XXXII Congreso Nacional de la AEEH (2007)

Transcripción

XXXII Congreso Nacional de la AEEH (2007)

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GASTROENTEROLOGIA
Y HEPATOLOGIA
SUMARIO
Volumen 30, Extraordinario 1, Febrero 2007
XXXII Congreso Nacional de la
Asociación Española para el Estudio
del Hígado
Madrid, 21-23 de febrero de 2007
Curso de posgrado: Avances en la patogenia, diagnóstico
y tratamiento de las enfermedades hepáticas
Director: Agustín Albillos
Sesión 1
Moderador: Dr. Juan Genescá
Diagnóstico actual de la hipertensión portal
J.C. García Pagán
1
Diagnóstico y tratamiento de las resistencias a la medicación antiviral
en la hepatitis B crónica
J.L. Calleja Panero y J. de la Revilla Negro
7
Cirrosis biliar primaria: nuevos mecanismos patogénicos
J.F. Medina
14
Nuevas terapias moleculares del carcinoma hepatocelular
J.M. Llovet
19
Sesión 2
Moderador: Dr. Jorge Quiroga
Tratamiento de la hepatitis alcohólica
A. Parés
26
Factores pronóstico de respuesta al tratamiento de la hepatitis C
J.I. Esteban Mur
33
Nuevos tratamientos para la ascitis en la cirrosis hepática
M. Martín-Llahí, M. Guevara y P. Ginès
42
Tratamiento de las enfermedades hepáticas por depósito
E. Quintero Carrión y A. Pardo Balteiro
51
Sesión 3
Moderador: Dr. Fernando
Casafont
Inmunotolerancia en el trasplante hepático
A. Sánchez Fueyo
57
Actualización del trasplante hepático en la hepatitis C crónica
M. Prieto, V. Aguilera, M. Berenguer, A. Rubín, S. Benlloch y M. Aguas
62
Inmunosupresión en el trasplante hepático
E. Fraga Rivas, P. Barrera Baena y M. de la Mata García
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Trasplante hepático en el carcinoma hepatocelular.
Validez de los criterios de Milán
V. Felipe, M. Varela, A. Forner y J. Bruix
78
Trasplante hepático en el hepatocarcinoma: criterios expandidos
de California
E. Varo Pérez, J. Fernández Castroagudín y E. Molina Pérez
82
Curso de básicos
Director: Dr. Ramón Bataller
Papel de los mediadores lipídicos derivados del ácido araquidónico
en la inflamación y la fibrogénesis hepática
J. Clària, N. Ferré, A. González-Périz, R. Horrillo y M. López-Parra
88
Bases celulares y moleculares de la fibrosis hepática
F. Marra
99
Diagnóstico no invasivo de la fibrosis hepática
J.A. Carrión, J. Colmenero, R. Bataller y X. Forns
106
Nuevas perspectivas terapéuticas de la fibrosis hepática
R. Moreno-Otero, M. Trapero y L. García Buey
113
COMUNICACIONES
PRESENTADAS EN EL
CONGRESO
Comunicaciones orales
119
Pósters básicos
137
Índice de autores
186
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XXXII CONGRESO NACIONAL DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA
PARA EL ESTUDIO DEL HÍGADO
Diagnóstico actual de la hipertensión portal
J.C. García Pagán
Laboratorio de Hemodinámica Hepática. Servicio de Hepatología. Institut de Malalties Digesives i Metabòliques. Hospital Clínic. IDIBAPS.
Ciberehd. Barcelona. España.
INTRODUCCIÓN
La presencia de hipertensión portal se puede sospechar
por los hallazgos de la exploración física, de los análisis
de laboratorio y del estudio ultrasonográfico. No obstante, su existencia podrá confirmarse en la fibrogastrocopia,
y la prueba definitiva es la determinación de la presión
portal. Recientemente, se han introducido técnicas basadas en ultrasonidos que permiten realizar estimaciones de
la rigidez hepática, cuyos valores pueden ayudar a establecer el diagnóstico de hipertensión portal.
EXAMEN FÍSICO
Los signos clínicos de sospecha de hipertensión portal incluyen la presencia de esplenomegalia, circulación colateral abdominal y ascitis. En nuestro medio, donde la cirrosis hepática es la causa más frecuente de hipertensión
portal, pueden hallarse otros signos indicativos de una enfermedad hepática grave, más que de una hipertensión
portal, como la presencia de ictericia, arañas vasculares,
ginecomastia, eritema palmar o hipertrofia parotidea. No
obstante, estos datos tienen una escasa sensibilidad y, habitualmente, sólo permiten detectar a los pacientes con
una enfermedad avanzada.
DATOS DE LABORATORIO
Los pacientes con hipertensión portal presentan leucotrombocitopenia. En los pacientes con cirrosis, la cifra de
plaquetas se ha correlacionado de forma independiente
con la presencia de varices esofágicas en varios estudios
pero con diferentes puntos de corte1. Más recientemente,
se ha sugerido que una relación entre la cifra de plaquetas
y el diámetro del bazo superior a 909 tendría un valor
Correspondencia: Dr. J.C. GarcíaPagán.
Laboratorio de Hemodinámica Hepática. Servicio de Hepatología.
Institut de Malalties Digesives i Metabòliques. Hospital Clinic.
IDIBAPS.
Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España.
Correo electrónico: [email protected]
predictivo negativo del 100% para la presencia de varices
esofágicas2. Este índice ha sido validado3, y podría ser
útil al reducir el número de endoscopias para detectar las
varices esofágicas. En los pacientes con cirrosis, el grado
de insuficiencia hepatocelular, indicado por la clasificación de Child-Pugh, o por valores reducidos de albúmina,
alargamiento del tiempo de protrombina y valores elevados de bilirrubina, se correlacionan con el grado de hipertensión portal4-6 y con la presencia de varices esofágicas.
No obstante, ninguno de estos parámetros permitía precisar de forma adecuada el grado de hipertensión portal, ni
por supuesto las posibles modificaciones de ésta frente a
diferentes intervenciones que, como veremos, tienen valor pronóstico.
TÉCNICAS DE IMAGEN
La ultrasonografía (US), dada su seguridad y alta rentabilidad, es la técnica de imagen más utilizada en la evaluación inicial de un paciente con hipertensión portal1. En
ella se pueden detectar signos altamente sugestivos de la
existencia de hipertensión portal, como una vena porta dilatada (> 12 mm), presencia de colaterales portosistémicas y/o esplenomegalia. La US es también muy eficaz
para detectar una posible trombosis portal, en especial si
se asocia con la utilización del dúplex-Doppler.
Diferentes estudios han sugerido varios parámetros de la
US-Doppler como factores predictivos de hipertensión
portal y de varices esofágicas: diámetro longitudinal del
bazo, aumento en el índice de congestión portal, alteración en el patrón de flujo de las venas hepáticas, etc.7. No
obstante, ni una US totalmente normal descarta completamente la presencia de hipertensión portal, ni estas alteraciones permiten graduar la gravedad de la enfermedad.
También se ha evaluado la capacidad de la US-Doppler
para predecir los cambios en la presión portal ocasionados por el tratamiento farmacológico con propranolol. Si
bien en algunas ocasiones puede haber una correlación
entre ambos cambios, la capacidad predictiva global es
muy baja7.
Otras técnicas de imagen, como la angiografía, la tomografía computarizada (TC) helicoidal o las nuevas generaGastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 1):1-6
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GARCÍA PAGÁN JC. DIAGNÓSTICO ACTUAL DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL
ciones de resonancia magnética (RM), también son muy
útiles para el estudio de la permeabilidad del eje esplenoportal, pero no se usan de forma habitual, sino tan sólo en
casos equívocos o en los que se desea tener un estudio detallado de la anatomía portal. No se dispone de estudios
que hayan evaluado si estas técnicas podrían ser útiles
tras efectuar un seguimiento de la respuesta a los fármacos.
MEDIDA DE LA RIGIDEZ HEPÁTICA
(ELASTOGRAFÍA DE TRÁNSITO HEPÁTICO)
La elastografía de tránsito (FibroScan®) es un método recientemente desarrollado que permitiría evaluar de forma
no invasiva el grado de fibrosis hepática8,9. Las medidas
se realizan con una sonda de ultrasonido montada en el
eje de una estructura vibrátil. Una vibración de amplitud
suave y de baja frecuencia induce una onda que se propaga a través del tejido. La velocidad de propagación de
esta onda es captada mediante el eco-pulsado. Esta velocidad es directamente proporcional a la rigidez del tejido
hepático. Dado que la fibrosis es un factor fundamental
en el desarrollo de la hipertensión portal, la medida de la
rigidez hepática se postuló como un posible método para
evaluar el grado de hipertensión portal.
En un reciente estudio realizado en pacientes con recidiva
de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) en pacientes trasplantados hepáticos, la medida de la rigidez
hepática mostró una buena correlación con el gradiente
de presión portal. En este estudio el hallazgo de un valor
de rigidez 8,74 kPa tuvo una sensibilidad y una especificidad del 90 y el 81%, respectivamente, para el diagnóstico de hipertensión portal (gradiente de presión portal
6 mmHg)10. No obstante, la capacidad para reconocer
el grado de hipertensión portal es mucho menor, y su capacidad para detectar los cambios promovidos por el tratamiento farmacológico no se ha investigado todavía.
Otro estudio reciente ha sugerido que la elastografía podría predecir la presencia de varices esofágicas y seleccionar a los pacientes con cirrosis subsidiarios de cribado
mediante endoscopia11. No obstante, la capacidad discriminativa era escasa para las varices pequeñas, y la medida de la rigidez hepática no ofrecía grandes ventajas sobre la capacidad predictiva de sencillos parámetros
bioquímicas o de US, solicitados habitualmente en estos
pacientes.
bien hinchando/deshinchando un balón acoplado a la punta del endoscopio. Estos 2 últimos métodos tienen la ventaja de que, al no puncionar la variz, carecen del riesgo de
precipitar una hemorragia. Estas técnicas no invasivas se
basan en el concepto de que, debido a las finas paredes de
la variz y a la falta de tejido externo de soporte, la presión
necesaria para comprimir la variz es igual a la que existe
en su interior. Estudios in vitro (en un sistema de variz artificial) e in vivo han mostrado una buena correlación entre los valores obtenidos con técnicas no invasivas y la
punción directa intravariceal. La medida de la presión
puede ser difícil, especialmente en varices de pequeño tamaño. No obstante, la técnica es reproducible siempre y
cuando se utilicen criterios estrictos para definir una medida como satisfactoria7.
La presión de las varices no es igual a la presión portal,
sino significativamente inferior. Ello es debido a la resistencia al flujo sanguíneo portocolateral ejercida por las
colaterales que van desde la vena porta a las varices esofágicas, que frecuentemente son largas y tortuosas. La notable variación en la anatomía colateral entre los pacientes determina una variación individual en el gradiente
prevariceal. Por ello, la presión de las varices no se puede
usar como equivalente de la presión portal. No obstante,
esta técnica ha permitido comprobar que la presión variceal es significativamente superior en los pacientes que
han sangrado por varices. Ello ha llevado a aceptar que la
fisiopatología de la hemorragia por varices esofágicas se
adapte a la propuesta por la llamada «teoría de la explosión», según la cual la variz se rompe cuando la tensión
que se ejerce sobre sus paredes sobrepasa un punto crítico, o punto de rotura.
Varios estudios han mostrado que la medición de la presión variceal tiene valor pronóstico en cuanto que puede
predecir la evolución del episodio agudo hemorrágico12,
el riesgo de presentar un primer episodio hemorrágico13, y
el riesgo de recidiva hemorrágica en pacientes que reciben tratamiento farmacológico14. Un descenso en la presión variceal de al menos un 20% respecto al valor basal
se asoció con un bajo riesgo de recidiva hemorrágica durante el seguimiento (probabilidad actuarial de hemorragia de un 7% a los 3 años, frente a un 46% en pacientes
en los que no se consiguió este descenso)14. El valor pronóstico del descenso de la presión portal fue tan bueno
como el de la respuesta en el gradiente de presión portal.
Estos 2 métodos identificaban la evolución de poblaciones diferentes de pacientes, por lo que deben considerarse
complementarios y no excluyentes14.
ENDOSCOPIA/MEDICIÓN DE LA PRESIÓN VARICEAL
La endoscopia es el mejor método para determinar la presencia de varices esofagogástricas, que confirmaría la
existencia de hipertensión portal; no obstante, ello no permite su graduación. Además, la ausencia de varices esofágicas no descarta en absoluto la existencia de hipertensión portal.
La presión de las varices puede determinarse durante una
endoscopia a través de la punción directa de la variz, utilizando cápsulas endoscópicas de medición de presión, o
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MEDICIÓN DE LA PRESIÓN PORTAL
La determinación de la presión portal es el parámetro hemodinámico más importante en la evaluación de un paciente con hipertensión portal. La presión portal se expresa
en términos de gradiente de presión entre la vena porta y la
vena cava inferior (el denominado gradiente de presión
portal [GPP] o de perfusión hepático, que es normal hasta
5 mmHg). Sin embargo, no todo aumento del GPP tiene la
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misma trascendencia clínica. Así, las complicaciones de la
hipertensión portal sólo se presentan cuando el gradiente
de presión supera unos valores umbral. Las varices esofágicas se forman cuando supera los 10 mmHg, y las complicaciones clínicas, como la hemorragia por varices esofágicas o la ascitis, aparecerán cuando supera los 12 mmHg4.
Por ello, cuando el GPP es 12 mmHg, hablamos de hipertensión portal clínicamente significativa. Además, la
medición tiene un claro valor predictivo. Así, cuando el
GPP se reduce a menos de 12 mmHg, con el tratamiento
farmacológico o en la evolución espontánea (p. ej., abstinencia de alcohol), desaparece completamente el riesgo de
hemorragia4. Incluso sin alcanzar esta cifra, cuando tras el
tratamiento farmacológico, el GPP se reduce más de un
20% de su valor basal, el riesgo de hemorragia en el seguimiento es mínimo5.
La medición directa de la presión portal requiere procedimientos invasivos. La técnica más utilizada es la punción
transhepática percutánea de la vena porta. Esta técnica
realizada con agujas-catéter de pequeño calibre y bajo
control ecográfico tiene un escaso riesgo. La vena porta
también puede ser abordada desde la vena yugular en el
transcurso de una punción-biopsia hepática transyugular.
Una vez la aguja está situada en la vena suprahepática, se
localiza la vena porta puncionando el hígado en dirección
hacia el hilio hepático. Esta técnica permite además la
construcción de shunts portosistémicos intrahepáticos, no
quirúrgicos, con técnicas de angioplastia y colocación de
prótesis expandibles.
Sin embargo, en la actualidad, por su mayor simplicidad
y menor riesgo, el cateterismo de las venas suprahepáticas es la técnica más utilizada en la evaluación hemodinámica de la hipertensión portal. Ésta es una técnica indirecta de medida de la presión portal que consiste en la
cateterización bajo control fluoroscópico de una vena suprahepática. Al ocluir la vena suprahepática se registra la
presión suprahepática enclavada (PSE), y al desocluirla
se registra la presión suprahepática libre. La diferencia
entre ambas presiones constituye el gradiente de perfusión venosa hepática o gradiente de presión portal.
La PSE indica la presión existente en los sinusoides hepáticos. Esto es así porque al ocluir con el catéter la vena
suprahepática se detiene el flujo sanguíneo en este segmento. La columna de sangre inmovilizada recoge la presión del territorio vascular inmediatamente anterior, los
sinusoides hepáticos. Por este motivo, a la PSE también
se le denomina presión sinusoidal6. Sin embargo, varios
estudios han comprobado que la PSE es igual a la presión
portal en la cirrosis de etiología alcohólica; más recientemente, también se ha demostrado que la PSE refleja de
forma adecuada la presión portal en la cirrosis hepática
causada por los virus de la hepatitis B y C15. Estas 3 entidades son, con diferencia, las etiologías más frecuentes
de cirrosis hepática en nuestro medio. Sin embargo, si la
alteración de la arquitectura hepática afecta predominantemente a zonas presinusoidales, como en la trombosis
portal o en determinadas enfermedades hepáticas –que repercuten predominantemente sobre los espacios porta,
como en la esquistosomiasis, en los estadios iniciales de
la cirrosis biliar primaria o en la hipertensión portal idiopática–, la PSE infravalora la presión portal. En estos casos, será preferible la determinación de la presión portal
por punción directa.
Por su simplicidad, su ausencia de riesgo y la riqueza de
información que proporciona, el cateterismo de las venas
suprahepáticas debe ser siempre la primera técnica utilizada en el estudio hemodinámico de un paciente con hipertensión portal.
Aplicaciones de la medición del gradiente de presión
portal
Clasificación de la hipertensión portal
Permite diferenciar el origen de la hipertensión portal, ya
que mientras que en los pacientes con hipertensión portal
sinusoidal el gradiente de presión de la vena hepática
(GPVH) es > 5 mmHg, en los casos de origen presinusoidal el GPVH suele ser normal. En la hipertensión portal
postsinusoidal por bloqueo al flujo de salida a través de
las venas suprahepáticas (Budd-Chiari) el GPVH es normal, pero puede haber un gradiente de presión anormal
entre la presión suprahepática libre (PSHL) y la vena
cava inferior. Una excepción es la enfermedad venooclusiva, en la que el GPVH es superior a 10 mmHg, aunque
se considera de origen postsinusoidal.
Gradiente de presión portal como factor pronóstico
en pacientes con cirrosis
Es necesario que el GPVH se incremente por encima de
un valor umbral para que puedan aparecer complicaciones derivadas de la hipertensión portal. Así, es necesario
que el GPVH sea 10 mmHg para que aparezcan varices esofágicas y ascitis16,17, y 12 mmHg para que aparezcan otras complicaciones, como hemorragia por varices16,18.
Valor pronóstico del gradiente de presión portal en
pacientes cirróticos sin varices esofágicas. En pacientes sin varices esofágicas la presencia de un GPP basal
10 mmHg se asoció de forma independiente con el
riesgo de desarrollar varices esofágicas en el seguimiento19. Además, un descenso en el GPP del 10% después de
un año de seguimiento se asoció con un menor riesgo de
desarrollar varices, mientras que un aumento del GPP >
10% se asoció con un riesgo mayor de desarrollar varices.
pacientes cirróticos con varices esofágicas sin hemorragia previa. Hemorragia. Un descenso en el GPP por
debajo de 12 mmHg ofrece una protección prácticamente
total en el riesgo de presentar un primer episodio de hemorragia por varices. Asimismo, un descenso del GPP de
un 15-20% del valor basal, incluso sin llegar a valores inferiores a 12 mmHg, se asocia a un clara reducción del
riesgo de presentar hemorragia20-22. Adicionalmente22, un
descenso en el GPP superior al 15% se asoció con un meGastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 1):1-6
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nor riesgo de presentar un episodio de peritonitis bacteriana espontánea en el seguimiento.
Mortalidad. El GPP basal se ha asociado con el riesgo de
muerte en numerosos estudios5,6,21,23,24. La influencia del
GPP era independiente del grado de insuficiencia hepática,
ya que permitía clasificar a los pacientes de mayor riesgo
en cada uno de los diferentes grados de Child.
Se han realizado estudios discordantes en pacientes alcohólicos de los que no disponemos datos sobre su abstinencia25,26, o con insuficiente información de las características de los pacientes26,27. En pacientes alcohólicos
abstinentes, el GPP solo tenía capacidad de predecir la supervivencia cuando se medía después de la abstinencia alcohólica20. No obstante, en la profilaxis primaria, los pacientes respondedores (descenso del GPP de más de un
20% o por debajo de 12 mmHg) no tuvieron una mayor supervivencia22.
pacientes cirróticos durante el episodio agudo de hemorragia por varices. El GPP influye en la supervivencia del episodio hemorrágico agudo28. Algunos estudios
posteriores mostraron que la medición del GPP dentro de
las primeras 48 h desde el ingreso, puede predecir la evolución a corto plazo de estos pacientes29-32. Moitinho et
al30 mostraron que el GPP era la única variable capaz de
predecir la posibilidad del fracaso del tratamiento a los
5 días (definido como fracaso del control hemorrágico,
recidiva precoz o muerte del paciente en los 5 días subsiguientes al ingreso). El valor de GPP de 20 mmHg tuvo
el mayor poder discriminativo. Este valor fue posteriormente validado por otros investigadores31,32. En estos estudios, los pacientes únicamente recibieron monoterapia
(escleroterapia o tratamiento farmacológico). No obstante, en la actualidad el tratamiento estándar de estos pacientes se basa en la utilización de pautas farmacológicas
y endoscópicas combinadas. En una reciente serie de pacientes con hemorragia variceal aguda que recibieron el
tratamiento estándar actual (somatostatina o terlipresina
junto con tratamiento endoscópico [esclerosis o, fundamentalmente, ligadura, que se asocia con un menor número de fracasos a los 5 días]) confirmó el valor pronóstico de fracaso, al presentar un GPP 20 mmHg33. Sin
embargo, el riesgo de fracaso terapéutico pudo predecirse
con la misma precisión utilizando únicamente variables
clínicas. Por ello, en la actualidad no sería necesario realizar específicamente medidas del GPP en el curso del episodio hemorrágico agudo para seleccionar a los pacientes
de riesgo subsidiarios de terapias más agresivas.
Valor pronóstico del gradiente de presión portal en pacientes cirróticos que se han recuperado de un episodio
hemorrágico. Riesgo de recidiva hemorrágica. Un GPP <
12 mmHg tras el tratamiento farmacológico con bloqueadores beta34-38 o un descenso superior al 20% del valor basal (incluso sin llegar a valores < 12 mmHg)14,34-37,39 han
mostrado ser potentes predictores del riesgo de presentar
una recidiva hemorrágica. Un metaanálisis reciente de todos los estudios publicados que evaluaban la capacidad
4
predictiva del GPP en el riesgo de presentar un episodio
de hemorragia40 ha confirmado que el presentar una buena
respuesta hemodinámica (descenso en el GPP > 20% del
valor basal y/o < 12 mmHg) se asocia con un notable descenso del riesgo de presentar hemorragia.
Mortalidad. En pacientes que reciben tratamiento con
bloqueadores beta, un descenso del GPP > 20% o < 12
mmHg, aunque no el GPP basal, predijo de forma independiente el riego de muerte36,37. Este efecto beneficioso fue independiente de la mejoría de la función hepática36,37. Adicionalmente, esta respuesta hemodinámica se
asoció de forma independiente con un menor riesgo de
desarrollar ascitis o una peritonitis bacteriana espontánea36,37. Ello demuestra que el descenso en el GPP puede
asociarse con cambios en la historia natural de la enfermedad.
Evaluación preoperatoria del riesgo de desarrollar insuficiencia hepática en el tratamiento quirúrgico del
hepatocarcinoma uninodular. Los pacientes cirróticos
con un GPVH > 10 mmHg presentan un elevado riesgo
de desarrollar descompensaciones de su hepatopatía y deterioro de la función hepática en el período postoperatorio. El valor predictivo de la prueba es muy superior a la
clasificación de Child-Pugh, por lo que el tratamiento
quirúrgico se desaconseja en pacientes con GPVH > 10
mmHg41. Así, recientemente, en las recomendaciones de
la AASLD42, se aconseja efectuar la determinación del
GPP para evaluar a los pacientes con una sola lesión que
podrían ser candidatos a resección.
Evaluación de la progresión de la enfermedad hepática crónica en pacientes con hepatitis crónica por el
VHC o hepatitis alcohólica. En la hepatitis crónica la
gravedad de la enfermedad se evalúa habitualmente mediante la determinación del grado de fibrosis en la biopsia
hepática. No obstante, es bien conocida la posibilidad de
error de muestra en la biopsia. Recientemente, se ha propuesto que la determinación del GPP podría ser un buen
marcador del grado de fibrosis y de la gravedad de la hepatitis crónica43. Así, un reciente estudio prospectivo ha
mostrado que en pacientes con recidiva de la infección
por el VHC en pacientes trasplantados, el GPP tiene una
muy buena correlación con el grado de fibrosis evaluado
en la biopsia44 y, lo que es más importante, el GPP al año
del trasplante predijo mejor el riesgo de presentar descompensaciones clínicas que los hallazgos en la biopsia.
El riesgo de presentar descompensación a los 3 años del
trasplante hepático fue inferior al 5% en los pacientes con
un GPP < 6 mmHg, y superior al 65% en los pacientes
con un GPP 6 mmHg.
Por tanto, la medición del GPP podría ser un excelente
método para seguir la evolución de la enfermedad, así
como para evaluar la respuesta a diferentes tratamientos.
En un estudio reciente, Rincon et al45 pudieron comprobar
un importante descenso del GPP en pacientes con hepatitis C crónica que tenían un GPP 6 mmHg tratados con
interferón. Este descenso fue más notorio en los pacientes
que fueron respondedores bioquímicos y/o virológicos.
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Por el contrario, en pacientes de semejantes características que no recibieron tratamiento se observó un aumento
significativo del GPP.
Los cambios en el GPP podrían constituir un excelente
método para evaluar la eficacia de diferentes tratamientos
de las enfermedades hepáticas, como la terapia antiviral,
la abstinencia de alcohol, la administración de fármacos
antifibróticos o las flebotomías para hemocromatosis, entre otros.
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Diagnóstico y tratamiento de las resistencias a la medicación
antiviral en la hepatitis B crónica
J.L. Calleja Panero y J. de la Revilla Negro
Servicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Universidad Autónoma de Madrid. España.
INTRODUCCIÓN
La infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB)
afecta a 400 millones de personas en todo el mundo. La
respuesta inmunológica que desencadena esta situación
puede provocar un daño hepático que cause la formación
de hepatitis crónica, cirrosis o hepatocarcinoma1.
El análisis de la biología molecular del VHB permite conocer una estructura fundamental en el fenómeno de persistencia viral: el ADN circular cerrado por una unión
covalente (ADNccc). Cuando el VHB penetra en el hepatocito y alcanza el núcleo celular, su ADN bicatenario se
transforma por una unión covalente en un ADN circular
cerrado que se incorpora a la cromatina del huésped. Esta
partícula sirve de base para la transcripción de todos los
genes virales y permitirá la formación de nuevas partículas infectivas. Además, permanecerá como un reservorio
nuclear formado por 30-40 copias de ADNccc que en el
futuro permitirá nuevos ciclos de replicación viral2.
MECANISMOS DE ELIMINACIÓN VIRAL
El aclaramiento viral del hígado infectado precisa la participación conjunta de la inmunidad innata y de la respuesta
adaptativa que incluye diferentes fases: a) reconocimiento
de las antígenos virales en la superficie hepatocitaria por
los linfocitos T CD8+ que desencadenarán una repuesta citotóxica; b) acción antiviral no citolítica directa del interferón ␥, el factor de necrosis tumoral ␣ y la interleucina-12
producidas por los linfocitos T CD8+; c) activación de las
células natural killer (NK) (respuesta inmunológica innata); d) producción de anticuerpos neutralizantes por los linfocitos B (respuesta inmunológica humoral) para prevenir
la infección de nuevas células, y e) lisis celular y forma-
Correspondencia: Dr. J.L. Calleja Panero.
Hospital Universitario Puerta de Hierro.
San Martin de Porres, 4. 28035. Madrid. España.
ción de nuevos hepatocitos no infectados que repoblarán el
hígado3.
Estos fenómenos inmunológicos pueden producirse de
forma espontánea en el curso de la infección, o pueden
estar desencadenados por las terapias antivirales que no
sólo controlan la replicación viral sino que pueden restablecer la respuesta inmune específica CD4+/CD8+. Sin
embargo, algunos estudios sobre el aclaramiento del
ADNccc han demostrado que esta respuesta puede persistir durante largos períodos de tiempo, incluso tras fenómenos de seroconversión y de resolución serológica de la
infección4. Esta persistencia justifica que puedan producirse reactivaciones de la infección en situaciones de inmunosupresión espontánea (coinfección por el virus de la
inmunodeficiencia humana [VIH]) o inducida por fármacos (quimioterapia o inmunosupresión postrasplante). Por
este motivo, los fármacos antivirales deberían administrarse de forma indefinida hasta que se produzca una respuesta específica inmunológica anti-VHB que consiga
eliminar esos valores residuales de replicación viral.
La administración prolongada de antivirales puede inducir la aparición de mutaciones virales que confieran resistencias a dichos fármacos.
MECANISMO DE ACCIÓN DE ANÁLOGOS
DE NUCLEÓS(T)IDOS
El principal objetivo de los fármacos antivirales es inhibir
la polimerasa viral actuando especialmente sobre la actividad transcriptasa inversa de la enzima.
La potencia del efecto antiviral depende de las características farmacocinéticas del fármaco (absorción, distribución, concentración intracelular, vida media y selectividad del efecto antiviral) y de factores dependientes del
paciente, como el adecuado cumplimento terapéutico y el
grado de afección hepática.
La cinética viral durante el tratamiento antiviral sigue una
curva bifásica5. En la primera fase se produce una disminución rápida de la viremia debido a la inhibición de la
síntesis de ADN y de la producción viral. En la segunda
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CALLEJA PANERO JL ET AL. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS RESISTENCIAS A LA MEDICACIÓN ANTIVIRAL
EN LA HEPATITIS B CRÓNICA
Virus
Errores de
polimerasa viral
Hepatocitos
Vida media larga
de ADNccc
Vida media larga
de hepatocitos
infectados
Persistencia viral
Cuasiespecies
Espacio libre para
replicación
Antivirales
Respuesta inmune
Selección de mutantes
Fig. 1. Mecanismos de selección de mutantes virales.
fase el descenso de viremia es más lento y se debe a la
destrucción de los hepatocitos infectados y a la eliminación del ADNccc intrahepático. En algunos estudios se
propone una tercera fase relacionada con la activación inmunológica específica anti-VHB del huésped que provocaría fenómenos de seroconversión6.
En un estudio en fase III se ha analizado la acción virológica de adefovir (ADN plasmático y ADNccc intrahepático) administrado durante 48 semanas4, y se ha observado
una notable reducción del ADN viral plasmático (4 log10),
aunque con una discreta acción sobre el ADNccc
(0,8 log10). Algunos modelos matemáticos estiman que se
necesitarían 14 años de tratamiento con adefovir para
conseguir eliminar totalmente el ADNccc intrahepático.
Se apreció en este estudio un paralelismo entre el descenso del ADNccc y del antígeno HBs, por lo que podría
evaluarse en el futuro este antígeno para efectuar un seguimiento de la respuesta antiviral. También se postulaba
que el fenómeno de aclaramiento del ADNccc se correlacionaba con los mecanismos inmunológicos no citopáticos, al no acompañarse le erradicación del ADN viral de
una elevación de las transaminasas o un empeoramiento
histológico.
MECANISMOS DE RESISTENCIA VIRAL
A FÁRMACOS
El desarrollo de mutaciones dependerá de los factores derivados del virus y del huésped (fig. 1)7:
Factores virales. Como se ha expuesto previamente, el
ADNccc puede permanecer en el núcleo viral durante
años, lo que asegura unas tasas de replicación viral muy
8
elevadas. Si consideramos que en la polimerasa viral falta
una 3’5’-exonucleasa, que permite la incorporación errónea de 1010 nucleótidos al día, se van a producir un número de variantes genéticas que van a contribuir a que el virus circule como una mezcla de partículas infectivas,
denominadas cuasiespecies, que van a ir evolucionando
con el tiempo en función de las diferentes presiones ambientales. Esta diversidad genómica explica la existencia
de 8 genotipos del VHB (A-H) con distribución geográfica y sensibilidad farmacológica diferentes.
Factores del huésped. La replicación viral no suele inducir lisis celular por la respuesta inmune deficiente de la
infección crónica, que hace que la vida media de los hepatocitos infectados sea prolongada.
La presencia del ADNccc en unos hepatocitos cuyo turnover es bajo desencadena el fenómeno de persistencia
viral.
Con la administración de fármacos antivirales se ejerce
una presión sobre la población viral que favorecerá el desarrollo de mutaciones, y se seleccionan las que presentan
una mayor capacidad replicativa; sin embargo, la cinética
de formación de estas mutaciones suele ser lenta y está
relacionada con la necesidad de las nuevas mutantes de
un espacio libre hepatocitario donde poder expandirse y
adaptarse. Esto justifica que en la práctica clínica pueda
detectarse la mutación genética viral antes que la aparición de una elevación en la carga viral.
La aparición de mutaciones que confieren resistencia a
los antivirales van a localizarse en la ADN polimerasa viral. Esta enzima está organizada en varios dominios funcionales. Hay un dominio primasa terminal que está separado del dominio de la transcriptasa inversa/polimerasa
por una secuencia espaciadora, y se completa con el do-
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Primasa
terminal
Espaciador
Pol/TI
RNasa
YMDD
I(G)
Fig. 2. ADN polimerasa viral y posición
de las principales mutaciones. LAM: lamivudina; ADV: adefovir; ETV: entecavir; LdT: telbivudina; Pol/TI: polimerasa/transcriptasa inversa.
II(F)
A
B
LAM/
V173L
Emtrecitabina
V180M
ADV
A181V
ETV
T184G
Ldt
minio de una ARNsa en el extemo C terminal. La región
de la transcriptasa inversa/polimerasa contiene 7 subdominios denominados de la A-F (fig. 2)8.
DEFINICIONES DE RESISTENCIA VIRAL
La aparición de resistencias a los tratamientos antivirales
se ha asociado con una pérdida del efecto beneficioso del
fármaco en términos bioquímicos e histológicos. La detección precoz de estas mutaciones es fundamental en el
manejo terapéutico de los pacientes con hepatitis crónica
por el VHB. Sin embargo, hasta ahora las definiciones de
resistencia empleadas en los diferentes ensayos clínicos
no eran uniformes, lo que limitaba la comparación de las
tasas de resistencia entre los antivirales.
Desde un punto de vista clínico, las definiciones de resistencia viral a análogos de los nucleós(t)idos se han obtenido al analizar la dinámica viral de los pacientes tratados
de forma prolongada con lamivudina. Pueden definirse
varios niveles de resistencias8,9:
Resistencia genotípica. Detección de las mutaciones clásicas en el genoma del VHB que se han relacionado con
los fenómenos de resistencia durante el tratamiento antiviral.
Resistencia fenotípica. Demostración in vitro de la susceptibilidad del VHB a los diferentes fármacos antivirales
basados en las resistencias genotípicas. La aplicación de
forma sistemática de estos tests en el futuro permitirá realizar un seguimiento de los tratamientos anticipándose a
la aparición de resistencias clínicamente relevantes. También servirá para la caracterización de mutaciones frente a
los antivirales de nuevo desarrollo.
C
D
E
M204I/V
N236T
S202I
M250V
M204I
Fenómeno de rebote virológico. Elevación de los valores
de ADN viral plasmático durante el tratamiento. Surge
tras la aparición de la resistencia genotípica y se define
como una elevación mayor de 1 log10 copias/ml comparado con la cifra de ADN más baja alcanzada durante el tratamiento.
Fenómeno de rebote clínico. Elevación de las cifras de alanina-aminotransferasa (ALT) y/o empeoramiento de la histología hepática durante el tratamiento. Debe descartarse
una falta de cumplimiento terapéutico ante todo paciente
con elevación de la ALT durante el tratamiento antiviral.
El desarrollo de resistencias sigue un curso secuencial
con intervalos de tiempo variables desde la mutación hasta la alteración de las transaminasas (fig. 3).
PRINCIPIOS GENERALES EN EL MANEJO
DE LAS RESISTENCIAS VIRALES
El empleo de terapia combinada con análogos de los nucleós(t)idos se basa en estudios realizados en modelos
animales y en la experiencia acumulada en el tratamiento
del VIH. Se ha observado que la aparición de mutaciones
simples frente a un único fármaco tiende a mantenerse en
el genoma viral (ADNccc), lo que favorece su reaparición
de forma rápida cuando el fármaco vuelva a emplearse.
Sin embargo, el empleo simultáneo de varios fármacos
provoca la aparición de variantes genéticas que acumulan
múltiples mutaciones con menos tendencia a persistir en
el tiempo10.
Por tanto, podríamos definir como régimen terapéutico
óptimo el que combine fármacos con diferentes mecanismos de acción, entre los que no haya resistencias cruzadas y que tengan una actividad sinérgica11. Esta combinaGastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 1):7-13
9
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Rebote
virológico
Rebote
clínico
8
600
7
500
6
5
4
200
150
100
50
3
0
Meses
ción disminuiría el riesgo de desarrollar resistencias debido a una mayor capacidad de inhibición de la replicación
viral y al ejercer una presión selectiva sobre las diferentes
variantes que forman las cuasiespecies.
La aplicación de los tests de resistencias fenotípicas sobre
los diferentes análogos de los nucleós(t)idos permite establecer un mapa de resistencias cruzadas que es fundamental a la hora de elegir la mejor combinación farmacológica. La definición de resistencia cruzada es la selección de
una mutante frente a un fármaco que también confiere resistencia frente a otros agentes antivirales.
Se ha comprobado que las mutantes resistentes a lamivudina lo son igualmente al resto de análogos pirimidínicos
(emtrecitabina, telvibudina y clevudina), aunque conservan
sensibilidad a los análogos purínicos (adefovir y tenofovir)
y, en menor medida, al entecavir. Las mutantes resistentes
a adefovir son sensibles a lamivudina, emtrecitabina, entecavir y, en menor medida, a tenofovir (tabla I). Estas diferencias de sensibilidades se explican por el hecho de que
las mutaciones inducidas por lamivudina y adefovir se localizan en diferentes subdominios de la polimerasa viral.
MANEJO CLÍNICO DE LA APARICIÓN
DE RESISTENCIAS VIRALES
Resistencia a lamivudina
Las resistencias a la lamivudina se deben a mutaciones en
el subdominio C (M204I/V) que contiene una secuencia
de 4 aminoácidos (tirosina-metionina-aspartato-aspartato
[YMDD]) y forman parte de la región catalítica de la enzima. Esta mutación confiere una alta tasa de resistencia
(> 1.000 veces) tanto in vitro como in vivo. Sin embargo,
la mutación provoca una disminución en la actividad enzimática y, por tanto, en la capacidad replicativa del virus. Por ello, surgen otras 2 mutaciones asociadas al mismo fármaco localizadas en el subdominio B, la V173L y
L180M, que restauran la actividad enzimática y actúan
como mutaciones compensadoras, lo que permite mantener la replicación viral de las mutantes.
10
ALT (U/l)
Resistencia
genotípica
ALT (U/l)
VHB ADN log copias/ml
Terapia antiviral
Fig. 3. Evolución secuencial del desarrollo de resistencias. ALT: alanina-aminotransferasa.
TABLA I. Resistencias cruzadas entre antivirales
Mutación
Resistencia
a LAM (L180M
+ M204V)
Mutación que reduce Entecavir
la potencia
Emtricitabina
antiviral
Clevudina
Telbivudina
Elvucitabina
Fármacos activos
Adefovir
Tenofovir
Resistencia
a ADV
(N236T)
Resistencia
a ADV
(A181V)
Clevudina
Tenofovir
Lamivudina
Entecavir
Lamivudina
Emtricitabina
Entecavir
Telbivudina
Tenofovir
La tasa de resistencia genotípica en pacientes HBsAg+ es
del 14-32% al año de tratamiento, elevándose hasta el
70% a los 5 años de tratamiento12. En pacientes HBeAg–
el porcentaje de resistencias es más variable, y alcanza el
10-56% a los 2 años de tratamiento12. Los factores que se
asocian con una tasa más elevada de resistencias son la
raza asiática, la carga viral basal elevada, el sexo masculino y el tratamiento prolongado con lamivudina. Además,
el descenso lento de la carga viral al inicio del tratamiento también es un factor que se relaciona con un incremento de las resistencias. De hecho, un trabajo reciente señala
que la presencia de una carga viral superior a 1.000 copias/ml después de 6 meses de tratamiento se asocia con
una tasa de resistencias del 63 frente al 13% en los pacientes que presentaban una carga viral basal menor13.
El curso clínico de los pacientes que desarrollan resistencia a lamivudina es muy variable. Cuando se produce la
mutación, inicialmente el incremento de la carga viral es
discreto, ya que el virus con la mutación M204V se replica de una manera menos eficaz inicialmente que la variante salvaje. Sin embargo, al poco tiempo se producen
otras mutaciones asociadas (sobre todo L180V) que potencian la eficacia replicadora, elevando la carga viral incluso por encima de los valores basales.
El rebote virológico se acompaña frecuentemente de una
alteración de las pruebas de función hepática, que pueden
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llegar a producir una descompensación grave de la enfermedad hepática, especialmente en los pacientes con fibrosis avanzada o cirrosis pretratamiento.
Es importante señalar que hay un período variable de tiempo desde la detección de la resistencia genotípica y el rebote virológico, y también entre éste y la alteración de las
transaminasas. Este hecho nos permite, si se realiza un adecuado seguimiento, adelantarnos a los efectos perjudiciales
del desarrollo de resistencias, el menos en algunos casos.
En los pacientes que desarrollan resistencias a lamivudina
se pierde el beneficio virológico, bioquímico e histológico
a medida que se continúa administrando el fármaco. Este
hecho fue brillantemente demostrado en el trabajo de Liaw
et al14, en el que el porcentaje de pacientes que presentaron
complicaciones derivadas de la enfermedad hepática fue
significativamente superior en los que habían desarrollado
resistencia a lamivudina, en comparación con los pacientes
sin resistencia. Sin embargo, los pacientes que desarrollaron resistencias mostraron una tasa de complicaciones menor que los que recibieron placebo, lo que indica la presencia de un cierto efecto antiviral sobre la cepa salvaje.
El tratamiento de la resistencia a lamivudina presenta resultados variables. La combinación de interferón pegilado
y lamivudina no ha demostrado ser eficaz en estos pacientes15. En diferentes estudios, el adefovir ha demostrado su eficacia en los pacientes resistentes a lamivudina
con un descenso de más de 4 logaritmos en la semana
48 de tratamiento, consiguiendo una negativización de la
viremia en el 26% y una normalización de las transaminasas en un 47%16. Además, su perfil de resistencias cruzadas con lamivudina le convierte en la primera opción.
La terapia combinada de adefovir con lamivudina no ha
demostrado ser más eficaz que el adefovir en la disminución de los valores de ADN del virus B en pacientes resistentes a lamivudina16. Sin embargo, hay una creciente
evidencia de que la terapia combinada de lamivudina y
adefovir decrece la tasa de resistencias a este último fármaco y se esta convirtiendo en la terapia de elección. La
terapia denominada add-on (añadir) permite disminuir la
posibilidad de seleccionar variantes multirresistentes que
pueden aparecer con la estrategia de switch (cambiar). En
un reciente trabajo de Lampertico et al17 se han aportado
datos a 2 años sobre la utilidad de la terapia combinada
de adefovir y lamivudina en pacientes resistentes a lamivudina. En este trabajo no se observaron resistencias a
adefovir en el grupo de terapia combinada. La respuesta
antiviral a la adición de adefovir fue significativamente
mayor en los pacientes a quienes se administró el fármaco
precozmente tras el desarrollo de resistencias que en los
pacientes en que se administró tardíamente. Estos mismos
autores han comunicado recientemente resultados preliminares de la combinación terapéutica en pacientes resistentes a lamivudina durante 5 años, sin observarse ningún
desarrollo de resistencias. Antes de poder obtener conclusiones definitivas, hay que esperar a la publicación definitiva de este estudio multicéntrico italiano.
Otras opciones, de las que no disponemos de evidencia suficiente, son la sustitución o adición de tenofovir o la utilización de terapia combinada de emtricitabina y tenofovir.
Tenofovir ha demostrado ser eficaz como tratamiento de
rescate para casi el 100% de los pacientes con resistencia
a lamivudina que no alcanzan una respuesta óptima con la
terapia combinada18. Recientemente, se ha comunicado la
superioridad de tenofovir (300 mg/día) sobre adefovir (10
mg/día) en un estudio aleatorizado en los pacientes resistentes a lamivudina.
El entecavir está aprobado para pacientes resistentes a lamivudina con una dosis más alta. Sin embargo, las resistencias cruzadas con lamivudina incrementan la tasa de
resistencias a entecavir.
Resistencia a adefovir
Las resistencias a adefovir se asocian con mutaciones en
el subdominio D (N236T). Este subdominio es fundamental para que se produzca el acoplamiento del sustrato
al lugar activo de la enzima. Su tasa de resistencia in vitro
es moderada (5-10 veces). Este perfil de resistencia más
débil justifica el retraso en la aparición de mutaciones con
el tratamiento a largo plazo con adefovir. También se han
descrito mutaciones asociadas al subdominio B (A181V).
La tasa acumulada de resistencia a adefovir en pacientes
sin tratamiento previo es del 0, 3, 11, 19 y 30% en los
años 1, 2, 3, 4 y 5, respectivamente19. Estos rebotes virológicos no siempre se acompañan de alteración de las
pruebas de función hepática, como se demuestra por la
tasa de rebote bioquímico a los 5 años del 11%, comparado con la tasa de resistencia genotípica del 30%19. Esta
discrepancia puede estar en relación con que estas mutaciones reducen discretamente (entre 3 y 15 veces) la susceptibilidad al tratamiento antiviral20.
Al igual que ocurría en los pacientes con resistencia a lamivudina, la resistencia a adefovir se produce especialmente en los pacientes con carga viral alta al primer año
de tratamiento.
La mayor parte de las mutaciones que confieren resistencia a adefovir son sensibles in vitro al tratamiento con lamivudina y entecavir20, aunque la duración de esta eficacia es desconocida.
Entre los pacientes resistentes a lamivudina sólo se produjeron resistencias en quienes se sustituyó adefovir por
lamivudina y no en los individuos a quienes se añadió
este fármaco21. Además, esta terapia secuencial de lamivudina seguida de adefovir ha demostrado que selecciona
cepas multirresistentes. Por el contrario, no se han observado resistencias en los pacientes que reciben terapia combinada de adefovir y lamivudina durante más de
3 años17. En este trabajo, en el que se comparaba una cohorte de pacientes tratada con adefovir en monoterapia
frente a terapia combinada de adefovir y lamivudina sólo
se observaron resistencia en el grupo de pacientes que reciben monoterapia. El tipo de tratamiento antiviral y la
presencia de ADN positivo a las 24 semanas se asoció
con el desarrollo de resistencias.
Todo lo anteriormente descrito sitúa al tratamiento combinado como la terapia de elección para prevenir o tratar
la resistencia a adefovir.
11
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En los pacientes con resistencia a adefovir en monoterapia que previamente eran resistentes a lamivudina, la terapia combinada de lamivudina y adefovir se asocia en algunos casos a una reaparición rápida de la resistencia a
lamivudina.
Otra opción es la adición o sustitución por entecavir.
Aunque no disponemos de datos concretos, parece una terapia acorde al perfil de resistencias cruzadas.
Algunos autores sugieren que la sustitución por tenofovir,
con una potencia antiviral mayor, puede utilizarse en pacientes con resistencia a adefovir. No hay datos sobre la
utilidad de la terapia combinada de emtricitabina y tenofovir.
que confieren resistencia a telvibudina son la M204I, muy
similar a la observada con lamivudina.
La tasa de resistencias a telvibudina en los pacientes tratados durante 2 años es del 21,6% en pacientes HBeAg
positivos y del 8,6% en pacientes HbeAg negativos (comunicación oral AASLD 2006).
De nuevo, al igual que en los pacientes tratados con lamivudina y adefovir, los tratados con telvibudina con viremia positiva al sexto mes de tratamiento presentaron una
tasa de resistencia significativamente superior, tanto los
HBsAg+ como los HBsAg–.
No se dispone de datos de tratamiento de rescate en el
caso de aparición de resistencias, aunque, guiándonos por
el perfil de resistencias cruzadas, lo razonable sería tratar
con análogos de los nucleótidos (adefovir o tenofovir).
Resistencia a entecavir
Entecavir es un análogo de los nucleósidos que ha demostrado ser eficaz tanto en pacientes sin tratamiento previo
como en pacientes resistentes a lamivudina.
La presencia de mutaciones que confieren resistencias a
lamivudina es un requisito previo para desarrollar resistencia a entecavir.
Las mutaciones que se han relacionado con entecavir son
I169T, T184G, S202G y M250V. Estas mutaciones aisladas carecen de importancia, pero cuando aparecen en un
paciente resistente a lamivudina, decrecen 1.000 veces la
susceptibilidad a entecavir. Estas resistencias, a diferencia de lo que ocurría con lamivudina y adefovir, aparecen
también cuando se utiliza terapia combinada de lamivudina y entecavir.
No se observaron resistencias en pacientes naives tratados
durante 12 meses con entecavir22. Según las recientes comunicaciones orales, parece que las resistencias son menores del 1% en pacientes naives, aunque llegan a ser
hasta del 20% a los 3 años en pacientes resistentes a lamivudina23. Es importante señalar que estos datos son preliminares, obtenidos de estudios de complejo diseño, que
asocian pacientes con diferente seguimiento. Debemos
esperar para conocer las resistencias a medio plazo de entecavir.
Como parece lógico, la presencia de resistencias cruzadas
convierte a la lamivudina en un inadecuado tratamiento
para la resistencia a entecavir, y al entecavir en un tratamiento poco adecuado para la resistencia a lamivudina,
aunque en dosis de 1 mg ha demostrado tener un efecto
inhibidor de la replicación viral.
Debido al perfil de resistencias, cualquiera de los análogos de los nucleótidos debería ser una alternativa razonable para estos pacientes. Sin embargo, no se dispone de
datos in vivo en estos pacientes con resistencia a entecavir que permitan realizar una recomendación firme.
Resistencia a telvibudina
La telvibudina es un análogo de los nucleósidos que ha
demostrado un potente efecto antiviral en pacientes naives con infección crónica por el VHB. Las mutaciones
12
Resistencia a emtricitabina
La emtricitabina es un potente inhibidor de la replicación
del VIH y el VHB. Su estructura química es muy similar
a la lamivudina, por lo que selecciona para el mismo tipo
de cepas resistentes (M204I y M204V). En un estudio recientemente publicado24 en pacientes naives, el tratamiento con emtricitabina durante 48 semanas se asoció con el
desarrollo de resistencias en el 13% de los pacientes
CONCLUSIONES
Todo tratamiento antiviral se acompaña, casi de manera
inevitable, de resistencias, en una tasa variable en función
del fármaco.
Es preciso realizar un seguimiento de los pacientes para
detectar el rebote virológico que suele preceder a la alteración de las pruebas de función hepática. Es necesario
realizar tests de resistencia genotípica para filiar la resistencia y descartar que el rebote virológico se deba a un
incumplimiento terapéutico.
Dado que la mayor parte de nuestros pacientes necesitan
tratamiento a largo plazo, si no indefinido, el desarrollo
de resistencias limita la eficacia terapéutica de los distintos tratamientos.
La mayor parte de los estudios publicados sugiere que la
mejor estrategia pera prevenir resistencias es la utilización de terapia combinada, que si bien no aumenta de manera determinante la potencia antiviral, se asocia con una
menor tasa de resistencias. Sin embargo, no hay estudios
que demuestren la eficacia de la terapia combinada de
novo en la prevención de la aparición de resistencias en
pacientes sin tratamiento previo. Por el contrario, se han
comunicado de manera preliminar la eficacia de la terapia
combinada en pacientes resistentes a lamivudina. Es necesario valorar también las potenciales desventajas del
tratamiento combinado, como la mayor toxicidad, la presencia de interacciones y el coste añadido.
Conocer las resistencias cruzadas entre los diferentes fármacos es esencial para elegir la combinación óptima. En
el escenario actual de tratamiento, la combinación más ra-
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zonable es la que incluye un análogo de los nucleósidos y
un análogo de los nucleótidos, y la experiencia más importante al respecto es la combinación de lamivudina y
adefovir.
En definitiva, en pacientes con hepatopatía compensada
se debe utilizar en monoterapia los tratamientos más potentes, ya que el descenso rápido de la carga viral se asocia con una disminución de la tasa de resistencias. En este
sentido, nuevos tratamientos, como entecavir o tenofovir,
serán considerados en un futuro próximo como primera
línea en monoterapia, sobre todo en pacientes con una enfermedad hepática compensada.
En los pacientes con cirrosis o enfermedad hepática compensada, dado el alto riesgo de descompensación con la
aparición de resistencias, puede utilizarse la terapia combinada (adefovir más lamivudina) de novo, sin que la evidencia actual al respecto sea muy sólida.
En el caso de los pacientes que han desarrollado resistencias, parece una estrategia mejor la adición de un nuevo
fármaco más que su sustitución, ya que puede acompañarse de una exacerbación de la enfermedad hepática y de
un aumento de desarrollo de resistencias al segundo fármaco. En el caso de que en los pacientes con enfermedad
hepática leve se decida sustituir un fármaco por otro,
siempre deben combinarse ambos durante un período corto antes de suspender el primero.
En un trabajo recientemente publicado25 se ha descrito
que las mutaciones que confieren resistencia a múltiples
fármacos se localizan en la misma parte del genoma viral.
Este hecho sugiere que la terapia combinada dirigida a inhibir las diferentes cepas resistentes a cada uno de los fármacos puede no ser adecuada.
El uso de fármacos más potentes, el conocimiento de los
factores que se asocian con el desarrollo de resistencias, y
la detección e intervención precoz de las resistencias antes de la aparición de rebote virológico o bioquímico son
las estrategias que deben minimizar este problema, que en
el momento actual supone una de las mayores limitaciones en el tratamiento de la hepatitis B.
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Cirrosis biliar primaria: nuevos mecanismos patogénicos
J.F. Medina
División de Terapia Génica y Hepatología. Centro de Investigación Médica Aplicada (CIMA) y Clínica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de
Navarra. Pamplona. España.
INTRODUCCIÓN
La cirrosis biliar primaria (CBP) es una enfermedad colestásica crónica de origen desconocido que afecta sobre
todo a mujeres (90%), generalmente entre los 40 y los 70
años de edad1,2. La enfermedad se inicia con una inflamación de los espacios porta, seguida de un daño de los conductos biliares intrahepáticos de pequeño y mediano tamaño, y tiende a progresar crónicamente hacia la cirrosis.
El cuadro se asocia además con fenómenos de autoinmunidad y otras anomalías de la homeostasis inmunológica.
Aunque la enfermedad afecta a todas las razas con una incidencia global de unos 25 casos por millón de habitantes/año, y una prevalencia de algo más de 400 casos por
millón, estas cifras varían notablemente entre las distintas
zonas geográficas analizadas. Así, por ejemplo, la incidencia en Europa es especialmente alta en los países escandinavos, Inglaterra, Alemania e Italia.
La CBP es una enfermedad multifactorial. Uno de los
factores que sin duda contribuye a la aparición de la enfermedad es la predisposición genética. Un estudio realizado en pacientes con CBP que tenían hermanos gemelos
monocigotos, indicaba que un 63% de los gemelos padecía también la enfermedad. Asimismo, estudios realizados en familiares de pacientes con CBP sugieren que el
riesgo relativo de padecer la enfermedad se incrementa
10,5 veces si se tiene un hermano con CBP. Por otra parte, se ha podido demostrar una cierta asociación de la
CBP con moléculas HLA de tipo II, concretamente con
DRB1*0801 en la población caucásica y con DRB1*0803
en la población japonesa.
Además de la predisposición genética, debe haber otros
factores ambientales de tipo tóxico y/o infeccioso que
contribuyan al desencadenamiento de la enfermedad. Por
otra parte, nuestro grupo ha postulado el posible papel
Correspondencia: Dr. J.F. Medina.
División de Terapia Génica y Hepatología. Centro de Investigación Médica
Aplicada y Clínica Universitaria.
Facultad de Medicina. Universidad de Navarra.
Avda. Pío XII, 55. 31008 Pamplona. España.
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etiopatogénico de las anomalías en los mecanismos de secreción biliar de bicarbonato en los pacientes con CBP.
Más adelante se considerará de qué manera dichas anomalías, ya sean primarias o incluso secundarias a factores
ambientales, podrían en cualquier caso contribuir a la patogenia de la enfermedad.
SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LA ENFERMEDAD
Más de la mitad de los pacientes con CBP se encuentran
asintomáticos en el momento del diagnóstico. En estos
casos, la detección ocasional de altas concentraciones de
fosfatasa alcalina en el suero suele ser el hallazgo inicial
de la enfermedad. Bioquímicamente, este hallazgo se
acompaña de una elevación de los otros marcadores séricos de colestasis, como la gamma-glutamiltranspeptidasa.
Además, los valores séricos de inmunoglobulinas (Ig)
suelen estar elevados, particularmente los de IgM, pero
también los de IgA e IgG3. Asimismo, es frecuente encontrar una cierta dislipemia (caracterizada sobre todo
por hipercolesterolemia), así como hiperbilirrubinemia y
elevación de las transaminasas hepáticas en los estadios
más avanzados. En cualquier caso, el parámetro serológico más característico de la CBP es la presencia en el
95% de los pacientes de autoanticuerpos antimitocondriales (AMA) específicos. Como se verá más adelante,
estos AMA reconocen ciertos epítopes de los complejos
mitocondriales de las deshidrogenasas de alfa-cetoácidos,
como PDC (pyruvate dehydrogenase complex), OGDC
(oxoglutarate dehydrogenase complex) y BCOADC
(branched-chain 2-oxo acid dehydrogenase complex).
Los pacientes que han sido diagnosticados en ausencia de
sintomatología pueden continuar asintomáticos durante
años. Tras la aparición de los primeros síntomas, con frecuencia prurito y/o fatiga, la velocidad de evolución de la
enfermedad es muy variable. Si la enfermedad colestásica
continúa progresando –una situación cada vez menos frecuente gracias a la difusión del tratamiento con ácido ursodeoxicólico (UDCA)–, se instaura un cuadro de ictericia, reflejo de una hiperbilirrubinemia progresiva, así
como esteatorrea y síntomas relacionados con el déficit
de vitaminas liposolubles. La dislipemia/hipercolesterole-
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MEDINA JF. CIRROSIS BILIAR PRIMARIA: NUEVOS MECANISMOS PATOGÉNICOS
mia se puede manifestar como depósito de lípidos en la
piel en forma de xantelasmas y xantomas. También pueden presentarse molestias y dolor de tipo esquelético relacionados con osteoporosis. Si la enfermedad ha continuado avanzando hacia la cirrosis, los pacientes manifiestan
además el cuadro de síntomas y signos que acompaña a la
cirrosis hepática en general.
Un porcentaje significativo de pacientes con CBP presenta además alguna enfermedad autoinmune no hepática,
especialmente el síndrome sicca o el síndrome de Sjögren
(23%), la tiroiditis de Hashimoto (23%), la artritis reumatoide (17%) y, con menos frecuencia, otras como el síndrome de Raynaud, la enfermedad celíaca o la esclerodermia. Por otra parte, alrededor de un 10% de los pacientes
con CBP presenta en algún momento de su evolución un
cuadro de hepatitis autoinmune sobreañadido que se
manifiesta en el denominado overlap syndrome3. La
detección precoz de este cuadro es muy importante,
ya que suele responder al tratamiento con inmunosupresores.
Aunque en muchos casos la biopsia hepática no es estrictamente necesaria para el diagnóstico, suele ser muy recomendable. Ciertamente, en la actualidad se dispone de
metodologías menos invasivas, como la elastografía4, que
permiten evaluar el grado de fibrosis/cirrosis y su evolución; sin embargo, al menos una biopsia inicial sigue estando justificada aún para confirmar el diagnóstico de
CBP y establecer el estadio de la enfermedad, además
de descartar cualquier indicio del overlap syndrome.
La clasificación histopatológica tradicional de la CBP establece 4 estadios. El estadio I se caracteriza por la presencia en los espacios porta de un infiltrado inflamatorio
de tipo mononuclear que rodea los conductos biliares pequeños y medianos, muchos de los cuales se encuentran
en fase de daño y destrucción. Cuando además se observa
una proliferación de los conductillos biliares, se considera
como estadio II de la enfermedad. En el estadio III, el hecho dominante es la fibrosis, que se extiende como septos
entre los espacios porta. En este estadio, el componente
inflamatorio portal es menor debido a la destrucción de
conductos biliares (ductopenia), aunque todavía pueden
apreciarse lesiones floridas aisladas alrededor de algunos
conductos. El estadio final de la CBP (estadio IV) se caracteriza por la presencia de cirrosis. El diagnóstico diferencial con otros tipos de cirrosis puede ser difícil en este
estadio, sobre todo en los casos de anticuerpos antimitocondriales (AMA) negativos, pero la ductopenia o el infiltrado mononuclear portal y la presencia residual de algunas lesiones ductulares floridas orientan hacia la CBP.
En esta fase avanzada de la enfermedad, los pacientes entran generalmente en una situación terminal en la que se
desarrollan las complicaciones de la cirrosis hepática descompensada.
A largo plazo y sin tratamiento, la CBP tiene un mal pronóstico, ya que no se ha documentado ninguna remisión
espontánea. Por otra parte, todavía no hay ninguna terapia
que conduzca a una resolución definitiva de la enfermedad. Ello se debe, al menos en parte, al desconocimiento
del origen y de los mecanismos fisiopatológicos de la
CBP. La presencia tan llamativa de los fenómenos de autoinmunidad parecía sugerir que el tratamiento de elección podía consistir en la administración de fármacos
inmunosupresores. Sin embargo, todos los inmunosupresores utilizados hasta el momento (azatioprina, ciclosporina, tacrolimus, prednisolona, metotrexato, etc.) han resultado poco eficaces. En cambio, la administración
diaria de dosis altas de UDCA (13-15 mg/kg/día) se asocia, en la mayoría de los pacientes, con una mejoría de los
marcadores bioquímicos de colestasis. Este tratamiento
con UDCA mejora también la histología hepática y retrasa la progresión de la enfermedad en un elevado porcentaje de pacientes (60%), lo que disminuye la necesidad
de trasplante hepático. Además, algunos estudios recientes han demostrado que la instauración del tratamiento con UDCA en estadios iniciales (I-II) no sólo disminuye la progresión de la enfermedad sino que mejora la
supervivencia de los pacientes hasta los niveles esperados
en la población control5,6. Si bien aún se desconocen los
mecanismos moleculares de su acción beneficiosa en la
CBP, se sabe que el UDCA produce una coleresis rica
en bicarbonato, además de ejercer ciertos efectos citoprotectores e inmunomoduladores. En el grupo de pacientes que no terminan de responder adecuadamente a la
monoterapia con UDCA, la combinación de UDCA con
budesonida (un glucocorticoide no halogenado) parece
conllevar alguna ventaja y mejora la histología del hígado7.
Cuando la enfermedad continúa progresando y se ha llegado a una situación de fallo hepático generalizado con
riesgo para la vida del paciente, debe considerarse la opción del trasplante hepático. También cabe considerar
esta opción cuando el prurito resulta muy difícil de sobrellevar y no se consigue controlar con tratamiento farmacológico.
FENÓMENOS DE AUTOINMUNIDAD
Y ETIOPATOGENIA
En la mayoría de los pacientes con CBP se detectan reacciones de autoinmunidad tanto humoral como celular, que
van dirigidas contra autoantígenos mitocondriales. No
sólo se detectan AMA (generalmente de isotipos IgG3 e
IgM), en el suero del 95% de los pacientes con CBP, sino
que también se han podido detectar AMA (del isotipo
IgA) en la bilis de más del 70% de los pacientes analizados8. Entre los autoantígenos de los complejos mitocondriales de deshidrogenasas de alfa-cetoácidos, reconocidos por los AMA, destacan dos componentes del PDC, la
dihidro-lipoamida-acetil-transferasa (componente E2 o
PDC-E2) y la proteína unida al componente E3 (E3 binding protein, E3BP), así como los componentes E2 de los
otros complejos (OGDC-E2 y BCOADC-E2). Por otra
parte, el infiltrado de células mononucleares que rodea a
los conductos biliares dañados en los espacios porta es
rico en linfocitos T CD4+ y CD8+, que presentan autorreactividad frente a los mismos autoantígenos que los
AMA2.
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Además de AMA, el suero de los pacientes con CBP puede presentar otros autoanticuerpos característicos de la
enfermedad. Un 25% de los pacientes AMA positivos
presentan autoanticuerpos antinucleares (ANA) frente a
la glucoproteína del poro nuclear gp210. Entre los pacientes AMA negativos, la incidencia de los ANA anti-gp210
es incluso más alta (el 50% de los pacientes). Por otra
parte, en un 30% de los pacientes se detectan ANA frente
a otra glucoproteína del poro nuclear, denominada nucleoporina p62. La presencia de cualquiera de estos dos tipos de ANA, nunca coincidentes en un mismo paciente,
se ha asociado con una mayor gravedad de la CBP. En un
porcentaje muy pequeño de pacientes (1%) se pueden detectar ANA frente a una proteína de la membrana interna
nuclear denominada LBR (lamin B receptor). Además de
estos 3 tipos de autoanticuerpos frente a la envuelta nuclear, se han descrito otros ANA que reaccionan frente a
los autoantígenos nucleares Sp100 (Speckled 100-KD nuclear body protein) y PML (promyelocytic leukemia proteins), así como anti-centrómero y anticromatina. Estos
ANA también se han asociado a una mayor progresión de
estadios iniciales (I-II) hacia estadios avanzados (III-IV).
La relación que pueda haber entre los innegables fenómenos de autoinmunidad que presentan los pacientes con
CBP y la etiopatogenia de la enfermedad es todavía un
enigma2,8. Los valores de AMA difieren enormemente entre los distintos pacientes, y no se correlacionan en absoluto con la gravedad y la progresión de la enfermedad.
Hay incluso casos con valores elevados de AMA en suero
que no presentan el cuadro clínico de la enfermedad.
Aunque en la mayoría de los pacientes con CBP los
AMA suelen detectarse antes de que se manifieste una alteración histológica o funcional del hígado, los autoanticuerpos también pueden aparecer tras el inicio del daño
hepático. Por otra parte, casi todos los pacientes con CBP
a los que se ha realizado un trasplante hepático mantienen
valores elevados de autoanticuerpos, salvo un momentáneo descenso inicial, pero menos del 20% de estos pacientes acaba presentando signos histológicos de lesión
en el hígado trasplantado.
Respecto al papel de la inmunidad celular en la etiopatogenia de la CBP, cabe reseñar que la asociación con
fenotipos HLA II es más baja de lo esperado en una enfermedad supuestamente mediada por linfocitos T9. Sorprende además la mencionada ineficacia terapéutica de
los inmunosupresores en esta enfermedad supuestamente
autoinmune. Esta sorpresa es incluso mayor cuando dicha ineficacia se contrasta con la demostrada eficacia del
UDCA en la mayoría de los casos tratados en estadios
iniciales. Además, no se comprende bien de qué manera
unos fenómenos de autoinmunidad, supuestamente dirigidos contra unos autoantígenos intracelulares que se encuentran en todas las células del organismo, puedan ser
los únicos responsables de un daño tan selectivo como el
que tiene lugar en los espacios porta frente a los conductos biliares interlobulares. Aunque los AMA y los correspondientes autoantígenos están distribuidos por todo el
organismo, el daño en la CBP se circunscribe paradójicamente a los colangiocitos. Este tipo celular representa el
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3% del total de células hepáticas, y la cantidad de mitocondrias en los colangiocitos es menor que en los hepatocitos. Cabría preguntarse qué tienen los colangiocitos que no tengan los otros tipos celulares, que les hace
más susceptibles ante el ataque inmunológico. Cabría
también preguntarse si no serán los mismos colangiocitos los responsables del desencadenamiento de una respuesta autoinmune tan generalizada y a la vez tan selectiva.
Los avances producidos en la última década han demostrado que los colangiocitos no son en absoluto células
inertes, sino que desempeñan importantes funciones de
transporte hidroiónico y de compuestos orgánicos. Bajo
ciertas circunstancias son capaces de expresar moléculas
HLA (de clase I y II), moléculas de adhesión ICAM-1 y
moléculas coestimuladoras del tipo B7-210, e incluso de
secretar citocinas. Por otra parte, es muy interesante el
hallazgo en la CBP de que el epitelio biliar presenta una
expresión aberrante de antígenos en la membrana celular,
especialmente la apical, que son reconocidos por los
AMA11. Los fenómenos de autoinmunidad podrían estar
desencadenados por esta expresión aberrante de moléculas en los colangiocitos. No se puede descartar que los
AMA del isotipo IgA puedan penetrar en ciertas células e
interferir con sus funciones. Como ya se ha mencionado,
en un porcentaje elevado de pacientes con CBP, la bilis
contiene AMA IgA, los cuales podrían internalizarse a
través de la membrana basal del colangiocito mediante el
receptor de IgA polimériva (plgR). Sin embargo, no todos
los pacientes con PBC tienen valores detectables de
AMA IgA en la bilis. Por otra parte, las glándulas salivares de pacientes con CBP presentan una expresión antigénica aberrante semejante a la del epitelio biliar. Así, cabe
pensar también que la expresión aberrante pueda ser el resultado de alteraciones celulares más profundas en las células epiteliales (p. ej., genéticas, por factores tóxico-xenobióticos, por agentes infecciosos, etc.).
Desde hace algunos años se viene postulando la hipótesis
que relaciona la autoinmunidad con agentes tóxicos o infecciosos. Esta hipótesis propone la posibilidad de que un
agente extraño pueda iniciar una reacción inmune generándose anticuerpos que reaccionan contra dicho agente y
también, por reacción cruzada, contra determinantes propios del huésped, mediante el fenómeno denominado
«mimetismo molecular». PDC-E2 es una molécula altamente conservada entre las diversas especies, especialmente el dominio de unión al ácido lipoico. Hasta el
momento, se ha señalado una batería de gérmenes posiblemente implicados. Sin embargo, queda siempre la
duda de que el aumento de la immunorreactividad observado en ocasiones, o incluso la mayor prevalencia de determinados patógenos en la CBP, sean una consecuencia
de la enfermedad de base más que su causa. Otra hipótesis, en cierto modo paralela a la del mimetismo molecular, sugiere que el agente tóxico o infeccioso podría producir alteraciones celulares que llevarían, entre otras
cosas, a la reacción inmunológica del huésped. Algunos
estudios recientes sugieren que la ruptura de la tolerancia
frente al PDC-E2 mitocondrial podría deberse, al menos
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en parte, a modificaciones del dominio lipoil interno de
este componente del PDC tras una exposición continuada
a ácidos alquinoicos, y en particular al ácido 2-noninoico,
una molécula que está presente en diversos productos de
cosmética12. El ácido 2-noninoico podría formar una alquinamida al conjugarse con la lipoamida (el ácido lipoico unido a la lisina-259) en el PDC-E2 humano, y convertirse en una molécula inmunogénica en individuos
genéticamente susceptibles. Esta hipótesis parece aún
más plausible si todo ello ocurre en un contexto de baja
tolerancia secundaria a una disminución en la frecuencia
de las células T reguladoras (Treg) CD4+/CD25+/FoxP3+.
En efecto, recientemente se ha descrito que los pacientes
con PBC presentan una disminución en la frecuencia de
las Treg13. Hace poco se describió el caso de un niño de
5 años con deficiencia de CD25 (el receptor alfa de la
IL2) que presentaba un cuadro muy semejante a la CBP,
incluso con AMA frente a PDC-E214. Además, es sumamente interesante el hecho de que el cuadro remitió tras
un trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas, con desaparición de los AMA14. Durante el año 2006
se han descrito 3 modelos de ratones con modificaciones
genéticas que predisponen a fenómenos de autoinmunidad con producción de AMA y daño de los conductos biliares15. Dos de estos modelos inciden específicamente en
la función de las células Treg, uno de ellos mediante el
knockout genético del equivalente murino de CD2515 y el
otro que afecta al receptor II del TGF␤15. Los datos observados en estos modelos apoyan la función de las Treg
en los fenómenos de autoinmunidad que tienen lugar en
la CBP, aunque, indudablemente, la situación en la enfermedad humana es mucho más compleja y, en algunos aspectos, diferente a estos modelos.
En la CBP, los colangiocitos están expuestos al estrés
oxidativo y a la apoptosis16. Recientemente se ha publicado que los pacientes con CBP presentan una baja expresión del represor de genes de senescencia Bmi1 en
los conductos biliares pequeños, que parece relacionada con el estrés oxidativo17. Es muy sugerente el hecho
de que los colangiocitos expresan la molécula antiapoptótica Bcl-2 en valores mucho más elevados que los demás
tipos celulares. Es muy posible que esta alta expresión
de Bcl-2 inhiba la conjugación covalente de PDC-E2
con glutatión, impidiendo la degradación de PDC-E2
durante la apoptosis, lo cual llevaría a su permanencia
como molécula extracelular y con capacidad inmunogénica18.
ALTERACIONES EN LA EXCRECIÓN BILIAR
DE BICARBONATO EN LA CIRROSIS
BILIAR PRIMARIA
Ya se ha hecho mención sobre lo sorprendente que resulta
el hecho de que la CBP no responda bien a los tratamientos con inmunosupresores, mientras que el tratamiento
continuado con UDCA suele ser tan efectivo. Basados en
este hecho y teniendo en cuenta que UDCA es una sal biliar que produce una coleresis rica en bicarbonato, nues-
tro grupo19 mantiene la hipótesis de que en la etiopatogenia de la CBP puede haber alteraciones en la excreción
biliar de bicarbonato y en el mecanismo de dicha excreción a través del intercambio de aniones Cl–/HCO3–. Mediante la tomografía por emisión de positrones (PET) con
11
CO3HNa pudimos demostrar que los pacientes con CBP
tienen efectivamente un déficit en la secreción biliar de
bicarbonato en respuesta a la secretina, y éste se resuelve
tras el tratamiento con UDCA. Por otra parte, en estudios
en colangiocitos aislados de pacientes con CBP tambien
pudimos observar un déficit en la actividad de intercambio Cl–/HCO3– en respuesta al AMP cíclico (conocido segundo mensajero en la señalización intracelular tras el estímulo con secretina)19.
También habíamos descrito que los pacientes con CBP
presentan una expresión disminuida del ARN mensajero
del intercambiador de aniones Cl–/HCO3– AE2 (anion exchanger 2), tanto en biopsias hepáticas como en linfocitos de sangre periférica. En el hígado, la AE2 se expresa
normalmente en los canalículos y en la membrana apical
de los colangiocitos. Nuestros estudios indicaban una
baja expresión de la proteína en el hígado de pacientes
con CBP, y sugerían que la administración de UDCA
tendía a mejorar dicha expresión. Tanto los hepatocitos
como los colangiocitos pueden secretar bicarbonato a la
bilis a través de AE2. Sin embargo, y a diferencia de los
colangiocitos, los hepatocitos carecen de receptores de
secretina, y la excreción biliar de bicarbonato aumentada
en respuesta a esta hormona la llevan a cabo únicamente
los colangiocitos20. La salida de bicarbonato a cambio de
la entrada de cloruro a través del AE2 apical conlleva
una acidificación del pH intracelular (pHi) del colangiocito. Aquí es oportuno considerar que la regulación del
pHi es una de las funciones reconocidas desde hace años
para la AE2. Puesto que los colangiocitos parecen estar
altamente capacitados para la secreción biliar de bicarbonato, cualquier disfunción de AE2 podría plasmarse
en importante desajustes a la hora de regular su pHi.
Las alteraciones en la regulación del pHi en estas células
epiteliales podrían conducir a cambios antigénicos, debidos, por ejemplo, a modificaciones en la estructura
de proteínas. También podrían conducir a modificaciones en el direccionamiento de proteínas, dando lugar,
por ejemplo, a la expresión aberrante del PDC-E2, tal
como se observa en el epitelio biliar de pacientes con
CBP.
El papel de AE2 en la regulación del pHi puede también
ser muy relevante en los linfocitos, y una disfunción de
AE2 podría dar lugar a una alcalinización intracelular y
modificaciones consiguientes en la diferenciación, la proliferación y la actividad de las diferentes poblaciones linfocitarias. Estos linfocitos alterados podrían ser más proclives a una respuesta inmunogénica frente a unos
colangiocitos también alterados hipotéticamente. Por todo
ello, es posible que las disfunciones en los mecanismos
del transporte de bicarbonato observadas en el hígado y
en los linfocitos de los pacientes con CBP desempeñen un
papel fisiopatológico relevante en el desarrollo de la enfermedad.
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Nuevas terapias moleculares del carcinoma hepatocelular
J.M. Llovet
BCLC Group. Servei d’Hepatologia. Hospital Clínic. IDIBAPS. Barcelona. España.
Mount Sinai Liver Cancer Program. Division of Liver Diseases. Mount Sinai School of Medicine. Nueva York. Estados Unidos.
INTRODUCCIÓN
La incidencia del carcinoma hepatocelular (CHC) se ha duplicado en las últimas 4 décadas en Estados Unidos y Europa. Esta dramática tendencia, atribuida al incremento de pacientes infectados por el virus de la hepatitis C (VHC), ha
suscitado un mayor interés de la comunidad científica por
esta neoplasia. Globalmente, es el quinto tumor con mayor
incidencia, y la tercera causa de muerte atribuida al cáncer
en el mundo1. Es una de las pocas neoplasias en las se han
identificado los factores etiológicos fundamentales. La cirrosis hepática, principalmente relacionada con la infección
crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) o el de la hepatitis C (VHC), es el principal factor de riesgo. En estos pacientes, la incidencia acumulada de CHC a los 5 años es del
15-20%2. La aplicación de programas de vigilancia en pacientes de riesgo ha permitido que, actualmente, cerca del
30-40% de los pacientes se diagnostique en fases iniciales de
la enfermedad, y sean tratados con intención radical1. En estos momentos, el CHC es un problema de salud pública de
primera magnitud, y las estimaciones son que su incidencia
aumentará, tanto en Europa como en Estados Unidos.
La complejidad en el tratamiento del CHC se debe a que
este tumor es único en cuanto a heterogeneidad de etiologías (infección por el VHC o el VHB, alcohol y otras) y
distribución geográfica. Se presenta en la mayoría de los
casos en el contexto de una cirrosis hepática, lo que complica la aplicación de criterios de selección terapéuticos y
de inclusión en ensayos clínicos. Finalmente, es el único
tumor sólido que puede tratarse mediante trasplante. Recientemente, se han producido avances en el conocimiento de la patogenia de esta enfermedad3-7, así como en su
estrategia terapéutica1,2, que proporcionan un nuevo contexto en el que explorar futuras alterativas terapéuticas.
Correspondencia: Dr. J.M. Llovet.
Profesor Investigación-ICREA.
Servei d’Hepatologia. Hospital Clínic.
AVANCES EN EL CONOCIMIENTO
DE LA HEPATOCARCINOGÉNESIS
Algunos estudios recientes de genética y biología molecular han aportado una visión más exhaustiva y comprensible de las anormalidades genéticas y las alteraciones reguladoras implicadas en el proceso tumoral3-7. Sin
embargo, la utilidad de los estudios publicados sobre la
patogenia molecular del CHC está limitada por diversos
factores. En primer lugar, el análisis conjunto de tumores
con distintas etiologías –y aparentemente distinta patogenia– puede dificultar la interpretación de los resultados,
particularmente en estudios con tamaños de muestra modestos. En segundo lugar, el análisis genómico debe considerar los distintos estadios evolutivos en que se han recogido las muestras, considerando que aun con una
patogenia común la evolución de la neoplasia induce alteraciones estructurales y desregulaciones de las vías de señalización no presentes en estadios iniciales. El 80% de
los CHC asientan sobre el hígado cirrótico, por lo que es
fundamental llevar a cabo un análisis metódico de la expresión génica en tejido normal, cirrótico, nódulo displásico y cáncer. La secuencia de eventos que determinan la
hepatocarcinogénesis no se ha dilucidado por completo.
Recientemente, se han caracterizado algunas alteraciones
genéticas y se ha establecido el papel de varias vías de
transducción de señales implicadas en la progresión y la
diseminación de la neoplasia3-7.
Alteraciones genéticas y epigenéticas
Diversos factores etiológicos provocan continuos ciclos
de daño y reparación de los hepatocitos que culminan en
la enfermedad crónica del hígado. Los nódulos de regeneración hepáticos tienen características citológicas normales, en los que la desregulación de las vías de señalización
mitogénicas inducen la selección de ciertos clones de células displásicas. Estos clones, organizados en nódulos
displásicos y rodeados de un septo fibroso de tejido conectivo, tras ser expuestos a alteraciones genómicas adicionales, adquieren un fenotipo maligno. Recientemente,
se ha sugerido que el origen celular del CHC puede ser no
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LLOVET JM. NUEVAS TERAPIAS MOLECULARES DEL CARCINOMA HEPATOCELULAR
sólo hepatocitario, sino también de células madre o progenitoras8. Los mecanismos moleculares exactos implicados en todo este proceso aún se desconocen.
Las alteraciones genéticas pueden variar desde mutaciones puntuales hasta pérdida o ganancia de brazos cromosómicos. En el cáncer de hígado se han identificado alteraciones estructurales en áreas del genoma, que incluyen
algunos genes, como los siguientes: c-myc (8q), ciclina
A2 (4q), ciclina D1 (11q), Rb1 (13q), AXIN1 (16p), p53
(17p), IGFR-II/M6PR (6q), p16 (9p), E-cadherina (16q),
SOCS (16p) y PTEN (10q). Los genes más frecuentemente mutados en el CHC son p53 y B-catenina5,7. Las alteraciones cromosómicas en el CHC se han analizado mediante técnicas de hibridación genómica comparada,
capaz de detectar amplificaciones/deleciones mayores de
10 Mb, y high-density single nucleotide polymorphism
(SNP) arrays.
Alteraciones en el número de copias en el carcinoma
hepatocelular
La alteración cromosómica más habitual en el CHC afecta al cromosoma 1q, con frecuencias de amplificación que
oscilan entre el 58 y el 78%9. Otros brazos de cromosomas afectados con amplificaciones son 6p, 8q, 17q y 20q,
y con deleciones 4q, 8p, 13q, 16q y 17p. Cabe destacar
que áreas pequeñas del genoma pueden incluir decenas de
genes candidatos. Conceptualmente, los genes situados en
regiones de ganancia cromosómica con valores de expresión incrementados suelen ser oncogenes, mientras que
los genes localizados en regiones de pérdida cromosómica son genes supresores de tumores.
Mutaciones puntuales
La mayoría de las mutaciones descritas en el CHC son
somáticas, y entre éstas la más estudiada es p53. Este gen
supresor está implicado en el control del ciclo celular, la
reparación de ADN, la apoptosis y la diferenciación. Numerosos estudios sobre el CHC han constatado una tasa
de mutación de p53 elevada en regiones de África y Asia,
donde la exposición a aflatoxina es endémica. Esta toxina
produce una mutación en p53 en el codón 249. En los
países occidentales, donde la ingesta de aflatoxina no es
endémica, sólo se observan altas tasas de mutación de
p53 en pacientes con CHC asociado a hemocromatosis.
La pérdida de p53 es un evento tardío en la hepatocarcinogénesis.
Alteraciones epigenéticas
El silenciamiento epigenético de la expresión de genes
clave en la regulación de la proliferación, la diferenciación y la apoptosis es un fenómeno habitual en el cáncer.
Se han observado patrones de metilación aberrantes durante el proceso de la carcinogénesis hepática. Una carac20
terística de las células cancerosas es la presencia en el
ADN de discretas áreas de densa hipermetilación sobre
un fondo global de hipometilación. La hipermetilación
afecta a islas CpG localizadas en las regiones promotoras
y a intrones reguladores, particularmente en genes supresores de tumores, como p16INK4a, IGFR-II/MP6, BRCA1 y
E-cadherina. El tratamiento con agentes demetilantes,
que inhiben la metilación de islas CpG y permiten la reexpresión del gen supresor de tumores, puede resultar
prometedor en la inhibición del crecimiento tumoral.
Inestabilidad genómica. Telómeros y telomerasa
El envejecimiento de las células somáticas se asocia con
la reducción de la longitud de los telómeros debido a la
incapacidad de las ADN polimerasas para replicar completamente el final del ADN cromosomal. El acortamiento en los telómeros es una característica clave durante la
progresión de las enfermedades crónicas del hígado, que,
en último término, provoca inestabilidad cromosómica,
fusiones entre extremos de cromosomas y muerte celular.
La reactivación de la telomerasa restablece la longitud de
los telómeros e inmortaliza el fenotipo de las células. En
un 90% de los CHC humanos se ha observado una reactivación de la actividad telomerasa10.
Principales alteraciones en las vías de señalización
El conocimiento de la cascada de eventos moleculares necesarios para el desarrollo del CHC, así como de las vías
de señalización intracelular implicadas, es clave para
identificar nuevas dianas terapéuticas. En la tabla I se
describen las alteraciones publicadas en la transcripción y
las mutaciones reportadas de genes clave pertenecientes a
estas vías de señalización.
␤-catenina
Wnt-␤
La vía de señalización de Wnt es una vía muy conservada
durante la evolución, implicada en la regulación de la
proliferación, la motilidad, la interacción entre células, la
organogénesis y la autorrenovación de células troncales
pluripotentes. Se ha visto ampliamente implicada en la
oncogénesis, y se ha sugerido que desempeñaría un papel
en el mantenimiento de las células troncales cancerosas,
por lo que los componentes de esta vía constituirían dianas ideales para la terapia contra el cáncer. Se han descrito 19 ligandos Wnt y 11 receptores transmembrana. En la
vía canónica de Wnt, la cascada de señalización se inicia
cuando los ligandos estimulan el receptor, Frizzled, y la
señal desencadenada provoca la disociación de ␤-catenina de E-cadherina. Las proteínas supresoras AXIN1/2 y
APC forman un complejo con la quinasa GSK-3␤ en el
citoplasma promoviendo que ␤-catenina sea fosforilizada,
poliubiquitinilada y, posteriormente, degradada por el proteosoma.
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Diversos factores, como las mutaciones somáticas en
APC, AXIN1/2, GSK-3␤ o sobreexpresión del receptor
FZD-7, pueden provocar un aumento de la biodisponibilidad de ␤-catenina, que transloca al núcleo y actúa como
coactivator de factores de transcripción de la familia
TCF/LEF, regulando la actividad de genes de proliferación (c-myc), antiapoptosis (survivina), angiogénesis
(VEGF), metástasis (MMP) y ciclo celular (ciclina D). En
el CHC, la tasa de mutación de ␤-catenina es del 0-44%,
mientras que las mutaciones en APC, AXIN1 y AXIN2 son
más raras5. La activación de esta vía es evidente en al menos un tercio de los tumores, en los que se observa acumulación nuclear de ␤-catenina o sobreexpresión del receptor FZD-711.
TABLA I. Alteraciones en la expresión y mutaciones puntuales
descritas en genes asociados a hepatocarcinogénesis
Función
Gen
Expresión
Factores de
crecimiento
y receptores
IGF-II
IGFR-II (M6PR)
EGF
EGFR
TGF-alpha
K-RAS
HGF/c-MET
PIK3CA
PTEN
␤-catenina
E-cadherina
c-myc
VEGF
VEGFR-2
Angiopoietina-2
MMP-14
MMP-9
Topoisomerasa
2A
Osteopontina
Rb
ciclina D1
p53
p16
p27kip
Survivina
Incrementada
Disminuida
Incrementada
Incrementada
Incrementada
Incrementada
Disminuida
Incrementada
Disminuida
Incrementada
Incrementada
Incrementada
Incrementada
Incrementada
Incrementada
Incrementada
Proliferación y
diferenciación
Angiogénesis
Metástasis
Hedgehog
Esta vía de señalización es fundamental en procesos de
diferenciación celular, regeneración y biología de las células troncales. La activación de la vía Heghehog se ha
asociado con el desarrollo de diversos tumores sólidos esporádicos de: páncreas, pulmón, próstata y meduloblastoma. Estudios recientes sugieren un posible papel de esta
vía en el CHC. Se ha descrito una expresión de Sonic
e Indian Hedgehog en CHC humanos y una infraexpresión de genes diana asociados a Gli tras el bloqueo específico de la vía. Además, la actividad de Smo puede provocar una sobreexpresión de c-myc, que ejerce un papel
importante en la carcinogénesis hepática.
Insulin-like growth factor
Es uno de los mensajeros secundarios más importantes de
la hormona del crecimiento durante la infancia y la adolescencia. La familia del insulin-like growth factor (IGF)
comprende dos ligandos (IGF-I y IGF-II), 2 receptores (IGFR-I y IGFR-II/M6P) y 6 proteínas de unión
(IGFBP1-6). La activación de IGF-I induce la activación
de vías de señalización MAPK, y PI3K/AKT/GSK-3␤ y la
activación transcripcional de diferentes genes diana, como
p27kip1, myc, fos, ciclina B y VEGF. Los modelos transgénicos sugieren que los oncogenes clave de la vía son IGF1R y IGF-II, puesto que su sobreexpresión tejido-específica induce tumores de mama y de pulmón.
La expresión del gen IGF-II está aumentada en el 16-40%
de los CHC humanos. El receptor IGFR-II/MP6 no tiene
actividad tirosincinasa; su función consiste en unir y degradar IGF-II, y se considera un gen supresor de tumores.
En un 25% de los casos de CHC se observa una pérdida
de heterocigosidad en el locus igfr-2 (6q) junto con mutaciones que inactivan el segundo alelo.
Factor de crecimiento epidérmico
El receptor del factor de crecimiento epidérmico (epidermal growth factor [EGFR]) es miembro de una familia
Ciclo celular
Incrementada
Incrementada
Disminuida
Disminuida
Disminuida
Disminuida
Incrementada
Mutación
0%
3-42%
0-35%
0-11%
0-44%
0-67%
Modificada de Villanueva et al7.
de 4 receptores relacionados (ErbB1-ErbB4) que, tras interaccionar con el ligando, desencadenan una actividad
tirosincinasa y el inicio de una cascada de transducción
de señales intracelulares. Los receptores EGF participan
en la compleja regulación de procesos biológicos esenciales, como proliferación celular y superviviencia. Diversos datos sugieren una activación de la vía de EGFR
en el CHC, ya sea por sobreexpresión de los ligandos específicos o de sus receptores, u otros mecanismos, como
amplificaciones estructurales12. Se han descrito ganancias en 17p, cromosoma en el que reside el locus
HER2/neu. La sobreexpresión de EGFR y HER2, que se
ha visto correlacionada con un fenotipo tumoral más
agresivo con altos valores de proliferación, metástasis
intrahepáticas y desdiferenciación tumoral, ha sido el
punto de partida para el desarrollo de diversos antagonistas de EGFR, algunos de los cuales han sido aprobados
en la práctica clínica.
El factor de crecimiento tumoral (TGF) ␣ y el EGF,
ligandos de los receptores ErbB, actúan como potentes mitógenos. El factor TGF␣ promueve neoangiogénesis, supervivencia y proliferación de las células tumorales, indirectamente a través de la inducción del factor de
crecimiento del endotelio vascular (VEGF). Los CHC son
tumores muy vascularizados que muestran una sobreexpresión de VEGFR, en los que su bloqueo se ha probado
efectivo in vitro. Asimismo, la inhibición de EGFR mediante anticuerpos monoclonales reduce la expresión de
VEGF en líneas tumorales epiteliales y provoca una disminución del crecimiento tumoral y de la angiogénesis
asociada en un modelo de xenoinjerto de células tumorales humanas.
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Vía de señalización de PI3K/AKT/mTOR
Muchos factores de crecimiento celular y citocinas activan esta vía de señalización, cuyo mensajero secundario
principal, fosfatidilinositol-3,4,5-trifosfato (PIP3), activa
AKT/proteincinasa B (PKB). Akt fosforiliza a su vez numerosos genes diana que regulan la translación de proteínas reguladoras del ciclo celular y, por tanto, promueven
la progresión del ciclo celular. PI3K es un heterodímero
que consta de una subunidad catalítica (p110␣, p110␤ o
p110␥) asociada a una subunidad reguladora (p85␣, p85␤
o p55␥). PIK3CA, que codifica p110, está frecuentemente
mutado en el cáncer; sin embargo, en el CHC los datos
obtenidos no son concluyentes. PTEN es un gen supresor
de tumores, mutado o delecionado en muchos cánceres, y
cuya expresión está disminuida en tumores avanzados. Al
igual que en otras neoplasias, en la inactivación de PTEN
pueden estar implicados algunos mecanismos epigenéticos (metilación de islas CpG), asi como pérdidas de heterocigosidad en 10q, la región cromosómica en la que reside PTEN. Finalmente, un mediador importante de la vía
de señalización de PI3K/Akt es mTOR, que actúa como
regulador en el crecimiento celular y la proliferación, el
sensor del estatus nutricional, y permite la progresión de
la fase G1 a S. Esta vía está activada en al menos un 20%
de los CHC11,13.
PERSPECTIVAS DE TRATAMIENTO: TERAPIA
MOLECULAR
A pesar de los recientes avances en el diagnóstico precoz
del CHC, sólo un 30-40% de los pacientes son finalmente
subsidiarios de un tratamiento con intención curativa1.
Entre estos tratamientos se encuentran la resección quirúrgica, el trasplante ortotópico hepático (TOH) y los tratamientos percutáneos. En pacientes bien seleccionados,
tanto el TOH como la resección hepática ofrecen una tasa
de supervivencia del 70% a los 5 años, alcanzándose cifras del 50% con los tratamientos percutáneos1. En estos
casos, se asume que los tratamientos cambian la historia
natural de la enfermedad.
En los últimos 25 años, se han evaluado múltiples agentes
antitumorales en pacientes con tumores más avanzados.
Se han publicado unos 80 ensayos clínicos controlados,
que evalúan la quimioembolización, la quimioterápia intraarterial o sistémica, los tratamientos hormonales o inmunomoduladores y la radioterapia interna o externa14.
Sólo recientemente se han publicado los efectos significativos sobre la supervivencia en pacientes tratados con
quimioembolización con gelfoam y doxorrubicina o cisplatino, en comparación con un grupo control. Estos efectos positivos se han confirmado en un metaanálisis posterior14,15. Por tanto, la quimioembolización se ha propuesto
como tratamiento estándar para los pacientes en estadios
intermedios de la enfermedad –estadio B de la clasificación BCLC– (tumores multinodulares asintomáticos sin
invasión vascular), sobre todo si presentan un funcionalismo hepatocelular preservado (Child-Pugh A). Estos pa22
cientes presentan una mejoría en la mediana de supervivencia: de los 15-16 meses descritos en la historia natural
a 18-20 meses tras el tratamiento con quimiomebolización. La investigación en esta área debe centrarse en evaluar la utilidad de la combinación de tratamientos o de
nuevas pautas terapéuticas.
Los pacientes con CHC avanzado, definido según la clasificación BCLC como estadio C, es decir, con tumor sintomático (ECOG 1-2) o invasión vascular/enfermedad
extrahepática, no tienen primera opción terapéutica aprobada por las agencias reguladoras (FDA, EMEA). Esta situación es única en oncología, y constituye una prioridad
sanitaria de primera magnitud. Es urgente identificar los
nuevos tratamientos que puedan ser evaluados en el contexto de ensayos clínicos controlados en estos pacientes.
Únicamente los ensayos clínicos en fase III bien diseñados
permitirán modificar las pautas de tratamiento estándar y,
por tanto, cambiar las estrategias terapéuticas aprobadas
por las sociedades científicas o las agencias reguladoras
del medicamento.
Terapia molecular: desde la biología molecular
al tratamiento
La reciente explosión de alternativas terapéuticas moleculares en oncología, asociada al mejor conocimiento de la
patogenia del CHC, abre una expectativa esperanzadora
en el tratamiento de esta enfermedad. El apartado anterior
resume la patogenia del CHC y las dianas moleculares
conocidas. Seguidamente, analizaremos los tratamientos
moleculares que se han evaluado en el contexto de ensayos clínicos en fases II y III (tabla II). En principio, la
mayoría de los tratamientos pretende el bloqueo de las
vías de señalización que inducen la proliferación celular y
la supervivencia, o de las que inhiben la apoptosis. Alternativamente, otros tratamientos bloquean los factores necesarios para el crecimiento y la diseminación de la enfermedad (p. ej., angiogénesis, activación de la telomerasa),
aunque no estén relacionados con el origen del tumor.
Ningún agente molecular ha sido aprobado por las agencias reguladoras para uso clínico en el CHC. Recientemente, el mecanismo de acción de estos fármacos se ha
revisado con amplitud16-18.
Inhibidores de los receptores tirosincinasa
La mayoría de los agentes actualmente en desarrollo bloquean los receptores de la tirosincinasa de la membrana
celular. Como se ha descrito anteriormente, los ligandos
para dichos receptores son EGF, PDGF, VEGF y HGF,
entre otros. Estos ligandos activarán las vías de señalización de Ras/Raf/Erk/MAPK, que provocarán, a su vez, la
activación de los factores de transcripción c-fos y c-jun,
induciendo proliferación celular12 (fig. 1). Mutaciones somáticas de los receptores –particularmente EGFR– también pueden activar constitutivamente la vía de señalización. Asimismo, la infraexpresión de tumores supresores,
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TABLA II. Agentes moleculares actualmente en estudio en el contexto de estudios en fase II o III en el carcinoma hepatocelular
Fármaco
Mecanismo de acción
Inhibidores de tirosincinasas
Sorafenib
Erlotinib/gefitinib
Erlotinib + bevacizumab
Cetuximab
Lapatinib
Sunitininb
Agentes antiangiogénicos
Bevacizumab
Thalidomide
Otras terapias moleculares
Bortezomib
Nolatrexed
T138067
Fase
Inhibidor del RAF/VEGF (TKI)
Inhibidor del EGFR (TKI)
Inhibidor del EGFR (TKI), inhibidor VEGF
Inhibidor del EGFR (Ac)
Inhibidor del EGFR/Her2/Nu (TKI)
Inhibidor del PDGFR/VEGFR/KIT (TKI)
III
II
II
II
II
II
Inhibidor VEGF (Ac)
Antiangiogénico
II
III
Inhibidor del proteasoma
Thymidylate synthase
Inhibidor de la tubulina
II
II (negativo)
III (negativo)
TKI: inhibidor de la tirosincinasa; Ac: anticuerpo monoclonal.
Molecular targeted therapies in HCC
Growth factors receptos pathway
Growth factors
IGF-1/IGF-2
(EGF, VEGF, PDGF…)
Eriotinib
Bevacizumab
Cetuximab
Sorafenib
IGFBP3
EGFR
VEGFR
PDGFR
IGFR-I
PIP2
p85
RAS
PI3K
RAF
Sorafenib
p110
VEGF:
TKI: Sorafenib
Ab: Bevacizumab
Cell survival
Cell cycle
TSC
Proliferation
p70s6
Translation
(5’ TOP)
Gefitinib
Ab: Cetuximab
PIP3
Rapamycin
mTOR
ERK
EGFR:
TKI: Erlotinib, Lapatinig
PTEN
Akt
MEK
Targets and agents
4E-BP1
Translation
RAF:
TKI: Sorafenib
mTOR:
Rapamycin
Proteasome inhibitors:
Bortezomib
(Cap-Dependent)
Fig. 1. Esquematización de la vía de señalización de receptores tirosincinasa: PI3k/Akt –que genera principalmente señales de supervivenvia– y
Ras/MAPK –que genera señales de proliferación–. Se mencionan los principales agentes inhibidores evaluados en el carcinoma hepatocelular. (Cortesía de A. Villanueva.)
como NORE1, es casi universal en estadios avanzados de
la enfermedad. Alternativamente, estos factores de crecimiento pueden inducir la vía de señalización de PI3k/
mTOR, que tiene unos inhibidores específicos, como veremos más adelante13.
El bloqueo de la activación de esta vía puede conseguirse
mediante anticuerpos monoclonales contra el receptor
EGFR1 (cetuximab), Her-2/un (trastuzumab), o ambos
(lapatinib). Cetuximab (Erbitux®) está aprobado por la
FDA para el tratamiento del cáncer de colon, y trastuzu-
mab (Hercepin®) para el cáncer de mama metastásico. Alternativamente, se puede inhibir la activación de esta vía
mediante inhibidores tirosincinasa contra EGFR1, como
erlotinib (Tarceva®) o gefitinib (Iresa®). Erlotinib es útil
en el tratamiento del cáncer de pulmón (NSCLC) avanzado. Estudios experimentales in vitro han demostrado una
actividad antitumoral de erlotinib en líneas celulares de
CHC, y de gefitinib en la prevención del desarrollo
de CHC en ratas cirróticas. Erlotinib se ha evaluado en
pacientes con CHC en estadio intermedio-avanzado, y
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en un estudio en fase II realizado en 38 pacientes ha mostrado una estabilidad tumoral de más de 4 meses en la mitad de los casos19. Actualmente se está evaluando la combinación de erlotinib con un anticuerpo monoclonal
contra VEGF, bevacizumab. A pesar de que las mutaciones de Her-2/un son escasas en el CHC, el uso de fármacos que bloqueen los 2 receptores de EGFR han mostrado
resultados esperanzadores en estudios preclínicos, y se
están evaluando en la actualidad en estudios en fase II
(lapatinib).
Sorafenib es un inhibidor de múltiples cinasas de membrana o citoplasmáticas, como Raf, VEGF-2, c-Kit y p38.
Este fármaco aumenta la supervivencia libre de progresión en el cáncer de riñón, indicación para la que recientemente se ha aprobado su uso. Los resultados preclínicos
muestran una actividad antitumoral en modelos animales
xenograft de CHC. En cuanto a los ensayos clínicos, el
estudio en fase II con 137 pacientes mostró una estabilidad de la enfermedad durante más de 4 meses en el 35%
de los pacientes, y repuestas parciales/menores en el
10%20. Los pacientes con activación de Ras/MAPK (demostrada mediante positividad para la tinción de pERK)
presentaron un TTP (time to progression) de 178 días,
frente a sólo 46 días en los pacientes sin activación evidente de Ras/MAPK. Sorafenib es el único inhibidor de
tirosincinasa que se ha evaluado en Occidente en un estudio en fase III como tratamiento primario en una población de 560 pacientes con CHC avanzado, y como tratamiento adyuvante de la quimioembolización en una
población de 400 pacientes con CHC intermedio en Japón. Los resultados finales del primer estudio estarán disponibles durante 2007.
Se han identificado otras dianas terapéuticas en las vías
de señalización de EGFR/Ras/MAPK y la familia de
IGFR. Sin embargo, los fármacos que las inhiben están
aún en fase preclínica.
Inhibidores de PI3K/Akt
Cerca de una cuarta parte de los pacientes con CHC presentan una activación de la vía de PI3k/Akt, demostrada
por la presencia de una intensa fosforilización de Akt
en el estudio inmunohistoquímico. Esta activación puede
ser el resultado de un incremento en la señal producida
por la sobreexpresión de ligandos como EGF, IGF-1 o
IGF-2, o alternativamente como resultado de la presencia
de mutaciones puntuales que activan oncogenes (PI3K) o
inactivan tumores supresores (PTEN). La activación de
akt induce la inhibición de la apoptosis por diversos mecanismos, y aumenta la supervivencia celular. La principal de esas vías está canalizada a través de las proteínas
mTOR y S6. El fármaco inhibidor fundamental de mTOR
es rapamicina, que ha mostrado ser efectiva en estudios
con líneas celulares de CHC. Asimismo, algunos autores
han sugerido que este fármaco, usado también como inmunosupresor tras el trasplante hepático, inhibiría el crecimiento de las células neoplásicas tras el trasplante en
pacientes con CHC. La solidez de esa hipótesis no se ha
24
sustentado con datos clínicos convincentes. En la actualidad, se han diseñado ensayos clínicos en fase III para
evaluar el efecto antitumoral de rapamicina en pacientes
con CHC tratados mediante trasplante hepático. Los estudios con everolimus y temsirolimus para el tratamiento
del CHC primario están aún en fases preclínicas.
Inhibidores de la angiogénesis
El CHC es un tumor característicamente hipervascular.
Este hecho está presente ya en fases iniciales de la enfermedad, cuando el diámetro tumoral es inferior a 2 cm. De
hecho, las técnicas modernas de imagen mediante resonancia magnética pueden establecer actualmente el diagnóstico no invasivo inequívoco de CHC en un tercio de
los tumores de 1-2 cm. Este hecho se acompaña característicamente de la sobreexpresión de factores proangiogénicos, como VEGF, angiopoyetina 2 y PDGF. Algunos
estudios han sugerido, incluso, que los valores plasmáticos aumentados de VEGF son un factor de mal pronóstico. Estos datos proporcionan la base racional para utilizar
fármacos antiangiogénicos en el CHC, ya sean anticuerpos monoclonales (bevacizumab) o inhibidores de la tirosincinasa (sunitinib, sorafenib).
Bevacizumab (Avastin®) es un anticuerpo monoclonal
humanizado que está aprobado para el tratamiento de las
metástasis hepáticas, y para el cáncer de mama. El único
estudio reportado en fase II en tumores hepáticos muestra
una aceptable actividad antitumoral, con un 10% de respuestas objetivas y casi un 60% de enfermedad estable
durante más de 4 meses. Sin embargo, 5 de los 33 pacientes tratados presentaron efectos adversos relevantes, y se
ha llegado a producir en 1 de estos casos el fallecimiento
como resultado de una hemorragia digestiva.
Los inhibidores de la tirosincinasa VEGF que se están
evaluando actualmente son sorafenib (en fase III), sunitinib (en fase II) y BMS-582664 (en fase II). Sunitinib es
un inhibidor multicinasa, actualmente en fase de evaluación en pacientes con CHC, que se ha aprobado por el
mecanismo acelerado de la FDA en función de los resultados de respuesta antitumoral en el cáncer de riñón.
Otros fármacos con mecanismos de acción más complejos, como la talidomida, que actúa directamente sobre la
célula endotelial, se están evaluando en estudios en fase
III en Taiwán, a pesar de que los datos de estudios en
fase II son desalentadores en Occidente.
Otros agentes moleculares
A pesar de que la vía canónica de Wnt está activada en al
menos un 30% de los pacientes con CHC11, no hay fármacos que bloqueen efectivamente su activación sin la producción de efectos adversos relevantes. Las dianas extracelulares de la vía de Wnt son múltiples (tanto ligandos
Wnt, como receptores frizzle). Algunos estudios preclínicos han mostrado una actividad con el fármaco lCG-001
que bloquea la transcripción de genes tras la transloca-
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ción de ␤-catenina al núcleo. Asimismo, cobran importancia los fámacos que inhiben la activación del proteasoma, impidiendo, por ejemplo, la eliminación del oncogén
NF-␬B. Los resultados del ensayo en fase II con bortezomib (Velcade®), actulamente aprobado para el tratamiento del mieloma, no han sido muy alentadores. Finalmente,
la telomerasa se considera una diana adecuada para testar
los agentes biológicos, asumiendo que no está usualmente
expresada en células normales y que su activación es imprescindible para la inmortalidad de las células neoplásicas. No hay agentes biológicos útiles contra esta diana,
aunque actualmente se están evaluando vacunas para inmunizar contra el TERT en el contexto de ensayos clínicos en fase II.
Diseño de ensayos clínicos con las terapias
moleculares
El mecanismo de acción de los agentes biológicos contra
dianas moleculares ha originado un debate sobre los objetivos principales y secundarios de los ensayos clínicos
controlados. Es obvio que el efecto principalmente citostático de estos agentes impide utilizar la respuesta terapéutica como objetivo principal de los estudios en fase II.
De hecho, se han demostrado mejorías en la supervivencia de los pacientes con el uso de bevacizumab en las metástasis hepáticas, de erlotinib en el cáncer de pulmón
avanzado y de sorafenib en el cáncer de riñón, con respuestas objetivas inferiores al 10%. Por tanto, en la actualidad se considera más adecuado adoptar un objetivo que
capte mejor los beneficios inherentes a la obtención del
control de la enfermedad tumoral durante períodos clínicamente relevantes. Estos objetivos tienen que ser dependientes del tiempo (time to event). La supervivencia libre
de progresión se considera el objetivo más adecuado en la
mayoría de cánceres, aunque es demasiado vulnerable en
el área del CHC, puesto que combina 2 eventos, progresión y muerte de cualquier etiología. Por ello, una conferencia reciente de expertos en diseño de ensayos clínicos
en CHC ha recomendado el uso de time to progression
(tiempo entre la inclusión en el estudio y la progresión radiológica de la enfermedad) como objetivo prioritario en
estudios en fase II, y la supervivencia como objetivo irrenunciable en estudios en fase III.
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11:04
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Tratamiento de la hepatitis alcohólica
A. Parés
Unidad de Hepatología. Institut de Malalties Digestives i Metabòliques. Hospital Clínic. IDIBAPS. Barcelona. España.
INTRODUCCIÓN
La hepatitis alcohólica (HA) es una entidad caracterizada
por una lesión necroinflamatoria hepática asociada con
grados variables de esteatosis y fibrosis, que se localiza
preferentemente en la zona 3 del acino hepático. La lesión típica consiste en focos de necrosis hepatocelular
con un infiltrado inflamatorio formado por leucocitos polinucleares, aunque también puede observarse un infiltrado por células mononucleadas. Algunos hepatocitos contienen un material eosinófilo en su interior derivados de
la condensación de los filamentos intermediarios del citosqueleto. La extensión de la fibrosis es variable, pero
generalmente las fibras de colágeno tienen una distribución pericelular y perivenular, que da lugar a un patrón
muy característico. La HA puede presentarse de forma
aislada, pero muy frecuentemente coexiste con una cirrosis.
Menos del 15% de los alcohólicos crónicos presenta una
HA, incluso después de décadas de consumo elevado de
alcohol. La gravedad de la HA es muy variable, desde
formas asintomáticas que se diagnostican en pacientes sin
ninguna manifestación clínica y únicamente presentan alteraciones analíticas, hasta formas muy graves1. Este espectro clínico tan diverso explica el amplio rango de mortalidad. En pacientes hospitalizados, la tasa de mortalidad
oscila entre el 5 y el 25%, si bien es mucho más elevada
en los pacientes que tienen una notable insuficiencia hepatocelular con ictericia, encefalopatía y baja tasa de protrombina. En estos casos, la mortalidad puede alcanzar
hasta el 75-80% de los casos, aunque generalmente es del
50%2. Las variables que se asocian con una baja probabilidad de supervivencia son la bilirrubina, la tasa de protrombina, la presencia de ascitis, encefalopatía hepática,
insuficiencia renal y una infección bacteriana3. De hecho,
Maddrey et al4 describieron hace años una función discri-
minante para establecer la gravedad de la HA, función
que usualmente se utiliza para catalogar la HA como grave. La función discriminante se calcula de la siguiente
forma: 4,6 ⫻ tiempo de protrombina – tiempo control (s)
+ bilirrubina sérica (mg/dl). Los valores superiores a 32
pronostican una alta mortalidad. Esta función discriminante se ha aplicado como indicador de gravedad en la
mayoría de los ensayos clínicos terapéuticos. Más recientemente, se ha señalado que el modelo pronóstico de enfermedad hepática terminal (MELD) también se relaciona
con la gravedad de la hepatitis alcohólica, y algunos estudios indican que tendría mayor sensibilidad y especificidad que el modelo clásico de Maddrey5. Asimismo, se ha
descrito un nuevo modelo pronóstico de hepatitis alcohólica grave, conocido como escala Glasgow, que incluye la
edad, la bilirrubina, el tiempo de protrombina y la urea,
así como el recuento de leucocitos. Este modelo ha sido
validado en una serie independiente, y aparentemente discrimina mejor el pronóstico de los pacientes a 28 y 84
días, si se compara con la función discriminante de Maddrey o con el modelo MELD6. Sin embargo, todavía es un
procedimiento muy reciente y no está suficientemente
contrastado.
El avance en el descubrimiento de tratamientos específicos para la HA se ha visto comprometido por el escaso
conocimiento de la patogenia de la enfermedad. Así, se
han propuesto tratamientos que pretenden resolver distintos aspectos, pero ninguno de ellos ha sido suficientemente eficaz, o es motivo de controversia. También debe señalarse que únicamente parece razonable aplicar un
tratamiento específico en los casos de HA con grave insuficiencia hepatocelular y con probabilidad de supervivencia muy reducida a corto plazo. En los demás casos parece suficiente la abstinencia, por lo menos hasta que no se
disponga de una terapia suficientemente eficaz y segura.
En la tabla I se indican los procedimientos y las pautas terapéuticas aplicadas a los pacientes con HA.
Financiado en parte con las ayudas del Instituto de Salud Carlos III C03/02
y PI05/1285.
Correspondencia: Dr. A. Parés.
Unidad de Hepatología. Hospital Clínic.
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ABSTINENCIA
La abstinencia de alcohol es el único procedimiento que
se asocia con una clara mejoría del pronóstico de la HA.
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Página 27
PARÉS A. TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS ALCOHÓLICA
Deben establecerse medidas para intentar mantener al paciente abstinente, proporcionar una buena información a
él y a sus familiares, así como facilitar un soporte psicológico que mejore de forma considerable la eficacia terapéutica, lo cual se asocia con una notable prolongación de
la supervivencia en los pacientes con hepatopatía alcohólica grave (fig. 1). También puede utilizarse naltrexona o
acamprosato para favorecer el tratamiento de la adicción,
pero estos fármacos deben prescribirse con cautela en pacientes con una notable disfunción hepática. La abstinencia, sin embargo, puede ser insuficiente, ya que algunos
pacientes con HA pueden progresar a una cirrosis incluso
permaneciendo abstinentes3.
CORTICOIDES
Los corticoides son fármacos con propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras, que además inhiben la producción de colágeno, estimulan el apetito y aumentan la
síntesis de albúmina. Los corticoides inhiben el factor nuclear NF-␬B lo que implica, entre otras cosas, una disminución de la secreción de citocinas proinflamatorias por
las células de Kupffer.
Basados en estas capacidades, tanto la prednisona como
la prednisolona han sido los fármacos utilizados más frecuentemente en la hepatitis alcohólica grave. Se han publicado hasta 13 ensayos controlados y aleatorizados en
pacientes con HA2,4. La dosis más habitual ha consistido
en la administración diaria de 40 mg de prednisona durante períodos de 4-6 semanas. El primer ensayo, publicado en 19717, observó una disminución significativa de la
mortalidad a los 4 meses. Esta disminución de la mortalidad fue todavía más notable en el subgrupo de pacientes
con encefalopatía hepática. Hasta 1987 se publicaron
otros 9 ensayos negativos sobre el efecto de los corticoides en la HA2, aunque en alguno de estos estudios se
apuntaba un cierto efecto favorable en los pacientes encefalopáticos.
TABLA I. Tratamientos utilizados en la hepatitis alcohólica
Abstinencia de alcohol
Procedimientos con resultados generalmente positivos
Corticoides
Nutrición enteral o parenteral
Pentoxifilina (un único estudio)
Agentes frente al factor de necrosis tumoral alfa
Infliximab
Etanercept
Pentoxifilina
Soporte hepático artificial
Diálisis con albúmina
Pautas o agentes con resultados inciertos
Antioxidantes
Vitaminas y oligoelementos
S-adenosil-metionina
Silimarina
Cianidanol
Ácido tióctico
Otros agentes
Anabolizantes
Propiltiouracilo
Insulina y glucagón
Colchicina
D-penicilamina
Hay otros 2 estudios que han observado un claro efecto
beneficioso de los corticoides sobre la supervivencia. El
primero de ellos incluyó a 66 pacientes con HA grave. La
mortalidad al cabo de un mes en los pacientes tratados
con corticoides fue significativamente menor que en el
grupo que recibió placebo8. El otro estudio, efectuado en
Francia, incluyó a 61 pacientes con HA diagnosticada
mediante histología, con unos criterios de inclusión y una
pauta terapéutica similar al otro estudio. La mortalidad
durante el período de tratamiento y a los 6 meses fue significativamente menor en el grupo tratado con corticoides
que en el grupo placebo, y este efecto también se confirmó en los pacientes con encefalopatía hepática9.
Sin embargo, la eficacia de los corticoides en la HA no es
tan clara atendiendo a los resultados contradictorios de
5 metaanálisis. Cuatro de ellos observan un efecto beneficioso, especialmente en los pacientes con encefalopatía,
Probabilidad de supervivencia
1
0,9
Abstinentes
0,8
p = 0,003
0,7
0,6
No abstinentes
0,5
0,4
Fig. 1. Probabilidad de supervivencia en
los pacientes con una hepatopatía alcohólica grave según la persistencia de
la ingesta de alcohol.
