(SBC) – Jubilados elegibles para Medicare

Transcripción

Line Construction Benefit Fund: Individuos Elegibles para Medicare
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Periodo de Cobertura: A partir del 01/01/13
Cobertura por: Plan Familiar Tipo: PPO
Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o
términos de la póliza en www.lineco.org o llamando al 1-800-323-7268.
Preguntas
importantes
Respuestas
¿Por qué es importante?
¿Qué es el deducible
general?
$300 persona / $600 familia.
No se aplica al cuidado
preventivo.
Usted debe pagar todos los costos hasta la cantidad del deducible antes de que este plan
empiece a pagar por los servicios cubiertos que usted utiliza. Revise su documento de la
póliza o el plan para ver cuándo el deducible reinicia (usualmente el primer de enero, pero
no siempre). Véase la tabla que empieza en la página 2 para saber cuánto tiene que pagar
por los servicios cubiertos después de haber pagado el deducible.
¿Hay otros deducibles
para servicios
específicos?
Sí, $250 por falta de
cumplimiento con programa de
revisión hospitalaria y $100 por
visitas a la sala de urgencias. No
hay otras deducibles
específicas.
Usted debe pagar todos los costos por estos servicios hasta el deducible específico antes
de que este plan empiece a pagar por estos servicios.
¿Hay un límite para los
gastos de mi bolsillo?
Sí. $1,125 persona por médico y
$1,000 persona por
medicamentos recetados.
El límite de gastos de bolsillo es el máximo que usted podría pagar durante un período de
cobertura (usualmente un año) como su porción del costo de los servicios cubiertos. Este
límite le ayuda a planear sus gastos de atención médica.
¿Cuáles son las
expensas que no
cuentan para el límite
de gastos del bolsillo?
Deducibles, facturas por el
saldo restante, atención
quiropráctica, asistencia
audiológica, TMJ no-cirúgico,
cirugía de la quijada/TMJ no
precertificada y fuera-de-la-red,
y atención médica este plan no
cubre.
Aunque usted pague por estos gastos, no cuentan con respecto al límite de gastos de
bolsillo.
Sí, $2,000,000 por persona.
Este plan pagará por servicios cubiertos solamente hasta este límite durante cada período
de cobertura, incluso si su necesidad propia es mayor. Usted es responsable por todos los
gastos después del límite. La tabla que empieza en la página 2 describe límites de cobertura
específicos, tales como límites en el número de consultas.
¿Hay un límite anual
general para lo que
paga el plan?
Sí. Véase al www.bcbsil.com o
llame al 1-800-810-
Si usted utiliza a un médico u otro proveedor de atención médica que es parte de la
red, este plan pagará algunos o todos los gastos de los servicios cubiertos. Esté alerta. Su
médico u hospital que es parte de la red podría utilizar a un proveedor que esté fuera de la
Preguntas: Llame al 1-800-323-7268 o visite www.lineco.org.
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Si no entiende alguno de los términos en negritas, consulte el Glosario en www.dol.gov/ebsa/healthreform o llame al 1-800-323-7268 y pida una copia.
¿Tiene este plan una
red de proveedores?
2583 para obtener una lista de
proveedores participantes. Para
información acerca de la salud
mental / abuso de drogas, véase
al www.valueoptions.com o
llame a ValueOptions al 1-(800)332-2191.
red por algunos servicios. Los planes utilizan los términos parte-de-la-red, preferido, o
participante para referirse a los proveedores que son parte de su red. Véase la tabla que
empieza en la página 2 para saber cómo este plan paga a los diferentes tipos de
proveedores.
¿Necesito un referido
para ver un
especialista?
No.
Puede ver al especialista que elije sin permiso de este plan.
¿Hay algún servicio(s)
que el plan no cubra?
Sí.
Algunos de los servicios que el plan no cubre están listados en la página 5. Véase sus
documentos de la póliza o el plan para obtener información adicional acerca de servicios
excluidos.
Número de control OMB 1545-2229
1210-0147 y 0938-1146
Corrected on May 11, 2012
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• Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos.
• Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho
servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa
cantidad o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible.
• El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor fuera de la red (que no pertenece a la red
del plan) le cobra más de la cantidad aprobada, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital que no pertenece a la red le
cobran por pasar la noche internado $1,500 la cantidad aprobada es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como
saldo de facturación.)
