Procesos Estratégicos

Transcripción

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA ATENCION –
PAMEC
CODIGO:
ST-GC-001-MPE002-V3
Fecha de aprobación :
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PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN LA
ATENCION EN SALUD
PAMEC 2013
INDICE
1.0 INTRODUCCIÓN
2.0 JUSTIFICACION
3.0
MARCO JURIDICO
4.0
OBJETIVOS
5.0
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
6.0 METODOLOGIA, DESARROLLO EN LA IMPLEMENTACION DEL PAMEC
6.1 AUTOEVALUACION
6.2 SELECCIÓN DE LOS PROCESOS
6.3 PRIORIZACION DE LOS PROCESOS
6.4 DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA
6.5 MEDICION INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS
6.7 EJECUCION DEL PLAN DE ACCION
6.8 EVALUACION DEL MEJORAMIENTO
6.9 APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
ANEXOS:
ANEXO 1: AUTOEVALUACION
ANEXO 2: SEGUIMIENTO A RIESGOS
ANEXO 3: PRIORIZACION DE LOS PROCESOS
ANEXO 4: PLAN DE MEJORAMIENTO
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1.0
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INTRODUCCIÓN
La entidad Promotora de Salud del régimen Subsidiado EPS-S CONVIDA, es una entidad
administradora de planes y beneficios, que administra recursos destinados al Aseguramiento
de la Salud de la población pobre y vulnerable, garantizando una atención integral a la
población afiliada, ubicada en 114 municipios del Departamento de Cundinamarca.
El propósito principal de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado EPS-S
CONVIDA, con la implantación del programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad
es el de orientar a los diferentes componentes del modelo de atención a utilizar esta
herramienta de gestión para el impacto positivo en los índices de satisfacción, administración
y control del riesgo, de la población pobre y vulnerable del departamento de Cundinamarca,
articulando el recurso humano, técnico, físico, asistencial y financiero, con el fin de garantizar
a la población el suministro de servicios de atención en salud con estándares superiores de
calidad.
Con la implantación de este programa se busca involucrar a todos y cada uno de los
funcionarios de la entidad, generando e incrementando la cultura de cambio, impulsándolos
desde la alta gerencia y los niveles administrativos y asistenciales al mejoramiento continuo y
así alcanzar un cumplimiento de los estándares superiores de calidad, mediante el control y
minimización del riesgo, poniendo en evidencia la utilización del autocontrol, auditoría interna,
auditoría externa y la medición permanente repercutiendo en el mejoramiento continuo de los
procesos.
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JUSTIFICACION
CONVIDA, EPS-S considera el Programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad
de la Atención en salud como una herramienta de gestión de la calidad y, una herramienta
de gestión gerencial, que contribuye al mejoramiento continuo de los procesos internos
que soportan su operación y de los procesos externos que desarrollan los prestadores.
Independiente de la obligatoriedad del Programa de Auditoría, la entidad
permanentemente genera evaluación y mejoramiento continuo de sus procesos tendientes
a mejorar su eficiencia y efectividad así como en la calidad de la prestación de los
servicios a sus usuarios impactando sus resultados en salud y su satisfacción.
El Estado colombiano, comprometido con las nuevas exigencias que impone la sociedad
actual, y buscando la satisfacción de la ciudadanía en la prestación de los servicios,
adelanta la implementación del Sistema de Gestión de la Calidad en las entidades de la
rama ejecutiva del orden nacional, con el propósito de generar una administración más
eficaz y eficiente, pendiente de las necesidades y satisfacción de los ciudadanos. Este
Sistema de Gestión de la Calidad es una herramienta gerencial complementaria al Sistema
de Control Interno, los que tienden a garantizar la eficacia, eficiencia y efectividad de las
acciones
y
políticas
públicas.
El Sistema de Gestión de la Calidad apunta a adoptar una visión estratégica que permita
dirigir y evaluar el desempeño institucional, especialmente orientado a mejorar los
procesos, consolidar estándares que reflejen las necesidades implícitas y obligatorias,
proveer información confiable, promover la transparencia, la participación y control político
y ciudadano, emprender acciones preventivas y correctivas, tener vocación por la mejora
continua, buscar relaciones óptimas entre calidad y costo, satisfacer a los usuarios,
simplificar procesos y crear un sistema laboral orientado hacia la productividad, entre otros
beneficios.
De acuerdo con lo anterior, en el propósito común de garantizar la calidad de la atención
en salud, concurrirán de acuerdo con sus objetivos y competencias, Todas las
organizaciones del Sistema General de Seguridad Social en Salud
La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud debe llevar a las
organizaciones a pensar más allá de la evaluación de la calidad o de establecer guías o
protocolos de seguimiento, a verlo como un proceso de Autocontrol, centrado en el cliente
y sus necesidades, que lo involucra en sus actividades, y que consiste en la identificación
permanente de aspectos del proceso que resulten susceptibles de mejoramiento, con el fin
de establecer los ajustes necesarios y superar las expectativas de dichos clientes.
El mejoramiento continuo de la calidad hace esfuerzos para trabajar en las personas, en
su estado de ánimo, en la comunicación, en el entrenamiento, el trabajo en equipo, el
compromiso y la disciplina. Es un enfoque de sentido común que fomenta el pensamiento
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orientado a procesos, ya que los procesos deben perfeccionarse para que mejoren los
resultados.
La auditoría para el mejoramiento de la calidad, si es correctamente implementada, debe
constituirse en una herramienta para hacer seguimiento a las diferencias entre la calidad
deseada y la calidad observada, incentive el respeto a los derechos del paciente y la
buena práctica profesional, así como impacte en fortalecer la viabilidad de la institución y
del sistema dentro de un contexto de efectividad, eficiencia y ética.
El sustento normativo del PAMEC para las EPS se encuentra establecido en el decreto
515 del 2004, la resolución 581 del 2004 específicamente el anexo 1, el decreto 1011 de
2006 y la circular única 047 de la Superintendencia Nacional de Salud.
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MODELO DE ATENCIOON DE LA EPS-S CONVIDA.
DIRECCIONAMIENTO
Y GERENCIA
ESTRATEGICO
MISIONAL
APOYO
GESTION HACIA EL USUARIO Y SUS FAMILIAS
Partes
Interesadas:
•
•
•
•
•
•
Tipos de
Cliente:
•
•
•
•
•
•
Usuario.
Comunidad
Pagadores
Proveedores
Red
Hospitalaria
Entes de
Control.
subsidiado.
Particular.
IPS.
EPS.
ENTES
CONTROL.
IDENTIFICACION
DE
NECESIDADES
SOCIALES
EN TERRITORIOS
G
es
ti
ó
n
S
ec
to
ri
al
DESARROLLO
DE SERVICIOS
A
C
C
E
S
I
B
I
L
I
D
A
D
Resultados
Esperados
•
Mejorar
calidad
de vida
•
Minimizar
riesgos
•
Trabajo en
Red.
•
Mejora
Continua
•
Gana y Gana.
•
Posicionamient
o.
•
Buen Nombre.
•
Proyección.
•
Transparencia
ASEGURAMIENTO DEL
RIESGO
ADMINISTRACION DEL
RIESGO
CONTRATACION
VIGILANCIA
EN
SALUD
PÚBLICA
A
.
•
G
es
ti
ó
n
In
te
rs
ec
to
ri
al
Trabajo en
equipo
GESTION COORDINACION,
COOPERACION Y ARTICULACION
ENTRE ENTIDADES Y COMUNIDAD
PARTICIPACION CIUDADANA
SISTEMAS INFORMATICA
Personal
Soporte
GESTION
DEL TALENTO HUMANO
S
E
R
V
I
C
I
O
S
Soporte
GESTION DE LA CALIDAD
GESTION ADMINISTRATIVA
Y FINANCIERA
GESTION JURIDICA
La EPS-S CONVIDA, ha implementado un modelo de Atención que tiene como cima el
Direccionamiento estratégico ubicado como factor crítico de éxito en el despliegue y
desarrollo de los procesos al interior de la entidad.
La operación se representa en el centro a través de un esquema de gestión por procesos,
centrados en el usuario y su familia que paralelamente con la gestión estratégica, el
resultado esperado corresponde a “LA SATISFACCION DE NUESTROS USUARIOS”
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Por otra parte el modelo de gestión planteado por la actual administración está enfocado
hacia a la ADMINISTRACION DEL RIESGO, implementado a través de dos componentes:
La Gestión de la Oferta y Demanda que se operativiza a través de trabajo de campo,
procesos que forman parte de nuestra cadena de valor a través del despliegue de los
programas de promoción de la salud, programas de prevención de la enfermedad y
demanda inducida.
Para garantizar que el MODELO DE PRESTACION DE SERVICIOS sea realmente
efectivo, se implementa el PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE
LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD enfocado en dos líneas:
PROCESOS INTERNOS: Atención al Usuario
PROCESOS EXTERNOS: Evaluación de la Red Prestadora de Servicios.
Los procesos internos se auditan periódicamente y se les hace seguimiento a través de un
modelo de Monitoreo de procesos orientados en aspectos críticos de calidad que inciden
de manera directa en los resultados esperados
Y la red prestadora de servicios de salud a través de un MODELO DE AUDITORIA
específico para la baja, mediana y alta complejidad.
GESTION POR PROCESOS
Como parte de la estructura de GESTIÓN POR PROCESOS, han sido definidos en cuatro
macro procesos y 15 procesos