0
300
600
900
1.200
1.500
1.800
2.100
Días
27
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Probabilidad de supervivencia (%)
100
Corticoides
80
NET (intención de tratar)
TEN (protocolo)
60
40
20
p = 0,26 (intención)
p = 0,45 (protocolo)
0
0
60
120
180
Días
240
mientras que el otro concluyó que los corticoides no influyen en la mortalidad, independientemente de si los pacientes tienen encefalopatía hepática10. Se dispone de
resultados más recientes de un estudio en el cual se combinaron los datos individuales de 3 ensayos controlados,
que incluían exclusivamente a los pacientes con HA y encefalopatía hepática y/o una función discriminante de
Maddrey superior a 3211. Este estudio indica que el tratamiento con corticoides mejora la supervivencia. Una carencia de este estudio es que en 2 de los ensayos originales no se incluyeron pacientes que habían tenido una
hemorragia digestiva, y que el diagnóstico histológico de
enfermedad sólo se contempló en uno de los ensayos originales. A pesar de estas limitaciones, el elevado número
de pacientes (102 con placebo y 113 con corticoides) da
fortaleza a los resultados y, por tanto, parece razonable la
administración de corticoides en pacientes con HA con
una función discriminante superior a 32, con o sin encefalopatía hepática.
A pesar de estas observaciones, el tratamiento con corticoides en la HA grave todavía está sujeto a controversia
si nos basamos en los resultados del ensayo español, en el
cual se comparaba el efecto de los corticoides frente a la
nutrición enteral total en 71 pacientes (fig. 2). La administración de corticoides se asoció con una alta tasa de
mortalidad en las semanas inmediatas después de finalizar el tratamiento, básicamente debido al desarrollo de infecciones12.
Todos los ensayos realizados con corticoides destacan
que, a pesar de una relativa buena respuesta, la mortalidad sigue siendo elevada, en parte relacionada con
la incidencia de infecciones bacterianas. En este sentido, se ha postulado que una bilirrubinemia inferior a la
basal a los 7 días de tratamiento discrimina a los pacientes con buena o mala respuesta a los corticoides. Por
tanto, estaría indicado proseguir el tratamiento con corticoides en los pacientes con una buena respuesta y, por
el contrario, establecer otras terapias en los pacientes sin
esta respuesta a la semana del inicio de la corticoterapia13.
28
300
360
Fig. 2. Probabilidad de supervivencia de
la hepatitis alcohólica grave tratada con
nutrición parenteral total o con corticoides.
NUTRICIÓN
La influencia del la desnutrición en el desarrollo de HA
no está suficientemente dilucidada, ya que por una parte
hay datos que sugieren que sería uno de los factores patogénicos relevantes en el desarrollo de la lesión, pero no se
puede excluir que, en parte, las deficiencias nutricionales
sean consecuencia de la misma enfermedad. Un aspecto
más conocido es la relación entre la intensidad de la desnutrición calórico-proteica y la gravedad y la mortalidad
de la HA14, y que conseguir un balance nitrogenado positivo es un claro determinante de la mayor supervivencia
en los pacientes hospitalizados por HA. Todos estos aspectos constituyen, por tanto, la base racional para el suplemento nutricional en esta enfermedad; de hecho, se
han ensayado diferentes dietas basadas en la administración de caseína, proteínas o aminoácidos, tanto por vía
parenteral como enteral.
La administración de suplementos nutricionales enriquecidos con aminoácidos ramificados por vía oral, durante
un mes, se asoció con una mejoría de los parámetros nutricionales, pero no se observaron cambios en las pruebas
de función hepática ni en la mortalidad. En otro estudio,
que administraba suplementos proteicos, no se observaron diferencias en la tasa de mortalidad entre el grupo
control y el grupo suplementado. En este mismo estudio,
la mortalidad fue significativamente superior en los pacientes que no consiguieron alcanzar un balance nitrogenado positivo, con independencia de la dieta. Sin embargo, Cabré et al15 publicaron un estudio que indicaba
claramente que la nutrición enteral total con una dieta enriquecida con aminoácidos ramificados se asociaba con
una menor mortalidad en los pacientes alcohólicos, la mayoría con cirrosis. En otros 2 estudios el suplemento nutricional con hidrolizados de caseína comportó cambios
favorables sobre las manifestaciones clínicas y analíticas
de la función hepática, pero no se constató un efecto beneficioso sobre la mortalidad.
Se han publicado 7 estudios controlados de nutrición parenteral en pacientes con HA. En pacientes con enferme-
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dad grave, la administración parenteral de aminoácidos
durante un mes se asoció con una mayor mejoría clínica y
analítica y con una mejor supervivencia16, resultados que
no se han confirmado en otros estudios. La nutrición en la
HA también se ha asociado con una mayor recuperación
de los niveles de albúmina y de la capacidad de eliminación de la galactosa y de la mejoría de los índices nutricionales y de los parámetros de función hepática17. El estudio controlado y aleatorizado español, en el cual se
compararon la nutrición enteral total frente a la administración de corticoides en la HA grave, observó una supervivencia a corto plazo similar en los pacientes tratados
con nutrición enteral y con corticoides12. En este estudio
se sugería la posibilidad de un tratamiento combinado de
nutrición enteral y corticoides; de hecho, los resultados de
un estudio piloto realizado en 13 pacientes con las mismas características apoyarían esta pauta terapéutica, ya
que la mortalidad dentro del período de tratamiento fue
de sólo 2 casos (15%)18.
De todos estos estudios se puede deducir que la administración de suplementos dietéticos mejora el estado nutricional y el balance nitrogenado, y no tiene efectos secundarios notables en los pacientes con HA. Además, la
mayoría de los ensayos indican que los suplementos nutricionales mejoran de una forma más rápida los índices
de función hepática si se compara con el tratamiento estándar. A pesar de que no se observan efectos favorables
sobre la supervivencia, es aconsejable que los pacientes
con HA consuman diariamente por lo menos 30 kcal/kg y
1 g de proteínas/kg, con el fin de mantener el suficiente
aporte calórico y proteico.
ANTIOXIDANTES
El consumo continuado de alcohol produce una disminución de las defensas antioxidantes del huésped y aumenta
el estrés oxidativo. Los alcohólicos crónicos tienen una
disminución de distintos metales y oligoelementos, como
el selenio, el cinc y el manganeso, que intervienen en la actividad de enzimas antioxidantes, como las superóxido dismutasas, así como de las vitaminas antioxidantes A, C y E
y la coenzima Q. Por todo ello, se han realizado varios estudios, en los que se ha analizado el efecto de la administración de distintos antioxidantes en la HA. En un estudio controlado, efectuado en 56 pacientes, se observó que
la administración diaria de 600 mg de vitamina E más
200 ␮g de selenio y 12 mg de cinc se asociaba con una menor mortalidad hospitalaria que la observada en el grupo
placebo19. En un segundo estudio controlado, que comparaba el efecto de 1.000 mg/día de vitamina E frente a placebo
durante 3 meses, se demostró que la vitamina E mejoraba
más rápidamente los indicadores de disfunción hepática,
particularmente la albúmina. En este estudio se observó,
además, un efecto beneficioso de la vitamina E sobre algunos índices de fibrogénesis, en el sentido de que el ácido
hialurónico disminuyó de forma significativa con vitamina
E pero se mantuvo igual cuando se administró placebo. La
supervivencia al año fue similar en los 2 grupos20.
La administración de un combinado de agentes antioxidantes (betacaroteno, ácido ascórbico, vitamina E, selenio, metionina, alopurinol, desferrioxiamina y N-acetil
cisteína) no ha mostrado mayor eficacia que la administración de corticoides en una amplia serie de pacientes
con hepatitis alcohólica grave. De hecho, en el estudio
que incluyó a 53 pacientes tratados con 30 mg/día de
prednisolona y 48 pacientes tratados con el combinado
de antioxidantes, se constató una mayor mortalidad a los
30 días en el grupo tratado con antioxidantes21. Podría sugerirse que en realidad los pacientes habrían recibido un
placebo, o bien que la capacidad de estos agentes es muy
limitada en los pacientes con HA grave.
En la hepatitis alcohólica también se han evaluado otros
antioxidantes, como la silimarina, con eficacia incierta22,
de forma similar a lo descrito en pacientes con cirrosis
hepática23. Asimismo, hay datos sobre la potencial eficacia de la S-adenosilmetionina en los pacientes con cirrosis alcohólica en estadios A y B de Child24. La eficacia
del cianidanol y del ácido tióctico tampoco ha sido clara
en la HA.
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS FRENTE AL FACTOR
DE NECROSIS TUMORAL ALFA
Pentoxifilina
Algunos datos sugieren que el TNF-␣ desempeña un papel fundamental en la patogenia de la lesión hepática inducida por el alcohol, tanto en modelos experimentales,
como en la enfermedad humana. En este sentido, se ha
señalado que los monocitos procedentes de pacientes con
HA producen TNF-␣ de forma constitutiva cuando se exponen a la acción de la endotoxina. Por otra parte, los pacientes con HA tienen valores elevados de TNF-␣ que, a
su vez, se correlacionan con la mortalidad25. Basados en
esta información, Akriviadis et al publicaron unos resultados prometedores sobre el efecto de la pentoxifilina
en la HA26. La pentoxifilina es un inhibidor no selectivo
de la fosfodiesterasa que aumenta las concentraciones intracelulares de monofosfato de adenosina y de monofosfato de guanosina, lo cual finalmente inhibe la producción
de TNF-␣. En el ensayo prospectivo, aleatorizado y doble
ciego, se trató a 49 pacientes con 1.200 mg diarios de
pentoxifilina por vía oral, divididos en 3 dosis, y 52 pacientes recibieron vitamina B12 como placebo durante
4 semanas. La pentoxifilina alargó la supervivencia, ya
que fallecieron 12 pacientes (24,5%) tratados con este
agente en comparación con 24 (46%) del grupo placebo
(fig. 3). La pentoxifilina mejoró el síndrome hepatorrenal
en el 65% de los individuos tratados. Cabe destacar que el
efecto sobre la supervivencia dependió en gran parte de la
resolución del síndrome hepatorrenal, lo cual indicaría
que este agente tiene una acción sobre los cambios circulatorios inducidos por la insuficiencia hepática. Sorprendentemente, no se observaron modificaciones significativas en los valores circulantes de TNF-␣, pero se advirtió
un cierto efecto de la pentoxifilina para disminuir las inGastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 1):26-32
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Pentoxifilina
Placebo
Fig. 3. Mortalidad al año de los pacientes con hepatitis alcohólica grave tratados con pentoxifilina o placebo
terleucinas (IL) 6 y 8. Es evidente que faltan nuevos estudios que confirmen esta interesante observación y que
permitan desentrañar los mecanismos fisiopatológicos de
la acción beneficiosa de la pentoxifilina en la HA.
␣
Anticuerpos anti-TNF-␣
El infliximab es un anticuerpo frente al TNF-␣ que se ha
ensayado en la HA. Los ensayos iniciales indicaron que
el infliximab mejoraba los indicadores bioquímicos de lesión hepática con un aparente buen perfil de seguridad,
tanto cuando se utilizaba solo27 o combinado con corticoides28. En el primer estudio, 20 pacientes con HA diagnosticada mediante biopsia, con una función discriminante de Maddrey superior a 32, recibieron diariamente
40 mg de prednisona durante 28 días además de infliximab (5 mg/kg) o placebo en dosis única. Aunque no se
observaron cambios en la histología hepática, la función
discriminante mejoró de forma significativa en los pacientes tratados con infliximab, pero no en los que recibieron placebo. Además, se observó un descenso significativo de los valores circulantes de IL-6 e IL-8 en el
grupo con infliximab28. En el otro estudio, realizado en
sólo 12 pacientes con HA grave tratados con 5 mg/kg de
infliximab, se observaron resultados similares. Así, tanto
la bilirrubina como la función discriminante de Maddrey
y los valores de proteína C reactiva y la neutrofilia disminuyeron de forma significativa durante el primer mes, y
se observó un súbito pero no significativo descenso de los
valores de IL-1b, IL-6 e IL-8. Además, 10 de los 12 pacientes seguían vivos tras una mediana de 15 meses27.
Los 2 estudios no indican efectos adversos graves, como
infecciones, aunque en el segundo estudio se detectaron
2 casos de septicemia grave dentro de las 4 semanas tras
haber recibido el tratamiento.
A pesar de que los resultados en los estudios piloto parecían indicar un cierto grado de seguridad de estos agentes, un estudio controlado, doble ciego, realizado en
Francia, en el cual se comparaba la administración de infliximab (10 mg/kg) y corticoides frente a corticoides y
placebo, mostró una mayor mortalidad a los 2 meses en el
30
grupo con infliximab, por lo cual se suspendió el ensayo,
debido al elevado riesgo al que se sometían los pacientes
tratados con este agente. En el ensayo se observó una tasa
claramente mayor de desarrollo de infecciones graves en
los pacientes que recibieron infliximab29.
También se han reportado los resultados de la administración de etanercept sobre la supervivencia a corto plazo en
los pacientes con HA. Este agente neutralizaría al factor TNF-␣. El estudio piloto prospectivo, efectuado sobre
13 pacientes con HA moderada y grave, mostró que la administración de etanercept (50 mg i.v., seguido por otras
3 dosis de 25 mg s.c. durante 2 semanas) se asoció con una
buena tasa de sobrevida, ya que al mes sólo había fallecido
un paciente. El tratamiento fue parcial en 3 casos, debido a
la aparición de efectos adversos, como infección grave,
síndrome hepatorrenal y hemorragia gastrointestinal30.
OTROS TRATAMIENTOS CON RESULTADOS
INCIERTOS
La mayoría de estos tratamientos se han utilizado de forma experimental y en estudios controlados. Como que los
resultados son inciertos, no ha prosperado su utilización.
Sin embargo, todavía no pueden excluirse definitivamente del amplio listado de pautas terapéuticas propuestas
para la HA.
La acción de los esteroides anabolizantes en la HA se ha
evaluado en varios estudios. Su eficacia es muy limitada
y únicamente se ha observado un resultado beneficioso en
pacientes con un cierto grado de desnutrición calóricoproteica. Una revisión sistemática sobre la utilidad de los
anabolizantes en la hepatopatía alcohólica no pudo demostrar ningún efecto significativo de los esteroides anabolizantes en relación con el curso de la enfermedad, incluida la mortalidad global, la mortalidad relacionada con
la enfermedad hepática, las complicaciones de la enfermedad y la evolución histológica31.
También se han utilizado el propiltiouracilo, un agente
antitiroideo que disminuiría la situación hipermetabólica
ocasionada por el consumo de alcohol. En un estudio se
demostró que este fármaco mejoraba más rápidamente el
índice combinado clínico-biológico32. Otros estudios no
fueron tan llamativos, y un metaanálisis no consiguió indicar un efecto significativo del propiltiouracilo en la hepatopatía alcohólica33.
Otra de las pautas terapéuticas que se ha propuesto para
tratar la HA es la administración de insulina y glucagón,
para aprovechar los efectos hepatotróficos de estas hormonas. Se han publicado 6 estudios aleatorizados de esta
pauta frente a placebo. Dos estudios mostraron resultados
positivos, pero otros 4 ensayos fueron negativos. Además, esta pauta terapéutica no está exenta de complicaciones graves: se han referido episodios de hipoglucemia
en todos los estudios, y en un caso la muerte secundaria a
esta complicación.
La colchicina es un fármaco que se ha utilizado en la hepatopatía alcohólica por sus acciones antiinflamatorias y
sobre el metabolismo del colágeno. No hay resultados fa-
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vorables de este agente en la HA, si bien los resultados
iniciales sugerían una mejoría de la cirrosis alcohólica.
En una revisión sistemática del efecto de la colchicina en
la hepatopatía alcohólica no se han detectado buenos resultados en cuanto a la mortalidad, el desarrollo de complicaciones o en el curso de la cirrosis34. Más recientemente, se ha indicado la falta de eficacia de la colchicina
frente a placebo en un amplio grupo de pacientes con cirrosis alcohólica35.
La d-penicilamina es otro agente ensayado en la HA. A
pesar de acompañarse de algunos efectos favorables, no
hay evidencias claras de su eficacia, por lo menos a corto
plazo.
trasplante exigen que el paciente permanezca abstinente
durante un período de tiempo más o menos prolongado
antes de incluirlo en la lista. Aunque no hay datos consistentes, parece razonable incluir en la lista de trasplante a
los pacientes que tienen un período de abstinencia de alrededor de 6 meses, ya que este período se asocia con una
menor probabilidad de recidiva del alcoholismo tras el
trasplante. No obstante, no hay ningún dato sólido que
avale esta actitud, y datos muy recientes sugieren que en
los pacientes con HA, el trasplante hepático puede ser
pertinente tras un período de 3 meses de abstinencia, con
el fin de tantear la oportunidad de una recuperación espontánea de la HA39.
DIÁLISIS CON ALBÚMINA
La aplicación de la diálisis con albúmina, una nueva pauta
de detoxificación y soporte hepático, también puede tener
un papel para tratar esta enfermedad, en el sentido de permitir la recuperación funcional del hígado enfermo. El fundamento de la diálisis con albúmina, mediante el sis-tema
de recirculación con adsorbentes moleculares (MARS),
consiste en dializar la sangre del paciente frente a una solución de albúmina, proceso idóneo para eliminar las sustancias y toxinas que circulan ligadas a la albúmina, incluida
la bilirrubina y las sales biliares. La diálisis con albúmina
puede tener un papel, aplicado solo o en combinación con
otros tratamientos. Hasta el momento hay 2 series cortas de
pacientes con HA tratados mediante diálisis con albúmina.
Un estudio piloto incluyó a 8 pacientes con HA, y observó
una mejoría de las pruebas de función hepática, del estado
circulatorio, renal y de la encefalopatía hepática, así como
una aparente disminución de la mortalidad36. En el otro estudio, realizado en 10 pacientes con HA grave, la aplicación de la diálisis con albúmina se relacionó con una disminución significativa de la bilirrubinemia y un notable
descenso del grado de encefalopatía hepática, de tal modo
que los 5 pacientes con encefalopatía no tenían esta complicación tras 3 días de tratamiento. La diálisis con albúmina se asoció con una mejoría circulatoria sistémica y un
descenso significativo de la actividad de la renina plasmática, la angiotensina y los valores circulantes de óxido nítrico37. Se dispone de datos respecto al efecto beneficioso de
esta terapéutica en cuanto a la reducción de la presión portal38.
TRASPLANTE HEPÁTICO
La alta mortalidad, incluso en los pacientes que permanecen abstinentes, pone en el punto de mira la oportunidad
de realizar un trasplante en pacientes con HA grave. La
evaluación del potencial efecto favorable del trasplante
debe también tener en cuenta el efecto beneficioso de la
abstinencia alcohólica. En este sentido, desde un punto de
vista práctico no se consideraba que la HA era una óptima indicación para el trasplante, también por el hecho de
un consumo de alcohol reciente y el temor de recidiva del
consumo tras el trasplante. La mayoría de programas de
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Factores pronóstico de respuesta al tratamiento de la hepatitis C
J.I. Esteban Mur
Servicio de Medicina Interna y Hepatología. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona. España.
INTRODUCCIÓN
Con el tratamiento actual de la hepatitis C –interferón alfa
pegilado (PegIFN␣) asociado con ribavirina (RBV)– sólo
se consigue una respuesta virológica sostenida (RVS) en
aproximadamente el 55% de los pacientes seleccionados.
La probabilidad de respuesta es muy variable, en función
de los factores basales (tabla I) y dinámicos (respuesta virológica precoz), y oscila entre el 40% en genotipos 1/4 y
el 80% en genotipos 2/3. Además de su coste, el tratamiento se asocia con efectos secundarios molestos y está
contraindicado en muchos pacientes. Por ello, la predicción de la respuesta debería permitir, idealmente, la selección de los pacientes con posibilidad de respuesta y/o
individualizar la pauta terapéutica en función de sus características. La escasa precisión de los factores basales
que limitan su utilidad práctica se debe, en parte, a las características de los pacientes incluidos en los estudios de
registro, al limitado número de variables investigadas, a
los análisis basados en la intención de tratar y al insuficiente conocimiento sobre los mecanismos biológicos de
resistencia al IFN.
␣
MECANISMOS DE ACCIÓN DEL IFN␣
Y LA RIBAVIRINA
El IFN␣ tiene propiedades antivirales, antiproliferativas e
inmunomoduladoras1. Como antiviral, actúa indirectamente, a través de la vía de señalización Jak-STAT, induciendo la transcripción y la traducción de > 500 genes
sensibles a su acción (ISG). Los productos de algunos
ISG tienen actividad frente al virus de la hepatitis C
(VHC), entre los que se incluyen la proteincinasa R
(PKR), la 5’ 3’ oligo-adenilato sintetasa (OAS), la adenosina-deaminasa ARN-dependiente tipo 1 (ADAR-1), las
Correspondencia: Dr. J.I. Esteban Mur.
Servicio de Medicina Interna y Hepatología.
Hospital Universitari Vall d’Hebron.
P.o Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España.
[email protected]
proteínas Mx y p56, etc., mientras que otros están implicados en el metabolismo lipídico, la degradación proteica
y el control de la respuesta inflamatoria. Además, el
IFN␣ promueve la maduración, la proliferación y la actividad de las células T, natural killer (NK) y dendríticas, y
aumenta la expresión de antígenos de histocompatibilidad
(HLA) de clases I y II, lo que favorece la respuesta celular innata y adaptativa.
Mediante determinaciones seriadas de carga viral y modelos matemáticos, la respuesta al IFN␣ sigue una cinética en 2 fases2 (figura 1A). Con PegIFN, esta cinética se
observa en una parte de los pacientes, mientras otros
presentan respuestas multifásicas o no responden en absoluto2. En la figura 1B se resumen los patrones más frecuentes.
La RBV, análogo de la guanosina con escaso efecto antiviral sobre el VHC en dosis farmacológicas, potencia el
efecto del IFN␣ en forma dependiente de la dosis, y reduce considerablemente la tasa de recidivas. En la figura 2
se resumen los mecanismos de acción de la RBV1. Además de un efecto antiviral directo, potenciado por el IFN,
la RBV actúa aumentando y/o estabilizando los mediadores intracelulares de la acción del IFN. La importancia de
la RBV se ve confirmada por estudios en los que la RBV
(más que al IFN␣) era determinante para lograr una RVS
en pacientes con genotipo 1, y por un estudio piloto en
que se alcanzó la RVS en el 90% de los pacientes con genotipo 1 y una elevada carga viral, tratados con PegIFN y
dosis muy elevadas de RBV.
␣
MECANISMOS DE RESISTENCIA AL IFN␣
Y RIBAVIRINA
Como se esquematiza en la figura 3 A, la infección por el
VHC induce la producción de IFN␤ a través del reconocimiento de estructuras secundarias en el ARN viral por determinados receptores, como RIG-I y TLR3. Ello da lugar, a través de adaptadores específicos (IPS-1 y TRIF,
respectivamente), a la activación de cinasas (KBK-1 y
IKK⑀) que fosforilizan el factor de transcripción IRF-3.
El IRF-3 activado transloca al núcleo, recluta otros factores de transcripción, e induce la transcripción y la secreGastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 1):33-41
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ESTEBAN MUR JI. FACTORES PRONÓSTICO DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C
TABLA I. Factores basales predictivos de la respuesta al tratamiento con Interferón pegilado y ribavirina
Factores virales
Genotipo
Carga viral
Diversidad de cuasiespecies
Duración de la infección
Mutaciones NS5A
Mutaciones core
Factores del huésped
Sexo
Edad
Estadio de fibrosis
Obesidad, IMC, esteatosis,
resistencia a la insulina
Origen étnico
Alcoholismo, drogas
Coinfección por el VIH
Factores mixtos
ALT
GT␥
Citocinas
Chemocinas
Comentario
Mecanismo propuesto
Predictor más potente: 2/3 mucho mejor que 1/4
Distinta capacidad de inhibir la señalización intracelular
del IFN
< CV, similar integridad y respuesta innata y adaptativa
Menor CV basal, mejor respuesta. Punto de corte
en 4 ⫻ 105 U/ml
Aumenta con la duración de la infección
Infección aguda del 90% de la RVS
independientemente de la CV y el genotipo
Mutaciones en NS5A > respuesta. Diferencia
geográfica
R70Q y/o L91M en C VPN > 90% para RVS
en VHC 1b
Mejor en mujeres jóvenes
Mejor cuanto más joven. Punto de corte en
aproximadamente 40 años
A menor fibrosis, mejor respuesta.
Punto de corte: cirrosis
Obesidad, esteatosis, síndrome metabólico,
peor respuesta
Resistencia a la insulina, predictor independiente
de NR
Afroamericanos/caribeños/hispanos, peor
respuesta (< 50%)
Disminuyen la elegibilidad el cumplimiento
terapéutico
Peor respuesta, aunque en estudios con dosis
fija RBV
Valores > elevados mejor respuesta, > 3 veces
el LSN
Valores bajos o normales, mejor respuesta
Valores elevados de TNF␣, IL-6, IL-8, leptina,
peor respuesta
Valores elevados de CXCL10, peor respuesta
> variantes escape/bloqueo, respuesta innata/adaptativa
Resistencia al IFN adquirida tras la infección
< inhibición PKR, < producción IL-8
¿> Inhibición señalización intracelular IFN?
Papel de los estrógenos. Menor IMC
< duración infección, enfermedad < avanzada
Múltiples factores virológicos y del huésped
El aumento de TNF␣, SOCS-3 y el estrés oxidativo
inhiben la señalización intracelular de IFN
¿Factores genéticos?
Efecto del alcohol sobre la respuesta no confirmado
< Cumplimiento, enfermedad > avanzada
> comorbilidad
¿Indicador de respuesta inmunitaria celular conservada?
¿Marcador indirecto de la expresión de TNF␣?
IL-8 inhibe la expresión de ISG; TNF␣ induce SOCS-3
Interfiere el reclutamiento de linfocitos Th1
En negrita, se indican los factores independientes en estudios multicéntricos. ALT: alanina-aminotransferasa; CV: carga viral; GT␥: glutamiltranspeptidasa ␥; IMC: índice
de masa corporal; IL: interleucina; ISG: genes sensibles a la acción del interferón; LSN: límite superior de la normalidad; RBV: ribavirina; RVS: respuesta virológica
sostenida; TNF: factor de necrosis tumoral; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VPN: valor predictivo negativo.
ción de IFN␤. El factor nuclear ␬B (NF-␬B), activado por
TRIF y por el propio ARN viral, aumenta el efecto de
IRF-3 sobre el promotor de IFN␤ e induce la expresión
de chemocinas y citocinas proinflamatorias. El IFN␤ secretado se une al receptor de IFN, activando la vía de señalización JAK-STAT, en la que las cinasas JAK-1 y
TYK-2 asociadas al receptor, fosforilizan los factores de
transducción de señal y activación de transcripción
(STAT) 1 y 2. Éstos reclutan un tercer factor, el IRF-9,
formando un complejo denominado ISGF-3, que actúa
sobre elementos de respuesta al estímulo del IFN (ISRE)
promotores de la expresión de ISG. Uno de éstos, el IRF7, se asocia con IRF-3, e induce la producción de varios
subtipos de IFN␣, que aumentan y diversifican la producción de ISG. La secreción de IFN␣/␤ actúa, además, sobre los hepatocitos cercanos, induciendo un estado antiviral que limita la diseminación de la infección.
Los estudios de activación génica realizados en tejido hepático han demostrado que el VHC es capaz de inducir y
controlar la respuesta de defensa intracelular, interfiriendo la respuesta al IFN endógeno o terapéutico en múltiples aspectos3: producción de IFN␤, vía de señalización
del IFN␣/␤ y acción de distintos ISG (fig. 3). Así, la proteasa NS3/4A es capaz de cortar las 2 proteínas adaptadoras (IPS-1 y TRIF), bloqueando la activación de IRF-3 y
34
NF␬B. La proteína core induce la asociación de STAT-1
y su inhibidor fisiológico, el PIAS-1, y activa el SOCS-3
(inhibidor fisiológico de la activación de STAT 1 y 2). El
NS5A, por su parte, es un potente inductor de interleucina
(IL) 8, citocina que disminuye la expresión de ISG e interfiere la acción de 2’5’ OAS y PKR (al igual que E2).
Otras proteínas no estructurales pueden suprimir la expresión de p563.
FACTORES PREDICTORES DE LA RESPUESTA
AL IFNA Y RIBAVIRINA
Factores basales
Factores virológicos
Genotipo viral. El genotipo viral es la variable predictiva
de respuesta más potente4-6. El VHC genotipo 1 (causante
del 60-85% de las infecciones en Occidente) es el más resistente al tratamiento. Los genotipos 2 y 3 son los más
sensibles, con tasas de RVS cercanas al 80% con pautas
de tratamiento más cortas. El genotipo 4 es relativamente
resistente, con tasas de RVS similares a las del genotipo 1
(cerca del 40%), aunque no en todos los estudios7, mien-
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A
8
V0
ARN del VHC (log10 copias/ml)
V1
7
Log descenso
final 1.a fase
λ1 Pendiente 1.a fase
6
ε Inhibición de la replicación viral
5
4
λ2 Pendiente 2.a fase
3
δ Eliminación de hepatocitos infectados
2
1
0
0
7
14
21
28
Días en tratamiento
B
7
No respondedor
Fig. 1. A) Con IFN␣ diario a dosis elevadas, el patrón tiene una primera fase
de descenso rápido (24-48 h) atribuida a
la supresión de la replicación viral (⑀) y
cuya pendiente (␭1) varía entre 0 (ausencia de supresión) y 1 (100% de supresión), y una segunda más lenta y prolongada (␦) atribuida a la tasa de
eliminación/curación de hepatocitos infectados y cuya pendiente (␭2) es variable. B) Patrones de cinética viral más
frecuentemente observados en pacientes
tratados con interferón alfa pegilado y
ribavirina. VHC: virus de la hepatitis C.
ARN del VHC
6
Respondedor parcia plano
5
4
Respondedor parcial lento
3
Respondedor rápido
2
Límite de detección
1
0 1 2 3
tras que los genotipos 5 y 6 parecen tener sensibilidades
intermedias. El grado de homología entre un segmento de
la proteína E2 y la zona del factor celular eif2 fosforilizada por la PKR parece ser uno de los motivos de la mayor
resistencia de los genotipos 1 y 4.
Carga viral. Después del genotipo, la carga viral basal es
la variable con mayor poder predictivo, especialmente en
los pacientes con genotipo 15,6. Una carga viral más elevada se asocia con una peor respuesta, aunque la relación
no es lineal. El punto de corte que mejor discrimina una
carga viral elevada y baja (probabilidad de respuesta del
30 y el 65%, respectivamente) en pacientes con genotipo
1 equivale a aproximadamente a 400.000 U/ml8.
Cuasiespecies virales y duración de la infección. Debido a su elevada tasa de replicación y escasa fidelidad de
copia de su ARN polimerasa, cualquier paciente infecta-
7
14
21
28
Días de tratamiento
do por el VHC es portador de una población heterogénea
de variantes genómicas a la que se denomina cuasiespecies. La diversidad y la complejidad de ésta aumentan
con el tiempo y la presión ejercida por la respuesta inmunitaria del huésped. Una mayor complejidad de las cuasiespecies se asocia con una peor respuesta terapéutica,
aunque los estudios están limitados por la región genómica estudiada (generalmente la proteína E2) y la técnica
empleada para estimar la complejidad. Donde mejor se
aprecia el valor pronóstico de la diversidad viral es en los
extremos de duración de la infección (aguda frente a larga
duración con hepatopatía avanzada). El hecho de que la
tasa de RVS tras 6 meses de tratamiento con PegIFN
sea aproximadamente del 90% en pacientes con infección aguda, independientemente de la carga viral y el genotipo9, se debe a la homogeneidad de las cuasiespecies
que limitan el número de variantes capaces de interferir la
respuesta al IFN y/o esquivar la respuesta inmune adaptaGastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 1):33-41
35
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Ribavirina
Th2 Inmunomodulación
(2.a fase)
Particulas de VHC defectivas
(< infecciosidad)
CTL
Th1
IFNγ, TNFα
Hepatocito
Ribavirina
RMP
RDP
RTP
(–)
IMP
IMPDH
GMP
ARN
GTP
VHC Replicación
Inhibición de IMPDH
(1.a fase)
RpRd
Inhibición de RpRd VHC
(1.a fase)
ARN
VHC
ARN
Mutagén
ARN mutagénesis
(2.a fase)
tiva. En el otro extremo, la complejidad de las cuasiespecies en pacientes con fibrosis avanzada se ha demostrado
como una variable predictiva independiente de la respuesta10. La ausencia de factores de riesgo y la dificultad de
estimar la duración de la infección limitan el valor pronóstico de la duración de la infección en la mayoría de los
casos.
Mutaciones en las regiones genómicas del VHC. Mutaciones en las regiones que codifican NS5A y core, se
han asociado con la respuesta antiviral. En la primera, se
describió inicialmente una zona (ISDR) en la que la acumulación de mutaciones con respecto a la secuencia prototipo de genotipo 1 se asociaba con una mejor respuesta
y, posteriormente, se amplió a toda la zona que interacciona con la PKR (PKRBD) y al extremo carboxiterminal V3. Aunque hay notables diferencias geográficas en
el valor pronóstico de esta variable, y además ésta se
asocia con una menor carga viral, es probable que las variaciones en la secuencia de NS5A, proteína que interfiere a distintos niveles con el efecto del IFN, influyan en la
respuesta al tratamiento en los pacientes infectados por
el VHC-111.
Más recientemente, dos cambios de aminoácido, con respecto a la secuencia prototipo, en la proteína del core (posiciones 70 y 91) se han asociado de forma independiente
con peores tasas de RVS en pacientes japoneses infectados con genotipo 1b12.
Factores del huésped
Edad y sexo. En general, cuanto más joven es el paciente, mayor es la posibilidad de respuesta. La correlación no
es lineal, cuando hay otros cofactores, pero una edad < 40
años se ha identificado como factor pronóstico independiente de RVS. Las mujeres tienden a responder mejor
que los varones, especialmente las más jóvenes, lo que indica un posible papel de los estrógenos en la mejor respuesta4,5. Otros factores, como un menor índice de masa
corporal (IMC), podrían desempeñar un papel. De hecho,
36
Inhibición de IL-8
UB18/SOCS3/PIAS
Aumento del IFN-R
(1.a fase)
Fig. 2. Dentro de la célula, la ribavirina
(RBV) es fosforilizada sucesivamente
hasta RTP. La RMP inhibe la inosín monofosfato deshidrogenasa (IMPDH), disminuye el pool intracelular de GTP, y
aumenta la incorporación de RTP a la
cadena de ARN viral y la mutagénesis,
con una reducción de la capacidad replicativa e infecciosidad de la progenie viral. Además, la RBV parece aumentar la
respuesta Th1 e inhibir la respuesta Th2.
Por último, la RBV es capaz de aumentar
la expresión del receptor de interferón
(IFN) ␣/␤, de ISG y la unión de STAT1
al ADN y disminuir la expresión de inhibidores fisiológicos de la acción del IFN,
incluidos SOCS3 e IL-8.
el sexo no se ha confirmado como factor pronóstico independiente en varios ensayos de registro sobre PegIFN-␣ +
RBV5.
Estadio de fibrosis. Los pacientes con puentes de fibrosis o cirrosis responden peor al tratamiento con IFN, tanto
convencional como pegilado, con o sin RBV. En estudios
con IFN␣ + RBV o PegIFN␣ en monoterapia, la presencia de cirrosis se asoció de forma independiente con una
peor respuesta4,5. En 3 estudios de registro con PegIFN␣
+ RBV, la presencia de puentes de fibrosis/cirrosis sólo
se asoció con una menor tasa de RVS en uno, aunque el
bajo porcentaje de pacientes cirróticos en dichos estudios
impide evaluar el valor pronóstico de esta variable5. En el
estudio HALT-C, en cambio, la presencia de cirrosis fue
el factor pronóstico de no respuesta más potente, y en estudios recientes realizados en pacientes con genotipo 3,
tratados con IFN␣ o PegIFN + RBV, la presencia de cirrosis se asoció con una menor tasa de respuesta virológica a las 4 semanas, así como una menor RVS.
Factores metabólicos. Numerosos estudios han demostrado que la obesidad, el IMC, la presencia de esteatosis
hepática o esteatohepatitis, y la resistencia a la insulina
(RI) se asocian con una peor respuesta al tratamiento. El
peso corporal carece de valor pronóstico cuando la RBV
se administra en función de éste. No ocurre lo mismo
con la obesidad central, el IMC, la esteatosis y la RI, variables a menudo coincidentes, asociadas o no a esteatohepatitis (NASH). El mecanismo de resistencia terapéutica no está claro13. En algunos pacientes la obesidad
conllevaría un desequilibrio en la producción de adipocitocinas (aumento del factor de necrosis tumoral alfa
[TNF␣] e IL-6, leptina y disminución de adiponectina)
que inhibiría la acción del IFN, interfiriendo la señalización intracelular Jak-STAT. En otros pacientes, incluidos
los no obesos, la propia infección por el VHC, especialmente el genotipo 1, induce una RI (por sobreexpresión
del TNF␣ y SOCS 3, que disminuyen la fosforilización
del receptor e interfieren sobre las vías de señalización
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A
Virus
ARNds
ARNds
RIG-I/MDA-5
IPS-1
NS3
TLR3
TRIF
NS3
IFN-β
TBK-1/IKKε
IRF-3
-3
IFNβ
IFNβ
IFNα/β
B
IFNα
IFNα
IFNα
IFNβ
IFNβ
Tyk2
Proteínas
del VHC
STAT 1
SOCS-1
SOCS-3
Core
Jak1
STAT 2
Inhibición de la
señal Jak-STAT
IFNAR-2
Inhbe P-STAT1
Degrada STAT1
Núcleo
comunes), lo que causaría a su vez esteatosis, estrés oxidatvo y disminución de la respuesta al IFN exógeno14.
Diversos estudios han identificado la RI, estimada mediante el índice HOMA-IR (insulinemia basal [␮U/ml]
⫻ glucemia basal [mg/dl/18]/22,5), como factor predictivo independiente de respuesta al tratamiento con PegIFN
+ RBV15.
Origen étnico. Los pacientes afroamericanos y caribeños
tienen tasas de respuesta casi un 50% inferior a la de pacientes de origen caucasiano4,5. Aunque en los primeros,
la comorbilidad (alcoholismo, obesidad, síndrome metabólico, RI) es más frecuente y el cumplimiento terapéutico menor, en diversos estudios (Virahep-C, WIN-R,
ISGF3
P
STAT 1
P
PP2A
PIAS
OAS
NS5A
IRF-9
Citoplasma
PKR
Bloqueo de la
función STAT
< expresión ISG
IRF-9
E2
IFNAR-1
Core
STAT 2
Figura 3. A) Inhibición de la inducción
de interferón (IFN) ␤ endógeno por la
serinproteasa NS3/4.ª del VHC que corta los adaptadores IPS-1 y TRIF, inhibiendo la fosforilización y la activación
del factor IRF-3. B) Bloqueo de la
transducción intracelular del IFN␣/␤
endógeno y exógeno y de la función de
ISG antivirales por estructurales y no
estructurales del VHC. La proteína core
induce la activación de los inhibidores
fisiológicos y la activación de STAT 1 y
2 (SOCS-1/3), e inhibe y degrada los
STAT activados. Diversas proteínas del
VHC inducen inhibidores fisiológicos
de STAT activados (proteína-fosfatasa
2A [PP2A] y proteína inhibidora de
STAT activado [PIAS]). NS5A, además,
induce la expresión de IL-8 que inhibe a
ISGF-3. NS5A y E2 interfieren la acción antiviral de los ISG PKR y OAS.
IL-8
NS5A
ISRE
VA-HCV-001, etc.) el origen étnico afroamericano fue un
factor pronóstico independiente de peor respuesta en pacientes con genotipo 116. Los mecanismos se desconocen,
pero algunos estudios de expresión génica tras la exposición al IFN han objetivado diferencias en la inducción
de ISG en estos pacientes, que sugieren la posibilidad de
factores genéticos involucrados en una mayor resistencia
al IFN17.
Factores ambientales. El consumo excesivo de alcohol
se ha considerado una contraindicación al tratamiento de
la hepatitis C crónica, por lo que los pacientes con antecedentes de este tipo han sido excluidos de los estudios
multicéntricos4,5. En un estudio reciente, el consumo de
37
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alcohol se asoció con un menor cumplimiento terapéutico
y una mayor frecuencia de abandonos, pero una vez controlada esta variable, no se observó que el consumo moderado disminuyera la RVS18. Respecto al consumo de
cannabis, hay controversias sobre su posible efecto en la
respuesta. En algunos estudios, su empleo mejora el cumplimiento terapéutico, y con ello la respuesta, mientras
que en otros, el consumo diario disminuye la tasa de
RVS.
Coinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana. Las tasas de RVS en pacientes coinfectados por el
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) han sido, en
estudios recientes, un 30-50% inferiores a las de los pacientes monoinfectados19. Las razones de la peor respuesta son múltiples: empleo de dosis fijas de RBV; mayor
proporción de pacientes con fibrosis avanzada/cirrosis;
mayor frecuencia de efectos secundarios, a veces fatales
(con frecuentes reducciones de dosis y abandonos terapéuticos). Estos factores podrían explicar la peor respuesta. De hecho, los pacientes con una infección por el VIH
controlada, que no reciben determinados análogos nucleósidos y cumplen el tratamiento con PegIFN y RBV ajustada al peso, no parecen tener una peor respuesta, excepto
los pacientes con cirrosis y/o lipodistrofia y RI.
Factores mixtos. Diversos marcadores bioquímicos se
han correlacionado con la respuesta al IFN. Unos valores
más elevados (3 veces el límite superior de la normalidad
[LSN]) de alanina-aminotransferasa (ALT) tienden a asociarse con una mayor probabilidad de RVS y, en algunos
estudios, esta variable ha sido un predictor independiente
de RVS6. Por el contrario, un valor elevado de ␥GT se
asocia con una peor respuesta6. En general, cuanto más
elevada peor es la respuesta, aunque el punto de corte es
variable según los estudios (desde valores inferiores al
LSN hasta cifras 1,5 veces por encima de él). La glutamiltranspeptidasa ␥ (GT␥) puede ser un indicador indirecto de otros factores asociados con una peor respuesta
(alcohol, esteatosis, etc.) o un marcador indirecto de la
expresión de TNF␣ intrahepático.
Unos valores elevados de citocinas proinflamatorias
(IL-6, IL-1␤, IL-8, TNF␣) se han detectado en el hígado
y el suero de pacientes con hepatitis C crónica, y se han
relacionado con una mayor resistencia al tratamiento,
aunque no hay estudios amplios que evalúen su valor pronóstico independiente o establezcan puntos de corte para
su empleo en la práctica clínica.
Diversas chemocinas, necesarias para el reclutamiento intrahepático de linfocitos, están sobreexpresadas en el hígado, los linfocitos y el suero de los pacientes con hepatitis C
crónica. De todas ellas, la CXCL-10 (proteína 10 inducible
por el IFN␥ o IP-10), expresada en los hepatocitos y en las
células endoteliales, linfoides y monocitoides, que se une
al receptor CXCR3 en los linfocitos T activados, es la que
se ha relacionado de forma más clara con la respuesta al
tratamiento. En pacientes infectados por el VHC-1, unos
valores basales de IP-10 de 600 pg/ml son potentes predictores de no respuesta20. El motivo de esta asociación es in38
cierto, aunque su exceso podría antagonizar el efecto de
otras chemocinas (RANTES) y/o inhibir el reclutamiento
intrahepático de linfocitos Th-1.
Factores dinámicos. Cinética de la respuesta
A diferencia de los factores pronóstico basales, el descenso de la carga viral durante las primeras semanas de tratamiento es un predictor mucho más potente de RVS, ya
que forma parte de la propia respuesta, que excluye a las
variables basales de los modelos de análisis multivariantes2,4-6.
En general, cuanto más rápida es la pendiente de la segunda fase (figura 1A), y, por tanto, menos se tarda en
negativizar el ARN circulante (< 50 U/ml), mayor es la
probabilidad de RVS. Asimismo, cuanto más tiempo permanece el virus indetectable durante el tratamiento, mayor probabilidad de RVS; se estima que el intervalo mínimo de supresión es de 24-36 semanas, según el genotipo.
Así, los pacientes no respondedores o respondedores parciales planos (figura 1 B) prácticamente nunca alcanzan
una RVS, mientras que los pacientes con una respuesta
viral rápida (RVR), que negativizan el ARN sérico durante las primeras 4 semanas, tienen una elevada probabilidad de RVS.
Predicción temprana de no respuesta
Tanto con IFN␣ como con PegIFN␣ y RBV, los pacientes
que no logran reducir su ARN viral sérico en 2 logaritmos
(cerca de un 99% de reducción) con respecto al valor basal (denominada respuesta viral temprana [EVR]) no tienen prácticamente ninguna posibilidad de RVS (valor predictivo negativo [VPN] del 96-100%)4-6. Por ello, la
mayoría de conferencias de consenso recomienda suspender el tratamiento en los pacientes que no alcanzan una
EVR. Esta regla (útil para genotipos 1/4, ya que la mayoría de 2/3 alcanzan la EVR) requiere el empleo de una única técnica cuantitativa con amplio rango dinámico.
Predicción precoz de respuesta virológica sostenida
El valor predictivo positivo (VPP) de la EVR es escaso (alrededor de un 35-50%). En cambio, cada vez hay más evidencia de que la RVS puede predecirse, en función de la cinética viral, de forma precoz a las 4 semanas. El concepto
de RVR requiere el descenso del ARN sérico por debajo de
50 U/ml a las 4 semanas. El VPN es demasiado bajo para
suspender el tratamiento, pero el VPP es elevado y se ha
empleado para ajustar la duración del tratamiento. Estudios
recientes han sugerido que en los pacientes con genotipos
2/3, la presencia de RVR permite acortar la duración del
tratamiento a 12-16 semanas, sin menoscabo de la RVS, al
menos en pacientes con una carga viral basal baja y en ausencia de cirrosis. Sin embargo, en un estudio reciente realizado en 1.469 pacientes con genotipo 2/3 tratados con PegIFN␣-2a + RBV (800 mg) durante 16 o 24 semanas, la
RVS fue significativamente superior en el grupo de 24 se-
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A
Pacientes con RVR
Pacientes sin RVR
24 semanas
97
93
88
48 semanas
100
91
80
Pacientes (%)
Pacientes (%)
100
60
40
20
80
70
63
60
41
40
23
20
0
0
RFT
RVS
RFT
RVS
24 semanas
B
Pacientes con SVR (%)
100
48 semanas
93
89
85
71
80
67
60
50
40
25
17
20
0
Semana
4
12
24
Total
Intervalo hasta la primera muestra de ARN negativa
Fig. 4. A) Análisis retrospectivo de la respuesta a fin de tratamiento (RFT) y respuesta virológica sostenida (RVS) en 740 pacientes tratados con interferón alfa pegilado (PegIFN␣)-␣2a + y ribavirina (RBV) ajustada al peso durante 24 o 48 semanas, en función de la presencia o no de respuesta
viral rápida23. B) Tasas de RVS en pacientes con genotipo 1 con carga viral basal < 600.000 U/ml, tratados durante 24 o 48 semanas, en función de
la semana en la que el ARN viral resultó indetectable (< 50 U/ml). Los pacientes tratados durante 24 semanas recibieron PegIFN␣2b + RBV ajustada al peso (800-1.400 mg/día), mientras que los controles históricos tratados durante 48 semanas recibieron PegIFN␣2b y dosis fija de RBV (800
mg/día)22.
manas (el 76 frente al 65%), independientemente de la presencia de RVR21. De forma significativa, la tasa de RVS en
los pacientes que no presentaron RVR fue muy baja (el 27 y
el 49%, tras 16 y 24 semanas, respectivamente). Ello confirma que los pacientes con genotipo 2/3 constituyen un grupo
heterogéneo: los que alcanzan RVR consiguen una RVS en
el 90% de casos tras 24 semanas, mientras que el resto podría requerir dosis mas elevadas de RBV y/o tratamiento
más prolongado. Es probable que la carga viral basal, el estadio de fibrosis y otros factores basales sean útiles para individualizar el tratamiento en estos pacientes.
La RVR también ha demostrado ser el predictor más potente de RVS en pacientes con genotipos 1/4. Los datos
de estudios prospectivos y los análisis retrospectivos de
estudios multicéntricos, que incluyeron pacientes con genotipos 1 tratados con PegIFN + RBV durante 24 semanas, revelaron tasas de RVS cercanas al 90% en pacientes
con baja carga viral basal y RVR22,23 (fig. 4).
La cinética viral también se ha empleado para prolongar
la duración del tratamiento en pacientes con genotipo 1 y
una respuesta lenta. En el estudio TeraVIC-424, en que se
aleatorizaron pacientes con genotipo 1 y una respuesta
lenta (descenso de 2 log pero ARN detectable a las 12 semanas) al cabo de 48 o 72 semanas de tratamiento (PegIFN␣-2a + RBV 800 mg), se demostró una mayor RVS
en los pacientes tratados durante 72 semanas (el 45 frente
al 32%), a expensas de una disminución en la tasa de recidiva. Se han obtenido resultados similares con dosis de
RBV ajustadas al peso, en pacientes con factores pronóstico de mala respuesta.
Uso práctico de los factores pronóstico
Los factores basales carecen del necesario valor pronóstico para excluir la posibilidad de tratamiento en pacientes
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individuales sin contraindicaciones. La asociación de 2 de
ellos ha dado lugar a ciertas designaciones, como «paciente difícil de tratar», e impulsado modificaciones de
las pautas de tratamiento con el fin de optimizar la respuesta. La cinética viral precoz continúa siendo el mejor
factor pronóstico de la respuesta final. Se han propuesto
modelos basados en factores basales sencillos y no invasivos que, combinados con la respuesta precoz (4 semanas), han demostrado una buena capacidad predictiva,
aunque no han sido suficientemente evaluados en estudios prospectivos amplios25. Faltan estudios que incluyan
todo el espectro de potenciales variables demográficas,
clínicas y analíticas basales en combinación con la respuesta precoz, en grupos amplios de pacientes con genotipos concretos. En todo caso, los factores identificados
han dado lugar a estudios, completados o en progreso, diseñados para mejorar la respuesta en pacientes «difíciles
de tratar». Para más información sobre ensayos en curso,
se puede consultar la siguiente página web: http://www.
clinicaltrials.gov/ct/action/GetStudy.
trol intracelular del efecto del IFN, cuya relevancia se ha
confirmado in vitro y comprobado la restauración de la
sensibilidad al IFN en células hepáticas infectadas por
el VHC mediante silenciamiento con ARN de interferencia29.
Por último, se han empleado las técnicas de espectrometría de masas SELDI-TOF en microchips para evaluar la
proteómica global en suero en pacientes antes y después
del tratamiento antiviral30. Aunque la técnica no permite
identificar la naturaleza de las proteínas, se han observado diferencias en los perfiles proteicos basales entre pacientes con o sin RVS, y propuesto un algoritmo basado
en la combinación de 2 picos proteicos, estadio de fibrosis y genotipo, capaz de predecir la respuesta en el 89%
de los pacientes. Aunque los resultados requieren una validación externa, es posible que estas técnicas permitan
identificar nuevos marcadores biológicos que aumenten
el arsenal de predictores basales.
BIBLIOGRAFÍA
TENDENCIAS FUTURAS: GENÓMICA Y PROTEÓMICA
Diversos trabajos han estudiado, mediante microchips de
ADNc y confirmado por reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real, la expresión génica basal e inducida
por el IFN, solo o en combinación con RBV, en células
mononucleares de sangre periférica y/o en tejido hepático, a fin de identificar pequeños grupos de genes característicos del efecto terapéutico del IFN y elucidar mecanismos de resistencia, así como potenciales dianas para el
desarrollo de nuevos fármacos que potencien el efecto del
IFN16,26-28. Los resultados de diversos estudios han puesto
de manifiesto, de forma coincidente, diversos aspectos:
a) la infección crónica se asocia sistemáticamente con un
aumento en la expresión de diversos ISG; b) el valor basal de expresión de ISG es sustancialmente mayor en pacientes no respondedores; c) la administración de IFN
aumenta la expresión de > 500 ISG, implicados en inmunomodulación, regulación metabólica, apoptosis, etc., y el
aumento es mayor en respondedores que en no respondedores; d) la RBV incrementa la expresión de ISG inducidos por el IFN, aumenta la expresión del receptor de IFN
y disminuye la expresión de genes relacionados con la inhibición de la señalización del IFN, de la apoptosis y la
activación de células estrelladas, y e) es posible predecir
la respuesta en la mayoría de casos por la expresión de un
número relativamente limitado de genes (8-80, según diferentes estudios).
Muchos de estos estudios están limitados por el escaso
número de genes analizados, por el empleo de CMSP en
lugar de tejido hepático, por el escaso número de pacientes evaluados y por el diseño metodológico. Representan,
con todo, un avance en la identificación de los mecanismos de respuesta y resistencia al tratamiento antiviral.
Valga como ejemplo que el aumento en la expresión de
la proteasa USP18, que inactiva ISG15, en pacientes no
respondedores, representa un mecanismo nuevo de con40
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41
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Nuevos tratamientos para la ascitis en la cirrosis hepática
M. Martín-Llahí, M. Guevara y P. Ginès
Servicio de Hepatología. Institut de Malalties Digestives i Metabòliques. Hospital Clínic. IDIBAPS. Universitat de Barcelona. Barcelona. España.
INTRODUCCIÓN
Aunque la ascitis puede ser la manifestación de diversas
enfermedades, como neoplasias, insuficiencia cardíaca,
pancreatitis, tuberculosis, hipotiroidismo y otras menos
frecuentes, en más del 75% de los casos la ascitis es secundaria a una cirrosis hepática. Aproximadamente el
50% de los pacientes con cirrosis compensada (que nunca
han presentado complicaciones de la enfermedad) desarrollan ascitis durante los 10-15 años siguientes al diagnóstico1. La ascitis aparece como consecuencia de la hipertensión portal sinusoidal. La hipertensión portal
condiciona vasodilatación arterial esplácnica, que implica
una disminución del volumen arterial efectivo, inicialmente compensada con la expansión del volumen plasmático debida a la retención isotónica de sodio y agua2.
En estadios más avanzados de la enfermedad, la hipertensión portal y la vasodilatación arterial esplácnica son mayores, lo que conduce a una producción local de linfa en
la circulación esplácnica superior a la capacidad de drenaje, y da lugar a la aparición de ascitis3. Los barorreceptores arteriales detectan de forma continua la hipovolemia arterial y estimulan persistentemente el sistema
nervioso simpático, el sistema renina-aldosterona y, en
estadios más avanzados, la hormona antidiurética o arginina vasopresina (AVP), con el objetivo de mantener la
presión arterial en límites normales. Estos sistemas promueven la retención continuada de sodio y agua, lo que
perpetúa la formación de ascitis4,5.
Dado que la mediana de supervivencia de los pacientes
con ascitis es aproximadamente de 2 años, todo paciente
con ascitis debe ser considerado como un candidato potencial para trasplante hepático. En los pacientes en lista
de espera para trasplante o en los que no son candidatos a
tal procedimiento, el objetivo es la desaparición de la ascitis. Para tal fin, el tratamiento debería ir dirigido a tratar
los 3 trastornos que se producen en la función renal en
Correspondencia: Dr. P. Ginès.
Servicio de Hepatología. Hospital Clínic.
Villaroel, 170. 08036 Barcelona. España.
42
los pacientes con cirrosis: a) la disminución de la excreción de sodio y, por tanto, de la diuresis; b) la disminución de la capacidad renal de excretar agua libre, y c) la
vasoconstricción renal. El tratamiento de la ascitis con
dieta hiposódica y diuréticos ha sido el tratamiento estándar desde los años sesenta. Con excepción de los vasoconstrictores en el tratamiento del síndrome hepatorrenal6,7 y de la derivación portosistémica percutánea como
alternativa a las paracentesis evacuadoras en la ascitis refractaria8, el avance terapéutico más prometedor de los
últimos años ha sido la aparición de una familia de fármacos con capacidad de bloquear el receptor V2 de la
hormona antidiurética. A través de este mecanismo se
consigue aumentar el volumen de diuresis a expensas
de una mayor excreción de agua libre de solutos. Por esta
acción, estos fármacos se conocen genéricamente como
acuaréticos y pueden representar un método muy útil en
el tratamiento de la retención de agua libre y la hiponatremia en los pacientes con cirrosis.
En función de todo lo mencionado, este artículo revisa la
patogenia y las implicaciones clínicas de la hiponatremia
en la cirrosis hepática, así como la información disponible sobre los fármacos acuaréticos.
Hiponatremia en la cirrosis hepática
En los pacientes con cirrosis hepática, la hiponatremia se
produce básicamente como consecuencia de dos mecanismos diferentes, que es importante diferenciar porque
comportan distintos tratamientos. En algunos pacientes
con cirrosis, la hiponatremia se desarrolla como consecuencia de una pérdida significativa de líquido extracelular, ya sea a partir del tracto gastrointestinal (debido a
diarrea y/o vómitos) o sobre todo en el riñón (debido
a diuresis excesiva secundaria a tratamiento diurético demasiado intenso). Esta situación, que se caracteriza por
una concentración baja de sodio sérico, depleción del volumen sanguíneo, ausencia de edemas y ascitis, signos de
deshidratación e insuficiencia renal prerrenal, se conoce
como «hiponatremia hipovolémica» o «hiponatremia
vera». La concentración sérica de sodio suele mejorar al
corregir el factor precipitante o tras la retirada de los diu-
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MARTÍN-LLAHÍ M ET AL. NUEVOS TRATAMIENTOS PARA LA ASCITIS EN LA CIRROSIS HEPÁTICA
réticos junto con la reposición de sodio por vía intravenosa mediante soluciones salinas. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes con cirrosis avanzada, la hiponatremia
aparece en el contexto de un aumento del volumen de líquido extracelular y en ausencia de pérdidas significativas de sodio. Esta situación se caracteriza por una concentración sérica de sodio disminuida, un volumen
plasmático aumentado (aunque el volumen plasmático
efectivo está disminuido debido una intensa vasodilatación arterial en la circulación esplácnica), un volumen de
líquido extracelular aumentado, con ascitis y edemas y
ausencia de signos de deshidratación. Esta situación se
conoce como «hiponatremia hipervolémica» o «hiponatremia dilucional», y se debe a un notable deterioro en la
excreción renal de agua libre de solutos, lo que condiciona una retención renal de agua desproporcionada respecto
a la retención de sodio. Por ello, descienden los valores
séricos de sodio a pesar de que la cantidad total de sodio
corporal está aumentada, debido a una intensa retención
renal de sodio9. En el presente artículo se hará referencia
de forma exclusiva a este último tipo de hiponatremia.
Definición y prevalencia
La hiponatremia hipervolémica o dilucional en la cirrosis
se define como una reducción en la concentración sérica
de sodio por debajo de 130 mEq/l, en el contexto de un
aumento del volumen del líquido extracelular, que se manifiesta por la presencia de ascitis y/o edemas9. Sin embargo, cabe destacar que el valor de 130 mEq/l de sodio
sérico para definir hiponatremia es arbritario, y hay una
proporción significativa de pacientes con cirrosis y ascitis
con un valor de sodio sérico superior a este punto de corte, pero inferior a los valores normales (entre 130 y 135
mEq/l), que presentan una disminución de la capacidad
renal de eliminar agua libre de solutos. Dado que el deterioro en la capacidad de excreción de agua libre de solutos en los pacientes cirróticos suele ser progresivo, los pacientes con una concentración sérica de sodio entre 130 y
135 mEq/l desarrollan frecuentemente hiponatremia
(definida como sodio sérico < 130 mEq/l) en algún momento de la evolución de su enfermedad. La hiponatremia
suele ser una complicación tardía en la evolución de la cirrosis y se produce cronológicamente después del desarrollo de retención renal de sodio y aparición de ascitis.
A pesar de que no hay estudios longitudinales que analicen específicamente la aparición de hiponatremia en pacientes con cirrosis, los datos obtenidos de estudios transversales indican que aproximadamente el 30-35% de los
pacientes con cirrosis y ascitis presenta hiponatremia10-13.
En pacientes con ascitis refractaria o síndrome hepatorrenal, esta proporción aumenta al 50%14.
Patogenia
La patogenia de la hiponatremia hipervolémica o dilucional en la cirrosis es compleja y está relacionada con múl-
tiples factores renales y extrarrenales, incluida una disminución del filtrado que llega a la porción ascendente del
asa de Henle, una reducción de la síntesis renal de prostaglandinas, y una hipersecreción no osmótica de la hormona antidiurética o arginina vasopresina (AVP)9,15,16. No
hay datos definitivos sobre la importancia relativa de estos factores en la patogenia de la retención de agua libre
de solutos y la subsiguiente hiponatremia en pacientes
con cirrosis. Sin embargo, los resultados obtenidos en estudios clínicos y experimetales, que utilizan antagonistas
específicos de los receptores V2 de la AVP (fármacos
acuaréticos), indican que la hipersecreción de AVP desempeña un papel fundamental en la patogenia de la hiponatremia en la cirrosis17-20.
Importancia clínica
En los pacientes que no presentan enfermedad hepática,
la mayor parte de los síntomas asociados con la hiponatremia están relacionados con alteraciones en el sistema
nervioso central. Dado que los pacientes con cirrosis
avanzada e hiponatremia presentan con frecuencia encefalopatía hepática, no ha sido posible hasta ahora diferenciar los síntomas neurológicos debidos a la hiponatremia
per se de los relacionados con la encefalopatía hepática.
A pesar de ello, y de la escasa información disponible
sobre las consecuencias clínicas de la hiponatremia en pacientes con cirrosis, se ha propuesto que la hiponatremia,
a través de la producción de cambios metabólicos en las
células cerebrales, puede actuar como factor predisponente de encefalopatía hepática21. Hay algunas evidencias
que sugieren tal relación patogénica. En primer lugar, en
pacientes con ascitis refractaria tratados con TIPS, la presencia de hiponatremia se ha identificado como un factor
de riesgo de encefalopatía hepática22,23. En segundo lugar,
en pacientes con ascitis en tratamiento diurético, la presencia de hiponatremia antes del tratamiento se asocia
con un elevado riesgo de desarrollo de encefalopatía hepática durante el tratamiento (Ginès, datos no publicados). En tercer lugar, en pacientes con insuficiencia hepática aguda y encefalopatía hepática de grados III-IV, la
administración de solución salina hipertónica, para prevenir la hiponatremia y mantener valores séricos de sodio
elevados, entre 145-155 mEq/l, reduce la incidencia y
gravedad de los episodios de hipertensión intracraneal debidos a edema cerebral24. Por último, en un estudio
reciente25 se ha demostrado que la hiponatremia es un
factor predictivo independiente del desarrollo de encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis. Las figuras 1 y
2 ilustran 2 casos de pacientes con cirrosis en quienes la
encefalopatía hepática apareció en estrecha relación temporal con el desarrollo de hiponatremia. La utilización de
antagonistas de los receptores V2 de la vasopresina en el
tratamiento de la hiponatremia en un futuro próximo será
útil para investigar la posible relación entre hiponatremia
y encefalopatía hepática.
Otro aspecto clínico relevante relacionado con la hiponatremia es el posible desarrollo de complicaciones neuroGastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 1):42-50
43
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Encefalopatía
hepática
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120
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2
3
4
5
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Días
7
8
9
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2
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Encefalopatía
hepática
Sodio sérico (mEq/l)
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Restricción de líquidos
128
Glucosa 5%
3.500 ml
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0
1
2
3
4
Días
5
lógicas derivadas de una normalización rápida de los valores séricos de sodio. En los pacientes con cirrosis, este
tipo de complicaciones sólo se ha descrito tras la realización de un trasplante hepático26-30. Aproximadamente una
tercera parte de los pacientes con cirrosis que presentan
hiponatremia en el momento del trasplante desarrolla
complicaciones neurológicas durante el postoperatorio, lo
que representa una frecuencia 3 veces mayor que la observada en pacientes con cirrosis trasplantados sin hiponatremia28. Las complicaciones neurológicas más comunes en pacientes trasplantados con hiponatremia son
confusión, convulsiones y/o alteraciones motoras focales.
Además, un 10-15% de los pacientes desarrolla mielinolisis central pontina como consecuencia de la destrucción
de la mielina de la región central de la protuberancia y
áreas extrapontinas bilaterales, que se plasma clínicamente en tetraparesia y parálisis seudobulbar de inicio agudo.
Los síntomas comienzan a las 24-72 h de la corrección de
44
Creatinina sérica (mEq/l)
Ingreso hospitalario
132
6
7
Creatinina sérica (mEq/l)
Sodio sérico (mEq/l)
Furosemida 40 mg/día + espironolactona 200 mg/día
Fig. 1. Cambios en la concentración sérica de sodio y creatinina en un paciente
con cirrosis y ascitis tratado con diuréticos. La administración de diuréticos indujo una respuesta natriurética positiva
(no se muestra en la figura) que se asoció con el descenso de la concentración
sérica de sodio y el desarrollo de encefalopatía hepática. La concentración sérica de creatinina aumentó ligeramente.
Hubo una clara relación cronológica entre el descenso de la concentración sérica de sodio y la aparición de encefalopatía hepática. No se pudo identificar otros
factores precipitantes de encefalopatía
hepática.
Fig. 2. Cambios en la concentración sérica de sodio y creatinina en un paciente
con cirrosis y ascitis tratado con diuréticos, que ingresó en el hospital por presentar una deshidratación moderada
asociada con síndrome diarreico. Durante su primer día de ingreso, el paciente recibió 3.500 ml de dextrosa al
5%. Posteriormente, se observó un notable descenso de la concentración sérica
de sodio y encefalopatía hepática. La
concentración sérica de creatinina era
elevada al ingreso y disminuyó posteriormente. Hubo una clara relación cronológica entre el descenso en la concentración sérica de sodio y la aparición de
encefalopatía hepática. No se pudo identificar otros factores precipitantes de encefalopatía hepática. Se inició una restricción hídrica y, a los 3 días, la
concentración sérica de sodio volvió a
valores cercanos a la normalidad y se
resolvió la encefalopatía hepática.
la natremia y progresan hasta una semana después, y pueden dejar importantes secuelas26-30. En la actualidad no
hay un tratamiento efectivo para prevenir el desarrollo de
la mielinolisis central pontina en pacientes hiponatrémicos que van a ser sometidos a un trasplante hepático. Se
suele administrar soluciones salinas hipertónicas antes del
trasplante, pero su eficacia es limitada. Los nuevos antagonistas de los receptores V2 de la vasopresina pueden
tener un efecto beneficioso en este contexto, incrementando la concentración sérica de sodio antes del trasplante. A pesar de ello, este beneficio teórico debería ser demostrado en estudios prospectivos.
Pronóstico
Desde hace varias décadas se sabe que en los pacientes
con cirrosis la alteración de la capacidad renal de excretar
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agua libre de solutos y la hiponatremia condicionan un
mal pronóstico a corto plazo31-35. Algunos estudios recientes han ampliado estas observaciones al demostrar que la
concentración sérica de sodio es un factor predictivo importante de mortalidad en pacientes con cirrosis en lista
de espera de trasplante hepático, cuyo valor pronóstico es
independiente de la puntuación MELD36-38. No obstante,
hay discrepancias respecto a si la concentración sérica de
sodio añade precisión pronóstica a la puntuación MELD
en la predicción de mortalidad de los pacientes con cirrosis en lista de espera de trasplante hepático36,38,39.
Tratamiento de la hiponatremia en la cirrosis
Tratamiento no farmacológico
El tratamiento más aceptado para la hiponatremia dilucional en la cirrosis y otros estados de retención de agua es
la restricción hídrica a aproximadamente 1 l/día para prevenir un mayor aumento del contenido de agua corporal9,20. Por desgracia, la restricción hídrica en pacientes
con cirrosis e hiponatremia dilucional es poco eficaz para
elevar los valores séricos de sodio, pero probablemente
sea efectiva para prevenir la progresión del descenso de la
natremia20. No se recomienda la administración de soluciones salinas hipertónicas, dado que provocan una expansión adicional del líquido extracelular, empeoran la
ascitis y los edemas, y su efecto sobre la concentración
sérica de sodio es modesto y transitorio20,40. Además de la
restricción hídrica, los pacientes deben seguir una dieta
baja en sodio debido a la intensa retención renal de sodio
que presentan.
Tratamiento farmacológico
Uno de los primeros fármacos que se usó en la hiponatremia dilucional fue la demeclociclina, una tetraciclina que
inhibe el efecto tubular de la AVP, incrementando el
aclaramiento de agua libre y la concentración de sodio sérico41,42. El principal problema con este fármaco, que impidió su utilización en la clínica, fue el desarrollo de insuficiencia renal en pacientes con cirrosis42,43.
Los estudios iniciales dirigidos a bloquear la actividad de
la hormona antidiurética llevaron a la creación de análogos peptídicos de la AVP con actividad competitiva para
unirse a su receptor. Sin embargo, los estudios in vivo demostraron que, a los pocos días del inicio del tratamiento,
se producía una atenuación del efecto acuarético por una
actividad agonista intrínseca de estos fármacos.
En la última década se han desarrollado antagonistas no
peptídicos del receptor V2 de la AVP. En 1992, Yamamura et al44 describieron por vez primera un antagonista no
peptídico del receptor V2 de la AVP, activo por vía oral,
llamado mozavaptan (OPC 31260) que es 100 veces más
selectivo para el receptor V2 que para el V1. Posteriormente, se han desarrollado otros antagonistas no peptídicos del receptor V2, incluido el satavaptan (SR 121463),
el conivaptan (YM087), el tolvaptan (OPC 31026) el
RWJ-351647 y el lixivaptan (VPA 985), que poseen mayor afinidad por el receptor V2 que el OPC 3126017,18,20,45-50.
El conivaptan es un antagonista combinado de los receptores V1a y V2, mientras que los demás fármacos desarrollados hasta el momento son antagonistas selectivos de los
receptores V2.
En sujetos sanos, los antagonistas del receptor V2 de la
AVP inducen un aumento del volumen urinario, un descenso de la osmolalidad urinaria y un remarcable aumento de la excreción de agua libre de solutos, que es dependiente de la dosis, sin alterar de forma significativa la
excreción de electrólitos, la presión arterial o la frecuencia cardíaca45,46. Los antagonistas del receptor V2 se han
estudiado extensamente en la cirrosis hepática, tanto clínica como experimental. Estos estudios51-55 han demostrado de forma consistente un aumento de la excreción de
agua libre, el sodio sérico y el volumen urinario, así como
una reducción de la osmolalidad urinaria.
Efectos de la administración de antagonistas del
receptor V2 de la hormona antidiurética en pacientes
con cirrosis hepática
La cirrosis hepática, junto con el síndrome de secreción
inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) y la insuficiencia cardíaca congestiva, son enfermedades que cursan con una retención excesiva de agua libre mediada por
la AVP (hormona antidiurética) que se libera de forma
inadecuada respecto la osmolalidad plasmática. El efecto
biológico de la AVP está mediado por sus distintos subtipos de receptores: V1a (vascular), V1b (pituitario), V2
(túbulo colector renal) y receptores de la oxitocina. Los
receptores de la AVP pertenecen a la familia de receptores de proteína G con 7 dominios transmembrana. Los receptores V1a y V1b activan las fosfolipasas y los V2 activan una adenilciclasa. La activación de los receptores V2
de la AVP induce un aumento de la concentración de
AMP cíclico en el citoplasma, el cual activa una proteincinasa A, que conduce a la inserción de un canal preformado de aquaporina 2 en la membrana apical de la célula
del túbulo colector del riñón, lo que permite la reabsorción de agua desde la luz del túbulo al citoplasma. Una
vez en el citoplasma, el agua pasa a los capilares sanguíneos a través de las aquaporinas 3 y 4, que se encuentran
en la membrana basolateral de la célula del túbulo colector56. En circunstancias normales, cuando la osmolalidad
plasmática disminuye, los valores de AVP se vuelven indetectables y se produce la eliminación de agua libre. En
la cirrosis hepática, la vasodilatación esplácnica conduce
a una situación de hipovolemia arterial efectiva y a una liberación no osmótica de AVP, que es la responsable de la
retención excesiva de agua libre. Esta situación es potencialmente tratable con los fármacos antagonistas del receptor V2 de la AVP.
A continuación, se describe brevemente la información
disponible con respecto a los efectos de los distintos antagonistas de los receptores V2 de la AVP en pacientes con
cirrosis hepática:
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**
**
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Volumen neto de líquido (ml/día)
Aclaramiento de agua libre (ml/min)
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2.000
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0
–500
Día –1
Basal
3
5
7
Día –1
Basal
2
3
4
5
6
7
Fig. 3. Aclaramiento de agua libre de 24 h y volumen de líquido neto (volumen urinario menos cantidad de líquido ingerido) en pacientes con hiponatremia tratados con placebo o con el antagonista del receptor V2: VPA985. 䉬: placebo; 䊉: 25 mg cada 12 h; 䊏: 125 mg cada 12 h; 䉱: 250 mg
cada 12 h. *p < 0,05 frente a placebo. **p < 0,01 frente a 25 mg cada 12 h; ***p < 0,05 frente a 125 mg cada 12 h. (Reproducido con autorización
de Wong et al49.)
3.500
3.000
290
Sodio sérico (mmol/L)
Osmolalidad sérica (mOsm/g)
300
***
280
270
250
*
***
**
2.500
*
***
2.000
1.500
1.000
500
0
240
–500
Día –1
Basal
3
5
7
Día –1 1
Basal
2
3
4
5
6
7
Fig. 4. Osmolalidad sérica y concentración sérica de sodio en pacientes con hiponatremia tratados con placebo o con el antagonista del receptor V2: VPA 985. 䉬: placebo; 䊉: 25 mg cada 12 h; 䊏: 125 mg cada 12 h; 䉱: 250 mg cada 12 h. *p < 0,05 frente a placebo. **p < 0,01 frente a 25 mg
cada 12 h; ***p < 0,05 frente a 125 mg cada 12 h. (Reproducido con autorización de Wong et al. Hepatology49.)
1. Mozavaptan (OPC 31260). En 1998, Inoue et al17 investigaron el efecto terapéutico de este fármaco en pacientes con cirrosis y ascitis. La administración de
30 mg/día de mozavaptan por vía oral a 8 pacientes con
cirrosis y ascitis sin hiponatremia produjo un aumento del
volumen urinario y del aclaramiento de agua libre de solutos a las 2 y 4 h, respectivamente, con descenso de la
osmolalidad urinaria a las 2 h de la administración del
fármaco. Ni el sodio sérico ni la excreción urinaria de sodio se modificó de forma significativa. El fármaco fue
bien tolerado y no se produjeron efectos secundarios de
importancia ni cambios en la hemodinámica sistémica.
No se han publicado más estudios sobre los efectos de
mozavaptan en pacientes con cirrosis hepática. El fármaco ha sido aprobado recientemente en Japón como indicación de tratamiento del síndrome de secreción inadecuada
de hormona antidiurética de origen paraneoplásico47.
46
2. Lixivaptan (VPA-985). En 2002, Guyader et al18 describieron la farmacodinámica, la seguridad y la farmacocinética de dosis únicas ascendentes de lixivaptan (25300 mg por vía oral) en 27 pacientes con cirrosis y
ascitis, en un estudio de fase II, doble-ciego, aleatorizado,
comparativo con placebo. La administración de lixivaptan
produjo un notable aumento del volumen urinario y un
descenso en la osmolalidad urinaria. Como consecuencia
de estos efectos, aumentó el aclaramiento de agua libre de
solutos. Además, se observó un aumento significativo
de la excreción urinaria de sodio y de la osmolalidad
plasmática, el sodio sérico y los valores plasmáticos de
vasopresina. Con posterioridad a este estudio, se publicaron dos ensayos multicéntricos, aleatorizados con placebo
que evaluaban el uso de lixivaptan en pacientes con cirrosis e hiponatremia dilucional. En el primero de ellos,
Wong et al49 investigaron los efectos de lixivaptan sobre
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el sodio sérico durante un período de 7 días en 44 pacientes hospitalizados con hiponatremia dilucional (34 con cirrosis, 5 con insuficiencia cardíaca y 5 con síndrome de
secreción inadecuada de hormona antidiurética). A los
pacientes con cirrosis y con insuficiencia cardíaca se
les mantuvo el tratamiento diurético y se les añadió dosis progresivamente crecientes de lixivaptan, de 50 a
500 mg/día. La administración de lixivaptan produjo una
respuesta acuarética significativa en comparación con
placebo en todos los grupos de pacientes (cirrosis, insuficiencia cardíaca, síndrome de secreción inadecuada de
hormona antidiurética). Hubo un aumento, dependiente
de la dosis, del balance neto de líquido (volumen urinario
menos volumen de ingesta de líquido) y del aclaramiento
de agua libre de solutos, que condujo a un incremento
significativo del sodio y de la osmolalidad séricos (figs. 3
y 4). Lamentablemente, hubo un elevado índice de retirada prematura de pacientes del estudio (12 pacientes
[27%]; 6 por deshidratación y el resto por otras razones).
Las dosis más altas del fármaco (250-500 mg/día) fueron
mal toleradas, y produjeron deshidratación, hipotensión
ortostática, sed intensa e hipernatremia. Como consecuencia de ello, a la mitad de los pacientes que recibieron dosis de 500 mg/día se les tuvo que interrumpir la
administración del fármaco en varias ocasiones. La frecuencia de efectos adversos fue menor en dosis de
125-250 mg/día. En el segundo estudio, Gerbes et al20 incluyeron 60 pacientes con cirrosis e hiponatremia dilucional que seguían restricción hídrica y que fueron aleatorizados para recibir 100 o 200 mg/día de lixivaptan o
placebo durante 7 días. El tratamiento produjo un aumento significativo de la concentración sérica de sodio, así
como una reducción significativa de la osmolalidad urinaria y del peso corporal en los 2 grupos de pacientes que
recibieron lixivaptan, mientras que no hubo cambios en
estos parámetros en el grupo tratado con placebo (fig. 5).
Se observó una respuesta completa, definida como sodio
sérico ⱖ 136 mEq/l, en el 27% de los pacientes que recibieron la dosis de 100 mg/día y en el 50% de los que recibieron una dosis de 200 mg/día. La sensación de sed
fue el principal efecto secundario en el grupo que recibió
200 mg/día. Desde la publicación de los 2 estudios20,49 no
se ha reportado más información con respecto a la utilización de lixivaptan en pacientes con cirrosis hepática.
3. Conivaptan (YM-087). Es el primer antagonista
V1a/V2 del receptor de la AVP. Se ha estudiado en varios
ensayos clínicos, doble-ciego, aleatorizados, comparativos con placebo, en el tratamiento de la hiponatremia euvolémica y en insuficiencia cardíaca57. Respecto a la cirrosis, sólo se dispone de información sobre la cirrosis
experimental pero no de la cirrosis humana52. El conivaptan ha sido aprobado recientemente en Estados Unidos en
una formulación parenteral para el tratamiento del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética euvolémico.
4. RWJ-351647. Hay un único estudio en pacientes con
cirrosis, que investiga los efectos de la administración de
una dosis única de este compuesto en 24 pacientes con cirrosis y ascitis (18 recibieron el fármaco y 6 placebo). La
Tasa respuesta acumulada (%)
80
60
VPA 200
40
VPA 100
20
Placebo
0
0
1
2
3
4
Días
5
6
7
Fig. 5. Tiempo de respuesta después de la administración del antagonista del receptor V2 (VPA-985) según 2 distintas dosis administradas
en pacientes con cirrosis, ascitis e hiponatremia dilucional. Se definió
respuesta como la normalización del sodio sérico a 136 mmol/l. El
tiempo medio de respuesta fue de 4,8 días en el grupo que recibió 200
mg y de 5,7 días en el grupo de 100 mg/día. No se observó ningún efecto en el grupo placebo. (Reproducido con autorización de Gerbes et
al20.)
administración de RWJ-351647 produjo un aumento del
volumen urinario y de la excreción de agua libre junto
con un descenso de la osmolalidad urinaria de una forma
dependiente de la dosis. No se observaron efectos adversos significativos58.
5. Tolvaptan (OPC-41061). El tolvaptan se estudió inicialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca, en los
que se observó que reduce el peso corporal y el edema, y
aumenta la concentración sérica de sodio, sin efectos adversos sobre la presión arterial, gasto cardíaco o función
renal59. Recientemente, se han publicado los resultados
del Study of Ascending Levels of Tolvaptan (SALT), que
incluye 2 estudios multicéntricos, aleatorizados, doble
ciego, en los que se investigó la eficacia del tolvaptan en
pacientes con hiponatremia asociada a euvolemia (síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética) o
hipervolemia (insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática)60.
Los pacientes fueron aleatorizados a recibir placebo
(n = 223) o tolvaptan (n = 225) en dosis de 15 mg/día,
con la posibilidad de aumentar la dosis a 30 mg/día y después a 60 mg/día en función del sodio sérico. El aumento
de la concentración sérica de sodio fue significativamente
mayor en el grupo tratado con tolvaptan y se mantuvo
hasta el final del tratamiento (30 días); se observó un
descenso de la concentración sérica a valores similares a
los basales una semana después de finalizado el tratamiento. Sólo en 4 pacientes se detectó hipernatremia
(sodio > 146 mEq/l). El número y la gravedad de los
efectos adversos fue parecido en ambos grupos. Una observación muy importante de este estudio fue que el tratamiento con tolvaptan produjo una mejoría significativa de
la puntuación obtenida en el componente mental de la encuesta de salud SF-12, lo que sugiere una mejoría de la
función cognitiva, posiblemente relacionada con la mejoría de la concentración sérica de sodio.
6. Satavaptan (SR-121463). El satavaptan es un antagonista no peptídico de los receptores V2 de la AVP de vida
media prolongada53. De los diversos antagonistas de los
47
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TABLA I. Resultados de estudios clínicos con antagonistas del receptor V2 de la hormona antidiurética en pacientes
con cirrosis hepática
Autor
Compuesto
17
Dosis
Sujetos
n
Resultados
Incremento del volumen urinario
Descenso de la osmolalidad
urinaria
Incremento del aclaramiento de
agua libre
Reducción del peso corporal
Incremento del sodio sérico
Reducción de la osmolalidad
urinaria
Incremento del aclaramiento
de agua libre
Incremento del volumen urinario
Descenso de la osmolalidad
urinaria
Aumento del volumen urinario
Inoue et al
Mozavaptan
(OPC-31260)
30 mg/día
Pacientes con ascitis
y edemas periféricos
y sujetos sanos
14
Gerbes et al20
Lixivaptan (VPA-985)
100, 200mg/día
e hiponatremia
60
Wong et al49
25, 125, 250 mg/día
44
Decaux et al50
50, 100 mg/12 h
Pacientes con ascitis,
insuficiencia cardíaca
o SIADH
e hiponatremia
y pacientes con SIADH
Schrier et al60
Tolvaptan (OPC-41061) 15, 30, 60 mg/día
448
Ginès et al61
Satavaptan (SR121463) 5, 12,5, 25 mg/día
Pacientes con ascitis,
insuficiencia cardíaca
o SIADH
e hiponatremia
Ginès et al62
sin hiponatremia
148
Wong et al63
tratados con paracentesis
evacuadora
151
11
148
Reducción del perímetro
abdominal
Reducción del perímetro
abdominal
Reducción de la recidiva
de la ascitis
SIADH: síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.
receptores V2 disponibles, es del que se dispone de mayor información sobre sus efectos en pacientes con cirrosis hepática. Esta información se basa en los resultados de
3 estudios en fase IIb, en los que se investigó el efecto
de 3 dosis distintas del fármaco (5, 12,5 y 25 mg/día) en
comparación con placebo. Los objetivos principales y las
poblaciones de pacientes con cirrosis fueron distintos en
los 3 estudios. En el primer estudio, el objetivo principal
fue investigar el efecto sobre la concentración sérica de
sodio y la ascitis, y la población estudiada estuvo formada por pacientes con ascitis e hiponatremia. En el segundo estudio, el objetivo principal fue investigar el efecto
sobre la ascitis y la población estudiada estuvo compuesta
por pacientes con ascitis sin hiponatremia. Por último, el
objetivo del tercer estudio fue la prevención de la recidiva
de la ascitis y la población analizada estuvo formada por
pacientes con ascitis tratados con paracentesis terapéuticas. La duración del tratamiento fue distinta: 2 semanas
en los 2 primeros estudios, y 12 semanas en el tercero. En
todos los casos los pacientes recibieron tratamiento diurético de forma concomitante con la administración de satavaptan o placebo. A pesar de que no se dispone de la información completa de los 3 estudios, puesto que han
sido publicados únicamente en forma de resumen, los resultados se pueden sintetizar en los siguientes puntos:
a) la administración de satavaptan produce un aumento
de la concentración sérica de sodio en pacientes con hiponatremia, que ocurre en los primeros 3-5 días de tratamiento y se mantiene durante su administración; la interrupción del tratamiento se acompaña de una reducción
48
rápida de la concentración sérica de sodio que vuelve a
los valores basales pretratamiento en pocos días; b) al
igual que se ha observado con el lixivaptan y el tolvaptan,
no todos los pacientes con hiponatremia normalizan la
concentración sérica de sodio; la causa de esta falta de
respuesta en algunos pacientes se desconoce por el momento; c) la administración de satavaptan se acompaña de
una disminución de la cantidad de ascitis, estimada mediante una reducción del peso corporal y del diámetro abdominal; esta reducción se produce durante los primeros
días de tratamiento, paralelamente al aumento de la concentración sérica de sodio; d) en pacientes con ascitis tratados con paracentesis terapéutica, el efecto beneficioso
sobre la ascitis de la administración de satavaptan conlleva una reducción de la recidiva de la ascitis y de los requerimientos de paracentesis terapéuticas, y e) el efecto
adverso más frecuente del tratamiento con satavaptan en
estos estudios fue la sed debida al intenso aumento del
volumen urinario; a pesar de ello, la incidencia de deshidratación e hipernatremia en los distintos estudios fue
muy baja; no se observó un empeoramiento de la función
renal ni hipotensión ortostática.
En la tabla I se resumen los efectos de los distintos antagonistas del receptor V2 en pacientes con cirrosis hepática. Los resultados de los estudios en fase II indican que
estos fármacos son muy eficaces para producir un aumento del volumen urinario y del aclaramiento de agua libre
en pacientes con cirrosis y ascitis. Como consecuencia de
este efecto se produce una mejoría de la concentración sérica de sodio y del control de la ascitis. Si estos efectos
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beneficiosos se confirman en los estudios en fase III, los
fármacos acuaréticos representarán, sin duda, un avance
importante en el tratamiento farmacológico de las complicaciones de la cirrosis hepática.
Agradecimiento
Parte de los estudios descritos en este artículo ha sido financiada con ayudas del fondo de Investigación Sanitaria
(FIS-5/0246) Ministerio de Educación y Ciencia (SAF
2005-01917) y CIBER de enfermedades hepáticas y digestivas (CIBERREHD).
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Tratamiento de las enfermedades hepáticas por depósito
E. Quintero Carrión y A. Pardo Balteiro
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife. España.
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades hepáticas por depósito de metales, proteínas, lípidos y otras sustancias constituyen un amplio
espectro de trastornos metabólicos hereditarios o adquiridos, que conducen a distintos grados de insuficiencia hepática aguda o crónica (tabla I). Sólo las hepatopatías inducidas por el depósito de hierro y cobre disponen de
medidas terapéuticas específicas, si se inicia el tratamiento precozmente, para evitar o modificar el curso espontáneo de la enfermedad. En el resto de hapatopatías no hay
un tratamiento médico eficaz; muchas de ellas evolucionan hacia la insuficiencia hepática con un pronóstico fatal, y el trasplante hepático es la única alternativa terapéutica viable.
En la presente revisión se analiza el tratamiento de las enfermedades por sobrecarga hepática primaria y secundaria de hierro y de la enfermedad de Wilson (EW).
TRATAMIENTO DE LAS HEPATOPATÍAS
POR SOBRECARGA DE HIERRO
El depósito hepático de hierro puede producirse como
consecuencia de un trastorno primario asociado a mutaciones en genes codificantes de proteínas, que participan
en la captación o la excreción celular del hierro, lo que da
lugar a la hemocromatosis hereditaria (HH), o puede ser
un trastorno secundario a hepatopatías crónicas comunes
o a enfermedades hematológicas que precisan transfusiones sanguíneas periódicas (tabla II).
La característica biológica más importante del hierro es
que participa dando o recibiendo electrones en reacciones
REDOX, conocidas como reacciones de Fenton y HaberWeiss. La reacción del hierro con el radical superóxido
produce la reducción del hierro férrico a ferroso, que a su
vez reacciona con el peróxido de hidrógeno, dando lugar
Correspondencia: Dr. E. Quintero Carrión.
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Canarias.
La Laguna. Tenerife. España
a la producción de radical hidroxilo, que es el radical libre más tóxico para la célula. El hierro, a su vez, cataliza
la formación de radicales lipídicos que afectan preferentemente a los ácidos grasos poliinsaturados de las membranas celulares. Tanto los iones hidroxilo como el radical
peróxido reaccionan con gran afinidad por cualquier molécula de células vivas, produciendo un daño oxidativo
del ADN, una alteración de la síntesis proteica y de los lípidos de membrana, la activación de proteasas y la alteración de la proliferación celular. El estrés oxidativo inducido por el hierro libre puede provocar un daño tisular
multiorgánico y la aparición de numerosas enfermedades
por depósito, como la HH, enfermedades neurodegenerativas o incluso cáncer. El daño oxidativo actúa sobre las
3 células principales del hígado (hepatocito, células de
Kupffer y células estrelladas), y produce necrosis, inflamación y fibrosis1.
En condiciones normales, la homeostasis del hierro está
regulada fundamentalmente por la absorción intestinal, al
no haber vías metabólicas eficaces para su eliminación
corporal. El enterocito duodenal es la célula que modula
la homeostasis del hierro en el organismo, mediante un
mecanismo complejo que permite aumentar o disminuir
la absorción y el transporte de hierro en función de los
cambios y las demandas tisulares de este metal.
Durante la última década se ha producido un importante
avance en el conocimiento de las distintas moléculas que
regulan la absorción y la excreción del hierro celular,
que ha permitido conocer el mecanismo que induce la sobrecarga férrica asociada a los distintos tipos de HH o a
enfermedades hepáticas adquiridas, como la relacionada
con la hepatitis C, la esteatohepatitis no alcohólica
(EHNA) o la hepatopatía alcohólica. La hepcidina, una
proteína que se sintetiza en el hígado, actúa inhibiendo el
efecto de la ferroportina, principal inhibidor del transporte celular de hierro. La síntesis hepática de hepcidina está
regulada por la acción de 3 moléculas: la proteína HFE, la
hemojuvelina y el TFR2. De este modo, en situaciones de
aumento del hierro libre circulante, se estimula la síntesis
de hepcidina, que actúa inhibiendo la excreción celular de
hierro por el enterocito y los macrófagos. En la HH, en
que se produce la disfunción de las proteínas que intervienen en su síntesis (HFE, hemojuvelina o TFR2), y en las
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QUINTERO CARRIÓN E ET AL. TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPÁTICAS POR DEPÓSITO
TABLA I. Clasificación de las enfermedades hepáticas por depósito
Sustancia acumulada
Enfermedades hereditarias
Hemocromatosis
Enfermedad de Wilson
Déficit de ␣-1-antitripsina
Porfirias hepáticas
Porfiria aguda intermitente
Porfiria cutánea tarda
Porfiria eritropoyética
Glucogenosis tipo I, III, IV, VI y IX
Mucopolisacaridosis tipo I, II, III,
IV y VII
Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de Niemann-Pick
Síndrome de Dubin-Johnson
Enfermedades adquiridas
Sobrecarga férrica en enfermedades
hematológicas
Sobrecarga férrica en hepatopatías
crónicas
Esteatosis hepática
Amiloidosis secundaria
Intoxicación por Cobre
(cirrosis infantil de la India)
Porfirias hepáticas secundarias
Glucogenosis hepática diabética
Hierro
Cobre
␣-1-antitripsina
Flebotomías, trasplante
Quelantes del cobre, cinc, trasplante hepático
Sintomático, trasplante hepático
Ácido delta-aminolevulínico y porfobilinógeno
Uroporfirina, hepatocaroxiporfirina, inclusiones
aciculares
Protoporfirina, cristales birrefringentes
Arginato de hematina. Glucosa y tratamiento sintomático
Flebotomías, cloroquina
Glucógeno
Mucopolisacáridos
Arginato de hematina, ácidos biliares, colestiramina,
transplante hepático
Dietético. Trasplante hepático
Trasplante de médula ósea
Glucosilceramida
Esfingomielina, colesterol
Pigmento similar a melanina
Reposición enzimática
Reposición enzimática
No precisa
Hierro
Quelantes del hierro
Hierro
Flebotomías
Triglicéridos
Amiloide
Cobre
Sintomático
Sintomático
Quelantes del cobre. Retirada de recipentes de latón
para preparación de alimentos
Sintomático
Ácido delta-aminolevulínico, porfobilinógeno,
protoporfirinógeno o coproporfirinógeno
Glucógeno
TABLA II. Causas de sobrecarga férrica
Hereditarias
Hemocromatosis
Tipo 1: asociada a mutaciones del gen HFE
Tipo 2: asociada a mutación de hepcidina y/o hemojuvelina
(hemocromatosis juvenil)
Tipo 3: asociada a mutaciones de TfR 2
Tipo 4: asociada a mutaciones de ferroportina 1
Tipo 5: asociada a mutaciones de ferritina H
Otras formas hereditarias
Aceruloplasminemia
Atransferrinemia
Sobrecarga férrica neonatal
Adquiridas
Enfermedades hematológicas
Anemias que requieren transfusiones periódicas
Talasemia mayor
Anemia sideroblástica
Anemias hemolíticas crónicas
Sobrecarga de hierro oral (hemosiderosis africana)
Asociada a hepatopatías crónicas
Hepatitis crónica por los virus B y C
Esteatohepatitis no alcohólica
Hepatopatía alcohólica
Porfiria cutánea tarda
hepatopatías crónicas con reducción en la capacidad de
síntesis de hepcidina, se produce una sobrecarga férrica y
un daño orgánico2.
Tratamiento de la hemocromatosis hereditaria
La extracción de sangre mediante flebotomías es el tratamiento de elección en la HH tipo I3-5. Aunque ocasionalmente se han utilizado quelantes del hierro y eritrocitoaféresis, no hay datos sobre la eficacia, la seguridad o el
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Tratamiento
Sintomático
coste-efectividad que justifiquen su uso. Como norma general, todos los individuos con genotipo compatible con
HH tipo I (homocigotos para C282Y o dobles heterocigotos C282Y/H63D) y sobrecarga férrica, así como los que
presentan criterios clínico-histológicos de HH y sobrecarga de hierro con cualquier genotipo, son subsidiarios de
recibir tratamiento, independientemente de que presenten
o no clínica, y entendiendo por sobrecarga de hierro la
presencia de ferritina plasmática por encima de los valores de normalidad (tabla III). Ni la edad ni la presencia de
una cirrosis descompensada deben considerarse a priori
contraindicaciones para el tratamiento con flebotomías.
En la tabla IV se resume la pauta de tratamiento de la sobrecarga férrica primaria y secundaria. En la HH tipo I,
únicamente en los raros casos de intolerancia a las flebotomías puede probarse el tratamiento con quelantes del
hierro. Habitualmente, se extraen entre 400 y 500 ml de
sangre en cada flebotomía (ello supone la eliminación
de 200-250 mg de hierro en cada extracción), con una periodicidad semanal o quincenal. Se mantiene esta pauta
hasta que la ferritina plasmática desciende por debajo de
50 ng/ml. Como control del tratamiento debe utilizarse la
determinación del hematocrito antes de cada flebotomía,
de forma que su disminución no supere el 20% respecto
al valor inicial. La ferritina sérica debe determinarse cada
10-12 flebotomías. El IST no es un buen parámetro para
el control del tratamiento, dado que se modifica mucho
más lentamente que la ferritina. Posteriormente, deben realizarse flebotomías de mantenimiento cada 3-4 meses
para mantener los valores de los parámetros del metabolismo del hierro dentro de los márgenes citados. En principio, este régimen debe mantenerse durante toda la vida,
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aunque en algunos pacientes, y por causa no conocida, la
reacumulación de hierro tras la depleción inicial es muy
leve e incluso inexistente. Como medidas adicionales, es
aconsejable evitar los alimentos especialmente ricos en
hierro (como el hígado y la carne roja), así como los suplementos orales de hierro, y disminuir o suprimir el consumo de alcohol. No es necesario llevar a cabo una dieta
estricta pobre en hierro, aunque es aconsejable evitar el
consumo de vitamina C. Beber té, por el contrario, es beneficioso, ya que disminuye la absorción intestinal de hierro. Los antiinflamatorios no esteroideos son útiles en el
tratamiento sintomático de la artropatía, y se puede conseguir una mejoría de los síntomas de hipogonadismo con
la administración de andrógenos.
El tratamiento con flebotomías es, en general, bien tolerado y su eficacia es absoluta en cuanto a conseguir la depleción de hierro. Asimismo, es capaz de prevenir la aparición de la mayor parte de las manifestaciones de la
enfermedad, especialmente de las que llevan aparejadas
una disminución de la expectativa de vida (cirrosis, diabetes y miocardiopatía), aunque en ocasiones algunos síntomas, como la astenia, las artralgias o la impotencia,
pueden aparecer o empeorar después de iniciado el tratamiento. Por lo que respecta a los síntomas ya instaurados,
este tratamiento es muy efectivo para eliminar la astenia y
la hiperpigmentación cutánea, así como para normalizar
la hipertransaminasemia, mientras que el efecto es menor
sobre la artropatía, la diabetes, la miocardiopatía y la impotencia. La cirrosis, por su condición de lesión irreversible, no se modifica con las flebotomías, aunque es interesante destacar que dicho tratamiento tiene un efecto
beneficioso sobre la hipertensión portal, ya que disminuye del riesgo de hemorragia por varices esofágicas. Sin
embargo, dicho tratamiento no previene, el riesgo de desarrollo de hepatocarcinoma una vez instaurada la cirrosis. En los pacientes que presenten descompensaciones
mayores de la cirrosis debe indicarse el trasplante hepático. No obstante, la supervivencia en pacientes trasplantados con HH es inferior a la observada en pacientes con
otras etiologías. La mayoría de los pacientes fallece en el
postoperatorio como consecuencia de una insuficiencia
cardíaca o por infecciones complicadas. Recientemente,
se ha constatado que la sobrecarga de hierro es un factor
de mal pronóstico en los pacientes sometidos a un trasplante ortotópico de hígado, por lo que algunos autores
aconsejan la depleción de hierro mediante sangrías antes
del trasplante6. Las flebotomías son también el tratamiento de elección en las formas más raras de HH. En la HH
tipo IV (mutación del gen SLC40A1 y disfunción de ferroportina 1), que se hereda con carácter autosómico dominante y cursa con sobrecarga férrica en macrófagos, hiperferritinemia y anemia, se recomienda el tratamiento
adyuvante con eritropoyetina.
Sobrecarga férrica asociada a hepatopatías crónicas
La sobrecarga férrica se asocia frecuentemente con la hepatitis C crónica, la EHNA y la cirrosis hepática, prefe-
TABLA III. Criterios para el tratamiento con flebotomías
en pacientes con hemocromatosis hereditaria
Paciente
Ferritina sérica (␮g/l)
En menores de 18 años de edad
ⱖ 200
Mujeres
No gestantes fértiles
Gestantes
Posmenopausia
Varones
ⱖ 200
ⱖ 500*
ⱖ 200
ⱖ 300
*Sólo si presentan signos de insuficiencia cardíaca o hepática atribuibles a
sobrecarga férrica; si no, debe demorarse el tratamiento hasta después del parto.
TABLA IV. Tratamiento de la sobrecarga férrica
Hemocromatosis hereditaria
– Flebotomía: 500 ml, semanal o quincenal
– Determinar el hematocrito antes de cada flebotomía; la caída
del hematocrito no debe ser > 20% respecto al inicial
– Determinar la ferritina sérica cada 10-12 flebotomías con el
objetivo de alcanzar valores inferiores a 50 ␮g/l
– Cuando la ferritina sea < 50 ␮g/l, hay que mantener
indefinidamente las flebotomías cada 3-4 meses
– Eritropoyetina: opcional como tratamiento adyuvante en
pacientes con anemia
– Evitar suplementos de vitamina C
Sobrecarga férrica secundaria a enfermedades hematológicas
– Opciones: Desferroxiamina, perfusión subcutánea de
20-40 mg/kg/día, continua en minibomba, o durante 6-8 h,
5-7 días a la semana
– Deferiprona v.o., 75 mg/kg/día
– Deferasirox (ICL670) v.o., 20-30 mg/kg/día
rentemente de origen alcohólico. En estas enfermedades
es característica la elevación sostenida de ferritina plasmática, sin que ello se asocie con un importante depósito
de hierro hepático. Sin embargo, varios estudios constatan que el aumento de los parámetros séricos de hierro
tiene un valor predictivo de fibrosis7-12. Recientemente se
ha constatado que en pacientes con hepatitis C crónica la
depleción de hierro con flebotomías detiene o mejora la
progresión histológica de la enfermedad7,8. Por su parte,
en la EHNA mejora significativemante la hipertransaminasemia y la resistencia insulínica10,11. Estos datos sugieren que la depleción de hierro puede mejorar el pronóstico de estas hepatopatías, pero se necesitan estudios
controlados aleatorizados para confirmar esta hipótesis.
Sobrecarga férrica en enfermedades hematológicas
El tratamiento estándar de la sobrecarga férrica secundaria asociada a eritropoyesis ineficaz es la administración
de quelantes del hierro, principalmente la desferroxiamina (Desferal®) por vía subcutánea mediante la implantación de una minibomba para perfusión continua durante
las 24 h, en una dosis de 20-40 mg/kg/día o en perfusiones subcutáneas nocturnas (5-7 noches/semana). La reducción de los valores de hierro en el hígado por debajo
de 15.000 ␮g/g de peso seco hepático evita las manifestaciones clínicas de la sobrecarga. Aunque es un tratamiento eficaz y seguro, tiene el inconveniente de precisar la
administración en forma de perfusión parenteral prolonGastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 1):51-6
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gada debido a su corta vida media; puede presentar efectos adversos, como neurotoxicidad (pérdida de visión y
sordera) e infecciones (mucormicosis), y tiene un elevado
coste económico.
La deferiprona y el deferasirox (ICL670), son nuevos
quelantes del hierro que se administran por vía oral y
logran reducir la sobrecarga de hierro de forma muy
eficaz13. La deferiprona se administra en 3 dosis de
75 mg/kg/día, pero tiene el inconveniente de producir con
frecuencia síntomas gastrointestinales y, ocasionalmente,
artritis erosiva, neutropenia y agranulocitosis. El deferasirox tiene una vida media de 8-16 h, por lo que se administra en una sola dosis diaria. Varios ensayos clínicos en
fase II y III han demostrado su eficacia en el tratamiento
de la sobrecarga férrica en pacientes con talasemia mayor. Este fármaco tiene la misma eficacia que la desferroxiamina para conseguir la depleción hepática de hierro,
con la ventaja de que actúa quelando tanto el hierro libre
en la sangre como el hierro intracelular. Es bien tolerado
y no tiene efectos adversos graves. Puede producir una
leve elevación de las transaminasas y de la creatinina séricas, y exantema cutáneo. Ha sido recientemente aprobado por la Food and Drug Administration, pero su principal inconveniente es su elevado precio.
La flebotomía sólo se utiliza en algunas formas de sobrecarga férrica secundaria, como la porfiria cutánea tarda o
la sobrecarga oral de hierro (hemocromatosis africana).
Tratamiento de la enfermedad de Wilson
La EW es un trastorno del metabolismo del cobre que se
hereda con carácter autosómico recesivo y se origina por
la disfunción de una ATPasa (ATP7B) que participa en la
excreción biliar del cobre14. Se han descrito más de
200 mutaciones en el gen ATP7B, situado en el cromosoma 13, que codifica la proteína intracelular transportadora
de cobre. El déficit de esta proteína impide que el cobre
sea excretado al canalículo biliar y su incorporación a la
apoceruloplasmina (molécula precursora de la ceruloplasmina), lo que condiciona la presencia de concentraciones
bajas de ceruloplasmina plasmática. La falta de eliminación de cobre hacia la vía biliar provoca su acumulación
en el interior de los hepatocitos, donde se liga a la metalotionina. Si bien el mecanismo fisiopatológico es desconocido, algunos estudios realizados en modelos experimentales apuntan hacia una captación lisosomal del
complejo metalotionina-cobre15. Éste sufre una degradación incompleta dentro del lisosoma, formando un polímero insoluble y rico en cobre activado. Este compuesto
desencadena una peroxidación lipídica lisosomal que
conduce a la necrosis celular.
La EW se caracteriza por un amplio espectro de manifestaciones clínicas que van desde una hipertransaminasemia
leve hasta una cirrosis hepática o una insuficiencia hepática aguda grave. Las manifestaciones neurológicas, generalmente, sobrevienen en pacientes con una enfermedad
hepática avanzada, incluyen síntomas seudoparkinsonianos, como bradicinesia/rigidez, depresión y afección cog54
nitiva, formas seudoescleróticas en las que predomina el
temblor y la ataxia, discinesias y manifestaciones psiquiátricas, que abarcan desde leves conductas antisociales hasta esquizofrenia paranoide.
El diagnóstico de la EW se establece mediante la demostración del anillo de Kayser-Fleischer en el examen ocular con lámpara de hendidura y de ceruloplasmina sérica
inferior a 20 mg/dl. El anillo de Kayser-Fleischer está
presente en la mayoría de los pacientes con manifestaciones neurológicas y en menos del 50% de los pacientes
que sólo tienen manifestaciones hepáticas. Cuando falla
uno de estos dos criterios diagnósticos, hay que recurrir a
la medición de la cupruria de 24 h, que es superior a los
100 ␮g/24 h en la mayoría de pacientes. En caso de duda,
se debe realizar la estimulación de la excreción urinaria
de cobre mediante la administración de 1.000 mg de Dpenicilamina, el mismo día en que se hace la recogida de
la orina. Si el paciente tiene una EW, la cupruria es superior a 1.000 ␮g/24 h. La prueba diagnóstica más específica es la determinación de la concentración de cobre
en tejido hepático seco mediante espectrofotometría de
absorción atómica, que es superior a 250 ␮g/g de tejido
seco en la EW.
La mayoría de los pacientes son diagnosticados entre los
5 y los 25 años de edad. Si no se trata la enfermedad, tiene un pronóstico fatal, y la mayoría de los pacientes fallece a causa de una insuficiencia hepática. Por el contrario,
el tratamiento médico evita la progresión de la enfermedad y proporciona una esperanza de vida similar a la de la
población general de la misma edad.
El objetivo del tratamiento en la EW es eliminar el cobre
retenido mediante la utilización de quelantes, o evitar sus
efectos tóxicos impidiendo su absorción intestinal, mediante la administración de preparados de cinc16.
Quelantes del cobre
Los quelantes del cobre son la D-penicilamina, la trientina y el tetratiomolibdato. Los dos primeros se unen al cobre y se eliminan por la orina, generando un balance negativo de cobre, mientras que el tetratiomolibdato tiene
un doble mecanismo de acción; si se administra durante
las comidas, se une al cobre presente en los alimentos impidiendo su absorción, mientras que si se administra entre
comidas se absorbe, uniéndose en la sangre a la albúmina
y al cobre e impidiendo su captación celular, lo que convierte el cobre tóxico en no tóxico. En España no están
comercializados la trientina ni el tetratiomolibdato.
D-penicilamina. Es muy efectiva en dosis de 1.000
mg/día en 2 tomas y administrándola 1 h antes de las comidas. Marcó la pauta del tratamiento de la EW en los últimos 40 años; sin embargo, produce efectos secundarios
grves en el 20% de los pacientes tratados. Concretamente,
induce el empeoramiento de los síntomas en la mitad de
los pacientes con afección neurológica, muchos de los
cuales quedan con un déficit neurológico permanente.
Este efecto se debe a la movilización de los depósitos hepáticos de cobre y su posterior acumulación en el cerebro.
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Los efectos secundarios dependientes de la dosis de Dpenicilamina son el déficit de piridoxina y la interferencia
con la formación de elastina y colágena. Otros efectos inmunológicos son: reacciones de hipersensibilidad, síndrome nefrótico, miastenia gravis, síndrome de Goodpasture,
neuritis óptica, lupus sistémico y pénfigo. Para evitar el
déficit de piridoxina, es conveniente administrar 50 mg a
la semana de esta vitamina16.
Trientina. Tiene una eficacia similar a la D-penicilamina, con la ventaja de que produce con menos frecuencia
un empeoramiento de los síntomas neurológicos. Se administra a la misma dosis que la D-penicilamina y produce efectos secundarios similares a ésta, como daño renal,
inhibición de la médula ósea y trastorno inmunológico.
Tanto la D-penicilamina como la trientina son eficaces
para tratar las manifestaciones hepáticas de la EW, y se
normalizan las cifras de transaminasas antes de un año en
la mayoría de los pacientes. El tratamiento debe mantenerse toda la vida y su interrupción puede precipitar la
aparición de una insuficiencia hepática aguda grave, atribuida a la rotura de los complejos cobre-metalotioneína
inducidos por el tratamiento, con depósito hepatocitario
de grandes cantidades de cobre tóxico, que produce destrucción de hepatocitos y liberación de cobre a la sangre,
lo cual induce hemólisis16.
Tetratiomolibato. Se administra en dosis de 20 mg por
vía oral, 3 veces al día entre las comidas, y 20 mg durante
las 3 comidas principales (120 mg/día). Es bien tolerado
y tiene pocos efectos secundarios, entre los que destaca la
depresión de la médula ósea, que puede producir anemia
y/o leucopenia en el 12% de los casos, y la elevación moderada de las transaminasas en el 16% de los casos, que
suelen resolverse al reducir la dosis de tetratiomolibato.
En un ensayo clínico reciente, aleatorizado y doble ciego,
realizado en 48 pacientes con manifestaciones neurológicas, en el que se asignó tratamiento con 500 mg/día de
trientina a un grupo y 20 mg de tetratiomolibdato 6 veces
al día (entre comidas y durante la comida) a otro grupo
–además de un tratamiento concomitante en ambos grupos
con 100 mg de cinc al día–, se observó un deterioro neurológico en el 26% de los pacientes tratados con trientina,
frente a sólo el 4% de los tratados con tetratiomolibdato,
por lo que este último parece el tratamiento más seguro en
pacientes con manifestaciones neurológicas de la EW17.
A los pacientes que reciben tratamiento con quelantes del
cobre se les debe efectuar un seguimiento periódicamente
para comprobar que tienen una excreción urinaria elevada
de cobre, lo que indica un buen cumplimiento del tratamiento, y para descartar la presencia de proteinuria o alteración de las series hemáticas en el hemograma. Cuando
se presenta una reacción de hipersensibilidad en forma de
fiebre, exantema cutáneo y adenopatías, al inicio del tratamiento, debe suprimirse el quelante y administrarse corticoides. Una vez resuelta la reacción de hipersensibilidad,
se puede reanudar el tratamiento con dosis progresivas de
250 mg/día de D-penicilamina cada 10 días, hasta alcanzar
la dosis plena (1 g/día), y mantener los corticoides.
Cinc. Los preparados de sulfato o acetato de cinc constituyen en la actualidad el tratamiento de mantenimiento de
elección en la EW18. Administrados por vía oral, aumentan la síntesis de proteínas endógenas intracelulares, como
la metalotioneína, que fijan el cobre en posición atóxica.
De esta forma, el cobre ingerido con la dieta se acumula
en los enterocitos y se elimina por descamación de estas
células en el intestino. El cobre presente en los hepatocitos
también se combina con la metalotioneína, y permanece
en una forma no tóxica. Su máximo efecto terapéutico se
consigue a partir de los 6 meses de tratamiento, por lo que
se aconseja realizar primero una depleción de cobre con
un quelante e iniciar concomitantemente el tratamiento
con cinc.
Los preparados de cinc no tienen efectos secundarios. El
acetato de cinc (Wilzin®) tiene una mejor tolerancia gástrica que el sulfato de cinc. Se administra en una pauta de
150 mg/día en 3 dosis, media hora antes de las comidas y
durante toda la vida. En los menores de 16 años, la pauta
es de 25 mg/día en 3 dosis. El efecto beneficioso del medicamento es una disminución progresiva de la curpruria
hasta alcanzar valores de normalidad (< 70 ␮g/24 h). Su
efecto sobre los valores de transaminasas es más lento que
el observado con los quelantes. Para comprobar el cumplimiento del tratamiento, pueden medirse las concentraciones urinarias de cinc, que deben superar los 2 mg/24 h.
Como cada paciente con EW presenta características propias, no se puede plantear un patrón único inicial de tratamiento sino que se debe planificar éste de forma individualizada y cuidadosa16. Así, en el paciente asintomático
se procede a utilizar las sales de cinc de forma aislada;
cuando el paciente presenta signos de descompensación
hepática se recomienda iniciar el tratamiento con trientina
o D-penicilamina, por su rápida capacidad en eliminar el
cobre, conjuntamente con las sales cinc, retirando el quelante a los 4-6 meses de iniciado el tratamiento; en las
formas neurológicas se asociaría al cinc el tetratiomolibdato, y debe evitarse en lo posible la administración de
D-penicilamina; en los pacientes que presentan insuficiencia hepática aguda grave, el único tratamiento curativo es el trasplante hepático.
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Inmunotolerancia en el trasplante hepático
A. Sánchez Fueyo
Servicio de Hepatología. Institut de Malalties Digesives i Metabòliques. Hospital Clínic. IDIBAPS. Barcelona. España.
INTRODUCCIÓN: MECANISMOS DE TOLERANCIA
INMUNOLÓGICA
La disponibilidad de potentes fármacos inmunosupresores, así como la mejoría en los cuidados postoperatorios
tras el trasplante, han hecho que el interés de buena parte
de la comunidad científica haya pasado de la supervivencia a corto plazo del injerto y de la prevención del rechazo agudo a intentar maximizar la supervivencia a largo
plazo de los injertos y la calidad de vida de los receptores. Para alcanzar estos objetivos es preciso resolver
3 tipos de problemas: a) los efectos secundarios de la inmunosupresión (IS) crónica; b) la recurrencia de la enfermedad primaria en el aloinjerto (especialmente la
infección por el virus de la hepatitis C [VHC] en el trasplante hepático), y c) el rechazo crónico, que no es posible prevenir de manera efectiva con la medicación IS actual (si bien en el trasplante hepático este problema es de
mucha menor envergadura que en el trasplante de otros
órganos). Una posible solución a estos 3 problemas es la
inducción de un estado de tolerancia frente al aloinjerto.
La tolerancia inmunológica se define habitualmente como
un estado de no reactividad frente a un conjunto específico de antígenos o frente a un aloinjerto, que se mantiene
incluso cuando el receptor se ve expuesto de manera repetida a este estímulo antigénico, y que tiene lugar en
ausencia de IS continuada y sin que se vean comprometidas las respuestas inmunes dirigidas contra antígenos diferentes.
La adquisición de tolerancia inmunológica fue descrita
por vez primera por Medawar et al hace más de 50 años1.
Desde entonces, un gran número de estrategias han mostrado ser capaces de inducir tolerancia en modelos experimentales de trasplante (fundamentalmente en roedores)
(tabla I). La práctica totalidad de estos tratamientos inductores de tolerancia actúa en una fase inicial eliminando una porción significativa de los linfocitos alorreactivos
Correspondencia: Dr. A. Sánchez Fueyo.
Servicio de Hepatología. Institut de Malalties Digesives i Metabòliques.
