Situación transmisión nosocomial inf. resp.

Situación transmisión nosocomial inf. resp.

Situación de la transmisión
nosocomial de Infecciones
respiratorias
Dr. Martin Yagui Moscoso
Principales Microorganismos de
transmisión Respiratoria
• Transmisión Aérea
– Mycobacterium tuberculosis
– Virus varicela zoster
– Virus de la rubéola
• Transmisión por Gotitas
–
–
–
–
–
Virus de Influenza
Adenovirus
Virus SARS
Virus de la parainfluenza
Neisseria meningitidis
SARS
Severe Acute Respiratory Syndrome
ANTECEDENTES
• Origen:
– Guangdong
provincia (Sur de
China)
– Noviembre 2002:
neumonía atípica
de causa
desconocida.
ANTECEDENTES
• Primer reporte:
– 11/02/2003 en
China
– 305 personas
afectadas
– 5 fallecidos
– 30% fueron
trabajadores de
salud
ANTECEDENTES
Febrero 2003 :
• Brote en el Hotel
Metropole
• Difusión mundial :
China , Hong Kong ,
Taiwan , Singapore,
Vietnam , Canada,
USA& Europe diseminación
nosocomial
ANTECEDENTES
• La cadena de transmisión humana se rompió el 5 de julio del
2003
• 8 450 casos probables – 810 muertes reportadas de 29
paìses – 5 continentes
Cadena de transmisión en el Hotel M - Hong Kong
232 HCW
203 Contacts
Toronto - Index Case
Physician, 64
Vancouver
21/02/03
17 cases
Intensive care unit,
died 4 March
Index Case
*
Index Case
Index Case
Index Case - Hanoi
Infected the index patient
of Amoy Garden Apartments
Index Case
Amoy Garden – Marzo 2003
• Caso índice :33 años Shenzhen
14 de marzo
Hermano, cuñada + 2
enfermeras
• 321 casos
• Explicación del brote
Gotitas contaminadas
Diseminación de persona a
persona
Rutas de transmisión
• Modo primario :
– Contacto de membranas mucosas (ojos,
nariz, boca)
Con gotas respiratorias infecciosas
Exposición a través de secreciones
Virus estable en el ambiente
Rutas de transmisión
• Casos presentados :
personas en contacto
cercano con personas
muy enfermas
En trabajadores de
salud
• Casos tempranos se
observaron en
personas que
manipularon animales
Superdiseminaciòn del SARS
Definición.: Transmisión del SARS en por lo menos 8 contactos
Cadena:
77 pacientes SARS (4)
Afecto 4 generaciones en 2
meses
62 y
23 y
69 y
Superdiseminaciòn (5%):
Edad avanzada
Síntomas severos
70 y
Same room
Casos fatales (20%)
12 trabajadores en la
cadena
Zhuang Shen. Superspreading SARS events, Beijing,2003. EID, Vol 10, N:2, Feb, 2004
Lecciones aprendidas: Canadá
Lecciones aprendidas: Vietnam
Sintomatología
(Lee N et al, NEJM 2003)
Hospitalización en UCI 20%
Ventilación mecánica 10%
Tasa de mortalidad
Varia por el área del brote, grupo etàreo :
0% - >50%
Las muertes ocurren en la edad avanzada
Presencia de co-morbilidad
Influenza Aviar
Estructura del Virus Influenza
EM
Glycoprotein
Neuraminidase
PB2
Hémagglutinine
PB1
PA
HA
Internal Antigens
NP
NA
Genome :
single-stranded ARN – 8 segments
M
NS
M2 Protein
(Flu A only)
FLU A
IF
80 à 120 nm
Diversidad del Virus de Influenza Humana
types & subtypes
Type B
Type C
Type A
H1N1
H2N2
Pandemic Virus HxNy
H3N2
H5N1 – H9N2 – H7N7
H1
N1
H2
N2
H3
N3
H4
N4
H5
N5
H6
N6
H7
N7
H8
N8
H9
N9
H10
H11
H12
H13
H14
H15
H16
NATURAL HOSTS OF
INFLUENZA A
VIRUSES
Transmisiòn interespecies
Virus Influenza A
PANDEMIAS
• 1889 - 1890
A H2N2
• 1900 - 1901
A H3N8
• 1918 - 1919
«Spanish flu» A H1N1
• 1957 - 1958
«Asian flu» A H2N2
• 1968 - 1970
H3N2
«Hong Kong flu», A
• 1977 - 1978