MACROPROCESO ESTRATEGICO
PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS
PROCESOS ESTRATEGICOS
PROCEDIMIENTOS
MACROPROCESO
PROCESO
OBJETIVO
DIRECCIONAMIENTO
Y GERENCIA
De fi ni r e s tra tegi a s tendi e ntes a l l ogro de l os obje ti vos
de l a e nti da d me di a nte l a a dmi ni s tra ci on a de cua da de
l os re curs os que ga ra nti ce n l a a tenci ón i ntegra l de l a
pobl a ci ón a fi l i a da
DIRECCIONAMIENTO
Y GERENCIA
De fi ni r e s tra tegi a s tendi e ntes a l l ogro de l os obje ti vos
de l a e nti da d me di a nte l a a dmi ni s tra ci on a de cua da de
l os re curs os que ga ra nti ce n l a a tenci ón i ntegra l de l a
pobl a ci ón a fi l i a da
PROCEDIMIENTOS
PLANEACION ESTRATEGICA. COMITÉ DE GERENCIA
DIRECCIONAMIENTO Y GERENCIA
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MACROPROCESOS MISIONALES:
PROCESOS MISIONALES
MACROPROCESO
PROCESO
ASEGURAMIENTO DEL RIESGO
PROCEDIMIENTOS
OBJETIVO
Determinar los proces os y puntos de control del
ries go que mejoren las condiciones de s alud de los
as egurados (Afiliados ,) cumplimiendo con un
conjunto de requis itos determinantes para la
adminis tración
de recurs os
des tinados
al
as eguramiento del ries go en s alud
PROCEDIMIENTOS
AFILIACION Y REGISTRO
CRUCE
ACTUALIZACION Y DEPURACION DE LA BASE DE DATOS
NOVEDADES
CARNETIZACION
PLANEACION
REPORTE AL FOSYGA
ELABORACION PERFIL EPIDEMIOLOGICO
DEMANDA INDUCIDA
MANUAL DE AUDITORIA DE CALIDAD
AUDITORIA MEDICA
SEGUIMIENTO A LAS ACTIVIDADES DE PROMOCION Y
PREVENCION
PLAN DE SALUD
ADMINISTRACION DEL RIESGO
PROCESOS
MISIONALES
Garantizar el cumplimiento de la mis ión, objetivos y
metas ins titucionales de la Ins titución a
través de la prevención y adminis tración de los
ries gos .
ESPECIFICOS:
- Hacer partícipes a todos los s ervidores públicos en
la bús queda y aplicación de controles y
acciones encaminadas a prevenir los ries gos .
- Facilitar el cumplimiento de los objetivos y metas
Ins titucionales .
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
INFORMACION AL USUARIO
AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS
GIRO DIRECTO
SELECCIÓN DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD
SEGUIMIENTO A LA RED PRESTADORA
ELABORACION DEL PAMEC
COMITÉ TECNICO CIENTIFICO GUIA Y PROCEDIMIENTO
AUTORIZACIONES
SEGUIMIENTO
A
LA
ADMINISTRACION DE
MEDICAMENTOS
DISEÑO, EJECUCIÓN E IMPLEMENTACIÓN DE LA NOTA
TÉCNICA DEL POS
PLAN DE BENEFICIOS
CAPACITACION DE LAS PROMOTORAS
PLAN DE ACCION DE ATENCION EN SALUD
MANUAL DE CONTRATACION
PROCEDIMIENTO DE CONTRATACION
SELECCIÓN DE PRESTADORES NIVEL I Y II
CONTRATACION
Contratar de manera oportuna y transparente y
objetiva la adquisición de bienes, servicios
para satisfacer las necesidades de la comunidad y
el funcionamiento de la entidad.
SELECCIÓN DE PRESTADORES NIVEL III Y IV
CERTIFICACION CUENTAS MEDICAS
SUPERVISION E INTERVENTORIA DE CONTRATOS
EXPEDICION DE CERTIFICADO DE DISPONIBILIDAD
PRESUPUESTAL
PAGO A PROVEEDORES
PARTICIPACION CIUDADANA
Contribuir con el proceso de fortalecimiento con la
ciudadania, con una visión de equidad segun las CONFORMACION DE ASOCIACION DE USUARIOS
necesidades de la comunidad
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MACROPROCESOS DE APOYO:
PROCESOS APOYO
MACROPROCESO
PROCEDIMIENTOS
PROCESO
PROCEDIMIENTOS
MANEJO DE CORRESPONDENCIA
ALMACEN E INVENTARIOS
ADMINISTRACION DE VEHICULOS
ENVIO Y RECEPCION DE ARCHIVO
SOLICITUD DE DOCUMENTOS A BODEGA
ELABORACION DE PRESUPUESTO DE INGRESOS Y GASTOS
ELABORACION REGISTRO PRESUPUESTAL
MODIFICACIONES PRESUPUESTALES
GESTION DE RECOBROS
RECAUDO-TESORERIA
CONTABILIDAD
COSTOS
CONCILIACION
GESTION FINANCIERA
GENERACION DE INFORMES-TESORERIA
INVERSIONES
CUENTAS POR PAGAR
REEMBOLSOS
COPAGOS
REASEGUROS
PROGRAMA DE AUDITORIA (PAMEC)
GESTION
CALIDAD
DE
LA
Impl ementa r y ma ntener el Si s tema de MANUAL DE AUDITORIAS DE CALIDAD
Ges ti ón de l a Ca l i da d a s egura ndo s u mejora MANUAL DE INDICADORES
conti nua .
MANUAL DE CALIDAD (AUDITORIA CONCURRENTE)
POLITICA DE CALIDAD
APOYO
GESTION
DEL
RECURSO HUMANO
GESTION JURIDICA
Conta r con s ervi dores públ i cos competentes INGRESO DEL PERSONAL
pa ra el ejerci ci o de l a s funci ones propi a s de MANUAL DE INDUCCION Y REINDUCCION
l a enti da d, medi a nte l a defi ni ci ón de l a s
pol íti ca s y procedi mi entos de s el ecci ón y
des a rrol l o de pers ona l de a cuerdo con l os
l i nea mi entos proporci ona dos por l a s l eyes
vi gentes . As í mi s mo Fa ci l i ta r el mejora mi ento
de l a s ca pa ci da des y ha bi l i da des de l os
s ervi dores públ i cos , requeri da s pa ra el
des a rrol l o de l os propós i tos i ns ti tuci ona l es .
Por medi o de l a a decua da s condi ci ones
fís i ca s y a mbi enta l es neces a ri a s pa ra el
cumpl i mi ento de l os fi nes i ns ti tuci ona l es y .
Otorga ndo
compens a ci ones
jus ta s
y
equi ta ti va s a l os funci ona ri os .
Propender por el cumpl i mi ento de l a
norma ti vi da d l ega l vi gente en l a ges ti ón de
toda s l a s á rea s de l a
a dmi ni s tra ci ón de l a enti da d, a tra vés de l a s
a ctua ci ones y opera ci ones de l os s ervi dores
públ i cos , con l a a s es ori a y ori enta ci ón de l a
ofi ci na jurídi ca , y ejercer l a repres enta ci ón
judi ci a l y extra judi ci a l que s e requi era
Forta l ecer
la
pl a ta forma
tecnol ógi ca
uti l i za ndo herra mi enta s que permi ta n l a
a dmi ni s tra ci ón y a s egura mi ento de l a
GESTION INFORMATICA
i nforma ci ón a s í como l a uti l i za ci ón de
ha rdwa re y s oftwa re a ctua l i za do
ASESORIAS INTERNAS Y EXTERNAS Y DERECHOS PETICION
LIQUIDACION DE CONTRATOS
TUTELAS
PROCESOS JUDICIALES
CONCILIACIONES
ORDENES ADMINSTRATIVAS
INTERVENTORIA
DESRROLLO Y MANTENIMIENTO DE APLICATIVOS
SOPORTE DE HADWARE Y SOFTWARE
ADMINISTRACION DE LA PAGINA DE LA ENTIDAD
ASIGNACION DE LOGIN Y PASWORD PARA INGRESO AL SISTEMA
ADMINISTRACION Y SEGURIDAD DEL SISTEMA
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MACROPROCESOS TRANSVERSALES:
PROCESOS TRANSVERSALES
MACROPROCESO
PROCESO
ATENCION
USUARIO
PROCESOS
TRANSVERSALES
GESTION
INFORMATICA
PROCEDIMIENTOS
OBJETIVO
Li dera r l os proces os de mejora mi ento
continuo que permi tan l a s a tis fa cci ón
del us ua ri o y s u fa mi l i a frente a l a
s ol uci ón de i nqui etudes , ori entaci ón e
i nforma ci ón, a cces o a l os s ervi ci os ,
i dentifi ca ci ón
y
s ol uci ón
de
AL expectativa s y l a huma ni za ci ón del
s ervi ci o
como
es tra tegi a
de
tra ns forma ci ón cul tura l . Ademá s s e
enca rga
de
fomentar
la
corres pons a bi l i da d de l a comuni da d
us ua ri a en el mejora mi ento de l a
ges tión
PROCEDIMIENTOS
MEDICION DE LA SATISFACCION
INFORMACION Y ATENCION DE USUARIOS
RECEPCION Y TRAMITE DE QUEJAS Y RECLAMOS
EDUCACION SOSBRE EL PLAN BENEFICIOS, DERECHOS Y
DEBERES
AUDITORIA OFICINAS MUNICIPALES
Es tanda ri za r l os proces os tendi entes a DESARROLLO Y MANTENIMIENTO DE APLICATIVOS
l a reducci ón de tiempos , cos tos y
SOPORTE DEL HADWARE Y SOFTWARE
es fuerzos , medi a nte s u centra l i za ci ón y
control , contri buyendo a l mejora mi ento
ASIGNACION DE LOGIN Y PASSWORD PARA INGRESO AL
a dmi ns i tra tivo de l a entida d.
SISTEMA
ADMNINISTRACION Y SEGURIDAD DEL SISTEMA
EVALUACION
Y Promover la mejora continua del SEGUIMIENTO DE CONTROL INTERNO
MEJORAMIENTO
sistema integrado de gestión y
CONTINUO
garantizar la evaluación independiente AUDITORIA DE EVALUACION
(CONTROL
y objetiva del sistema de control
MEJORAMIENTO CONTINUO
INTERNO
Y interno y de auditoría, seguimiento y
CALIDAD
monitoreo permanente a los procesos
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Procesos Estratégicos
DIRECCIONAMIENTO Y GERENCIA
Procesos Misionales
ATENCION DE USUARIOS
ASEGURAMIENTO DEL
RIESGO
CONTRATACION
PARTICIPACION
CIUDADANA
ADMINISTRACION
DEL RIESGO
GESTION INFORMATICA
Procesos Apoyo
GESTION INFORMATICA
Procesos de Apoyo
El rol y las responsabilidades generales de los cuatro procesos que se encuentran
GESTIdirectamente
ON
GESTIONse
DEdetallan
L
GESla
T IO
DE LA
involucrados
en
elNdesarrollo
del PAMEC,
a continuación:
GESTION
ADMINISTRATIVA
R
E
C
U
R
S
O
LIDAD
El rol y las responsabilidadesCAgenerales
de los cuatro procesos que seJUencuentran
RIDICA
FINANCIERA
HUMANse
O detallan a continuación:
involucrados directamente en la el desarrollo del PAMEC,
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Satisfacción de los Usuarios
Proceso de Evaluación y Mejoramiento Continuo
Clientes y Partes Interesadas
MAPA DE PROCESOS
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El rol y las responsabilidades generales de los procesos que se encuentran involucrados
directamente en la el desarrollo del PAMEC, se detallan a continuación:
1. ADMINISTRACION DEL RIESGO: Proceso que tiene como objetivo Garantizar el
cumplimiento de la misión, objetivos y metas institucionales a través de la prevención y
administración de los riesgos. Hacer partícipes a todos los servidores públicos en la
búsqueda y aplicación de controles y acciones encaminadas a prevenir los riesgos.
Este proceso incluye los siguientes procedimientos:

SEGUIMIENTO
PREVENCION

AUTORIZACIONES Y REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: Se
constituye en otro pilar de la gestión de la Administración del Riesgo, el
cual tiene por objeto garantizar los derechos de los usuarios con respecto
al acceso a la prestación del plan de beneficios, lo cual involucra el
desarrollo de las siguientes procedimientos: autorización de servicios de
media, alta complejidad y alto costo, control de costos en salud,
operación del Sistema de Referencia y Contra-referencia, articulación de
los servicios POS-S y no POS-S y seguimiento a Pacientes de Alto Costo.

SEGUIMIENTO A LA RED PRESTADORA DE SERVICIOS TANTO
PÚBLICA COMO PRIVADA.
A
LAS
ACTIVIDADES
DE
PROMOCION
Y
AUDITORIA: Es la que la entidad realiza abordando todo el conjunto de acciones
derivadas de la estructura, proceso, resultado e impactos de equipos multidisciplinario de
salud. Dentro de los tipos de auditoría la entidad maneja:
Auditoría de Servicio:
Es la verificación de que el servicio se ha prestado de acuerdo a los criterios
determinados por CONVIDA EPS´S para Calidad, Oportunidad, Pertinencia,
Accesibilidad, Seguridad, promoción y prevención así como las obligaciones
contractuales y la verificación de la existencia del certificado de habilitación de los
servicios.
Auditoría de Registros:
Verificación de que los registros cumple con los requisitos normativos legales y
reglamentarios de acuerdo a los ítems que dentro de la norma se hayan establecido
para verificar por parte de la EPS´S, y de esta manera brindan evidencia de que los
procesos se están realizando de acuerdo con estos requisitos.
Las formas de verificación que la entidad realiza mediante su equipo de profesionales
contratados se realiza así:
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

