CURSOCOM dolor neuropático

ACTUALIZACIONES EN DOLOR
NEUROPÁTICO Y TRATAMIENTO
F Javier García Miguel
Servicio Anestesiología y Reanimación
Noviembre 2014
Dolor neuropático. Definición
El dolor neuropático es el causado por una lesión o
disfunción primaria del sistema nervioso central
o periférico que tramiten las señales dolorosas de
estímulos que habitualmente no lo son o incluso sin
la presencia de ningún estímulo.
Hansson et al. IASP Press, 2001
Dolor neuropático.
Diferencias dolor nociceptivo y neuropático
Diferencias
Concepto
Fisiopatología
Clínica
Dolor
Nociceptivo
Dolor
Neuropático
Activación
nociceptores
Lesión SNC o
periférico
Vías nociceptivas
normales
Cambios periféricos y
centrales
Alteración de las vías
nociceptivas
Ausencia de relación
entre lesión y dolor
Agudo o crónico
Crónico persistente
Componente emocional
importante
Dolor neuropático. Etiología
3%
2% 2%
2%
4%
Radiculopatia
5%
Neuralgia
Neuropatía
7%
44%
SAP
SDRC
Dolor central
M Fantasma
10%
Plexopatías
Dolor facial
Otras
21%
Dolor neuropático. Etiología
Neuropático Periférico
Traumas y lesiones mecánicas de nervios
periféricos
-Traumas directos
-Lesiones estructurales (fracturas, infecciones,
anomalías congénitas)
-Estenosis de canal osteotendinosas
-Masas de tejidos cercanos
Alteraciones funcionales de los nervios
periféricos
-Neuralgias de cara, cabeza y cuello
-Neuralgias distales
Neuropático Central
Neuropático Regional
Lesiones medulares
SDRC tipo I
(Síndrome Dolor Regional
Complejo)
Infarto/isquemia medular
SDRC tipo II
Infecciones de los nervios periféricos
-Neuralgia postherpética
-Dolor asociado a VIH, sífilis
Enfermedades desmielinizantes
Metabolopatías e hipoxias
-Neuropatía diabética
-Parálisis isquémica
-Neuropatías carenciales
Infarto/isquemia cerebral (ictus)
Procesos oncológicos
Asociado a: epilepsia, parálisis
espástica, Guillén-Barré
Radiculopatías y plexopatías
Dolor neuropático. Genética
1. Estudios de ligamiento genético
•
Síndrome de insensibilidad congénita al dolor con anhidrosis (CIPA):
Responsable factor crecimiento nervioso (NGF). Receptor codificado por gen
TRKA. Descritas 37 mutaciones y 22 polimorfismos.
•
Migraña hemipléjica familiar (FHM): Achacable a 4 mutaciones del gen que
codifica la subunidad a del canal de calcio (CACNL1A4).
2. Estudios de asociación genética
• Analizan la posible relación entre los polimorfismos genéticos y diferentes
entidades nosológicas.
Dolor neuropático. Genética
Posible relación entre distintos genes y dolor neuropático
- Gen del receptor vaniloide (TRPV1)
- Gen del catecol-oximetil-transferasa (COM)
- Gen de la Interleukina 6 (IL6)
- Gen de la ciclooxigenasa 2 (PTGS2)
- Genes del receptor y del transportador de la serotonina (5HT2A y SLC6A4)
- Gen de la óxido nítrico sintetasa endotelial (NOS3)
- Gen del receptor opioide µ (OPRM) y δ (OPRD1)
Dolor neuropático.
Clínica
SÍNTOMAS Y SIGNOS
DESCRITOS
POR EL PACIENTE
E INDEPENDIENTES
DEL ESTÍMULO
PROVOCADOS
POR ESTÍMULOS
Y POR EL
EXPLORADOR
Dolor neuropático.
Clínica
Dolor severo, contínuo y quemante:
- 1/3 aparece inmediatamente
- 35% primer año
- 24% después primer año
Crisis paroxísticas lancinantes
Parestesias: sensaciones en
DESCRITOS POR
EL PACIENTE E
INDEPENDIENTES
DEL ESTÍMULO
forma de hormigueo, tirantez,
molesta pero no dolorosa.
Disestesias: sensación de hinchazón en
la piel sin previo estímulo.
