Presentación de PowerPoint

HEMORRAGIA
POSTPARTO
D r Ju a n M a n u el B u rgos Lu n a
Gin eco lo go O bstet ra
E sp ec ia lista E n C u id a d o I nte n sivo
Un id a d a D e A lta Comp lej id ad O bstet rica - F u n d acion Valle D e Lili
Introduccion
 Hemorragia Obstetrica es la principal causa de Morbimortalidad a nivel Mundial
La mayoria de casos son Prevenibles
Paises desarrollados logarron reduccion hasta 3-1 %
 3ª a 5ª causa de mortalidad
Paises subdesarrollados aun es la primera causa de Mortalidad
Desarrollo de Protocolos estandarizados – Multidisciplinarios
Callaghan WM,KuklinaEV,BergCJ.Trendsinpostpartum hemorrhage: UnitedStates,1994–2006. Am
JObstetGynecol. 2010;202(4):353.e1–353.e6.
Introducción
 Protocolos en hemorragia Obstétrica
 Identificación y Análisis de Riesgo
 Conocimiento y Preparación para atención de pacientes de riesgo
 Carro de Hemorragia obstetrica
 Identificación del Problema
 Métodos de cuantificación de sangrado - Métodos de identificación de Shock Hemorrágico
 Aplicación de flugogramas de manejo
 Métodos de control – Bakri – Traje antishock , uso de suturas compresivas
 Manejo agresivo – Histerectomía
 Cirugía de control de Daños
 Manejo Multidisciplinario
 Reanimacion hemostatica –anestesia – cuidado intensivo
Fleischer, A, Meirowitz Care Bundles For Managementof Obstetrical Hemorrhage
Seminars in perininatology 2015
Identificación de Riesgo
 Previo a Atención de Evento Obstétrico ----Definir Riesgo de Sangrado
 Definir en riesgo bajo – medio – alto
Control Prenatal o interrogación In situ
 Anemia – Uso de Trombo profilaxis – anticoagulacion – presencia de Trombofilias
 Evaluar Factores propios de riesgo de Sangrado

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
Paridad
Tiempo de Trabajo de parto
Polihidramnios – embarazo gemelar
Antecedentes de Cesárea Previa
Placenta Previa
Placenta Acreta
Antecedente de Miomectomia
Identificación de Riesgo
Pacientes de riesgo intermedio ◦
◦
◦
◦
◦
Todas deben de tener identificación de grupo Rh – Muestra sanguínea en laboratorio
Tener claro si existe aceptación de uso de hemoderivados
Deseos de Fertilidad
Equipo o Carro de Hemorragia Obstétrica en salas
Informar a Equipo de paciente con riesgo de sangrado ( Obstetra adicional )
Pacientes riesgo Alto
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Clasificación, tipificación y reserva de hemoderivados
Tener claro aceptación de uso de hemoderivados
Deseo de Fertilidad
Equipo o Carro de Hemorragia Obstétrica en sala
En salas – Equipo experimentado de manejo de hemorragia ( 2 obstetras , gineconcologo , Cx general )
Informar a Banco de Sangre , Hemodinamia ( embolizacion ) , Cuidado Intensivo
Shields , L Comprehensive maternal hemorrhage protocols reduce the use of blood products
and improve patient safety American Journal of Obstetrics & Gynecology MARCH 2015
Preparación de Equipos
Reunión Previa de Todo el equipo
Definir Tipo de intervención – riesgos y posibles intervenciones
◦ Tener conocimiento de Activación de Servicios – Banco de Sangre
◦ Solicitud de Paquete de Emergencia ( código rojo ) 3 UGRE 2 Plasma
◦ Solicitud de Paquete de Trasfusión Masiva 4 UGRE – 4 plasma – 1 Aféresis PLT – 10 Crioprecipitado
◦ Tener disponibilidad de Carro de Hemorragia Obstétrica
◦ Medicamentos Útero Tónicos Acido Tranexamico . Liofilizado de fibrinógeno
◦ Disponer de Balón de Bakri – suturas Hemostáticas – Equipo para histerectomía , Traje antishock
◦ Conocer Activación de llamado a Cirujanos adicionales
◦ Obstetra Sénior – Ginecooncologo – cirujano general – hemodinámia
◦ Alerta a unidad de cuidado intensivo
Activación de equipo de Hemorragia
Activación de equipo ( cirujanos adicionales ) de manera temprana
◦ Paciente Preparto quien no acepte uso de hemoderivados con 1 factor de riesgo para HPP
◦ Paciente Preparto con alta sospecha de Placenta ACRETA
◦ Paciente recibiendo Anticoagulación Completa
◦ Paciente con HPP quien se encuentre en estadio 3 ( perdida mayor a 1500 ml )
◦ Paciente con hemorragia postparto en cualquier estadio que no acepte uso de hemoderivados
Diagnostico Oportuno
El retardo en la toma de decisiones – principal causa de mortalidad en Hemorragia Postparto
HPP = mas de 500 ml de sangrado postparto o mas 1000 ml post cesarea con reflejo en
signos clinicos de la paciente ( taquicardia )
Cirujano tiene la peor Estimación Subjetiva del Sangrado !!!!!
