Información del Cliente Nombre: de nacimiento:______ Dirección:

Información del Cliente Nombre: de nacimiento:______ Dirección:

Graciela M. Fix, MFT
39812 Mission Blvd., Suite 106
Fremont, CA 94539
Información del Cliente
Nombre:_________________________________Fecha de nacimiento:________
Dirección:_________________________________________________________
Teléfonos. Por favor indique en que número se le puede dejar mensaje.
Casa:_______________________________ Celular:_______________________
Trabajo:_____________________________
Correo electrónico:__________________________________________________
(La información transmitida por correo electrónico no es considerada información confidencial)
Me permite comunicarme con usted a travez de su correo elecrónico: □ Si □ No
Nombre y teléfono de la persona a quien se le puede llamar en caso de
emergencia:_______________________________________________________
Estado civil: soltero (a) casado (a) divorciado (a) separado (a) viudo (a) sociedad doméstica
Si tiene hijos, por favor escriba el nombre y la fecha de nacimiento de cada uno (a):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Número de veces que ha estado casado (a):______________________________
Si tiene seguro médico, cual es el nombre y teléfono:_______________________
Fecha de su último examen médico:____________________________________
Ha estado hospitalizado (a) alguna vez?_________________________________
Si estuvo hospitalizado (a), cual fué la razón?_____________________________
Si está tomando algún medicamento, indique el nombre y la dosis:____________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Está empleado actualmente? □ Si □ No Nombre del empleador:_____________
Posición:_________________________Número de años en ese empleo:______
Hasta que año estudió:______________________________________________
Ha estado en terapia/consejería anteriormente?____________________________
Si ha recibido terapia/consejería, cual es el nombre del terapeuta/consejero(a)?
___________________________________________________________________
Por cuanto tiempo recibió terapia/consejería?_______________________________
Información Médica y de Salud Mental
1. Como describiría su salud actual? (encierre en un círculo la respuesta correcta):
Mala
Poco Satisfactoria
Satisfactoria
Excelente
2. Tiene problemas para dormir o duerme mucho?____________________________________
3. Tiene trastornos en el apetito?
__________________________________________________________________________
4. Se siente triste, deprimido o sin esperanza?:
□ Si □ No
Si su respuesta es afirmativa, por cuanto tiempo ha tenido este problema?_______________
__________________________________________________________________________
5. Sufre de ansiedad, ataques de pánico o fobias?
□ Si □ No
Si su respuesta es afirmativa, por cuanto tiempo ha tenido este problema?
__________________________________________________________________________
6. Sufre de dolor crónico?
□ Si □ No
Si su respuesta es afirmativa, por favor explique que problema(s) tiene.
__________________________________________________________________________
7. Consume bebidas alcoholicas mas de una vez a la semana?
□ Si □ No
8.Consume drogas?
□ Si □ No
Con que frecuencia? (marque la respuesta correcta):
□ Todos los días □ Semanalmente □ Mensualmente □ Con poca frecuencia □ Nunca
Graciela M. Fix, MFT
39812 Mission Blvd., Suite 106
Fremont, CA 94539
9. Tiene una relación romántica?
□ Si □ No
Si su respuesta es afirmativa, por cuanto tiempo?___________________________________
Como describiría su relación romántica?__________________________________________
10. Recientemente ha tenido algún cambio significante o de mucho estrés en su vida?:
______________________________________________________________________
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El la siguiente sección indique si en su familia hay historia de alguna de las siguientes
condiciones. Si su respuesta es afirmativa, por favor escriba en el espacio disponible, qué
miembro de su familia (padre, madre, abuela, tía, etc.) ha tenido este problema:
Alcoholismo y abuso de drogas
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Ansiedad
__________________________________________
Depresión
__________________________________________
Desorden Bipolar
__________________________________________
Violencia Doméstica
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Desórdenes Alimenticios
__________________________________________
Obesidad
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Comportamiento Obsesivo Compulsivo ___________________________________________
Esquizofrenia
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Suicidio
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Daño corporal (cortarse, quemarse, etc.)___________________________________________
11.Se considera una persona espiritual y/o religiosa?
□ Si □ No
12. Si su respuesta es afirmativa, cual es su fé o religión?: ____________________________
13. Cuales son sus metas y que le gustaria lograr en terapia?
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