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Transcripción

Points de Vue
International review of ophthalmic optics
Revista internacional de óptica oftálmica
N° 66
Spring / Primavera 2012
Bi-anual / Semestral - © 2012 Essilor International
SUMMARY
SUMARIO
The Hurdy Gurdy Player, 1620s (oil on canvas 162 x 105 cm), Tour,
Georges de la (1593-1652) / Musee des Beaux-Arts, Nantes,
France / Giraudon / Bridgeman Giraudon
El tocador de viella, 1620 (óleo sobre lienzo 162 x 105 cm), Tour,
Georges de la (1593-1652) / Musée des Beaux-Arts de Nantes,
Francia / Giraudon / Bridgeman Giraudon
Medical scientific file
Expediente científico médico
Jean-Michel Rozet y Josseline Kaplan, Francia
Jean-Michel Rozet and Josseline Kaplan, France
Hereditary ophthalmological pathologies in children
4
4
François Vital-Durand, Francia
François Vital-Durand, France
Vision screening in babies,
what's new since the year 2000 ?
11
The Management of Childhood Cataracts; Looking Back in
the Past and Towards the Future
Detección de los trastornos visuales en los bebés ¿qué hay de nuevo
11
desde el año 2000?
Natario L. Couser, Scott R. Lambert, USA
Natario L. Couser, Scott R. Lambert, USA
18
El tratamiento de las cataratas infantiles; mirando hacia el pasado y
18
hacia el futuro
Claude Speeg-Schatz, Francia
Claude Speeg-Schatz, France
22
The use of Botulinium toxin in strabology
Ann L. Webber, Australia
Why amblyopia should be avoided, at least in
developed countries
Accommodation stability and the progression of
myopia in children
Aportación de la toxina botulínica en estrabología
25
Por qué debe evitarse la ambliopía, por lo menos en los países
desarrollados
30
Estabilidad de la acomodación y el avance
de la miopía infantil
30
K. J. Saunders, Irlanda del Norte
Uncorrected childhood refractive error in the United Kingdom
35
To read on : www.pointsdevue.net
Error refractivo no corregido en niños en el Reino Unido
Yasmin Sumrana, Pakistán
Aclarando el misterio de la evaluación de la visión funcional y
cognitiva en los niños con baja visión
Laurent Laloum, France
Laurent Laloum, Francia
What are the current methods used to combat establishment
of amblyopia in children before the age of 9 ?
39
45
48
53
Product
Prevalencia y factores de riesgo de la miopía en escolares
en Chimi, Taiwán
48
Proteger eficazmente los ojos de los niños contra el sol
53
Producto
Hervé Cordier, Philippe Vaneeckoutte, Mamonjy Cadet,
Chloé Faure, Francia
Hervé Cordier, Philippe Vaneeckoutte, Mamonjy Cadet,
Chloé Faure, France
OptifogTM
45
Alexandre Asséraf, Francia
Alexandre Asséraf, France
Efficient protection from the sun for children's eyes
Miopía en adultos jóvenes
Pei-Chang Wu, Taiwan
Pei-Chang Wu, Taiwan
Prevalence and risk factors of myopia among schoolchildren
in Chimi, Taiwan
¿Cuáles son los métodos actuales para evitar el arraigo de la amblio39
pía en los niños antes de los 9 años?
Katrina Schmid, Australia
Katrina Schmid, Australia
Myopia in young adulthood
35
Para leer en : www.pointsdevue.net
Demystifying the cognitive and functional vision assessment for
children with low vision
57
History
OptifogTM
57
Historia
Michel Alexandre, France
Michel Alexandre, Francia
Musicians and visual impairment
The INJA, braille and music teaching in the 19th century
(Part 1)
Los músicos y la discapacidad visual
El INJA, el método Braille y la enseñanza musical en el siglo XIX
(1era parte)
P.d.V. n°66 n Spring / Primavera 2012
25
Trine Langaas, Noruega, Patricia Riddell, Inglaterra
K. J. Saunders, Northen Ireland
2
22
Ann L. Webber, Australia
Trine Langaas, Norway, Patricia Riddell, United Kingdom
Yasmin Sumrana, Pakistan
Patologías oftálmicas infantiles hereditarias
60
60
Points deVue
EDITORIAL
EDITORIAL
Dear Readers,
Estimados lectores,
On Saturday March 3rd, 2012, a great figure of modern Optometry, Prof
Irvin Borish, passed away at the age of 99. Most Optometry students
in English and Spanish languages around the world have studied his
books on "Clinical Refraction" over the last 60 years. Prof I.Borish
conducted several double blind studies to help establish PAL lenses
in USA as the most efficient alternative to bifocals. He will be remembered as the "Father of Optometry" for thousands of eyecare professionals
world wide.
El sábado 3 de marzo falleció una gran figura de la optometría
moderna, el profesor Irvin Borish, a 99 años de edad. La mayoría de
los estudiantes hispanoparlantes y angloparlantes de optometría del
mundo entero han estudiado sus libros sobre "La refracción clínica" en
los últimos 60 años. El profesor I.Borish ha contribuido mediante
varios estudios doble ciego a conseguir que las lentes progresivas en
EEUU sean la alternativa más eficaz a las bifocales. Miles de
profesionales de todo el mundo lo recordarán como el "Padre de la
Optomotría".
It was with great sadness that we learned at the beginning of the year
of the death of the founder of Points de Vue magazine, Mr Jacques
Mur, well liked and well known to some of you.
This issue features Vision in Children, a topic chosen because a child's
good vision helps with his development and learning of life skills. It is
generally held that over 80% of the information we receive, involves
our vision.
Everyone, or almost everyone, agrees that if vision problems in babies
and very young children are detected very early on, and addressed,
most can be treated and will not constitute any handicap in the child's
future development.
It is alarming to observe that in 2012 over a billion people could quite
simply live better lives if they had spectacles to wear. Of course not all
visual problems can be resolved by wearing glasses, but this is a
considerable failing and one that it should be possible to overcome.
The aim of Vision 20/20 is to achieve the objective of "Good vision for
all…" by the year 2020.
All the goodwill and all the NGOs in the world will not be able to deal
with this problem on their own. It is with the governments in each
country that lobbying must be increased.
Each one of us can do our bit. That is the aim of this message.
Awareness has been aroused, calls have been made to the various
international congresses, such as in Durban, for example (World
Congress on Refractive Error, 2010). If we want to achieve this noble
objective by 2020 we must now accelerate our action with regard to
public authorities.
We have asked specialists from the world over to focus on the scale of
the problems without claiming to have covered every aspect of child
vision:
Jean-Michel Rozet and Josseline Kaplan on genetic pathologies,
François Vital-Durand on screening babies, Natario L. Couser, Scott
R. Lambert on childhood cataracts, Claude Speeg-Schatz on the
treatment of esotropia using botulinum toxin, Ann L. Weber on the
reduction of amblyopia in so-called "developed" countries.
Trine Langaas and Patricia Riddell indicate a means by which to detect
the early signs of myopia, Sumrana Yasmin relates her experiences in
terms of efforts made in developing countries, read on www.
pointsdevue.net, and Laurent Laloum writes on improving the vision of
children with amblyopia. Katrina Schmid addresses the development
of myopia after puberty, P.C Wu writes about the increasing scale of
myopia in children in Taiwan, Alexandre Asseraf focuses on sun
protection for children and Hervé Cordier introduces the Essilor
OptifogTM, anti-mist solution. In our History section Michel Alexandre
covers a relatively unknown subject "Musicians and their vision
problems".
Why not visit our website, www.pointsdevue.net, to see Sumrana
Yasmin's complete article, as well as several videos, the most recent
of which was made in Strasbourg with Claude Speeg-Schatz. Thank
you for your loyalty.
Happy Reading and enjoy your visit to our website.
Fue con gran tristeza que, a principios de año, fuimos informados del
fallecimiento del fundador de la revista Points de Vue, Don Jacques
Mur y que algunos de ustedes han conocido y apreciado mucho.
Hemos decidido dedicar este número a la Visión Infantil ya que la
buena visión de los niños facilitará el desarrollo de los mismos así
como el aprendizaje de la vida. Es ya común y corriente recordar que
más del 80% de la información que recibimos pasa por el sentido de
la visión.
Todos o casi todos concuerdan en pensar que si se detectan
tempranamente los problemas de la visión de los bebés y de los niños
muy pequeños, la mayoría de ellos seguirán un tratamiento y dichos
problemas ya no constituirán ninguna discapacidad en el desarrollo
futuro del niño.
Es alarmante observar que en el 2012, más de mil millones de
personas podrían simplemente vivir mejor si tuvieran gafas. Como es
natural, no todos los problemas visuales se resuelven con el porte de
gafas pero este déficit es considerable y debería poder absorberse.
Visión 20/20 tiene como objetivo alcanzar esta meta en el 2020: «una
buena visión para todos …»
Todas las buenas voluntades, todas las ONG del mundo no podrán
resolver solas este problema, se debe reforzar un lobby a nivel
gubernamental en cada país.
Cada uno de nosotros puede movilizarse y éste es el objetivo de este
mensaje. Ya se han realizado acciones para concienciar a la mayoría,
se han realizado llamamientos en los diferentes congresos
internacionales como en Durbán, por ejemplo (Congreso Mundial sobre
el Error Refractivo 2010) ahora hay que acelerar las acciones ante los
poderes públicos para la consecución de este noble objetivo en el
2020.
Hemos solicitado a especialistas del mundo entero para insistir en la
magnitud de los problemas sin por ello pretender cubrir todos los
aspectos de la visión infantil:
Jean-Michel Rozet y Josseline Kaplan abordan las patologías de índole
genético, François Vital-Durand aborda el tema de la detección de
problemas visuales en los bebés, Natario L. Couser y Scott R. Lambert
hablan de cataratas infantiles, Claude Speeg-Schatz aborda el
tratamiento de la esotropía con la toxina botulínica, Ann L. Weber trata
de la reducción de la ambliopía en los países denominados
«desarrollados».
Trine Langaas y Patricia Riddell indican una vía para detectar la
miopía naciente; Sumrana Yasmin aporta un testimonio sobre los
esfuerzos realizados en los países en desarrollo léase en www.
pointsdevue.net, y Laurent Laloum aboga por la mejora de la visión
del niño ambliópico. Katrina Schmid trata sobre la evolución de la
miopía más allá de la pubertad; P.C Wu aborda el tema de la creciente
extensión de la miopía infantil en Taiwán; Alexandre Asseraf aborda el
tema de la protección solar en los niños; Hervé Cordier habla de la
solución anti-vaho de Essilor OptifogTM. Michel Alexandre en la sección
Historia cubre un tema poco conocido «los músicos y sus problemas
de visión».
Les invitamos a visitar nuestra página web www.pointsdevue.net ,
podrán descubrir ahí el artículo completo de Sumrana Yasmin, así
como varios videos entre los cuales el más reciente fue realizado en
Estrasburgo con Claude Speeg-Schatz. Gracias por su fidelidad.
Que disfruten su lectura y puedan visitar nuestra página web.
Director of Publication - Director de la publicación.
Atentamente.
3
MEDICAL SCIENTIFIC FILE
EXPEDIENTE CIENTÍFICO MÉDICO
Hereditary ophthalmological pathologies in children
Patologías oftálmicas infantiles hereditarias
Jean-Michel Rozet
Josseline Kaplan
Genetics Department and INSERM U781
Research Unit, Children's Hospital, Paris,
France
Departamento de Genética y Unidad de
Investigación INSERM U781, Hospital de
Niños Enfermos, París, Francia
Genetics Department and INSERM U781
Research Unit, Children's Hospital, Paris,
France
Departamento de Genética y Unidad de
Investigación INSERM U781, Hospital de
Niños Enfermos, París, Francia
Summary
Hereditary vision pathologies in children affect all ocular structures.
Although of a varying degree of severity, they all impact the sense
considered most sacred, justifying the intense amount of research that
has been undertaken over the past three decades. A great deal of
progress has been made, whether in terms of severe malformations of
the anterior chamber or degenerative and inexorably developing
pathologies of the retina. This progress has resulted in better genetic
advice for families and, for the severest pathologies, which are often
the least accessible for treatment, it has opened the door to prenatal
diagnosis in the families affected. Finally, knowledge of the
physiopathology of a large number of these diseases means that today
therapeutic approaches can be envisaged that will have a profound
impact on the care given to patients.
Resumen
Las patologías hereditarias de la visión en los niños afectan todas las
estructuras oculares. Aunque son de gravedad variable, estas
patologías obstaculizan el sentido considerado más sagrado. Esto ha
justificado las intensas investigaciones realizadas desde hace tres
decenios. Se han realizado avances significativos, ya sea en el ámbito
de las malformaciones severas de la cámara anterior o en el área de
patologías degenerativas e inexorablemente evolutivas de la retina.
Estos avances han permitido mejorar el consejo genético que se puede
proporcionar a las familias y, en los casos de patologías más severas
y a menudo las menos accesibles a un tratamiento, han abierto la
puerta al diagnóstico prenatal en las familias que padecen de dichas
patologías. Finalmente, el conocimiento de la fisiopatología de un gran
número de estas enfermedades permite actualmente contemplar el
desarrollo de abordajes terapéuticos que modificarán profundamente
la atención de los pacientes que las sufren.
Introduction
Introducción
At the start of this 21st century, there would appear to be a strong
increase in the number of ophthalmological pathologies of genetic
origin in industrialised countries. But this increase is only relative. It
is the result of two contrary events. The first is the spectacular
A principios de este siglo XXI, las patologías oftalmológicas de origen
genético parecen aumentar considerablemente en los países
industrializados. Dicho aumento sólo es relativo y es el resultado de
dos acontecimientos contrapuestos. El primero es la disminución
espectacular de las patologías adquiridas y, en particular, las
infecciones y, el segundo, es el mejor conocimiento de las afecciones
genéticamente determinadas, lo cual ha sido posible en gran parte a
la definición, en los años 80, del mapa genético. Este último
determinó el inicio de la gran multiplicación de métodos de
investigación del genoma cuyos progresos continuos han permitido
identificar un número considerable de genes cuyas mutaciones
originan la mala visión severa en los niños.
reduction in acquired, particularly infectious, pathologies. The second
is better knowledge of genetically determined disorders, made possible
in large part by the creation, in the eighties, of the gene map. This
marked the start of an explosion in genome investigation methods,
where continued progress has resulting in the identification of a
considerable number of genes whose mutations cause severe sight
disorders in children.
The development, maintenance and functioning of ocular structures
require the contribution of thousands of genes whose expression varies
over time and is influenced, in part, by the environment. Mutations of
these genes can be silent. But they are most often responsible for a
change in visual performance that can go as far as total blindness
(Table 1).
4
El desarrollo, el mantenimiento y el funcionamiento de las estructuras
oculares requiere la contribución de varios miles de genes cuya
expresión varía a lo largo del tiempo y se ve parcialmente influenciada
por el entorno. Las mutaciones de estos genes pueden ser silenciosas.
No obstante, con mayor frecuencia, éstas son responsables de una
alteración de la eficacia visual y pueden conducir hasta la ceguera
total (Cuadro 1).
1. Development abnormalities
1. Anomalías del desarrollo
The most severe ophthalmological disorders are frequently caused by
mutations affecting the genes involved in the development of ocular
structures.
Los trastornos oftalmológicos más severos a menudo se deben a
mutaciones que afectan a los genes implicados en el desarrollo de las
estructuras oculares.
Sometimes unilateral, often
bilateral,
eye
development
abnormalities can occur at
different stages in embryonic life,
leading to a spectrum of
malformations that can affect all
structures of the eye, one by one,
or together.
Anophthalmia, the most serious
of
these
disorders,
is
characterised by total absence of
any kind of ocular structure,
resulting from an absence of
induction of the optical vesicle,
three weeks into embryonic life.
Sometimes in isolation (primary
anophthalmia), it is often
correlated with more extensive
malformation of the anterior brain
(secondary anophthalmia).
Type of impact
Tipo de afección
Disease
Enfermedad
Abnormalities of the ocular globe
Anomalías del glóbulo ocular
Anophthalmia, microphthalmia
Anoftalmía, microftalmía
Abnormalities of the
anterior segment
Anomalías del segmento
anterior
Corneal dystrophy, aniridia, congenital
and juvenile glaucomas
Distrofia corneal, aniridia, glaucomas
congénitos y juveniles
Abnormalities of the
crystalline lens
Anomalías del cristalino
Congenital cataracts
Congenital retinal detachment
Juvenile retinoschisis linked to X,
Norrie disease
Retinosquisis juvenil ligada al cromosoma X,
Enfermedad de Norrie
Desprendimiento
congénito de la retina
Retinal dystrophies
Distrofias retinianas
Tab. 1
Cataratas congénitas
Pigmentary retinopathies, (rod-cone
dystrophies), cone and cone-rod dystrophies,
Leber congenital amaurosis (LCA), Stargardt's
disease and other macular dystrophies
Retinopatías pigmentarias (distrofias bastóncono), distrofias de los conos y distrofias
cono-bastón, Amaurosis Congénita de Leber
(ACL), Enfermedad de Stargardt y otras
distrofias maculares.
La anoftalmía, la afección más
grave se caracteriza por la
ausencia total de cualquier
estructura ocular resultante de la
ausencia de inducción de la
vesícula óptica a las tres semanas
de vida embrionaria. A veces
aislada (anoftalmía primaria), a
menudo está correlacionada con
una malformación más amplia del
cerebro
anterior
(anoftalmía
secundaria)
Las microftalmías, a su vez, se
caracterizan por un amplio
espectro de gravedad que va desde
las formas extremas, a menudo
confundidas con la anoftalmía,
hasta un ojo de tamaño pequeño a veces constituido y funcional,
dependiendo del momento en que la anomalía ocurra. Puede ocurrir
en el momento de la invaginación de la vesícula óptica, o del cierre de
la hendidura embrionaria, o, posteriormente, con la interrupción del
desarrollo de estructuras oculares normalmente inducidas.
Principal hereditary pathologies of vision, affecting young children1.
Principales patologías hereditarias de la visión que afectan
a los niños pequeños1.
Microphthalmia,
is
often
characterised by a wide spectrum
of severity, from the most extreme
forms, often confused with anophthalmia, through to a small size eye,
sometimes formed and operational, depending on whether the
abnormality occurs during invagination of the optical vesicle, closure
of the embryonic fissure or, later, due to halting of the development of
the ocular structures that have been formed normally.
These early and severe malformations, the incidence of which is
around 1 to 2 per 100 000 births, can be screened by ultra-sound at
around 18-20 weeks of amenorrhoea. Sudden discovery of this type of
malformation in a foetus born of healthy parents can be a sign of the
occurrence of a dominant novo mutation, often in a gene that
programmes the eye, or of a rare autosomal recessive abnormality,
particularly in blood-related couples. If abortion is chosen due to a
bilateral blindness pathology, a foetal-pathological study should be
requested, to search for associated malformations. In all cases, a
genetic study will be offered to identify the mutation or mutations
responsible, in order to offer an early molecular diagnosis for the next
pregnancy, in case of genetic risk. Knowledge of the numerous genes
responsible for these diseases is still only shaky, and genetic
abnormalities cannot be discovered in every case.
Alongside these extreme forms, affecting the size and structure of the
eye, there exists a variety of malformations of the anterior chamber,
often the result of an abnormality in the migration of cells from the
neural crest. These cases of irido-corneal dysgenesis, the prevalence
1
Ocasionalmente unilaterales, a
menudo bilaterales, las anomalías
del desarrollo ocular pueden
ocurrir en diferentes etapas de la
vida embrionaria conduciendo a
todo
un
abanico
de
malformaciones que pueden
afectar a todas las estructuras del
ojo, aisladas, o en asociación.
The main information concerning the clinical effects of these diseases and the genetic and molecular data concerning the genes in question can be found on the following
websites: Online Mendelian inheritance in Man http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim and
Orphanet www.orpha.net/consor4.01/www/cgi-bin/?lng=FR
Estas malformaciones precoces y severas cuya incidencia es de 1 a 2
por cada 100 000 nacimientos pueden detectarse por ecografía hacia
las 18 ó 20 semanas de amenorrea. El descubrimiento fortuito de
dicha malformación en un feto nacido de padres indemnes hace
pensar en una neo-mutación dominante, generalmente en un gen
programador del ojo, o de una anomalía recesiva autosómica rara,
particularmente entre las parejas consanguíneas. Si se decide la
interrupción del embarazo debido a una patología bilateral que
conduzca a la ceguera, será conveniente solicitar un estudio fetopatológico para buscar malformaciones asociadas. En cualquier caso,
se propondrá un estudio genético para identificar la o las mutaciones
responsables con el fin de proponer un diagnóstico molecular precoz
en el siguiente embarazo en caso de que hubiera riesgo genético. El
conocimiento de numerosos genes responsables de dichas afecciones
todavía es incipiente y no permite el descubrimiento de anomalías
genéticas en todos los casos.
Además de estas formas extremas que afectan el tamaño y la
estructura del ojo, existen malformaciones variadas de la cámara
anterior que a menudo resultan de una anomalía de la migración de
1
Se puede encontrar la información principal sobre los aspectos clínicos de dichas afecciones y los datos genéticos y moleculares sobre los genes en cuestión en las páginas Online
Mendelian inheritance in Man http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim y Orphanet
www.orpha.net/consor4.01/www/cgi-bin/?lng=FR
5
of which is around 1 to 2 per 100 000 come in a wide anatomic
spectrum, all with the same risk of occurrence of a sudden, massive
glaucoma making them very severe and necessitating regular
monitoring of ocular pressure in all babies with these malformations.
An examination should be performed several times a year under
general anaesthetic in very young children under three. These cases of
dysgenesis of the anterior segment are almost all inherited with
autosomal dominance. A large number of genes have been identified,
which unfortunately does not cover all cases. Note that gene PAX6 is
the major gene in ocular development, the mutations of which are
responsible for a large number of malformations.
Primitive congenital glaucoma, the incidence of which is estimated at
5 for every 100 000 births, is the result of a cessation in the
development of the iridocorneal angle at a stage corresponding to 6
months of intra-uterine life.
It is them obstructed by thick
trabecular meshwork that
can lead, in utero, to ocular
hypertension
and
buphthalmos that is visible
during antenatal ultra-sound
screening. Nevertheless, a
large number of these
children are born with a
normal sized eye, even
though
at
birth
a
megalocornea can already be
observed. These children
must receive an emergency
operation (new-born, less
than one week old) in order
to release the iridocorneal
angle. Primitive congenital
glaucoma is a recessive
autosomal malformation. The
mutations of several genes
may be responsible for it.
Note, however, that the gene
CYP1B1 alone represents
2/3 of cases.
Fig. 1
Fig. 1
El glaucoma congénito primario cuya incidencia se ha estimado a 5
por cada 100 000 nacimientos resulta de una interrupción del
desarrollo
del
ángulo
iridocorneal en una etapa
correspondiente a los 6
meses de vida intrauterina.
En esa etapa se encuentra
obstruido por una malla
trabecular densa que puede
ocasionar una hipertensión
ocular in utero, y una
buftalmía visible en la
ecografía antenatal. No
obstante, un gran número de
estos niños nace con un ojo
de tamaño normal, pero si
en el nacimiento ya se
observa una megalo-córnea,
estos niños deben ser
operados
en
extrema
urgencia (recién nacido de
menos de una semana) para
liberar el ángulo iridoGenetic heterogeneity of Leber Congenital Amaurosis(LCA) and relative frequencies of
genetic subtypes. Genes currently identified account for 70% of LCA cases. All mutations
corneal.
El
glaucoma
are recessive with the exception of some rare changes in CRX and IMPDH1.
congénito
primitivo
es una
Heterogeneidad genética de la Amaurosis Congénita de Leber (ACL) y frecuencias
relativas de subtipos genéticos. Los genes identificados actualmente explican el 70% de
malformación autosómica
los casos de la ACL. Todas las mutaciones son recesivas con la excepción de algunos
recesiva. Las mutaciones de
cambios raros en CRX e IMPDH1.
varios genes pueden ser
responsables de ello. No
obstante, cabe señalar que el gen CYP1B1 explica solo 2/3 de los
casos.
Corneal dystrophies are extremely varied in terms of their anatomical
presentation. Classification has been vastly improved by identification
of a major gene, BIGH3, for which there exist genotype-phenotype
correlations. All methods of transmission can be shown, but these
afflictions, which caused blindness in the past, have seen their
prognosis considerably improved by the development of corneal grafts.
Corneal dystrophies are rare afflictions, the frequency of which has
not been established with any degree of precision.
Congenital cataracts also vary greatly in terms of their clinical
presentation. After excluding acquired ante- and neo-natal causes, all
methods of transmission can be envisaged, with a majority of dominant
autosomal forms which should not be neglected in the face of a
sporadic case. The incidence of congenital cataracts is around 1 to 6
for 10 000 births. Numerous genes have been identified, the
mutations of which are responsible for these opacities of the crystalline
lens. Nevertheless, success in terms of progress made with early
6
las células de la cresta neural. Estas disgenesias iridocorneales cuya
prevalencia es de 1 a 2 por cada 100 000 se presentan bajo un amplio
espectro anatómico y todas ellas incluyen el mismo riesgo de aparición
de un glaucoma masivo y brutal que es lo que constituye su gravedad
e impone una supervisión regular de la tensión ocular en todos los
bebés portadores de dicha malformación. Dicho examen debe
realizarse varias veces al año bajo anestesia general en los niños
menores de tres años. Casi todas estas disgenesias del segmento
anterior tienen un patrón de herencia autosómica dominante. Se han
identificado un gran número de genes que, desafortunadamente, no
cubren el conjunto de los casos. Cabe observar que el gen PAX6 es el
gen principal del desarrollo ocular cuyas mutaciones son responsables
de una gran cantidad de malformaciones.
Las distrofias corneales son de una gran variabilidad en su
presentación anatómica. La clasificación ha mejorado enormemente
gracias a la identificación de un gen fundamental, el BIGH3 en torno
al cual existen correlaciones genotipo-fenotipo sorprendentes. Se
pueden poner de relieve todos los modos de transmisión pero estas
afecciones, que anteriormente conducían a la ceguera, ahora tienen
pronósticos considerablemente mejores gracias al desarrollo de los
trasplantes de córnea. Las distrofias corneales son afecciones raras
cuya frecuencia no se ha determinado con exactitud.
Las cataratas congénitas también tienen una gran variabilidad en su
presentación clínica. Después de excluir las causas adquiridas, pre y
neo-nanatales, se pueden contemplar todos los modos de transmisión,
con una mayoría de formas dominantes autosómicas que no hay que
descartar ante un caso esporádico. La incidencia de cataratas
congénitas es del 1 a 6 por cada 10 000 nacimientos. Se han
identificado numerosos genes cuyas mutaciones son responsables de
estas opacidades del cristalino. No obstante, los éxitos de los
surgical procedures (newborns less than a month old), involving a
crystalline lens implant, has considerably reduced requests for genetic
studies. Note, that most congenital cataracts are observed in utero
enabling access to paediatric surgery in good conditions.
In terms of the posterior segment, two major categories of vision
disorders can be distinguished: those resulting from a lack of normal
retinal development and the large group of retinal degenerations.
progresos quirúrgicos precoces (bebés de menos de un mes) con
implantación de LIO, han reducido considerablemente la demanda de
estudios genéticos. Cabe señalar que la mayoría de las cataratas
congénitas se pueden reconocer in utero permitiendo así el acceso a
la cirugía pediátrica en buenas condiciones.
Si se trata del segmento posterior, se pueden diferenciar dos grandes
categorías de mala visión: las resultantes de un defecto de desarrollo
normal de la retina y la gran familia de las degeneraciones retinianas.
With regard to the former, we will address only persistent primary
vitreous, Stickler syndrome, juvenile retinoschisis linked to
chromosome X and Norrie disease.
En cuanto a las primeras, sólo abordaremos la persistencia del vítreo
primario, la enfermedad de Stickler, la retinosquisis juvenil asociada
al cromosoma X y la enfermedad de Norrie.
Persistent primary vitreous is in most cases unilateral and is not
considered the result of any kind of transmissible genetic abnormality.
Nevertheless, heredity is suspected but not elucidated in bilateral
forms. The incidence of
these affections is estimated
at 1 in 30 000 births.
La persistencia del vítreo primario es, en la mayoría de los casos,
unilateral y no se considera resultante de una anomalía genética
transmisible. No obstante, se sospecha el papel de la herencia aunque
no se ha podido confirmar
en sus formas bilaterales. La
incidencia
de
estas
afecciones está estimada a 1
por
cada
30
000
nacimientos.
Stickler syndrome is an
affection whose frequency is
around 1 to 5 per 10 000. It
La enfermedad de Stickler
combines alterations in the
es una afección sindrómica
vitreous evolving towards
cuya frecuencia es de 1 a 5
retinal
detachment
in
por cada 10 000. Asocia
childhood, accompanied by
alteraciones del vítreo que
evolucionan hacia desprenfacial dysmorphia, bone
dimientos de la retina en la
dysplasia and, in some
infancia, se acompañan de
cases, hearing problems. It is
una dismorfia facial, de una
always a dominant autosomal
displasia ósea y, a veces, de
affection
of
variable
Fig. 2 Physiopathological heterogeneity of Leber Congenital Amaurosis(LCA). The disease is
trastornos de la audición.
accounted for by alteration of variable retinal functions of the retinal pigmentary epiexpressivity. Three collagen
Siempre se trata de una
thelium or photoreceptor cells. Most LCA genes are specifically or preferencially
genes have now been
expressed in the retina but some of them are ubiquituously expressed. Considering the
afección
autosómica
involvement of intraflagellar transport proteins, some of which are ubiquituous, some
identified, covering almost
dominancia con expresiLCA cases are regarded as ciliopathies.
all cases. In children with
Fig. 2 Heterogeneidad fisiopatológica de la Amaurosis Congénita de Leber (ACL). La enferdad
vidad variable. Actualmente,
es responsable de la alteración de las funciones retinianas variables del epitelio
such illnesses, monitoring of
se han identificado tres
pigmentario de la retina o de las células fotorreceptoras. La mayoría de los genes de la
ACL se expresan específica o preferencialmente en la retina pero algunos de ellos se
the retinal periphery is
genes de colágeno que
expresan en todas partes. Tomando en consideración la implicación de las proteínas
cubren casi la totalidad de
necessary with barrage laser
transportadoras intraflagelares, algunas de las cuales están presentes en todas partes,
algunos casos de ACL se consideran ser ciliopatías.
los casos. En los niños
treatment if required. The
portadores
de
esta
severity of this disease and
enfermedad,
se
impone
una
the possibility of prior identification of the mutation that causes it
vigilancia de la periferia retiniana por, si fuera necesaria, una barrera
mean that prenatal diagnosis is possible, if families ask for it.
de láser. La gravedad de esta enfermedad y la identificación previa de
la mutación responsable autorizan el diagnóstico prenatal si las
Juvenile retinoschisis linked to X refers to the association of a
familias lo solicitan.
maculopathy and a secondary vitreoretinopathy with abnormal splitting
of the retina in its innermost layer. It comes in the form of a bilateral
cystic macular lesion and, on the periphery, a lifting (schisis)
accompanied by blurring and vitreous condensation again representing
the risk of retinal detachment. Diagnosis is not easy, but once done,
the discovery of mutation by the only gene responsible, RS1, confirms
the diagnosis and enables the screening of female carriers in the
family. The prevalence of this affection varies according to populations
between 1 in 5000 and 1 in 25 000.
Norrie disease, also linked to chromosome X, is rare (< 1 in 100 000).
It designates major dysplasia of the retina and presents in a newborn
as a leukocoria, due to the appearance of the retina as a highly
vascularized white-yellowish mass which, in the past, could have been
mistaken for a retinal tumour. This is a fearsome disease since
consistently blinding retinal dysplasia is accompanied in 2/3 of cases
La retinosquisis juvenil ligada al cromosoma X designa la asociación
de una maculopatía y una vítreo-retinopatía secundaria con un
desnivel anormal de la retina en su capa más interna. Se presenta bajo
la forma de una lesión macular quística bilateral y, en la periferia,
mediante un levantamiento (esquisis) acompañado de velos y
condensación vítreos representando, una vez más, un riesgo de
desprendimiento de la retina. Es difícil realizar el diagnóstico pero
cuando se ha llevado a cabo, el descubrimiento de la mutación del
único gen responsable RS1 confirma el diagnóstico y permite la
detección de las mujeres transmisoras en la familia. La prevalencia
de esta afección varía dependiendo de las poblaciones entre el 1 por
cada 5 000 y el 1 por cada 25 000.
La enfermedad de Norrie, también ligada al cromosoma X, es rara (<
1 por cada100 000). Se trata de una displasia retiniana que se
presenta en un recién nacido bajo la forma de una leucocoria debido
7
by mental disability and in 1/3 of cases by developing deafness.
Underlying this disease in all cases are mutations of the gene NDP. In
cases where these mutations are recognised they allow for screening
of carriers in the family and prenatal diagnosis in women at risk.
2. Early onset and severe degenerative retinal disorders
These refer to a gradual death of the photoreceptor – pigmentary
epithelium couple and are extremely heterogenic from a clinical and
genetic point of view. They can begin at any time of life and many
forms begin in the first two decades of life. Taking all forms into
account, they affect one person in 3000.
These are inexorably evolutive diseases, which have a considerable
impact on the visual function of the children involved.
Five
major
clinical
groups
of
retinal
degeneration can be
distinguished,
identifiable by the natural
history of the diseases,
their age and how they
started
and
their
development.
al aspecto de la retina similar al de una masa blanca-amarillenta muy
vascularizada que, en el pasado, pudo haber sido confundida con un
tumor de la retina. Se trata de una enfermedad temible puesto que la
displasia retiniana siempre asociada a la ceguera se acompaña en 2/3
de los casos de un retraso mental y en 1/3 de los casos de una sordera
evolutiva. En todos los casos, las mutaciones del gen NDP están al
origen de la enfermedad. Cuando dichas mutaciones se reconocen, es
posible realizar la detección de las mujeres transmisoras en la familia
y el diagnóstico prenatal en las mujeres con riesgos.
2. Afecciones retinianas degenerativas precoces y severas
Todas estas designan la muerte progresiva de la pareja celular
fotorreceptor-epitelio pigmentario y se caracterizan por una extrema
heterogeneidad clínica y genética. Estas pueden comenzar a cualquier
edad y muchas formas comienzan en los primeros veinte años. Si se
toma en consideración
todas las formas, éstas
afectan a una de cada
3000 personas.
Se trata de enfermedades inexorablemente
evolutivas que obstaculizan considera-blemente
la función visual de los
niños que las padecen.
The most frequent are
Es posible diferenciar
rod-cone
dystrophies
cinco grandes familias
(66%
of
retinal
clínicas de degenedystrophies),
raciones
retinianas,
recognisable by primary
individual-izables por la
affliction of the rods
historia natural de la
resulting in problems
enfermedad, su edad y
modo de inicio así como
with night vision and a
su evolución.
concentric reduction in
Fig. 3 Clinical variability of Leber Congenital Amaurosis (LCA) and genotype-phenotype correlations.
the peripheral field of
Las más frecuentes son
VA: visual acuity; LP: light perception; CF: counting fingers; RP: retinitis pigmentosa.
vision. This impact on
las distrofias retinianas
Fig. 3 Variabilidad clínica de la Amaurosis Congénita de Leber (ACL) y correlaciones genotipo-fenotipo.
AV: agudeza visual; PL: percepción de la luz; CD: cuenta dedos; RP: retinitis pigmentaria.
the rods will continue,
de tipo bastones-conos,
10 to 20 years later, with
o rod-cone dystrophies
(66 % de las distrofias retinianas) reconocibles por la afección
an impact on the function of the cones, recognisable by intolerance to
primaria de los bastones que se traduce por una afectación de la visión
light, dyschromatopsy and a reduction in visual acuity. These diseases
nocturna y una reducción concéntrica del campo visual periférico. Esta
are extraordinarily heterogeneous from a genetic point of view. Several
afección de los bastones proseguirá, 10 a 20 años después con una
dozen genes have already been identified, which cover 50% of cases.
afección de la función de los conos reconocible por una intolerancia
Conversely, there are forms of cone-rod dystrophies (10-15% of retinal
a la luz, una discromatopsia y una reducción de la agudeza visual.
Dichas afecciones son extraordinariamente heterogéneas en el plan
dystrophies), in which the first symptoms are primary disorders of the
genético. Varias decenas de genes ya se han identificado y cubren el
cones, which will be followed by a secondary affliction of the rods.
50% de los casos.
The same genetic heterogeneity has been reported.
Isolated cone dystrophies are much rarer (2-3 % of retinal
dystrophies), because when they are diagnosed they may correspond
to the initial stage of cone-rod dystrophies.
Leber Congenital Amaurosis (LCA) was for many years described as a
separate entity. It is recognisable in the first weeks or months of life
in newborns with apparent blindness. It accounts for around 5-10% of
all retinal dystrophies. This disease is autosomal recessive in almost
all cases, based on the mutations of 17 different genes that cover only
70% of cases, certain of which have brought this type of blindness
into the big group of ciliopathies (Fig. 1, 2). Genetic work carried out
over the past 15 years has identified two major clinical types: a conerod type (type 1), which is dramatically severe and stationary and a
8
Por el contrario, existen formas de conos-bastones, cone-rod
dystrophies (10-15% de las distrofias retinianas), en las que los
primeros síntomas confirman la afección primaria de los conos a la
que le seguirá la afección secundaria de los bastones. Se ha
encontrado la misma heterogeneidad genética.
Las distrofias aisladas de los conos son mucho más raras (2-3% de las
distrofias retinianas) puesto que cuando se diagnostican, éstas pueden
corresponder a la primera etapa de las distrofias conos-bastones (conerod dystrophies).
La Amaurosis Congénita de Leber (ACL) ha sido descrita durante
mucho tiempo como una entidad aparte. Se reconoce en las primeras
semanas o meses de vida en los recién nacidos en estado de ceguera
aparente. Representa entre el 5-10% aproximadamente de la totalidad
rod-cone type (type 2) which is indeed severe but which evolves,
representing the extremity of a spectrum of seriousness of retinal
dystrophies. Of these 17 genes, at least four account for type 1 LCA,
which is still the most frequently observed, whereas around 12
account for type 2. The mutations of the latter can also account for
later onset rod-cone type retinal dystrophies (Fig. 3).
