PRINCETON FAMILY YMCA

PRINCETON FAMILY YMCA
2014
201414-2015 Princeton Young Achievers (PYA)
Acuerdo de Contracto y Formulario de Inscripción
Por favor completa las próximas formas de registración para inscribir su hijo en el programa de PYA.
Los hijos no serán permitidos asistir a menos que todas las formas están completas y recibimos un
depósito de $20. El costo del programa PYA es $20/mes para cada hijo inscrito en el programa. Es muy
importante a nosotros que cada hijo puede asistir, vamos a trabajar con los padres para asegurarse que
no hay problemas financieros.
Información del Estudiante
Nombre del alumno
Fecha de Nacimiento
Dirección postal
Ciudad
Nombre de Padre/Tutor
Teléfono Hogar
Edad
Estado
Teléfono del Trabajo
Género
Código Postal
Teléfono Celular
Marca donde tu hijo asiste a la escuela.
Johnson Park
Community Park
Riverside
Littlebrook
Marca el grado de su hijo por el año escolar 2014-2015.
K
1
2
3
4
5
Información de Inscripción
Henry Pannell Learning Center $20/Mes
Marcy Crimmins Learning Center $20/Mes
Littlebrook School $20/Mes
YMCA JUVENTUD PLENA ADHESIÓN DE INTALACION ES INCLUIDO
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COMPORTAMIENTO MEMORANDO DE ENTENDIMIENTO
En la firma de este contrato,
1) Yo/Nosotros nos estamos con nuestro niño de acuerdo con la programación y pago indicado. Cualquier
cambio o cancelaciones en la información anterior son por escrito y dado al Director de PYA a menos
que treinta (30) días antes del cambio.
2) Yo/Nosostros estamos de acuerdo que el pago vence el primer día de mes. En la firma del tarjeta de
crédito yo/nosotros autoriza el YMCA de Princeton Familia a cargar mi tarjeta de crédito si hay un
depósito de seguridad pagado en mi cuenta, el YMCA de Princeton Familia tiene el derecho a usar este
depósito para algún pago no recibido en la primera del mes. Pagos automáticos con tarjeta de crédito
van a ser cargado no más tarde que el primer día de negocios de mes. Si el YMCA no reciba un pago a
la primera de mes, los empleados de YMCA le notificará por teléfono a recoger su hijo, y tu hijo no
puede regresar hasta recibimos a recoger su hijo, y tu hijo no puede regresar hasta el YMCA reciba el
pago. Cheques devueltos están sujetos a una tarifa de $31.
3) Yo/Nosotros entendemos que la programa de después de escuela de termina a las 5:30 pm
cada día, excepto a los viernes quien terminan a las 5:00 pm.
Fecha de firma del padre/tutor
Fecha
* por segundo depósito, si procede
PAUTAS DE COMPORTAMIENTO DEL PROGRAMA
La YMCA de familia de Princeton cree que las siguientes premisas deben servir de orientación para nuestras
actitudes y acciones:
• Las personas son RESPONSABLES de sus actos.
• RESPETAREMOS siempre entre sí y el medio ambiente.
• HONESTIDAD será la base para todas las relaciones e interacciones.
• CUIDAMOS para nosotros y para los que nos rodean.
Nuestro programa después de escuela opera bajo la creencia de que los niños que son activamente
involucrados, raleados de personal y pautas de comportamiento de la YMCA se comportarían de forma
positiva. Fomentamos elevar la autoestima de los niños a través de refuerzo positivo. Sin embargo, se
requieren acciones correctivas a veces cuando el comportamiento del niño es inadecuado, como cuando un
niño:
• Requiere una atención constante
• Causa daño físico o emocional a sí mismo o a otros.
• Abusa el personal, equipo o las instalaciones.
• Ignora o desobedece reiteradamente las pautas de comportamiento
FIRMA DE PADRE & ESTUDIANTE ES Necesario
He Revisado el Memorando de Entendimiento también con la información en el manual para los padres con
mi hijo. Nosotros entendemos y estamos de acuerdo a todos las reglas presentadas en este contrato y que
las reglas también son para el padre/tutor también.
