RESUMEN DE BENEFICIOS PARA 2015 VNSNY CHOICE Medicare

Transcripción

Un Programa de Medicare Advantage y Medicaid Advantage
RESUMEN DE BENEFICIOS PARA 2015
VNSNY CHOICE Medicare
¿Tiene preguntas? Llámenos gratis al:
1-866-783-1444 (TTY para personas con discapacidad auditiva 711)
8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes
VNSNY CHOICE Medicare Preferred (HMO SNP)
1250 Broadway, 11th Floor, New York, NY 10001
www.vnsnychoice.org
H5549_2015 SB 002_Sp File&Use Accepted 10142014
VNSNY_2015_SOB_SPA_070114.indd 1
7/2/14 10:49 AM
VNSNY CHOICE Medicare Preferred: Resumen de beneficios
Resumen de Beneficios
1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015
Este folleto le ofrece un resumen de lo que cubrimos y de lo que usted pagará. No incluye todos los
servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener un listado completo de
los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la “Evidencia de cobertura”.
Sección I – Introducción al Resumen de beneficios
Usted puede elegir cómo obtener sus beneficios de Medicare

Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (tarifa por
servicio de Medicare). Medicare Original opera bajo la dirección del gobierno federal.

Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare al inscribirse en un plan de salud de
Medicare (como VNSNY CHOICE Medicare Preferred (HMO SNP)).
Consejos para comparar sus opciones de Medicare
Este folleto de Resumen de beneficios le brinda un resumen de lo que cubre VNSNY CHOICE
Total (HMO SNP) y qué usted paga.


Si desea comparar nuestro plan con otros planes médicos de Medicare, solicite a los otros
planes sus folletos de Resumen de beneficios. O bien, use el Medicare Plan Finder
(Buscador de planes Medicare) en http://www.medicare.gov.
Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte el manual
“Medicare y Usted” vigente. Consúltelo en línea en http://www.medicare.gov u obtenga una
copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días a la
semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
1
Secciones de este folleto

Lo que debe saber acerca de VNSNY CHOICE Medicare Preferred (HMO SNP)

Primas mensuales, deducibles y límites para lo que debe pagar por servicios cubiertos

Beneficios médicos y de hospital cubiertos

Beneficios de medicamentos con receta médica
Este documento está disponible en otros formatos tales como Braille y letra grande.
Este documento puede estar disponible en otros idiomas además del inglés. Para obtener
información adicional, llame al 1-866-783-1444, los 7 días de la semana, de 8 a. m. a 8 p. m.
(TTY es 711). La llamada es gratuita.
Lo que debe saber acerca de VNSNY CHOICE Medicare Preferred (HMO SNP)
Horario de Servicio al cliente

Del 1 de octubre al 14 de febrero, nos puede llamar los 7 días
de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora del este.

Del 15 de febrero al 30 de septiembre, nos puede llamar de lunes a viernes,
de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora del este.
2
Números de teléfono y sitio web de VNSNY CHOICE Medicare

Si usted está afiliado a este plan, llame sin costo al 1-866-783-1444.

Si usted no es un afiliado de este plan, llame sin costo al 1-866-867-0047.

Nuestro sitio web: http://www.vnsnychoice.org
¿Quién puede afiliarse?
Para afiliarse a VNSNY CHOICE Medicare Preferred (HMO SNP), usted debe tener derecho a la Parte
A de Medicare y/o debe estar inscrito en la Parte B de Medicare y vivir en nuestra área de servicio.
Nuestra área de servicio para VNSNY CHOICE Medicare Preferred incluye los siguientes condados de
Nueva York: Albany, Bronx, Kings, Nassau, Nueva York, Queens, Rensselaer, Richmond, Saratoga,
Schenectady, Suffolk y Westchester.
¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar?
VNSNY CHOICE Medicare tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores.
Si usted usa proveedores que no están dentro de nuestra red, es posible que el plan no pague por estos
servicios.
Usted deberá usar, por lo general, las farmacias dentro de la red para surtir sus recetas médicas para
los medicamentos cubiertos de la Parte D.
Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web
(http://www.vnsnychoice.org).
O bien, puede llamarnos y le enviaremos una copia del directorio de proveedores y farmacias.
3
¿Qué cubre el plan?
Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original, y más.

Los afiliados a nuestro plan obtienen todos los beneficios cubiertos por Medicare
Original. Para algunos de estos beneficios, es posible que usted pague más en nuestro
plan de lo que pagaría en Medicare Original. Para otros, es probable que pague menos.

Los afiliados a nuestro plan también obtienen más de lo que está cubierto por Medicare
Original. En este folleto se describen algunos de los beneficios adicionales.
Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B,
como los medicamentos para quimioterapia y algunos administrados por su proveedor.

Puede consultar el formulario completo del plan (la lista de los medicamentos con receta
médica de la Parte D) y cualquier restricción en nuestro sitio web, www.vnsnychoice.org/.

