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Cáncer de pene
Tumor de baja frecuencia y de alto impacto médico y psicológico.
Actualización de su manejo actual
Centro Oncológico Buenos Aires
(Institución Afiliada a la Facultad de Medicina de la UBA)
Hipólito Yrigoyen 4221/3 | CABA, Argentina | TEL: 4981-1128 / 9263
www.coba.org.ar
[email protected]
Cátedra de Oncología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Maimónides
Dra. Melisa Huñis
•
Médica del Centro Oncológico Buenos Aires
•
Jefa de Trabajos Prácticos de la Cátedra de Oncología,
Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Maimónides
Dr. Brian Huñis
•
Médico del Maimónides Medical Center (Brooklyn) NY, EE. UU.
•
Board Certified in Internal Medicine (EEUU)
•
Hematology/Oncology Fellow 2006/2009 (EEUU)
Dr. Adrián Pablo Huñis
*
Docente Adscripto de Medicina Interna (UBA)
*
Director del Curso de Actualización en Oncología (UBA)
*
Profesor Titular de la Cátedra de Oncología (U. Maimónides)
*
Director y Jefe de Oncología del Centro Oncológico Buenos Aires
(Institución Afiliada a la Facultad de Medicina de la UBA)
Introducción
El cáncer de pene es poco frecuente, ya que representa aproximadamente el 1% de los tumores que
afectan al hombre. Pero su incidencia puede aumentar de forma considerable en aquellas regiones con
elevada tasa de población rural, bajo nivel socioeconómico y con hábitos de higiene muy precarios, de
hecho en algunas áreas de África, Asia y América del Sur, la incidencia es significativamente más elevada
(19 por cada 100 000 hombres); en estos países, este tipo de neoplasia puede representar hasta el 20%
de los tumores de los hombres. En aquellas regiones más pobres, la edad en la que se suele presentar
este tipo de cáncer es entre los 40 y 50 años; mientras que en las demás zonas es entre los 50 y 60 años.
En nuestro país la tasa acumulada de mortalidad para el período comprendido entre los años 1997-2001,
fue del 0,05% por cada 100.000 habitantes y por año. (Atlas de Mortalidad por Cáncer en Argentina,
1997-2001, editado por Matos Elena y Loria Dora, julio de 2003)
En el momento del diagnóstico, el 58% de los pacientes presentan adenopatías inguinales palpables. De
éstos, entre el 17% y el 45% tienen metástasis ganglionares. La probabilidad de compromiso bilateral es
considerable debido a la rica comunicación subcutánea y linfática del órgano. Cerca del 20% de los casos
que no presentan ganglios palpables tienen micro metástasis ganglionares. La profundidad de la invasión,
la invasión del cuerpo cavernoso, el grado tumoral, el compromiso linfático y ganglionar y el patrón de
crecimiento son factores de riesgo relacionados con la presencia de estas metástasis.
En el 50% de los casos la localización del tumor primario es en el cuerpo del pene propiamente dicho; el
tumor aparece en el prepucio en el 23%, en ambos sitios en el 11% y en el surco o hendidura coronal en
el 8%.
La sobrevida a los 5 años es del 55%, que varía desde 70% en pacientes sin compromiso ganglionar
hasta 30% en aquellos que lo presentan.
Los tumores del pene se desarrollan con frecuencia a partir de la piel que lo recubre y de la mucosa que
envuelve al glande. Se pueden observar algunos de tipo benigno, los cuales son los producidos por el
virus del papiloma humano (HPV), cuyas lesiones son como verrugas, que se las puede confundir con un
cáncer. Se estima que alrededor del 20% de estas lesiones que se dejan evolucionar son capaces de
transformarse en tumores malignos.
Clínica (Foto 1)
Foto 1. Distintas variantes clínicas del cáncer epidermoide de pene
La enfermedad comienza como una placa de color rojizo, dura y que no produce molestias en el hombre;
y luego empieza a crecer como una masa sólida (similar a una verruga). Una complicación frecuente es
que se forme una úlcera, la cual se puede infectar y emitir un olor desagradable. En su crecimiento invade
los tejidos vecinos, tanto en superficie como en profundidad, y puede dificultar la micción por invadir la
uretra.
