Tratamiento conservador del dolor lumbar agudo y

Transcripción

Tratamiento conservador
del dolor lumbar agudo
y crónico
Resumen
Francis H. Shen, MD
Dino Samartzis, BS
Gunnar B. J. Andersson, MD, PhD
El Dr. Shen es Assistant Professor,
Department of Orthopaedics, University
of Virginia School of Medicine,
Charlottesville, VA. El Sr. Samartzis es
Graduate Student, Faculty of Arts and
Sciences, Graduate Division, Harvard
University, Cambridge, MA y de la
Division of Health Sciences, University
of Oxford, Oxford, England. El Dr.
Andersson es Professor and Chairman,
Department of Orthopaedic Surgery,
Rush Medical College, Rush University
Medical Center, Chicago, IL.
Ninguno de los siguientes autores ni
los departamentos a los que están
afiliados han recibido ayudas ni poseen
acciones de empresas u organismos
relacionados directa o indirectamente
con el tema de este artículo: Dr. Shen,
Sr. Samartzis y Dr. Andersson.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp)
2006;5:435-445
J Am Acad Orthop Surg
2006;14:477-487
Copyright 2006 by the American
Academy of Orthopaedic Surgeons
45
Para el tratamiento conservador del dolor lumbar agudo y crónico
existen varias alternativas. Hay que explicar a los pacientes que la
evolución natural del dolor lumbar suele ser buena. También hay que
enseñarles ciertos conocimientos básicos sobre la biomecánica
corporal y los métodos que pueden disminuir sus síntomas (ejercicios,
modificación de actividades, cambios de conducta). La medicación es
eficaz en el dolor leve o moderado. Los antiinflamatorios no
esteroideos, utilizados de forma aislada o en combinación con
relajantes musculares, alivian el dolor y mejoran globalmente los
síntomas del dolor lumbar agudo. La terapia mediante ejercicios tiene
un valor limitado en el dolor lumbar agudo, aunque hay evidencias
que la apoyan claramente en el dolor lumbar crónico. Existen
evidencias que apoyan moderadamente el uso de las manipulaciones
en el dolor lumbar agudo. La eficacia de las inyecciones epidurales de
corticoides en el dolor lumbar agudo, según las evidencias es muy
escasa. Sin embargo, es fuerte para el alivio a corto plazo del dolor
lumbar crónico, y limitada para el alivio a largo plazo del dolor
lumbar crónico. Las evidencias no apoyan el uso de las inyecciones
facetarias en el dolor lumbar agudo, ni tampoco la utilización de
ortesis, tracciones, magnetoterapia o acupuntura. En el tratamiento
sistemático del dolor lumbar agudo o crónico no están indicadas
las inyecciones en los puntos gatillo, ni tampoco las inyecciones
de las articulaciones sacroilíacas. Existen evidencias contrapuestas
con respecto al uso de la estimulación eléctrica transcutánea en el
dolor lumbar.
E
l dolor lumbar es frecuente en la
población general, y afecta a ambos sexos y a todos los grupos de
edad, a todos los grupos étnicos y a
todas las clases sociales.1,2 La mayoría de los pacientes se recupera de un
cuadro de dolor lumbar de forma rápida y sin una pérdida funcional residual. Sin embargo, las recidivas
forman parte de la evolución natural
de este problema.3-5 Además, entre
un 5 y un 10% de los pacientes sufre síntomas crónicos. Como consecuencia, los gastos individuales y
para la sociedad son enormes.
El tratamiento del dolor lumbar
es controvertido. Existen varias modalidades terapéuticas, aunque ninguna parece ser mejor que las otras.
Las evaluaciones varían mucho según la causa del dolor y ciertos factores individuales, sociales y ocupaVol. 5, N.° 7, Octubre 2006
cionales.6,7 Las evidencias científicas
apoyan la utilización de métodos
conservadores en el dolor lumbar
agudo y crónico.
En este artículo hemos revisado
las alternativas terapéuticas conservadoras, y presentamos las evidencias científicas que las apoyan. Sin
embargo, este artículo no es el resultado de un metaanálisis formal ni de
una revisión sistemática de la bibliografía. Según la situación particular
de cada paciente, sus necesidades y
preferencias personales y la experiencia del médico, pueden ser apropiadas diferentes alternativas terapéuticas. Esta revisión no pretende
definir los tratamientos de referencia pero sí proporcionar información
basada en evidencias sobre las alternativas terapéuticas existentes hoy
en día. Las recientes intervenciones
435
Tratamiento conservador del dolor lumbar agudo y crónico
Tabla 1
Señales de alarma del dolor lumbar que contraindican el tratamiento
conservador
Posible
enfermedad
Historia clínica
Exploración física
Fractura
Gran traumatismo
Traumatismo pequeño (paciente mayor)
Tumor
Edad menor de 15 años o mayor de 50 años
Cáncer conocido
Pérdida de peso de origen desconocido
Dolor nocturno
Infección
Fiebre o escalofríos recientes
Infección bacteriana reciente (infección
de vías urinarias)
Uso de fármacos intravenosos
Inmunosupresión
Dolor insoportable
Síndrome
Acorchamiento en silla de montar
de cola de Retención o incontinencia urinaria
caballo
Déficit neurológico intenso (progresivo)
en extremidades inferiores
semiinvasivas, como la ablación por
calor, la discectomía percutánea y la
modulación del dolor, no se han incluido en este artículo.