Hospital Clínic. IDIBAPS.
capaces de inducir rechazo2. Ahora bien, a menos que la
depleción de los linfocitos T alorreactivos sea total y se
acompañe además de la eliminación de los linfocitos T
alorreactivos que emergen del timo (tolerancia central)3,
este mecanismo depletivo no es suficiente para el mantenimiento del estado de tolerancia. Cuando esto ocurre, es
decir, cuando no se consigue eliminar la totalidad de los
linfocitos T alorreactivos y/o el desarrollo linfocitario en
el timo se mantiene, no es posible prevenir de manera indefinida la aparición de rechazo, a menos que se desarrollen linfocitos reguladores que sean capaces de autoperpetuarse y suprimir la función de los linfocitos alorreactivos
no eliminados (tolerancia periférica)4,5. Los linfocitos T
desempeñan, por tanto, un papel crítico en el desarrollo
de las respuestas aloinmunes y dirigen tanto los mecanismos de rechazo como la adquisición de tolerancia.
Las estrategias terapéuticas encaminadas a conseguir un
estado de tolerancia central (en el timo) se basan en la inducción de un quimerismo hematopoyético en el
receptor3. Estas estrategias aprovechan la capacidad de
las células presentadoras del timo de inducir la muerte
por apoptosis de los linfocitos T que reconocen los complejos MHC-péptido con alta afinidad (selección negativa
tímica). La manera de llevarla a la práctica consiste en
administrar médula ósea del donante del órgano trasplantado, de manera que se produzca una repoblación del
timo del receptor por parte de células hematopoyéticas
del donante (quimerismo). Esta estrategia es muy potente,
y en modelos experimentales permite incluso la inducción
de tolerancia frente a los injertos cutáneos con disparidad
MHC completa (el modelo de trasplante más inmunogénico que se conoce). El inconveniente de estos tratamientos es que requieren un condicionamiento muy agresivo
del receptor, lo cual dificulta enormemente su aplicación
clínica. La inducción de tolerancia periférica, por otra
parte, se basa en alterar de manera favorable el balance
entre los linfocitos alorreactivos citopáticos y los linfocitos inmunorreguladores. Los linfocitos T reguladores han
sido identificados incluso en el caso de individuos que
presentan un rechazo agudo. Esto quiere decir que la activación y la expansión de estos linfocitos es una parte
esencial de la respuesta aloinmune. Ahora bien, en ausencia de tratamiento, la expansión más rápida de los linfociGastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 1):57-61
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SÁNCHEZ FUEYO A. INMUNOTOLERANCIA EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO
TABLA I. Estrategias inductoras de tolerancia en modelos
experimentales
MO + irradiación total + anti-CD4 mAc + anti-CD8 mAc
(deplecionantes)
MO + RAPA + anti-CD40L mAc + CTLA4Ig mAc
RAPA + IL2/Fc + mIL15/Fc (Powermix)
Anti-OX40 + anti-CD40L mAc + CTLA4Ig mAc
RAPA + anti-CD40L mAc + CTLA4Ig mAc
DST + anti-CD40L mAc
DST + anti-CD4 mAc (no deplecionante)
Anti-CD40L mAc + CTLA4Ig mAc
Anti-CD45RB mAc + RAPA o anti-CD40L
Anti-ICOS mAc ± DST
RAPA
Suero anti-linfocitario + MO
Anti-CD4 mAc + anti-CD8 mAc (no deplecionante)
Infusión de células dendríticas tolerogénicas
Infusión de células madre mesenquimales
Ciclosporina A
MO: médula ósea del donante; DST: transfusión específica del donante; RAPA:
rapamicina; mAc: anticuerpo monoclonal.
tos citopáticos sobrepasa los efectos protectores de los
linfocitos reguladores y se produce el rechazo. Así pues,
el resultado del trasplante (rechazo frente a tolerancia)
depende de las proporciones relativas de linfocitos citopáticos y reguladores, y la reducción de los linfocitos citopáticos es imprescindible para asegurar la viabilidad del
injerto hasta que los linfocitos reguladores se expandan
y controlen la respuesta aloinmune (fig. 1). La mayor parte de los tratamientos capaces de inducir tolerancia periférica se basa en la inhibición parcial de la activación linfocitaria, ya sea utilizando anticuerpos no citotóxicos
dirigidos contra los correceptores CD4 y CD8, anticuerpos capaces de inhibir las señales coestimuladoras
(CD40-CD40L, CD28-B7, PD1-PDL1, ICOS, OX40,
etc.), o fármacos como la rapamicina. La consecuencia de
esta inhibición parcial es el desarrollo de anergia y apoptosis de los linfocitos alorreactivos, y el aumento de la
función y/o la expansión de los linfocitos reguladores2.
Otro gran grupo de estrategias tolerogénicas se basan en
el uso de terapias celulares, ya sea la administración de
linfocitos reguladores expandidos ex vivo6, células dendríticas con capacidad tolerogénica7 o células madre con
propiedades inmunosupresoras (p. ej., células madre mesenquimales).
TOLERANCIA EN MODELOS EXPERIMENTALES
DE TRASPLANTE HEPÁTICO
Los injertos hepáticos son únicos, ya que se aceptan espontáneamente sin IS en cerdos, ratas y ratones8-10. En estos modelos experimentales se produce rechazo, pero éste
se resuelve de forma espontánea, y los receptores pueden
aceptar otros órganos del mismo donante, pero no de donantes que expresan antígenos de histocompatibilidad diferentes11. Los mecanismos responsables de esta tolerogenicidad intrínseca no se conocen por completo, y se han
propuesto múltiples hipótesis, entre las cuales se encuentran la inducción de microquimerismo, la producción de
proteínas inmunorreguladoras como moléculas HLA
de clase I, la depleción por apoptosis de los linfocitos T
58
alorreactivos y el desarrollo de redes inmunorreguladoras
controladas por linfocitos supresores. En cualquier caso,
al igual que ocurre con la tolerancia inmunológica frente
a otros órganos, la vía común en la que todos estos distintos mecanismos confluyen es la eliminación de los clones
citopáticos alorreactivos y la expansión de los linfocitos
reguladores. El hígado produce grandes cantidades de
moléculas HLA de clase I solubles, y en modelos experimentales estos aloantígenos han demostrado ser capaces
de inducir apoptosis de linfocitos CD8+ alorreactivos tanto in vitro como in vivo y de prolongar la supervivencia
de los aloinjertos hepáticos12,13. El intercambio de leucocitos migratorios entre el injerto y el receptor, lo que da
lugar a un estado de microquimerismo celular, se ha propuesto también como un posible mecanismo para explicar
la tolerancia espontánea de los injertos hepáticos14. De
acuerdo con esta teoría, tras el trasplante se produce una
interacción bidireccional entre los leucocitos del donante
y los del receptor (respuesta del injerto contra el huésped y
del huésped contra el injerto), que da lugar a la eliminación tanto de los linfocitos T alorreactivos del receptor
como de los linfocitos del donante capaces de reconocer
antígenos del receptor. Este modelo, propuesto inicialmente por Starzl, y posteriormente incluido en una teoría
mucho más amplia elaborada por Zinkernagel14 que
enuncia los principios básicos a través de los cuales el
sistema inmune discrimina entre antígenos propios y ajenos, ha sido históricamente muy influyente en el trasplante hepático, dado el enorme prestigio de Starzl. Ahora
bien, aunque algunos datos indican que el microquimerismo celular puede producirse en los receptores de un trasplante hepático, no hay evidencias claras de que este fenómeno sea en realidad la causa de la tolerancia. En
concreto, no disponemos de ninguna prueba de que el microquimerismo sea la causa y no la consecuencia del estado de tolerancia15. Por otra parte, el modelo propuesto por
Starzl y Zinkernagel no hace ninguna referencia a los linfocitos reguladores, que, como se ha demostrado en los
últimos años, tienen un papel fundamental en la inducción de tolerancia. Por todo ello, es importante subrayar
que, a pesar de su popularidad, esta teoría cuenta en realidad con muy pocos adeptos dentro de la comunidad científica. En los últimos años se ha especulado que determinados subtipos de células dendríticas hepáticas podrían
tener una función específicamente inmunosupresora, y
que podrían ser las células responsables de la capacidad
tolerogénica de los leucocitos «pasajeros» de los injertos
hepáticos16. Esta última hipótesis, que conceptualmente
es muy diferente del modelo bidireccional postulado por
Starzl et al, es congruente con múltiples evidencias experimentales sobre la capacidad tolerogénica de determinados subtipos de células dendríticas, tanto en modelos experimentales de autoinmunidad como de trasplante. Una
interpretación alternativa para explicar las propiedades
tolerogénicas del hígado se basa en la observación de que
durante la aceptación de los injertos hepáticos, los linfocitos T infiltran el parénquima, pero se eliminan rápidamente sin que lleguen a causar lesión en el injerto17.
Algunos trabajos posteriores18 han mostrado que los lin-
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Tolerancia
central
Tolerancia
periférica
Regulación
Depleción
Fig. 1. Estrategias para inducir tolerancia en el trasplante: pool size model.
Reducir el número de linfocitos T
efectores alorreactivos
focitos T alorreactivos son deplecionados por apoptosis
en el hígado a través de mecanismos tanto de muerte celular pasiva como de muerte inducida por activación. Finalmente, otros procesos tolerogénicos activos en el hígado son la génesis de linfocitos reguladores CD4+ como
consecuencia de la presentación aloantigénica en la superficie de las células sinusoidales o de subtipos de células dendríticas específicas del hígado19. Por último, en
una reciente comunicación se ha descrito que las células
reguladoras CD4+ CD25+ son precisas para la aceptación
espontánea de injertos hepáticos en modelos murinos20.
En definitiva, las propiedades tolerogénicas de los injertos hepáticos son probablemente resultado de la combinación de múltiples mecanismos diferentes, en un contexto
anatómico singular, en el que se maximiza el contacto entre las células inmunitarias del torrente circulatorio y las
células hepáticas.
DEFINICIÓN DE TOLERANCIA EN EL TRASPLANTE
CLÍNICO
Un problema importante con el que nos enfrentamos a la
hora de evaluar la tolerancia en el trasplante clínico es
la ausencia de una definición unitaria del término «tolerancia». Es interesante constatar que los primeros investigadores que emplearon esteroides y azatioprina para prevenir el rechazo creían que sus tratamientos estaban
induciendo tolerancia inmunológica. Esta confusión entre
tolerancia e inmunosupresión se ha mantenido, en mayor
o menor medida, hasta nuestros días. Hoy sabemos, sin
embargo, que estos dos estados, tolerancia e inmunosupresión, son muy diferentes, y que los protocolos inmunosupresores utilizados en el trasplante clínico previenen
el rechazo agudo y aseguran la viabilidad de los injertos,
pero en la inmensa mayoría de casos no inducen tolerancia donante-específica.
En los modelos experimentales el diagnóstico de tolerancia se realiza comprobando que el receptor de un trasplante es capaz de aceptar un segundo injerto del mismo
donante en ausencia de medicación inmunosupresora, y al
mismo tiempo puede rechazar con rapidez un injerto procedente de un donante diferente del original (tolerancia
Aumentar el número o la
potencia de los linfocitos T
reguladores aloespecíficos
TABLA II. Mecanismos de tolerancia inmunológica
en el trasplante
• Tolerancia central. Se refiere al estado de tolerancia que se
establece en el timo a través de la eliminación clonal de los
linfocitos T alorreactivos que allí se desarrollan. Las estrategias
inductoras de tolerancia central aprovechan la capacidad de las
células presentadoras en el timo de inducir la apoptosis de los
linfocitos T del receptor cuando éstos reconocen complejos
HLA-péptido del donante con alta afinidad (selección negativa).
En la práctica, esto se consigue realizando un trasplante de
médula ósea del donante, al mismo tiempo que se trasplante el
órgano sólido (esto requiere un condicionamiento muy enérgico
del receptor). De esta manera, se consigue que las células
presentadoras del donante repueblen el timo e induzcan la
apoptosis de los linfocitos del receptor con reactividad contra el
donante
• Tolerancia periférica. Se refiere al estado de tolerancia que se
establece en ausencia de la eliminación por selección negativa
tímica de linfocitos T alorreactivos. Hay múltiples mecanismos
involucrados en este tipo de tolerancia, pero la depleción clonal
por apoptosis de los linfocitos T alorreactivos citopáticos y el
desarrollo de linfocitos T reguladores específicos parecen ser los
mecanismo más importantes
específica). Además, en los animales tolerantes, los linfocitos T pueden transferir el estado de tolerancia a otros
receptores trasplantados con un injerto del mismo donante (tolerancia «infecciosa»). Obviamente, este tipo de
pruebas diagnósticas no puede llevarse a cabo en humanos. Por ello, se ha acuñado el término de tolerancia
«operacional» para designar la situación clínica en la cual
un injerto mantiene una función normal y estable sin signos de rechazo agudo ni crónico y sin requerir la administración de IS21,22. Si bien este término es muy útil desde
un punto de vista clínico, es preciso tener presente que,
por el momento, carecemos de datos que nos permitan
afirmar que los pacientes operacionalmente tolerantes son
inmunológicamente equivalentes a los animales sometidos con éxito a un tratamiento inductor de tolerancia. De
hecho, todavía desconocemos en gran medida cuáles son
los mecanismos responsables del estado de tolerancia
«operacional» en humanos.
Una noción diferente de la tolerancia «operacional» es el
concepto de mínima IS, también llamado «casi» tolerancia (prope or almost tolerance)23,24. Estos términos se utilizan habitualmente para referirse a los pacientes que,
después de haber recibido potentes anticuerpos deplecioGastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 1):57-61
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TABLA III. Retirada del tratamiento inmunosupresor en el trasplante hepático
Año de publicación
1997
1998
2005
2001
2002
2003
2005
2005
2006
Autor
Mazariegos
Devlin
Girlanda
Takatsuki
Oike
Pons
Eason
Tryphonopoulos
Tisone
N.o de pacientes
Retirada completa (%)
95
18
19
16,7
26/0
28/5,6
26
23,8
12/0
0
9
18
104
34
33
5,6
19
23,4
22/0
61/0
67/1,9
76,4/0
0
0
0,96
0
nantes de los linfocitos T (timoglobulina, campath-1, suero antilinfocítico, etc.) en el momento del trasplante, son
capaces de mantener una función del injerto estable requiriendo dosis muy pequeñas de fármacos inmunosupresores convencionales. El concepto de «mínima IS», que
de algún modo se halla a medio camino entre la IS farmacológica convencional y la tolerancia, tiene obviamente
un gran interés potencial desde el punto de vista clínico,
ya que podría contribuir a minimizar de manera segura
los efectos secundarios de los fármacos inmunosupresores. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que las estrategias terapéuticas encaminadas a alcanzar este estado no
han sido todavía suficientemente validadas. Por otra parte, desde el punto de vista inmunológico, el concepto de
mínima IS es enormemente ambiguo: en primer lugar, su
significado varía en función del órgano que estemos considerando (p. ej., la gran mayoría de los receptores de un
trasplante hepático reciben mínima IS según los criterios
que se utilizan en trasplante renal); en segundo lugar, desconocemos si los mecanismos inmunológicos que permiten a un receptor aceptar su injerto en presencia de dosis
mínimas de IS tienen alguna relación con los mecanismos
responsables del estado de tolerancia. Así, no hay pruebas
por el momento que hagan pensar que la mínima IS sea
un estado que pueda conducir al desarrollo de tolerancia.
TOLERANCIA OPERACIONAL EN EL TRASPLANTE
HEPÁTICO EN HUMANOS
También en el ser humano el hígado presenta propiedades
tolerogénicas intrínsecas que lo diferencian del resto de
los injertos. Esto se pone de manifiesto en muy diversas
situaciones clínicas: aceptación del injerto en casos de
cross-match positivo; la irrelevancia del matching HLA;
la reducida incidencia de rechazo hiperagudo; el efecto
inmunomodulador del hígado en casos de doble trasplante
hepatorrenal; la resolución espontánea de algunos casos
de rechazo celular grave; la ausencia de valor pronóstico de un episodio de rechazo celular; la reducida incidencia de rechazo crónico y la resolución espontánea de los
rechazos crónicos establecidos en un 30% de casos; la obtención de resultados muy similares independientemente
de que se utilicen pautas inmunosupresoras enérgicas o
pautas menos potentes, y la facilidad con la que es posible retirar los esteroides. Además de estas situaciones, en
60
Rechazo agudo/crónico
Pérdida del injerto (%)
0
5,6
algunos casos es posible retirar de manera completa la
medicación inmunosupresora sin que se produzca rechazo, y esto se ha observado tanto «accidentalmente» en pacientes que han dejado de tomar su medicación voluntariamente, como en casos en que los propios médicos han
indicado la retirada de la medicación, ya sea por la presencia de enfermedades linfoproliferativas o como parte
de protocolos de retirada controlada de la medicación
(weaning). Estos pacientes que no requieren IS mantienen
una función hepática normal aparentemente durante años,
y son considerados como «operacionalmente» tolerantes.
Las primeras observaciones sobre receptores de trasplante
hepático tolerantes fueron publicadas por Starzl en 1993,
en un artículo en el que se describían los casos de 6 pacientes que habían abandonado por voluntad propia la IS,
manteniendo una función hepática normal durante un período de entre 5 y 13 años25. Desde entonces, se ha acumulado una experiencia clínica cada vez mayor sobre este
tema, si bien el número de publicaciones al respecto es
escaso. En la tabla III se recogen los resultados de los estudios de retirada protocolizada de la IS en el trasplante
hepático. Globalmente, la literatura médica disponible indica que la retirada completa de la IS es posible en un
19,4% de los pacientes. Las variables clínicas favorables
parecen ser iniciar la retirada al menos 2 años después del
trasplante, un número reducido de episodios previos de
rechazo celular, la ausencia de una enfermedad autoinmune como indicación del trasplante, y posiblemente el uso
de IS reducida durante el postrasplante inmediato. La incidencia de rechazo celular agudo durante el weaning varía entre el 12 y el 21,76%, pero estos episodios son normalmente leves y se resuelven volviendo a la IS basal,
muchas veces sin requerir bolos de corticoides. En conjunto, se han descrito únicamente 2 casos de pérdida del
injerto por rechazo crónico entre los pacientes incluidos
en protocolos de weaning. Esto contrasta con la noción de
que los rechazos agudos tardíos se asocian con una elevada incidencia de rechazo crónico26. Aunque los pacientes
con infección por el virus de la hepatitis C (VHC) no parecen los candidatas óptimos para este tipo de estrategias,
no hay que olvidar que la retirada de la IS puede mejorar
la inmunopatogénesis del VHC. Dado que carecemos todavía de marcadores predictivos de rechazo, la realización de biopsias hepáticas es muy importante, tanto antes
de comenzar la retirada de la IS como durante el procedimiento, e incluso después. De hecho, una comunicación
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reciente sugiere que los pacientes «operacionalmente» tolerantes pueden todavía desarrollar un rechazo crónico27.
Otro aspecto a tener en cuenta es la muy alta incidencia
de hepatitis de origen indeterminado que se ha descrito
durante el weaning por algunos investigadores. Estos hallazgos, consistentes en una actividad necroinflamatoria
portal y lobulillar, fueron descritos por primera vez por
Pappo et al en receptores de trasplante hepático de larga
evolución en tratamiento IS de mantenimiento28. Si bien
su origen no se ha aclarado, lo más probable es que se trate de formas atípicas de rechazo celular.
CONCLUSIONES
Si bien la inducción de tolerancia a los aloinjertos es una
realidad en el trasplante de órganos en animales desde
hace décadas, todavía no se ha conseguido que esta realidad se materialice en el ser humano. El trasplante hepático, dada su notable tolerogenicidad intrínseca, parece la
situación clínica más propicia para ensayar tratamientos
inductores de tolerancia en el ser humano. De hecho, incluso tras la administración de IS convencional la retirada
protocolizada del tratamiento se considera una practicable
aceptable en casos seleccionados. Desgraciadamente, carecemos de marcadores que permitan identificar a los individuos tolerantes de entre todos los pacientes en tratamiento inmunosupresor de mantenimiento. La búsqueda
de un test diagnóstico de tolerancia debería convertirse en
una de las prioridades de la investigación en el trasplante
hepático.
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12/2/07
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Página 62
Actualización del trasplante hepático en la hepatitis C crónica
M. Prieto, V. Aguilera, M. Berenguer, A. Rubín, S. Benlloch y M. Aguas
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.
INTRODUCCIÓN
La cirrosis secundaria a una infección crónica por el virus
de la hepatitis C (VHC) es una de las indicaciones más
frecuentes de trasplante hepático (TH) en nuestro medio1.
La reinfección del injerto por el VHC es universal y la
evolución de la hepatitis C es más agresiva que en el sujeto inmunocompetente. En los últimos años, se han realizado progresos importantes en el conocimiento de los
factores que tienen influencia en la historia natural de la
hepatitis C recurrente (HCR). Asimismo, se han producido avances en el tratamiento de la HCR, aunque hay todavía muchos aspectos por definir.
HISTORIA NATURAL DE LA HEPATITIS C
RECURRENTE
La reinfección del injerto es universal y se produce en las
primeras horas después de la reperfusión del injerto. Aunque la evolución de la HCR es variable, el 20-30% de los
casos va a desarrollar una cirrosis del injerto en los 5 primeros años post-TH. En un estudio reciente, la probabilidad de desarrollar cirrosis en el injerto fue del 3,7, 16 y
28% al cabo de 1, 3 y 5 año post-TH, respectivamente2.
Estos hallazgos reflejan una aceleración de la historia natural de la hepatitis C en comparación con la observada
en los sujetos inmunocompetentes, en los que el tiempo
medio desde la infección hasta el desarrollo de la cirrosis
es de unos 30 años3. Además, los pacientes con cirrosis
del injerto se descompensan más rápidamente que los sujetos inmunocompetentes. En un estudio4, casi la mitad de
los pacientes se había descompensado clínicamente en el
primer año del diagnóstico de la cirrosis. El desarrollo de
cirrosis en el injerto implica un mal pronóstico y se asocia con una reducción de la supervivencia2. En este sentido, estudios recientes han evidenciado una supervivencia
post-TH de los pacientes con hepatitis C inferior a la de
los pacientes con cirrosis de otras etiologías5.
FACTORES RELACIONADOS CON LA PROGRESIÓN
DE LA HEPATITIS C
La gravedad de la HCR es el factor que determina en gran
parte la supervivencia a largo plazo de los pacientes trasplantados por hepatitis C. Varios factores se han implicado en la evolución de la HCR (tabla I).
Factores relacionados con el virus
Genotipo
Los estudios que han analizado la influencia del genotipo
sobre la evolución de la HCR han mostrado resultados
contradictorios6,7. Algunos estudios, sobre todo europeos6,
han implicado al genotipo 1b en una evolución más agresiva de la HCR.
Carga viral del VHC antes y después del trasplante
hepático
Los estudios que han analizado la relación entre la carga
viral VHC pre-TH y la evolución de la HCR han mostrado resultados discordantes8,9. En el estudio de Charlton et
al8, los pacientes con una carga viral pre-TH > 1 ⫻ 106
equivalentes virales por ml (eqv/ml) tenían una supervivencia al quinto año post-TH inferior a la de los pacientes
con carga viral < 1 ⫻ 106 eqv/ml (el 57 frente al 84%).
En otro estudio10, los pacientes con valores de replicación
viral en el hígado explantado más altos tenían un riesgo
aumentado de hepatitis, de desarrollo de fibrosis y de
mortalidad.
La relación entre los valores séricos de ARN-VHC postTH y la progresión de la hepatitis C post-TH no está bien
establecida9,11. En un estudio, los pacientes con valores de
ARN-VHC a los 4 meses post-TH de 109 copias/ml tenían una HCR más grave al primer y tercer año post-TH9.
Factores relacionados con el huésped
Correspondencia: Dr. M. Prieto.
Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitario La Fe.
Avda. Campanar, 21. 46009 Valencia. España.
62
En los sujetos inmunocompetentes, los factores relacionados con el huésped tienen un papel muy relevante en la
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PRIETO M ET AL. ACTUALIZACIÓN DEL TRASPLANTE HEPÁTICO EN LA HEPATITIS C CRÓNICA
TABLA I. Factores implicados en la evolución de la
hepatitis C recurrente
Factores relacionados con el virus
Genotipo
Carga viral antes y después del trasplante
Cuasiespecies
Factores relacionados con el receptor
Sexo
Raza
Compatibilidad HLA donante-receptor
Diabetes mellitus
Factores relacionados con el donante
Edad
Contenido de hierro intrahepático
Polimorfismo genético
Inmunosupresión
Factores relacionados con la cirugía
Trasplante hepático de donante vivo
Tiempo de isquemia
Complicaciones biliares
Otros factores
Infección por citomegalovirus
Ingesta de alcohol postrasplante hepático
progresión de la hepatitis C. En el TH, estas variables no
parecen desempeñar un papel tan destacado.
Sexo y raza
En algunos estudios, las mujeres con infección por el VHC
pre-TH tienen una menor supervivencia post-TH5. En un
estudio, los receptores VHC+ no caucásicos tenían un riesgo aumentado de mortalidad y de pérdida del injerto8.
Factores genéticos
Los estudios que han analizado la influencia del grado de
identidad de los antígenos HLA entre donante y receptor
en la evolución de la HCR han mostrado resultados contradictorios. En el estudio de Belli et al12, la presencia en
el receptor del alelo HLA B14 y la disparidad donante/receptor en el locus DRB1 fueron factores asociados con la
gravedad de la hepatitis C recurrente en el análisis multivariante. En un estudio reciente13, los pacientes con HLA
DR3 tenían una hepatitis C recurrente más grave que los
receptores HLA DR3 negativos. Otros autores no han observado relación entre el grado de identidad donante-receptor en los antígenos HLA y la evolución de la hepatitis C recurrente7.
Diabetes mellitus
Un estudio reciente ha relacionado la presencia de diabetes mellitus pre-TH o post-TH con una hepatitis C recurrente más grave14.
Factores relacionados con el donante
Edad
En la actualidad, está bien establecido que la edad del donante tiene una influencia negativa en la gravedad y la
progresión de la HCR y en la supervivencia post-TH de
los receptores VHC-positivos5,15. En un estudio reciente,
Lake et al16 han demostrado que el riesgo de pérdida del
injerto aumenta con cada década adicional en la edad
del donante, empezando a la edad de 40 años. El aumento
en la edad de los donantes en los últimos años podría explicar en parte el empeoramiento en la historia natural de
la HCR que se observa en los años más recientes5.
Contenido de hierro en el hígado donante
El hierro es un agente capaz de activar señales inflamatorias y fibrogénicas en el hígado. De hecho, su papel como
factor de comorbilidad en la hepatitis C está bien establecido y se ha relacionado con la activación de las células
estrelladas hepáticas. En un estudio reciente17, una concentración de hierro en el hígado donante > 1.200 ␮g/g
de tejido seco se asoció con una progresión más rápida de
la HCR en mujeres.
Polimorfismo genético en el donante
Actualmente, hay evidencias muy claras a favor de la importancia de los factores genéticos en la respuesta del sistema inmunológico a los patógenos infecciosos y en la
evolución posterior de la infección. Se ha sugerido que determinadas mutaciones en genes del donante condicionen
modificaciones en la respuesta inmunitaria, que a su vez
se asocien con cambios en la evolución de la HCR. Rosen
et al18 han analizado el significado de los polimorfismos
en las posiciones –238 y –308 del gen promotor del factor
de necrosis tumoral alfa (TNF␣) en el hígado donante y su
influencia en la evolución de la HCR. En este estudio, el
tiempo hasta el desarrollo de la HCR fue más corto y la
gravedad de ésta mayor en los pacientes que recibieron hígados de donantes con el alelo TNF␣ –308.
Inmunosupresión
La inmunosupresión es uno de los factores que tienen un
papel más importante en la evolución de la HCR. Varios
hallazgos indirectos apoyan esta afirmación. En los receptores de TH, la evolución de la hepatitis C está acelerada
en comparación con la observada en los sujetos inmunocompetentes: mayor tasa de progresión de fibrosis y de hepatitis grave, acortamiento del tiempo de desarrollo de cirrosis del injerto y de la aparición de descompensación
clínica en los sujetos con cirrosis del injerto2,5,19. Además,
la historia natural de la HCR ha empeorado en los últimos
años, coincidiendo con la utilización de fármacos inmunosupresores de primera línea más potentes y la retirada precoz de inmunosupresores de segunda línea5. Sin embargo,
en la reciente conferencia de consenso sobre TH en la hepatitis C no se alcanzaron conclusiones definitivas sobre
el impacto de los diferentes fármacos inmunosupresores.
Las razones hay que buscarlas en las limitaciones de la
mayor parte de los estudios que han analizado los efectos
de los inmunosupresores en la evolución de la HCR.
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Corticoides
Al valorar el efecto de los corticoides sobre la evolución
de la HCR, se deben diferenciar los corticoides administrados como parte de la inmunosupresión de inducción/mantenimiento de las dosis altas de estos fármacos
utilizados en el tratamiento de los episodios de rechazo
agudo. En relación con el primer punto, la mayoría de los
estudios coincide en que hay relación entre el tratamiento
del rechazo agudo con dosis altas de corticoides y la incidencia y gravedad de la HCR2. Esto ha llevado a algunos
autores a proponer una retirada rápida de estos fármacos
de las pautas de inmunosupresión en los receptores VHC+.
Sin embargo, algunos estudios recientes20 cuestionan esta
política de retirada precoz de los corticoides en los receptores VHC+. De hecho, se ha sugerido que una reducción
rápida de las dosis de corticoides puede ser perjudicial y,
en parte, ser responsable del empeoramiento de la historia
natural de la HCR observado en los últimos años. Sin embargo, la mayoría de los estudios que han analizado este
tema tiene limitaciones metodológicas significativas.
Azatioprina y micofenolato mofetil
Aunque la presencia de azatioprina en las pautas de inmunosupresión actuales es testimonial, los escasos datos disponibles sugieren que su utilización no tiene un efecto negativo sobre la evolución de la HCR21.
Los datos sobre micofenolato mofetil (MMF) son contradictorios. La mayor parte de los estudios han sido retrospectivos y no diseñados originalmente para analizar específicamente la hepatitis C recurrente22,23. El estudio
HCV-3, actualmente en curso, proporcionará información
útil respecto al impacto de los regímenes inmunosupresores que contienen MMF en la evolución de la HCR24.
Inhibidores de la calcineurina: ciclosporina y tacrolimus
Ciclosporina y tacrolimus constituyen hoy en día los pilares principales de las pautas de inmunosupresión en el TH.
Los datos actualmente disponibles no muestran diferencias significativas en la gravedad de la hepatitis C recurrente entre los regímenes inmunosupresoress basados en
ciclosporina o en tacrolimus25. Sólo hay 3 estudios prospectivos y aleatorizados que comparen ciclosporina y tacrolimus, diseñados específicamente para valorar el impacto de estos fármacos en la evolución de la HCR, y sólo
en 2 de ellos se realizaron biopsias hepáticas por protocolo
para seguir la evolución de la hepatitis C post-TH. En el
estudio de Martin et al26, en el que los pacientes fueron
aleatorizados a recibir ciclosporina o tacrolimus además
de azatioprina (retirada a los 2 meses) y prednisona, aunque los pacientes del grupo ciclosporina tenían cargas virales más altas en los meses 1, 6 y 12 que los del grupo tacrolimus, no hubo diferencias en la tasa acumulada de
HCR a los 12 meses entre los 2 grupos. En un estudio reciente27, en el que la inmunosupresión de inducción consistió en doble terapia (ciclosporina o tacrolimus con esteroides), la única diferencia fue una recidiva más precoz en
64
los pacientes que recibían tacrolimus, sin que este hecho
tuviera repercusión sobre la gravedad de la hepatitis C recurrente, al menos en el primer año post-TH.
Anticuerpos monoclonales anti-IL-2
Los datos con los anticuerpos monoclonales frente a los
receptores de la interleucina (IL) 2 son confusos. Dos ensayos controlados y aleatorizados no han demostrado ningún efecto sobre la supervivencia28,29. Por el contrario, en
un estudio retrospectivo30, que comparaba una cohorte de
pacientes tratados con anticuerpos anti-IL-2 combinados
con MMF frente a una cohorte histórica de pacientes tratados con tacrolimus y esteroides, la tasa de recurrencia al
año, en especial el estadio de fibrosis, era significativamente mayor en el primer grupo.
A la vista de los datos, a menudo contradictorios, de la literatura médica sobre el impacto de los diferentes fármacos
inmunosupresores en la evolución de la HCR, se plantea la
pregunta de cómo generar una hipótesis unificadora que
sirva de guía para una utilización óptima de estos fármacos
en esta población. Posiblemente, el resultado final dependa
del nivel global de inmunosupresión y de la forma en que
se modifiquen las dosis de los fármacos individuales. De
hecho, la hipótesis actual es que los cambios bruscos e importantes en la inmunosupresión son los que tienen un impacto más negativo en la evolución de la HCR.
Factores relacionados con la cirugía
Trasplante hepático de donante vivo
Un tema que genera bastante controversia en la actualidad
es si la evolución de la HCR es diferente en los pacientes
sometidos a un trasplante de donante vivo (THDV) de los
que reciben un hígado de un donante cadáver (THDC)31
(tabla II). En el estudio de Shiffman et al32, no hubo diferencias en el grado de inflamación ni de fibrosis tras un
seguimiento medio de 3 años en 23 receptores de un hígado de donante vivo y 53 receptores de un donante cadáver. Por el contrario, en un estudio realizado en nuestro
país, el THDV fue en el análisis multivariante un factor
independiente del desarrollo de una HCR grave, definida
como la presencia de cirrosis en la biopsia o de descompensación clínica33. La tasa de recidiva grave al segundo
año fue del 45% en los receptores de un THDV y del 22%
en los receptores de un THDC. Finalmente, en un estudio
reciente34 no se observaron diferencias en ninguna de las
variables analizadas (supervivencia, carga viral post-TH,
prevalencia y gravedad de la HCR) entre los receptores de
un hígado de un donante vivo y los que recibieron un injerto de un donante cadáver.
Tiempo de isquemia
El tiempo de isquemia caliente se ha asociado con la evolución de la hepatitis C post-TH. En un estudio35, la tasa
de HCR grave en el primer año post-TH fue del 19, 40 y
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TABLA II. Evolución de la hepatitis C recurrente en el trasplante hepático de donante vivo
Autor, año
Pacientes (n)
Biopsias por protocolo
Gaglio, 2003
23
No
Van Vlierberghe, 2004
17
No
Rodríguez-Luna, 2004
Bozorgadeh, 2004
9
35
Sí
No
García-Retortillo et al, 2004
Shiffman et al, 2004
22
23
Sí
Sí
Guo et al, 2006
15
Sí
Terrault, 2007
181
No
Resultados THDV frente a THDC
Sin diferencias en la incidencia y el tiempo de aparición de recidiva
Hepatitis colestásica: el 17 frente al 0%
Tiempo de aparición de recidiva más prolongado en el THDV
Sin diferencias en la supervivencia durante el primer año
Sin diferencias en la incidencia o la gravedad de la recidiva en el primer año
Sin diferencias en la tasa/tiempo de aparición de recidiva ni en la
supervivencia al tercer año
Recidiva grave* al segundo año: el 45 frente al 22%
Sin diferencias en la velocidad de progresión de fibrosis a los 3 años ni en
la supervivencia al cuarto año
Cirrosis al segundo año: el 0 frente al 5,8%
Sin diferencias en la incidencia o la gravedad de la recidiva, la carga viral
y la supervivencia al segundo año
Sin diferencias en supervivencia al tercer año
THDV: trasplante hepático de donante vivo; THDC: trasplante hepático de donante cadavérico. *Cirrosis diagnosticada por biopsia o descompensación clínica.
65%, según el tiempo de isquemia caliente fuera 30, 60 o
90 min, respectivamente.
Complicaciones biliares
En un estudio reciente36, la HCR fue grave en el 75% de
los pacientes que tuvieron complicaciones biliares postTH frente al 26% de los que no la presentaron. Esta asociación podría explicar la peor evolución de la HCR en el
THDV, donde las complicaciones biliares son frecuentes.
TABLA III. Resultados del tratamiento antiviral antes
del trasplante en pacientes con cirrosis
Autor, año
Crippin, 2002
Thomas, 2003
Forns et al, 2003
Everson et al, 2005
Total
N.o de pacientes N.o de pacientes
tratados pre-TH trasplantados
15
20
30
124
189
2
20
30
47
99
N.o de pacientes
ARN-VHC
negativo
post-TH (%)
0 (0)
4 (20)
6 (20)
12 (26)
22 (22)
TH: trasplante hepático.
Otras variables
Infección por citomegalovirus
centrado en su utilización en pacientes con evidencia histológica de hepatitis C pero hay otras estrategias.
La infección por citomegalovirus (CMV) en el período
postrasplante se asocia con un riesgo aumentado de presentar una hepatitis C recurrente grave15. La acción inmunodepresora de este virus podría explicar, en parte, esta
asociación.
Tratamiento antiviral pretrasplante
Ingesta de alcohol post-TH
En el sujeto inmunocompetente la ingesta continuada de
alcohol tiene un efecto deletéreo sobre la hepatitis C3. Cabría, por tanto, esperar un impacto similar en los receptores VHC+. Sin embargo, este aspecto apenas se ha analizado en la literatura médica.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C
RECURRENTE
La HCR va a progresar con el tiempo hacia cirrosis en
una proporción sustancial de los pacientes, hecho que va
a condicionar la supervivencia post-TH2,5. El retrasplante
es la única opción terapéutica en los pacientes con
insuficiencia hepática avanzada, pero su aplicabilidad
es limitada y su eficacia discutida. El tratamiento antiviral
ha constituido hasta la fecha el tratamiento de elección en
los pacientes con HCR. La mayoría de los estudios se han
El tratamiento antiviral de los pacientes en lista de espera de TH tiene dos objetivos. En primer lugar, la negativización o la supresión de la viremia VHC puede reducir
o incluso eliminar el riesgo de reinfección del injerto por
el VHC, lo que, en último término, va a repercutir positivamente sobre la supervivencia post-TH. En segundo lugar, la erradicación viral sostenida puede mejorar la situación clínica, evitando o retrasando el TH en algunos
pacientes. A pesar de estas ventajas potenciales, hay pocos estudios que hayan analizado la eficacia y la seguridad del tratamiento antiviral pre-TH (tabla III). En el
estudio más extenso, Everson et al37 trataron 124 pacientes (el 70% con genotipo 1) con interferón (IFN) estándar
(1,5 millones unidades, durante 3 días/semana [n = 119])
o con IFN pegilado ␣-2b (0,5 ␮g/kg/semana [n = 5]),
asociados a ribavirina (600 mg/día). Las dosis de IFN y
de ribavirina se aumentaron cada 2 semanas hasta alcanzar la dosis máxima tolerada o la dosis convencional. La
tasa de respuesta virológica (RV) al final del tratamiento
fue del 46%, y la tasa de RV sostenida (RVS) del 13%
en los pacientes con genotipo 1 y del 50% en los pacientes con genotipos diferentes del 1. De los 15 pacientes
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TABLA IV. Tratamiento antiviral anticipado postrasplante
Autor, año
N.o de pacientes
Tratamiento (n)
Duración
RVS (%)
IFN en monoterapia
Singh, 1998
24
(i) IFN 3 MU 3 días/semana (12) 24 semanas
(ii) No tratamiento (12)
(i) 0%
(ii) 0%
Sheiner, 1998
71
(i) IFN 3 MU 3 días/semana (30)
(i) 0%
(ii) 0%
IFN pegilado en
monoterapia
Chalasani, 2005
54
(i) IFN-peg 180 ␮g/semana (26) 48 semanas
IFN + ribavirina
Mazzaferro, 2001
36
IFN 3 MU 3 días/semana
+ RBV
Shergill, 2004
44
(i) IFN 3 MU 3 días/semana
o IFN-peg 1,5 ␮g/semana
(22)
(ii) IFN o IFN-peg + RBV (22)
Sugawara, 2004
23
IFN + RBV
1 año
(i) 8%
(ii) 0%
1 año
33%
48 semanas
RVS:
(i)2,5%
(ii) 18%
12 meses
RVS:
39%
Respuesta histológica
Reducción de la dosis o
retirada
Hepatitis recurrente:
–
(i) 50%
(ii) 42%
Hepatitis recurrente: Retirada: 27%
(i) 26,7%
(ii) 53,7%
Sin diferencias en el Retirada: 31%
IAH ni en la
fibrosis
IAH más bajos en
RVS que en NR
Reducción de la dosis:
25%
Retirada: 0%
Sin diferencias en la Reducción de la
fibrosis
dosis o retirada
precoz:
(i) 85%
(ii) 37%
IAH mejor
Reducción dosis
en tratados
o retirada: 57%
IAH: índice de actividad histológica; IFN: interferón; MU: millones de unidades; NR: no respondedores; RBV: ribavirina; RVFT: respuesta virológica al final del
tratamiento; RVS: respuesta virológica sostenida.
con viremia indetectable antes del TH, 12 (80%) no tenían evidencia de recidiva de la infección por el VHC
6 meses o más después del TH. La tasa de interrupción
del estudio por efectos secundarios fue del 12,5%. En
otro estudio, Forns et al38 trataron a 30 pacientes (Child
A/B, 50/43%; genotipo 1, 83%) con IFN␣-2b asociado a
ribavirina, que se iniciaba cuando el tiempo estimado
hasta el TH era menor de 4 meses. Los efectos secundarios fueron frecuentes, lo que obligó a la reducción de la
dosis de IFN en 18 pacientes y de ribavirina en 7. En 6
pacientes, el tratamiento se suspendió por la aparición de
trombocitopenia o sepsis. Nueve pacientes tuvieron valores de ARN-VHC séricos indetectables y 9 una reducción superior a 2 log durante el tratamiento. De los 9 pacientes con RV en el momento del TH, 6 (67%) seguían
siendo ARN-VHC negativos tras un seguimiento medio
de 46 semanas post-TH.
En función de los resultados de los estudios anteriores, se
puede concluir que el tratamiento antiviral combinado
pre-TH puede ser útil para prevenir la hepatitis C recurrente en pacientes seleccionados. Hoy en día, los candidatos más apropiados serían los que presentan una enfermedad hepática menos avanzada (estadio Child-Pugh < 7
o MELD < 15) y factores basales predictivos favorables
de RV (genotipos 2 y 3; genotipo 1 y carga viral baja).
Profilaxis antiviral postrasplante: gammaglobulina
antihepatitis C
En los estudios realizados hasta la fecha, la administración de gammaglobulina antihepatitis C no ha evitado la
reinfección del injerto ni atenuado la evolución de la
HCR39,40. Esta falta de eficacia, en parte puede estar en re66
lación con la utilización de dosis insuficientes para neutralizar los viriones circulantes.
Terapia antiviral anticipada postrasplante
La base racional para administrar un tratamiento antiviral
en las primeras semanas después del TH antes de la aparición de la HCR histológica es la presencia de valores de viremia todavía bajos, lo que, en principio, debería ser un
factor favorable de respuesta al tratamiento. Desafortunadamente, los resultados han sido bastante discretos (tabla IV).
La tasa de RVS con IFN estándar o pegilado en monoterapia es muy discreta (0-8%). Los mejores resultados se han
obtenido con el tratamiento combinado (RVS del 18-39%).
El tratamiento antiviral anticipado tiene una aplicabilidad
limitada. En primer lugar, se inicia en el período post-TH
inicial, cuando hay un mayor riesgo de rechazo del injerto, que puede ser potencialmente exacerbado por el IFN.
Además, un porcentaje significativo de los pacientes no
se encuentra en condiciones óptimas de iniciarlo, debido
a la presencia frecuente de comorbilidades, en particular
citopenias, insuficiencia renal, rechazo agudo, complicaciones extrahepáticas o una situación clínica deficiente.
El tratamiento antiviral anticipado no se considera actualmente una estrategia aceptada en la práctica clínica y sólo
debería plantearse en el contexto de ensayos clínicos controlados.
Tratamiento de la hepatitis C recurrente establecida
El tratamiento de la hepatitis C recurrente establecida es
la práctica más habitual en la actualidad. Desgraciada-
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mente, la mayoría de los estudios que han analizado la
eficacia del tratamiento antiviral en la HCR no han sido
controlados, lo que limita la valoración de los efectos secundarios y, sobre todo, los efectos beneficiosos sobre la
histología.
Aunque no hay estudios aleatorizados que comparen el
IFN estándar administrado en monoterapia con la combinación de IFN estándar y ribavirina, los datos de la literatura médica sugieren que este último consigue mejores
resultados (RVS entre el 5 y el 35%)41. Por otro lado,
aunque no hay estudios controlados que hayan comparado el tratamiento combinado con IFN estándar frente a
IFN pegilado, los datos disponibles indican que el tratamiento combinado con IFN pegilado ofrece mejores resultados (RVS entre el 31 y el 50%) con una tasa de interrupción entre el 20 y el 40%41,42.
El tiempo óptimo para iniciar el tratamiento antiviral no
está bien establecido. En un estudio reciente, Castells et
al43 analizaron la eficacia y la seguridad de IFN pegilado
␣-2b y ribavirina en 24 pacientes en la fase aguda de la
HCR. De los 23 pacientes que completaron 24 semanas
de tratamiento, 8 (35%) tuvieron una RVS. Sorprendentemente, ningún paciente fue retirado de forma anticipada
del estudio por presentar efectos secundarios. A pesar de
los datos anteriores, la tendencia actual es iniciar el tratamiento antiviral en la fase de hepatitis crónica, a partir de
los 6-12 meses del trasplante. La siguiente pregunta que
se plantea es si se deben tratar todos los pacientes con
evidencia histológica de HCR o sólo algún subgrupo específico. En el momento actual, a la vista de la eficacia y
de los efectos secundarios potenciales del tratamiento antiviral en esta población, se recomienda iniciar el tratamiento en las siguientes situaciones: actividad inflamatoria intensa o fibrosis al menos portal en las biopsias
hepáticas realizadas después del TH, en particular en las
realizadas en el primer año post-TH, o evidencia de
progresión de la fibrosis en biopsias seriadas de protocolo44.
La duración óptima del tratamiento antiviral no está bien
definida. En la mayoría de los estudios, ha sido de 48-52
semanas. En un estudio reciente, la eficacia del tratamiento fue similar al comparar 6 frente a 12 meses45, si bien
estos datos deben ser confirmados.
En el sujeto inmunocompetente, el genotipo y la carga viral pretratamiento son factores predictivos de respuesta al
tratamiento antiviral. Además, la persistencia de una viremia positiva o una reducción < 2 log, respecto a la viremia
basal al tercer mes de iniciar el tratamiento, permite identificar con gran fiabilidad a los pacientes que tienen una
probabilidad muy baja de presentar una RVS y, en los
que, por tanto, se debe suspender precozmente el tratamiento. La aplicabilidad de la regla de los 3 meses no ha
sido validada en el receptor de TH, si bien algunos estudios sugieren que también podría tener utilidad en este
contexto clínico42. Otros factores que se han relacionado
con la probabilidad de presentar RVS incluyen la respuesta virológica en el primer mes del tratamiento, haber recibido el tratamiento en dosis plenas y haber completado
todo el tratamiento42.
La tolerabilidad sigue siendo una limitación importante
del tratamiento antiviral, y la reducción de dosis o incluso
la retirada del tratamiento debido a efectos secundarios,
sobre todo de ribavirina, son frecuentes. La farmacocinética de la ribavirina se altera en presencia de insuficiencia
renal, situación bastante frecuente en los receptores de
TH. Las dosis máximas de ribavirina utilizadas en los estudios son habitualmente 200-600 mg más bajas que las
dosis utilizadas en la población no trasplantada. Es bastante frecuente recurrir a la utilización de eritropoyetina y factor estimulante de las colonias de granulocitos
(FECG). Sin embargo, no hay estudios controlados que
demuestren que la utilización de estos fármacos repercuta
en una mayor tolerabilidad, menor reducción de dosis o
tasas de RVS más altas. Por otro lado, uno de los temas
que siguen siendo discutidos es si el IFN aumenta la incidencia de rechazo agudo (RA) o crónico (RC). En estudios no controlados, en los que se ha utilizado IFN asociado a ribavirina, la tasa de RA varía entre el 0 y el 35%,
y la de RC entre el 0 y el 4%. Los estudios controlados no
han detectado diferencias en las tasas de rechazo46. Hay
factores adicionales que limitan la interpretación de los
datos, como la dificultad para diferenciar histológicamente el rechazo de la HCR o la falta de biopsias durante o al
final del tratamiento. La incidencia de rechazo parece ser
mayor con interferón pegilado que con IFN estándar42,
y menor cuando se utiliza ribavirina, probablemente en
relación con la acción inmunomoduladora de este fármaco.
Retrasplante
El retrasplante es la única opción terapéutica en los pacientes con cirrosis del injerto por el VHC descompensada. De hecho, el número de pacientes con HCR que precisará un retrasplante va a aumentar en los próximos años.
En general, los resultados del retrasplante en la HCR son
inferiores a los de otras indicaciones47. Los factores que
se asocian con la supervivencia posterior a un retrasplante
incluyen la edad del receptor, la bilirrubina, la creatinina
sérica, el tiempo de protrombina, la estancia en la unidad
de cuidados intensivos, la puntuación MELD y la edad
del donante48. Varias de estas variables están reflejando
una enfermedad hepática avanzada. Por tanto, si se desean mejorar los resultados del retrasplante, éste debería realizarse antes. Desgraciadamente, una vez desarrollada la
cirrosis en el injerto, la probabilidad de descompensación
clínica es bastante alta, y el margen de tiempo para realizar el retrasplante con posibilidades de éxito es limitado.
Los detractores del retrasplante en la HCR afirman que,
dada la mortalidad media actual del 10% en lista de espera de un primer trasplante, no es ético contemplar esta opción terapéutica, sobre todo cuando la evolución probablemente no va a diferir de la observada en el primer
trasplante. Sin embargo, no se dispone de datos concluyentes que permitan afirmar que la historia natural de la
HCR después del retrasplante va a ser igual de desfavorable que en el primer TH. Así, la iniciación del tratamiento
67
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antiviral en fases más precoces puede tener un impacto
positivo en la evolución de la HCR.
18.
AGRADECIMIENTOS
Trabajo realizado en parte con la ayuda del contrato del Instituto de
Salud Carlos III CM04/00217.
19.
20.
BIBLIOGRAFÍA
1. Prieto M, Berenguer M, Rimola A, Loinaz C, Barrios C, Clemente G, et al. Liver transplantation in hepatitis C. A Spanish
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Inmunosupresión en el trasplante hepático
E. Fraga Rivas, P. Barrera Baena y M. de la Mata García
Unidad de Hepatología y Trasplante Hepático. Unidad Clínica de Aparato Digestivo. Hospital Reina Sofía. Córdoba. España.
LA RESPUESTA INMUNITARIA
La función del sistema inmunitario (SI) es la protección
del individuo ante la invasión por agentes patógenos externos y el reconocimiento y la discriminación de los tejidos no propios. La estimulación del SI se dirige hacia tejidos lesionados, a donde acuden en gran número las
células presentadoras de antígenos (CPA) y hay una mayor expresión en las células del tejido lesionado de los
antígenos leucocitarios humanos (HLA) tipo I y II del
complejo mayor de histocompatibilidad (CMH). Este sobrestímulo facilita el desencadenamiento de la respuesta
inmunitaria. Por ello, la evolución final de un trasplante
de órganos se está decidiendo ya desde momentos tan
precoces como la correcta conservación del donante, una
extracción quirúrgica exquisita y una conservación del órgano antes de su implantación en el receptor, para evitar
las lesiones de isquemia y reperfusión1. Las principales
CPA son las células dendriticas (CD), los monocitos-macrófagos y los linfocitos B. La base de la respuesta inmunitaria se deriva de la presentación por las CPA a los linfocitos T (LT) de los antígenos extraños, ya sean
microorganismos infecciosos o un tejido u órgano extraño
(aloantígenos). El modo de presentación de las CPA puede ser por vía directa (el antígeno es presentado por CPA
procedentes del donante) o por vía indirecta (el antígeno
es procesado y presentado por CPA del receptor). Normalmente, la vía directa es precoz y participa en el rechazo agudo celular del órgano trasplantado; la indirecta
tiene lugar más tardíamente, participando fundamentalmente en los procesos del rechazo crónico del injerto.
Para que la repuesta del SI sea efectiva, se precisan obligatoriamente 3 señales inmunológicas (fig. 1)1-3:
Señal 1 o señal del antígeno. En ella, las CPA presentan
conjuntamente sus marcadores HLA y los antígenos ex-
Correspondencia: Dr. E. Fraga Rivas.
Unidad de Hepatología y Trasplante Hepático.
Unidad Clínica de Aparato Digestivo. Hospital Reina Sofía.
Avda. Menéndez Pidal, s/n. 14004 Córdoba. España.
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traños a los LT. Este acompañamiento de los marcadores
del HLA es el que permite al SI diferenciar entre lo propio y lo extraño. El receptor de los LT (TCR) se conoce
también como CD3. A partir de este punto, el LT puede
evolucionar hacia la apoptosis, la anergia, la ignorancia
del antígeno, la activación parcial o la activación total inmunitaria1,2.
Señal 2 o de coestimulación. En este paso se realiza la coestimulación del LT mediante la unión de moléculas de la
CPA con el LT. Se produce entre los receptores B7-1
(CD80) y B7-2 (CD86) de la CPA con los receptores
CD28 y el CTLA4 (CD152) del linfocito, respectivamente. El CD28 activa a los LT mientras que el CTLA4 los inhibe. Otra señal coestimulatoria se produce entre el CD40
de la CPA y el CD154 del LT. Se han descubierto varias
parejas más de receptores que producen señales de coestimulación3. Cuando se producen la señal 1 y la 2, se activan 3 vías intracelulares en el citoplasma del LT: a) la vía
de la calcineurina dependiente del calcio; b) la vía de las
proteincinasas activadas por mitógenos (MAP) y jun/fos,
y c) la vía de la proteincinasa C-factor nuclear kappa beta
(NF-␬␤). La vía de la calcineurina es la que tiene mayor
trascendencia para el trasplante y los fármacos inmunosupresores. La elevación del calcio citoplasmático activa la
calcineurina, que entonces desfosforiliza el factor nuclear
del LT activado (NF-AT), y lo activa. El NF-AT y las
otras 2 vías intracelulares provocan en el núcleo del LT la
estimulación de los genes productores de diversas citocinas. La más importante es la interleucina 2 (IL-2), pero
también se estimula la producción de otras, como los receptores de IL-2, las cadenas ␤ del receptor del LT, el factor de necrosis tumoral ␣ y ␤, las moléculas de clase I y II
del CMH, la ␤2-microglobulina y diferentes moléculas de
adhesión. Esta señal 2 es imprescindible para que se produzca la proliferación y la diferenciación de los LT. Si
sólo se produjese la señal 1, el LT se inactivaría, llegando
a un estado de anergia. Cuando ambas señales se producen, el LT promueve las citocinas y pasa de la fase celular
de reposo (G0) a la fase activada (G1), aunque todavía no
está preparado para entrar en el ciclo celular y comenzar
su expansión clonal1.
Señal 3 o estimulación de las citocinas. Las diferentes IL
(IL-2, IL-4, IL-7 y otras) se unen a sus receptores (CD25
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FRAGA RIVAS E ET AL. INMUNOSUPRESIÓN EN EL TRASPLANTE HEPÁTICO
Célula presentadora de antígenos
Señal 2
Señal 1
CMH
CD80 CD86 CD40
Señal 3
Antígeno
IL-2
B7-1
IL-15
CD154
B7-2
CD25
TCR/CD3
Ca++
Calcineurina
IKK
PI-3K
MAP cinasas
mTOR
CDK ciclinas
G1
NF-κB AP-1
Fig. 1. Representación esquemática de
la activación de los linfocitos T por parte de la célula presentadora de antígenos. Se detallan las 3 señales imprescindibles para provocar la respuesta
inmunitaria ante los antígenos.
es el receptor de la IL-2) y activan diferentes proteincinasas, como la Janus-kinasa (JAK), que fosforiliza y activa
a un conjunto de precursores citosólicos de los factores de
transcripción nuclear, denominados STAT (signal transducer and activator of transcription). Estas sustancias entran en el núcleo celular y activan determinados genes
para que, finalmente, el LT entre en la fase S del ciclo celular, sintetizando nucleótidos para duplicar su ADN y
comenzando la multiplicación clonal que le llevará a ser
la célula efectora de la respuesta inmunitaria en forma de
linfocitos T CD4 o CD8, capaces de causar la lesión del
injerto hepático3.
FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES ACTUALES
El objetivo fundamental de la inmunosupresión en el
trasplante de órganos es conseguir la supresión de la respuesta inmunitaria frente al aloinjerto cuando el SI lo reconoce como un componente extraño. Los fármacos inmunosupresores fueron inicialmente muy inespecíficos,
como la azatioprina y los esteroides. En la actualidad,
con el mejor conocimiento del funcionamiento del SI,
son cada vez más específicos: desactivan o bloquean pasos muy determinados de la respuesta inmunitaria. La
administración de inmunosupresores provoca 3 consecuencias: la supresión de los mecanismos del rechazo
(efecto inmunosupresor), las consecuencias no deseadas
de la inmunosupresión, como la aparición de infecciones
y tumores de novo (efectos colaterales), y la toxicidad no
inmunitaria sobre diferentes órganos (efectos secunda-
Síntesis de
nucleótidos
S
NFAT-1
ADN
JAK-3
M
G2
Ciclo
celular
ARNm
Linfocito T
rios)3. En la tabla I se clasifican los inmunosupresores
según su composición y su mecanismo de acción. A continuación se describen los más importantes4-6:
Corticoides
Son fármacos que inhiben la producción por parte del LT
de las citocinas necesarias para el desencadenamiento de
la respuesta inmunitaria, como son IL-2, IL-3, IL-4, IL5, interferón gamma y factor de necrosis tumoral. Además, redirige a los LT desde el árbol vascular hacia el tejido linfoide. Junto a la azatioprina conformaron las
primeras pautas inmunosupresoras en el trasplante de órganos. Se administran habitualmente durante los primeros meses postrasplante, comenzando en el período perioperatorio con dosis elevadas, que se van reduciendo
progresivamente. Favorecen la replicación de los virus
de la hepatitis B (VHB) y C (VHC), y el crecimiento de
tumores, por lo que en pacientes trasplantados con hepatopatías virales o coexistencia de hepatocarcinoma es recomendable suspenderlos precozmente, en el plazo de algunos meses. No hay consenso sobre cuánto tiempo se
deben mantener y hay algunos trabajos que, sorprendentemente, relacionan su suspensión temprana con una recidiva del VHC más agresiva. En algunos protocolos con
fármacos potentes y novedosos llegan a no aplicarse, o
sólo durante algunos días. Su suspensión temprana no se
asocia significativamente con una mayor posibilidad de
rechazo agudo y sí con una reducción de sus conocidos
efectos secundarios: hipertensión, hiperglucemia, retraso
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TABLA I. Clasificación de los inmunosupresores, comercializados y en fase de investigación, según la composición y el modo
de acción
Categoría
Grupo
Glucocorticoides
Glucocorticoides
Deflazacort
Moléculas pequeñas
Unión a inmunofilinas
Inhibidores de la calcineurina
Inhibidor de mTOR
Inhibidores de la síntesis
de nucleótidos
De la síntesis de purinas
De la síntesis de pirimidinas
Antimetabolitos
Antagonistas de los
receptores de
esfingosina 1 fosfatasa
Proteínas
Reductores de anticuerpos
(antilinfocitos T o B)
No reductores de
anticuerpos y proteínas
de fusión
Anticuerpos policlonales
Anticuerpos monoclonales
Anticuerpos monoclonales
Fármaco
Nombre comercial
Prednisona
6-metil prednisolona
Dezacor, Zamene®
Prednisona®
Urbasón®, Solumoderín®
Ciclosporina
Tacrolimus
Sirolimus
Everolimus
Mofetil micofenolato
MMF con cubierta
Leflunomida
FK778
Azatioprina
FTY720
Sandimmun neoral®
Prograf®
Rapamune®
Certicán®
Cell-Cept®
Myfortic®
Globulina antitimocito
Anti-CD3 murino
Anti-CD52 humanizado
Anti-CD20
Anti-CD25 humanizado
ATGAM®
OKT-3®
Alemtuzumab
Rituximab
Daclizumab o
Zenapax®
Basiliximab o
Simulect®
CTLA-a Ig (LEA29Y)
Anti-CD25 quimérico
Proteínas de fusión
Imurel®
Globulina inmunitaria
intravenosa
MMF: mofetil micofenolato.
Modificado de Martínez et al2.
en la curación de las heridas, osteoporosis, glaucoma, retrasos del crecimiento, hiperlipemia, facies cushingoide,
retención hídrica, mayor riesgo de úlcera péptica, mayor
riesgo de infección fúngica o supresión del eje pituitarioadrenal. Hoy por hoy, son los fármacos de elección en el
tratamiento del rechazo agudo celular, pero ni siquiera
en ésta situación hay suficientes trabajos que nos aporten
una evidencia clara de las dosis y el tiempo administrados. No se conoce el riesgo-beneficio de su suspensión
temprana, pero indudablemente mejorará buena parte de
sus efectos secundarios7.
Azatioprina
Tras su absorción oral, se metaboliza en el hígado a
6-mercaptopurina, un análogo de las purinas que actúa
como antimetabolito para bloquear la expansión
clonal de los linfocitos T y B activados por los aloan
tígenos. Durante mucho tiempo conformó la triple terapia con la ciclosporina y los esteroides, pero los resultados similares con la terapia doble con tacrolimus y
esteroides y la aparición del mofetil micofe-nolato
(MMF), con propiedades semejantes y menor toxicidad, han propiciado que su uso se haya casi abandonado. Su dosis es de 1-2 mg/kg/día. Sus efectos secundarios son: toxicidad medular, hepatotoxicidad, alopecia,
pancreatitis, neumonitis y reacciones de hipersensibilidad.
72
Ciclosporina
Su aparición a principios de los años ochenta ha supuesto
la mayor revolución en la farmacología del trasplante, duplicando la supervivencia conocida hasta entonces de los
pacientes trasplantados. Procede del hongo Tolypocladium inflatum gams y actúa uniéndose a su receptor citoplasmático (ciclofilina). Este complejo actúa como anticalcineurínico (inhibe la activación de la calcineurina),
con lo que se bloquea la síntesis de IL-2 (la señal número
1 de la respuesta inmunitaria), por lo que no se activan
los LT, los linfocitos B ni los macrófagos. Su formulación original (Sandimmun®) tenía una absorción errática
y presentaba una gran variabilidad entre pacientes. Esta
formulación farmacéutica se sustituyó por una preparación en forma de microemulsión (Sandimmun Neoral®)
que solucionaba buena parte de los problemas de absorción con una significativamente menor incidencia de rechazo agudo celular y tendencia a la disminución en la incidencia de efectos secundarios6. Sus metabolitos tienen
una escasa actividad y se eliminan fundamentalmente por
vía biliar. La ciclosporina se administra inicialmente en
dosis de 8-15 mg/kg/día en 2 dosis diarias. A partir de entonces se ajusta la dosis según los valores hemáticos, determinados habitualmente mediante radioinmunoanálisis
(RIA) y en sangre total. El objetivo de los valores óptimos varía según los centros, pero suele estar entre 200 y
350 ng/ml durante el primer mes postrasplante, entre
100 y 150 ng/ml a partir del tercer mes, y entre 50 y
100 ng/ml a partir del primer año postrasplante. Las cifras
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TABLA II. Efectos secundarios más frecuentes de los
inmunosupresores «anticalcineurínicos» (ciclosporina
y tacrolimus) sobre los diferentes órganos y sistemas
Renales
Cardiovasculares
Neurológicos
Gastrointestinales
Hematológicos
Metabólicos
Hepáticos
Cutáneos
Insuficiencia renal aguda y crónica,
hiperpotasemia, hipomagnesemia
Hipertensión arterial, miocardiopatía
hipertrófica
Cefaleas, temblores distales, calambres,
parestesias, confusión, convulsiones
Diarrea, náuseas, vómitos, hipertrofia de las
encías
Síndrome hemolítico-urémico
Diabetes mellitus, hiperlipemia
Colestasis
Hirsutismo, acné, alopecia, exantema
mencionadas son valores valle (C0), determinados antes
de la toma de la dosis matutina de la medicación. La determinación a las 2 h tras la toma del fármaco (C2) se ha
demostrado como más representativa del área bajo la curva de exposición al fármaco, y es el método de control
preferido por algunos centros (valores entre 800 y 1.000
ng/ml en el postrasplante inmediato y entre 500 y 600
ng/ml a partir del año postrasplante). Los efectos secundarios de la ciclosporina son comunes con el otro fármaco
anticalcineurínico (tacrolimus) y se resumen en la tabla
II. Estos efectos son habitualmente dependientes de la dosis y de ellos el más temido es el desarrollo de insuficiencia renal progresiva. Histológicamente, se caracteriza por
la presencia de atrofia tubular, fibrosis intersticial y hialinosis focal de las pequeñas arterias y arteriolas renales.
Su incidencia es progresiva: aparece en el 8, 14 y 18% de
los pacientes con trasplante hepático al cabo de 1, 3 y 5
años, respectivamente8. Es más frecuente en los pacientes
tratados con ciclosporina que con tacrolimus (riesgo relativo [RR] = 1,25; p < 0,001), y los factores de riesgo para
su desarrollo son la edad avanzada, el sexo femenino, la
insuficiencia renal pretrasplante y postoperatoria precoz,
la necesidad de diálisis pretrasplante, la infección por el
VHC y la diabetes pretrasplante. La aparición de insuficiencia renal postrasplante aumenta significativamente el riesgo de fallecimiento del paciente (RR = 4,55;
p < 0,001)8. La hiperlipemia es también más frecuente
con ciclosporina que con tacrolimus.
El empleo de fármacos anticalcineurínicos obliga a conocer las interacciones de estos fármacos con otros medicamentos que pueden necesitar los pacientes trasplantados
(tabla III).
Tacrolimus
Comercializado a principios de los años noventa, se obtiene del hongo Streptomices tsukubaensis. Actúa también bloqueando la calcineurina pero, a diferencia de la
ciclosporina lo hace uniéndose a un receptor intracelular
específico: FKBP12. Su biodisponibilidad es variable, en
torno al 20%. Su metabolismo es hepático y sus metabolitos tienen cierta capacidad inmunosupresora. La dosis recomendada de tacrolimus oral es de 0,10-0,15 mg/kg/día
TABLA III. Interacciones farmacológicas más frecuentes con
los inmunosupresores anticalcineurínicos
Aumentan los valores del anticalcineurínico
Antifúngicos
Fluconazol, ketoconazol, itraconazol
Antibióticos
Claritromicina, eritromicina
Glucocorticoides
Prednisona, 6-metil prednisolona,
deflazacort
Bloqueadores de los Nicardipino, diltiazem, verapamil
canales del calcio
Otros
Zumo de uva, cisapride, alopurinol,
metoclopramida
Disminuyen los valores del anticalcineurínico
Anticomiciales
Fenobarbital, fenitoína, carbamacepina
Antibióticos
Rifampicina, nafcilina
Otros
Octreótido, ticlopidina, inhibidores de
proteasas
Potencian la nefrotoxicidad del anticalcineurínico
Antibióticos
Aminoglucósidos, vancomicina,
cotrimoxazol
Antifúngicos
Ketoconazol, itraconazol, anfotericina B
Antiinflamatorios
no esteroideos
en 2 dosis, y se deben ajustar las concentraciones en sangre según el momento postrasplante: 10-15 ng/ml en las
primeras semanas postrasplante, 8-12 ng/ml durante el
primer año y 5-8 ng/ml posteriormente. La potencia inmunosupresora de tacrolimus es 100 veces mayor que la
de la ciclosporina, es más hidrosoluble y menos dependiente de las sales biliares para su absorción, y su biodisponibilidad es mayor.
Sus efectos secundarios son similares a la ciclosporina
(tabla II), con menor incidencia de hipertensión arterial,
hiperlipemia, hirsutismo e hiperplasia de las encías. Por
tanto, es de elección en las mujeres y en la población pediátrica. Tiene algunos efectos secundarios más específicos y frecuentes que la ciclosporina: puede provocar alopecia e hipertrofia miocárdica izquierda parcialmente
reversible y mayor incidencia de neurotoxicidad y diabetes. La incidencia de diabetes mellitus llega a afectar hasta al 20% de los pacientes tratados y sólo es reversible en
la mitad de los casos4. La indicación de tacrolimus, aparte de inmunosupresor de mantenimiento desde el postrasplante inmediato y a largo plazo, es la del rechazo crónico con mala evolución en pacientes tratados con
ciclosporina (conversión de anticalcineurínico). Esta conversión debe plantearse en las fases iniciales del rechazo crónico, cuando la cifra de bilirrubina es inferior a
10 mg/dl. El tratamiento con tacrolimus también ha demostrado resultados similares en cuanto a la supervivencia del injerto y los pacientes cuando se utiliza en el trasplante hepático en la población pediátrica. En cuanto a
cuál de los 2 anticalcineurínicos (ciclosporina y tacrolimus) es mejor, la respuesta es difícil. En el año 1994 aparecieron 2 trabajos multicéntricos, uno americano9 y otro
europeo10, que comparaban ambos fármacos. El trabajo
americano se centraba en el primer año postrasplante y
no encontraba diferencias en cuanto a la supervivencia de
los pacientes y los injertos hepáticos, si bien la tasa de rechazo agudo, rechazo corticorresistente y rechazo refractario eran significativamente mayores en los pacientes
tratados con ciclosporina. El tratamiento con tacrolimus
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se asoció con una mayor incidencia de efectos secundarios. Este grupo publicó posteriormente el seguimiento a
5 años de sus pacientes y las diferencias eran aún menores. La supervivencia del injerto y los pacientes eran similares, con bajas tasas de rechazo agudo tardío, rechazo
corticorresistente y perfil de seguridad, que tampoco eran
diferentes entre los 2 fármacos. La única diferencia relevante fue una mayor supervivencia a largo plazo en los
pacientes trasplantados VHC-positivos si se trataban con
tacrolimus11. El estudio europeo, también a un año, detectó una superioridad significativa del tacrolimus en
cuanto a la menor tasa de rechazo agudo, rechazo refractario y rechazo crónico, sin diferencias en cuanto a la supervivencia del injerto y los pacientes. Ambos trabajos se
realizaron utilizando la formulación inicial de la ciclosporina, no la microemulsión. La comparación de la ciclosporina en microemulsión y tacrolimus se realizó de
modo aleatorizado en 200212. En este estudio, el objetivo
de la comparación a un año se establecía mediante la frecuencia combinada de 3 eventos: muerte, retrasplante o
fallo del tratamiento por razones inmunológicas. Nuevamente el tacrolimus mostró significativamente una menor
incidencia de estos eventos (el 21 frente al 32%) con un
riesgo relativo para ello de 0,63 (intervalo de confianza
del 95%, 0,48-0,84; p = 0,001) frente a la ciclosporina.
La causa principal de fallecimiento en ambos grupos fue
la sepsis y el fallo multiorgánico, y para el retrasplante, la trombosis de la arteria hepática. El tacrolimus se
mostró más diabetógeno. La conclusión de este grupo fue
que el tacrolimus es el anticalcineurínico de elección durante el primer año del trasplante hepático12. Este estudio
ha sido criticado porque su muestra no es representativa
de los pacientes trasplantados, porque se alcanzaron los
valores correctos de tacrolimus con mayor frecuencia que
con ciclosporina y porque las supervivencias en ambos
grupos eran inferiores a lo conocido hasta entonces. Además, la concentración de ciclosporina se establecía con
controles C0, cuando ya empezaba a conocerse la superioridad del control con C2. Lo innovador de este estudio
es que se compara buscando indicadores de mayor importancia clínica para los pacientes y no diferencias en la
incidencia de rechazo, mucho más cuando se ha comprobado que la aparición de rechazo no tiene la relevancia
clínica que se pensaba, e incluso es un marcador pronóstico de mayor supervivencia a largo plazo13. Recientemente, se ha publicado un metaanálisis comparativo de
los estudios aleatorizados entre ambos fármacos. En él se
concluye que durante el primer año la mortalidad y la
pérdida de injertos era menor con tacrolimus (RR
= 0,85), así como el porcentaje de pacientes con rechazo
agudo (RR = 0,81) y rechazo corticorresistente (RR
= 0,54). No había diferencias en cuanto a la aparición de
síndrome linfoproliferativo ni necesidad de diálisis, pero
sí una mayor incidencia de diabetes en pacientes tratados con tacrolimus (RR = 1,38). Más pacientes tuvieron que suspender la ciclosporina que el tacrolimus (RR
= 0,57)14. Se está ensayando una formulación de tacrolimus que sólo requiere una dosis diaria (FK506E
[MR4]).
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Mofetil micofenolato
El MMF (Cell-Cept®) es el profármaco del ácido micofenólico (MPA), que bloquea la síntesis de novo de las purinas al inhibir selectivamente la inositol monofosfato deshidrogenasa (IMPHD). Con ello, bloquea la proliferación
de los linfocitos T y B, las células musculares lisas y los
fibroblastos. Los linfocitos son las células más afectadas
por no tener, al contrario que otros tipos celulares, vías alternativas para la síntesis de purinas. Se absorbe en un
90% tras la ingesta oral y su acción es muy rápida, pues en
el estómago ya se va formando el MPA. Su efecto se mantiene durante 12 h y, por tanto, se administra en 2 dosis
diarias. Tiene circulación enterohepática, con un segundo
pico plasmático a las 6-12 h. Se presenta en solución y
comprimidos de 250 y 500 mg. Su dosis óptima no está
establecida, oscila entre 1 y 3 g diarios y está cuestionado el valor de la determinación de sus valores en sangre
para el ajuste de la dosis. Sus efectos secundarios son
principalmente gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal), toxicidad medular (leucopenia,
anemia y, menos frecuentemente, trombocitopenia) y mayor incidencia de infecciones por citomegalovirus (CMV).
Son efectos dependientes de la dosis y se corrigen con el
descenso de la dosis o la supresión del fármaco. Otra alternativa para disminuir su intensidad es la de repartir la dosis en 3-4 administraciones diarias. Su indicación en el
trasplante es la profilaxis del rechazo agudo y puede emplearse, excepto como inducción, en todas las fases evolutivas de los pacientes. Su potencia inmunosupresora es
moderada, por lo que habitualmente se administra junto al
anticalcineurínico (con efectividad similar, tanto si se
combina con ciclosporina o con tacrolimus) para poder rebajar la dosis de estos últimos fármacos cuando aparecen
los efectos secundarios más graves, como la nefrotoxicidad, la hipertensión, la neurotoxicidad y la hiperuricemia15
o para poder rebajar o suspender precozmente el tratamiento esteroideo concomitante. También se puede emplear a largo plazo como monoterapia en los pacientes sin
antecedentes de rechazo ni complicaciones inmunológicas
de relevancia y como sustituto del anticalcineurínico. En
este contexto, se ha observado que las posibilidades de rechazo tardío son mayores cuando sustituye a la ciclosporina que cuando lo hace con el tacrolimus16. También se ha
empleado como tratamiento del rechazo crónico, pero la
experiencia es más limitada. Su efecto antiproliferativo se
ha invocado como protector de la lesión fibrótica en el injerto hepático y su uso se asocia con una menor incidencia
de neoplasias de novo postrasplante. Con la intención de
mejorar las molestias gastrointestinales, se ha comercializado una presentación con cubierta entérica (Myfortic®)
con similar potencia inmunosupresora.
Sirolimus o rapamicina (Rapamune®) y everolimus
(Certicán®)
Son 2 fármacos clasificados como inhibidores del receptor de la rapamicina de los mamíferos (mTOR, en siglas
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inglesas), lo que hacen tras formar un complejo con el
mismo receptor intracelular del tacrolimus (FKBP12).
Bloquean la señal 3 de la respuesta inmunitaria, distalmente al receptor de la IL-2, evitando la progresión del
LT hacia la fase S del ciclo celular. Tienen efectos inmunosupresores, antifúngicos y antiproliferativos. El sirolimus no produce nefrotoxicidad ni neurotoxicidad, por lo
que su indicación fundamental es como sustituto del anticalcineurínico en monoterapia cuando aparecen estos
efectos secundarios. También como medicación concomitante para permitir menores dosis del anticalcineurínico6
o una retirada precoz de los esteroides17 y en el manejo
del rechazo crónico como tratamiento de rescate. La dosis
habitual es de 2 mg/día y se ajusta según los valores valle
en la sangre; las concentraciones óptimas se sitúan entre
5 y 15 ng/ml. Sus efectos secundarios, dependientes de la
dosis, son leucopenia, trombocitopenia e hiperlipidemia.
Inhibe el metabolismo de la ciclosporina, aumentando su
concentración, por lo que, en caso de asociarlo a un anticalcineurínico, es mejor hacerlo con tacrolimus. Durante
los estudios de registro para el trasplante hepático, la incidencia de trombosis de la arteria hepática fue superior en
el grupo de sirolimus que en el de la inmunosupresión
con anticalcineurínicos. Aunque este hecho no ha sido corroborado por otros estudios abiertos, ha sido la causa de
que la FDA americana haya bloqueado su empleo en el
trasplante hepático. En España, el Ministerio de Sanidad
tampoco permite su uso antes de pasados 6 meses postrasplante en prevención de la aparición de esta grave
complicación. Estos condicionantes han hecho que no se
haya podido definir aún su papel en el campo de la inmunosupresión del trasplante hepático17. El sirolimus tiene
propiedades antifibróticas y antiproliferativas para las fibras musculares de la pared vascular. Por ello, se ha implicado en el retardo de la curación de las heridas quirúrgicas después del trasplante y la menor fibrosis del
injerto. También se le han atribuido propiedades antineoplásicas que recomiendan su empleo en los pacientes trasplantados por procesos tumorales. Esto no ha sido suficientemente documentado mediante estudios clínicos
aleatorizados17. Everolimus es un fármaco con perfil similar y una vida media algo más corta. Su dosis es de
1,5-3 mg diarios. Sus indicaciones son similares al sirolimus y su farmacocinética se afecta menos que el sirolimus cuando se administra con ciclosporina6.
Gammaglobulina policlonal antitimocito (ATG)
y antilinfocito (ALG)
Son preparaciones obtenidas a partir de los anticuerpos
formados por animales (caballos o conejos) cuando se les
inoculan LT y timocitos humanos. Este antisuero animal
se purifica y se extrae la fracción con gammaglobulina
antitimocitos, que reacciona frente a múltiples marcadores de la superficie de los LT (CD2, CD3, CD4, CD8,
CD28, receptores del LT, CD20, CD40). El problema con
estas preparaciones es la variabilidad de su potencia, la
posibilidad de desarrollar la «enfermedad del suero» o el
desencadenamiento de citopenias graves. Su mecanismo
de acción se realiza a través de la apoptosis celular, la citólisis mediada por anticuerpos y la internalización de los
receptores de la superficie celular. Su indicación habitual
es como agente de inducción, para reducir o eliminar el
empleo de esteroides o para retrasar la adición del anticalcineurínico en pacientes con insuficiencia renal postrasplante. La dosis intravenosa de timoglobulina es de 1,5
mg/kg/día, y en los ensayos en los que se ha combinado
con el uso retardado del anticalcineurínico, la supervivencia del paciente y del injerto hepático y la incidencia de
rechazo agudo fueron similares a las pautas tradicionales,
sin mayor incidencia de infecciones5.
Anticuerpos monoclonales anti-CD3
Se obtienen también mediante animales de laboratorio y
son anticuerpos monoclonales específicos frente a los receptores CD3, presentes en la superficie de todos los LT.
Por ello, reaccionan con más del 95% de las células T tras
su paso por el timo, sin afectar a los timocitos inmaduros.
Sus indicaciones en el trasplante se limitan fundamentalmente al tratamiento del rechazo agudo celular corticorresistente y, en algunas ocasiones, como tratamiento de inducción para retrasar el empleo del anticalcineurínico. Su
administración desencadena habitualmente el síndrome de
liberación de citocinas, caracterizado por fiebre, diarrea,
náuseas, vómitos, cefalea, mialgias y disnea, por lo que es
necesario premedicar a los pacientes con esteroides, antiinflamatorios y antihistamínicos para amortiguar estos
efectos. Los pacientes que lo reciben pueden desarrollar
anticuerpos frente a estas sustancias de origen murino, lo
que limita su empleo en más de una ocasión. Además, su
uso se ha relacionado con la mayor incidencia de infecciones virales (CMV y virus de Epstein-Barr) y la aparición de neoplasias de novo postrasplante6. Se han sintetizado anticuerpos anti-CD3 quiméricos y humanizados
para evitar estos efectos secundarios (ver más adelante).
Anticuerpos monoclonales anti-CD25
Son anticuerpos que se unen a los receptores de la IL-2
(CD25). Con ello, bloquean su estimulación por la IL-2,
aboliendo la activación linfocitaria y la expansión clonal
de los linfocitos activados (señal 3 de la respuesta inmunitaria) provocando un estado de anergia. Para evitar que el
paciente que los recibe desarrolle anticuerpos frente a estas sustancias de origen murino, se han desarrollado formulaciones sintéticas mixtas, en las que el anticuerpo
tiene una fracción Fc humana (la que recluta la respuesta inmunitaria) y una fracción variable Fab murina (la
específica de la respuesta) que puede ser el 30% de la
estruc-tura de la inmunoglobulina (anticuerpos quiméricos) o de sólo el 10% del total (anticuerpos humanizados).
Con ello, disminuyen los efectos indeseables y se logra un
efecto más potente y prolongado6. Basiliximab (Simulect®)
es un anticuerpo quimérico de origen murino. Se adminisGastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 1):70-7
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TABLA IV. Recomendaciones para elegir el tratamiento inmunosupresor en el trasplante hepático
Situación clínica
No recomendable
Receptor del virus de la hepatitis C positivo
Receptor del virus de la hepatitis B positivo
Insuficiencia renal pre y postrasplante
Esteroides en altas dosis o en bolos. OKT-3
Esteroides en altas dosis o en bolos. OKT-3
Ciclosporina/tacrolimus
Fallo hepático agudo
Hepatocarcinoma
Cirrosis biliar primaria
Hepatitis autoinmune
Población pediátrica
Diabetes pretrasplante
Embarazo
Esteroides en dosis elevadas/prolongadas
Esteroides
Tacrolimus
Esteroides, ciclosporina, OKT-3
Esteroides, tacrolimus
Esteroides, azatioprina
Recomendable
Abandono de esteroides. ¿Ciclosporina? ¿MMF?
Abandono de esteroides a largo plazo. Monoterapia
Gammaglobulinas monoclonales y policlonales,
MMF, sirolimus, everolimus
MMF. Sirolimus. Everolimus
Ciclosporina
¿Mantener dosis bajas de esteroides para siempre?
Tacrolimus
Tacrolimus/ciclosporina
MMF: mofetil micofenolato.
tra i.v. en 2 dosis de 20 mg, en las 2 h siguientes a la cirugía y a los 4 días del trasplante4. Daclizumab (Zenapax®)
es un anticuerpo humanizado que se puede administrar en
una dosis, dos dosis (día 0: 1 mg/kg; día 4: 0,5 mg/kg)4 y
también en pautas de 5 dosis. Ambos anticuerpos se toleran bien y reducen la incidencia de rechazo agudo hasta el
35% de los casos, sin aumentar la incidencia de infecciones ni otros efectos adversos. Su acción se mantiene durante algunas semanas, cubriendo el período inicial postrasplante de mayor riesgo de aparición de rechazo18. Su
indicación es discutida y probablemente se limita a la inducción de la inmunosupresión en los casos en los que hay
insuficiencia renal o neurotoxicidad que obliga a no iniciar o suspender, respectivamente, el anticalcineurínico.
Pauta de inmunosupresión
La inducción estándar incluye la administración durante
los primeros 7-14 días de anticuerpos policlonales (globulinas antitimocito o antilinfocito) o anticuerpos monoclonales anti-CD3 o anti-CD25. La pauta de mantenimiento habitualmente combina un anticalcineurínico con esteroides
en dosis descendentes y la posible adición de MMF. A largo plazo (más de un año) se pueden intentar el tratamiento
monoterápico con un anticalcineurínico, o bien sustituirlo
por MMF o sirolimus/everolimus en el caso de aparición
de efectos secundarios importantes. Hay situaciones especiales en que podremos considerar modificar la pauta habitual de cada centro para adecuarla a la situación específica
de cada paciente (inmunosupresión «a la carta»). En la tabla IV se mencionan algunas de estas situaciones, si bien
hay que tener en cuenta que estas recomendaciones se basan habitualmente en estudios no aleatorizados ni controlados, con pocos pacientes o en recomendaciones por expertos. Cada unidad de trasplante tiene su particular protocolo
de inmunosupresión y, en la mayoría de los casos, con tasas de supervivencia del injerto y pacientes similares. En
España no hay datos actualizados de los porcentajes de empleo de los diferentes inmunosupresores por las unidades
de trasplante hepático, pero es muy ilustrativo comprobar
la evolución en el tiempo de su uso en los centros trasplantadores de Estados Unidos en la siguiente dirección de internet: http://www.ustransplant.org/annual_reports/
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FÁRMACOS FUTUROS
– Alemtuzumab (Campath1H) es un anticuerpo monoclonal sintético anti-CD52 que produce depleciones de la población linfocitaria. Está aprobado para su empleo en leucemias linfocíticas crónicas y sus efectos secundarios son
anemia, neutropenia y trombocitopenia. Rituximab es
otro anticuerpo monoclonal sintético anti-CD20 empleado también en leucemias y linfomas por su efecto linfopenizante.
– Leflunomida es un bloqueador de la enzima dihidroorotato deshidrogenasa y bloquea la síntesis de las pirimidinas, evitando la expansión clonal linfocitaria. Su uso
está aprobado para la artritis reumatoide. Su metabolito
activo (FK778) se ensaya como antimetabolito y su efecto secundario más grave es la producción de anemia.
– FTY720 es un análogo de la esfingosina que se une a
receptores linfocitarios, bloqueando su movilización hacia el injerto hepático y recluyéndolos en los órganos linfoides. Se ha ensayado combinado con ciclosporina y su
efecto secundario más grave es la bradicardia.
Bloqueadores de la coestimulación
– Inmunoglobulinas CTLA4 (CTLA4-Ig/abatacept). Son
moléculas similares a los CD28 linfocitarios que se unen
con mucha afinidad a los receptores B7-1 y B7-2 de las
CPA, bloquean la coestimulación y originan una anergia
inmunológica. Se han postulado como fármacos útiles
para la profilaxis del rechazo crónico.
– LEA29Y (belatacept) es un derivado de segunda generación de esta molécula.
– Otros bloqueantes interrumpen la vía de la unión CD40CD154 con similares resultados en estudios preliminares
aunque con peligrosos efectos trombóticos18.
Otros fármacos
Se están ensayando múltiples fármacos que bloquean la
respuesta inmune en pasos mucho más específicos que
los fármacos comercializados actualmente. Lo hacen bloqueando las moléculas de adhesión (anti-LFA-1 o efalizu-
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mab), moléculas accesorias (anti-CD4/clenoliximab, antiLFA3, anti-CD2/alefacept y anti-CD45), moléculas de reclutamiento linfocitario (VCAM-1, VLA-4/natalizumab,
ICAM-4) e incluso las cinasas intracelulares.
TOLERANCIA INMUNITARIA
La tolerancia en el trasplante se define como la ausencia
de respuesta específica frente a los aloantígenos sin la necesidad de tomar fármacos inmunosupresores de modo
crónico19. No significa que el SI no reconozca a los aloantígenos sino que, tras ser detectados en los órganos linfoides, no se dispare una respuesta inmunitaria que haga que
los linfocitos activados destruyan el órgano trasplantado.
La tolerancia puede ser central (destruyendo el clon de
LT estimulado por los aloantígenos en el timo del receptor) o periférica (mediante múltiples mecanismos que bloquean la respuesta inmunitaria tras la estimulación de este
clon, provocando respuestas como la ignorancia, la anergia, la apoptosis, el agotamiento o la regulación). Recientemente, se ha postulado la existencia de LT reguladores
(LTR), derivados del timo, que constituyen el 5-10% de
la población de linfocitos CD4. Actúan equilibrando la situación provocada por el estímulo del SI a través de la inhibición tanto de la proliferación celular como de la producción y liberación de citocinas y anticuerpos mediante
una selección negativa, y parece que controlan fundamentalmente la vía indirecta de la respuesta inmunitaria. La
administración de fármacos inmunosupresores bloquea la
actuación de estos LTR, entorpeciendo de algún modo el
desarrollo de esa respuesta encaminada a la tolerancia.
Las células dendríticas, que constituyen la mayoría de las
CPA, son cruciales para regular este balance entre la
agresión y la tolerancia del SI y es posible que CPA inmaduras provoquen la tolerancia, al ser incapaces de desencadenar una respuesta inmunitaria normal. Durante
mucho tiempo se pensó que el microquimerismo celular
(intercambio de linfocitos y células dendríticas que se
produce en el receptor entre sus propias células y las procedentes del injerto) era el que propiciaba esta tolerancia,
al anularse los clones reactivos, pero experimentos en los
que se aumentaba este quimerismo con la transfusión de
células precursoras del SI del donante en el receptor, demostraron que un mayor quimerismo no facilitaba necesariamente la tolerancia. Probablemente, haya varios mecanismos implicados. En la actualidad, la mayoría de los
estudios de tolerancia se dirigen al bloqueo de los mecanismos de coestimulación entre la CPA y el LT (señal 2).
El hígado es un órgano «privilegiado» en este sentido, ya
que es de los pocos en que es posible suspender el tratamiento inmunosupresor sin que se afecte su función y supervivencia. Esto se ha constatado en cerca del 25-30%
de los pacientes que suspenden la medicación a largo plazo. En el resto no es posible y se desencadenan los mecanismos de rechazo. Actualmente no disponemos de mar-
cadores inmunológicos que permitan predecir qué pacientes evolucionarán hacia la tolerancia20, por lo que sólo se
está intentando de modo empírico y secuencial en pacientes trasplantados de larga evolución, con escasa cantidad
de tratamiento inmunosupresor o con efectos secundarios
graves causados por estos fármacos y sin antecedentes de
reactividad inmunológica, como los episodios de rechazo
agudo.
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Trasplante hepático en el carcinoma hepatocelular.Validez de los
criterios de Milán
V. Felipe, M. Varela, A. Forner y J. Bruix
Oncología Hepática. Unidad de Hepatología. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer.
CIBERHD. Barcelona. España.
INTRODUCCIÓN
El carcinoma hepatocelular (CHC) es actualmente la principal causa de muerte en los pacientes afectados de cirrosis hepática1 y supone una de las principales indicaciones
de trasplante hepático en nuestro medio2. Asimismo, es la
única neoplasia sólida que puede ser tributaria de curación mediante trasplante del órgano afectado. En la época
inicial del trasplante hepático, los pacientes afectados de
CHC no subsidiario de resección quirúrgica presentaban
un pésimo pronóstico a corto plazo y no disponían de un
tratamiento alternativo eficaz. Por tal motivo, se planteó
la posibilidad de realizar un trasplante hepático como opción terapéutica. La inclusión de pacientes con enfermedad avanzada determinó unos resultados subóptimos, con
una tasa de recidiva inadmisible que hizo cuestionar a algunos grupos de investigadores la indicación de trasplante hepático en estos pacientes.
La experiencia y los conocimientos acumulados durante
años por los pioneros en trasplante permitieron sentar las
bases para un uso racional de los órganos disponibles y
evitar la indicación de un tratamiento quirúrgico altamente complejo, costoso e invasivo a pacientes que no se beneficiarían de él, consolidando esta opción como un tratamiento válido en la práctica clínica convencional.
La decisión de qué pacientes deben considerarse para
trasplante hepático y dónde se deben establecer los límites para indicarlo ha de estar basada en estudios científicos sólidos, de manera que la política sanitaria se ajuste al
concepto de medicina basada en la evidencia y no en ideas bien intencionadas con escasa base racional y dirigidas
a casos anecdóticos. A continuación se exponen los datos
que avalan la bondad de los criterios de Milán para seleccionar los candidatos para trasplante hepático, la escasa
Correspondencia: Dr. Jordi Bruix
Oncología Hepática. Unidad de Hepatología. Hospital Clínic.
78
entidad de los datos que apoyan expandir los criterios de
selección si se contrapone a la información que se dispone en contra de esta propuesta, y la dificultad y las consecuencias que tendría intentar aplicar una expansión de los
criterios en un momento en que el problema más acuciante es la falta de donaciones. El número de candidatos a
trasplante excede largamente el número de órganos disponibles, la lista de espera no ha dejado de crecer y, paralelamente, ha aumentado la mortalidad en lista. Por tanto,
cualquier decisión que implique aumentar el número de
candidatos debe contemplar la población en su conjunto y
no casos individuales.
BASE RACIONAL PARA LA BONDAD
DE LOS CRITERIOS DE MILÁN
La publicación de Mazzaferro et al en 1996 representa un
punto de inflexión en la selección de candidatos3. Previamente, la realización de trasplante hepático en pacientes
con un CHC avanzado determinaba unos pobres resultados en términos de tasa de recidiva y supervivencia, lo
que determinó que muchos grupos cuestionaran la indicación de trasplante hepático. Sin embargo, la experiencia
acumulada por grupos líderes en París, Londres, Berlín o
Pittsburgh mostraba que los pacientes trasplantados por
una hepatopatía terminal con CHC incidental en el explante presentaban una tasa de supervivencia similar a los
pacientes sin CHC, lo que correlacionaba la recidiva y supervivencia postrasplante directamente con la carga tumoral. Con esta hipótesis inicial, su estudio demostró que
si la selección se restringía a pacientes con tumores únicos de un tamaño ⱕ 5 cm o con un máximo de 3 nódulos
< 3 cm, la supervivencia a los 5 años podía superar el
70% y ser indistinguible de la que pueden alcanzar los
pacientes sin CHC.
La importancia del tamaño tiene su base racional en su
estrecha relación con la probabilidad de invasión vascular. Se dispone de estudios antiguos y modernos en los
que se constata que a partir de 2 cm de diámetro, la pre-
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FELIPE V ET AL. TRASPLANTE HEPÁTICO EN EL CARCINOMA HEPATOCELULAR. VALIDEZ DE LOS CRITERIOS DE MILÁN
sencia de invasión vascular microscópica supera el
30-40%, y que a partir de 3 cm la mitad de pacientes presenta una invasión vascular macroscópica reconocible si
se explora de manera intencionada. Por último, el porcentaje es casi universal cuando se superan los 5 cm4.
Es relevante distinguir entre invasión vascular macroscópica y microscópica. La invasión vascular macroscópica
evidente se asocia con una recidiva neoplásica prácticamente universal. Por el contrario, la invasión microscópica registrada focalmente después de un estudio exhaustivo de la pieza quirúrgica, determina un riesgo de recidiva
significativamente superior al de los tumores sin esta característica, pero no alcanza en absoluto a todos los pacientes. Dado que la invasión macroscópica evidente es
fácilmente detectable si las técnicas de imagen se aplican
adecuadamente, su detección debe considerarse una contraindicación absoluta de trasplante. Sin embargo, la invasión microscópica no es detectable por técnicas de imagen, por lo que la única forma de predecir su presencia es
mediante su estrecha asociación con el tamaño de la lesión.
El segundo parámetro relevante para definir el riesgo de
recidiva es la multifocalidad, que es un marcador clinicorradiológico de tumor avanzado, asociado frecuentemente
a la invasión vascular. Por tanto, los tumores multifocales
fácilmente identificables por su tamaño y vascularización
se asocian con una elevada tasa de recidiva.
Como hemos señalado anteriormente, el tamaño, la multifocalidad y la invasión vascular no son parámetros independientes. La progresión del CHC conlleva un aumento
de diámetro y una infiltración venosa con focos metastáticos alrededor (la invasión vascular y los satélites reflejan
una diseminación local) o a distancia, lo que condiciona
la multifocalidad. De hecho, la probabilidad de que un tumor progrese más allá de 5 cm y se mantenga como un
tumor único o sin invasión vascular una vez explorado
mediante tomografía computarizada (TC) o resonancia
magnética (RM) es escasa. Los criterios de Milán aceptan
la multifocalidad de manera muy limitada, de modo que
se intenta capturar los tumores sincrónicos de pequeño tamaño aparecidos en el seno del hígado cirrótico y los tumores en que la diseminación es muy limitada y potencialmente confinada al hígado, por lo que el riesgo de
recidiva neoplásica aumenta pero no alcanza unas cifras
extremas.
Los focos tumorales debidos a la diseminación son fácilmente reconocibles por un patrón vascular caracterizado
por una irrigación arterial intensa. No obstante, por debajo de 1 cm pueden observarse como focos de hipercaptación arterial inespecíficos y, por ello, su caracterización
inequívoca es imposible. Al mismo tiempo, los focos tumorales debidos a una transformación sincrónica o metacrónica que se hallen en fase inicial (por debajo de 2 cm)
raramente son hipervasculares y, por tanto, también son
de muy difícil catalogación5. Los criterios de Milán se
aplican registrando únicamente los focos con patrón inequívoco de malignidad, mientras que los catalogados
como sospechosos no pueden contabilizarse a la hora de
establecer el diagnóstico de extensión. Estas considera-
ciones explican la bondad de los criterios de Milán si se
aplican adecuadamente, y son fundamentales para analizar las propuestas de expansión de criterio que se pueden
formular y que se comentan a continuación.
EXPANSIÓN DE CRITERIOS
La aplicación de los criterios de Milán se estableció para
lograr restringir la indicación de trasplante hepático a pacientes con óptimos resultados. Aunque ello se ha conseguido satisfactoriamente, diversos autores sugieren que
los límites deberían expandirse, puesto que algunos pacientes con extensión tumoral excesiva podrían presentar
quizás buenos resultados. Asimismo, a pesar de aplicar
los criterios de Milán, es relativamente frecuente que la
extensión de la enfermedad se haya infravalorado y, a pesar de ello, los resultados no se deterioran significativamente y la supervivencia puede superar el 50% a los
5 años. Las preguntas que habría que contestar al respecto
son: ¿cómo deberían evaluarse los nuevos criterios?, ¿las
propuestas que se han generado han seguido la metodología adecuada?, ¿se dispone de una validación externa o
hay datos contradictorios?
Evaluación de nuevos criterios
La indicación de trasplante y el diagnóstico de extensión
deben basarse en los hallazgos de las técnicas de imagen.
El registro de estos datos debe efectuarse de forma prospectiva y el intervalo de tiempo entre imagen y trasplante
debe ser lo más corto posible, preferiblemente menor de
un mes. Obviamente, los datos deben registrarse antes del
análisis del explante y sin conocimiento de sus resultados.
Los criterios utilizados para registrar los hallazgos deben
estar correctamente definidos de antemano. Sin duda, los
criterios expandidos no deben incluir a los pacientes que
cumplen los criterios de Milán; en caso contrario, se evaluarían los criterios de Milán en algunos pacientes incluidos con criterios expandidos y los resultados tendrían una
difícil interpretación. Asimismo, debe correlacionarse la
estadificación mediante técnicas de imagen con los resultados del seguimiento, el cual debe ser de duración suficiente en un número adecuado de casos. El análisis debe
basarse en la supervivencia y en la probabilidad de recidiva. La supervivencia libre de CHC por sí sola no es un
parámetro fiable, dado que puede modificarse por eventos
no relacionados con la neoplasia.
Metodología aplicada para proponer criterios
expandidos
Lamentablemente, los criterios de expansión cumplen pocos o ninguno de los requisitos expuestos anteriormente.
En la mayor parte de los casos se ha analizado meramente
el resultado de los hallazgos de anatomía patológica. La
correlación con las técnicas de imagen es con frecuencia
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inexistente y, si se reporta, se ha efectuado de forma retrospectiva y sin criterios preestablecidos. Por último, es
habitual que se unan en una única serie los pacientes que
cumplen los criterios de Milán con los que corresponderían a criterios expandidos. Este último grupo es escaso y
el seguimiento corto. En algunas propuestas no se menciona la supervivencia y se desconoce la duración del seguimiento.
A pesar de esta falta de rigor, la propuesta de Yao et al6 se
presenta como validada y algunos centros/países se disponen a adoptarla. Por ello, es necesario dedicarle una atención especial. Además de basarse en datos obtenidos del
explante, de no ser una propuesta evaluada prospectivamente y de no describir en absoluto los criterios radiológicos, el número de casos es reducido, se desconoce cuántos
pacientes han sido tratados previamente al trasplante y si
dicho tratamiento durante el período de espera en lista
(p. ej., con radiofrecuencia) se ha basado en imágenes poco
valorables y, por tanto, es imposible establecer la fiabilidad
de la evaluación de la carga tumoral. En el último encuentro de la AASLD en 2006 se constataron estas deficiencias
y contradicciones inherentes al estudio de Yao et al, que en
el resumen publicado se evitan poner de manifiesto.
Además de estas limitaciones, debe señalarse que la ampliación de criterios que se propone es mínima y, tal
como se expone en sus trabajos, debería basarse en la correcta catalogación de nódulos infracentimétricos en el
seno de un hígado cirrótico. Dado que estos nódulos diminutos no se pueden catalogar de forma fiable mediante
radiología, basar una ampliación de criterios en definiciones no disponibles debe considerase arriesgado, cuando
no erróneo de buen principio.
Algunos autores proponen ampliar criterios y, al mismo
tiempo, excluir a los pacientes en los que se registre una
característica potencialmente relacionada con un peor
pronóstico postrasplante. Los valores elevados de alfafetoproteína (AFP) se relacionan con una progresión de la
enfermedad debida a la demora en lista de espera y una
recidiva tras el trasplante. No obstante, contraindicar el
trasplante en pacientes con unos valores elevados de AFP
no se ha contemplado en ningún programa y no hay estudios que puedan sugerir el valor que debería utilizarse
como corte.
Dado que hay una relación entre el grado de diferenciación y la prevalencia de invasión vascular microscópica,
algunos autores proponen excluir a los pacientes en los
que la punción del tumor demuestre la presencia de células con una pobre diferenciación7. Esta estrategia es poco
fiable. El grado de diferenciación se pierde con la progresión tumoral y, por tanto, se puede correlacionar con el
tamaño y la invasión vascular. No obstante, se sabe que
los nódulos tumorales no poseen una diferenciación celular homogénea, sino que coexisten áreas de buena, moderada y pobre diferenciación8. Por tanto, la punción obtendría una muestra aleatoria, y basar la decisión en una
herramienta no reproducible es desaconsejable. Además,
su uso requeriría puncionar todos los nódulos, y ello no
siempre es posible, debido a las contraindicaciones, el deterioro de la coagulación o la localización del tumor. Por
80
último, el riesgo de diseminación iatrogénica se podría
ver incrementado.
Validación de criterios
Los criterios de Milán se han validado repetidamente en
diferentes centros, tanto en donante cadáver como en donante vivo. El cumplimiento de los criterios de Milán permite una supervivencia del 70% a los 5 años y exceder
los límites implica un deterioro que fácilmente lleva a
menos del 50% a los 5 años. Un estudio multicéntrico
efectuado en Francia con criterios de imagen y datos del
explante demuestra de manera inequívoca esta realidad9,
y lo mismo ocurre cuando se analiza la base de datos de
la UNOS o cualquier registro de trasplante con un número suficiente de pacientes trasplantados por CHC10. De
hecho, en el artículo inicial donde se describen los criterios de Milán, se expone que los pacientes que exceden
los criterios en el explante presentan una supervivencia
inferior. Todos estos datos muestran que el número de estudios que validan los criterios de Milán y que evidencian
el impacto negativo de expandir los límites superan ampliamente los estudios de signo contrario, y cualquier
análisis de la evidencia indica que es deletéreo modificar
la política actual.
Expansión de candidatos, lista de espera
y repercusiones según la intención de tratamiento
Como se ha comentado previamente, hay un gran déficit
de donantes para los pacientes que cumplen los criterios
actuales de trasplante hepático. Durante el tiempo de espera, la enfermedad puede progresar, y entre un 15 y un
25% de los pacientes con CHC en los que se indica
un trasplante son excluidos cuando la demora supera los
9 meses2. Esta circunstancia reduce la aplicabilidad del
trasplante y la supervivencia de según la intención de tratamiento. Por tanto, el problema actual no reside en cuántos más pacientes pueden beneficiarse del trasplante, sino
cómo se distribuyen los escasos órganos disponibles de
manera más efectiva.
Se puede argumentar que algunos de los candidatos no tumorales presentan una expectativa de vida inferior a la que
tendrían los pacientes con criterio ampliado, pero lo sensato es mejorar los resultados en todas las entidades y no
disminuir la exigencia de hacer el mejor uso posible de los
órganos disponibles. Posiblemente, si hay pacientes con
malas expectativas, se debería considerar su exclusión del
programa, tal como ocurre actualmente en pacientes con
CHC avanzado. Algunos autores argumentan que a los pacientes se les debe ofrecer la posibilidad de sobrevivir
aunque sea por debajo del 50% a los 5 años y que no es
ético excluirlos de la lista de espera por exceder los criterios de Milán. Este argumento es adecuado desde el punto
de vista del paciente excluido, pero no si se considera la
población en su conjunto. Al haber un número finito de
órganos, la utilización de uno de ellos en un paciente in-
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fraóptimo evita que se destine a un candidato adecuado y,
por tanto, se hace un mal servicio a la sociedad.
En resumen, los criterios de Milán deben seguir siendo el
instrumento para seleccionar a los pacientes con CHC
que deben incluirse en lista para trasplante hepático. No
se dispone de datos que demuestren la bondad de expandir los límites, sino que hay evidencias que demuestran
que los resultados al exceder los criterios de Milán dan
lugar a cifras de supervivencia a largo plazo que no pueden considerase aceptables. Debido a la escasez de órganos para trasplante, el problema que se debe resolver es
cómo distribuir los escasos órganos de que se dispone y
trasladar el nivel de exigencia existente en los enfermos
con CHC a las otras categorías de pacientes. De este
modo, se rentabilizará al máximo la utilidad de los órganos y se evitará su uso indebido en los pacientes en quienes las expectativas de supervivencia no son las exigibles.
Como en otras áreas de la medicina, las decisiones clínicas
deben basarse en un análisis racional de la evidencia científica y no en impulsos aparentemente bienintencionados
que, en realidad, resultan contraproducentes para el conjunto de los pacientes y la sociedad de la que forman parte.
AGRADECIMIENTOS
Este trabajo está parcialmente financiado por el Instituto de Salud Carlos III (FIS número 03/02).
Alejandro Forner es beneficiario de una Ayuda Predoctoral de Formación en Investigación por el Instituto de Salud Carlos III.
María Varela disfruta de una beca-contrato de la Fundación Científica
de la Asociación Española de Ayuda contra el Cáncer.
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Trasplante hepático en el hepatocarcinoma: criterios expandidos
de California
E. Varo Pérez, J.F. Castroagudín y E. Molina Pérez
Unidad de Trasplantes Abdominales. Hospital Clínico Universitario de Santiago. Santiago de Compostela. A Coruña. España.
INTRODUCCIÓN
El carcinoma hepatocelular es la neoplasia primaria del
hígado más frecuente. Representa el 5% de todas las neoplasias y el tercer tumor en frecuencia entre los que afectan al aparato digestivo. Se diagnostican aproximadamente 500.000 casos nuevos cada año en el mundo1. Se ha
constatado una incidencia creciente, con 5-15 casos/105
habitantes en Estados Unidos y Europa, y 27-36 casos/105
habitantes en Asia. Asienta generalmente sobre un hígado
afectado de cirrosis, situación en la que la incidencia acumulada a los 5 años de seguimiento es del 15-20%, independientemente de la etiología2. El desarrollo del carcinoma hepatocelular supone un impacto deletéreo sobre la
supervivencia del sujeto cirrótico, de tal forma que se estima que la probabilidad de supervivencia sin tratamiento
es inferior a un 20% a los 4 años del diagnóstico3. Actualmente se considera la principal causa de muerte en el
seno de la cirrosis hepática.
Sólo los tumores diagnosticados en estadios iniciales van
a poder beneficiarse de tratamientos radicales con intención curativa, los cuales son, a su vez, la única posibilidad de aumentar la supervivencia de este grupo de pacientes. Los tratamientos aplicables en esta situación son
la resección hepática, el trasplante hepático y los tratamientos de ablación tumoral por vía percutánea. El trasplante hepático constituye en el momento actual la alternativa terapéutica más eficiente del carcinoma hepatocelular, tanto en términos de recurrencia –inferior al 20%
a los 5 años– como de supervivencia, la cual supera el
70% a los 5 años4,5. Sin embargo, estos excelentes resultados se han obtenido merced a la aplicación de criterios
restrictivos de selección basados en la morfología tumoral.
Se consideran tumores en estadio inicial los hepatocarcinomas únicos de diámetro ⱕ 5 cm, o hasta de 3 nódulos,
ninguno de tamaño > 3 cm, en los que no se demuestre la
presencia de una invasión vascular macroscópica, ganglionar o metástasis a distancia. Estos criterios, en los que
el trasplante ofrece unos resultados óptimos, fueron
descritos inicialmente por Mazzaferro et al (criterios de
Milán)5, aceptados como criterios de selección para la indicación del trasplante hepático en el carcinoma hepatocelular por el panel de expertos de la Conferencia de
Barcelona 20006, y validados por la clasificación del Barcelona Clinic Liver Cancer Group7. No obstante, recientemente se ha sugerido que sería posible la ampliación de
los criterios de selección para trasplante hepático sin que
haya una disminución significativa de la supervivencia
(criterios expandidos o ampliados) (tabla I).
CRITERIOS EXPANDIDOS DE CALIFORNIA
EN INDICACIÓN PRIMARIA DE TRASPLANTE
Un grupo de trabajo de la Universidad de California-San
Francisco (UCSF) publicó en el año 2001 un estudio realizado en 70 pacientes con hepatocarcinoma sometidos a
trasplante hepático durante un período de 12 años. Tras el
análisis del estadio tumoral evaluado en el hígado explantado, según la clasificación TNM modificada del American
Liver Tumor Study Group, los pacientes con tumores en
estadio pT3 mostraron tasas de supervivencia similares (el
82,4 y el 74,1% al cabo de 1 y 5 años, respectivamente)
respecto a los clasificados como pT1 y pT2 (el 91,3 y el
72,4% al cabo de 1 y 5 años, respectivamente; p = 0,87).
Sin embargo, los hepatocarcinomas más avanzados (pT4)
TABLA I. Trasplante hepático en el carcinoma hepatocelular:
aplicación clínica de los criterios expandidos
Correspondencia: Dr. J. Fernández Castroagudín.
Unidad de Trasplantes Abdominales.
Hospital Clínico Universitario de Santiago.
Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela. A Coruña. España.
82
Indicación primaria de trasplante hepático
Indicación de exclusión de la lista de espera por progresión tumoral
Reducción del estadio tumoral pretrasplante (downstaging)
Indicación primaria en trasplante hepático de donante vivo
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VARO PÉREZ E ET AL. TRASPLANTE HEPÁTICO EN EL HEPATOCARCINOMA: CRITERIOS EXPANDIDOS DE CALIFORNIA
TABLA II. Trasplante hepático en el carcinoma hepatocelular: criterios de Milán frente a los criterios de California
Criterios de Milán
Criterios de California
Nódulo único ⱕ 5 cm de diámetro
Hasta 3 nódulos, ninguno de diámetro superior a 3 cm
Nódulo único ⱕ 6,5 cm de diámetro
Hasta 3 nódulos, ninguno de diámetro superior a 4,5 cm, y suma de los diámetros
ⱕ 8 cm
Sin invasión vascular macroscópica
Estudio de extensión negativo
Sin invasión vascular macroscópica
Estudio de extensión negativo
presentaron tasas de supervivencia significativamente más
desfavorables (del 33,3% al año). En definitiva, los tumores únicos de diámetro ⱕ 6,5 cm, o hasta de 3 nódulos,
ninguno de tamaño > 4,5 cm y cuya suma de los diámetros
no exceda los 8 cm, presentaban tasas respectivas de supervivencia al año y a los 5 años del 90 y el 75,2%. Los autores concluyen que la expansión de los criterios habitualmente aceptados como indicación de trasplante hepático en
el carcinoma hepatocelular no conlleva necesariamente un
impacto negativo en la supervivencia8 (tabla II).
Estudios posteriores han aportado resultados similares de
supervivencia en receptores de trasplante hepático con hepatocarcinomas que excedieron los criterios de Milán en
la pieza del explante9,10. En nuestro centro, en un período
de 12 años, se realizaron 114 trasplantes hepáticos en sujetos con carcinoma hepatocelular. La tasa de recurrencia
fue del 7,9%. La supervivencia global fue del 83,6, 76,9 y
68,3% al cabo de 1, 3 y 5 años, respectivamente. En
25 pacientes (21,9%) se sobrepasaron los criterios de Milán en la pieza del explante. No se observaron diferencias
significativas en las tasas de supervivencia en función del
cumplimiento o no de los criterios de Milán11 (fig. 1).
Por el contrario, otros autores no han logrado reproducir
los resultados proporcionados por el grupo de la UCSF12,13.
En un estudio recientemente publicado se analizaron
479 pacientes con carcinoma hepatocelular incluidos en
lista de espera para trasplante hepático, de los que 467 fueron trasplantados tras una mediana de tiempo de espera de
4 meses. Considerando el análisis histopatológico del hígado explantado, la supervivencia a los 5 años fue del 70,4%
en los pacientes que cumplían criterios de Milán, del
63,6% en los que sobrepasaban los criterios de Milán pero
se encontraban dentro de los criterios de California, y del
34,1% en los que sobrepasaban los criterios de California
(p < 0,001). Al analizar los resultados de las técnicas de
imagen pretrasplante, la supervivencia a los 5 años, analizada por intención de tratar, fue inferior al 50% en los hepatocarcinomas que cumplían los criterios expandidos de
California13.
En otro estudio, la probabilidad de invasión vascular del
carcinoma hepatocelular, tanto macroscópica como microscópica, se incrementó de forma paralela al diámetro
tumoral (el 55 y el 10%, respectivamente, en tumores de
diámetro comprendido entre 5,1 y 6,5 cm). En el mismo
estudio, los tumores de mayor tamaño presentaban con
más frecuencia un menor grado de diferenciación respecto a los de diámetro inferior14. Dado que el grado de diferenciación y la invasión vascular son factores que influyen en la tasa de recurrencia postrasplante del carcinoma
hepatocelular15-18, la expansión de los criterios referentes
al diámetro tumoral máximo puede tener efectos negativos en la supervivencia.
La principal crítica realizada al estudio de la UCSF radica
en la evaluación de la estadificación tumoral basada en la
pieza del explante hepático. En este sentido, la infraestimación del estadio tumoral por medio de técnicas de imagen
en la evaluación pretrasplante puede conducir a incluir en
programas de trasplante a enfermos que, aun cumpliendo
los criterios expandidos en las técnicas de imagen pretrasplante, rebasen éstos al analizar el hígado explantado, ensombreciendo de esta forma el pronóstico. En este sentido,
el grupo de la UCSF publicó posteriormente otro estudio
realizado en la cohorte original, en la que se revaluó la estadificación tumoral mediante técnicas de imagen pretrasplante y el análisis histopatológico del hígado explantado19.
Aunque este estudio parece confirmar la ausencia de una
peor supervivencia en los tumores que cumplen criterios
expandidos, el eventual sesgo al que puede conducir una
revaluación retrospectiva de las técnicas de imagen realizadas en la evaluación pretrasplante hace que estos resultados
deban interpretarse con precaución.
