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Instrumentos diagnósticos
para la detección precoz de caries
Andréa Ferreira Zandoná, Domenick T. Zero
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Introducción. El manejo de las caries dentales parte de ✷
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una detección precoz de las mismas. Este artículo proporciona una visión global del estado de las metodologías más
novedosas para la detección y evaluación de las lesiones precoces por caries.
Tipos de estudios revisados. Los autores revisaron MEDLINE en
busca de la literatura disponible sobre nuevos métodos e instrumentos de detección de caries utilizando términos como “detección precoz de caries”, “fluorescencia” y “transiluminación”. Su revisión no fue sistemática. Incluyeron en
ella estudios in vitro, in situ, in vivo y clínicos, así como artículos de posicionamiento, editoriales y declaraciones de conferencias de consenso publicadas en
inglés.
Resultados. Cada instrumento de detección precoz tiene ventajas y desventajas, algunos funcionan mejor sobre ciertas superficies que otros. Por tanto, su umbral de rendimiento y la influencia del técnico sobre su rendimiento
deben tenerse en cuenta. No todos los métodos detectan de forma adecuada
lesiones precoces y pueden aparecer falsos positivos y falsos negativos. La detección precoz de lesiones en combinación con la evaluación del estado de actividad es esencial para establecer el pronóstico y el umbral requerido para la
intervención preventiva. Se encuentran en desarrollo instrumentos que clínicamente serán útiles para ayudar a tomar dichas decisiones.
Implicaciones clínicas. Los métodos de detección precoz de caries deberían ser un complemento en la toma de decisiones clínicas, apoyando la planificación del tratamiento preventivo en conjunción con la evaluación del riesgo
de caries, pero no como justificación de la intervención de reparación prematura.
Palabras clave. Caries, esmalte, odontología basada en la evidencia, fluorescencia, odontología preventiva, radiografía.
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RESUMEN
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E D U C
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E D U C
unque ha habido
una significativa
disminución en la
prevalencia de caries en los niños
de la mayoría de los países desarrollados, continúa siendo una
de las enfermedades más prevalentes, apareciendo en un 91%
de los adultos a lo largo de sus
vidas.1 El amplio uso y disponibilidad del flúor ha cambiado el
curso de las lesiones por caries
de forma dramática.2,3 El resultante enlentecimiento de la progresión de las lesiones por caries
ha permitido al profesional dental la oportunidad de diagnosticar y manejar las caries en un
estadio precoz, y esto ha conducido a una renovación del interés
por parte de investigadores, clínicos y fabricantes de los instrumentos diagnósticos en las caries. Sin embargo, esta
oportunidad no deja de tener sus
obstáculos, tanto desde la perspectiva diagnóstica como de planificación del tratamiento.
El manejo de la caries dental
requiere la detección de las mismas en un estadio precoz.4 La
experiencia previa de caries es
el mejor predictor de caries fu-
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©2006 American Dental Association. Todos los derechos reservados. Traducido por Spanish
Publishers Associates, Madrid, España, con permiso de American Dental Association. JADA 2006;
137 (12):1675-84.
El Dr. Ferreira Zandoná es profesor asistente, Departamento de Odontología Preventiva y Comunitaria, Facultad de Odontología de la Universidad de Indiana,
Indianápolis, Instituto de Investigación de Salud Oral, y director del Programa de Detección Precoz de Caries, Departamento de Odontología Preventiva y
Comunitaria, Facultad de Odontología de la Universidad de Indiana, Indianápolis, Instituto de Investigación de Salud Oral. Petición de separatas al Dr.
Ferreira Zandoná, Departamento de Odontología Preventiva y Comunitaria, Facultad de Odontología de la Universidad de Indiana, Indianápolis, Instituto de
Investigación de Salud Oral, 415 Lansing St., Indianápolis, Ind. 46202, e-mail: [email protected].
El Dr. Zero es un decano asociado de investigación, Facultad de Odontología de la Universidad de Indiana, Indianápolis, y director del Instituto de
Investigación de Salud Oral, Facultad de Odontología de la Universidad de Indiana, Indianápolis.
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turas, el desarrollo de técnicas para detectar y
cuantificar directamente lesiones precoces por caries (activas versus inactivas) puede ser la mejor
forma de identificar a pacientes que requieren una
acción preventiva intensa.5 La mayoría de los estudios no hace referencia a la presencia de lesiones no
cavitadas, aunque dichas formas clínicas han demostrado tener valor predictivo.6,7
En los últimos tiempos se han desarrollado varios novedosos métodos de detección y unos pocos
han sido introducidos en la práctica clínica. Los
dentistas, sin embargo, parecen cautelosos a la hora
de adoptar estas nuevas modalidades de detección y
tratamiento de las caries.8 El objetivo de este artículo es proporcionar una visión general de las metodologías más novedosas en la detección de lesiones por
caries y sus aplicaciones en el diagnóstico precoz de
la caries dental. Revisamos MEDLINE para encontrar la literatura disponible sobre nuevas herramientas y metodología de detección de caries, utilizando términos como “detección precoz de caries”,
“fluorescencia” y “transiluminación”; nuestra revisión no fue, sin embargo, sistemática. Incluimos en
nuestra revisión estudios in vitro, in situ, in vivo y
clínicos, así como artículos de posicionamiento, editoriales y declaraciones de consenso de conferencias
que hubiesen sido publicados en inglés.
DETECCIÓN PRECOZ DE LA CARIES DENTAL
El método ideal de detección de caries debe captar
la totalidad del proceso continuo de la caries, desde
los estadios más precoces hasta la cavitación. Debe
ser adecuado, preciso, fácil de aplicar y útil en todas
las superficies de los dientes, así como para las caries adyacentes a las restauraciones.9 La evaluación
de la actividad de la lesión también es importante.10
Tradicionalmente, hemos confiado más en la exploración visual, con o sin exploración táctil, ayudada por la radiografía para la detección de caries. Habitualmente, para evaluar el estado de una caries de
un paciente tomamos una decisión de carácter dicotómico (ausencia o presencia) basándonos en señales
subjetivas como color, translucidez y dureza utilizando instrumentos relativamente rudimentarios
como exploradores y radiografías. Es frecuente que
el resultado final sea una baja sensibilidad y una alta especificidad, lo que implica que un importante
número de lesiones pueden pasar desapercibidas. Es
bien conocido que la caries dental es un proceso patológico dinámico, en el que las lesiones precoces experimentan muchos ciclos de desmineralización y remineralización antes de expresarse clínicamente.
