Visión del oncólogo del dolor orofacial en el paciente oncológico

Visión del oncólogo del dolor orofacial en el paciente oncológico

Dolor oncológico de cabeza y cuello
Visión del oncólogo del dolor orofacial en el
paciente oncológico
Alejandro Riquelme Oliveira
Oncología Médica
Hospital Universitario Infanta Cristina
Septiembre 2014
Relativas a esta presentación
no hay potenciales conflictos
de intereses que declarar.
INDICE
• Introducción
• Síndromes dolorosos en pacientes con CCC
– Debidos al tumor
– Debidos al tratamiento
• Generalidades del tratamiento
• Dolor crónico
• Dolor irruptivo
INTRODUCCIÓN
• Una experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada con una lesión
presente o potencial o descrita en términos
de la misma
IASP
INTRODUCCIÓN
• En la última década ha aumentado la incidencia del cáncer de
cabeza y cuello (CCC).
• El objetivo del tratamiento debe ser curar pero manteniendo
calidad de vida (preservar funciones y disminuir secuelas físicas y
psicosociales).
• Dolor: _al diagnóstico más del 50% de los pacientes
_ durante el tratamiento aumenta al 81%
_ al finalizar continua en el 70%
_ a los 6 meses del fin de tratamiento persiste en el 36%
Epstein JB A systematic review of orofacial pain in patients receiving cancer therapy.
Support Care Cancer. 2010
Síndromes dolorosos en CCC
CEFALEA:
•
•
Multifactorial: Pseudotumor cerebri por síndrome de vena cava superior, oclusión
del seno sagital o por tracción, inflamación o infiltración de pares craneales.
Si aparece un dolor distinto a previos, matutino, que se asocia a náuseas, fotofobia
o focalidad neurológica, deben descartarse metástasis cerebrales.
DOLOR FACIAL ATÍPICO:
•
Quemazón, dolor y calambres continuos en un lado de la cara que pueden
extenderse a cuello y espalda. De causa desconocida, el diagnóstico es por
exclusión.
Síndromes dolorosos en CCC
DOLOR FACIAL: suele ser unilateral con afectación de sensibilidad local.
Tumores de fosa amigdalina_ dolor leve localizado al inicio. Conforme crece el
tumor, el dolor más intenso y se extiende a la pared lateral de faringe y más
adelante por el territorio del glosofaríngeo, pudiendo llegar a producir crisis de
dolor lancinante con otalgia referida.
Tumores de maxilar y mandíbula superior_ producen neuralgia maxilar
asociada a dolor nociceptivo por afectación del periostio.
Afectación de región pterigoidea y fosa infratemporal_ pueden envolver al
nervio mandibular produciendo neuralgia, trismus y dolor temporal.
Tumores de nasofaringe, orofaringe e hipofaringe_ pueden asociar neuralgia
del glosofaríngeo y del vagal.
Síndromes dolorosos en CCC
Mucositis:
•
•
•
•
Toxicidad más frecuente de radioterapia (85% de pacientes).
Durante la quimiorradioterapia un 43-75% de mucositis grado 3-4.
Es toxicidad dosis limitante.
Factores predisponentes: edad, sexo, estado nutricional, higiene previa de
la cavidad oral, comorbilidad y hábitos tóxicos.
• El tipo de dolor tiene componente nociceptivo y neuropático.
• Varios estudios demuestran mejoría con el empleo de opioides (vía
transdérmica mayoría u oral) desde los síntomas iniciales.
• Asociar gabapentina precozmente.
Raber-Durlacher JE, Oral mucositis. Oral Oncol. 2010
Takase H Advantage of early induction of opioid to control pain induced by irradiation in head and neck cancer patients. Auris Nasus Larynx. 2011
Epstein JB Neuropathic and nociceptive pain in head and neck cancer patients receiving radiation therapy. Head Neck Oncol. 2009
Bar Ad V. Gabapentin for the treatment of cancer-related pain syndromes. Rev Recent Clin Trials. 2010
Síndromes dolorosos en CCC
• El dolor de hombro y la discapacidad de miembro superior por
disección nerviosa son complicaciones asociadas a la cirugía de CCyC.