Por otra parte, el progresivo incremento de la desproporción entre el número de donantes y de receptores ha conducido a un alargamiento de los tiempos de espera para
trasplante. Los resultados publicados de supervivencia
del trasplante hepático como tratamiento del carcinoma
hepatocelular se obtuvieron en una época en que las listas
de espera eran inferiores a 6 meses. En los últimos años;
sin embargo, esta demora puede alcanzar, e incluso superar, los 12 meses en algunos centros. Este incremento del
tiempo de permanencia en lista de espera puede permitir
el crecimiento tumoral, la invasión vascular e incluso la
diseminación extrahepática. En un estudio, Llovet et al
demostraron que esta circunstancia modifica la supervivencia de forma significativa si la analizamos por intención de tratar20. Se considera que la probabilidad de exclusión de la lista de espera de trasplante hepático debido
a la progresión tumoral es del 23-50% al superar los
6 meses de permanencia, y se correlaciona con la estadificación tumoral, de tal forma que los tumores múltiples o
de diámetro intermedio (3,1-5 cm) presentan mayores tasas de exclusión respecto a los tumores únicos de pequeño tamaño21. Por tanto, se puede concluir que los tumores
en un estadio más avanzado (criterios expandidos) van a
presentar mayores tasas de progresión tumoral y, por consiguiente, mayor probabilidad de exclusión de la lista de
espera por este motivo, respecto a los tumores en un estadio inferior (criterios de Milán), lo que conduce a un deGastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 1):82-7
83
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1
0,8
Criterios de Milán (n = 89)
++
+ + ++
+++
++
+
++
+
+++++
+
+++
++++++++++
+
+++++
+++
+++
++
+++
++++++ +++ + +
++++++++ ++ +
No criterios de Milán (n = 25)
+
++
++
0,6
+
Log-rank test: p > 0,05
+
++
0,4
0,2
0,0
0
1.000
2.000
3.000
Tiempo (días)
terioro significativo de las tasas de supervivencia al analizarlas por intención de tratamiento.
CRITERIOS EXPANDIDOS DE CALIFORNIA
EN LA EXCLUSIÓN DE LA LISTA DE ESPERA
POR PROGRESIÓN TUMORAL
Estrictamente, los tumores que sobrepasen los criterios de
Milán durante la permanencia en lista de espera deberían
ser excluidos, lo que evitaría trasplantar a sujetos con hepatocarcinomas que presenten características morfológicas de
mal pronóstico para la supervivencia y la recurrencia postrasplante. Sin embargo, algunos grupos de trasplante han
aplicado los criterios expandidos de California para la indicación de exclusión de la lista de espera por una progresión
tumoral en hepatocarcinomas que fueron primariamente incluidos según los criterios de Milán. De esta forma, se
acepta un margen de progresión en el diámetro tumoral y/o
el número de nódulos en espera de un eventualmente próximo trasplante, procediéndose a la exclusión definitiva en
caso de sobrepasarse los criterios expandidos o, evidentemente, si se detecta una invasión vascular o una extensión
extrahepática. No obstante, no se dispone de estudios que
hayan corroborado la utilidad de esta práctica.
CRITERIOS EXPANDIDOS Y REDUCCIÓN DEL
ESTADIO TUMORAL (DOWNSTAGING)
PRETRASPLANTE
Una de las estrategias empleadas en los grupos de trasplante hepático para reducir la probabilidad de exclusión de la
lista de espera debida a la progresión tumoral es la aplica84
4.000
5.000
Fig. 1. Supervivencia en función del
cumplimiento o no de los criterios restrictivos de Milán en el hígado explantado en una cohorte de 114 receptores de
trasplante hepático con carcinoma hepatocelular.
ción de tratamientos neoadyuvantes que induzcan necrosis
tumoral, con el fin de evitar o retardar el crecimiento tumoral y, por consiguiente, la invasión vascular e incluso la diseminación extrahepática. Varios estudios han demostrado
que la quimioembolización transarterial y, sobre todo, la
terapia ablativa percutánea –inyección de etanol, radiofrecuencia– son eficaces en la inducción de necrosis tumoral
completa o parcial, con la consiguiente reducción del volumen de tejido neoplásico viable en hepatocarcinomas en
lista de espera para trasplante hepático22,23.
Estos resultados han conducido a proponer la reducción
pretrasplante del estadio tumoral del carcinoma hepatocelular con criterios expandidos mediante tratamientos percutáneos y quimioembolización –de forma aislada o en
combinación– e incluir posteriormente en la lista de espera a los tumores en los que se logre una reducción del volumen tumoral dentro de los criterios de Milán. En un estudio de Yao et al, se elaboró un protocolo en el que se
incluyeron pacientes con carcinoma hepatocelular único
de diámetro entre 5 y 8 cm o, en caso de multifocalidad,
2-3 lesiones, al menos una entre 3 y 5 cm, o 4-5 lesiones,
ninguna mayor de 3 cm, en los que la suma de los diámetros tumorales no sobrepasara los 8 cm. Los nódulos de
hepatocarcinoma se trataron mediante una combinación
de radiofrecuencia, inyección de etanol, quimioembolización transarterial y resección. De los 30 pacientes incluidos, en 21 (70%) se logró una reducción significativa del
estadio tumoral, de los que 16 (53%) fueron posteriormente traplantados. El análisis del hígado explantado
mostró una necrosis completa en 7 casos, un estadio pT1pT2 en 7 casos y un estadio superior a pT2 en los 2 pacientes restantes. No se observó recurrencia tumoral tras
una mediana de seguimiento de 16 meses. La superviven-
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Página 85
Fig. 2. Imágenes tomográficas (línea superior) correspondientes a un enfermo con cirrosis hepática por el virus de la hepatitis B y carcinoma hepatocelular multinodular injertado (3 nódulos de distribución bilobular, el mayor de 40 mm de diámetro). Tras la aplicación de terapia ablativa percutánea y quimioembolización (línea intermedia), el sujeto fue incluido en lista de espera y posteriormente trasplantado. El análisis de la pieza de hepatectomía (línea inferior) mostró una reducción significativa del estadio tumoral (3 nódulos de 23, 25 y 16 mm de diámetro, con porcentajes
respectivos de necrosis del 90, 100 y 50%).
cia respectiva a 1 y 2 años, analizada por intención de tratar, fue del 89,3 y el 81,8%24.
En otro estudio, 80 pacientes con carcinoma hepatocelular de diámetro > 5 cm, sin evidencia de invasión vascular macroscópica y diseminación extrahepática, fueron
sometidos a quimioembolización transarterial e incluidos
en lista de espera. Aunque los pacientes trasplantados
presentaron supervivencias aceptables a largo plazo, sobre todo en los que presentaban tumores de diámetro
comprendido entre 5 y 7 cm sin invasión vascular (el
55% a los 5 años), la aplicabilidad del procedimiento fue
inferior al 55% al excluirse 37 pacientes durante la permanencia en lista –principalmente por progresión tumoral–, fenómeno que empeora significativamente la supervivencia por intención de tratamiento25.
En un estudio realizado en nuestro centro para evaluar la
eficacia y la seguridad de la inyección percutánea de etanol
como tratamiento neoadyuvante del carcinoma hepatocelular en lista de espera para trasplante hepático, se incluyeron 34 pacientes con 39 nódulos de hepatocarcinoma. De
ellos, en 4 casos (11,8%) se sobrepasaban los criterios
de Milán en el momento de la aplicación del procedimiento
percutáneo (T3N0M0). Uno de los pacientes desarrolló una
invasión vascular macroscópica a pesar de obtener una necrosis parcial del tumor. Los restantes tres pacientes fueron
trasplantados. El análisis del hígado explantado mostró un
porcentaje de necrosis tumoral entre el 40 y el 100%, con
la consiguiente reducción del estadio tumoral (pT1 y pT2).
Los 3 pacientes están vivos y sin recurrencia tras una mediana de seguimiento de 38,5 meses22 (fig. 2).
85
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El principal inconveniente de esta práctica radica en que
los tratamientos neoadyuvantes, aunque eficaces en la inducción de necrosis tumoral significativa, no han demostrado todavía su capacidad para evitar fenómenos adversos,
como la invasión vascular microscópica e incluso la diseminación extrahepática, así como en disminuir la tasa de
recurrencia postrasplante. Por otro lado, aunque se consideran procedimientos seguros26, deben emplearse con precaución en pacientes en lista de espera para trasplante debido
al riesgo de complicaciones, como la diseminación tumoral
en los procedimientos percutáneos y los efectos potencialmente deletéreos de la pérdida de masa hepática funcionante en la resección y la quimioembolización transarterial.
CRITERIOS EXPANDIDOS EN EL TRASPLANTE
HEPÁTICO DE DONANTE VIVO
El trasplante hepático de donante vivo se ha planteado
como alternativa terapéutica al trasplante hepático de donante cadáver, dada la desproporción existente entre el
número de donantes y el número de receptores en lista de
espera. El carcinoma hepatocelular es una indicación ideal para el trasplante hepático de donante vivo, pues solventa uno de los principales inconvenientes del trasplante
hepático estándar, como es el alargamiento de los tiempos
de permanencia en lista de espera, con el consiguiente incremento de la probabilidad de exclusión por progresión
tumoral. Sin embargo, esta incuestionable ventaja –la
práctica ausencia de demora entre la inclusión y el trasplante– ha sido esgrimida también para expandir los criterios de inclusión relativos a la estadificación tumoral.
En un reciente estudio que comparó los patrones evolutivos de 43 pacientes con hepatocarcinoma sometidos a
trasplante hepático de donante cadáver frente a 17 trasplantados con un órgano procedente de un donante vivo,
estos últimos presentaron tasas de recurrencia más elevadas (el 29 frente al 0% a los 5 años). Sin embargo, no
se observaron diferencias en la supervivencia entre los
tumores que cumplían criterios de Milán y los que se encontraban dentro de los criterios de California. No obstante, sobrepasar los criterios de California fue un predictor de recurrencia en el análisis multivariante27. Por el
contrario, en otro estudio en el que se analizaron 17 receptores de trasplante hepático de donante vivo con carcinoma hepatocelular, en quienes la ausencia de invasión
vascular y diseminación extrahepática fueron los únicos
criterios de inclusión, no se observó recurrencia, pero el
tiempo de seguimiento fue escaso, inferior a 17 meses28.
En definitiva, la experiencia clínica con el trasplante hepático de donante vivo como opción terapéutica en los pacientes con carcinoma hepatocelular es todavía escasa.
Ello, unido a la ausencia de estudios adecuados y a la heterogeneidad de la población incluida, hace difícil proporcionar unas directrices generales en este sentido. En esta situación es fundamental el diseño de estudios que permitan
establecer los criterios pronósticos para la obtención de resultados óptimos de supervivencia en el trasplante hepático
de donante vivo como tratamiento del hepatocarcinoma.
86
CONCLUSIONES
El trasplante hepático como tratamiento del carcinoma
hepatocelular proporciona excelentes resultados de supervivencia (el 70% a los 5 años) con baja tasa de recurrencia, cuando se aplican criterios restrictivos de selección.
En los últimos años, varios estudios han intentado confirmar un hecho observado con relativa frecuencia en la
práctica clínica, como es la supervivencia prolongada sin
recurrencia de hepatocarcinomas con datos morfológicos
de mal pronóstico en el hígado explantado. En estos estudios se sustenta la hipótesis de que es posible la ampliación de criterios para la indicación de trasplante en el carcinoma hepatocelular sin que se observe un impacto
negativo de la supervivencia. No obstante, la estadificación tumoral basada en el análisis histopatológico de la
pieza de hepatectomía es el principal inconveniente metodológico de los citados estudios, ya que obvian tanto la
infraestimación de la estadificación tumoral en la evaluación pretrasplante mediante técnicas de imagen como la
progresión tumoral durante la permanencia en lista de espera. En este sentido, otros autores han proporcionado cifras de supervivencia postrasplante claramente subóptimas en tumores que sobrepasan los criterios de Milán,
inferiores al 50% a los 5 años, cuando se analizan los resultados por intención de tratar.
En definitiva, la indicación de trasplante hepático en el
carcinoma hepatocelular en función de criterios ampliados carece todavía de resultados consistentes y suficiente
evidencia científica para su recomendación en la práctica
clínica, y su aplicación debe reservarse en el seno de ensayos clínicos adecuadamente diseñados y con inclusión
de un número amplio de pacientes. No obstante, constituye una vía de investigación atractiva y potencialmente prometedora. En este sentido, parece obvio que la estadificación tumoral meramente morfológica –tamaño y
número de nódulos– no predice completamente el comportamiento evolutivo del carcinoma hepatocelular postrasplante. Algunos autores han dado un paso más, y han
sugerido la posibilidad de una estadificación histológica
–grado de diferenciación, invasión microvascular– aunque, por el momento, su obtención pretrasplante es difícil.
Finalmente, un mayor conocimiento de la genómica y
proteómica del carcinoma hepatocelular puede proporcionar en el futuro una herramienta pronóstica con implicaciones terapéuticas fundamental, como es la estadificación molecular.
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CURSO BAS. DOC01 (88-98).qxp
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Papel de los mediadores lipídicos derivados del ácido
araquidónico en la inflamación y la fibrogénesis hepática
J. Clària, N. Ferré, A. González-Périz, R. Horrillo y M. López-Parra
Servicio de Bioquímica y Genética Molecular. Hospital Clínic. Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS).
Universitat de Barcelona. Barcelona. España.
INTRODUCCIÓN
Los mediadores lipídicos de inflamación son compuestos
de naturaleza lipídica con bajo peso molecular y una gran
actividad proinflamatoria. En la presente revisión se describen los principales mediadores lipídicos de inflamación, las principales vías de su biosíntesis en el sinusoide
hepático y su implicación en el desarrollo de inflamación
hepática y en la progresión a fibrosis. También se enumeran de forma resumida las principales estrategias farmacológicas que tienen como diana estos mediadores lipídicos y su potencial aplicación a la prevención de la
inflamación y la fibrogénesis hepática.
genérica eicosanoides. El termino eicosanoides (del griego eicosa, «veinte») hace referencia al origen común de
estos mediadores a partir del ácido araquidónico, un ácido
graso de 20 átomos de carbono. En los mamíferos hay
dos principales vías de metabolismo del ácido araquidónico: la vía de la ciclooxigenasa (COX) y la vía de las lipooxigenasas (LO), mediante las cuales se sintetizan la mayor parte de los eicosanoides biológicamente activos,
como los prostanoides (prostaglandinas [PG] y tromboxano [TX]), los leucotrienos (LT), los ácidos hidroxieicosatetraenoicos (HETE) y las lipoxinas (LX)2-4.
La vía de la COX
BIOSÍNTESIS DE MEDIADORES LIPÍDICOS
DE INFLAMACIÓN
En respuesta a un estímulo inflamatorio, las células activadas son capaces de utilizar los lípidos de su membrana
celular para generar mediadores lipídicos que actúan
como señales intracelulares o extracelulares. Un ejemplo
paradigmático de esta clase de mediadores son los metabolitos del ácido araquidónico, un ácido graso poliinsaturado que se libera de los fosfolípidos de la membrana celular plasmática mediante la acción de la enzima
fosfolipasa A21. Alternativamente, el pool de fosfolípidos
de membrana puede ser metabolizado a 1-alquil-2-acetillisofosfatidilcolina, o factor activador de las plaquetas
(PAF), otro potente mediador lipídico de inflamación2.
Las concentraciones intracelulares de ácido araquidónico
libre en células de mamíferos son normalmente muy bajas, ya que este ácido graso es rápidamente metabolizado
a un grupo de compuestos que se denominan de forma
Correspondencia: Dr. J. Clària.
Servicio de Bioquímica y Genética Molecular. Hospital Clínic.
88
Desde hace tiempo se conoce la vía de la COX, mediante
la cual el ácido araquidónico se convierte a las distintas
PG y TX (fig. 1)5. La COX es una hemoproteína de membrana formada por dos polipéptidos idénticos de 70 kD,
que funciona como una enzima bifuncional, y lleva a
cabo las 2 primeras etapas de la biosíntesis de prostanoides: a) la oxidación del ácido araquidónico para formar la
estructura cíclica PGG2 (actividad ciclooxigenasa propiamente dicha), y b) la peroxidación de la PGG2 para originar el PGH2 (actividad peroxidasa) (fig. 1)5. El endoperóxido PGH2 es el metabolito intermediario de la biosíntesis
de las distintas PG: PGE2, PGI2 o prostaciclina, PGF2␣ y
PGD2 por sintasas terminales específicas. Así, por ejemplo, la PGH2 se transforma por la PGD sintasa a PGD2,
por la PGE sintasa a PGE2, por la PGF sintasa a PGF2␣
y por la PGI sintasa a PGI2 o prostaciclina. Se han descrito 3 PGE sintasas distintas (cPGE, mPGE-1 y mPGE-2) y
2 isoformas de la PGD sintasa (H-PGD y L-PGD). Sobre
la PGH2 actúa también la TX sintasa que origina el TXA2.
Tanto PGI2 como TXA2 son compuestos muy inestables
(vida media de 30 s para el TXA2 y de 3 min para la
PGI2) y se hidrolizan espontáneamente a 6-ceto-PGF1␣ y
TXB2, respectivamente, los cuales no poseen actividad
biológica (fig. 1). Aunque la presencia de COX se ha descrito en todas las células del organismo excepto en los
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CLÀRIA J ET AL. PAPEL DE LOS MEDIADORES LIPÍDICOS DERIVADOS DEL ÁCIDO ARAQUIDÓNICO EN LA INFLAMACIÓN
Y LA FIBROGÉNESIS HEPÁTICA
Ácido araquidónico
PGG2
PGH2
PGF sintasa
a
H
L-P-PGD
GD si
sin ntas
tas a
a
sa
as
eritrocitos, la biosíntesis de prostanoides es específica de
cada tipo celular y está estrechamente relacionada con su
función biológica3,6. Por ejemplo, la célula endotelial vascular sintetiza principalmente PGI2, un potente relajante
del músculo liso vascular e inhibidor de la agregación
plaquetaria, mientras que la plaqueta sintetiza predominantemente TXA2, un potente vasoconstrictor y un poderoso agente proagregante. Hasta el momento, se han descrito 10 diferentes tipos y subtipos de receptores de
prostanoides, los cuales, al igual que las sintasas responsables de su síntesis, se expresan de forma específica en
cada uno de los tejidos y tipos celulares6-8. Cuatro de estos receptores reconocen a la PGE2 (EP1, EP2, EP3 y
EP4), 2 unen PGD2 (DP1 y DP2), 2 unen TXA2 (TP␣
y TP␤) y los 2 restantes son receptores únicos para PGF2␣
y PGI2 (FP y IP, respectivamente) (fig. 1)6-8. La mayoría
de estos receptores están acoplados a la activación de la
proteína G, aunque el mecanismo de transducción de señal es característico de cada uno de ellos. Así, por ejemplo, la unión de la PGI2 a sus receptores produce la activación de la adenilato ciclasa, el incremento de los
valores intracelulares de AMPc y la activación de proteína cinasas específicas, las cuales a su vez fosforilizan las
bombas de calcio, lo que conlleva un descenso de la concentración intracelular de este ión7. En cambio, la unión
del TXA2 a sus receptores específicos conlleva la formación de inositol-1,4,5-trifosfato, la movilización de las reservas intracelulares de calcio y el aumento de los valores
intracelulares de este ión7. Por último, es importante mencionar que ciertas PG actúan también como ligandos de
receptores nucleares, como los receptores activadores de
la proliferación de los peroxisomas (PPAR)9.
Un capítulo aparte lo constituyen las PG ciclopentenonas
(cyPG). Las cyPG son productos no enzimáticos de la
deshidratación de determinadas PG. Las cyPG se caracte-
ta
TXA2
EP1 EP2 EP3 EP4 PGD
2
DP1 DP2
sin
int
PGE2
TX
Is
a 1
tas asin intas sa-2
GE s ta
cP PGEE sin
m PG
m
PG
Fig. 1. La vía de la ciclooxigenasa
(COX). El ácido araquidónico es transformado por las 2 isoformas de la COX
(COX-1 y COX-2) en prostaglandina
(PG) G2, la cual es posteriormente reducida a PGH2. La PGH2 es un endoperóxido altamente inestable que es rápidamente convertido por sintasas terminales
específicas a PG de las series E2, D2, F2
e I2 y a tromboxano (TX) A2. La PGI2
(prostaciclina) y el TXA2 son rápidamente hidrolizados a los compuestos inactivos 6-ceto-PGF1a y TXB2., respectivamente. En el momento actual, se han descrito
tres isoformas de la PGE sintasa y dos
para la PGD sintasa. Una vez formados,
cada uno de los prostanoides interacciona con uno o varios receptores específicos.
COX-1
COX-2
PGI2
PGF2α
IP
TPα TPβ
TXB2
6-ceto-PGF1α
FP
rizan estructuralmente por la presencia de un grupo carbonil no saturado altamente reactivo en el anillo ciclopentenona10. Las cyPG más relevantes desde el punto de vista
biológico son las PG de la serie J2 (PGJ2, ⌬12-PGJ2 y 15dPGJ2), todas ellas derivadas de la PGD2. No se ha descrito
hasta el momento ningún receptor que reconozca las
cyPG, pero sí que se ha demostrado que la 15d-PGJ2 es
un ligando natural del PPAR␥11. De los efectos biológicos
de las CyPG cabe destacar sus propiedades antiinflamatorias que se manifiestan mediante el bloqueo de NF␬B, la
inhibición de la producción de citocinas en monocitos12,13
y la inhibición directa de enzimas clave de la cascada del
ácido araquidónico, como la fosfolipasa A2, la COX-2 y
la PGE sintasa14,15. En modelos experimentales, se ha descrito que las CyPG suprimen los marcadores de inflamación asociados a la artritis y atenúan y aceleran la resolución de la enfermedad inflamatoria intestinal16,17.
Durante muchos años se consideró que la COX era una
única enzima que se expresaba constitutivamente en la
mayoría de tejidos. En 1992 se aportaron las primeras
evidencias de la existencia de 2 isoformas de la COX
(COX-1 y COX-2), al identificarse y clonarse una nueva
isoforma de la COX inducida por el forbol éster y el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) en
fibroblastos procedentes de embrión de pollo y de ratón,
respectivamente18-20. Posteriormente, se demostró la capacidad de estímulos proinflamatorios, como la endotoxina,
el interferón (IFN)␥, la interleucina (IL)-1␤ y el factor de
necrosis tumoral (TNF)␣, de inducir la expresión de
COX-2 en monocitos, macrófagos, sinoviocitos, condrocitos, mastocitos, células endoteliales, células mesoteliales, células mesangiales y células musculares lisas vasculares21,22. Aunque tanto COX-1 como COX-2 metabolizan
el ácido araquidónico a PG y TX, y son sensibles en mayor o menor grado a la inhibición por parte de los antiinGastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 1):88-98
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Ácido araquidónico
FLAP
5-LO
5-HPETE
5-HETE
LTA4
LTA4 hidrolasa
LTC4 sintasa
γGT
LTB4
B-LT1 B-LT2
LTC4
dP
LTD4
LTE4
Cis-LT1 Cis-LT2
Fig. 2. La vía de la 5-lipooxigenasa (5-LO). Tras su activación, la 5-LO
transloca desde el citosol a la membrana nuclear donde interacciona
con la proteína activadora de la 5-LO (FLAP), que facilita la transformación del ácido araquidónico en ácido 5-hidroperoxieicosatetraenoico (5-HPETE). Este intermediario puede ser convertido a 5-HETE o
dar lugar a leucotrieno (LT) A4. El LTA4 es un epóxido inestable que es
convertido por la LTA4 hidrolasa a LTB4 o bien por la LTC4 sintasa a
LTC4. El LTC4 es posteriormente metabolizado de forma secuencial por
la ␥-glutamil transferasa (␥GT) y la dipeptidasa (dP) a LTD4 y LTE4,
respectivamente. LTC4, D4 y E4 se denominan colectivamente como cisteinil-LT. En el momento actual, se han clonado e identificado dos receptores distintos para el LTB4 y dos para los cisteinil-LT.
flamatorios no esteroides (AINE), estas isoformas se distinguen esencialmente por su función fisiológica. En este
sentido, se considera que la COX-1 es una isoforma constitutiva que desempeñaría un papel clave en el mantenimiento de las funciones homeostáticas básicas, promovería la producción de PG básicamente protectoras y sería
la forma predominante en la mucosa gástrica y las plaquetas22,23. Por el contrario, y con notables excepciones
(p. ej., el riñón y el sistema nervioso), la COX-2 es una
isoforma inducible que no se expresa en condiciones normales y su expresión se induce en procesos inflamatorios
y de proliferación y diferenciación celular22,23.
La vía de las lipooxigenasas
La segunda vía de metabolismo del ácido araquidónico es
la vía de las LO, la cual agrupa a una familia de dioxigenasas que transforman el ácido araquidónico en HETE,
90
LT y LX4,6. En los seres humanos hay 3 LO distintas, que
se denominan 5-LO, 12-LO y 15-LO, las cuales incorporan una molécula de oxígeno en los carbonos 5, 12 o 15,
respectivamente, del ácido araquidónico2,8,24. La 5-LO
convierte el ácido araquidónico en 5-HETE y LT, mientras que la 12-LO y la 15-LO generan los correspondientes
12 y 15-HETE2,8,24. Alternativamente, la interacción entre
varias LO (p. ej., entre la 5 y la 12, o bien entre la 15 y la
5) da lugar a la síntesis de LX, un grupo de eicosanoides
con particulares propiedades antiinflamatorias2,25.
La vía de la 5-LO es la más relevante desde el punto de
vista fisiológico y farmacológico, ya que es la responsable de la síntesis de LT4,6,26. Para metabolizar el ácido araquidónico a través de la vía de la 5-LO es necesaria la
translocación de esta enzima desde el citosol a la membrana nuclear, donde interacciona con la proteína activadora de la 5-LO (FLAP). La proteína FLAP facilita la
presentación del sustrato (ácido araquidónico) al centro
activo de la 5-LO y la transformación de éste en 5-HPETE, el cual se convierte posteriormente por la misma 5LO a 5-HETE y a LTA427-29 (fig. 2). El LTA4 es un compuesto inestable y altamente reactivo, que es rápidamente
transformado por la LTA4 hidrolasa a LTB4, o bien conjugado con el glutatión mediante la actividad de la enzima
LTC4 sintasa para dar lugar al LTC4. Mediante la pérdida
sucesiva de residuos aminoacídicos, el LTC4 es transformado en LTD4 y LTE4, los cuales reciben el nombre genérico de péptido-LT o cisteinil-LT (fig. 2).
Una vez sintetizados y liberados, los productos derivados
de la 5-LO ejercen sus efectos biológicos mediante la activación de receptores acoplados a proteína G. Hasta el
momento, se han clonado 2 receptores distintos para
el LTB4 y 2 para los cisteinil-LT (fig. 2). Los receptores
B-LT1 y B-LT2 reconocen al LTB4 con alta y baja afinidad, respectivamente. El receptor B-LT1 se localiza sobre
todo en los leucocitos, y su activación induce una clara
respuesta quimiotáctica, mientras que el receptor B-LT2
se expresa en la mayoría de los tejidos, aunque su función
es actualmente desconocida30,31. Los 2 receptores para los
cisteinil-LT, Cis-LT1 y Cis-LT2 reconocen LTC4 y
LTD4. El receptor Cis-LT1 se localiza abundantemente en
el músculo liso pulmonar y su activación se asocia a la
vasoconstricción y la adhesión celular32. El receptor CisLT2 se distribuye de forma uniforme entre las venas pulmonares, el bazo, las fibras de Purkinje, el corazón y la
glándula adrenal, aunque su función es todavía desconocida33. Recientemente, se ha descrito un receptor putativo
asociado a la proteína G sensible a la toxina pertusis, que
reconoce 5-oxo-ETE, un producto de la oxidación del 5HETE34.
PRINCIPALES EFECTOS BIOLÓGICOS
DE LOS EICOSANOIDES
Los eicosanoides son mediadores lipídicos que ejercen un
asombroso rango de efectos biológicos. A excepción del
fluido seminal, los eicosanoides no se almacenan en el interior de las células sino que se liberan y/o transportan al
12/2/07
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espacio extracelular. Debido a su poca estabilidad y vida
media corta, los eicosanoides actúan como hormonas autocrinas o paracrinas, ejerciendo sus efectos biológicos en
el lugar de síntesis o en células próximas.
Los eicosanoides derivados de la COX, los prostanoides,
desempeñan un papel muy importante en diversas facetas
de la fisiología humana. Los prostanoides ejercen efectos
directos sobre el músculo liso, las plaquetas, el sistema
nervioso central y los órganos endocrinos, donde desarrollan funciones biológicas tan importantes como el mantenimiento de la homeostasis cardiovascular, de la función
gástrica y renal, la agregación plaquetaria, la reproducción (ovulación, fertilización y parto) y la respuesta inmunitaria35. Sin embargo, el papel mas destacado de los
prostanoides, especialmente las PG, y entre ellas la PGE2,
es en la inflamación. La PGE2 es un potente relajante del
músculo liso vascular e incrementa el flujo sanguíneo a
través de los tejidos, lo que explicaría la vasodilatación y
el eritema característicos de la inflamación35. Asimismo,
y con la colaboración de otros factores circulantes, como
la bradicinina, la histamina y los LT, la PGE2 aumenta la
extravasación de fluidos y contribuye a la aparición de
edema35. Además, de forma aun no totalmente establecida, la PGE2 sensibiliza las terminaciones nerviosas aferentes y participa de forma sinérgica con otros mediadores de inflamación en la generación de dolor, y es un
poderoso agente que contribuye a la aparición de fiebre35.
El papel de las PG en la inflamación es tan evidente que
la inhibición de su síntesis representa el mecanismo de
acción establecido de los AINE36.
La COX-2 y la síntesis de PG desempeñan también un
papel relevante en la proliferación celular y el desarrollo
de cáncer. Se ha demostrado que un gran número de promotores tumorales son capaces de inducir la COX-2 en
células epiteliales de origen intestinal y pulmonar37. De
hecho, la COX-2 se halla sobreexpresada en el 90% de
los tumores colorrectales y en el 40% de los adenomas38.
Se han descrito resultados similares en tumores de colon
procedentes de ratas tratadas con azoximetano y en ratones Min con neoplasia intestinal múltiple39,40. Estas observaciones contribuirían a entender el efecto antineoplásico
asociado con el consumo regular de AINE41.
Por otra parte, los eicosanoides derivados de la 5-LO son
también potentes mediadores de inflamación42. El LTB4,
en concreto, es un potente agente quimioatrayente, un potente inductor de adhesión celular y el principal estímulo
para la producción de ión superóxido y la liberación de
enzimas hidrolíticas por el neutrófilo2-4,6,42. Asimismo, los
cisteinil-LT, que originalmente se identificaron como las
sustancias de reacción lenta liberadas en el curso de
las reacciones anafilácticas (slow reacting substance of
anaphylaxis), además de su actividad vasoconstrictora,
son potentes agentes quimioatrayentes para los eosinófilos, incrementan la permeabilidad vascular en las vénulas
poscapilares e inducen la síntesis y la liberación de otros
mediadores de inflamación, como la IL-8 y el PAF2-4,6,42.
Es importante señalar que la vía de la 5-LO es exclusiva
de las células inflamatorias y se halla presente en neutrófilos, eosinófilos, monocitos-macrófagos, mastocitos, cé-
lulas dendríticas y linfocitos42. La participación de la vía
de la 5-LO en numerosos procesos patológicos humanos
está bien documentada, entre los que destacan las enfermedades inflamatorias, como la artritis reumatoide, la osteoartritis, la colitis ulcerosa y la dermatitis atópica2-4,6,42.
En la mayoría de estas enfermedades se ha detectado un
aumento de los valores de LTB4 en el tejido inflamado y
un aumento de la excreción urinaria de LT2-4,6,42. Los cisteinil-LT, a su vez, desempeñan un papel clave en el
asma y la alergia2-4,6,42. En los últimos años se han desarrollado un gran número de fármacos que tienen como
diana específica la vía de la 5-LO. Entre ellos destacan
los inhibidores directos de la 5-LO (Zilueton [Zyflo®])
y los antagonistas de los receptores de los cisteinil-LT
(montelukast [Singulair®], pranlukast [Ultair®] y zafirlukast [Accolate®]). Mención especial merecen los inhibidores de la FLAP, que son motivo de gran interés en la
actualidad a partir de estudios de ligamiento genético, que
han demostrado que el gen que codifica para la FLAP
confiere un mayor riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular43. Recientemente, un estudio clínico en fase III ha demostrado que el inhibidor de la FLAP,
DG-031 (Veliflapon®), es un fármaco muy eficaz en la
prevención de ataques al corazón y accidentes vasculares
en pacientes de alto riesgo44.
BIOSÍNTESIS DE EICOSANOIDES EN EL SINUSOIDE
HEPÁTICO
El sinusoide hepático es la unidad estructural funcional
del hígado. El sinusoide hepático está formado por un sistema microvascular donde coexisten distintos tipos de células no parenquimales altamente especializadas, entre las
que se hallan las células de Kupffer, las células hepáticas
estrelladas (denominadas también células de Ito, células
perisinusoidales o lipocitos), las células endoteliales sinusoidales y las células citotóxicas natural killer (NK) o pit
cells. En comparación con las células parenquimales (hepatocitos y células biliares), las células no parenquimales
representan alrededor del 20% del volumen celular hepático45,46. Las células de Kupffer son macrófagos presentes
en el hígado y representan el 29% del total de células no
parenquimales45-48. Estas células representan el mayor
pool de macrófagos tisulares del organismo y, debido a su
localización en el lumen sinusoidal, son las primeras células del sistema fagocítico mononuclear que entran en
contacto con el material particulado e inmunorreactivo
procedente del tracto gastrointestinal, por lo que desempeñan un importante papel en los mecanismos de defensa
del organismo45-48. Las células endoteliales constituyen el
48% del total de células no parenquimales y forman la
pared fenestrada de los sinusoides45,46. Las células hepáticas estrelladas, que representan el 20% del total de células no parenquimales, se localizan entre los hepatocitos
y las células endoteliales, en la zona conocida como espacio de Disse45,46. En condiciones normales, estas células
sirven como almacén de vitaminas liposolubles, pero una
vez activadas desempeñan un papel clave en el desarrollo
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TABLA I. Principales mediadores de inflamación liberados
por las células de Kupffer
Citocinas
IL-1, IL-6, IL-8, IL-10, TNF␣,
IFN␣, IFN␥
Quimiocinas
MIP-1, MCP-1
Factores de crecimiento
TGF␤
Mediadores lipídicos
PGI2, PGE2, PGD2, PGF2␣, TXA2,
LTB4, LTC4/LTD4/LTE4, PAF
Especies reactivas del oxígeno Anión superóxido, peroxido de
hidrógeno
Especies reactivas del nitrógeno Óxido nítrico
Enzimas lisosomales y proteasas Catepsina, betaglucoronidasa,
␤-acetil glucosaminasa
Otros
Activador del plasminógeno,
fibronectina, factores de
complemento (C3 y C5a),
aminas (histamina, serotonina)
IL: interleucina; TNF: factor de necrosis tumoral; IFN: interferón; MIP-1: proteína
inflamatoria de macrófagos-1; MCP-1: proteína quimioatrayente de monocitos-1;
TGF: factor de crecimiento transformante; PG: prostaglandina; TX: tromboxano;
LT: leucotrieno; PAF: factor de activación plaquetaria.
de la fibrogénesis hepática49. Por último, las NK o pit
cells (el 3% del total de las células no parenquimales) son
linfocitos granulares de gran tamaño con actividad citotóxica, que se localizan, al igual que las células de Kupffer,
en el lumen sinusoidal45,46.
Dado que la síntesis de eicosanoides se produce normalmente en células inflamatorias, como neutrófilos, eosinófilos, macrófagos y mastocitos, la célula de interés en el
caso de la inflamación hepática sería la célula de Kupffer.
De hecho, en el sinusoide hepático la célula de Kupffer
es, en términos absolutos, la principal productora de mediadores de inflamación50. Una vez activadas, las células
de Kupffer liberan cantidades considerables de radicales
libres derivados del oxígeno, como el ión superóxido, citocinas (IL-1, IL-6, IL-10 y TNF␣), quimiocinas, factores
de crecimiento (TGF␤) y, cómo no, metabolitos del ácido
araquidónico (tabla I)47,50-53. En este sentido, las células de
Kupffer activadas expresan COX-1 y COX-2, y sintetizan
la mayoría de productos de esta vía: PGE2, PGD2, PGF2␣,
PGI2 y TXA250-53. El principal prostanoide liberado por las
células de Kupffer activadas es la PGD2, aunque en respuesta a determinados estímulos, como el TNF␣, el INF␥
o algunos virus, el principal producto sintetizado es la
PGE250,53. Además, se ha descrito que la liberación de
PGE2 por la célula de Kupffer en respuesta al alcohol induce la síntesis de triglicéridos en los hepatocitos y contribuye a la aparición de esteatosis54. Respecto a la vía de
la 5-LO, clásicamente se ha considerado a las células de
Kupffer como las responsables de la síntesis de LT en el
hígado55. De hecho, en el tejido hepático, las células de
Kupffer son el único tipo celular que posee la maquinaria
enzimática necesaria (5-LO, FLAP, LTA4 hidrolasa y
LTC4 sintasa) para la síntesis de estos eicosanoides52,56,57.
La producción de LTB4 en el hígado parece depender casi
exclusivamente de las células de Kupffer55, aunque se han
realizado estudios en hepatocitos en cultivo que indican
que el alcohol puede estimular la liberación al medio de
una sustancia con propiedades quimioatrayentes de estructura semejante al LTB458. Sin embargo, algunos estudios recientes demuestran que la producción de LTB4 por
92
los hepatocitos es irrelevante, ya que no hay ninguna evidencia directa de la presencia de LTA4 hidrolasa en estas
células59. Lo que no se puede descartar es que parte de
los cisteinil-LT producidos en el hígado puedan originarse por metabolismo transcelular, puesto que la LTC4 sintasa se expresa también en los hepatocitos y en las células endoteliales56,57. De hecho, en nuestro laboratorio
hemos demostrado que el LTA4 producido por las células
de Kupffer se transforma por los hepatocitos a cisteinil-LT56.
La información disponible sobre la síntesis de eicosanoides en el resto de células hepáticas es más bien escasa. Se
ha descrito que en presencia de ciertos estímulos, como el
TNF␣ o el LPS, las células endoteliales sinusoidales en
cultivo sintetizan PGD2, PGE2, PGI2 y TXA260,61. También se ha descrito que las células hepáticas estrelladas
producen PGF2␣ y PGD2 después de ser estimuladas con
noradrenalina o ATP62. Asimismo, la anafilatoxina C5a,
un potente estímulo de la síntesis de prostanoides en las
células de Kupffer, es capaz de inducir la síntesis de
PGE2, PGD2, PGF2␣ y TXA2 en células hepáticas estrelladas51,63. Es importante señalar que las células hepáticas
estrelladas no expresan COX-2, excepto cuando se activan en cultivo y se han transformado en miofibroblastos, circunstancia en la que expresan ambas isoformas
(COX-1 y COX-2)64,65. En los hepatocitos, la presencia de
COX-2 está estrechamente relacionada con el estado
de diferenciación celular. Mientras que en los hepatocitos
fetales el LPS, PGF2␣ y diferentes citocinas inducen la expresión de COX-2, en los hepatocitos adultos se pierde
totalmente la capacidad para inducir esta enzima66. También se ha observado que durante las fases iniciales del
hepatocarcinoma, los hepatocitos adyacentes al tumor
empiezan a sobreexpresar COX-2, efecto que también se
observa en el hepatocarcinoma diferenciado67,68. Al igual
que ocurre con la vía de la COX, hay pocos datos sobre la
vía de la 5-LO y la biosíntesis de LT en células endoteliales y células hepáticas estrelladas. Aunque los estudios
iniciales apuntaron la posibilidad de que las células hepáticas estrelladas sintetizaban LT69,70, los estudios posteriores indicaron lo contrario56,71. En cambio, se ha descrito
que las células hepáticas estrelladas, al igual que los hepatocitos, participan en la degradación del LTB472.
PAPEL FISIOPATOLÓGICO DE LOS EICOSANOIDES
EN LA ENFERMEDAD HEPÁTICA
La participación de los mediadores lipídicos derivados
del ácido araquidónico en la enfermedad hepática es un
tema de interés creciente. Actualmente, se sabe que determinados estímulos, como la obesidad, el consumo crónico de alcohol, la endotoxina o los compuestos procedentes de la degradación de fármacos y xenobióticos, inducen la producción de eicosanoides por las células de
Kupffer. En la mayoría de casos, la activación de las células de Kupffer produce el reclutamiento de neutrófilos y
monocitos circulantes, los cuales amplifican de forma
significativa la respuesta inflamatoria. En cualquier caso,
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la lesión tisular se produce cuando los mediadores de inflamación liberados por las células inflamatorias actúan
de forma paracrina sobre las células adyacentes, ya sean
hepatocitos o células hepáticas estrelladas73,74. Un ejemplo del papel fisiopatológico de los eicosanoides en el
daño hepático, es el daño inducido por xenobióticos. En
condiciones normales, los fármacos son eliminados por la
bilis primaria, hepatocelular o canalicular, elaborada por
los hepatocitos mediante un proceso de filtración osmótica75. Sin embargo, en determinadas circunstancias, por
ejemplo tras el abuso de determinados fármacos, las células de Kupffer se activan y desencadenan un proceso de
lesión hepática. Un ejemplo paradigmático del daño
hepático inducido por fármacos es la intoxicación por sobredosis de acetaminofeno. La intoxicación por acetaminofeno se caracteriza por la rápida aparición de insuficiencia hepática, seguida por una intensa inflamación y,
finalmente, una regeneración del tejido lesionado76. La
hepatotoxicidad está causada por un metabolito reactivo
del acetaminofeno (la imina de N-acetil-p-benzoquinona),
que se une a las macromoléculas del tejido hepático e inicia una reacción necrótica77. Durante este proceso se produce la activación de las células de Kupffer y la liberación masiva de mediadores lipídicos de inflamación
biológicamente activos, como las PG y los LT78.
Otro ejemplo donde los eicosanoides desempeñan un papel fisiopatológico destacado es la hepatopatía alcohólica.
En los pacientes y modelos experimentales de hepatitis
alcohólica se produce un incremento del número de células de Kupffer y el grado de su activación, efectos que se
asocian con fenómenos de inflamación y necrosis en el
tejido hepático79,80. Actualmente aún se desconoce el mecanismo por el cual las células de Kupffer se activan en
respuesta al alcohol y producen eicosanoides y citocinas
(principalmente TNF␣) de forma descontrolada. Se ha sugerido que el mecanismo podría estar relacionado con la
incapacidad de estos macrófagos de eliminar los valores
elevados de endotoxina endógena causados por el aumento de la permeabilidad gastrointestinal secundaria a la ingesta abusiva de alcohol81. También se ha apuntado que
la activación de las células de Kupffer se produciría en
respuesta a factores liberados por los hepatocitos dañados
por el alcohol82-85. Además de la hepatopatía alcohólica,
también se ha demostrado la existencia de una liberación
desmesurada de eicosanoides, principalmente de LTB4,
PGD2, PGE2 y TXB2, junto con PAF, anión superóxido y
TNF␣, por las células de Kupffer y neutrófilos infiltrados, en el daño hepático por isquemia-reperfusión73,86,87.
Asimismo, se ha demostrado que los productos derivados
de las vías de la COX y la 5-LO regulan el flujo sanguíneo en el sinusoide hepático y la presión portal en la cirrosis experimental56,88,89.
Mención especial merece la participación de los eicosanoides en la progresión a fibrosis hepática, uno de los
componentes fundamentales del daño hepático crónico y
cuya fase final es la cirrosis. De forma muy esquemática,
se puede afirmar que la línea de acontecimientos que desencadena la fibrosis hepática se inicia con una respuesta
inflamatoria. En la mayoría de los casos, la respuesta in-
flamatoria consigue neutralizar y eliminar el agente agresor, pero en determinadas circunstancias, especialmente
si la agresión al tejido se produce de forma crónica y continuada, o bien la respuesta inflamatoria es desproporcionada y se autoperpetúa en el tiempo, se inician procesos
de secreción inadecuada de componentes de matriz extracelular (colágeno…), que dan lugar a un depósito exagerado de fibra que distorsiona la arquitectura del hígado y,
con ello, la función del órgano90,91. Puesto que de las distintas estirpes celulares las células hepáticas estrelladas
son las principales responsables de la secreción de componentes de matriz extracelular, la activación y la proliferación de estos miofibroblastos constituye un factor
regulador clave en la fibrogénesis hepática90,91. Se ha demostrado que en respuesta a diversos estímulos producidos por las células de Kupffer, las células hepáticas estrelladas experimentan notables cambios anatómicos y
funcionales: crecen y cambian su morfología, pierden los
depósitos de retinoide, adquieren capacidad migratoria y
proliferan92-94. En estudios iniciales, se demostró que el
medio condicionado procedente de cultivos de células de
Kupffer promovía la proliferación y la síntesis de colágeno, proteoglicanos y hialuronato en células hepáticas estrelladas92-96. La activación era más acentuada si las células de Kupffer procedían de hígados de ratas con lesión
hepática inducida por tetracloruro de carbono (CCl4)95,96.
En estudios posteriores se identificaron algunos de los
compuestos liberados por las células de Kupffer con capacidad de inducir la proliferación y la activación de las
células hepáticas estrelladas, como TGF␤, PDGF, TNF␣
e IL-190,91.
En los últimos años se han aportado sólidas evidencias de
la participación de las vías de la COX-2 y 5-LO en la fibrosis hepática. En la tabla II se resumen las principales
evidencias que relacionan la síntesis y la liberación de eicosanoides derivados de estas vías con la fibrogénesis hepática. En primer lugar, se ha demostrado que la expresión
de la COX-2 se halla aumentada en pacientes infectados
crónicamente con el virus de la hepatitis B o C y en pacientes con cirrosis97-100. Además, en pacientes con hepatitis C crónica hay una estrecha correlación entre el grado
de progresión a fibrosis hepática y la expresión de la
COX-297. La inducción de la COX-2 y el aumento de los
valores hepáticos de PG se han confirmado experimentalmente en ratas con una lesión hepática inducida mediante
CCl4101, en modelos de hepatopatía alcohólica102,103 y en
ratones con esteatohepatitis no alcohólica inducida por
dietas lipogénicas deficientes en colina y metionina104-106.
Un elegante estudio publicado recientemente demuestra
que los ratones transgénicos que sobreexpresan el gen de
la COX-2 humana en el hígado presentan valores elevados
de transaminasas y signos histológicos de hepatitis107. En
otro reciente estudio, se ha demostrado que el replicón del
virus de la hepatitis C es capaz de estimular la expresión
de la COX-2 y de aumentar los valores de PGE2 en cultivos de líneas celulares de hepatocitos108. En células hepáticas estrelladas en cultivo, la expresión de la COX-2 se induce en respuesta a sales biliares y mitógenos, como el
PDGF, los cuales aumentan la proliferación y la resistenGastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 1):88-98
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Tabla II. Principales evidencias de la participación de las vías de la COX-2 y la 5-LO en la fibrogénesis hepática
Datos
Referencias
Vía de la COX-2
Aumento expresión hepática en pacientes con hepatitis B o C y en pacientes con cirrosis
97-100
Aumento expresión hepática en modelos experimentales de fibrosis, hepatopatía alcohólica y esteatohepatitis no alcohólica
101-106
Aumento daño hepático en ratones transgénicos para la COX-2
107
Replicón virus C estimula la expresión de COX-2 en hepatocitos
108
El PDGF y las sales biliares inducen COX-2 en HSC
109,110
La PGE2 regula negativamente la activación de las HSC
64,65,112
La PGE2 regula positivamente la activación de las HSC
109,111
Los inhibidores de la COX-2 reducen la proliferación de las HSC y ejercen efectos antifibrogénicos in vivo
101,105,106,111,113
Vía de la 5-LO
Aumento expresión hepática en modelos experimentales
56,88
Aumento de los niveles hepáticos de productos derivados de la 5-LO en modelos experimentales
56,88,117
Aumento excreción urinaria de productos derivados de la 5-LO en pacientes con enfermedad hepática crónica
118,119
Los productos derivados de la 5-LO activan las HSC y aumentan la síntesis de colágeno en fibroblastos
56,120-122
La inhibición de la 5-LO induce apoptosis en células de Kupffer
71
La inhibición de la vía de la 5-LO reduce la necroinflamación y la fibrogénesis hepática en modelos experimentales
71,123
5-LO: 5-lipooxigenasa; COX-2: ciclooxigenasa-2; HSC: células hepáticas estrelladas; PDGF: factor de crecimiento derivado de las plaquetas, PGE2: prostaglandina E2.
A
Inhibición COX-2
(SC-236)
Placebo
B
Placebo
20
15
p < 0,05
10
5
0
Hidroxiprolina
(nmol/mg tejido)
Hidroxiprolina
(nmol/mg tejido)
20
Inhibición 5-LO
(Bay-X-1005)
15
p < 0,05
10
5
0
Placebo Bay-X-1005
Placebo Bay-X-1005
Fig. 3. Efectos antifibrogénicos de la inhibición de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) y la 5-lipooxigenasa (5-LO). Secciones histológicas de tejido hepático teñidas con tricrómico de Masson procedentes de ratas tratadas con CCl4, que recibieron un inhibidor selectivo de la COX-2 (SC-236, 6 mg/kg)
(A) o un inhibidor de la vía de la 5-LO (Bay-X-1005, 100 mg/kg) (B). El contenido hepático en hidroxiprolina en estos animales se muestra en los paneles inferiores
cia a la apoptosis en estas células109,110. Actualmente, hay
una cierta controversia respecto a sí el efecto fibrogénico
de la COX-2 está mediado o no por PG, ya que se han observado efectos reguladores tanto positivos como negativos de la PGE2 sobre la activación de las células hepáticas
estrelladas en cultivo64,65,111,112. Se han obtenido resultados
más concluyentes mediante el uso de inhibidores selectivos de la COX-2. Estos compuestos reducen la proliferación de las células hepáticas estrelladas en cultivo y ejercen efectos antifibrogénicos en modelos animales de
esteatohepatitis o con fibrosis hepática inducida por CCl4
(fig. 3A)101,105,111,113. Se han descrito efectos antifibrogéni94
cos similares en modelos animales de pancreatitis114. Resta
por esclarecer si los efectos antifibrogénicos de los inhibidores de la COX-2 están mediados por la activación de
PPAR␥ y no por la propia inhibición de la síntesis
de PG101,115,116.
Se han descrito efectos similares a la vía de la COX-2
para los metabolitos de la vía de la 5-LO. En este sentido,
se ha demostrado un incremento de la expresión de la 5LO y un aumento de los valores hepáticos de los metabolitos de la 5-LO en ratas con fibrosis hepática inducida
por CCl4 o tioacetamida56,88,117. En la línea de estos resultados, se ha demostrado un aumento de la excreción uri-
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naria de productos derivados de la 5-LO en pacientes con
una enfermedad hepática crónica118,119. En estudios in vitro, se ha demostrado que los productos de la 5-LO, principalmente el LTD4, son capaces de estimular la proliferación y la síntesis de colágeno en células hepáticas
estrelladas y fibroblastos56,120-122. En modelos experimentales, el bloqueo de la vía de la 5-LO mediante el compuesto Bay-X-1005, un inhibidor de la FLAP, reduce la
necroinflamación y la fibrogénesis hepática (fig. 3B)71,123.
Se ha sugerido que el mecanismo por el cual la inhibición
de la 5-LO se asocia a antifibrogénesis estaría relacionado no sólo con la inhibición de la síntesis de LT sino también con la inducción de apoptosis en las células inflamatorias del hígado71. De hecho, se ha demostrado que los
inhibidores de la 5-LO inducen apoptosis en células de
Kupffer en cultivo71, y que los efectos antifibrogénicos
de estos compuestos se producen de forma paralela a un
descenso significativo del número de macrófagos71,123.
Puesto que los inhibidores de la 5-LO inducen apoptosis
de forma exclusiva en células que contienen una vía de la
5-LO metabólicamente activa, y dado que en el hígado
esto sólo ocurre en las células de Kupffer y en las células
inflamatorias infiltradas56, la inhibición de la 5-LO representa una estrategia válida para la prevención de la inflamación y la fibrosis hepática. De hecho, la inhibición de
la vía de la 5-LO y la modulación de la función de las células de Kupffer es el mecanismo de acción de los flavonoides naturales, como la silimarina, cuya eficacia se ha
evaluado en pacientes con hepatitis alcohólica y esteatohepatitis no alcohólica124,125. Estrategias similares basadas
en la inhibición de la 5-LO se están considerando actualmente como estrategias antifibróticas en otros órganos y
tejidos, como en la fibrosis pulmonar idiopática y la afección cutánea de la esclerosis sistémica126,127.
Por último, cabe mencionar una estrategia alternativa que
cada vez adquiere más relevancia en la modulación de la
inflamación: los ácidos grasos poliinsaturados omega-3.
Al contrario de los ácidos grasos omega-6 (el ácido araquidónico, precursor común de PG y LT, es uno de ellos),
los ácidos grasos omega-3 poseen propiedades antiinflamatorias. Los efectos beneficiosos de los omega-3 estarían mediados por, al menos, 4 mecanismos distintos: a)
la inhibición de la disponibilidad de ácido araquidónico
en la membrana celular plasmática para la síntesis de PG
y LT; b) la inhibición directa de las vías de la COX-2 y la
5-LO; c) la síntesis a partir de los propios ácidos grasos
omega-3 de PG de la serie 3 y LT de la serie 5 con menor
capacidad inflamatoria que las PG de la serie 2 y LT de la
serie 4, que son las que se producen a partir del ácido araquidónico, y d) la síntesis a partir de los propios ácidos
grasos omega-3 de nuevos mediadores lipídicos con claras propiedades antiinflamatorias (p. ej., resolvinas y protectinas)128-131. A partir de estos resultados, en nuestro laboratorio hemos demostrado que las dietas ricas en ácidos
grasos omega-3, ácido docosahexaenoico y ácido eicosapentaenoico reducen de forma significativa la necroinflamación hepática en ratones con un daño hepático inducido por CCl4132. Los efectos hepatoprotectores de los
omega-3 serían, en este caso, secundarios a la inhibición
de la síntesis de mediadores lipídicos derivados de las
vías de la 5-LO y la COX-2, al descenso del daño genotóxico y de los valores de estrés oxidativo en los hepatocitos, y a la disminución de la liberación de TNF␣ por los
macrófagos132.
AGRADECIMIENTOS
Nuestro laboratorio está parcialmente financiado por el
Ministerio de Educación y Ciencia (SAF 06/03191) y
el Instituto de Salud Carlos III (C03/02).
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Cellular and molecular mechanisms of hepatic fibrogenesis
Fabio Marra
Department of Internal Medicine. Center For Research, Higher Education and Transfer, «DENOTHE». Università di Firenze. Florence. Italy.
INTRODUCTION
Progressive accumulation of fibrillar extracellular matrix
(ECM) in the liver is the consequence of reiterated liver
tissue damage due to infective (mostly hepatitis B and C
viruses), toxic/drug-induced, metabolic and autoimmune
causes and the relative chronic activation of the wound
healing reaction. The process may result in clinically evident liver cirrhosis and hepatic failure. Cirrhosis is defined as an advanced stage of fibrosis, characterized by
the formation of regenerative nodules of liver parenchyma that are separated by and encapsulated in fibrotic septa and associated with major angio-architectural changes1.
While millions of patients worldwide are affected by
chronic liver diseases potentially leading to cirrhosis,
only a minority (~25-30%) are likely to develop significant fibrosis and cirrhosis. This is particularly true for
chronic hepatitis due to HCV infection, whose prevalence
is predicted to peak between the years 2010 to 2015. In
recent years, attention has been focused on «non alcoholic fatty liver disease» (NAFLD) and in particular on
«non-alcoholic steatohepatitis» (NASH). The occurrence
of NASH is associated with progressive fibrosis and cirrhosis in a high percentage of patients (up to 50%). Considering that, in industrialized countries, NASH affects
3% of the general population and 20-45% of obese patients, it becomes clear that this clinical entity represents
a major health problem.
Independently of the etiology, liver cirrhosis is the most
common non-neoplastic cause of death among hepatobiliary and digestive diseases, both in the United States of
America and Europe. In addition, this condition is largely
associated with primary liver cancer, with a further increase in the relative mortality rate2,3. In general terms,
the following clinical features have been shown to be predictors of the development of significant fibrosis, or at
Correspondence: F. Marra.
Associate Professor of Medicine.
Dipartimento di Medicina Interna.
Università degli Studi di Firenze.
Viale G.B. Morgagni, 85. I-50134 Firenze, Italy.
e-mail: [email protected]
least, of a faster progression to cirrhosis: a) male gender
(for groups of age < 50 years), b) age at infection (hepatitis virus, particularly HCV), c) obesity, diabetes mellitus
and, more in general, the clinical features of the so-called
«metabolic syndrome», d) daily alcohol intake, independently of the major cause of hepatocellular damage, and
e) hepatic iron content. In addition, individual factors are
likely to affect several aspects of the fi-brogenic process
(i.e: differences in handling a metabolic/toxic load, in the
immune system reactions towards infectious agents and
autoantigens, and in the evolution of the chronic wound
healing reaction). In addition, there are markedly different rates of fibrosis progression for apparently similar
clinical features4,5.
In general, in those chronic liver diseases (CLD) evolving
towards cirrhosis, a significant accumulation of fibrillar
ECM is observed only after a clinical course lasting
several years and even decades.
DEFINITION OF DIFFERENT TYPES
OF FIBROGENESIS
Although cirrhosis is the common result of progressive fibrogenesis, there are distinct patterns of fibrotic development, related to the underlying disorders causing the fibrosis6. Biliary fibrosis, due to the co-proliferation of
reactive bile ductules and periductular (myo)fibroblastlike cells at the portal-parenchymal interface, tends to follow a portal to portal direction. This leads to the formation of portal-portal septa surrounding liver nodules,
where the central vein and its connections with the portal
tract are preserved until late stages. In contrast, the chronic viral hepatitis pattern of fibrosis is considered the results of portal-central (vein) bridging necrosis, thus originating portal-central septa. In addition, this form of
fibrogenic evolution is characterized by the presence of
«interface» hepatitis and development of portal to portal
septa and septa ending blind in the parenchyma, and by
rapid derangement of the vascular connections with the
portal system (early portal hypertension). The so-called
central to central (vein) form of fibrogenic evolution is in
general secondary to venous outflow problems (e.g.
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MARRA F. CELLULAR AND MOLECULAR MECHANISMS OF HEPATIC FIBROGENESIS
chronic heart failure) and is characterized by the development of central to central septa and «reversed lobulation».
Finally, a peculiar type of fibrosis development (pericellular/sinusoidal) is observed in alcoholic and metabolic
liver diseases (e.g. NASH), in which the deposition of
fibrillar matrix is concentrated around the sinusoids (capillarization) and around groups of hepatocytes (chickenwire pattern). These different patterns of fibrogenic evolution are related to different factors and particularly:
a) the topographic localization of tissue damage, and b)
the relative concentration of pro-fibrogenic factors, and 3.
the prevalent pro-fibrogenic mechanism(s). In addition,
these different patterns imply the participation of different cellular effectors of the fibrogenic process.
CELLULAR EFFECTORS OF HEPATIC
FIBROGENESIS
As the liver becomes fibrotic, there are both quantitative
and qualitative changes in the composition of the hepatic
ECM. The total content of collagenous and noncollagenous components increases 3-5-fold, accompanied by the
shift in the type of ECM in the subendothelial space from
the normal low-density basement membrane-like matrix
to interstitial type matrix containing fibril-forming collagens. These quantitative and qualitative changes in the
composition of ECM, in addition to their mechanical and
physical implications, contribute to the formation of a
new biochemical environment. Indeed, each ECM component has the ability to modulate cell growth, migration,
gene expression, and other important cellular functions
directly by interaction with cell adhesion molecules and,
indirectly, by functioning as a biologic reservoir for proinflammatory and pro-fibrogenic mediators in their active
or inactive forms7.
The cellular source of connective tissue components in fibrotic liver has been controversial for many years, with
some elements of controversy still remaining. Among
other cell types potentially involved in the abnormal progressive deposition of fibrillar ECM, HSC have received
much attention, perhaps due to the possibility to isolate
these cells from liver tissues with a relatively high purity.
Consequently, most of the present knowledge on the cell
and molecular biology of hepatic fibrosis derives from in
vitro studies employing culture activated HSC isolated
from rat, mouse or human liver. Regardless, it is now evident that distinct ECM-producing cells, each with a distinct localization and a characteristic immunohistochemical and/or electron microscopic phenotype, are likely to
contribute to liver fibrosis6. These include: fibroblasts and
myofibroblasts of the portal tract, smooth muscle cells localized in vessel walls, and myofibroblasts localized
around the centrolobular vein. It is now evident that the
relative participation of these different cell types is dependent on the development of distinct patterns of fibrosis. Major efforts are currently made in order to identify
and characterize the origin of the different cell types responsible of the fibrogenic process. By employing cell
100
identification markers6, three populations of ECM producing cells can be identified: a) septal myofibroblasts,
present in the inner part of fibrous septa, expressing a
panel of cell markers identical to portal myofibroblasts;
b) activated HSC, located in capillarized sinusoids adjacent to expanded portal tracts, and c) interface myofibroblasts, located at the edge of fibrous septa. This last
population presents with an expression profile intermediate between portal myofibroblasts and activated HSC. It
is conceivable that interface myofibroblasts derive from
activated HSC recruited at the site of active fibrogenesis,
where there is high level of cell damage, extracellular
matrix degradation by gelatinases and inflammatory infiltration. In addition, preliminary reports suggest that bone
marrow-derived stromal cells recruited at the site of liver
injury could contribute to this population of fibrogenic
cells8.
PRO-FIBROGENIC MECHANISMS
Some of the emerging profibrogenic mechanisms for the
fibrogenic evolution of CLDs will be summarized below.
In general, fibrosis should be regarded to as an alteration
of the process of chronic wound healing. This process,
which is highly efficient in the presence of a single acute
tissue insult, leads to progressive scarring when tissue damage is chronic. In other terms, deposition of fibrillar
matrix rather then organized tissue regeneration becomes
the best option in order to maintain tissue continuity. Hepatic fibrogenesis is characterized by the following key
features: a. the persistence of hepatocellular/cholangiocellular damage with variable degree of necrosis and apoptosis; b. a complex inflammatory infiltrate including mononuclear cells and immunocompetent cells; c. the
activation of different types of ECM-producing cells
(HSC, portal myofibroblasts, etc.) with marked proliferative, synthetic and contractile features; d. marked changes
in the quality and quantity of the hepatic ECM associated
with very limited or absent possibilities of remodeling
and regeneration9.
Inflammation
One of the first steps in tissue repair is the recruitment of
inflammatory cells in order to neutralize possible infectious agents and to remove the necrotic tissue. In this phase of the process, HSC are recruited at the site of injury in
order to synthesize and secrete ECM components. Recruitment and proliferation of HSC is under the control of
soluble factors secreted by the cells of the inflammatory
infiltrate. However, in the presence of reiterated tissue
damage, HSC secrete several chemokines thus becoming
a site of amplification and chronic organization of the inflammatory infiltrate10. Monocyte chemotactic protein-1
(MCP-1) is the most prominent chemotactic factor secreted by chronically activated HSC and it Proinflammatory
cytokines such as interleukin-1, tumor necrosis factor-
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alpha and interferon-␥ have been shown to be strong stimulators of gene and protein expression of MCP-1 in
HSC11,12. The exposure of HSC to soluble mediators that
may potentially affect their pro-fibrogenic role has represented a key area of investigation in the last decade. It is
important to stress that exposure to these mediators, generically defined as «inflammatory», may be time-limited
or chronically present according to the nature, extent and
reiteration of parenchymal damage.
A pivotal profibrogenic mechanism operated by infiltrating cells, such as inflammatory cells, is the synthesis and
release of soluble factors playing a biological role on
HSC. Consolidated experimental evidence suggests that
two polypeptide growth factors, namely platelet-derived
growth factor (PDGF) and transforming growth factor-␤1
(TGF␤1), greatly contribute to the profibrogenic role of
HSC13. TGF␤1 belongs to the superfamily of receptors
comprising a large number of structurally related
polypeptide growth factors, each capable of regulating
different arrays of cellular processes including cell proliferation, lineage determination, differentiation, motility,
adhesion and death, thereby playing a prominent role in
the development, homeostasis and repair of all tissues in
organisms14. Members of the TGF␤ cytokine family initiate signalling through their interaction with heteromeric
type I/II TGF␤ receptors, which propagate signals downstream through phosphorylation of cytoplasmic mediators
of the receptor-regulated Smad family15,16. Upon activation, a Smad2/3-Smad4 complex will translocate to the
nucleus where they are involved in the regulation of transcription factors of TGF␤1 target genes such as collagen
type I17,18. In many fibrogenic diseases abnormal accumulation of ECM proteins is associated with increased expression of the TGF␤ and TGF␤ receptors. Established
evidence indicates that this growth factor play a multiple
role in hepatic fibrogenesis. In activated HSC, TGF␤ induces a strong and consistent up-regulation of the genes
encoding for fibrillar collagens (particularly collagen type
I and collagen type III) and other ECM components. In
addition, TGF␤ induces a down-regulation of the gene
encoding for matrix metalloproteinase (MMP)-1 (collagenase) associated with an up-regulation of the gene for tissue inhibitor of metalloproteinase (TIMP)-1. In the general economy of the normal wound-healing process, the
newly deposited fibrillar ECM is continuously subjected
to degradation and remodelling towards the normal liver
ECM. Along these lines, one of the key roles of TGF␤ in
the chronically activated wound healing process is the inhibition of fibrillar ECM degradation and, in other terms,
the promotion of progressive ECM accumulation and
scarring19-23.
Among other polypeptide growth factors, platelet derived
growth factor (PDGF) is the most potent mitogen and
chemoattractant for HSC. More specifically, the PDGFBB dimeric isoform has shown to be the most potent factor in stimulating growth and this is associated with the
predominant expression of PDGF␤ receptor24-26. These
receptors, which have intrinsic tyrosine kinase activity,
dimerize, become autophosphorylated upon binding to
their ligand. In this conformation the receptor becomes
highly operative as a docking site for many intracellular
signalling molecules such as Grb2 which recruits mSos,
followed by Ras activation and Erk translocation to the
nucleus where it will increase the expression of c-fos, a
transcription factor, necessary for PDGF-induced mitogenesis, chemotaxis and cell survival27,28.
Oxidative stress
When chronic liver injury is not clearly associated with
an abundant inflammatory infiltrate, other soluble agents
may sustain the activation of HSC through pathways that
are specific for a particular type of damage. Evidence for
oxidative stress has been detected in almost all the clinical and experimental conditions of CLDs with different
etiology and fibrosis progression rate, often in association
with decreased antioxidant defenses. As already proposed
for atherosclerosis and chronic degenerative diseases of
CNS, oxidative stress-related molecules such as reactive
oxygen intermediates (ROI) and reactive aldehydes, may
act as mediators able to modulate tissue and cellular
events responsible for the progression of liver fibrosis29.
In alcoholic liver injury, for example, acetaldehyde, the
main metabolite of ethanol, is able to increase gene transcription and synthesis of different ECM components in
activated HSC30,31. In addition to acetaldehyde, products
of lipid peroxidation generated by exposure to ethanol or
the production of iron overload may also perpetuate HSC
activation32. Along these lines, stimulation of lipid peroxidation or exposure to 4-hydroxynonenal (4-HNE), a
highly reactive aldehydic end-product of lipid peroxidation, increases procollagen I gene expression in activated
human HSC32,33.
Inflammation and oxidative stress are tightly linked together. In a recent study, we demonstrated that interfering
with the mechanisms of inflammatory cell recruitment as
observed in MCP-1 knock-out mice, limits the generation
of intrahepatic oxidative stress34. On the other hand, some
types of leukocytes have been shown to counter-regulate
the development of fibrosis. Depletion of NK cells worsens matrix accumulation, due to the fact that this cell type
induces programmed cell death of activated HSC35.
Derangement of the epithelial-mesenchymal
interaction
Cholangiopathies are progressive liver disorders representing a major cause of chronic cholestasis both in adults
and children. Both bile duct proliferation and ductular
metaplasia are associated with profound changes in the
surrounding mesenchymal cells and extracellular matrix.
It is likely that at least in the early phases, ECM-producing cells other than HSC are primarily involved, whereas
HSC become subsequently involved when proliferating
bile ducts tend to invade lobular areas. It is still unclear
whether the changing epithelial phenotype directly inGastroenterol Hepatol. 2007;30(Supl 1):99-105
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duces an alteration in portal mesenchymal cells and ECM
or whether the epithelial cell changes are induced by
modifications in ECM. Cytokines and proinflammatory
mediators, released in the portal spaces, likely contribute
to these processes by activating fibrogenesis, stimulating
apoptotic and proliferative responses, damaging the peribiliary circulation, increasing the expression of histocompatibility antigens in cholangiocytes and by altering the
transport functions of the epithelium. An emerging concept is that bile duct epithelial cells are active participants
in inflammatory diseases and, in pathologic conditions,
secrete proinflammatory and chemotactic cytokines, such
as IL-6, TNF␣, IL-8, and MCP-1, together with growth
factors able to activate mesenchymal cells and matrix
production (ET-1, PDGF-BB, TGF␤2, CTGF)36-40. These
mediators, either released in the portal spaces by immune
cells, macrophages and mesenchymal cells or produced
by the epithelium itself, may have profound effects on epithelial cell function. Accordingly, several lines of evidence suggest that «activated» cholangiocytes play an active role in stimulating the fibrogenic response, through
an extensive cross-talk with portal fibroblasts/myofibroblasts and HSC. It is very relevant that this close association between bile duct proliferation and mesenchymal activation is present also in cholangiocarcinomas, a group
of neoplasms frequently characterized by a strong desmoplastic reaction.
Adipokines
This group of cytokines produced by adipose tissue is
believed to play a role in nonalcoholic steatohepatitis
(NASH), that develops in the presence of an excess of
fat. Leptin is a hormone produced by adipocytes, that
regulates food intake via actions on the hypothalamus.
Different groups have provided compelling in vivo evidence for the pro-fibrogenic action of leptin in rodents4145
. Injection of leptin during acute and chronic intoxication results in a marked upregulation of the expression of
type I procollagen and transforming growth factor-␤1, a
key pro-fibrogenic cytokine. This finding was followed
by the demonstration that scarring is reduced in fa/fa rats
or ob/ob mice chronically exposed to thioacetamide.
These studies also confirmed that the expression of pivotal profibrogenic mediators is limited in the absence of
leptin signaling.
The pro-fibrogenic action of leptin depends, at least in
part, on a direct effect on HSC, which express functional
leptin receptors and are directly responsive to leptin. Incubation of HSC with recombinant leptin stimulates
mRNA and protein expression of type I procollagen, potentiates the effects of TGF␤, and up-regulates expression
of the tissue inhibitor of metalloproteinase (TIMP)-1,
thus blocking collagen degradation44,46-47. Moreover, leptin is a mitogen and a survival factor for activated HSC,
and limits their apoptosis, resulting in an increase in the
number of fibrogenic cells, and induces secretion of proinflammatory chemokines such as MCP-1, via activation
102
of nuclear factor-␬B48. Finally, a recently-identified activity of leptin on fibrogenic cells is the induction of vascular endothelial growth factor, one of the most potent inducers of neovessel formation, via oxygen-independent
activation of hypoxia-inducible factor 1␣, a master switch
of the angiogenic response48. These data suggest that leptin may be an effector of the increased fibrogenesis observed in obese patients49.
Adiponectin is a recently identified protein that is predominantly, but not exclusively, by the adipose tissue. It
circulates at high levels in the bloodstream, representing
one of the main plasma proteins. Adiponectin is considered a major determinant of the sensitivity to insulin, acting at different sites of glucose metabolism, including liver, muscle, and fat itself. Experimental data also show
that administration of recombinant adiponectin ameliorates metabolic derangements and liver damage in mouse
models of alcoholic and nonalcoholic hepatitis50. Thus,
adiponectin may block the development of fibrosis limiting hepatic damage. More recently, a direct antifibrogenic
action of adiponectin has been demonstrated in animals
undergoing toxic liver damage51, a condition independent
of deranged metabolism. In addition, a balance between
the biology of leptin and that of adiponectin seems to take
place in stellate cells52. Adiponectin’s effects are mediated by two receptors, known as AdipoR1 and AdipoR253,
and at least some of the metabolic effect of adiponectin
are dependent on receptor-mediated activation of AMPdependent protein kinase. However, the contribution of
the different receptor isoforms and/or AMP-dependent kinase to the antifibrogenic effects of adiponectin has not
yet been elucidated. The emerging biology of adiponectin
make this molecule a very appealing target for future
studies in NASH and other liver diseases.
Other adipokines are possibly implicated in the fibrogenic
process. Resistin contributes to insulin resistance in rodents, but its metabolic effects in humans are still uncertain54. Recent evidence obtained in our laboratory indicates that resistin modulates the biology of human HSC
inducing a pro-inflammatory phenotype. In addition, like
reported for other «adipokines» the expression of resistin
is detectable in liver tissue, especially in conditions of fibrosis55.
Renin-angiotensin-aldosterone system
The renin-angiotensin system is another pivotal player in
the pathogenesis of liver fibrosis. Exposure of fibrogenic
cells to angiotensin II mediates key biological actions involved in hepatic tissue repair, including proliferation, infiltration of inflammatory cells, and collagen synthesis56.
Activated HSCs express all components of the renin-angiotensin system, and the autocrine effects of Ang II are
mediated by activation of NADPH oxidase57,58. Blockade
of the renin-angiotensin system attenuates fibrosis development in different experimental models of chronic liver
injury59. In addition, aldosterone antagonists also have a
direct antifibrogenic action60. Interfering with the renin-
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angiotensin system is therefore a very promising strategy
to prevent fibrosis progression in chronic liver diseases,
and controlled clinical trials are under way.
Nuclear hormone receptors
A number of studies has recently suggested that antidiabetic thiazolidinediones (TZD), or «glitazones» may represent a possible novel pharmacological treatment for liver fibrosis. TZDs are employed for the treatment of
insulin resistance in patients with type 2 diabetes and are
selective ligands for the nuclear transcription factor peroxisome proliferator-activated receptor (PPAR)␥61.
PPAR␥ is expressed in quiescent HSC and its abundance
and/or transcriptional activity decreases along the activation process that accompanies the acquisition of fibrogenic properties62-64. More important, exposure of HSC to
PPAR␥ ligands, including different glitazones, reverts
most features of the activated phenotype of HSC. In these
cells, PPAR␥ activation reduces the expression of interstitial collagens and other matrix proteins, downregulates the ability to proliferate and migrate in response
to PDGF, blocks the secretion of pro-inflammatory
chemokines such as monocyte chemoattractant protein-1,
and induces apoptosis62-66. In addition, daily intragastric
administration of rosiglitazone or pioglitazone, started at
the same time as injury, leads to a marked reduction of fibrotic tissue accumulation and fibrogenic cell proliferation66. These data provided compelling in vivo evidence
supporting an antifibrogenic role of thiazolidinediones,
although recent data suggest that administration of these
drugs may be less effective if started after the onset of injury67.
Other mechanisms
Recently, different groups have reported the biological
effects of proteins of the hepatitis C virus (HCV) on cultured HSC. A number of different approaches have been
used, including incubation with recombinant proteins of
the envelope, adenoviral-mediated overexpression of
HCV proteins or exposure to conditioned media of hepatocyte-like cells expressing the HCV replicon68-70. Exposure to HCV proteins induces increased expression of
extracellular matrix and ECM-regulating cytokines (collagens, TGF␤, CTGF) and up-regulation of MMP-2, an
index of HSC activation. In addition, down-regulation of
fibrolytic matrix-metalloproteinases (e.g. MMP-1), induction of ROS generation, and up-regulation of pro-inflammatory cytokines have been described. This represents a
novel area of investigation linking fibrogenesis and viral
hepatitis.
The cannabinoid system comprises an additional group of
mediators that have been recently implicated in the regulation of fibrogenesis. Anandamide, a lipid mediator, efficiently induces necrosis in activated HSCs, but not hepatocytes71,72. In addition, interference with cannabinoid
receptors leads to differential results. Knock-out of CB2
is associated with increased fibrosis, demonstrating that
CB2 activation triggers antifibrotic pathways73. In contrast, animals deficient for CB1 have lower accumulation
of scar tissue, indicating a pro-fibrogenic action for this
receptor74. These results may have a relevance ion consideration of the availability of rimonabant, a selective CB1
blocker, that has been proposed as a therapy for the metabolic syndrome.
Future directions
The increasing knowledge on the pathogenesis of hepatic
fibrosis has led to important changes in the clinical interpretation of this phenomenon. Firstly, the need of an accurate and effective monitoring of the fibrotic progression
of chronic liver diseases and of the effectiveness of the
currently proposed treatments has become an impellent
need. Moreover, the identification of the genes involved
in the progression of liver fibrosis would hopefully lead
to the establishment of prognostic markers indicating a
faster progression of fibrogenic chronic liver diseases.
Along these lines, several ongoing studies are addressing
the relevance of gene expression and/or gene polymorphisms in defined subset of patients. Finally, novel profibrogenic pathways are being elucidated, leading to new
approaches for antifibrotic treatments.
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Diagnóstico no invasivo de la fibrosis hepática
J.A. Carrión, J. Colmenero, R. Bataller y X. Forns
Servicio de Hepatología. Institut de Malalties Digestives i Metabòliques. IDIBAPS. Hospital Clínic. Barcelona. España.
INTRODUCCIÓN
La práctica de una biopsia hepática es actualmente el patrón de referencia para la evaluación del grado de lesión
hepática (inflamación y fibrosis) causada por diferentes
enfermedades crónicas del hígado. La evaluación del grado de actividad necroinflamatoria y del estadio de fibrosis
es un dato importante para la toma de decisiones terapéuticas en pacientes con hepatitis crónica por los virus de la
hepatitis B (VHB) y C (VHC). Además, el estadio de fibrosis nos informa sobre el momento evolutivo de la enfermedad y permite conocer su historia natural (especialmente si se conoce el momento de inicio).
Aunque es evidente que la biopsia hepática es necesaria
para efectuar un diagnóstico adecuado, su valor para establecer el grado de daño (particularmente cuando se trata
del seguimiento de enfermedades hepáticas crónicas) es
discutible. Dado que el depósito de fibra colágena es la
consecuencia más relevante de diferentes procesos inflamatorios que tienen lugar en el hígado, y determinará la
aparición a largo plazo de hipertensión portal y sus complicaciones, es fundamental utilizar métodos precisos
para cuantificar su presencia y características. Las limitaciones de la biopsia hepática en este aspecto son esencialmente las siguientes:
1. Se trata de un método invasivo, no exento de riesgos1-3.
El 20% de los pacientes presenta dolor, y en una proporción baja, aunque no despreciable (0,5%), pueden producirse complicaciones mayores (hemorragia, hemobilia).
La aceptación del procedimiento es baja por parte de los
pacientes. Además, muchos saben ya de la existencia de
métodos no invasivos para evaluar el grado de daño hepático y, por tanto, son reacios a la práctica de una biopsia
hepática. Finalmente, el precio de una biopsia es elevado.
2. Desde un punto de vista meramente técnico, los proble-
Correspondencia: Dr. X. Forns.
Servicio de Hepatología. Hospital Clínic.
106
mas derivados de la interpretación de una biopsia hepática son varios. En primer lugar, el examen histológico no
está exento de variabilidad intra/interindividual, incluso
cuando se utilizan sistemas validados para clasificar el
grado de actividad necroinflamatoria y el estadio de fibrosis4,5. No hay que olvidar, además, que la biopsia
representa un pequeñísimo fragmento del hígado y, por
tanto, se producen errores de muestra (que aumentan proporcionalmente al menor tamaño de la muestra)4,5.
3. Finalmente, la biopsia hepática proporciona una visión
estática de la enfermedad y no puede predecir cuál va a
ser su evolución a medio o largo plazo6.
Por estos motivos, en los últimos años se ha producido
una explosión en el campo del diagnóstico no invasivo de
la fibrosis hepática. El diagnóstico no invasivo de la fibrosis hepática debería utilizar marcadores fáciles de obtener, reproducibles y finos a la hora de diferenciar entre
distintos estadios de fibrosis. Sería de importancia capital
que estos marcadores fueran capaces de captar los cambios que se producen en el tiempo y, por tanto, pudieran
diferenciar entre fases diferentes de una enfermedad. Es
bien conocido, por ejemplo, que los pacientes con hepatitis crónica C se pueden clasificar en «fibrosadores rápidos» y «fibrosadores lentos», pero no es menos cierto que
esta velocidad de progresión puede variar en el tiempo7,8.
Dado que hay evidencias sobre la reversibilidad de la fibrosis hepática, estos marcadores deberían también ser
útiles para el seguimiento de los cambios en la fibrosis
hepática que se producen tras la administración de tratamientos.
DIAGNÓSTICO NO INVASIVO DE LA FIBROSIS
HEPÁTICA MEDIANTE MARCADORES
SEROLÓGICOS HABITUALES
Desde un punto de vista teórico, la utilización de análisis
habituales como marcadores indirectos del grado o estadio de fibrosis hepática es muy atractiva. Estos marcadores no tienen relación directa con la fisiopatología de la
producción o degradación de colágena en el hígado, sino
que miden o reflejan las consecuencias del depósito de fi-
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CARRIÓN JA ET AL. TDIAGNÓSTICO NO INVASIVO DE LA FIBROSIS HEPÁTICA
TABLA I. Componentes de los principales métodos
serológicos no invasivos para el diagnóstico de la fibrosis
hepática en pacientes con hepatitis C crónica
Nombre
13
Fibrotest
12
Forns
APRI15
Sud16
HALT-C17
FIB-418
Componentes
GGT, haptoglobina, bilirrubina, apolipoproteína A,
alfa-2-macroglobulina
Edad, GGT, colesterol, plaquetas
AST, plaquetas
AST, colesterol, HOMA, edad, consumo enólico
AST, plaquetas, INR
Edad, ALT, AST, plaquetas (pacientes
coinfectados)
bra en el órgano. La mayoría de métodos basados en tests
serológicos simples identifican o excluyen, con mayor o
menor fiabilidad, la presencia de una enfermedad hepática avanzada. En los pacientes con hepatitis crónica C, se
han propuesto varias puntuaciones que combinan diferentes marcadores, como la edad, la cifra de plaquetas, la relación AST/ALT y el tiempo de protrombina9-11. El principal problema de estas puntuaciones es que no son
suficientemente sensibles para identificar a los pacientes
con poca fibrosis (estadios 0-2); en algunos casos, tampoco se ha realizado una validación de éstos en grandes cohortes.
Sin embargo, en los últimos años se han realizado estudios prospectivos que han generado modelos nuevos de
diagnóstico no invasivo de la fibrosis hepática, validados
en cohortes amplias (internas y externas). Estos modelos
han mejorado notablemente la fiabilidad diagnóstica de
los anteriores y han hecho que se extienda su uso en la
práctica clínica (particularmente en pacientes con hepatitis C crónica). Estos modelos se han construido con una
metodología similar: en cohortes grandes de pacientes
que disponen de una biopsia hepática, se identifican los
marcadores serológicos que discriminan de forma independiente a los pacientes con fibrosis significativa (o con
cirrosis) de los que no tienen fibrosis significativa (o no
tienen cirrosis). De la combinación de estas variables, utilizando generalmente los coeficientes de regresión derivados de un análisis multivariado, se obtienen puntuaciones que permiten clasificar a los pacientes (tabla I). La
utilización de curvas ROC es fundamental para establecer
los puntos de corte óptimos e identificar a los individuos
con o sin fibrosis significativa con una sensibilidad, una
especificidad y unos valores predictivos adecuados12.
Posteriormente, estos modelos deben validarse en grupos
de pacientes seleccionados de forma aleatoria en el mismo centro, o en pacientes con la misma enfermedad pertenecientes a otros centros hospitalarios.
Imbert-Bismuth et al13 elaboraron un modelo para predecir
la fibrosis hepática en pacientes con hepatitis C crónica,
combinando marcadores de laboratorio habituales (gammaglutamil transpeptidasa [GGT], gammaglobulina, bilirrubina) y otros algo más sofisticados (alfa-2-macroglobulina, haptoglobina, apolipoproteína A1). La combinación
de estos marcadores permitía identificar a los pacientes
con y sin fibrosis significativa con bastante exactitud. En
el estudio original, y utilizando diferentes puntos de cortes, el modelo identificaba correctamente a la mitad de los
pacientes, con el consiguiente ahorro en el número de
biopsias hepáticas. Este modelo (Fibrotest) ha sido validado por numerosos grupos en diferentes cohortes (incluso
en pacientes con coinfección por el VHC y el virus de la
inmunodeficiencia humana [VIH])14, y su utilidad se ha
demostrado ampliamente en diversos estudios (fig. 1).
Correcto
Incorrecto
No adeciado
100
90
80
50
40
30
20
10
Fibrotest
APRI
SU
D
U
T
AB
N
S
TH
E
FO
R
R
IL
ER
BO
U
ER
Z
SN
YD
AL
VE
W
AI
C
O
SS
PO
I
YA
N
R
D
R
RT
0
BE
Fig 1. Evaluación de diferentes modelos
para determinar la gravedad de la fibrosis hepática. Se incluyen datos de los artículos originales y de validaciones externas efectuadas en otros centros.
Correcto: paciente clasificado correctamente por la puntuación; incorrecto: paciente clasificado de forma incorrecta;
no adecuado: los valores obtenidos mediante la puntución no permiten clasificar a los pacientes. Los nombres del primer autor de cada estudio figuran en el
eje horizontal12,13,15,16,19,52-56.
60
IM
Porcentaje
70
FORNS
107
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CARRIÓN JA ET AL. DIAGNÓSTICO NO INVASIVO DE LA FIBROSIS HEPÁTICA
Forns et al12 desarrollaron otro modelo en una cohorte de
351 pacientes con hepatitis C crónica que no habían recibido tratamiento y que disponían de una biopsia hepática.
Los autores de este estudio identificaron las siguientes variables como las más informativas sobre el grado de fibrosis hepáticas: cifra de plaquetas, edad, GGT y colesterol.
Este modelo fue posteriormente validado en 125 pacientes
y demostró una eficiencia similar, ya que permitía clasificar correctamente a la mitad de los pacientes. Su fiabilidad diagnóstica se ha validado también en diferentes cohortes (fig. 1). Con posterioridad a estos dos modelos, se
han publicado multitud de estudios similares, mayoritariamente en pacientes con hepatitis C crónica, y que han generado puntuaciones igualmente útiles. Entre ellos cabe
destacar los siguientes: el APRI15, el modelo de Sud16, el
modelo HALT-C17 y el modelo FIB-4 en pacientes coinfectados por el VIH y el VHC18 (tabla I). Está fuera del
objetivo de este capítulo revisar todos y cada uno de los
modelos publicados. Sin embargo, es importante insistir
en que, en términos generales, las variables que se incluyen representan marcadores indirectos de daño (o fibrosis) hepática. La edad, por ejemplo, sería un indicador del
tiempo de evolución de una enfermedad; la cifra de plaquetas indicaría la presencia de hipertensión portal; asimismo, es conocida la tendencia a la inversión del cociente AST/ALT a medida que avanza la hepatitis crónica.
Un aspecto relevante, desde el punto de vista clínico, es
la combinación de varios de estos índices para mejorar su
capacidad diagnóstica. Así, Bourliere et al19 analizaron la
fiabilidad diagnóstica de los índices Fibrotest, APRI y
Forns en una cohorte de 235 pacientes con hepatitis C
crónica: las áreas bajo la curva para el diagnóstico de fibrosis significativa (F2) fueron de 0,81, 0,71 y 0,79,
respectivamente. La combinación de estos modelos mediante un algoritmo diagnóstico permitió clasificar correctamente a 191 (81%) de 235 pacientes, lo indica que
su aplicación en la práctica clínica diaria sería de gran
utilidad. De forma similar, la combinación de Fibrotest y
APRI también demostró un incremento de la fiabilidad
diagnóstica en una gran cohorte de pacientes italianos con
hepatitis C crónica20.
Como se ha mencionado anteriormente, la gran mayoría
de estos modelos se ha desarrollado en pacientes infectados por el VHC; por tanto, su aplicación a otras causas de
hepatopatía crónica podría resultar menos eficaz. De hecho, Calés et al21 demostraron que la aplicación de una
puntuación generada en pacientes con hepatitis C crónica,
que combina la cifra de plaquetas, el tiempo de protrombina, la AST, la alfa-2-macroglobulina, el hialuronato, la
urea y la edad, tenía una gran precisión diagnóstica en
una cohorte de validación de pacientes con hepatitis C
crónica (área bajo la curva de 0,88), pero su fiabilidad se
reducía de forma significativa si los pacientes eran portadores de una hepatopatía de origen alcohólico (área bajo
la curva de 0,76).
En los últimos años se ha despertado mucho interés en el
diagnóstico no invasivo de la fibrosis en enfermedades no
relacionadas con los VHB y VHC, como en la esteatohepatitis no alcohólica (NASH). En esta enfermedad, las va108
riables que más frecuentemente se han asociado a la presencia de fibrosis son la edad, la presencia de diabetes, el
aumento de la resistencia a la insulina (medida a través
del HOMA), la relación AST/ALT, la cifra de plaquetas,
el ácido hialurónico y el índice de masa corporal22. La
edad, al igual que en la hepatitis C, es un marcador indirecto de la duración de la enfermedad y podría reflejar
una respuesta fibrótica a determinados estímulos incrementada en pacientes de mayor edad. Las variables relacionadas con el metabolismo hidrocarbonado (diabetes,
HOMA) son indicadoras de la resistencia a la insulina,
que parece estimular la fibrosis a través de la movilización de ácidos grasos y la liberación de radicales oxigenados libres23. La reducción progresiva del índice AST/ALT
es un conocido marcador de progresión de la enfermedad
hepática, así como lo es la reducción progresiva de la cifra de plaquetas. Esta última indicaría no solamente la
presencia de hipertensión portal, sino también una reducción en la producción de trombopoietina. Aunque en número reducido, hay estudios en curso que tratan de combinar estas variables para la fabricación de modelos útiles
en el diagnóstico del grado de fibrosis en la esteatohepatitis no alcohólica. Quizás el problema fundamental en este
sentido es la ausencia de un objetivo claro y consensuado:
¿deben los modelos distinguir entre esteatosis y esteatohepatitis, o entre diversos estadios de fibrosis?
HEPÁTICA MEDIANTE MARCADORES DE
FIBROGÉNESIS
Un método alternativo para estimar la fibrosis hepática de
un modo no invasivo es determinar los valores séricos de
sustancias implicadas directamente en la síntesis de sustancias de la matriz extracelular, un proceso denominado
«fibrogénesis»24. Aunque la fibrosis hepática es un proceso reparativo local, en casos de fibrosis avanzada algunas
de las sustancias biológicas implicadas en dicho proceso
alcanzan valores elevados en sangre periférica. Dichas
sustancias comprenden enzimas implicadas en la síntesis
o degradación del colágeno, proteínas de la matriz extracelular, moléculas resultantes del metabolismo del colágeno y citocinas profibrogénicas (fig. 2). Los valores de
dichas sustancias están aumentados en los hígados con fibrogénesis activa. En casos de fibrosis moderada-grave,
la concentración de dichas sustancias aumenta también en
sangre periférica, por lo que pueden utilizarse para diagnosticar de una manera sencilla la fibrosis hepática. Sin
embargo, en los pacientes con una fibrosis hepática leve
es posible que estas sustancias sólo estén aumentadas en
el hígado, cuya utilidad es escasa. Por tanto, estos marcadores son particularmente útiles en pacientes con fibrosis
de grados III y IV, en los que la actividad fibrogénica
suele ser mayor. Hay diversas limitaciones al uso de marcadores de fibrogénesis para estimar la fibrosis hepática25.
En primer lugar, los laboratorios deben haber validado las
diversas técnicas para la determinación de estas sustancias, que en ocasiones son costosas. Por ello, en numero-
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Patofisiología
Marcadores séricos
Daño hepático crónico
Fig 2. Marcadores de fibrogénesis utilizados para estimar el grado de fibrosis
hepática. TGF: factor de transformación
del crecimiento; FGF: factor de crecimiento de fibroblastos; MMP: metaloproteinasa; TIMP: tejido inhibidor de la
metaloproteinasa; PIIINP: propéptido Nterminal del colágeno tipo III.
Aumento expresión citocinas fibrogénicas
TGFβ1, FGF
Síntesis de matriz extracelular aumentada
Colágeno I, IV, VI ácido
hilurónico, laminina, elastina,
undulina, YKL-40
Aumento de las enzimas implicadas en
el turnover de colágeno
TIMP-1, MMP2
PZ peptidasa, lisisl oxidasa,
prolil hidroxilasa
Aumento de productos de degradación del colágeno
PIIINP, propétidos colágenos
III y IV
sos centros no se determinan de manera sistemática estos
marcadores séricos. Además, los marcadores de fibrogénesis no son específicos de la fibrosis hepática, por lo que
sus valores sanguíneos pueden estar elevados en pacientes con fibrosis en otros tejidos (p. ej., fibrosis miocárdica
y/o pancreática en pacientes alcohólicos).
La fibrosis hepática se considera en la actualidad un proceso de reparación tisular ante un daño hepático mantenido26. La necrosis hepatocelular se asocia con la activación
de células no parenquimatosas hepáticas, como las células estrelladas y las células de Kupffer, que amplifican la
respuesta inflamatoria. Las células estrelladas activadas
son las principales productoras de matriz extracelular en
el hígado. Tras ser estimuladas por citocinas fibrogénicas,
como el factor de transformación del crecimiento ␤1
(TGF␤1), producen grandes cantidades de matriz extracelular, como el colágeno I, III y IV, el ácido hialurónico, la
elastina, la laminina y la undulina. La degradación de estas proteínas, en especial el colágeno, se lleva a cabo por
las metaloproteinasas, que a su vez se regulan por los inhibidores de las metaloproteinasas (TIMP). La enzima
TIMP-1 está sobrerregulada durante la fibrogénesis hepática, y es responsable del déficit de degradación de colágeno en estos pacientes. Durante el proceso de fibrogénesis hepática, se produce tanto un aumento de la síntesis de
colágeno como una disminución de su degradación. La
formación de la triple hélice de colágeno requiere el aumento de la síntesis de diversas enzimas, cuyos productos
de degradación son excretados al torrente sanguíneo. El
producto de degradación más estudiado es el propéptido
N-terminal del colágeno tipo III (PIIINP). Otros productos de degradación del colágeno son el propéptido carboxi-terminal del colágeno II y IV y la piridinolina, o el telopéptido carboxiterminal del colágeno I.
Los marcadores de fibrogénesis más estudiados son el ácido hialurónico y el PIIINP. El ácido hialurónico se ha estudiado extensivamente y su concentración sérica identifica de manera fiable la presencia de fibrosis avanza-da27-29.
En pacientes con hepatitis C crónica, la capacidad discri-
minante de este parámetro para distinguir entre la fibrosis
leve y la grave varía entre 0,82 y 0,92 (área bajo la curva).
En un estudio de McHutchinson et al29, se analizaron los
valores séricos de ácido hialurónico en una cohorte de
486 pacientes con hepatitis C crónica. Unos valores inferiores a 60 ␮g/l tuvieron un valor predictivo negativo del
99% en el diagnóstico de cirrosis hepática. Otros estudios
más recientes han evaluado la utilidad del ácido hialurónico en pacientes con hepatitis B y NASH30,31. El área bajo
la curva es de 0,78 para el NASH y muy elevada (0,98)
para la hepatitis B. Estos resultados preliminares deben ser
comprobados en estudios que incluyan un mayor número
de pacientes. En resumen, la mayor utilidad de la determinación del ácido hialurónico es que permite descartar de
una manera fiable la existencia de una cirrosis.
Entre las glucoproteínas que se expresan en el hígado, la
laminina ha sido la más estudiada. En una cohorte de 243
pacientes con enfermedades crónicas del hígado, los valores de laminina discriminaron entre un 70 y un 80% la
presencia de una fibrosis avanzada (estadios III-IV)32. En
un estudio reciente33, la laminina mostró una gran utilidad
diagnóstica en pacientes con NASH, en especial cuando
se determinó junto con el colágeno tipo IV. Estudios recientes han evaluado el valor del YKL-40, un miembro
de la familia de las chitinasas, en el diagnóstico no invasivo de la fibrosis hepática34. Los valores séricos de esta
proteína aumentan en los pacientes con fibrosis hepática
debido a un consumo abusivo de alcohol y otras causas.
Los diferentes colágenos que componen las bandas fibróticas del hígado también se han estudiado para estimar el
grado de fibrosis hepática. Los valores séricos de colágeno
IV se correlacionan de manera consistente con la presencia de fibrosis grave en pacientes con hepatitis C y enfermedad grasa no alcohólica (NAFLD)35,36. Recientes estudios han determinado diversos componentes del colágeno
IV, como el dominio 7s y el dominio central de la triple
hélice, y el valor predictivo de cirrosis representa un 92%
del valor predictivo negativo37. El procolágeno III también
se ha estudiado para estimar la fibrosis en pacientes con
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hepatitis C crónica, pero su capacidad diagnóstica es menor que el colágeno IV y que el ácido hialurónico38.
Los valores séricos de colagenasas y sus inhibidores
(TIMP), las proteínas que regulan la degradación del colágeno, se han utilizado para estimar el grado de fibrogénesis, pues su expresión se correlaciona con el grado de
turnover de colágeno. Boeker et al39 han demostrado recientemente, en una cohorte de 78 pacientes con hepatitis
C crónica, que la concentración sérica de metaloproteinasa 2 (MMP2) y de TIMP-1 predicen adecuadamente la
presencia de fibrosis avanzada, aunque estos resultados
preliminares deben ser confirmados en estudios que incluyan un mayor número de pacientes.
Por último, los valores de las citocinas profibrogénicas
pueden ser de utilidad para estimar el grado de fibrosis.
Hay varios estudios que han evaluado la utilidad del
TGF␤1 en la estimación de la fibrosis hepática en pacientes con hepatitis C40,41. En todos los estudios, el valor de
esta sustancia fue menor que el de los productos de la matriz extracelular que hemos descrito con anterioridad.
Recientemente, se ha publicado el estudio más extenso
realizado hasta fecha sobre el valor de la combinación de
varios marcadores de fibrogénesis para predecir la fibrosis hepática42. Este estudio incluyó una cohorte de más de
1.000 pacientes con enfermedades crónicas del hígado.
Los autores identificaron un algoritmo que combina la
edad y los valores séricos de procolágeno III, ácido hialurónico y TIMP-1, el cual predice con gran fiabilidad el
grado de fibrosis que revela la biopsia hepática. El área
bajo la curva fue aceptable para la hepatitis C (0,77), buena en el NAFLD (0,87) y excelente en la hepatopatía alcohólica (0,94). En otro estudio43 se combinó un panel de
varias sustancias (␣-macroglobulina, ácido hialurónico y
TIMP-1) para detectar la fibrosis significativa en pacientes con hepatitis C, con un área bajo la curva de 0,83.
Hay pocos estudios que hayan evaluado el valor de los
marcadores de la fibrogénesis para estimar los cambios en
la fibrosis hepática tras la eliminación del agente causal (p.
ej., eliminación del VHC). Patel et al44 analizaron el valor
sérico de ácido hialurónico antes y después del tratamiento
antiviral en pacientes con hepatitis C crónica. Una cohorte
de 76 pacientes no tratados con una biopsia hepática basal
recibieron tratamiento antiviral durante 48 semanas. Los
cambios de la concentración sérica de ácido hialurónico no
se correlacionaron con los cambios histológicos de fibrosis
hepática. Es necesario realizar estudios prospectivos que
analicen el valor de la combinación de varios marcadores
de fibrogénesis para estimar la fibrosis hepática, así como
para establecer un seguimiento de los cambios tras el tratamiento del agente causal de la hepatopatía.
MEDIANTE MÉTODOS DE IMAGEN
Otra de las aproximaciones racionales para estimar el grado de fibrosis hepática es mediante la utilización de técnicas de imagen. La ultrasonografía, la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) son
110
capaces de detectar cambios en el parénquima hepático
cuando hay una fibrosis significativa. Dado el menor coste de la ecografía, ésta es la técnica ideal desde un punto
de vista teórico. En la cirrosis, la heterogeneidad del parénquima, la presencia de nodularidad y de signos de hipertensión portal (esplenomegalia, aumento del tamaño
de la vena porta, circulación colateral, hipertrofia del lóbulo caudado) ayudan, sin duda, a realizar su diagnóstico.
Sin embargo, la ecografía es todavía poco útil para identificar a los pacientes con estadios inferiores (F2-F3). Los
resultados de la utilización de la eco-Doppler son quizás
más interesantes: dado que la presencia de fibrosis grave
se asocia con anormalidades en el flujo vascular hepático,
la medida de la velocidad de flujo en los vasos hepáticos
se ha podido correlacionar con el grado de fibrosis25.45. De
modo similar, la aplicación de programas de análisis de
imagen sofisticados que evalúan los cambios en la heterogenidad del parénquima hepático durante las fases de relleno vascular, parecen incrementar la capacidad de la TC
para identificar los diferentes estadios de fibrosis6.
En los últimos años, la elastografía transitoria (ET) o Fibroscan, ha sido sin duda la técnica que más ha revolucionado el campo del diagnóstico no invasivo de la fibrosis.
Esta técnica utiliza una sonda que actúa a la vez como
agente emisor y receptor. La sonda se compone de una
porción que emite un pulso elástico de vibración y un
transductor que es capaz de emitir y recibir una onda de
ultrasonidos. La onda de ultrasonidos atravesará el tejido
hepático, alcanzando una profundidad en un tiempo que
dependerá de la rigidez del parénquima hepático; es decir,
la velocidad de transmisión se relaciona con el grado de
rigidez o elasticidad del órgano. La ventaja de este método es su rapidez y el hecho de que el volumen de tejido
que se evalúa sea aproximadamente 100 veces superior al
de la biopsia hepática. Se han realizado ya numerosos estudios que han comparado los hallazgos en biopsias hepáticas (particularmente el estadio de fibrosis) con la rigidez
hepática medida mediante ET. En un estudio prospectivo
y multicéntrico, que incluyó a 327 pacientes con hepatitis
C crónica, la ET fue capaz de identificar la presencia de
fibrosis significativa (F2-F4) y cirrosis (F4) con una elevada fiabilidad, con unas áreas bajo la curva de 0,79 y
0,97, respectivamente46. Además, la combinación de dicha técnica con el Fibrotest descrito anteriormente, incrementaba de forma significativa el poder diagnóstico, con
un área bajo la curva de 0,88 para el diagnóstico de fibrosis significativa47. Recientemente, la aplicación de la ET
en pacientes trasplantados hepáticos con recurrencia de la
infección por el VHC ha confirmado utilidad en la práctica clínica48. En una cohorte de 135 pacientes trasplantados, que fueron sometidos a 169 biopsias hepáticas y a
129 estudios hemodinámicos, se evaluó la fiabilidad de la
ET para identificar la presencia de fibrosis significativa
(F2-F4) y de hipertensión portal. Se constató una excelente asociación entre el estadio de fibrosis y la rigidez hepática y, quizás más importante, una buena correlación entre el gradiente de presión portal y los valores de rigidez
hepática (fig. 3). Las áreas bajo la curva para el diagnóstico de fibrosis significativa (F2) y de hipertensión portal
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Fig 3. Relación entre el gradiente de presión portal (GPP) y la elasticidad hepática medida mediante elastografía transitoria27. Los pacientes se han clasificado
en función del GPP: presión portal normal (< 6 mmHg), hipertensión portal
leve (6-9,9 mmHg) e hipertensión portal
clínicamente significativa (10 mmHg).
Utilizando un punto de corte de 8,7 kPa,
la sensibilidad, la especificidad, el valor
predictivo positivo y el valor predictivo
negativo para identificar la presencia de
hipertensión portal (GPP = 6 mmHg)
fueron del 90, 81, 81 y 90%, respectivamente. Los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y
valor predictivo negativo para la identificación de hipertensión portal clínicamente significativa (GPP = 10 mmHg) fueron
de 100, 87, 50 y 100%, respectivamente.
Rigidez hepática (kPa)
n = 129
72
68
64
60
56
52
48
44
40
36
32
28
24
20
16
12
8
4
0
Kruskal-Wallis < 0,001
8.7 KPa
GPP < 6
(n = 69)
(HVPG = 6 mmHg) fueron de 0,90 y 0,93, respectivamente. La ET también se ha demostrado útil para el diagnóstico del estadio de fibrosis en pacientes coinfectados
por el VHC y el VIH49, así como en enfermedades hepáticas crónicas de etiología no viral, como la cirrosis biliar
primaria y la colangitis esclerosante50. La técnica tiene
una buena reproducibilidad, pero también aqueja algunas
limitaciones, como su difícil aplicación en pacientes obesos y su falta de especificidad para distinguir entre esteatosis y fibrosis. La combinación de la ET y RM en contraste de fases, que evalúa (mediante las imágenes
proporcionadas por RM) la propagación de ondas en el
tejido, podría solventar las limitaciones de la ET51.
CONCLUSIÓN
El diagnóstico no invasivo de la fibrosis hepática es ya una
realidad. Aunque es evidente que para efectuar el diagnóstico de las enfermedades del hígado la biopsia sigue siendo
esencial, no es menos cierto que para el seguimiento de estas enfermedades es imprescindible disponer de métodos
fiables, rápidos, económicos y que no impliquen la práctica de una maniobra invasiva. La combinación de algunos
de los métodos descritos anteriormente permite identificar
correctamente entre el 50 y el 70% de los pacientes y, por
tanto, ahorrar un número significativo de biopsias. Quizás
sea necesario ahora disponer de estudios dinámicos en cohortes grandes, con seguimientos prospectivos prolongados, que permitan evaluar si los métodos no invasivos son
útiles para identificar a los pacientes que van a desarrollar
complicaciones clínicamente relevantes: desarrollo de cirrosis o carcinoma hepatocelular, hipertensión portal y
complicaciones derivadas de ella (ascitis, hemorragia digestiva, encefalopatia hepática). Del mismo modo, sería
fundamental analizar su fiabilidad para evaluar el efecto de
determinados tratamientos sobre la fibrosis hepática.
GPP: 6-10
(n = 33)
GPP > 10
(n = 27)
Gradiente de presión portal (mmHg)
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Nuevas perspectivas terapéuticas de la fibrosis hepática
R. Moreno-Otero, M. Trapero y L. García Buey
Unidad de Hepatología. Hospital Universitario de La Princesa. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España.
INTRODUCCIÓN
La fibrosis hepática es un proceso de acumulación patológica de proteínas de matriz extracelular (ME), incluido el
colágeno (tipos I, III, IV y otros), la fibronectina, la laminina y los proteoglicanos, que ocurre en diferentes hepatopatías crónicas. A partir de varios estudios sobre los
mecanismos patogénicos celulares y moleculares, se sabe
que las células estrelladas hepáticas (CEH) activadas, los
fibroblastos portales y los miofibroblastos son los principales agentes productores de proteínas de ME, así como
que dichas células son activadas por distintas citocinas fibrogénicas (tabla I) en el hígado con daño crónico1-3. En
respuesta a un agente lesivo tisular se inician la activación de las CEH y la subsecuente perpetuación que comportan cambios fenotípicos y funcionales responsables de
un estado profibrótico (tabla I). En términos teóricos, el
desarrollo de potenciales agentes terapéuticos antifibróticos se podría dirigir contra cada una de estas vías fisiopatogénicas con el objetivo de interrumpir, revertir o abolir
la fibrogénesis intrahepática4,5.
La fibrosis avanzada deviene en cirrosis con insuficiencia
hepatocelular e hipertensión portal. Hasta no hace muchos años se consideraba que esta progresión era inexorable, «estación termini» de la historia natural de toda hepatopatía crónica. Pero recientemente se ha enunciado el
concepto de reversibilidad de la fibrosis, con evidencias
documentadas en pacientes6-12, que han disparado las investigaciones enfocadas al desarrollo de fármacos antifibróticos. Los objetivos primordiales se centran en inhibir
la acumulación intrahepática de células implicadas en la
fibrogénesis y en prevenir el depósito de proteínas de
ME. Aunque los tratamientos parecen efectivos en modelos animales de fibrosis hepática, está por definir su eficacia y seguridad en humanos13-15.
El factor decisivo para la resolución de la fibrosis radica
en el incremento de la actividad colagenolítica1-4, reflejada por la degradación de los colágenos fibrilares (I y III)
por las metaloproteinasas de matriz (MMP) 1, 8 y
13, cuya actividad aumenta por el descenso rápido de la
Correspondencia: Dr. R. Moreno Otero.
Servicio de Gastroenterología y Hepatología.
Hospital de La Princesa.
Diego de León, 62. 28006 Madrid. España.
expresión del inhibidor tisular de metalopreteinasas
(TIMP-1). La apoptosis de las CEH activadas precede a
la resolución de la fibrosis. Dicha apoptosis se precipita y
favorece al alterarse la relación entre CEH activadas
y proteínas de ME, así como por la estimulación de los
factores de necrosis en las CEH activadas y la reducción
de los factores de supervivencia, como el TIMP-116,17.
En patología humana, la resolución de la fibrosis hepática
puede ocurrir si se obtiene un resultado favorable en el tratamiento de la enfermedad subyacente; así se ha observado
en pacientes con enfermedades por depósito (hierro o cobre), hepatitis virales8-10, hepatitis autoinmune7, cirrosis biliar secundaria6 o esteatohepatitis alcohólica y no alcohólica18,19. La regresión de la fibrosis necesita más o menos
tiempo, según el tipo de hepatopatía subyacente y la gravedad de la lesión hepática definida por el estadio de fibrosis.
Un agente antifibrótico efectivo puede retardar significativamente la fibrogénesis o promover la regresión de la fibrosis establecida. La terapéutica antifibrótica óptima pretende la eliminación del estímulo profibrogénico (tabla II)
y la alteración del equilibrio, favoreciendo el proceso de fibrólisis. No obstante, estos aspectos teóricos están dificultados por diferentes razones de índole práctica (tabla III).
EFECTOS TERAPÉUTICOS DEL INTERFERÓN SOBRE
LA FIBROSIS HEPÁTICA
El tratamiento de mantenimiento con interferón (IFN) puede indicarse en pacientes con hepatitis C crónica (HCC), en
los que no ha alcanzado una respuesta virológica, con el
objetivo de prevenir la progresión de la fibrosis hepática.
Shiffman et al9 realizaron, en 1999, un estudio controlado
para evaluar si, en los pacientes no respondedores al tratamiento estándar, la administración de IFN de forma prolongada era eficaz para evitar la progresión histológica de
la HCC. En el análisis de 53 pacientes, que se aleatorizaron
para recibir IFN␣-2b (3 MU 3 veces por semana durante 2
años) o ningún tratamiento, se procedió a repetir una biopsia hepática al año y a los 2 años de seguimiento. Los resultados mostraron claramente que el tratamiento de mantenimiento con IFN se asoció con una mejoría, tanto en
parámetros de necroinflamación como de fibrosis, en comparación con los hallazgos en el grupo control. Al suspender el tratamiento de mantenimiento con IFN se constató
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MORENO-OTERO R ET AL. NUEVAS PERSPECTIVAS TERAPÉUTICAS DE LA FIBROSIS HEPÁTICA
TABLA I. Activación de las células estrelladas hepáticas:
procesos de iniciación y perpetuación (estado profibrótico)
Citocinas fibrogénicas
Factor transformante del crecimiento ␤1
Factor de crecimiento derivado de las plaquetas
Endotelina-1
Angiotensina II
Leptina
Osteopontina
Proteína quimiotáctica de monocitos tipo 1 (MCP-1)
Inteleucina 1␤
RANTES
Cambios en la forma y función de las células estrelladas hepáticas
Proliferación
Aumento de contractibilidad
Pérdida de retinoides intracelulares
Aumento de la fibrogénesis
Degradación de la matriz
Quimiotaxis
Quimioatracción de leucocitos
TABLA II. Acciones terapéuticas inhibidoras del estímulo
profibrogénico
Control de la activación de las CEH
Neutralización de los mediadores de proliferación y fibrogénesis
Incremento de la apoptosis de las CEH
Inhibición de la síntesis de ME y del ensamblaje de sus proteínas
Incremento de la degradación de la ME
CEH: células estrelladas hepáticas; ME: matriz extracelular.
TABLA III. Obstáculos para el desarrollo de terapéuticas
antifibróticas
Dificultad para establer end points clínicos aceptables
Imprecisión de los métodos para evaluar la fibrosis:
Técnicas de imagen
Estudios de hemodinámica
Elastografía de transición
Marcadores séricos, biológicos o inmunohistoquímicos
Marcadores genéticos
Morfometría computarizada
Biopsia hepática
Dificultad para analizar poblaciones homogéneas de pacientes
Indefinición de:
Perfiles de seguridad
Duración de los ensayos
Tamaño muestral
Incertidumbre financiera (coste-beneficio)
un agravamiento de los cambios necroinflamatorios e, incluso, la progresión de la fibrosis en una tercera parte de
los pacientes. Aunque el tamaño muestral de este estudio
era escaso, sirvió de base para el diseño de estudios prospectivos con IFN en tratamiento prolongado.
Posteriormente, se ha estudiado de forma más extensa el
papel del tratamiento antiviral en la prevención de la progresión histológica de la HCC. Así, Poynard et al20 analizaron las biopsias hepáticas obtenidas antes y después del
tratamiento en 3.010 pacientes con HCC sin tratamiento
previo, que habían sido incluidos en 4 estudios aleatorizados, cada uno de los cuales tenía 3 o 4 grupos de tratamiento con IFN (estándar o pegilado), en monoterapia o combinado con ribavirina; debido a la ausencia de un grupo
control no tratado, utilizaron como grupo comparativo a
los pacientes que habían recibido monoterapia con IFN␣2b durante tan sólo 24 semanas. Se observó una mejoría
114
significativa en los parámetros necroinflamatorios (puntuación METAVIR) en el 39% de los pacientes tratados con
IFN␣ durante 24 semanas y en el 73% de
los tratados con IFN pegilado más ribavirina ajustada según el peso. El agravamiento de la fibrosis hepática fue
significativamente superior en el grupo control tratado con
IFN␣ durante tan sólo 24 semanas (23%) en comparación
con el grupo que recibió IFN pegilado más ribavirina (8%).
Cabe destacar que todas las pautas terapéuticas antivirales
consigueron reducir significativamente la progresión de la
fibrosis en comparación con el estadio previo al tratamiento. Adicionalmente, se observó una reversión de la cirrosis
en 75 (49%) de los 153 pacientes con estadio F4 en la
biopsia previa al tratamiento. La regresión de la fibrosis se
relacionó de forma independiente con la respuesta virológica y, lógicamente, fue superior en los pacientes que presentaron una respuesta virológica sostenida. Aunque estos resultados son alentadores, la estimación inadecuada de la
duración de la infección viral y la ausencia de linearidad en
la progresión de la fibrosis hacen que las conclusiones del
estudio no puedan ser complentamente asumibles.
También se ha analizado el efecto del IFN pegilado sobre
la progresión de la fibrosis mediante un metaanálisis de
datos de pacientes individuales con biopsia hepática antes
y después del tratamiento21. En este estudio se incluyeron
más de 1.000 pacientes que habían sido tratados con IFN
estándar o IFN pegilado ␣-2a en diferentes dosis, y se
concluyó que en los pacientes que presentaron una respuesta virológica sostenida (y en menor medida en los pacientes que tuvieron una recidiva posterior) se produjo una
regresión significativa en la fibrosis hepática. En cuanto a
los pacientes cirróticos, la reducción del estadio de fibrosis se produjo en una proporción inferior (34%) a la observada en el anterior estudio20 y en ningún caso se observó
una regresión total de la cirrosis. Del análisis de los datos
de ambos estudios20,21 se desprenden las cuestiones siguientes: a) la eficacia del tratamiento con IFN y ribavirina en la mejoría histológica (inflamación y fibrosis hepática) es evidente en los pacientes que presentan una
respuesta virológica sostenida, y b) la mejoría histológica
también se produce, aunque en menor escala, en los pacientes que presentan una respuesta virológica pero con
recidiva subsiguiente. En este último grupo de pacientes,
los estudios efectuados hasta el momento sólo han evaluado los cambios histológicos a los 6 meses de la interrupción del tratamiento y, por tanto, se desconoce el impacto
real de dicha mejoría en la historia natural de la HCC. Por
consiguiente, los datos sobre la mejoría en el estadio de la
fibrosis hepática en pacientes con HCC no respondedores
al tratamiento antiviral son más controvertidos.