_______________________________________
Firma de Padre/Tutor
________________________________
_________
Firma de Alumno
Fecha
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PRINCETON FAMILY YMCA
201
2014-2015
2015 EL PROGRAMA DE PYA
Autorización de Tarjeta de Crédito
Nombre del miembro:___________________________ Padre/Tutor: _____________________________
Dirección Postal: _______________________________________________________________________
Ciudad: ______________________________________ Estado: _________ Código Postal: __________
En la firma de este documento, entiendo que la YMCA de familia de Princeton:
•
•
Tiene permiso para cargar en mi tarjeta de crédito para el necesario $20/mes participar en el
programa de PYA.
Tiene el derecho a cobrar esta tarjeta de crédito para cualquier saldo impago programa adquirido por
mi cuenta.
□ MasterCard
□ Visa
□ Discover
□ American Express
Número de Tarjeta _____________________________ Fecha de Expiración: ______________________
Firma del Titular_________________________________________________________________________
Nombre (como aparece en la tarjeta): ______________________________________________________
Teléfono diurno: _______________________________ Teléfono noche: __________________________
Contrato de crédito de YMCA de Princeton Familia
1. El YMCA de familia de Princeton tras escuela programa de tarjeta de crédito es un plan de pago
permanente. Entiendo que este plan de pago permanecerá en vigor para siempre y cuando tenga mis
hijos matriculados en el programa del YMCA después de escuela, o hasta que se cancele la tarjeta de
crédito o se ha revocado la autorización concedida a la YMCA.
2. Es entendido que si quiero terminar o cambiar mi pago de cualquier manera, debo dar la YMCA treinta
(30) días de aviso, y que todos los cargos continuarán durante el periodo de treinta (30) días.
3. La YMCA de familia de Princeton, a su discreción, modificar la tasa mensual aplicable al programa de mi
hijo. Entiendo que recibiré al menos treinta (30) días escrito de anticipación antes de la fecha con la
autorización, y autorizo a cualquier cambio.
4. Mi banco por cualquier razón no honrar cualquier transmisión de pago de crédito me doy cuenta que
estoy siendo responsable del pago.
_______________________________________________________________________________
Firma de Padre
Fecha
Iniciales de Personal
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20142014-2015
2015 EL PROGRAMA DE PYA
AUTHOIZDO PICK UP Y LIBERAR
INFORMACION DEL ALUMNO
Nombre Completo
Escuela
Grado
Información de la Familia
Padre/Tutor 1: ________________________________________________ Teléfono Celular: ____________________________
Dirección postal: __________________Ciudad: ______ Estado: ________________________ Código Postal:________________
Empleador: _____________________________________________________ Teléfono de Trabajo: _________________________
Email: __________________________________________________________________________________________________
Padre/Tutor 1: ________________________________________________ Teléfono Celular: ____________________________
Dirección postal: __________________Ciudad: ______ Estado: ________________________ Código Postal:________________
Empleador: _____________________________________________________ Teléfono de Trabajo: _________________________
Email: __________________________________________________________________________________________________
Nombres y Edad de Hermanos ____________________________________________________________________________________
RECOGIDA DE AUTORIZACIONES
Las siguientes personas son autorizadas a recoger hasta mi hijo en caso de una emergencia si estoy disponible. PADRES: SI ALGUIEN
NO ESTÁ AUTOIRZADO PARA RECOGER A SU HIJO SÍRVASE PROPORCIONAR DOCUMENTACIÓN A ESTE EFECTO
Nombre: __________________________________ Teléfono del día: ___________________ Teléfono del noche:______________
Nombre: __________________________________ Teléfono del día: ___________________ Teléfono del noche:______________
TRANSPORTACION Y VIAJES
Mi hijo está permitido para ser transportado a y de los viajes, actividades, y por otra razón considere necesario por el Director.
Firma de Padre/Tutor:___________________________________________________________ Date: ____________________
PERMISO CAMINAR A CASA DEL SITO
Mi hijo está permitido a casa a pie de su escuela tras sitio al concluir el programa cada día a las 5:30 PM. Entiendo que la YMCA no
puede proporcionar supervisión una vez mi hijo ha salido del edificio.
