ESTUDIO

ESTUDIO
Evaluación de la implementación de la Guía Clínica GES
para primer episodio de esquizofrenia
Informe Final
Julio 2006
AGRADECIMIENTOS
En esta sección queremos agradecer a todas aquellas personas que trabajan en
las diferentes unidades de salud mental de los Servicios de Salud y que
colaboraron en la entrega de información para hacer que este estudio fuera
posible.
Servicio de Salud Iquique
EU. Gladis Corral N.
EU. Enrique Ruiz B.
TO. Maritza Loyola T.
TO. Paula Ruiz C.
AS. Carmen Jonquera A.
Sr. José Vergara
Sra. Marcela Álvarez
Dr. Carlos Madariaga
Dra. Jacqueline Leiva
Sra. Pamela Barros
Ps. Mónica Tomé
Servicio de Salud Metropolitano Central
EU. Viviana Padilla L.
EU. Mónica Rojas F.
TO. Ana Luisa de Moraes V.
Ps. Carole Sáez B.
Servicio de Salud Atacama
EU. Margarita Henry C.
Dra. María Elisa Aguilar
TO. Eva Donoso R.
AS Érika Díaz Ll.
Dra. Gloria Canales G.
TO. Paola Ortiz C.
AS. Fabiola Sánchez J.
Ps. Andrea Palma P.
Servicio de Salud Metropolitano
Occidente
Ps. Rodrigo Valenzuela
EU. María Eugenia Aranda A.
TO. Claudio Pérez G.
Secr. Elizabeth Rodríguez
Servicio de Salud Viña del Mar – Quillota
Servicio de Salud Metropolitano Sur
AS. Viviana Silva
Dra. Erika Fernández V.
AS. Carmen Gloria Orrego V.
EU. Claudia Fuentes L.
Ps. Oscar Garat C.
AS. Viviana Molina O.
TO. Claudia carniglia
Dr. Rafael Sepúlveda
Dr. Alejandro San Martín
Dra. Cecilia Vera
EU. Elke Schmidt Sch.
TO. Sofía Tapia U.
AS. Cristina Ríos S.
EU. Hernán Garcés F.
TO. Ana María Ortiz A.
TO. Paz Donoso A.
TO. Alejandra Valenzuela
Servicio de Salud Valparaíso – San
Antonio
Dr. Héctor Cameratti
Ps. Paola Sanfuentes L.
TO. Mercedes Fariña
EU. Viviana Ampuero V.
EU. Claudio Códova P.
EU. Mitzi Contreras G.
Servicio de Salud Metropolitano Sur
Oriente
Dra. Ana Valdés
TO. Giovanna Rojas
Ps. Macarena Mayol V.
EU. Carolina Chea V.
EU. Paulina Ahumada F.
Servicio de Salud Metropolitano Norte
Dra. Sonia Tardito
AS. Adriana Dazkalakis
2
Servicio de Salud Maule
Dra. Soledad Pothoff
EU. Ivette Rebolledo E.
AS. Adelqui Landero D.
AS. Eva Soto S.
Ps. Cecilia Navas P.
TO. Beatriz Gálvez
Secr. Norma Romero M.
Op. Com. Cristian Aranguiz R.
Ps. Marcela Monsalve P.
AS. Marcela García I.
Tec. Param. Claudia Salas
EU. Doris Espinoza Z.
Servicio de Salud Araucanía Norte
XXXXX
XXXXXX
XXXXXX
XXXXXX
Servicio de Salud Araucanía Sur
XXXXX
XXXXX
XXXXX
3
ÍNDICE
Antecedentes Generales del Estudio ………………………………………
6
Objetivos del Estudio …………………………………………………………
6
Desarrollo de las actividades del proyecto ……………………………….
7
Descripción de la muestra de pacientes …………………………………..
11
Caracterización del grupo estudiado: casos GES vigente y con
antecedentes en los registros clínicos …………………………….…….
13
Resultados del estudio de auditorías clínicas …………………………..
15
Evolución general en los primeros 12 meses ………………………….
15
Caracterización de los períodos de abandono ………………………..
16
Fase de confirmación diagnóstica ………………………………………,
17
Tratamiento farmacológico ………………………………………………..
21
Intervenciones psicosociales ……………………………………………..
24
Uso global de recursos humanos y hospitalización ………………….
28
Descripción de la muestra de servicios de salud mental ……….……
30
Resultados del estudio de los servicios de salud mental ……………
31
Análisis general del nivel de especialización ………………………….
31
1ª dimensión: establecimiento y mantenimiento de relaciones
profesionales ………………………………………………………………..
35
2ª dimensión: el problema y su evaluación funcional ……..…….…..
38
3ª dimensión: coordinación de los cuidados …..……………………..
42
5ª dimensión: hacerse cargo de actividades de la vida diaria ……..
44
6ª dimensión: intervenciones farmacológicas y otras
intervenciones somáticas ……………………………………….………..
46
7ª dimensión: intervenciones psicológicas .…………………………..
49
4
8ª dimensión: re-educación de las capacidades básicas,
interpersonales y sociales ………………………………………………..
51
9ª dimensión: actividades de rehabilitación y reinserción
socio - laboral .……………….……………………………………………..
53
10ª dimensión: intervenciones dirigidas a la familia, parientes
y otros ……………………………………….………………………………..
56
Conclusiones …………………………………………………………………
60
Anexo 1: Instrumento de auditoría ……………………………………….
67
5
ANTECEDENTES GENERALES DEL ESTUDIO
EL Gobierno de Chile ha implementado una reforma sanitaria, siendo uno de sus
componentes la selección de problemas sanitarios (considerados prioritarios para
el país), junto con la definición de protocolos para su atención (que buscan
asegurar la calidad técnica en las prestaciones) y la identificación de garantías de
oportunidad, calidad y de protección financiera.
Una de las patologías priorizadas es la esquizofrenia, definiéndose un protocolo
de atención (o guía de práctica clínica) y un conjunto de garantías para el primer
año del primer episodio de esta enfermedad. Se encuentra en régimen de
funcionamiento desde mediados del 2003.
En consideración a lo anterior, se hace necesario evaluar la implementación de
esta guía de práctica clínica, identificando el cumplimiento de las intervenciones o
cuidados técnicamente más relevantes (basado en la evidencia científica) y que
allí se establecen, a la vez que se evalúa el funcionamiento de las redes de
atención para detectar las posibles causas de no cumplimiento, con miran a
mejorar estos aspectos.
OBJETIVOS DEL ESTUDIO
Evaluar la implementación de la guía de práctica clínica para la atención de
personas que sufren un primer episodio de esquizofrenia, referente a las
intervenciones o cuidados técnicamente más relevantes.
Analizar las principales causas de su cumplimiento o incumplimiento.
6
DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES DEL PROYECTO
Este informe de avance comprende el trabajo realizado durante los meses de
enero a mayo del 2006. De acuerdo a lo conversado con la contraparte técnica del
MINSAL y dadas las dificultades para realizar las entrevistas durante el mes de
febrero (por vacaciones de muchos funcionarios de los servicios de salud), se
acordó suspender las actividades del estudio durante ese mes y reiniciarlas en
marzo. Esto permite encontrar a los informantes claves dentro de los servicios que
han atendido a las personas y obtener datos de buena calidad.
Durante este período se trabajó en los siguientes aspectos:
Confección del instrumento de auditoría para la recolección de los datos. El primer
paso fue el análisis de la Guía de Práctica Clínica para la atención del primer
episodio de esquizofrenia y la identificación de las intervenciones relevantes
dentro de esta. Se elaboró una propuesta, la que fue discutida y acordada con la
contraparte técnica del MINSAL. A continuación se establecieron las condiciones
de calidad que deben estar presentes cuando se aplica una intervención
(características de la intervención, persona que la aplica, tiempo mínimo de
duración, etc.).
Los dos pasos anteriores permitieron construir el instrumento de auditoría.
Posteriormente, se realizó una aplicación piloto con los casos correspondientes al
Servicio de Salud Iquique. Esto permitió hacer algunos pequeños ajustes e
incorporar alternativas que no habían sido consideradas previamente. El general,
el instrumento demostró ser fácil y rápido de aplicar. A su vez, la experiencia
demostró que el apoyo del equipo local es fundamental para obtener datos de
calidad y que junto con el análisis de la ficha clínica es necesario contar con la
información entregada por alguno de los profesionales que hayan participado en la
atención clínica del(de la) paciente.
En el 1er Informe de Avance (marzo 2006) se describió con detalle el instrumento
de auditoría en su versión final (se adjunta en el anexo 1 de este informe).
Selección de la muestra de casos a estudiar. En primer lugar, la contraparte
técnica del MINSAL definió los Servicios de Salud desde donde se extraerían los
casos para el estudio. En general, se tuvieron presente los dos criterios
propuestos para el estudio: a) que representen la diversidad actualmente existente
en el grado de avance del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría, y b) que
consideren diversas realidades regionales.
Los Servicios de Salud seleccionados fueron los siguientes:
7
Iquique
Atacama
Viña del Mar - Quillota
Valparaíso – San Antonio
Metropolitano Norte
Metropolitano Occidente
Metropolitano Central
Metropolitano Sur
Metropolitano Sur Oriente
Maule
Araucanía Norte
Araucanía Sur
Aunque la propuesta original contemplaba sólo 10 Servicios de Salud, se acordó
aumentarlos a 12 para asegurar una mayor representatividad nacional al
incorporar más diversidad.
A continuación se buscaron los casos que habían sido registrados en el SIGES
para estos Servicios de Salud. En aquellos lugares donde existían varios centros
de atención y una gran cantidad de pacientes, se tomó sólo el centro más
importante.
En cada lugar se seleccionaron 20 casos y 5 adicionales para reemplazo. En los
lugares donde no se habían ingresado 20 casos, se tomaron todos los existentes.
Se partió con los casos ingresados al SIGES en diciembre del 2004, para luego
seguir hacia atrás mes a mes hasta llegar a julio 2004 (cuando se puso en marcha
el AUGE en su fase piloto). Una vez que se tuvo la lista, se procedió a verificar en
cada caso que no estuviera en condición de “caso cerrado” producto de que el
diagnóstico había sido descartado. Luego, la selección de casos se paraba al
completar el número 25 en cada lugar.
En el 1er Informe de Avance se describió con detalle la lista de casos para cada
uno de los Servicios de Salud y hospitales (u otros dispositivos) que fueron
seleccionados.
Confección del instrumento para el análisis de las redes de atención. Este
instrumento fue confeccionado dentro de otro proyecto cuya finalidad era disponer
de una herramienta para la valoración de redes de atención en salud mental1, con
énfasis en la atención a personas que padecen una esquizofrenia.
Se efectuó una aplicación piloto en el Servicio de Salud Iquique, permitiendo
mejorar la redacción de algunas de las preguntas. Una de las conclusiones más
importantes de esta aplicación piloto es la importancia de que la evaluación se
1
Proyecto “Elaboración y validación de instrumento que permita describir y caracterizar el modelo
de atención de personas con esquizofrenia en redes de servicios de salud mental”. Informe Final.
8
concentre en el dispositivo que tiene a su cargo la atención del paciente y no en
toda la red de atención, ya que las intervenciones que los pacientes reciben se
concentran en este lugar y no están dispersas en toda la red. Si se toma el
conjunto de la red, esto no representa lo que realmente sucede con la entrega de
atenciones a los pacientes de un dispositivo específico. Por todo lo anterior, se
tomó la decisión de concentrar la evaluación en el dispositivo que tiene a su cargo
la atención del paciente.
En el 1er Informe de Avance se describió con detalle el instrumento para el
análisis del (de los) dispositivo(s) que ha(n) atendido al paciente.
Aplicación de la auditoría a los casos seleccionados. Esta actividad se realizó
entre los meses de marzo y abril. Se contó con el apoyo de los profesionales y
técnicos que trabajaban en los diferentes dispositivos donde habían sido atendidos
los pacientes.