ESTUDIOS PROSPECTIVOS SOBRE EL EFECTO
ANTIFIBRÓTICO DEL INTERFERÓN EN PAUTAS
DE MANTENIMIENTO
En la actualiadad están en marcha 3 amplios estudios con
el objetivo de evaluar el efecto del IFN en terapia de
mantenimiento. El ensayo HALT-C22 es un estudio multi-
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céntrico aleatorizado para determinar si la administración
de IFN pegilado ␣-2a puede prevenir la progresión de la
HCC en pacientes no respondedores con fibrosis avanzada. A estos pacientes, no respondedores al IFN estándar,
con o sin ribavirina, se les administrará IFN pegilado ␣2a más ribavirina durante 20 semanas; a los pacientes que
no obtengan una respuesta virológica en este momento se
les aleatorizará para seguimiento o para terapia de mantenimiento. Hay otro estudio de diseño similar, que se denomina EPIC-323, en el que se han incluido pacientes no
respondedores al tratamiento antiviral previo y con fibrosis avanzada (F2 o superior). La pauta terapéutica consiste en IFN pegilado ␣-2b más ribavirina; los pacientes con
ARN-VHC detectable a la semana 12 se aleatorizaran
para recibir IFN pegilado ␣-2b en dosis bajas durante
3 años o ningún tratamiento. Los objetivos de ambos estudios son la evaluación de la progresión histológica de la
HCC, así como el análisis de la evolución clínica (aparición de descompensación hepática o hepatocacinoma). La
comunidad científica está a la espera de que el próximo
año se disponga ya de resultados concluyentes.
En un tercer estudio, de diseño algo diferente, denominado
COPILOT24, se evaluó la eficacia del tratamiento de matenimiento con IFN pegilado ␣-2b en pacientes no respondedores y con fibrosis avanzada. La progresión de la enfermedad se definió en este estudio como: a) el deterioro de la
función hepática en más de 2 puntos de la puntuación de
Child-Pugh; b) la presencia de descompensación clínica, y
c) el desarrollo de carcinoma hepatocelular. Tras 2 años de
seguimiento, los resultados muestran claramente un beneficio del tratamiento de mantenimiento con IFN pegilado
␣-2b en dosis bajas, con una reducción significativa en el
número de complicaciones clínicas secundarias, especialmente el síndrome de hipertensión portal.
Perspectivas terapéuticas antifibróticas actuales
y futuras
Un fármaco antifibrótico ideal ha de ser específico del hígado, bien tolerado en pautas terapéuticas prolongadas y
efectivo para reducir el exceso de colágeno acumulado,
sin afectar a la síntesis fisiológica de proteínas de ME. En
las tablas IV y V se detallan las posibles alternativas actuales y futuras según excelentes revisiones sobre el
tema25-27. Debido a que la inflamación precede a la fibrosis y estimula su progresión, la terapéutica antiinflamatoria está considerada como una opción válida, especialmente en la hepatitis autoinmune28 y la hepatitis
alcohólica aguda. Los agentes antioxidantes inhiben la
activación de las CEH y, consiguientemente, frenan la
síntesis de colágeno, según se ha demostrado en modelos
de fibrosis hepática experimental; diferentes fármacos antioxidantes pueden ejercer efectos beneficiosos en las hepatopatías crónicas29.
Aparte de la opciones terapéuticas que promueven la inhibición de la activación y la proliferación de las CEH,
así como el estímulo de su apoptosis, la medidas enfocadas a interrumpir las vías de señalización de diversos fac-
TABLA IV. Estrategias terapéuticas actuales para la fibrosis
hepática
Eliminar el estímulo causal
Virus
Alcohol
Sobrepeso
Hepatotóxicos
Hierro
Cobre
Colestasis
Agentes antiinflamatorios o inmunomoduladores
Interferón alfa
Corticoides
Antioxidantes (vitamina E, silimarina, SAMET, fosfatidilcolina)
Pentoxifilina
Análogos de nucleósidos/nucleótidos
Prostaglandinas (?)
Colchicina (?)
Interleucina 10 (?)
TABLA V. Estrategias futuras para la fibrosis hepática
Evitar la activación de las CEH
Inhibidores de la angiotensina
Antagonistas de PPAR␥ (tiazolidonas)
Interferón ␥
Retinoides
Promover la apoptosis de las CEH
Reductores de la expresión de TIMMP-1
Neutralizar factores de crecimiento o citocinas
Anticuerpos anti-TGF␤1
Antagonistas de receptores para citocinas
Proteínas recombinantes ligandos de citocinas (decorina)?
Inhibir la síntesis y ensamblaje de la ME
Inhibidores de la 4 prolil hidrolasa
Estimular la degradación de la ME
Inductores de proteasas endógenas (MMP 1, 8 y 13), como
halofuginona
Inhibidores de la HMG-CoA-reductasa
Estatinas
Inhibidores de la histona diacetilasa
Aporte o inhibición de factores de crecimiento
IGF, HGF Cardiotrofina (¿riesgo de promover cáncer?)
Inhibir la síntesis y vías de señalización del TGF-␤1
Antagonistas del PDGF
Tratamiento inmunosupresor (micofenolato, rapamicina)
Terapia antiangiogénica
Antagonistas del receptor de VEGF
Antagonista de la integrina ␣v␤6
Aporte de moduladores vasoactivos
Antagonistas del receptor de la endotelina A
Inhibidores del sistema de la angiotensina II
Donadores de óxido nítrico
Terapia génica
CEH: células estrelladas hepáticas; PDGF: factor de crecimiento derivado de las
plaquetas; TGF: transformante del crecimiento.
tores fibrogénicos (p. ej., el factor transformante del crecimiento [TGF] ␤1) comportan una importante alternativa terapéutica antifibrótica26,30. Entre éstos, se incluyen
pentoxifilina, amiloride, ácido S-farnesil-tiosalico o ligandos de PPAR␣ y PPAR␥ (tiazolidonas). La inhibición
del sistema renina-angiotensina constituye una prometedora opción antifibrótica, aunque la evidencias obtenidas
en neuropatías y cardiopatías crónicas, están aún por determinar en la enfermedad hepática (HCC, esteatohepatitis no alcohólica o trasplante hepático).
Igualmente, de forma experimental, se sabe que el bloqueo
de los receptores tipo A de la endotelina-1 y la administración de vasodilatadores (prostaglandina E2 y donantes de
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óxido nítrico) ejercen un efecto antifibrótico31. También se
han investigando tanto la inhibición de la síntesis de colágeno como el estímulo de su degradación. Otras posibles
terapéuticas antifibróticas, cuya eficacia y seguridad en patología humana está por demostrar, son: compuestos herbales (Sho-saiko-to, glicirrina o savia miltiorhiza), inhibidores de la 4-prolil hidrolasa, halofuginona, MMP-8 y
activador del plasminógeno tipo urocinasa (estimuladores
de la degradación del colágeno), hepatoprotectores (silimarina) y, por último, la infusión de células madre mesenquimales. Un aspecto decisivo por resolver en varias de estas
alternativas antifibróticas mencionadas radica en el hallazgo de carriers específicos, que transporten el principio activo hasta las CEH activadas; es obvio que esta opción podría evitar efectos colaterales indeseables.
Las decisiones terapéuticas más prometedores han de basarse en promover el estudio de las células madre pluripotenciales, en facilitar la investigación trasnlacional, en el
hallazgo de sistemas cuya diana sean las CEH activadas y
en identificar los factores genéticos determinantes de la
progresión rápida de la fibrosis. Por último, deben diseñarse ensayos clínicos consistentes y desarrollar métodos
hábiles para evaluar la progresión o regresión de la fibrosis hepática. La opinión más generalizada entre los investigadores básicos y clínicos es que la combinación
de varios de estos agentes antifibróticos constituirá la
alternativa terapéutica más realista en un futuro próximo.
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111 Portadilla
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11:29
Página 1
XXXII Congreso Nacional
de la Asociación Española para
el Estudio del Hígado
Madrid, 21-23 de febrero de 2007
Comunicaciones presentadas
en el Congreso
Comunicaciones 119-189
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14:50
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COMUNICACIONES ORALES
Sesión general 1
Moderadores: José Castellote. (Barcelona). Jose Luis Montero. (Badajoz)
DIAGNÓSTICO DEL CARCINOMA HEPATOCELULAR < 20 MM.
EVALUACIÓN PROSPECTIVA DE LOS CRITERIOS NO INVASIVOS
BASADOS EN RESONANCIA MAGNÉTICA Y ECOGRAFÍA
CON CONTRASTE
diagnóstico de CHC y se recomienda la realización de una biopsia,
aunque hay que tener en cuenta una tasa de falsos negativos cercana
al 32%. Los resultados de este estudio validan los criterios diagnósticos no invasivos propuestos por la AASLD.
A. Forner1, R. Vilana2, C. Ayuso2, L. Bianchi2, M. Sole3,
J.R. Ayuso2, M. Sala1, M. Varela1, J.M. Llovet1, C. Bru2 y J. Bruix1
1
BCLC. Servicio de Hepatología. IMDiM. 2BCLC. Servicio de
Radiología. CDI. 3BCLC. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital
Clinic, Universidad de Barcelona, España
Objetivos. Evaluar prospectivamente el rendimiento de la ecografía
con contraste (CE-US) y la RM dinámica (RM) para el diagnóstico
de nódulos ≤ 20 mm detectados durante una ecografía de screening
en pacientes cirróticos y validar los criterios no invasivos de diagnóstico de carcinoma hepatocelular (CHC) propuestos por la
AASLD.
Pacientes/métodos. Se incluyeron cirróticos Child A-B sin antecedentes de CHC en los que se detectó mediante US un nódulo único de 520 mm. El estudio basal consistió en RM con gadolinio (G. E; Signa
Horizon LX-CV/i, 1.5T), ecografía abdominal con contraste (SonoVue®, Bracco, Milan) y biopsia y/o punción-aspiración con control
ecográfico. El resultado histológico se consideró el patrón de oro y la
biopsia se repitió hasta tres veces si no obtenía un diagnóstico concluyente. En aquellos pacientes en los que no se demostraba CHC se realizó un seguimiento mediante CE-US/3 meses y RM/6 meses para
descartar malignidad. Captación intensa de contraste en fase arterial
seguida de lavado (“washout”) en fase venosa se consideró concluyente de CHC, mientras que captación intensa arterial, independientemente de la presencia de lavado, fue considerado sospechoso de CHC.
Resultados. 84 pacientes fueron incluidos (edad media 64 años, 50
hombres, 64 VHC+, 73 Child A). El diagnóstico final fue CHC en
57 casos, colangiocarcinoma en 1 caso y nódulo benigno (regenerativo/displásico, hemangioma e hiperplasia nodular focal) en 26 casos. Éstos últimos fueron seguidos durante una mediana de 20 meses (rango 3-37 meses) para asegurar su naturaleza benigna. No
hubo diferencias significativas en sexo, etiología de la cirrosis y niveles basales de AFP entre los pacientes con CHC y los pacientes
con nódulos benignos. Los nódulos diagnosticados como CHC fueron significativamente más grandes que los benignos (P < 0,001).
La primera biopsia fue falsamente negativa en 18/57 casos de CHC
(31,6%). El rendimiento de la CE-US y de la RM se resume en la
siguiente tabla:
CE-US
Sospechoso
Concluyente
RM dinámica
Sospechoso
Concluyente
Ambas técnicas Sospechoso
Concluyente
Sensibilidad
79%
52%
81%
58%
63%
30%
Especificidad
88%
96%
92%
96%
100%
100%
VPP
92%
93%
95%
97%
100%
100%
VPN
66%
49%
67%
50%
54%
40%
Considerando el criterio concluyente, la CE-US y la RM registraron
dos y un resultado falso positivo, respectivamente.
Conclusiones. El diagnóstico de CHC puede establecerse en nódulos ≤ 20 mm sin necesidad de una biopsia positiva si CE-US y RM
son diagnósticas de CHC. El uso de una única técnica puede dar lugar a resultados falsos positivos en una minoría de casos, lo que
apoya el beneficio de usar una segunda prueba de imagen de confirmación. La ausencia de captación en fase arterial no descarta el
EFECTO DEL TRATAMIENTO ANTIVIRAL SOBRE
LA PROGRESIÓN DE LA HEPATITIS C TRAS EL TRASPLANTE
HEPÁTICO: ESTUDIO CONTROLADO Y ALEATORIZADO
J.A. Carrión, M. Navasa, M. García-Retortillo,
J.C. García-Pagan, G. Crespo, M. Bruguera, J. Bosch y X. Forns
Servicio de Hepatología, Institut de Malalties Digestives i
Metabòliques, Hospital Clínic, IDIBAPS, Barcelona. España
La recurrencia de la hepatitis C es el principal problema de los programas de trasplante hepático (TH). Nuestro estudio ha evaluado el efecto
del tratamiento antiviral en la progresión de la hepatitis C en 81 receptores de TH infectados por el virus de la hepatitis C (VHC). Los pacientes con recurrencia leve de la hepatitis C (F0-F2, n = 54) fueron
aleatorizados a un grupo sin tratamiento (Grupo A, n = 27) o a un grupo que recibió interferón pegilado alfa-2b/ribavirina durante 48 semanas (Grupo B, n = 27). Los pacientes con recurrencia severa (F3-F4,
hepatitis colestásica) recibieron tratamiento antiviral (Grupo C, n =
27). En todos los pacientes (n = 81) se realizó una biopsia basal y al final del seguimiento; se determinó el gradiente de presión portal (GPP)
basal y al final del seguimiento en 51 pacientes. En 13 (48%) pacientes del Grupo B y en 5 (18,5%) del Grupo C se alcanzó respuesta viral
sostenida (RVS). En 40 (49%) de los 81 pacientes se constató progresión de la fibrosis hepática (≥ 1 estadio): en 19 (70%) del Grupo A
frente a 7 (26%) del Grupo B (p = 0,001) y en 14 (54%) del Grupo C.
El GPP se incrementó (6,5 a 13 mmHg, p < 0,01) en pacientes con
progresión de la fibrosis y descendió (5 a 3,5 mmHg, p = 0,017) o se
mantuvo estable en aquellos en los que se constató mejoría o estabilización de la fibrosis, respectivamente. La única variable asociada de
forma independiente a la mejoría/estabilización de la fibrosis hepática
fue el tratamiento antiviral (OR = 3,7 95% CI: 1,3-10, p = 0,009). En
los pacientes que recibieron tratamiento antiviral, la respuesta bioquímica y la respuesta virológica precoz se asociaron de forma independiente a la mejoría/estabilización de la fibrosis y del GPP (OR: 5,3,
95% CI: 1,5-18, p < 0,01; OR: 7,4, 95% CI: 1,4-38, p = 0,01, respectivamente). Estos resultados demuestran que en receptores de TH con
recurrencia de la hepatitis C, la eliminación del VHC durante o tras el
tratamiento retrasa la progresión de la enfermedad. Estos resultados se
ven reforzados por la buena concordancia entre los cambios en la fibrosis hepática y el GPP.
ANÁLISIS DE LA COMPARTIMENTALIZACIÓN DEL VIRUS
DE LA HEPATITIS C (VHC) Y SU RELACIÓN CON LA RECIDIVA
DE LA INFECCIÓN TRAS EL TRASPLANTE HEPÁTICO
S. Ramírez*, A. Massaguer*, J.A. Carrión*, J. Costa**,
J.M. Sánchez-Tapias*, J.C. García-Valdecasas* y X. Forns*
*Servicio de Hepatología, Hospital Clínic, Institut de Malalties
Digestives, IDIBAPS. **Servicio de Microbiología, Hospital Clínic,
IDIBAPS.
Diversas evidencias sugieren que el VHC podría infectar compartimentos extrahepáticos, pero se desconoce su papel en la recurren-
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XXXII CONGRESO NACIONAL DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA PARA EL ESTUDIO DEL HÍGADO
cia de la infección tras el tratamiento antiviral y el trasplante hepático (TH). El objetivo de este estudio es determinar si el VHC está
compartimentalizado y analizar si su presencia en compartimentos
extrahepáticos tiene relación con la recidiva de la infección tras el
TH. Para ello se ha seleccionado una cohorte de 56 pacientes infectados por el VHC sometidos a TH; 43 pacientes (77%) se trasplantaron con ARN-VHC detectable en suero (rango: 5 UI/ml-3x106
UI/ml) y 13 (23 %) con ARN-VHC indetectable (tras recibir tratamiento antiviral). Se cuantificó el ARN-VHC y se secuenció la región HVR-1 en muestras de suero, células mononucleares de sangre periférica (CMP), ganglios perihepáticos e hígado (explante)
obtenidas durante el TH y en muestras de suero y CMP recogidas
en diferentes puntos del seguimiento post-TH. En los 43 pacientes
con ARN-VHC positivo en suero, se detectó ARN-VHC en el
81%, 78% y 98% de muestras correspondientes a CMP, ganglios
perihepáticos y explantes, respectivamente. En los 13 pacientes
con ARN-VHC no detectable, la proporción de muestras positivas
fue del 15%, 17% y 38% para CMP, ganglios perihepáticos y explante, respectivamente. La infección recidivó en 4 de estos 13 pacientes y en todos ellos se detectó ARN-VHC en el explante. Sin
embargo, la presencia de ARN-VHC en CMP y ganglios perihepáticos (pero no en el explante) en 2 pacientes no se asoció a recidiva. En un 40% de individuos, las secuencias consenso de la región
HVR-1 del virus aislado en suero, CMP, ganglios y explante fueron diferentes. Estos resultados indican que el VHC está compartimentalizado y sugieren que algunas cepas presentes en tejidos extrahepáticos no estarían adaptadas para infectar el injerto. En los
pacientes en tratamiento antiviral y ARN-VHC indetectable en
suero, la presencia de ARN-VHC residual en el explante podría ser
un marcador de recidiva tras el TH.
EFECTO DEL TRATAMIENTO CON LOSARTAN SOBRE
LA FIBROGÉNESIS HEPÁTICA EN LA HEPATTIS CRÓNICA C
J. Colmenero, R. Bataller, X. Forns, P. Sancho-Bru,
M. Bruguera, M. Dominguez, M. Moreno, V. Arroyo y P. Ginès
Servicio de Hepatología, Institut Clínic de Malalties Digestives i
Metabòliques, Hospital Clínic, Institut d’Investigacions Biomèdiques
August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona.
En la actualidad no se dispone de tratamientos antifibrogénicos para
los pacientes con hepatitis crónica C en los que el tratamiento antiviral no ha sido efectivo. Se ha propuesto el uso de los antagonistas
del receptor tipo 1 de la angiotensina II (ARA-II), pero su efecto sobre la fibrogénesis hepática en humanos es desconocido. El objetivo
de este estudio fue investigar el efecto del losartan, un ARA-II, sobre la fibrogénesis hepática en con hepatitis crónica C.
Métodos. Catorce pacientes con hepatitis crónica C y fibrosis significativa (F2-F4) fueron tratados con losartan por vía oral (50
mg/día) durante 18 meses. Se realizó dos biopsias hepáticas, una
antes de iniciar el tratamiento y otra tras finalizar el mismo. El grado de fibrosis fue evaluado mediante marcadores séricos (TIMP1,
ácido hialurónico, TGFbeta-1 y PIIIP) y mediante estudio histológico. La fibrogénesis hepática fue evaluada mediante análisis cuantitativo de la expresión hepática de genes involucrados en la síntesis
de la matriz extracelular hepática y de genes de citoquinas pro-inflamatorias.
Resultados. El Losartan disminuyó ligeramente la presión arterial
y fue bien tolerado por todos los pacientes. La actividad renina
plasmática y los niveles plasmáticos de angiotensina II se incrementaron durante el estudio. No se observó cambios en los exámenes de laboratorio de función hepática ni en la carga viral. Los
marcadores séricos de fibrosis no disminuyeron significativamente.
En siete pacientes (50%) se apreció una disminución de al menos
un grado de fibrosis en la escala METAVIR. Asimismo, se observó
una disminución significativa de la actividad inflamatoria tipo
“piecemeal”. El tratamiento con losartan se acompañó de un descenso significativo de la expresión génica de genes involucrados
en la fibrogénesis hepática, incluyendo los procolágenos 1(α)I y
4(α)I, el activador del plasminógeno tipo urokinasa (ut-PA), Rac-1
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y MMP-2. Además, los pacientes con mejoría de la actividad inflamatoria tipo “piecemeal” presentaron una reducción de la expresión génica de TIMP-1 y de citoquinas pro-inflamatorias (MCP-1 y
Gro-alpha).
Conclusiones. El tratamiento con losartan por vía oral durante 18
meses reduce la fibrogénesis hepática en los pacientes con hepatitis
crónica C. Dicho efecto se acompaña de una reducción del grado
histológico de fibrosis en la mitad de ellos y de la reducción de la
actividad inflamatoria. Estos datos apoyan la realización de estudios
randomizados controlados para determinar la eficacia antifibrogénica de los ARA-II en la hepatitis crónica C.
NUEVOS CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN PARA EL ACCESO
AL TRASPLANTE HEPÁTICO EN ANDALUCÍA BASADOS
EN EVALUACIÓN DE RESULTADOS (2004-2006)
N. Cuendea, M. de la Matab, J.A. Ferrónc, M.A. Gómez Bravod,
J. Huet Ruiz-Matasa, P. López-Cillerob, R. Martín-Vivaldic,
J.M. Pascasiod, J. Rodrigoe, J. Santoyoe y M. Alonsoa
a
Coordinación Autonómica de Trasplante de Andalucía, bHospital
Universitario Reina Sofía (Córdoba), cHospital Universitario Virgen de
las Nieves (Granada), dHospital Universitario Virgen del Rocío
(Sevilla), eHospital Universitario Carlos Haya (Málaga).
Introducción. En Andalucía (año 2002), los cuatro Equipos de
Trasplante Hepático (TH) con la colaboración de la Coordinación
Autonómica de Trasplantes, establecieron unos criterios comunes
para la gestión de la lista de espera (LE) de TH. Se acordó priorizar
en una LE preferente local a los pacientes con mayor grado de insuficiencia hepática (IH) según su puntuación MELD y a aquellos con
hepatocarcinoma (HC), que cumplieran con los criterios de Milán.
Si al cabo de 3 (IH) o 6 meses (HC) los pacientes no eran trasplantados con donante local, pasaban a una LE preferente común
(LEPC) con prioridad regional en Andalucía.
Objetivo. Actualizar los criterios de priorización mediante la evaluación de los resultados de la LE.
Material y métodos. Se ha analizado la evolución de todos los pacientes de Andalucía que estuvieron en la LE en los años 2004 y
2005 (n = 506), con seguimiento hasta julio de 2006. Se ha calculado el porcentaje de fallecidos y excluidos por progresión de enfermedad y la supervivencia con el método de Kaplan-Meier de los pacientes en LE según su código en LE y según el diagnóstico
principal. En el caso de las IH se han calculado los mismos parámetros, según la puntuación MELD, así como la Curva ROC para distintas puntuaciones MELD y para el tiempo en LE.
Resultados. El porcentaje de pacientes fallecidos o excluidos por
progresión de enfermedad fue del 10,5% para los pacientes en LE
electiva, del 20,2% en LEPL y del 3,7% en LEPC. La supervivencia
fue significativamente inferior en el caso de los pacientes en LEPL
(p < 0,05). Dentro de esta LE, los pacientes con IH tuvieron un riesgo de progresión o mortalidad del 21% frente al 9,1% en los HC y
al 5,6% en el grupo de otras enfermedades (p < 0,05). Entre los pacientes con IH y una puntuación MELD de 10 no hubo ningún caso
de mortalidad o progresión de enfermedad, incrementándose gradualmente este riesgo que supera el 17% a partir de los 15 puntos y
el 40% con puntuaciones de 24 o superiores. El área bajo la curva
ROC para la puntuación MELD fue del 70,5% y para el tiempo en
LE fue del 37,5%.
Conclusiones. El tiempo en LE no predice el riesgo de mortalidad o exclusión de LE por progresión de la enfermedad en las
IH, a diferencia de la puntuación MELD. Según los resultados
obtenidos los nuevos criterios de priorización son: 1. Para acceder a LE electiva, las IH deberán tener una puntuación MELD ≥
11. 2. Accederán a LEPL los pacientes con IH con una puntuación MELD ≥ 15 y los HC uninodulares ≥ 3 cm. o multinodulares (con puntuación equivalente al MELD 15). 3. El acceso a la
LEPC se producirá al cabo de 3 meses de estar en LEPL en el
caso de IH con puntuaciones MELD entre 15 y 23 y de forma inmediata si la puntuación es ≥ 24. Los HC accederán tras 6 meses
en LEPL.
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INFLUENCIA DE LA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN EL RIESGO DE
DESARROLLAR INFECCIONES QUIRÚRGICAS EN PACIENTES
CON TRASPLANTE HEPÁTICO
A. Ramos, V. Cuervas-Mons, A. Asensio, J. Gavaldáa, F.
Lópeza, Y. Quijanoa, J.M. Cisnerosa, V. Sánchez Turrión, E.
Muñez, M. Jiménez e I. Baños
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Universidad Autónoma de
Madrid. RESITRAa (Red Española de Infección y Trasplante)
Introducción. La profilaxis antibiótica en cirugía es un procedimiento de utilidad demostrada para prevenir las infecciones quirúrgicas (IQ). No existe un régimen óptimo de profilaxis antibiótica en
pacientes sometidos a trasplante hepático que sea aceptado por la
mayoría de los hospitales
Métodos. Estudio prospectivo de una cohorte de 1012 pacientes
con trasplante hepático consecutivos realizados en varios hospitales
españoles integrados en la red de investigación RESITRA. Setecientos treinta y seis pacientes eran varones (72,9%) y el rango de
edad era de 10 a 71 años (media 54 años). Se evaluó el riesgo de desarrollar IQ en función del tipo de profilaxis antibiótica empleada.
Se realizó un control de potenciales variables de confusión mediante un análisis multivariante.
Resultados. Un total de 174 episodios de IQ fueron observadas en
140 pacientes (13,8%) cuya mediana temporal de aparición fue de
21,5 días postrasplante. Los principales tipos de infecciones fueron colangitis (37%) infección de la herida quirúrgica (29%), peritonitis
(14%), absceso hepático (10%) y absceso intraabdominal (10%). Las
infecciones quirúrgicas fueron más frecuentes en varones (14%) que
en mujeres (11%, p = 0,220), alcanzando un valor del 10% en pacientes en estadio A de Child, 13% en los de estadio B y del 15 % en los
de estadio C (p = 170). Los organismos responsables de la infección
en los 104 casos con documentación microbiológica fueron Enterococcus faecium (22%), Escherichia coli (20%), Acinetobacter baumannii (16%), Candida spp (9%), Staphylococcus aureus (8%).
Staphylococcus coagulasa negativa (7%), Enterobacter spp (4%),
Klebsiella pneumoniae (3%). La mortalidad relacionada con este tipo
de infecciones fue del 9,3%. En el análisis multivariante el empleo de
cefazolina (OR 3.2; 95% CI, 1,9-5,5%) junto a la derivación colédocoyeyunal o hepáticoyeyunal (OR 5,0; 95% CI, 2.0-10,0) y a los requerimientos transfusionales intraoperatorios de hematíes (OR 1,03; 95%
CI, 1,0-1,1) se asociaron con un mayor riesgo de desarrollar una IQ.
Conclusiones. La cefazolina no debe ser empleada como único
agente en la profilaxis antibiótica para prevenir IQ en pacientes con
trasplante hepático. Los pacientes sometidos a colédocoyeyunostomía o hepáticoyeyunostomía podrían necesitar un tipo de profilaxis
con mayor cobertura o más prolongada dado su mayor riesgo de desarrollar IQ.
TRATAMIENTO ANTIVIRAL DE LA HEPATITIS C RECURRENTE
TRAS EL TRASPLANTE HEPÁTICO: RESULTADOS SIMILARES
INDEPENDIENTEMENTE DEL TIPO DE INTERFERÓN PEGILADO
EMPLEADO
A. Palaua, V. Malo, V. Aguilera, M. Prieto y M. Berenguer
a
Servicio de Digestivo Hospital General de Castellón. Servicio de
Digestivo Hospital La Fe. Valencia.
El tratamiento de la hepatitis C recurrente ha mejorado desde el empleo de interferón pegilado y ribavirina.
Objetivos. Analizar si el resultado de la terapia antiviral en la hepatitis C recurrente difiere con interferón Pegilado-alfa-2a vs interferón Pegilado-alfa-2b combinados con ribavirina.
Métodos. Analizamos datos preliminares de este estudio prospectivo randomizado comparando eficacia (respuesta viral sostenida
(RVS)) y tolerancia (interrupción-retirada de tratamiento, reducción de dosis de interferón/ribavirina, uso factores de crecimiento)
durante tratamiento con ribavirina + pegIFNalfa2a (n = 27) o 2b
(n = 19). Sólo se analizan pacientes que han finalizado el seguimiento.
Resultados. 40 (87%) VHC genotipo-1. La RVS en 44% (11/27
con pegIFNalfa2a vs 10/19 con pegIFNalfa2b; pNS,ver-tabla). De
los posibles factores predictivos de RVS analizados (sexo, edad, terapia antiviral pretrasplante, inmunosupresión de inducción, alcohol, Child-Pugh y carcinoma hepatocelular al momento del trasplante, rechazo y tratamiento, gravedad hepatitis a inicio
tratamiento, análisis laboratorio, índice masa corporal(IMC) y carga
viral antes del tratamiento, tipo y duración terapia antiviral, tiempo
desde trasplante hasta tratamiento, reducciones de interferón/ribavirina, factores crecimiento, respuesta viral precoz (RVP) mes 1 y 3;
sólo la carga viral pretratamiento y la RVP al 3 mes fueron predictores de RVS (p = 0,01 y 0,004, respectivamente). Duración del tratamiento (p =.07) e IMC al inicio del tratamiento (p = 0,08) se asociaron con mejor respuesta pero sin alcanzar significación
estadística.
RVP3Mes
RBS
RVS
D/C
Reducciones-dosis
PegIFNalfa2a
78%
30%
41%
50%
52%
(n = 27)
PegIFNalfa2b
77%
47%
52,5%
53%
42%
(n = 19)
RBS = respuesta bioquímica sostenida; D/C = interrupción-retirada
Conclusiones. Un porcentaje sustancial de trasplantados hepáticos
VHC-1b tratados con pegIFN+ribavirina eliminan el VHC independientemente del tipo de pegIFN. La ausencia de RVP es altamente
predictiva de no respuesta al tratamiento.
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Sesión general 2
Moderadores: José Luis Calleja. (Madrid). Angeles Escorsell. (Barcelona)
META-ANÁLISIS DEL VALOR DEL GRADIENTE DE PRESIÓN
VENOSA HEPÁTICA (GPVH) PARA MONITORIZAR LA EFICACIA
DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN
PORTAL
M. Gonzáleza, C. Ripollb, R. Gonzáleza, M.V. Catalinab,
L.M. Molineroc, R. Bañaresb y A. Albillosa
a
Servicio de Gastroenterología, Hospital Universitario Ramón y Cajal.
Universidad de Alcalá. bServicio de Gastroenterología, Hospital
Universitario General Gregorio Marañón, Departamento de Medicina,
Universidad Complutense, Madrid. cAlce Ingeniería, Madrid.
Los criterios actuales de reducción del GPVH para establecer la respuesta al tratamiento farmacológico de la hipertensión portal en la
cirrosis, así como su utilidad clínica son objeto de controversia.
Este meta-análisis evaluó la eficacia de las valores actuales de reducción del GPVH para predecir la hemorragia variceal en cirróticos en tratamiento farmacológico para la prevención primaria o secundaria de hemorragia variceal. Se buscaron publicaciones en
bases de datos electrónicas, citas y resúmenes hasta Marzo de 2006.
Se incluyeron cohortes de pacientes en tratamiento con beta-bloqueantes ± nitratos de estudios aleatorizados y no aleatorizados, que
correlacionaban cambios del GPVH y hemorragia variceal. Las causas de heterogeneidad se examinaron mediante meta-regresión. El
análisis de calidad se realizó por criterios para valorar las características de las cohortes y la adherencia de la medida del GPVH a las
guías clínicas. Se identificaron 10 estudios, que incluían 595 pacientes con medida del GPVH basal y tras fármacos y 181 pacientes
no evaluables (25% por hemorragia). El riesgo relativo (RR) de hemorragia fue menor en pacientes con respuesta global (GPVH ≤ 12
mmHg o descenso ≥ 20%) (0,27, IC95% 0,14-0,52), respuesta óptima (GPVH ≤ 12 mmHg) (0,48; IC 0,28-0,81) o respuesta suficiente
(descenso del GPVH ≥ 20%) (0,41; IC 0,20-0,81), con heterogeneidad significativa. El análisis de meta-regresión identificó el intervalo entre las medidas del GPVH como la única variable asociada con
hemorragia (coeficiente 0,34, DE 0,15, τ2 0,33, p < 0,05). A mayor
intervalo, menor capacidad del GPVH para predecir el riesgo de hemorragia. La heterogeneidad perdió significación tras excluir un estudio atípico, con el mayor intervalo entre medidas y la menor calidad. Incluso considerando como respondedores a los pacientes no
evaluables por hemorragia (“peor supuesto”), el RR de hemorragia
era menor en respondedores globales (0,66; IC 0,51-0,86). El RR de
muerte de causa hepática (0,58; IC 0,37-0,91) (NNT 6; IC 4-11) y
de cualquier causa (0,71; IC 0,49-1,00) era menor en respondedores
globales. La correlación del GPVH con el riesgo de resangrado se
evaluó en 6 ensayos de profilaxis secundaria, que incluían 363 pacientes. El RR de resangrado fue inferior en pacientes con respuesta
global (0,35; IC 0,16-0,80), óptima (0,56; IC 0,31-0,96) y suficiente
(0,52; IC 0,22-1,22), con heterogeneidad. La heterogeneidad perdió
significación tras excluir el estudio con mayor intervalo entre medidas del GPVH.
Conclusión. Este meta-análisis apoya el uso de los valores de reducción del GPVH para estimar la eficacia del tratamiento farmacológico
de la hipertensión portal. Dicha monitorización también proporciona
información pronóstica, pues la supervivencia es mayor en respondedores. Nuestros hallazgos señalan como causa de heterogeneidad al
intervalo entre las dos determinaciones hemodinámicas, siendo menor la capacidad predictiva del GPVH cuanto mayor es el intervalo.
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LA INHIBICIÓN DE LA TRANSMISIÓN ADRENÉRGICA PUEDE
CONTRIBUIR A LA VASODILATACIÓN ESPLÁCNICA DE LA
HIPERTENSIÓN PORTAL
M. Coll*, J. Genescà*, T. Otero*, A. Rodríguez**,
J.C. García Pagán**, M. Oria*, J. Bosch** y M. Martell*
*Hepatología Hospital Vall d’Hebron. **Hemodinámica Hepática
Hospital Clinic. Barcelona.
Antecedentes. La vasodilatación arterial, mediada en parte por óxido nítrico, es un componente fundamental en la alteración hemodinámica de la hipertensión portal. La tecnología de microarrays de
ADN permite analizar de forma conjunta la más que probable complejidad del proceso que desencadena la vasodilatación arterial esplácnica.
Objetivos. Averiguar cuales son las alteraciones de expresión génica implicados en el trastorno arterial esplácnico, desde las fases
más precoces hasta la instauración de la hipertensión portal en un
modelo experimental de ligadura parcial de la vena porta (PPVL)
en rata.
Métodos. Se analizaron muestras secuenciales de arteria mesentérica
obtenidas 1h, 6h, 24h, 3d, 5d y 14d post-ligadura comparadas con
muestras de ratas sham con el mismo esquema, utilizando microarrays de expresión diferencial de 18.000 genes (Agilent). El análisis
de los perfiles de expresión a lo largo del tiempo se realizó con el
programa maSigPro y se aplicaron los algoritmos de agrupamiento
PAMSAM para la clasificación en clusters de co-expresión potencial. La validación de los resultados se llevó a cabo por RT-PCR
cuantitativa a tiempo real (Applied), tanto en las muestras de ratas
PPVL y sham, como en muestras de arteria mesentérica (n = 6) y arteria hepática (n = 4) procedentes de ratas cirróticas por inducción
con tetracloruro de carbono (8-15 semanas) y ratas control (n = 4
mesentéricas, n = 4 hepáticas).
Resultados. De los genes seleccionados en una primera aproximación por presentar perfiles de expresión que se ajustan a un modelo de regresión, 50 genes se agruparon en un cluster cuyo perfil de
expresión se caracterizaba por una sobre-expresión a la primera
hora post- ligadura, un descenso continuado de la expresión a lo
largo del modelo y una represión génica muy acentuada a los 14
días (modelo en fase crónica). El análisis funcional de este cluster
reveló que todas las expresiones se relacionaban con funciones del
sistema nervioso, en particular con la vía de transmisión adrenérgica (en 50% de las expresiones). Entre las proteínas potenciales
cuya síntesis estaba inhibida existían proteínas implicadas en la
síntesis, transporte y liberación de catecolaminas (noradrenalina)
en las terminales adrenérgicas. La cuantificación de 50 de estos
mRNA por RT-PCR en las ratas con PPVL, confirmó los resultados de los microarrays en el total de los casos. Además, 42 genes
de los 50 (84%) estaban inhibidos significativamente en la arteria
mesentérica de rata cirrótica, con respecto a ratas control. En las
muestras de arteria hepática, tanto de rata cirrótica como control,
existía una muy baja o nula expresión de estos genes, lo que sugiere que la expresión observada es específica de arteria mesentérica.
Conclusión. Estos datos sugieren que en la circulación esplácnica
de las ratas con hipertensión portal existe una marcada inhibición de
la transmisión adrenérgica que puede tener un papel importante en
la génesis de la vasodilatación esplácnica
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REGULACIÓN DEL POTENCIAL FIBROGÉNICO DE LAS CÉLULAS
ESTRELLADAS HEPÁTICAS POR LA ESFINGOMIELINASA ÁCIDA
A. Moles, J.C. Fernández-Checa y M. Marí
Unidad de Hepatología, Instituto Malalties Digestives, Hospital Clínic i
Provincial, y Departamento de regulación de proliferación y muerte
celular, IDIBAPS, IIBB, CSIC, Barcelona.
Introducción. Las células estrelladas hepáticas (CEH) son responsables de la sobreproducción y generación de proteínas de matriz
extracelular en el hígado fibrótico. En el curso de las hepatopatías
crónicas las CEH sufren una transformación fenotípica o activación
celular que es clave en la patogenia de la fibrosis hepática. Los esfingolípidos en general, y la ceramida en particular, han surgido
como segundos mensajeros lípidos en numerosas respuestas celulares. La activación de la esfingomielinasa ácida (ASMasa), enzima
lisosomal/endosomal generadora de ceramida tras la hidrólisis de
esfingomielina, se ha involucrado en la muerte celular por apoptosis
bajo diversos estímulos.
Objetivo. Analizar si la modulación de la ASMasa en células estrelladas hepáticas (CEH) afecta su potencial fibrogénico.
Métodos. Se aislaron CEH procedentes de ratones (C57BL/6) salvajes y ASMasa-/- y se procedió a su cultivo en plástico. La activación de las CEH se determinó mediante PCR a tiempo real de los
enzimas alfa-SMA, COLA1A, TGF-beta. La proliferación celular
se determinó por MTT. La presencia de alfa-SMA y catepsina B se
analizó por western blot.
Resultados. Las CEH procedentes de ratones ASMasa-/- muestran un
aumento del mRNA de alfa-SMA (aprox. 7 veces), COL1A1 (2,5
veces) tras únicamente 2 días en cultivo respecto a su expresión en
las CEH ASMasa+/+, la expresión de TGF-beta también se encuentra
incrementada (aprox. 5 veces) en ASMasa-/- tras 6 días en cultivo.
Mientras que la expresión de alfa-SMA es detectable por western
blot en CEH de ratones salvajes a los 8-10 días, este marcador de
transformación fenotípica se observa en CEH de animales ASMasa/a los 3-4 días en cultivo. Así mismo, un marcado aumento en catepsina B, cistein-proteasa de localización lisosomal/endosomal implicada en apoptosis y crecimiento tumoral, se observó durante la
activación de las CEH. De interés, las CEH deficientes en ASMasa
mostraron una mayor expresión de catepsina B y un incremento en
la proliferación. El uso de un inhibidor soluble específico de catepsina B (CA-074 Me, 10 uM) disminuyó la expresión del mRNA de
alfa-SMA, COL1A1 y TGF-beta. Por otro lado, la inducción de la
actividad ASMasa mediante la incubación con butirato sódico
(5mM) frenó la proliferación de las CEH activadas, al tiempo que
disminuyó la expresión de catepsina B.
Conclusión. La modulación de la actividad ASMasa es capaz de regular el potencial fibrogénico de las CEH y puede ser una nueva estrategia terapéutica para impedir el desarrollo de la fibrosis hepática.
LAS PRÓTESIS CUBIERTAS MEJORAN LA EVOLUCIÓN CLÍNICA
EN LA HEMORRAGIA REFRACTARIA POR VARICES TRATADA
CON DPPI
M.V. Catalina1, J. Gómez1, M. Lozano1, I. Yepes1,
O. Lo Iacono1, D. Rincón1, F. Camuñez2, A. Echenagusia2,
M. Salcedo1 y R. Bañares1
1
Sección de Hepatología. Servicio de Aparato Digestivo. 2Servicio de
Radiología Vascular Intervencionista. HGU Gregorio Marañón.
Madrid.
Introducción. La derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI) es un procedimiento muy eficaz en el tratamiento de la
hemorragia por varices. Las prótesis cubiertas parecen disminuir
el número de recidivas hemorrágicas así como su tasa de disfunción pero su eficacia en el tratamiento de la hemorragia variceal
refractaria al tratamiento convencional todavía no ha sido evaluada.
Objetivo. Comparar la evolución clínica de los pacientes con prótesis cubiertas (PC) frente a las no cubiertas (PNC) como tratamiento
de rescate en la hemorragia variceal refractaria.
Material y métodos. Análisis retrospectivo de todas las DPPI urgentes realizadas en un centro de referencia desde Noviembre de
2001 hasta Abril de 2006. Se recogieron variables demográficas,
clínicas y evolutivas.
Resultados. Analizamos 159 DPPI urgentes (101 PNC, 58 PC) en 126
varones y 33 mujeres (edad media 54,2 (12), rango 20-77 años). La
función hepática se evaluó por la clasificación de Child-Pugh (A:
15,3%, B: 48,2%, C: 36,5%) y el índice MELD (media 15 (8), rango 655 puntos). El 60,4% tenía varices esofágicas y el resto gástricas
(39,6%). El gradiente portocava (GPC), antes y después de la DPPI fue
20,6 (5) y 7,5 (2,9) mmHg. Las características clínicas basales (edad,
sexo, causa de la cirrosis, tipo de varices, Child, MELD, presencia de
infección bacteriana) y hemodinámicas (GPC antes y después de la
DPPI) fueron similares en el grupo de PC y PNC. El control del sangrado fue más frecuente en el grupo de PC (98,2% vs 89,7%, p = 0,05). La
mortalidad global del episodio agudo (mortalidad a los 42 días) fue del
13,2%: 17/101 pacientes (17,2%) en las PNC y 4/58 (7,3%) en las PC.
La infección bacteriana, el grado de la clasificación de Child-Pugh, el
MELD y el tipo de prótesis se asociaron con la mortalidad a los 42 días
en el análisis univariado. Únicamente un MELD mayor de 14 (OR: 6,5
CI 95 % 1,3-31,2; p = 0,007) y el tipo de prótesis (OR 3,5 CI 95 % 0,914,0; p = 0,059) fueron variables predictoras independientes en el análisis de regresión logística. La presencia de encefalopatía hepática en los
6 primeros meses de seguimiento fue significativamente superior en el
grupo de PC (37,5% vs 17,6%, p = 0,007). La disfunción precoz de las
DPPI (6 primeros meses) que requirió tratamiento vascular fue mayor
en las PNC (41,1% vs 10,9%, p = 0,000).
Conclusiones. La utilización de prótesis cubiertas en la hemorragia
aguda refractaria de origen variceal se asocia con un control del
sangrado más eficaz y a una menor mortalidad a los 42 días.
LOS HAPLOTIPOS TACG Y CACG DEL GEN DE LA GLUTAMINASA
PROTEGEN FRENTE A LA ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
M. Jover, J.J. Galán, I. Camacho, L. Grande, J.D. Bautista,
E. Hoyas, C. Trabadela, A. Ruiz y M. Romero-Gómez
UGC Enfermedades Digestivas. Hospital Universitario de Valme.
Sevilla. Departamento de Genómica estructural. Neocodex. Sevilla.
Depto de Bioquímica. Facultad de Farmacia. Universidad de Sevilla.
Introducción. La glutaminasa activada por fosfato (PAG) esta aumentada en cirróticos y se ha relacionado con la encefalopatía hepática mínima. El gen de la PAG humana (OMIM: 138280) esta localizado en el cromosoma 2 (2q32-q34) con 84675 pares de bases (pb).
Objetivo. Investigar el papel de los polimorfismos del gen de la PAG
en la valoración del riesgo de desarrollar encefalopatía hepática (EH).
Métodos. Analizamos cuatro polimorfismos intragénicos en el gen
PAG (rs3771310, rs6743496, rs2883713, rs3088307) de 103 cirróticos
y 81 controles sanos. Pacientes y controles se subclasificaron por genotipos y haplotipos. Se realizó un estudio de casos controles así como
diferentes análisis de endocohortes. Se diagnosticó mediante PHES la
presencia de encefalopatía hepática mínima (EHM). La producción intestinal de amonio se estudió mediante la prueba de la sobrecarga oral
de glutamina (SOG) midiendo la concentración de amonio antes y una
hora después de la administración de 10 gramos de L-glutamina. Se
calculó mediante el índice MELD y el Child-Pugh la función hepática.
Calculamos el riesgo de encefalopatía hepática considerando el PHES
junto con la prueba de SOG. Método estadístico: Llevamos cabo un
análisis de marcadores simples utilizando test adaptados de Sasieni,
con correcciones múltiples y utilizando el software Thesias se analizaron desequilibrios de ligamiento y análisis de haplotipos. La asociación con variables cualitativas se expresa en odds ratio y las variables
cuantitativas como la diferencia frente al haplotipo de referencia.
Resultados. El genotipo CC del polimorfismo rs2883713 localizado
en el intron 9 estaba sobre-representado en cirróticos frente a controles (26,2% vs 13,6%; p = 0,036). Los haplotipos TAGG y CACG se
asociaron con una menor producción intestinal de amonio, mejor función hepática y mayor riesgo de desarrollar encefalopatía hepática.
Conclusiones. Estos resultados apoyan el papel patogénico de la
PAG en la encefalopatía hepática. Los haplotipos TACG y CACG
123
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HAPLOTIPO
Variable
TACG
MELD
SOG
PHES
RIESGO EH
MELD
SOG
PHES
RIESGO EH
CACG
Odds ratio / Diferencia
frente haplotipo de referencia
-2,29 (-4,3 a – 1,49)
O.R: 0,24 (0,09 – 0,63)
O.R: 0,44 (0,09 – 1,69)
O.R: 0,24 (0,1 – 0,58)
-2,59 (-4,05 a – 1,13)
O.R: 0,34 (0,14-0,82)
O.R: 0,76 (0,03 – 1,78)
O.R: 0,32 (0,14 – 0,73)
P
0,00006
0,003
NS
0,0013
0,0005
0,01
NS
0,006
se asocian a una menor producción intestinal de amonio, bajo riesgo
de encefalopatía hepática y se asocia con una mejor función hepática. El genotipo salvaje CC del polimorfismo rs2883713 en el intron
9 confiere susceptibilidad para el desarrollo de cirrosis hepática.
Agradecimientos: FIS PI040384 del ISCIII.
LA TRASLOCACIÓN BACTERIANA INDUCE UNA RESPUESTA
INFLAMATORIA LOCAL Y SISTÉMICA SIMILAR A LA
OBSERVADA EN PACIENTES CON PERITONITIS BACTERIANA
ESPONTÁNEA
R. Francés, J.M. González-Navajas, P. Zapater, C. Muñoz,
R. Caño, S. Pascual, M. Pérez-Mateo y J. Such
Unidad Hepática, Hospital General Universitario Alicante, España.
La traslocación de bacterias intestinales y su llegada al líquido ascítico (LA) es probablemente el primer paso en el desarrollo de peritonitis bacteriana espontánea (PBE) en los pacientes con cirrosis.
Las síntesis de citocinas, a través de las vías de polarización de la
respuesta inmune (T1 y T2) como mediadores solubles implicados
en la respuesta inmune innata del huésped frente a infecciones bacterianas regula el proceso inflamatorio.
Objetivo. Comparar la modulación de citocinas T1 y T2 en respuesta a la presencia de ADN bacteriano (ADNbact) en suero y LA
con la situación observada en pacientes con PBE.
Pacientes y métodos. Los grupos I y II estuvieron formados por pacientes con ascitis no infectada sin/con ADNbact, identificado por mediante broad-range PCR del gen 16SrRNA de procariotas y análisis
por secuenciación. El grupo III incluyó pacientes con PBE con cultivo
positivo y el grupo IV pacientes en tratamiento continuo con norfloxacina como descontaminación intestinal selectiva (DIS). La cuantificación de los mediadores en suero y LA se realizó mediante ELISA.
Resultados. La tablas 1 y 2 resumen los valores de los mediadores
de la respuesta T1 y T2 estudiados en suero y LA de pacientes distribuidos en los grupos de estudio. Las citocinas de tipo I se encontraron activadas en pacientes de los grupos II y III, comparado con
pacientes sin ADNbact y en DIS (grupos I y IV). Estas diferencias
entre grupos no se encontraron para las citocinas de la respuesta
tipo II. Un análisis multivariado de todas las variables clínicas, analíticas y experimentales de los pacientes identificó al ADNbact
como único factor estadísticamente significativo.
Conclusiones. El ADNbact induce una respuesta proinflamatoria
tipo I en pacientes con cirrosis y ascitis con cultivo negativo, mien-
tras que la respuesta de tipo II no muestra variaciones. La presencia
de este antígeno bacteriano en un subgrupo de estos pacientes causa
un escenario citocínico en suero y LA similar al observado en pacientes con PBE. Este hecho debe tener repercusiones pronósticas
similares a las observadas en pacientes con PBE tras finalizar un
tratamiento antibiótico. La administración de norfloxacina a largo
plazo consigue normalizar la respuesta inflamatoria.
PREVALENCIA Y SIGNIFICADO DE LA PRESENCIA DE
REPLICACIÓN VIRAL DETERMINADA POR PCR A TIEMPO REAL
EN PORTADORES INACTIVOS DEL VHB
L. García-Isidro1, L.G Diéguez1, A. Morilla2, A. Huergo1,
M. Rodríguez2, M. Oña2, L. Rodrigo1 y M. Rodríguez1
S. Digestivo1 y Microbiología2. Hospital Universitario Central de Asturias.
Introducción. El desarrollo de técnicas altamente sensibles para la
detección del DNA-VHB hace que con relativa frecuencia se demuestre la presencia de replicación viral en portadores considerados
“sanos” o inactivos, cuyo significado no es bien conocido.
Objetivos. Conocer la prevalencia y el significado de la presencia
de replicación viral, determinada por PCR a tiempo real (PCR-TR)
en portadores inactivos del VHB.
Material y métodos. Se estudiaron 108 portadores inactivos del VHB
atendidos de forma consecutiva. El diagnóstico de portador inactivo se
basó en: ausencia de HBeAg, normalidad de las cifras de AST/ALT y
DNA-VHB sérico<105 cop/ml, confirmados en varios controles y en ausencia de tratamiento antiviral. En todos ellos se descartó coinfección
por VHC, VHD y VIH y se realizó al menos una determinación de
DNA-VHB por PCR-TR (Cobas TaqMan VHB). Se compararon las características de los pacientes con PCR-TR positiva y negativa. Además,
45 pacientes fueron seguidos durante una mediana de 12,3 meses tras la
determinación del DNA-VHB. Las curvas de probabilidad se obtuvieron mediante Kaplan-Meier y se compararon con la prueba de log-rank.
Resultados. En 79 de los 108 (73%) la PCR-TR fue positiva, con un valor medio de 8509 ± 15008 cop/ml (<103: 31%; 103-104: 47%; 104-105:
22%). Con respecto a los negativos, los positivos eran más jóvenes (43 ±
12 vs 50 ± 14 años; p = 0,02) y presentaban títulos más elevados de HBsAg (339 ± 109 vs 191 ± 109 U; p < 0,001) y de antiHBcIgM (0,23 ±
0,22 vs 0,12 ± 0,99; p = 0,02). No se encontraron diferencias significativas con respecto al sexo, tiempo desde el diagnóstico de portador inactivo, valores de ALT, vía de adquisición o antecedentes de haber sido
HBeAg positivo o haber recibido tratamiento antiviral. Durante el seguimiento, 5/45 (11%) negativizaron el HBsAg, con una probabilidad acumulativa al año y a los dos años del 20% y 60% para los PCR-TR negativo y del 0% para los PCR-TR positivo (p < 0,0001). Por otra parte, 5/33
(15%) PCR-TR positivo, la negativizaron durante el seguimiento.
Conclusiones. La presencia de replicación viral, determinada por
PCR a tiempo real, es frecuente en portadores inactivos del VHB.
Su determinación permite establecer dos estadios dentro de la fase
de portador inactivo, uno inicial caracterizado por la presencia de la
misma y otro posterior en el que ésta está ausente y que precede a la
curación de la infección.
Tabla 1
Grupo I (n = 21)
Grupo II (n = 21)
Suero
LA
Suero
LA
14,10 ± 4,19
16,09 ± 3,83
34,25 ± 10,73* 43,02 ± 14,49*
TNF-α(pg/mL)
IFN-γ (pg/mL)
19,10 ± 4,92
24,05 ± 6,53
32,25 ± 7,86*
37,03 ± 8,22*
IL-12 (pg/mL)
38,07 ± 8,92
42,94 ± 11,25
61,42 ± 19,78* 79,44 ± 22,53*
IL-2 (pg/mL)
41,49 ± 20,64 37,68 ± 22,17
50,72 ± 23,43* 65,48 ± 20,08*
Valores expresados como media ± desviación estándar; *p < 0,05 comparado con el grupo I
Grupo III (n = 9)
Suero
LA
32,40 ± 15,62* 53,48 ± 17,04*
35,88 ± 8,93*
40,66 ± 9,72*
48,70 ± 16,61* 85,16 ± 12,09*
71,46 ± 16,45* 72,96 ± 21,92*
Grupo IV (n = 9)
Suero
LA
14,37 ± 3,65
20,63 ± 10,31
21,00 ± 4,76
25,55 ± 7,53
33,12 ± 9,23
35,80 ± 12,51
37,66 ± 11,36
49,66 ± 20,02
Grupo III (n = 9)
Suero
LA
82,64 ± 18,27* 81,37 ± 22,54*
98,25 ± 15,55 119,59 ± 31,31
57,10 ± 24,31
94,50 ± 25,01
49,81 ± 15,62
92,51 ± 18,80
Grupo IV (n = 9)
Suero
LA
42,52 ± 20,20
49,00 ± 22,20
92,12 ± 14,10 103,20 ± 12,65
45,46 ± 16,52
96,23 ± 18,16
42,95 ± 20,04
91,02 ± 30,86
Tabla 2
Grupo I (n = 19)
Grupo II (n = 16)
Suero
LA
Suero
LA
IL-4 (pg/mL)
34,62 ± 20,69 42,22 ± 22,58
100,40 ± 52,68* 64,87 ± 27,94*
IL-5 (pg/mL)
87,21 ± 78,55 108,93 ± 78,52
109,61 ± 57,96 123,76 ± 65,33
IL-10 (pg/mL)
54,42 ± 39,91 93,67 ± 72,63
59,07 ± 25,78
84,70 ± 35,39
IL-13 (pg/mL)
43,08 ± 19,36 112,84 ± 41,54
37,77 ± 17,07
87,29 ± 19,86
Valores expresados como media ± desviación estándar; *p < 0,05 comparado con el grupo I
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Sesión general 3
Moderadores: José Mª Navarro (Barcelona). José Mª Llovet (Barcelona).
EL INTERFERÓN ALFA2B RECOMBINANTE ES EFICAZ Y SEGURO
COMO ADYUVANTE DE LA VACUNA CONTRA LA HEPATITIS B EN
PACIENTES CON BAJA RESPUESTA
M.E. Miquilena Colina1, T. Lozano Rodríguez1,
L. García Pozo1, M. Rapicetta2, P. Chionne2, P. Rizza2,
F. Belardelli2, O. Lo Iacono3 y C. García Monzón1
1
Unidad de Investigación (Laboratorio de Hepatología Experimental).
Hospital Universitario Santa Cristina, Madrid; Departamento de
Virología. 3Istituto Superiore di Sanità, Roma, Italia; y Fundación de
Investigación Biomédica. Hospital General Universitario Gregorio
Marañón, Madrid.
2
respuesta a la vacunación convencional, aumentando significativamente la tasa de seroprotección con sólo 3 dosis de vacuna.
DESARROLLO DE UNA VACUNA FRENTE AL VIRUS DE LA
HEPATITIS C (VHC) MEDIANTE EL USO DE UNA PROTEÍNA
RECOMBINANTE DE FUSIÓN ENTRE EN EL DOMINIO EXTRA A
DE LA FIBRONECTINA Y LA PROTEÍNA NS3 DEL VHC
C. Mansilla1, N. Casares1, M. Gorraiz1, S. Hervás-Stubbs2,
L. Arribillaga1, M.C. Durántez1, D. Llopiz1, P. Sarobe1,
F. Borrás-Cuesta1, J. Prieto1, C. Leclerc2 y J.J. Lasarte1
1
Introducción. La vacuna recombinante contra el virus de la hepatitis B (VHB) produce una elevada tasa (>90%) de seroprotección
(anti-HBs≥10 mUI/ml) cuando se administra a personas sanas.
Existen, no obstante, poblaciones con un alto riesgo de infección
por el VHB, como los pacientes en hemodiálisis, que presentan una
baja respuesta a la vacunación. Los interferones (IFN) de tipo I, alfa
y beta, son citoquinas capaces de estimular la respuesta inmune humoral y celular, lo que sugiere que podrían ser útiles como adyuvantes de la vacuna anti-VHB en pacientes con baja respuesta.
Objetivo. Determinar la tasa de seroprotección de la vacuna antiVHB (ENGERIX-B, GlaxoSmithKline), administrada con o sin IFNalfa2b recombinante (INTRONA, Schering-Plough), en pacientes
en hemodiálisis no vacunados previamente.
Pacientes y métodos. En un ensayo clínico abierto de fase III (nº
EudraCT: 2004-002528-16) se han incluido 65 pacientes (edad:
58±12 años; sexo: 52 hombres, 13 mujeres), de los cuales 49 han
completado la pauta de vacunación. Todos ellos tenían serología negativa para el VHB, VHC y VIH, siendo asignados aleatoriamente a
2 grupos de vacunación. Grupo A (n = 34): Cuatro dosis de 40 mcg
de ENGERIX-B administradas por vía intramuscular en el deltoides
en los meses 0, 1, 2 y 6. Grupo B (n = 31): La misma pauta de vacunación más INTRONA a una dosis de 3 MUI administrado simultáneamente con cada dosis de ENGERIX-B en el mismo músculo
deltoides. Como variable de eficacia, se analizó la concentración sérica de anti-HBs, medida por un ELISA cuantitativo (AXSYM AUSAB, Abbott Lab), 1 mes después de la 3ª y 4ª dosis en ambos grupos de pacientes. Como variables de seguridad, se recogió la
aparición de acontecimientos adversos (AA), tanto clínicos como
analíticos, 1 mes después de cada dosis en ambos grupos de pacientes. Se realizó un análisis estadístico comparativo de todas las variables en estudio.
Resultados. La tasa de seroprotección 1 mes después de la 3ª dosis
fue del 38,2% (13 de 34) en el grupo A y del 74,2% (23 de 31, p =
0,007) en el grupo B, siendo la tasa de seroprotección 1 mes después de la 4ª dosis del 61,5% (16 de 26) en el grupo A y del 82,6%
(19 de 23, p = 0,189) en el grupo B. Ninguno de los pacientes del
grupo A presentó algún AA relacionado con la vacuna, mientras
que el 80,6% (25 de 31, p < 0,001) de los pacientes del grupo B presentó algún AA, siendo el más frecuente la fiebre de intensidad leve
o moderada en las siguientes 24 horas de la vacunación. Ninguno de
los 65 pacientes presentó algún AA grave ni AA hematológico (leucotrombopenia) relacionado con los fármacos en estudio.
Conclusión. El IFNalfa2b recombinante es eficaz como adyuvante
de la vacuna recombinante anti-hepatitis B en pacientes con baja
Área de Hepatología y Terapia Génica, Centro de Investigación
Médica Aplicada CIMA, Pamplona. 2bInstitut Pasteur, Unité de
Régulation Immunitaire et Vaccinologie, Paris. France.
El desarrollo de una vacuna frente al virus de la hepatitis C es necesaria para el control de esta infección. En este trabajo se plantea el
uso de una proteína recombinante que contiene el dominio extra A
de la fibronectina (EDA), un ligando natural de toll like receptor 4
(TLR4) unido a la proteína NS3 del virus de la hepatitis C (VHC)
para inducir una respuesta inmune potente frente al virus de la hepatitis C. La utilización de la proteína EDA podría por un lado, favorecer el “targeting” del antígeno NS3 a las células dendríticas
(CD) que expresan TLR4, y por otro lado favorecer la maduración
de las CD para inducir una respuesta inmune celular eficaz frente a
la proteína NS3 del VHC. En este trabajo demostramos que la proteína EDA se une a la molécula TLR4 activando su señalización,
estimulando a las CD en su producción de citoquinas proinflamatorias como IL-12 o TNF-alfa, e induciendo su maduración in vitro e
in vivo. La unión de EDA a un epítope citotóxico de la ovalbúmina
permite la presentación eficaz de este epítope a linfocitos T específicos e induce in vivo la activación de una potente respuesta citotóxica específica que protege frente a la inyección de células tumorales que expresan ovalbúmina. La inmunización de ratones
transgénicos HHD, que expresan la molécula HLA-A2, con una
proteína de fusión que contiene EDA y la proteína NS3 del virus de
la hepatitis C induce una potente respuesta CD4 y CD8 frente a la
proteína NS3. Estos resultados sugieren que la proteína recombinante de fusión entre el dominio extra A de la fibronectina y la proteína NS3 del VHC podría utilizarse en el desarrollo de una vacuna
profiláctica o terapéutica frente a la infección por el virus de la hepatitis C.
LA PROTEÍNA X (HBX) DEL VIRUS DE LA HEPATITIS B (VHB)
PROMUEVE LA ACTIVACIÓN Y PROLIFERACIÓN DE LAS
CÉLULAS ESTRELLADAS HEPÁTICAS (CEHS) VÍA TGF-BETA
S. Martín-Vílchez1, Y. Rodríguez-Muñoz1, P. Sanz-Cameno1,
M. López-Cabrera2, R. Moreno-Otero1 y E. Lara-Pezzi2
1
Unidad de Hepatología. 2Unidad de Biología Molecular, Hospital
Universitario La Princesa. Madrid.
La infección por VHB está asociada al desarrollo de cirrosis y hepatocarcinoma. La proteína X del VHB es un transactivador viral capaz de modificar numerosas rutas de señalización interfiriendo así
en diversas funciones celulares. La activación CEHs es crucial en el
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inicio de la fibrosis y se caracteriza por un incremento en la expresión de moléculas y factores de crecimiento fibrogénicos como el
COL-I y CTGF, así como por un importante aumento en su proliferación.
Objetivo. Determinar si HBx puede modular la activación y proliferación de las CEHs y las posibles vías de señalización.
Métodos. CEHs primarias obtenidas de Sciencell (San Diego, CA)
son incubadas con medios condicionados (0%) FBS de diferentes líneas hepatocitarias: CMX línea celular generada por transfección de
la línea Chang-Liver (CHL) con HBx, que se expresa de manera inducible por dexametasona (CMXdx); 2.2.15 generada por la transfección de la línea HepG2 con un replicon del VHB. Las líneas parentales CHL y HepG2 se emplearon como controles. Tras incubar
las CEHs durante 24h con los medios condicionados se analizó la
expresión de las moléculas COL-I y CTGF mediante Western Blot;
la proliferación de las CEHs se analizo mediante de exclusión de
trypan Blue y contaje con microscopio de contraste de fase. Se realizaron ensayos de neutralización con anticuerpos frente a citoquinas involucradas en la fibrosis hepática PDGF, TNF-alfa, VEGF,
TGF-beta.
Resultados. Los niveles de CTGF y COL-I están aumentados en las
CEHs sometidas a medios que contienen la proteína viral X, respecto a las CEHs incubadas con los medios procedentes de las líneas
parentales. Existe una mayor tasa de proliferación en las CEHs expuestas a medios de CMX, CMXdx y 2215, mientras que las CEHS
expuestas a los medios control apenas proliferan. Los ensayos de
neutralización con anticuerpos se observó una disminución tanto en
la expresión de marcadores de fibrosis como en la proliferación
cuando se neutralizó con anti-TGF-b, pero no se observaron cambios al emplear otro tipo de anticuerpo neutralizante frente al resto
de citocinas.
Conclusiones. Nuestro trabajo revela que las CEHs humanas son
activadas por la proteína X del VHB, como pone de manifiesto el
aumento de síntesis de COL-I y CTGF y el aumento de la proliferación. Los experimentos de neutralización indican que la modulación
de la activación y proliferación de las CEHs por HBx está mediada,
principalmente, por TGF-beta.
LA ANFIREGULINA PARTICIPA EN LA INDUCCIÓN DE FORMAS
ONCOGÉNICAS DE P73 EN EL HCC MEDIANTE UN MECANISMO
DE SPLICING ALTERNATIVO
J. Castillo1, A. Calvo1, E. Petri1, M.J. Perugorria1, M.U. Latasa1,
P. Bioulac-Sage2,3, C. Balabaud2,4, M.A. Ávila1, J. Prieto1
y C. Berasain1
1
División de Hepatología y Terapia Génica. CIMA. Facultad de
Medicina. Universidad de Navarra. Irunlarrea 1. Pamplona. 2bService
d’Anatomie Pathologique, Hôpital Pellegrin, Centre Hospitalier
Universitaire de Bordeaux, Bordeaux, France. 3Service de Chirurgie
Digestive, Hôpital Saint-André CHU Bordeaux, Bordeaux, France.
4
Département d’Hepatologie, Centre Hospitalier Universitaire de
Bordeaux, Bordeaux, France.
Nuestro grupo ha demostrado que la anfiregulina (AR), un factor de
crecimiento de la familia del EGF, juega un papel fundamental en la
regeneración hepática y en la protección frente al daño hepático
agudo (Berasain et al, Gastroenterology 2005; Berasain et al, JBC
2005). Además hemos demostrado que la expresión de la AR, no
detectable en el hígado sano se induce en muestras de cirrosis y
HCC humanas y contribuye al fenotipo transformado de las células
de HCC (Castillo et al, Cancer Res. 2006). El gen p73 pertenece a
la familia del gen supresor de tumores p53, pero a diferencia de
éste, codifica para diferentes isoformas, algunas de ellas con actividad oncogénica. Estas isoformas son defectivas en la región transactivadora de la proteína y se pueden producir mediante dos mecanismos diferentes: (1) la utilización de un promotor interno
alternativo o (2) el “splicing” alternativo. En el presente trabajo hemos detectado mediante RT-PCR a tiempo real la expresión de la
isoforma oncogénica p73-Deltaexon2 generada por exclusión del
exón 2 mediante splicing alternativo, en el 11% de los hígados sa-
126
nos (n = 18) y en un porcentaje significativamente (P < 0,01) superior de hígados sanos que albergan un HCC (84%, n = 12), de hígados cirróticos (74%, n = 50) y de HCC (89%, n = 36). Trabajos recientes implican a factores de crecimiento y a las rutas de kinasas
controladas por éstos, tales como JNK, ERK y Akt en el splicing alternativo de diferentes genes. En el presente proyecto analizamos el
posible papel de la AR en el control del splicing alternativo de p73
en el HCC. Nuestros resultados muestran cómo el tratamiento con
AR de las células de HCC humano SK-Hep1 que no expresan AR,
favorece la exclusión del exon 2 de p73. De igual modo, el silenciamiento específico de la expresión de la AR mediante siRNAs en la
línea de HCC humana PLC/PRF/5, resultó en una disminución de la
isoforma oncogénica p73-Deltaexon2. En estos efectos parecen estar implicadas las kinasas JNK, ERK y Akt. Nuestros resultados sugieren que el papel oncogénico de la AR puede estar mediado en
parte por la modulación del splicing alternativo de p73
LA ESFINGOMIELINASA ÁCIDA ES NECESARIA PARA
LA PERMEABILIZACIÓN DE LA MEMBRANA MITOCONDRIAL
Y MUERTE HEPATOCELULAR MEDIADA POR TNF A TRAVÉS
DE LA PEROXIDACIÓN DE LA CARDIOLIPINA (CL)
M. Marí, A. Colell, C. García-Ruiz y J.C. Fernández-Checa
Unidad de Hepatología, Institut de Malalties Digestives, Hospital Clínic
i Provincial, y Departamento de regulación de proliferación y muerte
La señalización apoptótica por TNF es un proceso complejo mediado por interacciones proteicas y la participación de numerosos intermediarios intracelulares. La generación de esfingolípidos a través
de la activación de las esfingomielinasas se ha implicado en las rutas apoptóticas mediadas por ligandos de la muerte. En estudios anteriores hemos observado por un lado que la resistencia intrínseca
de los hepatocitos al TNF se puede vencer mediante la disminución
selectiva del glutation mitocondrial (mGSH) induciendo la muerte
apoptótica/necrótica de los hepatocitos, y por otro que la esfingomielinasa ácida (ASMasa) es necesaria para la muerte hepatocelular
mediada por TNF (J. Clin. Invest. 111: 197, 2003; 113: 895, 2004).
Por lo tanto, el objetivo del presente trabajo es analizar la señalización responsable de la diferente susceptibilidad observada tras el
tratamiento por TNF en hepatocitos con mGSH disminuido, en hepatocitos salvajes y deficientes en ASMasa.
Métodos. Hepatocitos de ratones salvajes y ASMasa KO de 8-10
semanas (C57BL/6) se aislaron mediante colagenasa. El mGSH se
disminuyó con (R. S)-3-hidroxi-4-pentenoato (HP, 0,5mM). La viabilidad y la morfología de la cromatina se determinaron mediante
GST y Hoescht/PI. La translocación a la mitocondria de Bax, tBid y
pBim, fosforilación de JNK y activación de caspasa-3 se determinaron por western blot. La permeabilización de la membrana mitocondrial (MMP) se determinó mediante tinción con TMRM/Calceina.
Los niveles de CL se analizaron por HPLC. La generación de especies reactivas del oxígeno (ROS) se determinó por fluorimetría.
Resultados. La traslocación de Bax a la mitocondria, proteólisis de
Bid, activación de NF-κB y fosforilación transitoria de JNK se observó tanto en hepaticos ASMasa+/+ como en ASMasa-/- independientemente de la disminución del mGSH. Sin embargo, únicamente los hepatocitos ASMasa+/+ con mGSH disminuido mostraron
MMP con un menor nivel de CL intacta (40-50%) debido a un aumento del contenido en hidroperóxido de CL, liberación de citocromo c al citosol y activación de caspasa-3 que culminó en muerte
celular. Ninguno de estos procesos se observó en hepatocitos ASMasa-/- a pesar de la disminución del mGSH. Por otra parte, una
generación temprana de ROS (15-30 min tras adición de TNF) se
observó exclusivamente en hepatocitos ASMasa+/+ con mGSH disminuido y tratados con TNF, pero no en hepatocitos tratados únicamente con TNF ni en los deficientes en ASMasa con TNF a pesar
de tener disminuido el mGSH. Además, en estudios previos hemos
analizado la distribución celular del gangliósido GD3 en respuesta
al TNF observando su localización mitocondrial (30 min tras la
adición de TNF) en hepatocitos salvajes pero no en los deficientes
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en ASMasa sugiriendo que esta enzima es necesaria para este proceso.
Conclusión. El mGSH modula la susceptibilidad hepatocelular
frente al TNF al controlar el estado redox de la CL tras la generación de ROS inducida por la ASMasa.
ANÁLISIS PROTEÓMICO PARA LA IDENTIFICACIÓN EN PLASMA
DE BIOMARCADORES DEL CARCINOMA HEPATOCELULAR
L.M. López-Sánchez, I. Ranchal, M. Pleguezuelo, P. Barrera,
J. Muntané, A. Rodríguez-Ariza y M. de la Mata
Sección de Hepatología, Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Antecedentes. El carcinoma hepatocelular (CHC) reúne los requisitos para una vigilancia efectiva: es una enfermedad frecuente con
una relevante morbilidad y mortalidad y con una población de alto
riesgo (el 90% de los casos asientan en cirrosis hepática de etiología
vírica o alcohólica) bien definida. La única estrategia para disminuir
la mortalidad asociada al CHC es una detección temprana que permita una terapia eficaz. El objetivo del presente estudio es la identificación de potenciales nuevos marcadores moleculares que mejoren la detección y la predicción de la progresión de la enfermedad.
Para ello se ha llevado a cabo un análisis proteómico de expresión
diferencial en plasma de pacientes con y sin CHC.
Métodos. Se obtuvieron muestras de plasma de 44 pacientes con
CHC de diferente etiología (18 de alcohol, 10 de VHB, y 16 de
VHC), con y sin CHC, y potencialmente susceptibles de evolucionar a ser candidatos para resección o trasplante en el Hospital Universitario Reina Sofía. En todas las muestras obtenidas de plasma se
eliminaron las proteínas más abundantes mediante inmunodepleción. Las restantes se separaron mediante electroforesis 2D, y los
geles fueron digitalizados para el análisis de imagen. Las proteínas
de interés fueron identificadas mediante MALDI-TOF y huella peptídica. Se analizaron comparativamente las muestras procedentes de
pacientes sin CHC y pacientes con CHC con la misma etiología de
la enfermedad hepática subyacente.
Resultados. El análisis comparativo permitió identificar varios patrones de expresión proteica diferencial en el plasma de pacientes con
CHC. Entre ellos se identificaron la apolipoproteína E (apoE, 18 de 22
pacientes) y la apolipoproteína A1 (apo A1, 14 de 22 pacientes), como
proteínas con un mayor nivel de expresión en el plasma de pacientes
con CHC, comparado con sus respectivos controles de igual etiología.
Conclusiones. Los resultados sugieren que los niveles plasmáticos de
apoA1 y apoE pueden constituir potenciales biomarcadores de CHC
en pacientes con cirrosis hepática de diversa etiología. El estudio pone
de manifiesto que el análisis proteómico constituye una eficaz herramienta para la búsqueda de nuevos marcadores moleculares del CHC.
DIFERENCIACIÓN IN VITRO DE CÉLULAS CD133+ DE MÉDULA
ÓSEA HACIA HEPATOCITOS
C. Herencia1, A. Rodríguez-Ariza1, L.M. López-Sánchez1,
C. Herrera2, I. Espejo3, E. Fraga1, M. de la Mata1, J. Muntane1
y J.R. Muñoz-Castañeda1
1
Unidad Clínica de Aparato Digestivo, 2Departamento de Hematología
y Trasplante de Médula Ósea y 3Servicio de Análisis Clínico del
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Introducción. Distintos tipos de células madre de médula ósea,
como las células madre mesenquimales o las hematopoyéticas, tienen la capacidad de diferenciarse tanto in vivo como in vitro hacia
hepatocitos. Esta diferenciación celular transcurre con el concurso
de diferentes citoquinas, hormonas y factores de crecimiento.
Objetivos. Diferenciar células madre de médula ósea CD133+ a hepatocitos funcionales, así como evaluar la combinación de citoquinas que se aproxima más al estado de hepatocito.
Métodos. En este estudio se seleccionaron células madre de médula
ósea CD133+ mediante separación inmunomagnética, obteniendo
una pureza superior al 95%. Para estimular la expansión inicial de
las células CD133+ aisladas se administraron las siguientes citoquinas: stem cells factor (100 ng/ml, SCF), trombopoyetina (20 ng/ml,
TPO) y Flt3-ligando (100 ng/ml) durante 9 días. Para la diferenciación se emplearon distintas combinaciones de citoquinas: placa 1,
HGF, FGF-b, FGF-a, placa 2, HGF y EGF, y placa 3 control sin citoquinas. Las células se cultivaron en medio IMDM suplementado
con 10% de FBS, 2mM de L-glutamina, 1% antibióticos durante 28
días. Durante el cultivo se evaluaron los cambios morfológicos.
Tras 28 días de cultivo, se analizó el contenido de proteínas hepatoespecíficas secretadas al medio de cultivo. Al mismo tiempo se lisaron las células y se realizó una electroforesis bidimensional en gel
de poliacrilamida.
Resultados. El estudio del inmunofenotipo reveló la coexpresión
del marcador stem cell CD133+ con el CD34+. La administración de
SCF, TPO y Flt3-ligando incrementó la población celular en 2,6 veces. Tras 28 días de cultivo con citoquinas de diferenciación, la
evolución morfológica de las células CD133+ varió de pequeñas y
esféricas al inicio del mismo a grandes y poligonales. El análisis del
sobrenadante del cultivo mostró la presencia de proteínas hepatoespecíficas como pre-albúmina, ceruloplasmina o alfa-1-antitripsina.
El análisis proteómico 2D mostró diferencias en el perfil de expresión proteica entre las células control y las sometidas a diferenciación, observándose proteínas hepatoespecíficas así como otras coexpresadas en hígado y otros tejidos.
Conclusión. La administración de citoquinas ha inducido la diferenciación de las células CD133+. La combinación HGF y EGF proporciona un estado más próximo al hepatocito.
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Sesión general 4
Moderadores: Jordi Muntane. (Córdoba). Alberto Monescillo (Cáceres).
TIPS EN EL TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE BUDD-CHIARI.
RESULTADOS A LARGO PLAZO EN 124 PACIENTES Y FACTORES
PRONÓSTICOS
S. Raffa1, M. Heydtmann2, A. Plessier3, S.D. Murad4, F. Fabris5,
G. Vizzini6, J.G. Abraldes1, P. Bellot1, A. Luca6,
M. Primignani5, H. Jansenn4, D. Valla3, E. Elyas2, J. Bosch1
y J.C. García-Pagán1
1
Laboratorio de Hemodinamia Hepática, Unidad de Hígado, hospital
Cliníc, Barcelona, España. 2Liver unit, Queen Elizabeth Hospital,
Birmingham, Reino Unido. 3Service d’Hépatologie, Hôpital Beaujon,
Clichy, Francia. 4Department of Gastroenterology and Hepatology,
Erasmus medical center, Rotterdam, Holanda. 5Gastroenterologia,
Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena, Milan,
Italia. 6Istituto Mediterraneo dei Trapianti e Terapie ad alta
Specializzazione (ISMETT), Palermo, Italia.
El Síndrome de Budd-Chiari (SBC) es una entidad que cursa con
insuficiencia hepática e hipertensión portal, afecta habitualmente a
gente joven, y tiene una elevada morbi-mortalidad. En pequeñas series de pacientes, el TIPS ha mostrado ser útil en el tratamiento de
pacientes con SBC en los que ha fracasado el tratamiento medico,
reservándose el trasplante hepático (TOH) ante el fracaso del TIPS.
No obstante, el verdadero impacto del TIPS sobre la supervivencia
y los posibles factores predictivos de evolución post-TIPS no han
sido nunca evaluados.
Objetivos. Describir en una amplia serie de pacientes con SBC tratados con TIPS, el impacto sobre la supervivencia y los factores
asociados a mal pronóstico.
Métodos. Se incluyeron 124 pacientes consecutivos tratados, entre
julio de 1993 y marzo de 2006, con TIPS por fracaso del tratamiento médico previo, en 6 centros de referencia (Reino Unido, Francia,
Italia (x2), Holanda y España). Se registraron variables etiológicas,
analíticas y clínicas al momento del diagnóstico y de la colocación
del TIPS.
Resultados. El seguimiento medio fue de 3,1 años. La indicación
de TIPS fue ascitis refractaria (n = 73); insuficiencia hepática (n =
27); hemorragia variceal (n = 12) y otras manifestaciones de hipertensión portal (n = 12). De acuerdo con la clasificación de gravedad de SBC de Rotterdam, 81 pacientes pertenecían al grupo de
riesgo intermedio (supervivencia sin TOH estimada del 74% a 5
años) y 40 al de riesgo elevado (supervivencia sin TOH estimada
de 42% a 5 años). En nuestra serie se produjeron 24 eventos; 16
muertes y 8 TOH (10 muertes y 2 TOH al año). La supervivencia
sin TOH a 1 y 5 a. fue del 88% y 78% respectivamente. La supervivencia de esta serie fue superior a la estimada según el score de
gravedad de Rotterdam, especialmente en los pacientes de riesgo
elevado, cuya supervivencia a 5 años fue del 71% (frente a una estimada del 42%). En los pacientes de riesgo intermedio la supervivencia sin TOH a 5 años fue del 82 (estimada 74%). El análisis
multivariado de COX identificó 3 variables asociadas de forma independiente con el riesgo de muerte-TOH al año post-TIPS: edad
(HR 1,086; IC95%: 1,031-1,143), bilirrubina (HR 1,171; 1,0831,267) e INR (HR 1,876; 1,133-3,104). La capacidad discriminativa de este nuevo score fue muy buena (estadístico-C: 0,86) y muy
superior a la del score de Rotterdam (estadístico-C: 0,68). La probabilidad de muerte/TOH al año fue del 87,5% en pacientes con un
score superior a 7 (n = 8) e inferior al 5% en todos los restantes (n
= 114).
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Conclusiones. Los resultados del presente estudio confirman los
excelentes resultados del TIPS a largo plazo en pacientes con SBC
y muestran que este tratamiento mejora la supervivencia, especialmente en la población de alto riesgo. Además, es posible identificar
una pequeña subpoblación de pacientes con SBC que tiene mal pronóstico a pesar del TIPS y que podrían beneficiarse de una indicación precoz (priorizada) de TOH.
ACTIVACION DE LA VÍA DE SEÑALIZACIÓN DE PI3K/AKT EN
HEPATOCARCINOMA: EVIDENCIA DE SU BLOQUEO A TRAVÉS
DE UN NUEVO INHIBIDOR DUAL DE LA TIROSIN-KINASA (AEE788)
Y DE UN INHBIDOR DE MTOR (RAD001, EVEROLIMUS)
A. Villanueva1, J. Peix1, A. Di Feo2, S. Van Laarhoven1,
E. Lemmer1, M.I. Fiel1, S. Thung1, S. Yea1, S. Roayaie1, Y. Chen1,
M. Schwartz1, J. Martignetti2, S.L. Friedman1 y J.M. Llovet1,3
1
Division of Liver Diseases and Liver Cancer Program. 2Human
Genetics. Mount Sinai School of Medicine, New York. BCLC Group.
Liver Unit. 3IDIBAPS. Hospital Clinic, Barcelona, Spain.
Introducción. El carcinoma hepatocelular (CHC) avanzado carece
de tratamiento efectivo y por ello se asocia a elevadas cifras de
morbi-mortalidad. El conocimiento exhaustivo de los mecanismos
moleculares inherentes al desarrollo de CHC es fundamental para el
descubrimiento de nuevas dianas terapéuticas.
Objetivos. Estudiar el grado de activación de la vía de señalización
PI3K/Akt/mTOR en la hepatocarcinogenesis humana, así como
analizar el efecto de su bloqueo con un nuevo inhibidor dual de la
tirosin-kinasa asociado a un inhibidor de mTOR.
Material y métodos. Estudiamos por qRT-PCR (Taqman) la expresión de 9 genes de la vía de señalización Akt/mTOR (EGF, EGFR,
IGFII, IGFBP3, IGFRII, Akt, PTEN, mTOR y RICTOR) en 78
muestras humanas. Asimismo, estudiamos la expresión de PTEN y de
las formas fosforiladas (activadas) de Akt, EGFR y mTOR a nivel
proteico mediante inmunohistoquímica. Incubamos 3 líneas celulares
de CHC (Huh-7, Hep G2, Hep 3B) con concentraciones crecientes de
un inhibidor de EGFR/Her2/VEGFR (AEE788, Novartis) y un inhibidor de mTOR (RAD001, everolimus: Novartis-Pharma AG, Basel,
Switzerland). Analizamos su efecto sobre la viabilidad (MTT Assay)
y la proliferación (Incorporación de 3[H] Timidina) celular así como
su impacto en el ciclo celular (Citometria de Flujo). La eficacia del
bloqueo la evaluamos mediante Western Blot. Además, empleamos
un luciferase gene reporter de la región promotora de c-fos para asegurar una correcta disrupción de la señalización a través de EGFR.
Resultados. Existe una sobreexpresión de 5 veces de EGF y IGF-II
en CHC (p < 0,01), mientras que los supresores tumorales PTEN y
IGFBP3 están significativamente infraexpresados (p < 0,01). 25%
de las muestras presentaron positividad para p-Akt en comparación
con tejido no tumoral (10/40 vs 2/33, p = 0,001). AEE788 [0,5 µM10 µM] disminuyó la viabilidad celular entre un 65-83%, RAD001
[20nM] la disminuyó entre un 28-44% y la combinación de ambos
la redujo un 66-88% (todos p < 0,02). Con respecto a la proliferación celular, AEE788 disminuyó la incorporación de 3[H] Timidina
un 97% (p < 0,002). AEE788 indujo arresto celular en la fase G2/M
del ciclo celular e incrementó la apoptosis en un 40% (p < 0,05).
AEE788 bloqueó la fosforilación de EGFR, Akt, ERK, p70S6 y
RAD001 bloqueo la fosforilación de S6. Evidenciamos disminución
significativa de actividad luciferasa asociada al promotor de c-fos
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tras estimulación con EGF en aquellas células pretratadas con
AEE788, lo que reafirma un bloqueo completo.
Conclusiones. La vía de señalización de PI3k/Akt está activada en
un subgrupo de CHC. El bloqueo de esta vía con una nueva combinación de drogas (AEE788 y RAD001) disminuye la viabilidad celular, la proliferación e incrementa la apoptosis en líneas celulares
tumorales. La eficacia de esta nueva terapia molecular anti-tumoral
debe validarse en modelos animales.
DESARROLLO DE LA ESCALA CHESS: UNA ESCALA CLÍNICA
PARA GRADUAR LA GRAVEDAD DE LA ENCEFALOPATÍA
HEPÁTICA
M. Ortiz1, J. Córdoba1, E. Doval2, C. Jacas3, J.M. Pujadas4,
R. Esteban1 y J. Guardia1
1
Servicio de Medicina Interna-Hepatología del Hospital Valle Hebrón.
Departamento de Psicobiología de la Universidad Autónoma de
Barcelona. 3Unidad de Neuropsicología del Hospital Valle Hebrón.
4
Servicio de Neurología del Hospital Valle Hebrón, Barcelona.
2
Introducción. Las manifestaciones clínicas de la encefalopatía hepática son fluctuantes y variadas, lo que dificulta la graduación. Las
escalas clínicas disponibles, como la escala de West-Haven, se basan en criterios arbitrarios y no han sido sometidas a validación.
Objetivos. Documentar las manifestaciones clínicas en grados variables de encefalopatía hepática y desarrollar una escala clínica
para determinar la gravedad de la misma (escala CHESS: Clinical
Hepatic Encephalopathy Staging Scale).
Métodos. Un grupo multidisciplinar creo un cuestionario de 48 manifestaciones neurológicas y funcionales, simples de reconocer y
categorizar por parte del médico. Se evaluó de forma repetida en
distintos días (108 evaluaciones) en un grupo de 36 pacientes con
cirrosis y encefalopatía. Además, se completó la escala de West Haven adaptada, la escala de Glasgow y un índice de cambio global.
El cuestionario fue sometido a una reducción de elementos mediante el análisis de componentes principales (ACP) y se analizaron las
características métricas de la versión reducida.
Resultados. Se hallaron múltiples alteraciones neurológicas que no
seguían la distribución de la escala de West-Haven. A partir de las
mismas se construyó una escala de 9 preguntas simples (p.ej: ¿Sabe
el mes en el que está? ¿Es capaz de contar hacia atrás de 10 a 1?
¿Está despierto y alerta?...). El ACP obtuvo dos factores que explicaban el 77% de la varianza del CHESS. La escala CHESS mostró
una elevada fiabilidad (alfa de Cronbach’s> 0,8), reproducibilidad
(correlación intraclase 0,9), y validez de criterio en relación a la escala de West Haven adaptada (r = 0,64), la escala de Glasgow (r = 0,79) y el índice de cambio global (r = -0,57).
Conclusión. Los pacientes con encefalopatía hepática presentan
múltiples manifestaciones neurológicas. Sin embargo, una escala
simple de 9 preguntas con respuestas dicotómicas (escala CHESS)
permite graduar de forma continua la intensidad de la misma. Esta
escala presenta buenas características métricas, por lo que puede ser
de gran utilidad para homogeneizar la medición de la encefalopatía
hepática entre diversos evaluadores y centros.
LA APELINA, UN NUEVO PÉPTIDO NEUROENDOCRINO,
DESEMPEÑA UNA IMPORTANTE FUNCIÓN FISIOPATOLÓGICA EN
LA DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR PRESENTE EN LA CIRROSIS
HEPÁTICA
A. Príncipe2, G. Fernández-Varo1, P. Melgar-Lesmes1,
V. Arroyo1, J. Rodés1, y W. Jiménez1
1
Servicio de Bioquímica y Genética Molecular y Unidad de Hepatología Institut de Malalties Digestives, Hospital Clínic i Provincial de
Barcelona, Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer
(IDIBAPS), Universidad de Barcelona, Barcelona. 2Dipartimento di
Medicina Interna, Cardioangiologia e Epatologia, Università di Bologna.
Introducción. La Apelina es un neuropéptido hipofisario recientemente descrito que inhibe la secreción de la hormona antidiurética.
La Apelina también se expresa en otros tejidos periféricos, especialmente bazo y pulmón, y actúa sobre la circulación sistémica como
vasodilatador e inotrópo positivo. Estudios recientes han demostrado una estrecha relación entre la progresión de la enfermedad hepática y la excreción urinaria de Apelina en ratas cirróticas con ascitis.
Objetivos. En el presente estudio se investigó la posible relación
entre los efectos de este péptido y la patogénesis de las anormalidades cardiovasculares que ocurren en las ratas cirróticas con ascitis.
Métodos. Se diseñaron dos series de experimentos. En la primera
analizamos la función excretora renal y la hemodinámica sistémica
antes y después de la administración de Apelina-13 a ratas control
(n = 12) y cirróticas (n = 12) con ascitis. En la secunda serie medimos los mismos parámetros antes y después de la administración de
F13A, un antagonista especifico de Apelina.
Resultados. Tras una sobrecarga de agua la administración de Apelina produjo una disminución significativa de la excreción de agua
(100,3 ± 1,5% vs 80,3 ± 3,2%, p < 0,005) y sodio (0,013 ± 0,05 vs 0,63 ± 0,2 µEq/min, p < 0,05) en ratas control respecto a valores basales, no observándose tal efecto en las cirróticas. La Apelina-13 diminuyó la presión arterial media (PAM: 117 ± 3,10 vs 100 ± 2,41
mmHg, p < 0,005) e incrementó el índice cardiaco (IC: 0,38 ± 0,01
vs 0,54 ± 0,04 ml/g · min, p < 0,005) en ratas control pero no produjo efectos significativos en ratas cirróticas con ascitis. Por otra parte, el bloqueo del receptor de Apelina, mejoró significativamente la
excreción renal de agua (91,3 ± 4,7% vs 118,1 ± 3,7%, p < 0,005) y
sodio (-0,0187 ± 0,043 µEq/min vs 0,187 ± 0,07 µEq/min, p < 0,05)
respecto a valores basales y la hemodinámica sistémica (IC: 0,80 ±
0,02 vs 0,58 ± 0,01 ml/g · min, p < 0,0001; resistencias periféricas
totales: 0,23 ± 0,02 vs 0,31 ± 0,02 mmHg · min/ml, p < 0,01) en las
ratas cirróticas en comparación con las ratas tratadas con vehículo.
El hallazgo más interesante de este estudio fue que el antagonista
actuó principalmente como agente inotrópico negativo provocando
un decremento del IC de alrededor del 30% sin efectos significativos sobre la PAM. La administración de F13A no produjo efectos
significativos en las ratas control.
Conclusiones. En las ratas cirróticas con ascitis se produce una resistencia vascular general a la administración exógena de la Apelina, mientras que el bloqueo endógeno de la acción del péptido mejora la función cardiaca y renal en estos mismos animales. Estos
resultados sugieren que la Apelina se encuentra involucrada en la
patogénesis de las alteraciones hemodinámicas y renales características de la cirrosis hepática y que podría jugar un papel en el desarrollo de la cardiomiopatía cirrótica.
ESTUDIO PROSPECTIVO DE LAS MUTACIONES EN LAS
REGIONES E2-PEPHD, NS5-PKRDB, NS5A-ISDR Y NS5A-V3 DEL
VIRUS DE LA HEPATITIS C (VHC) GENOTIPO 1, Y SU RELACIÓN
CON LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO CON INTERFERÓN
PEGILADO (IFN-PEG) Y RIBAVIRINA (RBV)
J. Casado, P. Muñoz de Rueda, A. Gila, R. Patón, D. Quintero,
L. Rodríguez, J. León, R. Quiles, A. Ruiz Extremera
y J. Salmerón
Unidad de Ap. Digestivo. Hospital Universitario “San Cecilio”.
Granada.
Introducción. El tratamiento en la infección por el VHC es el IFNpeg en combinación con RBV, aunque la tasa de respuesta no supera el 54%. La respuesta al tratamiento se ha relacionado con las mutaciones en las proteínas E2 y NS5A del genoma viral, aunque aún
existe mucha controversia.
Objetivos. Estudiar la relación entre la heterogeneidad genética de
las regiones E2-PePHD, NS5-PKRDB, NS5A-ISDR y NS5A-V3
del VHC y la resistencia al tratamiento con IFN-peg y RBV.
Pacientes y Métodos. Estudio prospectivo de 60 pacientes con hepatitis C crónica genotipo 1 (1b, n = 47 y 1a, n = 13), tratados con
IFN-peg más RBV. El 50% eran ≤ 40 años, y en el 80% la carga viral > 600.000 UI/mL. En función de la respuesta al tratamiento se
clasificaron en respuesta virológica sostenida (RVS: 36, 60%) y no
respondedores (NR: 24, 40%). En las muestras de suero basal se ob-
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tuvieron las secuencias dominantes situadas entre los aminoácidos
2191 al 2405, que incluyen las regiones NS5A-PKRBD, NS5AISDR, NS5A-V3 del VHC. La región E2-PePHD fue secuenciada
en 23 pacientes (11 RVS y 12 NR). Además se realizó un análisis
de la evolución de las mutaciones del virus (regiones NS5A) durante y después del tratamiento en 18 pacientes (3 RVS, 15 NR).
Resultados. Los únicos factores asociados con la RVS fueron la
edad ≤ 40 años (P = 0,03), y > 4 mutaciones en la región PKRBD
codones 2209-2274 (P = 0,001). La presencia de mutaciones en la
región ISDR codones 2209-2248 estaba en los límites de la significación estadística (P = 0,07). En cambio, en la región V3 codones
2356-2379, había una alta variabilidad genética, y no se relacionó
con la RVS. Solo dos pacientes presentaban alguna mutación en la
región E2-PePHD, siendo el resto de tipo salvaje. En la regresión
logística el único factor independiente de RVS fue > 4 mutaciones
en la región PKRBD (P = 0,004), con una especificidad del 92%
(95% IC, 72%; 99%) y un valor predictivo positivo del 89,5% (IC
al 95% fue del 65%; 98%). En esta región, los pacientes con carga
viral <600.000 UI/ml (P = 0,001) y los hombres (P = 0,0001) presentaban más mutaciones. También > 4 mutaciones en la región
PKRBD se relacionó con el ARN-VHC negativo a las 8 (P = 0,02)
y 12 semanas (respuesta virológica precoz-RVP-, P = 0,009), pero
no a las 4 semanas. En la ISDR, los pacientes con más mutaciones
eran más jóvenes (<40 años, P = 0,03), hombres (P = 0,05) y con
una carga viral <600.000 UI/mL (P = 0,02). En el estudio evolutivo
no había cambios de aminoácidos en las diferentes regiones, tanto
en los pacientes con RVS como NR.
Conclusión. La presencia de > 4 mutaciones en la región PKRBD
es un factor predictivo de RVS y RVP al tratamiento en los paciente
con genotipo 1 del VHC.
CAPTURA, EXPANSIÓN Y RESTAURACIÓN FENOTÍPICA
Y FUNCIONAL DE CD4-ESPECÍFICAS PARA NS3 DEL VHC
M. Bes1, S. Sauleda1, J. Quer2, M. Cubero2, J. Guardia2,
Ll. Puig1, R. Esteban2 y J.I. Esteban2
1
Banc de Sang i Teixits, Barcelona. 2Medicina Interna-Hepatología,
Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona.
Introducción. Numerosas evidencias sugieren que la persistencia
del virus de la hepatitis C (VHC) se debe a un estado de anergia o
tolerancia adaptativa de la respuesta CD4 Th1 específica para antígenos no estructurales. Dicho estado sería potencialmente reversible
en ausencia del estímulo antigénico inductor de anergia.
Objetivos. Seleccionar linfocitos CD4 NS3-específicos a partir de
sangre periférica de un paciente con infección persistente y determinar el grado de restauración funcional tras su expansión en ausencia
de estímulo antigénico.
Métodos. Se obtuvieron linfocitos a partir de sangre periférica de
una pareja de pacientes expuestos a un inóculo común con evolución opuesta (infección persistente: paciente A; infección resuelta
espontáneamente: paciente B). Tras estímulo con NS3 recombinante y mediante inmunocaptura magnética, se seleccionaron los linfocitos CD4+/CD154+. Estos se expandieron en medio complementado con IL-7/IL-15 durante 3 semanas. La caracterización fenotípica
se realizó por citometría de flujo (CD4/CD45RO/CCR7/CD62L).
La caracterización funcional se midió por ELISPOT de IFN-g y los
resultados se expresaron en células formadoras de spots por 105 células CD4+ (SFU/105).
Resultados. El proceso completo en el paciente A consiguió expandir en 1 logaritmo los CD4 antígeno específicos. Tras la expansión,
la proporción de CD4+/CCR7+/CD62L (memoria central) se dobló
respecto a la proporción inicial, mientras que las células efectoras
(CD4+/CCR7-/CD62L-) disminuyó a un tercio. La producción de
IFN-g (respuesta Th1) medida en las células CD4+/CD154+ fue de
725 SFU/105, es decir, 100 veces superior a la producción basal (8
SFC/105). En el paciente B, en cambio, no se observó cambio en la
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proporción de CD4 de memoria central y efectora tras la expansión,
y la producción de IFN-g apenas se duplicó (925 SFU vs 1575 SFU,
basal y tras expansión, respectivamente).
Conclusiones. Es posible seleccionar CD4 NS3 específicas en pacientes con infección persistente, modificar su fenotipo y restaurar
su capacidad de producir IFN-g mediante expansión con citoquinas
homeostáticas y en ausencia del estímulo antigénico. Ello confirma
la presencia y anergia antígeno-específica reversible y plantea la posibilidad de diseñar estrategias de inmunoterapia adaptativa como
complemento a la terapia antiviral e incluso la prevención de la recurrencia postransplante.
MODULACIÓN DE LA EXPRESIÓN DE ANGIOPOYETINA-2 POR EL
VIRUS DE LA HEPATITIS C: IMPLICACIÓN DE MAPK, PI3K Y
ESPECIES REACTIVAS DE OXÍGENO (ROS)
P. Sanz-Cameno1, S. Martín-Vílchez1, Y. Rodríguez-Muñoz1,
M.J. Borque2, J.A. Moreno-Monteagudo1, M. López-Cabrera2,
y R. Moreno-Otero1
Unidad de 1Hepatología y 2Biología Molecular, Hospital Universitario
de La Princesa. Madrid.
La enfermedad hepática derivada de la infección por los virus de la
hepatitis B (VHB) y C (VHC) resulta de la ineficacia del sistema inmune para erradicar el virus, circunstancia que provoca un daño hepático continuado caracterizado por la existencia de infiltrados inflamatorios, fibrosis y angiogénesis intrahepática, con una elevada
tasa de evolución a cirrosis y hepatocarcinoma. Dichos acontecimientos reflejan un desequilibrio en la regulación de la homeostasis
vascular, proceso en el que el sistema Angiopoyetinas/Tie2 juega
un importante papel. Resultados recientes obtenidos por nuestro
grupo han revelado un incremento de la expresión intrahepática de
Angiopoyetina-2 (Ang2) en pacientes con hepatitis crónica C
(XXXI congreso de la AEEH) y B, mediado por HBx (Sanz-Cameno et al., 2006). El OBJETIVO del presente trabajo es analizar la
implicación del VHC en la expresión de Ang2 y su modulación a
través de diversas vías de señalización celular: MAPK, PI3K y
ROS.
Métodos. La expresión de Ang2 fue evaluada mediante western
blot en líneas celulares hepáticas transfectadas establemente con el
replicón del genoma completo del VHC o con el codificante de las
proteínas no estructurales, clones I389/Core-3’ y I377/NS3-3’, respectivamente (Bartenschlager, 2002), y en la línea parental derivada
de hepatocitos humanos, Hu7H. Todas estas líneas fueron sometidas a distintos tratamientos, PD98059, LY294002 y Ebselen, a 25
microM durante 48 horas, para inhibir o modular diversas rutas de
señalización intracelular: MAPK, IP3K y ROS, respectivamente.
Resultados. Se observó un incremento de la expresión de ambas
isoformas de Ang2 en la línea celular transfectada con el replicón
correspondiente al genoma completo del VHC frente a la línea parental y a la que expresaba exclusivamente las proteínas no estructurales del virus. El tratamiento con los inhibidores de la ruta de la
MAPK y de la PI3K, así como con el antioxidante Ebselen, reflejó
una influencia diferencial en la expresión de ambas isoformas de
Ang2, con un notable aumento de la involucrada en procesos tumorales e inflamatorios (50 KDa) frente a la isoforma tradicional (64
KDa) al bloquear la vía de señalización mediada por la PI3K.
Conclusiones. 1) El aumento más pronunciado de la expresión de
Ang2 en el replicón del genoma completo del VHC indica que su
modulación viene mediada principalmente por las proteínas estructurales de este virus. 2) La regulación diferencial de las isoformas
de Ang2 por distintas vías de señalización celular puede representar
un importante punto de control de la quiescencia vascular en respuesta al microambiente tisular y contribuir notablemente al esclarecimiento de los mecanismos patogénicos implicados en el establecimiento y evolución de ésta y otras enfermedades inflamatorias
crónicas.
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Sesión general 5
Moderadores: Carmen Berasain. (Pamplona). Angel Palacio. (Granada).
INFLUENCIA DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA, FIBROSIS,
OBESIDAD Y DOSIS DE RIBAVIRINA EN LA DINÁMICA VIRAL EN
PACIENTES CON HEPATITIS C GENOTIPO 1 TRATADOS CON
PEGINTERFERON Y RIBAVIRINA
L. Grande, A. Madrazo, R. Corpas, I. Camacho, M.M. Viloria,
M.C. Nogales y M. Romero-Gómez
Sevilla. Servicio de Bioquímica. Hospital Universitario de Valme.
Sevilla. Servicio de Microbiología. Hospital Universitario de Valme.
Sevilla.
Introducción. La resistencia a la insulina, la fibrosis y el genotipo
viral predicen la posibilidad de curación. Así también, la dosis de
ribavirina puede influir en la respuesta al tratamiento. El momento
en que estos factores ejercen su efecto no es bien conocido.
Objetivos. Analizar el impacto de los factores de huésped (fibrosis,
obesidad, resistencia a la insulina), y de la dosis de ribavirina en la
dinámica viral durante los primeros meses en pacientes con hepatitis C genotipo 1 tratados con interferon pegilado alfa y ribavirina.
Pacientes y métodos. Incluimos 75 pacientes con hepatitis C diagnosticada por biopsias con ALT elevada, ARN VHC positivo y ausencia de datos de infección por virus B o VIH. Se realizó determinación basal de la carga viral (Cobas Amplicor 2.0, Roche), a las 48
horas, 28 días y 12 semanas, así como a los 6 meses de seguimiento
tras finalizar el tratamiento. Calculamos la fase 1, fase 2, mes 1 (caída carga viral 1º mes) y mes 3 (caída carga viral en el mes 3). Calculamos la resistencia a la insulina [HOMA = Insulina (mUI/L) *
glucosa (mmol/L)/ 22,5], el índice de masa corporal y se valoró la
fibrosis de F0 a F4 según Scheuer.
Resultados. Presentaban HOMA > 2 (32%), fibrosis avanzada
(24%), IMC > 25 Kg/m2 (70%). Tomaban dosis fijas de ribavirina
de 800 mg (n = 19) y dosis ajustada a peso (1000-1200 mg/día) (n =
56). Todos los pacientes con HOMA ≤ 2 alcanzaron respuesta viral
temprana frente a sólo el 61,5% de los pacientes con HOMA > 2.
La dosis de ribavirina no influyó en la dinámica viral, mientras que
un HOMA > 2 se asoció a una menor caída de la carga viral en la
fase 1 y fase 2 (tabla 1). El factor predictivo de respuesta que mostró más seguridad de predicción de respuesta sostenida fue un descenso de la carga viral en el primer mes de más de 1,45 log. Utilizando este criterio clasificamos a los pacientes en dinámica viral
favorable o no e incluimos esta variable como dependiente en un
análisis de regresión logística, la única variable independiente predictiva de DV favorable fue la resistencia a la insulina (O.R: 7,19
(1,3-40,0); p < 0,02), mientras que la edad, sexo, IMC y fibrosis
quedaron excluidas del modelo.
**P<0,004
Fase 1
Fase 2
Mes 1
Mes 3
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
IMC < 25 Kg/m2
-1,17 ± 1,03
-1,06 ± 0,94
-1,36 ± 1,19
-1,97 ± 1,03
-2,28 ± 1,55
-2,60 ± 1,33
-3,71 ± 1,83**
-4,69 ± 0,95**
RBV 800 mg/d
-1,25 ± 1,52
-1,06 ± 0,90
-1,79 ± 1,27
-1,51 ± 1,23
-2,21 ± 1,35
-2,35 ± 1,62
-4,00 ± 1,60
-3,90 ± 1,76
HOMA IR < 2
-1,63 ± 1,31
-0,91 ± 0,96
-2,21 ± 1,05**
-1,11 ± 1,24**
-2,75 ± 1,53
-1,86 ± 1,48
-4,93 ± 0,40**
-3,14 ± 2,08**
Conclusiones. La resistencia a la insulina dificulta la actividad antiviral del interferón en las primeras fases del tratamiento, mientras
que la dosis de ribavirina no parece influir en este período. El tratamiento de la resistencia a la insulina podría mejorar la dinámica viral y aumentar la tasa de respuesta sostenida.
IMPLICACIÓN DE LA VÍA DE LA 5-LIPOOXIGENASA EN LA
REGULACIÓN DEL TRANSPORTE DE TRIGLICÉRIDOS EN
HEPATOCITOS Y EN EL DESARROLLO DE ESTEATOSIS
M. López-Parra1, E. Titos1, R. Horrillo1, N. Ferré1,
A. González-Périz1, A. Planagumà1, R. Miquel2, V. Arroyo3,
J. Rodés3 y J. Clària1
1
Servicio de Bioquímica y Genética Molecular, 2Servicio de Anatomía
Patológica y 3Unidad de Hígado, Hospital Clínic, IDIBAPS, Universitat
de Barcelona, Barcelona, España.
Estudios recientes han identificado a la vía de la 5-lipooxigenasa (5LO) como una posible diana terapéutica en la obesidad, resistencia a
la insulina y aterosclerosis. De hecho, tanto en pacientes como en
modelos experimentales con síndrome metabólico, existe una estrecha relación entre la expresión de la 5-LO y la presencia de obesidad,
hiperlipidemia y resistencia a la insulina. Además, la expresión de la
5-LO colocaliza con las células inflamatorias en la placa de ateroma y
constituye un factor de riesgo en la aterosclerosis. En el presente estudio, se investigó si la vía de la 5-LO está implicada en la regulación
del metabolismo lipídico hepático y en el desarrollo de esteatosis. El
estudio se llevó a cabo en ratones deficientes en leptina (ratones
ob/ob), un modelo experimental que reproduce las alteraciones metabólicas que se manifiestan en la esteatohepatitis no alcohólica humana. En estos animales, la administración oral de un inhibidor selectivo
de la 5-LO (CJ-13,610, 16 mg/kg durante 3 semanas, n = 8) redujo de
forma significativa la deposición de lípidos en el hígado, evaluada
mediante la cuantificación morfométrica del área teñida con Oil RedO. En los ratones ob/ob tratados con CJ-13,610 se observó también
un descenso de los niveles hepáticos de triglicéridos (TAG) sin cambios en las concentraciones de colesterol y ácidos grasos libres. El
efecto hepatoprotector asociado a la inhibición farmacológica de la 5LO se confirmó mediante la inhibición genética de esta vía en ratones
deficientes para el gen de la 5-LO (5-LO-/-), los cuales presentaron
una menor susceptibilidad que los animales wild-type (ratones 5LO+/+) a desarrollar esteatosis hepática en respuesta al tetracloruro de
carbono. El análisis por microarrays del perfil de expresión génica
hepática entre estos dos grupos de animales demostró la expresión diferencial en ratones 5-LO-/- de genes involucrados en el metabolismo
lipídico (CCAAT/enhancer binding protein beta (C/EBP), carboxilesterasa 3, estearoil coenzima A desaturasa 2 (Scd2), ATP-citrato liasa
(Acly) y factores de elongación de ácidos grasos de cadena larga
(Elovl3 y Elovl6)). La implicación de la vía de la 5-LO en el desarrollo de esteatosis se confirmó en estudios in vitro en hepatocitos en
cultivo, en los cuales los leucotrienos B4 y D4, los principales productos de la vía de la 5-LO, provocaron un aumento concentración-dependiente de la acumulación intracellular de TAG, acompañado de un
descenso de su liberación al medio de cultivo. Estos cambios en el
transporte hepatocitario de TAG se asociaron a un descenso de la actividad de la proteína microsomal de transferencia de TAG (MTP),
sin cambios en la expresión de genes lipogénicos como la enzima ácido graso sintasa (FAS) y el factor de trascripción SREBP-1c. En conjunto, estos resultados indican que la vía de la 5-LO está involucrada
en la patogénesis de la esteatosis hepática, posiblemente a través de la
regulación del transporte de TAG en el hepatocito.
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LA FIBRONECTINA PROTEGE A LAS CÉLULAS ESTRELLADAS
DEL HÍGADO FRENTE A LA APOPTOSIS A TRAVÉS DE UNA VÍA
DE TRADUCCIÓN DE SEÑAL DEPENDIENTE DE LAS
MITOCONDRIAS Y DE LA FOSFATIDIL INOSITOL 3-KINASA
J.C. Rodríguez, P. de la Torre, T. Díaz-Sanjuán, I. García-Ruiz,
L. García-Pozo y J.A. Solís-Herruzo
Centro de Investigación. Hospital “12 de Octubre”. Universidad
Complutense. Madrid.
La supervivencia de las células estrelladas del hígado (CEH) depende de múltiples factores, incluyendo su adhesión a la matriz extracelular (MEC) y la presencia en el suero de factores de crecimiento.
La fibronectina (FN) se comporta como un factor fibrogénico. En
diversas líneas celulares, incluidas las CEH, aumenta la resistencia
de las células a su muerte por apoptosis. Se desconocen los mecanismos por los cuales la FN previene la apoptosis de las CEH.
Objetivo. Determinar las vías intracelulares por las que la FN protege a las CEH frente a la apoptosis.
Material y métodos. Las CEH, aisladas del hígado de rata, fueron
sembradas en placas de cultivo, cubiertas o no de FN, y se cultivaron en presencia o ausencia de 20% de suero de ternera fetal. Se determinó la apoptosis en las células flotantes o adheridas a la placa
utilizando el “kit” de ROCHE Diagnostics GmbH. Germany. Las
vías de transmisión de señal fueron analizadas detectando los mediadores de señal fosforilados e inhibiendo estas vías con inhibidores adecuados y específicos.
Resultados. (1) Tras 72 horas sin suero, el índice de apoptosis de
las CEH cultivadas sin FN aumentó 2,51 veces (p < 0,001). Cuando
estas células crecieron sobre placas cubiertas de FN, el índice apoptótico descendió el 34 ± 2,8%. (2) Este efecto protector, antiapoptótico, de la FN desapareció cuando las células crecieron sobre FN en
presencia del péptido RGD, que inhibe la unión de las células a la
FN a través de receptores integrina. (3) La transfección de las CEH
con anticuerpos anti-FAK también tiene ese mismo efecto. Al mismo tiempo, FAK fosforilado en tirosina 397 aumentó en las CEH
tras 15-120 min. de incubación sobre FN. (4) El cultivo de las CEH
sobre FN en presencia de wortmanina (100 nM) o de LY294002
(12,5 µM), pero no en presencia de gliotoxina (100-200 ng/ml) (inhibidor de NF?B), SP600125 (5-20 µM) (inhibidor de Jun N-terminal Kinase) o PD98059 (50 µM) (bloqueante de ERK), aumentó
significativamente el índice de apoptosis en las células crecidas sobre FN. Estos resultados indican la participación de PI3K en la
transmisión de señal provocada por la FN. (5) Tras 15-30 min. de
incubación de las CEH sobre FN, aumenta Akt fosforilado en
serina473, lo que sugiere la participación de esta cinasa. (6) El cultivo de las CEH sobre FN evitó la salida del citocromo c desde las
mitocondrial al citoplasma, lo que indica la participación de las mitocondrias en la protección de las CEH. Este efecto se asoció con
un aumento de BclX, de la fosforilación de Bad (por Akt) y de la
pérdida de actividad de la Caspasa 9 y 3. Ambos factores se comportan como antiapoptóticos.
Conclusión. La FN aumenta la supervivencia de las CEH. En este
efecto intervienen la unión de la FN a las integrinas, la activación
de FAK, PI3K y de Akt. Además, la FN evita la salida del citocromo c de las mitocondrias tras disminuir las proteínas proapoptóticas
(Bad) y aumentar las antiapoptóticas (BclXL).
ANÁLISIS DE LA EFICACIA DE UNA DURACIÓN MÁS
PROLONGADA DEL TRATAMIENTO CON PEGIFN ALFA-2A
Y RIBAVIRINA E IMPACTO DE LA DOSIS DE RIBAVIRINA
AJUSTADA AL PESO EN PACIENTES VIH-POSITIVOS CON
HEPATITIS CRÓNICA C: RESULTADOS DEL ESTUDIO PRESCO
M. Romero, M. Núñez, J. Portu, I. Santos, L. Bonet,
M. Cordero, M. González, P. López-Serrano,
J.J. Hernández-Burruezo, J. García-Samaniego y V. Soriano
Coordinación Hospital Carlos III. Madrid.
Introducción. El tratamiento de la hepatitis crónica C se ha convertido en una prioridad en los pacientes VIH+ por la mayor progre-
132
sión a cirrosis y enfermedad hepática terminal de la población coinfectada. La respuesta al tratamiento antiviral en estos pacientes es
inferior a la observada en los monoinfectados por VHC.