Por lo general, sólo las lesiones cavitadas se regis-
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tran; sin embargo, existe consenso entre los investigadores acerca de que la comprensión del proceso de
caries ha progresado más allá del punto de restringir la existencia de caries al nivel de cavitación, tanto si afecta sólo al esmalte o a esmalte y dentina.11
En el contexto de la investigación, registrar sólo lesiones en fase de cavitación no puede considerarse
aceptable, como se determinó en el Taller de Consenso Internacional sobre Ensayos Clínicos en Caries llevado a cabo en 2004 en Loch Lomond, Escocia.11
Se han propuesto varios criterios para reducir la
subjetividad, incrementar la sensibilidad y monitorizar las lesiones en un estadio precoz (precavitación)
y evaluar la actividad.12,13 El avance más reciente, el
Sistema de Detección y Evaluación Internacional de
Caries (ICDAS),11,14 pretende ser un conjunto unificador de criterios fundamentalmente visuales que
pueden aplicarse para describir las características
de dientes limpios y secos tanto en caries en fase de
afectación del esmalte como de afectación de la dentina y para evaluar la actividad de la caries (Figura
1). Estos criterios han sido utilizados en varios estudios de investigación clínica. Los datos preliminares
de los estudios en marcha y de otros recientemente
acabados indican que el ICDAS es replicable15 y que
presenta buena sensibilidad y especificidad al compararse con el microscopio de luz polarizada.14
La utilización de un explorador para detectar caries se ha estudiado de forma extensa. Existe el consenso de que la utilización de un explorador para demostrar de forma convincente fosas y fisuras afectadas por caries no añade valor diagnóstico y puede
ser perjudicial.16-20 Las estrategias más adecuadas
implican la utilización de exploradores para eliminar placa y evaluar suavemente la dureza de la superficie.21
Se ha producido también un esfuerzo para identificar las medidas tecnológicamente más avanzadas para detectar caries dentales incipientes. Estas
tecnologías incluyen la fluorescencia cuantitativa
de luz o láser (FCL), medidas de conductividad
eléctrica (MCE), fluorescencia de láser infrarrojo
(IR), radiografía digital directa y transiluminación
con imagen digital a través de fibra óptica (DIFOTI) (Electro-Optical Sciences, Irvington, N.Y.).22-24
Todos estos métodos están a disposición de los profesionales dentales. La investigación y evidencias
que apoyan la utilización de estos métodos se encuentran en diferentes estadios de desarrollo. Parece que los métodos basados en las propiedades ópticas (fluorescencia y transiluminación) tienen el
mismo potencial.25
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Figura 1. Puntuaciones del Sistema Internacional de Evaluación y Detección de Caries y descripciones correspondientes. A. 0: superficie dental sana. B. 1: primer cambio visual en el esmalte. C. 2: cambio visual distintivo en el esmalte. D. 3: microcavitación. E. 4: sombra oscura
subyacente bajo la dentina con o sin cavitación. F. 5: cavidad distintiva con dentina visible.
G. 6: cavidad extensa distintiva con dentina visible.
La fluorescencia puede utilizarse para la detección de caries debido a la diferencia en fluorescencia observada entre el esmalte sano y el desmineralizado,26 que es superior cuando el esmalte es iluminado por la luz en el intervalo verde-azul (488 nanómetros).27-29 Se han desarrollado dos métodos basados en la fluorescencia de los componentes orgánicos de los dientes para la detección de caries y están disponibles comercialmente; éstos son la FCL
(FCL-clin, Inspector Research Systems BV, Ámsterdam, Holanda), que utiliza una lámpara de arco
con una longitud de onda de 290 a 450 nm, y
DIAGNOdent (KaVoDental, Lake Zurich, Ill.), que
utiliza luz IR y tiene una longitud de onda de 665
nm. Otro enfoque investigado pero no comercializado aún utiliza un espectrofotómetro de fluorescencia, que utiliza diversas longitudes de onda.30
Los estudios han demostrado una buena correlación entre la FCL y la microrradiografía longitudinal tanto para las lesiones artificiales (r= 0,86) como naturales (r=0,73).31 El sistema disponible co88
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mercialmente
para su aplicación clínica
consta de una
cámara intraoral de manejo
manual que está conectada
G
con un ordenador personal y una aplicación de software (Inspektor Research Systems BV). El software posibilita
capturar imágenes in vivo (Figuras 2A y 2B) que
después pueden utilizarse para cuantificar el tamaño, profundidad y volumen de la lesión a partir de
la imagen del diente. Los parámetros producidos
por el software son área lesional (en milímetros
cuadrados), profundidad de la lesión (porcentaje de
pérdida de fluorescencia) y volumen lesional (el
producto del área lesional en mm2 multiplicado por
la profundidad de la lesión según el porcentaje de
pérdida de fluorescencia).32
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Figura 2. Ejemplos de lesiones en superficies oclusal (A) y bucal (B) con imágenes mediante láser cuantitativo o fluorescencia lumínima,
ejemplos de lesiones en superficies oclusiva (C) y bucal (D) con imágenes obtenidas mediante transiluminación con fibra óptica, y ejemplos
de superficies oclusiva (E) y bucal (F) con luz blanca correspondiente después de exfoliar el diente. Las Figuras 2C y 2D fueron proporcionadas por el Dr. Masatochi Ando.