Causas
lumbar
Causas deldolor
dolor lumbar
El tratamiento conservador del
dolor lumbar debe basarse en sus diferentes posibles etiologías. En la
mayoría de los pacientes no puede
identificarse una causa patoanatómica específica subyacente. Al conocer la patología, el tratamiento
puede dirigirse específicamente a la
causa. Sin embargo, habitualmente,
el tratamiento se dirige a aliviar el
dolor y mejorar la función, independientemente de su causa. Un subgrupo de dolores lumbares tienen
que ver con trastornos de la cola de
caballo y/o de las raíces nerviosas
lumbares. Este subgrupo puede diferenciarse del dolor lumbar habitual
por la presencia de síntomas radiculares, con o sin cambios neurológicos asociados.
El tratamiento del dolor lumbar
axial no incluye específicamente el
dolor radicular. Los síntomas normalmente aparecen tras un accidente, aunque su comienzo a menudo
es insidioso. Los pacientes se presentan con dolor, que típicamente
436
Cifosis
–
Fiebre
Esfínter anal débil
Pérdida de
sensibilidad
perianal
Debilidad motora
de tipo flácido
Hiporreflexia
aumenta con la actividad y disminuye con el reposo. Los estudios de
imagen no demuestran anomalías o
revelan diversos grados de cambios
degenerativos, que habitualmente
se asocian al proceso natural del envejecimiento.
Las contraindicaciones para el
tratamiento conservador del dolor
lumbar, aunque pocas, son importantes. Estos pacientes por lo general
se identifican por la historia clínica
y por la exploración física. Hay algunos signos que podríamos considerar señales de alarma (tabla 1). Su
presencia requiere profundizar en las
investigaciones. La etiología no orgánica, aunque igualmente importante, también es rara. Los pacientes ocasionales que presenten una
historia no orgánica y/o signos físicos, también requieran una atención
especial8 (tabla 2).
La diferenciación entre dolor
lumbar agudo y crónico es esencial,
puesto que sus evoluciones naturales, tratamientos y pronósticos son
diferentes. El dolor lumbar agudo se
define a menudo como el que dura
menos de 12 semanas, mientras que
el dolor lumbar crónico es el que
persiste durante más de 12 semanas,
muchas veces como dolor agudo recurrente o como dolor que dura más
de lo que tardaría en curar un episo-
dio normal de dolor lumbar. En los
casos crónicos, los cambios en la
neuromodulación central del dolor
forman parte de su fisiopatología.9
Epidemiología y evolución
natuEpidemiología
y
ral
evolución natural
El dolor lumbar es un problema
de salud pública que afecta a todos
los grupos de edad y a todas las clases sociales. Para desarrollar el tratamiento adecuado y proporcionar la
información correcta a cada paciente, hay que conocer bien la evolución natural del dolor lumbar. Los
pacientes deben comprender el pronóstico y el propósito de cada tratamiento que se les indique.
Más del 70% de las personas de
los países desarrollados sufre dolor
lumbar en algún momento de su
vida.10 Las tasas de incidencia van
del 15 al 45%.1 El dolor lumbar parece ocurrir con igual frecuencia en
mujeres que en hombres. Aunque se
da en todos los grupos de edad, las
personas más afectadas son aquellas
con edades comprendidas entre 35
y 55 años. La utilización del sistema
público de salud se ve por ello considerablemente afectada, de modo
que menos del 25% de los casos son
responsables de más del 75% del
gasto. Los cuadros de dolor lumbar
ocurren cada año en un 2% de los
trabajadores, lo que produce unos
costes por compensación laboral superiores a 20 mil millones de dólares americanos.1,11 En 1998 el coste
total del sistema de salud en EEUU
por dolor lumbar fue de 90.700 millones de dólares americanos.12
Las recidivas forman parte de la
evolución natural del dolor lumbar y
ocurren en entre un 20 y un 72% de
los casos.2 La mayoría de los enfermos se recuperan rápidamente y sin
pérdida funcional residual. Entre un
60 y un 70% de los pacientes con
síntomas suficientemente intensos
como para requerir ausencias laborales vuelven al trabajo en las 6 primeras semanas. Sin embargo, entre
el 80 y el 90% vuelven a las 12 semanas13 (fig. 1). Tras 12 semanas de
sintomatología, la vuelta al trabajo
acostumbra a ser lenta.
En general el dolor lumbar se caracteriza por su variabilidad y cambio, en vez de por su predicción y estabilidad.3 La continuación del dolor
Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición en Español)
46
Francis H. Shen et al
Tabla 2
Signos físicos no orgánicos que indican una conducta relacionada con enfermedad
Signos o síntomas
Enfermedad física/Conducta normal
Conducta anormal de enfermedad
Síntomas
Dolor
Distribución anatómica
Dolor en toda la pierna
Dolor coxígeo
Acorchamiento en toda la pierna
Inestabilidad en toda la pierna
Nunca libre de dolor
Intolerancia a los tratamientos; ingresos
hospitalarios de urgencia
Acorchamiento
Debilidad
Patrón temporal
Respuesta terapéutica
Signos
Molestias
Carga axial
Rotación simulada
Signo de Lasegue
Sensitivos
Motores
Dermatómica
Miotómica
Varía con el tiempo y con la actividad
Beneficio variable
Distribución anatómica
Dolor no lumbar
Dolor no lumbar
No cambia con la distracción
Dermatómicos
Miotómicos
Superficial; distribución no anatómica amplia
Dolor lumbar
Dolor lumbar
Mejora con la distracción
Regional
Regional, inestabilidad
Los signos presentados en esta tabla no son por sí mismos diagnósticos de dolor no orgánico aunque son signos físicos que indican una
conducta enferma.
Figura 1
100
80
Porcentaje
lumbar no implica necesariamente
que el resultado vaya a ser malo.