Pacientes y métodos. PRESCO es un estudio abierto, prospectivo,
multicéntrico en el que pacientes con coinfección VIH/VHC con
elevación persistente de ALT y naives para el VHC recibieron tratamiento con peginterferon alfa-2a (180 mg/semana) y ribavirina
(1000 mg/día para < 75 Kg; 1200 mg/día para > 75 kg). Los pacientes con genotipos 1 y 4 (61%) fueron tratados durante 48 o 72 semanas, y los pacientes con genotipos 2 y 3 (39%) recibieron tratamiento durante 24 o 48 semanas. En los pacientes que no
alcanzaron la respuesta virológica precoz se interrumpió el tratamiento a las 12-24 semanas.
Resultados. Se incluyeron un total de 389 pacientes [137 (61%)
con genotipos 1/4 y 67% con niveles de ARN-VHC > 800.000
UI/ml]. El tratamiento se interrumpió prematuramente en el 46% de
los pacientes debido a: fallo virológico primario en el 17%, efectos
adversos graves en el 7%, y abandono voluntario o pérdida de seguimiento en el 22%. En un análisis por intención de tratamiento la
tasa de respuesta virológica sostenida (RVS) fue del 49%, significativamente mayor en los pacientes con genotipos 2/3 (71%) que en
los 1/4 (35%) (p < 0,0001). No se observaron diferencias significativas en la RVS entre los pacientes con mayor o menor duración del
tratamiento. Las recaídas en función de la duración del tratamiento
y el genotipo se muestran en la tabla. Los genotipos 2/3, la cifra basal de ARN-VHC, y la negatividad del ARN-VHC en la semana 12
fueron predictores de RVS en el análisis multivariante.
VHC-1/4
VHC-2/3
Todos*
Estándar
35/108 (25,9%)
14/81 (17,3%)
49/189 (26%)
Prolongada
3/9 (33,3%)
7/45 (15,5%)
10/54 (16,9%)
Todos**
38/117 (32,4%)
21/126 (16,7%)
59/243 (24,8%)
*p = 0,2 Cualquier genotipo duración estándar vs prolongada. **p = 0,01 VHC1/4 vs VHC-2/3 independientemente de la duración del tratamiento
Conclusiones. La mitad de los pacientes VIH/VHC tratados con peginterferón alfa-2a 180 mg/semana y RBV 1000-1,200 mg/día alcanzan RVS. El porcentaje de RVS fue significativamente superior
(el doble) en los pacientes con genotipos 2/3 que en los pacientes
con genotipos 1/4. La utilización de dosis altas de ribavirina, más
que prolongar el tiempo de tratamiento, parece ser la causa de los
porcentajes de RVS obtenidos en este estudio.
INFLUENCIA DE LA PRESIÓN INTRABDOMINAL Y PORTAL
EN EL DESARROLLO DE LA DISFUNCIÓN CIRCULATORIA
POSTPARACENTESIS
A. Monescillo, A. Cruz, L. Ruiz del Arbol1, F. Martínez-Lagares2,
E. Jiménez, E. García, C. Guevara, E. Buceta2, M. Peñate,
J.M. Marrero, M. Jorge, A. Sierra, A. Castellot,
V. Malo de Molina, P. Saiz, M. Morales3 y W. Jiménez3
Servicio Aparato Digestivo-Hospital Insular de Gran Canaria. Las
Palmas de Gran Canaria. 1Servicio de Gastroenterología-Hospital
Ramón y Cajal. Madrid. 2Servicio de Radiología Vascular
Intervencionista-Hospital Insular de Gran Canaria. Las Palmas de GC.
3
Laboratorio de Hormonas-Hospital Clínico. Barcelona.
Introducción. La disfunción circulatoria postparacentesis (DCPP)
acorta la supervivencia de los pacientes con cirrosis y ascitis. La
utilización de albúmina cuando se extraen cantidades ≥ 5 litros se
recomienda para su prevención. Este criterio presenta baja exactitud
obligando a un sobreuso de la albúmina. Por otra parte, no se ha investigado suficientemente la influencia de la hipertensión portal en
el desarrollo de la DCPP.
Objetivos. 1) Conocer si la presión intrabdominal (PIA) y la hipertensión portal influyen en la aparición de la DCPP. 2) Evaluar si la
vasodilatación arterial postparacentesis se relaciona con el desarrollo de la DCPP.
Pacientes y métodos. 43 pacientes cirróticos con ascitis a tensión
tratados con paracentesis total fueron incluidos consecutivamente.
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Durante 5 días recibieron dieta sin sal y no diuréticos. Al 6º día de
la inclusión, previo a paracentesis total, se extrajo sangre para bioquímica hepática, renal y determinación de actividad de renina plasmática (ARP) y se realizó estudio hemodinámico hepático (n = 43)
y sistémico basal y a la hora postparacentesis (n = 21). La medición
de la PIA se realizó mediante sistema de columna de agua calibrada
antes y al finalizar la paracentesis. La poligelina (8 g/l) fue el expansor plasmático utilizado. Al 6º día postparacentesis se evaluó la
función renal, hepática y la ARP. Se define DCPP como la elevación de la ARP mayor de un 50% sobre el valor basal siempre que
el valor final sea superior a 4 ng/ml*h.
Resultados. 14 pacientes (33%) presentaron DCPP. Los pacientes
que desarrollaron DCPP presentaron mayor creatinina basal (1,16
± 0,39 vs 0,92 ± 0,32 mg /dl) sin diferencias en el resto de la función renal y hepática, ni en la cantidad de LA (9,0 ± 3,3 vs 7,2 ±
2,2; p = 0,08). Sin embargo, la PIA, y el gradiente de presión venosa hepática fueron mayores en los pacientes con DCPP (22,7 ±
4,6 cm H2O vs 17,2 ± 4,7 cm H2O; 21,1 ± 4,0 mmHg vs 17,2 ± 3,9
mmHg, p < 0,01 respectivamente). La DCPP se acompañó de mayor descenso de las resistencias vasculares sistémicas postparacentesis y mayor descompresión intrabdominal postparacentesis (23 ± 13% vs -11 ± 9%, p = 0,03; 14,7 ± 5,3 vs 9,6 ± 3,8 cm H2O,
p = 0,001, respectivamente). El valor de corte de la PIA en la curva ROC (AUC: 0,819) para identificar DCPP fue 20 cm de H2O.
El uso de albúmina estaría recomendado en 37 pacientes (84%)
con extracción de LA ≥ 5 litros vs 18 pacientes (42%) con PIA ≥
20 cm. Desarrollaron DCPP, 61% de pacientes con PIA ≥ 20 cm
de H2O frente el 35% de pacientes con extracción ≥ 5 litros de
LA.
Conclusiones. Los pacientes que desarrollan DCPP presentan ascitis con mayor PIA, más hipertensión portal y una mayor vasodilatación arterial inmediatamente postparacentesis. La PIA es un criterio
más exacto que el volumen de ascitis extraído para predecir la
DCPP y su uso implica un ahorro en la indicación de albúmina
postparacentesis.
LA RADIOEMBOLIZACION HEPATICA MEDIANTE
MICROESFERAS DE RESINA CON YTRIO-90 TIENE EFECTO
ANTITUMORAL LOCAL EN EL HEPATOCARCINOMA AVANZADO
B. Sangro1, J.I. Bilbao2, A. Martínez-Cuesta2, J. Rodríguez3,
M. Valero4, J. Arbizu4, A. Benito2, M. Iñarrairaegui1, F. Alegre1,
J.I. Herrero1, J. Quiroga1 y J. Prieto1
1
Medicina Interna, 2Radiología, 3Oncología Médica y 4Medicina
Nuclear. Clínica Universitaria. Pamplona.
Justificación. La radioembolización (RE) es un tratamiento prometedor para tumores hepáticos, pero se sabe poco sobre su efecto antitumoral real en el hepatocarcinoma (HCC) y sobre su seguridad en
pacientes cirróticos.
Métodos. Se han analizado el efecto antitumoral y la toxicidad de la
RE en todos los pacientes tratados en nuestra Unidad en el período
de 09/2003 a 09/2006. El criterio básico de inclusión ha sido presentar un HCC avanzado con función hepática conservada. Tras la
RE, los pacientes han sido seguidos sin tratamiento hasta la progresión o el éxitus.
Resultados. De los 48 pacientes evaluados, en 10 se contraindicó
la RE por shunt hepatopulmonar excesivo (3 pacientes) o previsible incapacidad para que las microesferas accedieran al tumor (6
pacientes). De los 38 restantes, 5 pacientes tienen un seguimiento
breve lo que deja 33 pacientes evaluables con un seguimiento
medio de 10,5 meses. Los pacientes con tumores voluminosos
fueron mayoría (mediana de volumen tumoral 360 mL), el 72%
eran cirróticos y el 21% tenían trombosis portal. La mediana de
actividad de SIR-Spheres administrada fue de 2.20 GBq. La respuesta tumoral no pudo medirse por criterios RECIST en 3 pacientes con tumores difusos. De los restantes 30 pacientes, en todos menos uno se observó una disminución del tamaño de las
lesiones target de intensidad variable. Considerando sólo las lesiones target, las tasas de control de enfermedad y de respuesta
fueron del 100% y del 21%, respectivamente. Sin embargo, 13
pacientes desarrollaron nuevos nódulos tumorales en el hígado 1
a 7 meses después de la RE, de forma que las tasas globales de
control de enfermedad y de respuesta fueron del 78% y el 21%,
respectivamente. Sólo se observó progresión en las lesiones target en un paciente. Se observó daño hepático inducido por RE
(que aparece en forma de ascitis e hiperbilirrubinemia 1 a 2 meses después del tratamiento) de carácter grave en 2 de 8 pacientes
tratados en un primer período. La introducción de ciertos cambios
en los criterios de selección de los pacientes y en el cálculo de la
actividad a administrar se tradujo en un descenso estadísticamente significativo en la incidencia de toxicidad hepática. Y ninguno
de los pacientes tratados en los últimos 18 meses ha presentado
daño hepático grave.
Conclusión. La RE mediante microesferas de resina con ytrio-90
produce un efecto antitumoral notable que permite controlar el crecimiento local de las lesiones tratadas. La posibilidad de producir
insuficiencia hepática debe traducirse en un cálculo de dosis preciso
y conservador en la población de pacientes cirróticos.
RESPUESTA VIROLÓGICA INICIAL E INCIDENCIA DE
MUTACIONES DE RESISTENCIA EN PACIENTES CON HEPATITIS
CRÓNICA B TRATADOS CON ADEFOVIR
A. Gallego1, J. Sheldon2, N. Margall1, M. Romero2,
P. Hornillos1, V. Soriano2, J. García-Samaniego2 y J. Enríquez1
1
Patología Digestiva, Hospital Sta. Creu i St. Pau. 2Patología Digestiva,
Hospital Carlos III, Madrid.
Introducción. Los factores asociados a la incidencia de mutaciones
de resistencia a adefovir (ADF) en el tratamiento de la hepatitis crónica B no están bien definidos.
Objetivo. Evaluar la respuesta virológica inicial (RVI) y la probabilidad de desarrollar mutaciones de resistencia a ADF.
Método. Se analizaron los pacientes con hepatitis crónica B tratados con ADF durante al menos 12 meses (duración media: 23,21 ±
7,67 meses). Se cuantificó el DNA-VHB cada 3 meses mediante
RT-PCR (COBAS TaqMan HBV test; Roche Diagnostics). El genotipo viral se determinó mediante Inno-LIPA (Innogenetics). La
presencia de resistencias a ADF se investigó por análisis genotípico mediante amplificación de la transcriptasa reversa del VHB. La
RVI se definió por la reducción del DNA-VHB ≥ 4 log10 UI/ml en
el mes 6 de tratamiento. RESULTADOS. Se estudiaron 42 pacientes (32 varones; edad media: 48,14 ± 10,39 años). Veintiún (50%)
recibieron ADF como primer tratamiento mientras que los otros
21 habían recibido previamente lamivudina (LAM) (13 de ellos
desarrollaron resistencia a LAM). Treinta y siete (88%) eran HBeAg negativo. El genotipo se determinó en 33/42 pacientes: 76% D,
18% A y 6% F. Veinte pacientes tenían cirrosis hepática o estadío
pre-cirrosis determinados por biopsia hepática y/o criterios clínicos (biopsia hepática disponible en 31). Los niveles medios basales de DNA-VHB y ALT fueron: 6,43 ± 1,20 log10 UI/ml y 183,33
± 179,64 UI/L respectivamente. La RVI se alcanzó en 15/37 pacientes (40,5%). Los pacientes con RVI tenían valores basales de
ALT significativamente mayores (225,67 ± 175,66 vs 120,45 ±
76,35; p = 0,043). La RVI no se relacionó con el nivel basal de
DNA-VHB, genotipo, grado de fibrosis, tratamiento previo con
LAM o resistencia a este nucleósido. En los pacientes con RVI el
DNA-VHB fue indetectable en el mes 12 en el 77 % de los casos
frente a 1 paciente sin RVI (p < 0,001). En 5/42 pacientes se detectaron mutaciones resistentes a ADF durante el tratamiento:
rtN236T en 4 casos (en un paciente apareció al 6º mes de tratamiento) y rtV207L en 1 caso. El significado clínico de esta última
mutación no es bien conocido. La probabilidad actuarial de desarrollar mutaciones resistentes a ADF a 1 y 2 años fue 7% y 17%
respectivamente.
Conclusiones. 1. La RVI al tratamiento con ADF se observó en el
40,5% de los pacientes y predijo la respuesta virológica al año. 2.
La probabilidad actuarial de desarrollar mutaciones de resistencia
fue del 7% y 17% al primer y segundo año respectivamente.
133
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Sesión general 6
Moderadores: María Trapero. (Madrid). Matías Ávila. (Pamplona)
ESTUDIO MULTICÉNTRICO ALEATORIZADO Y CONTROLADO
COMPARANDO EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO VS
TRATAMIENTO COMBINADO FARMACOLÓGICO + LIGADURA
ENDOSCÓPICA DE VARICES EN LA PREVENCIÓN DE LA
RECIDIVA HEMORRÁGICA EN PACIENTES CON CIRROSIS
Estos resultados no apoyan que el tratamiento de elección para prevenir la recidiva hemorrágica deba incluir la asociación de LEV al
tratamiento farmacológico con NAD ± 5MN.
J.C. García-Pagan por el grupo cooperativo Español para el
estudio de la hemorragia variceal
TERLIPRESINA Y ALBÚMINA VS ALBÚMINA SOLA EN EL
TRATAMIENTO DE PACIENTES CON SÍNDROME HEPATORRENAL
(SHR). ESTUDIO MULTICÉNTRICO, ALEATORIZADO Y
COMPARATIVO
El tratamiento farmacológico con nadolol ± 5-mononitrato de isosorbida (NAD ± 5MN) o la ligadura endoscópica de varices (LEV)
son alternativas recomendadas como de primera elección para prevenir la recidiva hemorrágica en pacientes con cirrosis. Dos estudios recientes sugieren que asociar NAD mejora la eficacia de la
LEV en esta indicación. No se ha evaluado, no obstante, si asociar
LEV mejora la eficacia del tratamiento farmacológico con NAD ±
5MN. Ello fue evaluado en el presente estudio multicéntrico aleatorizado y controlado realizado en 6 hospitales Españoles que incluyó 159 pacientes cirróticos que tras presentar un episodio de hemorragia variceal fueron aleatorizados a recibir tratamiento con
NAD ± MN (n = 79) o NAD ± MN asociado a LEV (n = 80). La
aleatorización se realizó dentro de los 7 días del episodio de hemorragia. El objetivo principal del estudio fue la recidiva hemorrágica
de cualquier origen. La recidiva variceal y la mortalidad fueron objetivos secundarios. No existieron diferencias significativas entre
los dos grupos en cuanto edad, sexo, etiología, grado de Child o
dosis de NAD o MN. El seguimiento mediano fue de 14m. No
hubo diferencias significativas en la probabilidad actuarial de permanecer libre de recidiva hemorrágica (1 año; 74% en NAD ± MN
+LEV vs 67% en NAD ± MN, NS). La probabilidad de permanecer libre de recidiva hemorrágica por varices fue significativamente mayor en el grupo NAD ± MN +LEV (83 vs 69% NAD ± MN, p
< 0,02). No obstante, la recidiva no variceal aconteció en 10 pts, 8
en NAD ± MN +LEV (4 Ulceras post-LEV; 3 gastropatía hipertensión portal (GHP, 1 desconocida) vs. Sólo 2 en el grupo NAD ±
MN (p = 0,1). No hubo diferencias en cuanto a la supervivencia ni
en el número de pts que requirió tratamiento de rescate; 22 en el
grupo NAD ± MN (15 LEV, 6 TIPS, 1 shunt quirúrgico) vs 15 pts
en NAD ± MN +LEV (6LEV, 9 TIPS). 5 pacientes en el grupo
NAD ± MN +LEV desarrollaron complicaciones relacionadas con
el tratamiento que requirieron hospitalización (hemorragias postLEV) frente a ninguno en el grupo NAD ± MN (p = 0,07). El grado de insuficiencia hepática fue el único factor independiente prediciendo la recidiva hemorrágica, mientras que el grupo de
tratamiento fue la única variable predictiva de hemorragia de origen variceal.
Conclusión. En pacientes con cirrosis y hemorragia variceal, la
asociación de LEV al tratamiento farmacológico no reduce de forma significativa la probabilidad de presentar recidiva hemorrágica
ni la mortalidad. La asociación de LEV si que reduce las recidivas
hemorrágicas por varices, pero a expensas de un mayor número de
hemorragias de origen no variceal, y un mayor número de complicaciones graves que requieren hospitalización.
134
M. Martín-Llahí, M.N. Pépin, M. Guevara, A. Torre,
A. Monescillo, G. Soriano, E. Fábregas, F. Díaz, F. Salmerón,
J. Such, H. Andreu, R. Solá, J. Rodés, V. Arroyo, P. Ginès
y el grupo de investigadores del estudio TAHRS
Hospital Clínic, Barcelona; Hospital Insular Gran Canaria; Hospital
Sant Pau, Barcelona; Hospital Puerta del Mar, Cádiz; Hospital
General Universitario de Alicante; Hospital Universitario de Granada;
Hospital Son Llàtzer, Mallorca; Hospital del Mar, Barcelona.
Se ha demostrado que la terlipresina mejora la función renal en los
pacientes con SHR, sin embargo su eficacia no ha sido evaluada
adecuadamente en estudios controlados. El presente estudio incluyó 45 pacientes con cirrosis hepática y SHR que se aleatorizaron
para recibir terlipresina (1-2 mg/4 h iv) y albúmina (1 g/kg seguido
de 20-40 g/día) (n = 23) o albúmina sola (1 g/kg seguido de 20-40
g/día) (n = 22) durante un máximo de 15 días. Los objetivos principales del estudio fueron la mejoría de la función renal y la supervivencia a los 3 meses. La mejoría de la función renal se definió
como una disminución de la creatinina sérica inicial hasta un valor
inferior a 1,5 mg/dl (respuesta completa) o una disminución superior al 50% en relación con el valor basal antes del tratamiento
(respuesta parcial). Ambos grupos de pacientes fueron similares
respecto a las características basales. La mejoría de función renal
ocurrió en 9 pacientes (39%) (respuesta completa en 8) en el grupo
de terlipresina y albúmina en comparación con sólo 2 pacientes
(9%) del grupo de albúmina (respuesta completa en uno) (p <
0,05). Los factores predictivos independientes de mejoría de la
función renal fueron la diuresis basal y el tratamiento con terlipresina y albúmina. La supervivencia a los 3 meses no fue estadísticamente significativa entre los dos grupos (terlipresina y albúmina:
26% vs albúmina 18%; p = ns). No obstante, la mejoría de la función renal se asoció a una supervivencia más prolongada (supervivencia mediana 70 días vs 14 días en pacientes con y sin mejoría
de la función renal, respectivamente; p < 0,05). No hubo diferencias significativas entre los dos grupos con respecto a la frecuencia
de efectos adversos. Sin embargo, 3 pacientes en el grupo de terlipresina y albúmina desarrollaron signos de isquemia intestinal y un
paciente arritmia. En conclusión, estos resultados confirman que la
administración de terlipresina y albúmina mejora la función renal
en pacientes con cirrosis hepática y SHR, aunque el porcentaje de
respuesta observado en este estudio controlado es inferior al descrito en estudios previos no controlados. La mejoría de la función
renal se acompaña de un aumento de la supervivencia. Estos resul-
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tados sugieren que los pacientes con SHR deberían ser tratados con
terlipresina y albúmina, en especial los pacientes en lista de espera
de trasplante hepático que podrían beneficiarse de un aumento de
la supervivencia y de la mejoría de la función renal en el momento
del trasplante.
COMPARACIÓN PROSPECTIVA ENTRE ELASTOGRAFÍA, APRI
Y TEST DE FORNS PARA LA VALORACIÓN DE LA FIBROSIS
HEPÁTICA DE DISTINTAS ETIOLOGÍAS
J.C. Marín Gabriel1, J. de la Cruz Bértolo2, I. Fernández Vázquez1,
A. Martín Algíbez1, R. Muñoz Gómez2, M. Pérez Carreras1,
F. Colina Ruizdelgado3 y J.A. Solís Herruzo1
1
Servicio de Medicina de Aparato Digestivo. 2Unidad de Epidemiología
Clínica. 3Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario 12 de
Octubre. Madrid.
Objetivos. La elastografía de transición (FibroScan®, Echosens, París) permite cuantificar el grado de fibrosis hepática (FH). El objetivo de este estudio es evaluar la utilidad del FibroScan (FS) y de los
marcadores bioquímicos más sencillos de aplicar en la práctica clínica para cuantificar el grado de FH.
Pacientes y métodos. Se incluyeron 110 pacientes consecutivos sometidos a un biopsia hepática - BH (percutánea n = 109 o transyugular n = 1) por distintos motivos. Para estadificar el grado de fibrosis en las muestras histológicas se utilizó la clasificación de
Scheuer. El estudio con FS y la extracción de muestras séricas para
los análisis bioquímicos se realizaron el mismo día de la BH. La
utilidad para detectar el grado de fibrosis mediante las pruebas no
invasivas (FS, APRI y test de Forns) se estimó mediante el cálculo
del área bajo la curva (ABC)-ROC.
Resultados. La distribución por sexos fue: 60,4% H y 39,6% M. La
mediana de edad fue de 47 años (rango: 21 - 74). Los motivos de petición de la BH fueron: VHC (n = 68; de los cuales VIH positivos n =
22), hepatopatía grasa (n = 13), en injerto (n = 26; de los cuales VHC n
= 12), VHB (n = 7) y otras (n = 16). En 38 pacientes se encontraron 2
causas de hepatopatía y 3 etiologías en 2 de los casos. La distribución
por grados de fibrosis evaluada por el estudio histológico fue: F0 en 43
pacientes (39%), F1 en 43 (39%), F2 en 12 (11%), F3 en 8 (7,3%) y F4
en 4 (3,6%). La medición de la elasticidad (E) con el FS se logró obtener en 104 pacientes (93,7%) con una mediana de 5,85 kPa (rango: 2,9
– 54,3). Por grados de FH, la media y su DE fueron: 5,4 ± 2,7 para F0;
6,9 ± 4,7 para F1; 13,25 ± 13,4 para F2; 11,2 ± 4,26 para F3; y 17,9 ±
6,6 para F4. Las diferencias en los valores de E resultaron estadísticamente significativas (p < 0,05) cuando se comparó el grupo de F0 con
F2 y F4 así como entre F1 con F2 y F4. Los valores obtenidos con el
APRI fueron mediana: 0,53 (rango: 0,13 - 18,14). Con el test de Forns
la mediana fue 5,35 (rango: -0,26 - 11,02). Las ABC-ROC para el FS,
APRI y test de Forns fueron: 0,88, 0,75 y 0,64 respectivamente para F
≥ 2 (p < 0,00001); 0,87, 0,78 y 0,66 respectivamente para F ≥ 3 (p =
0,0001) y 0,94, 0,70 y 0,67 respectivamente para F4 (p = 0,0002).
Conclusión. El FS en un método simple para cuantificar el grado de
FH independientemente de la causa de hepatopatía y cuya precisión
diagnóstica es superior de manera estadísticamente significativa a la
obtenida cuando se utilizan el APRI y el test de Forns como marcadores séricos de FH.
ALTERACIÓN DE LA EXPRESIÓN DE LOS RECEPTORES DE
QUIMIOQUINAS CCR5 Y CXCR3 EN CÉLULAS CD8+ DURANTE LA
INFECCIÓN POR VHC
M. Calvino1, S. Benito1, J.R. Larrubia1,2, J. Pérez de Hornedo1,
A. Arias1, E. Sanz de Villalobos2, F. González Mateos2,
S. García Garzón2, C. Perna3, A. Bienvenido2 y T. Parra1
1
Unidad de Investigación. 2S. Aparato Digestivo, 3S. Anatomía
Patológica. Hospital Universitario de Guadalajara.
Introducción. Los receptores de quimioquinas CCR5 y CXCR3
juegan un papel fundamental en el reclutamiento de linfocitos T al
hígado, pero su expresión puede ser modificada por el VHC como
parte de sus mecanismos de supervivencia frente al sistema inmunológico del huésped.
Objetivos. Analizar el comportamiento de estos receptores en células CD8 de sangre periférica y biopsia hepática, de sujetos con hepatitis crónica por virus C (HCC) de genotipo 1, basalmente y posttratamiento con interferón pegilado y rivabirina.
Materiales y métodos. Se obtuvo suero, células mononucleares de
sangre periférica (CMSP) e intrahepáticas (CMIH) de 30 pacientes
con HCC; y suero y CMSP de 21 controles sanos (CS). Las CMSP
se separaron mediante gradiente de Ficoll-Hypaque y las CMIH por
digestión de un fragmento del cilindro de biopsia hepática con
DNAasa y colagenasa-I. La expresión de CCR5 y CXCR3 en linfocitos de sangre e intrahepáticos se evaluó por Citometría de Flujo y
la concentración de las quimioquinas en suero por técnicas de ELISA. Los datos basales de los pacientes se correlacionaron con los de
los CS y con el grado de inflamación hepática evaluado mediante el
índice de Scheuer. Los datos del estudio longitudinal se correlacionaron con la respuesta virológica al tratamiento.
Resultados. 1. Se observó un “secuestro” intrahepático de CD8 positivos para CCR5 y CXCR3 que se correlacionaba con el grado de
inflamación:
Sangre
Hígado
p valor
Actividad
periférica
portoperiportal
% Células
31,46
76,79
< 0,01
r = 0,516;
CD8/CCR5high (IQR: 31,87) (IQR: 18,19)
p < 0,005
% Células
61,03
73,30
< 0,05
r = 0,764;
CD8/CXCR3high (IQR: 36,73) (IQR: 15,05)
p < 0,01
Actividad
lobulillar
r = 0,544;
p < 0,01
r = 0,568;
p < 0,005
2. El tratamiento antiviral restablecía la expresión de los receptores
CCR5 y CXCR3; y se relacionaba de manera inversa con las concentraciones séricas encontradas para CCL3 y CXCL10.
n = 11
% Células
CD8/CCR5high
% Células
CD8/CXCR3high
Basal
Postp
n = 11 Basal
Postp
tratamiento valor
tratamiento valor
13,70
28,00
< 0,05 CCL3
8,24
6,70 < 0,05
(IQR: 6) (IQR: 25)
(pg/mL) (IQR:
(IQR:
8,02)
4,51)
50,00
58,00
< 0,01 CXCL10 378,77 298,52 < 0,05
(IQR:
(IQR:
(pg/mL) (IQR:
(IQR:
24,25)
13,25)
153,38) 154,45)
Una expresión elevada y sostenida mayor del 14% de CXCR3 durante el tratamiento predecía una respuesta virológica adecuada
(VPP = 100%, VPN = 77,8%).
Conclusiones. La expresión de CCR5 y CXCR3 favorece el reclutamiento intrahepático de células CD8+ y la inflamación hepática
en la HCC; el VHC interfiere disminuyendo la expresión de estos
receptores probablemente como una estrategia de supervivencia. El
tratamiento antiviral restablece la expresión de CCR5 y CXCR3, lo
que está asociado a la disminución de la carga viral, al control de la
infección y a la disminución de sus ligandos CCL3 y CXCL10.
ESTUDIO DE LA DIFERENCIACIÓN IN VITRO DE CÉLULAS
MONONUCLEARES PROCEDENTES DE SANGRE DE CORDÓN
UMBILICAL HUMANO EN CÉLULAS CON CARACTERÍSTICAS DE
HEPATOCITOS
M.J. Sáez Lara1, M.V. García Mediavilla2, S. Sánchez Campos2,
F. Abadía Molina3, A.I. Álvarez Mercado1,
M. Cabello Donaire1, A. Gil Hernández2, J. González Gallego2
y L. Fontana Gallego1
1
Dpto. Bioquímica y Biología Molecular II, Facultad de Farmacia,
Universidad de Granada; 2Instituto de Biomedicina, Universidad de León;
3
Dpto. Biología Celular, Facultad de Ciencias, Universidad de Granada.
Introducción. Las células progenitoras procedentes de cordón umbilical son células hematopoyéticas pluripotentes que pueden diferenciarse en diversos tipos celulares. Si bien existe información respecto al poder diferenciador y reparador de las mismas, su empleo
en patologías hepáticas ha sido objeto de escasos estudios.
135
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Objetivo. El objetivo del presente trabajo consistió en estudiar la
posible diferenciación in vitro de células mononucleares procedentes de sangre de cordón umbilical humano en células que presenten
características específicas de hepatocitos, como un paso preliminar
para llevar a cabo un estudio en el campo de la medicina regenerativa hepática.
Metodología. El estudio comenzó con el aislamiento de la fracción
de células mononucleares procedentes de sangre de cordón umbilical humano, que fueron cultivadas posteriormente en placas recubiertas de gelatina e incubadas durante 21 días en presencia de factores de crecimiento y diferenciación (HGF, LIF, FGF-2, SCF, 10
ng/ml, y FGF-1, 20 ng/ml). Tras períodos de incubación de 7, 14 y
21 días, se aisló ARN total de las células cultivadas así como de células frescas (sin cultivar) con el fin de determinar, mediante RTPCR cuantitativa a tiempo real, marcadores específicos de hepatocitos como son citoqueratina 18 (CK-18), α-fetoproteína (AFP),
glutamina sintetasa (GS) y albúmina (ALB). Asimismo, se llevaron
a cabo estudios de inmunofluorescencia para la detección de dichas
proteínas. Como control positivo se utilizó hígado de pacientes infectados con el virus de la hepatitis C.
Resultados. Tras 21 días de incubación con los factores de crecimiento y diferenciación, las células mononucleares procedentes de
cordón umbilical humano mostraron expresión génica (concentración de ARNm) de AFP, CK-18, GS y ALB, siendo todos los marcadores detectables desde el día 7 post-incubación. Dichos resultados fueron corroborados mediante la detección de las proteínas por
inmunofluorescencia. Las muestras utilizadas como control positivo
mostraron expresión génica de los cuatro marcadores.
Conclusión. Los resultados sugieren que la sangre de cordón umbilical no contiene cantidades detectables de células productoras de
albúmina. El cultivo in vitro con factores de crecimiento y diferenciación específicos durante 21 días permite la diferenciación de las
células mononucleares procedentes de sangre de cordón umbilical
en células que expresan marcadores de hepatocitos, lo que posibilitaría su utilización como terapia en diversas patologías hepáticas.
(Financiado por la Federación de Cajas de Ahorro de Castilla y
León y proyecto PI050520 del Fondo de Investigación Sanitaria).
POTENCIAL EFECTO BENEFICIOSO DEL TRATAMIENTO CON
MELATONINA, SILIMARINA Y ACIDO URSODESOXICÓLICO
CONTRA EL ESTRÉS OXIDATIVO EN EL HÍGADO FETAL
PROVOCADO POR LA COLESTASIS GESTACIONAL
M.J. Pérez1, B. Castaño1, M.A. Serrano2,
J.M. González-Buitrago1, F. González-San Martín1 y J.J.G. Marín2
1
Hospital Universitario de Salamanca. 2Universidad de Salamanca.
Laboratorio de Hepatología Experimental y Vectorización de
Fármacos.
Antecedentes. La colestasis gestacional se acompaña de estrés oxidativo y activación de la apoptosis no solo en los tejidos maternos
sino también, y con mayor intensidad, en el hígado fetal y la placenta, lo que puede tener repercusiones en la función hepática postnatal
o incluso poner en peligro la gestación. El objetivo de este trabajo
fue analizar en hígado materno, hígado fetal y placenta de rata la
respuesta de varios sistemas implicados en la defensa antioxidante
frente a la hipercolanemia y la hiperbilirrubinemia asociadas a la
colestasis de la madre, así como el potencial efecto protector del
tratamiento con melatonina, silimarina y ácido ursodesoxicólico
(AUDC).
Métodos. Como modelo in vivo se utilizó la obstrucción total del
conducto biliar común de ratas desde el día 14 al 21 de su gestación. A algunos grupos de animales, a partir del día 14 de la gestación, se les administró diariamente por vía intragástrica una dosis
de melatonina, silimarina (5 mg/100 g de peso corporal) o AUDC
(60 µg/100 g de peso corporal). Como modelo in vitro se utilizaron
líneas celulares de hepatoblastoma humano (HepG2) y de trofoblasto humano (JAr), que se cultivaron durante 72 horas en presencia de
ácido taurocólico (TCA, 50 µM), AUDC (50 µM) o bilirrubina (5 y
50 µM).
136
Resultados. Tanto la melatonina como la silimarina y el AUDC
fueron capaces de prevenir, en gran medida, el estrés oxidativo
(marcada elevación de la peroxidación lipídica y alteraciones en los
niveles de glutatión), así como la activación de la apoptosis (elevación de la actividad caspasa-3 y de la expresión de la proteína proapoptótica Bax-α) inducidos por la colestasis gestacional en el hígado materno, el hígado fetal y la placenta de rata. Además, la
colestasis materna estimuló la expresión en estos órganos del
ARNm de varias proteínas implicadas en la defensa antioxidante
como la biliverdina-IXα reductasa y los transportadores de vitamina
C, SVCT1 y SVCT2. El tratamiento con melatonina o AUDC, pero
no con silimarina, indujo un aumento adicional en los niveles de
ARNm de dichas proteínas. En cultivos de células HepG2 o JAr, la
incubación con bilirrubina aumentó los niveles de ARNm de
SVCT1 y SVCT2, y solo en células HepG2 aumentó los de la biliverdina-IXα reductasa. El AUDC y el TCA indujeron la expresión
de SVCT2 y biliverdina-IXα reductasa en ambos tipos celulares y
la de SVCT1 solo en células JAr.
Conclusiones. Estos resultados sugieren que tanto la acumulación
de ácidos biliares como la acumulación de bilirrubina asociadas a la
colestasis materna, estimulan una respuesta endógena de sistemas
de protección antioxidante en el hígado materno, el hígado fetal y la
placenta. La melatonina, la silimarina y el AUDC protegen frente al
estrés oxidativo inducido en estas condiciones en el conceptus de
rata, aunque sólo el tratamiento con melatonina o AUDC, es capaz
de inducir una potenciación adicional de estos sistemas antioxidantes endógenos.
HEPATOTOXICIDAD POR PRODUCTOS DE HERBORISTERÍA:
ANÁLISIS DE LOS CASOS INCLUIDOS EN EL REGISTRO ESPAÑOL
R.J. Andrade1, Y. Borraz1, M. García Cortés1,
B. García-Muñoz1, G. Peláez2, J. Salmerón3, M. Diago4,
M.C. Martínez-Sierra5, J.M. Navarro6, R. Planas7, M.J. Soria5,
M. Jiménez-Sáenz8, M. Bruguera9 y M.I. Lucena1
1
Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga. 2Hospital
Torrecárdenas, Almería. 3Hospital Universitario San Cecilio, Granada.
4
Hospital General, Valencia. 5Hospital Puerta del Mar, Cádiz.
6
Hospital Costa del Sol, Marbella. 7Hospital Germans Trias y Pujol,
Badalona. 8Hospital Universitario Virgen de la Macarena, Sevilla.
9
Hospital Clinic, Barcelona.
El consumo de hierbas medicinales está experimentando un incremento notable debido al auge de la medicina alternativa, pero muchos de estos compuestos han demostrado ser hepatotóxicos.
Objetivos. Analizar las características clínico-epidemiológicas de
la hepatotoxicidad atribuida a productos de herboristería en España.
Pacientes y métodos. Se incluyeron en el análisis todos los casos
relacionados con consumo de hierbas remitidos al Registro Español
de Hepatotoxicidad. Se evaluó el tipo de lesión producida, la gravedad potencial y la evolución clínica.
Resultados. Entre 1995 y 2006 un total de 13 casos de 571 (2%) de
hepatotoxicidad incluidos en el Registro correspondían a productos
de herboristería. El remedio herbal responsable del mayor número
de casos fue Camellia sinensis (3, 23%), seguido de Rhamnus purshianus (Cáscara Sagrada) (2, 15%), siendo el resto de hierbas representadas con un caso cada una [Aesculus hippocastanum, Cauterea
latifloral (Copaltra), Chitosan, Cassia angustifolia, Valeriana,
Kava-Kava, Fitosoja, Biosoja]. Cuatro pacientes (31%) eran varones y la edad media fue 42,2 años. La presentación fue con ictericia
en 9 casos (69%), y con alteraciones de laboratorio en 4 (31%). El
tipo de lesión predominante fue hepatocelular (12, 92%), y 4 casos
(31%) presentaron manifestaciones de hipersensibilidad. Ningún
paciente falleció, y la recuperación completa fue la regla en los casos en que hubo seguimiento prolongado.
Conclusiones. La hepatotoxicidad por productos de herboristería no
es excepcional, afectando principalmente al sexo femenino y presentándose mayoritariamente con lesión citolítica e ictericia. Camellia sinensis y Rhamnus purshianus son los productos de herboristería mas frecuentemente responsables de hepatotoxicidad en España.
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PÓSTERS BÁSICOS
LA TERAPIA CON S-ADENOSILMETIONINA (SAME)
Y ATORVASTATINA PREVIENE EL DESARROLLO
DE LA ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA (EHNA) EN
RATONES OB/OB A TRAVÉS DEL INCREMENTO DEL GLUTATION
MITOCONDRIAL (GSHM)
VACUNACIÓN FRENTE AL VIRUS DE LA HEPATITIS C
UTILIZANDO CÉLULAS DENDRÍTICAS TRANSDUCIDAS CON UN
ADENOVIRUS RECOMBINANTE QUE CODIFICA LA PROTEÍNA NS3
F. Caballero, A. Fernández, M. Marí, A. Colell, J. Caballeria,
J.C. Fernández-Checa y C. García-Ruiz
Área de Hepatología y Terapia Génica. Centro de Investigación Médica
Aplicada (CIMA) Universidad de Navarra.
Unidad de Hepatología, Institut de Malalties Digestives, Hospital Clinic
A pesar de la incidencia de la EHNA, su patogénesis no es conocida
del todo. En particular, los mecanismos que determinan la susceptibilidad del hígado graso a citoquinas inflamatorias y al estrés oxidativo y que promueven la progresión de la esteatosis a EHNA siguen
siendo desconocidos. En resultados previos hemos mostrado, mediante el empleo de modelos nutricionales y genéticos de esteatosis
hepática, que el enriquecimiento mitocondrial en colesterol libre y
la consecuente disminución del GSHm contribuyen al desarrollo de
la EHNA (Cell Metab 4: 185-198, 2006). La terapia con estatinas a
nivel clínico en EHNA se ha empleado en estudios con un limitado
número de pacientes y con resultados controvertidos. El SAMe es
un precursor de GSH que recupera el GSHm gracias a la restauración de la fluidez de membrana, regulando asimismo múltiples funciones de la célula. La eficacia del SAMe se ha mostrado en colestasis, en el daño por consumo de alcohol y en hepatitis fulminante,
pero su papel terapéutico en la EHNA no se ha evaluado previamente.
Objetivo. Examinar el papel terapéutico de la atorvastatina (Ator) y
del SAMe en el desarrollo de EHNA en ratones obesos ob/ob.
Métodos. Ratones controles y ob/ob con 6 semanas de edad se dividieron aleatoriamente en diferentes grupos que recibieron Ator (10
mg/kg vía oral), SAMe (5 mg/ratón i.p), o el vehículo. De cada animal se tomaron las correspondientes muestras de suero e hígado
para las determinaciones de bioquímica e histología. 24 horas antes
del sacrificio, algunos animales recibieron una inyección intraperitoneal de LPS (0,3 mg/kg).
Resultados. Los ratones ob/ob mostraban en el homogeneizado de
hígado, unos niveles de triglicéridos, ácidos grasos libres y colesterol total elevados, con un aumento del tráfico del colesterol libre a
la mitochondria, lo que se traduce en la disminución selectiva del
mGSH, sin modificación del GSH citosólico. La administración
exógena de SAMe, durante 5 días previa a la inyección de LPS, disminuyó significativamente los niveles de transaminasas en suero
(50% vs LPS) y atenuó los signos de EHNA en ratones ob/ob. El
SAMe también restauró los niveles de GSHm (12,6 ± 0,8 vs 4,6 ±
0,2 nmol/mg proteína) disminuyendo la susceptibilidad a la muerte
celular observada con TNF/Jo2. La terapia con Ator en ratones
ob/ob, previno la acumulación del colesterol libre en mitochondria,
y normalizó los niveles de GSHm. Asimismo, la Ator mejoró las
signos basales de EHNA y, lo que es más importante, previno la
susceptibilidad de los ratones ob/ob frente a la inflamación y a la lesión hepática inducida por LPS. La atorvastatin, sin embargo, no
previno el aumento en suero de los niveles de TNF.
Conclusión. Estos resultados indican que el SAMe y la Ator previenen la progresión de esteatosis a esteatohepatitis a través de la
recuperación de los niveles de GSHm. Estos datos pueden estimular
futuros estudios clínicos de las estatinas en EHNA.
A. Zabaleta, D. Llopiz, A. Arribillaga, J.J. Lasarte,
F. Borrás-Cuesta, J. Prieto y P. Sarobe
La infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) se caracteriza por la falta de respuestas inmunitarias antivirales mediadas por
linfocitos T. Por ello, el desarrollo de nuevas estrategias de vacunación capaces de inducir potentes respuestas antivirales es de gran
importancia. Las células dendríticas (CD) son las principales células presentadoras de antígeno, por lo que la vacunación utilizando
CD cargadas con los antígenos virales adecuados podría constituir
una nueva estrategia para la inducción de inmunidad antiviral. En el
presente trabajo mostramos que la infección de CD con un adenovirus que expresa la proteína NS3 del VHC (CD-NS3) induce su activación in vitro. Además, la inmunización de ratones con CD-NS3
es capaz de inducir respuestas de linfocitos T CD4 y CD8 frente a
esta proteína. Estas respuestas fueron capaces de proteger a los animales frente a la infección con un virus vaccinia recombinante que
expresa la poliproteína completa del VHC y frente al crecimiento de
un tumor que expresa NS3. Además, este protocolo de inmunización no induce anticuerpos frente a adenovirus, lo que permite sucesivas administraciones y no se ve afectado por la presencia previa
de anticuerpos neutralizantes anti-adenovirus. Finalmente, la inmunización con CD-NS3 es capaz de inducir respuestas memoria de
larga duración, capaces de proporcionar protección en los modelos
de infección por virus vaccinia o de crecimiento tumoral. Por ello,
la inmunización con CD que expresan NS3 podría ser una eficiente
vacuna frente al VHC.
LA ADMINISTRACIÓN DE UN MUTANTE QUINASA INACTIVO
DE AKT (AA-AKT) MEJORA LA FUNCIÓN EXCRETORA RENAL
Y LA HEMODINÁMICA SISTÉMICA EN RATAS CIRRÓTICAS
CON ASCITIS
G. Fernández-Varoa, M. Morales-Ruiza, P. Melgar-Lesmesa,
S. Tuguesa, J. Rosa, V. Arroyob, J. Rodésb y W. Jiméneza
Servicio de Bioquímica y Genética Moleculara y Unidad de
Hepatología-Institut de Malalties Digestivesb, Hospital Clínic i
Provincial de Barcelona, Institut d’Investigacions Biomèdiques August
Pi i Sunyer (IDIBAPS), Universidad de Barcelona, Barcelona.
Introducción. Numerosos estudios han demostrado que las alteraciones hemodinámicas y renales que ocurren en la cirrosis hepática
avanzada están relacionadas con una mayor expresión vascular sistémica y esplácnica de la sintasa endotelial del óxido nítrico
(eNOS), que a su vez está estrechamente regulada por la serina treonina quinasa Akt. El presente estudio considera la posibilidad de inhibir preferentemente la actividad vascular sistémica de eNOS sin
modificar su actividad hepática mediante la transducción adenovírica de un mutante constitutivamente inactivo de Akt (AA-Akt). La
hipótesis del estudio es que, a causa de la marcada derivación circulatoria portosistémica, la inyección iv del adenovirus infectará preferentemente el árbol circulatorio sistémico y no la vasculatura hepática.
137
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Objetivos. Analizar la distribución tisular de la expresión adenovírica y evaluar los efectos renales y sistémicos producidos por la
administración intravenosa de AA-Akt en ratas cirróticas con ascitis.
Métodos. En el primer protocolo, se administraron adenovirus recombinantes codificantes para el gen de la β-galactosidasa (βgal) a 6 ratas control y a 6 ratas cirróticas y se analizó su distribución tisular por quimioluminiscencia. En el segundo protocolo, se
incluyeron 20 ratas cirróticas que fueron introducidas en jaulas
metabólicas, se recogió la diuresis basal y a continuación se administró aleatoriamente salino (n = 10) o el adenovirus AA-Akt
(n = 10). Transcurridas 24 horas se obtuvieron las diuresis de todos los animales y se realizó un estudio hemodinámico en 5 ratas
de cada grupo. En los animales restantes se evaluaron los mismos
parámetros 72 horas después de la administración de AA-Akt o
salino.
Resultados. En las ratas cirróticas con ascitis se detectó una deficiente transducción hepática del gen β-gal (10 ± 3 vs 220 ± 85
ULR/µg proteína, p < 0,05) y un incremento significativo de la expresión aórtica del gen β-gal (3308 ± 436 vs 978 ± 888 ULR/µg
proteína, p < 0,05), respecto a las ratas control. En el segundo protocolo, la administración del adenovirus AA-Akt estuvo asociada a
un aumento significativo de la diuresis (10,26 ± 1,48 vs 22,02 ±
3,04 mL/día, p < 0,01), de la excreción de sodio (0,82 ± 0,34 vs
2,66 ± 0,38 mEq/L·día, p < 0,001), de la presión arterial media (77
± 4 vs 89 ± 3 mmHg, p < 0,05) y de las resistencias periféricas totales (0,18 ± 0,01 vs 0,24 ± 0,01 mm Hg·min/mL, p < 0,05) tras 24
horas de tratamiento. En cambio, no se detectaron cambios significativos en los valores de presión portal (15 ± 0,7 vs 13,6 ± 0,5 mm
Hg). Al cabo de 72 horas de tratamiento con adenovirus estas diferencias significativas sólo se mantuvieron para el parámetro de
presión arterial media (79 ± 5 vs 90 ± 1 mm Hg, p < 0,05).
Conclusión. Estos resultados indican que la inhibición vascular de
eNOS, mediante el bloqueo sistémico de la actividad enzimática de
Akt, mejora la hemodinámica sistémica y la función renal en ratas
cirróticas con ascitis.
LA TRANSFECCIÓN GÉNICA DE SUPERÓXIDO DISMUTASA
EXTRACELULAR REDUCE LA PRESIÓN PORTAL Y MEJORA
LA DISFUNCIÓN ENDOTELIAL INTRAHEPÁTICA EN RATAS
CIRRÓTICAS
B. Laviña*, J. Gracia-Sancho*, Y. Chu**, A. RodríguezVilarrupla*, D.D. Heistad**, J. Bosch* y J.C. García-Pagán*
*Laboratorio Hemodinámica Hepática, IDIBAPS-Hospital Clínic,
Barcelona. **Cardiovascular Center, University of Iowa, Iowa City.
Antecedentes. Las sustancias reactivas del oxígeno (SRO), especialmente el radical superóxido (O2-), contribuyen al desarrollo de
disfunción endotelial en diferentes patologías vasculares. El O2disminuye la biodisponibilidad de óxido nítrico (ON) al reaccionar
con éste dando lugar a la formación de peroxinitritos. En la cirrosis
el aumento de la resistencia al flujo portal es debido, en parte, a disfunción endotelial y disminución de la biodisponiblildad de ON.
Por ello, hipotetizamos que la reducción de SRO puede aumentar la
biodisponibilidad de ON y mejorar la disfunción endotelial hepática
en la cirrosis.
Objetivo. Evaluar si la sobreexpresión hepática de superóxido dismutasa extracelular (ECSOD, principal enzima en la metabolización de O2-) mediante transferencia génica con adenovirus reduce el
O2-, aumenta la biodisponibilidad de ON, mejora la disfunción endotelial y reduce el tono vascular hepático en hígados de ratas cirróticas por CCl4.
Métodos. Los vectores adenovirales expresando ECSOD (AdECSOD) o β-galactosidasa (Adßgal) se amplificaron, se titularon y
previamente a la administración in vivo se evaluó su actividad, capacidad de transfección y de expresión. Tras ello, los AdECSOD y
Adβgal se administraron a través de la vena penil a ratas controles
(CT) y cirróticas (CH) por CCl4, y tres días después se evaluaron: a)
niveles tisulares de O2-, en secciones frescas teñidas con dihidroeti-
138
dio (DHE); b) biodisponibilidad de ON, mediante inmunoensayo
enzimatico del mensajero secundario GMPc; c) parámetros hemodinámicos in vivo: presión arterial media (PAM) y Presión portal
(PP), y d) disfunción endotelial hepática, mediante la evaluación en
perfusión aislada de hígado de la relajación endotelio-dependiente
de la circulación hepática a dosis incrementales de acetilcolina
(Ach), pre-contraída con metoxamina.
Resultados. Los adenovirus obtenidos presentaban actividad y capacidad para transfectar y expresar ECSOD. Los hígados CH presentaron unos niveles más elevados de O2- que los CT. Los hígados
CH transfectados con AdECSOD presentaron niveles de O2- significativamente menores que los CH transfectados con Adbgal, y ello
se asoció a un aumento significativo de los niveles de GMPc. Estos
efectos de la transfección con AdEcSOD, se acompañaron de una
disminución significativa de PP (15,02 mmHg vs 17,31 mmHg) sin
cambios significativos de la PAM. Además, la transfección con
AdEcSOD mejoró de forma significativa la respuesta vasodilatadora endotelio dependiente a Ach en los hígados CH. La transfección
con AdEcSOD en ratas CT no produjo ningún efecto hemodinámico.
Conclusiones. El tratamiento con AdECSOD, reduce los niveles de
O2-, aumenta la biodisponibilidad de ON, mejora la disfunción endotelial intrahepática y reduce la PP en los hígados CH.
PROTECCIÓN FRENTE A LA HEPATOTOXICIDAD DE LA
FALOIDINA UTILIZANDO BALU-1, UN DERIVADO SEMISINTÉTICO
DEL ÁCIDO CÓLICO
E. Herráez*, R.I.R. Macías*, M. Vicéns*, J. Vázquez-Tato**,
C. Hierro*, J. González San Martín* y J.J.G. Marín*
*Grupo de Hepatología Experimental y Vectorización de Fármacos.
Universidad de Salamanca. **Facultad de Veterinaria. Universidad de
Santiago.
Antecedentes. La faloidina es el principal responsable de la intoxicación severa más frecuente por consumo de setas venenosas como
la Amanita phalloides. Tras ser captada por los hepatocitos mediante la proteína transportadora de membrana OATP1B1, altera
los filamentos de actina y provoca colestasis, retención de los componentes de la bilis, necrosis y en consecuencia insuficiencia hepática. Una de las estrategias propuestas como antídoto frente a este
veneno es el bloqueo de su captación hepática, favoreciendo la eliminación por el riñón, lo que puede estimularse por diuresis forzada.
Objetivo se han sintetizado varios compuestos colefílicos que pudiesen ser sustratos potenciales de la OATP1B1, entre los que se
encuentra el Balu-1 (ácido 3α-succinil-7α,12α-dihidroxy-5β-colanoico) cuyas propiedades, respecto al fin que se persigue, se han investigado en este trabajo.
Métodos. Para los estudios “in vitro” se utilizó la expresión heteróloga de proteínas de membrana en oocitos de rana (Xenopus laevis)
por inyección del RNAm sintetizado a partir de plásmidos recombinantes que contenían el DNAc adecuado. En estudios “in vivo” con
ratas anestesiadas se administró (i.v.) durante 2.5 h, una infusión de
ácido taurocólico (ATC) o Balu-1 (0,2 µmol/min/100 g p.c.) y una
sola dosis de faloidina (0,1 mg/100 g p.c.) en el minuto 30. Se recogieron muestras de bilis cada 10 min, y de suero y tejidos al final
del período experimental.
Resultados. El Balu-1 produjo una reducción de la captación de
[3H]-ATC mediada por los transportadores humanos OATP1B1
(95%), OATP1B3 (15%) y de rata Oatp1a1 (50%), Oatp1a4 (35%)
y Oatp1b2 (40%) sin afectar al transporte de [3H]-ATC por la
principal proteína encargada de la captación de ácidos biliares por
los hepatocitos (NTCP). En los animales que recibieron la infusión de Balu-1 se produjo una marcada estimulación de flujo biliar
(+70%, p < 0,05), superior a la inducida por la administración de
ATC (+20%, p < 0,05). Esta diferencia se debe probablemente a
que su concentración micelar crítica es 5 veces menor, lo que implica una mayor facilidad para formar micelas pequeñas con más
actividad osmótica y efecto colerético. La faloidina redujo el flujo
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biliar basal (-60%, p < 0,05) y el estimulado por ATC (-55%, p <
0,05), sin que en ningún caso se afectara la secreción neta de ácidos biliares, por lo que aumentaba su concentración en bilis. En
los animales, además de la colestasis, se observaron signos de nefrotoxicidad, hematuria y zonas necróticas en el hígado. Sin embargo, en ratas tratadas con Balu-1, la administración de faloidina
redujo el flujo biliar solo un 15% y no se apreció hematuria ni
daño hepático.
Conclusión. El derivado de ácido biliar Balu-1 presenta un efecto
protector frente a la hepatotoxicidad causada por faloidina, probablemente debido a tres acciones combinadas: retraso en la captación
hepática de la toxina, facilitación de su salida a bilis por arrastre osmótico, solubilización biliar en micelas
EFECTO ANTINEOPLASICO TRAS BLOQUEO DE LA VÍA
DE SEÑALIZACIÓN HEDGEHOG EN EL CARCINOMA
HEPATOCELULAR
E.R. Lemmer1, A. Villanueva1, S. Yea1, S. Van Laarhoven1,
A. Di Feo2, J. Peix1, M. Schwartz1, G. Narla1, J. Martignetti2,
S. Waxman1, S.L. Friedman1 y J.M. Llovet1,3
Division of Liver Diseases and Liver Cancer Program1. Human
Genetics2. Mount Sinai School of Medicine, New York. BCLC Group.
Liver Unit. IDIBAPS. Hospital Clinic, Barcelona, Spain3.
El hepatocarcinoma (CHC) sigue siendo uno de los cánceres con
mayores cifras de morbi-mortalidad. Consecuentemente, se impone
el desarrollo de nuevas alternativas terapéuticas.
Objetivo. Definir el papel de la vía de señalización Hedgehog (Hh)
en la hepatocarcinogenesis humana así como estudiar su activación
en un modelo experimental de CHC.
Material y métodos. Estudiamos mediante qRT-PCR la expresión
de 4 genes clave en la señalización Hh (PTCH, IHH, HHIP y Gli)
en 77 muestras humanas y en tres líneas celulares humanas de CHC
(Huh7, Hep3B, HepG2). Asimismo, determinamos la presencia de
IHH (principal estimulante de la vía a nivel hepático) en CHC mediante inmunohistoquímica. Completamos el análisis estudiando los
efectos de la ciclopamina (alcaloide natural con actividad bloqueante de Hh) sobre la viabilidad celular tumoral mediante el MTT assay
y sobre la proliferación a través del 3H-Thymidine Incorporation
Assay. El impacto de esta molécula en el ciclo celular fue evaluado
a través de Citometría de Flujo y usamos un luciferase gene reporter para la legión promotora de Gli para confirmar bloqueo de la vía
Hh.
Resultados. IHH se sobreexpresa el doble en 60% de pacientes con
CHC en comparación con tejido no tumoral (p=0,002). Esto se
acompaña de disminución significativa en la expresión del inhibidor
fisiológico de Hh (HHIP, 0,03 veces en CHC avanzado en comparación con lesiones preneoplasicas, p < 0,001), lo que sugiere su posible rol inicial en la hepatocarcinogenesis. A nivel proteico, 65%
(13/20) de los CHC tiñen positivamente para IHH. In vitro, existe
una marcada sobreexpresión de IHH (p < 0,0001), PTCH (p <
0,0001), y del oncogen GLI (p < 0,0001). Por el contrario, la expresión del tumor supresor HHIP está virtualmente abolida (p <
0,0001). La ciclopamina [5 µM] disminuyo la actividad de la vía en
un 30-40% tras análisis de la actividad luciferasa asociada al Gli-reporter. Asimismo, la ciclopamina disminuyo la proliferación celular
en un 40% en Huh7 mientras que un análogo inactivo (tomatidina)
no presento efecto alguno. Igualmente, la viabilidad celular de las
tres líneas celulares tumorales se vio disminuida en un 50-60%. El
análisis del ciclo celular no mostró un incremento significativo en la
apoptosis.
Conclusión. 1) la activación de la vía de señalización Hh a través
de IHH esta presente en líneas celulares de CHC; 2) el bloqueo de
dicha vía con ciclopamina reduce el crecimiento celular mediante
de un mecanismo inhibitorio sobre la proliferación sin que la apoptosis se modifique de forma significativa; 3) estos datos aconsejan
una valoración mas exhaustiva del potencial antineoplásico derivado del bloqueo de Hh, principalmente en modelos animales y ulteriormente en humanos.
LA FLUIDEZ DE MEMBRANA MITOCONDRIAL REGULADA POR
COLESTEROL DETERMINA LA RESPUESTA MITOCONDRIAL
FRENTE A ESTÍMULOS APOPTÓTICOS EN LÍNEAS CELULARES
DE HEPATOCARCINOMA
J. Montero, A. Colell, J.M. Lluís, A. Morales, C. García-Ruiz
y J.C. Fernández-Checa
i Provincial y Departamento de regulación de proliferación y muerte
El colesterol juega un papel esencial en la integridad y fluidez de
las membranas celulares. No obstante, la pérdida del control sobre
su síntesis es una característica común en células tumorales. Evidencias clínicas muestran niveles elevados de colesterol en pacientes con cirrosis que progresan a carcinoma hepatocelular. Agentes
como las estatinas (inhibidores de la síntesis de colesterol) ejercen
propiedades antineoplásicas expandiendo su pposible uso en terapia
antitumoral. Asimismo, se ha descrito un incremento en los niveles
de rafts lipídicos enriquecidos con colesterol en cáncer de próstata,
además de un mayor contenido de colesterol mitocondrial en tumores hepáticos y líneas celulares de hepatocarcinoma. En estudios
previos hemos observado como el enriquecimiento in vitro de colesterol en mitocondria aislada previene la permeabilidad transitoria
mitocondrial (PTM) inducida por atractilósido (ATR).
Objetivo. Caracterizar los niveles de colesterol mitocondrial en líneas celulares de hepatocarcinoma y examinar la regulación del colesterol en la liberación mitocondrial de factores apoptogénicos.
Métodos. Los niveles de colesterol se determinaron por HPLC. La
liberación de citocromo c (cit C) y Smac/DIABLO se analizó por
western blot. La generación de anión superóxido se consiguió a partir de la incubación con xantina + xantina oxidasa. La producción
de ROS y el parámetro de ordenamiento de membrana se analizaron
espectrofluorimétricamente utilizando dihidroetidium y 1,6-difenil1,3,5-hexatrieno, respectivamente.
Resultados. Mitocondrias de células de hepatoma de rata Reuber
H35 presentaban niveles de colesterol 2,5-3 veces mayores comparado con mitocondrias de hígado de rata (13 ± 2 vs 4 ± 0,5 µg/mg
prot.), efecto que se acompañaba de un incremento en el parámetro
de ordenamiento de membrana. A diferencia de las mitocondrias de
hígado, la incubación de mitocondrias de células H35 con ligandos
del poro de membrana mitocondrial (ATR o FGIN-1-27), no provocaba liberación de cit C o Smac/DIABLO. Por el contrario, la disminución del colesterol mitocondrial, mediante incubación con Meβ-ciclodextrina, o la fluidificación de las membranas, recuperaban
la PTM inducida por ATR o FGIN. Asimismo, la liberación de cit C
inducida por anión superóxido incrementaba significativamente tras
la disminución del contenido de colesterol mitocondrial. Resultados
similares se observaban con mitocondrias de células de hepatoblastoma humano HepG2, también con un elevado contenido en colesterol (24 ± 3 µg/mg prot.). El tratamiento con lovastatina, disminuía
los niveles de colesterol mitocondrial (30-40%) sensibilizando a las
células H35 frente a la exposición a agentes inductores de la PMT.
Conclusión. Las líneas celulares de hepatoma muestran un elevado
contenido en colesterol mitocondrial, el cual regula su respuesta
frente determinados factores apoptóticos.
ESTUDIO DEL RECLUTAMIENTO DE CÉLULAS PROGENITORAS
ENDOTELIALES TRANSDUCIDAS CON VECTORES LENTIVIRALES
EN UN MODELO ANIMAL DE CÁNCER HEPÁTICO
V. Fernández-Ruiz, M.P. Kawa, G. Yang, J. Prieto y C. Qian
Terapia Génica del Cáncer, Centro para la Investigación Médica
Aplicada (CIMA), Pamplona (España).
Introducción y objetivo. A partir de células mononucleares de médula ósea o de sangre periférica se pueden obtener células progenitoras endoteliales (EPC), las cuales poseen la capacidad de participar en la formación de vasos sanguíneos. Muchos tumores y
especialmente el hepatocarcinoma (HCC) producen factores estimuladores de la angiogenesis que inducen el desarrollo de neovasos tu-
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morales necesarios para el abastecimiento nutricional del tumor. El
objetivo de este estudio ha sido analizar si las EPC ingenierizadas
genéticamente pueden ser reclutadas activamente por tumores implantados en el hígado.
Métodos. Se obtuvieron EPC a partir de células mononucleares de
la médula ósea de ratones C57BL/6, cultivadas durante 4 días sobre
una matriz de fibronectina, utilizando un medio de cultivo EBM-2
suplementado con VEGF (Factor de Crecimiento de Endotelio vascular), bFGF (Factor de Crecimiento de Fibroblastos), IGF-1 (Factor de Crecimiento de Insulina), EGF (Factor de Crecimiento Epidérmico) e Hidrocortisona. Las EPC se infectaron con vectores
lentivirales conteniendo los genes reporteros de proteina de fluorescencia verde (GFP) o de la luciferasa. La eficiencia de transduccion
fue del 70% sin afectarse la viabilidad celular. Al cuarto día de
transducción se inyectaron las EPC por vía intravenosa a ratones
singénicos a los que previamente se habían implantado tumores en
el hígado o en tejido subcutáneo de celulas MC38 (carcinoma de
colon murino). El análisis del reclutamiento se realizó in vivo mediante el sistema de captación de bioluminiscencia IVIS y por técnicas de inmunohistoquímica, utilizando los anticuerpos anti-GFP o
anti-luciferasa en los tejidos fijados con parafina.
Resultados. Las EPC mostraron un fenotipo positivo para los marcadores progenitores Sca-1, CD34 y VEGFR2, y para marcadores
característicos del lineage endotelial Meca-32 y vWF (Factor de
von Willebrand). Las EPC también expresaban en su membrana
CXCR4, que es el receptor para SDF-1 (Factor derivado del Estroma), el cual es producido por los tejidos en anaerobiosis. La señal
de las EPC-Luciferasa se pudo detectar in vivo en el lugar del tumor
hasta 7 días después de la inyección intravenosa de las células y se
pudo demostrar por inmunohistoquímica la presencia de células
GFP positivas y luciferasa positivas en las muestras de tejido tumoral.
Conclusiones. Nuestros resultados muestran que las EPC genéticamente modificadas son activamente reclutadas por el tumor en modelos murinos de cáncer hepático metastásico. La administración de
EPC genéticamente modificadas con vectores lentivirales portadores de genes terapéuticos con eficacia antitumoral podría constituir
una nueva estrategia para el tratamiento de tumores sólidos en el hígado.
IMPORTANCIA DE LA GTP CICLOHIDROLASA Y DE LA SÍNTESIS
DE TETRAHIDROBIOPTERINA EN LA REGULACIÓN DEL TONO
VASCULAR HEPÁTICO
V. Matei1, R. Deulofeu2, A. Rodríguez Vilarrupla1,
M. Fernández1, J. Bosch1 y J.C. García Pagán1
1
Laboratorio de Hemodinámica Hepática, IDIBAPS. Servicio de
Hepatología. IMDIM. Hospital Clínic. Barcelona. 2Laboratorio de
Cromatografía. Servicio de Bioquímica. Hospital Clínic. Barcelona.
Se ha sugerido que en el hígado cirrótico una menor actividad de
GTP ciclohidrolasa (GTPCH) con el consecuente déficit de tetrahidrobiopterina (BH4) contribuiría a disminuir la actividad de
eNOS y la biodisponibilidad de oxido nítrico (ON), empeorando
así el aumento de la resistencia vascular hepática y agravando la
hipertensión portal. El objetivo del presente estudio fue definir el
papel real de la actividad de GTPCH y de BH4 modulando la actividad de eNOS y el tono vascular hepático en ratas normales. Para
ello se puso a punto un modelo experimental de deficiencia de
BH4 en ratas control por inhibición de la GTPCH con el inhibidor
selectivo 2,4-diamino-6-hydroxy-pyrimidine (DAHP). DAHP se
administró agudamente por administración i.p. de 2 dosis de 1
g/kg con 4 horas de diferencia. Los niveles hepáticos de BH4 (determinados por HPLC) disminuyeron de forma marcada tras
DAHP i.p. En estudios ulteriores, tras administración i.p. de
DAHP o vehículo (PBS) se determinaron in vivo la presión portal
(PP), el flujo portal (FP), la presión arterial media (PAM) y la resistencia porto-hepática (PP/FP). En un grupo adicional de animales se evaluó in vitro el grado de disfunción endotelial mediante la
evaluación de la respuesta endotelio-dependiente a Ach en híga-
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dos aislados y perfundidos. DAHP produjo un incremento marcado y significativo de la resistencia porto-hepática (8,3 ± 1 vs 5,9 ±
0,4 mmHg. g. min/ml en ratas control, p = 0,03). Ello fue debido
al efecto de DAHP disminuyendo el FP, mientras que la PP no se
modificó. En los estudios en perfusión in vitro, los hígados de ratas tratadas con DAHP mostraron un aumento significativo de la
resistencia intrahepática (1,6 ± 0,1 vs 1,2 ± 0,1 mmHg. g. min/ml
en las ratas PBS, p = 0,03). Este efecto se asoció a un deterioro
marcado en la relajación endotelio-dependiente a acetilcolina (disfunción endotelial) (10-7: -14 ± 2 vs –23,6 ± 3% en ratas PBS, p =
0,023; 10-6: -15,1 ± 4 vs –34,9 ± 4%, p = 0,002; 10-5 mol/L: -6,6 ±
5 vs –43,9 ± 4%, p = 0,000). La suplementación i.v. con BH4 en
ratas pretratadas con DAHP normalizó la resistencia intrahepática
(1,18 ± 0,1 vs 1,2 ± 0,1 mmHg. g. min/ml en ratas PBS tratadas
con BH4; NS), así como la respuesta endotelio-dependiente a Ach
(10-7: -29,9 ± 5 vs –18,3 ± 3% en las ratas vehículo tratadas con
BH4, p = 0,14; 10-6: -46,6 ± 9 vs –32,3 ± 6%, p = 0,26; 10-5mol/L:
-52,3 ± 11 vs –43,8 ± 9%; p = 0,59), apoyando que el efecto deletéreo de DAHP sobre la circulación hepática era debido al descenso en los niveles de BH4. Estos resultados apoyan el papel decisivo de la GTPCH y los niveles de BH4 modulando la circulación
intrahepática en ratas normales y apoyan la importancia del hallazgo de una menor actividad GTPCH en la cirrosis en la génesis
de la hipertensión portal.
PAPEL DUAL DE LA GENERACIÓN MITOCONDRIAL
DE RADICALES LIBRES (RL)
EN LA SUPERVIVENCIA/SUSCEPTIBILIDAD DE CÉLULAS
DE HEPATOBLASTOMA HUMANO A LA HIPOXIA
J.M. Lluís, A. Morales, C. Blasco, A. Colell, M. Marí,
C. García-Ruiz y J.C. Fernández-Checa
i Provincial, y Área de regulación de la proliferación y muerte celular,
IDIBAPS, Universitat de Barcelona, CSIC, Barcelona.
La privación de oxígeno (hipoxia) ocurre cuando el suministro de
oxígeno es menor que el necesario para satisfacer las necesidades
metabólicas de las células y se asocia con diversas patologías incluyendo el cáncer. De hecho en este último contexto, el desarrollo
de tumores sólidos conlleva un gradiente de oxígeno decreciente
hacia la periferia del tumor, de manera que las necesidades energéticas de las células tumorales se satisfacen mediante el denominado
efecto Warburg (glicolisis aeróbica). Asimismo, la hipoxia activa
un complejo programa de expresión génica controlada por los factores de transcripción HIF-1α/NF-κB, y la estimulación de la generación de RL desde la mitocondria. Dado que la relación entre la
formación de RL y la carcinogénesis es compleja y, a menudo, paradójica.
Objetivo. Evaluar el papel de la generación mitocondrial de RL inducido por hipoxia en la supervivencia/susceptibilidad de células de
hepatoblastoma humano HepG2, y la influencia del nivel de GSH
mitocondrial (GSHm) (J. Biol. Chem 280: 3224-3232, 2005).
Métodos. Las células HepG2 se cultivaron en hipoxia (5%O2) o
normoxia (21%O2) durante 24-72 horas con o sin disminución del
GSHm, determinándose la generación de RL, la regulación y activación de la tirosin quinasa c-Src en residuos Tyr 527, 416, 139, la
activación de HIF-1α y NF-κB y la expresión génica por PCR
cuantitava (tiempo real), así como la supervivencia celular.
Resultados. 5%O2 indujo la generación de RL a lo largo del tiempo con respecto a 21%O2 (2,5-4,5 veces), que se previno tras la inhibición de la cadena electrónica mitocondrial por rotenona
(Rot)/TTFA. En extractos nucleares se observó un incremento del
complejo p65/p50 de NF-κB (2-3 veces) y del nivel de HIF-1α, inhibible por Rot/TTFA. Esta respuesta se acompañó de la inducción
de PDK1, VEGF y cIAP-2, genes diana de HIF-1α y NF-κB.
Mientras que los niveles de IκB-α y P-IκB-α (Ser 32) permanecieron constantes, la hipoxia estimuló la fosforilación de IκB-α en residuos de tirosina. Además, se observó un incremento de c-Src y Pc-Src en residuos de tirosina 416 y 319 por hipoxia que fue
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prevenida por Rot/TTFA. El inhibidor especifico de c-Src, pp2,
bloqueó la activación de NF-κB por hipoxia, y la delección de p65
por siRNA sensibilizó las células HepG2 a la hipoxia (40-60% de
muerte celular). Por último, la disminución del GSH por
DEM/BSO incrementó la susceptibilidad de las células HepG2 a la
hipoxia (55-70% muerte celular) debido a la sobreproducción mitocondrial de RL (5-7 veces), siendo ambos efectos inhibidos por
Rot/TTFA.
Conclusión. La producción moderada de RL por hipoxia protege
a las células tumorales a través de la activación de NF-κB mediada por c-Src. Sin embargo, la sobreproducción de RL mediante la
disminución del GSHm determina la susceptibilidad de las células tumorales a la hipoxia, sugiriendo que estrategias que controlen la producción de RL por hipoxia pueden ser de relevancia terapéutica.
MECANISMOS DEL EFECTO HEPATOPROTECTOR
DE LA HIPOTERMIA LEVE EN RATONES CON DAÑO HEPÁTICO
INDUCIDO POR PARACETAMOL
J. Vaquero1, M. Belanger1, R. Herrero1, P. Desjardins1,
A.T. Blei2 y R.F. Butterworth1
1
Neuroscience Research Unit, CHUM, Montreal, QC, Canada.
Northwestern University, Chicago, IL, USA.
2
Introducción. En estudios previos, la hipotermia leve redujo el
daño hepático inducido por paracetamol (APAP) en ratones y se
asoció a cambios tardíos en genes relacionados con la inflamación y
citoprotección.
Objetivos. Identificar cambios precoces que expliquen mejor el
efecto hepatoprotector de la hipotermia leve en la hepatotoxicidad del APAP, y evaluar su influencia sobre el modo de muerte
celular.
Métodos. Ratones C57Bl6 (20-25 g) tratados con APAP (300
mg/kg i.p.) se mantuvieron normotérmicos (35,5-37,5ºC) durante 2
h, intervalo en el que la mayor parte del APAP es bioactivado. Tras
las 2 h, un grupo se mantuvo normotérmico (NT) y a otro se le permitió desarrollar hipotermia (HT, 32,0-34,5 ºC). El grupo control
recibió salino (Sal) en lugar de APAP. La temperatura corporal, medida en el recto, se moduló usando lámparas/colchonetas térmicas.
Se evaluaron: 1) Amoníaco arterial (ensayo enzimático), 2) Glucógeno hepático (extracción con etanol-KOH, método de hexoquinasa), 3) Infiltración hepática por neutrófilos (actividad mieloperoxidasa), 4) Contenido hepático de hemoglobina (reactivo de Drabkin),
5) Activación endotelial (ELISA de sICAM-1), 6) Apoptosis hepatocelular (TUNEL y detección de proteólisis de poli (ADP-ribosa)
polimerasa (PARP) en Western blot).
Resultados. La administración de APAP deplecionó el glucógeno
hepático a las 2h (mmol glucosilo/g tejido: Sal 40,4 ± 7,6 vs NT 4,0
± 1,7, p < 0,001); su recuperación fue más completa y precoz en ratones HT que en los NT (p < 0,01). La HT leve atenuó la congestión
hepática inducida por el APAP, evaluada por la relación peso hígado/peso corporal (4 h: Sal 3,59 ± 0,06% vs NT 5,14 ± 0,79% vs HT
4,06 ± 0,22%, p < 0,01) y por el contenido hepático de hemoglobina
(mg Hb/g tejido: Sal 12,2 ± 3,1; NT 4h 26,0 ± 31,6; 12h 54,4 ±
28,5; HT 4h 12,8 ± 3,1; 12h 18,8 ± 12,4, p < 0,01). Ningún animal
presentó elevaciones significativas de sICAM-1 en suero en las primeras 8 h. Comparado con los animales NT, el desarrollo de HT
leve redujo los niveles arteriales de amoníaco a las 8 h (p < 0,001) y
la infiltración hepática por neutrófilos a las 12 h (p < 0,01). La proteólisis de PARP se detectó a las 8-12 h sólo en el grupo NT. El número de hepatocitos TUNEL positivos aumentó en los ratones NT
el doble que en los HT (p < 0,05).
Conclusiones. 1) La prevención de la congestión hepática y la recuperación del glucógeno hepático son mecanismos precoces de la hipotermia leve frente a la hepatotoxicidad del APAP. 2) La temperatura corporal influencia la apoptosis hepatocelular en ratones
tratados con APAP; la falta de control de este parámetro puede haber interferido la evaluación de la apoptosis en estudios previos.
(Financiado por CIHR&CASL).
IDENTIFICACIÓN DE UN ACCESO RESTRINGIDO AL NÚCLEO DEL
HEPATOCITO DE MOLÉCULAS ORGÁNICAS CON CAPACIDAD DE
INTERACCIONAR CON EL ADN
R. Rosales, M.J. Monte, R.I.R. Macias, M. Ramos Vecino,
M.R. Romero y J.J.G. Marín
Laboratorio de Hepatología Experimental y Vectorización de Fármacos
(HEVEFARM), Universidad de Salamanca, Salamanca, España.
Antecedentes. El análisis por técnicas de alta precisión (GC-MS)
de la composición del “pool” de ácidos biliares presentes en el citoplasma y en el núcleo del hepatocito reveló que existen marcadas
diferencias en las proporciones de las especies moleculares en ambos compartimentos, lo que es de gran relevancia si consideramos
la capacidad de algunos ácidos biliares, pero no de otros, de unirse a
receptores nucleares e influir en el control de la homeostasis del colesterol y los oxisteroles.
Objetivo. Investigar si existen mecanismos que determinan una
cierta selectividad en el acceso al núcleo del hepatocito de moléculas orgánicas que pueden interaccionar con el ADN nuclear con repercusiones fisiológicas o tóxicas.
Métodos y resultados. Hepatocitos de rata recién aislados por perfusión/digestión con colagenaza se incubaron con 10-200 mM de
uno de los siguientes ácidos biliares que se habían marcado radiactivamente: taurocólico (TC), tauroursodesoxicólico (TUDC), tauroquenodesoxicólico (TQDC) o taurodesoxicólico (TDC). Se aislaron
los núcleos por lisis y centrifugación diferencial, y se determinó la
radiactividad. Se encontró una relación no lineal entre la cantidad
de ácido biliar captado por las células y la que alcanzaba el núcleo.
Los mejores ajustes fueron una ecuación de Michaelis-Menten para
el TC, y una ecuación exponencial para los demás. Mediante microscopía confocal se observó que los ácidos biliares glicocólico
(GC) y glicoursodesoxicólico (GUDC) conjugados con fluoresceína
(FITC-GC y FITC-GUDC) no se distribuían de forma homogénea
en el núcleo, sino que se localizaban mayoritariamente en regiones
donde el ADN no era muy abundante. El análisis por citometría de
flujo de la carga de fluorescencia de núcleos aislados e incubados
durante 5 minutos con distintos compuestos reveló que la doxorrubicina, el FITC, el FITC-GC y el FITC-GUDC entraban y se acumulaban en el núcleo. El contenido nuclear de FITC-GC y FITCGUDC era 3-4 veces menor que el de FITC. Por otra parte, la
entrada al núcleo estaba muy restringida para la calceína, la rhodamina, FITC-dextranos de distintos tamaños (10KDa> 40KDa =
70KDa). La presencia de ATP en el medio redujo la acumulación
nuclear de doxorrubicina y FITC, y abolió la de FITC-GC y FITCGUDC. Estos efectos no se modificaron por vanadato ni por ciclosporina A. El eflujo de FITC-GUDC desde núcleos previamente cargados durante 30 minutos con este compuesto se estimulaba por la
presencia de ATP y por la ausencia de Ca++ en el medio.
Conclusión. La presencia en el núcleo del hepatocito de moléculas
orgánica de tamaño medio no parece ser un fenómeno de libre acceso por difusión simple, sino que existen mecanismos, probablemente estimulados por ATP, que restringen selectivamente la entrada o
facilitan la salida de diferentes compuestos al núcleo de estas células, y que pueden discriminar entre aniones y cationes orgánicos,
entre distintos aniones orgánicos e incluso entre especies moleculares de ácidos biliares.
EFECTO DEL L-NAME Y LA VITAMINA E EN LOS NIVELES DE
PEROXINITRITO DE CÉLULAS MUSCULARES LISAS VASCULARES
(CMLV) Y TEJIDO RENAL DE RATAS CON LIGADURA CRÓNICA
DEL CONDUCTO BILIAR (LCB)
A. Alcaraz1, P. Romecín1, D. Iyú1, D. Hernández2,
N.M. Atucha1, J. García-Estañ1 y M.C. Ortiz1
1
Departamento de Fisiología, Facultad de Medicina Universidad de
Murcia. Murcia. 2Departamento de Medicina, Centro Regional de
Hemodonación, Universidad de Murcia. Murcia.
Introducción. Estudios previos de nuestro laboratorio han demostrado la participación del óxido nítrico (NO) y de especies reactivas
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derivadas del oxígeno (O2-) en las alteraciones hemodinámicas y renales de la cirrosis hepática. Así, la rápida reacción entre el NO y el
O2- ambos aumentados durante esta enfermedad, favorecería una
mayor producción de peroxinitrito (ONOO-) que podría contribuir
al inicio y progresión de dichas alteraciones. El peroxinitrito es un
potente oxidante y puede a su vez nitrosilar residuos tirosina de proteínas (formando nitrotirosina) como la óxido nítrico sintasa (NOS)
y la superóxido dismutasa (SOD), entre otras, alterando la regulación de su expresión o funcionalidad final. Además, puede afectar a
algunas rutas de señalización intracelular (por ej. ERK1/2 y
PKB/Akt) que junto a la NOS y SOD participan en la regulación intracelular de los niveles de NO perjudicando así la función vascular
y renal. Teniendo en cuenta nuestros resultados preliminares que
demuestran una mayor actividad de la ERK 1/2 en CMLV y en tejido renal de ratas cirróticas, que es normalizada tras la administración de L-NAME y vitamina E, nos propusimos evaluar su efecto
sobre los niveles de peroxinitrito en CMLV de aorta y en tejido renal de ratas cirróticas.
Métodos. El peroxinitrito se midió en CMLV procedentes de cultivos primarios de aorta torácica (4º-7º pase), mediante citometría de
flujo y el uso de una sonda fluorescente (123-dihidrorodamina), y
en tejido renal determinando la expresión de nitrotirosina por inmunohistoquímica en ratas controles y cirróticas (LCB; 4ª semana).
Para evaluar el papel del NO y del O2- en la formación de peroxinitrito, se administró L-NAME y vitamina E, de forma aguda directamente a las CMLV (300 µM) o de forma crónica a los animales
para estudiar los cambios en el tejido renal (L-NAME, 10
mg/kg/día en agua de bebida y vitamina E, 5000 UI/Kg de dieta).
Como dadores o estimulantes de su producción, se usaron nitroprusiato sódico (NPS, 1000 µM) y ácido deoxicólico (DOXCA, 200
µM), aunque sólo en CMLV.
Resultados. Tanto las CMLV como el tejido renal (nitrotirosina) de
los animales cirróticos, presentaron un aumento del 80% y del 50%,
respectivamente, de la formación basal de peroxinitrito. El NPS y
DOXCA administrados de forma conjunta, aumentaron los niveles
de peroxinitrito en CMLV controles pero no en cirróticas. Los niveles de peroxinitrito se redujeron cuando las CMLV cirróticas fueron
tratadas con L-NAME o vitamina E. En cambio, sólo la administración crónica de L-NAME pero no de vitamina E, a ratas con LCB
normalizó la expresión aumentada de nitrotirosina renal.
Conclusiones. El evidente aumento de peroxinitrito en CMLV y en
tejido renal (nitrotirosina) en ratas con LCB, hace pensar que éste
podría estar contribuyendo a las alteraciones hemodinámicas y renales de esta enfermedad y que éstas a su vez, podrían revertirse
tras la administración de inhibidores de su formación.
LA NUCLEOCÁPSIDE DEL VIRUS DE LA HEPATITIS
DE LA MARMOTA INHIBE LA RESPUESTA CELULAR T CD4+ T
IN VITRO E IN VIVO
L. Ochoa-Callejero, P. Berraondo, J. Crettaz, I. Otano,
A. Pañeda, A. Vales, C. Olagüe, P. Sarobe, J. Prieto
y G. González-Aseguinolaza
División de Terapia Génica y Hepatología. Facultad de Medicina.
Fundación para la Investigación Médica Aplicada. Universidad de
Navarra. Pamplona.
Un factor determinante para la persistencia del virus de la hepatitis
B (HBV) es la ausencia en estos pacientes de una respuesta inmune
específica potente. Existe una gran controversia sobre la función de
las células dendríticas (DC) en pacientes crónicos de hepatitis B y
actualmente está siendo investigado el papel que juegan estas DC
sobre la disfuncionalidad de las células T. El mejor modelo animal
disponible para investigar la patogénesis, prevención y tratamiento
del HBV son marmotas infectadas con el virus de la hepatitis de la
marmota (WHV). Hemos estudiado el efecto de la expresión de la
proteína de la cápside del WHV (core) sobre la funcionalidad de
DC murinas. Para ello, DC fueron infectadas con un adenovirus
que codifica para el antígeno del core (DC+AdCore) y se analizó
su capacidad para inducir respuestas inmunes alogénicas y singéni-
142
cas. En ambos casos se comprobó que la respuesta proliferativa inducida por DC cuando estas eran infectadas con el AdCore, pero
no con un adenovirus control aparece considerablemente reducida.
Cuando estas células se administraron a ratones singénicos estos
no fueron capaces de inducir respuestas inmunes adeno-específicas. Además, la respuesta inmune humoral desarrollada por
DC+AdCore fue muy inferior en comparación con DC transducidas con un adenovirus control. Por lo tanto, las DC+AdCore poseen una reducida capacidad para activar respuestas celulares T CD4+
tanto in vivo como in vitro. Las DC pueden representar una diana
del HBV para evadir la respuesta inmune del huésped. La expresión de la proteína del core del HBV en DC infectadas podría alterar su función presentadora, dando lugar a una inmunidad antiHBV defectiva que permitiría la cronificación de la infección. El
estudio de estrategias experimentales en marmotas para restablecer
la función de las DC podría ofrecer una nueva oportunidad para resolver la infección persistente.
REPLICACIÓN DE ADENOVIRUS HUMANO EN UN MODELO
METÁSTASIS HEPÁTICAS DE CÁNCER DE PÁNCREAS EN
HÁMSTERS INMUNOCOMPETENTES
S. Bortolanza, P. Alzuguren, M. Buñuales, E. Carro, C. Qian,
J. Prieto y R. Hernández-Alcoceba
Unidad de Hepatología y Terapia Génica. Universidad de NavarraCIMA. Centro de Investigación Médica Aplicada. Pamplona.
Antecedentes. El cáncer de páncreas metastatiza frecuentemente en
el hígado, y actualmente no existe un tratamiento satisfactorio para
esta enfermedad. Los adenovirus oncolíticos suponen una nueva alternativa terapéutica. Sin embargo, la evaluación de la toxicidad y
el efecto antitumoral in vivo de estos agentes se ve dificultada por
la incapacidad de los adenovirus humanos de replicarse en células
de ratón y rata. Los xenoinjertos de tumores humanos en ratones
atímicos se utilizan como modelo alternativo, pero no permiten analizar la replicación del virus en los órganos sanos del animal ni el
efecto del sistema inmune.
Métodos. Hemos evaluado la capacidad del adenovirus humano
tipo 5 para infectar y replicarse en células de cáncer de páncreas derivadas de hámster sirios (Mesocricetus auratus), tanto in vitro
como in vivo. Se han realizado ensayos de citotoxicidad, replicación, progenie viral y expresión de proteínas tardías del virus mediante PCR cuantitativa, inmunohistoquímica y western blot.
Resultados. La inoculación intrahepática de las células de cáncer
de páncreas dio lugar a tumores invasivos con una cinética de crecimiento más rápida en el caso de la línea celular HaP-T1 respecto a
las células H2T. Se ha demostrado la expresión de proteínas tardías
y la replicación productiva de adenovirus en ambas líneas celulares
tanto in vitro como in vivo tras inyección en los tumores intrahepáticos.
Conclusión. El hámster sirio sirve de base para el desarrollo de modelos tumorales en los que la eficacia de los adenovirus oncolíticos
puede ser evaluada en el contexto de un animal inmunocompetente.
Esto puede contribuir al avance de estos agentes terapéuticos contra
el cáncer de páncreas y otras neoplasias.
CARACTERIZACIÓN DE LAS ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN
MOTORA ASOCIADAS CON LOS ESTADIOS INICIALES DE
ENCEFALOPATÍA EN LA RATA CON DEVASCULARIZACIÓN
HEPÁTICA: UN NUEVO MÉTODO PARA EVALUAR
TRATAMIENTOS
N. Chatauret1, M. Oria1, N. Raguer2 y J. Córdoba1
1
Servicio de Medicina Interna-Hepatología y 2Servicio de
Neurofisiología Clínica, Hospital Valle Hebron, Barcelona.
Introducción. La encefalopatía hepática abarca desde alteraciones
leves de la función motora (solo detectables mediante neurofisiología) hasta el coma. Se ha demostrado una disminución de la amplitud y un incremento del tiempo de conducción del potencial motor
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(PM) en pacientes con cirrosis y encefalopatía mínima. Se ha postulado que se relaciona con un edema cerebral leve.
Objetivos. 1) Evaluar la presencia de alteraciones motoras en la
rata con devascularización hepática y su relación con las manifestaciones neurológicas. 2) Investigar los mecanismos fisiopatológicos
empleando diversas formas de tratamiento.
Métodos. Ratas con insuficiencia hepática por devascularización
(anastomosis porto-cava y ligadura de la arteria hepática). Estudio
de la latencia y amplitud del PM mediante neurofisiología (modelo
sin anestesia) en estadio asintomático, pre-coma y coma. Evaluación de los efectos de disminuir el edema cerebral (manitol), la hiperamonemia (l-ornitina-l-aspartato) y la temperatura (hipotermia).
Administración de antagonistas del receptor NMDA de glutamato
(memantina) y el agonista inverso del GABA (RO154513). Determinación del agua cerebral por método gravimétrico.
Resultados. Se observó una disminución de la amplitud y un incremento del tiempo de conducción de los PM de forma precoz en ratas asintomáticas (a las 6 horas de la devascularización), que empeoraron con la progresión al coma. Las alteraciones precoces de los
PM se acompañaron de un incremento del agua en el tronco cerebral. De todas las estrategias terapéuticas probadas, sólo la hipotermia mejoró la amplitud de los PM (pre-hipotermia: 47 ± 3% vs 2
horas post-hipotermia: 61 ± 8%, p < 0,05).
Conclusiones. Es posible reproducir las alteraciones motoras de la
encefalopatía hepática mínima en ratas asintomáticas con insuficiencia hepática. La ausencia de efectos beneficiosos de diversos
tratamientos, excepto la hipotermia indican que las alteraciones motoras no se relacionan con edema cerebral, hiperamonemia, activación NMDA o GABA. Estos hallazgos sugieren que el mecanismo
de acción de la hipotermia no incluye los mecanismos previos. El
estudio de los efectos protectivos de la hipotermia puede ayudar al
diseño de nuevas estrategias terapéuticas para la encefalopatía hepática.
CONTRIBUCIÓN RELATIVA DE LAS VÍAS DE LA
CICLOOXIGENASA-2 Y LA 5-LIPOOXIGENASA AL DESARROLLO
DE INFLAMACIÓN Y FIBROSIS EN UN MODELO MURINO DE
DAÑO HEPÁTICO
R. Horrillo1, A. Planagumà1, A. González-Périz1, A. Ferré1,
E. Titos1, R. Miquel2, M. López-Parra1, J.L. Masferrer3,
V. Arroyo4, J. Rodés4 y J. Clària1
1
Servicio de Bioquímica y Genética Molecular, 2Servicio de Anatomía
Patológica y 4Unidad de Hígado, Hospital Clínic, Institut
d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS),
Universitat de Barcelona, Barcelona, España; 3Pfizer PGRD, St Louis
MO, USA.
La ciclooxigenasa-2 (COX-2) y la 5-lipooxigenasa (5-LO) son las
dos principales vías de biosíntesis de mediadores lipídicos de inflamación. En estudios previos en modelos experimentales hemos demostrado que ambas vías se hallan sobre-expresadas en el hígado
durante la inducción de daño hepático con tetracloruro de carbono
(CCl4).
Objetivo. Investigar la contribución relativa de las vías de la
COX-2 y la 5-LO al desarrollo de inflamación y fibrogénesis en
un modelo murino de lesión hepática inducida por CCl4. En comparación con el grupo placebo, la administración de SC-236, un
inhibidor selectivo de la COX-2, a ratones tratados con CCl4 redujo significativamente el grado de fibrosis hepática, evaluado mediante la cuantificación morfométrica del área teñida con Sirius
Red. Este efecto antifibrogénico se asoció a un aumento significativo del grado de apoptosis -analizado mediante la técnica TUNEL- en las células no parenquimales hepáticas. Efectos similares
se observaron tras la administración de CJ-13,610, un inhibidor
selectivo de la 5-LO. La inhibición simultánea de ambas vías mediante la administración conjunta de SC-236 y de CJ-13,610 a ratones tratados con CCl4 produjo un perfil anti-inflamatorio superior que la inhibición de cada una de las vías por separado. Este
efecto fue confirmado en un grupo de ratones genéticamente defi-
cientes en 5-LO y a los cuales se administró SC-236. En este grupo de animales, se observó también una disminución significativa
de la expresión hepática de MCP-1. Con el objetivo de profundizar en estos resultados, se realizaron estudios in vitro en macrófagos, el principal tipo celular inflamatorio en el hígado. En estas
células, SC-236 inhibió de forma concentración-dependiente la
formación de prostaglandina (PG) E2 inducida por LPS, mientras
que CJ-13,610 redujo significativamente la biosíntesis de leucotrieno B4. La adición simultanea de SC-236 y CJ-13,610 a los cultivos de macrófagos produjo un efecto inhibitorio superior sobre
la biosíntesis de PGE2 que el obtenido con ML-3000 (licofelone),
un inhibidor dual de COX/5-LO. Por último, CJ-13,610 redujo
significativamente la expresión de interleuquina-6 inducida por
PMA en macrófagos. Estos resultados indican que tanto la vía de
la COX-2 como la vía de la 5-LO están implicadas en el desarrollo de inflamación y fibrosis hepática, y que la inhibición simultanea de ambas vías representa una potencial estrategia farmacológica de prevención frente al daño hepático.
DISMINUCIÓN DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR
PANCREÁTICA Y DE LA EXPRESIÓN DE INSULINA EN RATAS
CIRRÓTICAS CON ASCITIS
P. Melgar-Lesmes1, S. Tugues1, M. Morales-Ruiz1,
M. Párrizas1, J. Ros1, G. Fernández-Varo1, V. Arroyo2,
J. Rodés2 y W. Jiménez1
1
Servicio de Bioquímica y Genética Molecular y 2Unidad de
Hepatología-Institut de Malalties Digestives i Metabòliques, Hospital
Clínic i Provincial de Barcelona, Institut d’Investigacions Biomèdiques
August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Universidad de Barcelona, Barcelona.
Introducción. Diversos estudios han demostrado que la expresión
de factores pro-angiogénicos y permeabilizantes vasculares como el
factor endotelial vascular de tipo A (VEGF-A) y la angiopoyetina-2
(Ang-2) permiten la correcta secreción de insulina a la circulación
pancreática. Un factor común en la enfermedad hepática avanzada
es la existencia de un grado variable de intolerancia a la glucosa que
suele estar asociado a hiperinsulinemia. Sin embargo, se desconoce
si la alteración en la expresión de factores pro-angiogénicos en células β podría estar relacionada con este fenómeno.
Objetivos. El objetivo de este estudio fue valorar si las alteraciones
capilares pancreáticas podrían estar involucradas en la tolerancia
anormal a la glucosa que se produce en la cirrosis hepática.
Métodos. El estudio se realizó en 21 ratas control y 18 ratas cirróticas con ascitis. La permeabilidad vascular se valoró mediante la inyección i.v. de Azul de Evans (30 mg/kg) y su posterior cuantificación en el páncreas. La extravasación vascular se estimó mediante
la inyección i.v. de carbono coloidal (2 ml/kg) y su posterior visualización en cortes histológicos. El flujo pancreático se analizó con
microesferas marcadas colorimétricamente. La expresión de insulina se evaluó mediante técnicas de inmunofluorescencia. Los niveles
de VEGF-A y Ang-2 se analizaron mediante Western blotting e inmunohistoquímica.
Resultados. El escape transvascular de Azul de Evans fue significativamente menor en el páncreas de las ratas cirróticas con ascitis
(10,1 ± 2,9 µg/mg de tejido, p < 0,01) que en las ratas control (50,9
± 8,2 µg/mg de tejido). El descenso de la permeabilidad vascular
pancreática en las ratas cirróticas con ascitis se asoció a una disminución significativa de la abundancia proteica de VEGF-A (1,1 ±
0,1 unidades relativas de densitometría, URD vs 3,3 ± 0,6 URD, p <
0,03) y Ang-2 (1,1 ± 0,1 URD vs 2,3 ± 0,1 URD, p < 0,01) respecto
las ratas control. La disminución de estos factores angiogénicos se
localizó de forma exclusiva en los islotes pancreáticos. Paralelamente, la expresión tisular de insulina se vio dramáticamente reducida en las ratas cirróticas comparado con los animales control
(22,5 ± 2,0 unidades de intensidad relativa (UIR) vs 4,3 ± 0,7 UIR,
p < 0,01), respectivamente.
Conclusiones. Los islotes pancreáticos de las ratas cirróticas con
ascitis presentan una marcada disminución en la expresión de insulina que parece asociarse a un importante descenso en la permeabi-
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lidad vascular pancreática y a una notable disminución en la abundancia proteica de factores pro-angiogénicos. Estos resultados sugieren que los cambios en la estructura vascular del tejido pancreático pueden jugar un papel destacado en la patogénesis de la
intolerancia a la glucosa en la cirrosis hepática.
LA HIPOQUINESIA EN RATAS CON FALLO HEPÁTICO CRÓNICO
ES CONSECUENCIA DEL AUMENTO DE GLUTAMATO
Y DE LA ACTIVACIÓN DEL RECEPTOR METABOTRÓPICO 1
EN LA SUSTANCIA NEGRA
O. Cauli, M. Llansola, B. Piedrafita y V. Felipo
Los pacientes con encefalopatía hepática muestran distintas alteraciones motoras, hipoquinesia y enlentecimiento psicomotor. Los
mecanismos que inducen estas alteraciones no se conocen bien. La
sustancia negra pars reticulata (SNr) modula la actividad motora
a nivel del circuito neuronal que incluye los ganglios basales, el
tálamo y la corteza motora. En este trabajo nos propusimos estudiar: 1) las alteraciones neuroquímicas (por microdiálisis cerebral
in vivo) en el circuito sustancia negra-tálamo-corteza en ratas con
fallo hepático crónico tras la inducción de anastomosis porta-cava
(ratas PCS); 2) correlacionar estas alteraciones con las alteraciones en la actividad motora (hipoquinesia); 3) intentar restaurar
mediante tratamiento farmacológico la actividad motora en las ratas PCS.
Comprobamos que la concentración extracelular de glutamato está
significativamente aumentada en la SNr de las ratas PCS. La estimulación de los receptores metabotrópicos 1 (mGluRs 1) en la
SNr induce hipolocomoción. Estudiamos si la activación excesiva
de mGluR1 en SNr por el glutamato podría ser responsable de la
hipoquinesia en las ratas PCS. Para ello estudiamos si bloqueando
los receptores mGluR1 en SNr con un antagonista selectivo (CPCCOEt) se normaliza su actividad motora. El bloqueo de los
mGluRs 1 restaura la actividad motora en las ratas PCS. La activación de los mGluRs 1 en la SNr aumenta de la concentración
extracelular de GABA en el tálamo ventro-medial (VMT). El bloqueo de los mGluR1 en la SNr normaliza los niveles de GABA en
el VMT. El VMT envía fibras glutamatérgicas a la corteza motora.
El bloqueo de los mGluRs 1 en la SNr aumenta el glutamato extracelular en la corteza motora y la actividad motora en las ratas
PCS. Estos resultados demuestran que el aumento de glutamato en
la SNr y la subsiguiente activación excesiva de los receptores
mGluRs 1 es responsable de la hipolocomoción en ratas con fallo
hepático crónico. El hecho que el bloqueo de los mGluRs 1 en al
SNr normalice la actividad motora en las ratas PCS sugiere la posibilidad de que antagonistas de los mGluRs 1 puedan ser una
nueva herramienta terapéutica en el tratamiento de la hipoquinesia
presente en los pacientes con enfermedades crónicas del hígado y
encefalopatía hepática.
EL NITROSOPROTEOMA DEL HEPATOCITO HUMANO:
IMPLICACIONES FISIOLÓGICAS Y PATOFISIOLÓGICAS
L.M. López-Sánchez1, F.J. Corrales2, P. López3, E. Fraga1,
J. Serrano4, M. De la Mata1, J. Muntané1 y A. Rodríguez-Ariza1
1
Sección de Hepatología, Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.
Unidad de Hepatología y Terapia Génica Universidad de Navarra.
Pamplona. 3Departamento de Cirugía Hospital Universitario Reina
Sofía. Córdoba. 4Unidad de Cirugía HBP y Transplante Hospital
Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
2
Antecedentes. La S-nitrosilación de proteínas es una modificación
postraduccional con una importancia reguladora comparable a la de
la fosforilación. En hígado se ha demostrado tanto un efecto citotóxico como citoprotector para el óxido nítrico, y la S-nitrosilación de
proteínas puede estar implicada en algunos de los mecanismos responsables de este doble papel. El objetivo del presente trabajo fue la
identificación mediante análisis proteómico de las proteínas S-nitrosiladas en hepatocitos humanos.
144
Métodos. Los hepatocitos se aislaron de resecciones hepáticas realizadas a pacientes con tumor hepático, previo consentimiento
informado, mediante aislamiento por colagenasa. Se utilizó S-nitroso-L-cisteína (CSNO) como agente fisiológico trasnitrosilante.
La necrosis y apoptosis se valoraron mediante la liberación de
LDH y fragmentación de DNA, respectivamente. Los niveles celulares de nitrosotioles se determinaron mediante quimioluminiscencia y la actividad nitrosoglutatión reductasa se determinó espectrofotométricamente a 340 nm y 25 ºC. Las proteínas
nitrosiladas se marcaron utilizando el método “biotin-switch”, se
detectaron con un anticuerpo anti-biotina y se purificaron con estreptavidina-agarosa. Se identificaron mediante digestión con
tripsina, ionización con electrospray y espectrometría de masas
en tándem (ESI-MS/MS).
Resultados. El tratamiento de los hepatocitos humanos con CSNO
aumentó los niveles de nitrosotioles de alto peso molecular con un
retorno a niveles basales relacionado con un aumento en la actividad nitrosoglutatión reductasa, encargada de reducir los nitrosotioles intracelulares. CSNO aumentó la nitrosilación de proteínas y la
muerte celular de los hepatocitos. Se identificaron 20 proteínas Snitrosiladas en hepatocitos tratados con CSNO, entre ellas las isoformas alfa, beta, gamma y pi de la alcohol deshidrogenasa, catalasa, peroxirredoxina, proteína disulfuro isomerasa, Hsp60, Hsp90 y
GRP 75.
Conclusiones. La asociación de unos niveles altos de proteínas nitrosiladas y muerte celular, junto con un eficaz control de los niveles de nitrosotioles demuestra la importancia de la S-nitrosilación
de proteínas en hepatocitos. La identificación en el nitrosoproteoma
del hepatocito de proteínas implicadas en el metabolismo, el mantenimiento del estado redox y la homeostasis celular pone además de
manifiesto la trascendencia de esta modificación postraduccional en
la fisiología y la patofisiología del hepatocito.
LA DISMINUCIÓN DE S-ADENOSIL-L-METIONINA (SAM)
EN MITOCONDRIA INDUCIDA POR ETANOL PRECEDE
A LA DISMINUCIÓN DEL GLUTATION MITOCONDRIAL (GSHM)
Y ES INDEPENDIENTE DE LOS CAMBIOS EN LAS PROPIEDADES
FÍSICO-QUÍMICAS DE LAS MEMBRANAS
A. Fernández, A. Colell, F. Caballero, C. García-Ruiz
y J.C. Fernández-Checa
El consumo crónico de alcohol disminuye los niveles de SAM y
afecta selectivamente al pool de GSH mitocondrial como resultado
de un transporte mitocondrial alterado. Ambos defectos se han propuesto como factores que contribuyen al desarrollo de la enfermedad alcohólica hepática (EA). La suplementación con SAM retrasa
la progresión de la EA en modelos experimentales y prolonga la supervivencia de enfermos con EA moderada. Asimismo, estudios en
animales alimentados crónicamente con etanol muestran como la
administración de SAM previene la disminución del GSHm al recuperar la fluidez de las membranas. A pesar de que el SAM se encuentra mayoritariamente en el citosol, en la mitocondria existe una
porción significativa resultado de un sistema específico de transporte. No obstante, la regulación del SAM mitocondrial (SAMm) por
alcohol no ha sido analizada hasta la fecha, por ello, el objetivo del
presente estudio fue examinar los niveles de SAMm y su transporte
mitocondrial en relación al GSHm tras una ingesta crónica de etanol.
Métodos. Ratas macho Sprague-Dawley se alimentaron con dieta
líquida Lieber-DeCarli. Mitocondrias de hígado de rata control y alcohólica se aislaron semanalmente a lo largo de las 4 semanas de
estudio. Los niveles de GSH, SAM y S-adenosilhomocisteína
(SAH) se determinaron por HPLC. El contenido de colesterol se
midió espectrofluorimétricamente tras conjugación con ac. oftalaldehído. El parámetro de ordenamiento de membrana se analizó mediante el empleo de la sonda fluorescente DPH. Los transportes de
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GSHm y SAMm se determinaron utilizando sustratos radiactivos, a
una concentración de GSH y SAM de 10mmol/L y 10umol/L, respectivamente.
Resultados. Los niveles de SAM disminuyeron en homogeneizado
y mitocondria (30-35% vs Control) desde la primera semana de intoxicación alcohólica, mientras los niveles de GSHm no se vieron
afectados hasta las 3 semanas de tratamiento. El cociente
SAM/SAH se redujo durante las dos primeras semanas (25-50%)
recuperando los valores control a las 4 semanas. El contenido de colesterol en mitocondria y homogeneizado incrementó progresivamente a lo largo del tiempo, siendo 1,5-2 veces mayor tras 4 semanas de alimentación con etanol. Mientras el transporte de GSH se
vio alterado por el consumo de alcohol, el transporte de SAM fue
similar en mitocondrias control y alcohólicas a lo largo de todo el
estudio. Estudios in vitro utilizando mitocondrias controles enriquecidas con concentraciones crecientes de colesterol mostraron como
el transportador de SAMm es menos sensible a cambios en el contenido de colesterol y a la consecuente disminución de la fluidez de
membrana mitocondrial.
Conclusiones. El consumo de etanol afecta tanto el contenido de
GSH como de SAM mitocondrial, siendo la disminución de SAMm
previa a la de GSHm. Mientras el transportador de GSHm es sensible a los cambios de las propiedades físicas de la membrana, el
transporte de SAMm es independiente de la fluidez de membrana.
MAYOR SUSCEPTIBILIDAD AL DAÑO HEPÁTICO EN RATONES
DEFICIENTES EN APOLIPOPROTEÍNA E
N. Ferré1, M. López-Parra1, A. González-Périz1, R. Horrillo1,
A. Planagumà1, R. Bataller2, R. Miquel3, J. Camps4, J. Joven4,
V. Arroyo2, J. Rodés2 y J. Clària1
1
Servicio de Bioquímica y Genética Molecular, 2Unidad de Hígado,
Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínic, IDIBAPS,
Universitat de Barcelona, Barcelona, 4Centre de Recerca Biomèdica,
IRCIS, Reus, España.
3
Los ratones deficientes en apolipoproteína E (ApoE-/-) constituyen
un modelo experimental de hipercolesterolemia muy útil en el estudio de las alteraciones en el metabolismo lipídico. El objetivo
del presente estudio fue investigar si las alteraciones metabólicas
presentes en los ratones ApoE-/- representan un factor determinante en el desarrollo de daño hepático. Para ello, se sometió ratones
ApoE-/- (n = 15) y ratones control (ApoE+/+) (n = 15) a un protocolo de inducción de lesión hepática mediante la administración intraperitoneal de tetracloruro de carbono (CCl4) durante 4, 6 y 8 semanas. Un grupo adicional formado por 5 ratones ApoE-/- y 5
ratones ApoE+/+ recibió aceite de oliva durante 4 semanas. En
comparación con el grupo control, los ratones ApoE-/- presentaron
a las 6 semanas de tratamiento un aumento del número de células
positivas para el antígeno F4/80, indicativo de un incremento del
número de células inflamatorias presentes en el hígado. En los ratones ApoE-/- también se observó un aumento del área teñida con
Oil Red-O, indicativo de un incremento de deposición hepatocitaria de lípidos. A las 8 semanas de tratamiento, los ratones ApoE-/presentaron un mayor grado de fibrosis hepática, evaluado mediante la cuantificación morfométrica del área teñida con Sirius
Red y del área ocupada por células α-SMA positivas. En estos
animales, se observó un descenso significativo del grado de apoptosis en células no parenquimales, analizado mediante la técnica
TUNEL. El deterioro de la función hepática (ALT y AST) fue más
acentuado en los ratones ApoE-/- que en los ratones control, y tanto la disfunción hepática como el grado de fibrosis se correlacionaron directamente con las concentraciones séricas y hepáticas de
colesterol y triglicéridos. Con el objetivo de explorar los mecanismos subyacentes a estos resultados analizamos los cambios en la
expresión génica en el hígado de ratones ApoE-/- y control mediante RT-PCR a tiempo real en tarjetas microfluídicas (arrays de
baja densidad). Entre los genes diferencialmente expresados en ratones ApoE-/-, identificamos genes involucrados en la respuesta inflamatoria (MCP-1, receptor de RANTES y interleucina-1α), fac-
tores de transcripción (PPAR???y vías de metabolismo del ácido
araquidónico (fosfolipasa A2, ciclooxigenasa-1, 5-lipooxigenasa y
15-lipooxigenasa). Por último, en estudios in vitro, observamos
que tanto la LDL oxidada como los metabolitos oxidados del colesterol (7-keto-colesterol, α-epóxido-colesterol y β-epóxido-colesterol) estimulaban la secreción de TGF-β al medio de cultivo e
inducían la expresión génica de MCP-1 en macrófagos y modulaban la producción de lipoperóxidos en hepatocitos murinos. Estos
resultados sugieren una contribución de las alteraciones del metabolismo lipídico a la presencia de una mayor susceptibilidad a desarrollar daño hepático.
EFECTO DE LA ROSIGLITAZONE SOBRE LA FUNCIÓN
MITOCONDRIAL Y LAS LESIONES HEPÁTICAS EN RATONES
OB/OB
I. García-Ruiz, C. Rodríguez-Juan, T. Díaz-Sanjuán,
M.T. Muñoz-Yagüe y J.A. Solís-Herruzo
Centro de Investigación. Servicio de Gastroenterología y Hepatología.
Hospital “12 de Octubre”. Universidad Complutense. Madrid.
Aunque no es bien conocida la patogenia de la enfermedad grasa
del hígado no alcohólica se sabe que la resistencia a la insulina juega un papel muy importante. La rosiglitazona (RGZ) (ligando específico de los PPARg) aumenta la sensibilidad a la insulina. Por ello,
se ha usado en el tratamiento de la la esteatohepatitis no alcohólica
(EHNA). Aunque en el hombre parece eficaz, en algunos pacientes
aumenta las transaminasas. El objetivo del presente estudio fue el
de conocer los efectos de RGZ sobre las lesiones histológicas y sobre la disfunción mitocondrial existente en de ratones obesos,
ob/ob.
Material y métodos. Los estudios fueron realizados en tres grupos
de ratones, machos, de 6 semanas de edad: (a) ratones delgados (n =
8), (b) ratones obesos (ob/ob; Lep-/-) (n = 11) y (c) ratones ob/ob tratados con 1 mg RGZ/Kg/día por vía intragástrica durante 12 semanas (n = 10). Tras este tiempo, los ratones fueron sacrificados y su
hígado recogido para su estudio histológico, de las proteínas nitradas en 3-tirosina (3-NT), de la función mitocondrial [cadena respiratoria mitocondrial (CRM), glutation reducido, β-oxidación] y de
los lipoperóxidos.
Resultados. 1) El hígado de los ratones ob/ob mostraba una esteatosis que comprometía al 39 ± 21% de los hepatocitos (70-90%
microvesicular). Tras el tratamiento con RGZ, la esteatosis comprometía al 78 ± 24% de los hepatocitos (85% microvesicular).
El grado de degeneración hidrópica no se modificó con este tratamiento (ob/ob, 1,5 ± 0,52; ob/ob+RGZ, 1,2 ± 0,4; NS). Lo mismo
ocurrió con los cuerpos de Mallory y el grado de infiltrados inflamatorios. El índice NAS (NAFLD activity score) ascendió en los
ratones tratados desde 4,5 ± 0,68 a 5,3 ± 0,51. Así, mientras que
el 54,5% de los ob/ob reunía criterios de EHNA, todos los ratones tratados los reunían. 2) En los ratones tratados, aumentaron
los lipoperóxidos por encima de los existentes en ratones ob/ob
(controles, 0,76 ± 0,13 nmol/ml; ob/ob, 1,87 ± 0,47 nmol/ml; p <
0,01; ob/ob+RGZ, 2,68 ± 0,56 nmol/ml; p < 0,001) y descendió
el glutation mitocondrial (controles, 3,63 ± 0,21; ob/ob, 1,81 ±
0,17 (P < 0,001); ob/ob+RGZ, 1,09 ± 0,11 nmol/mg prot; p <
0,001). 3) La β-oxidación, que estaba aumentada en los ratones
ob/ob, se mantuvo a esos niveles tras la RGZ. 4) El tratamiento
con RGZ no mejoró la actividad de los complejos de la CRM que
existe en los ratones ob/ob. Por el contrario, empeoró significativamente la actividad del compelo I (controles, 100%; ob/ob, 62,3
± 12,5%; ob/ob+RGZ, 36,3 ± 9,3%, p < 0,001). 5) En los ratones
ob/ob, las proteínas 3-NT estaban muy aumentadas y con la RGZ
no disminuyeron. Lo mismo ocurrió con las proteínas mitocondriales.
Conclusión. El tratamiento de los ratones obesos con EGHNA empeoró las lesiones hepáticas existentes en estos ratones. Estos cambios se acompañaron de un aumento de las lipoperoxidaciones y de
un empeoramiento de la actividad de la cadena respiratoria mitocondrial (complejo I).
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LA PROTEÍNA VIRAL X (HBX) DEL VIRUS DE LA HEPATITIS B
(VHB) AFECTA A LA ACTIVACIÓN Y PERPETUACIÓN DE LAS
CÉLULAS ESTRELLADAS HEPÁTICAS (CEHS) HUMANAS
Y. Rodríguez-Muñoz1, S. Martín-Vílchez1, P. Sanz-Cameno1,
M. López-Cabrera2, R. Moreno-Otero1 y E. Lara-Pezzi2
1
Unidad de Hepatología, 2Unidad de Biología Molecular, Hospital
Universitario de La Princesa. Madrid.
La proteína X del VHB es un transactivador viral, que se expresa
durante la infección del virus capaz de interferir en diversos procesos celulares y juega un papel fundamental en la hepatocarcinogénesis mediada por VHB. El daño hepático crónico conlleva la activación de las células estrelladas hepáticas, hecho clave para el
inicio de la fibrosis hepática caracterizada por un incremento en la
síntesis y deposición de colágeno tipo I (COL-I), la principal molécula fibrogénica y la expresión de citoquinas como el factor de crecimiento de tejido conectivo (CTGF). Tras el inicio de la activación
las CEHs sufren una segunda fase conocida como perpetuación, que
viene determinada por una intensa proliferación de las CEHs.
Objetivo. Determinar si el transactivador viral HBx tiene efecto sobre la activación y perpetuación de las CEHs.
Métodos. Las CEHs primarias obtenidas de la casa comercial
Sciencell (San Diego, CA) fueron incubadas con medios condicionados (0% FBS) procedentes de las siguientes líneas hepáticas:
CMX generadas por transfección de la línea Chang-Liver (CHL)
con la proteína viral HBx, que se expresa de manera inducible por
dexametasona (CMXdx); 2.2.15 línea generada a partir de HepG2 y
posee dos copias en tándem del genoma del VHB. Las líneas parentales CHL y HepG2 se emplearon como controles. Las CEHs fueron recogidas tras 24h de incubación con los medios condicionados
de las distintas líneas hepatocitarias para luego estudiar la expresión
de los marcadores fibrogénicos COL-I y CTGF mediante Western
Blot y su capacidad proliferativa a través de la exclusión del colorante Trypan Blue y su recuento en un microscopio de contraste de
fases.
