ficha-inscripcion-deatapuercaalparkinson-2016

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DATOS PERSONALES
Nombre:
Apellidos:
Ciudad:
Dirección:
Teléfono contacto:
Correo electrónico:
Paciente:
Soci@:
Sí
No
PROFESIÓN
Título:
Especialidad:
Institución:
DATOS CON RELACIÓN A LA JORNADA
Deseo comida:
Sí
No
Deseo certificado de asistencia:
Sí
No
Nota: Dicha documentación se podrá entregar en nuestras
instalaciones en la Pº Los Comendadores s/n Centro Graciliano
Urbaneja, Parkinson Burgos, 09001 Burgos, o se podrá enviar por
correo ordinario o electrónico a la siguiente
dirección [email protected]
Reserva de Plaza
En concepto de reserva de matricula se abonara la cuota de 20
Euros que podrá entregarse en nuestras instalaciones o por
transferencia bancaria con nombre y apellidosen el siguiente
numero de
CaixaBank ES35 2100 0097 3421 0220 8956
Fecha Límite para inscribirse; el 14 de Octubre
LIMITE DE PLAZAS