Muchos pacientes siguen teniendo
dolor lumbar leve o molestias lumbares durante más de 3 meses. Un
dolor lumbar recidivante leve o un
dolor crónico pueden tener pocos
efectos sobre la función de los pacientes o sobre su bienestar. Por ello,
para analizar los resultados en enfermos con dolor lumbar, la limitación de las actividades probablemente sea una mejor medida que el nivel
del dolor.
60
40
20
20
40
60
80
100
Tratamiento
conservador
Tratamiento conservador
Habitualmente se utilizan diversas alternativas conservadoras para
el dolor lumbar (tabla 3). Teniendo
en cuenta que la efectividad de la
mayoría de estas alternativas todavía no ha sido probada en ensayos
aleatorizados controlados de buena
calidad (EACBC), la elección del
tratamiento para pacientes con dolor lumbar es un reto. Los objetivos
son educar a los pacientes, aliviar
su dolor, mejorar su función, minimizar cualquier efecto secundario
que pueda producirse y prevenir la
cronicidad. Como la evolución natural del dolor lumbar es su desaparición total, el propósito del tratamiento a menudo será favorecer
una recuperación que en cualquier
47
120 140
200
300
Días
Vuelta al trabajo de pacientes con dolor lumbar. (Adaptado con autorización de
Andersson GV, Svensson HO, Oden A: The intensity of work recovery in low
back pain. Spine 1983;8:880-884.)
caso ocurriría. Ello tiene importantes consecuencias sobre las relaciones coste-beneficio, y también
hace que los estudios sobre dolor
lumbar agudo sean difíciles de analizar. Los resultados requieren
muestras de gran tamaño, puesto
que entre un 70 y un 90% de los
pacientes mejorarán de su dolor
lumbar en el primer mes, independientemente del tratamiento que
lleven a cabo.
Vol. 5, N.° 7, Octubre 2006
Opciones terapéuticas
Opciones
terapéuticas
Información
Un elemento clave del tratamiento del dolor lumbar agudo y crónico
es la educación de los pacientes. Esta
debe incluir información acerca de la
postura correcta, la biomecánica de la
columna en las actividades de la vida
cotidiana y los métodos sencillos que
puedan disminuir la sintomatología.
También hay que informar a los pa437
Tabla 3
Alternativas de tratamiento conservador
Tratamiento
Subclasificación
Educación
Medicación
–
Analgésicos
No narcóticos
Narcóticos
Tópicos
AINE
Relajantes musculares
Corticoides
Antidepresivos
–
–
–
–
–
–
Epidurales
Facetarias
Puntos gatillo
Sacroilíacas
Braces
Corsés
Corsés de descarga
–
–
Modificación de actividades
Terapia de ejercicios
Modalidades
Magnetoterapia
Manipulaciones
Tracciones
Inyecciones
Ortesis
Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
Acupuntura
AINE = antinflamatorios no esteroideos.
cientes acerca de los resultados esperados, y de que la evolución natural
del dolor lumbar suele ser favorable.
Esta información puede ayudarles a
participar de forma activa en su propio tratamiento. Los pacientes deben
entender lo que significa hacer de por
vida a un programa activo de tratamiento, puesto que los factores de
riesgo más importantes de futuros
episodios de dolor lumbar son los episodios previos de dicho dolor.
Los programas educativos formales, como los cuadernos educativos
o las denominadas escuelas de dolor
lumbar (back school), tienen poca
utilidad cuando se realizan de forma
aislada.14-16 Se han realizado varios
EACBC en escuelas de dolor lumbar
y se han publicado varias revisiones
al respeto. Sin embargo, no existen
evidencias de que estas escuelas prevengan el dolor lumbar.17 Por el contrario, ciertas evidencias apoyan que
las escuelas de dolor lumbar son útiles cuando se combinan con otros
tratamientos de tipo rehabilitador.
Medicación
Entre las medicaciones utilizadas
para el tratamiento del dolor lumbar
438
destacan los analgésicos, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE),
los relajantes musculares y los antidepresivos. La mayoría de los pacientes con dolor usan un analgésico o
un AINE para aliviarlo. Otro objetivo
del tratamiento es prevenir la dependencia de la medicación. Teniendo
en cuenta que la medicación es la
piedra angular del tratamiento conservador, es importante considerar
sus posibilidades, dosis y duración.
También hay que familiarizarse con
los posibles riesgos de la medicación,
incluida su dependencia.
Analgésicos no narcóticos
El acetaminofeno es eficaz en el
dolor leve y en el dolor moderado.
Teniendo en cuenta que es relativamente seguro, barato y fácil de encontrar, es el fármaco recomendado
para la mayoría de pacientes con dolor lumbar agudo. Su dosis máxima
aceptada es de 4 g/día. El uso prolongado de altas dosis de acetaminofeno puede producir hepatotoxicidad
mortal.20 A los pacientes que estén
tomando acetaminofeno durante
meses hay que realizarles pruebas de
función hepática. Además, normal-
mente no es aconsejable que los pacientes con dolor lumbar crónico tomen acetaminofeno. Este fármaco
debe evitarse en pacientes alcohólicos o que padezcan enfermedades
hepáticas de tipo hereditario. Sin
embargo, en pacientes con afectación renal, es preferible tomar acetaminofeno que un AINE, puesto
que la toxicidad renal del acetaminofeno es menor que la de los
AINE.21 El acetaminofeno no tiene
efectos antiinflamatorios, ni tampoco produce relajación muscular.
El tramadol es un analgésico de
acción central que no está químicamente relacionado con los opiáceos.
