Tiroidectomía mini-invasiva video-asistida

Tiroidectomía mini-invasiva video-asistida

Tiroidectomía mini-invasiva video-asistida:
técnica quirúrgica para pacientes seleccionados
Dr. José Luis Novelli
Centro de Tiroides “Dr. José Luis Novelli”.
Rosario, Argentina
[email protected]
Resumen
Objetivo: Para resolver el problema de las cicatrices
dejadas en el cuello por las tiroidectomías convencionales,
desde 1998, Bellantone y colaboradores desarrollan la
técnica de Tiroidectomía Video Asistida sin la utilización de
gas. En el Centro de Tiroides, Rosario, Argentina, desde el
año 1995 empezamos a realizar incisiones pequeñas en el
cuello ( 4 cm) y a partir del año 1999 incisiones de 2 cm con
la técnica clásica. A partir del año 2002 incorporamos la
técnica quirúrgica llamada tiroidectomía video-asistida
(VAT) propuesta por Bellantone. Utilizando visión
endoscópica se magnifica la imagen del campo quirúrgico
pudiéndose realizar una tiroidectomía a través de una
incisión cervical de 2 cm. En este trabajo informamos
nuestra experiencia inicial. Método: Se realiza la VAT en
pacientes seleccionados; los criterios que se establecen
son: nódulos 3,5 cm de diámetro mayor, con un volumen
tiroideo 25 ml, ausencia de antecedentes de tiroiditis,
irradiación o cirugía previa. Esta técnica no utiliza gas. El
abordaje quirúrgico es a través de una incisión alta en el
cuello (a nivel del cricoides) de aproximadamente 2 cm. Se
utiliza instrumental especial y convencional, y la visión
endoscópica que magnifica el campo quirúrgico. Los
pasos quirúrgicos son similares a la técnica habitual. Los
pacientes valoran los resultados cosméticos a través de
una escala numérica. Resultados: Entre julio de 2002 y
diciembre de 2006, cincuenta y cuatro pacientes fueron
seleccionados para este tipo de cirugía. Realizamos
hemitiroidectomías y tiroidectomías totales. La duración
promedio en esta etapa de aprendizaje (150 minutos;
rango 120-180) fue mayor que en la tiroidectomía clásica;
las complicaciones de la cirugía fueron similares. Los
resultados cosméticos, considerados por los pacientes,
fueron muy buenos. Conclusión: La VAT fue un método
factible y seguro en esta pequeña serie. El resultado
cosmético de la herida quirúrgica es excelente. La
magnificación de la imagen facilita la individualización de
las glándulas paratiroides, el nervio laríngeo superior y el
nervio recurrente. La técnica se debe utilizar en pacientes
seleccionados. Cuando el número de pacientes de nuestra
serie sea más numeroso seguramente podremos sacar
más conclusiones propias y compararlas con las de otras
series.
Abstract
Objective: In order to solve the problem of surgical scars
in the neck following conventional thyroidectomies, in
1998 Bellantone et al. developed the technique of videoassisted gasless thyroidectomy. At the Center of
Thyroid, Rosario, Argentina, starting in 1995 we used
small neck incisions (< 4 cm), and from 1999 on, 2 cm
incisions using the classical approach. In 2002 we
incorporated the surgical technique called VideoAssisted Thyroidectomy (VAT) proposed by Bellantone
et al. Under endoscopic vision the field is magnified;
thyroidectomy is possible through a 2 cm neck incision.
Here we report our initial experience. Method: Patients
are selected based on the following criteria: no past
history of thyroiditis, neck irradiation or surgery; nodules
<3,5 cm in diameter, thyroid volume <25 ml. The
technique does not use gas. A 2 cm horizontal incision is
made high in the neck, at the level of the crycoid
cartilage. Both conventional and special instruments are
used, as well as the endoscopic magnifying equipment.