Además, por lo general los hombres afectados concurren al médico cuando el tumor suele tener un año o
más de evolución. Por eso es conveniente consultar a un especialista en caso de tener cualquiera de los
siguientes problemas: lesiones en el pene, aparición de algún líquido inusitado en una lesión en el pene
(secreción anormal) o si éste sangra.
Factores de riesgo y factores que protegen
Como en todo tipo de cáncer, existen factores de riesgo que favorecen padecer la enfermedad y otros
factores que parecen ser “protectores”. Por ejemplo, el estar circuncidado es un factor protector. Cuando
la misma se realiza en la infancia el riesgo de padecer cáncer de pene es muy bajo, pero cuando se la
practica en la pubertad o en el adulto joven el efecto preventivo, si bien existe, es menos claro. Debe
quedar claramente diferenciada la circuncisión como tratamiento de la fimosis como enfermedad, de la
circuncisión neonatal profiláctica rutinaria.
Algunos estudios sugieren que los bebés no circuncidados tienen más riesgo de desarrollar infecciones
del tracto urinario y luego de la pubertad algunas enfermedades de transmisión sexual (incluyendo el HPV
y el HIV), balanopostitis, fimosis y luego cáncer de pene. Si bien la relación es causal, el número
necesario a tratar sería de alrededor de 900 circuncisiones para prevenir un solo caso de cáncer invasivo
de pene. Es conocida la baja incidencia de cáncer de pene en pacientes circuncidados, pero en el caso
de pacientes sin fimosis y no circuncidados el mayor factor de riesgo es la falta de aseo personal.
Mientras la cirugía (circuncisión) debe considerarse imprescindible en los adultos con fimosis patológica,
en los niños debe realizarse solamente en presencia de fimosis persistente después de los 6 años de
edad.
HPV y Cáncer de Pene
Algunos estudios indican un vínculo entre la infección por el virus del papiloma humano (HPV) y el cáncer
del pene.
El 80% de los tumores primarios, el 50% de los ganglios comprometidos y el 100% de las metástasis
estaban asociadas a los virus tipo 16 y 18, coincidiendo el tipo del tumor primario con el de los ganglios
afectados.
Fimosis
Existe una serie de enfermedades que se consideran predisponentes, como la fimosis, que es la
estenosis del orificio del prepucio, condición patológica que impide su retracción para descubrir el glande.
Se observa en el 1 al 3% de la población masculina.
Esta condición es considerada fisiológica en los menores de 2 años (80% de los recién nacidos). La piel
del prepucio se encuentra fusionada con la superficie del glande protegiendo al mismo y al meato de las
ulceraciones amoniacales. Al cabo de los tres años la incidencia de fimosis es sólo de un 10% y a los 17
años es del 1%.
La fimosis manifiesta más allá de los seis a siete años deberá ser corregida quirúrgicamente, excepto que
por ser puntiforme y ocasionar obstrucción urinaria requiera una solución más temprana.
Todo niño que presente fimosis debe tener resuelto su problema y ser capaz de higienizarse el glande
con el comienzo de la pubertad. La presencia de fimosis no tratada luego de la época puberal, actúa
como factor predisponente del cáncer de pene en la adultez. La fimosis predispone a infecciones
balanoprepuciales o balanopostitis y cáncer de pene, ya que no permite la higiene del glande. Su
asociación con el cáncer de pene ha sido atribuida a la irritación provocada por el esmegma retenido e
infectado.
Hasta el 90% de los pacientes que consultan por cáncer de pene presentan fimosis, que debe ser
considerada una enfermedad preneoplásica.
La higiene personal es sumamente importante, ya que al mejorarla se pueden reducir la irritación peneana
y las enfermedades locales. La raza es otro factor que predispone, por ejemplo en los Estados Unidos
este tipo de cáncer predomina en la raza negra (las tasas en los afroamericanos pueden ser cuatro veces
más altas que en los blancos).
Los factores pronósticos más firmemente asociados con la tasa de sobrevida son la presencia de ganglios
linfáticos positivos, su número y localización, y el compromiso ganglionar extracapsular.
