esfínter artificial ams-800 (i): implantación en la

esfínter artificial ams-800 (i): implantación en la

ESFÍNTER ARTIFICIAL AMS-800 (I):
IMPLANTACIÓN EN LA URETRA BULBAR
•Elementos: El esfínter AMS-800 consta
de 3 elementos conectados por tubos
de silicona por donde fluye un material de contraste isoosmótico que
permite evaluar radiológicamente la
función y la localización de los componentes.
1) Manguito (Fig. 1A): en varones se pone en uretra bulbar
(la mayoría) o cuello vesical,
en mujeres en cuello vesical.
2) Bomba (Fig. 1B): se acciona
desde el escroto en el varón
y desde el labio mayor en la
mujer.
3) Reservorio o balón regulador
de la presión (Fig. 1C): se coloca a nivel abdominal suprapúbico.
•Funcionamiento: Cuando el paciente
presiona la bomba el líquido sale del
manguito y va al reservorio permitiendo la micción (Fig. 2). Espontáneamente el líquido vuelve al manguito a
los 2-4 minutos, restaurando la continencia (Fig. 3).
•Desactivación del sistema: En la bomba hay un botón de desactivación (Fig.
1D) que si se acciona impide que el
líquido vuelva al manguito. La desactivación sólo debe hacerse después
de haber vaciado el manguito y una
vez se ha dejado que entre un poco
de líquido en la bomba (para facilitar
la activación ulterior). Con una presión
fuerte en la parte compresible de la
bomba, el botón de desactivación salta y el sistema se reactiva.
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PREPARACIÓN PREOPERATORIA
•Preparación antes del ingreso: 10 días
antes de la operación se debe evitar
sonda vesical, colector de orina, pinza peneana o maniobras endoscópicas. El paciente debe utilizar pañales
desechables con frecuentes cambios,
secándose al aire libre en decúbito. El
urocultivo debe ser negativo, y si es
positivo hay que dar antibiótico desde 1 semana antes de la intervención.
•Profilaxis antimicrobiana:
-Tobramicina (TOBRADISTIN) 240
mg iv antes de la cirugía repitiendo la dosis a las 24 h.
-Vancomicina (DIATRACIN®) 500 mg
iv antes de la cirugía repitiendo la
dosis a las 8 h.
•Profilaxis tromboembólica: Previene
el tromboembolismo pulmonar o de
miembros inferiores (1-1.3%).
-Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20
mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía
un total de 7-10 días.
-Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10
días acompañado de deambulación precoz.
POSICIÓN, PREPARACIÓN DEL
CAMPO QUIRÚRGICO Y DE LOS
COMPONENTES DEL ESFÍNTER
•Posición: En varones litotomía para inserción en uretral bulbar y decúbito supino
con abducción de ambas piernas para
inserción en cuello vesical. En mujeres litotomía baja con campos vaginal y suprapúbico para inserción en cuello vesical.
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
ESFÍNTER ARTIFICIAL (I): IMPLANTACIÓN EN LA URETRA BULBAR
Figura 1
Figura 2
Figura 3
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•Preparación del campo quirúrgico:
Rasurado del pubis, escroto y periné.
Lavado profuso del campo con cepillo
quirúrgico y povidona iodada (BETADINE®)
de toda la zona. Paño adhesivo cubriendo el área perianal para evitar contaminación fecal. Sonda vesical 16 Ch.
•Preparación del esfínter: La bomba y
el reservorio se preparan en una mesa
estéril fuera del campo quirúrgico donde se dejan hasta su implantación.
Para manejar los tubos no se debe utilizar nunca instrumental cortante o con
dientes y cuando se utilizan pinzas
mosquito como clamps hay que proteger
sus ramas y ocluir el tubo siempre con
1 solo click.