Retrospectiva: Basada en los registros sobre hechos que ya pasaron.
Concurrente: Por observación sobre los hechos que están ocurriendo en el momento
de la verificación.
Estas se desarrollan a través de los siguientes procedimientos:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Inspección: Es el examen físico que se hace de un hecho
Observación: Apreciación ocular de un hecho
Confirmación: Cerciorarse de la autenticidad de un hecho.
Conciliación: Verificación de la conformidad de dos registros independiente
Análisis: Descomposición de un hecho para determinar sus causas y efectos
Comprobación: Confrontación de soportes y registro o hechos
2. ATENCION DE USUARIOS:
Tiene como objetivo Liderar los procesos de
mejoramiento continuo que permitan la satisfacción del usuario y su familia frente a la
solución de inquietudes, orientación e información, acceso a los servicios,
identificación y solución de expectativas y la humanización del servicio como
estrategia de transformación cultural. Además se encarga de fomentar la
corresponsabilidad de la comunidad usuaria en el mejoramiento de la gestión, a través
del diseño y ajuste de los procesos, la implementación de los ciclos de mejora
continua, la escucha de la voz del afiliado y la respectiva defensa de sus derechos,
coadyuvando al cumplimiento del programa de mejoramiento para la calidad de la
atención en salud. PAMEC.
3.0 MARCO JURÍDICO
La implementación del PAMEC, irá de la mano de la Misión la Visión, Política de Calidad y
Operativas, los principios y Valores de la Institución, teniendo como base la siguiente
normatividad:
Constitución Política de Colombia:
Artículo 48: Define la Seguridad Social como un servicio público, bajo la dirección,
coordinación y control del Estado, con principios de EFICIENCIA, UNIVERSALIDAD Y
SOLIDARIDAD.
Artículo 49: Se establecen como funciones del Estado establecer las políticas para la
prestación de servicios de salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control.
Ley 100 de 1993:
Artículo 153: Fundamentos del Servicio Público: Dentro de los cuales se encuentran
Equidad, Obligatoriedad, Protección Integral, Libre Escogencia, Autonomía de las
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Instituciones, Descentralización Administrativa, Participación Social, Concertación y
CALIDAD. La CALIDAD Caracterizada como la atención oportuna, personalizada,
humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados en
procedimientos y práctica profesional.
Artículo 178: Dentro de las funciones de las Entidades Promotoras de Salud se
incluyen: “Establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente,
oportuna y de calidad en los servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud”.
Artículo 227: Control y Evaluación de la Calidad del Servicio de Salud: Establece la
responsabilidad del Gobierno de definir el sistema obligatorio de garantía de calidad de
la atención en salud para garantizar la adecuada calidad en la prestación de servicios
de salud.
Ley 872 de 2003:
Crea el sistema de Gestión de la calidad en la Rama Ejecutiva del Poder Público.
Decreto 4110 de 2004
Por el cual se reglamenta la ley 872 del 2003 y se adopta la norma técnica de Calidad en la
Gestión Publica.
Decreto 1011 de Abril 03 2006:
Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud
del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Resolución 1043 de Abril 03 de 2006:
Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de
Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el
mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones.
Resolución 2680 de Agosto 03 de 2007:
Por la cual se modifica parcialmente la resolución 1043 de 2006 y se dictan otras
disposiciones.
Resolución 2955 de Agosto 27 de 2007:
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Por la cual se modifican algunos numerales del Manual de Condiciones Esenciales y
Procedimientos del Servicio Farmacéutico, adoptado mediante Resolución 1403 de 2007 y se
dictan otras disposiciones
Resolución 3763 de Octubre 18 de 2007:
Por la cual se modifican parcialmente la Resolución 1043 y 1448 de 2006 y la Resolución 2680
de 2007 y se dictan otras disposiciones
Resolución 1446 de Mayo 08 de 2006:
Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los indicadores
de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.
Resolución 1445 de 2006:
Por la cual se establece el Sistema Único de acreditación.
Resolución 1995 de Julio 08 de 1999:
Por la cual se establecen las normas para el manejo de historias clínicas.
Resolución 2181 junio de 2008:
Guía aplicativa del sistema obligatorio de Calidad para cumplir la ley 872 de 2003.
4.0 OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Garantizar la administración del riesgo durante el proceso integral de atención, mediante la
implementación de programas de auditoría que nos permitan garantizar la atención de los
usuarios de la EPS-S CONVIDA, en términos de accesibilidad, oportunidad, seguridad,
pertinencia y continuidad mediante la implementación de estándares superiores de calidad
OBJETIVOS ESPECIFICOS
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•
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Garantizar estándares superiores a los propuestos en el Sistema único de Habilitación
de calidad de la atención en salud como punto de partida para el programa de mejoramiento
continuo de la calidad.
•
Promover el desarrollo de planes de mejoramiento, que conduzcan a la entidad a
asegurar el logro de niveles superiores de calidad en su red prestadora en beneficio de los
usuarios
•
Priorizar los procesos de Administración del Riesgo, (Evaluación de la Red Prestadora,
Suficiencia de la Red, Autorizaciones Hospitalarias, Referencia y Contrareferencia, Auditoría,
Promoción y Prevención, Comité Quirúrgico)
Atención al Usuario (Evaluación de la
Satisfacción y Respuesta a Quejas y Reclamos,) Aseguramiento del Riesgo (Afiliación y
Registro), Gestión Administrativa (correspondencia), implementando estrategias y actividades
de Mejoramiento continuo de la calidad.
•
Desarrollar e implementar métodos de trabajo que propicien el mejoramiento continuo
de nuestros servicios y productos.
•
Promover el desarrollo de una cultura de calidad en la Red Prestadora de servicios.
•
Estimular y propiciar la participación de la entidad y su red prestadora para favorecer
la cultura de la calidad y el autocontrol.
5.0 PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
DE LAS ATENCION EN SALUD
Este programa se enfocara e implementara en todos los municipios en donde opere la
EPS-S CONVIDA.
PROGRAMA DE AUDITORIA:
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PAMEC
CODIGO:
ST-GC-001-MPE002-V3
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DEFINICION
El Plan de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, es el
mecanismo sistemático y continuo de evaluación
y
mejoramiento de la calidad
observada, respecto de la calidad esperada de la atención en salud que reciben los usuarios.
Los programas de auditoría deberán ser concordantes con la intencionalidad de los
estándares de acreditación y superiores a los que se determinan como básicos en el Sistema
único de Habilitación.
DESCRIPCION DE LAS ACCIONES DE AUDITORIA:
La auditoría se desarrollará conforme al marco normativo dado por el Decreto No. 1011 de
2.006 y a las pautas indicativas de auditorías expedidas por el Ministerio de la Protección
Social en donde se describen los tipos de acciones que se aplicaran en los niveles de
autocontrol y auditorías internas y externas:
El Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad reconoce tres (3) tipos de acciones de
auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud:
ACCIONES DE AUDITORIA
Acciones Preventivas: Procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría sobre
los procesos prioritarios definidos por la entidad, que debe realizar el recurso humano de
la organización, en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de
la misma.
La EPS’s convida dentro de sus acciones preventivas realiza:
-
-
-
Programas de capacitación al personal responsable de la primera línea de atención
Priorizar las visitas de evaluación y seguimiento a los prestadores con porcentajes
bajos en el cumplimiento de los criterios del SOGC y los estándares del Sistema
único de Habilitación.
Realizar un estudio de costos en la prestación de los servicios para tener en cuenta
en el proceso de celebración y ejecución de la contratación.
Programar visitas de evaluación seguimiento y capacitación a los prestadores que
incumplen con las metas de los programas de Promoción y Prevención.
Definir un plan de choque tendiente a garantizar los criterios de accesibilidad y
oportunidad con el proceso de afiliación con la participación de varios actores en el
aseguramiento que den cumplimiento con el derecho de la salud.
Oportunidad en la prestación de los servicios.
Ajuste y Estandarización de los procesos antes que ocurran eventos no deseados.
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-
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Selección de una Red de Prestadores de Servicios de Salud en todos los niveles de
complejidad establecidos por la normatividad vigente para garantizar una atención
integral de los afiliados.
Acciones de Seguimiento: Procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría,
que deben realizar las personas y la organización a la prestación de los servicios de salud,
sobre los procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad.
La EPS’s convida dentro de las acciones de seguimiento realiza:
-
-
Auditoria concurrente a través de un cronograma de visitas a las IPS, cuyo papel
de trabajo consta en un acta de visita firmada por las dos partes donde se verifican
criterios de habilitación por servicio, recurso humano, garantía de acceso de
servicios, oportunidad pertinencia y calidad de la atención; cuyos hallazgos y
recomendaciones se consolidan en un informe que se envía a la IPS para que se
implemente el plan de mejoramiento a que haya lugar y el mismo es elaborado por
los contratistas y remitido para su seguimiento.
Auditorias de calidad para evaluar la red prestadora
Evaluación y seguimiento a los procesos de referencia y contrareferencia, comité
quirúrgico y Atención al usuario
Aplicación, recepción, tabulación, análisis de encuestas, sugerencias, quejas y
reclamos para conocer el grado de satisfacción de los usuarios con el fin de
estaecer estrategias de mejora continua y retroalimentar las áreas involucradas.
Acciones Coyunturales: Procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoría que
deben realizar las personas y la organización retrospectivamente, para alertar, informar y
analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención en salud y
facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los
problemas detectados y a la prevención de su ocurrencia.
La EPS’s convida dentro de sus acciones coyunturales realiza:
-
Auditoria de pertinencia a los eventos adversos detectados.
Auditoria de seguimiento a las estancias hospitalarias superiores a cinco días.
Auditoria a las cuentas médicas para verificar criterios de pertinencia, calidad y el
cumplimiento de la norma legal vigente en la prestación de servicios.
Seguimiento al aumento en la frecuencia de eventos de alto costo.
AUTOCONTROL.
Conjunto de tareas de planeación, ejecución, verificación y ajuste que lleva a cabo cada