O bien, puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario.
¿Cómo puedo determinar los costos de mis medicamentos?
La cantidad que usted paga por los medicamentos depende del medicamento que está tomando y
de la etapa de beneficios que haya alcanzado. Más adelante en este documento, hablaremos sobre
las etapas de beneficios después de que cumpla con el pago de deducible: la cobertura inicial, la
etapa de período sin cobertura y la cobertura catastrófica.
4
Sección II: Resumen de beneficios
1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015
PRIMAS MENSUALES, DEDUCIBLES, Y LÍMITES PARA LO QUE DEBE PAGAR POR
SERVICIOS CUBIERTOS
¿Cuánto es la prima
mensual?
$0 al mes. Adicionalmente, debe continuar pagando su prima de la Parte B de
Medicare.
¿Cuánto es el deducible?
Este plan no tiene deducible.
¿Hay algún límite
sobre lo que pagaré
por mis servicios
cubiertos?
Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo
protege al imponer límites anuales en sus costos de desembolso directo y
atención hospitalaria.
En este plan, es posible que no tenga que pagar nada por servicios
cubiertos por Medicare, lo cual depende de su nivel de elegibilidad de
Medicaid del estado de Nueva York.
Consulte el manual “Medicare y Usted” para obtener más información
acerca de los servicios cubiertos por Medicare. Para obtener información
sobre servicios cubiertos por Medicaid en el estado de Nueva York,
consulte la sección de Cobertura de Medicaid en este documento.
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PRIMAS MENSUALES, DEDUCIBLES, Y LÍMITES PARA LO QUE DEBE PAGAR POR
SERVICIOS CUBIERTOS
¿Hay algún límite sobre lo
que pagaré por mis
servicios cubiertos?
(continuación)
Sus límites anuales en este plan:
$6,700 por servicios que recibe de proveedores dentro de la red.
Si alcanza el límite de costos de desembolso directo, puede seguir obteniendo
servicios cubiertos de hospital y médicos, y nosotros pagaremos el costo total
durante el resto del año.
Tenga en cuenta que deberá pagar sus primas mensuales y los costos compartidos
para sus medicamentos con receta médica de la Parte D.
¿Hay algún límite sobre lo
que pagará el plan?
Nuestro plan tiene un límite de cobertura por año para ciertos beneficios dentro de
la red. Comuníquese con nosotros para saber cuáles son los servicios que aplican.
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BENEFICIOS MÉDICOS Y DE HOSPITAL CUBIERTOS
NOTA:  LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN 1 PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA.
 ES POSIBLE QUE LOS SERVICIOS CON UN 2 REQUIERAN LA REMISIÓN DE SU MÉDICO.
Atención y servicios para
pacientes ambulatorios
Acupuntura y otras
terapias alternativas1
Hasta por 12 visitas por año: Usted no paga nada
Ambulancia1
0 % o 20 % del costo
Atención quiropráctica1
Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando
uno o más de los huesos de su columna vertebral se mueven fuera de posición):
Usted no paga nada
Servicios dentales
Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con
la atención, el tratamiento, los rellenos, las extracciones o el reemplazo de
dientes): Usted no paga nada
Suministros y servicios para
la diabetes1
Suministros para el control de la diabetes: 0% o 20% del costo
Capacitación para el autocontrol de la diabetes: No debe pagar nada por
Calzado terapéutico o plantillas: 0 % o 20 % del costo
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Pruebas de diagnóstico,
servicios de laboratorio y
radiología y radiografías1
Servicios de radiología de diagnóstico (como resonancias magnéticas y
tomografías computarizadas): 0% o 20% del costo
Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Usted no paga nada
Servicios de laboratorio: No debe pagar nada Radiografías para pacientes
ambulatorios: Usted no paga nada
Servicios de radiología terapéutica
(como tratamiento de radiación para el cáncer): 0 % o 20 % del costo
Visitas al consultorio del
médico1
Visitas al médico de atención primaria: 0 % o 20 % del costo
Equipo médico duradero
(sillas de ruedas, oxígeno, etc.)1
Visita especial:
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Atención de emergencia
Si le admiten a un hospital dentro de 24 horas, no tendrá que pagar su parte
del costo de atención de emergencia. Consulte la sección “Atención
hospitalaria para pacientes hospitalizados” de este folleto para ver otros
costos.
La cobertura en el extranjero incluye cualquier país fuera de los Estados
Unidos y sus territorios. La cobertura incluye atención de emergencia y
urgente, y está limitada a USD $50,000 por año. Comuníquese con el plan
para obtener más información.
Servicios de podología
(Cuidado de los pies) 1
Los exámenes y tratamientos para los pies, si usted tiene daño nervioso
relacionado con la diabetes o si cumple con ciertas condiciones: Usted no
paga nada
Servicios auditivos
(Cuidado de oidos) 1
Examen para diagnosticar y tratar problemas auditivos y de equilibrio:
Atención médica en el hogar1