«Russian flu», A H1N1
Influenza Aviar H5N1
• En 3 continentes
• 258 casos – 153 muertes
(OMS 13/11/2006)
• Virus detectados en
mamìferos
- Cerdos
- Tigres-leopardos
(Thailandia Dic 2003)
- Gatos, perros
• Varios linajes de virus
Influenza Aviar : situación (Nov 2006)
TURKEY
Cases: 12
Deaths: 4
AZERBAIJAN
Cases: 8
Deaths: 5
CHINA
Cases: 12
Deaths: 8
EGYPT
IRAQ
Cases: 15
Deaths: 7
Cases: 3
Deaths: 2
CAMBODIA
THAÏLAND
DJIBOUTI
Cases: 3
Deaths: 3
Case: 1
Death: 0
INDONESIA
Cases: 55
Deaths: 44
Cases: 2
Deaths: 2
TRANSMISIÒN
• La influenza humana se
transmite por la
inhalación de gotitas,
por contacto directo y
tal vez, por contacto
indirecto con auto
inoculación al tracto
respiratorio superior o
conjuntivas.
• La eficiencia relativa
de las diferentes
rutas de transmisión
no ha sido definida.
TRANSMISIÒN
• Para infecciones
humanas por
Influenza A(H5N1):
– hay evidencia
consistente para:
aves a humanos,
– posiblemente para:
ambiente a humanos y
– limitada evidencia:
humano a humano
Control de infecciones durante
la Pandemia de Influenza
AH1N1
Número de casos y
fallecidos confirmados
por virus de influenza
pandemica (H1N1) 2009
Región de las Américas
Fuente: OPS, actualizado al 9 octubre
Influenza en Trabajadores de
Salud: México
• La información sobre la transmisión de
infecciones en los trabajadores era limitada
• Para el 14 de mayo se informaba que en el IMSS
la cantidad de TS catalogados como casos
sospechosos era de 86 sobre un total de
260,000 TS
• 37 TS contaban con una prueba rápida positiva
• 8 TS fueron confirmados con rt-PCR en tiempo
real
• Se reportaron 43 TS con ausencia laboral
Influenza en Trabajadores de
Salud: México
• Con relación a las Trabajadores de salud
que fallecieron con influenza, se reporto
lo siguiente:
– Un camillero de una clínica particular
(varón, adulto joven)
– Auxiliar de enfermería
– Técnico dental
Control de Infecciones
• Se observó un sobre
uso de equipo de
protección tanto en el
personal de salud como
en la comunidad, por
ejemplo uso de
mandilones
descartables en los
pasadizos de
hospitales o uso de
mascarillas en los
carros con un solo
ocupante
Estudio de contactos en
trabajadores de salud
• Se estudio 157 trabajadores de salud a
partir de 5 pacientes confirmados con
influenza en 2 Estados Federales
• Datos preliminares mostraban un 13.3%
de prevalencia de Enfermedades
Respiratorias en TS en el periodo de la
epidemia
Estudio de contactos en
trabajadores de salud
• De los 21 trabajadores de salud con
Enfermedad respiratoria
– 71.3 % eran del sexo femenino
– Ocupación: 7 enfermeras, 5 médicos
– Edad: 10 tenían entre 30 a 39 años de
edad
– 18 de 21 tenían por lo menos un contacto
comunitario
– El 56% recibieron profilaxis
Estudio de Practicas de Control de infecciones en un
Hospital de Lima durante la Pandemia de influenza 2009
Tipo de práctica
Incorrecta
Correcta
Nº
%
Nº
%
NV
Realizo higiene de manos antes de tener
contacto con el paciente
91/143
63.63
52/143
36.36
22/165
Realizo higiene de manos después de tener
contacto con el paciente
76/144
52.80
68/144
47.20
21/165
Realizó higiene de manos después de quitarse
los guantes
41/105
39.00
64/105
61.00
20/165
Durante el traslado del paciente con sospecha de
infección respiratoria se le colocó mascarilla
10/27
37.00
17/27
63.00
138/165