Además, puede tener un menor riesgo de abuso que los analgésicos de
tipo narcótico. El tramadol tiene un
débil efecto sobre los receptores de
la monoaminooxidasa de la médula
espinal, y compite con los narcóticos. Por lo tanto el tramadol no debe
usarse al mismo tiempo que los
opioides. Las evidencias que apoyan
el uso del tramadol en el dolor lumbar son limitadas. Un estudio controlado aleatorizado de 254 pacientes con dolor lumbar crónico ha
constatado que el tramadol disminuye el dolor y mejora la función en
comparación con el placebo.22 El tramadol debe usarse con precaución
en pacientes que estén tomando inhibidores de la monoaminooxidasa,
puesto que inhibe la captación de
norepinefrina y serotonina. Además,
en pacientes con problemas de la
función renal o hepática y en personas mayores de 75 años, hay que disminuir las dosis. Nosotros aconsejamos que el tramadol se use sólo a
corto plazo, y que se reserve para pacientes con dolor intenso.
Analgésicos narcóticos
Los analgésicos de tipo narcótico
deben usarse con precaución y sólo
en pacientes cuyo dolor no responda
a medicaciones alternativas correctamente prescritas, o cuando otros
analgésicos estén contraindicados.23
Por su potencial de adicción, los
analgésicos narcóticos no se aconsejan como fármacos de primera línea
en el dolor lumbar. Cuando los narcóticos analgésicos son necesarios
por un dolor lumbar intenso, lo aconsejable es usarlos a corto plazo. Si se
utilizan narcóticos durante largo
tiempo para el tratamiento del dolor,
se deben realizar evaluaciones perió-
48
dicas para valorar su eficacia, complicaciones y posibles excesos de utilización.
Analgésicos tópicos
Para el tratamiento del dolor
lumbar pueden usarse analgésicos
por vía tópica, bien solos o en combinación con AINE o con analgésicos orales. Se ha sugerido que la capsaicina, que es un analgésico tópico
muy popular obtenido de los pimientos calientes y que también se
comercializa en forma de crema o en
paquetes calientes, es un fármaco
beneficioso para el dolor lumbar
leve. Sin embargo, las evidencias sobre su efectividad son débiles.24 Parece ser que el mecanismo de acción
de la capsaicina implica la inducción
y liberación de sustancia P en las fibras nerviosas sensitivas nociceptivas aferentes de tipo C. Sin embargo,
para notar el efecto de la capsaicina,
hacen falta múltiples aplicaciones
diarias de la misma durante varias
semanas. El fármaco normalmente
se tolera bien, aunque los pacientes
suelen referir una sensación de quemazón y un olor desagradable cuando se aplica. Con la capsaicina puede
haber efectos secundarios leves y de
poca importancia, que además son
localizados y reversibles.
Los parches cutáneos de lidocaína
al 5% contienen analgésicos. Su absorción depende del área y del tiempo
de aplicación. Su indicación fundamental es la neuralgia postherpética,
aunque los parches puede usarse
también en el dolor musculoesquelético. Sin embargo, no se han demostrado sus beneficios ni en el dolor
lumbar agudo, ni en el crónico.
AINE
Los AINE actúan inhibiendo la
capacidad corporal de sintetizar la
enzima ciclooxigenasa (COX), inhibiendo por tanto la síntesis de prostaglandinas. La COX-1 protege la pared intestinal y estomacal. La COX-2
es una precursora de las prostaglandinas, que es responsable del dolor, la
fiebre y la inflamación. Los AINE de
primera generación inhiben tanto la
COX-1 como la COX-2, mientras
que los AINE de segunda generación
son inhibidores selectivos de la
COX-2, y se desarrollaron para minimizar sus efectos gastrointestinales y otros efectos secundarios. Las
evidencias recientes sobre compli49
caciones cardiovasculares de los antiinflamatorios de la COX-2 han limitado su disponibilidad, y probablemente están contraindicados en el
dolor lumbar crónico. Su utilización
actual se limita al celecoxib.
Los EACBC han demostrado que
los AINE son más efectivos que los
placebos en cuanto a aliviar el dolor
y mejorar los síntomas globales de
dolor lumbar agudo.25,26 Los AINE
son fármacos de primera línea razonables, aunque no hay evidencias
que apoyen que un AINE sea mejor
que los demás. De hecho, su respuesta varía de unas personas a otras. La
mayoría de los estudios se han basado en AINE de primera generación.
Hay evidencias de que los inhibidores de la COX-2 son tan efectivos
como los inhibidores de las prostaglandinas de primera generación en
el tratamiento de diversos problemas
de tipo inflamatorio. Sin embargo,
pocos estudios han valorado específicamente su eficacia en el tratamiento del dolor lumbar. Al menos un estudio inicial pareció indicar que los
inhibidores selectivos de la COX-2
eran efectivos en el tratamiento del
dolor lumbar agudo.27 Sin embargo
hacen falta más estudios para llegar a
conclusiones definitivas.25
Relajantes musculares
La contractura muscular a veces
forma parte del dolor lumbar agudo,
aunque su relación no se conoce
bien. Los estudios actuales apoyan el
uso de los relajantes musculares en
el tratamiento a corto plazo del dolor lumbar agudo en algunos pacientes.28,29 Los relajantes musculares
parecen ser más efectivos que los
placebos en disminuir los síntomas
globales de dolor lumbar agudo, aunque menos que los AINE. Cuando se
usan junto a los AINE, sus efectos
beneficiosos pueden añadirse.26,30
Sin embargo, estos beneficios deben
ser cuidadosamente contrastados
con sus efectos secundarios (riesgo
de abuso, dependencia, somnolencia y mareo).6,19
Cuando se administran a dosis terapéuticas no hay evidencias que
apoyen que un relajante muscular es
mejor que otro, pero sus efectos sobre el sistema nervioso central son
variables.31 Su administración antes
de ir dormir puede minimizar la
somnolencia diurna, al tiempo que
puede ser ventajosa por su efecto seVol. 5, N.° 7, Octubre 2006
dante. Pocos estudios han valorado
el uso de relajantes musculares en el
dolor lumbar crónico. Se sabe que los
espasmos musculares generalmente
desaparecen de forma espontánea
con el paso del tiempo. El uso prolongado de relajantes musculares
puede producir síntomas de retirada
si se dejan de tomar bruscamente. El
carisoprodol se ha considerado una
sustancia controlada en algunos estados de EE.UU. por los temas relacionados con el abuso de drogas y de dependencia, sobre todo cuando se
toma junto a tramadol y oxicodona.