• El plan puede animarlo a que use proveedores de la PPO (en la red) cobrándole deducibles, copagos o coseguro más bajos.
Eventos médicos
comunes
Si se atiende en la
clínica o consultorio
del proveedor
médico
Si tiene que hacerse
un examen
Los servicios que podría necesitar
Consulta con su médico principal para tratar
una condición o herida
Consulta con un especialista
Consulta con otro proveedor de la salud
Servicios preventivos/evaluaciones/vacunas
Exámenes de diagnóstico (radiografías,
análisis de sangre)
Imágenes (CT/PET scan, MRI)
Sus costos si
usted usa
proveedores
participantes
Sus costos si
usted usa
proveedores no
participantes
Limitaciones y excepciones
20% coaseguranza
30% coaseguranza
---ninguno---
20% coaseguranza
50% coaseguranza
por quiropráctico y
20% coaseguranza
por acupunturista
Sin costo
No cargo por los
primeros $150/año,
20% coaseguranza
posteriormente
30% coaseguranza
50% coaseguranza
por quiropráctico y
30% coaseguranza
por acupunturista
30% coaseguranza
No cargo por los
primeros $150/año,
30% coaseguranza
posteriormente
---ninguno--La cobertura está limitada a $600
por año (quiropráctico) y 12
visitas/año (acupuntura)
---ninguno--El beneficio de $150 se aplica a los
empleados y sus cónyuges
solamente
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Eventos médicos
comunes
Medicamentos genéricos
Medicamentos de marca preferidos
Sus costos si
usted usa
proveedores
participantes
20% copago, $10
co-pago por correo
20% copago, $20
co-pago por correo
Sus costos si
usted usa
proveedores no
participantes
No está cubierto
No está cubierto
Si necesita un
medicamento
Para más información
sobre la cobertura de
medicamentos visite
www.expressscripts.com.
Medicamentos de marca no preferidos
20% copago, $35
co-pago por correo
No está cubierto
Medicamentos especiales
1/3 copago por
correo
No está cubierto
Arancel del centro (clínica)
Cargo de la
instalación (p.e.,
centro de cirugía
ambulatoria)
20% coaseguranza
Tarifa del médico/cirujano
Cargos de
médicos/cirujanos
20% coaseguranza
Si le hacen una
cirugía ambulatoria
La cobertura está limitada a un
suministro de 30 días a la venta por
menor y un suministro de 31-90
días por correo. Si usted rechaza
una sustitución genérica, tendrá que
pagar la diferencia en el costo entre
la marca y el equivalente genérico.
No hay cobertura si las reglas del
programa de terapia a pasos no se
siguen. El uso de la farmacia por
correo es obligatorio por
medicamentos de mantenimiento
después del suministro original más
un repuesto.
suministro de 30 días. No hay
cobertura si las reglas del programa
de terapia a pasos no se siguen.
La precertificación y proveedores
que sean parte de la red son
requeridos por cirugía de
TMJ/quijada o la cobertura está
limitada a $3,000. La
precertificación y proveedores que
sean parte de la red son requeridos
por cirugía bariátrica o los servicios
no están cubiertos.
4 de 10 - Spanish
Eventos médicos
comunes
Si necesita atención
inmediata
Si lo admiten al
hospital
Si tiene problemas
psiquiátricos, de
conducta o de abuso
de sustancias
Servicios de la sala de emergencias
Traslado médico de emergencia
Cuidado urgente
Arancel del hospital (habitación)
Sus costos si
usted usa
proveedores
participantes
20% coaseguranza
20% coaseguranza
20% coaseguranza
20% coaseguranza
Sus costos si
usted usa
proveedores no
participantes
30% coaseguranza
30% coaseguranza
30% coaseguranza
30% coaseguranza
Tarifa del médico/cirujano
20% coaseguranza
30% coaseguranza
Servicios ambulatorios de salud mental y de
la conducta
20% coaseguranza
30% coaseguranza
Servicios de salud mental y de la conducta
para pacientes internados
20% coaseguranza
30% coaseguranza
Tratamiento ambulatorio para el abuso de
sustancias
20% coaseguranza
30% coaseguranza
Deducible de $100
--ninguno
--ninguno
Un deducible adicional de $250 se
aplica si no hay precertificación. La
por cirugía de TMJ/quijada o la
cobertura está limitada a $3,000. La
por cirugía bariátrica o los servicios
no están cubiertos.