Macular dystrophies are characterised by degeneration of the macular
pigmentary epithelium, leading to the gradual death of central
photoreceptors, the first of which are the cones. Within this group,
Stargardt's disease is by far the most frequent of all juvenile macular
degenerations since it accounts alone for almost 10% of retinal
dystrophies. Paradoxically, this disease is homogenous from a genetic
point of view, despite its great clinical variability. Contrary to all other
macular degenerations, which are autosomal dominant, Stargardt's
disease is consistently recessive. It is caused by mutations of the
ABCA4 gene, the severity of which is closely correlated to that of the
ensuing retinal disease.
Conclusion
The rapid discoveries that have been made in less than twenty years
with regard to all these diseases have swept away the former dogma of
"one gene, one disease" because today numerous diseases, even those
that are extremely homogenous on a clinical level, can be caused by
the mutations of very different genes (tissular expression and function)
and, conversely, the mutations of one gene can be responsible for
considerably different pathologies. One may have thought that the
identification of the same gene in different pathologies would lead to
the establishment of correlations between mutations and phenotype.
Yet, with the exception of a few examples, particularly Stargardt's
disease and, to a lesser extent, Leber congenital amaurosis, this is not
the case. This ignorance of the causes of phenotype variability which
is sometimes found even amongst siblings, calls genetic and
environmental modifying factors into question. Definition of the
complete genotype of individuals, technically possible today but too
expensive to be realistic on a routine basis, should enable us in the
years to come to find answers to the origins of this variability which is,
without a doubt, one of the major future challenges that genetics will
have to face. o
de las distrofias retinianas. Casi todos los casos son autosómicos
recesivos, en su origen están las mutaciones de 17 genes diferentes
que sólo cubren el 70% de los casos y que, algunos de ellos, ha hecho
considerar esta ceguera como una forma de la gran familia de las
ciliopatías (Fig. 1, 2). Los trabajos de genética realizados desde hace
15 años han permitido diferenciar dos grandes tipos clínicos: un tipo
cone-rod o cono-bastón (type 1), dramáticamente severo y
estacionario, y un tipo rod-cone o bastón-cono (type 2) que, además
de severo, es evolutivo y representa el grado extremo de gravedad de
las distrofias retinianas. Entre estos 17 genes, por lo menos cuatro de
ellos explican la ACL de tipo 1 que es la más frecuente, mientras que
aproximadamente 12 genes explican el tipo 2. Las mutaciones de
estos últimos también pueden explicar algunas distrofias retinianas
tipo rod-cone, bastón- cono más tardías (Fig. 3).
Las distrofias maculares se caracterizan por la degeneración del
epitelio pigmentario macular que conduce a la muerte progresiva de
los fotorreceptores centrales entre los que figuran en primera línea,
los conos. En el seno de esta familia, la enfermedad de Stargardt es,
con mucho, la más frecuente de todas las degeneraciones maculares
juveniles puesto que ella sola representa casi el 10% de las distrofias
retinianas. Paradójicamente, esta afección es homogénea en el plano
genético a pesar de su gran variabilidad clínica. Contrariamente a las
otras degeneraciones maculares de autosómico dominantes, la
enfermedad de Stargardt es siempre recesiva. Las mutaciones del gen
ABCA4 explican esta enfermedad cuya severidad está estrechamente
correlacionada con la afección retiniana que resulta de ella.
Conclusión
Los rápidos descubrimientos realizados en los últimos de veinte años
en torno a todas estas afecciones han derribado el dogma antiguo «un
gen, una enfermedad» puesto que actualmente un gran número de
afecciones, incluso muy homogéneas en sus aspectos clínicos pueden
provenir de mutaciones de genes muy diferentes (expresión tisular y
función) y, por el contrario, las mutaciones de un mismo gen pueden
ser responsables de patologías sensiblemente diferentes. Se hubiera
podido pensar que la identificación de un mismo gen en patologías
diferentes conduciría al establecimiento de correlaciones entre
mutaciones y fenotipo. No obstante, salvo algunas excepciones,
particularmente la enfermedad de Stargardt y, en menor medida, de
la amaurosis congénita de Leber, éste no es el caso. Esta ignorancia
de las causas de la variabilidad fenotípica que se observa a veces
incluso entre las mismas familias, pone los factores modificadores
genéticos y de entorno en el banquillo del acusado. La determinación
del genotipo completo de los individuos, hoy técnicamente posible
pero demasiado oneroso para ser realizada de manera rutinaria,
debería permitir en los años venideros aportar elementos de respuesta
a los orígenes de esta variabilidad que constituye sin lugar a dudas
uno de los grandes desafíos de la genética en el futuro. o
9
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Vision screening in babies, what's new since the year
2000?
Detección de los trastornos visuales en los bebés ¿qué hay
de nuevo desde el año 2000?
François Vital-Durand
Honorary Research Director, INSERM, Lyon
Scientific Advisor, Ophthalmology, Lyon-Sud Hospital
Director de Investigación honorario Inserm, Lyon
Agregado científico, Oftalmología, Hospital Lyon-Sud
The genesis and epigenesis of vision
Génesis y epigénesis de la visión
Two months after my parents enjoyed a passionate embrace, which
resulted in an embryo, my genes decided to release, from what was
going to become my brain, a protuberance which hit up against the
external membrane of the embryo. This was when a series of complex
tissues was formed, retina, optical media, crystalline and cornea, all
carefully laid within an optical cupule. It was only after five months,
once my sex was well defined, that this organ enabled me to turn away
from unpleasant light in the narrow space I
had been granted. When my mother
undressed on the beach I wriggled as much
as I could to escape from the light. I was
already photophobic. I remained so for a
long time after I went down a slide that took
me through into dazzling surgical light in
the midst of the exhausted cries of my
mother and the panic of my father,
overcome with emotion.
Hace casi dos meses, mis padres procedieron a un arrebato frenético
del cual ha resultado un embrión. Mis genes decidieron propulsar, a
partir de lo que iba a convertirse en mi cerebro, una protuberancia
que chocaba con la membrana exterior del embrión. Allí tenían que
diferenciarse una serie de tejidos complejos, retina, medios ópticos,
cristalino, córnea, todos ellos cuidadosamente dispuestos en una
cúpula óptica. Sólo después de cinco meses, una vez que mi sexo
estaba bien afirmado, este órgano me
permitió evitar la luz desagradable que
penetraba en el estrecho espacio en el que
me encontraba. Cuando mi madre se
desvestía en la playa, yo me movía
muchísimo para evitar la luz. Ya era
fotófobo. Y lo seguiría siendo mucho
tiempo después del paso por un tobogán
que me expuso al día deslumbrante de una
lámpara cialítica, en medio de los gemidos
y de la respiración entrecortada de mi
madre y del enloquecimiento de mi padre
a quien la emoción casi lo hace
desfallecer.
I was the object of great care, my cord was
cut and clamped and I was set adrift in a
new world in which I was encased in fibres
that felt rougher than the soft amniotic
liquid I had been used to floating around
in, although things had got a bit tight just
recently.
Fui objeto de todos los cuidados, me
sacaron de mis aposentos, me suturaron el
Fig. 1 Lámpara de hendidura portátil (fotografía de V).
cordón, dejándome en un nuevo mundo en
el que me empaquetaron en fibras más
ásperas que el mullido líquido amniótico en el que flotaba antes,
I could see there, as long as the strong lights that bathed the
aunque, es cierto, el sitio era un poco estrecho.
surroundings were turned off. I sought with my nose and mouth and
Era capaz de ver, si apagaban la fuerte luz que inundaba el entorno.
could see a round mark on a big nipple from which flowed nectar that
Humeaba, buscaba con la boca, veía esta eminente mancha redonda
I cried for every time I awoke. I hung on to this nipple, just as I hung
en un gran pezón del cual salía un néctar que yo reclamaba cada vez
on to the eyes in the middle of my mother's face. I even hung on to her
que me despertaba. Yo me aferraba a este pezón al igual que quería
finger, as if to secure my hold on the world.
agarrar los ojos en medio del rostro materno. Incluso me agarraba a su
As soon as my father and my elders came over to see me I could
dedo como si quisiera asegurar mi presencia en el mundo.
activate old reflexes to imitate their useless mimics. I pulled out my
Cuando mi padre y mis ancestros vinieron a reconocerme, fui capaz de
tongue, opened my mouth, pouted - and they though all this was
activar antiguos reflejos para imitar sus mímicas inútiles. Sacaba la
hilarious.
lengua, abría la boca y hacía gestos, lo cual les hacía reír a carcajadas.
They came to check that my pupils were good and dark, that my
Vinieron a verificar que mis pupilas estuvieran bien oscuras, mis
eyelids were in place and my eyes properly formed. A wise man even
Fig. 1
Portable slit lamp (photo: V).
11
came to show my parents that I could follow a large target, which
moved very slowly from right to left and that I systematically looked at
the motif on an acuity card. He observed in my dilated pupils the mass
reflection of a small light to check that my retinas were perfect and on
the clarity of the transparent media.
After eight days I was able to recognise my mother's face, even though
it was very similar to that of her sister. But the people around me still
thought I couldn't see a thing. They cuddled me, cradled me, sucked
my cheeks, inundating me with their scents and smells. I quickly
learned to identify who was carrying me around. To tell the truth smells
reassured me more than my vision of what was happening.
It was towards the end of the second month that I made a major
discovery, the social smile. As soon as my mother brought her face
close to mine I got all my facial
muscles moving and triggered the
same reaction in her face, together
with giggling and blushing – what
wonderful emotion! I organised my
response by ranking the contractions of
the relevant muscles and throughout
my life I intend to use my smile to
seduce whoever and whatever comes
my way. Later I learned that my
prefrontal cortex has an area of mirror
neurons which enables me to imitate
the mimics and gestures of my
interlocutor.
Fig. 2
párpados en su lugar y mis ojos bien formados. Incluso un erudito vino
a mostrar a mis padres que yo era capaz de seguir con los ojos un
blanco de cierto tamaño, desplazado muy lentamente de derecha a
izquierda y que sistemáticamente dirigía mis ojos hacia un cartel de
agudeza visual. Observó en mis pupilas dilatadas el reflejo en masa de
una pequeña lucecita para verificar la integridad de mis retinas y la
claridad de los medios transparentes.
Al cabo de ocho días, yo ya podía reconocer el rostro de mi madre que,
sin embargo, se parecía al de su hermana. No obstante, los que me
rodeaban seguían pensando que yo no veía nada de nada. Me
mimaban, me arrullaban y me besaban las mejillas inundándome con
sus olores. Así iba aprendiendo rápidamente a identificar los que me
cogían. La verdad es que los olores me tranquilizaban más que la
visión sobre la situación.
Plusoptix autorefractometer (photo: V Jobert).
Hacia finales del segundo mes, hice
un gran descubrimiento, la sonrisa
social. En cuanto mi madre acercaba
su rostro, yo movilizaba todos mis
músculos faciales y provocaba en ella
la misma reacción, acompañada de
risitas, rubores y una formidable
emoción. Organizaba mi respuesta
priorizando las contracciones de los
músculos adecuados y de hecho, a lo
largo de toda mi vida, iba a utiliza esta
sonrisa para seducir a quien
correspondiera. Mucho más tarde iba
a aprender que mi córtex pre-frontal
tenía una zona de neuronas espejo que
me permitían imitar las mímicas y
gestos de mi interlocutor.
When I was four months old I could
Fig. 2 Autorrefractómetro Plusoptix (fotografía de V Jobert).
move my hands at will, that was a new
toy I never got tired of. I caught hold
Al cuarto mes, pude guiar voluntariamente mis manos, un nuevo
of the trinkets dangled in front of my eyes, took them carefully
juguete del cual no me cansaba, atrapaba esos abalorios suspendidos
between finger and thumb with the utmost precision because I could
ante mis ojos, los cogía con delicadeza entre el pulgar y el índice con
see in relief. It was difficult and a bit touch and go at first, but it got
mucha precisión porque veía en relieve. Era difícil y azaroso pero
easier and easier. From then on the two tenths of my vision enabled
funcionaba cada vez mejor. A partir de ahí, los dos décimos de mi
me to recognise the objects around me. They had a very strange
visión me permitían reconocer los objetos que me rodeaban. Tenían
quality, colour, which I had no idea what to do with for several months
una cualidad extraña, el color, que durante varios meses más no sabría
more. Soon I was able to distinguish the food I was given; they
para que serviría. Pronto, fui capaz de distinguir las preparaciones
introduced me to vegetables and biscuits and to all sorts of fruit and
culinarias, introdujeron verduras y galletas así como diversas
sugary preparations. The spatial revolution happened towards the
preparaciones afrutadas y dulces en mi alimentación. La revolución
seventh month. I could sit up, the world opened up in every direction
espacial llegó hacia el séptimo mes. Podía mantenerme sentado, el
but it took me two months before I could coordinate my limbs and
mundo se abría ante mí en todas las direcciones pero fueron
crawl. By that time I could see well. I understood spoken directions
necesarios dos meses para poder coordinar mis miembros y poder
and turned round to look at my mother when I was called. I couldn't
speak but I understood what my parents wanted. By the time my
birthday came around I had 4/10 vision. I stood up and soon I could
walk. My hypermetropia lessened but I was focusing up to a few
centimetres from my eyes. My field of vision was complete but I had
to learn to use it. My vision was still fragile, but all its components
were present and I would soon be using it for walking. It was just a
question of waiting.
gatear. Para entonces ya veía bien. Comprendía las órdenes vocales,
miraba a mi madre cuando me incitaban. No podía hablar pero
entendía bien lo que querían mis padres. Para mi cumpleaños, veía
4/10°. Podía pararme e iba a poder andar pronto. Mi hipermetropía
disminuía pero podía acomodar hasta a algunos centímetros de mis
ojos. Mi campo visual estaba completo, pero tenía que aprender a
utilizarlo. Mi visión todavía era frágil, pero todos los componentes
estaban presentes y me iban a ser muy útiles para la marcha. Sólo
había que esperar.
What’s the current position ?
¿Cuál es la situación actual?
The clinical approach, a plea for screening
La perspectiva clínica, incitar a la detección
The essential elements in the visual function (optics of the eyeball,
acuity, ocular alignment, processing by the cerebral cortex) undergo
most of their maturity process over the course of the first year of life,
12
Los elementos esenciales de la función visual (óptica del globo ocular,
agudeza, alineación ocular, procesamiento por la corteza cerebral)
characterised by a period sensitive to the influences of the signal
quality. This is a good time in which to examine for abnormalities and
make up for defects in order to limit, or even prevent, their unfortunate
consequences. In France ever since 1995, the carnet de santé (child's
health record) has recommended regular monitoring of visual capacity
and particularly an examination during the ninth month. This article
will attempt to detail the method used for this examination and justify
the grounds for it.
llevan a cabo la mayor parte de su maduración en el transcurso del
primer año, que se caracteriza por un periodo sensible a las influencias
de la calidad de la señal. Es el momento ideal para realizar el
diagnóstico de las anomalías y paliar los defectos para limitar, incluso
suprimir, las consecuencias nocivas. Desde 1995 en Francia, la
cartilla sanitaria recomienda que se realice un seguimiento regular de
las capacidades visuales y particularmente un examen en el transcurso
del noveno mes del cual este artículo trata de detallar las modalidades
y justificar su razón de ser.
Before the age of one
Antes de un año
In the days following birth, doctors test for malformations, check on
En los días que siguen al nacimiento, el médico elimina las
the clarity of the optical media, on the fixing and following of a
malformaciones, verifica la claridad de los medios ópticos, la fijación
contrasting object. Over the course of the next few months, doctors
y el seguimiento de un objeto bien contrastado. En los meses
check on ocular alignment and the child's visual awakening. It is more
siguientes, vigila la alineación ocular y el desarrollo visual del niño. Es
difficult to detect congenital glaucoma but any trace of cataract must
más delicado sospechar un glaucoma congénito pero la catarata no
not escape his vigilance. Any sign of
debe escapar a su vigilancia.
malformation or visual disability is, of
Obviamente, se atiende cualquier signo de
course, addressed as soon as it is
malformación o de mala visión en cuanto
suspected, to identify the diagnosis,
se sospecha su existencia con el fin de
prepare the parents for work on living
afinar el diagnóstico, preparar a los padres
without good vision if the diagnosis is poor
al trabajo de duelo de la buena visión en
and set up specialised education that can
caso de que el diagnóstico sea negativo y
begin around the fourth month. In the case
definir la educación especializada que
of strabismus, it is not the paediatrician's
puede comenzar hacia el 4° mes. En caso
responsibility to detail the diagnosis, but it
de estrabismo, no es la responsabilidad del
is his responsibility to send any doubtful
pediatra precisar el diagnóstico, en
cases to see an ophthalmologist as from
cambio, su responsabilidad consiste en
four
months
old,
although
the
remitir al oftalmólogo los casos dudosos a
ophthalmologist will not begin any
partir del 4° mes, incluso si el oftalmólogo
treatment immediately. This article refers
no
comienza
el
tratamiento
Fig. 3 Indirect ophthalmoscopy (photo: V Jobert).
more particularly to the test performed at 9
inmediatamente. Este artículo se refiere
Fig. 3 Oftalmoscopía indirecta (fotografía de V Jobert).
months on children who appear to have no
particularmente al examen del 9° mes y
problems at all. This particular test can of
que se realiza en niños en apariencia
course be performed at any preverbal age, with appropriate adaptation.
normales. Por supuesto, este examen puede practicarse en cualquier
The test performed at 9 months
The child's health record makes regular mention of surveillance of
good visual development and the examination for strabismus during
the first few years of life. However no details are given as to exactly
which tests should be carried out, and there is resounding silence with
regard to refraction. The reason why the 9th month is chosen will be
explained. An examination is recommended if there is the slightest
doubt. Time scales are important and the orthoptist will be able to
differentiate between epicanthus, the large eyelids that give rise to a
suspicion of strabismus and cases that require an in-depth
examination. In many countries, the optometrist will take charge of
the first phase of screening and begin treatment, with any necessary
surgery performed by the ophthalmologist.
The baby vision appointment
The appointment includes three stages which are all almost as
important as each other.
1-The orthoptic examination
The search for strabismus uses a test on screen with screening glasses
(Sarniguet-Badoche). The test looks for oculomotor abnormalities
(convergence) and checks on pupil reaction and stereoscopic vision.
edad pre-verbal, con sus adaptaciones apropiadas.
El examen del 9° mes
En la cartilla sanitaria se indica la vigilancia regular del buen
desarrollo visual y la búsqueda del estrabismo en los primeros años,
pero no indica qué tipo de exámenes deberían practicarse, hay un
silencio ensordecedor sobre la refracción. Explicaremos por qué el 9°
mes es una edad especial. Se recomienda practicar el examen ante la
más mínima duda. Si los detalles son importantes, el ortoptista sabrá
hacer la distinción entre los epicantus, estos grandes párpados que
nos hacer pensar en un estrabismo, y los casos que merecen un
examen profundo. En muchos países, el optometrista se encarga de la
primera fase de detección y el inicio del tratamiento, hasta la cirugía
practicada por el oftalmólogo.
La consulta bebé visión
Tiene tres etapas casi todas de igual importancia.
1-El examen ortóptico
La detección del estrabismo utiliza el test en pantalla y las gafas de
detección (Sarniguet-Badoche). El examen busca las anomalías
oculomotrices (convergencia), verifica la reacción pupilar y la visión
estereoscópica.
13
Clinically, the easiest way to evaluate relief
vision is to use a stereogram with random
points. It is practical because it does not
include any monocular index and does not
require the wearing of special spectacles.
About the size of a postcard, the test is
presented in a fixed position, after the
examiner has shown the child the card and
allowed him to touch it.
En la clínica, la manera más cómoda de
evaluar la visión del relieve es mediante la
utilización de un estereograma con puntos
aleatorios. Lo interesante de éste consiste en
el hecho de que no tiene índice monocular y
no exige llevar gafas especiales. Del tamaño
de una tarjeta postal, el test se presenta de
manera inmóvil una vez que el examinador
ha familiarizado al niño con la tarjeta
haciéndole tocarla.
The Lang or Bébé Vision Tropique test card
Se puede utilizar la lámina de Lang o de
can be used as from 6 months. The
Fig. 4 SureSight autorefractometer.
Bebé Visión Tropique a partir de los 6 meses.
probability of success increases with age. At
La probabilidad de éxito aumenta con la
Fig. 4 Autorrefractómetro SureSight.
9 months, 60% of children give a positive
edad. A 9 meses, el 60% de los niños dan
response. However experience shows that if a
una respuesta positiva. No obstante, la
child does not respond positively this may also mean that he has not
experiencia nos enseña que si un niño no responde positivamente,
understood the stereogram game or refuses to point. Consequently only
esto puede también significar que no ha percibido el juego del
positive responses are taken into account; they mean that constant
estereograma o que se niega a señalarlo. Por lo tanto, sólo se toman
strabismus and amblyopia can be eliminated.
en consideración las respuestas positivas que permiten eliminar el
Visual acuity
estrabismo constante y la ambliopía.
Measurement of spatial resolution, or acuity, is part of the orthoptic
test, in the same way as with adults. It has become accessible in
clinics thanks to Acuity Cards, using the technique of preferential
vision. The test includes a series of cards printed with increasingly
fine pictures, located towards one of the extremities of the card. The
cards are presented to the child without the experimenter knowing on
what side of the card the motif is positioned. The examiner discovers
on which side the pictures are located by observing the direction of the
baby's eye movements and his fixing through a small hole located in
the middle of the card. A trained examiner can measure binocular and
monocular resolution in just 6 minutes in a child with no particular
problem. This examination is easy to perform after the age of 3
months. It is very easy at around 9 months and more difficult after 12
months.
La agudeza visual
La medición de la resolución espacial, o agudeza, forma parte del
examen ortóptico, al igual que en adultos. Es ahora accesible en la
clínica gracias a las Tarjetas de Agudeza que utilizan la técnica de la
mirada preferencial. El test incluye una serie de cartas impresas con
una imagen cada vez más fina, situada hacia una de las extremidades
de la tarjeta. Se presentan las tarjetas al sujeto, sin que el
experimentador sepa de qué lado de la tarjeta se sitúa el motivo. El
examinador determina cuál es ese lado al observar la dirección de los
movimientos oculares de bebé y su fijación a través de un pequeño
orificio situado en medio de la tarjeta. Una persona entrenada mide la
resolución binocular y monocular en 6 minutos en un niño sin
problemas particulares. Después de los 3 meses el examen es
relativamente fácil. Hacia los 9 meses es muy fácil y más preciso hacia
los 12 meses.
Acuity measurement results are
Birth
3 months
6 months
9 months
12 months
Los resultados de las mediciones
Nacimiento
3 meses
6 meses
9 mesese
12 meses
shown in Table 1. They indicate
de agudeza se presentan en el
Tenths
1/20
1/10
2/10
3/10
4/10
that babies can see better than
Cuadro 1. Indican que el bebé ve
Décimos
1/20
1/10
2/10
3/10
4/10
was thought. Development of
mejor de lo que se pensaba. El
Development of spatial resolution (acuity) measured with acuity cards.
Tab. 1
acuity is regular over the course of
Desarrollo de la resolución espacial (agudeza) medida con las tarjetas
desarrollo de la agudeza es regular
de agudeza.
the first year, before slowing down,
en el transcurso del primer año,
achieving 10/10 at around the age
luego un poco más lento, 10/10
of 5 years, with acuity levelling off at around 13/10 at about the age
hacia 5 años y present una curva asíntotica en torno a los 13/10 hacia
of 10.
los 10 años.
This examination becomes particularly useful in the case of amblyopia,
because it enables dosage of the occlusion regime and monitoring of
recuperation, as well as in the case of low vision to direct specialised
education.
Este examen es particularmente útil en los casos de ambliopía puesto
que permitirá dosificar el régimen de oclusión y seguir la recuperación
y también en los casos de baja visión para orientar la educación
especializada.
2- Refraction test
2- La refracción
Defective refraction means a major risk of strabismus and amblyopia,
particularly anisometropia. Unfortunately, ametropia is not
accompanied by any warning sign and only disturbs a child's behaviour
in extreme cases. The use of skiascopy (or objective refraction) is
difficult. The practice is now very uncommon, even amongst those
ophthalmologists who have an autorefractometer that can be used from
the youngest age, but which is less reliable than a good skiascopy.
El defecto de refracción constituye el riesgo principal de estrabismo y
de ambliopía, particularmente la anisometropía. Desafortunadamente,
las ametropías no se ven acompañadas de ninguna señal de alerta y
no perturban el comportamiento del niño salvo a partir de valores
elevados. La práctica de la esquiascopía (o refracción objetiva) es
delicada. Dicha práctica se va perdiendo, incluso entre los
oftalmólogos que se benefician del autorrefractómetro, utilizable
desde la edad más temprana pero menos fiable que una buena
14
During the first year, cycloplegia is performed with tropicamide
(Mydriaticum), three drops with at least a 5 minute interval,
examination 20 minutes later. This is very useful for screening for
ametropia and will be prescribed after refraction with atropine or
Skiacol®. Cyclopentolate 0.5% (Skiacol®), with a 50 minutes waiting
time, is officially counter-indicated in France (but not elsewhere!).
Children with strabismus are systematically examined under atropine.
esquiascopía. El primer año, la ciclopegía se realiza con tropicamida
(Mydriaticum), tres gotas con 5 minutos de intervalo como mínimo y
el examen 20 minutos después. Muy cómoda para detectar las
ametropías, la prescripción posible se determinará tras refracción con
atropina o con Ciclopégico®. El ciclopentolato 0,5% (Ciclopégico®)
tras 50 min de espera, está oficialmente contraindicado en niños
menores de un año en Francia (¡pero no en otras partes del mundo!).
Los niños estrábicos son sistemáticamente examinados bajo atropina.
3- Fundus examination
3- El fondo del ojo
There is no question about the usefulness of a fundus examination.
The examination should always be done using indirect retinoscopy or
with a Layden glass or with three mirrors in order to check on the
periphery. Unfortunately this is rarely the case. The fundus
examination is particularly interesting to eliminate the effects of
retinopathy in premature babies, search for any damage from
toxoplasmosis, papilla paleness, malformations, etc.
La utilidad del examen del fondo del ojo no es discutible. El examen
debería siempre realizarse con retinoscopía indirecta o con una lente
positiva de no contacto o con una lente de tres espejos para verificar
la periferia. Desafortunadamente, raro es el caso. El examen del fondo
del ojo es particularmente interesante para eliminar las secuelas de
retinopatía del prematuro, buscar las lesiones de toxoplasma, la
palidez papilar, malformaciones, etc.
Who should be examined ?
¿A quien examinar?
No study of the geographical population has been done to define the
proportion of babies with visual deficiencies (the definition of which
is arbitrary). By considering a variety of data it can be stated that one
child in every 5 (20%) presents a symptom
that should be followed up. Of these, there
is one false positive with a symptom that
will correct itself (epicanthus). 12% remain
therefore, half of which are functional
genes (astigmatism) which will have
consequences only as from nursery school
age. The remaining 6% have a high risk of
strabismus, amblyopia or severe functional
gene (myopia, excessive hypermetropia).
No existe ningún estudio geográfico de población que permita
determinar la proporción de los bebés portadores de un defecto de
visión (cuya definición es arbitraria). Cruzando los datos, se puede
afirmar que uno de cada 5 niños (20%)
presenta
un
signo
que
merece
seguimiento. En este grupo hay un falso
positivo portador de un signo que se
corregirá por sí mismo (epicantus). Quedan
el 12%, de los cuales la mitad son
trastornos funcionales (astigmatismo) que
sólo tendrán consecuencias en la edad de
ingresar a párvulos. Los 6% restantes
presentan un riesgo elevado de estrabismo,
ambliopía o trastorno funcional grave
(miopía, hipermetropía excesiva).
It is therefore reasonable to give priority to
testing of the most high-risk populations
which include premature babies (<1500g),
difficult births, visual heredity, neurological
problems, ptosis, toxoplasmosis and, of
course, babies with symptoms.
Es, por lo tanto, razonable hacer examinar
prioritariamente los grupos de personas
Fig. 5 Rétinomax K-Plus2 autorefractometer.
con mayores riesgos, constituidos por los
Fig. 5 Autorrefractómetro Rétinomax K-Plus2
casos de nacimiento prematuro (<1500g),
parto complicado, antecedentes familiares,
trastornos neurológicos, ptosis, toxoplasma
What about all the others? Although the
y, por supuesto, los que muestran signos.
probability of discovering a problem is low, the probability of it being
discovered through screening is absolutely nil unless systematic
¿Y los demás? Si la probabilidad de detectar un trastorno es menor, la
testing is performed. Is it reasonable to offer such testing? That all
probabilidad de que sea efectivamente detectado es de cero si no se
depends on the public health policy.
practica un examen sistemático. ¿Es razonable proponerlo? Es una
Why at 9 months ?
decisión de política de sanidad.
At this age the test is more reliable than if done any younger (when
fixing is less precise) or later (the child is less cooperative).
¿Por qué 9 meses?
At 9 months old, a child is at the peak of the period of plasticity of the
visual system. If occlusion is prescribed over a limited time it will be
very efficient and well accepted. If the child already suffers from
amblyopia, it will not be very deep and the child will accept the
occlusion into his bodily schema which is still adaptable, and
spectacles too, if they are fitted correctly.
Who performs the examination ?
A esta edad, el examen es más fiable que si se realiza a una edad más
temprana (la fijación es menos precisa) o a una edad más tardía (el
niño es menos dócil).
A esta edad, el niño está en la cumbre del período de plasticidad del
sistema visual. Una oclusión limitada en el tiempo es muy eficaz y se
soporta bien. Si ya hay ambliopía, ésta es poco profunda y el niño
acepta la oclusión en su esquema corporal todavía lábil, como las
gafas si están bien puestas.
¿Quién practica el examen?
This paragraph, which is the author's opinion only, may be seen as
controversial. It takes into account the extremely varied situations
Este párrafo, que sólo compromete la responsabilidad de su autor,
puede juzgarse polémico. Éste toma en consideración situaciones muy
15
found in the various regions of France, which are more or less well
endowed with ophthalmologists and orthoptists trained in measuring
refraction, as authorised by their professional certificates. This
problem does not arise in countries where optometrists perform all the
tests.
variables dependiendo de las regiones de Francia con una presencia
mayor o menor de oftalmólogos y ortoptistas formados para la
medición de la refracción, como lo autoriza su decreto de
competencia. Este problema no se plantea en los países en los que el
optometrista practica todos los exámenes.
The test described above is practised in France under the
responsibility of an ophthalmologist who may delegate the search for
strabismus and acuity and refraction measurement to an orthoptist.
In some areas where there are only very few ophthalmologists or when
the time lapses for appointments are unreasonable, the paediatrician
or GP will send the child to an orthoptist who will perform an orthoptic
examination and, in the best of cases, a refraction test too. In these
latter cases, only children screened as having the pathology will be
sent to an ophthalmologist for a further visit. These tasks are carried
out by optometrists in many countries.
El examen descrito anteriormente se practica en Francia bajo la
responsabilidad del oftalmólogo quien puede delegar la búsqueda del
estrabismo, la medición de la agudeza y de la refracción al ortoptista.
En algunas regiones en donde existen pocos oftalmólogos o cuando
los plazos no son razonables, el pediatra o generalista remite al niño
al ortoptista para que realiza un balance ortóptico y, en el mejor de los
casos, la refracción. En este último caso, sólo los niños a quienes se
les ha detectado patologías se remitirán al oftalmólogo en el transcurso
de una consulta posterior. El optometrista realiza estas tareas en
muchos países.
Orthoptists are now authorised to perform a
refraction test, which requires cycloplegia.
But this cycloplegia must be prescribed by
a doctor, which restricts its performance
dramatically, unless the orthoptist works in
immediate proximity to a doctor. This
recent development would simplify the
procedure and significant savings could be
made if the practice were to be generalised.
The arrival on the market of paediatric
autorefractors used to screen for refraction
defects is making screening for ametropia
easier. However, the data from these
devices is not yet as reliable as that
obtained by skiascopy. We dream of
apparatus that could enable us to carry out
a refraction test without the need for
cycloplegia. But we will have to be patient ….
Fig. 6
Skiascopy
Fig. 6
Esquiascopía
The paediatrician’s role
He monitors the clarity of the optic media and ophthalmological
pathologies. He tries to identify epicanthus and refers cases of
strabismus from the fourth month. With regard to amblyopia, he can
use the screening glasses and perform the test on screen if he is
trained to do so. Some use the acuity cards and the Lang card
(stereoscopy). So much the better because this series of tests will
screen for some of the pathologies concerned. However paediatricians
do not have the means by which to screen for refraction defects, which
is the main cause of amblyopia, and therefore run the risk of wrongly
reassuring parents.
Risks linked to personal and family history are still, therefore, a good
indication for paying a visit to the ophthalmologist, optometrist or
orthoptist.
The optician’s role
He cannot be satisfied with just decorating the face. With babies and
children he takes on a teaching role and must convince parents to
cooperate with the technical demands of their child wearing
spectacles, which are essential treatment in the good development of
visual function. It is wonderful to see opticians training in the use of
spectacles for tiny children. An increasing number of them have
16
El ortoptista está autorizado a practicar
una refracción, lo cual exige una
cicloplegía. No obstante, esta ciclopegía
debe prescribirla un médico, lo cual limita
considerablemente la práctica, salvo si el
ortoptista trabaja muy cerca del
oftalmólogo o un médico. Esta reciente
evolución permitiría simplificar el
procedimiento
y
realizar
ahorros
significativos si se generalizara dicha
práctica. La llegada al mercado de
autorrefractometros
pediátricos
que
permiten detectar los defectos de
refracción facilitan la detección de las
ametropías. No obstante, los resultados de
estos aparatos todavía no tienen la
fiabilidad de la esquiascopía. Soñamos con
aparatos que permitan practicar la
refracción sin ciclopegía. Suspense y prudencia.
El papel del pediatra
El pediatra se encarga de vigilar la transparencia de los medios ópticos
y las patologías oftalmológicas. Intenta caracterizar el epicantus y
remite los casos de estrabismo desde el 4º mes. En cuanto a la
ambliopía, él puede utilizar las gafas de detección y practicar el test
con la pantalla si sabe utilizarlo. Algunos utilizan las tarjetas de
agudeza y la lámina de Lang (estereoscopía). Mucho mejor, esta serie
de pruebas permite detectar una parte de las patologías. No obstante,
no hay medios para detectar el defecto de refracción, causa principal
de ambliopía y se corre el riesgo de tranquilizar erróneamente a los
padres.
Los riesgos vinculados a la historia personal y familiar siguen siendo
pues una buena indicación para acudir al oftalmólogo, optometrista u
ortoptista.
El papel del óptico
No puede contentarse en ser un decorador de rostros. Con los bebés
o los niños, tiene una función de pedagogía y debe saber convencer a
los padres para que acepten los imperativos técnicos de unas gafas
que constituyen un tratamiento indispensable al buen desarrollo de la
función visual. Es espectacular ver a los ópticos en formación realizar
las gafas de los niños muy pequeños. Un número creciente de entre
ellos han entendido que la moda viene después de la técnica. Estas
gafas deben ser tan sólidas como sea posible, indeformables (odiamos
understood that fashion comes after technical considerations. These
spectacles have to be as strong as possible, must not distort (we hate
metal), not dangerous if impacted and must go up as high as the
eyebrows but without touching the cheekbones. And, just to add yet
more difficulty, the spectacles must have a bridge adapted to the
child's nose, one that doesn't slip. Quite a challenge isn't it? Harry
Potter did a great service by popularising spectacles with large lenses.
It's good to see specialist children's shops
opening and an increasing number of sales
outlets with a children's sector. Bravo!
el metal), que no sea peligrosa en caso de algún golpe y debe subir
hasta las cejas sin por ello tocar los pómulos. Y para aumentar aún
más la dificultad, estas gafas deben tener un puente adaptado a la
nariz y que no se deslice. Todo un desafío, ¿no? Harry Potter nos ha
hecho un gran favor al hacer populares unas gafas con lentes grandes.
Vemos por doquier y con gran alegría nuevas tiendas especializadas en
los niños y un número creciente de puntos de venta con una sección
infantil. ¡Bravo!
Conclusión: las novedades
El examen visual precoz y los medios
terapéuticos aplicados fácilmente en
edades
tempranas
permiten
evitar
Early visual testing and the therapeutic
prácticamente todas las ambliopías y una
methods that are easily applied at this age
proporción significativa de los estrabismos,
can be used to prevent almost all cases of
cuyo número de cirugías ha disminuido
amblyopia and a large proportion of
considerablemente. Los niños que tienen
strabismus cases, for which the number of
signos de alguna patología pueden ser
surgical operations has been dramatically
examinados y atendidos desde el 4º mes.
reduced. Children showing symptoms can
Lo ideal sería practicar este examen en
be tested and can receive treatment after
todos los niños hacia los 9 meses para
the 4th month. It would be ideal to
detectar y prevenir la ambliopía y el
perform this test on all children around the
estrabismo. Los pediatras y generalistas
Fig. 7 From 7-8 months old, a child turns round when
instructed and is shown the patch on the eye of the
age of 9 months, to screen for and prevent
están ahora muy sensibilizados y remiten al
parent holding her, before the patch is placed on her
own eye.
amblyopia and strabismus. Paediatricians
ortoptista o al optometrista quien se
encarga de la primera fase de la detección
and GPs are now extremely aware of these
Fig. 7 A partir de 7-8 meses, el niño gira la cabeza cuando se le
solicita y se le muestra el parche en el ojo de la
cuando el oftalmólogo está poco disponible.
problems and refer cases to orthoptists or
madre/padre que lo lleva puesto y antes de colocárselo.
Aunque es verdad que es poco frecuente
optometrists who deal with the first phase
que los niños sean examinados antes de un
of
screening
in
areas
where
año de edad, la práctica de la refracción precoz se va extendiendo,
ophthalmologists are unavailable. However it is still relatively
deseémosle que se generalice. La comercialización de
infrequent to see children being tested before the age of one. The
autorrefractómetros pediátricos ha revolucionado la facilidad de este
practice of performing an early refraction test is spreading and we
examen.
would like to see it becoming general practice. The availability of
Conclusion
paediatric autorefractometers has indeed revolutionised these tests.