Usted no paga nada
9
Atención de salud mental1
Visita a un paciente hospitalizado:
Nuestro plan cubre hasta un límite vitalicio de 190 días de atención de salud
mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de
atención de hospital para pacientes hospitalizados no se aplica a servicios de salud
mental para pacientes hospitalizados proporcionados en un hospital general.
Los copagos para los beneficios de hospital y centro de enfermería especializada
(SNF) están basados en los períodos de beneficios. El período de beneficios
comienza el día que es admitido como paciente hospitalizado y finaliza cuando
usted no ha recibido ninguna atención hospitalaria (o atención especializada en un
SNF) por 60 días consecutivos. Si ingresa al hospital o a un centro de enfermería
especializada después de que haya terminado un período de beneficios, empezará
un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible de hospitalización
para pacientes hospitalizados para cada período de beneficios. No hay límite para
el número de períodos de beneficios.
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Mental Health Care1
(continued)
Nuestro plan cubre 90 días para una estadía en el hospital como paciente
hospitalizado.
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva vitalicia”. Estos son días
“adicionales” que cubrimos. Si su estadía en el hospital dura más de 90 días, puede
usar estos días adicionales. Pero, una vez que haya usado los 60 días adicionales, su
cobertura de hospital como paciente hospitalizado se limitará a 90 días.
En el año 2014, los montos por cada período de beneficios fueron de $0 o:
 $1,216 de deducible para los días del 1 al 60
 $304 de copago por día para los días 61 a 90
 $608 de copago por día para 60 días de reserva de por vida.
Estos montos pueden cambiar en 2015.
Visita a una terapia de grupo como paciente ambulatorio:
0% o 20-40% del costo, según el servicio
Visita a una terapia personal como paciente ambulatorio:
0% o 20-40% del costo, según el servicio
11
Rehabilitación de pacientes ambulatorios1 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (por un máximo de 2 sesiones
de una hora por día, hasta un máximo de 36 sesiones, hasta 36 semanas):
Visita de terapia ocupacional: 0 % o 20 % del costo
Visita para terapia física y terapia del habla y lenguaje: 0 % o 20 % del costo
Abuso de sustancias para pacientes ambulatorios1 Visita de terapia de grupo: 0 % o 20 % del costo
Visita de terapia individual: 0 % o 20 % del costo
Cirugía para pacientes ambulatorios1 Centro quirúrgico ambulatorio: 0 % o 20 % del costo
Hospital como paciente externo: 0 % o 20 % del costo
Artículos de venta libre Visite nuestro sitio web del plan para ver nuestra lista de artículos de venta libre
cubiertos.
Cobertura de artículos de venta libre (OTC) a $75 por mes que pueden usarse para
comprar artículos relacionados con la salud de la lista de productos aprobados por
CMS.
Aparatos ortopédicos Prótesis (frenillos dentales, extremidades artificiales, etc.)1 Prosthetic Devices: 0% or 20% of the cost
Related medical supplies: 0% or 20% of the cost
12
Diálisis renal
Transporte1
Usted está cubierto para 32 viajes de ida al año, con un máximo de 4 viajes
de ida y vuelta cada tres meses para transporte hacia y desde ubicaciones
aprobadas por el plan.
 El medio de transporte es servicio de automóvil o vehículo especial.
Atención urgente
La cobertura en el extranjero incluye cualquier país fuera de los Estados
Unidos y sus territorios. La cobertura incluye atención de emergencia y
urgente, y está limitada a USD $50,000 por año. Comuníquese con el plan
para obtener más información.
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Servicios de la vista
Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos
(incluidas las pruebas anuales para la detección de glaucoma): Usted no paga nada
Exámenes de la vista de rutina (hasta 1 por año): Lentes de contacto (hasta 1 cada
año): Usted no paga nada
Anteojos (monturas y lentes) (hasta 1 por año): Lentes de contacto (hasta 1 cada
año): Usted no paga nada
Lentes para anteojos (hasta 1 por año): No debe pagar nada para Anteojos o lentes
de contacto después de una cirugía de cataratas: No debe pagar nada
Nuestro plan paga hasta $120 para anteojos cada año.
Limitado a un juego de anteojos o lentes de contacto, pero no ambos.
Los lentes estándar incluyen sencillos, bifocales, trifocales; no incluye lentes
especiales (es decir, de transición, entintados, progresivos, de policarbonato).
Los lentes de contacto estándar incluyen: lentes de uso diario extendido,
desechables, de uso diario estándar, para astigmatismo o rígidos permeables a los
gases.
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Atención preventiva
Usted no paga nada
Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, dentro de los que se
encuentran:
 Detección de aneurisma de la aorta abdominal
 Terapia por el abuso del alcohol
 Densitometría ósea
 Examen de detección de cáncer de seno (mamografías)