Dolor neuropático.
Clínica
Alodinia: un mínimo roce (ropa,
viento) es percibido como dolor.
Hiperalgesia: un mínimo
estímulo nociceptivo puede causar
gran dolor.
Síndrome doloroso músculo fascial: dolor difuso y generalizado en el área estimulada.
Signo del “tinnel” o del
neuroma.
PROVOCADOS
POR ESTÍMULOS Y
POR EL
EXPLORADOR
Dolor neuropático.
Clínica
• Si proceso continua, pueden aparecer
trastornos tróficos, con piel brillante, uñas
quebradizas de rápido crecimiento,
envejecimiento, úlceras, etc. Así como cambios
sudomotores, vasomotores, pilomotores,
etc.
• La duración es impredecible, pudiendo oscilar
desde meses hasta años o de por vida.
Dolor neuropático
Pruebas diagnósticas
Pruebas diagnósticas en el dolor neuropático
Pruebas de imagen
-Radiografía simple
-TAC
-RNM; RNMF
-Mielografía
Pruebas de medicina nuclear
-Gammagrafía ósea
-PET
-SPECT
Pruebas neurofisiológicas
-Electromiografía
-Potenciales evocados
Pruebas de función simpática
-Bloqueos nerviosos
-Test de fentolamina
- Prueba del sudor
-Estudios láser-doppler
Dolor neuropático.
Estrategia analgésica
Tratamiento farmacológico
DOLOR CONSTANTE
DE CAUSA NO
INFLAMATORIA
Tramadol
Oxicodona
Tapentadol
DOLOR ESPONTÁNEO Amitriptilina
Y PAROXÍSTICO
IDRSN
DOLOR ESPONTÁNEO
PUNZANTE
ESPASMOS
MUSCULARES
Dosis inicio 25-50 mg/8h.
Aumento progresivo hasta 100
mg/8h. Ancianos: reducir dosis a
mitad
10 mg/12 h. Titular dosis 25-50%
25-50 mg/12h
Dosis inicio 25 mg
Dosis progresivas hasta 25 mg/8h
Duloxetina 60 mg/24h hasta un
máximo 60/12h
Dosis 200 mg/d hasta 600-1000 mg
Carbamacepina
Gabapentina
Dosis 600-900 mg/d hasta 1800 mg
Dosis 300 mg/día
Pregabalina
Dosis inicio 15 mg/12 h.
Baclofén
Aumento progresivo hasta 25mg/8h.
Dolor neuropático.
Estrategia analgésica
Tratamiento farmacológico
DOLOR LOCAL Y
RELACIONADO CON
LESIÓN NERVIOSA
DOLOR DIFUSO
REFRACTARIO A TTO.
ALODINIA
PROVOCADA POR
FRÍO Y DNC
POSTICTAL
Lidocaína 5%
Capsaicina
EMLA
Fentanilo TTS
Lamotrigina
Aplicación cutánea cada 12 horas
Aplicación cutánea cada 8 horas
Parche 25 µg/h/72 horas
Aumentar parche de 25 en 25 µg
Algoritmo de tratamiento
farmacológico DN
MONOTERAPIA CON FÁRMACOS DE
PRIMERA LÍNEA (PGB; GBP;ADT;ISRN)
Ineficaz o mal tolerado
Respuesta parcial
Cambiar por otro fármaco de 1ª línea
Añadir otro fármaco de 1ª línea
Ineficaz o mal tolerado
Ineficaz o mal tolerado
Iniciar monoterapia con
tramadol / tapentadol / opioide
Añadir tramadol / tapentadol /opioide
Ineficaz o mal tolerado
Remitir a Unidad de Dolor. Fármacos de 3ª línea.