The visual function continues to develop until after the age of 5.
However, it is during the course of the first year that children develop
the control and mental representation of their body in external space.
It is never too early to encourage the best possible usage of existing
capacities. o
La función visual continúa su desarrollo hasta después de los 5 años.
Durante el primer año, los niños desarrollan el control y la
representación mental de su cuerpo en el espacio exterior. Nunca es
demasiado pronto para favorecer una mejor utilización posible de las
capacidades existentes. o
Chou, R., T. Dana, et al. (2011). "Screening for visual impairment in children ages 15 years: update for the USPSTF." Pediatrics 127(2): e442-79
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17
The Management of Childhood Cataracts; Looking Back in
the Past and Towards the Future
El tratamiento de las cataratas infantiles; mirando hacia el
pasado y hacia el futuro
Natario L. Couser
Scott R. Lambert
MD, and Pediatric Ophthalmology and
Strabismus Fellow, Emory University Atlanta,
GA, USA
Doctor en Medicina, Investigador en oftalmología pediátrica y estrabismo, Universidad Emory,
Atlanta, GA, EEUU
MD, and R. Howards Dobbs Professor of
Ophthalmology, Section of Pediatric
Ophthalmology and Strabismus, Emory
University Department of Ophthalmology,
Atlanta, GA, USA
Doctor en Medicina y Profesor de Oftalmología
R. Howards Dobbs, Sección de Oftalmología
Pediátrica y Estrabismo, Departamento de
Oftalmología de la Universidad Emory, Atlanta,
GA, EEUU
Summary
Childhood cataracts constitute a significant cause of visual impairment
in children worldwide. There have been significant advancements in
the treatment and management of childhood cataracts in the recent
past. This article discusses the milestones that have occurred from
the mid-20th century to the present in the management of pediatric
cataracts.
Resumen
Las cataratas infantiles son una causa significativa de discapacidad
visual infantil a nivel mundial. Se han registrado avances significativos
en el tratamiento y el manejo de las cataratas infantiles en un pasado
reciente. En este artículo se hace un repaso de los hitos registrados
desde mediados del siglo 20 hasta la actualidad en el manejo de las
cataratas pediátricas.
Over forty years ago, it was believed there was no means of restoring
vision in a child with a congenital cataract (Fig. 1 & 2). Cataracts in
infants and children has a reported prevalence in the literature from
1 to 15 per 10,000 children and it
responsible for about 10% of childhood
vision loss[1]. There is a wide range in the
Hace más de cuarenta años, se creía que no era posible restaurar la
visión de un niño con cataratas congénitas (Fig. 1 & 2). Los estudios
sobre catarata en bebés y niños hablan de una prevalencia que va de
1 al 15 por cada 10 000 niños acarreando el
10%, aproximadamente, de las pérdidas de
la visión[1]. Existe todo un abanico de
valoraciones de la prevalencia dependiendo
de los criterios de definición, métodos de
evaluación de datos, diferencias geográficas
de la población y el nivel del desarrollo
económico en los métodos de detección y
acceso a la atención quirúrgica [2]. La
reported prevalence due to definition criteria,
methods of the ascertainment of data,
geographic differences in population and
level of economic development regarding
screening methods and access to surgical
care[2]. The natural progression of congenital
cataracts can lead to partial or complete
blindness and even though it is still a leading
cause of vision loss, it is now accepted that
if detected early and intervention (Fig. 3) is
applied in a prompt fashion before the end of
the critical period of development is reached,
a good visual outcome can be achieved.
Fig. 1
Undilated pupil of
cataract.
Fig. 1
Pupila no dilatada
congénita.
Rubella Embryopathy
In 1941, Sir Norman McAlister Gregg, an Australian ophthalmologist,
reported the occurrence of congenital cataracts among 78 infants, 68
of which were born to mothers who had an early rubella infection in
pregnancy[3]. The unusual appearance of the cataracts affecting all
except for the outermost layer of the lens led him to suggest the
cataractous process began early in embryogenesis[4]. Two years later in
1943 he and others added deafness and congenital heart disease to
18
progresión natural de cataratas congénitas
puede conducir a la ceguera parcial o
a patient with a congenital
completa, pero, aunque sigue siendo una
causa principal de la pérdida de la visión, se
de un paciente con catarata
reconoce actualmente que si éstas se
detectan precozmente y si se realiza una
intervención rápida (Fig.3) antes de llegar al final del período crítico
de desarrollo, se puede obtener un buen resultado visual.
Embriopatía rubeólica
En 1941, Sir Norman McAlister Gregg, un oftalmólogo australiano,
hizo un estudio sobre la aparición de las cataratas congénitas en 78
bebés, 68 de ellos habían nacido de madres que contrajeron una
infección de rubeola en etapas precoces del embarazo[3]. La aparición
inhabitual de cataratas que afectaban todo salvo la capa más
superficial del cristalino le condujo a sugerir que el proceso de
make the triad of congenital rubella embryopathy[5]. The virus was
isolated in 1961, and in 1969, a live attenuated rubella virus vaccine
was licensed. Since this implementation of vaccination programs, this
virus has largely been eliminated as a major cause of congenital
malformation and disability[4], leading to a decline in the incidence of
congenital cataracts. From 1962-63, 12 million people in the United
States, including 20,000 infants, were infected by the rubella virus.
In 2009, there were less than 75 infections reported in the U.S.,
however, 100,000 cases/year of rubella embryopathy occurred
worldwide.
The Infant Aphakia Treatment Study
desarrollo de las cataratas comenzaba en las etapas iniciales de la
embriogénesis[4]. Dos años después, en 1943, él junto con otros
investigadores, añadieron la sordera y la cardiomiopatía congénita para
constituir la triada de la embriopatía rubeólica congénita[5]. En 1961
se aisló el virus y en 1969 se patentó una vacuna del virus atenuado
contra la rubeola. Desde que comenzaron por primera vez este tipo de
programas de vacunación, se ha venido eliminando ampliamente este
virus como una causa principal de malformaciones congénitas y
discapacidades[4], lo cual ha conducido a una disminución en la
incidencia de cataratas congénitas. Desde 1962-63, 12 millones de
personas en los Estados Unidos, incluyendo 20 000 bebés, fueron
infectados por el virus de la rubeola. En 2009, se registraron menos
de 75 infecciones en los Estados Unidos, sin embargo, se registraron
100 000 casos anuales de embriopatía rubeólica.
Sir Harold Ridley, a British ophthalmologist, first successfully
implanted an intraocular lens after cataract surgery in 1949 at St
Thomas' Hospital at London. The idea of implanting an intraocular
El estudio sobre el tratamiento de la afaquia infantil
lens reportedly came to him after an intern asked him why he was not
replacing the lens he had removed during cataract surgery. Intraocular
Sir Harold Ridley, un oftalmólogo británico, fue el primero en realizar
lenses did not gain widespread acceptance in adult cataract surgery
un implante de lentes intraoculares con éxito en una cirugía de
until the 1970s, when further developments in lens design and
cataratas en 1949 en el Hospital St. Thomas en Londres. Se dice que
surgical techniques had come about[6]. Even though intraocular lenses
la idea de implantar una lente intraocular se le ocurrió después de
(IOLs) were accepted in adults, for over thirty
que un interno le preguntó por qué no
years, contact lenses (CTLs) were essentially
sustituía el cristalino que había extirpado
the only means utilized for aphakic correction
durante la cirugía de catarata. Las lentes
after unilateral cataract extraction in young
intraoculares no alcanzaron la aceptación
children. Due to continued improvements in
general en la cirugía de cataratas en adultos
the technology and microsurgical techniques
hasta los años 1970, cuando empezaron a
along with persistent issues with CTLs
registrarse toda una serie de progresos en el
including a difficulty inserting and removing
diseño de las lentes y técnicas quirúrgicas[6].
Fig. 2 Dilated pupil of a patient with a congenital cataract.
the lenses, high expense, and frequent loss
Aunque las lentes intraoculares (LIO) eran
of the lens, IOLs gradually began being
aceptadas desde hacía mas de treinta años
Fig. 2 Pupila dilatada de un paciente con catarata congénita.
increasingly used in the correction of aphakia
en los adultos, las lentes de contacto eran
in children following cataract surgery[7]. IOLs
esencialmente el único medio de corrección
are now generally considered as the standard
de la afáquia en la cirugía de la catarata
of care for aphakia correction after cataract
unilateral en niños pequeños. Gracias a
surgery in older children & adults, and are
mejoras continuas en la tecnología y las
being increasingly used in infants and young
técnicas microquirúrgicas, aunado a los
children[8]. IOLs have the advantage of
problemas persistentes con las lentes de
providing an optical correction at all times,
contacto como por ejemplo las dificultades
however, the challenge that must be
para ponerlas y quitarlas, su coste elevado y
considered is the rapidly changing optical
pérdidas frecuentes de las mismas, las LIO
needs of the child’s growing eye[8]. Although
comenzaron a utilizarse gradualmente con
Fig. 3 Lensectomy being performed on an infant with a
unilateral congenital cataract.
the use of IOLs in young children was
mayor frecuencia en la corrección de afaquia
increasingly being used this treatment had
en los niños[7]. Actualmente, las LIO son
Fig. 3 Lensectomía en curso en un bebé con catarata congénita
unilateral.
never been studied in a randomized clinical
generalmente consideradas la norma en el
trial until 2004. The Infant Aphakia
tratamiento para la corrección de la afaquia
Treatment Study (IATS) is a multicenter, randomized, controlled clinic
en la cirugía de catarata y se utilizan cada vez más en niños mayores
trial sponsored by the National Eye Institute. The objective of the study
y adultos[8]. Las LIO tienen la ventaja de que suministran una
is to compare the use of immediate IOL implantation for the correction
corrección óptica permanente, sin embargo, el desafío que hay que
of aphakia with a contact lens after cataract surgery performed in
tomar en consideración es el hecho de que las necesidades ópticas
infants with a unilateral congenital cataract before 6 months of age[8].
del ojo en crecimiento de los niños cambian constantemente[8].
One hundred fourteen patients were enrolled in the clinical trial
Aunque la utilización de las LIO en niños jóvenes es cada vez más
between 2004 and 2009 at twelve clinical sites in the United States
frecuente, este tratamiento nunca había sido estudiado en un ensayo
(Fig. 4). The primary outcome measures were grating visual acuity at
clínico randomizado hasta el 2004. El Estudio IATS (tratamiento de
12 months of age using Teller Acuity Cards and Optotype Acuity at
la afaquia infantil) es un ensayo clínico controlado, multicéntrico y
4½ years of age. The median logMAR visual acuity between the
randomizado realizado bajo los auspicios del Instituto Nacional del
contact lens group and the IOL group was not significantly different at
Ojo. El objetivo del estudio es comparar la utilización de la
one year of age. Additional intraocular operations were necessary in the
implantación inmediata de la LIO para corregir la afaquia con respecto
IOL group in the data reported thus far. Optotype acuity outcomes at
a los lentes de contacto después de la cirugía de cataratas realizada
4½ years of age are still being tested.
19
en bebés con catarata congénita unilateral antes de los 6 meses de
edad [8]. Se reclutaron ciento catorce pacientes para el ensayo clínico
entre el 2004 y 2009 en doce centros clínicos en Estados Unidos
(Fig.4). Los métodos de valoración principales de los resultados fueron
agudeza visual Grating a los 12 meses de edad utilizando los tests de
Agudeza de Teller y la Agudeza con Optotipo a los 4½ años de edad.
La agudeza visual mediana logMAR entre el grupo con lentes de
contacto y el grupo con LIO no fue significativamente diferente al año
de edad. En el grupo de las LIO fueron necesarias operaciones
intraoculares adicionales según los datos que hasta ahora se han
registrado. Se siguen realizando pruebas para obtener los resultados
de la agudeza optotipo a los 4½ de edad.
Comparación de la cirugía de cataratas simultánea y secuencial para
niños con cataratas bilaterales congénitas
Fig. 4
Infant Aphakia Treatment Study Participating Clinical Centers.
Fig. 4
Centros Clínicos que participan en el estudio del tratamiento de la afaquia
20
Las cataratas congénitas son bilaterales en la mayoría de los niños
que nacen con cataratas[9]. En los Estados Unidos, habitualmente no
se realiza simultáneamente la cirugía de cataratas bilateral
Simultaneous vs Sequential Cataract Surgery for Infants with Bilateral
principalmente porque existe la preocupación de desarrollar una
Congenital Cataracts
endoftalmitis bilateral (Fig. 5)[10,11]. Como en el tratamiento de las
catarata unilateral congénita, las cataratas bilaterales visualmente
Congenital cataracts are present bilaterally in the majority of children
significativas necesitan una intervención quirúrgica rápida para evitar
[9]
born with cataracts . In the United States, simultaneous bilateral
el desarrollo de la ambliopía por privación. Para agilizar la
cataract is not commonly performed, primarily because of a concern
rehabilitación visual en ambos ojos y evitar que el niño tenga que
for developing bilateral endophthalmitis (Fig. 5)[10,11]. As in the
correr el riesgo adicional que supone mas de una anestesia general,
treatment of unilateral congenital cataracts, visually significant
algunos oftalmólogos pediátricos recomiendan realizar la cirugía de
bilateral cataracts require prompt surgical intervention to prevent the
cataratas bilaterales simultáneamente en algunos casos
development of deprivational amblyopia. In order to expedite visual
seleccionados[12,13,14,15]. La cirugía ocular bilateral se realiza de manera
rehabilitation in both eyes and to avoid the child having to undergo the
rutinaria en la cirugía de estrabismo, refractiva, blefaroplastia e
additional risk of undergoing general anesthesia more than once, some
inyecciones intravítreas. En 1990, el Hospital del Ojo Wills registró
pediatric ophthalmologists advocate performing simultaneous bilateral
16 lensectomías simultáneas en niños; en 1996, el Hospital Rey
[12,13,14,15]
cataract surgery in selected cases
. Bilateral eye surgery is
Khalid registró 9 lensectomías simultáneas
routinely performed in strabismus surgery,
infantiles y en el 2010 el Hospital Infantil de
refractive surgery, blepharoplasty and
Filadelfia registró 27 lensectomías simultáneas
intravitreal injections. In 1990 the Wills Eye
infantiles y todos, salvo 3 de ellos, eran
Hospital reported 16 children that underwent
pacientes menores de un año de edad.
simultaneous lensectomies, in 1996 the King
Además, en el Centro para el Ojo Emory, se
Khalid Hospital reported 9 children underwent
registraron cirugías de cataratas bilaterales
simultaneous lensectomies, and in 2010 the
secuenciales en 10 niños y se hizo una
Children’s Hospital of Philadelphia reported 27
comparación con los 17 niños a quienes se les
children that underwent simultaneous
realizó una cirugía simultánea de cataratas
lensectomies, all but 3 patients < 1 year of
Fig. 5 Patient with endophthalmitis following
bilaterales. Las observaciones fueron que las
age. Furthermore, in 2010 the Emory Eye
cataract surgery.
cirugías simultáneas de cataratas bilaterales
Center reported 10 children who underwent
Fig. 5 Paciente con endoftalmitis tras cirugía de catarealizadas durante la pequeña infancia estaba
sequential bilateral cataract surgery and
rata.
relacionada con una reducción del 22% de los
compared them to 17 children who underwent
gastos sin ninguna diferencia perceptible en la
simultaneous bilateral cataract surgery. They
incidencia
de
resultados
visuales o eventos adversos[11]. Las
reported that simultaneous bilateral cataract surgery performed during
desventajas de la cirugía simultánea de cataratas bilaterales incluyen
infancy was associated with a 22% reduction in medical payments
un mayor riesgo potencial de endoftalmitis bilateral, mayor falta de
with no discernible difference in the incidence of visual outcomes or
precisión de las valoraciones de biometría/LIO y un nivel inferior de
[11]
adverse events . Disadvantages of simultaneous bilateral cataract
reembolso para los cirujanos (150% con respecto a 200%). Las
surgery include an increased potential risk of bilateral
ventajas incluyen una rehabilitación visual más rápida, visión
endophthalmitis, increased inaccuracy of biometry/IOL calculations
binocular mejorada, reducción de costes directos e indirectos y menos
and lower surgeon reimbursement (150% vs 200%). Advantages
consultas médicas (menos tiempo fuera del trabajo, costes de viajes,
include faster visual rehabilitation, improved binocular vision, reduced
etc.) Además, los beneficios incluyen el evitar administrar dos
direct and indirect costs, and fewer office visits (e.g. less time off from
anestesias generales y dos hospitalizaciones separadas. En un registro
work, travel costs, etc.). In addition, benefits include avoiding two
de anestesias compilado entre 1994 y 1997 en 63 instituciones (el
separate administrations of general anesthesia and hospitalizations if
75% de estas afiliadas a universidades) que incluía todos los paros
required. An anesthesia registry kept from 1994-1997 at 63
institutions (75% university affiliated) of all cardiac arrests in children
following general anesthesia, showed 289 cardiac arrests (incidence
1.4/10,000), 55% occurred in infants <1 year of age, 26% of patients
died[16]. In addition, when comparing the anesthetic exposure in
children before the age of 4 and the development of reading, written
language and math learning disabilities, there is evidence to suggest
that exposure to anesthesia is a risk factor for the later development
of learning disabilities in children receiving multiple general
anesthetics[17].
cardiorrespiratorios infantiles después de una anestesia general, se
pueden observar 289 paros cardiorrespiratorios (incidencia
1.4/10,000), el 55% de ellos en niños menores de un año de edad,
el 26% de los pacientes fallecieron[16]. Además, cuando se compara
la exposición a la anestesia de niños menores de 4 años con el
desarrollo de la lectura, el lenguaje escrito y las discapacidades de
aprendizaje de las matemáticas, existen pruebas que sugieren que la
exposición a la anestesia es un factor de riesgo para el desarrollo
futuro de discapacidades de aprendizaje en niños que reciben
múltiples anestesias generales[17].
In conclusion, there have been many changes in the management of
childhood cataracts through the years based on advancing
technologies and clinical studies. Evidence based research is
constantly enhancing our understanding of the pathogenesis of
childhood cataracts and providing us with more efficient means of
visual rehabilitation affording the child affected with the best
achievable visual and safety outcome. o
En conclusión, se han registrado muchos cambios en el manejo de las
cataratas infantiles a lo largo de los años según el avance de las
tecnologías y los estudios clínicos. La investigación basada en pruebas
sigue mejorando constantemente nuestra comprensión en la
patogénesis de las cataratas infantiles suministrando una mayor
cantidad de medios eficaces para la rehabilitación visual permitiendo
así a los niños afectados poder alcanzar los mejores resultados visuales
seguros posibles. o
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21
The use of botulinium toxin in strabology
Aportación de la toxina botulínica en estrabología
Claude Speeg-Schatz
Head of the Ophthalmology Department - Nouvel Hôpital Civil (NHC), Strasbourg, France
Director del Departamento de Oftalmología-Nouvel Hôpital Civil (NHC), Estrasburgo, Francia
Summary
The author reports on the importance of botulinium toxin in strabology
and specifically in early onset esotropia, that is strabismus established
during the first 9 months of life with major spastic component.
Injection before the age of 2 years considerably reduces the spastic
factor, thereby making surgery either unnecessary or minimal.
Injection is performed under general anaesthetic in infants. A few
temporary side-effects do exist and parents must be warned of these.
In addition to the reduction of the scale of surgery, this injection is also
used to improve the treatment of motor amblyopia.
Keywords
Early esotropia – motor amblyopia – botulinium toxin.
Toxin A is secreted by Clostridium botuli and acts by blockage of the
pre-synaptic release of acetylcholine in the neuromuscular junction. In
this way it achieves regressive therapeutic chemodenervation. Its
effect is actually transitory with the regeneration of new neuromuscular
plaques. Its efficiency increases over a
period of around 8 days before gradually
reducing over 2 to 4 months.
The toxin is efficient in weakening a
hyperactive muscle, without side-effect;
it is not efficient, however, on a fibrosed
or retracted muscle.
Because of this its usage is of particular
interest in early onset esotropia.
Early onset strabismus is established
Fig. 1 / Fig. 1
during the course of the first 9 months of
life and is permanent. Binocular vision
is abnormal and will remain so. In such
cases of strabismus there is an imbalance in the vergence tone which
is often associated with an abnormality in the central nervous system
or an antenatal antecedent, particularly in cases of early onset
exotropia.
In these children fixation is in adduction combined most frequently
with a wide angle deviation but sometimes with a microtropia, with
motor abnormalities exaggerated by monocular fixation and calmed by
binocular fixation. At maximum the eyes present a symmetrical cross
eyed gaze (fig.1).
22
Resumen
El autor informa del interés que presenta la toxina botulínica en
estrabología y, especialmente, en las esotropías precoces. Dichos
estrabismos se instalan en los primeros 9 meses de vida y tienen un
componente espástico significativo. Su inyección antes de la edad de
2 años reduce considerablemente este componente espástico y, por lo
tanto, la intervención quirúrgica se vuelve o bien inútil o bien mínima.
Dicha intervención se lleva a cabo bajo anestesia general en los niños.
Existen algunos efectos secundarios transitorios de los que hay que
prevenir a los padres. Además de la reducción de la intervención
quirúrgica, esta inyección permite mejorar el tratamiento de la
ambliopía motora.
Palabras clave
Esotropía precoz - ambliopía motora - toxina botulínica.
La toxina A es secretada por Clostridium botuli y actúa bloqueando la
liberación presináptica de acetilcolina en la unión neuromuscular. De
esta manera, realiza una desinervación química terapéutica regresiva.
Su efecto es transitorio y depende de la
regeneración
de
nuevas
placas
neuromusculares. Su eficacia aumenta
en los primeros 8 días aproximadamente
y luego se observa una disminución
progresiva al cabo de 2 a 4 meses.
La toxina es eficaz para debilitar un
músculo hiperactivo y no tiene efectos
secundarios, no obstante, es ineficaz en
un músculo fibrosado o retraído.
Por tanto, su uso es particularmente
interesante en las esotropías precoces.
Los estrabismos precoces se instalan en
los 9 primeros meses de vida y son
permanentes. La visión binocular en estos casos es anormal y así
permanecerá. En estos estrabismos, existe un desequilibrio del tono
vergencial a menudo asociado a una anomalía del sistema nervioso
central o a un antecedente antenatal, particularmente en las
exotropías precoces.
Con mayor frecuencia, se observa en estos niños que la fijación está
en aducción y está asociada a una desviación en ángulo amplio; no
obstante, a veces, con una microtropía con anomalías motoras
exageradas por la fijación monocular que se calman con la fijación
binocular. Como máximo, los ojos están en fijación cruzada simétrica
(fig.1).
Later, when the child learns to fix his gaze, a compensatory attitude
of the head is observed, to the right the right eye is in adduction, to
the left the left eye is in adduction.
In this type of strabismus the initial pathology is a permanent absence
of fusion, but hope of binocular union does remain however in case of
microtropia. Vertical factors come in addition to these horizontal
factors (over action of the inferior obliques and dissociated vertical
deviation) and manifest latent nystagmus, present in monocular
occlusion and disappearing in binocular vision.
Treatment starts with assessment of the ametropia by cycloplegia
resulting in the wearing of total optical correction using frames
adapted to the child's morphology and involving preventive amblyopia
treatment (alternating occlusion, alternating optical penalisation).
Nevertheless, the use of the toxin can, by removing the large spastic
component of these types of strabismus, reduce the angle to a
minimum, which enables one to hope for motor fusion as quickly as
possible.
Posteriormente, cuando el niño aprende a fijar los objetos, se observa
una actitud compensadora de la cabeza, hacia la derecha cuando el
ojo derecho está en aducción y a izquierda cuando el ojo izquierdo
está en aducción.
En este tipo de estrabismo, la patología inicial se sitúa en la ausencia
de la fusión y de manera definitiva, no obstante, se tiene la esperanza
de una unión binocular en caso de microtropía. A estos factores
horizontales se añaden factores verticales (hiper-acción de los oblícuos
inferiores y desviación vertical disociada) y un nistagmus manifiesto,
latente, objetivado a la oclusión monocular y que desaparece en
binocular.
La atención comienza por la evaluación de la ametropía por cicloplegía
indicando la utilización de la corrección óptica total con una montura
adaptada a la morfología del niño y por el tratamiento preventivo de la
ambliopía (oclusión alternada, penalización óptica alternada). No
obstante, la utilización de la toxina puede, al eliminar el componente
espástico significativo en este tipo de estrabismos, reducir el ángulo
a un mínimo que permita esperar una fusión motora lo más
rápidamente posible.
It was in 1973 that Alan Scott performed the first injections for
strabismus[1].
En 1973 Alan Scott realizó las primeras inyecciones en casos de
estrabismo[1].
In 1976, the FDA gave its approval for its usage in strabismus at all
ages and it was in 1989 that its importance in childhood strabismus
was shown at the American Academy of Ophthalmology.
En 1976, la FDA dio su autorización para su uso en los estrabismos a
cualquier edad y en 1989 se demostró su pertinencia para el
estrabismo del niño en la Academia Americana de Oftalmología.
In 1990, 400 cases had already been published by Alan Scott[2]
involving children aged between 2 months and 12 years; these were
followed by numerous series by John Lee[3] and Rosario Gomez de
Liano[4].
En 1990, Alan Scott[2] ya había publicado 400 casos de niños entre
2 meses y 12 años de edad y, posteriormente, se dieron a conocer
toda una serie de casos de John Lee[3] y Rosario Gómez de Liaño[4].
In France the Marketing Licence (Autorisation de Mise sur le Marché
- AMM) in oculomotricity for Botox® (Allergan) was obtained for use
in patients of 12 years and over.
Of the other toxins on the market, the toxin Dysport® is not available
in strabology and the new toxin Xeomin® (Merz), the first neurotoxin
without complexing protein, has not yet been granted authorisation for
usage in strabismus.
Entre las otras toxinas en el mercado, la toxina Dysport® no está
disponible en estrabología y la nueva toxina Xeomin® (Merz), primera
neurotoxina sin proteína complejante, todavía no ha obtenido la
autorización para su utilización en el estrabismo.
Material y Métodos
Se realizó un estudio de la utilización de la toxina botulínica en 50
casos de esotropías cruzadas precoces entre el 2003 y el 2009, se
utilizó la toxina Botox® de Allergan: un
liofilizado de 100 unidades por ampolla
diluido en 2 ml o 50 unidades por
ampolla en 1 ml de suero fisiológico al
realizar una inyección intramuscular
estricta por vía sub-conjuntival sin guía
electromiográfica bajo anestesia general
en niños. Se inyectaron 0,1 ml; es decir,
5 UI en los dos músculos rectos
mediales (fig. 2).
Equipment and methods
A study of the use of botulinium toxin in
50 cases of early onset crossed esotropia
was carried out between 2003 and
2009. Allergan's Botox® was used:
Lyophilisate of 100 units per vial, diluted
in 2 ml or 50 units per vial in 1 ml of
saline solution, performing a strict subconjunctival intramuscular injection
without electromyographic guide, under
general anaesthetic in children. 0.1 ml
was injected, i.e. 5UI in the two medial
rectus muscles (fig.2).
En Francia, la Autorización de Comercialización (AMM según sus
siglas en francés) en la oculomotricidad del Botox® (Allergan) se
obtuvo para su uso a partir de la edad de 12 años.
Fig. 2 / Fig. 2
The average age at the time of the
injection was 17 months, in this study
70% of the children were treated with botulinium toxin only and only
30% required additional surgery. The time lapse between injection
and surgery was an average of 13 months.
Results
The expected transitory exodeviation of –10 dioptres was observed in
75% of cases, residual esodeviation of less than 12 dioptres in 5% of
cases, less than 20 dioptres in 20% of cases and a post-injection
transitory ptosis was observed in 60% of cases.
La media de edad en el momento de la
inyección era de 17 meses. En este
estudio, el 70% de los niños recibieron
tratamiento con la toxina botulínica
únicamente y sólo el 30% necesitaron
una intervención quirúrgica complementaria. El plazo entre la
inyección y la cirugía era de 13 meses como media.
Los resultados
En el 75% de los casos, se observó una exodesviación transitoria
esperada de -10 dioptrías; en el 5% de los casos, se observó una
esodesviación residual inferior a 12 dioptrías; en el 20% de los casos,
ésta fue inferior a 20 dioptrías y, en el 60% de los casos, se observó
una ptosis transitoria.
23
Discussion
Debate
The use of botulinium toxin is interesting in cases of crossed esotropia
because it accelerates the re-education of motor amblyopia acting on
a non-retracted muscle with greater cerebral plasticity. The patient
thus regains a fusion reflex and can reorganise his oculomotor balance.
La toxina botulínica es interesante en las esotropías cruzadas puesto
que ésta acelera la reeducación de la ambliopía motora al actuar en
un músculo no retraido con una plasticidad cerebral mayor. De esta
manera, si el paciente recupera un reflejo de fusión, él mismo podrá
reorganizar su equilibrio oculomotor.
The paralysis caused to the medial rectus muscles (which explains the
secondary transitory exotropia) makes convergence impossible and,
therefore, the accommodation, which is used to reduce the orders of
hyperconvergence that can be observed in the spasms of a baby
suffering from early onset esotropia.
La parálisis inducida en los rectos mediales (lo cual explica la
exotropía secundaria transitoria) imposibilita la convergencia y, por
consecuencia, la acomodación; esto último, a su vez, permite
disminuir las órdenes de hiperconvergencia que se pueden observar en
los espasmos de los bebés con esotropía precoz.
Of course the use of botulinium toxin does not remove the need for
medical treatment for strabismus (the wearing of total optical
correction, prevention or treatment of amblyopia, alternating occlusion
or alternating optical penalisation).
Por supuesto que el uso de la toxina botulínica no exonera del
tratamiento médico del estrabismo (porte de la corrección óptica total,
prevención o tratamiento de la ambliopía, oclusión alternante o
penalización óptica alternante).
It is also interesting in acquired oculomotor paralysis of the abducens
nerve (VI) in children where it contributes to combatting amblyopia
through neutralisation[5].
También es interesante en las parálisis oculomotoras adquiridas del
nervio abductor (VI) en el niño, en donde contribuye a luchar contra
la ambliopía por neutralización[5].
Los riesgos locales asociados a la utilización de la toxina botulínica.
Local risks linked to the usage of botulinium toxin
Sub-conjunctival haemorrhage is possible, rare scleral perforations
have been described. The most frequent complication is diffusion to
the muscle alongside, notably the muscle lifting the upper eyelid
(ptosis).
Es posible encontrarse con una hemorragia subconjuntival y también
se han descrito rarísimas perforaciones esclerales. No obstante, la
complicación más frecuente es la difusión de la toxina hacia el
músculo adyacente, en particular el músculo elevador del párpado
superior (ptosis).
Adie syndrome has also been described[6].
Se ha descrito un caso del síndrome de Adie[6].
Conclusion
Conclusión
The use of botulinium toxin in early onset esotropia is a simple, easily
accessible treatment, it is not very aggressive and facilitates re—
education of motor amblyopia, removing the spasm that is frequent in
these cases of strabismus and avoiding the need for or, at worst,
delaying and limiting surgical treatment.
This toxin is for use in children aged less than 2 years, acting on a nonretracted muscle with greater cerebral plasticity allowing for
reorganisation of oculomotor balance. It is for deviation angles of less
than 30 dioptres, in cases of larger angles additional surgery will be
necessary[7]. o
La utilización de la toxina botulínica en la esotropía precoz es un
tratamiento sencillo, fácilmente accesible, poco agresivo, facilita la
reeducación de la ambliopía motora, eliminando el espasmo frecuente
en estos estrabismos y evitando, o, en el peor de los casos, retrasando
y limitando la intervención quirúrgica.
La toxina se puede aplicar a los niños menores de 2 años y permite
actuar en un músculo no retraído con una plasticidad cerebral mayor
mientras se produce una reorganización del equilibrio oculomotor. Se
indica en los casos en los que los ángulos de desviación son inferiores
a 30 dioptrías; más allá, la cirugía complementaria será
necesaria[7]. o
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24
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Thouvenin D, Lesage – Beaudon C, Arne JL.
J Fr Ophtalmol. 2008 Jan; 31(1) : 42-50. French
Why amblyopia should be avoided, at least in
developed countries
Por qué debe evitarse la ambliopía, por lo menos en los
países desarrollados
Ann L. Webber
PhD MS FAAO, Paediatric Optometrist, School of Optometry & Institute of Health & Biomedical Innovation,
Queensland University of Technology, Australia.
doctorado (PhD), Maestría (MS) Miembro de la Asociación Americana de Oftalmología, Optometrista
Pediátrica, Escuela de Optometría e Instituto de la Salud e Innovación Biomédica, Universidad de Tecnología
de Queensland, Australia.
Summary
Amblyopia is an avoidable vision impairment that if detected in the
early childhood years can in most cases be effectively treated.
Developed countries have the opportunity to adopt early childhood
vision screenings that target amblyopia and its risk factors and so that
treatment can be instigated and vision restored. Improvement of visual
acuity (VA) in an amblyopic eye will mean that future occupational
choices are not limited due to inability to meet vision standards, and
also reduce the risk of visual impairment later in life.
In 2003 the Fifty-sixth World Health Assembly (WHA56.26),
recognized that 45 million people in the world were blind and that a
further 135 million people were visually impaired and acknowledged
that 90% of the world’s blind and visually impaired people lived in
the poorest countries of the world. It also noted the significant
economic impact of this situation on both communities and countries
and that most of the causes of blindness are avoidable and that the
treatments available are among the most successful and cost-effective
of all health interventions. Avoidable blindness and vision loss refer to
vision impairment due to conditions that are potentially preventable
through the modification of known risk factors, or for which effective
treatments exist to restore sight or prevent further vision loss.
Amblyopia is an avoidable vision impairment that if detected in the
early childhood years can in most cases be effectively treated.
Developed countries have the opportunity to adopt early childhood
vision screenings that target amblyopia and its risk factors and so that
treatment can be instigated. Restoration of visual acuity in an
amblyopic eye will mean that future occupational choices are not
limited due to inability to meet vision standards, and also reduce the
risk of visual impairment later in life.
Amblyopia is the most common cause of reduced vision in children
and young people, affecting approximately 3% of the population[1,2],
with significant costs both to the individual and the community for
screening and treatment. Clinically, amblyopia is usually defined by a
difference between eyes of two or more lines in visual acuity (VA)
(logMAR 0.2)[3]. In patients with amblyopia, postnatal development of
the visual system is altered because of abnormal visual experience in
early childhood. There is no obvious eye or visual pathway pathology
Resumen
La ambliopía es una discapacidad visual evitable que, en la mayoría
de los casos y si se detecta en la edad preescolar, se puede tratar
eficazmente. Los países desarrollados tienen la oportunidad de realizar
la detección precoz de trastornos visuales en niños pequeños lo cual
permite detectar la ambliopía y sus factores de riesgo de manera que
se puedan adoptar los tratamientos adecuados y se restaure la visión.
Una mejora de la Agudeza Visual (AV) en un ojo ambliope implicará
que la persona no sufrirá limitaciones a la hora de adoptar las futuras
opciones laborales debido a la incapacidad de cumplir con estándares
de visión definidos, además de reducir el riesgo de discapacidad visual
en etapas posteriores de la vida.
En 2003, en la Asamblea Mundial de la Salud 56 (AMS 56.26), se
estimó que 45 millones de personas en el mundo son ciegas y que
otros 135 millones de personas tenían discapacidades visuales.
También se estimó que el 90% de las personas ciegas y discapacitadas
visuales vivían en los países más pobres del mundo. Asimismo, se
puso de relieve el impacto económico tan significativo de esta
situación tanto en las comunidades como en los países en cuestión y
el hecho de que la mayoría de las causas de ceguera son evitables y
los tratamientos disponibles figuran entre los que registran mayores
éxitos y son también los más económicos de todas las intervenciones
sanitarias. Al hablar de ceguera y pérdida de visión evitables se hace
referencia a la discapacidad visual debida a trastornos que
potencialmente pueden evitarse mediante la modificación de los
factores de riesgo conocidos, o para los cuales existen tratamientos
para restaurar la visión o evitar su pérdida. La ambliopía es una
discapacidad visual que si se detecta en la edad preescolar se puede
tratar de manera efectiva en la mayoría de los casos. Los países
desarrollados tienen la oportunidad de realizar la detección precoz con
exámenes orientados hacia la detección de la ambliopía y sus factores
de riesgo para poder iniciar el tratamiento. El restaurar la agudeza
visual de un ojo ambliope supondrá que futuras decisiones
profesionales no estarán limitadas por la incapacidad de cumplir con
estándares de visión permitiendo además reducir el riesgo de
discapacidad visual en etapas posteriores en la vida.
25
underlying the reduced vision, but rather there is some predisposing
condition that interferes with the normal development of the visual
system. The most common conditions leading to amblyopia are
strabismus (which disrupts binocular fusion), refractive error
(particularly anisometropia or high hyperopia), or more rarely an
obstruction in the optical pathway that reduces retinal image quality
(such as congenital cataract). The potential negative impact on visual
development is greater when the predisposing condition is present very
early in life, and the level of amblyopia is generally more profound for
longer duration of abnormal visual experience. While data for the
natural history of untreated amblyopia are still scarce, randomised
controlled treatment trials[4], and reviews of patients who have not
been compliant with treatment[5] indicate that amblyopia does not
recover without intervention.
Recent randomised treatment trials provide direction for appropriate
treatment of amblyopia. Initially, any substantial refractive error needs
to be corrected and vision followed up in spectacles until no further
improvement in VA is recorded, which can take up to 6 months, before
further treatment is considered. Residual VA deficit may warrant
treatment that penalises the non-amblyopic eye either by patching or
atropine drops, forcing use of the amblyopic eye by the visual system.
Prolonged or intense penalisation treatment programs may not be
necessary with as little as one to two hours per day patching or twice
weekly atropine drops achieving successful visual acuity outcomes[6].