Varios estudios in vitro han demostrado una
buena correlación entre el porcentaje de pérdida de
fluorescencia y la profundidad lesional, tiempo de
desmineralización o ambas.33-37 Para las superficies
lisas, la sensibilidad y especificidad media de la
FCL es 0,76 (desviación estándar ± 0,02 [DE]) y
0,85 (± 0,09 DE).36 En las superficies oclusales, los
valores son 0,61 (± 0,14 DE) y 0,59 (± 0,18 DE). Los
clínicos pueden obtener información calculando el
valor predictivo positivo (VPP), que indica la probabilidad de que un paciente tenga una lesión cuando
el test da un resultado positivo, y el valor predictivo negativo (VPN), que es la probabilidad de que el
paciente no tenga caries cuando el test da un resultado negativo. Pretty y colaboradores36 resumieron
el VPP y el VPN para la FCL tanto en una población de alto riesgo como en una población de bajo
riesgo. En una de alto riesgo, el VPP variaría entre
0,90 y 0,98 dependiendo de la superficie y del tipo
de lesión (primaria, secundaria o alrededor de los
brackets de una ortodoncia), y el VPN variaría entre 0,35 (superficies oclusales) y 0,70 (lesiones secundarias). En una población de bajo riesgo los valores se invierten; el VPP variaría entre 0,20 (superficies oclusales) y 0,65 (alrededor de los brackets
de una ortodoncia) y el VPN variaría entre 0,95
(oclusales) y 0,98 (secundarias o alrededor de brackets de ortodoncia). Por consiguiente, si la FCL se
utiliza en una población de alto riesgo, un resultado positivo indicaría que el clínico podría tener una
certeza mayor del 90% de que el diente se encuentra cariado. Un resultado negativo indicaría una
menor evidencia y más dependiente del tipo de superficie; esto es, una mayor certeza (70%) de que la
superficie está libre de caries si dicha superficie investigada está alrededor de una restauración que si
se encuentra en una superficie oclusal (35%). Diversos estudios han demostrado que el sistema
puede utilizarse de forma fiable por diferentes examinadores.38-41 Las preocupaciones acerca del sistema se relacionan con los efectos ambiguos que puedan tener las manchas, la placa y la fluorosis u
otras opacidades del esmalte, como las producidas
por una hipomineralización sobre la profundidad
de la lesión.42-43
Utilizando una longitud de onda y fuente de luz
diferentes, Hibst y Paulus44 desarrollaron un sistema (DIAGNOdent) que utiliza luz IR para detectar
caries basándose en la diferencia en fluorescencia
entre el esmalte sano y el desmineralizado. Los estudios in vitro han demostrado que el sistema tiene
mayor sensibilidad y especificidad que la MCE en
superficies lisas45 y oclusales46 con una mayor concordancia interexaminador.45-47 Un estudio in vivo
demostró que el sistema puede ser un complemento
del examen visual para la detección de lesiones
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entre la punta del nuevo dispositivo y la punta del
precoces en el esmalte en superficies lisas,47 otro esmodelo previo.53 Para la detección de lesiones intertudio halló que el sistema tenía baja capacidad de
proximales, los valores de especificidad desde las
detección de lesiones precoces.14 El sistema puede
manchas blancas hasta las lesiones que afectan a
puntuar en exceso las lesiones en comparación con
la dentina van desde 0,81 hasta 0,93, con valores
la exploración visual, lo que puede ser consecuencia
de sensibilidad que fueron desde 0,84 a 0,92, sin dide una alteración en la mineralización dental (no
ferencias entre las dos puntas.52 Cuando se compadebida a caries, sino a la existencia de regiones hiraba la detección de caries mediante láser manual
pomineralizadas durante el desarrollo) y esto puecon las radiografías de aleta de mordida, las razode constituir una desventaja del método.48 Algunas
nes de probabilidad fueron mayores para el disposiáreas como las fosas central y distal parecen pretivo de detección de caries mediante láser manual
sentar lecturas iniciales más altas,49 y en pacientes
en las lesiones de esmalte (13,3 versus 1,7) y simiancianos el rendimiento diagnóstico podría dismilar en las lesiones de dentina (4,8 versus 5,3). Las
nuir.50 Aunque es necesario seguir investigando parazones o relaciones de probabilidad describen la
ra explicar estos hallazgos, es probable que las lecrelación entre los verdaderos positivos y los faltos
turas más altas reflejen diferentes niveles de mapositivos; por consiguiente, es más probable que esduración y la presencia de manchas. Durante su
té presente una lesión de esmalte detectada a trauso clínico, como ocurre con otros métodos de detecvés del dispositivo de detección de caries mediante
ción de caries, las superficies dentales deben estar
láser manual. Lussi y colaboradores52 concluían
libres de placa para que se pueda medir de forma
que el nuevo sistema de fluorescencia con láser poprecisa. Además, el dispositivo debe ser calibrado
dría ser un instrumento adicional para la detección
frecuentemente mediante comparaciones longitudide caries interproximales y debido a su buena renales,51 las superficies deben estar liproducibilidad (κ> 0,74) podría ser
bres de placa y la sonda debe ser routilizado para monitorizar la regreNingún método único
tada en todas las direcciones para
sión o la progresión de la caries sode detección de caries bre las superficies interproximales.
obtener la lectura más alta.48
Recientes avances en esta técnica
El instrumento de detección de capuede utilizarse en
han conducido a la introducción de
ries mediante láser manual se ha cotodas las superficies
un instrumento diagnóstico manual
mercializado recientemente.
bajo cualquier
de detección de caries mediante láser
La transiluminación mediante ficircunstancia.
(DIAGNOdent pen, KaVo, Biberach,
bra óptica (FOTI) permite la detecPor tanto, los clínicos ción de la lesión por caries debido a
Alemania).52 Este dispositivo es simideben decidir si las
lar al DIAGNOdent en que emite luz
los cambios en la dispersión y absorción de fotones lumínicos resultantes
roja con una longitud de onda de 655
superficies dentales
de una disminución local de la trannm y tiene un filtro que bloquea la
se beneficiarán
siluminación, lo que es debido a las
luz por debajo de una longitud de ondel uso de un método
da de 655 nm para eliminar la luz recaracterísticas de la lesión por cade detección adicional ries. Cuando se aplica a la detección
flejada y ambiente, pero utiliza una
sonda con una punta que está específicamente diseñada para encajar en
el espacio interproximal entre los dientes posteriores. La punta de la sonda es una fibra única de zafiro, sólida, acuñada, con forma prismática. Para
facilitar que el operador sitúe la sonda sobre las superficies interproximales de las caras vestibular y
lingual de los dientes anteriores y posteriores, la
punta puede rotarse alrededor de su eje largo.