El primer paso fue identificar el estado del paciente al finalizar los 12 meses desde
el momento en que fue ingresado al SIGES, con la finalidad de saber si se
mantenía como caso GES o había sido cerrado, aunque esta última condición no
se hubiese notificado a través del SIGES. Como se describirá más adelante, esta
condición fue encontrada en 35,5% de los casos.
El paso siguiente fue solicitar la ficha clínica y los otros registros que existieran. En
8,5% de los casos no se encontró la ficha clínica y en 4,4% los antecedentes
registrados eran muy escasos e impedía conocer con precisión lo que había
sucedido con el paciente y/o las intervenciones que se habían realizado. Por tanto,
en 12,9% de los casos no se pudo obtener la información por problemas en los
registros.
Adicionalmente, se encontraron 9 casos (3,6%) que al inicio de su tratamiento
fueron trasladados fuera de la región donde habían sido ingresados, hubo 1 caso
que falleció (0,4%) y otros 8 (3,2%) donde sucedieron otros eventos que impedía
tener una información íntegra respecto de lo sucedido durante los primeros 12
meses desde su ingreso.
Finalmente, en 110 casos (44,4%) de la muestra inicial se mantuvo como caso
GES y se tuvieron registros de suficiente integridad como para obtener la
información requerida para los objetivos del estudio. En estos casos, el primer
paso fue analizar los datos registrados en las fichas clínicas, con el apoyo de
algún(os) profesional(es) o técnico(s) que tuviese suficiente conocimiento del caso
clínico, lo que permitió ir complementando y/o cotejando los datos registrados.
Esta información es la que se analiza posteriormente en el acápite de resultados.
Aplicación del instrumento para la valoración del funcionamiento de los servicios
de salud mental. Esta actividad se realizó entre los meses de marzo y junio. Al
igual que con las auditorías de los casos clínicos, se contó con el valioso apoyo de
9
los profesionales que trabajaban en los diferentes dispositivos donde habían sido
atendidos los pacientes.
10
DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA DE PACIENTES
La muestra inicial, que fue extraída del SIGES para los Servicios de Salud que
fueron incorporados al estudio, correspondió a 248 casos, 140 de los cuales eran
varones (56,5%) y 108 eran mujeres (43,5%).
La información de la edad pudo ser obtenida en 226 casos. El rango de edad
fluctuó entre los 12 y los 81 años. El promedio estuvo en 27,0 años con una
desviación estándar de 12,4 años, la mediana en 23 años y el recorrido
intercuartílico (RI25 – 75) estuvo entre los 19 y los 32 años.
En la siguiente tabla se muestra la distribución de los casos seleccionados, de
acuerdo a los servicios de salud desde donde fueron extraídos.
Servicio de
Salud
Iquique
Atacama
Viña del Mar Quillota
Valparaíso – San
Antonio
Metropolitano
Norte
Metropolitano
Central
Metropolitano
Occidente
Metropolitano
Sur
Metropolitano
Sur Oriente
Maule
Araucanía
Norte
Araucanía
Sur
Dispositivo o servicio clínico de donde se extrajeron
los casos
Servicio de Psiquiatría Hospital de Iquique, COSAM S.
Allende, COSAM E. Paris y COSAM Infanto-juvenil
Servicio de Psiquiatría Hospital de Copiapó
Nº de
casos
15
20
Unidad de Psiquiatría del Hospital de Quilpue
22
Hospital del Salvador
25
Instituto Psiquiátrico J. Horwitz
25
Servicio de Psiquiatría del Hospital San Borja –
Arriarán
Servicio de Psiquiatría del Hospital Félix Bulnes
24
25
Servicio de Psiquiatría del Complejo Asistencial Barros
Luco Trudeau
Servicio de Psiquiatría del Hospital Sótero del Río
20
Servicio de Psiquiatría del Hospital de Talca
19
Servicio de Psiquiatría del Hospital de Algol
25
Servicio de Psiquiatría del Hospital de Temuco
25
4
A continuación los casos fueron clasificados de acuerdo a: 1) el estado en que se
encontraban (caso GES vigente, no es caso GES, trasladado a otro servicio de
11
salud y fallecido), y 2) la disponibilidad y calidad de los registros (ficha clínica u
otros).
Los resultados se clasificaron en los siguientes grupos:
1. Es un caso GES vigente, se encuentra la ficha clínica y se recogen los antecedentes.
Este grupo es el que posteriormente será estudiado respecto de la aplicación del
protocolo clínico.
2. No se encuentra la ficha clínica u otros registros, o los antecedentes que allí hay son
escasos e insuficientes. Este grupo no pudo ser estudiado para evitar los riesgos en la
validez de la información.
3. El caso había sido descartado como caso GES por los equipos clínicos, pero no se
había hecho este registro en el SIGES. Este grupo no se analiza porque no
corresponde al objeto del estudio (caso GES).
4. El paciente falleció antes de completar los primeros 12 meses de seguimiento (1
caso), fue trasladado a otro servicio de salud (9 casos) o sucedió algún otro evento
que impidió tener suficiente información (8 casos). Estos casos tampoco fueron
incluidos en el análisis.
En la siguiente tabla se muestra la situación para cada uno de los servicios
estudiados:
Servicio de Salud
Iquique
Atacama
Viña del Mar – Quillota
Valparaíso – San Antonio
Metropolitano Norte
Metropolitano Central
Metropolitano Occidente
Metropolitano Sur
Metropolitano Sur Oriente
Maule
Araucanía Norte
Araucanía Sur
TOTAL
Tipo 1
13
86,7 %
10
50,0 %
3
13,6 %
7
28,0 %
17
68,0 %
3
12,5 %
12
48,0 %
12
60,0 %
1
25,0 %
7
36,8 %
17
68,0 %
8
32,0 %
111
44,8 %
Tipo 2
0
1
5,0 %
2
9,1 %
3
12,0 %
2
8,0 %
5
20,8 %
5
20,0 %
3
15,0 %
2
50,0 %
6
31,6 %
1
4,0 %
2
8,0 %
32
12,9 %
12
Tipo 3
0
6
30,0 %
17
77,3 %
12
48,0 %
3
12,0 %
13
54,2 %
6
24,0 %
4
20,0 %
1
25,0 %
6
31,6 %
5
20,0 %
15
60,0 %
88
35,5 %
Tipo 4
2
13,3 %
3
15,0 %
0
3
12,0 %
2
8,0 %
3
12,5 %
2
8,0 %
1
5,0 %
0
0
2
8,0 %
0
17
6,8 %
Total
15
100,0 %
20
100,0 %
22
100,0 %
25
100,0 %
25
100,0 %
24
100,0 %
25
100,0 %
20
100,0 %
4
100,0 %
19
100,0 %
25
100,0 %
25
100,0 %
248
100,0 %
Se puede destacar que del total de casos que fueron inicialmente seleccionados,
sólo 44,4% correspondía a un caso GES con registros que permitieran obtener la
información para realizar este estudio. Por otra parte, más de un tercio de los
casos (35,5%) no correspondían a un caso GES, pero esta situación no había sido
ingresada al SIGES y por tanto aparecía como un caso vigente y no como un caso
cerrado.
Otra situación llamativa es la elevada proporción de los casos donde no se
encontró la ficha clínica o donde ésta tuviera registros insuficientes. La ficha
clínica no fue encontrada en 21 casos (8,5%) y la existencia de fichas con escaso
y/o insuficiente registro fu observado en 11 casos (4,4%).
En el grupo restante, se encontró 1 persona que había fallecido (0,4%) y 9 casos
que habían sido trasladados en los meses siguientes a su ingreso al SIGES
(3,6%) y 8 casos donde existían eventos que impedían tener información más
precisa sobre el caso (por ej., el paciente fue derivado desde APS y se hizo una
primera sesión que no permitió establecer o descartar el diagnóstico, para luego
no volver a sus controles posteriores) (3,2%).
También es interesante destacar la alta variabilidad en la situación de los casos
que se encontró entre los servicios que fueron estudiados. Para mayor detalle se
sugiere revisar la tabla anterior.
Caracterización del grupo estudiado: casos GES vigente y con antecedentes
en los registros clínicos
El grupo final que fue estudiado estuvo conformado por 110 personas, 70 de las
cuales eran varones (63,6%) y 40 fueron mujeres (36,4%).
Su rango de edad fluctuó entre los 13 y 73 años, con un promedio en 25,4 años y
una desviación estándar de 10,4 años. La mediana estuvo en 22 años, con un
RI25-75 entre 9 y 30 años.
En la tabla siguiente se compara la distribución por sexo entre este grupo (grupo
tipo 1) y el grupo de personas que fueron descartadas como caso GES (grupo tipo
3). Se puede apreciar que en el grupo estudiado tiende a haber una mayor
proporción de varones (63,6% v/s 53,4%), pero sin diferencias estadísticamente
significativas (p = 1458).
Sexo
Varón
Mujer
Grupo caso GES vigente
70
63,6 %
40
36,4 %
Grupo caso GES descartado
47
53,4 %
41
46,6 %
En la siguiente tabla se muestran los datos de la distribución de edad entre ambos
grupos. Se observa que el grupo estudiado (casos GES vigente) tiende a ser más
13
joven que el otro, en una cifra promedio cercana a los 4 años, y en este caso las
diferencias si fueron estadísticamente significativas (p = 0,0484).
Edad
promedio ± d.e.
mediana
rango
RI25-75
Grupo caso GES vigente
25,4 ± 10,4
22
13 a 73
19 a 30
Grupo caso GES descartado
29,7 ± 14,5
26
12 a 81
20 a 37
En síntesis, podemos concluir que el grupo estudiado tiende a tener una mayor
proporción de varones (aunque no en forma estadísticamente significativa) y a ser
más joven (alrededor de 4 años menos en promedio), respecto del grupo en el que
se descartó el diagnóstico para ser un caso GES.
14
RESULTADOS DEL ESTUDIO DE AUDITORÍAS CLÍNICAS
Evolución general en los primeros 12 meses
El siguiente cuadro muestra la evolución que siguieron los 110 casos durante el
período comprendido por los 12 meses siguientes a su ingreso al SIGES.
Tipo de evolución
Se mantiene en control durante todo el período de 12 meses y no
registra ningún abandono
Registra al menos un abandono de sus controles durante este
período y se encuentra sin controles al momento del corte
Registra al menos un abandono de sus controles durante este
período, pero se encuentra bajo control al momento del corte
Fue trasladado a otro servicio de salud (después de confirmar el
diagnóstico)
TOTAL
n
66
%
60,0
19
17,3
13
11,8
12
10,9
110
100,0
Los datos muestran que un 60,0% de los casos se mantienen en control en forma
permanente durante los primeros 12 meses, sin períodos de abandono2.
Un 29,1% de los casos tuvo al menos un período de abandono durante los
primeros 12 meses. En este grupo se pueden diferenciar los que al momento del
corte a los 12 meses se encontraban nuevamente en control (11,8%) y los que se
mantenían en condición de abandono de sus controles (17,3%).
Finalmente, hay 12 casos (10,9%) que fue trasladado a otro servicio después que
se confirmara el diagnóstico de caso GES. La mayoría de estos casos se dieron
en el Instituto Psiquiátrico J. Horwitz (8 casos); 1 caso en el Complejo Asistencial
Barros Luco, 2 casos en el Hospital de Temuco y 1 caso en el Hospital de
Copiapó.
Respecto del grupo en su conjunto, el tiempo total que se mantuvo en control
(expresado en meses y considerando los período de abandono) fue en promedio
de 8,3 ± 4,7 meses, con una mediana en 12 meses y un RI25-75 entre 5 y 12
meses.
2
Se considera abandono cuando ha transcurrido un período de 2 meses o más en que el o la
paciente deja de asistir a sus controles.
15
Caracterización de los períodos de abandono
Tal como se describió anteriormente, 32 casos (29,1%) presentaron al menos un
período de abandono en los primeros 12 meses.