Usó respirador N95 en procedimientos que
generan aerosoles (intubación, aspiración
secreciones,reanimación,broncospía,
nebulización,etc)
51/128
39.80
77/128
60.20
37/165
Estudio de Practicas de Control de infecciones en un
Hospital de Lima durante la Pandemia de influenza 2009
Tipo de práctica
Incorrecta
Correcta
Nº
%
Nº
%
NV
El paciente con sospecha de infección
respiratoria estuvo en una habitación de
aislamiento (individual o cohorte)
52/94
55.30
42/94
44.70
71/165
Se observó lavamanos disponible en el lugar
de atención
11/163
6.70
152/163
93.30
2/165
Se observó insumos disponibles para la
higiene de manos en el lugar de atención
(agua, jabón, toallas descartable, alcohol)
38/164
23.20
126/164
76.80
1/165
La cama del paciente que atendió tiene
separación de >igual 1 metro de distancia de
la cama del paciente contiguo
48/165
29.10
117/165
70.90
0
Disponibilidad de insumos para el lavado de manos
clínico y acceso a lavamanos en 9 Hospitales en un
país Sudamericano. Julio 2009
Triage
Hospital
Hospital 1
Hospital 2
Hospital 3
Hospital 4
Emergencia
UTI
Hospitalización
Insumos
Acceso
Insumos
Acceso
Insumos
Acceso
Insumos
Acceso
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
NO
no
no
observado observado
no
no
observado observado
no
no
observado observado
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
Hospital 5
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
NO
Hospital 6
SI
NO
SI
NO
SI
NO
NO
SI
Hospital 7
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
Hospital 8
SI
NO
SI
NO
SI
NO
NO
SI
Hospital 9
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
Condiciones de aislamiento respiratorio, aislamiento por cohorte
y separación de camas en distintos servicios de 9 hospitales de
un país Sudamericano. Julio 2009
Emergencia
Hospitales
UTI
Hospitalización
AR
AC
1m
AR
AC
1m
AR
AC
1m
SI
No
observa
do
SI
No
observa
do
NO
SI
SI
NO
SI
SI
Hospital 2
NO
No
observa
do
NO
NO
SI
Hospital 3
NO
NO
SI
NO
SI
SI
NO
No
observa
do
SI
No
observa
do
SI
No
observa
do
Hospital 4
NO
NO
SI
NO
SI
SI
NO
SI
SI
Hospital 5
NO
SI
SI
NO
SI
SI
NO
SI
SI
Hospital 6
NO
NO
NO
NO
NO
SI
NO
SI
SI
Hospital 7
NO
SI
SI
NO
SI
SI
NO
SI
SI
Hospital 8
NO
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
Hospital 9
SI
SI
SI
NO
SI
SI
NO
SI
SI
Hospital 1
Disponibilidad y uso de protección respiratoria en 9
hospitales de un país Sudamericano. Julio 2009
Triage
Hospitales
Emergencia
barbijo
N95
Uso
Hospital 1
SI
SI
SI
Hospital 2
SI
SI
SI
Hospital 3
Hospital 4
SI
NO
SI
No
No
No
observ observ observ
ado
ado
ado
barbijo
N95
UTI
Uso
SI
SI
SI
No
No
No
observ observ observ
ado
ado
ado
SI
NO
SI
SI
SI
No
observ
ado
Hospitalización
barbijo
N95
Uso
barbijo
N95
Uso
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
No
No
No
No
observ observ observ observ
ado
ado
ado
ado
No
No
No
observ observ observ
SI
ado
ado
ado
Hospital 5
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
Hospital 6
SI
NO
NO
SI
NO
NO
SI
NO
NO
SI
NO
SI
Hospital 7
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
Hospital 8
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
NO
SI
SI
SI
Hospital 9
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
TUBERCULOSIS
NOSOCOMIAL
Factores que determinan el riesgo de
infección por M. tuberculosis
• La ( ) de núcleos de gotitas
infecciosas en el aire.