Cuando el instrumento de detección de caries manual mediante láser fue evaluado in vitro sobre las
superficies oclusales, los valores de sensibilidad para las lesiones en el esmalte exterior, esmalte interior y dentina varían entre 0,78 y 0,96, y valores de
especificidad entre 0,69 y 0,89; no hubo diferencias
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de caries interproximales, se sitúa
una luz de alta intensidad en la superficie bucal y la superficie interproximal es observada mediante transiluminación a través de la
superficie oclusal.54 Las lesiones en el esmalte tienen aspecto de sombras grises, y aquellas en la
dentina adquieren sombras naranja-marronáceas o
azuladas.55 La mayoría de los estudios con FOTI han
demostrado buena sensibilidad (89% para las lesiones en dentina)56 y especificidad para la detección
de lesiones interproximales en dentina cuando se
comparan con las radiografías de aleta de mordida.57
Tanto la Conferencia de Consenso de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) sobre Diagnóstico y
Manejo de la Caries a lo largo de la vida en Bethes-
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da, Md.,58 como el Taller Internacional de Consenso
do el riesgo de que el paciente sea sometido a una
sobre Ensayos Clínicos en Caries desarrollado en
restauración innecesaria.65 Varios factores pueden
11
2004 en Loch Lomond, Escocia, concluyeron que
influir en las lecturas de la MCE, como el estado de
hay un cuerpo de evidencia adecuado que apoya la
deshidratación,66 estadio de maduración dental67 y
utilización de la FOTI en la detección de las lesiola presencia de una mancha.68
nes interproximales.
La conferencia de consenso del NIH concluyó
Los estudios han investigado la utilización de la
que “las prácticas diagnósticas actuales son inadeFOTI en las superficies oclusales.55,59,60 En un estucuadas para alcanzar el siguiente nivel en el manedio in vitro, la FOTI funcionó tan bien como la exjo de las caries y por el cual las lesiones no cavitaploración visual, presentaba mayor especificidad
das se identificarían precozmente de forma que putanto para lesiones del esmalte (sensibilidad 96% y
diesen ser tratadas por métodos no quirúrgicos.”58
especificidad 74%) como de la dentina (sensibilidad
Por consiguiente, se deben evaluar los hallazgos de
89% y especificidad 92%) y presentaba una mejor
los métodos de detección precoz de caries antes de
correlación con la histología.55 Ningún estudio clínitomar decisiones clínicas diagnósticas solamente
co hasta la fecha ha comunicado resultados de la
sobre la base de los valores proporcionados. Como
FOTI en las caries oclusales.
describimos antes, hay diferencias en el rendimienLa DIFOTI es una técnica más reciente que
to de acuerdo con el tipo de superficie para cada
combina la FOTI con una cámara digital
uno de los métodos de detección de caries; por tanintraoral.24 Un estudio in vitro indicó
to, el umbral de rendimiento debe tenerse en cuenta. No todos los métoque el método tiene mayor sensibiliAunque detectar
dos pueden detectar precozmente ledad que la exploración radiográfica
siones de forma adecuada, y pueden
para detectar lesiones en las superfilesiones por caries
darse falsos positivos y falsos negaticies interproximal, oclusal y suave.24
no cavitadas
vos. También hay una poderosa inCon este sistema, las imágenes son
es importante,
fluencia del operador en el rendicaptadas y mostradas en un monitor
esto representa sólo
miento de los métodos, de forma que
(Figuras 2C y 2D), pudiéndose comuna parte del proceso diferentes operadores obtienen difeparar con la presentación clínica (Fidiagnóstico necesario rentes resultados.
gura 2E y 2F); sin embargo, como
Ningún método único de deteccon la FOTI, la detección se basa en
para evaluar
ción
de caries puede utilizarse en tola interpretación subjetiva del aspecde manera apropiada
das las superficies bajo cualquier
to de la lesión. No ha habido estudios
el estado de caries
circunstancia. Por tanto, los clínicos
clínicos publicados que apoyen este
en el paciente
deben decidir si las superficies denenfoque, aun cuando el método está
comercializado.
La MCE es otro método que se ha
propuesto como método de detección de caries. El
concepto fue mencionado por Magitot61 en 1878.
Las superficies sanas presentan escasa o ninguna
conductividad, mientras que aquellas desmineralizadas tienen una conductividad mesurable que aumenta de acuerdo con el nivel de desmineralización.62 Se han desarrollado dos dispositivos para
uso clínico limitado a las superficies oclusales63 que
miden la conductividad eléctrica mediante la colocación de la punta del instrumento en la fisura o fosa y el conector en un área de alta conductividad
como la piel. Un artículo de revisión de Huysmans64
concluía que hay variabilidad en los resultados obtenidos con este método, pero habitualmente la
sensibilidad es superior a la de la exploración visual y la especificidad menor. Clínicamente, esto
significaría que una lectura falsa positiva se produce en un 23-29% de los dientes sanos, incrementan-
tales se beneficiarán del uso de un
método de detección adicional. Si el
objetivo es tener un método para seguir las lesiones interproximales sin incrementar la exposición
a radiación, la FOTI y la DIFOTI parecen funcionar de forma adecuada. Si el objetivo es seguir las
superficies oclusales, debe identificarse un umbral, dependiendo de si el objetivo es monitorizar
las lesiones precozmente o identificar lesiones que
deben ser reparadas. La FLC es mejor para monitorizar lesiones precoces y el DIAGNOdent trabaja mejor en las lesiones más avanzadas. Sin embargo, independientemente del método elegido, los
clínicos deben ser adecuadamente entrenados para minimizar la posibilidad de falsos positivos o
falsos negativos, lo que puede conducir a sobretratar o infratatar, respectivamente.
En el actual estado de desarrollo, los instrumentos de detección precoz como la FLC, MCE, DIAGNOdent, DIFOTI o FOTI deberían utilizarse como
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Figura 3. A. Lesión en forma de mancha blanca activa en la superficie bucal de los dientes número 5 y 6. La superficie puede describirse como apagada, áspera y con aspecto de tiza en un área de estancamiento con gingivitis leve adyacente. B. Un caso distinto con una lesión en
mancha blanca detenida en la superficie bucal de los dientes número 5 y 6. La superficie puede describirse como luminosa, suave, translúcida
y con una encía adyacente sana.
complemento en la toma de decisiones clínicas y
servir fundamentalmente como un instrumento de
apoyo para la toma de decisiones sobre un plan de
prevención junto con la evaluación del riesgo de caries. Es importante que todos estos instrumentos
sean utilizados como complementos diagnósticos
para ayudar a la detección precoz de caries y no como una justificación para una intervención restauradora prematura.