En los análisis univariados y multivariados, los parámetros primarios del tumor (ubicación, tamaño, tipo,
invasión del cuerpo cavernoso) son predictores importantes para la presencia de metástasis ganglionares.
Estos factores se han empleado para definir grupos de pacientes de alto riesgo (T2 o G3), riesgo
intermedio (T1G2) y bajo (Tis, pTaG1-2, pT1G1).
No hay marcadores moleculares estandarizados, hay proteínas que se encuentran en investigación, pero
en la actualidad no tienen utilidad en la práctica clínica.
Clasificación TNM
(Penis. In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY:
Springer, 2002, pp 303-8.)
Tumor primario (T)
•
•
•
•
•
•
•
TX: No puede evaluarse el tumor primario
T0: No hay evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ
o Ta: Carcinoma verrugoso no invasor
T1: Tumor invade tejido conectivo subepitelial
T2: Tumor invade cuerpo esponjoso o cavernoso
T3: Tumor invade uretra o próstata
T4: Tumor invade otras estructuras adyacentes
Ganglios linfáticos regionales (N)
•
NX: No pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales
•
•
•
•
N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales
N1: Metástasis en un solo ganglio linfático superficial inguinal
N2: Metástasis en ganglios linfáticos inguinales superficiales múltiples o bilaterales
N3: Metástasis en ganglio(s) linfático(s) profundo(s) inguinal(es) o pélvico(s) unilateral(es) o
bilateral(es)
Metástasis a distancia (M)
•
•
•
MX: No puede evaluarse la metástasis a distancia
M0: No hay metástasis a distancia
M1: Metástasis a distancia
Agrupación por estadios del AJCC
Estadio 0
•
•
Tis, N0, M0
Ta, N0, M0
Estadio I
•
T1, N0, M0
Estadio II
•
•
•
T1, N1, M0
T2, N0, M0
T2, N1, M0
Estadio III
•
•
•
•
•
•
T1, N2, M0
T2, N2, M0
T3, N0, M0
T3, N1, M0
T3, N2, M0
Estadio IV
T4, cualquier N, M0
•
•
Cualquier T, N3, M0
Cualquier T, cualquier N, M1
Anatomía patológica
Más del 90% de los cánceres de pene son CARCINOMAS EPIDERMOIDES o ESCAMOSOS, que pueden
ser clasificados de acuerdo a PATRONES DE CRECIMIENTO y a SUBVARIEDADES HISTOLOGICAS.
Estos patrones pueden aparecer en forma pura o en forma mixta
CLASIFICACION
I. Carcinoma escamoso.
Subvariedades histológicas
I. a. Tipo usual
Es la presentación más frecuente. En general son tumores bien a moderadamente
diferenciados y queratinizantes.
I. b. Basaloide
Corresponde aproximadamente al 10 % de los carcinomas. Se halla relacionado
con infección por Papiloma Virus Humano (HPV). En general, presenta crecimiento
vertical y suele ulcerarse e invadir profundamente. Son frecuentes las metástasis
ganglionares por lo que se asocia a mal pronóstico.
I. c. Condilomatoso.
Corresponde al 6 % de los carcinomas. Presenta crecimiento verruciforme, en
forma de “coliflor”. Se asocia a bajo grado histológico con baja a intermedia atipía
celular y ocasional coilocitosis. Se halla relacionado con HPV, en general 6 ó 16.
Puede ser confundido con el carcinoma verrugoso pero se diferencia de éste
porque infiltra el estroma subyacente. Su patrón de crecimiento es
predominantemente exofítico, pero cuando se halla invasión profunda puede
encontrarse metástasis ganglionares.
I. d. Verrugoso.
Comprende al 3 % de los carcinomas (20 % de los verruciformes). Su crecimiento
es exofítico. Es no invasor pero destructivo (“Pushing margins”). Histológicamente
se aprecia acantosis, papilomatosis e hiperqueratosis, sin coilocitosis, atipía mínima
o ausente y mitosis sólo en la capa basal. Se ubica en general en glande y presenta
amplia base de implantación. No se halla relacionado con infección por HPV como
el condiloma gigante. No da metástasis. No debe ser confundido con la variedad
papilar.