Surgical steps are similar to those in conventional
thyroidectomy. Patients evaluate cosmetic results using
a 1-to-10 numerical scale. Results: between July 2002
and December 2006 fifty four patients were selected for
VAT. Both total and hemi-thyroidectomies were
performed. In this learning period, mean duration of
surgery (150 minutes; range 120-180) was longer than
in conventional surgery. Complications were similar than
in conventional surgery. Cosmetic results were very
good. Conclusions: VAT was a feasible and safe
technique in this initial series. Cosmetic results were
satisfactory. Magnification allows identification of the
parathyroid glands, the superior laryngeal and the
recurrent laryngeal nerves. The technique should be
used in selected patients. With larger number of
patients, we will be able to validly compare our results
with those of other series.
Key words: thyroidectomy - minimally invasive - videoassisted
Palabras clave: tiroidectomía - mínimamente i- nvasiva
video-asistida
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ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2006 | Nº XIV | 048 - 052
1982
FUNDACION
Dr. J.R. Villavicencio
Introducción
La tiroidectomía convencional deja una indeseable
cicatriz en la región anterior del cuello. A partir de este
problema, se empezaron a evaluar la factibilidad y
eficacia de tiroidectomías mini-invasivas: endoscópicas
con gas (Gagner)(1) y video-asistida sin gas (Bellantone
y Miccoli)(2, 3). A partir de junio 1998, Bellantone y
col.(2) desarrollaron la técnica mínimamente invasiva
usando visión endoscópica, completamente sin gas,
llamada tiroidectomía mini-invasiva video-asistida.
En el Centro de Tiroides ya en 1985 empezamos a
preocuparnos por el problema y redujimos el tamaño de
la incisión, utilizando magnificación con lupas (2,5x) y
suturando la cervicotomía en forma intradérmica.
Con la técnica de tiroidectomía convencional, en 1995
nuestras incisiones eran de 4 cm aproximadamente y a
partir de 1999, en pacientes seleccionados realizamos
incisiones más pequeñas (hasta 2 cm) (tiroidectomías
mini-invasiva clásica)(4).
En este trabajo informamos la incorporación de la
técnica de la tiroidectomía video-asistida sin gas, en
pacientes seleccionados.
Material y Métodos
Entre julio 2002 y diciembre de 2006 seleccionamos 54
pacientes para VAT. Los criterios de selección
consistieron en que los nódulos no podrían ser mayores
de 3,5 cm en su diámetro mayor, el volumen tiroideo no
superior a los 25 ml, no debía haber antecedentes de
cirugía previa en la región, tiroiditis ni radiaciones. No
incluimos a los cánceres diagnosticados
preoperatoriamente en esta primera etapa.
Todos los pacientes fueron evaluados clínicamente y
por pruebas de laboratorio, ecografía y punción con
aguja fina.
Figura 1: Magnificación del lecho quirúrgico en el monitor
La cirugía se realiza con anestesia general; la posición
quirúrgica es en decúbito dorsal con el cuello
suavemente extendido, no en exceso.
El equipo quirúrgico está compuesto por un cirujano y
dos ayudantes. Uno de los ellos maneja la cámara, el
monitor enfrente del cirujano y a la vista del ayudante
camarógrafo (Figura 1).
La incisión de 2 cm la realizamos más alta que lo
habitual, a nivel del cartílago cricoides, en la línea
media. Una vez que tallamos los colgajos por debajo del
músculo-cutáneo, con disección roma y con técnica
digital, se puede usar el dedo meñique ( maniobra
personal JLN) (Figura 2), seccionamos la aponeurosis
cervical superficial y separamos los músculos
infrahioideos de la glándula tiroidea. Se utiliza
instrumental microquirúrgico y convencional.
Con separadores pequeños creamos un espacio
operatorio separando el lóbulo tiroideo enfermo hacia la
línea media y los músculos hacia afuera.
En este momento se aproxima el endoscopio (30º y 5
mm) a través de la herida quirúrgica pero sin introducirlo
en el interior del campo de trabajo quirúrgico. No se
utiliza gas en la creación de este campo. La
magnificación endoscópica de las estructuras
anatómicas se ve en el monitor, con un aumento
aproximado de 30 veces, permitiendo su identificación y
facilitando la disección.