En la siguiente tabla se muestra el número de casos según la cantidad de
períodos de abandono que se pudieron detectar y se puede apreciar que la gran
mayoría se ubica entre 1 o 2 períodos de abandono (87,5%).
Número de períodos de abandonos en los primeros 12 meses
1 período de abandono
2 períodos de abandono
4 períodos de abandono
5 períodos de abandono
TOTAL
n
21
7
2
2
32
%
65,6
21,9
6,3
6,3
100,0
Respecto del período transcurrido entre el ingreso y el momento del primer
abandono, la cifra promedio fue de 3,8 ± 3,1 meses, con una mediana en 3,5
meses y un RI25-75 entre 0,8 y 6 meses.
En cuanto a la duración del primer abandono, el tiempo promedio fue de 4,6 ± 3,5
meses, con una mediana en 3 meses y un RI25-75 entre 2 y 6,5 meses.
En 20 de los 32 casos de abandono (62,5%) se tomó alguna medida de rescate.
La siguiente tabla se muestra la frecuencia con que se tomaron diferentes
medidas de rescate. Dado que en un paciente se pueden haber tomado varias
medidas de rescate, las cifras que se señalan no deben sumarse.
Tipos de medidas de rescate
Análisis del caso por el conjunto del equipo
Intentar comunicación telefónica
Realizar una visita domiciliaria
Otra
n
9
15
16
4
%
28,1
46,9
50,0
12,5
Como se puede apreciar, las medidas más habituales fueron la realización de una
visita domiciliaria (en 50,0% de los casos) y el intento de hacer contacto telefónico
(46,9% de los casos).
El tiempo total bajo control durante el primer año para este grupo que tuvo
períodos de abandono fue de 5,8 ± 3,3 meses, con una mediana de 6 meses y un
RI25-75 entre 3 y 9 meses.
16
Fase de confirmación diagnóstica
En 54 pacientes se registró una hospitalización completa (49,1%) y en 16 una
hospitalización diurna (14,5%). Dentro del primer grupo, en sólo 3 casos de los
54 la hospitalización fue forzosa (5,6%), por lo que la proporción de hospitalización
forzosa respecto del total de los pacientes fue de 2,7%.
Dentro del grupo que tuvo hospitalización completa (54 casos), el promedio de
días de estada fue de 40,9 con una desviación estándar de 36,7; el rango fluctuó
entre 3 y 163 días, con una mediana en 29,5 días y un RI25-75 entre 17,5 y 52,5
días.
Respecto del grupo que tuvo hospitalización parcial (16 casos), el promedio de
días de estada fue de 88,7 con una desviación estándar de 74,6; el rango fluctuó
entre 13 y 300 días, con una mediana en 76,0 días y un RI25-75 entre 30 y 120
días.
En la siguiente tabla se muestra la frecuencia en que se dio la combinación de
tipos de hospitalización.
Combinación de tipos de hospitalización
No tuvo ningún tipo de hospitalización
Sólo hospitalización completa
Sólo hospitalización diurna
Hospitalización completa + hospitalización diurna
n
47
47
9
7
%
42,7
42,7
8,2
6,4
A continuación se muestran los promedios y desviaciones estándar para cada uno
de estos cuatro grupos, diferenciado por tipo de hospitalización.
Tipos de hospitalización
No tuvo ningún tipo de hospitalización
Sólo hospitalización completa
Sólo hospitalización diurna
Hospitalización completa + hospitalización diurna
H. completa
42,4 ± 37,3
28,8 ± 31,3
H. parcial
98,6 ± 86,3
73,8 ± 56,8
Es interesante notar que los promedios para los días de hospitalización son
similares en el grupo que sólo tuvo hospitalización diurna (98,6 días) y el que tuvo
una combinación de ambos tipos de hospitalización (102,6 días). Por otra parte,
los que tuvieron ambos tipos de hospitalización muestran un promedio menor de
días de hospitalización completa (28,8 días) que el grupo que sólo tuvo este tipo
de hospitalización (42,4 días).
En la siguiente tabla se muestra la frecuencia con que dieron estos tipos de
hospitalización en cada uno de los servicios donde se realizó el estudio.
17
Servicio de Salud
Iquique
Atacama
Viña del Mar – Quillota
Valparaíso – San Antonio
Metropolitano Norte
Metropolitano Central
Metropolitano Occidente
Metropolitano Sur
Metropolitano Sur Oriente
Maule
Araucanía Norte
Araucanía Sur
Sin hosp.
10
7
3
2
4
3
5
2
3
4
4
H. comp.
2
4
13
6
8
2
8
4
H. parc.
3
1
1
1
2
1
-
Ambas
1
1
1
4
-
Total
13
10
3
7
17
3
12
12
1
7
17
8
Aunque es difícil extraer conclusiones porque la cantidad de observaciones por
lugar es baja (especialmente en aquellos servicios donde hay 1 o 3 casos), es
interesante notar ciertas tendencias, en el sentido de que en algunos lugares
predomina la hospitalización completa y en otros predomina la opción de no
hospitalizar. En casi todos los lugares, la hospitalización diurna o la combinación
de ambos tipos de hospitalización se aplica a una menor proporción de los casos.
Estos resultados pueden explicarse por diferentes factores y no fue objeto de este
estudio su análisis. Sin embargo, hay dos aspectos que son los más relevantes: la
disponibilidad de tipos de dispositivos y el modelo de atención predominante en
cada servicio, y por supuesto que ambos están muy relacionados también. En el
futuro, otros estudios podrían explorar esto con la profundidad que se requiere.
En cuanto a las consultas psiquiátricas durante la fase de confirmación
diagnóstica, se encontró un promedio de 7,9 consultas (con una desviación
estándar de 12,9) por paciente. El rango iba entre 0 y 100 (hay que considerar que
hubo un caso que abandonó antes de ser evaluado por el psiquiatra y hay otros
casos que tuvieron una larga hospitalización completa con muchos controles
médicos durante esta), con una mediana en 4 y un RI25-75 entre 2 y 8.
En 73 de los casos (66,4%), las consultas siempre fueron hechas con el mismo
médico psiquiatra. Se consideró esta variable por la importancia que tiene para
mejorar la adherencia de los pacientes a sus controles.
Los pacientes que no tuvieron el mismo médico en todas sus citas muestran un
promedio más elevado en el número de consultas (14,9 ± 19,8) que aquellos que
sí tuvieron siempre el mismo médico (4,5 ± 4,5) (p=0,0002). Dado que esto puede
tener asociación con el tipo de hospitalización, en la siguiente tabla se muestra la
proporción de pacientes que no tuvieron sus consultas siempre con el mismo
psiquiatra y el promedio de consultas, para cada tipo de hospitalización.
18
Tipos de hospitalización
No tuvo ningún tipo de hospitalización
Sólo hospitalización completa
Sólo hospitalización diurna
Hospitalización completa + hospitalización diurna
valor p
% que no es el
mismo médico
21,3
48,9
22,2
28,6
0,0328
Número de
consultas
3,5 ± 2,8
12,1 ± 16,9
4,4 ± 4,9
14,7 ± 19,4
0,0009
Se puede apreciar que es en el grupo que sólo tiene hospitalización completa
donde se produce una proporción más elevada de casos donde las consultas no
son hechas siempre con el mismo psiquiatra. Es interesante notar que en el grupo
de pacientes donde se combinan ambos tipos de hospitalizaciones la proporción
es similar a la de los otros dos grupos (sin hospitalización y sólo con
hospitalización parcial).
Por otra parte, como era de esperar, el número de consultas es mayor en los dos
grupos que tienen hospitalización completa, ya sea como modalidad única o en
combinación con la hospitalización diurna.
Respecto de consulta con psicólogo durante la fase de confirmación
diagnóstica, 54 de los pacientes la tuvieron (49,1%). En este grupo, el promedio
de consultas fue de 3,7, con una desviación estándar de 3,0. El rango fluctuó entre
1 y 15, con una mediana en 3 y un RI25-75 entre 1 y 5 consultas.
En la mayoría de los casos (44 de los 54, o sea 81,5%) las consultas siempre
fueron hechas por el mismo psicólogo.
En la siguiente tabla se muestra la frecuencia con que se aplicaron test
psicológicos a los pacientes.
Tipo de test psicológco
Test de Rorchach
Evaluación de CI3
Evaluación de organicidad
n
28
14
10
%
25,5
12,7
9,5
Se puede concluir que en una proporción baja de los pacientes se realizan
evaluaciones psicológicas estandarizadas.
En la siguiente tabla se muestra la frecuencia de pacientes donde se encontró el
registro de los exámenes de laboratorio, electroencefalografía e imagenología.
3
En 11 de los 14 casos (78,6%) se utilizó el WAIS.
19
Tipo de examen
n
77
66
72
52
72
36
40
15
47
28
1
-
Hemograma
Uricenia o ácido úrico
Glicemia
Orina completa
Perfil hepático
GGT
TSH
Test VIH
EEG estándar
TAC de cerebro
RNM de cerebro
Screening para anfetamina
Screening para marihuana
Screening para cocaína o derivados
%
70,0
60,0
65,5
47,3
65,5
32,7
36,4
13,6
42,7
25,4
0,9
-
La tabla muestra que hay exámenes que se realizan con elevada frecuencia, tales
como el hemograma, la glicemia, el perfil hepático y la uricemia (sobre la mitad de
los casos). Luego, existen algunos procedimientos que se realizan a alrededor de
un tercio de los casos (GGT, TSH, EEG estándar y TAC cerebral). El test de VIH
se hace en forma ocasional y la RNM cerebral, así como los screening para
consumo de drogas, no se realizan o se hace muy rara vez.
Finalmente, la siguiente tabla muestra la frecuencia con que se registran los
resultados en el uso de instrumentos estandarizados durante el diagnóstico.
Registro de uso de instrumentos estandarizados
PANSS
No se usa en ningún momento
- Se usa sólo en la sospecha diagnóstica
- Se usa sólo en la confirmación diagnóstica
- Se usa en la sospecha y en la confirmación diagnóstica
CGI
No se usa en ningún momento
- Se usa sólo en la sospecha diagnóstica
- Se usa sólo en la confirmación diagnóstica
- Se usa en la sospecha y en la confirmación diagnóstica
GAF
No se usa en ningún momento
- Se usa sólo en la sospecha diagnóstica
- Se usa sólo en la confirmación diagnóstica
- Se usa en la sospecha y en la confirmación diagnóstica
CIE – 10 multiaxial
No se usa en ningún momento
- Se usa sólo en la sospecha diagnóstica
- Se usa sólo en la confirmación diagnóstica
- Se usa en la sospecha y en la confirmación diagnóstica
20
n
%
81
5
20
4
73,6
4,5
18,2
3,6
86
4
17
3
78,2
3,6
15,5
2,7
88
0
19
3
80,0
17,3
2,7
28
60
22
0
25,5
54,5
20,0
-
Como se puede ver, el uso de instrumentos estandarizados para el diagnóstico
tales como la PANSS, el CGI y el GAF es infrecuente (sólo en cerca de la cuarta o
quinta parte de los casos).
El uso del diagnóstico multiaxial CIE – 10 es más frecuente, especialmente en la
fase de sospecha (poco más de la mitad de los casos).
Tratamiento farmacológico
Todos los pacientes recibieron tratamiento farmacológico con algún tipo de
antipsicótico y la gran mayoría de ellos inició su tratamiento con risperidona (tal
como está planteado en la guía de práctica clínica).
En la siguiente tabla se muestra cuál fue el antipsicótico con el que se inició el
tratamiento.
Tipo de antipsicótico con que se inicia el tratamiento
Risperidona
Olanzapina
Haloperidol
Clorpromazina
Otro
TOTAL
n
94
2
9
3
2
110
%
85,5
1,8
8,2
2,7
1,8
100,0
En el 85,5% de los casos se inició el tratamiento con risperidona. Entre los 16
casos restantes, sólo en 11 (68,8%) se consignó en la ficha algún tipo de
argumento para justificar el inicio de tratamiento con un antipsicótico diferente a
risperidona.