EVALUAR EL ESTADO DE ACTIVIDAD
DE LAS LESIONES PRECOCES
Aunque detectar lesiones por caries no cavitadas es
importante, esto representa sólo una parte del proceso diagnóstico necesario para evaluar de manera
apropiada el estado de caries en el paciente. La actual comprensión de la naturaleza dinámica del
proceso de caries, en el que la progresión de la lesión puede ser intervenida en cualquier estadio del
proceso, apoya la importancia de evaluar clínicamente la actividad de la caries.10
El proceso diagnóstico debe incluir la evaluación
de si las lesiones precoces están activas (progresando), detenidas o en regresión. El diagnóstico de la
actividad de la caries permite al dentista tomar decisiones informadas acerca del uso de selladores y el
tratamiento con esmalte fluorado de forma específica en una superficie dental concreta. La evidencia
de enfermedad activa clínicamente evidente es un
potente indicador de que la caries se está desarrollando en algún otro lugar dentro de la boca a un nivel subclínico. Por tanto, el diagnóstico precoz de la
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actividad de la enfermedad por caries también puede incrementar la fiabilidad de la evaluación del
riesgo de caries de forma que pueda iniciarse una
intervención preventiva adecuada en toda la boca.
Una breve revisión de la química del proceso de
caries puede ayudar a comprender qué ocurre clínicamente. Los ácidos producidos por la placa deben
difundir hacia dentro y los productos de reacción
(calcio y fosfato) deben difundir hacia fuera a través
de la capa superficial del esmalte para que la caries
progrese. La primera presentación clínica visual de
la caries dental, que frecuentemente se denomina
lesión en “mancha blanca”, de hecho es un estadio
relativamente tardío del proceso de caries. El incremento de la porosidad por debajo de la superficie
del esmalte produce la dispersión de la luz y la pérdida de la translucidez del esmalte, confiriendo por
tanto un aspecto blanquecino. Así, la porosidad de
la superficie de esmalte determinará si una lesión
está progresando de forma activa o se ha detenido.
Las estrategias preventivas disponibles son exitosas
en la prevención de la progresión de la lesión mediante la afectación directa o indirecta de la porosidad de la superficie dental; los selladores bloquean
la difusión de ácidos a través de la superficie del esmalte, el fluoruro ayuda a mantener la integridad
de la superficie del esmalte mediante sus efectos
protectores y remineralizantes, y la eliminación de
la placa y la modificación de la dieta reducen o eliminan el riesgo de caries para la superficie del esmalte permitiendo que la saliva estabilice y repare
la superficie. Además, la placa puede servir como
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un reservorio rico en minerales que está inmediatates de hacerse clínicamente detectables o de requemente disponible durante una agresión ácida para
rir una intervención clínica. Backer Dirks70 estableestabilizar y reparar la superficie del esmalte.
ció que las manchas blancas no progresan necesaLas lesiones activas tienen un aspecto de tiza,
riamente a una cavitación franca y pueden adoptar
apagado en la superficie, debido a la dispersión de
el aspecto de esmalte sano a lo largo del tiempo. La
la luz (Figura 3A). Otros factores, como la localizadesmineralización del esmalte es un acontecimiención de la lesión, también pueden ayudar a deterto diario que no necesariamente conduce a la caries
minar la actividad. Las lesiones activas es probable
dental. Por consiguiente, la pérdida de mineral
que estén en áreas de acúmulo de placa (como en la
dental no debe considerarse como un proceso patosuperficie interproximal en la que ya no existen
lógico. No obstante, la desmineralización que conmás dientes) y más alejadas del margen gingival
duce a una pérdida neta de estructura dental pue(indicando que la lesión puede haber tenido lugar
de considerarse un proceso patológico, que puede
durante la erupción). Clínicamente, las lesiones derequerir intervención o no. Si la tasa de desmineratenidas tienden a tener superficies más suaves que
lización no excede un nivel umbral, el proceso puereflejan la luz, dando una apariencia
de ser autolimitado, siempre que la
brillante, y también pueden acumucapa superficial del esmalte se manlar pigmentación (Figura 3B). Las letenga macroscópicamente intacta. El
El reto consiste
siones detenidas tenderán a tener
reto consiste en detectar la actividad
en detectar
superficies duras, intactas, mientras
de la lesión en un umbral que condula actividad
que las lesiones activas tendrán una
ce a una adecuada intervención prede la lesión
superficie más blanda de color de ticoz pero no a un sobretratamiento
en un umbral
za debido al incremento de su porosi(esto es, reparación). Aunque las
que conduce
dad, lo que puede determinarse
manchas blancas formadas en superarrastrando suavemente una sonda
ficies lisas bucales han sido las más
a una adecuada
de exploración a lo largo de la superestudiadas, las caries en forma de fiintervención precoz
ficie del diente.
sura y de fosas, así como las caries
pero no a un
En muchos casos, las manchas
radiculares, también pasan a través
sobretratamiento
blancas son lesiones que se han detede un estadio incipiente con desmineralización por debajo de la superfinido solas como parte de la historia
cie que puede ser caracterizada banatural de la enfermedad o que han
detenido su evolución por cambios en el ambiente
sándose en la actividad de la lesión.
local. Estas lesiones pueden considerarse cicatrices
La evaluación del estado de actividad de las caries de las lesiones precoces es tan retadora como
de la actividad de la enfermedad que tuvo lugar
importante. El reto para los clínicos es que la insaños o incluso décadas antes. Las lesiones detenidas son más resistentes a cambios cariogénicos
pección visual y táctil cuidadosa es necesaria para
subsiguientes que el esmalte sano y, por tanto, no
evaluar la actividad de la lesión. Los criterios clínicos diagnósticos se han desarrollado12,13 y validado
deben recibir tratamiento restaurador a menos que
69
en una población con alta prevalencia de caries71
el paciente tenga preocupaciones estéticas. Una
lesión activa puede hacerse visiblemente más bripara evaluar la actividad de la lesión. Los criterios
llante (reflejar más luz) debido a la reparación de
de actividad de las caries están siendo evaluados
la capa superficial tras aplicar un tratamiento predentro del ICDAS. Los criterios se basan en las
ventivo (aplicación de fluoruro y mejoría en el cepipropiedades físicas de la textura y reflexión de la
llado dental); sin embargo, dependiendo de la proluz por parte de las lesiones precoces, que presenfundidad de la lesión con forma de mancha blanca,
tan superficies ásperas y terrosas activas, y suaves
puede ser imposible eliminar completamente los
y brillantes las inactivas. El color de la lesión puecambios ópticos en el cuerpo de las lesiones en
de también utilizarse para realizar la distinción enmancha blanca. Una vez que la capa superficial potre las lesiones detenidas y las activas, presentanrosa de una lesión precoz se ha remineralizado, el
do las lesiones detenidas una pigmentación marrón
cuerpo más profundo de las lesiones es efectivainterna y una mancha en la superficie, mientras
mente aislado de los minerales salivares (calcio y
las lesiones activas conservan su aspecto blanco.
fosfato) y fluoruro.