miembro de la entidad sobre los procedimientos a su cargo, para que estos sean realizados
de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la
organización.
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6.0 METODOLOGIA DESARROLLO E IMPLEMENTACION DEL PAMEC
Para la formulación e implementación del Programa de Auditoria para el Mejoramiento
Continuo de la Calidad de la Atención en Salud - PAMEC, se aplicó la metodología
establecida por la Secretaria Distrital de Salud en las “Pautas de Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud 2007”, con lo cual se aplicó la siguiente
ruta crítica:
DESCRIPCIÓN DE LA RUTA CRÍTICA PARA LA IMPLEMENTACION DEL PAMEC
Auto evaluación
Selección de
Procesos a
Mejorar
Aprendizaje
Organizacional
Definición de la
Calidad Esperada
Evaluación del
Mejoramiento
Ejecución del
Plan de Acción
Priorización de
Procesos
Medición inicial
del desempeño
de los Procesos
Plan de acción
para Procesos
Seleccionados
6.1 ETAPA I. AUTOEVALUACIÓN
Teniendo en cuenta que la EPS-S CONVIDA, es una institución administradora de recursos
para asegurar la prestación de servicios de salud a la población pobre y vulnerable,
debidamente identificada, se procedió a realizar la evaluación del sistema de la calidad para
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determinar la eficacia de los procesos y facilitar el logro
objetivos institucionales.
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y cumplimiento de las metas y
El proceso de autoevaluación liderado por una profesional especialista en calidad, se basó en
la realización de auditorías concurrentes y retrospectivas, empleando para ello como
metodología la observación, revisión de la documentación y comparación entre el quehacer
diario y el desempeño ideal, teniendo como base el análisis de los procesos y registros para
cada uno de los procesos de Administración del Riesgo y Atención al Usuario.
Por otra parte y de conformidad con lo establecido en el Decreto 1011 de 2006 y el Decreto
1018 de 2007, la entidad priorizara los procesos prioritarios y propensos a mejorar y cuya
incidencia es fundamental en el desarrollo y razón de ser de la entidad, continuando con la
etapa de análisis y valoración cualitativa cuyo objetivo es la identificación de:
-Fortalezas
-Soportes de Fortalezas y
-Oportunidades de Mejora
Para dar cumplimiento con la Autoevaluación en campo se realizó un trabajo participativo y
crítico con cada uno de los responsables de los procesos, siguiendo los siguientes pasos:
1. Presentación por cada funcionario dueño del proceso, el informe de las actividades
realizadas y su manejo transversal para el cumplimiento de los objetivos
institucionales.
2. Análisis, revisión y evaluación de la información presentada, para establecer la brecha
entre la calidad observada de la esperada.
.
3. Identificación de las fortalezas y Oportunidades de Mejora para cada proceso.
4. Definición de las metas de cumplimiento para cada uno de ellos.
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5. Calificación Cuantitativa, utilizando como herramienta la matriz de Autoevaluación del
Ministerio de Protección Social para el proceso de Acreditación.
(Ver anexo en medio magnético: Autoevaluación)
6.2 ETAPA II. SELECCIÓN DE LOS PROCESOS A PRIORIZAR
La entidad escogió como método para la selección de los procesos a priorizar las
oportunidades de mejora identificadas en la autoevaluación para cada uno de los
procesos y se consignaron en una matriz para su calificación y priorización.
Por otra parte la autoevaluación incluyó la revisión de procesos con fallas del
cumplimiento de las características de calidad (Accesibilidad, Oportunidad,
Seguridad, Pertinencia y Continuidad) como lo son:
PROCESOS
ATENCION AL USUARIO
GESTION ADM
INISTRATIVA
GESTION INFORMATICA
PROCEDIMIENTOS
REFERENCIA
Y
CONTRAREFERENCIA
AUTORIZACIONES HOSPITALARIAS
AUDITORIA:
CALIDAD
Y
CONCURRENTE
PROMOCION Y PREVENCION
EVALUACION DE LA RED
SELECCIÓN
DE
LA
RED
PRESTADORA
PLAN DE SALUD
COMITÉ QUIRURGICO
DISEÑO,
EJECUCION
E
IMPLEMENTACION DE LA NOTA
TECNICA.
EVALUACION DE LA SATISFACCION
RESPUESTA A QUEJAS Y RECLAMOS
CRUCE DE INFORMACION
CORRESPONDENCIA
ARCHIVO
GIRO DIRECTO
DESARROLLO Y MANTENIMIENTO DE
APLICATIVOS
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6.3 PRIORIZACIÓN DE PROCESOS
La priorización de los procesos a intervenir, se realizó de la siguiente manera:
Paso 1: Se revisó el PAMEC del 2012 para los procesos que quedaron incompletos
en los correspondiente a :
-AFILIACION Y REGISTRO: Fortalecer los procesos de afiliación y registro mediante el
despliegue de estrategias tendientes al incremento de la población afiliada en la entidad
que den cumplimiento con los principios normativo
Paso 2: Se elaboró el consolidado de los resultados de la autoevaluación y se
priorizaron en el marco los siguientes cuatro procesos y once procedimientos:
PROCESOS
ATENCION AL USUARIO
PROCEDIMIENTOS
REFERENCIA
Y
CONTRAREFERENCIA
AUDITORIA:
CALIDAD
Y
CONCURRENTE
EVALUACION DE LA RED
SELECCIÓN
DE
LA
RED
PRESTADORA
COMITÉ QUIRURGICO
EVALUACION DE LA SATISFACCION
RESPUESTA A QUEJAS Y RECLAMOS
CORRESPONDENCIA
Paso 3: Se adoptaron los criterios de valoración para realizar la priorización de los
estándares teniendo en cuenta la metodología propuesta por el Ministerio de la
Protección Social.
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Riesgo: Riesgo al que se expone el
usuario y/o la institución y/o los clientes
internos si no se lleva a cabo el
mejoramiento
Costo: Posible impacto económico de no
realizar el mejoramiento.
Volumen: Alcance del mejoramiento /
cobertura
Igualmente se definió y semaforizó la escala a emplear para identificar los procesos a priorizar.
(Ver Tabla 3. Criterios de Priorización de Estándares y Semaforización.
Tabla 3. Criterios de Priorización de Estándares
RIESGO
CALIFICACIÓN
No presenta NINGUN RIESGO
para los pacientes,
1
familiares, trabajadores, entorno o para el logro de los
objetivos de la institución
Representa un IMPACTO MINIMO para los pacientes,
4
Representa un IMPACTO MODERADO para los pacientes,
7
Representa un ALTO IMPACTO para los pacientes,
10
familiares, trabajadores, entorno o en el logro de los
COSTO
CALIFICACIÓN
No invertir en la solución generara bajos costos de No
1
Calidad (demandas, quejas, reprocesos, sobrecostos,
sanciones, etc.), para la institución
No invertir en la solución generara medianos No Calidad
3
(demandas, quejas, reprocesos, sobrecostos, sanciones,
etc.), para la institución
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No invertir en la solución generara altos costos de No
Calidad (demandas, quejas, reprocesos, sobrecostos,
sanciones, etc.), para la institución
5
VOLUMEN
CALIFICACIÓN
Menos del 2% de los clientes internos o externos que se
1
benefician de la mejora.
Las personas beneficiadas por la mejora no superan el 20
4
% de los clientes internos, con baja cobertura hacia los
usuarios y partes interesadas.
Las personas beneficiadas por la mejora pueden estar entre
7
el 30% y el 60% de los clientes internos, con mediana
cobertura hacia los usuarios y partes interesadas.
Las personas beneficiadas por la mejora ascienden a más
10
del 70% de los clientes internos, con amplia cobertura hacia
los usuarios y partes interesadas.
CONCEPTO
NO PRIORITARIO
PARA MEJORAR
MEDIANAMENTE
PRIORITARIO
PARA MEJORAR
MUY
PRIORITARIO
PARA MEJORAR
SEMAFORIZACIÓN
INTERVALO
Menor o
igual a 166
ENTRE 167
Y 334
Mayor a 335
Paso 4: Se realizó la calificación de cada agrupación de indicadores, teniendo en cuenta los
criterios definidos: Riesgo, Costo y Volumen. (Ver Tabla Priorización anexo en medio
magnético).
Multiplicando entre si el valor de cada criterio, se obtuvo o el resultado semaforizado lo que
permitió identificar los procesos prioritarios a intervenir, según el orden arrojado por la matriz
descrita anteriormente.
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DESCRIPCION DE LOS PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS
PRIORITARIOS
ADMINISTRACION DEL RIESGO:
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:
Tiene como objetivo Mejorar la calidad y oportunidad de respuesta frente a las
necesidades de servicios en los diferentes ámbitos como lo son urgencias, atenciones
hospitalarias y evento ambulatorios de la población afiliada a la EPS Convida; garantizando
la continuidad en la prestación de los servicios a través de una red amplia y estructurada
que responda ante las expectativas de la sociedad en los diferentes niveles de
complejidad.
Para ello se generan por cada IPS de baja y mediana complejidad la opciones de
Referencia a instituciones de salud de la mediana y alta complejidad y se le informa a las
diferentes IPS de las opciones existentes.
AUTORIZACIONES HOSPITALARIAS:
Tiene como objeto Mejorar la calidad y oportunidad de respuesta frente a las necesidades
de servicios como lo son las atenciones hospitalarias de la población afiliada a la EPS
Convida; garantizando el cumplimiento de la normatividad legal vigente y la continuidad en
la prestación de los servicios a través de una red amplia y estructurada que responda ante
las expectativas de la sociedad en los diferentes niveles de complejidad.
En autorizaciones médicas ambulatorias actualmente se cuenta con un equipo de 10
personas en la oficina central, 6 técnicos y profesionales en las oficinas regionales de
Facatativá, Girardot, Soacha, La palma, Zipaquirá y Cáqueza. Con una oportunidad
de respuesta de 10 días según lo establecido por la resolución 3047 de 2008.
Con el ánimo de disminuir el tiempo de respuesta y garantizar el acceso a los servicios de
salud a los usuarios, se proyecta la apertura de 7 oficinas de autorizaciones en los
municipios de Fusagasugá, Guaduas, Medina, Chía, Cajicá, Tocaima y Macheta.
Respecto a las autorizaciones hospitalarias se cuenta con un equipo de trabajo de 5
autorizadores y un profesional de enfermería que da respuesta a las solicitudes de las IPS
dentro y fuera de la red de contratación con una oportunidad de 72 horas garantizando la
atención de los usuarios.
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AUDITORIA
AUDITORIA DE CALIDAD
Es la que la entidad realiza abordando todo el conjunto de acciones derivadas de la
estructura, proceso, resultado e impactos de equipos multidisciplinario de salud. Dentro
de los tipos de auditoría la entidad maneja:
Auditoría de Servicio:
Es la verificación de que el servicio se ha prestado de acuerdo a los criterios
determinados por CONVIDA EPS´S para Calidad, Oportunidad, Pertinencia,
Accesibilidad, Seguridad, promoción y prevención así como las obligaciones
contractuales y la verificación de la existencia del certificado de habilitación de los
servicios.
Auditoría de Registros:
Verificación de que los registros cumple con los requisitos normativos legales y
reglamentarios de acuerdo a los ítems que dentro de la norma se hayan establecido
para verificar por parte de la EPS´S, y de esta manera brindan evidencia de que los
procesos se están realizando de acuerdo con estos requisitos
AUDITORIA CONCURRENTE:
Tiene como objetivo verificar el cumplimiento de los procesos medico asistenciales para
garantizar la atención al usuario de con base en la normatividad vigente del sistema
obligatorio de seguridad social en salud; Lograr el alcance y mejoramiento de la calidad en el
cuidado médico, tratando de mejorar los resultados en el paciente, desarrollando un uso
costo-efectivo de los recursos y tener una función educativa para los profesionales.