• La duración de la
exposición.
• Las características del
paciente TB
• Factores ambientales:
exposición en espacios
cerrados, falta de
ventilación adecuada,
recirculación del aire que
contiene núcleos de gotitas
infecciosas
La magnitud del riesgo varía según:
•
•
•
•
Tipo de establecimiento de salud
Prevalencia comunitaria de TB
Población de pacientes atendidos
Grupo ocupacional de
trabajadores de salud
• Área del establecimiento de
salud
• Efectividad de las
intervenciones del control de
infecciones en TB
Situación de la transmisión del M. tuberculosis
al interior de establecimientos de salud en
Latinoamérica
• Concentración de pacientes con TBP y VIH
en hospitales.
• Brotes nosocomiales de tuberculosis
• Incremento de casos resistentes
• Casos no detectados de tuberculosis
pulmonar en otros servicios hospitalarios
• Insuficiente entrenamiento en control de
infecciones
• Hospitales no preparados para las
precauciones por vía aérea
Tuberculosis en trabajadores de salud en países
de bajos y medianos recursos: Revisión
sistemática
Indicador evaluado
Rango
Factor de Riesgo
independiente
Prevalencia infección TB
latente en HCW
33-79%
Prevalencia infección TB
latente en enfermeras
43-87%
Trabajar en sala médica,
realización de
procedimientos aerosoles,
historia contacto pacientes
TB
3.914.3%
Alto nivel de entrenamiento
clínico, ocupación
enfermera, reciente
exposición TB
Incidencia infección TB
latente HCW
Incidencia Enfermedad TB
HCW
25-5361x
100,000
Poco personal para cada
paciente TB atendido
#
Estudios
18
9
7
20
Rajnish J, et al. (2006) Tuberculosis among Health-Care Workers in Low
an Middle-Income Countries: A Systematic Review. PloS Med 3(12):e494
Brotes de tuberculosis en
establecimientos de salud
• Moro et al., 1991 – 1995
– Transmisión de TB-MDR a 82 pacientes
HIV en Italia.
• Ritacco et al., 1994 – 1995
– Transmisión de TB-MDR a 68 pacientes en
Argentina.
• Aita et al., 1994
– Transmisión de TB-MDR a 7 pacientes con
SIDA en Argentina.
Epidemias TB MDR en Hospitales de Países
Industrializados, 1988-1995
Mortalidad Alta en Presencia Infección VIH
Lugar
Hosp. Florida
% VIH%
infectados Mortalidad
93
72
Semanas*
Dx-Muerte
7
Hosp. NYC
100
89
16
Hosp. NYC
95
77
4
Hosp. NYC
91
83
4
Hosp. Italia
98
95
6-8
Hosp. España
100
98
7
Hosp. Argentina
98
79
4
* Media
Brotes de tuberculosis en
establecimientos de salud en Perú
• Brote en el Hospital G. Almenara en
1996-1997. Se detectó 44 casos
sospechosos de TBP en trabajadores de
salud.
• La tasa previa para 1994 fue de 167 x
100,000 y la tasa en brote fue de 6977
x 100,000 en el Servicio de laboratorio
y 932 x 100,000 en los servicios de
Medicina (1997)
Brotes de tuberculosis en
establecimientos de salud en Perú
• Se confirmó TBP activa en 36
trabajadores.
• En el análisis multivariado el único
factor de riesgo independiente para
la infección TB en trabajadores de
laboratorio fue el uso de áreas
comunes.