Respecto de los controles posteriores, se encontró que en 83,6% de los casos se
realizaba una evaluación psiquiátrica hasta 10 días después de la consulta donde
se indicó el antipsicótico. Sólo en 16,4% este control se distanciaba más allá de
los 10 días.
De igual forma, se encontró que en el mismo 83,6% de los casos se realizaba la
siguiente evaluación (después de la señalada en el párrafo anterior) dentro de los
15 días siguientes.
En cuanto a la continuación con el antipsicótico con el cual se inició el
tratamiento, en 61,8% (68 casos) se mantuvo el mismo durante los primeros 12
meses o hasta que se produjo el abandono de los controles. En 31,8% (35 casos)
se cambió por otro antipsicótico y en 6,4% (7 casos) se suspendió sin indicar un
nuevo antipsicótico.
En el siguiente cuadro se muestran los fármacos que fueron utilizados como
segunda opción dentro del grupo de 35 casos donde se cambió el antipsicótico.
21
Tipo de antipsicótico que se usa como segunda alternativa
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Ziprazidona
Clozapina
Haloperidol
Clorpromazina
Otro
TOTAL
n
9
4
2
3
7
1
1
8
35
%
25,7
11,4
5,7
8,6
20,0
2,9
2,9
22,9
100,0
Se puede observar que lo más frecuente fue cambiar por risperidona (25,7%),
seguido por clozapina (20,0%) y por olanzapina (11,4%).
En la siguiente tabla se muestra lo que sucedió en el grupo que inició su
tratamiento con risperidona y en aquellos que partieron con haloperidol o
clorpromazina.
Seguimiento en el uso de antipsicóticos
Risperidona
Se suspende y no usa otro antipsicótico
- Se cambia por otro antipsicótico
- Continua con este tratamiento durante el seguimiento
n
%
Total
7
25
61
93
7,5
26,9
65,6
100,0
Total
0
8
4
12
66,7
33,3
100,0
Haloperidol o clorpromazina
Se suspende y no usa otro antipsicótico
- Se cambia por otro antipsicótico
- Continua con este tratamiento durante el seguimiento
Se puede apreciar que el grupo que inicia con risperidona su tratamiento, lo más
frecuente es que continúe con este durante el seguimiento hasta los 12 meses o
hasta el abandono (65,6%). En cambio, el grupo que inicia su tratamiento con un
antipsicótico de 1ra. generación (haloperidol o clorpromazina) lo más frecuente es
que termine cambiándose a otro antipsicótico (siendo este cambio a risperidona en
7 de los 8 casos).
Si tomamos sólo el grupo que inició su tratamiento con risperidona (que son la
mayoría de los casos y se corresponde con la recomendación vigente), podemos
ver que en 32 casos (34,4%) este tratamiento se suspende o se cambia; en 9
casos no se encontró fundamento registrado en la ficha clínica para esta decisión
y en 23 casos si se encontró. La frecuencia de estas razones se muestra en la
siguiente tabla.
22
Razones para la suspensión o cambio en el tratamiento con
risperidona
No se logra el efecto terapéutico esperado
Por efectos adfversos
Otras razones
TOTAL
n
%
11
10
2
23
47,8
43,5
8,7
100,0
En el subgrupo donde se realizó el cambio de risperidona a otro antipsicótico, esto
se hizo en promedio a las 20,7 semanas de tratamiento (desviación estándar de
15,9 semanas). El rango fluctuó entre las 2 y las 44 semanas, con la mediana en
24 semanas y el RI25-75 entre 3 y 40 semanas.
La tabla siguiente muestra el fármaco por el cual se cambió la risperidona en este
subgrupo.
Tipo de fármaco que se usa como segunda alternativa
Olanzapina
Quetiapina
Ziprazidona
Clozapina
Haloperidol
Clorpromazina
Otro
TOTAL
n
4
2
3
7
1
1
7
23
%
16,0
8,0
12,0
28,0
4,0
4,0
28,0
100,0
Si se excluye el grupo “otro”, es interesante notar que lo más frecuente fue el
cambio por clozapina (28,8%), seguido de olanzapina (16,0%) y de ziprazidona
(12,0%).
En la siguiente tabla se muestran las dosis máximas de risperidona que fueron
alcanzadas en cada uno de los subgrupos de seguimiento.
Subgrupos de seguimiento en el tratamiento con
risperidona
Se mantuvo con risperidona durante todo
el seguimiento
Se abandona o cambia la risperidona por no
alcanzar el efecto terapéutico deseado
Se abandona o cambia la risperidona por
efectos adversos
promedio y d.e.
mediana
4,5 ± 2,2
4,5
4,8 ± 2,0
4,5
4,8 ± 2,1
4,5
Como se puede apreciar, las dosis máximas alcanzadas fueron bastante similares
en los tres subgrupos.
23
Intervenciones psicosociales
En el siguiente cuadro se muestra la frecuencia con que se realizaron las distintas
intervenciones psicosociales en los pacientes.
Tipo de intervención psicosocial
Psicoeducación al paciente
Psicoeducación a la familia
Psicoterapia individual
Intervención familiar
Taller de entrenamiento en habilidades sociales
Evaluación y/o intervención educacional
Evaluación y/o intervención vocacional - ocupacional
Intervención comunitaria
n
60
54
39
52
31
15
17
15
%
54,5
49,1
35,5
47,3
28,2
13,6
16,4
13,6
Se puede observar que las intervenciones psicosociales que con más frecuencia
se utilizan son la psicoeducación al paciente (54,5%) y a la familia (49,1%), así
como la intervención familiar de tipo terapéutica (47,3%).
Las intervenciones más específicas y especializadas, tales como las orientadas a
la reinserción educacional, laboral o en redes comunitarias, se realizan con baja
frecuencia (13,6%, 16,4% y 13,6% respectivamente).
La psicoeducación al paciente se efectuó en 54,5% de ellos (60 pacientes),
siendo el tipo de intervención psicosocial más realizada entre todas las que fueron
exploradas.
En 52,2% de los casos se hizo en forma individual, en 15,3% en forma grupal y en
32,2% se combinaron ambas modalidades. En promedio, se hicieron 11,3
sesiones, con una desviación estándar de 14,7; la mediana fue de 6 sesiones, con
un RI25-75 entre 3 y 13 sesiones.
En la mayoría de los casos, la psicoeducación a un paciente se hizo por varios
miembros del equipo (73,3%). Dentro del grupo que recibió psicoeducación hecha
por un solo profesional (26,7%), la mayor cantidad de las veces fue efectuada por
la enfermera (8,3%).
En el 60,0% de los pacientes, esta psicoeducación fue realizada utilizando un
programa estructurado y con materiales educativos de apoyo.
En cuanto a la psicoeducación a la familia, esta se realizó a 49,1% de ellas (54
grupos familiares o parte de sus miembros), siendo el tipo de intervención
psicosocial que ocupa el segundo lugar entre las más realizadas.
En el 68,5% de los casos se hizo en forma individualizada al grupo familiar o a
alguno de sus miembros, en 24,1% se realizó en forma grupal y en 7,4% se
combinaron ambas modalidades. En promedio, se hicieron 5,5 sesiones, con una
24
desviación estándar de 4,6; la mediana fue de 4 sesiones, con un RI25-75 entre 2 y
8 sesiones.
Al igual que en el caso anterior, en la mayoría de los casos esta psicoeducación
se efectuó por varios miembros del equipo de salud mental (66,7%). Dentro del
grupo que recibió psicoeducación hecha por un solo profesional (33,3%), la mayor
cantidad de las veces fue efectuada por una trabajadora social (13,0%).
En el 59,3% de los casos, esta psicoeducación fue realizada utilizando un
programa estructurado y con materiales educativos de apoyo.
En cuanto a psicoterapia individual, se realizó al 35,5% de los pacientes (39
casos).
En la mayoría de los casos fue hecha por un psicólogo (89,7%) y más raramente
por un psiquiatra (10,3%).
En promedio, se hicieron 7,7 sesiones con una desviación estándar de 6,6; la
mediana fue de 4 sesiones, con un RI25-75 entre 2 y 10 sesiones. Cuando la
psicoterapia fue realizada por un psicólogo, el número promedio de sesiones fue
más elevado (7,9 ± 6,8) que cuando fue hecha por un psiquiatra (3,3 ± 2,9),
aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,1424).
En la mayoría de los casos se definieron objetivos explícitos para la psicoterapia
(71,8%) y cuando esto ocurrió así, en casi todos los casos (96,4%) se evaluó el
cumplimiento de estos objetivos.
Se realizó algún tipo de intervención familiar en 47,3% de los casos. Se
consideró intervención familiar a la psicoterapia de familia, a la intervención para
reducir expresividad emocional y a otras intervenciones destinadas a reducir la
carga de los familiares o cuidadores. Se excluyó de este grupo a la
psicoeducación familiar.
En este caso, la mayoría de las veces (51,0%) la intervención fue hecha por una
trabajadora social, seguida del psiquiatra (19,6%) y del psicólogo (17,6%). Sólo en
9,8% de las veces fue realizada por un equipo de profesionales. En promedio, se
hicieron 4,5 sesiones, con una desviación estándar de 3,5; la mediana fue de 3
sesiones, con un RI25-75 entre 2 y 6,5 sesiones.
Al igual que en la psicoterapia individual, en la mayoría de los casos se definieron
objetivos explícitos (76,9%) y estos fueron evaluados (75,0%).
En 28,2% de los casos (31 pacientes) se realizó un taller de entrenamiento en
habilidades sociales. En 32,3% de los casos fue hecho en forma grupal, en
25,8% se efectuó en forma individual y en 41,9% se combinaron sesiones
individuales y grupales.
25
Respecto del número de sesiones, el promedio de sesiones fue 4,5, con una
desviación estándar de 3,5; la mediana fue de 3 sesiones, con un RI25-75 entre 2 y
6,5 sesiones.
Esta actividad fue efectuada por un equipo de profesionales en 54,8% de los
casos y estuvo a cargo de una sola persona en 45,2%, siendo la mayoría de las
veces una terapeuta ocupacional.
En 77,4% de los casos se realizó bajo un programa estructurado.
En 15 casos (13,6%) se realizó evaluación educacional y/o intervención en
este campo: en 7 casos sólo hubo evaluación y en 8 casos hubo evaluación e
intervención posterior. Es importante recordar que esta actividad corresponde
realizarla sólo en una parte de los pacientes, que son aquellos donde se
interrumpieron sus actividades educacionales.
Sólo en 1 de los 15 casos, esta evaluación y/o intervención fue hecha por una
educadora diferencial. Dada la carencia de este tipo de profesional dentro de los
equipos, la mayoría de las veces esta actividad fue hecha por una terapeuta
ocupacional o por un trabajador social.
En promedio, se realizaron 2,3 sesiones, con una desviación estándar de 1,2; la
mediana fue de 2 sesiones, con un RI25-75 entre 1 y 4 sesiones.
En 17 casos (15,4%) se realizó evaluación vocacional/laboral y/o intervención:
en 12 casos sólo hubo evaluación y en 5 casos hubo evaluación e intervención
posterior. En este caso, esta actividad corresponde ser realizada como parte de
una estrategia que busca como objetivo final la reinserción en el ambiente laboral.
En 52,9% de los casos esta actividad estuvo a cargo de terapeuta ocupacional. En
el 47,1% restante fue realizada por otros profesionales.
En promedio, se realizaron 9 sesiones, con una desviación estándar de 14,4; la
mediana fue de 2 sesiones, con un RI25-75 entre 1 y 4 sesiones. El rango fue muy
amplió y estuvo entre 1 y 48 sesiones.
Finalmente, se realizó una intervención comunitaria en 15 casos (13,6%). Se
definió intervención comunitaria como toda aquella actividad realizada con grupos
sociales que está destinada a la reinserción social del paciente en esos grupos.
En 46,7% de los casos fue efectuada por una trabajadora social, en 26,7% por
otro profesional y en 26,7% por un equipo profesional. En promedio, se hicieron
3,8 sesiones, con una desviación estándar de 2,5; la mediana fue de 4 sesiones,
con un RI25-75 entre 2 y 5 sesiones.