Corticoides por vía oral
En los pacientes con radiculopatía, los corticoides son efectivos por
vía oral cuando se toman durante un
período corto de tiempo.29 Sin embargo, el papel de estos fármacos en
el tratamiento del dolor lumbar sin
radiculopatía todavía no se conoce.
Los ensayos clínicos no han mostrado ventajas estadísticamente significativas de los corticoides orales con
respecto a los placebos. Sin embargo,
el tamaño de las muestras habitualmente era pequeño, lo que crea dudas acerca de su poder estadístico.32
El riesgo de efectos secundarios importantes asociados con los corticoides orales durante largo tiempo o a
altas dosis (mayores de 60 mg) durante cortos períodos de tiempo limita su uso como fármaco de primera línea en el dolor lumbar crónico.
El uso de corta duración de bajas dosis de corticoides parece ser seguro.33
Antidepresivos
Se sabe que el dolor y el estado de
ánimo están estrechamente relacionados.34 Aunque los antidepresivos
tricíclicos, sobre todo la amitriptilina, parecen ser útiles en el tratamiento del dolor neurogénico, su papel en el tratamiento del dolor
lumbar no se conoce bien.35 De hecho, no es aconsejable usar antidepresivos en el dolor lumbar agudo.
Sin embargo, hay evidencias moderadas que apoyan el papel de los antidepresivos en el dolor lumbar crónico y en los síndromes de dolor
crónico.29,36,37 En pacientes con dolor lumbar crónico y depresión leve,
los antidepresivos serán el tratamiento de elección. En los pacientes sin depresión, los antidepresivos
todavía podrían ser una opción razonable como medicación adjunta.38
439
Sin embargo, antes de usarlos, hay
que tener en cuenta sus posibles
efectos secundarios. Para minimizar
el riesgo de estos efectos secundarios, las dosis iniciales deben ser bajas y se aumentan después según sea
su efecto terapéutico.
Los trastornos del sueño no son
infrecuentes en los pacientes con dolor lumbar, y habitualmente están
relacionados con la depresión.39 En
estos pacientes los antidepresivos
tricíclicos pueden ser útiles por su
efecto sedante, siendo recomendable
usarlos por la noche.
Modificación
de las actividades
Todos los pacientes con dolor
lumbar modifican sus actividades
como respuesta al dolor. Probablemente este mecanismo subconsciente de tipo protector es útil. La
duda está en saber hasta qué punto
las actividades que causan dolor son
perjudiciales. La recomendación habitual es evitar las actividades dolorosas durante algunos días hasta que
los síntomas más agudos hayan disminuido, aunque no hay evidencias
que apoyen su eficacia.
Tradicionalmente se recomienda
el reposo en cama para el tratamiento del dolor lumbar agudo. Sin embargo, no hay evidencias sólidas de
que el reposo en cama durante un
período prolongado sea beneficioso
para el dolor lumbar. De hecho, en
muchos ensayos se ha observado
que su efecto es negativo.6,40-43 Algunos estudios apoyan la modificación
de actividades en lugar del reposo en
cama y la inmovilización. La actividad física moderada no es dañina y
ayuda a evitar los efectos nocivos
asociados con el reposo en cama.44,45
Los pacientes con dolor lumbar agudo que permanecen activos se recuperan antes que los que están inactivos. Además, los pacientes que
realizan programas de actividades
presentan menos riesgo de discapacidad crónica y menos tiempo de ausencia laboral que los que hacen reposo en cama.41,46
Es bueno animar a los pacientes
con dolor lumbar crónico a que continuen físicamente activos. El hecho
de creer que el trabajo y las actividades físicas aumentan la sintomatología está muy relacionado con la
discapacidad que el dolor lumbar
produce.
440
Fisioterapia pasiva
Las bolsas de hielo, el calor superficial, la diatermia de onda corta y
los ultrasonidos son elementos frecuentemente usados en los tratamientos de fisioterapia y quiropraxia. Muchos pacientes usan el frío o
el calor para aliviar sus síntomas. La
elección de uno de ellos dependerá
del estadio en el que se encuentre la
lesión. El frío alivia el dolor y disminuye mediante la vasoconstricción
la respuesta inflamatoria secundaria
a las lesiones agudas. El calor relaja
los músculos y mejora la tolerancia
al ejercicio, y puede ser razonable
usarlo una vez sobrepasada la fase
aguda (tras 1 o 2 semanas). Sin embargo, aparte del alivio a corto plazo,
no se ha demostrado que estas modalidades terapéuticas pasivas sean
de utilidad.47,48 Un EACBC patrocinado por la industria ha demostrado
que un «envoltorio de calor continuo de bajo nivel» es mejor que el
ibuprofeno y que el acetaminofeno
en el dolor lumbar agudo.49
Terapia mediante masajes
Los masajes en el dolor lumbar
raramente se usan de forma aislada.