La precertificación es requerida por
tratamiento ambulatorio intensivo,
exámenes psicológicos y terapia
electroconvulsiva o los servicios no
están cubiertos.
precertificación es requerida por
tratamiento hospitalario, residencial,
y parcialmente hospitalario y terapia
electroconvulsiva o los servicios no
están cubiertos.
La precertificación es requerida por
tratamiento ambulatorio intensivo y
exámenes psicológicos o los
servicios no están cubiertos.
5 de 10 - Spanish
Eventos médicos
comunes
Si está embarazada
Si necesita servicios
de recuperación u
otras necesidades
especiales
Si su hijo necesita
servicios dentales o
de la vista
Sus costos si
usted usa
proveedores
participantes
Sus costos si
usted usa
proveedores no
participantes
Tratamiento para el abuso de sustancias para
pacientes internados
20% coaseguranza
30% coaseguranza
Cuidados prenatales y post parto
Parto y todos los servicios de internación
20% coaseguranza
20% coaseguranza
30% coaseguranza
30% coaseguranza
Cuidado de la salud en el hogar
20% coaseguranza
30% coaseguranza
Servicios de rehabilitación
20% coaseguranza
30% coaseguranza
Servicios de recuperación de las habilidades
No está cubierto
No está cubierto
Cuidado de enfermería especializado
20% coaseguranza
30% coaseguranza
Equipo médico duradero
20% coaseguranza
30% coaseguranza
Cuidado de hospicio
20% coaseguranza
30% coaseguranza
Examen de la vista
Sin costo
Anteojos
Sin costo
Consulta dental
20% coaseguranza
Cantidad mayor de
$35
Cantidad más de $35
por montura, más de
$30 por lentes
20% coaseguranza
precertificación es requerida por
tratamiento hospitalario, residencial,
y parcialmente hospitalario o los
servicios no están cubiertos.
No se provee cobertura a hijos
dependientes
La cobertura está limitada a
$5,000/año
Se permite una cantidad de
$90/visita por terapia del habla, y el
plan permite un máximo de 50
visitas/año.
No está cubierto
máximo de 30 días por año
---ninguno--La cobertura está limitada a
$20,000/vida
---ninguno-----ninguno--Máximo de $2,000 anual se aplica a
todos los servicios dentales
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Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más información.)
•
•
Cirugía cosmética
•
Cuidado prolongado
•
Programas de control de peso
•
Servicios de habilitación, excepto terapia del
habla para niños para el tratamiento de
defectos médicos congénitos y enfermedades
agudas, incluyendo deficiencias de la audiencia
•
causados por enfermedades específicamente
diagnosticadas, parálisis cerebral, y por
trastornos neurológicos, y terapia
física/ocupacional y terapia del habla para
niños para el tratamiento de autismo.
Enfermería particular
•
Tratamiento por infertilidad
Cuidado rutinario del pie
Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.)
•
Acupuntura hasta 12 visitas/año
•
Atención dental (Adulto)
•
Cuidado rutinario de la vista (Adulto)
•
Cirugía bariátrica si está precertificada
(solamente una por vida y no está cubierto
por niños)
•
Atención quiropráctica hasta un máximo de
$600/año
•
Audífonos hasta $2,500 cada 5 años (cada 2
años por niños)
•
Atención no-urgente al viajar fuera de los
EE.UU.
Su derecho para continuar con la cobertura:
Si usted pierde cobertura bajo el plan, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y estatales podrían proveer protecciones que le permiten
guardar su cobertura médica. Tales derechos podrían ser limitados en términos de su duración y requerirán que pague una prima, la cual podría ser mucho
más alta que la prima que paga mientras está cubierto bajo el plan. Otras limitaciones sobre sus derechos para continuar la cobertura también podría
aplicarse.
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Para más información acerca de sus derechos para continuar la cobertura, póngase en contacto con el plan al 1-800-323-7268. También se puede poner en
contacto con el Departamento de Labor de los EE.UU., Administración de Seguridad de Beneficios de Empleados al 1-866-444-3272 o
www.dol.gov/cbsa, o el Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-877-267-2323 x61565 o www.cciio.cms.gov.
