Richiesta certificati - Consolato d`Italia a Maracaibo

CONSOLATO D’ITALIA MARACAIBO
DA COMPILARE IN STAMPATELLO. SOLO CITTADINI ITALIANI GIA’ ISCRITTI ALL’AIRE
MODULO RICHIESTA DI CERTIFICAZIONI
Il/la Sottoscritto/a
El suscrito/la suscrita
COGNOME - DA NUBILE per le donne - (Apellido - de soltera para las mujeres)
nato/a a
NOME/I (Nombre(s))
il
nacido/a en
CITTA’ E PROVINCIA (Ciudad y Estado)
el
(gg/mm/aaaa) (dd/mm/aaaa)
Residente a
Residente en
VIA E NUMERO CIVICO (direccion completa)
CITTA’ E PROVINCIA (Ciudad, Estado)
TEL
CELL
@
EMAIL
In qualità di (grado di parentela del richiedente con il titolare dell’atto da richiedere)
(En calidad de – grado de parentesco con el titular de la partida que se requiere)
CHIEDE IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI :
(Solicita la partida de)
Nascita
Nacimiento
4
Cittadinanza
Morte
Esistenza in Vita
Residenza
Ciudadania
Defuncion
Existencia en vida
Residencia
Altro
:
Otro
Di (Cognome e nome del titolare del Certificato
De (Apellido y Nombre del titular del certificado)
Richiesto ad uso
(Para)
Firma del richiedente_______________________________________
Luogo e data (Lugar y Fecha)
Firma
La presente dichiarazione, resa in carta libera ai sensi del DPR n. 445/2000 e successive modifiche, non è soggetta ad autentica della firma. Allegare la fotocopia di
un documento d’identità italiano valido