I. e. Papilar.
Es el más común de los verruciformes. Su patrón de crecimiento es exofítico. En
general es bien diferenciado e hiperqueratótico y se halla compuesto por papilas
complejas. No presenta signos morfológicos vinculables a infección por HPV. Su
base es irregular con nidos que infiltran el estroma subyacente. No suele dar
metástasis.
I. f. Sarcomatoide.
Sólo comprende el 1 % de los carcinomas. Es poco frecuente y muy agresivo.
Puede aparecer de novo o como evolución de algún tipo anterior. Está constituido
por células fusiformes con marcadas atipías y alto índice mitótico que conforman
masas polipoides grandes con invasión profunda.
I. g. Adenoescamoso.
Es extremadamente raro. Corresponde a un carcinoma escamoso con signos de
diferenciación glandular.
I. h. Mixto.
El 25 % de los carcinomas peneanos se halla constituido por combinación de los
distintos tipos anteriores.
II. Carcinoma de células de Merkel
III. Carcinoma de células pequeñas (neuroendócrino)
IV. Carcinoma sebáceo
V. Carcinoma de células claras
VI. Carcinoma basocelular
ANATOMIA PATOLOGICA DE LAS LESIONES PRECURSORAS
Condiloma producido por el Papilomavirus Humano.
Produce desde verrugas genitales (condilomas) en general asociada a genotipos de bajo riesgo, hasta
lesiones subclínicas (planas) generalmente asociada a tipos de riesgo alto (p. ej. 16 y 18). En este último
caso pueden aparecer concomitantemente LESIONES PRECURSORAS DEL CARCINOMA ESCAMOSO
de ubicación intraepitelial (neoplasias intraepiteliales) que se gradúan de I a III, de acuerdo al espesor
epitelial comprometido (grado I: porción basal; grado II: dos tercios basales y grado III: todo el espesor).
Aunque no ha sido demostrado con certeza, existen indicios que asocian al HPV con carcinomas
invasores, especialmente del tipo condilomatoso y el basaloide.
Condiloma gigante
(Enfermedad de Buschke y Löwenstein). Se caracteriza por ser una formación que suele alcanzar 5 cm de
diámetro asociada a acción viral (HPV) pero que se cree una entidad distinta a la del carcinoma
verrugoso, a la que solía asimilarse.
LESIONES PRECURSORAS DEL CARCINOMA DE PENE
Se ha descrito lesiones precursoras (preinvasivas) del carcinoma del pene, las que se agrupan de la
siguiente manera:
a.
LESION ANATOMOPATOLOGICA DE LA ENFERMEDAD DE BOWEN
b.
c.
ERITROPLASIA DE QUEYRAT
PAPULOSIS BOWENOIDE
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL E INFECCIÓN POR HPV
Denominaciones: Neoplasia intraepitelial escamosa grado III, lesión intraepitelial escamosa de alto grado,
displasia severa, PeIN III, carcinoma in situ.
Características histopatológicas:
Atipía severa o marcada de las células escamosas, la que afecta un área del epitelio, sin invadir la lámina
propia (limitada al epitelio), por lo que no tienen posibilidad de desarrollar metástasis.
LESIONES CLINICAS
I Enfermedad de Bowen
II Eritoplasia de Queyrat
III Papulosis Bowenoide
I y II. ENFERMEDAD DE BOWEN Y ERITROPLASIA DE QUEYRAT
Tanto la Eritroplasia de Queyrat como la Enfermedad de Bowen son expresiones de lesiones
intraepiteliales de alto grado o carcinoma in situ. La primera corresponde a lesiones de mucosa prepucial
y glande y la segunda, a lesiones del cuerpo. Pueden hallarse en forma solitaria o asociada a carcinoma
invasor. Si no se trata, 5 a 33 % progresa a carcinoma invasor. Puede acompañarse de signos de
infección viral (HPV), especialmente cuando no está comprometido la totalidad del espesor
epitelial (PeIN I ó II). Generalmente no involucionan. Aunque es difícil establecer en qué lesiones el HPV
pueda desarrollar su potencial oncogénico, se considera población en mayor riesgo a los mayores de 40
años en los que suele aconsejarse la resección quirúrgica de la lesión.