Tres recientes EACBC han señalado
que esta terapia es efectiva en el dolor lumbar subagudo y crónico.50
Aunque no tiene efectos secundarios
directos, en general el tratamiento
pasivo, cuando se administra durante largos períodos de tiempo, puede
influir negativamente en la recuperación funcional.
Terapia de ejercicios
En los pacientes con dolor lumbar
la terapia de ejercicios no parece ser
más efectiva que otras alternativas terapéuticas de tipo conservador.6,20,51,52 Aunque los resultados clínicos no mejoran estadísticamente
con la terapia de ejercicios, el consenso general es que los ejercicios de bajo
impacto cardiovascular y los ejercicios aeróbicos tienen otros efectos beneficiosos, como por ejemplo, mejorar el estado de ánimo, aumentar la
tolerancia al dolor y prevenir la pérdida de la condición física.53,54 Los ejercicios aeróbicos de baja intensidad
pueden hacerse durante las dos primeras semanas tras el comienzo del
dolor lumbar.33 Durante el período
agudo de dolor no se aconsejan ejercicios de estabilización del tronco y
de fortalecimiento muscular, puesto
que biomecánicamente someterían a
la zona lumbar a más cargas que los
ejercicios de resistencia.
Las evidencias actuales sugieren
fuertemente que la terapia de ejercicios físicos es efectiva en el tratamiento del dolor lumbar crónico.51,55,56 Los
síntomas mejoran porque se incrementa la forma física aeróbica, se restablece la movilidad lumbosacra normal, se potencian los músculos del
tronco y se mejora la correcta biomecánica corporal. Gaber et al57 han
observado que los sujetos con dolor
lumbar crónico tienen una mayor incidencia de osteopenia y osteoporosis.
Aunque no se han confirmado, estas
conclusiones infravaloran la importancia de mantener un cierto grado de
ejercicio en la vida cotidiana, de forma
que los pacientes con dolor lumbar
puedan disminuir su riesgo de desmineralización y de sufrir «fracturas por
fragilidad».
Magnetoterapia
La magnetoterapia se ha utilizado
durante siglos para «curar» diversas
enfermedades, incluido el dolor
lumbar. Sin embargo, los magnetos
que se venden para el dolor son débiles y no tienen efectos sobre la circulación ni sobre la temperatura de los
tejidos. Los ensayos controlados no
han demostrado que la magnetoterapia sea beneficiosa en el dolor lumbar crónico.58
Manipulaciones
Las manipulaciones de la columna
son una alternativa terapéutica popular para el tratamiento del dolor lumbar. Se estima que aproximadamente
un 30% de los pacientes de EEUU
con dolor lumbar consultan a profesionales de la salud que realizan manipulaciones.59 Existen diferentes
tipos de terapia manual, como la quiropraxia y la osteopatía. Los resultados publicados son variables; algunos
ensayos han mostrado resultados positivos, mientras que en otros han
sido negativos.7,60 Las recomendaciones de consenso de la Agencia para la
Investigación en Cuidados de Salud
(previamente Agencia para la Política
de Cuidados de Salud) indican que las
técnicas de terapia manual (manipulación de columna) aplicadas en las 6
primeras semanas pueden disminuir
la sintomatología.33
Al comenzar el tratamiento hay
que establecer unos objetivos especí-
50
ficos, y es obligatorio realizar controles periódicos. Cuando los síntomas persistan o haya evidencia de
síntomas neurológicos radiculares
asociados con la terapia manual, habrá que suspenderla y volver a valorar al paciente. Tras la resolución de
los episodios agudos, ninguna evidencia apoya el uso de la terapia manual de forma mantenida. En pacientes adecuadamente seleccionados el
riesgo de que se produzca una lesión
mediante las manipulaciones es pequeño. Sin embargo, las manipulaciones bajo anestesia no son aconsejables, puesto que implican un alto
riesgo de lesión.60 Los déficits neurológicos intensos o progresivos contraindican las manipulaciones.
La terapia manual en pacientes
con dolor lumbar subcrónico o crónico no se ha estudiado suficientemente. Existen evidencias moderadas de
que la terapia manual proporciona
mejores resultados a corto plazo que
los tratamientos habituales (medicación y terapia). También existen fuertes evidencias que demuestran que el
alivio que proporciona a corto plazo
es mejor que el que proporciona el
placebo.51 Un estudio sobre terapia
osteopática parece indicar que en los
pacientes tratados de forma manual la
medicación puede disminuirse.61 El
hecho de combinar la manipulación
con otras modalidades terapéuticas,
como la medicación, los cambios del
estilo de vida y el ejercicio, puede ser
más efectivo que la manipulación aislada, aunque estas combinaciones no
se han estudiado de forma científica.
Un reciente metaanálisis realizado en pacientes con dolor lumbar
agudo o crónico ha referido que no
hay evidencias de que las manipulaciones de columna sean mejores
que otros tratamientos.62 La oficina
coordinadora canadiense de Valoración de la Tecnología de los Cuidados de Salud ha señalado recientemente que la efectividad de la
quiropraxia en el dolor lumbar es similar a la del tratamiento médico
estándar y a la de la terapia física.63
Tracciones
No existen EACBC fiables que
hayan demostrado que las tracciones
sean beneficiosas.64,65 De hecho, un
estudio ha constatado una mayor
morbilidad con las tracciones que
con las tracciones suaves.66 A la luz
de la efectividad de otras alternati51
vas terapéuticas más activas, la tracción convencional no es aconsejable
en el tratamiento del dolor lumbar
agudo y crónico.