Un estudio reciente72 señaló la dificultad de inCon el uso ubicuo del fluoruro, es probable que
tentar diferenciar las lesiones activas de las inactimuchas lesiones incipientes se hayan detenido anvas en una única cita sin entrenamiento específico
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o calibración. Dada la naturaleza altamente específica de localización de las caries, es posible tener
áreas que están estacionarias y activas en la misma superficie dental. También existe la posibilidad
de que las lesiones se encuentren en un estadio
transicional, ya yendo desde una fase activa a una
inactiva o viceversa. Cuando hay incertidumbre
acerca del diagnóstico, el clínico tiene la opción de
diferir el diagnóstico definitivo hasta la siguiente
visita de seguimiento.
El futuro parece prometedor en lo que concierne
al desarrollo de instrumentos clínicamente útiles
para ayudar en la toma de decisiones acerca del estado de actividad de lesiones por caries. La tecnología disponible, como el DIAGNOdent y la MCE,
pueden ser útiles sólo para monitorizar los cambios
en la actividad lesional a lo largo del tiempo. La
FLC tiene el potencial de detectar la actividad lesional de la caries mediante la medición del patrón
de cambio en la irradiación de fluorescencia durante la deshidratación.73,74 El desarrollo de una tecnología de fácil utilización para ayudar al dentista a
hacer evaluaciones en tiempo real del estado de actividad de las lesiones precoces debe recibir la mayor de las prioridades en investigación.
CONCLUSIONES
La evidencia científica de que los estadios precoces
de la caries pueden estabilizarse y posiblemente revertirse si la agresión cariogénica es modificada o
eliminada (reducción de dieta cariogénica, mejora
de la higiene oral) o si los factores protectores se incrementan (fluoruro en varias modalidades de aplicación, incremento en el flujo salivar en aquellos
sujetos con un flujo de saliva disminuido) proporciona un importante apoyo para llevar a cabo un
enfoque más conservador al manejo de las caries
dentales no cavitadas. Los dentistas afrontan en su
práctica diaria el difícil problema de determinar si
la intervención preventiva o una combinación de
intervenciones preventivas y restauradoras es necesaria basándose en la gravedad y en el estado de
actividad de las lesiones por caries no cavitadas.
Un instrumento útil para detectar y evaluar la caries precoz no debe conducir a un sobrediagnóstico
de caries y un posible sobretratamiento, sino ayudar a los clínicos a detectar caries en un umbral
que requiera intervención preventiva.
Hemos revisado varios enfoques nuevos que pueden ayudar a los clínicos con estos procesos diagnósticos. Cada uno de los instrumentos de detección de caries tiene ciertas ventajas y ciertas desventajas. Como ocurre con otros métodos, la detec94
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ción precoz no debe ser una excusa para una intervención restauradora precoz.65 Sin embargo, la
cuestión clave que indaga si estas intervenciones
mejoran la salud dental de los pacientes está aún
por contestar. n
1. Beltrán-Aguilar ED, Barker LK, Canto MT, et al; Centers for Disease
Control and Prevention. Surveillance for dental caries, dental sealants,
tooth retention, edentulism, and enamel fluorosis: United States, 19881994 and 1999-2002. MMWR Surveill Summ 2005; 54(3):1-43.
2. Ångmar-Månsson BE, al-Khateeb S, Tranæus S. Caries diagnosis. J
Dent Educ 1998;62(10):771-80.
3. Hume WR. Need for change in standards of caries diagnosis: perspective based on the structure and behavior of the caries lesion. J Dent Educ
1993;57(6):439-43.
4. Fontana M, Zero DT. Assessing patients’ caries risk. JADA
2006;137(9):1231-9.
5. Zero D, Fontana M, Lennon ÁM. Clinical applications and outcomes of
using indicators of risk in caries management. J Dent Educ
2001;65(10):1126-32.
6. Klock B, Krasse B. A comparison between different methods for prediction of caries activity. Scand J Dent Res 1979;87(2):129-39.
7. Steiner M, Helfenstein U, Marthaler TM. Dental predictors of high
caries increment in children. J Dent Res 1992;71(2):1926-33.
8. Young DA. New caries detection technologies and modern caries
management: merging strategies. Gen Dent 2002;50(4);320-31.
9. Beiswanger BB. The clinical validation of early caries detection
methodologies. In: Stookey GK, ed. Early detection of dental caries:
Proceedings of the 1st Annual Indiana Conference. Indianapolis: Indiana
University School of Dentistry; 1996;281-6.
10. Nyvad B, Fejerskov O. Assessing the stage of caries lesion activity on
the basis of clinical and microbiological examination. Community Dent
Oral Epidemiol 1997;25(1):69-75.
11. Pitts NB, Stamm JW. International Consensus Workshop on Caries
Clinical Trials (ICW-CCT): final consensus statements—agreeing where
the evidence leads. J Dent Res 2004;83(special issue C):C125-8.
12. Ekstrand KR, Ricketts DN, Kidd EA. Reproducibility and accuracy of
three methods for assessment of demineralization depth on the occlusal
surface: an in vitro examination. Caries Res 1997;
31(3):224-31.
13. Nyvad B, Machiulskiene V, Baelum V. Reliability of a new caries diagnostic system differentiating between active and inactive caries lesions.
Caries Res 1999;33(4):252-60.
14. Ferreira Zandoná A, Ando M, Eggertsson H, et al. Clinical validation
of caries detection methodologies: preliminary results (abstract 2812). J
Dent Res 83(special issue A):2004. Available at: “http://iadr.
confex.com/iadr/2004Hawaii/techprogram/abstract_45471.htm”. Accessed
Oct. 18, 2006.
15. Eggertsson H, Ferreira Zandoná AG, Jackson R, et al. New visual
caries detection criteria in clinical studies (abstract 2809). J Dent Res
83(special issue A):2004. Available at: “http://iadr.confex.com/iadr/
2004Hawaii/techprogram/abstract_47347.htm”. Accessed Oct. 18, 2006.