 Enfermedad cardiovascular (terapia conductual)
 Examen cardiovascular
 Prueba de detección de cáncer vaginal y cervical (de la matriz)
 Colonoscopía
 Detección de cáncer colorrectal
 Prueba de detección de la depresión
 Prueba de detección de la diabetes
 Prueba de sangre oculta en heces
 Sigmoidoscopía flexible
 Examen de detección de VIH
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Atención preventiva
(continuación)
 Servicios de terapia médica nutricional
 Prueba de detección y asesoría para la obesidad
 Prueba de detección de cáncer de próstata (PSA)
 Prueba de detección y asesoramiento sobre infecciones de transmisión sexual
 Terapia para dejar de fumar (terapia para personas que no muestran señales
de enfermedades relacionadas con el tabaco)
 Vacunas, incluidas la vacuna contra la influenza, la hepatitis B y neumococos
 Visita de prevención “Bienvenido a Medicare” (una sola vez)
 Visita de “Bienestar” anual
Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el
año de contrato será cubierto.
Examen físico anual: Usted no paga nada
El plan también cubre el siguiente programa educativo/de bienestar
complementario:
 Membresía en gimnasios/clases de gimnasia
 Línea directa de enfermería
16
Cuidado paliativo
Usted no paga nada por la atención obtenida de un centro de cuidado paliativo
certificado por Medicare. Es posible que deba pagar parte del costo de los
medicamentos y la atención de relevo.
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BENEFICIOS MÉDICOS Y DE HOSPITAL CUBIERTOS NOTA:  LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN 1 PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA.
Atención para pacientes
hospitalizados
Atención hospitalaria para
pacientes hospitalizados1
Los copagos para los beneficios de hospital y centro de enfermería especializada
(SNF) están basados en los períodos de beneficios. El período de beneficios
comienza el día que es admitido como paciente hospitalizado y finaliza cuando
usted no ha recibido ninguna atención hospitalaria (o atención especializada en un
SNF) durante 60 días seguidos.
Si ingresa al hospital o a un centro de enfermería especializada después de que haya
terminado un período de beneficios, empezará un período de beneficios nuevo.
Usted debe pagar el deducible de hospitalización para pacientes hospitalizados para
cada período de beneficios. No hay límite para el número de períodos de beneficios.
Nuestro plan cubre 90 días para una estadía en el hospital como paciente hospitalizado.
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BENEFICIOS MÉDICOS Y DE HOSPITAL CUBIERTOS NOTA:  LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN 1 PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA.
Atención para pacientes
hospitalizados
Atención hospitalaria para
pacientes hospitalizados1
(continued)
Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva vitalicia”. Estos son días
“adicionales” que cubrimos. Si su estadía en el hospital dura más de 90 días, puede
usar estos días adicionales. Pero, una vez que haya usado los 60 días adicionales,
su cobertura de hospital como paciente hospitalizado se limitará a 90 días.
 $1,216 de deducible para los días del 1 al 60
 $304 de copago por día para los días 61 a 90
Atención de salud mental
para pacientes hospitalizados
Centro de cuidado
especializado (SNF)1
Para atención de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección
“Atención de salud mental” en este folleto.
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.
 Usted no paga nada por día para los días 1 al 20
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BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA
¿Cuánto debo pagar?
Para los medicamentos de la Parte B, como medicamentos de quimioterapia1:
0% o 20% del costo
Otros medicamentos de la Parte B1: 0 % o 20 % del costo
Cobertura inicial
Nuestro plan no tiene un deducible para medicamentos con receta médica de la
Parte D.
Dependiendo de su ingreso y estatus institucional, usted paga lo
siguiente: Para medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos
de marca tratados como genéricos), ya sea:
 $0 de copago; o
 $1.20 de copago; o
 $2.65 de copago
Para todos los demás medicamentos, ya sea:
 $0 de copago; o
 $3.60 de copago; o
 $6.60 de copago
Puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas dentro de la red y en
farmacias de pedidos por correo.
Si usted vive en un centro de atención de largo plazo, paga lo mismo que en
una farmacia minorista.
Puede obtener medicamentos en una farmacia fuera de la red al mismo costo que
en una farmacia dentro de la red.
20
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA
Cobertura catastrófica
Una vez que sus costos anuales de bolsillo por medicamentos (incluidos los
medicamentos comprados en su farmacia minorista y por correo) alcancen los
$4,700, usted no debe pagar por los medicamentos.
21
Sección III – Información adicional acerca de VNSNY CHOICE
