CASO CLÍNICO N°3 - Postgrado de Odontologia

Transcripción

Postgrado Endodoncia
Facultad de Odontología
Universidad de Valparaíso
CASO CLÍNICO N°3
Alumna: Dra. Waleska Zuzulich Díaz
Residente Especialidad Endodoncia
Docentes : Dra. Patricia Nazar
Dra. Alicia Caro M.
Identificación del paciente
 Nombre: C.B.P.
 Edad: 23 años
 Género: Femenino
 Estado civil: Soltera
 Ocupación: Estudiante de Cine
 ASA I Salud oral general
 Dentada total superior e inferior
 Gingivitis asociada a placa bacteriana
 Paciente presenta múltiples lesiones de caries en zona de molares superiores
e inferiores.
Anamnesis
10/04/2012
 Referido por: UCEOT
 Motivo de consulta: retratamiento endodóntico pza 3.5, control de evolución y posterior evaluación de cirugía apical.
4/10/ 2011, evaluación en SEMDA. Se solicita atención en cirugía para evaluar posibilidad de cirugía apical diente 3.5
11/10/2011, evaluación en UCEOT. Se indica retratamiento endodóntico, control evolución y posterior evaluación para cirugía apical.
Febrero 2012, comienza tratamiento en ciudad de Los Ángeles; profesional deriva por complejidad.
Abril 2012, inicia tratamiento Especialidad Endodoncia U. Valparaíso.
Anamnesis
10/04/2012
4/10/ 2011, evaluación en SEMDA. Se solicita atención en cirugía para evaluar posibilidad de cirugía apical diente 3.5
Posibles razones para derivar inicialmente a cirugía:
‐ Gran lesión apical, desconocimiento de posible resolución endodóntica tras realizar retratamiento del conducto radicular (controlar en el tiempo y posteriormente evaluar necesidad de cirugía apical).
‐ Al observar barrera intraconducto, se pensó en imposibilidad de poder tener un acceso vía conducto radicular.
En la secuencia de radiografías se va observando el desgaste excesivo de las
paredes dentinarias del tercio coronal del conducto radicular, en el intento de
remover el material de obturación intraconducto.
Anamnesis
10/04/2012
Posibles razones para derivar por complejidad:
‐ Desconocimiento de existencia de barrera intraconducto, no se realizo un adecuado examen radiográfico previo al acceso al canal radicular.
‐
Imposibilidad de remover material de obturación del interior del conducto radicular. Al controlar radiográficamente, observo desgaste de paredes del conducto y decide derivar al paciente.
Examen clínico: pza 3.5 10/4/2012
 Sintomatología: Dolor ausente.
 Examen dentario: Obturación temporal oclusal y restauración de VI cervico‐lingual.
 Tejidos blandos: n/e.
Examen radiográfico: pza 3.5
 Rx. Diagnóstico: 12/08/2011
 R. Ósea moderada
 Canal radicular obturado con dos rellenos de diferente densidad.
 Área RL periapical
Hipótesis diagnóstica: 3.5
 Clínica: Diente con obturación provisoria
 Pulpar: Diente tratado endodónticamente
 Periapical: Periodontitis apical asintomática y osteolísis apical
Tratamiento y Pronóstico
 Tratamiento:
Retratamiento pza 3.5
 Pronóstico: Favorable
Paciente cooperador
Ubicación de diente en la arcada
Rehabilitable/Restaurable
Sin fisuras
Retratamiento: pza 3.5
1° sesión: 10/04/2012
 Confección de ficha clínica
 Sintomatología ausente
 Longitud Estudio: 27 mm
 Remoción de obturación provisoria.
 Clínica y radiográficamente se observa en
el 1/3 coronal del conducto cemento de VI.
 Remoción de VI (US ‐ fresa diamante tallo largo – GG n°2)
1° sesión: 10/04/2012
 Desobturación total del conducto (lima H).
 Se determina LT: 26,5 mm (LAE: Propex II – Dentsply Maillefer), referencia reborde ½ V.
 Soluciones de Irrigación: CHX 2%  Doble sellado coronario (coltosol + VI)
2° sesión: 24/04/2012
 Desalojo restauración de VI cervico‐lingual antigua  desgaste pared V
 Se determina nueva LT: 24 mm (LAE: Propex II – Dentsply Maillefer), referencia reborde ½ V.
 PBM manual hasta lima K 50 (LAI # 30)
 Se utiliza lima de pasaje (lima k 15 a 26 mm LT)
 Soluciones de Irrigación: NaOCl 5,25% + activación US
 Medicación intraconducto: Ca(OH)2  Doble sellado coronario (coltosol + VI)
3° sesión: 22/05/2012
 OR técnica condensación lateral: cono ppal n°50
accesosorios n°35
cemento sellador Top Seal (Dentsply/ Maillefer)
 Soluciones de Irrigación: NaOCl 5,25% ‐
EDTA líquido 17%
 Doble sellado coronario (coltosol + VI)
 Rx. conometría y control OR
4° sesión: 11/06/2012
 Control clínico y radiográfico
 Alta pza 3.5
RETRATAMIENTO VERSUS CIRUGÍA APICAL
Retratamiento versus cirugía apical

En la actualidad la terapéutica de conductos radiculares es el tratamiento de elección en el momento de preservar un órgano dentario y en la mayoría de los casos los resultados son favorables.