16. Warren JJ, Levy SM, Wefel JS. Explorer probing of root caries lesions: an in vitro study. Spec Care Dent 2003;23(1):18-21.
17. Ekstrand K, Qvist V, Thylstrup A. Light microscope study of the effect of probing in occlusal surfaces. Caries Res 1987;21(4):368-74.
18. Patterson RC, Watts A, Saunders WP. Part 1: introduction. In:
Modern concepts in the diagnosis and treatment of fissure caries. Chicago:
Quintessence; 1990:11-6.
19. Penning C, Van Amerongen JP, Seef RE, ten Cate JM. Validity of
probing for fissure caries diagnosis. Caries Res 1992;26(6):445-9.
20. Bergman G, Lindén LA. The action of the explorer on incipient caries.
Sven Tandläk Tidskr 1969;62(10):629-34.
21. Hamilton JC. Should a dental explorer be used to probe suspected
carious lesions? Yes—an explorer is a time-tested tool for caries detection.
JADA 2005;136(11):1528-32.
22. Ångmar-Månsson B, al-Khateeb S, Tranaeus S. Monitoring the caries
process: optical methods for clinical diagnosis and quantification of enamel
caries. Eur J Oral Sci 1996;104(4[Pt 2]):480-5.
23. Longbottom C, Huysmans MC, Pitts NB, Los P, Bruce PG. Detection
of dental decay and its extent using a.c. impedance spectroscopy. Nat Med
1996;2(2):235-7.
24. Schneiderman A, Elbaum M, Shultz T, Keem S, Greenebaum M,
Driller J. Assessment of dental caries with Digital Imaging Fiber-Optic
Transillumination (DIFOTI): in vitro study. Caries Res 1997;31(2):103-10.
25. Stookey GK, Jackson RD, Zandoná AG, Analoui M. Dental caries
diagnosis. Dent Clin North Am 1999;43(4):665-77.
Abril 2007
Copyright ©2007 American Dental Association. All rights reserved.
P R Á C T I C A
26. Benedict HC. Notes on the fluorescence of teeth in ultra-violet rays.
Science 1928;67(1739):442.
27. Alfano RR, Yao SS. Human teeth with and without dental caries
studied by visible luminescent spectroscopy. J Dent Res 1981;60(2):
120-2.
28. Bjelkhagen H, Sundström F, Ångmar-Månsson B, Rydén M. Early
detection of enamel caries by the luminescence excited by visible laser
light. Swed Dent J 1982;6(1):1-7.
29. Sundström F, Fredriksson K, Montan S, Hafström-Björkman U,
Strom J. Laser-induced fluorescence from sound and carious tooth substance: spectroscopic studies. Swed Dent J 1985;9(2):71-80.
30. Buchalla W, Lennon ÁM, Stookey GK. Comparative fluorescence
spectroscopy shows differences in non-cavitated enamel caries lesions
(abstract 43). Caries Res 2002;36(3):187.
31. Hafström-Björkman U, Sundström F, de Josselin de Jong E, Oliveby
A, Ångmar-Månsson B. Comparison of laser fluorescence and longitudinal
microradiography for quantitative assessment of in vitro enamel caries.
Caries Res 1992;26(4):241-7.
32. De Josselin de Jong E, Sunsdtröm F, Westerling H, Tranæus S, ten
Bosch JJ, Ångmar-Månsson B. A new method for in vivo quantification of
changes in initial enamel caries with laser fluorescence. Caries Res
1995;29(1):2-7.
33. Ando M, Hall AF, Eckert GJ, Schemehorn BR, Analoui M, Stookey
GK. Relative ability of laser fluorescence techniques to qantitate early
mineral loss in vitro. Caries Res 1997;31(2):125-31.
34. Lagerweij M, van der Veen M, Ando M, Lukantsova L, Stookey G.
The validity and repeatability of three light-induced fluorescence systems:
an in vitro study. Caries Res 1999;33(3):220-6.
35. Rousseau C, Vaidya S, Creanor SL, et al. The effect of dentine on
fluorescence measurements of enamel lesions in vitro. Caries Res
2002;36(6):381-5.
36. Pretty IA, Pender N, Edgar WM, Higham SM. The in vitro detection
of early enamel de- and re-mineralization adjacent to bonded orthodontic
cleats using quantitative light-induced fluorescence. Eur J Orthod
2003;25(3): 217-23.
37. Pretty IA, Smith PW, Edgar WM, Higham SM. Detection of in vitro
demineralization adjacent to restorations using quantitative light induced
fluorescence (QLF). Dent Mater 2003;19(5):368-74.
38. Ferreira Zandoná AG, Analoui M, Beiswanger BB, et al. An in vitro
comparison between laser fluorescence and visual examination for detection of demineralization in occlusal pit and fissures. Caries Res
1998;32(3):210-8.
39. Tranæus S, Shi XQ, Lindgren LE, Trollsås K, Ångmar-Månsson B. In
vivo repeatability and reproducibility of the quantitative light-induced fluorescence method. Caries Res 2002;36(1):3-9.
40. Pretty IA, Hall AF, Smith PW, Edgar WM, Higham SM. The intraand inter-examiner reliability of quantitative light-induced fluorescence
(QLF) analyses. Br Dent J 2002;193(2):105-9.
41. Benson PE, Pender N, Higham SM. Quantifying enamel
demineralization from teeth with orthodontic brackets: a comparison of
two methods, Part 1—repeatability and agreement. Eur J Orthod
2003;25(2):149-58.
42. Amaechi BT, Podoleanu A, Higham SM, Jackson DA. Correlation of
quantitative light-induced fluorescence and optical coherence tomography
applied for detection and quantification of early dental caries. J Biomed
Opt 2003;8(4):642-7.
43. Shi XQ, Tranaeus S, Ångmar-Månsson B. Clinical caries studies
using QLF. In: Stookey GK, ed. Early detection of dental caries III:
Proceedings of the 6th Indiana Conference. Indianapolis: Indiana
University; 2003:325-36.
44. Hibst R, Paulus R. New approach on fluorescence spectroscopy for
caries detection. In: Featherstone JD, Rechmann P, Fried D, eds.
Proceedings of SPIE volume 3593: Lasers in dentistry V. Bellingham
Wash.: The International Society for Optical Engineering; 1999:141-7.