VNSNY CHOICE tiene cuatro planes de Medicare adicionales que incluyen cobertura de medicamentos con receta
médica, programas de administración de cuidado y coordinación de servicios de beneficios. Si usted no es elegible
para VNSNY CHOICE Medicare Preferred o si desea evaluar otras opciones, más adelante encontrará una breve
descripción de los otros planes que ofrecemos. VNSNY CHOICE Medicare Enhanced (HMO) proporciona a sus miembros una cobertura completa de Medicare,
sin primas y bajos gastos de bolsillo. Como beneficios adicionales, este plan ofrece cuidado dental, que incluye
exámenes y limpiezas, así como cuidado de la vista, que incluye exámenes de la vista y anteojos.
VNSNY CHOICE Medicare Classic (HMO) está diseñado para brindar una atención médica más accesible a
personas con ingresos y recursos limitados. Como beneficios adicionales, este plan también ofrece cuidado dental
preventivo e integral, incluidos exámenes, limpiezas y servicios de restauración como empastes, dentaduras
postizas, extracciones y anestesia local. Este plan también ofrece una membresía en gimnasios. VNSNY CHOICE Medicare Maximum (HMO SNP) combina sus servicios de Medicare, cobertura de
medicamentos con receta médica de Medicare y muchos servicios de Medicaid en un plan médico integral. Este
plan le permite obtener sus servicios de Medicaid (como cuidado dental y de la vista) de su plan VNSNY CHOICE. VNSNY CHOICE Total (HMO SNP) fue desarrollado para personas elegibles para ser colocadas en una
residencia de ancianos pero que prefieren permanecer en sus hogares y recibir asistencia. Este plan combina sus
servicios de Medicare y Medicaid bajo un plan de seguro. Para saber más, llame al 1-866-867-0047.
22
Servicios de intérprete en varios idiomas
English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan.
To get an interpreter, just call us at 1-866-783-1444. Someone who speaks English/Language can help you. This
is a free service.
Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener
sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al
1-866-783-1444. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.
Chinese Mandarin:
我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑问。如果您需要此翻译服务，请致电
1-866-783-1444。我们的中文工作人员很乐意帮助您。这是一项免费服务。
Chinese Cantonese:
您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯服務。如需翻譯服務，請致電
1-866-783-1444。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這是一項免費服務。
Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan
ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan
lamang kami sa 1-866-783-1444. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng
serbisyo.
French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à
notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de
nous appeler au 1-866-783-1444. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.
Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương
trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-866-783-1444 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí
vị. Đây là dịch vụ miễn phí .
German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und
Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-866-783-1444. Man wird Ihnen dort auf Deutsch
weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.
Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다.
통역 서비스를 이용하려면 전화 1-866-783-1444번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴
것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다.
23
Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете
воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами
переводчика, позвоните нам по телефону 1-866-783-1444. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит
по-pусски. Данная услуга бесплатная.
Arabic: ‫ ﻟﻠﺤﺼ ﻮل ﻋﻠ ﻰ‬.‫إﻧﻨ ﺎ ﻧﻘ ﺪم ﺧ ﺪﻣﺎت اﻟﻤ ﺘﺮﺟﻢ اﻟﻔ ﻮري اﻟﻤﺠﺎﻧﻴ ﺔ ﻟﻺﺟﺎﺑ ﺔ ﻋ ﻦ أي أﺳ ﺌﻠﺔ ﺗﺘﻌﻠ ﻖ ﺑﺎﻟﺼ ﺤﺔ أو ﺟ ﺪول اﻷدوﻳ ﺔ ﻟ ﺪﻳﻨﺎ‬
1 ‫ ﻟﻴ ﺲ ﻋﻠﻴ ﻚ ﺳ ﻮى اﻻﺗﺼ ﺎل ﺑﻨ ﺎ ﻋﻠ ﻰ‬،‫ﻣ ﺘﺮﺟﻢ ﻓ ﻮري‬-866-783-1444. ‫ هﺬﻩ ﺧﺪﻣﺔ‬.‫ﺳ ﻴﻘﻮم ﺷ ﺨﺺ ﻣ ﺎ ﻳﺘﺤ ﺪث اﻟﻌﺮﺑﻴ ﺔ ﺑﻤﺴ ﺎﻋﺪﺗﻚ‬
‫ﻣﺠﺎﻧﻴ ﺔ‬.
Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano
sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-866-783-1444. Un nostro incaricato che parla
Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.
Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha
acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1866-783-1444. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.
French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal
oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-866-783-1444. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede
w. Sa a se yon sèvis ki gratis.
Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na
temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski,
należy zadzwonić pod numer 1-866-783-1444. Ta usługa jest bezpłatna.
Hindi: हमारे ःवाःथ्य या दवा की योजना के बारे में आपके िकसी भी ूश्न के जवाब दे ने के िलए हमारे पास मुफ्त दभािषया
सेवाएँ
ु
उपलब्ध हैं . एक दभािषया
ूाप्त करने के िलए, बस हमें 1-866-783-1444 पर फोन करें . कोई व्यिक्त जो िहन्दी बोलता है आपकी मदद कर