Con esta visión magnificada, se liga la vena tiroidea
media, se repara el polo superior tiroideo separándolo
de la tráquea y el esófago con microinstrumentos
(espátulas, espátula aspirador, pinzas de hemostasias,
pasahilos pequeños). Una vez disecado el polo superior
e individualizando el nervio laríngeo superior, se
procede a realizar la ligadura de los vasos tiroideos que
llegan a éste usando ligadura convencional (Vycril 3/0).
Figura 2: Tiroidectomia Diseccion de colgajo cutáneo
superior.Maniobra digital,dedo meñique.Tecnica personal JLN
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Tiroidectomía mini-invasiva video-asistida: técnica quirúrgica para pacientes seleccionados
Una vez liberado el polo superior, identificado el nervio
laríngeo superior y seccionada la vena tiroidea media,
se localiza la glándula paratiroides superior, paso éste
también facilitado por la gran magnificación que se
consigue con el método. Luego se procede a la
identificación del nervio recurrente, la mayoría de las
veces cuando cruza la arteria tiroidea inferior, y se lo
diseca hasta su introducción en la laringe.
Después se procede a retirar los separadores
metálicos; traccionando el polo superior tiroideo
liberado, se lo consigue extraer a través de la incisión
cutánea junto al tercio medio y el polo inferior, cuidando
que la cápsula tiroidea no se rompa.
Una vez expuesto el lóbulo tiroideo en forma
extracutánea, se prosigue la tiroidectomía bajo visión
directa convencional, seccionando el ligamento
tirotraqueal, cuidando de no lesionar el nervio
recurrente y monitorizando la vitalidad de las glándulas
paratiroides. Se secciona el istmo tiroideo. A
continuación, se realiza hemostasia y lavado del lecho
cruento. En las hemitiroidectomias. Si la patología
tiroidea es bilateral se procede de la misma forma en el
lado contralateral, resecando toda la glándula,
realizando una tiroidectomía total (Figura 3). En caso
contrario, se realiza el cierre por planos. No se deja
drenaje. La sutura cutánea es intradérmica.
En los pacientes en los que realizamos tiroidectomía
total monitorizamos clínicamente y por laboratorio la
calcemia sérica post-operatoria, indicando tratamiento
sustitutivo si fuese necesario; también evaluamos el
tono de voz en el post-operatorio.
Se considera el resultado cosmético de la cicatriz
quirúrgica, en el post-operatorio inmediato y a los seis
meses. A través de la puntuación en una escala
numérica (0 a 10) el paciente expresa el resultado
(Figuras 4 y 5).
Figura 4: Cervicotomia de 20mm.
Figura 5: Cicatriz post operatoria alejada, en un pliegue del
cuello. En posición alta.
Resultados
Entre Julio de 2002 y Diciembre de 2006, en un total de
378 cirugías tiroideas, 54 pacientes (14.3%) fueron
seleccionados para este tipo de cirugía. Todas fueron
mujeres. Realizamos 22 tiroidectomías parciales y 32
tiroidectomías totales. La duración promedio de la
cirugía fue de 150 minutos (rango: 120 - 180 min); este
tiempo fue mayor que en la tiroidectomía clásica.
El promedio de edad fue 35,3 4,8 años (rango: 19-56).
El diagnóstico preoperatorio fueron lesiones foliculares,
uni o multinodulares. Los nódulos tenían entre 0.9 y 3.1
cm de diámetro mayor.
En el post-operatorio tuvimos un paciente, al que le
habíamos realizado una tiroidectomía total, con una
hipocalcemía transitoria. Le suministramos calcio y
vitamina D por tres meses. No se registraron
complicaciones quirúrgicas definitivas.
Los resultados cosméticos fueron muy buenos, con un
promedio de 9,0 en la escala del 0 al 10 (Figuras 6 y 7).
Figura 3: Cervicotomia minima.Pieza de tiroidectomía total.