III. PAPULOSIS BOWENOIDE:
Lesiones generalmente multifocales, papulosas, que aparecen en pacientes menores de 30 años y que se
hallan relacionadas con HPV 16 ó menos frecuentemente 18, 33 y 35. Se ubican en piel de cuerpo
peneano o prepucio. Aunque histológicamente remedan el carcinoma in situ, generalmente involucionan
espontáneamente aunque se postula, en casos en que no lo hacen, su asociación con carcinomas
invasores.
b. LESION ANATOMOPATOLOGICA DE LA ENFERMEDAD DE PAGET
Infiltración intraepitelial por un adenocarcinoma, el que puede ser in situ o infiltrante.
LESION CLINICA
IV. ENFERMEDAD DE PAGET
Compromiso de tipo adenocarcinomatoso intraepidérmico caracterizado por la presencia de grandes
células atípicas de citoplasma vacuolado. Se observa en cuerpo peneano en general como extensión de
compromiso escrotal, perineal o perianal, en pacientes mayores de 50 años.
GANGLIO CENTINELA (Foto 2)
Foto 2. A: inyección del contraste; B: detección con el “gamma probe”;
C: localización del G. C.; D: extracción del G. C.
Para reducir la morbilidad relacionada con la linfadenectomía profiláctica, se está utilizando una biopsia
dinámica de ganglio centinela en pacientes con cáncer de pene en estadio T2 con nódulo clínicamente
negativo. Un estudio retrospectivo en una sola institución con 22 pacientes, informó de una tasa de falsos
negativos del 11%.(Perdonà S, Autorino R, De Sio M, et al.: Dynamic sentinel node biopsy in clinically
node-negative penile cancer versus radical inguinal lymphadenectomy: a comparative study. Urology 66
(6): 1282-6, 2005.
El término de ganglio centinela (GC) fue introducido justamente en cáncer de pene por el Dr. Cabañas en
1977 y se define como el primer ganglio en recibir la linfa que drena desde el tumor primario. En 1992 el
Dr. Morton aplica el término de Ganglio Centinela en Melanoma Maligno, inyectando perilesionalmente un
colorante (linfocromía). En 1993 Alex y Krag utilizan radioisótopos para su detección y posteriormente
Albertini combinó ambas técnicas.
La técnica radioisotópica, está constituida por la Linfografía Radioisotópica (LR) y por la detección de la
radiación proveniente del GC mediante un equipo portátil sensible a los rayos gamma conocido como
Gamma Probe. Esta última se realiza en el quirófano en conjunto con la linfocromía.
Se recomienda la realización de ambas técnicas para aumentar la sensibilidad del método. El método
tiene dos etapas, una preoperatoria y otra intraoperatoria.
Esta técnica es mínimamente invasiva, ofreciendo la biopsia del “Ganglio Centinela” una alternativa a la
linfadenectomía convencional en cáncer de pene.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
No existe indicación para la realización de técnicas por imágenes o histológicas si los ganglios linfáticos
no son palpables. Si se observan factores de mal pronóstico en el tumor primario se recomienda realizar
la estadificación histológica de los ganglios. Un método reciente, la biopsia dinámica con azul de
isosulfano o coloide de tecnecio radiactivo, aporta una especificidad de 100% y una sensibilidad de entre
78% y 80%.
Hasta el 50% de los ganglios inguinales palpables al momento del diagnóstico son reactivos y no
metastáticos. Por el contrario, el 100% de los ganglios agrandados que aparecen durante el seguimiento
sí lo son. (Foto 3) Por este motivo se sugiere que los ganglios regionales sean evaluados unas semanas
después de haberse realizado el tratamiento del tumor primario para que pueda disminuir la reacción
inflamatoria. Debería realizarse diagnóstico histológico mediante biopsia por aspiración con aguja fina,
biopsia tisular o biopsia abierta, de acuerdo con la preferencia del especialista.
Foto 3: paciente de 53 años con penectomía parcial y voluminosa adenopatía metastática inguinal
izquierda.
Los pacientes con lesiones sospechosas deberían ser sometidos a un examen físico detallado del órgano.