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Japanese: 当社の健康健康保険と薬品処方薬プランに関するご質問にお答えするために、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、1-866-783-1444 にお電話ください。日本語を話す人者が支援いたします。これは無料のサービスです。 24
SECCIÓN IV: RESUMEN DE BENEFICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID
Los beneficios que se describen a continuación son cubiertos por Medicaid. Los beneficios descritos en la sección
Beneficios médicos y de hospital cubiertos del Resumen de beneficios son cubiertos por Medicare. Para cada
beneficio indicado a continuación, puede ver qué cubre el plan de Medicaid del estado de Nueva York y qué cubre
nuestro plan. Lo que usted paga por servicios cubiertos puede depender de su nivel de elegibilidad de Medicaid.
La cobertura de los beneficios descritos a continuación depende de su nivel de elegibilidad de Medicaid. Sin
importar cuál sea su nivel de elegibilidad de Medicaid, VNSNY CHOICE Medicare Preferred (HMO SNP) cubrirá los
beneficios descritos en la sección Beneficios médicos y de hospital cubiertos del Resumen de beneficios. Si tiene
alguna pregunta sobre su elegibilidad de Medicaid y a qué beneficios tiene derecho llame al: 1-866-783-1444.
25
Resumen de beneficios cubiertos por Medicaid
Beneficio
Plan Medicaid del estado de
Nueva York
Preferred (HMO SNP)
Atención médica
durante el día para
adultos
Cubierto por Medicaid
No está cubierto por el plan
Atención médica
durante el día para
adultos con SIDA
Servicios de
ambulancia
Cubre deducibles, copagos y
coaseguros de Medicare
$0 de copago por servicios cubiertos.
Examen de
densitometría ósea
Cubre los deducibles, copagos y
coaseguros de Medicare.
26
Beneficio
Ciertos Servicios de
salud mental que
incluyen:
 Programas para
Nueva York
Preferred (HMO SNP)
tratamiento de
rehabilitación intensiva
psiquiátrica
 Tratamiento diurno
 Tratamiento diurno
continuo
 Manejo de casos para
personas con enfermedad
mental grave y persistente
(patrocinados por
unidades estatales o
locales de salud mental)
 Hospitalizaciones parciales
 Tratamiento comunitario
asertivo (ACT)
 Servicios personalizados
orientados a la
recuperación (PROS)
27
Beneficio
Nueva York
Preferred (HMO SNP)
Exámenes de
detección colorrectal
Cubre los deducibles, copagos
y coaseguros de Medicare.
Servicios de atención
personal dirigidos por
el consumidor
Medicaid del estado de Nueva York
cubre servicios de atención en el hogar
autodirigidos que incluyen servicios de
atención personal, servicios de asistente
de salud en el hogar o tareas de
enfermería especializada. Los servicios
los proporciona un asistente personal
dirigido por el consumidor bajo la
instrucción, supervisión y dirección del
afiliado o del representante designado por
el afiliado.
No hay copago para los servicios
cubiertos por Medicaid.
28
Beneficio
Nueva York
Servicios dentales
Preferred (HMO SNP)
$0 de copago por servicios
cubiertos por Medicare.
Medicaid cubre los servicios dentales
incluyendo atención, servicios y
suministros dentales de rutina, preventiva
y profiláctica necesaria y suministros y
prótesis dentales para aliviar una
condición de salud grave. Servicios
dentales quirúrgicos ambulatorios o para
pacientes hospitalizados sujetos a una
autorización previa.
Capacitación para el
autocontrol de la
diabetes, terapia
nutricional y
suministros
Cubre deducibles, copagos y
coaseguros de Medicare
Pruebas diagnósticas,
rayos-X, Servicios de
laboratorio y Servicios
de radiología
29
Beneficio
Nueva York
Preferred (HMO SNP)
Equipo médico
duradero (DME) y
suministros médicos
Equipo médico duradero que cubre
Medicaid, incluso dispositivos y equipo que
no son suministros médicos/quirúrgicos,
fórmula enteral y aparatos y dispositivos
ortopédicos con las siguientes
características: pueden resistir el uso
repetido durante un período de tiempo
prolongado; se utilizan principal y
regularmente para propósitos médicos;
generalmente no son útiles para una persona
que no sufra enfermedades o lesiones y que
usualmente esté en buenas condiciones de
salud, están diseñados o adaptados para el
uso de una persona en particular. Los debe
ordenar un profesional. No existe el
prerrequisito de que la persona esté
confinada en su hogar e incluye equipo
médico duradero no cubierto por Medicare
cubiertos por Medicaid (por ejemplo, banco
para bañera, barras de agarre).
$0 de copago por artículos cubiertos por
Medicare.
30
Beneficio
Equipo médico
duradero (DME) y
(continuación)
Nueva York
Preferred (HMO SNP)
Suministros médicos/quirúrgicos,
fórmula enteral/parenteral y
suplementos, y baterías para audífonos.
La cobertura de fórmulas enterales y los
suplementos nutricionales está limitada a
la cobertura únicamente para
alimentación por sonda nasogástrica, por
yeyunostomía o gastrostomía. La
cobertura de fórmulas enterales y los
suplementos nutricionales están limitados
a las personas que no pueden nutrirse por
otros medios, y a las siguientes tres
condiciones:
31
Beneficio
Nueva York
Preferred (HMO SNP)
Equipo médico
duradero (DME) y