•
Alonso Echanobe J et al. Transmision of M Tuberculosis in Heahthcare workers University Hospital in Lima
Peru Clin Infec Dis 2001;33:589-596
Transmisión de TB en establecimientos de
salud en Perú
• De enero a diciembre de 1997 se realizó un
estudio en el Servicio de Medicina General
mujeres del Hospital A. Loayza
• De 250 pacientes estudiados (78% de las
admisiones) se reportó 40 casos (16%) con
cultivo positivo, 27 casos (11%) BK positivo y 8
casos (3%) con TBMDR.
WILLINGHAM, Schmitz, et al EMERG INFECT DIS 2001; 7(1):123-7
Estudio realizado de enero a diciembre de 1997
Transmisión de TB en establecimientos de
salud en Perú
• De los 40 casos, en 13 casos (33%) no se
sospechó TB al momento de su ingreso.
• De estos 13 casos, 6 (46%) tuvieron
TBMDR
WILLINGHAM, Schmitz, et al EMERG INFECT DIS 2001; 7(1):123-7
Estudio realizado de enero a diciembre de 1997
Transmisión de TB en establecimientos de
salud en Perú
• En el 2000 se evaluó la incidencia de
conversión al PPD entre internos y residentes
del Hospital Carrión
• De 98 personas evaluadas, el 59% tenían un
PPD positivo al inicio de la evaluación
• De 36 personas inicialmente PPD negativo, 6
convirtieron a PPD positivo (Tasa anual de PPD
conversión: 17%)
• Dos personas adquirieron TB activa (incidencia
anual del 2% (298))
Bonifacio N.; Saito M., Gillman R et al. High Risk for Tuberculosis in Hospital Physicians, Peru. Letter in Emerg Infect. Dis. 8:747-748.
2002
TB en trabajadores de salud de
hospitales
Patrones de sensibilidad y resistencia en
trabajadores de salud de Perú - 2004
Resultados prueba de
sensibilidad
#
%
Pansensibles
34
52.3
Panresistentes
3
4.6
MDR
4
6.2
Otra poli o monoresistencia
15
23.1
No viables o contaminados
9
13.8
TOTAL
65
100
Interacciones TB y VIH
• TB acelera
– Replicación VIH
– Progresión VIH
• VIH aumenta
– Progresión de
infección TB latente
– Mortalidad después
del tratamiento TB
– Drogorresistencia
(Sala TB Mujeres, Hospital Malawi)
• Tratamiento de una
mejora la otra
Impacto de la TB resistente en la supervivencia
de los pacientes infectados con VIH
• Objetivo:
determinar el
efecto de la TB resistente en
la supervivencia de pacientes
infectados con VIH en un área
de alta prevalencia TB
• Diseño: Estudio de cohorte
retrospectiva (225 pacientes
co-infectados)
• Resultados: Tiempo medio de
sobrevida fue 13.9 y >67.7
meses con y sin MDR
S. Sungkanuparph, B Eampokalap. Impact of drugresistant tuberculosis on the survival of HIV-infected
patients. Int J Tuberc Lung Dis 11(3):325-330 2007
Tuberculosis XDR como causa de muerte en
pacientes co-infectados con TB y VIH
• Objetivo: Evaluar la extensión de la TB MDR y XDR
• Diseño: Estudio de vigilancia a M tuberculosis en KwaZulu Natal Sudáfrica
•Prevalencia MDR: 39%
Prevalencia XDR 6%
• 53 pacientes con XDR
• Mortalidad: 98% (52/53)
• 55% no tenían tratamiento previo para TB
• 67% tuvo antecedente de admisión hospitalaria en los 2 años previos
• 2 pacientes eran trabajadores de salud del hospital
• 100% de pacientes con test VIH positivo eran XDR (44/44)
• Genotipificaciòn: 85% eran cepas similares (39/46)
•Neel R Gandhi, A. Moll Extensively drug-resistant tuberculosis as a cause of death in patients
Co-infected with TB and HIV in a rural area of South Africa Lancet 2006; 368: 1575-80
Muchas Gracias
www.epiredperu.net/SPE/spe.htm
[email protected]