Sin embargo, existe una elevada incidencia de fracasos debido al desconocimiento de muchos de los aspectos básicos y primordiales como son:
o
Diagnóstico
o
Morfología dentaria
o
Asepsia (aislamiento absoluto) del campo operatorio
o
Realizar una buena apertura, o
Localización de conductos o
Buena instrumentación
o
Buena obturación del sistema de conductos radiculares
Reportes epidemiológicos muestran una incidencia de fracaso que oscila entre el 25 a un 40%.
Retratamiento versus cirugía apical 
El retratamiento endodóntico es exitoso cuando el diente tratado desempeña correctamente su función en la boca en comparación con los otros dientes con pulpas sanas, sin ninguna evidencia de signos o síntomas clínicos ni signos radiográficos.

Será un fracaso cuando no se consiga restaurar la función normal de éste al presentar signos y síntomas, como dolor, inflamación, fístula persistente, etc., aunque radiográficamente existan o no signos de rarefacción.
La cirugía endodóntica es el tratamiento de elección para los dientes que no pueden ser adecuadamente tratados mediante tratamientos endodónticos convencionales.

El objetivo de este tipo de cirugía, consiste en eliminar la enfermedad modificando el entorno periapical para acelerar el proceso de reparación, impidiendo recidivas y facilitando la cicatrización.
La incidencia de la patología periapical es del 2.9% en la población general. 
Los granulomas periapicales son los más frecuentes, seguidos de los quistes radiculares. 
El 80‐90% de estas lesiones se resuelven satisfactoriamente con endodoncia, la cirugía periapical se indica cuando la opción terapéutica conservadora no logra el éxito deseado.
Es importante la valoración clínica y radiográfica como criterios de fracaso terapéutico. Un órgano dentario asintomático puede presentar signos clínicos y radiográficos que hagan sospechar cambios a nivel periapical evidenciando un fracaso del tratamiento, indicando como
Criterios clínicos de fracaso: movilidad dentaria, enfermedad periodontal localizada, presencia de fístula, función del diente, signos de infección.
Criterios radiográficos de fracaso: ligamento periodontal ensanchado (Mayor de 2mm), aumento de tamaño de la rarefacción ósea, ausencia de reparación ósea, deficiencias en la condensación y extensión GP, sobre extensión excesiva y reabsorción radicular.
Actualmente se considera que una de las formas de controlar el éxito o fracaso del tratamiento de conductos realizados es planificar un seguimiento del caso mediante una exploración clínica y radiológica. 
Los fracasos de dientes tratados endodónticamente se evidencian con mayor frecuencia en los primeros 24 meses; pero se pueden manifestar hasta los 10 años o más. 
Los periodos de seguimiento con mayor recomendación son a los 6. 12. 18 y 24 meses.
Friedman y Stabholz (1986) reportan que lo primero es determinar si el caso es un fracaso o un éxito clínico para determinar cuál sería el tratamiento a realizar y no caer en errores.

Si hay fracaso clínico se debe determinar el acceso a los conductos y dependiendo de éste, el procedimiento de elección sería: retratamiento o cirugía apical.

Si hay éxito clínico se debe valorar radiográficamente la obturación (satisfactoria o insatisfactoria), rehabilitar el diente dependiendo de la necesidad de una restauración y establecer el tratamiento de elección: retratamiento. control o simplemente no tratamiento.
Después de determinar el éxito o fracaso del tratamiento se debe evaluar:
1.
Análisis de la historia del caso: con rx previas (de ser posible), determinar tiempo de realización de tto previo y determinar síntomas del pasado.
2.
Anatomía: análisis de conductos no tratados y forma de los mismos.
3. Situación clínica: análisis de síntomas actuales, reastaurabilidad y condición periodontal.
4. Obturación del conducto: determinar longitud de la obturación (sobreobturación o subobturación), condensación del material, tipo de material y dificultad de remoción.
5. Posibles complicaciones durante realización: fractura del diente, fractura de instrumentos, perforaciones, agudización, extensión de material contaminado.
Después de determinar el éxito o fracaso del tratamiento se debe evaluar:
6. Factores que minimizan el éxito: instrumentos fracturados, perforaciones, escalones, reabsorción externa.
7. Cooperación del paciente: que el paciente acepte el porcentaje de éxito inferior a un tratamiento de conductos efectuado por primera vez y sus posibles complicaciones.
8. Capacidad del operador: experiencia e instrumental adecuado.
9. Planificación del retratamiento:
‐
Facilitar el acceso a los conductos: eliminación de restauraciones (obturaciones, postes o coronas)
‐
Facilitar el acceso al ápice: eliminación de pastas o cementos, materiales de obturación semisólidos y sólidos como gutapercha y puntas de plata.
Retratamiento versus cirugía apical Conclusión

La cirugía no siempre es necesaria para el éxito de un tratamiento endodóntico que ha fracasado; sin embargo es un aspecto importante a tener en cuenta, ya que en ocasiones, la técnica quirúrgica se convierte en el esfuerzo conservador para evitar llegar hasta la exodoncia del diente. 
En ninguna forma se debe tomar la cirugía como primera opción ante una endodoncia convencional que no ha sido exitosa. 
La mayor causa de fracaso endodóntico es la inadecuada preparación del conducto radicular, llevando a una obturación deficiente. 
Si el endodoncista está en la capacidad de establecer que el fracaso es el resultado de una pobre e incompleta preparación del conducto, se puede pensar en realizar el retratamiento por medios no quirúrgicos.

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