posterior se
desplaza posterior al cóndilo
RMN: Cells Tissues Organs. 2005;180(1):6-21.Role of magnetic resonance imaging in the
clinical diagnosis of the temporomandibular joint.Larheim TA1
Ecografía
•
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•
•
Estudios previos establecieron normas estándares del
espesor del masetero
MR (mm) Varones 9,7 ± 1,5 Mujeres 8,7 ± 1,6
MC(mm) V 15,1 ± 1,9 , M 13,0 ± 1,8
Estudio biomecanico simultaneo de las 2 ATM con
ecografía para observar el comportamiento condicionado
de cada una de ella en relación a la otra.
ECOGRAFÍA: espesor del masetero
Ecografía
Boca cerrada
Boca abierta
Ecografía
Importancia del rol de la ecografía en la
localización y tratamiento del músculo
Abordaje Terapéutico
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
Farmacológico
La terapia cognitiva conductual, combinada con el
tratamiento farmacológico habitual, proporciona beneficios en el
control del dolor a corto plazo y podría ser más efectivo que el
manejo farmacológico por sí solo (Randhawa K, 2015).
Abordaje terapéutico

Programas
educacionales
• Evitar situaciones de estrés
• Evitar masticar chicle, morderse las uñas o mordisquear objetos, así
como el exceso de café, alcohol y té
• Seguir una alimentación blanda, evitando frutas duras, bocadillos, etc.
• No apretar o rechinar los dientes
• Dormir un mínimo de 8 horas, cómodo y con la férula de descarga si se
le ha prescrito ésta
• Realizar actividad física a diario
• Practicar técnicas o ejercicios de relajación
• Sostener con el dorso de la mano abierta la mandíbula durante el
bostezo para evitar su apertura excesiva
Terapéutica del SDM

Inactivar los puntos gatillo
 Infiltraciones locales (p. seca, AL, O3, TB)
 Técnicas manuales

Recuperar el rango articular
 Estiramientos pasivos y activos
 Ejercicios
Evitar las recaídas
 Modificar hábitos de vida

(Ajimsha MS, 2015) (Borg-Stein J, 2014; Saxena A, 2015).
Abordaje terapéutico

Eficacia de la medicina manual

Técnicas neuromusculares utilizando la relajación postisométrica de los 4 músculos
antagonistas

Terapia craneo sacral

Liberación miofascial

Relación de la postura en el TTM

Otras técnicas como Feldenkrais o Rolfing.
Ejercicios
Intervencionismo

Infiltración de la ATM


Apertura < 35mm, dolor de ATM recurrente.
Lavado 150 cc + Infiltración de CES, hialurónico.
Punción seca
Intervencionismo

Infiltración con toxina botulínica

Distonía oromandibular, cefalea tensional,
bruxismo, espasmo hemifacial, dolor
miofascial.

Dosis ( BtxA): Masetero ( 50 ) , Temporal
(25), Pterigoideo lateral ( 15), medial ( 20).
Rehabilitación Intervencionista.

Diluciones 1-2 ml.

Precaución con la parótida y el nervio
facial.
Infiltración “follow the pain”

Frontalis (2.5 U, 5 puntos)

Temporalis (2.5 U, 4 puntos)

Occipitalis (2.5 a 5 U punto)

Trapezius (7.5 a 15 U punto)

Semispinalis capitis, splenius capitis
(7.5 a 15 U punto)
Conclusiones





La patología del entorno orofacial es compleja y su abordaje
multifactorial
El dolor miofascial se ha visto implicado en un 54% del dolor
de cabeza y cuello
Aunque la patogenia en el dolor orofacial, no es clara, el
enfoque miofascial puede ayudarnos a crear un modelo
explicativo válido
El uso de la toxina botulínica es una herramienta útil en el
tratamiento del dolor de cabeza a nivel central y periférico
Técnicas de imagen dinámicas como la ecografía puede
servirnos como herramienta útil en el abordaje terapéutico
Muchas gracias