Su derecho a presentar una queja o una apelación:
Si usted tiene una queja o no está satisfecho con una negación de cobertura por reclamos bajo su plan, es posible que podría apelar o presentar una
reclamación. Si tiene preguntas acerca de sus derechos, este aviso, o asistencia, puede ponerse en contacto con el plan al 1-800-323-7268. También se
puede poner en contacto con el Departamento de Labor de los EE.UU., Administración de Seguridad de Beneficios de Empleados al 1-866-444-3272 o
www.dol.gov/cbsa.
Servicios de Acceso al Idioma:
[Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1-800-323-7268.
[Tagalog (Tagalog): Kung kailangan niyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-800-323-7268
[Chinese (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-800-323-7268.
[Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-800-323-7268
––––––––––––––––––––––Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente. –––––––––––––––––––
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Ejemplos de cobertura
Sobre los ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el
plan los servicios en situaciones distintas. Úselos
para tener una idea de cuánta cobertura
económica podría obtener el paciente del
ejemplo de los distintos planes.
Ésta no es una
herramienta
de cálculo de
costos
No use estos ejemplos para
calcular los costos reales de
su plan. Los servicios
médicos que usted reciba y
los precios pueden ser
distintos a los mencionados
en los ejemplos.
Para información importante
sobre estos ejemplos,
consulte la página siguiente.
Nacimiento
Control de la diabetes
(parto normal)
(control rutinario de la enfermedad)
El proveedor cobra: $7,540
El plan paga: $5,960
Usted paga: $1,580
Ejemplos de los costos:
El costo del hospital (madre)
Atención de rutina del obstetra
El costo del hospital (bebe)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Medicamentos
Radiografías
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
El proveedor cobra: $5,400
El plan paga: $4,030
Usted paga: $1,370
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
$300
$1,130
$150
$1,580
Ejemplo de los costos:
Medicamentos
Equipo médico e insumos
Visitas al consultorios y
procedimientos médicos
Educación sobre el cuidado
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios
preventivos
Total
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$2,900
$1,300
$700
$300
$100
$100
$5,400
$300
$990
$80
$1,370
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Ejemplos de cobertura
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados:
¿Qué conceptos se presuponen
de estos ejemplos?
•
•
•
•
•
•
•
Los costos no incluyen las primas.
Los ejemplos de costos están basados en
los promedios nacionales provenientes
del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE.UU. y que no son
específicos para una zona geográfica o un
plan.
La afección del paciente no es una
condición excluida ni preexistente.
Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
Los gastos del bolsillo están basados
solamente en el tratamiento del problema
mencionado en el ejemplo.
El paciente recibió todos los servicios de
proveedores de la red del plan. Si el
paciente hubiese recibido los servicios de
proveedores fuera de la red, los costos
hubieran sido más altos.
¿Qué muestra el ejemplo?
En cada ejemplo usted verá cómo suman los
deducibles, copagos y coseguro. También
le ayudan a ver cuáles son los gastos que
tendrá que pagar usted porque no están
cubiertos o porque el pago es limitado.
¿Contempla el ejemplo mis
propias necesidades?
No. Los tratamientos que mencionamos
son solo ejemplos. El tratamiento que
usted podría recibir para esta condición tal
vez sea distinto, según cuál sea el consejo
de su médico, su edad, la gravedad de su
caso y otros factores.
¿Puede el ejemplo predecir mis
gastos futuros?
No. Los ejemplos de cobertura no son
herramientas de cálculo de costos. Usted no
puede usar el ejemplo para estimar el costo
del cuidado de su condición. El ejemplo es
únicamente para fines comparativos. Sus
costos reales dependerán de los servicios que
reciba, del precio del proveedor y del
reembolso que autorice el plan.
¿Puedo usar los ejemplos para
comparar los planes?
Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de
Beneficios y Cobertura de otros planes,
encontrará los mismos ejemplos de
cobertura. Cuando compare los planes,
fíjese en el casillero titulado “Usted paga”
de cada ejemplo. Cuanto más bajo el
número, mayor será la cobertura ofrecida
por el plan.
¿Debo tener en cuenta otros
costos al comparar los planes?
Sí. Un gasto importante es lo que paga de
prima. Por lo general, cuanto más baja sea
la prima mayores serán los gastos de su
bolsillo, como los copagos, deducibles y
coseguro. También debe tener en cuenta
las contribuciones a cuentas tales como las
Cuentas de Ahorros Médicos (HSA),
Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las
Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA)
que le ayudan con los gastos del bolsillo.
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