Resultados. Detectamos un notable aumento en la expresión de
COL-I y CTGF en las CEHs sometidas a los medios procedentes de
hepatocitos capaces de expresar HBx frente a aquéllas incubadas
con los medios de las control. De igual manera las CEHs expuestas
a los medios que contienen la proteína viral experimentan una tasa
de proliferación mayor a las CEHs incubadas con medios procedentes de las líneas parentales HepG2 y CHL.
Conclusión. Nuestros resultados sugieren que la expresión de la
proteína viral X activan las CEHs, como lo demuestra la sobreexpresión de las moléculas fibrogénicas COL-I y CTGF. Además el
aumento en la proliferación de las CEHs expuestas a HBx determina que la proteína viral no sólo es capaz de modular la activación de
las CEHs, sino también su posterior fase de perpetuación.
CARACTERIZACIÓN DEL PATRÓN DE EXPRESIÓN DE
ENDOGLINA, RECEPTOR DE TIPO III DE TGF-BETA1, DURANTE
EL PROCESO DE TRANSDIFERENCIACIÓN DE LAS CÉLULAS
ESTRELLADAS HEPÁTICAS
L. García Pozo1, C. Rodríguez Juan2, I. García Ruiz2,
T. Díaz Sanjuán2, M.E. Miquilena Colina1, J.A. Solís Herruzo2
y C. García Monzón1
1
Unidad de Investigación (Laboratorio de Hepatología Experimental),
Hospital Universitario Santa Cristina; 2Servicio de Medicina Digestiva
(Unidad Experimental), Hospital Universitario Doce de Octubre,
Madrid.
Introducción. Las células estrelladas hepáticas (CEH) son las principales responsables del incremento de la síntesis de proteínas de
matriz extracelular que conduce a la fibrosis hepática. Para ello, las
CEH deben activarse produciéndose un cambio progresivo de su
morfología, pasando de una célula redondeada con gotas de grasa
en su interior (CEH quiescente) a una célula estrellada sin gotas de
grasa (miofibroblasto). En este proceso de transdiferenciación juega
un papel primordial el TGF-beta1, interaccionando con diferentes
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receptores (tipos I, II y III). Endoglina es una glicoproteina de
membrana que actúa como receptor tipo III de TGF-beta1, desconociéndose su función y su perfil de expresión durante el proceso de
activación y diferenciación de las CEH.
Objetivo. Caracterizar la cinética de expresión de endoglina durante la transdiferenciación de las CEH.
Métodos. Se obtuvieron CEH de rata por el método de perfusión
hepática con Pronasa-colagenasa seguido por ultracentrifugación en
un gradiente de Larcoll. Las CEH se cultivaron en medio DMEM
suplementado con un 10% de suero bovino fetal. La morfología de
las CEH en cultivo se determinó por microscopía óptica y la expresión de endoglina (extra e intracelular) y alfa-actina de músculo liso
(AML) (intracelular) se analizó cuantitativamente por citometría de
flujo y Western blot, a diferentes tiempos del cultivo primario (2 y
9 días) y tras la 1ª (P1) y 3ª (P3) tripsinización. También se investigó la expresión de endoglina y AML en la línea LX2 de CEH humanas.
Resultados. A los 2 días de cultivo, las CEH tenían una morfología
redondeada y con gotas de grasa en su interior (CEH quiescentes).
Estas CEH no expresaban endoglina en la membrana mientras que
una pequeña proporción expresaba endoglina (15 ± 5%) y AML (21
± 10%) intracelularmente. A los 9 días de cultivo, la mayoría de las
CEH tenían una morfología estrellada con escasas gotas de grasa
(CEH activadas). Sólo un 6 ± 1% de estas CEH expresaban endoglina en la membrana mientras que la expresión intracelular de endoglina y de AML era del 30 ± 6% y del 43 ± 19%, respectivamente.
La totalidad de las CEH en P1 y P3 presentaban una morfología estrellada sin gotas de grasa (CEH diferenciadas: miofibroblastos),
objetivándose un claro incremento de CEH que expresaban endoglina, tanto en membrana (P1: 10 ± 2%, P3: 21 ± 9%) como más evidente aún en citoplasma (P1: 94 ± 4%, P3: 91 ± 3%), y de AML
(P1: 73 ± 14%, P3: 69 ± 12%). Este patrón de expresión de endoglina se confirmó por Western blot. Un hallazgo interesante fue que
endoglina, tanto en membrana como en citoplasma, se expresaba intensamente en la línea LX2.
Conclusiones. La expresión de endoglina, tanto en membrana como
en citoplasma, se induce progresivamente durante el proceso de
transdiferenciación de las CEH de rata in vitro, lo que sugiere que
este receptor tipo III de podría participar en la fibrogénesis hepática.
La endoglina ,TGF-beta1 intracelular es un excelente marcador de
CEH diferenciadas a miofibroblastos.
IMPLICACIÓN DE NAT5 EN EL DESARROLLO DE
HEPATOCARCINOMA (HCC)
A. Ametzazurra, E. Larrea, M.P. Civeira, J. Prieto y R. Aldabe
División de Terapia Génica y Hepatología. Centro para la
Investigación Médica Aplicada-Universidad de Navarra. Pamplona.
Introducción. En los últimos años viene suscitando gran interés el
tratamiento biológico dianizado del cáncer. Para llevarlo a cabo es
preciso identificar dianas o funciones biológicas que sean esenciales
para el crecimiento tumoral. La acetilación aminoterminal es un
proceso cotraduccional que ocurre en la gran mayoría de las proteínas eucarióticas citosólicas, aunque existen pocos ejemplos que demuestren la importancia biológica de este tipo de acetilación. En levaduras se han descrito tres complejos proteicos encargados de
catalizar esta reacción, NatA, NatB y NatC, observando que la inhibición de la actividad de cada uno de estos complejos provoca un
retraso en la proliferación celular. En mamíferos, los pocos estudios
existentes se han centrado en la acetiltransferasa mayoritaria NatA,
habiendo sido implicada en el desarrollo de tejidos, proliferación
celular y cáncer. Nuestro trabajo se centra en la proteína Nat5, ortólogo humano de la subunidad catalítica del complejo NatB en levaduras, de la cual no existen ningún dato en la literatura.
Material y métodos. Se han utilizado técnicas de clonaje y expresión molecular, así como técnicas de cultivo de células de HCC, en
los que se ha estudiado la expresión y funcionalidad de Nat5 y se
han analizado por western blot sus niveles en muestras de HCC y
tejido no tumoral.
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Resultados. Al analizar la cantidad de proteína Nat5 presente en hígado de ratones con hepatocarcinoma, hemos detectado un incremento en la expresión de Nat5 en comparación con el hígado de ratones que no han desarrollado hepatocarcinoma. En tejido hepático
humano, el 66,7% de los pacientes con hepatocarcinoma analizados
presentan una mayor expresión de Nat5 en la parte tumoral del hígado en comparación con la parte no tumoral del mismo hígado. Igualmente, hemos observado que la expresión de Nat5 en distintas líneas
tumorales hepáticas está muy incrementada y que la inhibición de la
expresión de Nat5 en células tumorales hepáticas HepG2 y Hep3B
mediante siRNAs provoca una parada en la proliferación celular.
Conclusión. Nuestros datos demuestran una correlación directa entre la expresión de Nat5 y el desarrollo tumoral, e indican que esta
proteína puede representar una diana de interés para el tratamiento
biológico del cáncer hepático.
LA ANFIREGULINA, UN FACTOR DE CRECIMIENTO
DE LA FAMILIA DEL EGF, PARTICIPA EN EL DESARROLLO
DE LA FIBROSIS HEPÁTICA
A. Nicou, J. Castillo, M.J. Perugorría, M.U. Latasa, J. Prieto,
C. Berasain y M.A. Ávila
División de Hepatología y Terapia Génica. CIMA. Facultad de
Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona.
La fibrosis, definida como la acumulación excesiva de matriz extracelular (MEC), es una de las principales complicaciones de la lesión
crónica hepática. Este proceso altera la arquitectura del parénquima
hepático y puede participar en la transformación neoplásica del hígado. Como parte de la reacción regenerativa del hígado frente a la
lesión se activan células productoras de MEC denominadas miofibroblastos, cuyo origen está en las células estelares y los fibroblastos periportales. En este proceso de activación de los miofibroblastos se han implicado diferentes citoquinas y factores de crecimiento,
sin embargo los mecanismos subyacentes no son del todo conocidos. Hemos descrito previamente que la expresión de la anfiregulina (AR), un factor de crecimiento de la familia del EGF indetectable en un hígado sano, se induce durante la regeneración hepática y
la lesión aguda, y que este factor participa en los mecanismos endógenos de reparación del parénquima hepático. Sin embargo, la expresión de la AR se observa también en modelos de daño hepático
crónico y en muestras de hígado humano cirrótico. Evidencias recientes sugieren que la activación del receptor del EGF puede participar en la activación de las células productoras de MEC en el hígado. Teniendo en cuenta estas observaciones hemos evaluado el
posible papel profibrogénico de la AR empleando el modelo de administración crónica de CCl4 en ratones knockout de este gen (ARKO) y los correspondientes controles wild type (AR-WT). La administración de CCl4 se realizó por via intraperitoneal dos veces por
semana, y los animales AR-KO y AR-WT (4 ratones tratados con
CCl4 y 4 controles) fueron sacrificados a las 4 y 6 semanas de tratamiento. La expresión de la AR (determinada por PCR en tiempo
real) se vió incrementada en los ratones tratados con CCl4. Los animales AR-KO tratados con CCl4 mostraron niveles de expresión del
gen a1 (I) procolágeno significativamente inferiores a los animales
AR-WT, lo cual correlacionó con una significativa reducción en el
grado de fibrosis hepática estimada por tinción con Rojo Sirio. La
deposición de MEC no depende sólo de la producción de colágeno,
sino del equilibrio entre la síntesis y degradación de esta proteína,
principal componente de la MEC. En este sentido, la expresión de
la metaloproteasa de matriz 13 (MMP13), colagenasa intersticial en
los roedores, fue superior en los animales AR-KO que en los ARWT tratados con CCl4. Esta observación está también de acuerdo
con la mayor deposición de MEC en los ratones AR-WT. Por otra
parte, los niveles de TGFb, principal citoquina profibrogénica, se
encontraron significativamente elevados en los ratones AR-WT.
Todas estas observaciones indican que la expresión persistente de la
AR en el parénquima hepático puede contribuir al desarrollo de la
fibrosis, y que por tanto este factor de crecimiento puede ser una
nueva diana en la terapia antifibrogénica.
EFECTO DE UNA DIETA DEFICIENTE EN COLINA
SOBRE LA COMPOSICIÓN LIPÍDICA MITOCONDRIAL
Y LA MUERTE CELULAR EN EL CULTIVO PRIMARIO
DE HEPATOCITOS DE RATA
M.A. Sánchez-Garrido1, Y. Chico3, P. Barrera1, A. Poyato1,
B. Ochoa3, J. Muñoz1, M. De la Mata1 y J. Muntané1
1
Unidad Clínica Aparato Digestivo y 2Servicio de Anatomía Patológica.
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba, 3Departamento de
Fisiología. Facultad de Medicina. Universidad del País Vasco. Bilbao.
Antecedentes. La presencia de esteatosis hepática y esteatohepatitis
no alcohólica (EHNA) es una disfunción con alta prevalencia en los
países desarrollados debido al alto contenido graso de la dieta. Se
conoce que la esteatosis y EHNA se asocian a una importante disfunción mitocondrial.
Objetivos. Estudiar la composición lipídica mitocondrial y la susceptibilidad apoptótica celular en hepatocitos de rata obtenidos de
animales con esteatosis hepática inducida por una dieta deficiente
en colina (DDC).
Métodos. Se aislaron por el método clásico de disgregación enzimática con colagenasa hepatocitos procedentes de ratas alimentadas
con una dieta control y una DDC durante 3 días. Se realizó un estudio cinético de muerte celular por TNF-alfa y actinomicina en hepatocitos en cultivo. Se midieron diversos parámetros de apoptosis y
necrosis celular. Se valoraron los niveles de triglicéridos y fosfolípidos (fosfatidilcolina y fosfatidiletanolamina) por cromatografía de
capa fina monodimensional en el homogenado celular y en mitocondria aislada. Se determinaron los niveles de óxido nítrico en el
medio de cultivo mediante un analizador de óxido nítrico (NOA).
Resultados. La DDC provocó un aumento de la producción de óxido nítrico, fragmentación del DNA y activación de caspasa-3. La
concentración de triglicéridos y fosfatidilcolina celular fue mayor
en las células DDC que en las control. Los niveles de fosfatidiletanolamina no se vieron afectados por la dieta DDC. La dieta DDC
disminuyó los niveles de fosfatidilcolina así como aumentó la concentración de fosfatidiletanolamina en la mitocondria de hepatocitos DDC.
Conclusiones. 1) Las células DDC en cultivo primario presentan
mayor grado de apoptosis celular y mayor producción de óxido nítrico que las control. 2) La DDC provoca un aumento de fosfatidilcolina en la membrana plasmática. 3) En la membrana mitocondrial, la DDC provoca una disminución de fosfatidilcolina y un
aumento de fosfatidiletanolamina.
ACCIONES METABÓLICAS DIRECTAS A NIVEL HEPÁTICO
DE PIOGLITAZONA Y ROSIGLITAZONA EN HEPATOCITOS
EN PERIFUSIÓN
N. Sanz, C. Sánchez, G. R-Villanueva, J.M. López-Novo,
J.M. Recio, F. Alonso y M.Y. El-Mir
Antecedentes. Las Thiazolidindionas (TZDs) (rosiglitazona =
ROSI, y Pioglitazona = PIO) son nuevos medicamentos antidiabéticos orales de la clase tiazolidinadiona que ejercen sus acciones antidiabéticas hipoglucemiante, a medio y largo plazo, de forma indirecta por activación selectiva de los receptores PPARg que son muy
abundantes en el tejido adiposo pero no tanto en el hígado y en el
músculo. Se sabe que las TZDs son capaces de actuar sobre el hígado y músculo esquelético donde dichos receptores son bastante escasos por lo que se plantea la posibilidad de que las TZDs puedan
ejercer efectos DIRECTOS sobre el metabolismo hepático, no mediados por los receptores PPARg. Objetivo: Investigar “in vitro” la
existencia acciones metabólicas DIRECTAS (gluconeogénesisGNG-, y glicólisis hepáticas) utilizando la nueva técnica de perifusión de hepatocitos de ratas, recientemente instalada en nuestro laboratorio.
Métodos. Los hepatocitos se aislaron de ratas Wistar macho en
ayunas (24h) según el método de Berry & Friend. Los hepatocitos
en suspensión eran perifundidos continuamente (5 ml/min) a 37 ºC
con tampón Krebs-bicarbonato saturado con O2/CO2 (19/1) y eran
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titrados con dihidroxiacetona (DHA) como sustrato energético (0;
0,8; 1,6; 2,4; 3,2; 4,0 y 4,8 mM) en presencia o ausencia de 25 µM
de PIO o de ROSI, para obtener siete estados estacionarios reales y
sucesivos. Para cada condición de estado estacionario se determinó
en perifusato celular glucosa, piruvato y lactato.
Resultados. En hepatocitos perifundidos, utilizando DHA como sustrato, la PIO y la ROSI inhibieron la producción de glucose (Jglc)
por el hígado en un 40% y 65%, respectivamente. No obstante, tanto
PIO como ROSI estimularon la glicólisis hepatica (producción de
lactato+piruvato = Jlac+pir) de forma similar (15%). Ambas moléculas inhibieron significativamente el metabolismo hepático global de
DHA, pero aumentaron el potencial redox citosólico (NADH/NAD)
estimado como la relación lactato/piruvato. Conclusión: Las TZDs
PIO y ROSI, además de sus documentados efectos antidiabéticos indirectos mediados por los receptores PPARg, ejercen efectos hipoglucemiantes DIRECTOS Y AGUDOS a nivel del hígado, por lo
menos, mediante inhibición de la gluconeogénesis hepática.
PAPEL DE LA PROTEÍNA BCRP/ABCG2 EN LA FISIOLOGÍA
HEPATOBILIAR COMO BOMBA CANALICULAR EXPORTADORA
DE DERIVADOS DE ÁCIDOS BILIARES
A.G. Blázquez1, O. Briz1, M.A. Serrano1, D. Cassio2, B. Grosse2
y J.J.G. Marín1
1
Laboratorio de Hepatología Experimental y Vectorización de
Fármacos (HEVEFARM), Universidad de Salamanca, Salamanca,
España. 2INSERM U757, Universidad de Paris-Sur, Orsay, Francia.
Antecedentes. El hígado juega un papel determinante en la excreción de aniones orgánicos endógenos o xenobióticos. En este proceso participan algunos transportadores miembros de la superfamilia
de proteínas ABC (ATP-binding cassette) que se expresan en el canalículo biliar de los hepatocitos como la “bile salt export pump”
(BSEP, gen ABCB11), responsable de la secreción de ácidos biliares,
la “multidrug resistance associated protein 2” (MRP2, gen ABCC2),
que exporta fármacos (cisplatino) y sustancias endógenas (bilirrubina conjugada) y la “breast cancer resistance protein” (BCRP, gen
ABCG2) cuyo papel en la fisiología hepatobiliar se desconoce.
Objetivo. Investigar si la BCRP puede jugar un papel en la secreción biliar de ácidos biliares biotransformados, cuya proporción pueden aumentar en situaciones de colestasis por retención intrahepatocitaria y derivatización de ácidos biliares normales monoaniónicos.
Métodos y resultados. Se utilizó el modelo de expresión heteróloga de proteínas en oocitos de Xenopus laevis. Los oocitos se microinyectaron con el mRNA de Oatp1/1a1 y BCRP, Bsep o Mrp2 y
48 h después se realizaron estudios de captación a 25 ºC durante 1
h. Como sustratos se utilizaron ácidos biliares marcados radiactivamente no conjugados (ácido cólico) y conjugados con glicina (ácido
glicocólico) o con taurina (ácido taurocólico, ácido taurodesoxicólico, ácido tauroquenodesoxicólico y ácido tauroursodesoxicólico) y
un derivado fluorescente del ácido glicocólico, la colilglicilamido
fluoresceína (CGamF). La captación de los ácidos biliares se potenció en los oocitos mediante la expresión del transportador
Oatp1/1a1. La coexpresión con Bsep, pero no con BCRP, redujo el
contenido celular de los ácidos biliares no conjugados y conjugados
con glicina o taurina. Al contrario de lo que ocurría en los oocitos
que expresaban Oatp1/1a1 y Mrp2, la coexpresión con BCRP redujo el contenido celular de CGamF. La reducción de la acumulación
de CGamF inducida por BCRP fue abolida por ciclosporina A, un
inhibidor de proteínas ABC. La capacidad de BCRP de transportar
CGamF se confirmó utilizando la línea celular resistente al cisplatino, WIF-B9/R, que se obtuvo a partir de la línea WIF-B9. Estas células forman estructuras esféricas similares a canalículos biliares y
además sobreexpresan Mrp1, Mrp2, Mrp3, Mdr1 y BCRP (más que
Bcrp), pero no BSEP/Bsep, como se comprobó por RT-PCR a tiempo real, western blot e inmunocitoquímica. Las células WIF-B9/R
fueron capaces de captar y secretar CGamF a los canalículos biliares. Cuando se investigó el efecto del verapamilo, probenecid, taurocolato y Hoechst 33342, el mayor efecto inhibidor de la secreción
de CGamF lo ejerció el Hoechst 33342, un sustrato de la BCRP.
148
Conclusión. Nuestros resultados sugieren que el papel de la proteína BCRP en el canalículo biliar puede ser en parte la secreción canalicular de derivados de ácidos biliares, que se acumulan en colestasis o no pueden ser transportados por la BSEP o la MRP2.
EVIDENCIAS CONTRA EL PAPEL DE NADPH-OXIDASA EN LA
REGULACIÓN DEL TONO VASCULAR HEPÁTICO EN LA CIRROSIS
J. Gracia-Sancho1, B. Laviña1, A. Rodríguez-Vilarrupla1,
R.P. Brandes2, M. Fernández1, J. Bosch1 y J.C. García Pagán1
1
Laboratorio Hemodinámica Hepática, IDIBAPS - Hospital Clínic,
Barcelona. 2Institut für Kardiovaskuläre Physiologie, Klinikum der J.W.
Goethe-Universität, Frankfurt.
Antecedentes. La resistencia vascular hepática está aumentada en el
hígado cirrótico. Ello es debido en parte a una reducción de la biodisponibilidad de óxido nítrico (ON) ocasionada por dos hechos: una
síntesis insuficiente de ON, y un secuestro de ON por radical superóxido (O2-), que se encuentra en exceso en el hígado cirrótico. La enzima NADPH-oxidasa, debido a su capacidad de generar O2-, juega
un papel importante incrementando el tono vascular en enfermedades cardiovasculares, y se ha sugerido que este sistema enzimático
estaría involucrado en hepatopatías que cursan con estrés oxidativo.
Objetivos. a) Caracterización molecular y bioquímica de NADPHoxidasa en el hígado cirrótico, y b) Investigar su posible papel en la
modulación del tono vascular hepático en la cirrosis.
Metodología. a) En homogenados hepáticos de ratas control (n = 8) y
cirróticas (n = 8) por CCl4 se determinó: 1. Actividad enzimática de
NADPH-oxidasa (quimioluminiscencia), 2. Expresión génica (RealTime PCR) y proteica (Western blot) de las diferentes subunidades de
NADPH-oxidasa; b) En ratas control (n = 6) y cirróticas por CCl4 (n =
10) tratadas con apocinina (inhibidor selectivo de NADPH-oxidasa)
(1,5 mM) o su vehículo se determinó: 1- Estudios hemodinámicos in
vivo: presión arterial media (PAM), presión portal (PP) y flujo de la arteria mesentérica superior (FAMS), y 2- Evaluación de la función endotelial hepática, por medio de curvas dosis-respuesta de relajación a
acetilcolina en hígados perfundidos y precontraídos con metoxamina.
Resultados. a) Los hígados cirróticos presentaron sobreexpresión
del mRNA de las sub-unidades de NADPH-oxidasa Nox2, p22phox,
p47phox y p67phox. Sin embargo, existió una menor expresión del
mRNA de Nox4 y una menor expresión proteica de Nox4 y Nox2.
Finalmente, la actividad de NADPH-oxidasa en hígado cirrótico estuvo significativamente reducida respecto a los controles. b) El tratamiento con apocinina disminuyó de forma significativa la actividad
tisular de NADPH-oxidasa. Sin embargo, la inhibición de NADPHoxidasa no ocasionó ningún cambio en la hemodinámica esplácnica
o sistémica de las ratas cirróticas o controles. De forma similar, el
tratamiento con apocinina no mejoró la deficiente respuesta endotelio-dependiente a acetilcolina de los hígados cirróticos.
Conclusiones. Los resultados del presente estudio muestran que el
complejo enzimático NADPH-oxidasa no juega un papel relevante
en la modulación del tono vascular del hígado cirrótico, y sugieren
que la síntesis exagerada de radicales superóxido en hígado cirrótico no depende de una hiperactividad de este sistema enzimático.
LA PROGRESIÓN DE LA CIRROSIS ESTÁ ASOCIADA
AL INCREMENTO GRADUAL DE ANGIOGÉNESIS Y
LINFANGIOGÉNESIS HEPÁTICA. POSIBLE CORRELACIÓN
CON LA EXPRESIÓN HEPÁTICA DE VEGF Y ANGIOPOYETINAS
S. Tugues1, M. Morales-Ruiz1, J. Ros1, J. Muñoz-Luque1,
V. Arroyo2, J. Rodés2 y W. Jiménez1
1
Servicio de Bioquímica y Genética Molecular y 2Unidad de
Hepatología-Institut de Malalties Digestives, Hospital Clínic y
Provincial de Barcelona e Institut d’Investigacions Biomèdiques August
Pi i Sunyer (IDIBAPS). Universidad de Barcelona. Barcelona.
Los procesos de angiogénesis y linfangiogénesis desempeñan una
función clave en situaciones fisiológicas y fisiopatológicas. Recientemente, diversos estudios han demostrado la existencia de una es-
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trecha relación entre la angio/linfangiogénesis y la cronificación de
trastornos inflamatorios. Sin embargo, se desconoce si este vínculo
también tiene lugar en enfermedades hepáticas avanzadas. Por lo
tanto, el objetivo del presente estudio consistió en investigar si la
progresión de la cirrosis en ratas tratadas con CCl4 está asociada al
desarrollo de angiogénesis y/o linfangiogénesis. Se estudiaron 10
ratas controles (CT) y 10 ratas cirróticas en cada uno de los siguientes períodos de tratamiento con CCl4: a) de 8 a 12 semanas (CH) y
b) de 17 a 20 semanas. Todos los animales cirróticos incluidos en
este segundo grupo presentaron cirrosis avanzada y ascitis
(CH+Asc). El tejido hepático de ratas CT, CH y CH+Asc fue procesado con la finalidad de cuantificar la formación vascular, la expresión de factores angiogénicos y linfangiogénicos (VEGF-A, VEGFC, VEGF-D, PlGF, Ang-1 y Ang-2), así como la presencia de
hipoxia hepática. Para ello, se utilizaron las técnicas de inmunohistoquímica y de RT-PCR. Los experimentos de inmunohistoquímica,
realizados con anticuerpos específicos anti-factor vonWillebrand y
anti-podoplanina, revelaron que la progresión de la cirrosis estuvo
asociada a un incremento significativo de la densidad hepática de
vasos sanguíneos (2,1 ± 0,2, 6,8 ± 0,5 y 19,4 ± 0,8 vasos/mm2 para
CT, CH y CH+Asc, respectivamente; p < 0,01) y linfáticos (1,7 ±
0,2, 3,6 ± 0,3 y 16 ± 0,4 vasos/mm2 para CT, CH y CH+Asc, respectivamente; p < 0,01). En concordancia con estos resultados, se
observó un incremento significativo de la expresión del mRNA de
VEGF-A, VEGF-D, PlGF, Ang-1 y Ang-2 en hígados de ratas CH
en comparación con hígados de ratas CT. Esta sobreexpresión de
agentes pro-angiogénicos y linfangiogénicos fue a su vez significativamente superior en ratas CH+Asc en comparación con los animales CH. Los experimentos de inmunohistoquímica realizados en hígados controles revelaron una tenue presencia de VEGF-A y Ang-2
que estuvo localizada preferentemente en los hepatocitos perivenulares. En contraste, la expresión de VEGF-A y Ang-2 fue significativamente más elevada en las ratas CH y se localizó preferentemente en los hepatocitos proximales a los septos fibrosos. En el grupo
CH+Asc, esta inmunoreactividad se hizo patente en el 90% del parénquima hepático. Por otra parte, la presencia de hipoxia hepática
se colocalizó significativamente con la expresión hepática de las
proteínas VEGF y Ang-2. En conclusión, estos resultados muestran
que la progresión de la cirrosis está asociada al incremento gradual
de angiogénesis y linfangiogénesis hepática. Asimismo, la sobreexpresión gradual de miembros de las familias de VEGF y Ang durante el transcurso de esta patología se correlacionó significativamente
con las modificaciones vasculares observadas.
INDUCCIÓN DE LA VÍA INTRÍNSECA DE LA APOPTOSIS
EN UN MODELO ANIMAL DE HEPATOCARCINOMA MEDIANTE
EL TRATAMIENTO CON TNP-470
J.L. Mauriz1, P. González1, M.C. Durán1, J. Martín-Renedo1,
J.P. Barrio1, J.M. Culebras2 y J. González-Gallego1
1
Departamento de Fisiología. Universidad de León. 2Servicio de
Cirugía II. Complejo Hospitalario de León.
El TNP-470 es un análogo semisintético de la fumagilina, un antibiótico natural sintetizado por Aspergillus fumigatus fresenius, potente
inhibidor de la angiogénesis con baja toxicidad, que reduce la progresión del hepatocarcinoma (HCC) en modelos animales. La desregulación de la apoptosis esta considerada como un paso crítico en la aparición de HCC, existiendo un desequilibrio entre la proliferación y la
muerte celular por apoptosis. En experimentos previos hemos observado que el tratamiento con TNP-470 es capaz de reducir la proliferación celular en HCC, sin embargo hasta ahora son poco conocidos
sus efectos sobre los mecanismos apoptóticos hepáticos.
Objetivo. Estudiar si el efecto antineoplásico del TNP-470 está relacionado con la inducción de los mecanismos de apoptosis en un
modelo in vivo de HCC en ratas.
Metodología. Se indujo HCC en ratas Wistar macho por administración
de dietilnitrosamina que actúa como un potente iniciador, 2-acetilaminofluoreno que inhibe la proliferación de hepatocitos normales y hepatectomía parcial como potente estímulo de crecimiento. Se administró el
inhibidor TNP-470 (30 mg/kg de peso corporal, s.c.) tres veces/semana
entre la semana 20 a la 28 desde la inducción con DEN. Los análisis se
llevaron a cabo a las 28 semanas de la inducción del HCC.
Resultados. Los hígados de todos los animales sometidos al proceso de hepatocarcinogénesis y sin tratamiento desarrollaron cambios
microscópicos típicos del HCC. El HCC indujo una reducción significativa en la expresión de las proteínas pro-apoptóticas p21 y
caspasa-3 (-63% y -56% respectivamente) y en la liberación de citocromo c al citosol (-50%); sin embargo, no se observaron cambios
en la expresión de la caspasa-8, aunque se incrementó la expresión
de la proteína anti-apoptótica Bcl-2 en las ratas con HCC. Todas estas modificaciones se inhibieron en los animales afectados de HCC
que recibieron el tratamiento con TNP-470 durante 8 semanas.
Conclusiones. En nuestro modelo in vivo el tratamiento con TNP470 es capaz de reducir el desarrollo del HCC; dicho efecto parece
relacionado, al menos en parte, con la inducción de la vía intrínseca
(mitocondrial) de la apoptosis. El TNP-470 puede constituir un interesante candidato a formar parte del arsenal quimioterapéutico en el
tratamiento del HCC.
Financiado por el Programa de Investigación en Biomedicina de la
Gerencia Regional de Salud de la Junta de Castilla y León.
EL MEDICAMENTO HEPATOPROTECTOR SILIBININA,
ANTAGONIZA LOS EFECTOS PRO-DIABÉTICOS DEL GLUCAGÓN
EN HEPATOCITOS EN PERIFUSIÓN
G. R-Villanueva1, A. Sánchez1, R. Naboulsi1, N. Sanz1,
J.M. López-Novoa1, B. Guigas2, M.V. Rascón-Trincado3
y M.Y. El-Mir1
1
Departamento de Fisiología y Farmacología, Universidad Salamanca.
INSERM. Universidad Grenoble-I, Grenoble. Francia. 3Depto.
Medicina, Universidad de Salamanca.
2
Antecedentes. La Silibinina (SB) es el componente mayoritario de
la Silimarina utilizado actualmente en clínica debido a sus efectos
hepatoprotectores (Legalon). Estudios previos en nuestro equipo demostraron que la SB posee acciones antidiabéticas inhibiendo la
gluconeogénesis (GNG = JGlucosa) y la glicólisis hepática.
Objetivos. Utilizando hepatocitos de rata en perifusión: Investigar
la capacidad de la SB de antagonizar las acciones pro-diabéticas del
glucagón a nivel hepático. Métodos: Los hepatocitos se aislaron de
ratas Wistar macho en ayunas (24h) según el método de Berry &
Friend. Usando la técnica de perifusión de células, los hepatocitos
de rata en suspensión, eran perifundidos (5 ml/min) a 37 ºC con
tampón Krebs-bicarbonato saturado con O2/CO2 (19/1) y eran titrados con dihidroxiacetona (DHA) (0; 0,8; 1,6; 2,4; 3,2; 4,0 y 4,8
mM) como sustrato energético en presencia o ausencia de SB (100
µM) o de glucagón (10-7 M). Para cada concentración de DHA se
determinó en perifusato extracelular glucosa (Glc), piruvato (pir) y
lactato (lac) por técnicas espectrofotométricas. En células se determinaron, mediante técnicas espectrofluorimétricas, los intermediarios metabólicos intracelulares Dihidroxiacetonafosfato (DHAP),
Fructosa-6-fosfato (F6P) y glucosa-6-fosfato (G6P).
Resultados. En hepatocitos perifundidos con DHA, el glucagón
produjo, una estimulación potente de la GNG en un 124% (DHA
2,4 mM). La administración de SB antagonizó el efecto activador
del glucagón sobre la GNG, disminuyendo dicha activación en un
80% (DHA 2,4 mM). De la misma manera, el glucagón solo, produjo un significativo aumento de los niveles de los intermediarios metabólicos DHAP, G6P y F6P en cada estado estacionario obteniendo
así una doble relación entre la JGlucosa y esos intermediarios. En
presencia de glucagón y de SB, se produjo una modificación de la
relación entre, JGlucosa y los intermediarios DHAP, F6P y G6P
con respecto al glucagón solo, desplazando, hacia la derecha, las
curvas que representan las relaciones entre las concentraciones de
DHAP, F6P y de G6P frente a JGlucosa antagonizando así claramente los efectos metabólicos del glucagón. En cuanto a la glicólisis hepática (Jlac+pir), el glucagón inhibe Jlac+pir en un 60% a altas concentraciones de DHA. Dicha inhibición de la glicólisis es
menor en presencia de SB sobre todo a bajas concentraciones de
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DHA, lo que indica que la SB antagoniza ligeramente el efecto inhibidor del glucagón sobre la glícólisis.
Conclusión. La silibinina antagonista al glucagón en la vía metabólica que cataliza la reacción de hidrólisis de G6P en glucosa. Este efecto puede deberse a una inhibición de la enzima glucosa-6-fosfatasa
por la silibinina. Estos resultados demuestran por primera vez que la
SB además de inhibir la GNG, posee nuevas acciones antidiabéticas
antagonizando los efectos metabólicos del glucagón a nivel hepático.
RECLUTAMIENTO POR EL HÍGADO DE CÉLULAS
PROGENITORAS ENDOTELIALES TRANSDUCIDAS CON
VECTORES LENTIVIRALES EN MODELOS ANIMALES DE DAÑO
HEPÁTICO AGUDO Y CRÓNICO
M.P. Kawa, G. Yang, V. Fernández-Ruiz, C. Qian y J. Prieto
Terapia Génica del Cáncer, Centro para la Investigación Médica
Aplicada (CIMA). Universidad de Navarra. Pamplona. España.
Objetivos. En este trabajo hemos estudiado la capacidad de las células progenitoras endoteliales (EPC) ingenierizadas genéticamente
para colonizar el hígado en modelos animales de daño hepático agudo y crónico.
Métodos. Las células EPC se obtuvieron mediante el aislamiento de
las células mononucleares de la médula ósea de ratones sanos que se
cultivaron durante 4 días sobre una base de fibronectina, utilizando
un medio de cultivo endotelial suplementado con factores de crecimiento VEGF, bFGF, IGF-1, EGF e Hidrocortisona. Las EPC se
transdujeron con vectores lentivirales portadores del gen reportero de
la luciferasa, sin afectar su viabilidad celular. Se utilizaron dos modelos de daño hepático: Concanavalina A (una dosis de 12 mg/kg, daño
hepático agudo) y CCl4 (2 dosis por semana de 12 µL en parafina líquida durante 12 semanas, daño hepático crónico) en ratones
C57BL/6 y Balb/c. Los animales recibieron 106 de EPC genéticamente modificadas por vía intravenosa o intraesplénica a las 24 horas tras
la administración de ConA y a los 4 días tras la última administración
de CCl4. Un grupo de animales sanos recibieron el mismo tratamiento. El seguimiento del reclutamiento se realizó in vivo mediante el sistema de captación de bioluminiscencia IVIS. La actividad luciferasa
se determinó en los hígados tras el sacrificio de los animales.
Resultados. El estudio in vivo de la migración al higado de las EPC
transducidas, permitió determinar que el máximo reclutamiento de
las EPC por los hígados dañados se producía entre las 48 y las 72
horas tras la inyección de las células por vía intravenosa. La presencia de las EPC-luciferasa en los animales se pudo observar durante
una semana tras la administración de una única dosis de EPC. Los
hígados con daño hepático crónico reclutaban 2 veces más EPC que
los hígados sanos. Los hígados con daño hepático agudo reclutaban
4 veces más EPC en comparación con los hígados sanos. La administración de EPC por vía intraesplénica multiplicó por 10 la eficiencia del reclutamiento de las EPC por los hígados dañados en comparación con la administración de las células por la vía intravenosa.
Conclusiones. Las EPC modificadas genéticamente con vectores lentivirales administradas intravascularmente son reclutadas por los hígados con daño agudo y crónico lo que sugiere que las EPC podrían
contribuir al proceso de reparación del hígado dañado. La transducción de las EPC con vectores lentivirales portadores de genes terapeúticos con función hepatoprotectora podría constituir una nueva estrategia para el tratamiento de lesiones hepáticas agudas y crónicas.
EVOLUCIÓN ONTOGÉNICA EN LA RATA DEL “POOL” DE ÁCIDOS
BILIARES Y DE LA EXPRESIÓN DE GENES IMPLICADOS
EN SU HOMEOSTASIS
P. Martínez-Becerra, S. Cuesta de Juan, M.J. Monte,
R.I.R. Macías, M. Vicéns, F. Jiménez y J.J.G. Marín
Laboratorio de Hepatología Experimental y Vectorización de Fármacos.
Hospital Universitario de Salamanca. Universidad de Salamanca.
Antecedentes. El tamaño del “pool” de ácidos biliares (ABs) y la
proporción de las diferentes especies moleculares dependen funda-
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mentalmente de la expresión y actividad de enzimas hepáticas claves en su síntesis y de transportadores hepáticos e intestinales responsables de mantener a los ABs en la circulación enterohepática.
Objetivo. Estudiar en ratas la evolución ontogénica de la expresión
hepática de genes relacionados con la homeostasis de los ABs y relacionarla con el tamaño y la composición del “pool” de estos esteroides.
Métodos. Se utilizaron fetos de 14 y 20 días de vida intrauterina,
ratas de entre 1 y 56 días tras el nacimiento, así como ratas viejas de
9 y 24 meses de edad.
Se determinaron por métodos enzimáticos los niveles de ABs totales en el “pool” tras extraerlos del hígado y el intestino delgado por
reflujo etanólico. Las diferentes especies moleculares de estos compuestos se identificaron por GC-MS. Los niveles de ARNm de las
enzimas Cyp7a1, Cyp8b1, Cyp27, Cyp3a11, reductasas, y de los receptores nucleares Ftf, Fxr, Shp y Hnf4 alfa se determinaron por
RT-PCR cuantitativa a tiempo real.
Resultados. El tamaño del “pool” de ABs en la rata, normalizado por
el peso hepático en cada momento, se mantuvo relativamente constante desde la primera semana postnatal hasta la senescencia, salvo tras el
destete, momento en el que aparecía un marcado incremento transitorio. El ácido cólico fue siempre la especie molecular más abundante en
el “pool” de ABs de esta especie. Alcanzó sus niveles relativos más
bajos después del destete y los máximos durante las etapas perinatal y
senescente. La complejidad en cuanto a la composición del “pool” fue
máxima una semana tras el destete. La expresión de Cyp27 se mantuvo relativamente constante desde el período neonatal hasta la senescencia, mientras que la de Cyp7a1 presentó un pico de máxima expresión tras el destete. La Cyp8b1 presentó su máxima expresión en las
etapas perinatal y adulta. La expresión de Cyp3a11 se estabilizó después de la primera semana de vida hasta que descendió en la senescencia. Los cambios en los niveles de expresión de las reductasas coincidieron con la aparición de ABs planos típicos de etapas fetales y
neonatales. La expresión de los receptores nucleares estudiados fue
baja en el hígado fetal, pero alcanzó niveles similares a los del adulto
en los primeros días tras el nacimiento. En la senescencia, Shp estaba
sobre-expresado, mientras que Fxr presentó niveles similares a los del
adulto y los de Ftf y Hnf4 alfa fueron muy bajos.
Conclusiones. La expresión de las enzimas Cyp7a1 y Cyp8b1 experimenta cambios importantes en la etapa postnatal y tras el destete, congruentes con las variaciones en el tamaño y la composición
del “pool” de ABs. Así mismo, la evolución en la expresión de estas
enzimas se correlaciona con las variaciones en la expresión hepática
de los receptores nucleares, como el Hnf4 alfa y el sistema formado
por el trío Fxr/Ftf/Shp, que regulan su expresión.
KETOTIFEN REDUCE LAS ALTERACIONES ESPLÁCNICAS
EN LA HIPERTENSIÓN PORTAL PREHEPÁTICA EXPERIMENTAL:
IMPLICACIÓN DE LAS CÉLULAS CEBADAS
M.A. Aller1, F. Sánchez-Patán1, C. Cuellar2, M. Rodero2,
M.P. Nava3, Y. Saavedra4, R. Anchuelo1, P. Vergara4 y J. Arias1
1
Cátedra de Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad Complutense
de Madrid. 2Cátedra de Parasitologia. Facultad de Farmacia.
Universidad Complutense de Madrid. 3Departamento de Fisiologia
(Fisiologia II). Facultad de Biologicas. Universidad Complutense de
Madrid. 4Unidad de Fisiología. Facultad de Veterinaria. Universidad
Autonoma de Barcelona.
Introducción. La hipertensión portal prehepática experimental cursa a corto plazo con una respuesta inflamatoria exudativa esplácncia
que se asocia con un aumento de la infiltración de la mucosa intestinal y de los ganglios linfáticos mesentéricos por células cebadas.
Objetivo. Comprobar que la administración profiláctica de Ketotifen,
un fármaco estabilizador de células cebadas, reduce las consecuencias
de la respuesta inflamatoria esplácnica en la hipertensión portal.
Material y métodos. Se utilizaron ratas macho Wistar: Seudo-operadas (SO; n = 10) y con Triple ligadura parcial de la vena porta
(TLVP; n = 11), a los que se inyectaron microesferas de acido Polilacti-co-glicólico con vehiculo por via s.c 24 h. antes de la interven-
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cion y SO (n = 10) y con TLVP (n = 14) a los que se administraron
microesferas con Ketotifen. A las 48 h. del p.o. se midió la presion
portal, se valoraron los niveles de quimasa (RMCP-II) en el complejo linfatico mesentérico superior y se cuantificaron las celulas
cebadas, granuladas y degranuladas, en ileon y ciego.
Resultados. La administracion de Ketotifen antes de la intervencion disminuyó la presión portal (p < 0,001), la incidencia de vasculopatia venosa mesentérica (p < 0,001), los niveles RMCP-II (p <
0,001) en el complejo linfático mesent´érico superior y el número
de celulas cebadas activadas (p < 0,05) en el ciego de las ratas con
hipertensión portal.
Conclusion. La administración profiláctica de Ketotifen, un estabilizador de células cebadas, reduce las alteraciones inflamatorias esplácnicas precoces de la hipertension portal prehepática.
EFECTO CITOPROTECTOR DE VITAMINA E FRENTE A LA
MUERTE CELULAR INDUCIDA POR D-GALACTOSAMINA Y ÁCIDO
GLICOQUENODEOXICÓLICO ASOCIADO A REGULACIÓN DE
EXPRESIÓN DE INOS (NOS-2) Y CYP3A4 EN CULTIVO PRIMARIO
DE HEPATOCITOS HUMANOS
R. González1, P. López2, F. Pareja3, J.M. Álamo3, E. Fraga1,
A. Bernardos3, P. Laurel4, J.M. Pascussi4, A. Poyato1,
M. de la Mata1 y J. Muntané1
1
Unidad Clínica Aparato Digestivo y 2Departamento de Cirugía,
Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba. 3Unidad Cirugía HBP y
Trasplantes. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla. 4Institut
Nacional de la Santé et de la Recherche Médicale, INSERM U632
Universidad de Montpellier, Francia.
Introducción. D-galactosamina (D-GalN) y el ácido glicoquenodeoxicólico (GCDCA) inducen muerte celular en hepatocitos de rata.
Vitamina E regula estrés oxidativo y muerte celular, y citocromo
P4503A4 (CYP3A4): principal detoxificador en hepatocitos humanos. Objetivo: determinar si citoprotección de vitamina E se relaciona con regulación de estrés oxidativo y la producción de óxido nítrico en hepatocitos humanos.
Materiales y métodos. Hepatocitos aislados de resecciones hepáticas
realizadas a pacientes con tumor hepático. Vitamina E (50 µM) administrada 10 h después de D-GalN (40 mM) o GCDCA (0,5 mM) en
hepatocitos. El inductor (rifampicina, 10 µM) o inhibidor (ketoconazole, 5 ?M) de CYP3A4 administrado 24 h antes de tóxico. Se valoró
la apoptósis, necrosis celular y expresión de iNOS, CYP3A4, PPARα, PXR, RXR-α, CPT1-A, GR y CAR por RT-PCR. Construcciones
del promotor de CYP3A4 transfectadas a HepG2.
Resultados. D-GalN y GCDCA incrementan estrés oxidativo, apoptósis y necrosis celular en hepatocitos. Efecto citotóxico asociado al
aumento de NF-kB y disminución del receptor PXR. Vitamina E redujo muerte celular inducida por los tóxicos, reduciendo activación
de NF-kB, expresión de iNOS, y aumentó expresión de PXR y
CYP3A4, confirmado por transfección. Inducción de CYP3A4 por rifampicina potencia efecto citoprotector de vitamina E. La inhibición
de CYP3A4 por ketoconazole bloquea dicho efecto citoprotector.
Conclusiones. Los tóxicos inducen muerte celular en cultivo primario de hepatocitos humanos. El efecto citoprotector de la vitamina E
frente a la muerte celular inducida por los tóxicos relacionado con reducción de la activación de NF-kB y la expresión de iNOS, así como
con el incremento de PXR y la expresión de CYP3A4 en hepatocitos.
LA ADMINISTRACIÓN ORAL DE MELATONINA ES CAPAZ
DE INHIBIR LA VÍA INTRÍNSECA DE LA APOPTOSIS HEPÁTICA
EN UN MODELO IN VIVO DE ENVEJECIMIENTO EN RATAS
J.L. Mauriz, V. Molpeceres, M.V. García-Mediavilla,
P. González, J.P. Barrio y J. González-Gallego
Departamento de Fisiología. Universidad de León. León.
El envejecimiento ha sido relacionado con un incremento del estrés
oxidativo que puede llevar a la inducción de la apoptosis celular. El
proceso de apoptosis puede llevarse a cabo mediante dos rutas: extrín-
seca (relacionada con receptores específicos en la membrana plasmática) e intrínseca (en la que la mitocondria juega un papel central). La
melatonina, una hormona producida principalmente por la glándula pineal, es una molécula altamente lipofílica capaz de atravesar membranas celulares lo que le permite penetrar en compartimentos subcelulares
como la mitocondria, donde se puede acumular en altas concentraciones. La síntesis y secreción de la melatonina disminuye con la edad, sugiriendo que podría estar relacionada, dado su capacidad antioxidante,
con el proceso de envejecimiento y sus patologías asociadas.
Objetivo. Estudiar si la melatonina puede afectar a los mecanismos
apoptóticos, tanto intrínsecos como extrínsecos, hepáticos en un
modelo in vivo de envejecimiento en ratas.
Metodología. Se utilizaron ratas macho de raza Wistar de 3 y 24 meses de edad (jóvenes y ancianas respectivamente), siendo a su vez dividas en otros dos grupos, según recibieran o no melatonina en el agua
de bebida a una concentración final de 20 mg/L durante 8 semanas.
Resultados. El estudio de los hepatocitos de las ratas ancianas mostró hallazgos ultrastructuralmente compatibles con un incremento de
la apoptosis, además de un incremento de la actividad de la caspasa3 (+86%). El análisis de los marcadores de la vía intrínseca de la
apoptosis reveló un incremento significativo en la liberación de citocromo c desde la mitocondria (-47%) al citosol (+116%), junto con
modificaciones en la expresión de la proteína anti-apoptótica Bcl-2
(-20%) y de la pro-apoptótica Bax (+20%). Todos estos efectos estaban relacionados con el incremento del estrés oxidativo detectado
(TBARS +60%, GSSG/GSH +20%). Dichas modificaciones se revirtieron con la administración de melatonina vía oral. En el estudio
de la vía extrínseca no se detectaron cambios ni en la actividad de la
caspasa-8 ni el contenido de Fas-L en ninguno de los grupos.
Conclusiones. En nuestro modelo in vivo de envejecimiento la apoptosis hepática es inducida por la vía intrínseca y la acción antiapoptótica de la melatonina parece relacionada con su capacidad antioxidante.
LOS FLAVONOIDES QUERCITINA Y KAEMPFEROL REDUCEN
LA EXPRESIÓN DE LA ENZIMA ÓXIDO NÍTRICO SINTASA
INDUCIBLE Y LA FORMACIÓN DE ESPECIES REACTIVAS
DE OXÍGENO Y NITRÓGENO EN CULTIVOS DE CÉLULAS
ENDOTELIALES HUMANAS
I. Crespo, M.V. García-Mediavilla, S. Sánchez-Campos,
M. Almar, M.J. Tuñón y J. González-Gallego
Instituto de Biomedicina. Universidad de León.
El hígado es un órgano que, por su función fisiológica, está sometido a un alto grado de estrés oxidativo, y por tanto es frecuente que
en él se produzcan fenómenos inflamatorios. Las células endoteliales juegan un papel preponderante en estos fenómenos produciendo
mediadores de la inflamación tales como el óxido nítrico y otras especies reactivas de oxígeno (EROs) y nitrógeno (ERNs). Los flavonoides son moléculas que presentan una elevada capacidad antioxidante y una acción protectora en fenómenos inflamatorios.
Objetivos. Evaluar los efectos de los flavonoles quercitina y kaempferol sobre la producción de EROs y ERNs, y sobre la expresión de la enzima óxido nítrico sintasa inducible (iNOS) en células
endoteliales humanas tratadas con citoquinas proinflamatorias.
Metodología. Se utilizaron células HUVEC tratadas con citoquinas
proinflamatorias (TNF-alfa, IL-1beta e INF-gamma, 250 U/mL de
cada una). Otro grupo de células fueron tratadas simultáneamente
con las citoquinas (CK) y quercitina (Q) o kaempferol (K) (dosis 1,
5, 10 y 50 µM). Se emplearon como controles células sin ningún
tipo de tratamiento. Transcurridas 24 horas se determinó mediante
técnicas de citometría de flujo la producción de anión superóxido y
la formación de otras EROs y de ERNs utilizando como fluoróforos
DHE y DCFH-DA, respectivamente. Asimismo se determinó la expresión génica de iNOS por Western blot.
Resultados. El tratamiento de las células HUVEC con las citoquinas indujo un incremento significativo de la producción de EROs y
ERNs con respecto al grupo control (+211%) que se revertía parcialmente en las células tratadas con ambos flavonoides, en especial
a las dosis más altas (K50: -145%; Q50: -112%, respecto a CK).
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Asimismo, se produjo un incremento en la producción de anión superóxido en las células tratadas con las citoquinas con respecto al
grupo control (+103%) que se redujo tras el tratamiento con los flavonoides (K50: -34%; Q50: -61%, respecto a CK). La expresión de
iNOS se incrementó un 160% en las células tratadas con las citoquinas, observándose una disminución dependiente de la dosis hasta alcanzar valores próximos al grupo control (K50:-39%; Q50:-44%).
Conclusiones. Los flavonoides quercitina y kaempferol reducen en
células endoteliales la producción de EROs y ERNs así como la expresión de la enzima iNOS inducidos tras tratamiento con citoquinas proinflamatorias, lo que refuerza el importante papel preventivo
que pueden jugar estos flavonoles en los procesos que cursan con
daño oxidativo/inflamatorio.
Financiado por el Plan Nacional I+D.
LA INFECCIÓN CON ADENOVIRUS RECOMBINANTES REDUCE LA
SECRECIÓN DE APOPROTEÍNAS POR HEPATOCITOS EN CULTIVO
L. Palacios, I. García-Arcos, Y. Rueda, O. Fresnedo y B. Ochoa
Los adenovirus recombinantes se concentran rápidamente en el hígado
tras su administración sistémica, por lo que se han considerado buenos
candidatos para la trasferencia génica en este tejido. Su aplicación terapéutica requiere, entre otros estudios, un análisis detallado de los
efectos del vector sobre las funciones de los hepatocitos. En este trabajo se analiza si la infección de hepatocitos de rata en cultivo afecta a su
velocidad de secreción de apoproteínas. Para ello se generan dos construcciones adenovirales con capacidad de infección pero no de propagación; una porta un cDNA y la otra un fragmento del mismo cDNA
pero en dirección antisentido. Testada la efectividad de estas construcciones se infectan hepatocitos de rata en cultivo primario. Se mide la
cantidad de apoB48, apoB100, apoAI y apoE secretadas en la fracción
de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y en la fracción de
densidad 1,015 < d < 1,24 g/ml (HDL y VLDL densas) durante los 2
períodos de 24 horas siguientes a la infección, comparándose con las
secretadas por hepatocitos sin infectar. Durante el primer período de
24 horas la infección provoca un descenso en la secreción tanto de
apoE como del número de partículas de VLDL que contienen apoB48,
sin afectar al número de VLDL que llevan apoB100. Las VLDL densas contienen sólo apoB48 y apoE y la cantidad de estas apoproteínas
no se modifica; sin embargo, disminuye la cantidad de apoAI y por
tanto de HDL secretadas. Durante el siguiente período de 24 horas se
produce un drástico descenso de todas las apoproteínas encontradas en
ambas fracciones, siendo más acusado en las de muy baja densidad.
Pese a estos cambios la viabilidad celular no se ve afectada.
Conclusiones. La infección de hepatocitos primarios con adenovirus recombinantes promueve un descenso en la secreción de apoE y
de lipoproteínas, tanto VLDL como HDL, que se acentúa con el
tiempo de cultivo.
Financiado por el G.V. S-PR05UN01 y SA2005/00240
ALTERACIONES DEL SISTEMA COLINÉRGICO EN CIRROSIS
HEPÁTICA
M.S. García-Ayllón1, O. Caulí2, M.X. Silveyra1, R. Jover3,
A. Candela4, A. Compañ4, R. Insausti5, Pérez-Mateo3, V. Felipo2
y J. Sáez-Valero1
1
Instituto de Neurociencias de Alicante, Universidad Miguel HernándezCSIC, San Juan de Alicante; 2Laboratorio de Neurobiología, Fundación
Centro de Investigación Príncipe Felipe, Valencia; 3Departamento de
Gastroenterología, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante;
4
Departamento de Patología y Cirugía, Universidad Miguel Hernández,
San Juan de Alicante; 5Departamento de Ciencias de la salud y CRIB,
Facultad de Medicina, Universidad de Castilla-La Mancha. Albacete.
En pacientes con cirrosis hepática y en el contexto de una mala función hepática pueden aparecer alteraciones neurológicas. Como ocurre en otros trastornos metabólicos y degenerativos del sistema nervioso central (SNC), en la encefalopatía hepática (EH) se encuentran
afectados varios sistemas de neurotransmisores. Hasta la fecha exis-
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ten pocos estudios que describan alteraciones del sistema colinérgico
en complicaciones neurológicas derivadas de cirrosis. Los niveles correctos del neurotransmisor acetilcolina en el cerebro se mantienen
gracias a la actividad de dos enzimas: la colinacetiltransferasa
(ChAT), responsable de la síntesis de acetilcolina, y la acetilcolinesterasa (AChE) encargada de la inactivación rápida del neurotransmisor después de su liberación en las sinápsis colinérgicas. En este estudio hemos analizado la posible afectación del sistema colinérgico en
ratas con ligadura del conducto biliar (LCB), un modelo animal que
simula la cirrosis biliar primaria del humano, y en muestras de corteza de humano con EH obtenidas postmórten. En ratas LCB, la actividad específica de AChE mostró un incremento significativo del 20%
en comparación con la obtenida en ratas control “sham” operadas. En
cambio no se observó alteración de la actividad ChAT por la LCB.
Este desbalance de enzimas colinérgicas es en parte responsable de la
disminución del 50% en los niveles de acetilcolina en ratas LCB. Estudios mediante el test de evitación activa demostraron alteraciones
en el modelo LCB. Cuando a las ratas LCB se les indujo hiperamoniemia por la ingesta de amonio (acetato de amonio) los resultados no
difirieron de los obtenidos para LCB, y en animales no intervenidos
quirúrgicamente y con hiperamoniemia inducida por dieta no se observó cambio alguno respecto a controles. Parece pues que el amonio
no es un factor que contribuya en gran medida a las alteraciones del
sistema colinérgico cerebral asociadas a cirrosis. En lo que respecta a
humanos con EH, en extractos de corteza frontal se obtuvo un aumento del 30% en la actividad AChE sin variación en los niveles de
ChAT. Estos resultados llevan a especular sobre una posible alteración en los niveles del neurotransmisor acetilcolina, responsable, en
parte, del déficit cognitivo observado en pacientes con EH. Además
también abre las puertas al posible uso en la terapia de EH de fármacos inhibidores de AChE, que restablezcan los niveles de acetilcolina,
tal y como se están utilizando para la enfermedad de Alzheimer.
ESTUDIO COMPARADO DEL EFECTO DE DISTINTOS
FLAVONOIDES SOBRE LA FORMACIÓN DE ESPECIES REACTIVAS
DE OXÍGENO Y NITRÓGENO Y EL ESTADO OXIDATIVO CELULAR
EN UN MODELO DE INFLAMACIÓN IN VITRO EN CÉLULAS
CHANG LIVER
M.V. García-Mediavilla, S. Sánchez-Campos, I. Crespo,
B. Gutiérrez-Fernández, P. González-Sevilla, M.J. Tuñón
y J. González-Gallego
Instituto de Biomedicina. Universidad de León.
Los flavonoides poseen un gran potencial terapéutico en diversas patologías, incluyendo las enfermedades hepáticas. El efecto protector
de estas moléculas se debe, en gran medida, a su capacidad antioxidante y antiinflamatoria, condicionada por su estructura química.
Objetivos. Comparar, en un modelo de inflamación in vitro, los
efectos protectores de quercitina, kaempferol, taxifolina y apigenina
sobre la viabilidad celular, la producción de especies reactivas de
oxígeno y nitrógeno y el estado oxidativo celular.
Metodología. Se utilizaron células Chang liver tratadas con citoquinas proinflamatorias en presencia o ausencia de quercitina (Q), kaempferol (K), taxifolina (T) o apigenina (T) (5-50 mM). La formación de peróxido de hidrógeno, peróxidos orgánicos, y peroxinitritos,
así como de óxido nítrico y anión superóxido, se estudió mediante citometría de flujo utilizando los fluoróforos DCFH-DA, DAF-2DA y
DHE, respectivamente. Se utilizó la relación glutatión reducido/oxidado (GSH/GSSG) como marcador de estrés oxidativo.
Resultados. Si bien el tratamiento con la mezcla de citoquinas no
afectó a la viabilidad celular, la apigenina sí la disminuyó de forma
dosis-dependiente respecto a control (A50: -35%). El tratamiento de
las células con las citoquinas indujo un incremento de la fluorescencia DCF (+234%). Dicha inducción se redujo mediante el tratamiento con quercitina y kaempferol de forma dosis-dependiente (Q50: 30%; K50: -22%), incrementándose taxifolina y apigenina (T50:
+64%; A50: +69%). La producción de anión superóxido también se
incrementó tras el tratamiento con las citoquinas (+159%), reduciéndose con quercitina, kaempferol y taxifolina (Q50: -43%; K50: -43%;
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T50: -44%). La formación de óxido nítrico aumentó con las citoquinas (+120%), se redujo al administrar quercitina y kaempferol (Q50: 18%; K50: -44%) y se incrementó con taxifolina y apigenina (T50:
+48%; A50: +106%). El tratamiento con la mezcla de citoquinas provocó una disminución de la relación GSH/GSSG (-78%), que se revirtió parcialmente de forma dosis-dependiente por la quercitina y el
kaempferol (Q50: +279%; K50: +113%) y de forma menos marcada
por la apigenina (A50: +83%) y la taxifolina (T50: +31%).
Conclusiones. Los flavonoides quercitina y kaempferol, similares
estructuralmente, presentan un marcado efecto protector frente al
daño oxidativo en nuestro modelo in vitro, disminuyendo la formación de las distintas especies reactivas de oxígeno y nitrógeno y recuperando el glutatión celular, mientras que la taxifolina y en mayor
medida la apigenina parecen mostrar un cierto efecto prooxidante.
*Financiado por el Plan Nacional I+D
Posters cirrosis hepática
y sus complicaciones
CARACTERIZACIÓN DE BIOMARCADORES DE FIBROSIS
HEPÁTICA EN ORINA
L. Odriozola, E. Santamaría, J. Fernández-Irigoyen, J. Muñoz,
L. Sesma, S. Beaumont, J. Prieto y F. Corrales
Centro de Investigación Médica Aplicada (CIMA), Pamplona, España.
Las principales condiciones patológicas responsables de la progresión
de la cirrosis y el hepatocarcinoma son las infecciones crónicas con
los virus de la hepatitis B (HBV) y C (HCV), y la esteatohepatitis. A
pesar de la diferente etiología, las enfermedades crónicas de hígado
se caracterizan por el desarrollo de fibrosis hepática, una acumulación
de matriz extracelular que conlleva la desorganización de la estructura hepática. Hoy en día el método utilizado para la caracterización de
la fibrosis es la biopsia de hígado, sin embargo, ésta es una técnica invasiva que conlleva cierto riesgo, así como una gran variabilidad.
Para identificar marcadores de fibrosis hepática en orina, hemos usado una combinación de electroforesis en dos dimensiones y espectrometría de masas. Se recogieron más de 50 mililitros de orina de controles sanos y pacientes con fibrosis y se almacenaron a −80°C hasta
su utilización. Las muestras de centrifugaron para eliminar los materiales insolubles, se concentraron mediante ultracentrifugación y las
proteínas se aislaron mediante precipitación. A partir de estas muestras, se obtuvieron geles 2D que permitían el análisis de más de 500
proteínas. De esta manera, se compararon las muestras de 6 controles
y 11 enfermos de fibrosis en estado avanzado (F4 Metavir score), y se
localizaron cuatro proteínas significativamente incrementadas en el
75% de los pacientes de fibrosis hepática. Estas proteínas se identificaron por nanoHPLC-ESI/MS/MS como uromodulina (regulador de
la actividad de citoquinas circulantes), alfa-1-glicoproteína (involucrada en la reacción de fase aguda), proteína de unión a Mac2 (involucrada en la adhesión celular) y catepsina A (proteasa).
EL GRADIENTE DE PRESIÓN VENOSA HEPÁTICA (GPVH)
PREDICE LA DESCOMPENSACIÓN CLÍNICA (DC) EN PACIENTES
CON CIRROSIS COMPENSADA
C. Ripoll1,2, R. Groszmann1,2, G. Garcia-Tsao1,2, N. Grace3,4,
A. Burroughs5, R. Planas6, A. Escorsell7, J.C. Garcia-Pagan7,
R. Makuch2, D. Patch5, D.S. Matloff4, J. Bosch7 and the Portal
Hypertension Collaborative Group
1
Veterans Affairs CT Healthcare System, West Haven, 2Yale University
School of Medicine, New Haven, 3Brigham and Women´s Hospital,
Boston, 4Faulkner Hospital, Jamaica Plain Mass, 5Royal Free Hospital
and School of Medicine, London, 6Hospital Germans Trias i Pujol,
Badalona, 7Hospital Clínic i Provincial de Barcelona.
Introducción. La identificación de factores predictores de DC en
pacientes con cirrosis compensada puede ser de utilidad ya que la
aparición de descompensaciones va a determinar su supervivencia.
El objetivo del estudio fue identificar factores predictores de DC en
pacientes con cirrosis compensada incluyendo la presión portal determinada por el GPVH.
Métodos. Se analizó una cohorte de 213 pacientes con cirrosis
compensada sin varices incluida en un ensayo clínico diseñado para
evaluar el uso de betabloqueantes en la prevención del desarrollo de
varices (NEJM 2005;353:2254). A todos los pacientes se les realizo
un estudio hemodinámico hepático basal con medición del GPVH.
Los pacientes fueron seguidos cada 3 meses hasta a) el desarrollo
de varices o hemorragia digestiva por varices, b) el fin del estudio
(09/2002). Para nuestro estudio, completamos la información de la
cohorte original de los pacientes para completar su seguimiento
hasta 09-2002 mediante revisión de historias clínicas. La variable
principal fue el desarrollo de DC que fue definida por la presencia
de ascitis, encefalopatía hepática (EH) y/o hemorragia por varices
(HV). Los pacientes que fueron trasplantados se censuraron en el
momento del trasplante. Se elaboraron modelos de regresión de Cox
para identificar los factores predictores de descompensación clínica.
Se construyeron curvas ROC y curvas de supervivencia.
Resultados. 62/213 pacientes (29%) desarrollaron DC: 44 (20,7%)
ascitis, 7 (3,3%) HV; 18 (8,5%) EH. Diez pacientes fueron trasplantados y 12 murieron sin DC. La mediana de seguimiento fue 51,1
meses (rango 0-109). El GPVH basal fue de 11 mmHg (rango 625). En el análisis multivariante, se identificaron 3 factores predictores de DC: GPVH [HR: 1,11 (95% IC 1,05-1,17)]; MELD [HR:
1,15 (1,03-1,29)]; y albúmina [HR 0,37 (0,22-0,62)]. La capacidad
diagnóstica del GPVH [estadístico C 0,71 (95% CI 0,64-0,78) fue
mayor que la del MELD [0,64 (0,55-0,72)] y la puntuación de
Child-Pugh [0,61 (0,52-0,7)]. Un valor de GPVH de 10 mmHg diferenció dos poblaciones con distinta incidencia de DC y con un valor
predictivo negativo del 90%.
Conclusiones. El GPVH, la puntuación MELD y la albúmina son
factores predictores independientes de DC en pacientes con cirrosis
compensada. Los pacientes con un GPVH< 10mmHg tienen un
90% de probabilidad de no desarrollar DC en un tiempo mediano de
seguimiento de 4 años.
DETECCIÓN DE EDEMA CEREBRAL DE BAJO GRADO EN
PACIENTES CON ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA AGUDA
M.J. Poveda1, A. Bernabeu2, E. Roa2, L. Concepción2,
E. de Madaria1, P. Zapater3 y R. Jover1
1
Departamento de Gastroenterología. Hospital General Universitario
de Alicante, 2Inscanner Resonancia Magnética. Hospital General
Universitario de Alicante, 3Departamento de Farmacología Clínica.
Hospital General Universitario de Alicante.
Introducción. La encefalopatía hepática es una complicación frecuente de la cirrosis hepática. Recientemente se ha propuesto la implicación del edema cerebral de bajo grado como elemento clave en
su fisiopatología
Objetivos. El objetivo del estudio es valorar la existencia de edema
cerebral en pacientes con encefalopatía hepática, utilizando para
ello aplicaciones de la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) y espectroscopia.
Métodos. Se incluyeron 20 pacientes cirróticos hospitalizados con
encefalopatía hepática aguda (EHA), a los que se realizó RMN con
espectroscopia en el momento de la EHA. En un subgrupo de ellos
(n = 5) se realizó el mismo estudio 5 días después de la resolución
del episodio agudo (EH5). Además se incluyeron 18 controles (9
sanos y 9 cirróticos sin encefalopatía (CH)). En la RMN se determinaron, en la sustancia gris parietal, la tasa de transferencia de magnetización (MTR), cuyo descenso traduce un aumento del contenido
en agua cerebral; y el coeficiente de difusión aparente (ADC), cuya
variación apoya la existencia de edema cerebral. En la espectroscopia se determinaron niveles de glutamina y mio-inositol.
Resultados. Se observa un descenso significativo de la MTR durante el episodio de EHA (EHA: 52,8 ± 3,3; CH: 57,8 ± 4,9; sano 59,1
± 2,7; p < 0,05). No hay cambios significativos en MTR a los 5 días
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del episodio de EHA. En cuanto al ADC, no se han encontrado diferencias entre los grupos de EHA, controles cirróticos y controles sanos. En cambio, se ha observado un descenso significativo en el
ADC en sustancia gris a los 5 días respecto al inicio de la EHA
(EHA: 1136 ± 138; EH5: 990 ± 147; p = 0,04), lo que sugiere la resolución de un edema vasogénico. Se observa una correlación significativa entre MTR y ADC en sustancia gris en pacientes con EHA.
En el estudio espectroscópico, encontramos un aumento de glutamina en EHA (EHA 4.0; CH 2.8; sano 1,8; p = 0,0001) y un descenso
de mio-inositol (EHA: 0,4; CH 0,3; sano 0,7; p = 0,02). Se observa
una correlación significativa en pacientes con EHA entre MTR y
glutamina (r –0,531) y entre ADC y glutamina (r –0,424).
Conclusión. En el episodio de encefalopatía hepática aguda se observan signos de edema cerebral de bajo grado. Este edema ocurre
en presencia de un aumento en la glutamina y un descenso en el
mio-inositol intracerebral. El edema cerebral vasogénico inicia su
resolución en los primeros días tras la desaparición de los síntomas
de encefalopatía.
Tabla: Probabilidad actuarial de hemorragia a los 4 a.
RESPUESTA AGUDA A PROPRANOLOL Y RIESGO DE
HEMORRAGIA POR HIPERTENSIÓN PORTAL
Propósito. Conocer la evolución espontánea de la EHM, detectada
mediante tests psicométricos (escala PHES) y de la medición de la
frecuencia crítica de parpadeo (FCP).
Pacientes y métodos. Incluimos 114 pacientes con cirrosis hepática y 103
controles estudiados en cuatro hospitales españoles. Se practicó estudio
basal de función hepática (Child-Pugh y MELD), se midió la FCP (Hepatonorm ®, Freiburg, Alemania) y se realizaron los tests psicométricos
(TCN-A, TCN-B, TSN, TPS, TLQ). Se realizó seguimiento clínico para
valorar el desarrollo de EH, complicaciones (ascitis, hemorragia por varices o hepatocarcinoma) necesidad de trasplante y supervivencia, y a los 12
meses se repitió el estudio en una endocohorte de 60 pacientes que no desarrollaron complicaciones de la cirrosis. Consideramos MHE cuando el
resultado de la batería PHES fue inferior a -4 puntos corregidos por las tablas de normalidad para la población española (http://www.redeh.org/).
Consideramos FCP alterado si era inferior a 38 Hz.
Resultados. La FCP fue significativamente más baja en pacientes con
EHM que en cirróticos sin EHM o controles sanos. La FCP correlacionó con el PHES (r = 0,54; p < 0,001). Tanto la EHM (log-rank: 11,7; p
< 0,001) como una FCP alterada (log-rank: 14,2; p < 0,001) se acompañaron de un riesgo aumentado de desarrollar EH en el seguimiento. En
el análisis multivariado utilizando regresión de Cox la FCP alterada y
el Child-Pugh B/C fueron las variables independientes asociadas con el
riesgo de desarrollar EHM. El Child-Pugh fue la única variable que se
asoció independientemente con la supervivencia. En la cohorte de 60
pacientes en los que se repitió el estudio, 33 pacientes estaban en Child
A y 27 en Child B. Presentaban PHES alterados 18/60 (30%), FCP alterado: 21/60 (36%). En el segundo estudio presentaban PHES alterados (12/60 (20%) y FCP alterado 23/60 (38,3%). Desarrollaron EHM 7
pacientes y la EHM basal desapareció en 10 casos. No encontramos
factores relacionados con la aparición de EHM (EH previas, Child,
MELD, tamaño varices esófago-gástricas, etiología alcohólica, sexo).
Conclusiones. Tanto la alteración de los PHES (EHM) como de la
FCP predicen riesgo de EH clínica pero no supervivencia. En pacientes cirróticos compensados la EHM puede desaparecer espontáneamente en un tercio de los pacientes y aparecer en la cuarta parte
de los pacientes sin EHM en un año de seguimiento. Estos datos sobre la evolución espontánea de la EHM, se han de tener en cuanta
cuando se diseñen ensayos clínicos para el tratamiento de la EHM.
Agradecimiento: Red EH G03/155, PI040384
V. la Mura, J.G. Abraldes, O. Retto, P. Bellot, S. Raffa,
J.C. García-Pagán y J. Bosch
Servicio de Hepatología. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona.
En pacientes con cirrosis tratados con beta-bloqueantes ± nitratos
para prevenir la hemorragia por varices un descenso en el gradiente
de presión venosa hepático (GPVH) de más del 20% o a < 12
mmHg se asocia con un menor incidencia de primera hemorragia o
recidiva hemorrágica. Sin embargo, la evaluación de la respuesta al
tratamiento farmacológico requiere la realización de dos cateterismos. El objetivo del presente estudio fue evaluar si la respuesta
aguda del GPVH 20 min tras la inyección i.v. de propranolol en el
estudio pre-tratamiento puede predecir el riesgo de hemorragia.
Métodos. Se estudiaron retrospectivamente 97 pacientes consecutivos con cirrosis y varices esofágicas en los que se evaluó la respuesta aguda a propranolol (0,15 mg/kg) y que recibieron posteriormente tratamiento farmacológico para prevenir la hemorragia. El
seguimiento fue de 4 años.
Resultados. 26 pacientes desarrollaron hemorragia por hipertensión
portal. Los criterios clásicos de respuesta al tratamiento farmacológico (descenso en el GPVH del 20% y/o a < 12 mmHg) aplicados a
la respuesta aguda no tuvieron valor predictivo de hemorragia. El
valor de respuesta aguda que mejor discriminaba el riesgo de hemorragia en el seguimiento fue 12,5%, por lo que este valor se utilizó
para clasificar a los pacientes como respondedores (R; n = 58) o no
respondedores (NR; n = 39). La probabilidad de presentar hemorragia por hipertensión portal a los 4 años fue 50% en los NR vs 22%
en los R. En el análisis univariado el grupo de Child-Pugh, MELD,
la presencia de signos rojos en las varices, antecedente de hemorragia por varices, tamaño de las varices y respuesta aguda a propranolol se asociaron significativamente con el riesgo de hemorragia. En
el análisis multivariado el Child-Pugh, la presencia de signos rojos
en las varices y la respuesta aguda a propranolol se asociaron de
forma independiente con el riesgo de hemorragia. La curva ROC
del modelo predictivo incluyendo estas variables mostró un AUC
de 0,793, significativamente mejor que la de un modelo predictivo
formado exclusivamente con Child-Pugh y signos de riesgo (AUC:
0,727; p = 0,038). Con estas tres variables se pudo clasificar a los
pacientes en 8 categorías de riesgo (tabla). El valor discriminativo
de la respuesta aguda a propranolol se limitó a los pacientes sin signos rojos (el 75% de los pacientes de nuestra muestra), cualquiera
que fuese el grado de Child-Pugh.
Conclusión. En pacientes sin signos rojos endoscópicos sobre las
varices la respuesta aguda a propranolol permite identificar un subgrupo de pacientes con un riesgo especialmente alto de hemorragia a
pesar de tratamiento farmacológico para prevenirla. El hecho que la
evaluación de la respuesta aguda requiera un solo cateterismo podría
mejorar la relación coste/efectividad de los estudios hemodinámicos.
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Child A
No signos rojos
Signos rojos
Resp
0%
51%
No Resp
39%
33%
Child BC
Resp
No Resp
17%
58%
75%
100%
EVOLUCIÓN ESPONTÁNEA DE LA ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA
MÍNIMA
D. Núñez, J. Córdoba, R. Jover, J. del Olmo, R. Rey,
E. Madaria, C. Montoliu, M. Ramírez, M. Flavià, L. Company,
J.M. Rodrigo, V. Felipo y M. Romero Gómez
Sevilla. Servicio de Medicina Interna-Hepatología. Hospital Vall
d’Hebrón. Barcelona. Servicio de Gastroenterología. Hospital General
de Alicante. Alicante. Servicio de Hepatología. Hospital Clínico
Universitario de Valencia. Laboratorio de neurociencias. Centro de
Investigación Príncipe Felipe. Valencia.
SOBRECARGA DE HIERRO E INCIDENCIA DE PERITONITIS
BACTERIANA ESPONTÁNEA EN PACIENTES CIRRÓTICOS CON
ASCITIS
A. Pardo, J. Ortega y E. Quintero
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Canarias. La
Laguna. Tenerife.
La sobrecarga de hierro produce diversas alteraciones inmunológicas (disfunción de macrófagos y neutrófilos, inhibición de la proli-
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feración linfocitaria) que predisponen a la aparición de infecciones
bacterianas. En otras situaciones, la ferritina sérica se ha mostrado
como un factor predictivo de infecciones bacterianas. Este aspecto
no ha sido estudiado en la cirrosis.
Objetivo. Evaluar el valor de la ferritina sérica como variable predictiva de la aparición de peritonitis bacteriana espontánea (PBE)
en pacientes cirróticos con ascitis.
Pacientes y métodos. Se incluyeron de forma consecutiva (19982005), tras su ingreso hospitalario por primera descompensación ascítica a 177 pacientes cirróticos (edad media 59 ± 12 años) que fueron seguidos prospectivamente hasta la aparición de PBE o muerte
(tiempo medio de seguimiento 24 ± 19 meses). En el momento de la
primera valoración 29 pacientes (16%) eran Child-Pugh A, 108
(61%) Child-Pugh B y 40 (23%) Child-Pugh C. La etiología de la
cirrosis fue alcohólica en 126 casos (71%). Se determinó la ferritina
sérica en la primera valoración y semestralmente durante el seguimiento. Se definió hiperferritinemia como ferritina sérica superior a
500 ng/ml. Se evaluó la supervivencia libre de PBE mediante el método de Kaplan-Meier y se compararon las curvas de supervivencia
entre pacientes con y sin hiperferritinemia (log-rank test). Se evaluaron las variables predictivas de aparición de PBE mediante el
modelo de regresión de Cox.
Resultados. 79 pacientes (45%) presentaban hiperferritinemia en el
momento de la inclusión. Las puntuaciones medias de Child-Pugh
(8,9 ± 1,8 frente a 7,8 ± 1,7; p < 0,001) y de MELD (7,56 ± 16 vs
6,51 ± 11; p < 0,01) fueron significativamente superiores a las obtenidas en pacientes sin hiperferritinemia. 43 pacientes (24%) presentaron PBE durante el seguimiento, con una incidencia significativamente superior en aquellos con hiperferritinemia (32% frente a 18%;
p = 0,04). La supervivencia libre de PBE en el grupo con hiperferritinemia fue significativamente inferior a la observada en los pacientes sin hiperferritinemia (47 frente a 75 meses; log rank = 0,003). Estas diferencias en supervivencia se mantuvieron tras estratificar por
índice de Child y por persistencia o no del consumo de alcohol durante el seguimiento. En el análisis de regresión de Cox, la concentración baja (< 1 g/dl) de proteínas en líquido ascítico, la puntuación
del índice de MELD y la presencia de hiperferritinemia (RR 2,3 [IC
95% 1,2-4,2]; p = 0,008) se mantuvieron como factores predictivos
independientes de la aparición de PBE durante el seguimiento.
Conclusiones. La hiperferritinemia se asocia a una mayor probabilidad de aparición de PBE, que es independiente del grado de insuficiencia hepática y de la persistencia del consumo de alcohol. Estos
resultados sugieren que la depleción de la sobrecarga de hierro podría incidir en el riesgo de aparición de PBE.
CAPACIDAD PREDICTIVA DE LA RESPUESTA AGUDA A 3bBLOQUEANTES EN LA PROFILAXIS PRIMARIA
DE LA HEMORRAGIA VARICOSA. RESULTADOS FINALES
DE UN ESTUDIO PROSPECTIVO
C. Aracil, A. Colomo, I. Ordás, C. Guarner, A. Gallego,
X. Torras, C. Villanueva y J. Balanzo
Unidad de Sangrantes. Servei Patologia Digestiva. Hospital Sant Pau.
Barcelona.
La respuesta al tratamiento farmacológico de la hipertensión portal,
se considera adecuada cuando en el estudio control, efectuado 1-3
meses después del basal, el gradiente de presión portal (GPP) disminuye a < 12 mmHg o > 20%. En distintos estudios, se ha establecido solidamente que los respondedores tienen un bajo riego de hemorragia y mejor supervivencia. La identificación de los
no-respondedores puede permitir un tratamiento de rescate. Sin embargo, el requerir una hemodinámica de control expone a un período de riesgo que podría obviarse y expone a un segundo estudio invasivo. El objetivo del presente estudio consistió en evaluar si la
respuesta a la administración aguda de propranolol, en un único estudio hemodinámico, puede proporcionar información pronostica.
Métodos. Se incluyeron 88 pacientes con cirrosis y varices esofágicas grandes, sin antecedentes de hemorragia previa. En todos ellos
se efectuó un estudio hemodinámico con determinación del GPP.
Tras las determinaciones basales se administraron 0,15 mg/kg i.v.
de propranolol y se repitieron las determinaciones 20 minutos después. Posteriormente se inició tratamiento crónico con nadolol para
la profilaxis de hemorragia varicosa y se efectuó un segundo estudio hemodinámico 1 a 3 meses después. Se definió como respuesta
hemodinámica el descenso del GPP a < 12 mmHg o > 20% del basal. Se incluyeron 88 pacientes con cirrosis y varices esofágicas
grandes, sin antecedentes de hemorragia previa. En todos ellos se
efectuó un estudio hemodinámico con determinación del GPP. Tras
las determinaciones basales se administraron 0,15 mg/kg i.v. de
propranolol y se repitieron las determinaciones 20 minutos después.
Posteriormente se inició tratamiento crónico con nadolol para la
profilaxis de hemorragia varicosa y se efectuó un segundo estudio
hemodinámico 1 a 3 meses después. Se definió como respuesta hemodinámica el descenso del GPP a < 12 mmHg o > 20% del basal.
Resultados. Durante un tiempo de seguimiento medio de 36+/-27
meses, 14 pacientes (16%) presentaron hemorragia y 14 fallecieron.
Treinta pacientes (34%) fueron respondedores a la administración
aguda de b-bloqueantes. La probabilidad actuarial de hemorragia
fue significativamente menor en los respondedores agudos que en
los que no lo fueron (7% vs 23% a 30 meses, P = 0,01). La probabilidad de fallecimiento también fue significativamente menor en los
respondedores agudos (7% vs 31% a 30 meses, P < 0,01). Se efectuó un segundo estudio hemodinámico para determinar la respuesta
crónica al tratamiento en 60 pacientes, 18 de los cuales (30%) fueron respondedores crónicos. Se observó una correlación significativa entre las variaciones aguda y crónica del GPP con b-bloqueantes
(r = 0,7, P < 0,001). Siete pacientes fueron respondedores agudos
pero no crónicos. En 6 de ellos (86%) se observó un descenso del
GPP del 10% al 20% en el estudio crónico. Empleando curvas ROC
el descenso del GPP del 10% fue el mejor valor de corte para la predicción de hemorragia, tanto en el estudio agudo como en el crónico. Durante un tiempo de seguimiento medio de 36+/-27 meses, 14
pacientes (16%) presentaron hemorragia y 14 fallecieron. Treinta
pacientes (34%) fueron respondedores a la administración aguda de
b-bloqueantes. La probabilidad actuarial de hemorragia fue significativamente menor en los respondedores agudos que en los que no
lo fueron (7% vs 23% a 30 meses, P = 0,01). La probabilidad de fallecimiento también fue significativamente menor en los respondedores agudos (7% vs 31% a 30 meses, P < 0,01). Se efectuó un segundo estudio hemodinámico para determinar la respuesta crónica
al tratamiento en 60 pacientes, 18 de los cuales (30%) fueron respondedores crónicos. Se observó una correlación significativa entre
las variaciones aguda y crónica del GPP con b-bloqueantes (r = 0,7,
P < 0,001). Siete pacientes fueron respondedores agudos pero no
crónicos. En 6 de ellos (86%) se observó un descenso del GPP del
10% al 20% en el estudio crónico. Empleando curvas ROC el descenso del GPP del 10% fue el mejor valor de corte para la predicción de hemorragia, tanto en el estudio agudo como en el crónico.
Conclusiones. La evaluación de la respuesta a la administración
aguda de b-bloqueantes, en un único estudio hemodinámico, puede
proporcionar una información pronostica suficientemente válida en
la profilaxis primaria de la hemorragia varicosa. La evaluación de la
respuesta a la administración aguda de b-bloqueantes, en un único
estudio hemodinámico, puede proporcionar una información pronostica suficientemente válida en la profilaxis primaria de la hemorragia varicosa.
EL TRATAMIENTO CON LIGADURA DE VARICES ESOFÁFICAS
COMPARADO CON LA ESCLEROSIS DISMINUYE
LA MORTALIDAD A LAS 6 SEMANAS TRAS UN EPISODIO
DE HEMORRAGIA POR VARICES
S. Augustin1, L. Muntaner1, A. González1, E. Saperas2
y J. Gesnescà1
1
Medicina Interna-Hepatología Vall d´Hebron. 2Digestivo Vall
d’Hebron.
Objetivo. Identificar factores pronósticos de recidiva hemorrágica y
muerte a las 6 semanas en pacientes cirróticos con hemorragia por
155
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14:50
Página 156
varices esofágicas, utilizando variables poco analizadas (edad, comorbilidades –HIV, EPOC-, grado de varices, MELD, etiología,
tipo de tratamiento endoscópico).
Pacientes y métodos. Se incluyeron de manera prospectiva 198
episodios consecutivos de hemorragia por varices esofágicas ingresados en la Unidad de Sangrantes de nuestro centro entre enero de
2001 y octubre de 2006. Realizamos una regresión logística uni y
multivariante para identificar factores pronósticos de recidiva y
muerte a las 6 semanas.
Resultados. Se registraron 52 muertes (26%) y 46 recidivas hemorrágicas (24,5%). Excluyendo los 26 pacientes con hepatocarcinoma, la mortalidad bajaba al 21,5%. Fueron factores independientes de riesgo de recidiva a las 6 semanas la presencia de trombosis portal y la etilogía
alcohol+VHC. Los factores asociados a mortalidad fueron: fallo de control de la hemorragia, hepatocarcinoma, infección durante el ingreso, recidiva a las 6 semanas y grado de varices. Excluyendo los pacientes con
hepatocarcinoma, la puntuación de Child se asociaba de forma independiente a la mortalidad, mientras que el tratamiento mediante ligadura de
varices en la fase aguda era un factor protector de muerte a las 6 semanas (OR 0,198, p = 0,03). De hecho, los pacientes tratados con ligadura
presentaron una mortalidad a las 6 semanas del 10%, muy inferior al
28% de los pacientes tratados con esclerosis de varices (p = 0,02).
Conclusión. Tras un episodio de hemorragia por varices esofágicas,
además de los factores clásicos asociados a recidiva y muerte a las 6
semanas encontrados, nuestros datos sugieren que la ligadura de varices en la fase aguda disminuye la mortalidad a las 6 semanas comparado con la esclerosis.
1,21 (1,08-1,35), p = 0,0001]; sodio [HR 0,89 (0,8-0,97), p = 0,035];
albúmina [HR 0,47 (0,28-0,77), p = 0,003]; MELD [HR 1,094 (1,021,16), p = 0,004]; y GPVH [HR 1,071 (1,01-1,13), p = 0,018] se incluyeron en el análisis multivariante, excepto INR y bilirrubina por
pertenencia al MELD. Se asociaron independientemente a primera
descompensación: sodio [HR 0,88 (0,78-0,99), p = 0,04]; MELD
[HR 1,073 (1,01-1,14), p = 0,026]; y GPVH [HR 1,069 (1,01-1,13),
p = 0,03]. La probabilidad actuarial de primera descompensación en
pacientes con GPVH < 10 fue de 3%-6%-12% a 1-2-3 años, frente al
14%-30%-50% en paciente con GPVH ≥ 10 [HR 4,47 (1,35-14,84),
p = 0,0055]. El valor predictivo negativo para primera descompensación de un GPVH < 10 es 93,5%.
Conclusión. 1) El GPVH, además de la puntuación MELD y el sodio sérico, es una variable predictiva independiente de primera descompensación en pacientes con cirrosis compensada por el virus C.
2) El riesgo de descompensación a 3 años en pacientes con GPVH <
10 mmHg es muy bajo.
EL GRADIENTE DE PRESIÓN VENOSA HEPÁTICA
ES UNA VARIABLE PREDICTIVA INDEPENDIENTE DE PRIMERA
DESCOMPENSACIÓN EN PACIENTES CON CIRROSIS POR
EL VIRUS C DE LA HEPATITIS
Objetivos. La elastografía de transición permite cuantificar el grado
de fibrosis hepática (FH) de manera no traumática. El objetivo de
este estudio es evaluar la validez del FibroScan® (FS) para cuantificar el grado de FH independientemente de la etiología utilizando
dos puntos de corte diferentes ya publicados.
Pacientes y métodos. Se incluyeron 110 pacientes consecutivos sometidos a un biopsia hepática - BH (percutánea n = 109 o transyugular n = 1) por distintos motivos. Para estadificar el grado de fibrosis en las muestras histológicas se utilizó la clasificación de
Scheuer. El estudio con FS se realizó el mismo día de la BH. Se
evaluaron los parámetros de sensibilidad (S), especificidad (E), valores predictivos positivos y negativos (VPP y VPN, respectivamente) así como la razón de verosimilitud positiva (RVP).
Resultados. La distribución por sexos fue: 60,4% H y 39,6% M. La
mediana de edad fue de 47 años (rango: 21 - 74). Los motivos de petición de la BH fueron: VHC (n = 68; de los cuales VIH positivos n
= 22), hepatopatía grasa (n = 13), en injerto (n = 26; de los cuales
VHC n = 12), VHB (n = 7) y otras (n = 16). En 38 pacientes se encontraron 2 causas de hepatopatía y 3 etiologías en 2 de los casos. La
medición de la elasticidad (EL) con el FS se logró obtener en 103
pacientes (93,6%) con una mediana de 5,85 kPa (rango: 2,9 – 54,3).
El porcentaje de éxito en las 10 mediciones realizadas fue > 60% en
87 pacientes (83,6% de los casos en los que se pudo realizar el FS).
Cuando se emplearon los puntos de corte publicados por Castera et
al. para F≥ 2 y EL ≥ 7,1, los resultados de S, E, VPP, VPN y RVP
fueron: 70,8%; 79,7%; 51,5%; 90% y 3,5 respectivamente. Para F≥
3 y EL ≥ 9,5 KPa, los valores fueron: 83,3%; 86,8%; 45,4%; 97,5%
y 6,3 respectivamente. Para F4 y EL ≥ 12,5 KPa, los resultados fueron: 75%; 87,8%; 20%; 98,9% y 6,2 respectivamente. Cuando se
emplearon los puntos de corte publicados por Ziol et al. para F ≥ 2 y
EL ≥ 8,8, los datos obtenidos fueron: 66,7%; 87,3%; 61,5%; 89,6%
y 3,5 respectivamente. Para F≥ 3 y EL ≥ 9,6 KPa, los valores no se
modificaron respecto a los obtenidos con el otro punto de corte para
ese grado de fibrosis. Para F4 y EL ≥ 14,6 KPa, los resultados fueron: 75%; 92,9%; 30%; 99% y 10,6 respectivamente.
Conclusión. El FS en un método simple para cuantificar el grado de
FH independientemente de la causa de hepatopatía. Los parámetros
de validez de la prueba son similares a los publicados previamente
aunque la graduación de la FH se lleve a cabo con una clasificación
diferente a la METAVIR. Los elevados resultados de E y VPN indican que se trata de una prueba muy útil para valorar el grado de FH.
D. Rincón, O. Lo Iacono, A. Hernando, J. Gómez, M. Salcedo,
M.V. Catalina, C. Sanz, G. Clemente, A. Matilla, O. Núñez
y R. Bañares
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Antecedentes. En pacientes con cirrosis por virus C, el desarrollo
de la primera descompensación implica un cambio en la evolución
de su enfermedad y un pronóstico significativamente peor. El gradiente de presión venosa hepática (GPVH) y el MELD son variables predictivas independientes de mortalidad en pacientes descompensados. Sin embargo, no se conocen con precisión las variables
que predicen la primera descompensación.
Objetivo. Determinar la capacidad del GPVH como variable predictiva de primera descompensación en pacientes con cirrosis por
virus C.
Métodos. Se incluyeron todos los pacientes con hepatitis crónica por virus C (HCC) que recibieron un estudio hemodinámico hepático (EHH)
entre 1/2001-12/2005. Se definió primera descompensación como aparición de ascitis, hemorragia varicosa o encefalopatía en pacientes previamente compensados. Se realizaron análisis uni/multivariante para determinar las variables predictivas de primera descompensación.
Resultados. 364 pacientes con HCC recibieron un EHH; se excluyeron 20 por carencia de seguimiento adecuado y 37 por ausencia de
cirrosis. De los 307 pacientes finalmente incluidos, 145 (47%) estaban compensados en el momento del EHH, y 162 (53%) habían tenido descompensaciones previas. Los pacientes descompensados presentaron varices con mayor frecuencia (84% vs 34%, p = 0,0001),
una puntuación MELD superior [14,4 (6,4) vs 9,8 (4,7), p = 0,0001]
y un mayor trastorno hemodinámico [GPVH, 19,1 (5,3) vs 13 (6,3)
mmHg, p = 0,0001; PAM, 81(17) vs 91(19) mmHg, p = 0,0001; GC
7,3 (2,1) vs 6,6 (1,9) L/min, p = 0,054]. Tras una mediana de seguimiento de 18,3 (1-96,2) meses, 28/145 (19,5%) pacientes compensados presentaron su primera descompensación: ascitis, 24 (86%); encefalopatía, 3 (11%); y hemorragia varicosa, 1 (3%). La probabilidad
actuarial de descompensación fue de 12%-22%-37% a 1-2-3 años.
Las variables asociadas a primera descompensación en el análisis
univariante: INR [HR 4,49 (1,45-13,93), p = 0,005]; bilirrubina [HR
156
VALIDACIÓN EXTERNA DE LA ELASTOGRAFÍA DE TRANSICIÓN
(FIBROSCAN®) PARA LA VALORACIÓN DE LA FIBROSIS
HEPÁTICA DE DISTINTAS ETIOLOGÍAS
J.C. Marín Gabriel1, J. de la Cruz Bértolo2, I. Fernández
Vázquez1, A. Martín Algíbez1, R. Muñoz Gómez1, J.D. F.
Colina Ruizdelgado3 y J.A. Solís Herruzo1
1
Octubre. Madrid.
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ACTIVACIÓN DEL SISTEMA DEL COMPLEMENTO EN PACIENTES
CON CIRROSIS Y ASCITIS EN RESPUESTA A LA PRESENCIA
DE ADN BACTERIANO
NUEVAS TÉCNICAS DE RESONANCIA MAGNÉTICA REVELAN
HALLAZGOS COMPATIBLES CON ATROFIA CEREBRAL EN
PACIENTES CON CIRROSIS
R. Francés, J.M. González-Navajas, P. Zapater, C. Muñoz,
R. Caño, S. Pascual, M. Pérez-Mateo y J. Such
M.E. Baccaro1, M. Guevara1, B. Gómez-Ansón2, C. Testa3,
A. Torre1, G. C Monté-Rubio2, M.N. Pépin1, M. Martín-Llahí1,
C. Terra1, V. Arroyo1 y P. Ginès1
Unidad Hepática, Hospital General Universitario Alicante, España.
La activación del Sistema del Complemento (SC) inicia una respuesta inmune inespecífica que incluye la opsonización y fagocitosis de bacterias. La proteína C3 es un factor predictivo del desarrollo de peritonitis bacteriana espontánea (PBE) en los pacientes con
cirrosis. El SC puede ser activado por lipopolisacárido, pero se desconoce el comportamiento del SC en respuesta a otros antígenos
como el ADN bacteriano (ADNbact) y a su posible variabilidad con
respecto al tipo de bacteria origen (Gram+/-).
Objetivo. Evaluar la activación de las proteínas del SC en respuesta
a la presencia de ADNbact en suero y LA de pacientes con cirrosis
y ascitis con cultivo negativo.
Pacientes y métodos. Pacientes con cirrosis y ascitis con cultivo
negativo fueron incluidos en el estudio. Los grupos I y II estuvieron
formados por pacientes sin/con ADNbact, respectivamente, identificado por mediante broad-range PCR del gen 16SrRNA de procariotas y análisis por secuenciación. El grupo III incluyó pacientes con
PBE y el grupo IV pacientes en DIS con norfloxacina. La activación del SC se puede evaluar mediante la degradación de sus componentes y el acúmulo de sus residuos truncados (C3b, C5a y complejo de ataque a membrana –CAM-). Su valoración en suero y LA
se realizó mediante ELISA y se determinaron correlaciones entre
grupos y muestras.
Resultados. Las tablas 1A y 1B resumen los valores en suero y LA
de pacientes distribuidos en los grupos de estudio. El análisis de los
grupos II y III de acuerdo con la clasificación de Gram no reveló diferencias significativas para ninguno de los factores del SC (Tabla 2).
Conclusiones. El ADNbact es capaz de inducir la degradación de
proteínas del SC en pacientes con ascitis no infectada de forma independiente de endotoxina. La presencia de ADNbact en un subgrupo de estos pacientes causa una respuesta de este sistema similar a
la observada en pacientes con PBE.
Tabla 1A.
Grupo I (n = 19)
Grupo II (n = 16)
Suero
FA
Suero
FA
C3b (µg/mL) 81,61 ± 24,11 89,47 ± 5,19 115,64 ± 21,06* 127,98 ± 22,81*
CAM (ng/mL) 99,57 ± 25,83 98,71 ± 15,44 152,42 ± 37,76* 141,82 ± 34,54*
C5a (ng/mL) 80,83 ± 24,34 87,97 ± 36,15 99,81 ± 24,02 110,18 ± 25,76
Valores expresados como media ± desviación estándar; *p < 0,05 comparado con
el grupo I
Unidad de Hepatología1 y Servicio de Radiología2. Hospital Clínic
Barcelona. Centro S. Giovanni di Dio-Fatebenefratelli. Brescia3.
La encefalopatía hepática se considera una alteración funcional y reversible de la función cerebral. Sin embargo, estudios anatomopatológicos y morfológicos mediante TAC cerebral sugieren que los pacientes con cirrosis presentan alteraciones orgánicas cerebrales
consistentes en atrofia y alteraciones estructurales de las células cerebrales. No obstante, la localización e intensidad de estos posibles cambios estructurales cerebrales así como su posible relación con la severidad de la cirrosis no se ha investigado. En este estudio aplicamos
técnicas de resonancia magnética (RM), que se han utilizado para evaluar enfermedades degenerativas (enfermedad de Alzheimer), a pacientes con cirrosis hepática. Se realizó una RM cerebral a 60 pacientes con cirrosis hepática en diferentes estadios de la enfermedad (19
Child A, 17 Child B y 24 Child C) y a 51 sujetos sanos pareados por
edad y sexo. La imágenes se analizaron usando el método de Sienax,
que es un método que cuantifica volúmenes cerebrales, y el método de
morfometría basada en voxel (voxel-based morphometry -VBM-), que
permite evaluar la pérdida de densidad de la sustancia blanca y gris en
distintas áreas del cerebro. Los pacientes con cirrosis presentaron un
volumen cerebral total significativamente inferior al de los sujetos sanos (1206 ± 72 vs 1273 ± 65, respectivamente; p < 0,001); además, los
volúmenes de sustancia gris y blanca también fueron inferiores en los
pacientes con cirrosis. El uso del VBM identificó áreas de disminución de densidad compatibles con pérdida de sustancia gris y blanca,
en diversas zonas cerebrales, en particular el lóbulo frontal y occipital
y el girus cingulado (Figura: RM de pacientes con cirrosis: las áreas de
colores representan áreas de disminución de densidad). Estos cambios
fueron más intensos en los pacientes con cirrosis alcohólica, aunque
también estaban presentes en la cirrosis por virus de la hepatitis C, y se
correlacionaron con la severidad de la cirrosis, estimada por la clasificación de Child-Pugh, y la encefalopatía hepática. En conclusión, la
aplicación de técnicas avanzadas de RM revela la existencia de áreas
cerebrales con disminución de densidad que se correlacionan con la
etiología de la cirrosis, su severidad y la presencia de encefalopatía hepática. Estos hallazgos podrían ser relevantes en el conocimiento de
los efectos de la cirrosis sobre la función cerebral.
Tabla 1B.
Grupo III (n = 9)
Grupo IV (n = 9)
Suero
FA
Suero
FA
C3b (µg/mL) 132,28 ± 41,24* 143,55 ± 37,73* 83,18 ± 15,39
94,97 ± 17,78
CAM (ng/mL) 150,70 ± 51,56* 141,70 ± 53,34* 96,88 ± 13,55
93,18 ± 20,32
C5a (ng/mL) 118,15 ± 28,77 118,58 ± 31,25 78,67 ± 21,58
85,54 ± 22,11
Valores expresados como media ± desviación estándar; *p < 0,05 comparado con
el grupo I
Tabla 2.
Grupo II (ADNbact +)
Grupo III (SBP)
Gram – (15)
Gram + (6)
Gram – (7)
Gram+ (2)
Suero C3b (µg/mL) 115,26 ± 22,98 116,68 ± 17,53 123,57 ± 37,50 162,80 ± 52,75
Suero CAM (ng/mL) 148,51 ± 36,26 164,18 ± 45,42 144,98 ± 53,20 170,75 ± 57,06
Suero C5a (ng/mL)
96,43 ± 23,87 109,98 ± 24,74 114,93 ± 29,30 129,45 ± 33,87
FA C3b (µg/mL)
126,91 ± 22,82 130,95 ± 26,04 143,41 ± 36,27 142,30 ± 59,11
FA CAM (ng/mL)
147,32 ± 34,03 128,35 ± 37,41 156,35 ± 51,43 90,44 ± 11,79
FA C5a (ng/mL)
106,15 ± 19,12 122,28 ± 41,46 126,09 ± 31,18 92,32 ± 14,45
Valores expresados como media ± desviación estándar; FA: fluido ascítico.
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EFECTOS AGUDOS DE ILOPROST SOBRE LA HEMODINÁMICA
PULMONAR, ESPLÁCNICA Y SISTÉMICA EN PACIENTES CON
HIPERTENSIÓN PORTOPULMONAR
J.G. Abraldes1, J.C. García-Pagan1, M.T. Melgosa2, J.L. Valera2,
P. Bellot1, J. Bosch1, R. Rodríguez-Roisin2 y J.A. Barberà2
Servicios de Hepatología1 y Pneumología2. Hospital Clínic. Barcelona.
El uso de vasodilatadores para el tratamiento de la hipertensión
porto-pulmonar se ve limitado por los efectos deletéreos de los vasodilatadores sobre la circulación sistémica de los pacientes con
hipertensión portal. El tratamiento con iloprost (ILO, análogo estable de la prostaciclina) es eficaz en la hipertensión pulmonar primaria, mejorando los síntomas y la hemodinámica pulmonar. Su
administración por vía endovenosa se asocia con descenso de la
presión arterial sistémica, mientras que esto no es así cuando se
administra por vía inhalatoria. Por ello, el ILO inhalado podría
constituir un tratamiento eficaz y seguro en la hipertensión portopulmonar. En este estudio piloto se investigaron los efectos hemodinámicos agudos de ILO sobre la hemodinámica pulmonar, esplácnica y sistémica de pacientes con hipertensión
porto-pulmonar.
Métodos. En 10 pacientes con cirrosis e hipertensión porto-pulmonar (3 con shunt portosistémico) se realizaron mediciones basales
de presión arterial pulmonar (PAP), gasto cardíaco y presión arterial
sistémica basalmente y a los 15, 30, 45 y 60 minutos tras la administración por vía inhalatoria de 2,8 µg de ILO. En 5 pacientes se
obtuvieron mediciones del gradiente de presión venosa hepático simultáneas.
Resultados. La administración de ILO redujo significativamente
la PAP y la resistencia vascular pulmonar. Estos efectos fueron
máximos a los 15 min (PAP basal 47 ± 9 mmHg vs 40 ± 10
mmHg a los 15 min, p < 0,05), volviendo a los valores iniciales a
los 60 minutos (45 ± 9 mmHg). No se observaron cambios significativos en el GPVH (basal: 17,8+4,3 mmHg vs 16,8+5,0 y
16,5+5,5 mmHg a los 30 y 60 min respectivamente; ns) ni en la
presión arterial media (basal: 88 ± 27 mmHg vs 82 ± 12 y 84 ± 13
a los 30 y 60 min; ns).
Conclusión. La administración por vía inhalatoria de Iloprost induce un efecto vasodilatador transitorio sobre la circulación pulmonar,
sin efectos deletéreos sobre la circulación esplácnica y sistémica.
RESULTADOS A LARGO PLAZO CON LOS TRATAMIENTOS
ACTUALMENTE EMPLEADOS PARA LA PREVENCIÓN DE
RECIDIVA HEMORRÁGICA POR VARICES
C. Aracil, A. Colomo, I. Ordás, C. Guarner,
J.M. López-Balaguer, J. Miñana, A. Gallego, X. Torras,
C. Villanueva y J. Balanzo
Unidad de Sangrantes. Servicio de Patología Digestiva. Hospital de la
Santa Creu i Sant Pau, Barcelona.
Después de un episodio de hemorragia aguda por varices esofágicas
el riesgo de fallecer durante el primer año es del 33% al 57%, en
pacientes no tratados. En los últimos años diferentes tratamientos
como los B-bloqueantes asociados a nitratos, la ligadura sola o asociada a fármacos, y la DPPI, han demostrado ser eficaces en la prevención de recidiva hemorrágica durante un período de seguimiento
de 2-3 años. Sin embargo, su eficacia a más largo plazo no ha sido
suficientemente evaluada. El objetivo del presente estudio fue evaluar la influencia de estos tratamientos en el pronóstico a largo plazo tras un episodio agudo de hemorragia varicosa.
Métodos. En todos los pacientes con hemorragia por varices esofágicas admitidos en nuestra Unidad durante los últimos 15 años, se
inició tratamiento para la prevención de recidiva hemorrágica al 5º
día de ingreso con B-bloqueantes+nitratos (43%), ligadura (22%),
escleroterapia (9%) o la asociación de fármacos+ligadura (25%). Se
realizaron visitas de seguimiento cada 4 meses. El seguimiento fue
censurado 6 meses después de la última inclusión.
Resultados. Se incluyeron un total de 400 pacientes con un seguimiento medio de 48 ± 40 meses, con edad media de 59 ± 12 años,
158
65% varones, 48% de etiología alcohólica y un 81% Child-Pugh
B/C. A los 3 meses de seguimiento, un 49% fueron Child-Pugh
B/C, un 52% desarrollaron ascitis y un 16%, hepatocarcinoma.
Entre los alcohólicos, un 77% eran abstinentes. En 114/302 (38%)
se objetivo un descenso del GPSH a < 12 mmHg o > 20% respecto el basal (respondedores hemodinámicos). La probabilidad de
recidiva a 1,3,5,7 y 10 años fue del 30%, 39%, 47%, 49% y 54%,
y la de fallecimiento del 21%, 40%, 52%, 61% y 68%, respectivamente. Tanto la probabilidad de permanecer sin recidiva como la
de supervivencia fueron significativamente superiores en los respondedores que en los no-respondedores (73% vs 44% y 46% vs
23% a 10 años, respectivamente, P < 0,001 en ambos casos). El
Child-Pugh a los 3 meses, la abstinencia del alcohol y la respuesta
hemodinámica fueron predictores independientes de recidiva.
Siendo la recidiva, Child-Pugh a los 3 meses, el GPSH a los 1-3
meses, la edad y el gasto cardíaco basal, predictores independientes de fallecimiento.
Conclusiones. Con los tratamientos actualmente empleados en profilaxis secundaria, la probabilidad de recidiva es del 30% al año de
seguimiento y aumenta </=5% anual hasta los 15 años de seguimiento. La probabilidad de supervivencia esperada mejora, siendo
de 79%, 60% y 48% a 1, 3 y 5 años, respectivamente. La recidiva
hemorrágica es un predictor independiente de supervivencia a largo
plazo, siendo el Child-Pugh a los 3 meses, la respuesta hemodinámica y la abstinencia del alcohol predictores independientes de recidiva a largo plazo.
LA EXPANSIÓN CON ALBÚMINA NO ES NECESARIA EN
PACIENTES CIRRÓTICOS CON PERITONITIS BACTERIANA
ESPONTÁNEA SIN CRITERIOS DE RIESGO DE MORTALIDAD
M. Casas1, G. Soriano1, E. Ayala1, C. Guarner Argente1,
I. Ordás1, J. Mercé2, J. Balanzó1 y C. Guarner1
1
Unidad de Hepatología. Servicio de Patología Digestiva. 2Servicio de
Bioquímica, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
La expansión con albúmina disminuye la incidencia de disfunción
renal y la mortalidad en pacientes cirróticos con peritonitis bacteriana espontánea (PBE) seleccionados (edad < 80 años sin shock, hemorragia digestiva, tratamiento antibiótico previo, íleo, encefalopatía grado 3-4, nefropatía orgánica, creatinina > 265 mmol/l,
insuficiencia cardíaca ni HIV) (Sort, NEJM 1999). Sin embargo, se
ha sugerido que la albúmina no mejoraría el pronóstico en los pacientes con PBE y bajo riesgo de mortalidad (bilirrubina < 70
mmol/l y urea < 12 mmol/l).
Objetivo. Determinar la incidencia de PBE con bajo riesgo de mortalidad en una serie no seleccionada de pacientes con PBE, así
como la mortalidad en dichos pacientes y su relación con la expansión con albúmina.
Pacientes y métodos. Se han analizado todos los episodios de PBE
en pacientes cirróticos diagnosticados en el hospital durante el período 2000-2004 y se ha determinado la mortalidad de los pacientes
con bajo riesgo de mortalidad.
Resultados. Se identificaron un total de 125 episodios de PBE. Entre los 72 pacientes (57,6%) que presentaban criterios de alto riesgo
de mortalidad (bilirrubina ≥ 70 mmol/l o urea ≥ 12 mmol/l) fallecieron durante el ingreso 32 (44,4%), mientras que entre los 53 pacientes (42,4%) con criterios de bajo riesgo fallecieron 5 (9,4%) (p <
0,001). No hubo diferencias en la mortalidad entre los pacientes de
bajo riesgo que recibieron albúmina y los que no la recibieron (2/8,
25% vs 3/45, 6,6% (pNS)). Si en el grupo con bajo riesgo de mortalidad se excluyen los pacientes con criterios de exclusión del estudio de Sort, NEJM 1999, quedan 27 pacientes, de los cuales falleció
sólo 1 (3,7%) de los 5 tratados con albúmina y ninguno de los 22
que no recibieron albúmina (p NS).
Conclusiones. Los pacientes cirróticos con PBE y bajo riesgo de
mortalidad (bilirrubina < 70 mmol/l y urea < 12 mmol/l) representan casi la mitad de los pacientes con PBE en una serie no seleccionada. Estos pacientes presentarían un buen pronóstico que no mejoraría con la expansión con albúmina.
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LA TRASLOCACIÓN BACTERIANA INDUCE LA SÍNTESIS DE
CITOCINAS PROINFLAMATORIAS Y EMPEORA LA CIRCULACIÓN
HIPERDINÁMICA EN PACIENTES CON CIRROSIS Y ASCITIS
P. Bellot1, J.C. García-Pagán1, R. Francés2, J.G. Abraldes1,
J.M. González-Navajas2, M. Navasa1, M. Pérez-Mateo2, J. Such2
y J. Bosch1
1
Laboratorio de Hemodinámica Hepática, Servicio de Hepatología,
IMDIM, IDIBAPS Hospital Clínic de Barcelona. 2Unidad de
Hepatología, Hospital General Universitario de Alicante.
En pacientes con cirrosis hepática las infecciones bacterianas, debido al
estímulo de citoquinas inflamatorias, ocasionan un deterioro de la hemodinámica sistémica y esplácnica. La traslocación de bacterias desde
el intestino es un paso previo importante en el desarrollo de infección
en pacientes cirróticos, si bien en la mayoría de las ocasiones son eliminadas por el sistema inmune sin que se desarrolle ésta. La presencia de
fragmentos de ADN bacteriano (ADNbact) en ausencia de infección ha
mostrado ser un marcador directo de traslocación bacteriana, además
de ser capaz de provocar “per se” una respuesta inflamatoria.
Objetivos. Investigar la relación entre traslocación bacteriana (estimada
por la presencia de ADNbact en plasma), respuesta inflamatoria y alteraciones hemodinámicas sistémicas y hepáticas en pacientes cirróticos.
Pacientes y métodos. Se incluyeron 59 pacientes con cirrosis sin
evidencia de infección bacteriana activa (40 de ellos con ascitis), a
los que se les realizó una determinación de ADNbact (broad-range
PCR del gen 16S y posterior secuenciación de nucleótidos), determinación de nitratos y nitritos (NOx), factor de necrosis tumoral
alfa (TNFα), lipopolisacharide binding protein (LBP), hemocultivos
y estudio hemodinámico, con determinación del gradiente de presión venosa hepática (GPVH) y cateterismo cardiopulmonar.
Resultados. 15 pacientes presentaron ADNbact en plasma (11 perteneciente a bacilos Gram– y 4 a bacterias Gram+) y en 44 la determinación
de ADNbact fue negativa. Solo se detectó ADNbact en pacientes con
ascitis. Por ello, el estudio se centró en los pacientes con ascitis ADNbact (+) (n = 15) y ADNbact (-) (n = 25). No existieron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a la edad, sexo ni etiología de
la cirrosis. El grado de insuficiencia hepática fue ligeramente mayor en
los pacientes ADNbact (+) (MELD de 17 ± 4 vs 14,5 ± 4 puntos-; p =
0,072). Sin embargo, los pacientes ascitis ADNbact (+) tenían unos niveles de LBP y TNFα significativamente superiores que los pacientes
ADNbact(-) (LBP = 92 ± 27 vs 57 ± 26 µg/mL; p = 0,007 y TNFα =
415 ± 116 vs 173 ± 70 µg/mL, p = 0,001). Ello se asoció con unos niveles más elevados de NOx (36,8 ± 11,3 vs 29,4 ± 12,7 µg/mL; p = 0,07).
La presión arterial media y la resistencia vascular sistémica fue significativamente inferior en los pacientes ADNbact (+) con respecto a los
ADNbact (-) (PAM = 74 ± 9 vs 86 ± 11 mmHg; p = 0,007 e IRVS =
1241 ± 442 vs 1537 ± 410 dyn*seg*m2*cm-5 respectivamente; p =
0,04); sin diferencias significativas en el gasto cardiaco, frecuencia cardiaca ni en GPVH. Los resultados fueron similares independientemente
que el ADN fuera proveniente de gérmenes Gram– o Gram+.
Conclusiones. Este estudio apoya la hipótesis de que en los pacientes cirróticos con ascitis, el paso de productos bacterianos desde el
intestino a la circulación contribuye a agravar la vasodilatación sistémica probablemente a través de una activación de citoquinas inflamatorias y aumento del óxido nítrico.
COMPARACIÓN PROSPECTIVA ENTRE LA ELASTOGRAFÍA, EL
APRI Y LA PRUEBA DE FORNS PARA LA VALORACIÓN DE LA
FIBROSIS EN PACIENTES CON SIGNOS HISTOLÓGICOS DE
ENFERMEDAD GRASA DEL HÍGADO NO ALCOHÓLICA (EGHNA)
J.C. Marín Gabriel1, J. de la Cruz Bértolo2, M. Pérez Carreras1,
A. Martín Algíbez1, I. Fernández Vázquez1, R. Muñoz Gómez1,
F. Colina Ruizdelgado3, G. López Alonso3 y J.A. Solís Herruzo1
1
Octubre. Madrid.