En la siguiente tabla se muestra el porcentaje de pacientes que recibieron
intervenciones psicosociales, por tipo y para cada uno de los servicios de salud.
26
Servicio de Salud4
Iquique
Atacama
Viña del Mar – Quillota
Valparaíso – San Antonio
Metropolitano Norte
Metropolitano Central
Metropolitano Occidente
Metropolitano Sur
Maule
Araucanía Norte
Araucanía Sur
Nota:
1
46,2
100,0
28,6
11,8
33,3
58,3
50,0
57,1
88,2
75,0
2
23,1
80,0
28,6
11,8
33,3
58,3
58,3
42,9
82,4
75,0
3
23,1
14,3
11,8
33,3
58,3
58,3
28,6
58,8
62,5
4
60,0
14,3
23,5
66,7
66,7
50,0
57,1
94,1
50,0
5
7,7
20,0
17,6
41,7
66,7
28,6
52,9
-
6
23,1
50,0
14,3
5,9
33,3
25,0
58,3
42,9
29,4
-
7
10,0
5,9
8,3
16,7
58,8
-
(1) psicoeducación al paciente
(2) psicoeducación a la familia
(3) psicoterapia individual
(4) intervención familiar
(5) taller de entrenamiento en habilidades sociales
5
(6) evaluación educacional y/o vocacional/laboral
(7) intervención comunitaria
También en este caso se puede apreciar que hay perfiles diferentes para cada uno
de los servicios de donde se tomó la muestra. Algunos de estos servicios brindan
todo tipo de intervenciones psicosociales y otros no hacen ninguna de estas
intervenciones. Algunos de ellos realizan intervenciones psicosociales a una alta
proporción de sus pacientes, mientras que otros sólo lo hacen a una pequeña
proporción de ellos (o a ninguno).
A continuación se sumaron todos los tipos de intervenciones que pudo haber
recibido un paciente, pudiendo ir desde ninguno (0) hasta los siete (7) tipos que
fueron descritos en la tabla anterior.
Se encontró un rango que fluctuaba entre 0 y 7, con promedio en 2,5 y una
desviación estándar en 2,2; la mediana fue de 3 y el RI25-75 fluctuó entre 0 y 4.
La siguiente tabla muestra la distribución que se encontró. Se puede destacar que
en 29,1% de los casos (casi un tercio de la población estudiada) no se realizó
ningún tipo de intervención psicosocial. Sólo en 3,6% de los casos (4 personas) se
efectuaron todas las intervenciones que fueron estudiadas.
4
5
Se excluyó el Servicio Metropolitano Sur Oriente porque se trataba de un solo paciente.
Se reunió en una sola categoría la evaluación educacional y la evaluación vocacional/laboral (con
o sin intervención posterior) dado que ambas apuntan a ámbitos que se refieren a la reinserción
de la persona dentro de un rol relacionado con la continuidad que va entre la educación y el
trabajo.
27
Número de intervención psicosocial
Ninguna intervención psicosocial
1 intervención psicosocial
2 intervenciones psicosociales
3 intervenciones psicosociales
4 intervenciones psicosociales
5 intervenciones psicosociales
6 intervenciones psicosociales
7 intervenciones psicosociales
Total
n
32
14
5
18
20
8
9
4
110
%
29,1
12,7
4,5
16,4
18,2
7,3
8,2
3,6
100,0
En la siguiente tabla se presentan los datos del número de intervenciones
psicosociales para cada uno de los servicios de salud.
Servicio de Salud
Iquique
Atacama
Viña del Mar – Quillota
Valparaíso – San Antonio
Metropolitano Norte
Metropolitano Central
Metropolitano Occidente
Metropolitano Sur
Metropolitano Sur Oriente6
Maule
Araucanía Norte
Araucanía Sur
promedio ± d.e.
1,2 ± 1,4
3,2 ± 1,0
0
1,0 ± 1,7
0,9 ± 1,2
2,0 ± 1,7
3,2 ± 2,2
3,6 ± 2,5
5
2,6 ± 2,4
4,6 ± 1,9
2,6 ± 1,7
mediana
1
3
0
0
0
1
3,5
3,5
5
4
4
3
Al igual que en otros aspectos que fueron evaluados en este proyecto, los
servicios muestran perfiles diferentes de trabajo: algunos de ellos realizan pocas
intervenciones psicosociales a sus pacientes y otros tienden a hacer una mayor
cantidad.
Uso global de los recursos humanos y hospitalización
Para finalizar esta parte del proyecto, se procedió a estimar el uso de los
diferentes recursos humanos y de hospitalización durante los 12 meses de
observación.
En la siguiente tabla se muestra para cada tipo de profesional, el porcentaje
pacientes que recibieron atención, así como el promedio, la mediana y el RI25-75 de
sesiones.
6
El Servicio Metropolitano Sur Oriente tiene 1 solo caso, por eso el dato debe ser interpretado con
cautela.
28
Tipo de profesional
Médico psiquiatra
Psicólogo
Enfermera
Terapeuta ocupacional
Trabajador social
Todos
%
99,1
67,3
63,6
38,2
66,7
100,0
prom ± de
17,2 ± 17,1
4,5 ± 5,6
22,7 ± 62,4
14,4 ± 40,3
2,4 ± 3,9
46,1 ± 96,9
mediana
12
3
1,5
0
1
13
RI25-75
7 a 20
0 a 6
0 a 6
0 a 7
0 a 3
8 a 30
En la tabla se puede observar que el recurso humano más utilizado es el médico
psiquiatra: casi la totalidad de los pacientes tuvieron al menos una consulta con él
(99,1%), con un promedio de 17,2 sesiones.
En el caso del psicólogo y el trabajador social, cerca de 2/3 de los pacientes tienen
al menos una consulta con ellos, sin embargo la intensidad de sesiones tiende a
ser baja (con promedios de 4,5 y 2,4 sesiones respectivamente).
En cambio, la enfermera es un recurso que se utiliza con bastante frecuencia
(63,6%) y con una elevada intensidad (un promedio de 22,7 sesiones). Esta alta
intensidad se explica por los controles de enfermería que se realizan durante la
hospitalización, que en la mayoría de los lugares corresponde a lo menos a 2
evaluaciones diarias.
Para la terapeuta ocupacional la situación es la inversa a la del psicólogo o
trabajador social; poco más de 1/3 de los casos han tenido sesiones con este
profesional, pero la intensidad de uso ha sido más elevada (con un promedio de
14,4 sesiones por paciente).
En la siguiente tabla se muestra lo que sucedió con la hospitalización de tiempo
completo. Como se puede ver, sólo 10 pacientes (9,1%) tuvieron una segunda
hospitalización y 2 de ellos (1,8%) presentaron tres períodos adicionales de
hospitalización.
Período de hospitalización
1ra. hospitalización
2da. hospitalización
3ra. hospitalización
4ta. hospitalización
5ta. hospitalización
n
54
10
2
2
2
prom ± de
40,9 ± 36,7
34,7 ± 54,0
17,0 ± 15,0
20,0 ± 10,0
59,5 ± 0,5
mediana
29,5
15,5
17,5
20,5
59,5
rango
3 a 163
3 a 185
2 a 32
10 a 30
59 a 60
Respecto de la hospitalización parcial, sólo 2 pacientes (1,8%) tuvieron un
segundo período de hospitalización diurna y 1 de ellos (0,8%) tres períodos
adicionales de hospitalización parcial.
La segunda hospitalización diurna duró 10 días para uno de los pacientes y 88
días para el otro. La tercera hospitalización de uno de ellos tuvo una duración de 7
días, la cuarta de 16 días y la quinta de 15 días.
29
DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL
La muestra de servicios de salud mental fue extraída de los mismos Servicios de
Salud desde donde se tomaron los pacientes en los cuales se realizó la auditoría
clínica de casos GES con primer episodio de esquizofrenia.
En la siguiente tabla se muestran los tipos de servicios o dispositivos que fueron
evaluados7:
Tipo
EqPsCo
UnAtAm
HoDi
SeCoEs
UnRePs
Nombre
Equipo de Psiquiatría y Salud Mental Comunitario
Unidad de Atención Ambulatoria
Hospital de Día
Servicio de Hospitalización de Corta Estadía
Unidad de Rehabilitación Psicosocial
TOTAL
n
4
12
11
8
6
41
%
9,8
29,3
26,8
19,5
14,6
100,0
La distribución de estos dispositivos por Servicio de Salud fue la siguiente8:
Servicio de Salud
Iquique
Atacama
Viña del Mar – Quillota
Valparaíso – San Antonio
Metropolitano Norte
Metropolitano Central
Metropolitano Occidente
Metropolitano Sur
Metropolitano Sur Oriente
Maule
Araucanía Norte
Araucanía Sur
TOTAL
EqPsCo
3
1
4
UnAtAm
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
12
7
Tipo de dispositivo
HoDi
SeCoEs
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
11
8
UnRePs
1
1
1
1
1
1
6
Total
5
3
3
3
3
2
3
5
4
4
2
4
41
Es importante señalar que el Servicio de Psiquiatría del Complejo Asistencial Barros Luco
Trudeau cuenta con 9 Equipos de Psiquiatría y Salud Mental Comunitario, pero que en este
estudio se consideraron como uno sólo para todos los análisis que se realizan.
8
Cabe recordar que los dispositivos seleccionados corresponden a las unidades desde donde se
extrajeron los casos para las auditorías clínicas y no a todos los dispositivos que existen dentro
del Servicio de Salud correspondiente. Esto se hizo así para que haya coincidencia entre los
casos y los lugares donde podrían haber sido atendidos.
30
RESULTADOS DEL ESTUDIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL
Análisis general del nivel de especialización
Para el análisis del nivel de especialización se utilizó la versión adaptada del
ICMHC (Internacional Classification of Mental Health Care)9 que forma parte del
instrumento para la valoración de redes de atención en salud mental,
especialmente para la evaluación de dispositivos específicos.
Se trata de un instrumento destinado a valorar el nivel de especialización para
diferentes modalidades de cuidados psiquiátricos y psicosociales, que estos
dispositivos puedan poseer. La versión en español fue realizada por el Grupo de
Investigación en Salud Mental de la Universidad de Granada10.
La valoración se realiza en torno a 10 aspectos diferentes. En cada uno de ellos
se asigna una puntuación de 0 a 3, siendo el 0 la inexistencia de la actividad y 3 el
mayor nivel de especialización en la entrega de este servicio (también es posible
que alguno de los diez aspectos evaluados no se aplique al dispositivo en
particular). Los ámbitos son:
-
-
-
-
Establecimiento y mantenimiento de relaciones profesionales. Evalúa las
actividades enfocadas a conseguir la implicación de los individuos que tienen
necesidades de ayuda profesional relacionada con cuidados de la salud mental.
Involucra tanto las actividades para establecer la relación terapéutica como para
mantenerla.
El problema y su evaluación funcional. Evalúa las actividades que son necesarias
para elaborar un plan integral de tratamiento o de rehabilitación (problemas
psicológicos, sociales y somáticos), así como el seguimiento de este y su reevaluación permanente.
Coordinación de los cuidados. Evalúa las actividades destinadas a la coordinación
dentro del dispositivo de atención y entre este y otros dispositivos, con la finalidad de
garantizar que los individuos tengan acceso a cada uno de los servicios sanitarios y
sociales que precisen.
Cuidados de salud general. Evalúa todas las actividades que son necesarias para
que los individuos que allí se atienden reciban cuidados generales de salud, provistos
dentro del dispositivo o fuera de este (bajo su responsabilidad).
9
De Jong A et al (2000). Development of the International Classification of Mental Health Care
(ICMHC). Acta Psychiatr Scand; 102 (suppl. 405): 8 – 13.