La descompresión axial vertebral
(DAV) es un método de tracción en el
que se aplican tensiones cíclicas de
20 a 40 kg a la columna, en un protocolo en el que diariamente se hacen tratamientos de 30 a 45 min,
5 días a la semana (durante una media de 4 a 5 semanas). Ensayos clínicos no controlados han constatado
buenos resultados en el 70% de un
grupo mixto de pacientes.67 Un
EACBC sobre dolor lumbar crónico,
en el que se usó la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET)
como control, ha demostrado resultados significativamente mejores
con la DAV (p < 0,001) que con la
ENET.67 Hay que mencionar que todos los estudios sobre DAV han sido
realizados en clínicas dedicadas a
este tipo de terapia.
Inyecciones
No es recomendable realizar inyecciones terapéuticas sin que exista previamente un diagnóstico de
presunción. Entre las más utilizadas,
destacan las inyecciones epidurales,
las de las articulaciones facetarias,
las de los puntos gatillo y las de la
articulación sacroilíaca. También la
proloterapia.
Inyecciones epidurales
Las inyecciones epidurales de
corticoides se usan mucho en el tratamiento del dolor lumbar crónico,
y a veces en el agudo, sobre todo
cuando existen síntomas radiculares. Las infiltraciones pueden realizarse mediante abordajes interlaminares, caudales o transforaminales.
Se cree que su efecto se debe a la interrupción del ciclo dolor-espasmo,
a la transmisión de nociceptores producida por el analgésico local y a la
disminución de la inflamación inducida por los corticoides.68-70 Los corticoides estabilizan las membranas
celulares, inhiben la síntesis y la acción de los neuropéptidos y suprimen las descargas neuronales y la
sensibilización de las neuronas del
cuerno posterior de la médula. Los
anestésicos locales disminuyen la
actividad de las fibras C. La infiltración caudal se realiza de una forma
relativamente sencilla, y el riesgo de
punción de la duramadre es muy peVol. 5, N.° 7, Octubre 2006
queño. La infiltración interlaminar
es más directa y requiere menos volumen, aunque es técnicamente más
difícil (por el alto riesgo de colocar la
aguja de forma incorrecta). El abordaje transforaminal requiere conocer
cual es su diana exacta. Para disminuir sus complicaciones y el riesgo
de una incorrecta colocación de la
aguja, se utiliza el control radioscópico. Sin la radioscopia, el corticoide
podría no llegar al espacio epidural.
Sin embargo, el control radioscópico no garantiza la correcta colocación de la aguja.
Se han realizado múltiples ensayos aleatorizados y no aleatorizados,
y varias revisiones sistemáticas, con
diversas conclusiones.6,7,71-76 Hay
evidencias débiles de que las infiltraciones de corticoides son efectivas
en pacientes con radiculopatía y ninguna evidencia de que lo sean en el
dolor lumbar agudo. En el dolor lumbar crónico, hay fuertes evidencias
de que las infiltraciones caudales
proporcionan alivio a corto plazo y
un alivio limitado a largo plazo. Las
evidencias de las infiltraciones interlaminares en pacientes con radiculopatía sugieren un alivio moderado a
corto plazo y un alivio limitado a largo plazo. Las infiltraciones transforaminales tienen una fuerte evidencia
de alivio tanto a corto como a largo
plazo, sobre todo en pacientes con
síntomas de radiculopatía.
Las infiltraciones epidurales no
están exentas de riesgos. La punción
de la duramadre, la lesión de la médula espinal, los hematomas epidurales, la formación de abscesos y el
daño neurológico son raros, aunque
se han descrito como complicaciones asociadas a estas infiltraciones.
Los efectos secundarios de los corticoides son poco comunes, aunque el
número de infiltraciones no debe ser
mayor de tres durante un período de
6 meses.77 Cuando el paciente no
note alivio tras la primera o segunda
infiltración, no estará indicado el
protocolo de tres inyecciones. Las
infiltraciones epidurales serán más
adecuadas cuando no haya sintomatología relacionada con las raíces
nerviosas.
Infiltraciones de las
articulaciones facetarias
Existe un gran desacuerdo con
respecto al papel de las articulaciones facetarias en el dolor lumbar. Es441
tas articulaciones muchas veces desarrollan artrosis y por tanto pueden
ser origen de dolor en algunos pacientes. Los tratamientos dirigidos a
esas articulaciones son las inyecciones intraarticulares de las facetas,
los bloqueos de la rama medial y la
neurólisis de esta rama. Las articulaciones facetarias están muy inervadas por ramas de los ramos posteriores primarios. La denervación debe
considerar las ramas facetarias directa, local y ascendente. La naturaleza
superpuesta de la inervación significa que para denervar un segmento de
forma efectiva hay que abordar tres
niveles.
No hay evidencias que apoyen el
uso de las inyecciones facetarias en
el tratamiento del dolor lumbar agudo. Las inyecciones facetarias pueden proporcionar una mejoría funcional a corto plazo en pacientes con
dolor lumbar crónico. Sin embargo,
su eficacia a largo plazo y su superioridad sobre otras modalidades terapéuticas conservadoras tradicionales
todavía no se han demostrado.78,79
En un ensayo aleatorizado se ha
constatado que los bloqueos de la
rama medial proporcionan un buen
alivio del dolor a corto y medio plazo.80 También se ha observado que la
neurotomía por radiofrecuencia proporciona un alivio del dolor lumbar
crónico a medio plazo.81-83 La neurotomía sólo debe considerarse tras haber realizado múltiples bloqueos de
las articulaciones facetarias.
Inyecciones
en los puntos gatillo
Las inyecciones en los puntos gatillo (trigger points) no están indicadas en el dolor lumbar agudo inespecífico, ni tampoco en el crónico.