-Preparación de la bomba: se purga con fluido isotónico (suero
fisiológico o si se prefiere solución de contraste isotónica) sumergiendo los 2 tubos en el fluido mientras la bomba se sostiene a 45 º con el tubo negro arriba
y se acciona repetidamente el
mecanismo. Se coloca una pinza
mosquito protegida (1 solo click) en
cada tubo a 4-5 cm del extremo y
se guarda sumergida en solución
isotónica (la silicona es semipermeable y puede entrar aire si
no se sumerge).
-Preparación del reservorio: se
conecta el tubo a una jeringa de
50 cc precargada con 25 cc de
fluido isotónico mediante una
aguja roma 15G. Manteniendo
la jeringa boca abajo, se aspira
para vaciar el aire del reservorio y se inyectan 20 cc de fluido
isotónico. Una vez purgado completamente y sin burbujas se
ocluye con una pinza mosquito (1
solo click) y se sumerge el reservorio en fluido isotónico.
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TÉCNICA QUIRÚRGICA
•Colocación del manguito:
-Incisión media perineal de 45 cm desde la raíz del escroto
hasta 2-3 cm del margen del ano
(Fig. 4).
-Sección del músculo bulbo-cavernoso en el rafe medio y exposición de la cara ventral de la
uretra.
-Colocación de un separador autostático.
-Disección de la uretra bulbar circunferencialmente hasta separarla de los cuerpos cavernosos
en una longitud de 2 cm (Fig. 5).
En caso de lesión uretral durante la disección se debe reparar
la uretra y desplazar la ubicación
del manguito.
-Se coloca el medidor alrededor
de la uretra para determinar el
tamaño del manguito. El más
usado en uretra bulbar del varón adulto es el de 4,5 cm (hay
12 medidas entre 4 y 11 cm). Una
vez elegido se purga con fluido
isotónico.
-Si la bomba se va a colocar a la
izquierda del paciente, se pasa
la lengüeta del manguito desde
la derecha a la izquierda del paciente (Fig. 6) y se ajusta el manguito alrededor de la uretra.
-Presurización del manguito: se retira la sonda vesical, se añaden 2
cc de solución isotónica al balón
(ya tenía 20 cc) y se conecta directamente al manguito; cuando las
presiones se equilibran y el manguito ocluye la uretra, se clampan
los tubos (1 solo click), se desconectan, y se evacúa el balón aspirando su contenido; la diferencia
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
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Figura 4
Figura 5
Figura 6
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entre 22 y el volumen evacuado
es el volumen que será transferido al manguito (normalmente
entre 0,5 y 2 cc); cuando se implante el balón con sus 20 cc de
base, habrá que añadirle el volumen que acabamos de calcular.
-Se introduce de nuevo la sonda,
el manguito se evacúa y se pinzan los tubos conectores (1 solo
click).
•Colocación del reservorio:
-Pequeña incisión inguinal izquierda (si la bomba va a la izquierda) oblicua.
-Apertura de la aponeurosis del
oblicuo mayor, disociación de
fibras de los músculos oblicuos
y transverso, apertura de la fascia
transversalis y acceso al espacio
laterovesical donde se crea de
forma roma una pequeña cavidad para alojar el balón.
-Antes de colocar el balón, con
unas pinzas largas se crea un
túnel subcutáneo desde la incisión inguinal hasta la perineal y
se pasa el tubo del manguito a la
incisión inguinal (Fig. 7).
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-El reservorio más usado es el de
61-70 cm de agua, pero puede escogerse el de 51-60 en casos de
radiación o cirugía uretral previa
para reducir el riesgo de erosión
uretral. Se coloca el balón en el
espacio creado (Fig. 8) y el tubo
se saca por una contraincisión en
la fascia del oblicuo mayor. Una
vez purgado y sin burbujas se
rellena con 20 cc más el volumen
de presurización calculado anteriormente (0,5-2 cc) y se ocluye
con una pinza mosquito protegida
(1 solo click).
•Colocación de la bomba:
-Desde la incisión inguinal se crea
con los dedos otro túnel subcutáneo hasta el fondo del hemiescroto homolateral.