• TRATAMIENTO: medicamentos para dolor nociceptivo y neuropático y los
programas de entrenamiento de ejercicios con resistencia progresiva que
reducen dolor y discapacidad .
Prim MP, Neurological complications following functional neck dissection. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2006
McNeely ML Effect of exercise on upper extremity pain and dysfunction in head and neck cancer survivors: a randomized controlled trial. Cancer.
2008
Generalidades tratamiento
Dolor de difícil control. Componentes mixtos.
BUEN PRONÓSTICO
1.
MAL PRONÓSTICO
Dolor visceral, óseo o partes
blandas
Dolor neuropático, mixto
Dolor no irruptivo
Dolor irruptivo
No evidencia de afectación
emocional
Existencia de afectación
emocional
Escala lenta de opioides
Incremento rápido dosis
opioides
No antecedentes de enolismo
y/o adicción drogas
Antecedentes enolismo y/o
adicción a drogas
Generalidades tratamiento
‒
Intervenciones no farmacológicas (opciones sencillas y rentables)
‒
‒
‒
‒
‒
‒
‒
‒
La limitación de actividades
Hielo
Calor
Corsés y vendajes
Cremas contra-irritantes
Técnicas de medicina física no intervencionista (masaje)
Educación del paciente y su cuidador
…
‒ Siempre que sea posible deberán integrarse las intervenciones no
farmacológicas con el resto de terapias.
1.
Bennett D et al. P&T 2005;30(6):354–361.
Generalidades tratamiento
Farmacológico:
• Asociación de fármacos analgésicos (paracetamol, AINES, opioides menores y
mayores) y coadyuvantes (corticoides, antidepresivos tricíclicos, ISRS,
anticonvulsivantes, benzodiacepinas, bisfosfonatos, α2-receptor agonistas). Pautar
tratamiento regular y medicación de rescate incidental.
• Seleccionar la vía de administración más sencilla (oral, transdérmica, sublingual,
transmucosa o intranasal). Ajustar a la intensidad de dolor (comenzar opioides
precozmente si necesario) y aumento secuencial.
3º Escalón
4º Escalón
Neuroestimulación
Bombas Implantables
Neurolisis, Cirugía…
2º Escalón
Opioides mayores
Coadyuvantes
1º Escalón
Opioides menores
Coadyuvantes
Procedimientos Térmicos
Diagnóstico
AINEs
TENS
Terapia psicológica
Terapia Física
10-30%
Generalidades tratamiento
• Invasivo: cuando falla lo anterior. Administrar analgesia intraespinal,
realizar técnicas neuroquirúrgicas (cordotomía,..) o procedimientos
intervencionistas no quirúrgicos (bloqueo de nervios somáticos o
simpáticos, ablación por radiofrecuencia,..)
Tratamiento del Dolor Basal
Descartar causas tratables
del Dolor
Analgesia 24h para Dolor Basal,
A demanda para Dolor Incidental
Usar Diario del Paciente &
Opciones No-Farmacológicas
Re-Evaluación del Dolor y Resultados del
Tratamiento
Analgesia Efectiva = Mejora
Funcionalidad del Paciente
Dolor Basal o Incidental no controlado,
Re-Evaluación
continua:
Analgesia, Actividad
diaria, Reacciones
Adversas y
Modificación de
Comportamiento
Derivar a Especialista
de Dolor:
1.- Toxicidades DosisLimite
2.- Comportamientos
Anormales del Fármaco
Fracaso
Éxito
Modificar Tratamiento
Dolor nociceptivo
•
Más frecuente, utilizar generalmente las recomendaciones de la escala analgésica
de la OMS.
•
Tener en cuenta inicio temprano de 3º escalón
•
Buscar vía más adecuada (transdérmico en pacientes ambulantes)
Dolor neuropático
•
Cuidar las interacciones medicamentosas
•
OPIOIDES (más evidencia con oxicodona) + COADYUVANTES (corticoides desde el
inicio, ante sospecha de infiltración nerviosa) + ANTICONVULSIVANTES
(gabapentina, pregabalina, amitriptilina).
