CLUB ATLETICO INDEPENDIENTE Solicito ser

CLUB ATLETICO INDEPENDIENTE Solicito ser

CLUB ATLETICO INDEPENDIENTE
Solicito ser admitido como socio de este Club, comprometiendome a cumplir con los estatutos y reglamentos en vigencia.
APELLIDO
NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
MES
DIA
LUGAR
AÑO
DOCUMENTO
NUMERO
TIPO
DOMICILIO PARTICULAR
NUMERO
CALLE
C.POSTAL
NACIONALIDAD
LOCALIDAD
C.POSTAL
PROVINCIA
DOMICILIO LABORAL O ALTERNATIVO
NUMERO
CALLE
PISO
LOCALIDAD
DPTO.
TELEFONO
PISO
PROVINCIA
DPTO.
TELEFONO
CORREO ELECTRONICO
PROFESION Y TITULO
CASADO
ESTADO CIVIL
SOLTERO
NOMBRE Y APELLIDO DE LA / DEL CONYUGUE
HIJOS
SI/NO
EN CASO DE TENER HIJOS POR FAVOR COMPLETAR CANTIDAD Y EDADES
FUE SOCIO ANTERIORMENTE
SI/NO
CUANDO?
MARQUE LO QUE CORRESPONDE
DESEO RECIBIR PAGO FACIL (el mismo se envia cada dos meses)
DESEO ADHERIRME AL DEBITO AUTOMATICO
DESEO ABONAR EN LAS CAJAS HABILITADAS A TALES EFECTOS
DESEO ABONAR POR CORREO MEDIANTE CHEQUE O GIRO
En caso de adherirse al debito automatico por favor completar los datos a continuacion
Solicito que la cuota social del club sea debitada en mi resumen de cuentas de la tarjeta de credito, cuyos datos adjunto a
continuacion
VISA
MASTERCARD
AMERICAN EXPRESS
CABAL
Adicional
Fecha de Vencimiento de la Tarjeta
DINERS
TARJETA SHOPPING
N de Tarjeta
Titular
Año
Codigo de Seguridad
Ademas Solicito se incluya en dicha tarjeta a los siguientes socios
Apellido y Nombre
SOCIO NUMERO
SOCIO NUMERO
SOCIO NUMERO
SOCIO NUMERO
La aceptacion de esta solicitud, esta supeditada a la aprobacion de las respectivas tarjetas. El titular tiene la obligacion de
informar, ya sea cambio de tarjeta y/o cambio domicilio donde enviar los cupones y/o telefonos
FECHA
FIRMA
Titulo Patrimonial
ACLARACION
NO LLENAR ESTOS RECUADROS
Socio Numero