(continuación)
1) personas que se alimentan por tubo, que
no pueden masticar ni tragar y que
deben obtener nutrición con la fórmula
a través del tubo;
2) personas con trastornos metabólicos de
nacimiento raros que requieren
fórmulas médicas específicas que les
proporcionen los nutrientes esenciales
que no están disponibles a través de
ningún otro medio; y,
3) niños que requieren fórmulas médicas
debido a factores atenuantes de
crecimiento y desarrollo. La cobertura
para ciertas enfermedades genéticas del
metabolismo de aminoácidos y ácidos
orgánicos deberá incluir productos
alimenticios sólidos modificados bajos
en proteína o que contienen proteína
modificada.
Atención de emergencia Cubre los deducibles, copagos y
Enfermedad renal terminal Cubre los deducibles, copagos y
32
Beneficio
Nueva York
Servicios auditivos
Medicaid cubre los servicios y productos
auditivos cuando es médicamente necesario
aliviar una discapacidad ocasionada por la
pérdida o discapacidad auditiva. Los
servicios incluyen la selección, colocación
y entrega de prótesis auditivas; revisiones
de las prótesis auditivas después de su
entrega, evaluaciones de conformidad y
reparaciones de las prótesis auditivas;
servicios del oído que incluyen realizar
exámenes y evaluaciones, evaluaciones de
las prótesis auditivas y recetas médicas para
dichas prótesis, y productos como prótesis
auditivas, moldes de oído, ajustes
especiales y piezas de repuesto.
Preferred (HMO SNP)
33
Beneficio
Nueva York
Home Delivered and
Congregate Meals
Medicaid del estado de New York cubre las
comidas proporcionadas en el hogar o en
ubicaciones institucionales, como centros
para ancianos para las personas que no
pueden preparar comidas ni tienen quien las
prepare.
No hay copago para los servicios cubiertos
por Medicaid.
Home Health Services
(Includes medically
necessary intermittent
skilled nursing care,
home health aide
services, and
rehabilitation services,
etc.)
Cuidado paliativo
Preferred (HMO SNP)
$0 copayment for Medicare covered
services.
Cubre el cuidado especializado
esporádico médicamente necesario,
servicios de asistencia médica a
domicilio y servicios de rehabilitación.
También incluye servicios médicos a
domicilio que no cubre Medicare (por
ejemplo, servicios de asistencia médica
a domicilio con supervisión de
enfermería a las personas médicamente
inestables).
No cubierto
34
Beneficio
Nueva York
Preferred (HMO SNP)
Vacunas
Cubre los deducibles, copagos y coaseguros
de Medicare.
Servicios de salud
mental para pacientes
hospitalizados
(límite vitalicio de 190
días)
de Medicare.
$0 de copago por servicios cubiertos hasta
un límite de 190 días de Medicare.
Mamografías
Servicios sociales
médicos
Medicaid del estado de New York cubre
una evaluación, coordinación y
prestación de ayuda para problemas
sociales relacionados para mantener a
una persona en su casa.
Cubre todos los servicios de salud mental
para pacientes hospitalizados, incluyendo
admisiones voluntarias o involuntarias para
servicios de salud mental sobre el Límite
vitalicio de 190 días de Medicare.
35
Beneficio
Nueva York
Preferred (HMO SNP)
Programas para el
tratamiento de
mantenimiento de
metadona
Nutrición
Medicaid del estado de Nueva York cubre
una evaluación de estado/necesidades
nutricionales, desarrollo y evaluación de
planes de tratamiento, educación y asesoría
nutricional y educación en servicio.
Incluye las consideraciones culturales.
por Medicaid.
Servicios de
planificación familiar
fuera de la red
Medicaid cubre los servicios de
planificación familiar fuera de la red que
se proporcionan bajo las disposiciones de
acceso directo de la renuncia de
responsabilidades.
Salud mental para
36
Beneficio
Nueva York
Preferred (HMO SNP)
Servicios de
rehabilitación para
La fisioterapia y las terapias ocupacional
y del habla se limitan a veinte (20) visitas
por terapia, por año, excepto para hijos
menores de 21 años, o si la Oficina para
Personas con Discapacidades ha
determinado que usted está discapacitado,
o bien, si tiene una lesión cerebral
traumática.
$0 de copago por servicios cubiertos por
Medicare.
Cirugía/servicios para
Atención por abuso de
sustancias para
Medicamentos de venta
libre
Se cubren ciertos medicamentos de venta
libre.
Cubre hasta $75 al mes por productos de
venta libre.
Algunos productos de salud están
disponibles a través de Medicaid si utiliza
su tarjeta de beneficios de Medicaid.
37
Beneficio
Nueva York
Preferred (HMO SNP)
Pruebas de
Papanicolaou y
exámenes pélvicos
de Medicare.
personal
Sistema personal de
respuesta de
emergencia (PERS)
Medicaid del estado de Nueva York cubre
dispositivos electrónicos que permiten a las
personas recibir ayuda en una emergencia
física, emocional o ambiental.
$0 de copago por unidad PERS.
por Medicaid.
38
Beneficio
Nueva York
Preferred (HMO SNP)
Medicamentos con
receta médica
Medicaid no cubre los medicamentos o
copagos cubiertos de la Parte D.
Cubre la mayoría de las coberturas de
medicamentos con receta médica. Sus
copagos están indicados en la sección de