Patients with amblyopia usually have poor visual acuity in one eye and
poor stereo-acuity (depth judgement). Other visual functions can also
be reduced including contrast sensitivity, vernier acuity (ability to
judge relative position), steadiness of fixation, motion perception and
temporal processing[7]. Amblyopic eyes can have decreased
accommodative amplitude, increased accommodative lag and
inaccurate or unsteady eye movements. While the magnitude of
functional disability created by degradation in these various aspects of
visual function has not been fully explored, recent studies have
examined the impact of amblyopia on fine motor skills, both in
children and in adults with impaired binocular vision. Amblyopic
children have been found to perform worse than age-matched control
children on fine motor tasks, particularly those manual dexterity tasks
that require speed and accuracy[8], demonstrating that amblyopia has
a functional impact that goes beyond the monocular VA deficit and
loss of binocular function that define the condition. Amblyopia is
reported to affect accommodation and fixation stability and deficits
in reading performance have also been reported[9]. Future studies that
measure accommodation characteristics and fixation stability and how
they relate to recorded eye movements may provide insight into the
reported deficits in reading speed.
Poor visual acuity in one eye can impact on ability to achieve the
minimum visual standard required for some career choices and may
prevent qualification for a commercial driver’s licence. Patients with
amblyopia are excluded from a wide range of jobs, which increases
with the severity of the amblyopia[10] (Table 1). The ability to
appreciate the depth of one object relative to another is often required
for efficient and safe job performance. While the monocular cues to
depth (e.g. overlay, motion parallax, and atmospheric haze) are often
all that are required, when precise judgment of relative depth is
essential to job performance there may be justification for a binocular
vision (i.e., stereopsis) requirement. Examples of occupations in which
26
La ambliopía es la causa más común de visión reducida en los niños
y jóvenes y afecta a aproximadamente al 3% de la población[1,2]; esto
induce a costes significativos tanto para el individuo como para la
comunidad para poder realizar los exámenes de detección y el
tratamiento. Desde el punto de vista clínico, la ambliopía se define
habitualmente por la diferencia entre los ojos de dos o más líneas en
la agudeza visual (AV) (logMAR 0.2)[3]. En pacientes con ambliopía, el
desarrollo postnatal del sistema visual se ve alterado debido a una
experiencia visual anormal en la primera infancia. No hay ninguna
patología de vía visual u ocular evidente que explique la visión
reducida pero existen algunos trastornos que predisponen porque
interfieren en el desarrollo normal del sistema visual. Los trastornos
más comunes que conducen a la ambliopía son el estrabismo (que
trastorna la fusión binocular), el defecto de refracción (particularmente
la anisometropía o la hipermetropía elevada), o más raramente una
obstrucción de la vía óptica que reduce la calidad de la imagen
retiniana (como la catarata congénita). El impacto negativo potencial
en el desarrollo visual es mayor cuando el trastorno que predispone
está presente en etapas precoces de la vida y el nivel de ambliopía es
generalmente más profundo cuanto más larga haya sido la duración de
la experiencia visual anormal. aunque siguen escaseando datos de la
historia natural de la ambliopía no tratada, ensayos de tratamiento
controlados y aleatorios[4] e informes de pacientes que no han
cumplido con el tratamiento[5] todos indican que la ambliopía no se
puede solucionar sin intervenir.
Ensayos recientes y aleatorios de los tratamientos proporcionan una
orientación para el tratamiento adecuado de la ambliopía.
Inicialmente, cualquier error refractivo importante ha de ser corregido
y se deben llevar gafas así como el seguimiento de la agudeza visual
hasta que ya no se registre ninguna mejoría adicional, proceso que
puede tardar hasta 6 meses antes de que se tome en consideración
otro tratamiento. El déficit residual de la AV puede requerir un
tratamiento que penalice el ojo no ambliope ya sea con parches o gotas
de atropina, forzando al sistema visual a utilizar el ojo ambliope. Los
programas con tratamientos prolongados o intensos de penalizaciones
pueden no ser necesarios y sólo necesitar el porte del parche durante
una o dos horas al día o la aplicación de gotas de atropina dos veces
por semana para obtener buenos resultados de agudeza visual[6].
Los pacientes con ambliopía habitualmente tienen una agudeza visual
pobre en un ojo y agudeza estéreo pobre (capacidad de apreciar el
relieve y la profundidad). Otras funciones visuales también pueden ser
reducidas como por ejemplo la sensibilidad al contraste, la agudeza
Vernier (capacidad para juzgar la posición relativa), constancia en la
fijación, percepción del movimiento y procesamiento temporal[7]. Los
ojos ambliopes pueden tener una amplitud de acomodación
disminuida, retraso en la acomodación y movimientos oculares
inconstantes o imprecisos. Aunque no se ha explorado completamente
la magnitud de la discapacidad funcional originada por el deterioro de
estos varios aspectos de la función visual, algunos estudios recientes
han examinado el impacto de la ambliopía en las capacidades
motoras, tanto en los niños como en los adultos con visión binocular
discapacitada. Los niños ambliopes obtuvieron peores resultados que
los niños del grupo de control de la misma edad en las tareas motoras
que requieren una cierta fineza, particularmente en las tareas de
destreza manual que requieren velocidad y precisión[8], demostrando
que la ambliopía tiene un impacto funcional que va más allá del déficit
de AV monocular y la pérdida de la función binocular que definen el
Visual Acuity in worse eye
with correction
Agudeza Visual en el peor
ojo con corrección
Job excluded
Puestos de trabajo excluidos
Merchant Navy (engine room, radio staff, catering
department, surgeon)
Marina Mercante (cuarto de motores, personal de radiodifusión,
departamento de restaurante, cirujano)
6/60
All army regiments
Todos los regimientos del ejército
6/36
All Royal Naval duties
Todos los puestos de la Marina Real
Large goods vehicle driver
Bus driver
Post Office driver
Metropolitan cab driver
Private pilot
Train driver
London Transport line duties
Fork lift truck driver
Police
Prison officer
Commercial pilot
Flight navigator
Flight engineer
Air traffic control officer
All non-flying Royal Air Force personnel
Merchant seaman (deck duties)
Life boat crew
Conductor de vehículos de transporte de mercancías grandes
Conductor de autobús
Conductor de vehículos de correo
Conductor de taxi metropolitano
Piloto privado
Conductor de trenes
Puestos de trabajo en las líneas del Transporte londinense
Conductor de carretillas elevadoras (Fork lift)
Policía
Personal penitenciario
Piloto comercial
Personal de navegación aérea
Ingeniero aéreo
Controlador del tráfico aéreo
Personal no tripulante de la Fuerza Aérea Real
Marino Mercante (con responsabilidades en la cubierta)
Tripulación de embarcación salvavidas
Royal Air Force pilot
Royal Air Force navigator
Royal Air Force aircrew
Fire Brigade
Army regiments where minimum 6/6 in each eye is specified
Royal Navy aircrew and certain branches of Royal Marines
Piloto de la Real Fuerza Aérea
Navegador de la Real Fuerza Aérea
Personal de tripulación de la Real Fuerza Aérea
Bomberos
Regimientos del ejército en el que se especifica una visión 6/6 en cada ojo
Tripulación aérea de la Marina Real y algunas ramas de la Marina Real
< 6/60
6/18
6/12
6/9
Tab. 1
Visual standards required to enter UK occupations (Adams and Karas 1999).
Estándares visuales necesarios para ocupar puestos de trabajo en el Reino Unido (Adams y Karas 1999).
stereopsis may be required include crane and forklift operators. A
demonstration of a moderate degree of stereopsis (i.e., 80 arc
seconds) has been suggested as a binocular vision standard for
occupational safety.
The potential for visual disability due to loss of visual function of the
non-amblyopic eye can be calculated and is an argument for
amblyopia treatment that aims to maximise visual potential. From a
population perspective, studies have now described the association
between amblyopia and lifetime risk of vision impairment[11,12]. The
lifetime risk of bilateral vision impairment is nearly double that for
amblyopes than for controls; being as high as eighteen percent for
those with amblyopia, compared with ten percent in non-amblyopes[11].
For many years, early childhood vision screening programs have aimed
to provide a safety net by identifying children with risk factors for
amblyopia while they are still with in the critical period of treatment
efficacy (traditionally believed to be up to about 8 years of age).
Refractive error and non-cosmetically obvious strabismus have been
targeted conditions of vision screenings, with the premise that risks
factors of media opacity or large angle strabismus would have been
identified by a parent or primary health care provided during infant or
early child health assessments.
The two main objectives of early detection and treatment of amblyopia
or its predisposing conditions are, firstly, to improve acuity in the
affected eye and improving potential for binocular vision and,
secondly, to reduce the risk of visual impairment later in life if the
non-amblyopic eye loses its function through disease or injury. Debate
continues regarding the benefits of community funded early childhood
vision screening programs, with the cost-effectiveness of screening
found to be dependant on the long-term utility effects of loss of vision
in one eye[13]. The benefit of an improvement in visual ability in the
trastorno. Algunos estudios han encontrado que la ambliopía afecta
la acomodación y la estabilización de la fijación y también se han
encontrado déficits en la lectura[9]. Estudios futuros que midan las
características de la acomodación y la estabilidad de la fijación y cómo
éstas se relacionan con los movimientos oculares registrados pueden
suministrar mayores conocimientos en los déficits registrados en la
velocidad de lectura.
Una agudeza visual pobre en un ojo puede tener un impacto en la
capacidad de alcanzar los estándares visuales mínimos necesarios a
algunas profesiones y pueden obstaculizar la obtención de un carné de
conducir profesional. Los pacientes con ambliopía están excluidos de
un amplio abanico de puestos de trabajo, el cual se amplía cuanto
mas severa sea la ambliopía[10] (Cuadro 1). La capacidad de
apreciación de la profundidad de un objeto relativo a otro es a menudo
un requisito para el desempeño de un trabajo de manera segura y
eficaz. Aunque las indicaciones monoculares de la profundidad (por
ejemplo, la interposición, el paralaje del movimiento y el sombreado
e iluminación) es en general lo único que se requiere, cuando es
esencial realizar una apreciación de la profundidad relativa para
desempeñar un trabajo puede justificarse la visión binocular como
requisito (estereopsis). Algunos ejemplos de puestos de trabajo en
donde la estereopsis puede ser exigida incluyen operarios de grúas o
de carretillas elevadoras. Se ha sugerido un grado moderado de
estereopsis (80 arco segundos) como estándar de visión binocular para
cumplir con las normas de seguridad laboral.
Se puede estimar el potencial de discapacidad visual debida a la
pérdida de la función visual del ojo no ambliope constituyendo así un
argumento para el tratamiento de la ambliopía con el objetivo de
maximizar el potencial visual. Desde una perspectiva poblacional,
algunos estudios actuales han descrito la asociación entre la ambliopía
y el riesgo a lo largo de toda la vida del deterioro visual[11,12]. El riesgo
27
amblyopic eye can also be quantified by improved quality of life scores
and indicate positive cost-analysis of treatment[14,15].
The optimal time for visual screening has also been the subject of
debate. Findings that early screening for amblyopia risk factors lowers
the later prevalence and severity of amblyopic deficits[16,17] support
the call for preschool vision screening, at age 3 to 4 years, rather than
screening at school entry when children are generally 4 to 5 years of
age. However, Clarke et al.’s (2003) finding that treatment efficacy is
not reduced if treatment is deferred, suggests that screening and
treatment is not critical at 4 years of age and could be delayed until
during the first year of school[4].
Randomised controlled treatment trials have provided evidence for the
development of effective treatment plans for optimal vision outcomes
following detection of amblyopia. However, questions still exist
regarding whether the condition or its treatment negatively impact on
patient quality of life. Penalisation (eye patching) in amblyopia
treatment can create negative changes in behaviour and self-esteem
in children and has an impact on family life, more so in children with
greater level of amblyopia. As the child’s behaviour influences
compliance, it is essential to address this issue with the parent
supervising treatment when instigating penalisation therapy. Whilst
the balance between possible disabilities attributable to the condition
versus the treatment has not been established, the potential disability
of incapacitating vision loss later in life, due to loss of visual function
of the non-amblyopic eye, can be calculated and is an argument for
treatment to maximise visual potential in each eye[12,18].
For diagnosis and monitoring, measure BVA with logMAR based tests
Para el diagnóstico y la supervisión, medir la AV con tests basados en logMAR
Prescribe refractive correction based on cycloplegic refraction
Prescribir corrección refractiva basada en la refracción
Wear spectacles full time and monitor VA every 6-12 weeks until stable.
Porte constante de gafas y verificación de la AV cada 6-12 meses hasta
que sea estable.
Wear Rx for 16 – 22 weeks before commencing further amblyopia treatment
Llevar las gafas prescritas durante 16 - 22 semanas antes de comenzar
otro tratamiento de ambliopía
If amblyopia remains, discuss patching v’s atropine
Si la ambliopía persiste, decidir entre parche o atropina
If patching treatment, start with low dose (1-2 hr/day) and monitor VA every
6-12 weeks
Si se opta por el tratamiento con parches, empezar con tiempos cortos
(1-2 hrs/día) y verificar la AV cada 6-12 semanas
If atropine treatment, start with weekend dose and monitor VA every
6-12 weeks
Si se opta por el tratamiento con atropina, comenzar con dosis para
el fin de semana y verificar la AV cada 6-12 semanas
If improvement stops and amblyopia remains, consider increasing treatment
or switching treatment (check compliance, refraction, fixation and pathology
again)
Si la mejora se estabiliza y la ambliopía persiste, considerar aumentar el
tratamiento o cambiar de tratamiento (verificar la conformidad, la refracción,
la fijación y la patología una vez más)
Tab. 2 Current treatment recommendations (adapted from Holmes and Clarke 2006).
Recomendaciones de tratamiento actuales (adaptadas de Holmes y Clarke 2006).
The studies of the Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG)
group have provided clinicians with more distinct guidelines with
respect to penalisation therapy in amblyopia (Table 2)[6]. The
importance of parental education and support to maximise compliance
with treatment has now been established and should be part of the
treatment plan. Evidence-based guidelines for treatment of amblyopia
28
a lo largo de toda la vida del deterioro de la visión binocular es casi el
doble entre los ambliopes en comparación con los grupos control;
elevándose hasta el 18 por ciento entre los ambliopes comparado con
el 10 por ciento entre los no ambliopes[11].
Durante muchos años los programas de detección precoz de trastornos
visuales han tenido como objetivo suministrar una protección al
identificar a los niños con factores de riesgo de ambliopía mientras
todavía se encuentran en el período crítico en el que todavía es posible
una eficacia del tratamiento (tradicionalmente se cree que es hasta los
8 años de edad). Se han identificado dianas de detección de trastornos
visuales: el error refractivo y el estrabismo que pasa desapercibido
estéticamente, partiendo de la premisa de que los factores de riesgo
de la opacidad de medios o estrabismo de gran ángulo, no estético,
hubieran podido ser identificados por los padres o en la atención
médica primaria necesaria durante la primera infancia o en los
exámenes médicos pediátricos.
Los dos objetivos principales de la detección precoz y el tratamiento
de la ambliopía o los trastornos que la predisponen son, en primer
lugar, mejorar la agudeza en el ojo afectado y mejorar el potencial para
la visión binocular y, en segundo lugar, reducir el riesgo de deterioro
visual a lo largo de la vida si el ojo no ambliope perdiera su función
por enfermedad o lesión. El debate continúa sobre los beneficios de
los programas de detección precoz de los trastornos visuales
financiados por la colectividad, sabiendo que la efectividad de los
costes de dichos programas de detección depende de los efectos a
largo plazo en la utilidad de la pérdida de la visión en un solo ojo[13].
El beneficio de una mejora en la capacidad visual en el ojo ambliope
también puede cuantificarse mediante mejores evaluaciones de la
calidad de vida e indicar análisis de costes positivos del
tratamiento[14,15].
El momento óptimo de la detección visual también es objeto de
debate. Los hallazgos que afirman que la detección precoz de los
factores de riesgo de la ambliopía disminuye la prevalencia posterior
y la severidad de déficit ambliópico[16,17] sustentan el llamamiento a
favor de la detección de trastornos visuales en preescolares de edades
de 3 a 4 años en vez de realizar la detección cuando los niños entran
al colegio con respecto a los niños que tienen entre 4 ó 5 años de
edad. No obstante, Clarke et al (2003) han encontrado también que
la eficacia del tratamiento no se reduce si el tratamiento se aplaza, lo
cual sugiere que ni la detección ni el tratamiento a los 4 años son
críticos y pueden llevarse a cabo en el primer año de escolaridad[4].
Ensayos controlados y aleatorios sobre tratamientos han aportado
pruebas para el desarrollo de planes de tratamiento efectivos para
obtener resultados visuales óptimos tras la detección de la ambliopía.
Sin embargo, todavía existen interrogantes sobre si el trastorno o su
tratamiento tienen un impacto negativo en la calidad de vida del
paciente. La penalización (parches de ojos) en el tratamiento de la
ambliopía puede ocasionar cambios negativos en el comportamiento
y la autoestima de los niños, lo cual tiene un impacto en la vida
familiar, tanto más cuanto que el niño tenga un mayor grado de
ambliopía. En la medida en la que el comportamiento del niño tiene
una influencia en la conformidad, es esencial abordar este tema con
el padre que se encarga del tratamiento cuando se aplica la terapia por
penalizaciones. Aunque no se ha establecido el balance entre las
posibles discapacidades atribuibles al trastorno en comparación con
el tratamiento, sí se puede estimar la discapacidad potencial de la
are available so that clinicians can provide optimal treatment with
minimal negative side-effects for the patient[6].
Developed countries could support the World Health Assembly goal of
implementing strategies to avoid preventable vision impairment by
establishing programs that target childhood amblyopia. In addition to
effectively identifying children with amblyopia or its risk factors early
in life, vision screening programs need to ensure appropriate referral
pathways to treatment that are affordable for both the individual and
community. Amblyopia can be, and should be, avoided in vigilant
communities. o
pérdida de visión discapacitante en etapas posteriores de la vida,
debido a la pérdida de la función visual del ojo no ambliope, lo cual
constituye un argumento a favor del tratamiento para aumentar al
máximo el potencial visual de cada ojo[12,18].
Los estudios del Grupo de Investigadores de las Enfermedades
Oculares Pediátricas (PEDIG Pediatric Eye Disease Investigator Group)
han suministrado a los clínicos algunas directrices más claras sobre la
terapia de penalización en la ambliopía (Cuadro 2)[6]. Se ha
determinado la importancia de la información y apoyo de los padres
para aumentar al máximo la aceptación del tratamiento y debería
formar parte del plan de tratamiento. Directrices basadas en pruebas
para el tratamiento de la ambliopía están a disposición de manera que
los clínicos pueden suministrar el tratamiento óptimo con efectos
secundarios mínimos para el paciente[6].
Los países en desarrollo podrían apoyar el objetivo de la Asamblea
Mundial de la Salud de aplicar estrategias para evitar la discapacidad
visual mediante programas cuya diana sea la ambliopía infantil.
Además de la identificación efectiva de los niños con ambliopía o sus
factores de riesgo en etapas precoces de la vida, los programas de
detección precoz de deficiencias visuales necesitan asegurar que se
establezcan vías de remisión hacia el tratamiento que sean asequibles
tanto para los individuos como para la comunidad. La ambliopía puede
y debe ser evitada en comunidades alertas. o
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29
Accommodation stability and the progression
of myopia in children
Estabilidad de la acomodación y el avance de la
miopía infantil
Trine Langaas
Patricia Riddell
BSc(Hons)Optom, PhD
Department of Optometry & Visual Science
Buskerud University College
Kongsberg, Norway
BSc(Hons)Optometría, Doctorado (PhD)
Departmento de Optometría & Ciencias
Visuales Buskerud University College
Kongsberg, Noruega
DPhil, Reader in Developmental Neuroscience
School of Psychology and CLS
University of Reading Whiteknights
Reading, England
DPhil, Profesora en Neurociencia del
Desarrollo Escuela de Psicología y Centro de
Ciencias del Lenguaje Universidad de Reading
Whiteknights, Reading, Inglaterra
Introduction
The prevalence of myopia continues to be on the increase, and despite
intensive research on both onset and progression of myopia over the
past few decades, the aetiology is not clearly understood. Many factors
have been suggested as possible causes of the development of myopia.
For instance, it is generally accepted that it has a genetic component,
and there are several studies demonstrating how myopia in children
can be partially predicted by the myopia of their parents[2,7,5]. But
inheritance cannot explain the substantial increase in the incidence of
myopia that has occurred over the past few
decades. Epidemiological studies have
demonstrated
the
importance
of
environmental factors as causal agents in the
development and progression of myopia.
These include several that are related to the
clarity of the retinal image and level of
accommodative demand, such as intensive
schooling and reading, under-correction and
extensive computer work.
Introducción
La prevalencia de la miopía sigue aumentando y a pesar de
investigaciones intensivas tanto sobre el inicio como sobre el avance
de la miopía en los últimos decenios, la etiología no se ha logrado
comprender claramente. Se han sugerido muchos factores como
causas posibles del desarrollo de la miopía. Por ejemplo, se acepta
generalmente que existe un componente genético y existen varios
estudios que demuestran cómo la miopía en los niños puede
predecirse parcialmente si los padres son miopes[2,7,5]. Sin embargo,
la herencia no puede explicar el aumento
significativo en la incidencia de la miopía que
se ha observado en los últimos decenios.
Estudios epidemiológicos han demostrado la
importancia de factores del entorno como
agentes causales en el desarrollo y avance de
la miopía. Estos incluyen varios factores
relacionados con la claridad de la imagen
retiniana y el nivel de la demanda de
acomodación como lo constituirían estudios y
lectura intensivos o una infra-corrección y
trabajo extensivo en el ordenador.
Both animal and human studies have
Fig. 1 The subject was seated 1 metre in front of the
Estudios realizados en animales y en seres
suggested that retinal defocus (blur) may be
PowerRefractor, looking at targets laid out so that
humanos han sugerido que el desenfoque
they
were
within
±15
degrees
above
or
below
the
a stimulus for axial elongation of the eyeball
retiniano puede estimular la elongación axial
camera, appearing in the straight ahead position.
during myopic progression. Accurate
The 0.25 D target (yellow card) was presented at a
del globo ocular durante el avance de la
distance of 4 m, the 2 D target (green) was at 50
focusing is controlled directly through
miopía. El enfoque preciso es controlado
cm from the child and the nearest 4 D target (red)
accommodation of the lens in response to
directamente mediante la acomodación del
was 25 cm from the child.
blur cues. Since maintenance of emmetropia
cristalino en respuesta a indicaciones de
Fig. 1 El sujeto está sentado a 1 metro delante del
desenfoque. Puesto que mantener la
appears to depend on a well focused image,
PowerRefractor, mirando dianas colocadas dentro de
±15 grados por encima o por debajo de la cámara,
emetropía parece depender de una imagen
abnormalities in the accommodative system
apareciendo en posición recta. La diana de 0.25 D
bien enfocada, las anomalías en el sistema de
could result in development of refractive
(tarjeta amarilla) se presentó a una distancia de 4 m,
acomodación podrían resultar en el desarrollo
la
segunda,
diana
de
2
D
(verde)
se
colocó
a
50
cm
errors. To provide evidence for this, research
del niño y la diana más cercana de 4 D (roja) a 25 cm
de errores refractivos. Para suministrar
has focused on determining differences in
del niño.
pruebas de esto, la investigación se ha
accommodative behavior between myopes
concentrado en determinar diferencias en el
and emmetropes. Several studies have
comportamiento de la acomodación entre miopes y emétropes. Varios
reported that late onset myopes showed greater accommodative
estudios han encontrado que las miopías que se manifiestan
instability when viewing a close target[13,1,3]. However, Day et al (2006)
tardíamente mostraban una inestabilidad en la acomodación mayor
found less variability of accommodation in adults with early onset
cuando miraban un objetivo cercano[13,1,3]. No obstante, Day et al
(2006) han encontrado resultados con una menor variabilidad de
myopia. There are two possible relations between accommodative
acomodación en los adultos con miopía declarada precozmente.
variability and myopia that could account for this. One interpretation
Existen dos posibles relaciones entre la variabilidad de la acomodación
is that differences between early and late onset myopes could result
y la miopía que podrían explicar esto. Una interpretación es que las
from a difference in the aetiology of myopia with decreased stability
diferencias entre los miopes de desarrollo temprano y tardío pueden
accounting for late- but not early-onset myopia. In this case, children
ser el resultado de una diferencia en la etiología de la miopía con una
who are developing myopia (early onset myopes) would not be
menor estabilidad que explicaría la miopía tardía y no la precoz. En
30
expected to show decreased stability. The second interpretation is that
differences in stability between early and late onset adult myopes
could result from the time of testing in relation to the time at which
the myopia begins. For instability of accommodation to cause myopia,
it has to be present before the myopia, but does not necessarily have
to persist after progression is complete. In this case, decreased
stability would be found in adults with late onset myopia (whose
myopia is still progressing) but might not be found in adults with early
onset myopia (for whom myopic progression is complete). In
comparison, children who are developing myopia (i.e. those who
become early onset adults) would be expected to show decreased
stability of accommodation. To test this, the studies reported here
investigated accommodative stability in children with early onset
myopia. In this paper, we report data from children who were tested on
two occasions with two years between testing. Data from each visit
was used to investigate possible causal relationships between stability
of accommodation and myopic progression. We predicted that children
who demonstrated accommodative instability at Visit 1 would continue
to show this instability at Visit 2, especially at the nearest target
distance where accommodative demand is greatest. In addition, if
instability of accommodation drives myopia either directly or as a
consequence of insensitivity to blur, we predicted that instability at
the first visit would predict myopic progression. The results of the
study reported here suggest that instability of accommodation
accompanies
myopic
progression.
Methods
este caso, los niños que están desarrollando la miopía (los miopes de
desarrollo precoz) no tendrían que mostrar una menor estabilidad. La
segunda interpretación es que las diferencias en estabilidad entre
adultos miopes de inicio precoz y tardío podrían surgir entre el
momento del test y el momento en el que comienza la miopía. Para
que la inestabilidad de la acomodación cause miopía, ésta tiene que
estar presente antes de la miopía pero no tiene que persistir
necesariamente después de que el avance termine. En este caso, una
estabilidad disminuida podría encontrarse en adultos con miopía de
desarrollo tardío (cuya miopía todavía se está desarrollando) pero no
puede encontrarse en adultos con miopía de desarrollo precoz (cuya
miopía ha terminado su desarrollo). En comparación, los niños que
están desarrollando miopía (es decir, que se convertirán en adultos
miopes con miopía precoz) tendrían que mostrar una disminución de
la estabilidad de la acomodación. Para realizar una prueba, los
estudios incluidos aquí han investigado la estabilidad de acomodación
en los niños con miopía de inicio precoz. En este artículo, incluimos
datos de niños que se sometieron a prueba en dos ocasiones con dos
años de intervalo entre cada prueba. Se utilizaron los datos relativos
a cada visita para investigar las posibles relaciones causales entre la
estabilidad de acomodación y la progresión de la miopía. Nosotros
pronosticamos que los niños que mostraban inestabilidad de la
acomodación en la Visita 1 podrían continuar con esta inestabilidad
en la Visita 2, especialmente en la corta distancia en donde la
demanda de acomodación es mayor. Además, si la inestabilidad de la
acomodación conduce a la miopía directamente o como consecuencia
de la insensibilidad al desenfoque, nosotros pronosticamos que la
inestabilidad en la primera
visita permitiría predecir la
progresión de la miopía. Los
resultados
del
estudio
incluido aquí sugieren que
la inestabilidad de la
acomodación acompaña el
avance de la miopía.
23 children aged 13.97
91.69 yrs and with a noncycloplegic refraction of at
least
-0.50D
spherical
equivalent in each eye were
Métodos
recruited from a local vision
Se reclutaron 23 niños de
screening program comprised
13.97 91.69 años de edad
the index group. Their mean
y con una refracción no
Fig. 2 Examples of Dynamic Accommodation. The individual responses over time for a control child
spherical equivalent was –
(left) and myopic child (right). The black lines show the position of the target, and the open
cicloplégica de al menos symbols give a representation of the variability of the response. The emmetropic child
1.5491.29 and -1.39 90.88
0.50D
de
equivalente
clearly shows a more stable response at each target distance, with no more variability than
for right and left eyes
+ 0.5 D at any target distance. The myopic child, however, shows quite large fluctuations in
esférico en cada ojo, a partir
accommodative response by as much as + 1 D for the near target.
respectively. The control
de
un
programa
de
group consisted of 18
detección de trastornos
Fig. 2 Ejemplos de Acomodación Dinámica. Las respuestas individuales a lo largo del tiempo de un
niño del grupo control (izquierda) y un niño miope (derecha). Las líneas negras muestran la
emmetropes
and
low
visuales
local
que
posición de la diana, y los símbolos abiertos dan una representación de la variabilidad de la
constituyeron
el
grupo
hyperopes (aged 13.51
respuesta. El niño emétrope muestra claramente una respuesta más estable en cada distancia
índice. Su mediana de
de la diana sin mayor variabilidad que unas + 0.5 D en cualquier distancia con respecto a la
90.28 yrs) who were not
diana. Sin embargo, el niño miope, muestra amplias fluctuaciones en la respuesta de acoequivalente esférico era de –
considered to require an
modación de + 1 D con respecto a la diana cercana.
1.5491.29 y -1.39 90.88
optical correction (mean
para los ojos derecho e
spherical equivalent +0.37
izquierdo, respectivamente. El grupo de control consistía de 18 niños
90.37 and +0.43 90.34 for right and left eyes respectively). All
emétropes o con hipermetropía baja (de 13.51 90.28 años de edad)
children had full corrected visual acuity in both eyes. Any child with
que se consideró que no necesitaban ninguna corrección óptica (la
anisometropia or astigmatism greater than 1.0 D, with manifest
mediana de equivalente esférico +0.37 90.37 y +0.43 90.34 para los
strabismus or amblyopia or with a history of ocular health problems
ojos derecho e izquierdo, respectivamente). Se excluyeron del estudio
were excluded from the study. Experiments commenced after informed
a todos los niños que tenían agudeza visual completamente normal en
ambos ojos, así como a los que presentaban anisometropía o
consent was obtained from parents/guardians and also from the
astigmatismo mayor de 1.0D, estrabismo o ambliopía manifiestos o
children if they were over the age of 12 years. The experiment followed
historia de problemas de salud ocular. Se comenzaron las experiencias
the tenets of the Declaration of Helsinki.
tras obtener el consentimiento informado de los padres/tutores y de los
Instruments
niños si eran mayores de 12 años. La experiencia ha respetado los
principios de la Declaración de Helsinki.
The accommodation functions were recorded using the PlusOptix
Instrumentos
PowerRefractor II in dynamic mode of operation in which the refractive
status of the eyes is recorded continuously at a frequency of 12.5 Hz.
Se registraron las funciones de acomodación utilizando el refractor
Further details of the instrumentation are described in Langaas et al
PlusOptix PowerRefractor II, en modo dinámico de operación en el
(2008). All children were corrected for distance with best subjective
que el estado refractivo de los ojos se registra continuamente en una
frecuencia de 12.5 Hz. Se describen más detalles de la
refraction to the nearest +/-0.25 D sphere and/or cylinder in a trial
31
frame with full aperture lenses. The subjects were seated the required
1 meter in front of the PowerRefractor, with the head stabilized.
Fixation targets consisted of printed letter charts with the letter size
N5, scaled for fixation distance. There were three viewing distances,
4 m (‘far’), 50 cm (‘middle’) and 25 cm (‘near’) distances. The
subjects were instructed to look at the three targets in a set order:
near; middle; far; near; far and middle so that all distances were
viewed twice with variable step changes between each viewing.
Accommodative response was recorded continuously during the
procedure. Data was viewed on-line during collection to ensure that
data were collected and that a steady accommodative response was
achieved for an estimated 2-3 seconds at each target distance before
change of fixation target.
Results
To investigate whether the variability of accommodation was different
between myopic and control children, the standard deviation of the
accommodation response was estimated at each plane of fixation. The
comparison between the two groups showed a significant difference
with myopes showing greater variability of accommodation than the
control group. (Repeated measures ANOVA1 : (F (1,37) = 13.14, p =
0.01). The myopes were significantly more variable than the controls
for the near target (F (1, 33) = 15.64, p < 0.0001) and the far targets
(F (1,33) = 10.33, p < 0.005) but not for the middle target.
The results of the first study suggest that there are differences in the
variability in the plane of accommodation between early-onset myopic
and control children. Myopic children were found to have significantly
more variable accommodative responses for both near and far targets.
This could produce higher stress in the accommodative system in
myopic children resulting in an increase in retinal blur.
Study II Introduction
We further investigated the causal relationship between increased
variability of accommodation and myopia by conducting a 2 year follow
up study to investigate the predictive effect of accommodative
variability on refractive status. By comparing variability of
accommodation with refractive status and myopic progression
measured at follow up we aimed to determine whether there is a
potential causal relationship between accommodative variability and
myopia in early onset myopia[9].
Selection of participants
In all 29 participants from the original cohort were included in the
study: 13 myopes (age 16.00±0.68yrs; mean spherical equivalent 2.27± 0.28 D) and 16 emmetropes (age 16.04±0.11yrs; mean
spherical equivalent 0.11± 0.09 D). The same inclusion and exclusion
criteria and experimental procedure as in the first study were used.
Results
Correlation analyses were used to investigate the repeatability of
refractive error and accommodative variability across visits. There were
significant correlations between both refractive error at Visits 1 and 2
(R2 = 0.81 (p < 0.0001)), and between accommodative variability at
Visits 1 and 2, for each target distance (Near: R2 = 0.55, p < 0.0001,
Middle: R2 = 0.39, p < 0.0001, Far: R2 = 0.19, p = 0.016). This
suggests a high degree of stability across time for both refractive error
and, more importantly, for our measure of accommodative variability.
instrumentación en Langaas et al (2008). Se aplicó a todos los niños
una corrección de lejos con su refracción subjetiva +/-0.25 D esférico
y/o cilindro más cercanos en un marco de ensayo con lentes de
apertura total. Se colocaron los sujetos a 1 metro delante del
PowerRefractor con la cabeza estabilizada. Las dianas de fijación
consistían en tablas de letras impresas de tamaño N5, calibradas para
la distancia de fijación. Había tres distancias de visión, 4m (‘lejana’),
50 cm. (‘media’) y 25 cm (‘cercana’). Se dieron instrucciones a los
sujetos para que miraran las tres dianas en un orden determinado:
cercana; media; lejana; cercana; lejana y media de manera que todas
las distancias se miraran dos veces con cambios variables de escala
entre cada visualización. Se registró continuamente la respuesta
acomodativa durante el procedimiento. Se visualizaron los datos en
línea durante su adquisición para asegurarse de su buen registro y de
que se obtenía una respuesta de acomodación regular durante unos 23 segundos estimados en cada distancia objetivo antes de cambiar la
diana de fijación.
Resultados
Para determinar si la variabilidad de la acomodación era diferente
entre los niños miopes o de control, se realizó la estimación de la
desviación estándar de la respuesta de acomodación en cada plano
de fijación. La comparación entre los dos grupo mostró una diferencia
significativa con los miopes que mostraron una mayor variabilidad de
acomodación que el grupo de control. (Medidas repetidas ANOVA1 : (F
(1,37) = 13.14, p = 0.01). Los miopes mostraron una variabilidad
más significativa que los del grupo de control en la diana a distancia
cercana (F (1, 33) = 15.64, p < 0.0001) y la diana a distancia lejana
(F (1,33) = 10.33, p < 0.005) pero no en la diana a media distancia.
Los resultados del primer estudio sugieren que hay diferencias en la
variabilidad en el plano de la acomodación entre los niños cuya miopía
es precoz y los del grupo de control. Se encontró que los niños miopes
tenían respuestas de acomodación significativamente más variables
tanto para las dianas cercanas como las lejanas. Esto podía producir
un mayor estrés en el sistema de acomodación de los niños miopes
resultando en un aumento del desenfoque retiniano.
Estudio II Introducción
Seguimos investigando la relación causal entre la mayor variabilidad
de acomodación y la miopía al realizar un estudio de seguimiento de
2 años para investigar el valor pronóstico de la variabilidad de la
acomodación en el estado refractivo. Al comparar la variabilidad de
acomodación con el estado refractivo y el avance de la miopía medida
durante el seguimiento teníamos como objetivo determinar si había
una relación causal potencial entre la variabilidad de la acomodación
y la miopía en los casos de miopía precoz[9].
Selección de los participantes
En total, 29 participantes de la cohorte original se incluyeron en el
estudio: 13 miopes (16.00±0.68 años de edad; mediana de
equivalente esférico - 2.27± 0.28 D) y 16 emétropes (16.04±0.11
años de edad; mediana de equivalente esférico 0.11± 0.09 D). Se
utilizaron los mismos criterios de inclusión y de exclusión y el mismo
procedimiento experimental del primer estudio.
Resultados
We had predicted that refractive status at visit 2 would be related to
accommodative instability measured at Visit 1 if instability
Se utilizaron análisis de correlación para estudiar la reproducibilidad
del error refractivo y variabilidad de acomodación en las visitas. Hubo
correlaciones significativas entre el error refractivo en las Visitas 1 y
2 (R2 = 0.81 (p < 0.0001), y la variabilidad de la acomodación en las
Visitas 1 y 2 con respecto a cada distancia diana (Cercana: R2 = 0.55,
p < 0.0001, Media: R2 = 0.39, p < 0.0001, Lejana: R2 = 0.19, p =
0.016). Esto sugiere un alto grado de estabilidad a lo largo del tiempo
tanto en el error refractivo y, más importante aún, en nuestra medida
de la variabilidad de la acomodación.
1
1
ANalysis Of VAriance : in statistics, analysis of variance (ANOVA)
32
ANOVA (ANalysis Of VAriance) en estadística, análisis de variancia
accompanied myopic progression. We hence compared
accommodative instability measured at Visit 1, between children who
were myopic or emmetropic at Visit 2 and found a significant
difference between groups. This result lends support to a relationship
between accommodative instability at Visit 1 and the refractive status
two years later.
Finally, to determine whether instability at the
first visit could be used to predict the degree
of myopic progression, we regressed the
instability at Visit 1 against progression in
myopia (Figure 3). This showed a small but
significant predictive effect of instability on
myopic progression (r2 =0.14, p = 0.05).
Thus, the greater myopic progression was
found for children who had showed the greater
accommodative instability for the 25cm target
at Visit 1.
Overall Discussion
Fig. 3
Habíamos pronosticado que el estado refractivo en la 2a visita estaría
relacionado con la inestabilidad de la acomodación medida en la 1a
vista si la inestabilidad acompañaba el avance de la miopía.