Enfermeras – Circulantes o Instrumentadoras – visión mas Objetiva
◦ Estimación de sangrado por Reservorios
◦ Estimación por numero de compresas utilizadas
Estimación con signos vitales o paraclínicos
◦ Índice de Shock frecuencia Cardiaca / Presión sistólica de paciente
◦ Toma de hemograma ( descenso de 2 gr de HB
◦ Gases Arteriales ( valores de base exceso mayores a -6
◦ Alteración de Pruebas de coagulación – FIBRINOGENO menor a 200
Diagnostico oportuno
Estimación de sangrado
Sangrado mayor a 1500 ml – 30 % volemia
hemorragia obstétrica grave !!!!! Activación de Equipo de hemorragia
Reservorios – evaluar cantidad de liquido amniótico o ascitis
Conteo de compresas
◦
◦
◦
◦
◦
Gaza 4 x 4cm
5 ml
Compresa empapada 300 ml
Mechas vaginales
60 ml
Coágulos sanguíneos ( tamaño de coagulo similar a bola de baseball ) 60 ml
Peso de compresas ???
Stafford I,DildyGA,ClarkSL,etal .Visuallyestimatedand calculated bloodloss in vaginal and cesarean delivery
. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(5):
Identificación de HPP
Activación del Equipo ---Pida ayuda
Alerta a servicios adicionales
Solicitud y/o apertura de Carro de Hemorragia Obstétrica
Valoración de Causa de Hemorragia Postparto
◦
◦
◦
◦
- Tono
- Tejido
- Trauma
- Trombo – Trombofilias – Coagulopatia
Inicio precoz de reanimación con Cristaloides – Hemoderivados – Relación de Trasfusión 1:1
Carro de hemorragia Obstétrica
Copia laminada de algoritmos de manejo
Números de contacto de equipo de hemorragia obstétrica
Angiocat 16-18 , equipos de infusión – extensiones ,
 tubos para muestras de 4 tipos
Uterotonicos – Methergim- oxitocina – Misoprostol
Espéculos largos , equipo quirúrgico largo , Mechas vaginales
Equipo para colocación de línea arterial , sonda Foley
Balón de Bakri
Suturas para B-Lynch o Hayman
Traje Neopreno Anti shock
(adicional ) Equipo de Histerectomía
Shields , L Comprehensive maternal hemorrhage protocols reduce the use of blood products
and improve patient safety American Journal of Obstetrics & Gynecology MARCH 2015
Tres Escenarios
 Cesarea – con HPP
 Parto – HPP
 Paciente en piso o recuperación colapsa nueva HPP
Cesárea y HPP
Diagnostico oportuno****
Identificación de Problema 4 T
◦ Si la paciente presenta anormalidades placentarias (Acretismo ) --- Histerectomia
Exposición directa – retiro de todo tejido placentario , reparación de traumas adicionales
80 % Tono uterino – deseo de conservar Fertilidad
Iniciar con manejo con uterotonicos de segunda linea
◦ Methregim 1 amp cada 20 min – Misoprostol 800 mcg intrarectales – sublinguales
-- Colocación de balón de Bakri
-- Uso de suturas compresivas – B-Lynch o Hayman
-- Uso combinado
Balón de taponamiento Intrauterino
Inicialmente – empaquetamiento con compresas ---- Riesgo de infección
Uso de balón de Sengstaken – Blakemore
Aparición de Balones artesanales – Sonda Foley – Condon
Balón de Bakri
◦ Recomendado por ACOG – WHO
◦ Porcentaje de Éxito 78-85% en atonía uterina
Vías de Colocación
Suturas Compresivas
Suturas que mejoran Compresión de Utero
B- Lynch – pionero y amplificador de su uso
Recomendadas por protocolo ACOG y WHO
Éxito 75-85% en Atonía uterina que no responde
Suturas Compresivas
Suturas compresivas
Método Combinado
Sándwich
Seguro ? – Riesgo de Necrosis Uterina
Cesárea y HPP
Diagnostico oportuno****