Técnicas intervencionistas. Abordaje multidisciplinar
Algoritmo dolor neuropático periférico
DOLOR NEUROPÁTICO PERIFÉRICO
NPH y neuropatía focal con alodinia
SI
NO
PARCHE DE LIDOCAÍNA 5%
GBP o PGB
Terapia combinada con opioides y tramadol
o tapentadol
ADT o IRSN
Algoritmo tratamiento NPH y NDD
NPH y NDD
Tratamiento disestesias
Alodinia
1ª Línea
Parche Lidocaína 5%
Analgesia complementaria
No alodinia
1ª Línea. ADT
-Amitriptilina 75mg/noche
Intolerancia: nortriptilina
-Sedación excesiva: imipramina o
clorimipramina
-Contraindicacion ADT: Duloxetina 60
mg/día o venlafaxina 75/150 mg/dia
- Si uso de tramadol, riesgo de sindrome
serotoninérgico. Cambiar de analgésico
EVA < 4
Tramadol o Tapentadol /
paracetamol
EVA 4-6
Tramadol 400 mg/día
Tapentadol 25-50 mg/12h
2ª Línea
Lidocaína IV y capsaicina
EVA > 6
Buprenorfina TTD
Oxicodona
2ª línea
Si contraindicación ADT: FAE o
combinarlos con ADT si beneficio parcial
- GBP (+ segura y – efectiva)
- Pregabalina (+ efectiva y – segura)
3ª línea
FAE ( no hay evidencias)
Tiagabina, Topiramato, Carbamazepina
Algoritmo tratamiento Neuralgia Trigémino
NT
Tratamiento
disestesia
Alodinia
Tratamiento analgesia complementaria
No alodinia
EVA < 4
Tramadol/paracetamol
1ª Línea
Parche Lidoc 5%
EVA 4-6
Tramadol 400 mg/día
Farmacológico 1ª Línea
CBMZ / OXCZ
2ª Línea.
Lidocaina IV y
capsaicina
EVA > 6
Buprenorfina TTD
Oxicodona
No respuesta
Tratamiento Intervencionista
Grupo I < 65 años sin patología asociada
-Descompresión vascular
-Si fracasa paso a Grupo II
Grupo II> 65 años sin patología asociada con
dolor irradiado
- Infiltración puntos Valleix o gatillo
Grupo III < 65 años con patología asociada
con/sin dolor irradiado:
- Balón de radiocirugía
- Si fracasa: tratamiento paliativo
Algoritmo tratamiento SDRC
SDRC
Tratamiento farmacológico
Alodinia
Tto. Rehabilitador
No alodinia
Tt. Psicológico
Analgesia complementaria
1ª Línea FAE, GBP o
PGB
1ª Línea
Parche Lidoc 5%
2ª Línea
Tratamiento
intervencionsista
2ª Línea.
Lidocaina IV y
capsaicina
Esteroides retard en fase
aguda
EVA < 4
Tramadol/Paracetamol
EVA 4-6
Tramadol 400 mg/día
Tapentadol 50 mg/12h
EVA > 6
Buprenorfina TD
Oxicodona
Algoritmo dolor neuropático central
DNC
Ictus
Medular
1ª Línea
ADT
1ª Línea
PGB o GBP
2ª Línea
Lamotrigina
2ª Línea
IDRSN
Analgesia
complementaria
Tramadol
Tapentadol
Oxicodona
EM
Cannabinoides*
Procedimientos Terapéuticos Invasivos
(Unidad del dolor)
BLOQUEOS SIMPÁTICOS
Procedimientos Terapéuticos Invasivos
Procedimientos Terapéuticos Invasivos
Radiofrecuencia
Procedimientos Terapéuticos Invasivos
Bloqueos simpáticos
Procedimientos Terapéuticos Invasivos
Neuroestimulación
Procedimientos Terapéuticos Invasivos
Infusión intratecal de opioides
Intervención psicológica en DN
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
Planificación de metas
Psicoeducación:
- Ejercicio
- Insomnio
- Relaciones sexuales
- Distribución de la actividad
Control de la activación:
- Respiración
- Relajación
Técnicas cognitivo conductuales:
- Foco atencional
- Control de contingencias
- Habilidades sociales
- Solución de problemas
Otras técnicas:
- Hipnosis
- Biofeedback
El futuro en dolor neuropático
Canales iónicos:
- Canales de Na+ resistentes a tetradotoxina Nav1.8
- Canales de sodio sensibles a tetradotoxina Nav1.3
- Canales de calcio voltaje dependiente tipo N
- Canales de calcio tipo T
Receptores de proteínas
- Receptores P2x3 y P2x4
- Receptores endocannabinoides
- Receptor opioide -&
- Receptores acoplados a Proteína G
Proteín kinasas activadas por estrés o por mitogénesis
Células madre embrionarias
Terapia génica
Anticuerpos terapéuticos