Firma de Padre/Tutor:___________________________________________________________ Date: ____________________
FOTO DECLARACION DE LA LIBERACION
Al firmar aquí el permiso ha de Princeton YMCA de familia para que la fotografía del niño mi/nuestra aparezca en cualquier oportunidad
de medios de comunicación o marketing aprobado por la YMCA.
Firma de Padre/Tutor:___________________________________________________________ Date: ____________________
Registros de Escuela_____________________________________________________________
Me doy permiso a PYA para acceder los registros de la escuela de mi hijo.
Firma de Padre/Tutor:___________________________________________________________ Date: ____________________
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20142014-2015 EL PROGRAMA DE PYA
FORMULARIO DE HISTORIA DE LA SALUD
INFORMACIÓN DEL ALUMNO
Nombre completo
Lugar de PYA
Escuela
Grado
HISTORIA DE LA MEDICINA
Médico___________________________________________ Teléfono ________________________________________________
Compañía Aseguradora ______________________________ Número de Póliza _________________________________________
Por favor incluya cualquier alergia o dieta restricciones _____________________________________________________________
Enumere los medicamentos que su niño está teniendo actualmente, prescrito y en el mostrador: ______________________________
________________________________________________________________________________________________________
¿Es su hijo actualmente bajo el cuidado médico para cualquier enfermedad o condición?
S
N
En caso afirmativo, sírvase explicar: ___________________________________________________________________
Describe las condiciones de salud actual que requiere medicación, tratamiento, o restricción especial o examen en PYA:
________________________________________________________________________________________________________
Sírvase descubrir cualquier condición médica o tratamiento que podría tener un impacto en el experiencia de su hijo en PYA:
_____________________________________________________________________________________________
Compruebe las condiciones de que su hijo ha tenido:
Infección de oído
Trastornos de Sangrado
Diabetes
Defecto de cardiopatía
Trastornos de Musculo
Asma
Hernia
Convulsiones
Hipertensión
Other __________________
Describe cualquier situación psicología, física o mental que requiere medicación, tratamiento o restricciones especiales o consideraciones
en extraescolares:__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
¿Ha su hijo tenía un físico completo en los últimos 2 años?
Si
No
En caso afirmativo, sírvase indicar la fecha: _____________
Fecha de Última Antitetánica: _________________________
Consentimiento de Tratamiento
Sé de sin razones distintos de la información indicada en esta forma, por qué mi hijo no debe participar en las actividades
extraescolares. En caso de emergencia, cuando puedo llegar ni yo ni la persona que aparece arriba, autorizó a la juventud y luego
Director de la escuela o Director Mayor del programa para tomar cualquier acción que se consideren necesarias para los mejores
intereses de mi hijo incluyendo el transporte para el tratamiento de la sala de emergencias. Se otorga permiso a cualquier médico
personal seleccionado por la YMCA para proporcionar atención médica incluyendo: atención de salud de rutina, la administración de
medicamentos, radiografías, prueba de rutina y tratamiento; para liberar los registros necesarios para efectos del seguro y para
proporcionar o coordinar el transporte para tratamiento médico de emergencia.
_______________________________________
Firma del Padre
________________________________
_________
Nombre Imprimido
Fecha
UNA COPIA DE LOS ARCHIVOS DE IMUNIZACION TIENE QUE SER ADJUNTO A ESTE PAQUETE PARA PARTICIPAR EN LA PROGRAMA
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PRINCETON FAMILY YMCA
2014-2015 EL Programa de PYA
Proporcionando esta información es opcional. Con las respuestas el YMCA de Princeton Familia
puede ganar más soporte de donaciones y fundaciones que van a mejorar la calidad de nuestra
programa.
¿Cuál es el idioma principal que hablas con tu hijo?
____________________________________
¿Cómo describiría mejor la raza o etnicidad de tu hijo?
Afroamericano
Asiatico
Caucasico/Blanco
Asiatico/Indio
Hispano/Latino
Other ______________________________________
¿Reciba o recibiría tu hijo almuerzos reducido o gratis?
Si
No
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