Comparamos entonces la inestabilidad de la acomodación medida en
la 1a visita entre los niños que eran miopes o emétropes en la 2a visita
y encontramos una diferencia significativa entre los grupos. Este
resultado apoya la relación entre la inestabilidad de la acomodación
en la 1a visita y el estado refractivo dos años
después.
Scatterplot showing the relationship between
variability for near at Visit 1 and myopic
progression. There was a significant correlation
between these measures (r2 = 0.15, p = 0.046).
Finalmente, para determinar si la
inestabilidad en la primera visita podría servir
para pronosticar el grado de avance de la
miopía, hicimos un retroceso y comparamos
la inestabilidad en la 1a visita con el avance
de la miopía (Figura 3). Esto ha mostrado un
efecto de predicción pequeño pero
significativo de la inestabilidad en el avance
de la miopía (r2 =0.14, p = 0.05). Por lo
tanto, se encontró el mayor avance de la
miopía en los niños que habían registrado
una mayor inestabilidad de acomodación en
la diana a 25cm en la 1a visita.
In the first study it was found that a group of
children
with
early
onset
myopia
Debate general
Fig. 3 Diagrama de dispersión que muestra la relación entre
demonstrated
greater
accommodative
la variabilidad de la diana cercana en la 1a visita y
En el primer estudio se encontró que el grupo
variability than a control group of emmetropic
el avance de la miopía. Se observó una correlación
significativa entre estas medidas (r2 = 0.15, p =
de niños con miopía precoz demostró una
children. It was postulated that this increase
0.046).
mayor variabilidad de acomodación que el
in accommodative variability could result in
grupo de control de los niños emétropes. Se
an increase in retinal blur and hence be a
postuló que este aumento en la variabilidad
causal factor in the development of myopic refractive error.
de la acomodación podría resultar en un aumento del desenfoque
Alternatively, the increased accommodative variability might result
retiniano y, por lo tanto, pudiera ser un factor causal en el desarrollo
from the myopia. A two-year follow-up study was therefore instigated
del error refractivo miope. Alternativamente, el aumento de la
to investigate whether the observed increase in accommodative
variabilidad de la acomodación puede resultar de la miopía. Se
variability would predict or be concurrent with myopic refractive error.
promovió un estudio de seguimiento a dos años para estudiar si el
aumento observado en la variabilidad de acomodación podría
Correlation analysis of the repeatability of refractive error and
pronosticar el error refractivo miope.
accommodative variability across visits showed a strong relationship
El análisis de correlación de la reproducibilidad del error refractivo y
for both measures. In both studies, we demonstrated that concurrently
la variabilidad de acomodación en las visitas ha mostrado una fuerte
measured accommodation variability was significantly greater for a
relación entre las dos medidas. En ambos estudios, hemos demostrado
group of early onset myopes when compared to an age matched group
que la variabilidad de la acomodación medida al mismo tiempo era
of emmetropic children. Further, a regression analysis looking at the
significativamente mayor en el grupo de miopes precoces cuando se
relation between stability of accommodation for the near target during
comparaba a un grupo de edad similar de niños emétropes. Además,
Visit 1 and myopic progression showed that stability of accommodation
un análisis retrospectivo que estudió la relación entre la estabilidad de
was a significant predictor of the degree to which the myopia increased
acomodación en la diana cercana durante la 1a visita y el avance de
over the two years between testing.
la miopía mostró que la estabilidad de acomodación era un factor
pronostico significativo del grado en el que la miopía aumentó en los
Previous studies have reported that accommodative variability is
dos años entre los exámenes.
[12].
increased in adults with late-onset, but not early-onset myopia This
Estudios anteriores han encontrado que la variabilidad de
difference could have arisen from differences in the aetiology of earlyacomodación ha aumentado en adultos con inicio tardío de la miopía
onset versus late-onset myopia. Thus, late onset myopia could result
y no entre los de inicio precoz[12]. Esta diferencia pudo haber surgido
from accommodative instability, with a different aetiology for early
de las diferencias etiológicas entre la miopía precoz y la miopía tardía.
onset myopia. In this case, accommodative instability would not have
Por lo tanto, la miopía tardía puede ser el resultado de la inestabilidad
been expected in our early onset myopes assessed while their myopia
de acomodación y su etiología sería diferente de la miopía precoz. En
was progressing. The alternative hypothesis was that the
este caso, no se hubiera esperado la inestabilidad de acomodación en
accommodative instability is present during myopia progression, but
nuestros miopes precoces evaluados mientras su miopía avanzaba. La
later stabilizes so that both early and late onset myopes would
hipótesis alternativa era que la inestabilidad de acomodación está
presente durante el avance de la miopía, pero se estabiliza
demonstrate accommodative instability, but only during the time when
posteriormente de manera que los miopes tanto los precoces como los
their myopia is progressing. This latter hypothesis is supported by the
tardíos demostrarían inestabilidad de acomodación pero sólo durante
findings reported here.
el período en el que su miopía avanza. Esta última hipótesis está
Reduced sensitivity to blur has been reported in adults with myopia[4],
sustentada por los hallazgos incluidos en este artículo.
and this has been proposed as a possible mechanism for the
Estudios han observado una reducción de la sensibilidad a las
development of myopia[10,11]. According to this theory, if sensitivity to
imágenes borrosas en adultos miopes[4], y se ha propuesto este
blur is reduced, accommodative accuracy is decreased, and larger
elemento como un posible mecanismo para el desarrollo de la
errors of accommodation are tolerated. Relatively large fluctuations in
miopía[10,11]. Según esta teoría, si se reduce la sensibilidad a las
accommodation might not produce sufficient changes in blur to be
imágenes borrosas, disminuye la precisión de la acomodación y se
noticed and therefore would not be corrected, resulting in greater
toleran mayores errores de acomodación. Fluctuaciones relativamente
33
instability of accommodation. The increased blur resulting from greater
errors of accommodation would then drive myopic progression.
Conclusion
The results of this study provide some support for the hypothesis that
greater accommodative instabilty is one possible factor that may be
involved in myopic progression, but further research is needed to
establish any causal relationship. o
amplias en la acomodación pueden no producir los cambios
suficientes en las imágenes borrosas para ser notadas y por lo tanto
pudieran no ser corregidas, lo cual resultaría en una mayor
inestabilidad de la acomodación. El aumento de las imágenes borrosas
resultantes de una mayor cantidad de errores de la acomodación
conduciría entonces a un avance de la miopía.
Conclusión
Los resultados de este estudio proporcionan un mayor apoyo a la
hipótesis que propone que una mayor inestabilidad de la acomodación
es un posible factor que puede estar involucrado en el avance de la
miopía, pero es necesario continuar investigando para establecer
cualquier relación causal. o
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Uncorrected childhood refractive error in the
United Kingdom
Error refractivo no corregido en niños en el Reino Unido
L O’Donoghue
KJ Saunders
School of Biomedical Sciences,
University of Ulster, Coleraine.
Northern Ireland
Dr, Escuela de Ciencias Biomédicas,
Universidad de Ulster, Coleraine.
Irlanda del Norte
School of Biomedical Sciences,
University of Ulster, Coleraine.
Northern Ireland
Dr, Escuela de Ciencias Biomédicas,
Universidad de Ulster, Coleraine.
Irlanda del Norte
Introduction
The World Health Organization (WHO) and the International
Association for the Prevention of Blindness (IAPB) jointly developed
the ‘Vision2020: the right to sight’ initiative, designed to reduce the
prevalence of avoidable causes of visual impairment[1]. Although
uncorrected refractive error is reported to be the most common cause
of visual impairment in school-age children in industrialised and
developing countries[2], until the current study little had been known
about the extent of the problem in the United Kingdom. The Northern
Ireland Childhood Errors of Refraction (NICER) study is a population
based study of refractive error in school children aged 6-7 years and
12-13 years, living in Northern Ireland (NI), a
geographically separate region of the United
Kingdom (UK). Whilst the primary aim of the
NICER study was to describe the prevalence
of childhood myopia and its putative risk
factors, it also facilitated a robust examination
of the issues of uncorrected refractive error in
children and children’s compliance with
prescribed spectacle wear. The current paper
describes the prevalence of visual impairment
resulting from uncorrected refractive error in
school-children in Northern Ireland and
identifies the proportion of children who fail to
comply with spectacle wear.
Methods
Working in collaboration with Aston
University, England, the NICER study is part
of an ongoing investigation of refractive error
and vision in school children in the UK.
Fig. 1
Fig. 1
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Agencia Internacional
para la Prevención de la Ceguera (IAPB) han desarrollado en común
la iniciativa "Visión 2020: el derecho a la visión", diseñada para
reducir la prevalencia de las causas evitables de la discapacidad
visual[1]. Aunque, según estudios, el error refractivo no corregido es la
causa más común de la discapacidad visual en niños en edad escolar
en los países industrializados y en desarrollo[2], hasta el estudio actual,
se sabía poco de la magnitud del problema en el Reino Unido. El
estudio (NICER) Errores de Refracción Infantil de Irlanda del Norte es
un estudio basado en la población sobre el
error refractivo en niños escolares de los
grupos de edades 6-7 años y 12-13 años, en
habitantes de Irlanda del Norte, región
separada geográficamente del Reino Unido.
Aunque el objetivo principal del estudio
NICER consistía en describir la prevalencia
de la miopía infantil y sus factores de riesgos
putativos, también ha facilitado un examen
consistente de los problemas del error
refractivo no corregido en los niños, así como
la conformidad de los niños al porte de gafas
prescrito. En este documento se describe la
prevalencia de la discapacidad visual
resultante del error refractivo no corregido en
A display board in a school - the schools actively
escolares en Irlanda del Norte e identifica la
engaged with the study.
proporción de niños que no se conforman al
Un tablón de exposición en un aula - las escuelas han
porte de gafas prescrito.
participado activamente en este estudio.
Children were initially recruited by stratified random cluster sampling
of primary and post-primary schools representative of the urban/rural
and deprived/non-deprived Northern Irish population[3]. Data are
presented from 1067 children examined in NI between May 2006 and
March 2008.
Following consent from child and parent/guardian, participants were
tested in school during school hours. Parental questionnaires were
used to obtain data on familial, environmental and social factors
including history of spectacle wear, optometric intervention and socioeconomic status.
Measures taken included:
• assessment of ocular posture
• measurement of monocular LogMAR vision & visual acuity
Following cycloplegia (one drop 0.5% proxymetacaine hydrochloride
followed by one drop of 1% cyclopentolate hydrochloride):
• keratometry and axial length (Zeiss IOLMaster)
• refractive error (Grand Seiko autorefractor)
Introducción
Métodos
Trabajando en colaboración con la Universidad de Aston, Inglaterra, el
estudio NICER forma parte de una constante investigación del error
refractivo y la visión en niños escolares en el Reino Unido.
El reclutamiento de los niños se realizó por muestreo estratificado
aleatorio por grupos de escuelas primarias y secundarias
representativas de la población tanto urbana como rural y de grupos
tanto favorecidos como desfavorecidos en la población de Irlanda del
Norte[3]. Se presentaron datos de 1067 niños examinados en Irlanda
del norte entre mayo de 2006 y marzo de 2008.
Con el consentimiento de los niños y los padres y/o responsable legal,
se hicieron pruebas a los participantes durante los horarios escolares.
Se utilizaron cuestionarios para los padres con el objetivo de obtener
datos sobre los factores familiares, del entorno y sociales incluyendo
antecedentes de porte de gafas, intervenciones optométricas y niveles
socio-económicos.
Las mediciones incluían:
● la evaluación de la posición ocular
● la medición de la visión monocular Log MAR y agudeza visual
35
Definitions
Data from both eyes were used to assign refractive grouping. Spherical
equivalent refraction (SER) was defined as the sphere + ½ cylinder.
Participants were
classified
as
having;
• myopia (SER ≤0.50DS in either
eye)[4]
• hyperopia (SER
≥+2.00DS
in
either eye, if not
previously
classified
as
myopic)[4]
•
astigmatism
(≥1.00DC
in
Fig. 2 Even younger children participated fully.
either eye) but
not if previously
Fig. 2 Incluso los niños más pequeños han participado pleclassified
as
namente.
myopic
or
[5]
hyperopic
Participants were also classified according to presence of;
• anisometropia (≥1.00D interocular difference in SER)
Subjects could therefore have been classified as myopic and
anisometropic.
Whilst the authors recognise that there is a lack of consensus as to how
refractive error should be classified, the above definitions have been
based on the Refractive Error Study in Children (RESC) protocol[4] and
a consensus from the Refractive Error Working Group of the WHO[5].
Whilst many clinicians would prescribe spectacles, especially for
significant levels of hyperopia and astigmatism, where the unaided
distance vision is 0.30logMAR or better, for the purposes of this paper
the definition of visual impairment employed (worse than 0.30
logMAR) was that recommended by the IAPB for children under the
age of 16 years[6]. Visual impairment in either eye was considered.
Economic status was assessed using a
Geographical Information Systems approach
using the unit postcode address information
and the Northern Ireland multiple deprivation
measure was applied to assign an area-based
rank measure of economic deprivation to
each child[7].
Después de la ciclopegía (una gota de clorhidrato de proximetacaína
a 0.5% seguida de una gota de clorhidrato de ciclopentaolato a 1%):
● queratometría y longitud axial (Zeis IOLMaster)
● error refractivo (autorrefractor Grand Seiko)
Definiciones
Se han utilizado datos de ambos ojos para determinar los grupos según
la refracción. La refracción con un equivalente esférico (SER) fue
definida como la esfera + ½ cilindro. Se clasificaron a los
participantes con arreglo a los criterios siguientes:
● miopía (SER ≤-0.50DS en cualquier ojo)[4]
● hipermetropía (SER ≥+2.00DS en cualquier ojo, si no se hubiera
previamente clasificado como miope)[4]
● astigmatismo (≥1.00DC en cualquier ojo) pero no si se ha
clasificado previamente como miope o hipemétrope[5]
A los participantes también se les ha clasificado con arreglo a la
presencia de:
● anisometropía (≥1.00D diferencia interocular en SER)
Por lo tanto, se ha podido clasificar a los sujetos en miopes y
anisometrópes.
Aunque los autores reconocen que no existe un gran consenso sobre
la manera en la que debería clasificarse el error refractivo, las
definiciones a continuación se han basado en el protocolo4 del Estudio
RESC (Estudio de Error Refractivo en Niños) y en el consenso del
Grupo de Trabajo sobre el Error Refractivo de la OMS[5].
Aunque muchos profesionales clínicos pueden prescribir gafas,
especialmente cuando se encuentran niveles significativos de
hipemetropía y astigmatismo cuando la visión lejana sin corrección es
de 0.30 logMAR o mejor, para la elaboración de este documento, la
definición de discapacidad visual utilizada aquí (peor que 0.30
logMAR) es la recomendada por la IAPB en los niños menores de 16
años[6]. Se ha tomado en consideración la discapacidad visual en
cualquier ojo.
Se evaluó el nivel económico utilizando el criterio de los Sistemas de
Información Geográfica utilizando información sobre la dirección
postal a la cual se le aplicó la medición de privación múltiple en
Irlanda del Norte para asignar una medida de
privación económica a cada niño[7], basada en
un rango correspondiente a un área.
Análisis Estadísticos
Statistical Analysis
All statistical analyses were carried out using
Intercooled Stata 11 (Statacorp, Texas,
USA). Prevalence estimates with 95%
confidence intervals have been adjusted to
allow for clustering within schools. Chi
squared tests have been used to study
gender, economic status (converted to
quintiles) and age group differences. Results
are considered statistically significant if
p<0.05.
Fig. 3
Measurement of ocular biometric parameters.
Fig. 3
Medición de parámetros biométricos oculares.
Results
Participants: Of those invited, 57% (n=398) of 6-7-year-olds (mean
age 7.07, 49.5% male) and 60% (n=669) of 12-13-year-olds (mean
age 13.1, 50.5% male) participated. Reflective of the Northern Irish
population, 98.7% of participants were white and this paper presents
data from 392 white 6-7-year-olds and 661 white 12-13-year-olds.
Spectacle correction
Of the 6-7-year-old children, 12.8% (CI 9.0-16.5) gave a history of
current spectacle wear. This did not vary significantly with gender
(c2=2.5, p=0.112) or economic status (c2=5.9, p=0.206). Of the
children who gave a history of current spectacle wear 24% (12/50; CI
12.3-36) did not have their spectacles at school. Failure to bring their
spectacles to school was not related significantly to either gender
(c2=3.6, p=0.058) or economic status (c2=0.98, p=0.91). Of the
children with a history of spectacle wear but failure to bring them to
school 50% (6/12, CI 20-80) had reduced vision poorer than 0.3
36
Todos los análisis estadísticos se llevaron a
cabo utilizando Intercooled Stata 11
(Statacorp, Texas, USA). Las estimaciones de
prevalencia con intervalos de confianza del
95% han sido ajustadas para que se pudieran
constituir grupos dentro de las escuelas. Las
pruebas Chi cuadrado se han utilizado para
estudiar el género, categoría económica
(convertida en quintiles) y diferencias d grupo
de edad. Los resultados son considerados
estadísticamente significativos si p<0.05.
Resultados
Participantes: De los invitados, el 57% (n=398) del grupo de 6-7 años
(mediana de edad 7.07, el 49.5% de sexo masculino) y el 60%
(n=669) del grupo de 12-13 años (mediana de edad 13.1, el 50.5%
de sexo masculino) participaron. Rasgo característico de la población
de Irlanda del Norte, el 98,7% de los participantes eran de raza blanca
y este documento presenta datos de 392 niños blancos de 6-7 años y
661 niños blancos de 12-13 años de edad.
Corrección con gafas
De los niños de 6-7 años, el 12.8% (CI 9.0=16.5) tenían que llevar
gafas actualmente. Esto no varió significativamente según el género
(c2=2.5, p=0.112) o el nivel económico (c2=5.9, p=0.206). De los
niños que tenían que llevar gafas actualmente, el 24% (12/50; CI
12.3-36) no tenían sus gafas en el colegio. El hecho de no llevar sus
gafas al colegio no tenía relación significativa ni con el género
(c2=3.6, p=0.058) o el nivel económico (c2=0.98, p=0.91). De los
niños que tenían que llevar gafas pero que no las llevaban al colegio,
el 50% (6/12, CI 20-80) tenían visión reducida inferior al 0.3 logMAR
en alguno de los dos ojos.
logMAR in either eye.
De los niños de 12-13 años de edad, el 25% (CI 22-28) tenían que
llevar gafas actualmente, desde el punto de vista estadístico, es
Of the 12-13-year-old children, 25% (CI 22-28) gave a history of
significativamente superior al observado en el grupo de edad más
current spectacle wear, statistically significantly higher than in the
joven (c2=23.5, p=0.000). Esto no varió significativamente con el
younger age group (c2=23.5, p=0.000). This did not vary significantly
nivel económico (c2=7.2, p=0.127). No obstante, los niños varones de
with economic status (c2=7.2, p=0.127). However boys aged 12-1312-13 años, estadísticamente, tenían menos probabilidades de haber
years were statistically less likely to have been prescribed spectacles
tenido gafas prescritas que las niñas de la misma edad (c2=4.2,
than girls of the same age (c2=4.2, p=0.042). There was no
p=0.042). No hubo ninguna diferencia significativa entre los dos
statistically significant difference between the two age groups in terms
grupos de edad en lo referente a tener sus gafas disponibles en el
of having their spectacles available at school (c2=0.009, p=0.925):
colegio (c2=0.009, p=0.925), el 23% (39/167; CI 16.3-30) de los
with 23% (39/167; CI 16.3-30) of the 12-13-year-olds failing to bring
12-13 años que no llevaban sus gafas al colegio. Aunque no se
their spectacles to school. Whilst bringing spectacles to school was
observó ninguna relación significativa al hecho de llevar sus gafas al
not related significantly to gender (c2=0.003, p=0.986) it was related
colegio con el género (c2=0.003, p=0.986) sí estaba
significantly to economic status
significativamente relacionado
(c2=13.1, p=0.011) with children
(c2=13.1, p=0.011) con el nivel
in the lowest economic quintile
económico observándose que los
Distribution of ametropia in children with no current spectacles and who have
being least likely to bring their
niños del quintil inferior eran los
poor vision % [95% CIs]
spectacles to school. Of the
que menores probabilidades
Reparto de la ametropía en niños que no llevan gafas actualmente y con baja
children not bringing their
visión [95% CIs]
tenían de aportar sus gafas al
spectacles to school 33.3%
colegio. De los niños que no
Age Group Grupo de Edad
(13/39; CI 21-46) had vision
traían sus gafas al colegio, el
6-7 years
12-13 years
poorer than 0.3logMAR in either
33% (13/69; CL 21-46) tenían
6-7 años
12-13 años
eye.
una visión inferior al 0.3logMAR
n=12
n=22
en uno de los dos ojos.
Myopia (< -0.50DS
16.7 [0-41]
59 [33-85]
Uncorrected refractive error
Table 1 presents refractive error
data from the children who did not
wear spectacles and who had
impaired vision in at least one eye.
Uncorrected myopia was the
primary cause of impaired vision
in 12-13-year-old children who
did
not
have
spectacles,
compared with 6-7-year-olds
where the cause of impaired vision
could be attributed equally to
hyperopia,
myopia
and
astigmatism.
Of the younger children with no
spectacles 2.1% (CI 0.40-3.7)
have reduced vision associated
with ametropia, compared with
4.1% (CI 2.1-6.0) of the older
children.
Miopía (< -0.50DS)
n=2
n=13
Hyperopia (> +2.00DS)
Hiperopía (> +2.00DS)
25 [0-53]
n=3
23 [6.3-39]
n=5
Astigmatism (> 1.00DC)
Astigmatismo (> 1.00DC)
16.7 [0-41]
n=2
9 [0-27]
n=2
Anisometropia (> 1.00D)
Anisometropía (> 1.00D)
16.7 [0-43]
n=2
32 [12.5-51]
n=7
58 [25-91]
n=7
90 [78-100]
n=20
Any ametropia
Cualquier tipo de ametropía
Tab. 1
Refractive error data for children who do not currently wear spectacles
and who have impaired vision (worse than 0.30logMAR).
Prevalence adjusted for clustering, 95% confidence intervals in brackets.
Datos de error refractivo en niños que no llevan actualmente gafas y con
discapacidad visual (inferior a 0.30logMAR).
Prevalencia ajustada para la constitución de grupos, 95% de intervalo de
confianza entre paréntesis.
Discussion
There is a low prevalence of reduced distance vision associated with
uncorrected refractive error in this population. In Northern Ireland
vision screening of children takes place at 4-5-years of age and eyeexaminations and spectacle provision are provided free of charge under
the National Health Service. These data provide evidence that this
system is effective in ensuring that children with a refractive error
associated with poor vision are being detected. However having good
vision at school entry does not guarantee that vision will remain good
throughout the school years and as vision screening is not repeated in
older children, teachers and parents need to be aware that with the
increasing prevalence of myopia in later childhood, children should
be encouraged to have their eyes examined regularly.
A significant issue in Northern Ireland, is that almost one in four
children who had been prescribed a spectacle correction did not bring
their spectacles to school and a substantial number of these children
were described as visually impaired in at least one eye (50% of 6-7year-olds; 33% of 12-13-year-olds) without their spectacles. Without
evidence to the contrary it seems logical that this may impact upon the
children’s educational achievements.
In the older age group children from more economically deprived
backgrounds were less likely to bring their spectacles to school. At this
age, peer pressure is often considerable and issues such as not being
able to afford designer frames and cosmetically enhanced lenses
(which are not fully funded by the UK’s National Health Service) may
have an impact on compliance. Recently Thomson and Kain[8] have
studied teenagers’ attitudes to spectacles and have identified that the
major reason for failure to wear prescribed spectacles was due to
concerns about appearance. Health promotion activities should be
tailored to addressing these concerns and improving compliance and,
Error refractivo no corregido
En el cuadro número 1 se
presentan
datos
de
error
refractivo en niños que no
llevaban gafas y que tenían
discapacidad visual en por lo
menos un ojo. La miopía no
corregida era la causa principal
de discapacidad visual en los
niños de 12-13 años de edad que
no llevaban gafas, comparado
con los niños de 6-7 años en
donde la causa de discapacidad
visual podía atribuirse en igual
proporción a la hiperopía, miopía
y astigmatismo.
De los niños más jóvenes sin
gafas, el 2.1% (CI 0.40-3.7)
presenta una visión reducida asociada a la ametropía, comparada con
el 4.1% (CI 2.1-6.0) en los niños mayores.
Debate
Existe una baja prevalencia de la visión lejana reducida asociada al
error refractivo no corregido en estos grupos. En Irlanda del Norte, la
detección visual infantil se lleva a cabo a los 4-5 años de edad y se
suministran exámenes oculares y gafas gratuitamente en la Seguridad
Social (National Health Service). Estos datos proporcionan la prueba
de que este sistema es eficaz al asegurar la detección de los niños
con error refractivo asociado a una baja visión. No obstante, el tener
una buena visión al ingresar al colegio no garantiza que la visión
permanecerá en buen estado a lo largo de los años escolares y como
la detección visual no se repite en niños mayores, los profesores y los
padres necesitan estar conscientes del hecho de que con una mayor
prevalencia de la miopía en la infancia posterior, se debe alentar el
examen ocular frecuente en los niños.
Un problema significativo en Irlanda del Norte es que casi uno de
cuatro niños a quienes se les había prescrito corrección con gafas no
llevan sus gafas al colegio y un número significativo de estos niños
fueron descritos como discapacitados visuales en por lo menos un ojo
(el 50% de los 6-7 años y el 33% de los 12-13 años) sin sus gafas.
Sin ninguna prueba de lo contrario es lógico suponer que esto puede
tener un impacto en los resultados escolares de los niños.
En el grupo de niños mayores, los niños de nivel económico más bajo
tenían menos probabilidades de traer sus gafas al colegio. Con
frecuencia, a esta edad, la presión de los compañeros es considerable
y el no poder sufragar monturas de marca o de diseñador así como
gafas más de moda (que el Sistema de Seguridad Social no paga
completamente), puede influenciar esta no conformidad.
37
when considering older children, should be targeted at those from
more economically deprived backgrounds. Whilst the optometry
profession engages in health promotion activities designed to raise
awareness of the importance of childhood eye examinations these
activities need to be expanded to include events that promote the
wearing of prescribed spectacles in childhood.
There is a paucity of information on children’s compliance with
spectacle wear throughout Europe, although it is an issue both in rural
China where 18% of children (n=1892, mean age 14.7 years) did not
wear their spectacles[9] and in America where almost two thirds of
children did not comply with the suggested treatment regime
(including spectacle wear),[10] suggesting that this problem may not
be specific to Northern Irish children. One of the main reasons given
in the Chinese study for non-wear of spectacles was the belief they
may weaken the eyes[9].
Conclusion
In Northern Ireland there is little visual impairment due to uncorrected
refractive error but failure to wear prescribed spectacles contributes
significantly to the number of school children in Northern Ireland who
could be considered as having a visual impairment. Many children who
have been prescribed spectacles do not bring them to school and this
may have educational implications.
Further Work
The NICER study is currently re-testing the original cohort, three years
after their initial participation. One aim of this follow-on study is to
examine compliance amongst spectacle wearers with increasing age
and to evaluate visual status from those with continuing poor
compliance, particularly in the younger age group. Further publications
from the original NICER data will also explore the ability of logMAR
acuity to accurately detect refractive error.
Acknowledgements
The authors wish to acknowledge the support of the College of
Optometrists who funded this research, Dr Julie McClelland (University
of Ulster), Prof Bernard Gilmartin (Aston University, Birmingham), Dr
Nicola Logan (Aston University, Birmingham), Dr Alicja Rudnicka (St.
Georges University, London), Dr Chris Owen (St. Georges University,
London) who assisted with the initial study design and sampling
protocol and all the schools and pupils who participated
in the study. o
Últimamente, Thomson y Kain8 estudiaron las actitudes de los
adolescentes ante las gafas e identificaron que la razón principal por
la cual no llevaban las gafas prescritas era por cuestiones de
apariencia. Se deben realizar actividades de promoción de la salud
específicas para resolver estos problemas y mejorar la conformidad y,
aunque también se consideren a otros niños, se deberían orientar
hacia aquellos provenientes de medios económicamente más
desfavorecidos. Aunque la profesión de optometristas emprende
actividades de promoción de la salud diseñadas a sensibilizar sobre la
importancia de exámenes oculares en la infancia, estas actividades
necesitan ampliarse para incluir eventos como la promoción del porte
de las gafas prescritas en la infancia.
Existe una penuria de información sobre la conformidad de los niños
al porte de gafas en toda Europa, aunque es un problema tanto en
China rural en donde el 18% de los niños (n=1892, mediana de edad
14.7 años) no llevan sus gafas[9[ y en EEUU en donde casi dos tercios
de los niños no se conforman al régimen de tratamiento sugerido (que
incluía llevar gafas)[10], lo cual sugiere que este problema no es
específico a los niños de Irlanda del Norte. Una de las razones
principales que el estudio chino encontró fue la creencia de que el
porte de gafas podía debilitar a los ojos[9].
Conclusión
En Irlanda del Norte existe un bajo nivel de discapacidad visual debido
al error refractivo no corregido pero el no llevar las gafas prescritas
contribuye significativamente al número de escolares en Irlanda del
Norte que pueden considerarse con una discapacidad visual. Muchos
niños a quienes se les ha prescrito gafas no las llevan al colegio y esto
puede tener implicaciones escolares.
Estudios adicionales
El estudio NICER está actualmente volviendo a realizar pruebas de la
cohorte original, tres años después de su participación inicial. Un
objetivo de este estudio de seguimiento consiste en examinar la
conformidad entre los portadores de gafas con mayor edad y evaluar
la condición visual de aquéllos que siguen cumpliendo mal con la
prescripción, especialmente en el grupo de edad más joven. Otras
publicaciones de los datos del estudio NICER original también
explorarán la capacidad de la agudeza logMAR para detectar de
manera precisa el error refractivo.
Agradecimientos
Los autores desean agradecer el apoyo del Colegio de Optometristas
que han financiado esta investigación, la Dra Julie McClelland
(Universidad de Ulster), Profesor Bernanrd Gilmartin (Universidad
Aston, Birmingham), Dra Nicola Logan (Universidad Aston,
Birmingham), Dra Alicja Rudnicka (Universidad de St. Georges,
Londres), Dr Chris Owen (Universidad de St. Georges, Londres)
quienes contribuyeron en el diseño del estudio inicial y el protocolo de
muestreo, así como a todas las escuelas y alumnos que participaron
en el estudio. o
1. Pararajasegaram R. VISION 2020-the right to sight: From strategies to action.
Am.J.Ophthalmol. 1999;128:359-360.
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2. Robaei D, Huynh SC, Kifley A, Mitchell P. Correctable and non-correctable visual
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38
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refractive error study report 3. Arch.Ophthalmol. 2008;126:1717-1723.
10. Preslan MW, Novak A. Baltimore vision screening project. phase 2.
Ophthalmology 1998;105:150-153.
What are the current methods used to combat establishment
of amblyopia in children before the age of 9 ?
¿Cuáles son los métodos actuales para evitar el arraigo de la
ambliopía en los niños antes de los 9 años?
Laurent Laloum
Neuro-ophthalmologist, Strabologist,
Former head of the Strabology and Neuro-ophthalmology unit at the A. de Rothschild
Ophthalmology Foundation, France
Neuro-oftalmólogo, Estrabólogo,
Ex-jefe de la unidad de Estrabología y de euro-oftalmología de la Fundación Oftalmológica A.
de Rothschild, Francia
Acknowledgements: what follows is mainly the result of strabology
teaching by the French doctor, Jean-Bernard Weiss, who disputed the
idea that strabismus is caused by blocked nystagmus, at the time
when it was the sole hypothesis in strabology, and who discovered the
variability of strabismus and torsion, inventor of penalizations, of the
Hess-Weiss test, of the Kratz torsiometer ….. and his research work
continues.
This article takes particular account of French methods and
organisation. Prevention and screening methods for amblyopia are
currently stagnating. Systematic information to parents is necessary if
further progress is to be made. The reverse of this stagnation, major
progress has been made in terms of systematic screening for
audiovisual problems in all French schools.
The current efficient methods strongly resemble methods that have
been available for many years and are yet under-used.
There are three major ways by which to combat functional amblyopia:
● Prevention, that is to say screening and early treatment of risk
factors
● Early screening and treatment of amblyopia itself
● Prevention of relapse up until the age of 12.
This can only be achieved with the massive help of paediatricians,
general practitioners and school doctors, under the responsibility of
ophthalmologists working exclusively with orthoptists. There is no
question about this and full responsibility falls to these two
professions. The role of opticians is also essential: producing good
spectacles and offering advice regarding the best frames is their own
special responsibility.
1 Prevention
On the one hand there is an ophthalmological examination at the age
of two months, for at-risk babies with specific risk factors. On the other
hand is efficient treatment of the pathologies which cause amblyopia.
Agradecimientos: este artículo es esencialmente el resultado de la
enseñanza en estrabología del Doctor francés Jean Bernard WEISS,
quien contradecía la tesis que afirmaba que los estrabismos eran
nistagmos bloqueados, en una época en la que esta tesis era el
pensamiento único en estrabología, descubridor de la variabilidad de
los estrabismos y de las torsiones, inventor de las penalizaciones, del
test Hess-Weiss, del torsiómetro de Kratz y sus trabajos de
investigación continúan.
Este artículo toma particularmente en consideración las prácticas y la
organización francesas. La prevención y la detección de la ambliopía
registran un estancamiento. Es necesaria una información sistemática
de los padres para realizar nuevos avances. En el extremo opuesto de
este estancamiento, en los colegios franceses se está organizando una
detección sistemática de los trastornos audiovisuales, lo cual
representa un avance significativo.
Los métodos actuales eficaces son muy similares a los métodos
disponibles desde hace lustros y que no han sido suficientemente
utilizados.
La lucha contra la ambliopía funcional se basa en tres pilares:
● la prevención, es decir, la detección y el tratamiento precoz de los
factores de riesgo;
● la detección y el tratamiento precoces de la ambliopía propiamente
dicha;
● la prevención de las recaídas hasta los 12 años.
Todo esto sólo puede realizarse con la ayuda masiva de los pediatras,
los médicos generalistas y médicos escolares. Esto no puede ser de
otra manera, y estas dos profesiones asumen esta gran
responsabilidad. El papel de los ópticos también es esencial: fabricar
gafas de buena calidad, dar la asesoría adecuada para la elección de
las monturas adaptadas y esto ya es mucho.
1 La prevención
Por una parte, consiste en el examen oftalmológico a partir de los dos
meses de edad de los bebés que presentan factores de riesgo y, por
otra, el tratamiento eficaz de las patologías responsables de ambliopía.
39
1.1 Examination at the age of two or three months for at-risk babies
1.1.1 Targeting at-risk babies
The importance of examining all babies could be argued. However the
material impossibility of doing so means that there is no point in even
discussing it.
1.1 El examen a los dos o tres meses de los bebés que presentan
riesgos
1.1.1 Identificar aquellos bebés con riesgos
Se podría debatir sobre el interés de examinar a todos los bebés. La
imposibilidad material de realizarlo nos evita este debate.
In case of a problem pregnancy (premature birth, foetal distress…..),
obstetricians and paediatricians always remember to indicate to
parents the need for early ophthalmological examination. On the other
hand we ophthalmologists do not always remember to say to our at-risk
patients that they should have their babies examined at the age of two
months. Yet this information should be given to all those of our
patients who have a hereditary risk or, even more importantly, to those
who already have a child with this type of pathology: strabismus,
nystagmus, amblyopia, strong ametropia (genetic proximity is closer
between two siblings than it is between a parent and his/her child).
En caso de embarazos con problemas (bebés prematuros, sufrimiento
fetal, etc.) el obstetra y el pediatra deben pensar en informar a los
padres sobre la necesidad de un seguimiento oftalmológico precoz.
En cambio, nosotros, oftalmólogos, no informamos de una manera
sistemática a nuestros pacientes que presentan riesgos que deben
hacer examinar a sus bebés desde la edad de dos meses. No obstante,
esta información debe proporcionarse a todos nuestros pacientes
portadores de una patología con riesgos hereditarios o que, a fortiori,
son ya padres de un niño (la proximidad genética es mayor entre
hermanos (as) que entre un padre y su hijo o hija) que presente una
patología como estrabismo, nistagmos, ambliopía, ametropía elevada.
1.1.2 The ophthalmological examination at two months
1.1.2 El examen oftalmológico a los dos meses de vida
This examination must be realistic and there is absolutely no question
of referring to a "complete examination". Even less of reproaching an
ophthalmologist who has missed a rare pathology that only a more indepth examination could have found.
Este examen debe ser realista y no se puede hablar de un «examen
completo» y aún menos se le puede reprochar a algún oftalmólogo el
no haber conocido una patología rara que sólo un examen aún más
profundo hubiera podido detectar.
The ophthalmological examination performed on a two month old baby
comprises:
El examen oftalmológico del bebé de dos meses incluye:
● a search for permanent or intermittent strabismus
● la búsqueda de un estrabismo permanente o intermitente;
● a study of ocular motility: is torticollis present, or pathological
nystagmus or limitation of the ductions? (elevation is often difficult to
obtain at this age, and the most efficient way of testing the ductions
is to pick up the baby, make eye contact and then move the baby so
that he moves his eyes in an automatic-reflex way)
● el estudio de la motilidad ocular: ¿existe un tortícolis, un nistagmos
patológico, una limitación de las ducciones (sabiendo que la elevación
es a menudo más difícil de detectar en esta edad y que el medio más
eficaz para probar las ducciones es coger el bebé en brazos, captar su
mirada y mover al bebé para que mueva los ojos según un modo
automático-reflejo);
● an explanation of the usefulness and importance for all babies of the
alternated occlusion test, performed not by the practitioners but by
the parents, regularly every two months,
● la explicación de la utilidad y de la importancia de la prueba de
oclusión alternante, que el profesional no tiene que realizar sino los
padres, periódicamente cada dos meses y en todos los bebés;
● repeated instillation of tropicamide by the parents in the waiting
room
● a retinoscopy, or retinoscopic control of an automated measurement
● la instilación repetida que los padres tienen que realizar del colirio
tropicamida en la sala de espera;
● una esquiascopia, o el control esquiascópico de una medida
automatizada;
● examination of the fundus, ideally using indirect ophthalmoscopy,
according to Schepens, in order to get a panoramic view of the fundus,
showing the papilla and the macula as well as the whole of the retina.