Beneficios de medicamentos con receta
médica.
Los beneficios de farmacia de Medicaid
que permite la ley del estado (seleccione las
categorías de medicamentos excluidas del
beneficio de la Parte D de Medicare).
Medicaid también cubre ciertos suministros
médicos y fórmula enteral cuando no están
cubiertos por Medicare
Medicaid no cubre los medicamentos o
copagos cubiertos de la Parte D.
Los Beneficios de farmacia de Medicaid
permitidos por la ley del estado (seleccione
las categorías de medicamentos excluidos
del beneficio de la Parte D de Medicare);
además de ciertos suministros médicos y
fórmula enteral cuando no está cubierto por
Medicare.
39
Beneficio
Nueva York
Preferred (HMO SNP)
privada de enfermería
Cubierto cuando un médico determina que
es médicamente necesario. Los servicios de
enfermería pueden proporcionarse a través
de una agencia certificada de atención en el
hogar, una agencia autorizada de atención
en el hogar o un médico privado.
Los servicios de enfermería pueden ser
intermitentes, a tiempo parcial o continuos,
y deben proporcionarse en el domicilio del
afiliado de acuerdo con plan de tratamiento
escrito del médico, asistente del médico
registrado o enfermera profesional
certificada.
Exámenes de detección
de cáncer de próstata
Aparatos ortopédicos
Prótesis, aparatos ortopédicos y calzado
ortopédico cubiertos por Medicaid.
$0 de copago por artículos cubiertos por
Medicare.
Servicios del médico:
atención primaria y
especialistas Cubre los deducibles, copagos y
40
Beneficio
Nueva York
Preferred (HMO SNP)
Examen físico de
rutina, 1 por año
$0 de copago por un examen físico al año
Centro de cuidado
especializado (SNF)
$0 de copago por servicios cubiertos hasta
un límite de 100 días de Medicare.
Cubre los días adicionales más allá del
límite de 100 días de Medicare.
No se requiere hospitalización previa.
Apoyo social y
ambiental
Medicaid del estado de New York
proporciona servicios y artículos para
apoyar las necesidades médicas,
incluyendo tareas de mantenimiento del
hogar, servicios de ama de casa/tareas de
casa, mejoras de vivienda y atención de
relevo.
por Medicaid.
41
Beneficio
Nueva York
Preferred (HMO SNP)
Guardería social
Medicaid del estado de Nueva York
cubre un programa integral estructurado
que proporciona socialización,
supervisión, control, atención personal y
nutrición en un entorno protector. No hay
copago para los servicios cubiertos por
Medicaid.
Transporte
(Situaciones sin carácter
de emergencia)
Cubre el transporte esencial para obtener
los servicios y atención médica necesaria.
Incluye transporte en vehículo especial,
vehículo para personas inválidas,
transporte público u otros medios
apropiados para la condición médica del
afiliado y transporte para que un asistente
acompañe al afiliado, si es necesario.
Usted está cubierto para 32 viajes de ida
al año, con un máximo de 4 viajes de ida
y vuelta cada tres meses para transporte
hacia y desde ubicaciones aprobadas por
el plan.
El medio de transporte es servicio de
automóvil o vehículo especial.
Atención necesaria de
urgencia
42
Beneficio
Nueva York
Preferred (HMO SNP)
Servicios de la vista
$0 de copago por servicios
cubiertos por Medicare.
Cubre los servicios de optometristas,
oftalmólogos y dispensadores
oftálmicos que incluyen anteojos, lentes
de contacto médicamente necesarios y
lentes de policarbonato, ojos artificiales
(disponibles o adaptados al cliente),
aparatos y dispositivos para las
deficiencias de la vista. La cobertura
incluye la reparación o reemplazo de
partes. La cobertura también incluye
exámenes para diagnóstico y tratamiento
de defectos de la vista y enfermedades
de los ojos. Los exámenes para
refracción se limitan a cada dos (2) años
a menos que se justifique de otra manera
como médicamente necesario. Los
lentes no requieren cambiarse con más
frecuencia que cada dos (2) años a
menos que sea médicamente necesario o
a menos que pierda, dañe o destruya los
lentes.
$120 de asignación para monturas,
más el costo de lentes estándar,
según lo indicado en la sección
“Servicios de la vista” de
“Beneficios médicos y de hospital”.
43
SUMMARY OF NON- COVERED MEDICAID BENEFITS
Benefit
New York State Medicaid Plan
Preferred (HMO SNP)
Terapia observada
directamente para la
enfermedad de
tuberculosis
Administración de Caso
VIH según la ley COBRA
Servicios de la Oficina
para personas con
discapacidades del
desarrollo (OPWDD)
Servicios de
rehabilitación
proporcionados a
residentes de
Residencias comunitarias
autorizadas por la oficina
de salud mental y
Programas de
tratamiento basados en
la familia
44
Un Programa de Medicare Advantage y Medicaid Advantage
RESUMEN DE BENEFICIOS PARA 2015
¿Tiene preguntas? Llámenos gratis al:
1-866-783-1444 (TTY para personas con discapacidad auditiva 711)
8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes
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RESUMEN DE BENEFICIOS PARA 2015 VNSNY CHOICE Medicare

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