Seguimiento a eventos adversos y casos de interés en salud pública
Su objetivo es conocer las causas principales cuando se presentan eventos adversos
tanto en la baja como en la mediana y alta complejidad y generar acciones de mejora
que prevengan la aparición de nuevos casos.
El estudio de casos aplica para los siguientes eventos adversos:
En baja complejidad:
o
o
Muertes maternas
Muertes perinatales
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o
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Bajo peso al nacer
En mediana complejidad y alta complejidad:
o
o
o
Muertes hospitalarias
Muertes Maternas y Perinatales
Estancias superiores a 5 días o al promedio de cada
servicio.
PROMOCION Y PREVENCION:
Tiene como objetivo Controlar óptima y eficientemente el seguimiento y evaluación de las
actividades, procedimientos e intervenciones de obligatorio cumplimiento y de demanda
inducida reglamentadas, garantizando la implementación y el registro de las actividades
cumplidas o realizadas a los afiliados de la entidad.
La entidad cuenta con un equipo de profesionales de la salud: Patrullas de la Salud, que
realizan trabajo de campo para la inducción a la demanda de la población afiliada. Y un
equipo de auditores que realizan seguimiento y supervisión en la red hospitalaria al
cumplimiento de las metas en los programas de Promoción de la Salud y Prevención de la
Enfermedad.
EVALUACION Y SEGUIMIENTO A LA RED PRESTADORA DE SERVICIOS
PÚBLICA Y PRIVADA.
El objetivo fundamental de la auditoria es mantener niveles óptimos de calidad mediante el
seguimiento, la evaluación, la identificación de problemas e implementación de los Planes
de Mejoramiento en la prestación de los servicios de salud.
�Promover el perfeccionamiento de Nivel de la atención, constituyendo un valioso
instrumento para la educación continua.
�Determinar la calidad de la atención en los servicio ofertados en la Red Prestadora.
�Estimar el grado de coordinación alcanzada, entre los diferentes servicios que actúan en
forma conjunta, para atender al paciente.
Se realiza a través de la consolidación de los resultados de los siguientes aspectos:




Seguimiento al cumplimiento de los registros de habilitación vigentes
Resultados de los indicadores de calidad de la atención en salud concertados
Medición de la satisfacción de los usuarios
Cumplimiento de metas de promoción y prevención
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TIPO
TIPO
1
TIPO
2
TIPO
3

Color
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Tiempo
Máximo
7 días
10 días
12 días
Auditorías de seguimiento y evaluación a la prestación de servicios de salud
mediante la evaluación de los criterios del Sistema Obligatorio de Garantía de la
Calidad y la verificación mediante auditoria a servicios y registros.
PROCEDIMIENTO DE SELECCIÓN DE LA RED PRESTADORA
Tiene como objetivo conocer las necesidades de red de servicios a contratar que permita
atender oportunamente la demanda de la población afiliada en los diferentes niveles de
atención, de acuerdo con el perfil demográfico, perfil epidemiológico y plan de beneficios y
contar con datos confiables, como base para la distribución de la UPC-S y la concertación
de tarifas de contratación que garanticen un equilibrio financiero.
Para ello se generan procesos de recolección, tabulación y análisis de la siguiente
información:
o
o
o
Información demográfica de la población afiliada
Información de servicios y recursos con que cuenta las IPS
Información epidemiológica
o Información de frecuencias e intensidad de uso de los servicios Información de
costos de los servicios de salud
COMITÉ QUIRURGICO
Tiene como objetivo el implementar un proceso, para autorizaciones médicas de Cirugías
ambulatorias en donde se documenten los estándares de manejo, las actividades del
comité quirúrgico y el procedimiento en la generación de autorizaciones, por paquetes de
cirugía.
El comité Quirúrgico cuenta con un equipo de profesionales de la salud que analizan y
estudian todos los viernes los casos recepcionados para generar las autorizaciones
correspondientes, de acuerdo a la clasificación por prioridad emitida por el comité.
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PROCESO DE ATENCION AL USUARIO
Tiene como objetivo Optimizar y garantizar la eficacia y eficiencia de los servicios
Brindados, cumpliendo siempre los parámetros de calidad y satisfacción, según
normatividad vigente, centrados en una atención humanizada.
 EVALUACION DE LA SATISFACCION DEL USUARIO
Tiene como objetivo Conocer la voz de los afiliados y sus percepciones acerca de la
prestación de los servicios, identificar factores claves de satisfacción y decidir donde
enfocar los esfuerzos de mejoramiento.
Se hace a través de aplicación de encuestas periódicas por servicio y por IPS,
consolidación, análisis de información, generación de indicadores y reportes y definición
de planes de mejora individuales con las IPS y de procesos internos.
 RESPUESTA A QUEJAS Y RECLAMOS
Tiene como objetivo Recibir, atender, tramitar, coordinar las acciones y dar respuesta a las
peticiones y reclamos verbales o escritos que presentan los Usuarios (clientes) de nuestro
sistema cuando se ven afectados por las fallas en el servicio o por la calidad.
Para ello los afiliados pueden presentar sus peticiones directamente en la oficina de
manera escrita con entrega directa a Atención al Usuario o ingresarlas en el buzón de
sugerencias o expresarlas de manera verbal directamente o telefónicamente a través del
call center o también a través de la página de la entidad.
5.3.1.3
ASEGURAMIENTO DEL RIESGO:
 AFILIACION Y REGISTRO. Tiene como objetivo la Afiliación y reporte de los
nuevos Afiliados de la EPS-S CONVIDA a la BDUA, garantizando la veracidad de la
información y la prestación oportuna de los servicios a la nueva población afiliada.
5.3.1.4
GESTION ADMINISTRATIVA:
 TRAMITE DE CORRESPONDENCIA
Definir las actividades del procedimiento de Control de correspondencia – Grupo
de Gestión Administrativa, en lo referente al registro, control, delegación y
respuesta de la correspondencia. El procedimiento se desarrolla por recurso
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humano del área de correspondencia y tiene como clientes internos a todas las
áreas de responsabilidad y a todos los funcionarios de la entidad, y como clientes
externos a todos los afiliados y sus familias, Red Prestadora y todos los entes de
control que tenga relación con la prestación del servicio y con la orientación,
inspección y vigilancia de la gestión y con los procesos habilitadores de la entidad.
6.4 . ETAPA III. DEFINICIÓN DE LA CALIDAD ESPERADA
Planificar la calidad deseada o esperada, implica pensar inicialmente en términos de la
obtención de los mejores resultados de calidad esperados (calidad técnica-científica,
seguridad, costo racional, servicio, disposición del talento humano), que impacten en la
mejora de las condiciones de salud para la población, con el menor riesgo posible. Implica
también definir los criterios y estándares de calidad conducentes a obtener la mejor utilización
de los recursos (eficiencia), así como también un esfuerzo por conocer las necesidades,
expectativas y perfil epidemiológico de nuestros clientes, y traducir esas necesidades en
especificaciones de servicios y procesos para monitorear a través de indicadores, la
satisfacción de las expectativas legítimas acerca de la atención esperada.
Para la presente aplicación del PAMEC, la calidad esperada es la reflejada en Cada proceso y
procedimiento, medida en términos de resultados que se esperan del mismo y de las variables
críticas del calidad que inciden de manera directa en el resultado.
REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Indicadores de resultado
Oportunidad
Indicador
Oportunidad en el proceso
referencia de pacientes
Índice Esperado
de Menor o igual a 6 horas
Oportunidad
Indicador
Índice Esperado
Oportunidad en el proceso de Tiempo inferior a 12 horas.
Autorización Hospitalaria
Implementar puntos de alerta en el
sistema de información de la
entidad
Crear un correo alterno
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SEGUIMIENTO A LA RED PRESTADORA
INDICADOR
ÍNDICE ESPERADO
Accesibilidad a los servicios
> 85%
Oportunidad en la prestación de
servicios
> 84%
Oportunidad en la Atención Clínica
> 84%
Planes de Mejoramiento
> 84%
SELECCIÓN DE LA RED PRESTADORA
INDICADOR
Ajuste a la nota técnica
ÍNDICE ESPERADO
Nota técnica ajustada
AUDITORIA CONCURRENTE
INDICADOR
Seguimiento a eventos adversos de
interés en salud pública
ÍNDICE ESPERADO
100%
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INDICADOR
ÍNDICE ESPERADO
% de visitas de evaluación y
seguimiento realizadas:
Visitas realizadas/Visitas
programadas.
90%
COMITÉ QUIRURGICO:
Indicador de Resultado:
INDICADOR
ÍNDICE ESPERADO
% de Usuarios con seguimiento según
la meta establecida
95%
ATENCION AL USUARIO
INDICADOR
% de Usuarios con seguimiento según la meta
establecida
Oportunidad en la respuesta a Quejas y
Reclamos
Porcentaje de Satisfacción
ÍNDICE ESPERADO
95%
Menor a 15 días
85%
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Variables críticas de proceso
Dado que este proceso mide los resultados de satisfacción del afiliado con relación a los
servicios prestados, no se hará medición de variables adicionales de proceso.
Dentro de la etapa de cuantificación de la brecha existente entre la calidad esperada y la
observada, se establece la necesidad de realizar la medición de las líneas bases de los
Indicadores que acompañaran la medición de los procesos críticos, a fin de lograr el
seguimiento y medición de los mismos, frente al avance en la implementación de las acciones
definidas para alcanzar las metas establecidas.
INDICADOR
% DE USUARIOS QUE INGRESAN
ÍNDICE ESPERADO
Incremento en la población
afiliada de 2000 usuarios, una
vez se levante la medida.
INDICADOR
ÍNDICE ESPERADO
Prioritaria: Inmediato antes de
15 minutos.
Oportunidad en la entrega interna de la
No prioritaria: Antes de 12
correspondencia
horas
6.5
ETAPA IV.
MEDICIÓN INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS
PRIORIZADOS
Como herramientas para la evaluación y medición inicial del desempeño de los procesos
priorizados, la EPS-S CONVIDA, utilizará las siguientes herramientas: Auditoria Interna, la
Medición del Desempeño de los Procesos y los resultados de la Autoevaluación
Auditoria Interna: Entendida como una herramienta de estandarizada de evaluaciónmonitorización sistemática y permanente, cuyo propósito fundamental es contribuir al
mejoramiento y mantenimiento de la calidad en los procesos.
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La evaluación debe ser planeada, basada en criterios explícitos predeterminados,
aplicándose con un enfoque sistémico, con unidad de propósito y cohesión y llevarse a
cabo con una periodicidad establecida.
En este sentido, entenderemos la auditoria como una función de toda la organización
que debe ser congruente con la búsqueda de los mayores beneficios para el usuario y
la reducción de los riesgos durante el proceso integral de prestación de los servicios,
optimizando los recursos disponibles.
Para la ejecución de la Auditoria Interna de Calidad (AIC) en la EPS-S CONVIDA , es
necesario cumplir las siguientes condiciones:

La auditora interna de calidad, debe ser una persona calificada que cumpla con
el perfil establecido para este rol.

Todo ejercicio de auditoria debe realizarse en cumplimiento de la Guía de
auditoria; teniendo en cuenta dos de los niveles de operación de la Auditoria
para el Mejoramiento Continuo de la Calidad en la Atención en Salud: el
Autocontrol y la Auditoria Interna.
Medición de los Procesos: Este mecanismos está relacionado con la consolidación y
verificación y seguimiento de los resultados de los indicadores de los procesos.
Para su ejecución, se requieren, las siguientes condiciones:
 Contar con la información relacionada con los procesos como son:
Los indicadores, las quejas y reclamos, las encuestas de satisfacción y la matriz de
consolidación del cumplimiento de metas en los programas de promoción y
prevención, con sus documentos de soporte o anexos, etc.

En caso de no contar con indicadores formalmente establecidos, se debe contar
con los registros y papeles de trabajo correspondientes a la ejecución en las
actividades a evaluar.