This reduces the risk of missing a coloboma, a scar or a
retinoblastoma. The limitation of this method is that it can miss
certain papillary hypoplasias, it is sometimes impossible, due to a
misleading double contour, to identify the papillary hypoplasia, even
when it is known to be present.
● un examen del fondo del ojo, idealmente en oftalmoscopia indirecta
de Schepens, para tener una visión panorámica del fondo del ojo que
permita ver la papila, la mácula y también el conjunto de la retina.
Esto reduce el riesgo de que un coloboma, una cicatriz o un
retinoblastoma pasen desapercibidos. El límite de este método es que
se pueden no detectar algunas hipoplasias papilares y, a veces, es
imposible volver a encontrar la hipoplasia papilar, incluso sabiendo
que está presente, debido a un doble contorno engañoso
1.1.3 The conclusion of the two-months examination
1.1.3 La conclusión del examen de dos meses de edad
If spectacles have been prescribed because permanent strabismus
exists, or else ametropia well above physiological ametropia or clear
anisometropia, the ophthalmologist must explain their aim (treating
strabismus or nystagmus, avoiding anisometropic amblyopia, simply to
enable the optical channels to reach full maturity….).
Si se han prescrito gafas porque existe un estrabismo permanente, o
una ametropía muy superior a la ametropía fisiológica, o claramente
una anisometropía, el oftalmólogo debe explicar el objetivo (tratar un
estrabismo, un nistagmos, evitar una ambliopía anisometrópica,
permitir simplemente una buena maduración de las vías ópticas...).
In case of even intermittent strabismus, the practitioner will remind
parents of the need to place "signals" in the baby's field of vision, these
should be contrasting motifs that the baby can see and placed such
En caso de estrabismo, incluso intermitente, el profesional recordará
la necesidad de recurrir a «artificios anti-engaño» en el campo visual
del bebé, es decir, motivos contrastados y visibles por el bebé, de
40
that the image seen by each eye will be very different if one of the two
eyes is not looking in the same place. A magnificent all white or striped
cot bumper, allowing the two eyes to capture the same image without
looking in the same place acts like a sort of multiple choice and is
used as an experimental way of encouraging strabismus, causing the
brain to wander during the orthotropization period.
If a later check-up proves necessary, the ophthalmologist will remind
parents that in case of any doubt regarding intermittent strabismus,
they should bring in on a memory stick twenty front-facing photos
taken with a flash (to obtain a corneal reflection) at different times,
which will reduce the risk of missing intermittent strabismus.
Finally, it is helpful for parents to be able to access information and
explanations and an increasing number of ophthalmologists are
suggesting that parents should go to their website (strabisme.fr for the
author) or that of one of their fellow practitioners.
2 Screening for amblyopia
“A baby who can see well can at least see well
with one eye; it may be the case that he can see
nothing with the other eye" (fig.1). This is a
phrase that should be communicated by
paediatricians and ophthalmologists, if not by the
media.
2.1. Systematic screening of all children at
around the age of 9 months
Such screening is the object of another article in
this issue, by Professor François Vital-Durand,
author of the "baby vision" test (see also Points
de Vue n°52/Spring 2005).
We would just mention that, whatever the results
of this screening test, normal or not, it is still
Fig. 1 / Fig. 1
necessary to provide parents with common sense
information, to insist on the importance of the
alternated eye patch test, the need to consult urgently in case of any
abnormality and the fact that all ophthalmologists will agree to see a
baby with an abnormality within a relatively short time if details are
given when the appointment is made.
2.2 The examination at two years
2.2.1 The ophthalmologist's examination
The examination performed by the ophthalmologist is the same as the
one done at two months, except that it also includes presentation of
the LANG test. When this test is positive we know that the child has
binocular vision, and that each eye can see more or less well. When it
is negative, no conclusion can be drawn.
2.2.2 Evaluation of acuity by parents
From this age, close visual acuity can be evaluated by parents and the
ophthalmologist can complete his consultation by handing over a test
sheet (without copyright), which is intended to get parents to evaluate
visual acuity themselves, explaining that this evaluation must be done
for a maximum of three minutes per day, over a period of several days,
and should be systematically followed by a fun activity for the child.
The successive stages are:
● teach the child to recognise and point to some of the drawings
manera que la imagen de cada ojo será muy diferente si ambos ojos
no miran al mismo lugar. Un magnífico protector de los barrotes de su
cuna de color blanco o de rayas, que permite que ambos ojos puedan
captar la misma imagen sin mirar al mismo lugar constituye una forma
de opciones múltiples y un medio experimental de potenciar un
estrabismo, induciendo al cerebro a equivocarse durante el periodo de
ortotropización.
Si un control posterior fuera necesario, el oftalmólogo recordará a los
padres que en caso de duda sobre un estrabismo intermitente, ellos
pueden aportar una llave de memoria USB con veinte fotografías que
los padres habrán tomado al bebé con flash (para obtener un reflejo
corneal) en diferentes momentos, para reducir el riesgo de que un
estrabismo intermitente pase desapercibido.
Finalmente, es algo muy positivo que los padres puedan encontrar esta
información y las explicaciones en un soporte. Un número cada vez
mayor de oftalmólogos recomiendan a los padres
consultar su propia página web (strabisme.fr en el
caso del autor) o el de otro colega.
2 La detección de la ambliopía
“Un bebé que ve bien, ve bien por lo menos con
un ojo, es posible que el otro ojo no vea nada”
(fig.1). Esta frase merece que los pediatras y
oftalmólogos la divulguen cuando los medios de
comunicación no se encarguen de ello.
2.1. La prueba de detección sistemática de todos
los niños hacia los 9 meses
Esta detección es objeto de un artículo específico
en esta misma revista y este mismo número y ha
sido redactado por el doctor François VitalDurand, autor del test «bébé vision» (también se
puede leer la revista Points de Vue
n°52/Primavera de 2005).Sólo recordaremos aquí
que cualesquiera que sean los resultados
normales, o no, de esta prueba de detección,
sigue siendo necesario brindar información de sentido común a los
padres, recordarles e insistir en la importancia del test de oclusión
alternante, la necesidad de consultar con urgencia en caso de
anomalía y la evidencia de que todos los oftalmólogos aceptan recibir
a un bebé que presenta una anomalía en un plazo determinado,
cuando se explica en el momento de concertar la cita.
2.2 El examen a los dos años de edad
2.2.1 El examen del oftalmólogo
El examen que realiza el oftalmólogo es el mismo que el realizado a
los dos mese salvo que además también se incluye la presentación
del test de LANG. Cuando esta prueba es positiva, se sabe que el niño
tiene una visión binocular y que cada ojo ve más o menos bien.
Cuando el resultado es negativo, no se puede llegar a ninguna
conclusión.
2.2.2 La evaluación de la agudeza realizada por los padres
Ya desde esta edad, los padres pueden evaluar la agudeza visual de
cerca y el oftalmólogo puede terminar su consulta suministrando un
ejemplar del test (sin derechos de autor) para que los propios padres
puedan evaluar la agudeza visual. Hay que explicar bien que esta
evaluación debe realizarse a razón de 3 minutos diarios como máximo
y en un periodo de varios días, seguida de una actividad festiva para
41
● teach him to insist when the drawing is too small, so that his answer
is clear, and this requires a certain amount of exuberance ("Well done!"
"You are clever!", etc.) and never say to the child that he's made a
mistake: two years is an age at which
children play only if they win every time
el niño. Las etapas sucesivas son:
● enseñar al niño a reconocer y designar algunos dibujos;
Les cars servent à encourager l'enfant et se devinent plus facilement que les autres dessins.
Copyright Laurent Laloum.
● start again, hiding one eye, showing only
the easy drawings at least for the first two
days of single-eye testing.
1
2
(the "Transports" scale (fig.2) given by the
author to parents can be downloaded in PDF
format from strabisme.fr. It can be
distributed freely, but is not calibrated
because its aim is above all to check on
isoacuity and the development of acuity.
Absolute visual acuity depends mainly on
how good parents are at motivating their
child).
Any lack of response to the Lang test or to
the Weiss cat test is suspect.
It should be possible to measure visual acuity
in the consulting room.
YEU<
3
U<QT)Y
4
5
6
7
8
9
2.2.3 As from three years
QT)
● enseñarle a perseverar cuando el dibujo es
demasiado pequeño para que la respuesta
sea muy clara, lo cual supone una cierta
exuberancia («¡bravo », «¡eres un campeón»
etc.) y nunca decirle al niño que se ha
confundido. Los dos años es una edad en la
que sólo se juega si se gana siempre;
10
11
12
13
14
15
UQ<)YT)
)YTQ)UE<
E)T<U)YQ)
QTYEU)Y<)
YE)Q<U<)TQUT
Q<Y)<TEU)Y
Y)E<)TEQUT)YEU
)T<E)UYQ<U)<)Q)TE
)YEQTU)<Y<)TEQT))Y
)YTT<)TEQ)UE)T<UT
E)TE)YT<)TQ)U<U)
T)YEU)
(a escala «Transportes» (fig.2) que el autor
suministra a los padres se puede obtener en
formato pdf en strabisme.fr. Se puede
divulgar libremente pero no esta calibrada
porque su objetivo principal es verificar la
isoagudeza y la evolución de la agudeza. La
agudeza
visual
absoluta
depende
ampliamente del talento de los padres a
motivar a su hijo).
TU)<Y<)TE<)Y<)
Fig. 2
The buses are used to encourage the child and can
be guessed more easily than the other drawings
Fig. 2
Los autocares sirven para motivar al niño y se adivinan más fácilmente que los otros dibujos.
2.3 Screening at school
●
Volver a empezar una y otra vez
ocultando un ojo y sólo mostrar dibujos
fáciles, por lo menos los dos primeros días
de prueba en visión monocular.
2.2.3 A partir de tres años
La ausencia de respuesta a la prueba de
LANG, al test de CHAT o de WEISS es
sospechosa.
There is no question about its usefulness. Its
main limitation is in hypermetropic children
who are doing badly at school but who score 10/10 in the test, due to
an accommodative effort that cannot be maintained for long.
consultorio.
3 Early treatment of functional amblyopia
2.3 La detección en medio escolar
We should increasingly use medicine based on proof, avoiding any
return to the mystical ideas contained in certain publications which
suggest the use of incorrect methods (treatment by acupuncture….).
Su utilidad no es objeto de debate. Su límite principal es el niño
hipermétrope en situación de fracaso escolar pero que ve 10/10° en
el test, tras realizar un esfuerzo acomodativo que no puede mantener.
Functional amblyopia is reversible, but only up to a certain age. The
later the treatment and the more difficult it is: where optical correction
would have been sufficient at the age of 3, extended wear of an eye
patch will be necessary at 7 (fig.3: model of a prescription for an eye
patch for extended wear). At the age of 8 or 9 even the extended
wearing of an eye patch, which it is still recommended to try, will have
much less of a chance of success and will generally be undertaken in
vain if the child is any older.
There have been two major advances in the treatment of amblyopia:
the extended wear of an eye patch and Weiss penalizations. Extended
wear of an eye patch has been well assimilated. On the other hand, the
immense majority of children having maintenance treatment for
amblyopia are still asked to wear an eye patch intermittently, in cases
where a penalization could (should) be used. That means every day
"come on darling, it's time to put the patch on your eye", when a
voluntarily false optical correction in front of the dominant eye would
be sufficient. In addition to this much greater comfort there is the
interest of a convex over-correction in case of convergent strabismus
(low estropia can become a near vision esophoria), and the small
amount of surveillance required (savings and comfort for the parents)
in the most frequent cases where an eye becomes the favourite for
42
Se debe poder medir la agudeza visual en el
3 El tratamiento precoz de la ambliopía funcional
Es conveniente basarse cada vez más en la medicina basada en
pruebas, evitando los retornos místicos que hacen temer a algunas
publicaciones con metodologías incorrectas (tratamiento por
acupuntura, etc.).
Una ambliopía funcional es reversible pero sólo hasta una cierta edad.
Cuanto más tarde comience el tratamiento, más pesado éste será. Ahí
cuando una corrección óptica adaptada hubiera sido suficiente a los
tres años, una oclusión constante con parche será necesaria a los 7
años de edad (ilustración fig. 3 modelo de prescripción de parche
oclusivo para la oclusión constante). A los 8 ó 9 años de edad, esta
misma oclusión constante, que todavía pudiera intentarse, tendrá
probabilidades de éxito mucho menor y generalmente será vana en
una edad más avanzada.
El tratamiento de la ambliopía ha registrado dos progresos
significativos: la oclusión constante con parche y las penalizaciones de
Weiss. La oclusión constante se ha asimilado bien. En cambio, a la
inmensa mayoría de los niños en tratamiento de mantenimiento para
ambliopía se les prescribe una oclusión intermitente cuando se podría
(debería) utilizar una penalización. Es decir que, el tener que
diariamente pasar por «ven cariño es hora de tu parche en el ojo»,
bastaría con una corrección óptica voluntariamente falsa delante del
long vision and the other for near vision.
3.1 Anisometropic amblyopia
Treatment is principally the exact prescription of total correction. If
this correction is prescribed at a relatively young age, it will in most
cases be sufficient to heal the amblyopia, if the eye is normal in every
other way.
ojo dominante. A esta gran ventaja de confort, se aúna el interés de
una sobrecorrección convexa en caso de estrabismo convergente (una
pequeña esotropía puede convertirse en una esoforia en visión
cercana) y la poca supervisión necesaria (ahorros y confort para los
padres) en el caso más frecuente en el que un ojo se utiliza
preferentemente para la visión lejana y el otro para la visión cercana.
3.1 Ambliopía anisometrópica
If recuperation is not achieved, microstrabismus should be sought,
which may have been missed with amblyopia which is also due to
strabismus having been thought to have been solely due to
anisometropia.
El tratamiento consiste de entrada en la prescripción de la corrección
total exacta. Si se prescribe en una edad lo suficientemente joven, en
la mayoría de los casos basta para curar la ambliopía cuando el ojo es
normal en sus otros aspectos.
With regard to the question of wearing contact lenses or spectacles to
correct strong myopia, the debate around aniseikonia is of little
interest. The main thing for binocular vision, where present, is not to
ceaselessly change the means of correction (and therefore of retinal
correspondence). Moreover, contact lenses offer a better, larger image.
They are the best solution when parents are able to manage them.
En ausencia de recuperación, hay que buscar un microestrabismo cuyo
desconocimiento hubiera hecho atribuir a la anisometropía
únicamente una ambliopía que también es de origen estrábico.
3.2 Strabic amblyopia
In cases of strong amblyopia, the benchmark treatment is wearing an
eye patch stuck onto the skin. There are several ways of doing it but
they must all follow a strict protocol. Prior to any patching of the eye,
measurement and total correction of ametropia must be carried out.
En cuanto a la pregunta lentes de contacto o gafas para corregir una
miopía magna, el debate en torno a la aniseiconia tiene poco interés.
Lo importante para la visión binocular, cuando está presente, es no
cambiar constantemente el modo de corrección (por lo tanto de
correspondencia retiniana). Por lo demás, las lentes de contacto
suministran una mejor imagen y más grande. Es la solución preferible
cuando los padres tienen la posibilidad de asegurarse que el niño las
llevará adecuadamente.
3.2 Ambliopía estrábica
In the absence of any amblyopia or in case of low level amblyopia, the
choice of optical correction is a determining factor right from the very
first correction. In cases where strabological dogma prescribes Total
Optical Correction (the famous TOC), good sense would lead one to
overcorrect the dominant eye by between +1 and +2, and this is for
three reasons:
● penalizing this eye for distance vision means treating or preventing
amblyopia, by forcing alternate use
● reducing near vision converging strabismus is good, at least from an
aesthetic point of view
● reducing accommodation of the dominant eye often reveals
hypermetropia that is higher than that initially estimated.
3.3 Organic amblyopia
All cases of organic amblyopia in children are functional to some
degree and must be re-educated, with results that are sometimes
amazing in the case of even very large scale retinal lesions, and more
often disappointing in case of papillary abnormalities. However, in this
latter case, there is often some degree of functional amblyopia to be
treated.
En caso de ambliopía profunda, el tratamiento de referencia es la
oclusión con parche. Existen varias maneras de proceder pero cada
una debe corresponder a un protocolo estricto. El requisito previo de
cualquier oclusión es la medida y la corrección total de la ametropía.
En ausencia de ambliopía o en caso de pequeña ambliopía, la
selección de la corrección óptica es determinante desde la primera
corrección. Ahí donde el dogma estrabológico consiste en prescribir la
corrección óptica total (la famosa COT), el sentido común conduce a
sobrecorregir de +1 a +2 el ojo dominante por tres razones:
● al aplicar una penalización de este ojo en visión lejana, también es
un tratamiento de la ambliopía o prevención de la misma al forzar la
alternancia;
● el reducir así el estrabismo convergente en visión de cerca es algo
favorable, por lo menos estéticamente;
● el reducir la acomodación del ojo dominante desenmascara a
menudo una hipermetropía superior a la estimada inicialmente.
3.3 Ambliopía orgánica
In the immense majority of cases, prevention of relapse should rely
on slight penalization of the dominant eye up to the age of 12.
Toda ambliopía orgánica del niño incluye una parte funcional y debe
reeducarse, con resultados a veces impresionantes en caso de lesiones
retinianas, incluso muy significativas y con mayor frecuencia
decepcionantes en caso de anomalías papilares. Pero incluso en este
último caso a menudo existe una parte de ambliopía funcional que
tratar.
Conclusion: Progress required in five different ways
4 La prevención de las recaídas
● Information: to ensure examination of all children in at-risk families
from the age of two months.
En la inmensa mayoría de los casos, esta prevención debería basarse
en la penalización ligera del ojo dominante hasta la edad de 12 años.
● Use penalization instead of intermittent patches whenever possible
(therefore in many cases), particularly when this is beneficial for
strabismus.
Conclusión : cinco avances necesarios a nuestra práctica
4 Prevention of relapses
● Informar para poder examinar desde la edad de dos meses a los
niños que provienen de familias con riesgos;
● Develop baby-vision into a test that can be done at home by the
43
parents; this means that it can be repeated, which will increase
reliability (averaging out variability). Extensive distribution of
interactive screens should have already led to the development of this
type of test. For example, a screen with an alternating chequerboard
pattern on a quarter side, either right or left. After a few seconds of
presentation, the father or mother, hiding behind the screen, peeps
out with a "boo" from the side on which the alternating chequerboard
pattern is placed. If the child is looking at the right side before the
parent pops out, it is considered that the chequerboard has been seen.
The parent peeping out to say "boo" is not essential, but it does
reinforce the test. The calibration question does have solutions, but
the main thing is to be able to compare the two eyes and detect
progress or regression.
● Amblyopia evaluated using visual acuity tests is only one facet in the
evaluation of visual capacities. In 2012 no French ophthalmologist
can ignore neurovisual disorders (almost 3% of all 6 to 11 year olds
starting primary school), which are a curable factor in failure at school
and distress.
● Bilateral amblyopia, whatever its cause, should benefit from a near
vision addition, and the initial prescription for this addition in children
should use bifocal lenses and not progressive lenses right from the
start. o
● Utilizar las penalizaciones en lugar de las oclusiones intermitentes
cuando es posible (con mucha frecuencia) y a fortiori cuando esto es
beneficioso para el estrabismo;
● Hacer evolucionar la prueba "bébé-vision" hacia un test que los
padres puedan realizar a domicilio y, por lo tanto, reproducible, lo cual
aumentará la fiabilidad (mediante su variabilidad). La amplia difusión
de las grandes pantallas interactivas ya hubiera tenido que conducir
a la puesta a punto de dichas pruebas. Por ejemplo una pantalla con
un tablero que aparece en alternancia en un cuarto lateral derecho o
izquierdo. Después de algunos segundos de presentación, el padre o
la madre, ocultos detrás de la pantalla atraen la atención del niño del
lado del tablero alternado. Si el niño mira del lado adecuado, antes de
que el padre o la madre atraigan la atención, se considera que ve el
tablero. El hecho de que los padres atraigan la atención no es un
imperativo pero refuerza la prueba. La cuestión del calibrado tiene sus
soluciones pero lo principal es sobre todo el poder comparar los dos
ojos y detectar los avances o una regresión;
● La ambliopía evaluada en las pruebas de agudeza visual sólo es una
faceta de la evaluación de las capacidades visuales. En 2012 ya
ningún oftalmólogo francés puede ignorar los trastornos neurovisuales
(casi el 3 % de los niños de 6 a 11 años que entran al 1er grado de
primaria), factor curable de fracaso escolar y de sufrimiento.
● Los amblíopes bilaterales, cualquiera que sea la etiología, deben
beneficiarse de una adición de cerca y la prescripción inicial de esta
adición en el niño se realiza, desde el inicio, con lentes bifocales y no
progresivas. o
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Myopia in young adulthood
Miopía en adultos jóvenes
Katrina Schmid
Associate Professor
School of Optometry and Institute of Health and Biomedical Innovation
Faculty of HealthQueensland University of Technology, Brisbane, Australia
Profesora Asociada
Escuela de Optometría e Instituto de Salud e Innovación Biomédica
Facultad de Ciencias de la Salud Universidad de Tecnología de Queensland, Brisbane, Australia
The reasons why myopia develops in early childhood are not well
understood but one might consider that strong familiar and
environmental influences and a highly active eye growth system would
be critically involved. Why myopia first develops and continues to
progress years later, in the teenage years and young adulthood is even
more obscure, as normal eye growth has slowed many years previously.
It is generally considered that the eye reaches 90% of adult size by 3
years of age, 95% by 6 yr and 98-99% by 12 yr[12], with the fastest
growth between birth and 3 yr (axial length increases from
approximately 17 mm to 22 mm over this time). Whether these two
forms of myopia are the same, but just with variation in timing, or are
completely different eye conditions is debated.
Based on the experience of ophthalmic practitioners and vision
researchers Brisbane, Australia is a city with relatively low levels of
myopia in children. A possible reason for this is the sunny, warm
weather and outdoor lifestyle adopted by the people who live there.
By necessity our research has focussed on the young adult University
student population who are more prone to myopia development than
the general community[13].
Major questions we have studied involve (i) determination of the
impact of reading and role of the accommodation system on myopia
progression, (ii) determination of the variation in eye shape and
peripheral refraction with refractive error, and (iii) measurement of
retinal processing in myopic and emmetropic individuals.
Accommodation system
Accommodation errors that occur during reading have received much
attention amongst myopia researchers[15,6]. The general hypothesis is
that lags of accommodation (too little accommodation) during reading
create hyperopic retinal defocus which stimulates myopic eye growth,
as in animal models[16]. As was reported for children[11], we found that
young adults with progressing myopia (>0.50 D over the past 2 yr) had
larger accommodation lags than either emmetropes or stable
myopes[1]. In particular, progressing myopes showed reduced
accommodation response to negative lens-induced accommodative
demand. This work revealed a link between inaccurate accommodation
and myopia in this age group.
In the course of their studies University students will have to read
many articles and often they will choose to photocopy reduce the
material to fit two pages onto one. A possibility is that reading small
lower contrast text might produced greater accommodative effects and
No se han entendido muy bien las razones por las cuales la miopía se
desarrolla en la temprana infancia pero se puede considerar que
grandes influencias familiares y del entorno, así como un sistema de
crecimiento ocular muy activo contribuyen activamente a su
desarrollo. Además, la razón por la que la miopía se desarrolla y sigue
desarrollándose años después, en los adolescentes y adultos jóvenes
es aún más difícil de determinar puesto que el crecimiento normal del
ojo se ha ralentizado muchos años antes. Se considera generalmente
que a los 3 años de edad, el ojo alcanza el 90% del tamaño adulto, el
95% a los 6 años y entre 98-99% a los 12 años[12], registrando el
crecimiento más rápido entre el nacimiento y los 3 años (la longitud
axial aumenta de aproximadamente 17 mm a 22mm en este período).
Existe un debate para saber si estas dos formas de miopía son las
mismas pero con sólo una variación en el momento en el que se
manifiestan o bien, si se trata de afecciones oculares totalmente
diferentes.
Nos hemos basado en la experiencia de oftalmólogos e investigadores
de la visión de Brisbane, Australia. Es ésta una ciudad que registra
niveles relativamente bajos de miopía en los niños. Una posible
explicación sería el clima soleado y caliente, así como el estilo de vida
exterior que sus habitantes han adoptado. Por necesidad, nuestra
investigación se ha centrado en los grupos de estudiantes de la
Universidad, constituidos por adultos jóvenes con una mayor
tendencia a desarrollar miopía que la población en general[13].
Los temas principales que hemos estudiado incluyen (i) la
determinación del impacto de la lectura y el papel del sistema de
acomodación en el desarrollo de la miopía, (ii) la determinación de la
variación en la forma del ojo y la refracción periférica con error
refractivo, y (iii) medición del proceso retiniano en individuos miopes
y emétropes.
Sistema de acomodación
Los errores de acomodación que ocurren durante la lectura han
recibido mucha atención entre los investigadores de la miopía[15,6]. La
hipótesis general es que el retraso acomodativo (acomodación muy
lenta) durante la lectura crea un desenfoque retiniano hipermetrópico
que estimula el crecimiento del ojo miope, como lo observado en
animales[16]. Según estudios en niños,[11] hemos encontrado que los
jóvenes adultos con miopía progresiva (>0.50 D en los últimos 2 años)
tenían mayores retrasos de acomodación que los emétropes o los
miopes estables[1]. En particular, los miopes progresivos mostraron una
menor respuesta acomodativa a la demanda acomodativa negativa
inducida con gafas. Este estudio ha revelado un vínculo entre
acomodación imprecisa y la miopía en este grupo de edad.
A lo largo de sus estudios, los estudiantes de la Universidad tienen que
leer muchos artículos y a menudo optan por fotocopiar en tamaño
reducido para que dos páginas originales entren en una sola. Una
posibilidad sería que la lectura de textos en caracteres pequeños y
con menor contraste pudiera producir mayores efectos en la
45
be involved in myopia - however we found no evidence for this[17]. Like
others[10,18] we measured larger near work induced transient myopia
(NITM) values and longer decay times to baseline in myopes than
emmetropes: these effects were similar across the combinations of
letter size and contrast that we tested
(Fig. 1 for data of 60% contrast text).
Fig.1
We observed near work-induced
transient myopic shifts in all refractive
error groups and for all near targets
after a 3 min, 4 D near task; if these
effects are not dissipated quickly they
may promote myopia development.
acomodación e influyese en la miopía; no obstante, no hemos
encontrado ninguna prueba de ello[17]. Como otros investigadores[10,18],
hemos medido valores superiores de la miopía transitoria inducida por
el trabajo de cerca (NITM) así como tiempos más largos de declinación
con respecto a la línea de base en
miopes en comparación con los
emétropes. Estos efectos eran
similares en las combinaciones de
tamaño de la letra y contraste que
hemos testado (Fig. 1 con datos del
60% de texto contrastado). Fig.1
Hemos observado cambios miópicos
transitorios inducidos por el trabajo de
cerca en todos los grupos con error
refractivo, cuando se colocaban dianas
cercanas, tras realizar una tarea de 3
minutos en 4D. Si dichos efectos no se
disipan rápidamente, pueden fomentar
el desarrollo de una miopía.
Eye shape and peripheral refraction
There is great interest in peripheral
Forma del ojo y refracción periférica
refraction, because of the idea that
Fig. 1 The effect of letter size of 60% contrast letters on the magnitude of
defocus in the retinal periphery might
Existe un gran interés en torno a la
near work-induced transient myopia (NITM) in emmetropes (EMM,
n=19), stable myopes (SM, n=17), and progressing myopes (PM,
influence the development of myopia
refracción periférica porque se tiene la
n=17). The two myopic groups (SMs and PMs) showed greater near
idea de que el desenfoque en la
and the advent of new myopia
work-induced adaptation effects than emmetropes for all targets.
periferia retiniana puede influenciar el
Participants were aged 18 to 25 yrs. Text was read for 3 min at a 4
treatments based on this premise[5].
desarrollo de la miopía; de ahí la
D demand for each font size. Adapted from Schmid et al., 2005[17].
[2]
Atchison et al. (2004) found that
aparición de nuevos tratamientos de la
Fig.
1
El
efecto
del
tamaño
de
la
letra
del
60%
de
las
letras
contrastadas
length, height and width of young
miopía basados en esta premisa,[5].
en la magnitud de la miopía transitoria inducida por el trabajo de cerca
Atchison et al. (2004)[2], han
adult eyes increase as myopia
(NITM) en emétropes (EMM, n=19), miopes estables (SM, n=17), y
encontrado que la longitud, altura y
miopes progresivos (PM, n=17). Los dos grupos de miopes (SM y PM)
increases in the approximate ratio
han mostrado mayores efectos de adaptación al trabajo de cerca que
anchura de los ojos de los adultos
3:2:1 - the increases in length
los emétropes en cualquier diana. Los participantes tenían entre 18
jóvenes aumenta conforme la miopía
y
25
años
de
edad.
Se
leyó
el
texto
durante
3
minutos
con
una
corresponded to that required for the
progresa con un ratio aproximado de
demanda de 4 D por cada tamaño de letra. Adaptado de Schmid et
development of myopia. Consistent
3:2:1 (los incrementos en la longitud
al., 2005[17].
se corresponden al desarrollo de la
with this the shape of the
miopía). En coherencia con esto,
posterior
retinal
surface
las formas de la superficie
resembled
asymmetrical
retiniana posterior parecían
ellipsoids
whereas
myopia
elipsoides asimétricas mientras
que la miopía aumentaba; el
increased the width semisemi diámetro de la anchura
diameter changed only slightly in
cambiaba sólo ligeramente en
comparison to increases in
comparación con aumentos en el
[3]
vertical semi-diameter . We also
semi
diámetro
vertical[3].
showed in young adults that
También hemos mostrado que,
en adultos jóvenes, la miopía
myopia had some effect on
tenía algún efecto en la
peripheral refraction along the
refracción periférica a lo largo
horizontal field (Fig. 2) but very
del campo horizontal (Fig. 2)
little affect along the vertical
pero afectaba muy poco a lo
largo del campo vertical[4]. Las
field[4] – the peripheral variations
variaciones
periféricas en la
in refraction matched the
Fig. 2 Spherical equivalent as a function of visual angle across the horizontal field.
refracción correspondían a las
variations
in
shapes
of
Emmetropes show relative peripheral myopia (~0.25- 0.75 D). Myopes of about
variaciones en formas de los ojos
2D have no relative peripheral refraction error. Myopes of 3.5 to 6.5 D have up to
emmetropic and myopic eyes. In
emétropes y miopes. En los
1.5 D of relative peripheral hyperopia. Adapted from Atchison et al., 2006[4].
children myopia appears to alter
niños, la miopía parece alterar la
Fig. 2 Equivalente esférico como función del ángulo de visión a lo largo del campo horiforma del ojo así como la
eye shape and peripheral
zontal. Los emétropes muestran miopía periférica relativa (~0.25- 0.75 D). Los miopes
refracción periférica de manera
[5]
refraction similarly . The fact
de aproximadamente 2D no tienen error de refracción periférico relativo. Los miopes
similar[5]. Es necesario tomar en
de 3.5 a 6.5 D tienen hasta 1.5 D de hipermetropía periférica relativa. Adaptado
that changes in peripheral
consideración el hecho de que
de Atchison et al., 2006[4].
refraction are asymmetric across
los cambios en la refracción
periférica son asimétricos en el
the field needs to be taken into
campo para el diseño de lentes
account in lens designs aimed at
destinados a corregir estos
correcting these errors. Fig.2
errores. Fig.2
Retinal processing
Proceso retiniano
Differences in retinal processing in eyes of emmetropic and myopic
individuals have been measured; differences appear greater in young
adults than children[14]. Of interest is whether these differences are
involved in myopia development or are caused by the anatomical and
physiological changes that occur in an elongated eye. The increased
axial length that accompanies myopia development must cause
Se han medido las diferencias en el proceso retiniano en los ojos de
individuos emétropes y miopes. Las diferencias son mayores en los
jóvenes adultos que en los niños[14]. Es interesante saber si estas
diferencias están involucradas en el desarrollo de la miopía o si son
causadas por los cambios anatómicos y fisiológicos que ocurren en un
ojo elongado. La longitud axial incrementada que acompaña el
desarrollo de la miopía debe causar cambios estructurales en el ojo y
la retina que afectará a la electrofisiología retiniana. Hemos medido
46
structural changes to the eye and retina that will affect retinal
las respuestas multifocales con electrorretinograma (mfERG) en
adultos jóvenes emétropes y miopes[7]. El tiempo implícito P1 (inicio
electrophysiology. We measured the multifocal electroretinogram
del estímulo al primer punto máximo de
(mfERG) responses in young adult
respuesta) era más largo en los miopes que
emmetropes and myopes[7]. P1 implicit
en los emétropes, lo cual explica las
time (stimulus onset to the first prominent
respuestas retinianas retrasadas en la
miopía (Fig. 3). La longitud axial
response peak) was longer in myopes than
contribuyó en un 15% a la variación total
in emmetropes, indicating delayed retinal
del tiempo implícito mientras que el error
responses in myopia (Fig. 3). Axial length
refractivo representó el 27%. Esto quiere
contributed 15% of total variance to the
decir que las respuestas retrasadas mfERG
implicit time while refractive error
observadas
en
los
miopes
con
electrorretinografía multifocal (mfERG) no
accounted for 27%. This meant that the
se podían atribuir al cambio anatómico que
delayed mfERG responses observed in
acompaña a la miopía, sugiriendo que hay
myopes were not attributable to the
diferencias en la función retiniana
anatomical change that accompanies
inherentes al hecho mismo de ser miope.
Pruebas posteriores[8] en las que se
myopia suggesting there are underlying
Fig. 3 P1 implicit time data for emmetropic and myopic young
utilizaron estímulos de prueba multifocales
adults across the 5 concentric test rings. Implicit time was
differences in retinal function that result
significantly longer in myopes than in emmetropes
más complicados con el paradigma de slow
from being myopic. Subsequent testing[8]
indicating delayed retinal responses in myopia. Ring 1
flash, revelaron que los componentes (P1 y
represents
the
foveal
response,
rings
2–5
correspond
to
using more complicated multifocal test
N2) estaban afectados con la miopía, lo
the successive retinal annuli (ring 2: 2º–7.6º, ring 3: 7.6º stimuli with the slow flash paradigm,
cual sugiere una posible actividad celular
14.8º, ring 4: 14.8º -23º, ring 5: 23º -30º). Adapted from
Chen et al., 2006[7,8,9].
bipolar intermitente reducida. Utilizando
revealed that the late components (P1 and
este paradigma hemos demostrado que los
N2) were affected in myopia, suggesting
Fig. 3 Tiempo implícito P1 en jóvenes adultos emétropes y
potenciales oscilatorios están afectados en
miopes en el test de los círculos concéntricos. El tiempo
possible reduced ON- and OFF-bipolar cell
la miopía[9]. Los potenciales oscilatorios
implícito era significativamente más largo en los miopes
que en los emétropes lo cual indica respuestas retinianas
activity. Using this paradigm we have
son predominantemente generados por las
retrasadas en la miopía. Círculo 1 representa la respuesta
células amacrinas y las células plexiformes
shown that the oscillatory potentials are
foveal, los círculos 2–5 corresponden a los anillos retiniainternas, con eventos neuronales que
nos sucesivos (círculo 2: 2º–7.6º, círculo 3: 7.6º -14.8º, círaffected in myopia[9]. Oscillatory potentials
ocasionan su generación incluyendo la
culo 4: 14.8º -23º, círculo 5: 23º -30º). Adaptado de Chen
are predominantly generated by the
et al., 2006[7,8,9].
iniciación de las vías inhibitorias de
amacrine cells and interplexiform cells,
retroalimentación
utilizando
with neuronal events that cause their
dopaminérgicos, GABAérgicos y sistemas
mediados por glicina. Por lo tanto, se concluye que las disfunciones
generation involving the initiation of the inhibitory feedback pathways
menores del sistema de proceso retiniano pueden influir en el
utlilising dopaminergic, GABAergic, and glycine-mediated systems. It
desarrollo del error refractivo. Fig.3
is thus concluded that minor retinal processing system dysfunction
Observaciones a guisa de conclusión
may result in the development of refractive error. Fig.3
Concluding remarks
Myopia development and progression that occurs in young adults is a
fascinating issue for investigation. To return to the posed question of
whether childhood and young adult myopia are fundamentally the
same eye condition. Many of the characteristics described here that
vary with myopia are affected by both the myopia of children and
young adults. o
El desarrollo y el aumento de la miopía en adultos jóvenes es un tema
fascinante de investigación. Para volver a la pregunta planteada de
saber si la miopía infantil y de los adultos jóvenes es
fundamentalmente el mismo trastorno ocular. Muchas de las
características descritas aquí y que varían con la miopía se ven
afectadas tanto por la miopía infantil como la de los
adultos jóvenes. o
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47
Prevalence and risk factors of myopia among
schoolchildren in Chimi, Taiwan
Prevalencia y factores de riesgo de la miopía en escolares
en Chimi, Taiwán
Pei-Chang Wu
MD, PhD.
Vice Director, Department of Ophthalmology
Chang Gung Memorial Hospital, Kaohsiung Medical Center, Taiwan
MD, PhD.
Vice Director, Departamento de Oftalmología
Chang Gung Memorial Hospital, Centro Médico de Kaohsiung, Taiwán
Myopia is the leading cause of blindness in East Asia
La miopía es la causa principal de ceguera en el este asiático
Myopia has become a public health issue worldwide recently(1-5).
In East Asia, such as Singapore(3, 4, 6), Japan(7), and Taiwan(8-10), the
prevalence of myopia is very high. In Taiwan, the prevalence of myopia
in children aged 6–7years was 4% in 1986 and increased to 20% in
2000. The prevalence of myopia in 12-year-old children was 74% in
1986 and increased to 84% in 1995 and 2000. Among the myopia
population, around 24% is high myopia(10-12). High myopia, defined as
refraction greater than -6 diopters, recently has become the leading
cause of blindness in Taiwan, Japan and China(13-15). High myopia is a
significant public health problem because of its association with
increased risk of several ocular diseases including cataract, glaucoma,
retinal detachment, myopic retinal degeneration, visual impairment,
and blindness(16-18). Studies have shown that myopia progresses more
rapidly when children exhibit myopia at younger age(19). Therefore, it
is important to investigate the reasons for the increase in the
prevalence of myopia and to identify the possible risk factors. This
would point to possible directions to take for preventing myopia in the
future.