45. Lussi A, Imwinkelried S, Pitts N, Longbottom C, Reich E.
Performance and reproducibility of a laser fluorescence system for detection of occlusal caries in vitro. Caries Res 1999;33(4):261-6.
46. Bamzahim M, Shi XQ, Ångmar-Månsson B. Occlusal caries detection
and quantification by DIAGNOdent and Electronic Caries Monitor: in vitro
comparison. Acta Odontol Scand 2002;60(6):360-4.
47. Pinelli C, Campos Serra M, de Castro Monteiro Loffredo L. Validity
and reproducibility of a laser fluorescence system for detecting the activity
of white-spot lesions on free smooth surfaces in vivo. Caries Res
2002;36(1):19-24.
48. Sheehy EC, Brailsford SR, Kidd EA, Beighton D, Zoitopoulos L.
Comparison between visual examination and a laser fluorescence system
for in vivo diagnosis of occlusal caries. Caries Res 2001;35(6):421-6.
C L Í N I C A
49. Morita I, Nakagaki H, Nonoyama K, Robinson C. DIAGNOdent values of occlusal surface in the first permanent molar in vivo (abstract 45).
Caries Res 2002;36(3):188.
50. Longbottom C. ICDAS criteria: application and validation. In:
Stookey GK, ed. Early detection of dental caries III: Proceedings of the 6th
Indiana Conference. Indianapolis: Indiana University; 2003:19-27.
51. Karlsson L, Traneæus. Ångmar-Månsson B. DIAGNOdent: influence
of calibration frequency on longitudinal in vitro measurements of fluorescence standards (abstract 44). Caries Res 2002;36(3):188.
52. Lussi A, Hack A, Hug I, Heckenberger H, Megert B, Stich H.
Detection of approximal caries with a new laser fluorescence device. Caries
Res 2006;40(2):97-103.
53. Lussi A, Hellwig E. Performance of a new laser fluorescence device
for the detection of occlusal caries in vitro. J Dent 2006;34(7):467-71.
54. Pine CM. Fibre-optic transillumination (FOTI) in caries diagnosis. In:
Stookey GK, ed. Early detection of dental caries I: Proceedings of the 4th
Annual Indiana Conference. Indianapolis: Indiana University; 1996:51-65.
55. Côrtes DF, Ellwood RP, Ekstrand KR. An in vitro comparison of a
combined FOTI/visual examination of occlusal caries with other caries
diagnostic methods and the effect of stain on their diagnostic performance.
Caries Res 2003;37(1):8-16.
56. Obry-Musset AM, Cahen PM, Turlot JC, Frank RM. Approximal
caries diagnosis in epidemiological studies: transillumination or bitewing
radiographs? J Biol Buccale 1988;16(1):13-7.
57. Mitropoulos CM. The use of fibre-optic transillumination in the diagnosis of posterior approximal caries in clinical trials. Caries Res
1985;19(4):379-84.
58. Diagnosis and management of dental caries throughout life. National
Institutes of Health Consensus Development Conference statement, March
26-28, 2001. J Dent Educ 2001;65(10):1162-8.
59. Côrtes DF, Ekstrand KR, Elias-Boneta AR, Ellwood RP. An in vitro
comparison of the ability of fibre-optic transillumination, visual inspection
and radiographs to detect occlusal caries and evaluate lesion depth. Caries
Res 2000;34(6):443-7.
60. Wenzel A, Verdenschot EH, Truin GJ, König KG. Accuracy of visual
inspection, fiber-optic transillumination, and various radiographic image
modalities for the detection of occlusal caries in extracted, non-cavitated
teeth. J Dent Res 1992;71(12):1934-7.
61. Magitot E. Treatise on dental caries: Experimental and therapeutic
investigations. Boston: Houghton, Osgood and Company; 1878:196.
62. Huysmans MC, Longbottom C, Pitts N. Electrical methods in occlusal
caries diagnosis: an in vitro comparison with visual inspection and bitewing radiography. Caries Res 1998;32(5):324-9.
63. Pitts NB. ‘ICDAS’: an international system for caries detection and
assessment being developed to facilitate caries epidemiology, research and
appropriate clinical management. Community Dent Health 2004;21:193-8.
64. Huysmans M. Electrical measurements for early caries detection. In:
Stookey GK, ed. Early detection of dental caries II: Proceedings of the 4th
Annual Indiana Conference. Indianapolis: Indiana University; 1999:123-42.
65. Lussi A, Megert B, Longbottom C, Reich E, Francescut P. Clinical
performance of a laser fluorescence device for detection of occlusal caries lesions. Eur J Oral Sci 2001;109(1):14-9.
66. Yukizaki H, Kawaguchi M, Egashira S, Hayashi Y. Relationship between the electrical resistivity of enamel and the relative humidity.
Connect Tissue Res 1998;38(1-4):53-7.
67. Schulte A, Gente M, Pieper K. Posteruptive changes of electrical resistance values in fissure enamel of premolars. Caries Res 1999;33(3):242-7.
68. Ellwood RP, Côrtes DF. In vitro assessment of methods of applying
the electrical caries monitor for the detection of occlusal caries. Caries Res
2004;38(1):45-53.
69. Zero D. Application of clinical models in remineralization research. J
Clin Dent 1999;10:74-85.
70. Backer Dirks O. The clinical testing of agents for the prevention of
dental caries. Adv Fluorine Res 1966;4:1-2.
71. Nyvad B. Machiulskiene V, Baelum V. Construct and predictive validity of clinical caries diagnostic criteria assessing lesion activity. J Dent
Res 2003;82(2):117-22.
72. Ekstrand KR, Ricketts DN, Longbottom C, Pitts NB. Visual and
tactile assessment of arrested initial enamel carious lesions: an in vivo
pilot study. Caries Res 2005;39(3):173-7.
73. Ando M, van der Veen HM, Schemehorn BR, Stookey GK.
Comparative study to quantify demineralized enamel in deciduous and
permanent teeth using laser- and light-induced fluorescence techniques. Caries Res 2001;35(6):464-70.
74. Al-Khateeb S, Exterkate RA, de Josselin de Jong E, ÅngmarMånsson B, ten Cate JM. Light-induced fluorescence studies on dehydration of incipient enamel lesions. Caries Res 2002;36(1):25-30.
JADA, Vol. 2 Nº 2
Copyright ©2007 American Dental Association. All rights reserved.
Abril 2007
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