La medición y análisis será realizada directamente por los responsables del
proceso, siguiendo la frecuencia de los tableros de control, con una supervisión y
seguimiento por la Auditora de Calidad.
Resultados de la Auto evaluación: Este mecanismos se refiere al seguimiento
realizado a la calificación cualitativa obtenida en el proceso de autoevaluación de los
procesos , de:
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*Referencia y Contra referencia
*Autorización Hospitalaria
*Auditoría
*Promoción y Prevención
*Evaluación de la Red de Servicios
*Selección de la Red Prestadora
*Comité Quirúrgico
*Evaluación de la Satisfacción
*Respuesta a Quejas y Reclamos
*Afiliación y Registro
*Correspondencia
Teniendo en cuenta el tipo de información requerida para realizar la construcción de las líneas
bases de los procesos prioritarios a mejorar, el responsable del proceso, con el Auditor de la
oficina de Calidad, determinaran el mecanismo más adecuado para realizar la medición
solicitada (auditoria interna o medición del desempeño de los procesos) y de este modo
asegurar la construcción de una línea base confiable que sirva como parámetro para evaluar
la mejora.
Auditorías Externas a las IPS: CONVIDA EPS-S, cuenta con un equipo de Auditores
en salud de baja, mediana y alta complejidad, que realizan auditoria en las diferentes
Instituciones de servicios de salud contratadas, para garantizar la calidad, seguridad,
oportunidad y pertinencia de las atenciones en salud, trimestralmente generan informes
integrales por IPS, los cuales presentan a las instituciones a manera de
retroalimentación y concertan planes de mejora con aquellas IPS que obtengan
resultados más bajos, trimestralmente hacen seguimiento a cumplimiento de los
compromisos definidos.
6.6 ETAPA V. FORMULACIÓN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO
El Plan de Mejoramiento de Calidad permite visualizar el proceso de mejora que se inicia, a
partir de las oportunidades de mejora identificadas en la autoevaluación y en la medición inicial
del desempeño de los procesos.
Siguiendo la ruta de la auditoria para el mejoramiento de la calidad en los procesos auditados
y con la aplicación de las herramientas estadísticas básicas, se establecen las acciones de
mejora a emprender, identificando los responsables de su desarrollo, los recursos requeridos y
las fechas previstas para el desarrollo de la acción, de acuerdo al formato establecido.
Los insumos básicos para realizar la formulación del Plan de Mejoramiento son:
El análisis de los hallazgos de No Conformidad, producto de las auditorias realizadas
para medir el desempeño inicial de los procesos y las realizadas para evaluar la
prestación de los servicios.
Las oportunidades de mejora detectadas en la autoevaluación de los procesos.
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El resultado del análisis de los indicadores, relacionados con los procesos prioritarios a
mejorar, especialmente aquello que presentan brechas importantes frente a la
obtención de resultados de calidad.
Tomando como base estas tres fuentes, se debe realizar un análisis previo para la formulación
del Plan de Mejoramiento. El análisis requerido debe realizase básicamente en tres fases:
Definición concreta de la dimensión del problema.
Observación y documentación del problema, teniendo en cuenta las perspectivas de
los diferentes grupos de interés involucrados (usuarios, dueños de procesos, clientes
de los procesos, etc.)
Análisis de las causas fundamentales a través de la aplicación de herramientas
estadísticas básicas y técnicas de análisis causal que permita centrarse en soluciones,
que bloqueen las causas raíz de los resultados no deseados.
Como herramientas a utilizar para la identificación de causas raíz de las No Conformidades
se tendrán: lluvia de ideas y tres por ques, cuya construcción será realizada en los formatos
establecidos y mediante la asistencia técnica de la Oficina de Calidad. etc.
Conociendo ya las causas raíz de las No Conformidades se implementan planes de acción,
se definen soluciones, tomando en consideración que sean prácticas y posibles de
implementar.
Los planes contemplarán: los objetivos de los mismos, los indicadores de medición de las
metas, las acciones de mejora (QUÉ), las estrategias (CÓMO) y las metas (CUÁNDO Y
CUÁNTO) a desarrollar. En su formulación los Planes de Mejoramiento deben ser
consensuados y concertados con el personal que participa y/o es responsable de los
procesos intervenidos, hasta que todas las metas sean acordadas y todos los actores
comprometidos. Su formulación se realizara durante los meses de Abril y Mayo del 2012. (Ver
Anexo 3. Plan de Mejoramiento)
6.7
ETAPA VI. EJECUCION DEL PLAN DE ACCIÓN
El HACER enfocado al cumplimiento del Plan de Mejoramiento es el compromiso a seguir por
parte de los responsables y el equipo de trabajo de los procesos relacionados (QUIËN),
frente a las actividades definidas de acuerdo con el Plan de Mejoramiento.
En el desarrollo de las actividades propuestas, cada responsable de proceso con apoyo del
Subgerente del área, debe gestionar la implementación de las actividades y tareas
propuestas en el Plan, promoviendo la participación del equipo de trabajo a cargo.
Para asegurar el cumplimiento de los propósitos, el equipo de trabajo, debe generar y
mantener una cultura de autocontrol permanente frente al cumplimiento de los compromisos
adquiridos.
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La vigencia para la ejecución de los Planes de Acción se establece entre Abril de 2013 y
Noviembre de 2013. (Ver Anexo 3. Plan de mejoramiento)
6.8
ETAPA VII.
EVALUACIÓN DEL MEJORAMIENTO
Para evaluar el mejoramiento continuo en la EPS-S CONVIDA, se tendrán en cuenta tres (3)
niveles de control, determinados así:
Autocontrol: Realizado por parte del Responsable del proceso y su equipo de trabajo.
Este nivel logra su operatividad a través del autocontrol y la disciplina ejercida por cada
equipo de trabajo, a fin de lograr la ejecución de las actividades pactadas en el Plan de
Mejoramiento a cargo, así como la ejecución de los controles y seguimientos
establecidos para asegurar la ejecución de las acciones y reducir los riesgos
identificados, con la optimización de los recursos disponibles.
Control de Eficacia y Adecuación: Realizado por parte de la Auditora de la Oficina
de Calidad, mediante el seguimiento a la implementación de los Planes de
Mejoramiento y la auditoria interna.
Control de Efectividad: Realizado por parte de la Oficina de Control Interno
Organizacional desde su evaluación independiente.
Para que los planes se cumplan y se llegue a las metas deseadas, es necesario VERIFICAR y
hacer seguimiento permanente.
Si del seguimiento se producen hallazgos negativos tales como no conformidades de calidad o
incumplimiento de metas, se procede a implementar las acciones respectivas en tiempo real,
es decir, que tan pronto sea detectado un problema, se identifican las causas y se buscan las
soluciones oportunas. Esta actividad estará a cargo de los responsables del proceso y su
equipo de trabajo a través del autocontrol. Como apoyo el equipo de auditoria participara en el
proceso de verificación a través de la ejecución de las auditorias e inspecciones programadas.
Proceso:
Tipo de
Cumplimiento
Seguimiento a
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Procedimiento
Meta
actividad
Actividades
Plazo
Responsable
de actividades
Identifique el
procedimiento
prioritario
Especifique
la brecha
que se
requiere
cerrar con
base en los
resultados
de las
mediciones
Especifica si
es acción de
tipo
preventivo, de
seguimiento o
coyuntural
Especifica las
actividades a
realizar que
permiten cerrar
la brecha
Establec
e la
fecha
límite en
la cual se
debe
cumplir
con la
actividad
definida
Establece en
el nombre y
cargo de la
persona
responsable
de ejecutar la
tarea
Especifica el
porcentaje de
cumplimiento de
las actividades
cumplimiento
de metas
Aplica para cada uno de los procesos internos priorizados
Todas las acciones serán monitoreadas por la Oficina de Calidad a través del profesional de
Auditoría, quien conocerá el avance y estado de la implementación, participando activamente
en la asignación de los recursos y las herramientas requeridas para lograr el cumplimiento de
las metas establecidas, bajo parámetros de eficacia, eficiencia y efectividad.
Si por el contrario del seguimiento y la verificación surge el cumplimiento de los requisitos de
calidad, los responsables del proceso iniciaran de inmediato las acciones de la siguiente y
última etapa de la Ruta Crítica, de la implementación del PAMEC (Aprendizaje Organizacional,
ver numeral 7.0).
El seguimiento de la evolución de las acciones de mejora implementadas, se realizará
mediante el mantenimiento de los procesos periódicos de medición, comparación, análisis y
evaluación; es necesario que estos planes incluyan la medición de los indicadores definidos
para las metas, los cuales deben ser monitoreados por los responsables del proceso y su
equipo de trabajo relacionado.
El programa además utilizara a los Comités Institucionales, pertinentes en cada caso, como
insumos de información, mecanismo de seguimiento y retroalimentación a la calidad de los
procesos objeto de la auditoria.
Definición de los indicadores que permitirán evaluar los procesos y las metas esperadas:
Análisis de los resultados que arrojen las diferentes Auditorias Internas de Calidad.
Para el logro de los niveles mencionados, se realizarán auditorias internas de calidad
periódicamente, que garanticen los avances hacia la mejora continua.
(Programa de Auditoria)
Medición del desempeño de los procesos, a través, de los indicadores definidos en la
entidad
Indicadores de resultado del proceso
INDICADOR
ÍNDICE OBSERVADO
ÍNDICE ESPERADO
BRECHA
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Determinación de las medidas correctivas y formulación de los Planes de
Mejoramiento.
Seguimiento y evaluación de los Planes de Mejoramiento, definida en la matriz del plan
de Mejoramiento que incluye las variables de:
VARIABLE
SEMAFORIZACION
COMPLETO
EN DESARROLLO
ATRASADO
NO INICIADO
SEGUIMIENTO :Agosto 2013
SEGUIMIENTO 2: Noviembre 2013
Responsable del seguimiento
Estado
Luisa Salamanca
COMPLETO
Luisa Salamanca
COMPLETO
Luisa Salamanca
COMPLETO
6.9 ETAPA VIII.
OBSERVACIONES
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL
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Generar Aprendizaje organizacional, significa entrenar y capacitar a las personas de la
organización en la obtención de estándares sobre los cuales se realice seguimiento
permanente para prevenir que se produzca una nueva brecha entre la calidad esperada y la
observada, en este sentido, la ruta establecida por la auditoria para el mejoramiento ha surtido
claramente las etapas previas a la estandarización, lo que se pretende, entonces es
mantener y mejorar los resultados de los procesos priorizados e intervenidos potenciando el
mejoramiento continuo.
La Auditora de Calidad será la responsable de capacitar a los ejecutores y responsables, en
la metodología escogida para la estandarización de los procesos prioritarios, así como de
acompañarlos en la aplicación de la misma, la cual debe asegurar el mantenimiento y mejora
de la calidad esperada.
La estandarización de este aprendizaje organizacional, se realizará, inicialmente, a través de
la documentación y medición de la adherencia sobre los escritos y estrategias que hayan
obtenido resultados satisfactorios, promoviendo el apoyo de la alta dirección para asegurar
que las buenas prácticas se adopten como actividades regulares en el quehacer diario de la
EPS-S CONVIDA.
1. ANEXOS
Requiere Anexo:
Si
X
No
Autoevaluación
Seguimiento a Riesgos
Priorización
Plan de Mejoramiento.
ELABORO
APROBO
Nombre:
Javier Fernando
Mancera García
11-02-2013
REVISO
Nombre:
Juan Carlos Trujillo
Bernal
Cargo:
Sub
Gerente
Administrativo y Financiero
Fecha: 04-03-2013
Firma
Firma
Firma
Nombre: Luisa Salamanca
Cargo: Auditora de Calidad
Fecha:
Cargo:
Gerente
Fecha:
05-03-2013
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Procesos Estratégicos

Transcripción

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