•
Si no alivio utilizar Clonazepam, Ketamina o baclofeno.
•
Tópico: pomadas o geles anestésicos en pequeñas zonas con disestesias.
•
Considerar las medidas intervencionistas más precozmente.
Dolor irruptivo
• “Exacerbación transitoria de dolor que ocurre
espontáneamente o debida a un estímulo (predecible o no)
en paciente con un adecuado control de dolor basal”
• Suele ser dolor severo
• Asocia:
– Disminución funcional
– Estrés psicológico
– Afectación sueño
Dolor Irruptivo
Oncológico
•Fallo de final de dosis
• Mal control basal
Dolor Incidental
Dolor Idiopático
Dependiente de estímulo
Independiente de estímulo
Impredecible
Predecible
(movimiento, actividad, etc)
-Distensión de vísceras huecas.
- Isquemia.
- Tos, espasmos, etc
Opioides
Hidrofílico Liberación Rápida
Lipofílico
Inicio
Analgesia
Duración
del Efecto
(V) Ventajas
(D) Desventajas
Morfina
(oral)
30–40
minutos
4 horas
(V) Disponible en múltiples
dosificaciones
(D) Lento inicio de analgesia
Oxycodona
(oral)
30
minutos
4 horas
Idem a Morfina
Hydromorphona
(oral)
30
minutos
4 horas
(D) Lento inicio de analgesia
Metadona
(oral)
~10–15
minutos
4–6 horas
(V) Rápido inicio de acción en un
pequeño estudio
(D) Farmacología y
farmacocinética compleja
Fentanilo
(transmucosal)
~5–10
minutos
1–2 horas
(V) Rápido inicio de acción
(D) Puede requerir la continua
colaboración del paciente
Bennett et al, 2005
Fentanilo
Actiq
Effentora
PecFent
Abstral
Aplicador
transmucoso oral
Comprimido
transmucoso
bucal
Espray
intranasal
Comprimido
Sublingual
Tiempo aplicación
15´
15´
Inmediato
Inmediato
Inicio analgesia
15´
10 -15´
3 - 5´
10-15´
Tiempo duración
2,5-5 horas
4 horas
120´
4 horas
196 (200 µg)
400 (200 µg)
337 (100 µg)
302 (200 µg)
Tiempo espera 2ª
dosis
15´
30´
15´
15-30 ´
Biodisponibilidad
47%
65%
85%
70%
Autorregulable
Si
No
No
No
Necesidad titulación
Si
Si
Si
Si
Necesidad saliva
Si
Si
No
Si
Irritación local
No
Si
Si
No
Forma administración
Cmax pg/ml
Modificado de J Sanz-Ortiz , Oncología Médica y CP, HUMV Santander
Tratamiento del Dolor Basal
Descartar causas tratables del
Dolor
Analgesia 24h para Dolor Basal,
Analgesia a demanda para DI
Usar Diario del Paciente &
Opciones No-Farmacológicas
Re-Evaluación del Dolor y Resultados del
Tratamiento
Analgesia Efectiva = Mejora
Funcionalidad del Paciente
Dolor Basal Persistente Controlado, DI sin
mejora
Continuar ReEvaluación:
1.- Continuar uso del
Diario de Paciente
2.- Valoración de:
Analgesia, Actividad
diaria, Reacciones
Adversas y
Modificación de
Comportamiento
relacionado con
fármaco
Derivar a Especialista de
Dolor:
1.- Toxicidades DosisLimite
2.- Comportamientos
Anormales del Fármaco
Fracaso
Éxito
Modificar Tratamiento
CONCLUSIONES
• Recordar hasta el 81% de los pacientes presentan dolor
durante el tratamiento..
• El dolor es una causa TRATABLE de disminución de la
funcionalidad de un paciente ya limitado..
• Preguntar … Identificar … Tratar … Reevaluar … Tratar
• Investigar?