Identificación de Problema 4 T
◦ Si la paciente presenta anormalidades placentarias (Acretismo ) --- Histerectomia
Exposición directa – retiro de todo tejido placentario , reparación de traumas adicionales
80 % Tono uterino – deseo de conservar Fertilidad
Iniciar con manejo con uterotonicos de segunda linea
◦ Methregim 1 amp cada 20 min – Misoprostol 800 mcg intrarectales – sublinguales
-- Colocación de balón de Bakri
-- Uso de suturas compresivas – B-Lynch o Hayman
-- Uso combinado
80 %
éxito
CESAREA Y HEMORRAGIA
POSTPARTO
Comunicación y logística
Informe a 2 obstetra
Informe a equipo de hemorragia
Alerte a Banco de sangre
Hemostasia
Atonía
uterotonicos
Uso de balón de Bakri
Suturas Compresivas
Trauma
Controle lesiones o
hematoma
Acretismo
histerectomía
Reanimación
Cristaloides
Inicio de trasfusión relación 1:1
Acido Tranexamico
Toma de paraclínicos
– Gases arteriales ,
-HB/hct
-Fibrinogeno
Observe 15-30 min --- si sangrado persiste
Alerte a Hemodinamia
Alerte a UCI
Ingreso de Cx General –
Ginecooncologo
Utilice medidas no utilizadas
Ligadura de Iliaca Interna
Histerectomia
SI estabilidad hemodinamica – sangrado
peristente – traslade a Hemodinamia
Paquete trasfusion masiva
4 ugre – 4 plasma – 1 aferesis
Vigilancia de resultados
paraclinicos
Uso de factor VII , Fibrinogeno
Y si persiste el Sangrado ??
Técnicas Vasculares – ( Cirujano General o Gineconcologo )
◦ Ligadura de Arteria Iliaca interna ( hipogastrica )
Embolizacion
◦ Hemodinamia – utilizacion de Coils
Histerectomía Posparto
◦ Cirugía de control de Daños
Ligadura de Arteria Iliaca interna
Cirujanos experimentados
Ingreso a retro peritoneo
Posibilidades de lesiones vasculares severas
En manos experimentadas – rápida
Éxito en 90- 95 %
Necesidad de Equipo multidisciplinario !!!!
Embolizacion
Procedimiento altamente complejo , nivel IV
Tiempo prolongado – disposición de equipos
Estabilidad Hemodinamica ??
Control Eficiente – Éxito en 90 %
Recomendado para casos – dificultad anatómica
Traumas vaginales – hematomas retroperitoneales
Embolizacion
Después de
embolizacion
Histerectomía Postparto
Medida final
Finaliza deseo fértil
Mayor tiempo quirúrgico
Mayor posibilidad de complicaciones 10-15 %
◦ Ligadura de uréteres – lesión vesical
◦ Lesiones vasculares severas
◦ Dolor pélvico crónico
Acretismo placentario – Medida 1 A
Si medidas conservadoras no funcionan – no retrasar su USO
Hemorragia Postparto en Salas de
Parto
Paciente ingresa con 30-60 minutos aprox de sangrado activo
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Riesgo alto de coagulopatia
Trasfusión temprana
Ya se han agotado medidas farmacologicas ( uterotonicos )
Ya tiene colocado el balon de Bakri
Riesgo de histerectomía mucho mas alto
Ingresa con Traje Antishock
Traje Neumatico Antishock
Recomendación de WHO
Método de trasporte de pacientes con HPP
Mejora retorno venoso de m inferiores
Comprime aorta e Iliaca interna
◦ Disminuye sangrado en HPP
Recurso facil de implementar y costo efectivo
Traje Neumatico Antischock
Traje permite realizar procedimientos por vía vaginal y abdominal
Disminuye flujo a vasculatura pélvica disminuye cantidad de sangrado
Disminuye requerimientos transfusionales
Medida que se debe utilizar en postquirurgicos de pacientes
Hemostasia
HEMORRAGIA POSTPARTO
SALA DE PARTO
Atonía