10
Torres González F, Moreno Küstner B, Salvador L, Romero C, de Jong A (1997). Clasificación
Internacional de Cuidados en Salud Mental. Cuestionario para Clasificar las Modalidades de
Cuidado y Escala para valorar su Nivel de Especialización – Versión española autorizada. Grupo
de Investigación en Salud Mental, Universidad de Granada. España.
31
-
-
-
-
-
Hacerse cargo de actividades de la vida diaria. Evalúa las actividades que son
necesarias para atender a aquellos individuos que no son capaces de valerse por sí
solos, evitando que estos se abandonen, incluso poniendo en riesgo su propia vida.
Intervenciones farmacológicas y otras intervenciones somáticas. Evalúa todas
las actividades relacionadas con el uso de medicamentos y otras intervenciones
somáticas (terapia convulsiva, etc.). Considera las actividades de prescripción,
seguimiento de los efectos terapéuticos y adversos y ajustes a las indicaciones
iniciales.
Intervenciones psicológicas. Incluye todas las intervenciones destinadas a facilitar
cambios en la forma en que los individuos perciben y entienden sus emociones,
pensamientos y conductas. Considera el entrenamiento del personal para su
implementación, como la diversidad de intervenciones que se ofrecen.
Re-educación de las capacidades básicas, interpersonales y sociales. Abarca
todas las intervenciones enfocadas a ayudar al enfermo a afrontar sus deterioros y sus
discapacidades personales. En general, están orientadas a mejorar las capacidades
del individuo para manejar sus síntomas, su autonomía, su tiempo libre e interacción
social, etc. Al igual que en el caso anterior, se valora el entrenamiento de personal y la
diversidad de intervenciones que se ofrecen.
Actividades de rehabilitación y reinserción socio - laboral. Se evalúa la existencia
de actividades enfocadas a ayudar y/o entrenar a los individuos a pasar el día en algo
que les merezca la pena, considerando que: sean personalmente satisfactorias,
tengan un valor social intrínseco y les ayude a superar sus minusvalías sociales.
También en este caso se valora el entrenamiento del personal y la diversidad en la
oferta de intervenciones.
Intervenciones dirigidas a la familia, parientes y otros. Se refiere a todas las
actividades destinadas a aumentar el soporte en el entorno del individuo. Las
intervenciones pueden estar dirigidas a la familia o a una red más extensa (vecinos,
amigos, etc.), entregando información apropiada y enseñando a enfrentar las
dificultades en la convivencia con el paciente. Se valora el entrenamiento del personal
para ejecutar las actividades y la diversidad de acciones que se realizan.
Para facilitar la descripción y la lectura de este informe se utilizarán las letras que
identifican a cada tipo o modalidad de cuidados.
En la siguiente tabla se muestra el puntaje promedio y la desviación estándar para
cada uno de los tipos de cuidados, considerando todos los dispositivos que fueron
evaluados.
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
Tipo de cuidado
Establecimiento y mantenimiento de relaciones profesionales
El problema y su evaluación funcional
Coordinación de los cuidados
Cuidados de salud general
Hacerse cargo de actividades de la vida diaria.
Intervenciones farmacológicas y otras intervenciones somáticas
Intervenciones psicológicas
Re-educación de las capacidades básicas, interpersonales y sociales
Actividades de rehabilitación y reinserción socio - laboral
Intervenciones dirigidas a la familia, parientes y otros
32
prom d.e.
2,2
0,6
2,2
0,7
1,9
0,7
1,2
1,1
1,6
1,0
1,9
1,0
1,8
0,9
1,5
0,9
1,3
1,1
1,5
0,9
Como se puede apreciar, los dos primeros rubros – que se refieren a tener una
evaluación integral del paciente y a tratar de asegurar el mantenimiento de la
relación terapéutica – son los que obtienen la mejor puntuación (promedio de 2,2)
y con una menor variabilidad entre los dispositivos (desviación estándar de 0,6 y
0,7). Esto significa que las tareas relacionadas con estos ámbitos se realizan con
un buen nivel de especialización, en gran parte de los dispositivos que fueron
evaluados.
A continuación le siguen las áreas de cuidados que se refieren a la coordinación
de servicios, las intervenciones farmacológicas y somáticas, y las intervenciones
psicológicas, todas ellas con un valor promedio cercano al 2 y una variabilidad un
poco mayor.
Los cuatro ámbitos de menor desarrollo son los que se refieren a necesidades
propias de la vida cotidiana y social (tres de ellos corresponden a esto: actividades
de la vida diaria, actividades de rehabilitación y reinserción socio - laboral, y reeducación de capacidades básicas, interpersonales y sociales), así como las
intervenciones dirigidas a la familia y cuidadores.
El área de cuidados generales de salud es un tópico especial, ya que en el modelo
chileno de atención en salud mental no se ha propiciado al desarrollo de esta
función dentro de los dispositivos, sino que se ha buscado que haya una buena
coordinación con los centros de salud general para que las necesidades de este
tipo sean satisfechas a ese nivel. Por esta razón, este ámbito de cuidados no será
considerado en los análisis que se realizan a continuación.
Dado que los tipos de dispositivos tienen diferentes objetivos y funciones, en la
siguiente tabla se muestran los puntajes promedios para cada modalidad de
cuidados por tipo de dispositivo.
Modalidad
de cuidados
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
EqPsCo
promedio
2,3
2,0
2,0
1,0
1,3
2,3
2,0
1,3
0,5
1,5
UnAtAm
promedio
1,9
1,7
1,5
0,9
0,8
2,1
1,8
1,1
0,6
1,1
HoDi
promedio
2,5
2,4
2,4
1,0
2,2
2,0
2,2
2,2
1,9
2,2
SeCoEs
promedio
1,9
2,4
1,6
2,5
2,6
2,8
1,6
1,0
0,9
1,1
UnRePs
promedio
2,5
2,8
2,0
0,3
1,0
1,0
2,2
2,7
1,8
Podemos observar que en los Equipos de Psiquiatría y Salud Mental Comunitarios
(EqPsCo) tienen un promedio de 2 o sobre esto en cinco de las diez modalidades
de cuidados, mostrando valores inferiores a esta cifra en los cuatro ámbitos que ya
33
se habían señalado en la descripción general (aspectos que permiten satisfacer
necesidades de la vida cotidiana y social, así como intervenciones dirigidas a
familiares y cuidadores).
Las Unidades de Atención Ambulatoria (UnAtAm) muestran un perfil similar a los
Equipos de Psiquiatría y Salud Mental Comunitarios respecto las modalidades de
cuidados donde existe un mayor o un menor nivel de especialización. Cabe
destacar que en casi todos los tipos de cuidados (8 de 10), estas Unidades de
Atención Ambulatoria logran un promedio menor a los Equipos de Psiquiatría y
Salud Mental Comunitarios (con la sola excepción del ámbito de las actividades de
rehabilitación y reinserción laboral donde la puntuación promedio es similar).
Los Hospitales de Día (HoDi) son un grupo de dispositivos que alcanzan un buen
nivel de especialización en todos los ámbitos que fueron evaluados: con puntajes
promedio mayores o iguales a 2 (con la única excepción del ámbito de las
actividades de rehabilitación y reinserción laboral donde se alcanza una cifra de
1,9, que es muy cercana a 2). Se puede afirmar que los Hospitales de Día son el
grupo de dispositivos que logra la mejor combinación de especialización con
integralidad en todos los tipos de cuidados, dentro de los cinco grupos de
dispositivos que fueron evaluados.
Los Servicios de Hospitalización de Corta Estadía (SeCoEs) logran puntuaciones
promedio elevadas en algunos ámbitos (evaluación integral, hacerse cargo de
actividades de la vida diaria e intervenciones farmacológicas) y baja en otros
(coordinación de cuidados, intervenciones psicológicas, actividades de
rehabilitación y reinserción socio - laboral, re-educación de capacidades básicas,
interpersonales y sociales, e intervenciones dirigidas a la familia y cuidadores).
Finalmente, las Unidades de Rehabilitación Psicosocial (UnRePs) logran
puntuaciones promedio elevadas en los tópicos que se refieren a la evaluación
integral, mantenimiento del vínculo terapéutico, coordinación de cuidados,
actividades de rehabilitación y reinserción laboral, así como la re-educación de
capacidades básicas, interpersonales y sociales. Estos ámbitos de cuidados son
los que dicen relación directa con la función que cumplen estos dispositivos,
aunque era de esperar que los puntajes fueran algo más elevados en las áreas de
intervenciones psicológicas y especialmente, en las intervenciones dirigidas a la
familia y cuidadores.
De esta parte podemos concluir que los perfiles de especialización tienden a
reflejar las funciones que cada grupo de dispositivos cumple dentro de una red de
servicios de salud mental para personas que sufren una esquizofrenia. Pero al
mismo tiempo, los puntajes muestran los ámbitos en los que existe menos
desarrollo y que debieran ser motivo de preocupación para estos equipos.
Un aspecto que resulta interesante es la comparación de los grupos de
dispositivos que tienden a cumplir funciones similares, donde uno de ellos
corresponde a un modelo de trabajo más comunitario y el otro a un modelo más
34
tradicional, como es el caso de los Equipos de Psiquiatría y Salud Mental
Comunitarios con las Unidades de Atención Ambulatoria, y en alguna medida los
Hospitales de Día con los Servicios de Hospitalización de Corta Estadía. Esta
comparación muestra que los dispositivos que forman parte del modelo
comunitario tienden a conseguir puntuaciones más elevadas (mayor
especialización en los servicios) y en una mayor cantidad de modalidades de
cuidados (mayor integralidad).
A continuación vamos a analizar lo que sucede con cada dimensión específica.
1ª dimensión: establecimiento y mantenimiento de relaciones profesionales
Recordemos que este ámbito involucra las actividades destinadas a conseguir la
implicación de los individuos que tienen necesidades de ayuda profesional
relacionada con cuidados de la salud mental e incluye tanto las actividades para
establecer la relación terapéutica como para mantenerla.
En la siguiente tabla se muestran las puntuaciones (promedio, desviación estándar
y mediana) por tipo de dispositivo.
Tipo de
dispositivo
EqPsCo
UnAtAm
HoDi
SeCoEs
UnRePs
promedio
2,3 ±
1,9 ±
2,5 ±
1,9 ±
2,5 ±
± d.e.
0,5
0,7
0,5
0,4
0,6
mediana
2
2
3
2
2,5
Se puede apreciar que los Equipos de Psiquiatría y Salud Mental Comunitarios,
los Hospitales de Día y las Unidades de Rehabilitación Psicosocial logran una
puntuación más elevada que las Unidades de Atención Ambulatoria y que los
Servicios de Corta Estadía, diferencia que es estadísticamente significativa11
(p=0,0374).
Respecto a si todo el equipo se involucra en forma activa en buscar establecer
una relación terapéutica estable, la siguiente tabla muestra los resultados
generales.
0
1
2
11
Respuestas
No, no es una preocupación de los miembros del equipo
Sólo unos pocos miembros del equipo se preocupan de esto
La mayoría de los miembros del equipo se preocupan por esto
n
1
4
12
%
2,4
9,8
29,3
Dado que se trata de un tamaño menor de unidades de análisis y que no se puede asumir el
supuesto de normalidad en la distribución, para todos los análisis de utilizaron pruebas no
paramétricas (dependiendo del tipo de análisis se uso chi cuadrado o el análisis de varianza de
una vía de Kruskal – Wallis).
35
3
Todos los miembros del equipo se preocupan por esto
TOTAL
24
41
58,5
100,0
Como se observa en la tabla, en buena parte de los dispositivos (87,8%) se señala
que existe una conducta activa de la mayoría o todos sus miembros hacia la
búsqueda de una relación terapéutica estable.
En la siguiente tabla se muestran los resultados en cuanto a si esta búsqueda de
establecer una relación terapéutica estable se hace con todos o con parte de los
pacientes que sufren trastornos mentales severos que ellos atienden.