El diagnóstico histológico o citológico es absolutamente necesario antes de tomar decisiones
terapéuticas. Las técnicas por imágenes, como la ecografía la TAC y la resonancia magnética nuclear
ayudan para la identificación de la profundidad de la invasión tumoral, en particular con respecto a la
infiltración de grupos ganglionares y del cuerpo cavernoso. (Foto 4)
Foto 4: TAC que muestra paquete ganglionar izquierdo en un paciente con cáncer epiderrmoide de pene
La tomografía computarizada y la resonancia nuclear magnética son más útiles para la estadificación que
para la detección precoz. Las metástasis a distancia deberían ser evaluadas sólo en aquellos pacientes
con comprobación de compromiso tumoral en los ganglios. El compromiso metastático pulmonar es
frecuente en estadios avanzados (Foto 5)
Foto 5: metástasis pulmonares en un paciente de 53 años con carcinoma epiderrmoide de pene
TRATAMIENTO
Al carcinoma in situ del pene se le conoce como eritroplasia de Queyrat cuando se presenta en el glande,
y como enfermedad de Bowen cuando se presenta en la diáfisis del pene. Estas lesiones precursoras
evolucionan a carcinoma de células escamosas invasivas en el 5% al 15% de los casos. En los estudios
de serie de casos, se ha detectado ADN del virus del papiloma humano en la mayoría de estas lesiones.
Ya que no se tiene datos de los ensayos clínicos que estudian este estadio de la enfermedad, las
recomendaciones de tratamiento están basadas en gran parte en informes de casos y series de casos
que comprenden números limitados de pacientes.
Opciones de tratamiento
La escisión quirúrgica puede causar cicatrización, deformidad y deficiencia funcional. Para minimizar
dichos efectos en los pacientes con cánceres de pene in situ e invasivos, se ha utilizado la cirugía
micrográfica de Mohs, la cual implica la escisión de capas horizontales sucesivas de tejido con un
análisis de cada capa en secciones congeladas.
La aplicación tópica de la crema de fluorouracilo resulta eficaz en casos de eritroplasia de Queyrat y
de enfermedad de Bowen. La crema de Imiquimod al 5% es un modificador de la respuesta
inmunitaria tópica de la cual ha resultado eficaz, con buenos resultados cosméticos y funcionales. La
terapia con láser Nd:YAG o CO2 conduce a excelentes resultados cosméticos.
La criocirugía conduce a buenos resultados cosméticos en pacientes con eritroplasia de Queyrat y
carcinoma del pene verrugoso.
Estadio I
El cáncer de pene en estadio I se define mediante la siguiente clasificación TNM:
T1, N0, M0
El cáncer del pene en estadio I es una enfermedad curable y la escisión local amplia con circuncisión
puede ser la terapia adecuada de control para las lesiones limitadas al prepucio. En el caso de infiltración
tumoral del glande, con o sin complicación de la piel adyacente, la elección del tratamiento es
determinada por el tamaño del tumor, grado de infiltración y grado de destrucción de tejido normal por el
tumor. Las opciones terapéuticas equivalentes son:
o
o
o
o
Amputación del pene.
Radioterapia
Cirugía controlada microscópicamente.
La terapia con rayo láser de Nd: YAG ha ofrecido un control/curación excelente con
preservación de la apariencia cosmética y de función sexual.
Debido a la alta incidencia de metástasis ganglionares microscópicas, la disección inguinal electiva
adicional de ganglios linfáticos clínicamente no complicados (negativos) en conjunción con amputación a
menudo se usa para los pacientes con tumores diferenciados precariamente. La linfadenectomía puede
traer morbilidad sustancial como por ejemplo infección, necrosis de la piel, colapso de heridas, edema
crónico e inclusive una tasa de mortalidad baja, pero finita, por otro lado se desconoce el impacto real en
la sobrevida.
