WESTERN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES

Health Career Ladder
Buscando Inspirar a la Juventud en Profesiones Sobre la Salud
Información personal en caso de emergencia
El alumno deberá estar acompañado por un padre o adulto durante el programa
Nombre del Participante: __________________________________ Fecha de Nacimiento:
Escuela :
Grado
Año en el Programa 1 2 3 4 5
Domicilio:
Ciudad: ________________________________ Estado: ____ Código Postal:
Nombre(s) de Padre/Tutor:
Teléfono Durante el Día: ________________________ Teléfono Durante la Noche:
PERSONA AUTORIZADA PARA ACOMPAÑAR EL ALUMNO DURANTE EL PROGRAMA :
Nombre: ________________________________________________ Parentesco:
Teléfono Durante el día: _________________________ Teléfono Celular:
Nombre: ________________________________________________ Parentesco:
Teléfono Durante el Día: ______________________ Teléfono Celular:
PERSONA AUTORIZADA PARA RECOGER (aparte de la persona arriba mencionada) EL ALUMNO EN CASO DE
EMERGENCIA:
Nombre: ________________________________________________ Parentesco:
Teléfono Durante el Día:_______________________ Teléfono Durante la Noche:
INFORMACION MÉDICA:
Nombre del Médico: ________________________________ Número Telefónico:
Domicilio:
¿Si el médico no puede ser localizado, qué acción se deberá tomar?
Alergias/otras limitaciones médicas:
Medicinas tomadas durante el día:
PERMISO PARA EL TRATAMIENTO MÉDICO
En caso de un accidente o una emergencia, autorizo a un empleado de Health Career Ladder para buscar el
tratamiento y las medidas que sean necesarias para la seguridad y la protección de mi niño(a), los gastos
serán pagados por mi cuenta.
FIRMA: _________________________________________________ FECHA: