mark t. sheehan high school - Wallingford Public Schools

mark t. sheehan high school - Wallingford Public Schools

MARK T. SHEEHAN HIGH SCHOOL
142 Hope Hill Road, Wallingford, CT 06492-2254
203-294-5900
Rosemary Duthie
Principal
•
fax 203-294-5980
Justin Marciano
Gregory J. Dirkson
Assistant Principals
October 16, 2015
Dear Parent/Guardian:
On October 29th, The Wallingford Health Department and the Wallingford Youth & Social Services are
sponsoring a school-wide health survey in Wallingford’s public high schools. The survey has been
endorsed and approved by the Wallingford Board of Education. We will also be conducting the Youth
Risk Behavior Component of the survey under the guidance of the State Department of Public Health.
The purpose of this survey, which is anonymous and voluntary, is to determine what behaviors our
students are engaging in to help the town of Wallingford develop effective programs to promote healthy
choices among youth.
The survey will be administered during the school day on Thursday, October 29th. Attached/enclosed,
please find the parental permission form, which provides further information regarding the survey. Please
note that this permission form is passive in nature, meaning that you only need to return this form if you
do not want your child to participate in the survey. If we do not hear from you, permission for your child
to take the survey will be implied.
The form can be returned via regular mail or e-mail. The deadline for returning this form to the main
office is Friday, October 23rd.
If you have questions and/or concerns, please feel free to contact me via phone (203-294-5904) or emails
([email protected]) at any time.
Sincerely,
Gregory Dirkson
Assistant Principal
Student Health Survey Parental Permission Form
The Wallingford Health Department and the Wallingford Youth & Social Services are sponsoring a
school-wide health survey in Wallingford’s public high schools. Sheehan High School students will take
the survey on Thursday, October 29, 2015. The survey has been endorsed and approved by the
Wallingford Board of Education. We will be conducting the Youth Risk Behavior Component of the
survey under the guidance of the State Department of Public Health.
The anonymous survey will ask about injury, violence, school climate, family interaction, nutrition,
physical activity, tobacco, alcohol, drug use, and positive factors in the student’s life. It will also ask
about sexual behaviors that cause AIDS, other sexually transmitted diseases, and pregnancy.
Students will be asked to fill out a questionnaire that takes about 45 minutes to complete. The survey has
been designed to protect your child’s privacy. Students will not put their names on the survey, so no
student can ever be mentioned by name in the reported results. The results of this survey will help the
town of Wallingford develop effective programs to promote healthy choices among youth.
We would like all students to take part in the survey, but the survey is voluntary. No action will be taken
against the school, you, or your child, if your child does not participate. Students can skip any question
that they do not wish to answer. In addition, students may stop participating in the survey at any point
without penalty. The survey is on file at the school office and can be shared at your request.
Please read the section below. If you do NOT want the student to take part in the survey, check the box
and return the form to the school. If you give your permission for your child to participate this survey,
then you do not have to return this form. If your child’s teacher or principal cannot answer your
questions about the survey, please call Celeste Jorge, the statewide survey coordinator at the Department
of Public Health, at (860) 509-7658. Thank you.
___________________________________________________________________________
Student Health Survey Opt-Out Form
If you do not want your child to take part in the survey, check the box and return the form to the
school no later than
10/23/15 . If you give your permission for your child to participate this
survey, then you do not have to return this form.
Student’s name: __________________________________
Grade:________________
I have read this form and am aware that a survey will be conducted in my child’s school.
My child may not take part in this survey.
Parent’s signature: _______________________________
Phone number: _________________________________
Date: ________________
Encuesta de los Estudiantes sobre la Salud
Formulario de Permiso Parental
El Departamento de Salud y el Departamento de Servicios Sociales y de Jóvenes de Wallingford van a
patrocinar una encuesta general sobre la salud en las escuelas secundarias de Wallingford. Los estudiantes
de Sheehan High School van a participar en esta encuesta el jueves 29 de octubre 2015. La encuesta tiene
el respaldo y la aprobación de la Junta de Educación de Wallingford. Se va a administrar a los estudiantes
el Componente de Riesgo Juvenil de la encuesta bajo la dirección del Departamento de Salud Pública del
estado.
En la encuesta anónima se harán preguntas acerca de las lesiones, la violencia, el clima escolar, la
interacción familiar, la nutrición, la actividad física, el uso del tabaco, alcohol, y drogas, y los factores
positivos en la vida del estudiante. También se harán preguntas acerca de las conductas sexuales que
causan el SIDA, otras enfermedades de transmisión sexual y el embarazo.
A los estudiantes se les pedirá completar un cuestionario que tomará unos 45 minutos. La encuesta ha sido
diseñada para proteger la privacidad de su hijo(a). Los estudiantes no han de escribir el nombre en la
encuesta, por lo que ningún estudiante nunca podrá ser mencionado por nombre en los resultados que se
reporten. Los resultados de la encuesta ayudarán a la ciudad de Wallingford a desarrollar programas eficaces
para promover las opciones saludables entre los jóvenes.
Nuestro deseo es que todos los estudiantes participen, pero la encuesta es voluntaria. Si su hijo(a) no
participa, no se tomarán medidas en contra de la escuela, usted, o su hijo(a). Los estudiantes pueden saltar
cualquiera de las preguntas que no quieran contestar; además, pueden dejar de participar en la encuesta en
cualquier momento sin que se les penalice. La encuesta se encuentra en la oficina de la escuela y se puede
compartir con usted si así lo solicita.
Por favor, lea la parte inferior. Si NO desea que el estudiante participe en la encuesta, marque el
encasillado y devuelva el formulario a la escuela. Si autoriza que su hijo(a) participe en la encuesta, no
tiene que devolver este formulario. Si el maestro del estudiante o el director de la escuela no puede
responder a sus preguntas sobre la encuesta, por favor, llame a Celeste Jorge, la coordinadora de la
encuesta a nivel estatal, al Departamento de Salud Pública al (860) 509-7658. Gracias.
Formulario para optar por no participar en la Encuesta de Salud del Estudiante
Si no quiere que su hijo(a) participe en la encuesta, marque el encasillado y devuelva el formulario a
la escuela a más tardar el
10/23/15 . Si autoriza que su hijo(a) participe en la encuesta, no tiene
entonces que devolver este formulario.
Nombre del estudiante:__________________________________________
Grado: ______________
He leído el formulario y tengo conocimiento de que has de hacer una encuesta en la escuela.
 Mi hijo(a) no puede participar en la encuesta.
Firma del padre/madre/encargado:__________________________________ Fecha:______________
Número de teléfono: __________________________