El tiempo de internación fue breve: menos de 24 horas
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Figura 6: Post operatorio inmediato.
Figura 7: Post operatorio alejado (6 meses)
Discusión
tiroideos pequeños con indicación de tratamiento
quirúrgico en glándulas de dimensiones reducidas.
También son favorecidos con esta técnica los pacientes
que presentan el cuello largo y delgado.
Con el objeto de disminuir las consecuencias de las
incisiones cervicales amplias que producen cicatrices
no deseadas en el cuello, se han desarrollado técnicas
quirúrgicas nuevas: tiroidectomías mínimamente
invasivas endocópicas y video-asistidas(1-3, 5-11).
Éstas tienen algunas ventajas sobre las tiroidectomías
convencionales, no solamente en el resultado
cosmético sino también en la disminución del dolor
cervical post operatorio(12, 13).
Estos procedimientos no se pueden aplicar a todos los
pacientes y requieren de un equipo de cirujanos
endócrinos capacitados en cirugía endoscópica.
Nosotros, a través de una mínima incisión y bajo visión
endoscópica, obtenemos un campo quirúrgico
magnificado que nos permite realizar una operación
similar a la tiroidectomía convencional.
Teóricamente, esta técnica será rápidamente aprendida
por los cirujanos endocrinos experimentados(14). Esto
explica que a pesar de que estamos pasando la curva de
aprendizaje, el tiempo de realización de la técnica no es
muy superior al de la tiroidectomía convencional.
Los centros con más experiencia tienen, en pacientes
seleccionados, un tiempo de realización menor que
usando la técnica convencional(3).
Considerando el escaso número de pacientes que
hemos tratado, las complicaciones son similares a la
que tenemos en la técnica habitual. El procedimiento es
seguro y con un resultado cosmético excelente
Esta técnica no se puede aplicar a todos los pacientes
que presenten un bocio nodular. La limitación más
importante es el tamaño del nódulo y el volumen de la
glándula(14).
Nosotros todavía no hemos empleado esta técnica en el
tratamiento de cánceres papilares diagnosticados
preoperatoriamente; en centros con experiencia ya han
comenzado a utilizarla. Realizan una tiroidectomía total
y la resección de los ganglios macroscópicamente
sospechosos del compartimiento central; si son
negativos en la biopsia por congelación no siguen
avanzando con el vaciamiento(14-16). En nuestro
Centro, con la técnica de tiroidectomia convencional, les
realizamos tiroidectomía total con vaciamiento láterotraqueal y pretraqueal por disección anatómica
resecando todo el tejido célulo-ganglionar hasta el
mediastino superior en pacientes con ganglios positivos
o en pacientes con ganglios negativos pero con algun
factor de riesgo de recurrencia o de muerte (tumores
mayores de 3 cm., edad mayor de 45, hombres,
extensión extracapsular, multifocalidad).
Nosotros estamos todavía en una etapa de aprendizaje
de la técnica, pero somos muy optimistas. Creemos que
en poco tiempo la incorporaremos a nuestra rutina
cuando debamos tratar esos pacientes seleccionados.
En conclusión, esta técnica de tiroidectomía
mínimamente invasiva video-asistida sin la utilización
de gas intraoperatorio, creada por Bellantone y col. en
1998 es factible y segura (17,18,19) y es una opción
para algunos pacientes, mejorando la excelencia
quirúrgica, donde el tratamiento efectivo de la patología
nodular, la cicatriz y el dolor post-quirúrgico están en
juego. La internación es breve. Creemos que debe ser
incorporada a las técnicas quirúrgicas que debe
conocer el cirujano endócrino para el tratamiento de
algunos pacientes seleccionados, en este período de
tiempo (2002-2006) la utlizamos solamente en el 14.3%
de las tiroidectomías realizadas.
La indicación más favorable para la aplicación de esta
técnica son los pacientes que presentan nódulos
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Tiroidectomía mini-invasiva video-asistida: técnica quirúrgica para pacientes seleccionados
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