Estadio II
El cáncer de pene en estadio II se define mediante las siguientes clasificaciones TNM:
•
T1, N1, M0
•
•
T2, N0, M0
T2, N1, M0
Amputación del pene para obtener control local. Que la amputación sea parcial, total o radical dependerá
del grado y ubicación del tumor. Radioterapia y braquiterapia con recuperación quirúrgica son enfoques
alternativos. La terapia con rayo láser de Nd: YAG ha sido usada para preservar el pene en pacientes
seleccionados con lesiones pequeñas. Con respecto al manejo de los ganglios, valen las mismas
consideraciones que para el Estadío II.
Estadio III
El cáncer de pene en estadio III se define mediante las siguientes clasificaciones TNM:
•
•
•
•
•
T1, N2, M0
T2, N2, M0
T3, N0, M0
T3, N1, M0
T3, N2, M0
La adenopatía inguinal en pacientes con cáncer de pene es común pero puede ser el resultado de la
infección más que del tumor. Si se palpan ganglios linfáticos agrandados tres o más semanas después de
la remoción de la lesión primaria infectada y después de completar antibioticoterapia, se deberá efectuar
la disección bilateral de los ganglios linfáticos inguinales. En casos de metástasis comprobada en
ganglios linfáticos inguinales regionales sin evidencia de propagación distante, el vaciamiento bilateral
ilioinguinal es el tratamiento de elección.
Otras opciones de tratamiento:
1.
2.
3.
4.
Metástasis clínicamente evidente en ganglios linfáticos regionales sin evidencia de propagación
distante es una indicación para vaciamiento bilateral de los ganglios linfáticos ilioinguinales
después de la amputación del pene.
La radioterapia puede ser considerada como una alternativa a la disección de los ganglios
linfáticos en pacientes que no son candidatos para cirugía.
La radioterapia postoperatoria puede reducir la incidencia de recidivas inguinales.
Una combinación de vincristina, bleomicina y metotrexato ha sido efectiva tanto como terapia
neoadyuvante como adyuvante. Cisplatino (100 mg/m²) como terapia neoadyuvante más infusión
continua de 5-fluorouracilo también se ha mostrado que es efectiva. El Cisplatino como agente
2
único (50 miligramos/m ) fue evaluado en un estudio importante y se encontró que es ineficaz.
(Gagliano RG, Blumenstein BA, Crawford ED, et al.: cis-Diamminedichloroplatinum in the
treatment of advanced epidermoid carcinoma of the penis: a Southwest Oncology Group Study. J
Urol 141 (1): 66-7, 1989.)
Estadio IV
El cáncer de pene en estadio IV se define mediante las siguientes clasificaciones del TNM:
•
•
•
T4, cualquier N, M0
Cualquier T, N3, M0
Cualquier T, cualquier N, M1
No hay un tratamiento estándar que sea curativo para los pacientes con cáncer de pene en estadio IV.
Los tratamientos se orientan hacia la paliación, que puede lograrse con cirugía, radioterapia,
quimioterapia y/o combinaciones de las mismas.
1.
La cirugía paliativa puede considerarse para controlar la lesión local y aún para prevenir
necrosis, infección y hemorragia que pueden resultar de la progresión tumoral de una adenopatía
regional.
2.
3.
4.
La radioterapia puede ser paliativa para el tumor primario, para la adenopatía regional y para las
metástasis óseas.
Estudios clínicos que combinan quimioterapia con métodos paliativos de control local pueden ser
apropiados para tales pacientes (los quimioterápicos evaluados que tienen alguna eficacia son,
cisplatino, carboplatino, fluorouracilo-leucovorina, taxanos, metotrexato y bleomicina).
Parecería que cualquier quimioterapia que se evalúe, debería ser basada en platino.
Calidad de vida
En relación con la penectomía parcial o total, se informó un impacto negativo en la calidad de vida de los
pacientes con respecto a la salud general, ansiedad, problemas sociales y función sexual. La edad, el
contexto socioeconómico, el estado psicológico y clínico, la motivación del paciente y la morbilidad de los
diferentes procedimientos deberían considerarse como parte del proceso de la toma de decisiones, ya
que el carcinoma de pene es una enfermedad maligna con una alta probabilidad de curación pero con un
alto grado de morbilidad terapéutica.
Bibliografía Recomendada
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treatment of carcinoma of the penis: a Southwest Oncology Group study. J Urol 1999;161:1823.
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