Recientemente, la miopía se ha convertido en un problema de sanidad
pública a nivel mundial(1-5). En el este de Asia, como por ejemplo,
Singapur(3, 4, 6), Japón(7), y Taiwán(8-10), la prevalencia de la miopía es
muy elevada. En 1986, en Taiwán, la prevalencia de la miopía en los
niños de 6–7años era del 4% y alcanzó el 20% en el 2000.
La prevalencia de la miopía en los niños de 12 años era del 74% en
1986 y ha aumentado hasta el 84% en los años1995 y 2000. Entre
la población que padece de miopía, aproximadamente el 24% tiene
miopía magna(10-12). La miopía magna, definida como refracción mayor
a -6 dioptrías, se ha convertido recientemente en la causa principal de
ceguera en Taiwán, Japón y China(13-15). La miopía magna es un
problema de sanidad pública significativo porque está asociada con un
mayor riesgo de diferentes enfermedades oculares incluyendo
cataratas, glaucoma, desprendimiento de la retina, degeneración
retiniana miópica, discapacidad visual y ceguera(16-18). Algunos
estudios han demostrado que la miopía progresa más rápidamente
cuando los niños desarrollan la miopía en una edad más temprana(19).
Por lo tanto, es importante investigar las razones del aumento de la
prevalencia de la miopía e identificar los posibles factores de riesgo.
Esto nos orientaría hacia las acciones que habría que adoptar para
prevenir la miopía en el futuro.
Chimi study
Chimi is an isolated rural island located southwest of Taiwan and has
an area of 7 km2. The population is composed mostly of Chinese
(95%). It has been reported that myopia prevalence is lower in a rural
lifestyle(20-22). The environment might play an important role in the
prevalence of myopia in a rural lifestyle context. We expected that the
myopia prevalence might be low in schoolchildren. We conducted the
study investigated the prevalence of myopia in elementary school
children in rural Taiwan, Chimi island, and identified the possible risk
factors associated with myopia.
This is a cross-sectional study. All elementary school children aged 7–
12 years, residing on Chimi Island, Taiwan, were invited to participate
in this study. Myopia was defined as at least -0.75 D of spherical
equivalent refraction (SER) on cycloplegic autorefraction performed
using an autorefractometer. Before screening in Chimi, the SER values
of the hand-held autorefractometer (Retinomax) versus the tablemounted autorefractor (KR-7000/8100; Topcon; Tokyo, Japan) used
on 10 children were studied. It showed that the Retinomax values were
48
El estudio Chimi
Chimi es una remota isla rural ubicada al suroeste de Taiwán.
Su superficie es de 7 km2. Su población está principalmente
constituida de chinos (95%). Algunos estudios han demostrado que la
prevalencia de la miopía es menor en la población que tiene un estilo
de vida rural. (20-22) El entorno podría por tanto desempeñar un papel
importante en la prevalencia de la miopía en este contexto de estilo de
vida rural. Esperábamos que la prevalencia de la miopía fuera inferior
en los escolares. Conducimos el estudio e investigamos la prevalencia
de la miopía en escolares de nivel primario en Taiwán rural, en la isla
de Chimi, e identificamos los posibles factores de riesgo asociados a
la miopía.
Este es un estudio transversal en el que se invitó a participar a todos
los escolares de nivel primario de 7 a 12 años de edad y que fueran
residentes de la isla Chimi, Taiwán. Se definió la miopía como al
menos -0.75 D de refracción en equivalente esférico (SER) mediante
una refracción cicloplégica realizada con un autorrefractómetro. Antes
de realizar las medidas en Chimi, se estudiaron los valores SER del
autorrefractómetro portátil (Retinomax) de diez niños, y los
comparamos con el autorrefractor de mesa (KR-7000/8100; Topcon,
significantly ‘minus’ (0.23
+
0.41D)
compared to the tablemounted autorefractor
values. This is similar to
others’ results (-0.22
D)(23). Therefore, myopia
was defined as at least 0.75 D of SER on
cycloplegic
autorefraction
performed
using a hand-held autorefractometer.
This
value is similar and
comparable to the
commonly used criteria
of <-0.5D using a tablemounted autorefractor.
Children with best
corrected visual acuity
(BCVA) not achieving
20/25 were excluded
from this study. Parents
completed
a
questionnaire
about
parent myopia and the
frequency of their child
activities outside of
regular school.
Nonmyopia
Sin
miopía
Myopia
Con
miopía
Univariate
analysis
Análisis
univariante
Multivariate
analysis
Análisis
multivariante
Factor
Factor
Definition
Definición
Number (%)
Número (%)
Number (%)
Número (%)
p value
valor p
p value
valor p
School year
Grado escolar
1
1
23 (92.0)
23 (92.0)
2 (8.0)
2 (8.0)
<.001*
<.001*
<.001*
<.001*
School year
Grado escolar
2
2
23 (79.3)
23 (79.3)
6 (20.7)
6 (20.7)
School year
Grado escolar
3
3
15 (79.0)
15 (79.0)
4 (21.0)
4 (21.0)
School year
Grado escolar
4
4
16 (72.7)
16 (72.7)
6 (27.3)
6 (27.3)
School year
Grado escolar
5
5
15 (55.6)
15 (55.6)
12 (44.4)
12 (44.4)
School year
Grado escolar
6
6
8 (34.8)
8 (34.8)
15 (65.2)
15 (65.2)
Gender
Género
Boy
Niño
49 (64.5)
49 (64.5)
27 (35.5)
27 (35.5)
0.219
0.219
Gender
Género
Girl
Niña
51 (73.9)
51 (73.9)
18 (26.1)
18 (26.1)
0.115
0.115
Myopic parent
Padres miopes
None
Ninguno
74 (76.3)
74 (76.3)
23 (23.7)
23 (23.7)
0.007*
0.007*
Myopic parent
Padres miopes
One or both
Uno o ambos
26 (54.2)
26 (54.2)
22 (45.8)
22 (45.8)
0.003*
0.003*
Reading/writing
Lectura/escritura
Often
Con frecuencia
32 (72.7)
32 (72.7)
12 (27.3)
12 (27.3)
0.518
0.518
0.805
0.805
Reading/writing
Lectura/escritura
Seldom or none
Rara vez o nunca
68 (67.3)
68 (67.3)
33 (32.7)
33 (32.7)
Computer
Uso ordenador
Often
Con frecuencia
28 (60.9)
28 (60.9)
18 (39.1)
18 (39.1)
0.150
0.150
0.970
0.970
Computer
Uso ordenador
Seldom or none
Rara vez o nunca
72 (72.7)
72 (72.7)
27 (27.3)
27 (27.3)
Other near works
Andere Naharbeiten
Often
Con frecuencia
13 (72.2)
13 (72.2)
5 (27.8)
5 (27.8)
0.749
0.749
0.593
0.593
Other near works
Andere Naharbeiten
Seldom or none
Rara vez o nunca
87 (68.5)
87 (68.5)
40 (31.5)
40 (31.5)
0.115
0.115
0.003*
0.003*
Tokio, Japón). Como
resultado, los valores
del Retinomax eran
significativamente
“menores” (-0.23 +
0.41D)
comparados
con los valores del
autorrefractor de mesa.
Se observó lo mismo en
los resultados de otros
(-0.22 D)(23). Por lo
tanto, se definió la
miopía como por lo
menos -0.75 D de SER
mediante
refracción
cicloplégica realizada
con
un
autorrefractómetro portátil.
Este valor es similar y
comparable al criterio
comúnmente utilizado
de <-0.5D utilizando
un autorrefractor de
mesa. Se excluyó a los
niños cuya agudeza
visual corregida (BCVA)
no llegaba a 20/25. Los
padres respondieron a
un cuestionario sobre
los
antecedentes
familiares de miopía y
la frecuencia de las
actividades
extraescolares de su(s)
hijo(s).
TV
Often
67 (63.8)
38 (36.2)
0.029*
0.059
A total of 145 children
Fernsehen
Con frecuencia
67 (63.8)
38 (36.2)
0.029*
0.059
(52% boys and 48%
TV
Seldom or none
33 (82.5)
7 (17.5)
0.029*
0.059
Fernsehen
Rara vez o nunca
33 (82.5)
7 (17.5)
0.029*
0.059
girls, 71% of total
Se incluyeron en el
Outdoor activity
Often
66 (70.2)
28 (29.8)
0.659
0.025*
children in Chimi) were
estudio 145 niños
Aktivität im Freien
Con frecuencia
66 (70.2)
28 (29.8)
0.659
0.025*
included in the study.
(52% de niños y 48%
Outdoor activity
Seldom or none
34 (66.7)
17 (33.3)
The
prevalence
of
de niñas, que suponen
Aktivität im Freien
Rara vez o nunca
34 (66.7)
17 (33.3)
el 71% del total de los
myopia was 31%. The
Tab. 1
Univariate and multivariate analysis of factors associated with schoolchild myopia status.
niños de Chimi). La
Análisis univariante y multivariante de los factores asociados con la miopía en escolares.
axial nature of the
The chi-square test was used to estimate p-values.
prevalencia
de
la
refractive errors can be
* indicates statistical significance.
miopía fue del 31%. La
Se utilizó la prueba de chicuadrado para estimar los valores p.
seen by the correlation
el * indica que es estadísticamente significativo.
naturaleza axial de los
between
AXL
and
errores refractivos se
spherical equivalent (r =
puede observar en la
-0.56, P < 0.0001). In school year 1 (7 years old), school year 2 (8
correlación entre AXL y el equivalente esférico (r = -0.56, P <
0.0001). La prevalencia de la miopía fue del 8% en el 1er año de
years old), school year 3 (9 years old), school year 4 (10 years old),
escuela primaria (7 años de edad), del 21% en el segundo año (8 años
school year 5 (11 years old), and school year 6 (12 years old), the
de edad), del 21% en el tercer año (9 años de edad), del 27% en el
prevalence of myopia was 8 %, 21%, 21%, 27 % 44 %, and 65%,
cuarto año (10 años de edad), del 44% en el quinto año (11 años de
respectively (Table 1). The prevalence of myopia was higher in more
edad) y del 65% en el sexto año (12 años de edad) (Cuadro 1).
advanced school years. The mean (±standard deviation, SD) SER in
La prevalencia de la miopía fue más elevada en años escolares más
school year 1 was 0.02 (±0.78), and the myopic pattern shifted to
avanzados. La mediana (± desviación estándar, SD) de la SER en el
SER -1.58 (±1.46) in school year 6 (p <0.001).
primer año escolar 0.02 (±0.78), y el patrón de miopía pasó al SER Univariate analysis showed myopia significantly associated with more
1.58 (±1.46) en el sexto año (p <0.001).
advanced school year (p<0.001), having myopic parents (p=0.007),
Un análisis univariante ha demostrado que la miopía está
and watching more TV (p=0.029). Myopia was not significantly
significativamente asociada con un grado escolar más avanzado
associated with gender, reading and writing, computer use and other
(p<0.001), el hecho de tener padres miopes (p=0.007) y los que ven
near work activities, and outdoor activity. Multivariate analysis showed
más televisión (p=0.029). No se encontró ninguna asociación
significativa de la miopía con el género, la lectura, la escritura, la
that the factors of advanced school year and a myopic parent were
utilización del ordenador y otras actividades que requieren la visión
significantly associated with an increased risk of higher myopia
cercana ni actividades exteriores. Los análisis multivariantes
prevalence (adjusted odds ratio, OR=1.9 and 4.3; 95% confidence
49
interval, CI= 1.4–2.5 and 1.6–11.3, p< 0.001 and p=0.003).
Watching TV was not significantly associated with myopia (adjusted
OR=3.0, 95% CI=1.0–9.2, p=0.059). Outdoor activity was
significantly associated with decreased risk of myopia (adjusted
OR=0.3, 95% CI= 0.1–0.9, p= 0.025). Outdoor activity was not
significant in chi-square tests, but was significant in multivariate
logistic regression analysis. There was interaction between outdoor
activity and TV (p=0.004). Because of the interaction between these
two variables, there were non-significant chi-square test values and
significant multivariate logistic regression analysis values.
The myopia prevalence is high in higher grade students
In this study, the prevalence of myopia is 31% in 7- to 12-year-old
school children in rural Taiwan, Chimi. The prevalence is higher than
previous report of myopia prevalence 22~28% in rural Taiwan(10).
The myopia prevalence in Chimi is higher than expected. Lower
myopia prevalence has been reported in a rural lifestyle(20-22).
The environment might play an important role in the prevalence of
myopia in a rural lifestyle context(20, 21). Although Chimi is a rural area,
the rate of myopia is still high, esp. in higher grade schoolchildren.
The lower prevalence (8%) in 1st grade (7 years old) and the high
prevalence (65%) in 6th grade (12 years old) found in this study
should be noted. In comparison to a national wide survey of Taiwan in
2000, the prevalence of myopia is 21% among 7 year olds and 61%
in 12 year olds. In Chimi, the prevalence of myopia is lower in 1st
grade. However, it becomes similarly high in 6th grade. One possible
reason that the prevalence of myopia is high in rural as well as urban
areas in Taiwan is that there are shared same cultural patterns and
educational system of high engagement in near work activities and low
engagement in outdoor activities(10). Near work activity for young
children has been reported as an important risk factor for myopia(10, 2427)
. However, there was no significant effect of near work activity in
this study. Early educational pressures with less time outdoors may
be associated with higher myopia prevalence(28). In addition, it is also
reported that less outdoor/sports activity before myopia onset may exert
a stronger influence on development of myopia(29). In the educational
system of Taiwan, there are only 2 hours of outdoor physical education
class during the week. In contrast, there are encouraged outdoor
activities in the afternoon everyday in the Western society. No wander
higher myopia prevalence in Taiwan and East Asia.
Postpone myopia onset is important
In East Asia, the onset of myopia in lower grade primary school years
is common(10, 28). In Europe, it is common in lower secondary
schooling(30, 31). Once myopia occurs, myopia progresses fast until early
adulthood(32-34). The myopia progression in Asian children is very fast
(nearly -1D/yr), and approximately 1/4 of the population become high
myopes as adults(10-12). Early onset of myopia has been reported
associated with high myopia in adult life(35-37). After onset of myopia
in children, its progression is difficult to control and only atropine eye
drops are effective(38, 39). However, photophobia, blurred near-vision
and fear of long-term ocular or systemic side-effects resulted in a high
rate of noncompliance from patients(11). Recently, orthokeratoplasty
seems have some effect on controlling myopia progression(40).
However, due to fear of corneal infection and the high cost, it is not
widely used. Nevertheless, it is important to make efforts to decrease
the myopia prevalence in schoolchildren by keeping children in a premyopia state to prevent or postpone myopia onset.
50
demostraron que los factores de grado escolar avanzado y el tener
padres miopes estaban significativamente asociados con un mayor
riesgo de prevalencia de miopía (odds ratio ajustado, OR=1.9 y 4.3;
95% de intervalo de confianza, CI= 1.4–2.5 y 1.6–11.3, p< 0.001 y
p=0.003).
El ver televisión no resultó estar significativamente asociado con la
miopía (OR ajustado = 3.0, 95% CI=1.0–9.2, p=0.059).
Las actividades exteriores no fueron significativas en las pruebas de
chi-cuadrado, pero sí lo fueron en el análisis de regresión logística
multivariante. Se observó una interacción entre las actividades
exteriores y el hecho de ver televisión (p=0.004). Debido a la
interacción entre estas dos variables, con la prueba chi-cuadrado no
resultaron valores significativos pero sí resultaron ser significativos con
el análisis de regresión logística multivariante.
La prevalencia de la miopía es elevada en escolares de los niveles más
avanzados
En este estudio, la prevalencia de la miopía es del 31% en escolares
de 7 a 12 años de edad en Chimi, zona rural de Taiwán(10).
La prevalencia observada es superior al último informe sobre la
prevalencia de la miopía que la situaba en 22~28% en las zonas
rurales de Taiwán(10). La prevalencia de la miopía en Chimi es superior
a lo esperado. Otros estudios han concluido que existe una prevalencia
de la miopía inferior en estilos de vida rurales(20-22). El entorno puede
desempeñar un papel importante en la prevalencia de la miopía en un
contexto de estilo de vida rural(20-22).
Aunque Chimi está en un área rural, el índice de miopía es elevado,
especialmente en los escolares de clases más avanzadas. Cabe
destacar el bajo nivel de prevalencia (8%) en el 1er grado (niños de 7
años de edad) y la alta prevalencia (65%) en el sexto grado (12 años)
en este estudio. En comparación con una encuesta nacional realizada
en Taiwán en el 2000, la prevalencia de la miopía es del 21% en los
niños de 7 años y del 61% en los niños de 12 años. En Chimi, la
prevalencia de la miopía es del 21% en los niños de 7 años y del 61%
en los niños de 12 años. En Chimi, la prevalencia de la miopía es
inferior en el 1er grado escolar. No obstante, alcanza niveles similares
en el 6º grado. Una razón posible de que la prevalencia de la miopía
sea elevada tanto en áreas urbanas como rurales en Taiwán es que
existen patrones culturales equivalentes y sistemas educativos con un
gran número de actividades que solicitan la visión cercana y con pocas
actividades realizadas en el exterior(10). Según estudios(10, 24-27), se ha
encontrado que las actividades que requieren de la visión cercana en
niños pequeños constituyen un factor de riesgo importante de la
miopía.
No obstante, en este estudio no se encontró ningún efecto significativo
de las actividades que requieren de la visión cercana. La presión
educativa en edad precoz que conduce a pasar poco tiempo en el
exterior puede asociarse con una mayor prevalencia de la miopía(28).
Además, según estudios, pasar menos tiempo en actividades exteriores
o deportivas antes del inicio de la miopía puede ejercer una mayor
influencia en el desarrollo de la miopía(29). En el sistema educativo de
Taiwán, sólo hay 2 horas de educación física exterior durante la
semana. En contraste, en las sociedades occidentales, se potencian
las actividades exteriores diarias, por la tarde. No es de sorprenderse
entonces de que exista una mayor prevalencia de la miopía en Taiwán
y en el Este de Asia.
Es importante aplazar el inicio de la miopía
En el este de Asia, el inicio de la miopía en los primeros años escolares
es cosa común(10, 28). En Europa, es común al inicio de los estudios
secundarios(30, 31). Una vez que la miopía se declara, la miopía progresa
rápidamente hasta los inicios de la edad adulta(32-34). La progresión de
la miopía en los niños asiáticos es extremadamente rápida (casi -1D
Fig. 1
Outdoor activity is a protective factor for myopia.
Fig. 1
La actividad en exteriores constituye un factor de protección contra
la miopía.
Outdoor activity against myopia
In this study, multivariate analysis showed that outdoor activity was
still a significant independent protective factor against myopia.
Recently, several studies showed that the more time children spend in
outdoor activities, the less likely they were to be myopic(41-46). Outdoor
activity is considered a protective factor against myopia, even though
the exact mechanism is still under investigation. There are several
possible hypotheses to explain that outdoor activity could protect
against myopia. First, the viewing distance is far in an outdoor area
and the accommodation, tension from ciliary body or tension in the
extraocular muscle of convergence would be relaxed. Second, an
emmetropic eye viewing a distant object would reduce the hyperopic
blur when viewing a nearby object. Animal models suggest that
hyperopic blur promotes eye growth(47). Thus outdoor activities would
be expected to inhibit myopia. Third, the sunlight in the outdoor area
would induce pupil constriction resulting in a greater depth of field
and less image blur. Fourth, strong light intensity would induce
dopamine release from the retina and would act as an inhibitor of eye
growth(48-50). However, one study by Lu et al. failed to find a protective
effect of outdoor activity on a rural Chinese population with high
myopic prevalence(51). It seems possible that the site they chose might
lack enough variation in exposure to outdoors for an effect to show
through.
Further study with intervention
This study has shown that the myopia prevalence is high in rural
Taiwan. Parent history and age were independent risk factors for
myopia. Outdoor activity was an independent protective factor against
myopia. As this study collected participants from a remote island of
Taiwan, it has the benefit of evaluating participants from a similar
social economic status and lifestyle within the same community. Even
though all of the school children aged 7–12 years on this island were
invited for this study, the small population led to a major limitation of
this study - a small sample size. Further study with intervention and
longitudinal follow-up analyses will be needed to clarify the relative
roles of outdoor activity in the prevention of onset of myopia. In
addition, the basic study for the mechanism why outdoor activities
could protect against myopia should be further identified. o
al año) y aproximadamente el 25% de la población llegan a padecer
de miopía magna en la edad adulta(10-12). Según estudios, el inicio
precoz de la miopía está asociado con miopía magna en la vida
adulta(35-37). Después del inicio de la miopía en los niños, su progresión
es difícil de controlar y solamente los colirios de atropina son
efectivos(38, 39). No obstante, la fotofobia, la visión cercana borrosa y el
miedo de efectos secundarios sistémicos u oculares a largo plazo han
resultado en una tasa alta de no conformidad de los pacientes(11).
Recientemente, se ha encontrado que la orto-queratoplastia parece
tener algún efecto en el control de la progresión de la miopía(40).
Sin embargo, debido al temor de infección córnea y su elevado coste,
no es ampliamente utilizada. A pesar de todo, es importante continuar
desplegando esfuerzos para disminuir la prevalencia de la miopía en
escolares manteniéndolos en un estado de pre-miopía para evitar o
aplazar el inicio de la miopía.
Actividades exteriores contra la miopía
En este estudio, el análisis multivariante ha mostrado que realizar
actividades exteriores seguía siendo un factor independiente y
significativo de protección contra la miopía. Recientemente, varios
estudios han demostrado que cuanto más tiempo pasan los niños
realizando actividades exteriores, menores posibilidades tenían de ser
miopes(41-46). Las actividades exteriores son, por lo tanto, consideradas
un factor protector contra la miopía, aunque el mecanismo exacto
todavía está bajo estudio. Existen varias hipótesis que pueden explicar
la razón por la cual las actividades exteriores pueden proteger contra
la miopía. En primer lugar, en un área exterior la distancia de visión
es lejana y la acomodación, la tensión del cuerpo ciliar o la tensión del
músculo extraocular de convergencia pueden estar relajados.
En segundo lugar, un ojo amétrope que ve un objeto a distancia
reduciría la visión borrosa hipermetrópica cuando se ve un objeto
cercano. Modelos animales sugieren que la visión hipermetrópica
potencia el crecimiento del ojo(47). Por lo tanto, se supone que las
actividades exteriores podrían inhibir la miopía. En tercer lugar, la luz
solar en áreas exteriores inducirían constricción pupilar resultando así
en una mayor profundidad del campo y menos visión borrosa.
En cuarto lugar, la intensidad de la luz induciría la liberación de
dopamina desde la retina y actuaría como inhibidor de crecimiento
del ojo.(48-50) No obstante, un estudio de Lu et al. no pudo encontrar
un efecto protector de las actividades exteriores en población china
rural con alta prevalencia de la miopía(51). Parece posible que la
ubicación de dicha población objeto de ese estudio no tuviera
suficiente variación de la luz en la exposición exterior para que se
observara un efecto.
Estudios adicionales con intervención
Este estudio ha demostrado que la prevalencia de la miopía es elevada
entre la población rural de Taiwán. El historial familiar y la edad fueron
factores de riesgo independientes de la miopía. La actividad exterior
fue un factor de protección independiente contra la miopía. En la
medida en la que este estudio incorporó participantes de una isla
remota de Taiwán, se tiene la ventaja de que se evaluaron
participantes de una condición social y estilo de vida similares dentro
de la misma comunidad. Aunque todos los escolares entre 7-12 años
de edad de la isla fueron invitados a este estudio, la reducida
población de la isla condujo a una limitación fundamental de este
estudio, a saber, el tamaño reducido de la muestra. Se necesitarán
estudios adicionales con análisis de intervención y de seguimiento
longitudinal para clarificar los papeles relativos de la actividad exterior
en la prevención del inicio de la miopía. Además, se debería identificar
y estudiar el mecanismo básico que explica por qué las actividades
exteriores pueden proteger contra la miopía. o
51
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Efficient protection from the sun for children's eyes
Proteger eficazmente los ojos de los niños contra el sol
Alexandre Asséraf
President of BNL-Eurolens
Member of the Board of the European Sunglass Association (E.S.A)
Presidente de BNL-Eurolens
Miembro de la Junta Directiva de la ESA European Sunglass Association (Asociación Europea de Gafas de Sol)
The aim of this article is to facilitate dialogue between Optical Health
Professionals and parents or teenagers.
El objetivo de este artículo es facilitar el diálogo entre los Profesionales
de la Salud Óptica y los padres o adolescentes.
The eye is a filter that improves with age
El ojo es un filtro que mejora con la edad
The front part of the eye, comprising
the cornea and the crystalline lens,
acts as a natural filter in adults (Fig.
1) which absorbs UV rays (ultraviolet) and protects the retina. This
filter works perfectly (100%) in
filtering UVB rays (wavelength of
between 280 to 315 nanometres)
and almost completely (98%) for
UVA rays (wavelength between 315
and 380 nanometres). In older
adults, the replacement of the
crystalline lens by intra-ocular
implants (cataract operation) has
shown that the crystalline lens has
often "tanned" and has to be
replaced by a highly protective
"yellowed" implant (to cut out UV
rays + blue light).
Fig. 1 / Fig. 1
A child's eye is much more
vulnerable than an adult's eye in
terms of the sun's rays. It is in fact
an "incomplete" filter, which allows
UV rays and blue light through (Fig.
2). Some of the UVA rays and all
blue light (380 to 500 nanometres)
cross through the more transparent
crystalline lens and reach the retina.
Babies and very young children, in
particular, therefore need extra
protection against UV rays, cutting
Fig. 2 / Fig. 2
out at 400 nanometres and allowing
only a maximum of 8% to pass
through, i.e. Category 4 filtration, particularly since they are more
La parte delantera del ojo,
constituida por la córnea y el
cristalino, forma un filtro natural en
el ojo adulto (Fig.1) ya que absorbe
los
rayos
ultravioleta
(UV)
protegiendo así la retina. Este filtro
funciona perfectamente (filtrando el
100% de los UV B (longitud de onda
de 280 a 315 nanómetros) y casi la
totalidad (98%) de los UV A
(longitud de onda 315 a 380
nanómetros). A menudo, en adultos
de mayor edad, la sustitución del
cristalino
con
implantes
intraoculares
(operación
de
cataratas) ha mostrado que el
cristalino había "bronceado" y que
había que sustituirlo con un
implante amarillo con un alto nivel
de protección (para bloquear los UV
y la luz azul).
El ojo de los niños es mucho más
vulnerable que el ojo adulto cuando
se trata de protección contra los
rayos solares. De hecho es un filtro
«no acabado» que deja pasar los UV
y la luz azul (Fig. 2). Una parte de
los UV A y la totalidad de la luz azul
(380 a 500 nanómetros) atraviesan
el cristalino más transparente y
llegan a la retina.
Por tanto, particularmente los bebés
y los niños muy jóvenes necesitan
una protección reforzada contra los UV, es decir, un bloqueo a 400
53
exposed to reverberations, because they are closer to the ground with
reduced or even non-existent mobility.
UV, blue light: a cumulative phenomenon?
Whereas the harmful effects of UV rays have been demonstrated, the
harm caused by blue light is more difficult to show, particularly since
heredity, alcohol, tobacco and diet also play a role. Can the hypothesis
of a cumulative phenomenon be ignored, however, that is to say the
retinal capital attacked continually, resulting in permanent damage?
Total absence of any kind of standard
In order to choose adequate sunglasses, the reflex is to refer to current
standards. However there are no standards for children's sunglasses.
The only element taken into consideration is that sunglasses for
children are smaller than adult sunglasses.
The solution: wrap-round sunglasses (Fig. 3)
nanómetros y (sólo dejar pasar) una transmisión del 8% máximo, es
decir, Categoría 4 de filtración, tanto más cuanto que están más
expuestos a las reverberaciones ya que están más cerca del suelo con
una movilidad reducida e incluso inexistente.
UV, luz azul: ¿un fenómeno acumulativo?
Mientras que la nocividad de los rayos UV ha sido demostrada, la de
la luz azul es más difícil de demostrar, particularmente porque la
herencia, el alcohol, el tabaco y la alimentación desempeñan un cierto
papel. No obstante, ¿Se puede ignorar completamente la hipótesis de
un fenómeno acumulativo, es decir, un capital retiniano, atacado
permanentemente y que, a la larga, termina disminuido?
Una ausencia total de normas
Para seleccionar las gafas de sol adecuadas, el reflejo normal
consistiría en remitirse a las normas. No obstante, éstas no existen
para las gafas de los niños. El único elemento que se toma en
consideración es que las gafas para niños son más pequeñas que las
gafas para adultos.
La solución: gafas envolventes (Fig. 3)
Fig. 3 / Fig. 3
Sunglasses offer protection only if the light is obliged to pass through
them! If the sunglasses do not wrap round the child's eyes completely,
the light gets into the eyes from the sides, or from above or below the
sunglasses, and the filter, however efficient it is, is absolutely useless.
Wrap-round frames should therefore be chosen for children with a
curved base (base 8 or more), a style that has been made popular by
sportsmen.
For skiing, for example, children and parents wear a mask with an
elastic round the head, instead of glasses. The ski mask is highly
efficient from the point of view of sun protection because no rays pass
through the sides. A mask also guarantees permanent wear by the
child. An anti-mist mask should be chosen, with good lenses.
Wrap-round glasses, yes, but they must be fitted with efficient filters!
Polycarbonate, Transitions®
To protect children's eyes efficiently, choose lenses with at least a
100% UV filter.
The filtering quality of a lens depends mainly on the material from
which it is made. Polycarbonate lenses should therefore be
recommended for children's glasses. Polycarbonate sun lenses offer
many technical advantages which makes their usage particularly
suitable for children. Extremely efficient, they filter out all UV and
offer total security in case of a fall or projection thanks to their high
resistance to impact.
Photochromic lenses are also recommended such as, for example,
Transitions® lenses, which block up to 400 nm and are easy to wear
54
Las gafas sólo protegen si la luz se ve obligada a pasar a través de
ellas. Si las gafas no envuelven completamente a los ojos, la luz llega
a estos pasando por los lados, por encima y por debajo de las gafas y
el filtro, por más eficaz que éste sea, no sirve de nada. Por lo tanto,
para los niños hay que seleccionar monturas envolventes con una
curva base, (base 8 o más), gafas que se han vuelto populares gracias
al deporte.
En el esquí, por ejemplo, los niños y los padres han adoptado la
máscara con un elástico detrás de la cabeza en vez de las gafas. La
máscara de esquí es muy eficaz desde el punto de vista de la
protección solar porque los rayos no pasan lateralmente. Además,
garantiza el porte permanente en el niño. Se optará entonces por una
máscara de esquí anti-empañamiento dotada de lentes eficaces.
Gafas envolventes, de acuerdo, pero con filtros eficaces
Polycarbonate, Transitions®
Para proteger eficazmente los ojos de los niños, hay que optar por,
como mínimo, lentes que filtran el 100% de los UV.
La calidad filtrante de una lente depende sobre todo de su material.
Se recomendarán entonces las lentes de gafas en policarbonato. Las
gafas de sol en policarbonato presentan numerosas ventajas técnicas
que hacen que su utilización sea particularmente adaptada a los niños.
Muy eficaces, éstas filtran la totalidad de los UV y garantizan una
seguridad total en caso de caída o de proyección gracias a su alta
resistencia a los choques.
Se recomienda el uso de gafas con lentes fotocromáticas, como por
ejemplo las lentes Transitions®, que bloquean a 400 nm y son de
porte fácil puesto que reaccionan a la intensidad de los UV al
oscurecerse en el exterior y aclarándose en el interior.
También se puede aconsejar lentes en CR39® con absorción de UV.
Gustos y colores: lentes color marrón
A transmisión igual (la transmisión más habitual es del 15%, es decir
que el 15% de la luz visible atraviesa el filtro y el 85% queda filtrada),
una lente marrón es más eficaz que una lente gris. Las lentes marrones
due to the fact that they react to UV intensity, darkening outdoors and
lightening indoors.
también son buenos filtros de la luz azul (así como las lentes amarillas
y las lentes rojas, aunque son más difíciles de llevar)
CR39® lenses with UV absorber could also be advised.
Concienciación y educación
Choose your colour: brown lenses
Saber proteger los ojos del sol no es nada innato.
At equal transmission levels (the most common transmission is 15%,
which means that 15% of visible light crosses the filter, 85% being
filtered out), a brown lens is more efficient than a grey lens. Brown
lenses are also good blue light filters (as are yellow and red lenses,
which are more difficult to wear!).
Más del 90% de los adultos son conscientes de que los UV atacan a
la piel pero menos del 10% conocen los efectos de éstos en los ojos.
Es esencial concienciar a la población al peligro que los rayos solares
representan para los ojos y la necesidad de protegerse de ellos.
Awareness and education
Not everyone is aware of the need to
protect eyes from the sun.
Se trata de un país especialmente
soleado en donde las actividades al
exterior y el deporte son muy
difundidos (la mayoría de la
población está cerca de una playa),
Australia es precursor en materia de
Over 90% of adults are aware of the
fact that UV rays attack the skin, but
less than 10% know about their
effects on the eyes! It is therefore
essential to make people aware of
the danger of the sun's rays for the
eyes and the need to protect
themselves.
educación preventiva y protección
contra el sol de manera integral: la
piel (con 380 000 casos de cáncer
al año), cabeza, ojos:
SLIP, ropa con mangas largas
SLAP, crema solar
SLOP, una gorra o sombrero
SEEK, ir a la sombra
SLIDE, gafas de sol (Fig. 4)
In terms of prevention education, the
Australians are exemplary.
Australia is a particularly sunny
country where a great deal of
emphasis is placed upon outdoor life
and sport (most of the population
live near a beach); it is also a
forerunner in terms of education
regarding sun protection for the skin
(380 000 cases of skin cancer every
year), head and eyes:
En materia de educación preventiva, los australianos pueden servir de
ejemplo.
De hecho, las gafas de sol se han
convertido obligatorias para los
alumnos y forman parte del uniforme
escolar.
Fig. 4 / Fig. 4
SLIP on a long-sleeved shirt
SLAP on the sunscreen
SLOP on a hat
SEEK out shade
SLIDE on the sunnies (Fig. 4).
Sunglasses or sunnies are now obligatory for schoolchildren and are
part of the school uniform!
Youth prejudices and trends
Prejudices and group influence (friends) are an overriding factor in the
wearing of sunglasses. Luckily the trend is going in the right direction
and sunglasses are extremely fashionable. Many manufacturers have
launched very attractive collections, with an extensive choice of
designs and brands. The use of sunglasses has also extended to the
world of sportsmen and athletes. Finally, technical progress (thin
lenses, anti-reflection, polarising, photochromic….) and developments
in frames have greatly improved the social acceptability of spectacles.
Children with ametropia, who have to wear spectacles continuously or
for extensive periods of time, no longer see this as a handicap but
almost an advantage! And teenagers in general wear their sunglasses
to look "cool" (Fig. 5,6).
Prejuicios y tendencias entre los
más jóvenes
Los prejuicios y la influencia del grupo (los compañeros) van a
desempeñar un papel primordial en el porte de las gafas de sol.
Afortunadamente, la tendencia es favorable y las gafas de sol tienen
el viento en popa. Numerosos fabricantes han sacado colecciones muy
atractivas, con una gran selección de modelos y marcas. La utilización
de las gafas de sol también se ha extendido al mundo de los
deportistas y atletas. Finalmente, los progresos técnicos (lentes finas,
anti-reflejo, polarizadas, fotocromáticas...) y la evolución de las
monturas han mejorado considerablemente la aceptabilidad social de
las gafas. De esta manera, los niños amétropes que tienen que llevar
gafas permanentemente o de manera prolongada ya no lo consideran
una discapacidad sino casi como una ventaja. Y los adolescentes, en
regla general, asumen una actitud «cool» al llevar gafas de sol (Fig. 5,
6).
55
Conclusion
Conclusión
To make the right choice of sunglasses for their children parents can
rely on a two-fold guarantee: the Brand, and Advice from their
opticians or sun protection specialist. o
Para elegir adecuadamente las gafas de sol para sus niños, los padres
pueden apoyarse en una garantía doble: la Marca y la Asesoría del
óptico o de un especialista solar. o
Main epidemiological studies of the effects of rays on tissues Principales estudios epidemiológicos sobre los efectos de los rayos en los tejidos
• USA
- Chesapeake Bay Watermen study
Neil M. Bressler, MD; Susan B. Bressler, MD; Sheila K. West, PhD;Stuart L. Fine, MD;
Hugh R. Taylor, MD
The Grading and Prevalence of Macular Degeneration in Chesapeake Bay Watermen
Arch Ophthalmol. 1989;107(6):847-852.
• Australia :
Blue Mountains Eye Study, Sydney
Darzins, P., Mitchell, P., Heller, R.F., 1997.
Sun exposure and agerelated macular degeneration—an Australian case-control
study.
Ophthalmology 104, 770–776.
- Beaver Dam Eye Study, Wisconsin/Madison
• France :
Pathologies Oculaires Liées à l’Age (POLA), Sète
Cécile Delcourt, Ph D ; Isabelle Carrière, MSc ; Alice Ponton-Sanchez, MSc ;
Sylvie Fourrey, BSc ; Annie Lacroux, MSc ; Laure Papoz, Ph D ; POLA Study Group.
Arch Ophthalmol. 2001;119:1463-1468.
- Cruickshanks, K.J., Klein, R., Klein, B.E.K., 1993. Sunlight and age related macular
degeneration—the Beaver Dam Eye Study.
Arch Ophthalmol. 111, 514–518.
- Sandra C. Tomany, MS; Karen J. Cruickshanks, PhD; Ronald Klein, MD, MPH;
Barbara E. K. Klein, MD, MPH; Michael D. Knudtson, MS.
Sunlight and the 10-Year Incidence of Age-Related Maculopathy.
The Beaver Dam Eye Study.