0
1
2
3
Respuestas
No, con ninguno de los pacientes
Sólo con unos pocos de los pacientes (menos del 50%)
Con la mayoría de los pacientes (más del 50%)
Con todos los pacientes
TOTAL
n
0
7
13
21
41
%
17,1
31,7
51,2
100,0
Al igual que en la pregunta anterior, también en este caso una alta proporción de
los dispositivos entrevistados (82,9%) señalaron que ellos buscaban establecer
una relación terapéutica estable con la mayoría o con todos sus pacientes.
A continuación se indagó la frecuencia con que se hacía al menos una visita
domiciliaria con la finalidad de conocer el ambiente familiar y comunitario donde el
(la) paciente vive.
0
1
2
3
Respuestas
No, con ninguno de los pacientes
Sólo con unos pocos de los pacientes (menos del 50%)
Con la mayoría de los pacientes (más del 50%)
Con todos los pacientes
TOTAL
n
5
21
10
5
41
%
12,2
51,2
24,4
12,2
100,0
Se escogió esta actividad como un indicador del nivel de profundidad con que se
valoran aspectos del entorno del paciente que pueden afectar la estabilidad de la
relación terapéutica. Por supuesto que la realización de esta actividad depende de
diversas condiciones que se relacionan con la posibilidad y la intención de hacerlo
(disponibilidad de recursos, formar parte de los procesos habituales de evaluación
de los pacientes, etc.). Se puede observar que en 51,2% de los dispositivos se
señaló que la visita domiciliaria se hacía sólo en unos pocos pacientes y en 12,2%
no se hacía nunca (lo que suma 63,4%); sólo en 12,2% de los casos se realizaba
en todos los pacientes.
Después, se exploró si se tomaban medidas específicas para reducir el riesgo de
abandono de los controles y del tratamiento por parte de los pacientes. Los
resultados se muestran en la siguiente tabla.
36
0
1
2
3
Respuestas
No, con ninguno de los pacientes
Sólo con unos pocos de los pacientes (menos del 50%)
Con la mayoría de los pacientes (más del 50%)
Con todos los pacientes
TOTAL
n
0
8
12
21
41
%
19,5
29,3
51,2
100,0
En el 80,5% de los dispositivos se plantea que en la mayoría de los pacientes o en
todos ellos se toman medidas específicas para evitar el abandono de los
tratamientos.
Finalmente se preguntó por la existencia de registros que permitieran identificar
rápidamente a aquellos pacientes que se encuentran activos de los que están en
condición de pasivos. Un 85,4% señaló que contaban con registros de estas
características (35 casos); un 7,3% tenían registros pero que no estaban al día (3
casos) y otro 7,3% (3 casos) no contaban con registros.
En la siguiente tabla se muestra la distribución de las puntuaciones obtenidas
(promedio y desviaciones estándar) para cada uno de los aspectos específicos
que fueron explorados, por tipo de dispositivo.
Aspectos específicos de la
1ª dimensión
Se involucra todo el equipo en
forma activa …
Se busca una relación estable con
todos los pacientes …
Se realiza una visita
domiciliaria …
Se toman medidas para reducir el
riesgo de abandono …
EqPsCo
UnAtAm
Tipo de dispositivo
HoDi
SeCoEs
UnRePs
valor p
2,3 ± 0,5
1,9 ± 1,0
2,8 ± 0,4
2,4 ± 0,5
3,0 ± 0,0
0,0169
1,5 ± 0,6
1,8 ± 0,8
3,0 ± 0,0
2,4 ± 0,5
2,8 ± 0,4
0,0001
1,5 ± 0,6
1,1 ± 0,7
2,0 ± 0,9
0,8 ± 0,5
1,5 ± 1,0
0,0248
2,0 ± 0,8
1,8 ± 0,9
3,0 ± 0,0
2,1 ± 0,6
2,7 ± 0,5
0,0017
Se puede ver que en todos los aspectos específicos que fueron estudiados hay
diferencias estadísticamente significativas entre los tipos de dispositivos.
Respecto al primer aspecto específico (involucramiento de los miembros del
equipo en establecer una relación terapéutica estable), se aprecia que la
puntuación es mayor en los Hospitales de Día y en las Unidades de Rehabilitación
Psicosocial, es intermedio en los Equipos de Psiquiatría y Salud Mental
Comunitaria así como en los Servicios de Corta Estadía, y finalmente es más bajo
en las Unidades de Atención Ambulatoria. Estas diferencias fueron
estadísticamente significativas (p=0,0169).
En el segundo aspecto específico (buscar una relación terapéutica estable con
todos los pacientes) también los Hospitales de Día y las Unidades de
Rehabilitación Psicosocial obtienen una puntuación más elevada, seguida de los
37
Servicios de Corta Estadía. En este aspecto, los servicios de atención ambulatoria
(Equipos de Psiquiatría y Salud Mental Comunitaria y Unidades de Atención
Ambulatoria) son los que logran la puntuación más baja.
En el tercer aspecto específico (realizar una visita domiciliaria) todos los
dispositivos muestran puntuaciones más bajas respecto de los otros tres aspectos.
Los Hospitales de Día son los que logran los valores más elevados, seguido de los
Equipos de Psiquiatría y Salud Mental Comunitaria y de las Unidades de
Rehabilitación Psicosocial (valores promedio en 1,5) y más abajo están las
Unidades de Atención Ambulatoria y los Servicios de Corta Estadía (valores
promedio alrededor de 1,0).
En el cuarto y último aspecto específico que fue valorado (tomar medidas
específicas para reducir el riesgo de abandono), nuevamente son los Hospitales
de Día y las Unidades de Rehabilitación Psicosocial las que muestran las cifras
más elevadas (valores promedio alrededor de 3,0), seguidos de los otros tres tipos
de dispositivos (valores promedio alrededor de 2,0).
En síntesis, al valorar los cuatro aspectos específicos en su conjunto se puede ver
que los tres dispositivos más comunitarios (especialmente los Hospitales de Día y
las Unidades de Rehabilitación Psicosocial, y en segundo lugar los Equipos de
Psiquiatría y Salud Mental Comunitaria) tienden a conseguir puntuaciones más
elevadas que los otros dos dispositivos (Unidades de Atención Ambulatoria y los
Servicios de Corta Estadía).
2ª dimensión: el problema y su evaluación funcional
Esta dimensión evalúa las actividades que son necesarias para elaborar un plan
integral de tratamiento o de rehabilitación (problemas psicológicos, sociales y
somáticos), así como el seguimiento de este y su re-evaluación permanente.
La siguiente tabla muestra las puntuaciones obtenidas por cada tipo de dispositivo.
Tipo de
dispositivo
EqPsCo
UnAtAm
HoDi
SeCoEs
UnRePs
promedio
2,0 ±
1,7 ±
2,4 ±
2,4 ±
2,8 ±
± d.e.
0,8
0,7
0,7
0,7
0,4
mediana
2
2
2
2,5
3
Se puede apreciar que las Unidades de Rehabilitación Psicosocial son las que
logran la puntuación más elevada, seguida de los Hospitales de Día y los Servicios
de Corta Estadía (puntuación promedio en 2,4), más abajo se encuentran los
Equipos de Psiquiatría y Salud Mental Comunitaria, y finalmente están las
38
Unidades de Atención Ambulatoria. Las diferencias fueron estadísticamente
significativas (p=0,0188).
Respecto a la proporción de pacientes en que se realiza una evaluación integral,
que involucra diferentes aspectos, la siguiente tabla muestra los resultados.
0
1
2
3
Respuestas
No, con ninguno de los pacientes
Sólo con unos pocos de los pacientes (menos del 50%)
Con la mayoría de los pacientes (más del 50%)
Con todos los pacientes
TOTAL
n
3
7
14
17
41
%
7,3
17,1
34,1
41,5
100,0
Como se observa en la tabla, en la mayoría de los dispositivos (75,6%) se señala
que se realiza una evaluación integral a todos los pacientes ao a la mayor parte de
ellos.
Posteriormente se indagó por la forma en que se hacía la evaluación de áreas
específicas, considerando si se utilizaban o no instrumentos o procedimientos
estandarizados (IE). Los resultados fueron los siguientes (expresados en % de los
dispositivos).
Tipo de evaluación
No se
realiza
12,2
22,0
12,2
43,9
14,6
14,6
14,6
34,1
Evaluación clínica psiquiátrica
Evaluación psicoeducativa
Evaluación clínica psicológica
Evaluación neuro - cognitiva
Evaluación de habilidades sociales
Evaluación de la dinámica familiar
Evaluación escolar o laboral
Evaluación de la comunidad donde vive
Si,
sin IE
43,9
48,8
26,8
7,3
29,3
46,3
41,5
56,1
Si,
con IE
43,9
29,3
61,0
48,8
56,1
39,0
43,9
9,8
Se observa que los dos tipos de evaluaciones que menos se realizan son: la
evaluación neuro – cognitiva y la evaluación de la comunidad donde vive el
paciente. También es interesante notar que un alto porcentaje de dispositivos
señalan realizar evaluaciones pero sin usar instrumentos estandarizados (para las
evaluaciones clínica psiquiátrica, psicoeducativa, de la dinámica familiar, escolar o
laboral y de la comunidad). Sólo para la evaluación clínica psicológica y para la
evaluación de habilidades sociales, más de la mitad de los dispositivos señalan
que sus profesionales usan instrumentos estandarizados (61,0% y 56,1%
respectivamente).
A continuación se exploró la frecuencia con que se reúne el equipo completo para
analizar la situación de los pacientes. Los resultados se muestran en la siguiente
tabla.
39
0
1
2
3
Respuestas
Nunca se reúne el equipo completo
El equipo completo se reúne una vez al mes o más a lo lejos
El equipo completo se reúne un par de veces en el mes
El equipo completo se reúne al menos una vez a la semana
TOTAL
n
4
4
2
31
41
%
9,8
9,8
4,9
75,6
100,0
Los equipos se reúnen al menos más de una vez al mes en la mayoría de los
dispositivos entrevistados (80,5%). Sólo en un 9,8% de los dispositivos se señaló
que nunca se reúne el equipo completo.
Luego, se indagó por la proporción de pacientes donde se elaboraba un plan
integral que consideraba todos los aspectos de una evaluación integral.
0
1
2
3
Respuestas
No, con ninguno de los pacientes
Sólo con unos pocos de los pacientes (menos del 50%)
Con la mayoría de los pacientes (más del 50%)
Con todos los pacientes
TOTAL
n
4
7
14
16
41
%
9,8
17,1
34,1
39,0
100,0
Esta tarea se conseguiría para la mayoría o todos los pacientes en 73,1% de los
dispositivos.
Una situación similar se encuentra respecto de la proporción de pacientes donde
el equipo realiza una evaluación periódica de la marcha de este plan integral,
donde se observa que en la misma proporción de dispositivos (73,1%), esta tarea
se realiza para la mayoría o todos los pacientes. Los datos se muestran en la
siguiente tabla.
0
1
2
3
Respuestas
No, con ninguno de los pacientes
Sólo con unos pocos de los pacientes (menos del 50%)
Con la mayoría de los pacientes (más del 50%)
Con todos los pacientes
TOTAL
n
4
7
12
18
41
%
9,8
17,1
29,3
43,9
100,0
En la siguiente tabla se muestra la distribución de las puntuaciones obtenidas
(promedio y desviaciones estándar) para cada uno de los aspectos específicos de
esta dimensión que fueron explorados, por tipo de dispositivo.
40
Aspectos específicos de la
2ª dimensión
Realización de una evaluación
integral …
Reunión del equipo completo para
analizar pacientes …
Proporción de pacientes donde se
elabora plan integral …
Proporción de pacientes donde se
evalúa el plan integral …
EqPsCo
UnAtAm
Tipo de dispositivo
HoDi
SeCoEs
2,0 ± 0,8
1,3 ± 0,8
2,7 ± 0,5
2,4 ± 0,8
2,5 ± 1,2
0,0026
3,0 ± 0,0
1,6 ± 1,2
2,8 ± 0,6
2,6 ± 1,1
3,0 ± 0,0
0,0036
2,0 ± 1,2
1,1 ± 0,8
2,8 ± 0,4
2,0 ± 0,9
2,5 ± 0,5
0,0004
1,8 ± 1,0
1,2 ± 0,9
2,9 ± 0,3
2,1 ± 1,0
2,5 ± 0,5
0,0006
UnRePs
valor p
Se puede observar que en todos los aspectos específicos que fueron estudiados
dentro de esta dimensión, se encontraron diferencias estadísticamente
significativas entre los tipos de dispositivos.