-Por este trayecto se desciende
la bomba purgada con sus dos
tubos pinzados (Fig. 9). Cuando queda en su ubicación definitiva, con el botón de desactivación fácilmente palpable, se
fija a la piel con una pinza de
Babcock.
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
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Figura 7
Figura 8
Figura 9
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•Conexión de los componentes:
-Se desplazan las pinzas mosquito que
ocluyen los tubos (1 solo click) y se cortan los segmentos de tubo sobrantes.
-Existen dos tipos de conectores, los
suture-tie connectors que se ajustan con
una sutura en cada tubo (Fig. 10A)
y los quick-connectors (Fig. 10B) que
se ajustan con la ayuda de unas pinzas especiales denominadas quickconnect assembly tool. La conexión del
tubo del manguito con el tubo de la
bomba se realiza mediante una pieza en ángulo recto para evitar acodaduras. Se debe irrigar los cabos y
realizar la conexión bajo irrigación
continua con la solución isoosmótica
para evitar que entre aire (Fig. 11).
-La conexión del tubo del balón con el
de la bomba se hace con un conector
recto (Fig. 12).
-Se retiran las pinzas mosquito de los tubos y se verifica que en los tubos no
hay curvas demasiado pronunciadas.
•Desactivación del sistema: Se acciona
la bomba para vaciar el manguito, se espera un poco a que se rellene la bomba
(para facilitar la ulterior activación) y se
presiona el botón de desactivación.
VARIANTE TÉCNICA
Todo el procedimiento se puede realizar
a través de una única incisión transversal a
nivel escrotal alto. A través de esta incisión
se accede primero a la uretra bulbar para
colocar el manguito. El reservorio se coloca a continuación localizando con el dedo
el orificio inguinal externo y a través de
éste creando un defecto en la fascia transversalis para acceder al espacio prevesical
del mismo modo que se hace en las prótesis de pene en el abordaje penoescrotal
(véase cap. Implante de prótesis peneanas I: hidráulicas de 3 componentes). La colocación de
la bomba y las conexiones se hacen igual
que en la técnica con doble incisión.
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MANIOBRAS QUIRÚRGICAS
FINALES
•Sonda vesical 16 Ch.
•Revisión de la hemostasia.
•No se dejan drenajes.
•Cierre de la incisión inguinal: aponeurosis del oblicuo mayor con puntos interrumpidos de ác. poliglicólico (DEXON®)
o poliglactin (VICRYL®) del 0, subcutáneo
con DEXON®/VICRYL® de 2/0 y piel con
agrafes metálicos.
•Cierre de la incisión perineal: aproximación de los músculos bulbo-cavernosos y fascia de Colles con puntos sueltos de DEXON®/VICRYL® del 0, subcutáneo con DEXON®/VICRYL® de 2/0 y piel
con agrafes metálicos.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
•Inicio de tolerancia oral a las 6 h de la
intervención.
•Retirada de la sonda vesical a las 24 h.
•Activación del esfínter 4-6 semanas
después, explicando bien al paciente
el funcionamiento. Se le entrega una
tarjeta donde se indica que es portador de un esfínter artificial y que todo
sondaje debe realizarse en un centro
especializado. Se le aconseja tener las
uñas cortas para no erosionarse la piel
al accionar la bomba.
BIBLIOGRAFÍA
1.American Medical Systems. Operating room
manual: AMS 800 Urinary Control System.
Disponible en: http://www.americanmedicalsystems.com/DAM_public/5081.pdf.
2.Smith III JJ et al. Artificial Urinary Sphincter
for incontinence. En Graham SD, Glenn JF,
Keane TE. �����������������������������������
Glenn’s Urologic Surgery (VI ed.).
Lippincott Williams & Wilkins 2004: 414-421.
3.Desgrandchamps F et al. Esfínter artificial de
continencia: técnica quirúrgica. En Lenoble
M, Horay P. Encyclopédie Médico-Chirurgicale: Urología. Editions Scientifiques et
Médicales Elsevier 2002: E-41-350.
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
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Figura 11
Figura 12
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