Comunicación y logistica
Informe a 2 obstetra
Informe a equipo de hemorragia
Alerte a Banco de sangre
uterotonicos
Masaje bimanual
Trauma
Controle lesiones o
hematoma
Retiro de tejido placentario
Reanimacion
Cristaloides
Inicio de trasfusión relacion 1:1
Acido Tranexamico
Toma de paraclínicos
– Gases arteriales ,
-HB/hct
-Fibrinogeno
Observe 15-30 min --- si sangrado persiste
Informe a salas de cirugia
Contacte al equipo de
hemorragia
Uso de balon de Bakri
Colocacion de Traje Antishock
Mejore temperatura – O2
Prepare para traslado
Observe 15-30 min --- si sangrado persiste
Laparotomia – suturas compresivas
Ligadura de Arteria iliaca interna
Histerectomia
Inicie trasfusion 1:1
Evaluacion de acidosis – lactato
HEMORRAGIA POSTPARTO
TRAUMA A NIVEL VAGINAL
•Trabajo de Parto Traumático , Explosión Vaginal , partos instrumentación mal dirigida
•Canal vaginal con múltiples laceraciones
•Instrumental largo – especulo largo
•No posibilidad de corrección – empaquetamiento vaginal con compresas
• Optimización de acidosis – hipotermia – volemia – coagulopatia
• Si es posible realizar embolizacion
• Revision en 2 tiempo con mejor condiciones hemodinamicas
Empaquetamiento Vaginal
HPP por Trauma Vaginal
•Optimice el tiempo
•Si no posibilidad de Corrección ---Empaquete Vagina
•Traslado a Embolizacion
•Traslado a Unidad de Cuidado Intensivo para optimizar
reanimación
Paciente en coagulopatía en postquirúrgico
de Histerectomía Abdominal
Alto Riesgo de Resangrado
Que mas Podemos Hacer?
Cirugía de Control de Daños
Pacientes en quien se ha realizado histerectomía postparto
◦ Pacientes en quien las condiciones clínicas no permitan completar hemostasia
◦ Acidosis – hipotermia – Coagulo Patía
◦ Alto riesgo de síndrome compartimiento abdominal
◦ – Reanimación agresiva cristaloides - Edema de asas
◦ Tiempo quirúrgico prolongado !!!!
◦ Aplicación de Empaquetamiento pélvico – construcción de sistema de VAC o abdomen
abierto
◦ Traslado a Cuidado intensivo
◦ Reanimación hemostática
◦ Control de temperatura
◦ Disminuir acidosis
◦ Revisión quirúrgica en 2 tiempo con mejores condiciones
Barker`s Vacuum pack
CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS
•El empaquetamiento pélvico en obstetricia
• Requiere mayor numero de compresas en fosa Pélvica 10 - 14
• Espacio ocupado por útero grávido
•Protección intestinal de poliuretano
•Construcción de sistema VAC – Baker`s o VAC comercial
•
Ayuda de cirugía general
•Idealmente Presión negativa
• cuantificación de sangrado
• necesidad de relaparotomia
VAC
Cirugía de control de Daños
108 casos de control de daños
APACHE 14
Mortalidad 6,48 % FCVL
Mortalidad esperada 40 %
Conclusiones
Identificación de riesgo de HPP en todas nuestras pacientes
Preparación de equipos e insumos según evaluación de Riesgo
Conocimiento de nuevas técnicas de control de hemorragia
Activación y Uso de Equipos Multidisciplinarios de Respuesta a Hemorragias
Diseño de Protocolos de atención Estandarizados
Reduccion de mortalidad del 20% al 3 % en paises desarrollados
El Retraso De Tiempo En Toma De
Decisiones Y Manejo Oportuno Es El
Principal Determinante De La Muerte De
Mujeres Con Hemorragias Obstétricas
Cuidado Intensivo Obstétrico :
“Un Pequeño Paso Para La Mujer , Un Gran Salto
Para La Salud De La Mujer a nivel Mundial”
MUCHAS GRACIAS