Objetivos. La elastografía de transición permite cuantificar el grado
de fibrosis hepática (FH) de manera no traumática. No se ha evalua-
do si la presencia de EGHNA altera los datos que aporta la realización del FibroScan® (FS). El objetivo de este estudio es evaluar la
utilidad del FS y de los marcadores bioquímicos más sencillos de
aplicar en la práctica clínica para cuantificar el grado de FH en pacientes con EGHNA.
Pacientes y métodos. Se incluyeron 111 pacientes consecutivos sometidos a una biopsia hepática percutánea (BHP) entre diciembre
de 2005 y junio de 2006. De ellos, 47 (42,3%) presentaban cambios
histológicos de EGHNA con o sin esteatohepatitis asociada. Para
estadificar el grado de fibrosis en las muestras histológicas se utilizó la clasificación de Scheuer. El estudio con FS y la extracción de
muestras séricas para los análisis bioquímicos se realizaron el mismo día de la BHP. La utilidad para detectar el grado de fibrosis mediante las pruebas no invasivas se estimó mediante el cálculo del
área bajo la curva (ABC-ROC).
Resultados. La distribución por sexos fue: 66% H y 34% M. La
mediana de edad fue de 47 años (rango: 21 - 74). La mediana del
índice de masa corporal (IMC) fue de 26,4 kg/m2 (rango: 14,6 –
41,5). El porcentaje de pacientes diabéticos fue del 8,5%. En el
42,6% de los casos la afectación era < 5% del parénquima, en el
36,2% de los pacientes alcanzaba entre el 5 y el 33%, en el 10,6%
entre el 33 y el 66% y era masiva en el 8,5% de los casos. Se observaron signos histológicos de esteatohepatitis en el 55,3% de los casos. La distribución por grados de fibrosis evaluada por el estudio
histológico fue: F0 en 17 pacientes (36%), F1 en 19 (40,4%), F2 en
5 (10,6%) y F3 en 3 (6,4%) y F4 en 3 (6,4%). La medición de la
elasticidad (E) con el FS se logró obtener en 44 pacientes (93,6%)
con una mediana de 5,85 kPa (rango: 2,9 – 26,6). Por grados de FH,
la media de E y su DE fueron: 5,4 ± 2,6 kPa para F0; 6,5 ± 2 kPa
para F1; 7,8 ± 2,9 kPa para F2; 10,2 ± 4,9 kPa para F3 y 18,1 ± 8,1
kPa para F4. El valor de la mediana del APRI fue de 0,49 (rango:
0,15 – 3,36). Con el test de Forns la mediana fue 5,15 (rango: -0,3 –
9,1). Las ABC-ROC para el FS, APRI y test de Forns fueron: 0,83,
0,74, y 0,69 respectivamente para F ≥ 2 (p = 0,01); 0,88, 0,84, y
0,73 respectivamente para F ≥ 3 (p = 0,02) y 0,97, 0,83, y 0,76 respectivamente para F4 (p = 0,003).
Conclusión. El FS es un método simple para cuantificar el grado de
FH en pacientes con esteatosis hepática. Su precisión diagnóstica
fue superior a la obtenida cuando se utilizan como marcadores bioquímicos de FH el APRI o la prueba de Forns para cualquier grado
de FH.
CIRROSIS HEPÁTICA EN PACIENTES INFECTADOS POR VIH:
ETIOLOGÍA, EPIDEMIOLOGÍA, EVOLUCIÓN CLÍNICA Y
UTILIDAD DE LA ELASTOGRAFÍA DE TRANSICIÓN
C. Castellares, P. Barreiro, A. Moreno1, A. Ruiz-Sancho,
M. Romero1, S. Albertos1, J. García-Samaniego1 y V. Soriano
Servicios de Enfermedades Infecciosas y 1Hepatología. Hospital Carlos
III, Madrid.
Introducción. La disminución de las entidades definitorias de
SIDA por el uso de la terapia antiretroviral de gran actividad, y la
elevada prevalencia de enfermedad hepática crónica en pacientes
con infección por VIH, han tenido como consecuencia que la cirrosis hepática (CH) sea una de las causas principales de morbi-mortalidad en esta población. La elastografía de transición (FibroScan®;
FS) es una técnica de imagen que permite evaluar la fibrosis hepática de manera no invasiva y cuya utilidad ha sido demostrada recientemente en la hepatitis crónica por VHC.
Pacientes y métodos. Estudio trasversal que incluyó a todos los pacientes infectados por VIH atendidos en nuestro hospital a los que
se realizó un FS desde septiembre de 2004 a junio de 2006. Se recogieron las variables demográficas, clínicas y los parámetros de laboratorio de la población analizada. El diagnóstico elastográfico de
CH se definió por valores de FS > 12 Kpa (F4).
Resultados. Se evaluó un total de 2.168 pacientes VIH+. De ellos
182 (9%) cumplieron criterios elastográficos de CH. La prevalencia
de CH fue del 1% (12/1284) en pacientes monoinfectados por VIH,
7% (6/84) en HBsAg+; 19% (149/777) en antiVHC+ y 50% (9/18)
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en pacientes con coinfección VHB/VHC. La principal causa de CH
fue la infección por VHC (83%) Los pacientes con cifras de CD4 <
200 células/ml presentaron CH en mayor proporción que los que tenían recuentos superiores a 200 (18 vs 12% [p < 0,05]).
Todos los pacientes cirróticos VHB+ recibían tratamiento con
LAM+TDF y el 75% de los pacientes cirróticos VHC+ habían sido
tratados previamente. La prevalencia de eventos clínicos relacionados con la cirrosis fue: varices esofágicas: 60%, ascitis 22%, hemorragia por varices 12%, y encefalopatía 12%. El estadio de la enfermedad hepática según la clasificación de Child-Pugh se distribuyó
de la siguiente manera: A 67%, B 27% y C 4%. Los siguientes valores de FS se asociaron con el riesgo de varices esofágicas: 20 Kpa
(79% sensibilidad, 68% especificidad); encefalopatía: 33 Kpa (80%
sensibilidad y especificidad); Child B: 20 Kpa (75% sensibilidad,
50% especificidad); Child C: 60 Kpa (67% sensibilidad, 96% especificidad). La incidencia anual de muerte entre los pacientes cirróticos fue del 7,5% al año.
Conclusiones. La CH tiene una prevalencia del 9% en los pacientes
VIH+ y es especialmente frecuente en los pacientes coinfectados
por VHC y/o múltiples virus hepatotropos. La hepatitis crónica por
VHB no parece incrementar el riesgo de CH probablemente por el
empleo de tratamiento antiviral con actividad antiVHB. El hallazgo
de valores de FS> 20 Kpa puede ser útil para identificar a los pacientes cirróticos VIH+ subsidiarios de profilaxis primaria de hemorragia por varices esofágicas.
ANÁLISIS EX-VIVO DE LA CAPACIDAD DE RESPUESTA A
ENDOTOXINA DE LOS LEUCOCITOS POLIMORFONUCLEARES EN
PACIENTES CIRRÓTICOS. CORRELACIÓN CON LA EVOLUCIÓN
CLÍNICA
A.R. Guerra, F. Casafont, M. Cobo, A. Estébanez
y F. Pons Romero
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla. Santander.
En los pacientes con cirrosis hepática es frecuente la translocación
de endotoxinas bacterianas desde el lumen intestinal. En respuesta
los PMNs generan la proteína BPI, que presenta una elevada afinidad por la endotoxina (LPS) y es capaz de neutralizar sus efectos
pro-inflamatorios. Si bien en estudios previos hemos observado que
un número significativo de pacientes cirróticos son capaces de generar BPI, existe un subgrupo en los que no se detectan niveles elevados de esta proteína. Para intentar dilucidar si la falta de respuesta
puede deberse a una disfunción leucocitaria nos hemos propuesto.
Objetivo. Valorar ex-vivo la capacidad de generar BPI, por parte de
los PMNs de pacientes cirróticos, en respuesta al estímulo con endotoxina. Analizar su correlación con la evolución clínica.
Pacientes. Se seleccionó un grupo de 14 enfermos cirróticos cuyo
nivel in vivo de BPI fue similar al de los individuos sanos (pacientes 6,93 ng/ml; controles 10,50 ng/ml). 10 sujetos sanos fueron tomados como control.
Métodos. Se extrajeron muestras de sangre de cada paciente en tubos libres de pirógeno. En un sistema ex-vivo de sangre total se valoró la capacidad de los PMNs de liberar BPI en presencia de distintas concentraciones de LPS tras una incubación de 5 horas. La
cantidad de BPI liberada al medio se determinó mediante ELISA.
Durante el seguimiento del paciente se analizó una variable compuesta que incluía fallecimiento o reingreso por causas relacionadas
con la hepatopatía.
Resultados. La liberación de BPI por parte de los leucocitos de los
sujetos controles aumentó de forma proporcional al tiempo de incubación y a la concentración de endotoxina utilizada. Al cabo de las
5 horas de incubación destacaron dos grupos de pacientes: en 7 de
ellos se apreciaron niveles de BPI similares a los de los controles
sanos (pacientes 136,2 ng/ml vs controles 115,5 ng/m; p = 0,28).
Por el contrario en otros 7 pacientes se observó una menor respuesta a este estímulo, con una producción de BPI significativamente inferior (38,8 ng/ml) a la de los controles (115,5 ng/ml); p < 0,01. Durante el período de seguimiento (4,9 ± 1,9 meses) todos los
160
pacientes que presentaron una menor respuesta al test ex-vivo requirieron nuevos ingresos o fallecieron. Por el contrario solo dos de
aquellos con una respuesta adecuada ex-vivo tuvieron esta evolución (p = 0,01). Estos datos sugieren la existencia de enfermos cirróticos con una disfunción leucocitaria que se traduce en una inadecuada liberación de BPI en presencia de endotoxina en los
estudios ex-vivo. Además se ha observado que esta disfunción leucocitaria guarda relación con la evolución clínica, por lo que pudiera ser de utilidad para identificar un subgrupo de pacientes con peor
pronóstico.
EFECTO DE LAS FLEBOTOMÍAS EN LA RESISTENCIA INSULÍNICA
EN LOS PACIENTES CON SOBRECARGA DE HIERRO
M. Vázquez Romero1, A.P. Giménez2, M. Matíes Prats2,
J.R. Foruny Olcina1, M. Rodríguez Gandía1
y D. Boixeda de Miquel1
1
Gastroenterología. 2Bioquímica Clínica. Hospital Ramón y Cajal
(Madrid).
Introducción. Una de las medidas terapéuticas más eficaces para el
manejo de las situaciones de sobrecarga de hierro consiste en la realización de flebotomías periódicas habiéndose propuesto que además podrían mejorar la resistencia insulínica que frecuentemente
ocurre en estos pacientes.
Objetivo. Valorar la eficacia de las flebotomías terapéuticas en la
evolución de la resistencia insulínica en un grupo de pacientes con
sobrecarga de hierro.
Material y métodos: Se estudiaron prospectivamente 223 pacientes
con sobrecarga de hierro (48 con hemocromatosis hereditaria y 175
con hemosiderosis secundarias). Inicialmente en cada paciente se
determinaron los parámetros bioquímicos relacionados con el hierro, así como las pruebas de función hepática. Asimismo, en 103 de
ellos se determinaron la glucemia y la insulinemia para el cálculo
posterior de los tests de resistencia insulínica:
HOMA: [insulina (mUI/l) x glucosa (mmol/l)] / 22,5
QUICKI: 1 / [log10 (insulinemia) – log10 (glucemia)]
Tras realizar 10-20 flebotomías bisemanales, se determinaron los
mismos parámetros. Los datos se procesaron con el programa SPSS
11.0. Se compararon los resultados pre y post-flebotomías de cada
paciente con el t-test para datos pareados y se consideró significativa una p < 0,05.
Resultados. 155 pacientes eran varones (69,5%) y 68 mujeres
(30,5%), siendo la edad media de 45,5 (± 13,8) años. Se valoraron
las diferencias pre y post-tratamiento observándose descensos estadísticamente significativos en las cifras de hierro sérico (p <
0,001), índice de saturación de transferrina (p < 0,001), ferritina sérica (p < 0,001), GPT (p = 0,004) y fosfatasa alcalina (p < 0,001),
sin objetivarse descensos significativos en otros parámetros analíticos como glucemia, colesterol, triglicéridos, GGT, GOT y bilirrubina. Sin embargo, no se detectaron descensos estadísticamente
significativos de los índices de resistencia insulínica HOMA y
QUICKI (tabla1).
Tabla 1: Índices HOMA y QUICKI pre y post-flebotomías
Parámetro analítico
Diferencia pre/post
Índice QUICKI
-0,01 (dt: 0,03)
Índice HOMA
-0,13 (dt: 1,9)
NS: No significativa / dt: Desviación típica.
Significación estadística
NS
NS
Conclusión: Como ya es sabido, en las situaciones clínicas de sobrecarga de hierro la realización de un número moderado de flebotomías mejora de forma precoz y evidente los parámetros del
hierro e induce asimismo una mejoría en las pruebas de función
hepática, pero sin embargo no se ha podido observar dicho efecto
con respecto a la resistencia insulínica. Posiblemente sea necesario realizar estudios con tratamientos más prolongados y con distintos subgrupos de pacientes en función de su situación metabólica basal.
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RESULTADOS DE LA DERIVACIÓN PORTOSISTÉMICA
INTRAHEPÁTICA NO RECUBIERTA EN LA CIRROSIS Y SÍNDROME
DE BUDD-CHIARI. NECESIDAD DE UN SEGUIMIENTO
HEMODINÁMICO ESTRECHO
M. Cabanillas1, J.M. Pascasio1, J. Peiró2, J.M. Sousa,
A. Iglesias2, M. Sayago1, A. Garrido1, T. Ferrer1, S. Aoufi1,
A. Talegón2 y J.L. Márquez1
1
Aparato Digestivo. 2Radiodiagnóstico. H.U. Virgen del Rocío. Sevilla.
Objetivos. Analizar los resultados de la derivación portosistémica
intrahepática (DPSI) no recubierta en pacientes con cirrosis (CI) y
síndrome de Budd-Chiari (SBC).
Métodos. 32 pacientes (29 CI, 3 SBC) a los que realizó DPSI. Se
realizó ecografía-doppler (ECO) cada 3 meses y estudio hemodinámico (HEM) cada 6 meses o ante recurrencia clínica o sospecha
ecográfica de disfunción (DF) de la DPSI. Se analizaron: indicaciones, morbimortalidad temprana (6 semanas) y en el seguimiento
hasta la muerte, trasplante hepático o última revisión. Se valoró la
presencia de DF ecográfica y hemodinámica de la DPSI y la necesidad y tipo de tratamiento.
Resultados. Edad: 53 ± 14 años. Sexo: Hombres (72%). Seguimiento
(mediana): 396 días (14-1117). Indicaciones-DPSI: Hemorragia digestiva (HD), 20 casos (19 CI, 1 SBC); Ascitis/Hidrotórax (A/H), 10
casos (8 CI, 2 SBC); Otras, 2 casos. Se controló la HD en el 100% de
los casos y recurrió en 5 (4 CI, 1 SBC) (25%). La DPSI eliminó la necesidad de para/toracocentesis en el 80% de los casos con A/H (75%
en CI; 100% en SBC). Fallecieron 6 pacientes (19%), todos CI y 3 en
fase temprana. El 59% tuvo complicaciones tempranas, más frecuentes en el grupo de A/H que en HD (70 vs 20%; p = 0,012): encefalopatía (40 vs 10%; p = 0,076), disfunción hepática (50 vs 10%; p =
0,026), insuficiencia cardíaca (30 vs 0%; p = 0,030). En el seguimiento, la encefalopatía (57 vs 30%) y la ascitis (87 vs 55%) tendieron a
ser más frecuentes en el grupo de A/H (p = ns). No hubo diferencias
en la supervivencia entre ambas indicaciones de DPSI, si bien la mortalidad temprana sólo ocurrió en la A/H (20 vs 0%). Se realizaron 59
HEM, detectando DF en 40 (68%), de los que el 27% (11/40) presentaban recurrencia clínica. La DF fue tratada eficazmente mediante angioplastia en 36 (90%) y con nueva DPSI en 4 (10%). La ECO detectó el 27% de los casos de DF. Tasas similares de DF se observaron en
los primeros 6 meses: ECO (30%), HEM (74%).
Conclusiones. 1) La HD constituyó la principal indicación de la
DPSI, consiguiendo un excelente control de la misma, con una
aceptable tasa de recurrencias que siempre pudieron ser tratadas. 2)
Se controló la A/H en el 80% y, aunque la mayoría desarrolló ascitis en algún momento del seguimiento, no requirieron paracentesis.
3) Los pacientes con A/H presentaron mayor morbimortalidad temprana y tendieron a desarrollar más complicaciones en el seguimiento posterior, por lo que la indicación de DPSI ha de hacerse
con cautela. 4) La precoz y frecuente detección de DF obliga a un
seguimiento temprano y estrecho. 5) La ECO mostró pobre sensibilidad para la detección de DF, lo que hace necesario un seguimiento
hemodinámico precoz y frecuente para detectar DF parcial, tributaria de tratamiento angioplástico, que reduzca el riesgo de obstrucción completa de la DPSI y de recurrencia clínica.
LA MODULACIÓN DE LA TRASLOCACIÓN BACTERIANA
MEDIANTE ANTI-TNF-ALFA EN RATAS CON CIRROSIS Y ASCITIS
NO SE OBSERVA EN ANIMALES TRATADOS CON
INMUNOGLOBULINA G INESPECÍFICA
R. Francés, M. Chiva, E. Sánchez, J.M. González-Navajas,
T. Llobet, P. Zapater, G. Soriano, C. Muñoz, J. Balanzó,
M. Pérez-Mateo, X. Song, C. Guarner y J. Such
Unidad Hepática. Hospital General Universitario. Alicante, España.
Unidad Hepática. Hospital de la Sta. Creu i St. Pau. Barcelona,
España. Centocor R & D, Inc., Malvern, USA.
La traslocación bacteriana (TB) induce un incremento de los niveles
de factor de necrosis tumoral alfa (TNFa) que a su vez puede facilitar nuevos episodios de TB. Nuestro grupo ha demostrado previa-
mente que la administración de anti-TNFa reduce significativamente la incidencia de TB en el modelo experimental de cirrosis inducida por tetracloruro de carbono (CCl4). Desconocemos si este efecto
es secundario a la capacidad inmunogénica intrínseca de la Inmunoglobulina o a su efecto anti-TNFa.
Objetivo. Evaluar la especificidad del tratamiento con anticuerpo
anti-TNFa monoclonal comparando sus efectos con los del tratamiento con IgG inespecífica.
Animales y métodos. 28 ratas Sprague-Dawley con cirrosis inducida por administración de CCl4 y presencia de ascitis fueron tratadas
con anti-TNFa (15 mg/kg ip los días 0 y 4) (Grupo I), e inmunoglobulina G (IgG2a) (Grupo II) como control en las mismas dosis. 10
días después del inicio del estudio se practicó una laparotomía en
condiciones estériles obteniendo muestras de ganglios linfáticos mesentéricos, hígado, bazo, líquido ascítico y pleural, y sangre de cava
para su cultivo. Se determinaron los niveles en sangre de TNFa y sus
receptores solubles del TNFα, p55 y p75 mediante ELISA.
Resultados. La incidencia de TB en el grupo I (n = 11) fue del 9%
mientras que en el grupo II (n = 9) fue del 55,5% (p < 0,05). Los
valores basales de TNFa y sus receptores en los dos grupos resultaron similares y fueron significativamente superiores en el curso de
la laparotomia en la mayoría de los casos (Tabla1). Los cultivos realizados mostraron dentro del grupo I: 1 rata con E coli en GLMs; y
dentro del grupo II: 3 animales con E coli en GLMs, 1 rata con e
coli en líquido pleural y 1 rata con enterococcus en líquido pleural.
Conclusiones. EL tratamiento con anti-TNFa reduce específicamente la TB a través de su porción Fab’, ya que la IgG control no lo
consigue. El aumento en los niveles de TNFa se deben a una cinética de aclaramiento más lenta de los inmunocomplejos TNFa-antiTNFa y a la incapacidad del ELISA de distinguir entre TNFa libre
(activo) y unido al anticuerpo (inactivo). La presencia continuada
de TNFa en el medio aumenta la expresión de sus receptores p55 y
p75, independientemente del tratamiento utilizado.
Tabla 1.
Grupo I
(n = 11)
Grupo II
(n = 9)
Paracentesis
Laparotomía
TNF alpha (pg/mL)
9,93 ± 12,02
47,66 ± 71,14
p55 (pg/mL)
134,23 ± 35,73
791,52 ± 508,80
p75 (pg/mL)
1457,35 ± 423,05 1863,40 ± 485,43
TNF alpha (pg/mL) 17,76 ± 11,46
22,66 ± 11,76
p55 (pg/mL)
133,50 ± 36,42
621,27 ± 63,45
p75 (pg/mL)
1310,38 ± 500,16 1870,63 ± 480,22
p
< 0,05
< 0,01
< 0,05
ns
< 0,01
ns
IMPORTANCIA DE LA PRESENCIA DE ANTICUERPOS
ANTINUCLEARES ESPECÍFICOS EN LA GRAVEDAD Y CURSO
DE LA CIRROSIS BILIAR PRIMARIA
A. Parés1, C. Liaskos2, D.P. Bogdanos2*, Ll. Caballería1,
G. Norman3, D. Vergani2 y J. Rodés1
1
Unidad de Hepatología, Institut de Malalties Digestives Hospital,
Clínic, IDIBAPS, Barcelona, España. 2Institute of Liver Studies, King’s
College London School of Medicine at King’s College Hospital,
London, Gran Bretaña. 3Inova Diagnostics, San Diego, EUA.
Introducción y objetivos. La cirrosis biliar primaria (CBP) se caracteriza por la presencia de anticuerpos antimitocondriales (AMA)
frente al complejo de la 2-oxoácido deshidrogenasa (M2), anticuerpos antinucleares (ANA) con un patrón en anillo (PA) dirigidos
frente al antígeno del poro nuclear (gp210) y anticuerpos con patrón
tipo moteado nuclear múltiple (PMN) frente al antígeno sp100. Debido a que se ha sugerido que la presencia de estos anticuerpos antinucleares pueden estar relacionadas con la gravedad y un peor pronóstico de la CBP, se ha evaluado la prevalencia y significado
clínico de estos anticuerpos antinucleares específicos en una serie
de 170 pacientes con CBP (160 mujeres, edad 59,2 ± 12,2 años).
Métodos. Se determinó la presencia de AMA y ANA por inmunofluorescencia indirecta (IIF). Los AMA también se evaluaron mediante ELISA utilizando un antígeno M2 (Inova Diagnostics). Los
subtipos de ANA se analizaron en células Hep-2 y mediante ELISA
para detectar ANA anti-gp210 y sp100. Todos los pacientes seguían
161
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tratamiento con ácido ursodesoxicólico (15 mg/kg/d), y se monitorizaron los cambios clínicos, bioquímicos y inmunológicos en el momento del diagnóstico y durante el curso de la CBP.
Resultados. 155 pacientes tenían AMA por IIF y/o ELISA. 13 pacientes (8%), y 41 pacientes (41%) mostraban el PA o PMN, respectivamente, incluyendo dos casos con doble positividad. 19 pacientes (11%)
tenían anti-gp210, y 34 pacientes (20%) anti-sp100. No se observaron
diferentes especificidades antinucleares según la presencia de AMA.
Los niveles basales de fosfatasa alcalina (865 ± 500 vs 591 ± 462 u/l, p
= 0,016), bilirrubina (1,3 ± 0,8 vs 0,82 ± 0,5 mg/dl, p < 0,001), e índice
de riesgo de Mayo (4,55 ± 0,99 vs 4,12 ± 0,78, p = 0,038) fueron más
elevados en los pacientes con anti-gp210. La presencia de estos anticuerpos no se relacionó con el curso de la CBP (supervivencia, trasplante hepático o mortalidad), ni con la gravedad histológica. En comparación a los pacientes ANA negativos, los pacientes con un PA y/o
anti-gp210 (n = 27) tuvieron unos niveles más altos de fosfatasa alcalina al inicio (p = 0,04) y al año (p = 0,026), y de bilirrubina basal al inicio (p < 0,001). La existencia de ANA con PMN y/o anti sp100 no se
relacionaron con la gravedad ni con el curso de la enfermedad.
Conclusión. La presencia de anticuerpos antinucleares específicos
de la CBP con patrón en anillo y/o anti-gp210 están asociados con
la gravedad en el momento del diagnóstico, pero no permiten predecir el curso de la enfermedad.
INFECCIONES BACTERIANAS POR ESCHERICHIA COLI CON
BETALACTAMASAS DE ESPECTRO AMPLIADO (BLEA) EN
PACIENTES CIRRÓTICOS. INCIDENCIA Y FACTORES
PRONÓSTICOS
O. García, C. Rodríguez, J. Fernández, M. Navasa, P. Ginès
y V. Arroyo
IMDiM, Hospital Clínic Barcelona.
Las infecciones bacterianas causadas por enterobacterias resistentes
a antibióticos β-lactámicos constituyen un problema emergente en
la población general. Su incidencia y factores pronósticos son desconocidos en pacientes cirróticos.
Métodos. Estudio prospectivo que evaluó todas las infecciones bacterianas producidas durante 1 año en una serie consecutiva de pacientes cirróticos ingresados en una Unidad de Hepatología.
Resultados. Se produjeron 161 infecciones bacterianas en 140 pacientes cirróticos (73% de origen comunitario). Las infecciones más
frecuentes fueron la peritonitis bacteriana espontánea (45%), las infecciones urinarias (15%) y las neumonías (11%). Un 49% de las
infecciones con cultivo positivo fueron causadas por bacilos gramnegativos y un 44% por cocos gram-positivos. De los 28 Escherichia coli aislados en el estudio, 10 (36%) poseían betalactamasas de
espectro ampliado, siendo responsables del 6% del total de las infecciones (5 peritonitis bacterianas espontáneas, 2 bacteriemias espontáneas, 2 infecciones urinarias y 1 neumonía). El origen intrahospitalario de la infección (14% versus 3%; p = 0,03), un ingreso
hospitalario reciente (16% versus 2%; p = 0,001) y la administración previa de antibióticos beta-lactámicos (24% versus 2%, p =
0,0001) constituyeron factores predictores del desarrollo de infecciones por E. coli BLEA en el análisis univariado.
Conclusiones. La incidencia de infecciones bacterianas causadas por
E. coli BLEA sigue siendo baja en pacientes cirróticos. Sin embargo,
su incidencia en infecciones nosocomiales en pacientes con ingresos
previos recientes o tratados recientemente con antibióticos beta-lactámicos es elevada, por lo que en este subgrupo de riesgo el tratamiento
antibiótico empírico debería incluir un antibiótico carbapenémico.
INFLUENCIA DE LA DESNUTRICIÓN EN LA APARICIÓN DE
COMPLICACIONES Y MORTALIDAD EN PACIENTES CIRRÓTICOS
M. Castellanos Fernández, S. Santana Porben, E. García Jordà
y A. Rodríguez de Miranda
Introducción. La desnutrición puede constituir un predictor negativo para la supervivencia de los pacientes cirróticos; con el objetivo
de conocer como se comporta esta problemática en nuestro medio,
162
nos decidimos a realizar un estudio descriptivo, prospectivo, para
determinar la frecuencia de desnutrición en cirróticos y su vínculo a
la mortalidad y aparición de complicaciones.
Objetivos. Identificar la influencia del estado nutricional de los pacientes con cirrosis hepática en la aparición de complicaciones y
mortalidad.
Metodología. Se realizó un estudio descriptivo prospectivo desde febrero del 2005 a enero del 2006, se reclutaron un total de 121 pacientes con cirrosis hepática, con edades comprendidas entre los 16 y 80
años de edad, a todos los pacientes incluidos en la investigación se les
realizó una encuesta subjetiva global del estado nutricional y evaluación antropométrica (peso, talla, circunferencia braquial, pliegue cutáneo tricipital y subescapular), con estos datos se realizaron análisis
de reconstrucción de la composición corporal, grasa corporal (Durnin-Womersley) y masa muscular (Heymsfield). Todos estos datos
nos permitieron clasificarlos en desnutridos y no desnutridos, la severidad de la enfermedad hepática se clasificó según estadio de Child
Pugh. Se utilizaron tests estadísticos basados en la distribución Chi
cuadrado (X2) para evaluar la fuerza de las asociaciones propuestas.
Resultados. La distribución por sexo no mostró grandes diferencias
(64 mujeres y 57 hombres), el 59% de ellos tenían menos de 60 años, la
raza blanca fue la que predominó. Las causas mas frecuentes de CH
fueron el virus de la hepatitis C (VHC), el alcoholismo y el virus de la
hepatitis B (VHB), el 92% de los casos tenían un período de evolución
de la enfermedad menor de 5 años. La evaluación subjetiva del estado
nutricional arrojó un 45% de desnutrición. La evaluación del estado nutricional según estadio de Child arrojó como resultado que es directamente proporcional el estadio de progresión de la enfermedad y la incidencia de desnutrición encontrándose un 56% de desnutrición en los
pacientes con Child B y un 90% en el C. La deprivación de los compartimentos grasos y musculares se registró en el 36 y 37% de los casos
respectivamente. El 60% de los pacientes que se complicaron estaban
desnutridos (p = 0,00022, RR: 4,05). La mortalidad fue de 11%, de
ellos, el 92% se catalogó como desnutrido (p = 0,00042, RR: 17,45).
Conclusiones. Los pacientes con cirrosis hepática desnutridos tienen
mayor riesgo de complicaciones y muerte que los no desnutridos.
EFECTO DE LA REALIZACIÓN DEL ESTUDIO HEMODINÁMICO
SOBRE LA RECIDIVA DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA
VARICOSA
M.A. Amorós1, J.M. Palazón1, L. Sempere1, E. de Madaria1,
S. Pascual1, F. Carnicer1, J. Sola-Vera2, R. Laveda2
y M. Pérez-Mateo1
1
2
Unidad Hepática. Hospital General Universitario de Alicante.
Aparato Digestivo. Hospital general Universitario de Elche.
Introducción. El riesgo de hemorragia digestiva varicosa en cirróticos oscila en torno al 35%; y la frecuencia de recidiva alcanza el
70%; por esto, la profilaxis de la hemorragia está justificada. La
prevención se realiza mediante fármacos (betabloqueantes y nitratos) combinados o no con ligadura endoscópica con bandas. La hipótesis con sobre la que hemos desarrollado el presente estudio es
que el tratamiento, ajustado al estudio hemodinámico, reduce el número de recidivas de la hemorragia digestiva varicosa.
Objetivo. Valorar la utilidad de la realización del estudio hemodinámico previo a la elección de la profilaxis, comparando el riesgo
de recidiva hemorrágica en dos grupos de pacientes: los que se someten al estudio y los que no.
Material y métodos. Se incluyeron un total de 40 pacientes cirróticos que habían ingresado por hemorragia digestiva varicosa en los
hospitales de Alicante y Elche (en cada grupo se incluyeron 20 pacientes). A los pacientes de Alicante se las realizó un primer estudio
hemodinámico en el que se valoró la respuesta a propranolol. Los
pacientes “respondedores” (aquellos cuyo gradiente de presión venosa hepática disminuyó por encima de un 20% respecto al inicial,
o se hizo menor o igual a 12 mmHg) fueron tratados con propranolol combinado o no con bandas (si el tamaño de las varices permitía
la ligadura). Los pacientes “no respondedores”, recibieron, inicialmente propranolol combinado o no con bandas y fueron sometidos
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a un segundo estudio hemodinámico (crónico) en el que, de nuevo,
se valoró la respuesta al betabloqueante. Los “respondedores” fueron tratados con propranolol con o sin bandas, y en los “no respondedores” se suspendió el propranolol y se mantuvo la ligadura endoscópica. Por otra parte, los pacientes del Hospital de Elche no
fueron sometidos al estudio hemodinámico; y la profilaxis se realizó con betabloqueantes combinados con ligadura con bandas.
Resultados. De los pacientes a los que se les realizó el estudio hemodinámico, 1 (12,5%) resangró por varices (los otros dos lo hicieron
por úlceras postbandas) y de entre los pacientes a los que no se les realizó el estudio, 7 (87,5%) presentaron un nuevo episodio de hemorragia varicosa; con una p estadísticamente significativa (p = 0,04).
Conclusión. Nuestros resultados avalan la recomendación de monitorizar el tratamiento profiláctico secundario mediante la utilización
de la respuesta hemodinámica del gradiente de presión venosa hepática a la administración de propranolol.
AUMENTO DEL GASTO ENERGÉTICO BASAL EN LA CIRROSIS.
RELACIÓN CON LA COMPOSICIÓN CORPORAL Y RESISTENCIA A
INSULINA
C. Prieto de Frías1, M. Payeras1, M. Conchillo1, G. Frühbeck2,
M.J. Gil3, C. Mugueta3, M. Iñarrairaegui1, F. Alegre1,
J.I. Herrero1, B. Sangro1, S. Salvador2, J. Prieto1 y J. Quiroga1
1
Unidad de Hepatología (Dpto. de Medicina Interna), 2S. de
Endocrinología, 3Dpto. de Bioquímica. Clínica Universitaria de
Navarra. Universidad de Navarra. Pamplona.
Introducción y objetivos. No hay datos concluyentes acerca del
gasto energético basal (GEB) en la cirrosis. El objetivo de este estudio fue evaluar el GEB en pacientes cirróticos varones y relacionarlo con la composición corporal, el metabolismo intermediario y sus
hormonas reguladoras y la ingesta.
Métodos. Se estudiaron 46 pacientes cirróticos varones (Child: A:
17, B: 20, C: 9). El GEB se evaluó mediante calorimetría indirecta
y se expresa como % sobre el valor teórico correspondiente a cada
individuo. La composición corporal se evaluó mediante Bod-Pod y
DEXA. Insulina, glucagón, adiponectina y leptina se determinaron
mediante radioinmunoensayo. La ingesta se cuantificó mediante encuesta dietética y se comparó con la teórica para individuo sano.
Resultados. 18 (39%) pacientes presentaron GEB normal (85 a
115%) y 28 (61%) elevado (116 - 160%). Los pacientes con GEB
elevado presentaron en comparación con el grupo normometabólico: menor índice de Child (p < 0,05), menor grasa corporal total (p
< 0,001), menor porcentaje corporal de grasa (p < 0,003), (p <
0,05), mayor porcentaje de tejido magro corporal (p < 0,003), niveles más elevados de insulina (p < 0,07), mayor resistencia a insulina
valorada por el índice HOMA (p < 0,01) y menor concentración de
leptina sérica (p < 0,015). Aunque ambos grupos mostraron déficit
de ingesta calórica con respecto a la esperable en sujetos normales,
en el grupo con mayor GEB este déficit fue menor (p < 0,02).
Conclusiones: Aproximadamente un 60% de los cirróticos varones
muestran aumento del GEB. Estos pacientes se caracterizan por enfermedad hepática menos avanzada, una relación tejido graso/tejido
magro mayor y mayor resistencia insulínica. Es posible que el avance de la cirrosis con progresiva pérdida de masa muscular lleve a una
reducción del GEB en estadios más avanzados de la enfermedad.
PAPEL DE LA INMUNOSUPRESIÓN Y LOS FACTORES DE
VIRULENCIA BACTERIANOS EN LA PERITONITIS BACTERIANA
ESPONTÁNEA POR DE E COLI
F. Cereto1, J. Herranz1, E. Moreno2, A. Andreu2, M. Vergara3,
D. Fontanals4, M. Roget5, A. González1, G. Prats2 y J. Genescà1
1
Servicio de Medicina Interna-Hepatología y 2Servicio de Microbiología,
Hospital Universitari de la Vall d’Hebron, Barcelona, 3Servicio de
Digestivo y 4Servicio de Microbiología, Hospital Parc Taulí de Sabadell
y 5Servicio de Medicina Interna, Hospital de Terrassa.
Introducción. La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) por E.
coli resistente a quinolonas (RQ) es una enfermedad emergente. Se
ha sugerido un efecto de la inmunosupresión (IS) tanto en la aparición de PBE por E. coli RQ, como en la mortalidad global de la
PBE por E. coli. Además, desconocemos el papel de los factores de
virulencia (FV) y grupo filogenético (GF) de las cepas de E. coli
causantes de PBE.
Objetivo. Comprobar prospectivamente el papel de la IS (tratamiento inmunosupresor/quimioterápico, HIV positivo o diabetes) y
los FV-GF en la RQ y mortalidad en las PBE por E coli.
Material y métodos. Se identificaron de forma prospectiva todos
los casos de PBE por E. Coli detectados en el H. Vall d’Hebrón, H.
de Terrasa y H. Parc Taulí desde enero-2004 a diciembre-2005. Se
recogieron datos epidemiológicos, clínicos y analíticos y caracterizaron los GF: A, B1, B2 y D y 15 genes codificadores de FV: papA,
papGI, papGII, papGIII, fimH, afa/draBC, sfa/focDE, hlyA, cnf1,
iutA, fyuA, kpsMII, ibeA, traT y malX, mediante PCR. La sensibilidad a las fluoroquinolonas se estudió mediante disco difusión.
Comparamos los FV y GF detectados con un grupo de 50 E coli
causantes de pilonefritis aguda (PNA).
Resultados. De las 47 PBE por E. coli, 18 (38%) fueron por cepas
RQ, siendo 39 sensibles (62%). Los pacientes con PBE por E. Coli
RQ presentaron significativamente menor edad, más profilaxis con
norfloxacino y mayor resistencia a trimetoprim-sulfametoxazol y
cefotaxima. No se encontraron diferencias en la IS, ni el curso clínico. La mortalidad relacionada con el episodio agudo de PBE estuvo
asociada de forma independiente en el análisis multivariado con la
IS (OR 12,4, IC 1,13-136, p = 0,03), la insuficiencia renal (OR
15,2, IC 1,15-201, p = 0,03) y la falta de resolución de la PBE (OR
18,7, IC 1,62-215, p = 0,01). En el cálculo de la mortalidad a 3 meses se observó una asociación independiente con la IS (OR 43,2, IC
2,1-871, p = 0,01), la insuficiencia renal (OR 34,1, IC 1,5-746, p =
0,02), y la encefalopatía hepática (OR 193, IC 2-1838, p = 0,02).
Las cepas de E. coli aisladas en PBE presentaron significativamente
menos FV que las aisladas en PNA, con un mayor porcentaje de los
GF considerados “no patógenos” A y B1 (37% en PBE vs 14% en
PNA, p = 0,02). Las cepas de E coli RQ mostraron significativamente menos FV que las cepas sensibles y un menor porcentaje de
los GF patógenos B2 y D (36% vs 76%, p = 0,05). No hubo correlación entre FV o GF con la IS o la mortalidad.
Conclusiones. La presencia de IS aumenta la mortalidad en la PBE
por E. Coli, aunque no favorece la aparición de infecciones por cepas RQ. Las cepas de E coli RQ son menos virulentas que las cepas
de E coli sensible, pero la virulencia no afecta a la mortalidad.
Posters hepatitis virales
RESULTADOS A 2 AÑOS DEL ENSAYO GLOBE EN PACIENTES CON
HEPATITIS B: MAYOR EFICACIA CLÍNICA Y ANTIVIRAL DE
TELBIVUDINA (LDT) VS LAMIVUDINA
C.L. Lai1, M. Buti2, M. Diago3, M. Rodríguez-García4
y J. Crespo6 en nombre del Grupo de Estudio GLOBE
1
University of Hong Kong, Hong Kong. 2Hospital Universitario Vall
d’Hebrón, Barcelona. 3Hospital General de Valencia, Valencia.
4
Hospital General de Asturias, Oviedo. 5Hospital Marqués de
Valdecilla, Santander.
Antecedentes. Los resultados del primer año del ensayo GLOBE,
publicados en 2005, mostraron mayor eficacia de telbivudina vs lamivudina en todos los parámetros directos de eficacia antiviral y en
diversas variables claves de eficacia clínica. Se presentan ahora los
resultados de este ensayo a 2 años.
Métodos. El estudio GLOBE es un ensayo de fase III, aleatorizado,
doble ciego, que compara telbivudina (LdT) (600 mg/día PO) vs
tratamiento estándar con lamivudina (Lam) (100 mg/día PO) durante 2 años, en una población por intención de tratar (ITT) de 1367
pacientes (pts) con hepatitis B crónica reclutados en 20 países. Los
criterios de inclusión fueron HBsAg+, ADN-VHB > 6 log10 copias/ml mediante PCR por test COBAS Amplicor, ALT 1,3-10
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xULN y enfermedad hepática compensada. Los pacientes fueron
pre-estratificados de acuerdo al HBeAg (+/-) y al nivel de ALT > ó
< 2,5xULN. Se realizaron biopsias hepáticas de seguimiento al año,
que no fueron repetidas a los 2 años.
Resultados. Los dos grupos fueron comparables en las características basales de los pacientes. En la tabla se muestran los resultados
de eficacia (ITT) en la semana 104. A los 2 años, LdT fue superior
a Lam en la variable principal de eficacia (Respuesta Terapéutica:
ADN-VHB < 5 log10 con negativización de HBeAg o normalización de ALT) y en el resto de indicadores directos de eficacia antiviral tanto en pacientes HBeAg+ como HBeAg-. De acuerdo a las
recomendaciones de tratamiento según las guías AASLD y Asia-Pacífico (ALT basal ≥ 2xULN), la negativización del HBeAg fue significativamente superior en el grupo tratado con LdT en este subgrupo de pacientes. La normalización de ALT fue más frecuente en
el grupo LdT, tanto en pacientes HBeAg+ como HBeAg- (p =
0,08). Los fallos de tratamiento fueron significativamente mas frecuentes en el grupo Lam en ambos subgrupos. Se están llevando a
cabo análisis de resistencia genotípica que podrán presentarse en el
congreso. Los dos fármacos en estudio fueron en general bien tolerados, con una incidencia similar de acontecimientos adversos clínicos.
Conclusiones. Durante 2 años de tratamiento, telbivudina presentó
una eficacia antiviral significativamente superior que lamivudina, y
se asoció con mayor eficacia clínica sostenida en pacientes con hepatitis B crónica HBeAg+ y HBeAg-.
HBeAg Positivo
HBeAg Negativo
Respuesta
LdT Lam
n**
458
463
Disminución media del ADN-VHB log10
-5,7* -4,4
% PCR negativo
54*
38
% normalización ALT
67
61
% Respuesta Terapéutica
61*
47
% Negativización HBeAg
34
29
% Negativización HBeAg (ALT basal ≥ 2 xULN) 40*
32
% seroconversión HBeAg
29
24
% Fallo primario del tratamiento***
4*
12
*p ≤ 0,05, LdT vs Lam.
**El análisis incluye toda la población ITT que inició el ensayo.
***ADN-VHB nunca < 5 log10 copias/mL (guías AASLD).
LdT
222
-5,0*
79*
75
74*
0*
Lam
224
-4,2
53
67
62
3
raron de forma inversamente proporcional al nivel de ADN-VHB
en la S 24 (tabla). El porcentaje de pacientes con PCR negativa en
la S 24 fue superior con LdT (57%) respecto a Lam (45%), y menos
pacientes con LdT presentaron una carga viral residual > 4 logs en
la S 24 (17% vs 27%, respectivamente). Resultados preliminares
muestran que el 77% y 74% de los pacientes HBeAg + y HBeAg con PCR negativa a las 24 semanas tenían ADN indetectable a los 2
años. Contrariamente, el DNA era detectable a los 2 años en el 88%
y 90% de los pacientes con ADN > 4 log10 en la semana 24. La relación entre la respuesta precoz y la eficacia a los 2 años fue similar
para los pacientes con LdT y Lam, aunque en conjunto los resultados de eficacia fueron proporcionalmente superiores con LdT. Se
están llevando a cabo los análisis de resistencia.
Conclusiones. La magnitud de la supresión viral precoz con nucleósidos antivirales determina la eficacia posterior del tratamiento durante al menos 2 años. La eficacia a los 2 años es elevada cuando la
supresión del ADN-VHB en la semana 24 es máxima, coincidiendo
con la mayor eficacia antiviral de telbivudina. La escasa eficacia
observada en los pacientes con ADN-VHB > 4 log en la semana 24
sugiere que debería considerarse la intensificación del tratamiento
en dichos casos. Las relaciones descritas pueden contribuir a optimizar el manejo del paciente.
Respuesta a los 2 años
ADN-VHB en suero semana 24 (copias/mL) PCR -ve < 3 log
Pts HBeAg + Número de pts
349
120
Seroconversión HBeAg (%)
45
38
Normalización ALT (%)
79
76
PCR-negativa (%)
77
58
Pts HBeAg - n
335
38
Normalización ALT (%)
77
74
PCR-negativa (%)
74
66
PLATAFORMA INTELIGENTE PARA HEPATITIS CRÓNICA C:
MODELIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD Y PREDICCIÓN
DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO
M. Trapero-Marugán1, M. Marín2, X. Salcedo-Mora1,
J.M. del Río2, J.P. Pivel1 y R. Moreno-Otero1
1
2
SUPRESIÓN PRECOZ MÁXIMA DE LA CARGA VIRAL COMO
FACTOR PREDICTIVO DE EFICACIA A LOS 2 AÑOS EN
PACIENTES CON HEPATITIS B TRATADOS CON NUCLEÓSIDOS.
RESULTADOS DEL ENSAYO GLOBE
M. Diago1, M. Buti2, M. Rodríguez-García3, J. Crespo4
y A. DiBisceglie5 en nombre del Grupo de Estudio GLOBE
1
Hospital General de Valencia, Valencia, 2Hospital Universitario Vall
d´Hebrón, Barcelona, 3Hospital General de Asturias, Oviedo, 4Hospital
Marqués de Valdecilla, Santander, 5St. Louis University, MO, USA.
Antecedentes. Estudios previos han relacionado el grado de supresión precoz del VHB con la posterior eficacia clínica y viral en pacientes (pts) con hepatitis B en tratamiento antiviral. Se presenta un
análisis de la relación entre la carga viral a las 24 semanas y la eficacia a los 2 años de tratamiento obtenida en un ensayo de fase III a
gran escala.
Métodos. El ensayo GLOBE reclutó 1367 pacientes con hepatitis B
de 20 países con un ADN-VHB pretratamiento > 6 log10 copias/ml,
ALT 1,3-10 xULN, y enfermedad hepática compensada, que fueron
aleatorizados a recibir telbivudina (LdT) (600 mg/día PO) vs tratamiento estándar con lamivudina (Lam) (100 mg/día PO) durante 2
años. En el presente análisis se comparan los resultados de eficacia
a los 2 años en 4 subgrupos de pacientes según el nivel de ADNVHB en la semana 24 (S24): PCR-negativo (< 300 copias/mL mediante Amplicor COBAS™); PCR-detectable pero < 3 log; 3-4 log;
y > 4 log10 copias/mL. Se combina la respuesta en ambos grupos
de tratamiento.
Resultados. Se presentan datos a 2 años de 1346 pacientes. Todos
los parámetros clínicos y virológicos de eficacia a los 2 años mejo-
164
3-4 log > 4 log
162
272
19
6
63
43
32
12
40
30
58
21
40
10
Unidad de Hepatología. Hospital Universitario de La Princesa, U.A.M,
APARA solutions company, Madrid.
Introducción. No se tiene constancia práctica de una plataforma
bioinformática dedicada a estudiar y predecir la evolución clínica y
la respuesta al tratamiento antiviral en la hepatitis crónica C (HCC).
Se estima que la tasa de acierto en cuanto a la predicción del pronóstico evolutivo de la HCCes inferior al 50%.
Objetivos. Desarrollar una plataforma bioinformática sencilla basada en algoritmos de decisión (redes bayesianas) para predecir mejor
y más eficientemente la respuesta al tratamiento antiviral. Tratar de
identificar puntos clave en la progresión de la enfermedad hepática
y establecer nuevos factores predictivos de evolución y respuesta
terapéutica.
Pacientes y métodos. Se incluyeron 240 pacientes consecutivos
con HCC (edad media 45 ± 9 años; 45% mujeres) tratados con interferón pegilado (PEG-IFN) más ribavirina. Se han incluido en una
base de datos más de 40 variables (epidemiológicas, bioquímicas,
virológicas, histológicas, tipo de tratamientos previos, respuesta al
tratamiento, efectos adversos, abandonos, etc). Se ha utilizado la
plataforma DLife en el 80% de los pacientes (192) para construir el
modelo de la enfermedad, basándonos en redes bayesianas y nuevos
algoritmos que permiten modelar y similar diferentes situaciones en
las que algunos datos pueden no ser conocidos, permitiendo así la
automatización del conocimiento. Posteriormente, se ha procedido a
validar el modelo en el 20% de la muestra restante (48 pacientes) y
comparando los datos con un estudio retrospectivo de los mismos.
Resultados. La precisión de esta plataforma bioinformática para
predecir la respuesta al tratamiento antiviral, dividida en respuesta
virológica sostenida (RVS), recidiva y no respuesta (NR) fue de
76%, 25% y 100% respectivamente. Globalmente, el porcentaje de
pacientes correctamente diagnosticados fue del 81,3%, lo que supo-
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ne una cifra claramente superior al obtenido por los médicos al analizar los datos de pacientes tratados en la práctica clínica habitual o
en ensayos clínicos que oscila entre el 50 y el 65%. Se detectaron
variables clave en el modelo para evaluar la respuesta al tratamiento: edad al comienzo del mismo, sexo, peso, comorbilidad, tipo de
tratamiento, carga viral basal, cifras de transaminasas, variables hematológicas y carga viral durante el tratamiento y el seguimiento.
El área bajo la curva ROC para los diferentes tipos de respuesta terapéutica (RVS, recidiva y NR) fue de 0,918, 0,847 y 1 respectivamente.
Conclusiones. La plataforma bioinformática desarrollada es una herramienta fácil, accesible, cómoda y muy intuitiva que los médicos
pueden utilizar en la atención a pacientes con HCC. Es eficiente en
la predicción y la simulación de la respuesta al tratamiento antiviral,
aumentando la exactitud y efectividad de la práctica clínica diaria.
SOBREEXPRESIÓN DE LA INDOLEAMINA 2,3 DIOXYGENASA EN
LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA HEPATITIS C
E. Larrea, J. Riezu-Boj, L. Gil-Guerrero, N. Casares, R. Aldabe,
P. Sarobe, M.P. Civeira, F. Borrás-Cuesta, J.J. Lasarte y J. Prieto
Área de Hepatología y Terapia Génica, Centro de Investigación Médica
Aplicada CIMA, Pamplona.
La enzima indoleamina 2,3 dioxigenasa (IDO) constituye un mediador importante en la inducción de tolerancia periférica. IDO es inducida por citoquinas proinflamatorias y por células T que expresan
la molécula inmunosupresora CTLA4. Las acciones inmunosupresoras de IDO, derivadas de la degradación del triptófano, podrían
jugar un papel importante en la infección por el virus de la hepatitis
C (VHC). Con el fin de estudiar el posible papel que podrían jugar
IDO y CTLA4 en el establecimiento de la infección crónica por el
VHC, analizamos por PCR a tiempo real los niveles de RNA mensajero intrahepático para estas dos moléculas en muestras de hígado
procedentes de pacientes con infección crónica C, pacientes que habían resuelto o no la infección tras el tratamiento con IFN-alfa, pacientes con otras enfermedades hepáticas y de muestras de hígado
sanos. También analizamos por HPLC el cociente kinurenina/tripotófano (K/T) en el suero de los pacientes, como un indicador de la
actividad de la enzima IDO. Encontramos que los pacientes con hepatitis crónica C (HCC) presentaban una sobre expresión intrahepática de IDO y de CTLA4 con respecto al resto de pacientes (p <
0,05 en todos los casos) así como un cociente K/T sérico elevado.
Durante la fase de infección aguda por VHC, el cociente K/T permaneció elevado durante los meses 2-3 de la infección en aquellos
pacientes que no resolvieron la enfermedad mientras que experimentó un descenso en aquellos que eliminaron el virus espontáneamente (p = 0,02). La replicación del virus de la hepatitis C en células Huh7 indujo la sobre expresión de IDO en respuesta al
IFN-gamma cuando estas células se co-cultivaron en presencia linfocitos T activados. Nuestros resultados sugieren que la infección
por el VHC crea un ambiente local de inmunosupresión mediante la
inducción de IDO y de CTLA4 que puede favorecer la persistencia
viral. Estos hallazgos abren nuevas vías para el desarrollo de estrategias terapéuticas en pacientes con hepatitis crónica C.
LOS MARCADORES SÉRICOS DIRECTOS DE FIBROGÉNESIS
HEPÁTICA AUMENTAN LA PRECISIÓN DIAGNÓSTICA DE LOS
MARCADORES INDIRECTOS PARA FIBROSIS HEPÁTICA EN
PACIENTES CON HEPATITIS C CRÓNICA
O. Núñez1, M.A. Martín1, R. Lorente1, M. Senosiain1,
A. Matilla1, E. Salinero2, M.V. Catalina1, D. Rincón1,
M.A. Muñoz3 y G. Clemente1
1
Sección de Hepatología, Servicio de Digestivo. 2Servicio de Anatomía
Patológica. 3Servicio de Inmunología. Hospital General Universitario
Gregorio Marañón. Madrid.
Objetivo. El objetivo del estudio fue construir un modelo capaz de
detectar fibrosis hepática en pacientes con hepatitis C crónica, utili-
zando parámetros clínicos y analíticos de uso general en práctica
clínica (marcadores indirectos). El segundo objetivo fue evaluar si
la determinación de marcadores séricos directos de fibrogénesis hepática (MFH) aumentaba la precisión diagnóstica.
Material y métodos. Un modelo predictivo de fibrosis hepática fue
realizado mediante análisis de regresión de logística a partir de una
cohorte de 143 pacientes con hepatitis C crónica y posteriormente
validado en una segunda cohorte de 169 pacientes, ambas del mismo centro. Las puntuaciones individuales fueron calculadas a partir
de variables asociadas de manera independiente con fibrosis hepática significativa, estadio 3 a 6 según la clasificación de Ishak. En los
pacientes de la cohorte de validación, una muestra de suero había
sido obtenida en el momento de la biopsia hepática percutánea y
congelada a – 70ºC. Se realizó determinación mediante ELISA de
MFH (TIMP-1, MMP-2, MMP-9, Ácido hialurónico, VCAM-1 y
ICAM-1). Mediante curvas ROC se calculó el área bajo la curva
para estimar la precisión diagnóstica del modelo en ambas cohortes.
Finalmente, en la cohorte de validación, aquellos MFH asociados
de manera significativa mediante análisis univariante fueron introducidos en un modelo de regresión logística, junto al modelo previo, para evaluar si el nuevo modelo obtenido mejoraba la capacidad diagnóstica del previamente validado.
Resultados. Un nivel de glucosa en ayunas > 108 mg/dl, la ingesta
de alcohol > 40 gr/día y la edad fueron incluidos en el modelo inicial. El área bajo la curva en la cohorte de estimación y validación
fueron de 0,726 (IC 95%, 0,623-0,828) y 0,773 (IC 95%, 0,6970,848), respectivamente. El ácido hialurónico, ICAM-1 and
VCAM-1 séricos fueron incluidos, junto al modelo previamente validado, en un modelo de predicción de fibrosis hepática con un área
bajo la curva de 0,922 (IC 95%, 0,880-0,965). Las puntuaciones
más elevadas se asociaron con fibrosis hepática significativa, de tal
forma que un punto de corte de “0” obtenía una elevada precisión
para fibrosis hepática significativa con un valor predictivo positivo
del 81,4%, y una especificidad del 93,1%. Un punto de corte de “1,5” presentaba un valor predictivo negativo del 96,6%. Usando
ambos puntos de corte un 72,5% de los pacientes podían ser correctamente clasificados.
Conclusiones. El uso conjunto de parámetros clínicos y determinaciones de marcadores séricos de fibrogénesis hepática pueden predecir con elevada precisión diagnóstica la presencia de fibrosis hepática y por tanto, podrían ser de ayuda en las decisiones
diagnósticas y terapéuticas en pacientes con hepatitis C crónica.
EVALUACIÓN DE UN PROGRAMA MULTIDISCIPLINARIO
DE SOPORTE DURANTE EL TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C
J.A. Galeras1, M.D. Giménez1, C. Márquez1, P. Castellví1,
R. Navinés2, E. Clot3, I. Cirera1, E. Salas3, R. Martín-Santos2
y R. Solà1
1
Sección de Hepatología, Hospital del Mar. Universitat Autònoma de
Barcelona. (Barcelona) 2Servicio de Psiquiatría, Hospital del Mar /
Unidad de Investigación en Farmacología, Institut Municipal
d’Investigació Mèdica (IMIM) (Barcelona). 3Servicio de Farmacia,
Hospital del Mar (Barcelona).
Diferentes evidencias han confirmado el impacto de la adherencia y
del cumplimiento en el resultado del tratamiento de la hepatitis C.
Objetivo. Evaluar la eficacia y el impacto en la calidad de vida de
un programa de atención multidisciplinario (PAM) en el tratamiento
de la hepatitis C.
Método. 188 pacientes consecutivos con hepatitis C, no tratados
previamente que iniciaron tratamiento en la Sección de Hepatología
del Hospital del Mar de 2003 a 2005. Todos los pacientes fueron
tratados con Peg-IFN alfa-2a 180 µg/semana y ribavirina (RBV)
(G1/4: 1000-1200, 12 meses G2/3: 800, 6 meses). Los pacientes se
dividen en dos grupos: Grupo 1: 91 pacientes incluidos en el PAM
(2005) y Grupo 2: 97 pacientes controlados de forma convencional
(2003-2004). El equipo del PAM incluye hepatólogos, enfermería,
farmacéutico, psicólogo y psiquiatra y comprende información estandarizada al paciente, programación abierta y flexible, control ac-
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tivo de la medicación, evaluación continuada del riesgo psiquiátrico
y manejo protocolizado de los efectos secundarios. Se consideró
como cumplimiento cuando el paciente recibía el 80% de la dosis
total prescrita de ambos fármacos durante el 80% del tiempo de tratamiento. La calidad de vida se evaluó mediante el SF-36 antes y a
1, 3 y 6 meses de tratamiento.
Resultados. Los pacientes de ambos grupos no presentaron diferencias en relación a edad, sexo, genotipo, carga viral ni grado de fibrosis.
Cumplimiento (%)
Retirada (%)
Dosis < 80% (%)
Descenso medio Hb 0-6 meses
Dosis Peg-IFN 100% (%)
Dosis RBV 100% (%)
EPO (%)
Respuesta virol. fin tto. (%)
Grupo 1
95,6
4,4
0
3,1
100
98,8
3,3
86,8
Grupo 2
80,4
6,2
13,4
2,9
89
80,2
1
78,3
P
0,0002
NS
0,0003
NS
0,02
0,0001
NS
0,1
Realizaron tratamiento psiquiátrico 34 (37,4%) y 21 (21,6%) pacientes de cada grupo (P 0,02). La alteración del perfil del estado de
salud durante el tratamiento fue inferior en todos los parámetros en
el grupo 1, alcanzando significación estadística en la percepción de
dolor corporal y de salud general y mental.
Conclusiones. El programa de atención multidisciplinaria mejora el
cumplimiento del tratamiento de la hepatitis C y la percepción de la
calidad de vida de los pacientes.
EVALUACIÓN DE LA TASA DE PROGRESIÓN DE LA FIBROSIS) EN
PACIENTES CON HEPATOPATÍA HEPÁTICA POR ELASTOGRAFÍA
HEPÁTICA (FIBROSCAN CRÓNICA C)
J. Mendoza-Jiménez, E. Gómez-Domínguez,
M. Trapero-Marugán, L. González-Moreno,
J.A. Moreno-Monteagudo, L. García-Buey y R. Moreno-Otero
Hospital Universitario La Princesa. Servicio de Aparato Digestivo.
Unidad de Hepatología. Universidad Autónoma de Madrid.
Introducción. La valoración de la fibrosis hepática es un objetivo
primordial en el seguimiento de los pacientes con hepatopatía crónica. El tratamiento antiviral modifica la tasa de progresión de fibrosis e incluso puede revertirla. El desarrollo de técnicas no invasivas,
como la Elastografía Hepática (EH), ha abierto nuevas vías en la
evaluación de estos enfermos, especialmente en su seguimiento a
largo plazo.
Objetivo. Valorar la tasa de progresión de fibrosis mediante EH en
pacientes con infección crónica por VHC.
Material y métodos. Estudio prospectivo, realizado en: 1. pacientes con infección crónica por VHC tratados con terapia antiviral y
con biopsia hepática (valorada mediante el sistema METAVIR),
previa al tratamiento, y 2. pacientes no tratados en los que se pudo
estimar el tiempo de evolución (contagio transfusional o ADVP). Se
realizó EH por un mismo especialista, excluyéndose aquellos pacientes en los que no se obtuvieron al menos 10 mediciones válidas.
Se calculó el estadio de fibrosis según los puntos de corte aparecidos en la literatura (F ≥ 2: 7,1 KPa; F ≥ 3: 9,5 Kpa y F = 4: 12,5
KPa). Se recogieron igualmente datos analíticos y de la historia clínica de todos los pacientes.
Resultados. Se incluyeron en el estudio 91 pacientes (fallo de la
técnica en 4 pacientes) (EM: 48,09 ± 9,7 años; 56 hombres (61,5%);
IMC medio: 25,9 ± 3,5 Kg./cm2; Elasticidad media: 8,9 ± 6 KPa;
IQR: 1,7 ± 1,6 KPa; Tasa éxito: 78 ± 27,3%). 67 pacientes recibieron tratamiento antiviral (IFN: 11,9%; IFN+Ribavirina: 32.8,2% y
PEG-IFN+Ribavirina: 55,2%) con un intervalo de evolución medio
(entre biopsia y EH) de 60,18 ± 33 meses. Se estudiaron 24 pacientes no tratados con un tiempo de evolución medio de 18,25 ± 11
años. Las tasas medias de progresión de fibrosis obtenidas fueron
de: -0,1 ± 0,4 estadio METAVIR/año para pacientes tratados frente
a 0,3 ± 0,48 estadio METAVIR/año en pacientes no tratados, con
diferencias estadísticamente significativas (p < 0,005). En los pa-
166
cientes tratados, se obtuvieron unas tasas de progresión entre respondedores y no respondedores de -0,7 ± 0,2 y -0,2 ± 0,3 respectivamente, sin encontrar diferencias entre ambos grupos, ni tampoco
entre los distintos regimenes de tratamiento utilizados.
Conclusiones. 1. La EH es un método seguro y eficaz para evaluar
la tasa de progresión de fibrosis en pacientes con hepatopatía crónica C. 2. Los pacientes tratados con tratamiento antiviral presentan
una menor tasa de progresión de fibrosis que los no tratados. 3. El
tratamiento antiviral produce una disminución de la tasa de progresión de fibrosis, tanto en respondedores como en no respondedores,
independientemente del régimen terapéutico utilizado.
RELACIÓN DEL GENOTIPO A2 CON LA RESISTENCIA PRIMARIA
AL TRATAMIENTO CON ADEFOVIR DIPIVOXIL (ADV)
N. Chueca1, C. Nogales2, A. Gila1, E. Suárez2, B. Puche2,
B. Figueruela2, A. Peña1, M. Romero2, J. Martín3, R. Daza4,
R. Andrade5, S. López5, P. Muñoz de Rueda1, M.A. Hernandez6,
M. Rueda6, F. Garcia1 y J. Salmeron1
1
H. San Cecilio, Granada, 2H. Valme, Sevilla, 3H. de Osuna, Sevilla, 4H.
Torrecárdenas, Almeria, 5H. Virgen de la Victoria, Málaga, 6Gilead
Sciences Inc, Madrid, Spain.
Introducción. ADV es un fármaco antiviral que ha demostrado ser
eficaz en el tratamiento de los pacientes con hepatitis crónica por
virus B (HCB). Las mutaciones asociadas a resistencia a ADV se
producen de forma infrecuente y tardía. Por otro lado, hay pacientes
que no presentan mutaciones asociadas a resistencia a ADV y son
no respondedores al tratamiento. Hasta el momento no se conocen
con exactitud los factores virológicos que pueden estar relacionados
con la falta de respuesta primaria a ADV.
Objetivo. Estudiar los factores virológicos relacionados con la falta
de respuesta a ADV en pacientes con HCB tratados durante 1 año
en Andalucía.
Pacientes y métodos. Se incluyeron 53 pacientes tratados con ADV
durante un 1 en 5 centros hospitalarios de Andalucía (mediana de
edad 43 años, 67% varones; 85% HBeAg –). 25 pacientes fueron
tratados previamente con lamivudina y el resto eran näive. El ADNVHB se determinó mediante TaqMan HBV (Roche Diagnostics; límite de detección 12UI/ml) y la secuenciación de la polimerasa del
virus se realizó con kit de genotipado Trugene de VHB (Bayer). Se
ha realizado análisis filogenético de la secuencia del gen S para clasificar el subtipo responsable de la infección. La respuesta virológica al tratamiento se definió como el descenso de los niveles de
ADN-VHB a valores ≤105 cop/mL en la población HBeAg+ e inferiores a 104 cop/mL en la población HBeAg – tras un año de tratamiento con ADV.
Resultados. De los 53 pacientes, 40 (75%) presentaban genotipo D
y 13 (25%) genotipo A. De los 13 pacientes con genotipo A, 3
(23%) tenían subtipo A1 y 10 (77%) A2; 15 pacientes (28%) fueron
no respondedores a ADV. De los 40 pacientes con genotipo D, 9
(23%) eran no respondedores; mientras que de los 10 pacientes con
genotipo A2, 6 (60%) fueron no respondedores (P = 0,021). En los
no respondedores, se identificaron las mutaciones asociadas a resistencia a ADV (A181V, N236T o ambas), en 4 de los 9 pacientes
con genotipo D y en 1 de los 6 pacientes con genotipo A2. En relación con las mutaciones asociadas recientemente a resistencia primaria a ADV, la mutación I233V, no fue identificada en la basal en
ninguno de los pacientes no respondedores. Por otro lado, la presencia de una Arginina en la posición 217, también asociada a resistencia primaria a ADV, se ha observado en todas las secuencias de los
pacientes que tienen subtipo A2 (n = 10). Sin embargo, 4 de ellos
fueron respondedores a ADV. En 3 de estos 4 pacientes se localizó
una Histidina (H) en las posiciones 122 o 126 igual que ocurría en
todos los pacientes respondedores infectados por el subtipo A1.
Conclusiones. El genotipo A2 se asocia con la no respuesta al tratamiento con ADV La presencia de una Arginina en la posición 217
no es una mutación, sino un cambio natural que se presenta en el
genotipo A2. Deben realizarse más estudios para investigar si este
cambio natural se relaciona o no con resistencia primaria a ADV.
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ENFERMEDAD DEL HIGADO GRASO NO ALCOHÓLICO (EHGNA)
EN EL NIÑO OBESO. IMPORTANCIA DEL ESTRÉS OXIDATIVO
(EO) Y LA RESISTENCIA A LA INSULINA (RI)
A. Goicoechea1, A. Salmerón2, J. León3, J.M. Fernández García1,
M. Garofano2, E. Ocete1, A. Palacios3, A. Martinez3,
P. Muñoz de Rueda3, J. Salmerón3 y A. Ruiz Extremera1
1
Servicio de Pediatría, 2Radiología y 3Unidad de Ap. Digestivo.
Hospital Universitario San Cecilio Granada.
Justificación. El 14% de los niños y adolescentes españoles son
obesos, y otro 12% presenta sobrepeso. La EHGNA es un problema
emergente en esa población. Aunque este síndrome tiene una etiología multifactorial, la obesidad es el factor que se asocia de forma
más consistente. La RI y el EO son fundamentales en el desarrollo
de este cuadro.
Objetivos. Primero, conocer en niños y adolescentes la prevalencia
de esteatosis, mediante ecografía, y de aumento de ALT, como expresión EHGNA. Segundo, estudiar el papel de la RI y el EO en el
EHGNA.
Métodos. Se han estudiado de forma prospectiva 134 pacientes con
una edad entre 4 y 15 años, remitidos a la consulta de endocrinología infantil por obesidad (IMC > p95). Tras un ayuno de 10 horas se
tomaron muestras de sangre venosa para la determinación de la bioquímica, la RI por el método HOMA y los marcadores de EO (sistema glutation intraeritrocitario -GP, GRD, GSSG- y nitritos en plasma). La esteatosis hepática fue valorada mediante ecografía (leve,
moderada y grave) por el mismo observador en 98 niños.
Resultados. El 43% de los niños obesos presentaban esteatosis, en
el 13,6% fue moderada-grave. En el 8% la ALT estaba aumentada
(> 40U/L). El 89% de los niños con aumento de ALT presentaban
esteatosis frente al 40% con ALT normal (P = 0,01). En los niños
con esteatosis el índice HOMA estaba aumentado (4 ± 3 vs 2,6 ± 1,
P = 0,002). El grado de esteatosis se relacionó (ANOVA) con mayor IMC (P = 0,04), mayor índice HOMA (P = 0,001) y aumento de
ALT (P = 0,01). Los niños con aumento de ALT también presentaron mayor RI (HOMA: 4,9 ± 2,7 vs 3,1 ± 9,3, P = 0,02) que los niños con ALT normal. Las enzimas encargadas del mantenimiento
del sistema glutation estaban aumentadas en los niños con esteatosis
(GP: 39 ± 10 vs 32 ± 12, P = 0,032; GRD: 2,7 ± 0,8 vs 2,2 ± 0,9
nmol-gHG). Sin embargo, no había diferencias significativas en la
GSSG y glutation total, lo que indica que el sistema glutation se
mantiene. En cambio, en los niños con aumento de ALT, el GSSG
(1 ± 0,2 vs 0,7 ± 0,4 nmol-gHG, P = 0,025) y glutation total (6,6 ±
0,8 vs 5,7 ± 1,3 nmol-gHG, P = 0,013) estaban aumentados, lo cual
indica un mayor estrés oxidativo.
Conclusión. La esteatosis hepática es un hallazgo frecuente en los
niños con obesidad y se relaciona con la RI y el EO, aunque sin desequilibrar la homeostasis celular del glutation. El aumento de ALT
es menos frecuente, y también se relaciona con la RI y más intensamente con el EO, ya que aparecen cambios en los niveles de glutation total y GSSG.
MUTACIONES EN EL GEN DE LA POLIMERASA DEL VHB
ASOCIADAS CON RESISTENCIA AL TRATAMIENTO
CON ENTECAVIR EN PACIENTES QUE NO HAN RECIBIDO
TRATAMIENTO ANTIVIRAL
R. Jardi1, F. Rodríguez-Frías1, M. Schaper1, G. Ruiz1,
R. Esteban2, J. Guardia2 y M. Buti2
Departamentos de 1Bioquímica y 2Hepatología. Hospital Universitario
Vall d’Hebron. Barcelona.
La detección y significado de variantes del virus de la hepatitis B
(VHB) relacionadas con resistencia a tratamiento con entecavir ha
sido poco estudiado. El objetivo de este estudio ha sido determinar
la prevalencia de las variantes rtI169T, rtT184G, rtS202I, rtM250V
asociadas a resistencia al entecavir en pacientes con hepatitis crónica B (HCB) que no han recibido tratamiento antiviral.
Pacientes y métodos. Se han incluido 111 pacientes con HCB previamente no tratados que posteriormente iniciaron tratamiento con
lamivudina. Las muestras de suero se obtuvieron al inicio y durante
el tratamiento. Las variantes del VHB asociadas a resistencia a entecavir se analizaron mediante secuenciación de la retrotranscriptasa
viral.
Resultados. Antes de la terapia con lamivudina: En 5 (4,5%) de los
111 pacientes se observaron substituciones en el gen de la polimerasa del VHB relacionadas con resistencias a análogos de nucleósidos, en 3 casos los cambios estaban asociados con resistencia a entecavir, (S202S/I) y en 2 casos con resistencia al tratamiento con
lamivudina (rtL180L/M y rtM204M/I). Los pacientes con resistencias asociadas a entecavir no presentaban mutaciones virales de resistencia a lamivudina. Durante la terapia con lamivudina: Las sustituciones asociadas con resistencia a entecavir se detectaron en 10
pacientes no respondedores a lamivudina que no presentaban estos
cambios al inicio del tratamiento; en 2 casos la detección se observó
antes de la emergencia de las mutaciones de resistencia a lamivudina. En 2 pacientes las sustituciones en el gen de la polimerasa asociadas a entecavir dejaron de detectarse durante la terapia con lamivudina.
Conclusiones. La detección de variantes relacionas con resistencia
a entecavir en pacientes que nunca han recibido tratamiento antiviral sugiere que pueden estar presentes en una proporción significativa de la quasispecie viral. Las variantes asociadas con entecavir
emergen durante la terapia con lamivudina. Estos resultados indican
la necesidad de determinar estas variantes antes del inicio de tratamiento antiviral.
IDENTIFICACIÓN DE MARCADORES VIROLÓGICOS DEL VIRUS
DE LA HEPATITIS B PREDICTIVOS DE NO RESPUESTA
A LA TERAPIA CON ADEFOVIR DIPIVOXIL
F. Rodríguez-Frías1, M. Schaper1, R. Jardi1, M. Rueda3,
T. Gimferrer1, R. Esteban2, J. Guardia2 y M. Buti2
Departamentos de 1Bioquímica y 2Hepatología. Hospital Universitario
Vall d’Hebron. Barcelona. 3Gilead Sciences LTD-Madrid.
La selección de mutaciones rtN236T, rtI233V y rtA181V/T en el
gen de la polimerasa del virus de la hepatitis B (VHB) durante la terapia con adefovir dipivoxil (ADV) se ha asociado a la resistencia
al tratamiento. Sin embargo, no se han descrito características virológicas que puedan ser útiles como factores predictivos de la respuesta o no-respuesta a esta terapia.
Objetivos. Determinar posibles marcadores virológicos en el pretratamiento que puedan predecir la respuesta o no-respuesta al tratamiento con ADV.
Pacientes y métodos. Se han estudiado retrospectivamente 41 pacientes afectos de hepatitis crónica por VHB (HCB) en tratamiento
con ADV, 22 (54%) HBeAg-positivos. Las muestras de suero se
obtuvieron al inicio del tratamiento y a lo largo del mismo. Para investigar las mutaciones asociadas con la resistencia al ADV se analizó por secuenciación un fragmento del gen del polimerasa viral
que incluía los aminoácidos 58 a 257. Para establecer el genotipo
viral e identificar polimorfismos y mutaciones se compararon las
secuencias obtenidas con secuencias consenso establecidas a partir
de 185 secuencias del GenBank.
Resultados. De los 41 HCB, 14 (34%) fueron genotipo A, 25
(61%) genotipo D y 2 (5%) genotipo F. Se observó la respuesta al
tratamiento (ADN-VHB < 103 copias/mL) en 15 (37%) casos: un
paciente con genotipo A (subgenotipo A1) y en 14 (56%) de genotipo D (P = 0,006). En relación al estadio HBeAg, el 21% de los
HBeAg positivos y el 59% de los HBeAg-negativo fueron respondedores (P = 0,02). La detección del genotipo A en pre-tratamiento
tenía un valor predictivo de no-respuesta del 93%, y la positividad
del HBeAg del 79,2%. La combinación genotipo no-A y HBeAg
negativo presentaba un valor predictivo positivo de respuesta del
75%. Al comparar las secuencias obtenidas en las muestras pre-tratamiento con las secuencias consenso del GenBank se observaron
sustituciones en 85 de los 200 aminoácidos analizados, la mayoría
de ellas debidas a polimorfismo naturales, a destacar la variante polimórfica rtL217R. En esta posición se observo R217, característica
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del subgenotipo A2, en 11 casos, todos ellos no respondedores (P =
0,003), por lo que la detección pre-tratamiento de esta variante presentaba un valor predictivo de no-respuesta del 100%, mientras que
la combinación de la detección de la variante rt L217 con el estado
HBeAg negativo presentaba un valor predictivo positivo de respuesta al tratamiento del 77%.
Conclusiones. Los resultados de este estudio muestran varias características virológicas identificadas en muestras pre-tratamiento (estadio HBeAg, genotipo viral y polimorfismo rtL217R) que parecen
ser útiles como predictores de no-respuesta al tratamiento con
ADV.
LA INMUNIZACIÓN CON LA PROTEÍNA NS3 Y AGENTES
INMUNOPOTENCIADORES INDUCE RESPUESTAS T CD4 Y CD8
FRENTE AL VIRUS DE LA HEPATITIS C
A. Zabaleta1, L. Arribillaga1, D. Llopiz1, J. Dotor1, J.J. Lasarte1,
J. Prieto1, F. Borrás-Cuesta1, J.I. Esteban2, J. Quer2, F. Vayreda3
y P. Sarobe1
1
Área de Hepatología y Terapia Génica, Centro de Investigación
Médica Aplicada (CIMA), Universidad de Navarra Pamplona. 2Unidad
de Hepatología. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona. 3R&D Biokit S.A.
Barcelona.
La inmunización con péptidos que corresponden a epítopos T CD8
del virus de la hepatitis C junto con agentes inmunopotenciadores
(ácido poliinosínico-policitidínico (poly(I:C)) y un anticuerpo agonista anti-CD40) induce potentes respuestas T CD8 frente a los
péptidos. Con objeto de activar también la respuesta T CD4, aumentar el espectro de epítopos frente a los que se inducen respuestas T CD8 así como de evitar la restricción impuesta por las moléculas MHC, se realizaron experimentos de inmunización utilizando
como antígeno la proteína NS3. La inmunización con dosis bajas
de NS3 (5 µg/ratón) indujo únicamente respuestas T CD4, mientras
que la inmunización con dosis de NS3 superiores a 25 µg/ratón indujo respuestas CD4 y CD8, siendo en este último caso multiepitópicas. Además, se indujeron ambos tipos de respuestas en ratones
con diferentes moléculas de MHC. Finalmente, la inmunización
con la proteína NS3, al contrario de lo que ocurre con los péptidos
que corresponden a epítopos T CD8, induce respuestas que reconocen a células que expresan endógenamente las proteínas del VHC.
Estos resultados sugieren que esta estrategia de vacunación que
combina la proteína NS3 junto con agentes inmunopotenciadores
podría ser útil en la prevención y tratamiento de la infección por
VHC.
IMPACTO DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE GRAN
ACTIVIDAD SOBRE LA PROGRESIÓN DE LA FIBROSIS HEPÁTICA
EN COINFECTADOS VHC/VIH
J. Aguilar Reina, M. Garzón y A. Cayuela
Sección de Hepatología. Servicio de Ap. Digestivo. HH UU Virgen del
Rocío. Sevilla.
La coinfección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) de
pacientes portadores de virus de la hepatitis C (VHC) provoca aumento de la velocidad de progresión de la fibrosis hepática. Existe
un número limitado de estudios, con metodología poco uniforme,
sobre la influencia que tienen los tratamientos antirretrovirales en el
desarrollo de fibrosis, con resultados contradictorios.
Propósito. Conocer las diferencias que pudieran existir en cuanto a
la velocidad de progresión de la fibrosis hepática en una cohorte de
pacientes coinfectados (VHC+VIH) en los que ha tenido éxito el
tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), comparados con una serie pacientes monoinfectados por VHC.
Pacientes y métodos. Estudio prospectivo incluyendo todos los pacientes a los que se realizó biopsia hepática entre el 1 de enero de
2.004 y el 31 de diciembre de 2.005 por considerarlos candidatos
para tratamiento de la infección VHC con interferón y ribavirina, en
los que se habían descartado otras causas de enfermedad hepática y
168
que presentaban ARN-VHC positivo en suero. Todos los
VHC+VIH incluídos tenían viremia VIH indetectable y >300 CD4
en sangre periférica como consecuencia de tratamiento previo con
TARGA. Las biopsias hepáticas se clasificaron según los criterios
de Scheuer.
Resultados. Se incluyeron 343 pacientes, 111 VHC+VIH y los
otros 232 con monoinfección VHC. Datos de la serie completa:
edad: 39,9 ± 20,2 años; 74,9% varones; genotipo: 1:73%; 2-3:
14,6%; 4: 11,6%. Presentaron sobrepeso 23,6%, consumo > 30
gr de alcohol/día, 44%, diabetes 3,7%, esteatosis 35%, y fibrosis en estadio 3-4 el 24,8%. Se pudo estimar el tiempo de evolución de la infección en 197 pacientes (20,2 ± 8,9 años). Los pacientes VHC+VIH fueron (con significación estadística) más
frecuentemente varones, consumidores de alcohol, infectados
por genotipo 4, antiguos adictos a drogas por vía parenteral y
tenían menor índice de masa corporal (IMC), mayor carga viral
VHC y menor tiempo de evolución de la infección que los monoinfectados VHC. El estadio de fibrosis no fue diferente en el
momento de la biopsia, pero sí fue mayor el índice de progresión anual de la fibrosis (IPAF). No se encontraron diferencias
en el resto de los parámetros. Al comparar los consumidores de
alcohol con los que no consumían, los primeros eran, con significación estadística, más frecuentemente coinfectados, varones,
portadores de genotipo 2-3 y mostraron estadio más avanzado
de fibrosis y mayor IPAF. Además IPAF se relacionó con la
tasa de consumo de alcohol. El estudio multivariante mostró
que IPAF se relacionó independientemente con el sexo masculino (p < 0,005), la esteatosis en la biopsia (p < 0,001) y el consumo de alcohol (p > 0,004), y no con la presencia o ausencia
de infección VIH.
Conclusiones. Los pacientes coinfectados con respuesta a TARGA
no muestran mayor progresión de la fibrosis hepática y el consumo
de alcohol es el único factor externo que acelera la progresión.
FACTORES PREDICTIVOS DE MORTALIDAD EN LA HEPATITIS
ALCOHÓLICA: VALOR DE PARÁMETROS CLÍNICOS,
ANALÍTICOS, HISTOLÓGICOS Y HEMODINÁMICOS
M. Domínguez-García, R. Bataller, R. Miquel, P. Bellot,
J. Colmenero, P. Sancho-Bru, M. Moreno, R.A. Fernández,
J.C. García-Pagán, V. Arroyo, J. Caballería y P. Ginès
Servicio de Hepatología, Institut de Malalties Digestives i
Metabòliques, Hospital Clínic, Institut d’Investigacions Biomèdiques
August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona.
Introducción y objetivo. Los pacientes con hepatopatía alcohólica
crónica pueden presentar episodios de hepatitis alcohólica (HA), que
cursan con una elevada mortalidad. Diversos estudios han identificado parámetros analíticos que se asocian a una mayor gravedad de un
episodio de HA (Indice de Maddrey, MELD). El tratamiento estándar en los casos graves consiste en la administración de corticoides.
No existen estudios que evalúen de forma conjunta el valor de parámetros clínicos, histológicos, hemodinámicos y terapéuticos sobre la
mortalidad a corto y largo plazo de estos pacientes. El presente estudio evalúa el valor predictivo de dichos parámetros en una serie de
pacientes con HA en los que existe una confirmación histológica.
Métodos. Se incluyó los pacientes ingresados en el Servicio de Hepatología en el período 2000-2006 con diagnóstico clínico e histológico de HA. Se determinó la influencia de parámetros analíticos,
complicaciones clínicas, hallazgos histológicos, parámetros hemodinámicos hepáticos y tratamiento con corticosteroides sobre la
mortalidad a corto y largo plazo.
Resultados. Se incluyó 103 pacientes con diagnóstico clínico-histológico de HA. La edad media fue 49 ± 9 años, con 67% de varones. El consumo medio de alcohol fue de 118 ± 66 gramos/día. Al
ingreso, el Indice de Maddrey fue de 54 ± 35 y el MELD 21 ± 7.
La mortalidad a corto plazo (3 meses) fue del 21,35% y la supervivencia media fue de 64,08% (seguimiento medio de 80,93 meses).
El grado de hipertensión portal (HVPG) fue de 19,6 ± 6,34 mmHg.
En el análisis multivariado, los parámetros que se asociaron a una
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mayor mortalidad a los 3 meses fueron: colesterol sérico y creatinina sérica al ingreso, natremia, recuento plaquetario y de neutrófilos
y tiempo de protrombina a los 7 días. Asimismo, se evaluó los parámetros que influyen en la supervivencia a largo plazo. La creatinina sérica, el tiempo de protrombina al ingreso y la creatinina sérica, colesterol sérico, natremia, recuento de plaquetas y tiempo de
protrombina a los 7 días se asociaron a una mayor mortalidad a largo plazo. El desarrollo de descompensaciones clínicas durante el
ingreso (ascitis, hemorragia digestiva, encefalopatía, infecciones
bacterianas) no se asociaron a una mayor mortalidad en el análisis
multivariado. El Indice de Maddrey y MELD al ingreso se correlacionó con la mortalidad, tanto a corto como a largo plazo. El valor
de HVPG y los hallazgos histológicos no se relacionaron con la supervivencia. Por último, el tratamiento con corticosteroides se asoció a una menor mortalidad a largo plazo.
Conclusiones. La HA se asocia a una elevada mortalidad. Los parámetros analíticos son los mejores predictores de mortalidad en estos
pacientes. Los hallazgos histológicos y el grado de hipertensión
portal no parecen influir en el pronóstico de estos pacientes.
X. Salcedo-Mora, P. Sanz-Cameno, J. Medina, S. MartínVilches, M. Trapero-Marugán, L. García-Buey, J.A. MorenoMonteagudo, M.J. Borque1 y R. Moreno-Otero
Unidad de Hepatología, Unidad de biología molecular1. Hospital
Universitario de La Princesa.
Introducción. Angiogénesis y fibrosis parecen coparticipar patogénicamente en la progresión de la HCC. La evaluación de factores
solubles de angiogénesis (FSA) y marcadores de fibrosis (MF) proporciona evidencias acerca de la progresión de enfermedad y respuesta terapéutica.
Objetivos.1-Comparar los niveles basales en suero de FSA y MF
en pacientes con HCC y controles sanos. 2- Monitorizando las variaciones posteriores a la terapia combinada en pacientes respondedores y no respondedores.
Método. Se analizaron71 pacientes con HCC antes y después del
tratamiento. Todos recibieron terapia combinada con peg- IFNα mas
ribavirina. 30 controles sanos fueron incluidos. Se analizaron por
ELISA los niveles de factor de crecimiento endotelial vascular
(VEGF), su receptor, Flk.1; Angiopoietina-2 y su receptor Tie-2;
Péptido Aminoterminal del Pro colágeno III (PIIINP) y Acido Hialuronico. Para el análisis estadístico. Chi cuadrado y test de Student´s.
Resultados. En comparación con los controles sanos, los pacientes
con HCC presentaban niveles séricos de FSA y MF significativamente mas elevados: VEGF (335 ± 118 vs 430 ± 207 pg/ml; p <
0,05), Ang-2 (782 ± 400 vs 1107 ± 408 pg/ml; p < 0,005); en contraste con los niveles séricos de sus receptores: (Flk-1 2090 ± 643
vs 2039 ± 500 pg/ml; p = 0,6), Tie-2 (2,24 ± 0,6 vs 2,70 ± 0,7
ng/ml; p = 0,9), que fueron similares. Igualmente en los MF: PIIINP
(3,93 ± 1,2 vs 5,99 ± 2,2 µg/ml; P < 0,005), AH (146 ± 104 vs 236
± 116 ng/ml; p < 0,001). Posterior a la terapia se observo una disminución significativa del VEGF (p = 0,001), Ang-2 (P = 0,0001),
PIIINP (p < 0,0001), AH (p < 0,0001), y elevación de los receptores
Flk-1 (P < 0,01), Tie-2 (p < 0,001). Igualmente se observo una dis-
N
VEGF
Ang-2
Ang-1
Tie-2
P NP
AH
*p< 0,05
30
334,7 ± 118,1
782,2 ± 400,1
1364 ± 469,8
2,2 ± 0,6
3,9 ± 1,2
146,2 ± 104,5
CHC antes de la terapia
Todos
Resp.
Promedio
71
35
430,8 ± 207,4*
405,7 ± 172,3
1107 ± 408,2*
1064,3 ± 349,3
1386,3 ± 485,9
1351,2 ± 456,2
2,3 ± 0,7
2,2 ± 0,6
5,09 ± 2,2*
6,0 ± 1,7
236,0 ± 116,7*
224,8 ± 114,0
SEGURIDAD Y EFICACIA DEL TRATAMIENTO CON PEG-IFN Y
RIBAVIRINA EN PACIENTES CON CIRROSIS VIRUS C TRAS
EMBOLIZACIÓN ESPLÉNICA PARCIAL (EEP)
R. Bárcena1, A. Moreno2, J.R. Foruny1, J. Blázquez3,
C. Quereda2, L. Gil-Grande1, J. Moreno1,
M.A. RodrÍguez-Gandía1, M. García-González1,
F. García-Hoz1, A. López-San Román1, M.J. Pérez-Elías2,
J. Sánchez3 y S. Moreno2
Servicios de Gastroenterología1, Enfermedades Infecciosas2 y
Radiología Vascular Intervencionista3. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
LA TERAPIA ANTIVIRAL COMBINADA MODULA LOS NIVELES
SÉRICOS DE MARCADORES SOLUBLES DE ANGIOGENÉSIS Y DE
FIBROSIS EN PACIENTES CON HEPATITIS CRÓNICA C (HCC)
Sanos
minución de Ang-2, PIIINP y AH en los pacientes que respondieron
con respecto a los que no respondieron (p < 0,05, p < 0,02 y p =
0,06, respectivamente).
Conclusión. El tratamiento antiviral combinado de la HCC reduce los
niveles en suero de MF y factores proengiogénicos, y disminuye lo niveles de sus receptores solubles. La reducción significativamente mayor de Ang-2, PIIINP y AH en pacientes respondedores con respecto a
los no respondedores sugiere que estos marcadores séricos pueden ser
candidatos para la monitorización de la respuesta al tratamiento y por
su potencial valor pronostico, en el seguimiento a largo plazo.
Introducción. La EEP mejora la pancitopenia por hiperesplenismo,
que en pacientes con cirrosis virus C contraindica el uso de pegIFN/RBV. Este trabajo evaluó la utilidad de la EEP para permitir el
uso de peg-IFN/RBV en estos pacientes.
Métodos. En nuestro centro se realizó EEP con este fin en 24 pacientes; 20 (83%) han iniciado peg-IFN/RBV, con datos completos
en 15 (75%).
Resultados. La media pre-EEP de MELD y edad, 13 ± 2,7 (9-18) y
43 ± 8; varones 20 (83%), 13 VIH (54%), 83% genotipo 1. Seis
(25%) pacientes eran transplantados hepáticos. Las medias basales
de hemoglobina, plaquetas y neutrófilos fueron 12,6 ± 1,6 g/dl,
44,483 ± 15,019 céls/ml (< 50,000 15, 63%) y 1,494 ± 1,238
céls/ml (< 1,000 en 10, 42%). Previamente al tratamiento antiviral
la EEP no sólo mejoró las cifras de plaquetas (p = 0,0001), neutrófilos (p = 0,002) y hemoglobina (p = 0,002); también la bilirrubina (p
= 0,035), actividad de protrombina (p = 0,0001), INR (p = 0,009) y
MELD (p = 0,003). 14 ± 8 semanas tras EEP 20 pacientes iniciaron
RBV (14,7 ± 3 mg/kg/día) y dosis-plenas de peg-IFN-α-2a (n = 11)
o peg-IFN-α-2b (n = 9). RNA-VHC basal 5,6 ± 0,9 log10 UI/ml.
Sólo un sujeto redujo peg-IFN (semana 18), pero no por toxicidad
hematológica. La dosis de RBV se ajustó en 5 (25%) pacientes con
hemoglobina < 10 g/dl, (tras 19 ± 6 semanas), con uso de EPO en 2.
Tres pacientes recibieron EPO sin ajustar RBV. Se utilizó G-CSF
en 3 sujetos (15%) con neutrófilos < 500. 4 pacientes (20%) suspendieron tratamiento prematuramente, no relacionado con toxicidad
en 3. En 15 pacientes con datos completos las tasas de respuesta virológica precoz, a fin de tratamiento y RVS fueron 47%, 33%, y
20%, respectivamente. 5 pacientes no respondedores mantuvieron
tratamiento prolongado (52-139 semanas) a dosis plenas, por mejoría histológica y/o bioquímica. En los 15 pacientes con datos completos, tras una mediana de seguimiento de 107 semanas, e independientemente de la respuesta viral, se observaron mejorías
significativas de la GPT (p = 0,028), GGT (p = 0,027); INR (p =
0,002), actividad de protrombina (p = 0,001), MELD (p = 0,009),
plaquetas (p = 0,001), y neutrófilos (p = 0,03).
No-resp
36
455,2 ± 236,4
1147,1 ± 459,8
1421,3 ± 519,5
2,2 ± 0,6
5,9 ± 2,7
246,8 ± 119,8
Todos
71
292,9 ± 167,7
701,2 ± 259,0*
1001,8 ± 383,3*
2,7 ± 0,7*
4,7 ± 2,1*
132,2 ± 103,2*
CHC después de la terapia
Resp
Promedio
35
280,6 ± 125,7
645,4 ± 262,2*
1003,5 ± 323,9
2,5 ± 0,4
4,1 ± 1,7*
109,5 ± 97,7*
No-resp
36
304,9 ± 201,5
755,3 ± 243,3
1000,0 ± 443,8
2,8 ± 0,9
5,2 ± 2,3
154,3 ± 105,0
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Conclusiones. La EEP permitió el uso seguro de peg-IFN/RBV en
cirróticos virus C a priori no candidatos a tratamiento, con una tasa
de RVS del 20%. El seguimiento a largo plazo mostró mejoría significativa de los parámetros de función hepática, independientemente de la respuesta al tratamiento antiviral.
CUANTIFICACIÓN Y ANÁLISIS FUNCIONAL DE CÉLULAS T CD8+
VHC ESPECÍFICAS EN LA INFECCIÓN PERSISTENTE POR VHC
S. Benito1, M. Calvino1, J.R. Larrubia1,2, A. Arias1,
J. Pérez de Hornedo1, E. Sanz de Villalobos2, F. González Mateos2,
S. García Garzón2, A. Bienvenido2 y T. Parra1
1
Unidad de Investigación. 2S. Aparato Digestivo. Hospital Universitario
de Guadalajara.
EL TRATAMIENTO CON ADEFOVIR DIPIVOXIL (ADV) EN
PACIENTES CON HEPATITIS CRÓNICA B (HCB) INDUCE
NORMALIZACIÓN DE LOS NIVELES DE ALT Y DESCENSO DE
CARGA VIRAL ASOCIADO A MODULACIÓN DE NIVELES SÉRICOS
DE IL-2,-4,-12P70 Y-18
A. Caro-Patón1, A. López-Morante2, F. Sáez-Royuela2,
F. Jorquera3, G. Sánchez-Antolín1, F. González San Martín4,
M.T. Arranz5, G. Karpman6, J.L. Olcoz3, M.A. Hernández7,
L. Herrera7, M. Villarroel8, E. Reyes8 y M. Álvarez-Mon8,9
1
Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid. 2Hospital Gral. Yagüe.
Burgos. 3Hospital de León. León. 4Hospital Clínico. Universitario.
Salamanca. 5Hospital Clínico. Universitario. Valladolid. 6Hospital de
El Bierzo. León. 7Gilead Sciences. Madrid. 8Laboratorio de Enf del
Sistema Inmune y Oncología, Dpto de Medicina, Unidad I+D Asociada
al CNB-CSIC. UAH. Alcalá de Henares, Madrid. 9Servicio de Enf del
Sistema Inmune y Oncología. Hospital Príncipe de Asturias. Madrid.
Introducción. ADV es un antiviral con mostrada eficacia en el
tratamiento de pacientes con HCB. La HCB es un proceso de patogenia compleja con evidencia de inadecuada respuesta del sistema inmune del paciente al virus. En este trabajo investigamos los
efectos de ADV en pacientes con HCB sobre parámetros funcionales del sistema inmune y su relación con la respuesta clínica.
Material y métodos. Se han incluido 23 pacientes (18 varones/5 Mujeres), de entre 29-69 años, con HCB y enfermedad hepática compensada, evidencia de replicación viral activa, niveles de ALT elevados
persistentemente y evidencia histológica de inflamación hepática activa y fibrosis, tratados con ADV según la práctica clínica habitual (10
mg/día v.o.).5 eran AgHBe+. Se han incluido 19 controles sanos pareados en edad y sexo con los pacientes. Mediante ELISA se midieron niveles séricos basales de IL-1β?, -1Ra, -2, -4, -6, -12p70, -18 e
IFNγ y a las 24 y 48 semanas de tratamiento. (Límites de sensibilidad
de 5, 100, 10, 0,5, 0,8, 0,75, 3 y 5?pg/ml respectivamente).
Resultados. Los resultados clínicos demostraron normalización de
ALT en 21 pacientes (91.30%) y descenso de carga viral en 20
(86,95%). En el estudio inmunológico se observaron niveles basales
significativamente elevados de IL-2, -4, -6, -12p70 y -18 de los pacientes vs.controles sanos (Tabla 1). En relación a los niveles de IL2, -4, -12p70 y -18 se observó un paulatino descenso durante el seguimiento con normalización tras 48 sem de tratamiento. Los niveles
séricos de IL-1β fueron significativamente menores vs controles sanos (p< 0,003). Estas diferencias significativas en niveles de IL-1β, 6 y la -18 se mantuvieron tras 24 y 48 semanas de seguimiento.
Conclusión. Los enfermos con HCB padecen una marcada alteración del sistema inmune con una elevación significativa de citoquinas proinflamatorias del compartimento monocitario y linfocitario
T. ADV consigue en la mayoría de los enfermos la normalización
de la hepatolisis y un descenso de carga viral con notoria recuperación de la función inmunitaria.
Tabla 1. Valores séricos de citoquinas en pacientes tratados con ADV:
Pacientes
Controles sanos
Basal (n = 23) 24 sem (n = 21) 48 sem (n = 20)
(n = 19)
4,34 ± 3,72*
4,13 ± 25,65* 8,53 ± 3,82*
10,49 ± 7,16
IL-1β (pg/ml)
IL-1Ra (ng/ml)
0,20 ± 7,51
0,15 ± 6,36*
0,21 ± 2,25
0,22 ± 6,01
IL-2 (pg/ml)
24,36 ± 10,05* 23,51 ± 12,51* 10,27 ± 7,71**,*** 9,13 ± 4,95
IL-4 (pg/ml)
0,81 ± 4,45*
0,71 ± 0,47
0,63 ± 5,08**
0,49 ± 0,32
IL-6 (pg/ml)
1,94 ± 4,19*
1,87 ± 2,35*
1,94 ± 1,25*
1,47 ± 0,23
IL-12p70 (pg/ml) 0,27 ± 5,84*
0,30 ± 0,98*† 0,18 ± 0,37**
0,12 ± 0,12
IL-18 (pg/ml)
512,55 ± 115,27* 409,30 ± 80,50* 402,98 ± 80,49*,** 312,90 ± 69,66
IFNγ (pg/ml)
3,54 ± 7,43
3,42 ± 5,29
3,66 ± 1,57
3,95 ± 1,95
Los valores se expresan como media ± DS. *Indica diferencias significativas vs
controles sanos (p < 0,05 Mann-Whitney Test). **Diferencia significativa vs basal
(p < 0,05 Wilcoxon Signed Ranks Test). ***Diferencia significativa vs determinación realizada tras 24 sem de tto (p < 0,05 Wilcoxon Signed Ranks Test).
170
Introducción. La respuesta celular citotóxica específica contra el
VHC juega un papel central en el control viral. Los pacientes que
resuelven la infección desarrollan una respuesta celular citotóxica
vigorosa con capacidad de expansión clonal, mientras que esta respuesta está insuficientemente estudiada en los sujetos que evolucionan hacia una infección crónica.
Objetivos. Cuantificar la frecuencia de células T CD8+ específicas
contra dos epítopos inmunodominantes del VHC (NS3 1406-1415 y
NS3 1073-1081) en sangre periférica e hígado de pacientes con hepatitis
crónica C (HCC) CMH-A2+ y analizar su funcionalidad a través de
su capacidad de expansión clonal in-vitro tras estimulación con
péptidos específicos.
Materiales y métodos. Mediante gradiente de Ficoll-Hypaque se
obtuvieron células mononucleares de sangre periférica (CMSP) de
20 sujetos con HCC y CMH-A2+ y 11 sujetos con HCC y CMHA2-, que se emplearon como controles negativos (CN); y por digestión de un fragmento del cilindro de biopsia hepática con DNAasa y
colagenasa-I, células mononucleares intrahepáticas (CMIH) de 5 y
7 sujetos de estos dos grupos respectivamente. Las CMSP y las
CMIH se marcaron con complejos pentaméricos-PE (Pent+) y anticuerpos anti-CD8-Cy5 y se analizaron mediante Citometría de Flujo. Se consideró positivo un valor igual o superior a la media + 2DE
de los CN (10 células Pent+ por 50.000 CD8+). Para analizar la capacidad de expansión clonal, 5x105 CMSP se estimularon con los
péptidos (1mM), IL-2 (25IU/ml) y toxoide tetánico (0,5mM), durante 10 días. Los resultados se presentan como la mediana de frecuencia de células T CD8+/Pent+ sobre el total de células T CD8+
más la variación intercuartil (IQR).
Resultados. En 9 de los 20 pacientes con HCC (45%) se observó
una respuesta celular citotóxica específica con una frecuencia de células CD8+/Pent+ de 0,06% IQR: 0,13 para el epítopo NS3 1073-1081 y
de 0,02% IQR: 0,04 para NS3 1406-1415. De los 9 pacientes con respuesta específica sólo se logró expansión clonal en uno de ellos. Se
observó un secuestro de las células T CD8+ NS3 1406-1415 específicas
en hígado (sangre: 0,02%, hígado: 0,4%).
Conclusiones. La respuesta citotóxica VHC específica en la infección persistente por VHC se caracteriza por ser: 1) Débil: se encuentran en una frecuencia inferior a 0,06% o están ausentes. 2) Estas células funcionalmente defectivas respecto a su capacidad de
expansión clonal. Todas estas características pueden influir en la incapacidad del sistema inmune para el control viral en la HCC.
TRATAMIENTO CON INTERFERÓN PEGILADO Y RIBAVIRINA
DE LA HEPATITIS C RECURRENTE COLESTÁSICA
TRAS EL TRASPLANTE HEPÁTICO
E. Ulloa1, I. Fernández1, F. Colina2, R. Gómez3, J.C. Meneu3,
R. Muñoz1, G. Castellano1, A. Fuertes4, E. Moreno3
y J.A. Solís-Herruzo1
Servicios de 1Medicina Aparato Digestivo, 2Anatomía Patológica,
3
Cirugía General y Unidad de Trasplantes Abdominales y
4
Microbiología. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
La recurrencia de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC)
es universal tras el trasplante hepático. En un pequeño subgrupo de
pacientes, esta recurrencia se puede manifestar en forma de hepatitis colestásica, entidad que ocasiona con frecuencia un daño acelerado e irreversible del injerto. Describimos una serie de 15 pacientes transplantados por cirrosis por VHC con hepatitis C colestásica
(14 genotipo 1, 1 genotipo 2), diagnosticada como media a los 176
días del trasplante (rango 60- 670). El diagnóstico se hizo de acuerdo con la Conferencia de Consenso de Trasplante Hepático y Hepa-
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titis C (Liver Transp 2003; 9:S1-S9). Cuatro eran mujeres y 11
hombres; la edad media de 51 años (rango 34-70). El valor medio
de la bilirrubina era de 19,7 mg/dl (6-45 mg/dl), de la GGT de 692
mg/dl (184-2339 mg/dl) y de la fosfatasa alcalina de 575,8 mg/dl
(297-1452 mg/dl). En 10 de los 15 pacientes se detectaron cifras de
carga viral en sangre superiores a 5x106 UI/mL (2,4x106-200x106
UI/mL). En todos los pacientes se inició tratamiento con IFN-Peg
(1,5 µg/kg/sem) y ribavirina (800-1000 mg/d). Cuatro pacientes
(27%) fallecieron entre los 2-4 meses por fallo de injerto, sin respuesta a la medicación antiviral. Diez (67%) de los 15 pacientes
normalizaron las transaminasas durante el tratamiento. Cuatro de
estos 10 pacientes (27%) consiguieron una respuesta viral sostenida
(RVS) al retirar la medicación antiviral, dos de ellos tras 12 meses
de tratamiento y dos tras sólo 8 meses, cuando fue suspendido por
efectos secundarios. En los 6 pacientes restantes, la viremia permanecía detectable al final del tratamiento: uno falleció por insuficiencia hepática en relación con una recidiva grave de la infección tras
suspender la medicación antiviral y en el resto el tratamiento antiviral se reinstauró a las pocas semanas de suspendido ante el empeoramiento del perfil hepático; en todos ellos se consiguió de nuevo
normalizar la analítica hepática. Entre los efectos secundarios de la
medicación antiviral destacó la anemia hemolítica (11/14 pacientes
requirieron darbopoetina y/o transfusión), y la neutropenia (2 pacientes necesitaron Filgastrim). En un caso el tratamiento se suspendió al 4º mes por rechazo agudo y en dos casos, con RVS, el tratamiento se suspendió al 8º mes por colestasis y ductopenia leve en la
biopsia hepática.
Conclusiones: 1) El tratamiento combinado con IFN-Peg y ribavirina consiguió normalizar la analítica hepática en el 67% de los pacientes trasplantados con hepatitis C recurrente colestásica, erradicando la infección viral en el 26%. 2) El tratamiento antiviral de
mantenimiento parecer ser necesario en aquellos pacientes en los
que mejora la función del injerto pero permanecen con viremia. 3)
Se debe vigilar de forma estrecha la aparición de efectos adversos
de la medicación antiviral, especialmente las citopenias y el rechazo.
EN LA HEPATITIS CRÓNICA C LA ESTEATOSIS HEPÁTICA
INFLUYE EN LA EXPRESIÓN DE CITOQUINAS
L.I. Fernández, J.M. González, A. León1, R. Aller, B. Velayos y
J.A. Garrote1,2
Servicio de Aparato Digestivo. Unidad de Investigación2. Hospital
Clínico de Valladolid. IBGM. Universidad de Valladolid1. España.
Introducción. En la hepatitis crónica c la actividad inflamatoria y
fibrosis se asocian a la síntesis de diferentes citoquinas. Las citoquinas también intervienen en la patogenia de la enfermedad hepática
por depósito de grasa. Hay esteatosis aproximadamente en el 50%
de las biopsias hepáticas de pacientes con hepatitis crónica c y se
asocia a formas más graves. Por tanto la esteatosis podría influir en
la síntesis de citoquinas en la hepatitis crónica c.
Objetivos. Determinar si la presencia de esteatosis en el tejido hepático de pacientes con hepatitis crónica c modifica el patrón de
producción de citoquinas.
Material y métodos. Hemos medido los niveles de ARNm de IFN
gamma, IL6, TGFbeta, TNFalfa, IL1beta, IL10, IL12 (p40 and p35)
en tejido hepático de 30 pacientes con hepatitis crónica c biopsiados
antes de recibir tratamiento antiviral. Tras la obtención de las muestras, éstas se sumergieron inmediatamente en 1mL de solución RNLater® (Ambion inc, TX, USA) y fueron almacenadas a -20ºC para
preservar la integridad del ARN hasta su procesamiento. El ARN
total fue extraído del resto de la biopsia usando el reactivo
TRIZOL® (Invitrogen, Live Technologies, USA). Los valores de
ARNm fueron determinados con PCR en tiempo real con LightCycler® (Roche Applied Science, Mannheim Germany). Las reacciones se realizaron en un volumen de 20 ul usando el FastStart SYBR
Green I MasterMix (Roche) y 1 ul de Uracil DNA Glicosilase
(UDG) (Roche) termolábil para evitar contaminaciones. Los resultados obtenidos como un cociente entre el ARNm de cada citoquina
y de beta-actina se han expresado con unidades arbitrarias. Hemos
comparado los niveles de ARNm de las diferentes citoquinas en pacientes con y sin esteatosis teniendo en cuenta el genotipo y los diferentes grados inflamatorios y estadios de fibrosis, y también en
los pacientes con esteatosis según el genotipo sea 3 ó 1 y/o 4. Hemos empleado las pruebas de U Mann Whitman y de Chi cuadrado.
Resultados. La esteatosis hepática se asocia a menor expresión de
ARNm de TNfalfa (p 0,01), IL12p35 (p 0,01) y TGFbeta (p 0,07)
en el global de pacientes y entre pacientes infectados por genotipo 1
y/o 4 (TNFalfa p 0,04, IL12p35 p 0,002, TGFbeta p 0,005). Estas
diferencias persisten en pacientes con diferentes grados de actividad
y estadios de fibrosis. Entre los pacientes con esteatosis el genotipo
3 se asocia a menor expresión de IL6 (p 0,03) e IFNgamma (p
0,04).
Conclusiones. En la hepatitis crónica c la esteatosis hepática se
asocia a menor expresión de citoquinas de tipo Th1. La IL 6 podría
inhibir la respuesta de tipo Th1. En la hepatitis crónica c la esteatosis podría inducir la fibrosis por un mecanismo independiente de
TGFbeta.
MUTANTES DE ESCAPE A LA VACUNA ANTI-HEPATITIS B EN
PACIENTES CON HEPATITIS CRÓNICA B SIN RESPUESTA AL
TRATAMIENTO ANTIVIRAL
J. Sheldon1, B. Ramos1, J. García-Samaniego2, M. Romero2, A.
Moreno2, P. Rios1 y V. Soriano1
Servicios de Enfermedades Infecciosas1 y Hepatología2. Hospital Carlos
III, Madrid, España.
Introducción. El genoma del virus de la hepatitis B (VHB) contiene 4 genes que codifican diversas proteínas complejas y multifuncionales. El tratamiento a largo plazo con análogos de núcleos
(t)idos puede dar lugar al desarrollo de mutantes de resistencia que
pueden convertirse con el tiempo en las especies dominantes. La
DNA polimerasa del VHB se solapa con el gen de la envoltura que
codifica el HBsAg, de tal manera que la selección de mutaciones de
resistencia pueden afectar la antigenicidad y/o la producción de
HBsAg. La primera situación favorece el escape a la vacuna específica y la segunda puede dar lugar a infección oculta por VHB.
Métodos. Se estudiaron 62 pacientes con hepatitis crónica por VHB
(19 monoinfectados y 43 con coinfección VHB/VIH) y carga viral
detectable a pesar del tratamiento con núcleos (t)idos a los que se
realizó secuenciación del DNA-VHB en busca de mutaciones en los
genes de la polimerasa y el HBsAg.
Resultados. Las principales características de la población del estudio se resumen en la tabla. El tiempo medio de tratamiento con lamivudina (LAM), tenofovir (TDF), adefovir (ADV), y emtricitabina
(FTC) fue de 39, 13, 22 y 9 meses, respectivamente.
VHB
VHB/VIH
19
43
ADV (10)
TDF + LAM (38)
TDF + FTC (2)
LAM (2)
TDF (1)
Nº de pacientes
Fármacos antivirales
ADV + LAM (9)
Genotipos
A
D
E
F
G
Mutaciones de resistencia
LAM (rtL180M, rtM204V/I, rtV173L,
rtV207I, rtV191I)
TDF (rtA194T)
LAM + TDF
ADV (rtN236T, rtQ215S, rtI233V,
rtS213T, rtV214P)
LAM + ADV
Mutaciones determinante “a”
(sP120T, sM133I, sD144E)
Mutaciones “c” terminal (sE164D,
sI195M, sW196L/S, sM198I,
sL216stop, sW199stop, sW182stop)
6
10
2
1
1
p
36
6
1
19
1
2
5
2
4
1
5
19
0,013
171
12/2/07
14:50
Página 172
En los pacientes VIH (-) con hepatitis crónica B se detectaron mutaciones tanto en el determinante “a” como en “c” terminal principalmente en aquéllos con genotipo D. En los pacientes coinfectados
por VIH todas las mutaciones en “c” terminal se detectaron en el
genotipo A. En el análisis multivariante las mutaciones en el determinante “a” eran dependientes del genotipo mientras que las mutaciones en el “c” terminal no guardaron relación con el genotipo y se
seleccionaron con el tratamiento con lamivudina.
Conclusiones. Las mutantes de escape a la vacuna parecen ser más
frecuentes en los pacientes con genotipo D y en este estudio se observaron más frecuentemente en pacientes monoinfectados por
VHB. La circulación de las variantes que afectan al gen de la envoltura del VHB seleccionadas por fármacos antivirales necesita mayor
investigación para determinar sus eventuales repercusiones de salud
pública.
VALORACIÓN DE LA DISTRIBUCIÓN DE LA FIBROSIS EN
PACIENTES CON HEPATITIS C MEDIANTE ANÁLISIS ÓPTICO DE
IMÁGENES DE TAC DE HIGADO (FIBROCT®)
A. Madrazo, E. Gómez-González, M. Vera, V.M. Castellano,
M. Nevado, J.C. Alcón, L. Rodrigo, R. Pérez, R. Solà,
J.M. Pérez-Moreno, J.M. Navarro, R. Andrade, J. Salmeróan,
M. Diago y M. Romero Gómez
Sevilla. Grupo de Física multidisciplinar. Depto Física aplicada III.
Universidad de Sevilla. Servicio de Patología. Hospital Fundación
Fuenlabrada. Madrid. Servicio de Patología. Fundación Hospital
Alcorcón. Madrid. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario
de Valme. Sevilla. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Central de
Asturias. Oviedo. Sección de Hepatología. Hospital del Mar.
Barcelona. Sección de Aparato Digestivo. Hospital de Puerto real.
Cádiz. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Costa del Sol. Marbella.
Málaga. Sección de Hepatología. Hospital Virgen de la Victoria.
Málaga. Unidad Clínica de Digestivo. Hospital San Cecilio. Granada.
Sección de Hepatología. Hospital General de Valencia. Valencia.
Introducción. La distribución de la fibrosis en el hígado en pacientes con hepatitis C parece no ser homogénea, observándose diferencia de un estadio en un tercio de los pacientes cuando se analizan
biopsias de ambos lóbulos. El fibroscan® detecta diferentes velocidades de ondas en al modificar el punto de medición en un mismo
paciente. El análisis óptico de imágenes de TC de hígado permite
analizar el hígado en su totalidad y conocer la distribución de la fibrosis.
Propósito. Analizar la homogeneidad de la distribución de la fibrosis en el hígado y su influencia en la correlación con la biopsia hepática histológica.
Material y métodos. Incluimos 70 pacientes con hepatitis C que no
habían sido tratados con antivirales. Analizamos la fibrosis histológica según Scheuer por dos patólogos expertos e independientes.
Las biopsias debían medir al menos 15 mm y mostrar más de 10 espacios porta. Se practicó TC de hígado helicoidal, sin contraste oral
ni intravenoso (Toshiba Asteion, 120kV, 190-205mAs) con cortes
axiales de 5 mm. Los niveles de ventana se mantuvieron constantes
y las imágenes fueron digitalizadas (Microtek 9800XL+TMA 1600,
300 dpi, 8 bpp). El análisis digital permitió conocer la distribución
de la fibrosis y el cálculo de la fibrosis media ponderada (FMP).
Los pacientes se clasificaron en tres grados de homogeneidad en la
distribución de la fibrosis: homogénea, heterogénea e intermedia según el número de áreas de cada estadio de fibrosis detectada.
Resultados. Presentaban una distribución homogénea 23 pacientes
(32,8%), heterogénea 22 casos (31,4%) e intermedia 25 pacientes
(35,7%). La FMP correlacionó con la fibrosis histológica (FH) (r =
0,51; p < 0,001). La capacidad diagnóstica según curva ROC para
predecir fibrosis no significativa (F0-F1) fue de 0,73 (IC95%: 0,610,85). En el grupo de pacientes con distribución homogénea de la
fibrosis el AUC para F0-F1 fue de 0,80 y para F3-F4 de 1,00. En
los casos con distribución heterogenea el AUC fue de 0,65 y 0,62
respectivamente. La correlación entre FH y FMP fue superior en los
172
pacientes con distribución homogé

XXXII Congreso Nacional de la AEEH (2007)

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