Arch Ophthalmol. 2004;122:750-757.
- Salisbury Eye Evaluation Project, Baltimore G S Rubin, S K West, B Munoz, K
Bandeen-Roche, S Zeger, O Schein, L P Fried
A comprehensive assessment of visual impairment in a population of older
Americans . The SEE Study. Salisbury Eye evaluation.
Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. March 1997 vol. 38 no. 3 557-568
56
PRODUCT
PRODUCTO
Hervé Cordier
Philippe Vaneeckoutte
Director GBL coating,
Essilor International
Director de la línea de actividad
de Recubrimientos,
Essilor Internacional
Manager R&D Physico-Chemistry
Europe/Wet coatings,
Jefe de departamento I&D Físico-Química
Europa/ Recubrimientos,
Mamonjy Cadet
Chloé Faure
Program Manager R&D Physico-Chemistry
Europe/Wet coatings,
Responsable de programas I&D Físico-Química
Europa/ Recubrimientos,
Optifog Product Manager,
Jefe de Producto Optifog,
For all spectacle wearers, mist on the lenses is a major cause of visual
disturbance. Many situations in everyday life can cause temporary
"blindness" due to quick transition from cold to hot. This occurs in
temperate regions, during the winter time when entering a warm room,
when playing sport or simply cooking. In hot regions, transition from
an air-conditioned environment to the outdoors has the same effect.
The technical challenge to respond to this issue consists of combining
a real anti-mist property with the other properties expected from an
anti-reflective lens: anti-reflective efficiency, scratch-resistant, easy
maintenance. This is the challenge that Optifog lenses intend to take
up, making everyday life easier for spectacle wearers.
Anti-reflective and anti-fog lenses: the technical challenge
When an ophthalmic lens is taken from a cold environment into a
warm environment, the humidity present in the warm environment
condenses on the cold surface of the lens. This phenomenon depends
on:
El vaho que se deposita en las lentes sigue siendo una molestia visual
significativa para todos los portadores de gafas. Numerosas situaciones
de la vida diaria pueden provocar esta «ceguera» temporal asociada al
paso rápido de un ambiente frío a un ambiente caliente. Ya sea en las
zonas templadas, en invierno cuando se penetra en una habitación
caliente, cuando se practica algún deporte o simplemente cuando se
cocina. En las áreas de clima cálido, pasar de un ambiente con aire
acondicionado hacia el exterior ocasiona el mismo efecto.
Ante esta necesidad, el desafío técnico consiste en asociar una
verdadera propiedad anti-vaho a las otras propiedades que se esperan
de una lente anti-reflejante, es decir, eficacia anti-reflejante,
resistencia a los arañazos, facilidad de limpieza. Con las lentes Optifog
se desea hacer frente a este desafío para facilitar la vida diaria de los
portadores de gafas.
Lentes anti-reflejantes y anti-vaho: un desafío técnico
Cuando se hace pasar una lente oftálmica de un ambiente frío a uno
caliente, la humedad presente en el ambiente caliente se condensa en
la superficie fría de la lente. Este fenómeno depende de:
- la diferencia de temperatura entre los dos ambientes,
- the temperature difference between the two environments
- hygrometry in the warm environment
- exposure time to the temperature / humidity in the warmest
environment.
This condensation phenomenon represents the change in the physical
state of water (liquid/gas).
- la higrometría en el ambiente caliente,
- la duración de la exposición a la temperatura / humedad del
ambiente más caliente.
Este fenómeno de condensación representa el cambio del estado físico
del agua (líquido/gas).
Depending on the surface properties of the ophthalmic lens, two types
of condensation can happen and affect the wearer's vision:
En función de las propiedades de la superficie de la lente oftálmica,
se pueden producir dos tipos de condensación y alterar así la visión del
portador:
- the formation of fine droplets: appearance of a white veil and loss of
contrast
- the formation of big drops or a continuous film of water of nonuniform thickness: visual deformation.
To retain perfect vision a film of water of uniform thickness must be
formed.
- la formación de gotitas finas, es decir, la aparición de un velo blanco
que acarrea una disminución drástica del contraste;
Solving the problem: the optifog system
La resolución del problema: el sistema optifog
To reduce the angle of contact with water, whilst retaining its high
level dirt-resistance properties, a new type of molecule has been
grafted by vacuum deposition onto the surface of anti-reflective lenses.
Para disminuir el ángulo de contacto con el agua a la vez que se
conservan las propiedades de alto nivel que repelen la suciedad, se ha
trasplantado un nuevo tipo de molécula depositándola en vacío sobre
la superficie de las lentes anti-reflejantes
To obtain a contact angle of 0° and form a perfectly uniform film of
water on the lens surface in case of exposure to mist, this layer has to
be activated with a liquid solution (Optifog Activator). Just apply a
Para obtener un ángulo de contacto de 0° y formar una película de
agua perfectamente uniforme en la superficie de la lente en caso de
exposición al vaho, esta capa debe ser activada por una solución
- la formación de gotas grandes o de una película continua de agua de
espesor no uniforme, lo cual acarrea la deformación visual.
Para conservar una visión perfecta es necesario que exista la formación
de una película de agua de espesor uniforme.
57
PRODUCT
PRODUCTO
drop of concentrate to each side of
the lens, using an even, circular
movement.
Only the synergy between this
liquid and the surface of the lens
treated by the molecule discovered
in our work results in absolute antimist properties (no loss of contrast,
no visual deformation). Also, dirtresistance properties have been
maintained at a satisfactory level
for wearers. The concentrate has
cleaning properties which optimise
lens cleaning on application.
An international patent has been
registered
for
this
system
comprising an anti-mist layer +
Optifog
Activator
(WO2011/080472 A2).
líquida (Optifog Activator). Basta
con aplicar una gota de este
concentrado en cada cara de la
lente de manera circular y
uniforme.
Únicamente la sinergia entre este
líquido y la superficie de la lente
tratada por la molécula definida en
nuestros trabajos permite obtener
propiedades
anti-vaho
sin
concesiones (ninguna pérdida de
contraste, ni deformación visual).
Además, se mantiene la eficacia
repelente a la suciedad en un nivel
satisfactorio para los portadores. El
concentrado tiene propiedades de
limpieza que permiten optimizarla
en las lentes durante su aplicación.
Este sistema de capa anti-vaho
aunado al Optifog Activator ha sido
registrado
como
patente
internacional (WO2011/080472
A2).
To assess properly the anti-mist
efficiency of Optifog lenses, a new system of automated optical
measurement has been developed.
Para evaluar de manera pertinente
la eficacia anti-vaho de las lentes
Optifog, se ha puesto a punto un nuevo sistema de medición óptica
automatizada.
This is used to evaluate the anti-mist performance (contrast/clarity) of
the lens. IT processing is then used to trace graphs of percentage
contrast and clarity according to time.
Éste permite evaluar las propiedades atribuidas (contraste/nitidez) de
la lente. Posteriormente, un tratamiento informático permite definir
las curvas de porcentaje de contraste y de nitidez en función del
tiempo.
Compared to standard anti-reflective lenses with activation by an antimist solution, the Optifog system offers optimal anti-mist efficiency.
Performance is effective for one week before reactivation is required,
whereas the anti-mist solution is totally inefficient after standard AR
lenses have been wiped once.
Comparado con las lentes anti-reflejantes estándar con una activación
mediante una solución anti-vaho, el sistema Optifog presenta una
eficacia anti-vaho óptima. Esta eficacia será efectiva durante una
semana, al cabo de la cual habrá que reactivarla, mientras que la
solución anti-vaho será totalmente ineficaz tras limpiar una sola vez las
lentes AR estándar.
Performance tested in a real life situation
Una eficacia probada en situaciones reales
For each benefit measured, Essilor has systematically cross-referenced
the scientific data from Research and Development with the
experience of wearers and opticians.
A cada beneficio medido, Essilor ha sistemáticamente cruzado los
datos científicos procedentes de los departamentos de Investigación
y Desarrollo con la experiencia de los portadores de gafas y la de los
ópticos
Wearer experience was collected in 3 different ways, to ensure that
the benefits observed during instrumental tests are indeed perceived
in real life situations.
Se ha recabado la experiencia de los portadores de 3 modos
diferentes, con el fin de asegurarse de que los beneficios obtenidos
durante las pruebas instrumentales estén cabalmente percibidos en
situaciones reales:
- Sensorial analysis: this is a scientific method for evaluating products
based on the various senses. The
specialised
independent
laboratory
Eurosyn tested Optifog lenses using this
method, following a protocol validated by
the staff of Professor José Sahel* at the
Vision Institute. Eurosyn implemented a
lens evaluation process amongst a panel
of 100 wearers. In this specific case, only
vision was tested.
- El análisis sensorial: es un método
científico de evaluación de productos
basado en los diferentes sentidos. El
laboratorio independiente especializado
Eurosyn ha sometido a prueba las lentes
Optifog de acuerdo con este método y
siguiendo un protocolo convalidado por el
equipo del Profesor José Sahel* en el
Instituto de la Visión.
*Professor José Sahel receives no compensation in a private capacity
for the validation of these protocols.
Eurosyn ha instaurado un proceso de evaluación de las lentes con un
panel de 100 portadores. En este caso preciso, sólo se analizó el
sentido de la vista.
* El doctor José Sahel no recibe ninguna remuneración a título
personal por la validación de estos protocolos.
- Test on wearing. The product was evaluated with wearers in real life
situations, over a period of several months. This test follows a well
defined protocol which combines both subjective evaluation and
objective tests of the product's efficiency.
- Una prueba de utilización: se trata de una evaluación del producto
con los portadores de gafas en situación real y durante varios meses.
Esta prueba sigue un protocolo bien definido que aúna a la vez una
evaluación subjetiva y pruebas objetivas de eficacia del producto.
- Market tests performed in various countries, where wearers were
asked questions after wearing Optifog for one month.
- Pruebas de mercados realizadas en diferentes países en donde se
encuestó a los portadores tras un mes de haber utilizado Optifog.
The experiences of opticians was also collected through market tests
También se recopiló la experiencia de los ópticos mediante las pruebas
de mercado realizadas en diferentes países (India, Hong Kong,
58
PRODUCT
PRODUCTO
performed in various countries (India, HK, Finland), after a minimum
of 3 months testing.
Wearers who tested Optifog lenses in everyday life situations in which
mist can occur on their lenses, were generally very well satisfied:
Finlandia) al cabo de 3 meses de prueba como mínimo.
Los portadores que han probado las lentes Optifog en situaciones de
la vida diaria en las que el vaho puede aparecer en sus lentes
globalmente están muy satisfechos:
• 79%(1) of wearers were satisfied by the anti-mist effectiveness (2)
• el 79%(1) de los portadores están satisfechos por la eficacia antivaho (2)
• 81%(1) of wearers were satisfied with their lenses after 1 week of
activation(2)
• el 81%(1) de los portadores están satisfechos de sus lentes tras una
semana de activación(2)
• 77%(1) of wearers
were satisfied by the
ease of cleaning of their
lenses.
• el 77%(1) de los
portadores
están
satisfechos
por
la
facilidad de limpieza de
sus lentes
• 87%(1) of wearers
were satisfied by the
transparency of their
lenses after cleaning.
• el 87%(1) de los
portadores
están
satisfechos
por
la
transparencia de sus
lentes después de su
limpieza
(1) Source: Comparative
wearer tests carried out
by
an
independent
institute. France 2011,
n=100 wearers
(1) Fuente: Pruebas
portadores comparativos
dirigidos por un instituto
independiente. Francia
2011,
n=100
portadores
(2) Average assessment
of anti-mist effectiveness after 0, 8 and 20 seconds.
(2) Evaluación media de
la eficacia anti-vaho después de 0, 8 y 20 segundos.
Results of the market tests performed with opticians also show a high
degree of satisfaction with the anti-mist performance of Optifog(1)
lenses:
Los resultados de las pruebas de mercado con los ópticos también han
mostrado niveles elevados de satisfacción de la eficacia anti-vaho de
las lentes Optifog(1):
• 79% of opticians who had sold Optifog lenses confirm that their
patients were satisfied with the anti-mist effectiveness(2)
• el 79% de los ópticos que han vendido las lentes Optifog confirman
que sus pacientes están satisfechos de su eficacia anti-vaho(2)
• Opticians confirm wearer satisfaction in terms of resistance to dirt
(79%) and ease of cleaning (74%)(3).
• Los ópticos confirman la satisfacción de los portadores en términos
de resistencia a la suciedad (79%) y de la facilidad de limpieza
(74%)(3).
The result of research undertaken by Essilor, Optifog lenses benefit
from an exclusive anti-mist layer. Activated by a specific liquid, this
layer guarantees lasting hydrophilic properties which avoid the loss of
contrast and visual deformation generated by mist. Performance levels
have been validated by the laboratory and confirmed by various tests
carried out on spectacle wearers worldwide. We have been able to
measure both efficiency against mist and ease of usage amongst both
wearers and professionals. Further to these highly satisfactory results,
Optifog lenses are now available in all the various geographic areas.
Resultado de la investigación Essilor, las lentes Optifog se benefician
de una capa anti-vaho exclusiva. Al ser activada por un líquido
específico, esta capa garantiza propiedades hidrófilas perdurables que
permiten evitar la pérdida de contraste y la deformación visual
generadas por el vaho. Dichas propiedades han sido validadas en
laboratorio y confirmadas por diferentes pruebas en portadores de
gafas en todo el mundo. Hemos podido medir con los portadores y
profesionales de la visión tanto la eficacia contra el vaho como la
facilidad de utilización. A raíz de estos resultados muy satisfactorios,
las lentes Optifog están ahora disponibles en las diferentes zonas
geográficas.
Sources:
Fuentes:
(1) Market tests performed amongst various opticians/India, HongKong, Finland - 2010 and 2011
(2) N=43 opticians who had sold Optifog lenses
(3) N=42 opticians who had sold Optifog lenses for resistance to dirt
(4) N=39 opticians who had sold Optifog lenses for ease
of cleaning. o
(1) Pruebas de mercado realizadas ante diferentes ópticos /India,
Hong-Kong, Finlandia - 2010 y 2011
(2) N=43 ópticos que han vendido las lentes Optifog
(3) N=42 ópticos que han vendido las lentes Optifog por su resistencia
a la suciedad,
(4) N=39 ópticos que han vendido las lentes Optifog por la facilidad
de limpieza. o
59
HISTORY
HISTORIA
Musicians and visual impairment : The INJA, braille and
music teaching in the 19th century. (Part 1)
Los músicos y la discapacidad visual : El INJA, el método
Braille y la enseñanza musical en el siglo XIX - (1era parte)
Michel Alexandre
Director of Formoptic (Training and advice for opticians), France
Director de Formopic (Formación y asesoría para ópticos), Francia
Valentin Haüy and the founding of the INJA (Institut National des
Jeunes Aveugles)
Valentin Haüy y la creación del INJA (de sus siglas en francés del
Instituto Nacional de Jóvenes Ciegos)
The first idea of systematic teaching for blind people was born in
France. The first school was established in France and the method
was then exported throughout Europe and America.
La primera vez que surgió la idea de una enseñanza sistemática para
los ciegos fue en Francia y allí se estableció la primera escuela. Del
mismo modo, a partir de Francia se empezó a difundir este tipo de
enseñanza hacia toda Europa y toda América.
It is reported that when, in 1771, ten blind people kitted out in
grotesque robes were paraded on a stage playing a tune on a variety of
instruments, a young employee of the foreign office,
Valentin Haüy, was so outraged that he decided to
instruct blind people and get them to read properly. In
1784, after thirteen years of study and research, he
tested his method on a young blind man named
Lesueur. Initially Lesueur read by moving his fingers
over mobile characters in relief which he arranged on a
plank with horizontal slots. The same method was used
when writing to dictation.
Según ciertos informes, en el año 1771, una decena de ciegos con
vestimentas grotescas se exhibían sobre caballetes ejecutando un aria
con varios instrumentos. Dicho espectáculo indignó a un joven
empleado del ministerio de asuntos extranjeros,
Valentin Haüy. Tomó entonces la decisión de instruir a
los ciegos y conseguir que leyeran realmente. En 1784
tras trece años de estudios y de investigación, probó su
método en un joven ciego llamado Lesueur. Al principio,
Lesueur pudo leer pasando sus dedos sobre caracteres
móviles en relieve que él ordenaba en una tabla
perforada con ranuras horizontales. Para escribir,
cuando se le dictaba, procedía de la misma manera.
One day Lesueur found an invitation on which certain
characters were indicated in relief and he showed
Valentin Haüy that he could decipher several letters on
this paper. Haüy immediately traced a few signs on the
same paper using a penknife handle, and Lesueur
recognised them without hesitation. Relief printing had
been discovered! Haüy had a few books printed with
relief characters; two sheets of paper were stuck
together to enable reading on both sides of the pages.
This teaching method was seen as remarkably innovative
by the institutions of the time, and other professionals
wanted to witness the exercises carried out by Lesueur.
The report published by the Science Academy, called on
to judge this new method, was full of praise.
Valentin
Haüy
(1745-1822)
founder of the INJA in 1784
(Valentin Haüy Museum)
Valentin Haüy (1745-1822) fundador de la INJA en 1784 (Museo
Valentin Haüy)
In 1784 the Philanthropic Society founded at its own expense a
hospice for 24 blind people, where Haüy was appointed as teacher.
The Institut National des Jeunes Aveugles (INJA) (National Institute
for Young Blind People) was born. Later, a decree issued by the
Assemblée Constituante (31st July 1791) created an educational
establishment for young blind students which received, from QuinzeVingts funding, an annual income of 13,900 pounds.
After moving many times, the Institut National des Jeunes Aveugles
was finally installed in premises built by the architect Philippon on
60
Un día, Lesueur encontró una invitación que conservaba
en relieve la huella de algunos caracteres y demostró a
Valentin Haüy que él podía descifrar varias letras de ese
papel. Haüy trazó enseguida en la misma hoja, con el
manguito de un cortaplumas, algunos signos que
Lesueur reconoció sin titubear. ¡Se descubrió así la
impresión en relieve! Haüy mandó imprimir algunos
libros con caracteres en relieve en los que las hojas iban
pegadas dos a dos de manera a poder leer en ambas
caras.
Para las instituciones de la época, dicho método de
enseñanza fue considerada notablemente innovador y
desearon observar los ejercicios de Lesueur. La
Academia de ciencias, que debía juzgar este nuevo
método, publicó un informe muy elogioso.
En 1784 la Sociedad Filantrópica fundó un hospicio para 24 ciegos y
Haüy fue nombrado profesor. De esta manera nació el Instituto
Nacional de Jóvenes Ciegos ("INJA Institut National des Jeunes
Aveugles"). Posteriormente, por decreto de la Asamblea constituyente
(31 de julio 1791), se fundó una casa de educación para jóvenes
ciegos que recibió fondos del hospital oftalmológico "des QuinzeVingts", lo que constituyó un ingreso anual de 13 900 libras.
Tras toda una serie de traslados, el INJA se estableció finalmente en
un edificio erigido por el arquitecto Philippon, en el Boulevard des
Invalides en París y fue solemnemente inaugurado en 1844, 60 años
después de la creación del INJA por parte de Valentin Haüy y 22 años
después de su muerte.
HISTORY
HISTORIA
Boulevard des Invalides in Paris,
and was officially inaugurated in
1844, 60 years after the creation
of the INJA by Valentin Haüy and
22 years after his death.
Tras la jubilación de Valentin
Haüy, una nueva normativa (del
30 de oct. 1815) asignó al INJA
la misión «de instruir a los niños
ciegos y proporcionarles un oficio
útil»; se crearon 90 plazas
gratuitas, de las cuales un tercio
After Valentin Haüy's retirement,
fueron asignadas a las niñas. Los
new regulations (30th October
becarios debían tener entre diez
1815) assigned to the INJA the
y catorce años y el ciclo de
INJA, Institut National des Jeunes Aveugles, Boulevard des Invalides – Paris
task of "instructing blind children
estudios duraba ocho años. El
reglamento
asignaba
una
and giving them a useful craft";
proporción más o menos equivalente entre la enseñanza intelectual, la
ninety free places were created, a third of which were for girls.
enseñanza musical y la enseñanza profesional. La enseñanza musical
Scholars to whom grants were given had to be aged between ten and
alcanzó verdaderamente una prosperidad y notoriedad significativas.
fourteen and the course of studies lasted eight years. The regulations
El estudio del piano registró grandes progresos y se introdujo el estudio
allowed almost equally for intellectual studies, music and learning a
del órgano.
craft. The music teaching prospered well and gained a real reputation.
El genial invento de Louis Braille
Piano studies made great progress and organ-playing was introduced.
En los años posteriores a la muerte de Haüy (1822), ocurrió un hecho
Louis Braille's wonderful invention
de importancia capital dentro de esta Institución. Fue el invento del
sistema de escritura en puntos sobresalientes. La primera idea de este
In the years following Haüy's death (1822), an event of enormous
tipo de escritura fue desarrollado por una persona ajena a la
importance took place in the Institution - the writing system using
institución, un militar nombrado Charles Barbier de la Serre. Él intentó
raised points was invented. The first idea for this form of writing was
perfeccionar para los ciegos una máquina inventada para escribir
developed by a person from outside the
rápida y secretamente y que originalmente
Institution, a military man named Charles
estaba destinada a los oficiales del
ejército. No obstante, ésta presentaba
Barbier de la Serre. He tried to perfect for
numerosos inconvenientes como la
the visually impaired a machine invented
simplificación de la ortografía, la
for writing quickly and secretly, intended
supresión de la puntuación o la
for use by army officers. Unfortunately
incapacidad de reproducir números.
there were many disadvantages to this
Louis Braille (1809-1852), alumno y
machine, such as simplifying spelling,
luego profesor de piano en el Instituto
removing punctuation and the inability to
Nacional de Jóvenes Ciegos, quien había
reproduce figures.
perdido la visión a los 3 años tras un
A piano student then teacher at the Institut
Louis Braille (1809–1852)
National des Jeunes Aveugles Louis Braille
(1809-1852), who lost his vision at the age
of three after an accident, modified and perfected the Barbier code
before publishing his own method in 1829. He made writing much
quicker by simplifying the characters
considerably and also made it more rational by
representing not the sounds of the spoken
language but the letters of the written language.
He also generalised it, introducing punctuation
marks, figures and music notes.
His system was based on the formation of small
points that could be read by running the index
finger over the paper; writing was done by
perforating the paper using a pointed instrument.
This system has not been supplanted since being
created by Braille.
accidente, modificó y perfeccionó el
código Barbier, antes de publicar su propio
método en 1829. Consiguió que la
escritura fuera más rápida simplificando
considerablemente los caracteres, la hizo más racional y que
representara ya no los sonidos del idioma hablado sino las mismas
letras del lenguaje escrito; esto le confirió un
carácter más general porque la aplicó a los
signos de puntuación, a los números y a la
música.
International Committee for the commemoration of
the bicentenary of Louis Braille's birth
Comité Internacional para la conmemoración del
Su sistema se basaba en la formación de
puntitos que pueden ser leídos al rozar con el
dedo índice el papel. La escritura se realizaba
por perforación del papel gracias a un punzón.
Este sistema sigue vigente desde su creación
por Braille.
Naturalmente, en 2009, La Poste (correos
franceses) conmemoró el bicentenario del
nacimiento de Braille al editar el sello que se
encuentra a continuación y que incluye las
iniciales de Louis Braille en el sistema de
escritura que él había inventado. Dicho
bicentenario fue conmemorado por los ciegos
del mundo entero.
In 2009 the French Post Office commemorated
bicentenario del Nacimiento de Louis Braille
the bicentenary of Braille's birth with the issue
of the stamp shown below, which includes Louis
Braille's initials in the writing system he
El alfabeto Braille
invented. The bicentenary was commemorated by blind people the
world over.
En el alfabeto Braille, la primera letra, a, está representada por un
punto, la b por dos puntos, la c por dos puntos horizontales, la d por
The Braille alphabet
tres puntos en triángulo, etc. Las diez primeras letras hasta la j no se
sitúan más allá de las dos primeras líneas y utilizan cuatro puntos
In the Braille alphabet, the first letter, a, is represented by one point,
como máximo. Las tres otras series utilizan hasta cinco puntos y
b by two points placed vertically, c by two points placed horizontally,
ocupan las tres líneas superpuestas. Las letras marcadas por un signo
d by three points in a triangle, etc. The first ten letters, through to j
ortográfico se indican mediante un grupo especial de puntos; de esta
do not go beyond the first two lines and use a maximum of four points.
manera, la a está representada por un punto, pero la à (acento grave
The three other series use up to five points and are placed on three
en francés) por cinco puntos; la c está representada por dos puntos
61
HISTORY
HISTORIA
lines one on top of the other. Any letter marked with an accent is
indicated by a special group of points; thus a is represented by one
point, but à (with a grave accent) by five points: c
is represented by two points, but ç (with a cedilla)
by five points, etc. The fifth and sixth series are
used for punctuation. Two points placed vertically
in front of another letter indicate that it is a
capital letter.
pero la ç (con cedilla) por cinco puntos, etc. La quinta y la sexta serie
incluyen la puntuación. Dos puntos situados verticalmente delante de
una letra indican que es una mayúscula.
De esta manera, los puntos también sirven para
poder calcular, taquigrafiar y escribir la música.
El braille musical
- Las notas
The points are also used for calculations, by
stenographers and for writing music.
Musical braille
- Notes
Musical notes are written following the alphabet,
with the following equivalence, d = do, then e =
ré, f = mi… Note that this equivalence is different
from the one used by the Anglo-Saxons and the
French to name notes: a = la, b = si, c = do…
The braille alphabet (Source: Marly-le-Roi
Institute website, www.musicologie.org)
El alfabeto Braille (Fuente: Página Web del
Instituto de Marly-le-Roi, www.musicologie.org)
Se escriben siguiendo el alfabeto con la
equivalencia siguiente: d = do, e = re, f = mi…
Cabe observar que esta equivalencia es diferente
a la utilizada por los anglosajones y franceses para
nombrar las notas, a saber: a = la, b = si, c = do…
- Los ritmos
Sin ningún signo de ritmo específico, las notas se
considerarán corcheas. Si se desea escribir una
negra (que dura dos corcheas) se debe añadir el
punto 6 a la nota.
Para escribir una blanca (cuatro corcheas), se
añade el punto 3.
- Rhythms
Para las redondas (ocho corcheas), se añaden los
puntos 3 y 6.
When no specific rhythm sign is indicated, notes
are considered to be quavers. If one wants to write
a crochet (lasting for two quavers) the point 6
must be added to the note.
Rondes ou doubles croches = Redondas o
semicorcheas
Blanches ou triples croches = Blancas o fusa
To indicate a minim (four quavers), the point 3 is
added.
For semibreves (eight quavers), the points 3 and
6 are added.
The many other rhythms require a specific and
more difficult notation; this is also the case for
octave and clef notation.
Noires ou quadruples croches= Negras o semifusa
Musical braille (Source: Marly-le-Roi Institute
website www.musicologie.org)
El Braille musical (Fuente: Página Web del Instituto
de Marly-le-Roi www.musicologie.org)
Do you recognize the following tune written in braille? (the
key used is very close to the original, to avoid any
alteration and make reading easier …). Here's a clue: the
composer of this tune himself suffered from impairment to
his senses. The answer is given at the end of this article.
La Enseñanza musical en el INJA
Do you recognize the
following tune written in
braille ?
¿Podría usted reconocer el
tema siguiente escrito en
braille?
Music theory, as taught at the INJA, is not the same for
blind people as it is in music schools for sighted people.
There is more reasoning and less exercises, but the exercises that are
done are analysed further and studied in greater depth. The teacher
plays more complicated phrases on an instrument and the student has
to analyse all the details. In these same classes, every day the students
perform singing exercises with several singing parts.
- Playing an instrument
The piano is the instrument most frequently studied (using music
written in braille). The student reads with his left hand every phrase
to be played with the right hand and then reads, with his right hand,
the part to be played by his left hand. The two parts that he has
memorised are then played together. Students then play the piece for
62
Los otros numerosos ritmos requieren una
anotación particular y difícil, al igual que los
signos de octavas y las claves.
¿Podría usted reconocer el tema siguiente escrito en
braille? (la tonalidad utilizada es muy cercana a la original
para no alterarla y facilitar la lectura …). Un índice: el
compositor de este tema sufría de otro déficit sensorial.
Podrá encontrar la solución al final de este artículo.
Music teaching at the INJA
Although blindness is not a factor in itself which gives
blind people greater artistic abilities, they can indeed
become good musicians, developing more acute hearing
and, above all, a stronger power of concentration. They can
also have sophisticated interpretation skills, almost as if
their visual deficit is compensated for by keener hearing.
Croches ou quintuples croches = Corcheas o
garrapateas
Aunque la ceguera no constituye, per se, un factor que
confiera a los ciegos aptitudes artísticas superiores, los
que llegan a ser buenos músicos tienen una agudeza
auditiva más desarrollada y, sobre todo, un poder de
concentración y de interpretación más afinado, como si
el déficit de su visión estuviera compensado por una
percepción más aguda de la audición.
El solfeo, tal y como se enseña en el INJA no es para los
ciegos lo que se practica en las escuelas musicales de los
no ciegos, a saber, hay más lugar para el razonamiento y menos
ejercicios pero éstos son analizados más profundamente. De esta
manera, el profesor ejecuta en su instrumento frases más complicadas
y el alumno debe analizar todos los detalles. En estas clases, los
alumnos practican todos los días el canto en conjuntos y con varias
voces.
- La práctica instrumental
El piano es el instrumento que más se estudia (gracias a la música
escrita en el sistema Braille). El alumno lee con la mano izquierda
cada frase correspondiente a la parte de la mano de derecha que ésta
ejecuta; y luego, con la mano derecha, lee la parte relativa a la mano
izquierda que, a su vez, ésta ejecuta. Luego, ambas partes
memorizadas se tocan conjuntamente. Posteriormente, los alumnos
HISTORY
HISTORIA
the teacher and gradually learn longer and more difficult pieces.
The organ is also studied; it is very important that good organists are
trained which is why music theory and practical teaching are given on
the organ located in the establishment's chapel. Lots of organists
trained at the INJA have achieved a worldwide reputation; they will be
the subject of a forthcoming article.
ejecutan esta partitura delante del profesor y aprenden de esta manera
las partituras más largas y difíciles.
También se estudia el órgano; principalmente, se desea formar a
buenos organistas y por esta razón se les proporciona una instrucción
teórica y práctica en el instrumento situado en la capilla del instituto.
Una gran cantidad de organistas formados en el INJA han alcanzado
renombre mundial y se les dedicará un próximo artículo.
In practice, a blind musician cannot read music and play at the same
time: it is impossible for him to "sight read", and difficult for him to
play in a chamber orchestra or full orchestra. A blind musician has to
play from memory, with the exception of opera singers who, except
when an opera is being staged, can read their music written in braille;
sighted singers use their hearing, visual and tactile memory. Blind
musicians compensate for their disability by memory of body position,
which is essential, in piano playing for example. They do not have the
visual example of their colleagues to help them learn, by studying their
movements, the way in which to overcome a particular difficulty.
Simple gestures must therefore be used, as they train alongside the
others.
En la práctica, un músico ciego no puede leer una partitura y tocarla
al mismo tiempo. Es imposible descifrar a primera vista, difícil tocar
en formación de cámara o en orquesta. Un intérprete ciego debe tocar
de memoria, con la excepción de los cantantes líricos que, fuera de un
espectáculo puesto en escena, pueden leer su partitura escrita en
braille. Los intérpretes no ciegos utilizan su memoria auditiva, visual
y táctil. Los ciegos compensan su discapacidad con la memoria
corporal que es esencial, por ejemplo, para el piano. No disponen del
ejemplo visual de los otros intérpretes para aprender estudiando sus
movimientos y la manera en la que superan las dificultades. Es
necesario entonces atenerse a movimientos sencillos a la vez que se
forman con los demás.
- The piano tuning-repair class
Otro objetivo importante de la enseñanza musical profesional es la
afinación de los pianos. En 1836, a iniciativa del industrial Claude
Montal, ciego él mismo desde los 5 años y ex-alumno de esta escuela,
se abrió una clase de afinación-factura. Montal impartía en el INJA
clases de ciencias matemáticas y también se dedicaba con gran
habilidad a los trabajos manuales estudiando particularmente el
mecanismo y la construcción de los pianos. Incluso abrió él mismo su
propia manufactura de pianos y adquirió una cierta popularidad como
constructor de pianos. Gracias a la apertura de esta nueva clase,
numerosos jóvenes ciegos pudieron convertirse así en afinadoresreparadores de pianos.
Another major objective of the professional musical teaching given is
piano tuning. In 1836 a tuning-manufacturing class was started at
the initiative of the industrialist Claude Montal, who went blind
himself at the age of 5, and was a former student at this school.
Montal taught maths at the INJA and was also a skilled craftsman,
having studied in particular the mechanism and building of pianos.
He even opened his own piano workshop and acquired a certain degree
of popularity as an instrument maker. Thanks to the opening of this
new class, lots of young blind people have been able to work in piano
tuning-repair.
- Music teaching still holds a privileged position at the INJA
All students up to the age of 12 take 3 hours of music (theory) and 1
hour of piano playing every week. Specialist music classes are
available for middle school students. Courses in instrument playing
prepare students for entrance into national academies in organ and
piano classes and "music" options at baccalaureate level enable
certain student to continue musicology studies at university.
The INJA also has a choir and a jazz band and the school year is
punctuated with concerts attended by students and teachers alike.
Many people with visual impairment (often with albinism) or blind
people still go successfully into work as piano tuners-repairers after
taking a specific three-year course at the INJA.
To be continued…
Solution: the beginning of Ludwig van Beethoven's 5th symphony o
- La clase de afinador-reparador de pianos
- La enseñanza musical en el INJA sigue ocupando un espacio
significativo.
Todos los alumnos, hasta los 12 años, tienen cada semana 3 horas de
formación musical (solfeo) y una hora de piano. Hay clases
especializadas en la enseñanza musical para los alumnos de la escuela
secundaria. Los programas instrumentales permiten preparar la
entrada en los conservatorios nacionales en las clases de órgano y de
piano, las opciones de «música» del bachillerato permiten a ciertos
alumnos incorporase en la universidad en estudios de musicología.
El INJA también dispone de un coro, una orquesta de jazz y durante
el año académico se organizan conciertos en los que participan los
alumnos y los profesores.
Una gran cantidad de personas con mala visión (a menudo padecen de
albinismo) o ciegos siguen practicando actualmente con éxito la
profesión de afinador-reparador de piano tras haber seguido en el INJA
un curso específico de tres años.
Continuará…
Solución: el inicio de la sinfonía n° 5 de Ludwig van Beethoven. o
63
Points
deVue
COMMITEES
COMITÉ
Editorial commitee/Comité editorial
Marc Alexandre
Azucena Lorente
Director of publication.
Director de la publicación.
Coordinator of Varilux Institute,
Essilor Spain.
Coordinador del instituto Varilux,
Essilor España.
Jean-Pierre Chauveau
Director of World
scientific communication,
Essilor International.
Director de la Comunicación
Científica Mundo,
Essilor Internacional.
Andréa Chopart
Editor in Chief,
[email protected]
Redactora in jefe,
[email protected]
Jean-Louis Mercier
Ex-Director of World
Ex-Director de la Comunicación
Científica Mundo,
Charles-Eric Poussin
Marketing Director
Essilor Brazil.
Marketing director,
Essilor Brasil.
Marc Streit
XXXX.
XXXX.
Rod Tahran
O.D., F.A.A.O., American
Optometrist, Vice-President
of Clinical Affairs, Essilor of
America, Inc.
O.D., F.A.A.O., Optometrista
estadounidense, vice Presidente
de las Relaciones Profesionales.
Essilor of America, Inc.
relations, Essilor Canada.
Proyectos especiales, Escuelas
de óptica y Acontecimientos.
Relaciones profesionales,
Essilor Canada.
Tim Thurn
Australian Optometrist
Director of Profesionnal
Services, Essilor Asia Pacific.
Optometrista australiano,
Director de Servicios
Profesionales, Essilor Asia
Pacifica.
Louise Tanguay
Special projects, schools in
optics and Events Professional
Scientific reading committee/Comité científico de lectura
Prof. Clifford Brooks
Dr. Colin Fowler
Prof. Farhad Hafezi
Jean-Louis Mercier
Indiana University School of
Optometry, United States
Facultad de Optometría de la
Universidad de Indiana, EEUU.
Director of Undergraduate
Clinical Studies Optometry
& Vision Sciences,
Aston University, UK.
Director de L’Undergraduate
Clinical Studies Optometry
& Vision Sciences,
Aston University, Reino Unido.
Professor and Chief Medical
Officer, Ophthalmology Clinic,
Department of Clinical
Neurosciences, Geneva
University Hospitals
Switzerland
Profesor ordinario y médico, jefe
de la sección de oftalmología,
departamento de neurociencias
clínicas, hospitales universitarios de Ginebra, Suiza
Ex-Director of World
Ex-Director de la Comunicación
Científica Mundo,
Prof. Christian Corbé
Invalides Institute, France
Founder President of the
Representative Association
for low vision Initiatives
(ARIBa), France
Court Expert.
Institut des Invalides, Francia
Presidente fundador de la
Asociación Representativa de
las Iniciativas en Baja Visión
(ARIBa), Francia
Perito Judicial.
Prof. Julián García Sánchez
Medical Faculty UCM, Spain
Facultad de Medecina UCM,
España.
Prof. Mo Jalie
University of Ulster, UK.
University of Ulster, Reino Unido.
Bernard Maitenaz
Invetor of Varilux®,
Essilor, France.
Inventor del Varilux®Essilor, Francia.
Dr. Daniel Malacara Hernández
Optic Research Centre, Mexico
Centro de Investigaciones en
Optica, México.
Prof. Yves Pouliquen
Member of the Académie
de Médecine, France
and of the Académie française.
Miembo de la Academia
de Medecina, Francia
y de l’Académie française.
Dr. Jack Runninger
Former editor of “Optometric
Management”, United States.
Ex editor de “Optometric
Management”, Estados Unidos.
Bi-annual, International review of ophthalmic optics
Revista intercional semestral de Óptica Oftálmica
Circulation : 10, 000 French/German, English/Spanish, English/Chinese copies in 46 Countries
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ISSN 1290-9661
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