En pacientes diagnosticados de dolor
lumbar secundario a síndrome miofascial, estas inyecciones pueden
utilizarse. Se cree que los puntos gatillo miofasciales son el resultado de
focos hiperirritables o de tensas bandas musculares. La presión local produce una respuesta nerviosa local,
con dolor referido hacia la zona distal.84 En la mayoría de los pacientes,
los síntomas miofasciales responden
a los estiramientos, a las modalidades de corrección postural y a los
tratamientos farmacológicos. Las inyecciones en los puntos gatillo deben reservarse a pacientes en los que
hayan fallado otros tratamientos. Es442
tas inyecciones no deben usarse de
forma aislada, sino más bien formando parte de un programa de ejercicios dirigido. El número de inyecciones debe ser limitado, independientemente de su efectividad
inicial, puesto que el daño muscular
y la cicatrización locales se asocian a
las inyecciones repetidas, lo que
puede producir malos resultados
funcionales.
Inyecciones sacroilíacas
Las inyecciones de las articulaciones sacroilíacas (SI) no están indicadas en el tratamiento sistemático
del dolor lumbar. Aunque la articulación SI no suele ser una fuente primaria de dolor, normalmente es un
área de dolor referido.86,87 Si la historia clínica y la exploración física
llevan a sospechar una disfunción de
las articulaciones SI, habrá que considerar las inyecciones de tipo diagnóstico. Desgraciadamente las evidencias de que las inyecciones SI
tengan valor diagnóstico son débiles.88 No se ha confirmado su valor
terapéutico. Sin embargo, si se administran, deberá realizarse un control
radioscópico para confirmar la correcta colocación de la aguja. No
obstante, la exactitud de la colocación es difícil, incluso usando radioscopia.
Proloterapia
La proloterapia implica inyectar
sustancias esclerosantes en los ligamentos de la espalda y de la pelvis,
aunque no hay evidencias científicas
que apoyen su eficacia.
Ortesis
No hay evidencias que apoyen la
eficacia de las ortesis en el tratamiento del dolor lumbar agudo y
crónico.89 Sin embargo, existe alguna evidencia leve de que las ortesis
pueden disminuir el absentismo laboral.90-93 El mecanismo de acción
de las ortesis es un tema controvertido, puesto que no mejoran la biomecánica lumbosacra ni tampoco la
capacidad dinámica para levantar
pesos.93,94 Su efectividad podría atribuirse a su capacidad como recordadores propioceptivos de realizar una
biomecánica correcta de columna
durante las actividades de levantamiento de pesos y de flexión de la
espalda.91,92
Estimulación nerviosa
eléctrica transcutánea
Hay evidencias contradictorias
con respecto al uso de la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
(ENET) en el tratamiento del dolor
lumbar agudo.7 Lo mismo puede decirse con respecto al tratamiento del
dolor lumbar crónico. Dos EACBC
han demostrado un efecto pequeño a
corto plazo sobre el dolor, aunque
un tercer EACBC no lo ha confirmado.6
Acupuntura
La acupuntura es una práctica de
la medicina china tradicional, utilizada durante más de 2.000 años y
usada en el mundo occidental desde
la década de 1960. La bibliografía actual es contradictoria con respecto
al papel de la acupuntura en el tratamiento del dolor lumbar agudo y crónico. La calidad metodológica de los
EACBC que han valorado la acupuntura es mala. Por lo tanto, su efectividad sigue sin conocerse bien.50 Por
otro lado se han publicado algunos
efectos secundarios de la acupuntura.95 En el momento actual la acupuntura no es aconsejable como tratamiento de primera línea del dolor
lumbar. Sin embargo, en pacientes
con dolor lumbar crónico, podría formar parte de un programa terapéutico completo, aunque no debe usarse
en lugar de métodos terapéuticos
cuya efectividad haya sido bien establecida.
Terapia conductual
La terapia cognitiva conductual
es uno de los elementos de los programas terapéuticos de múltiples dimensiones para el tratamiento de
pacientes con dolor lumbar. Tiene
como objetivo mejorar el tratamiento del dolor lumbar crónico basándose en aspectos cognitivos (emociones y pensamientos negativos) y
conductuales (actividad alterada y
dependencia a la medicación).96 Los
programas de múltiples dimensiones, que incluyen la terapia cognitiva-conductual, han demostrado ser
beneficiosos en comparación con los
grupos de control. Estos estudios parecen indicar que la calidad de vida
mejora y que la dependencia a la medicación disminuye.96 Sin embargo,
no hay evidencias de que un determinado método de terapia cognitiva
conductual sea mejor que otro.
52
Conclusiones
Conclusiones
El dolor lumbar afecta a millones
de personas en todo el mundo, de tal
modo que los costes asociados con
su diagnóstico y tratamiento son
enormes. Por otro lado, la evolución
natural y el tratamiento del dolor
lumbar agudo y crónico son diferentes. Existen diversas modalidades terapéuticas conservadoras para tratar
el dolor lumbar. Muchas son moderadamente efectivas, mientras que
otras no tienen efecto o no han sido
bien investigadas desde el punto de
vista científico. En general, la utilización de los AINE y los relajantes
musculares tiene un mayor efecto
que los placebos en cuanto a aliviar
el dolor, y aceleran la recuperación
y disminuyen la discapacidad crónica. Para lograr un buen pronóstico y
mejorar los resultados funcionales
de los tratamientos conservadores
del dolor lumbar, la educación de los
pacientes es fundamental. Hay evidencias que aconsejan no utilizar el
reposo en cama, mientras que existen evidencias débiles que apoyan el
uso de los ejercicios de columna, las
inyecciones y las manipulaciones.
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Tratamiento conservador del dolor lumbar agudo y

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