Respecto al primer aspecto específico (realizar una evaluación integral), los
Hospitales de Día, las Unidades de Rehabilitación Psicosocial y los Servicios de
Corta Estadía obtuvieron una puntuación elevada. En un lugar intermedio se
ubicaron los Equipos de Psiquiatría y Salud Mental Comunitaria. La puntuación
promedio más baja fue para las Unidades de Atención Ambulatoria. Las
diferencias fueron estadísticamente significativas (p=0,0026).
En el segundo aspecto específico (frecuencia con que se reúne el equipo), con la
sola excepción de las Unidades de Atención Ambulatoria (que obtuvieron una
puntuación promedio baja), el resto de los tipos de dispositivos lograron
parámetros elevados (promedio en 2,6 y más). Las diferencias también fueron
estadísticamente significativas (p=0,0036).
En cuanto al tercer aspecto específico (confeccionar un plan integral), aparecen
tres grupos diferenciados. Los Hospitales de Día y las Unidades de Rehabilitación
Psicosocial presentan las cifras más elevadas; le siguen los Equipos de Psiquiatría
y Salud Mental Comunitaria y los Servicios de Corta Estadía (con valores
promedio en 2,0); y más distante a estos se encuentran las Unidades de Atención
Ambulatoria (con un promedio en 1,1). También en este caso, las diferencias
fueron estadísticamente significativas (p=0,0004).
En el cuarto aspecto específico (realizar evaluaciones periódicas de la marcha del
plan integral), el perfil de respuestas por tipo de dispositivos es semejante al
descrito para el aspecto anterior y con diferencias estadísticamente significativas
(p=0,0006).
En síntesis, para esta dimensión son las Unidades de Atención Ambulatoria las
que se diferencian del resto en un sentido negativo, ya que tienden a tener un
menor desarrollo de las actividades específicas que están involucradas aquí.
41
3ª dimensión: coordinación de los cuidados
Recordemos que en esta dimensión se evalúan las actividades destinadas a la
coordinación dentro del dispositivo de atención y entre este y otros dispositivos,
con la finalidad de garantizar que los individuos tengan acceso a cada uno de los
servicios sanitarios y sociales que precisen.
En la siguiente tabla se muestran las puntuaciones obtenidas por cada tipo de
dispositivo.
Tipo de
dispositivo
EqPsCo
UnAtAm
HoDi
SeCoEs
UnRePs
promedio
2,0 ±
1,5 ±
2,4 ±
1,6 ±
2,0 ±
± d.e.
0,8
0,8
0,5
0,5
0,6
mediana
2
1,5
2
2
2
Se puede observar que son los Hospitales de Día los que obtienen la mejor
puntuación promedio, seguido de los Equipos de Psiquiatría y Salud Mental
Comunitaria y de las Unidades de Rehabilitación Psicosocial (con promedios en
2,0), quedando en último lugar los Servicios de Corta Estadía y las Unidades de
Atención Ambulatoria (con promedios en torno a 1,5). Estas diferencias fueron
estadísticamente significativas (p=0,0429).
El primer aspecto específico que se evaluó en esta dimensión corresponde a
existencia de una persona (o mecanismo) que permita supervisar la derivación y
asegure la continuidad de los cuidados. En la siguiente tabla se muestra la
distribución de las respuestas y se puede apreciar que esta actividad existe en la
mayoría de los casos (95,1%), y que funciona en forma regular en una buena
parte de ellos (70,7%).
0
1
2
Respuestas
No, no existe nada
Si, pero sólo funciona para algunos aspectos o pacientes
Sí, funciona regularmente
TOTAL
n
2
10
29
41
%
4,9
24,4
70,7
100,0
El segundo aspecto de esta dimensión que se evaluó corresponde al envío de
información completa y precisa respecto del objetivo de la derivación.
0
1
2
3
Respuestas
No, con ninguno de los pacientes
Sólo con unos pocos de los pacientes (menos del 50%)
Con la mayoría de los pacientes (más del 50%)
Con todos los pacientes
TOTAL
42
n
0
2
9
30
41
%
4,9
22,0
73,1
100,0
En la tabla se puede ver que para el 95,1% de los dispositivos esto se cumpliría en
la mayoría de los pacientes o en todos ellos.
El tercer aspecto específico corresponde a la proporción de pacientes en que se
hace un enlace con el centro al que fue derivado (solicitar la hora, informar al
paciente quién lo recibirá, etc.). Los resultados fueron los siguientes.
0
1
2
3
Respuestas
No, en ninguno de los pacientes
Sólo en unos pocos de los pacientes (menos del 50%)
En la mayoría de los pacientes (más del 50%)
En todos los pacientes
TOTAL
n
1
6
14
20
41
%
2,4
14,6
34,1
48,8
100,0
Como se puede ver, en 82,9% de los dispositivos la tarea de enlace se cumple
con la mayoría o con todos los pacientes.
Finalmente, el cuarto aspecto específico corresponde a la evaluación conjunta con
el (la) paciente de las atenciones recibidas en el centro al cual fue derivado.
0
1
2
3
Respuestas
No, con ninguno de los pacientes
Sólo con unos pocos de los pacientes (menos del 50%)
Con la mayoría de los pacientes (más del 50%)
Con todos los pacientes
TOTAL
n
1
6
7
27
41
%
2,4
14,6
17,1
65,9
100,0
Se aprecia que esta tarea se efectúa con todos los pacientes o con la mayor parte
de ellos, en la mayoría de los dispositivos (83,0%).
En la siguiente tabla se presentan la distribución de las puntuaciones obtenidas
(promedio y desviaciones estándar) para cada uno de los cuatro aspectos
específicos de la 3ª dimensión, por tipo de dispositivo.
Aspectos específicos de la
3ª dimensión
Existe una persona que supervisa
la derivación …
Se envía información completa y
precisa para los objetivos …
Se realiza un
enlace …
Se realiza una evaluación
conjunta con paciente …
EqPsCo
UnAtAm
Tipo de dispositivo
HoDi
SeCoEs
UnRePs
valor p
1,5 ± 1,0
1,4 ± 0,7
1,9 ± 0,3
1,8 ± 0,5
1,7 ± 0,5
0,3203
2,8 ± 0,5
2,5 ± 0,7
3,0 ± 0,0
2,5 ± 0,8
2,7 ± 0,5
0,2084
1,5 ± 1,3
2,0 ± 0,7
2,8 ± 0,4
2,3 ± 0,9
2,5 ± 0,5
0,0468
2,8 ± 0,5
2,1 ± 1,0
2,9 ± 0,3
2,0 ± 1,1
2,8 ± 0,4
0,0587
Respecto del primer aspecto específico, tal como se señaló anteriormente la
mayoría de los dispositivos cuentan con una persona (o mecanismo) que
43
supervisa la derivación y no se encontraron diferencias significativas por tipo de
dispositivo (p=0,3203).
Tampoco se encontraron diferencias significativas para la segunda dimensión
(enviar información completa y precisa, al momento de hacer la derivación) entre
los tipos de dispositivos (p=0,2084).
Para el tercer aspecto específico (realizar un enlace), sólo el grupo de los Equipos
de Psiquiatría y Salud Mental Comunitaria mostró una puntuación promedio
significativamente menor respecto de los otros tipos de dispositivos (p=0,0468).
En el último aspecto específico (evaluación conjunta con el (la) paciente de las
atenciones recibidas), las Unidades de Atención Ambulatoria y los Servicios de
Corta Estadía mostraron una tendencia a tener una puntuación promedio inferior a
los otros tres tipos de dispositivos, aunque esta diferencia no fue estadísticamente
significativa (p=0,0587).
En síntesis, se cumplen buena parte de las tareas propias de esta dimensión y no
se encontraron diferencias significativas entre los tipos de dispositivos en varios de
los aspectos específicos. La única diferencia correspondió a las tareas de enlace
con la unidad a la cual se hace la derivación del (de la) paciente.
5ª dimensión: hacerse cargo de actividades de la vida diaria
En esta dimensión se evalúa las actividades que son necesarias para atender a
aquellos individuos que no son capaces de valerse por sí solos, evitando que
estos se abandonen y que puedan poner en riesgo su propia vida.
La siguiente tabla muestra las puntuaciones obtenidas por cada tipo de dispositivo.
Tipo de
dispositivo
EqPsCo
UnAtAm
HoDi
SeCoEs
UnRePs
promedio
1,3 ±
0,8 ±
2,2 ±
2,6 ±
1,2 ±
± d.e.
0,5
0,8
0,8
0,5
0,4
mediana
1
1
2
3
1
Se puede observar que existen diferencias significativas entre los tipos de
dispositivos (p=0,001). Ambas unidades de hospitalización (Hospitales de Día y
Servicios de Corta Estadía) tienen puntuaciones promedio elevadas. En cambio,
los otros tres tipos de dispositivos presentan valores bastante inferiores.
Dentro de esta dimensión, se preguntó por la proporción de pacientes en los
cuales se evaluaban necesidades y los resultados se presentan en la siguiente
tabla.
44
0
1
2
3
Respuestas
No, en ninguno de los pacientes
Sólo en unos pocos de los pacientes (menos del 50%)
En la mayoría de los pacientes (más del 50%)
En todos los pacientes
TOTAL
n
2
7
10
22
41
%
4,9
17,1
24,4
53,7
100,0
Se aprecia que en 71,8% de los dispositivos se señala que se practica la
evaluación de necesidades en la mayoría o en todos los pacientes. Sólo en 2
dispositivos no se realiza la evaluación de necesidades.
A continuación se preguntó por las medidas que se toman para resolver la
presencia de necesidades insatisfechas relacionadas con la vida diaria (se refiere
a la estrategia que en ese dispositivo se utiliza con mayor frecuencia). Los
resultados se muestran en la siguiente tabla.
0
1
2
3
Respuestas
No se hace nada o no se cuentan con recursos para esto
Se intenta hospitalizar al paciente
Se logran movilizar recursos de la familia y/o de la comunidad
El dispositivo cuenta con recursos propios para esto
TOTAL
n
0
0
19
22
41
%
46,3
53,7
100,0
Se puede ver que son dos las estrategias más utilizadas: usar recursos del centro
(se refiere fundamentalmente a recursos humanos para apoyar al paciente)
(53,7%) y movilizar recursos de la familia o de la comunidad donde vive el (la)
paciente (46,3%).
Se realizó un análisis de la respuesta a la pregunta sobre la proporción de los
pacientes en que se realiza evaluación de necesidades, según tipo de dispositivo,
y los resultados fueron los siguientes.
Tipo de
dispositivo
EqPsCo
UnAtAm
HoDi
SeCoEs
UnRePs
promedio
2,3 ±
1,6 ±
2,5 ±
2,6 ±
2,8 ±
± d.e.
0,5
0,7
0,2
0,7
0,4
Se observa que las Unidades de Atención Ambulatoria son las que obtienen una
puntuación promedio inferior a los otros cuatro tipos de dispositivos, diferencia qye
fue estadísticamente significativa (p=0,0058).
45
6ª dimensión: intervenciones farmacológicas y otras intervenciones
somáticas
En esta dimensión se evalúan todas las actividades relacionadas con el uso de
medicamentos y otras intervenciones somáticas (terapia convulsiva, etc.).
Considera las actividades de prescripción, seguimiento de los efectos terapéuticos
y adversos, así como los ajustes a las indicaciones iniciales.
Veamos la distribución de las puntuaciones en los diferentes tipos de dispositivos.
Tipo de
dispositivo
EqPsCo
UnAtAm
HoDi
SeCoEs
UnRePs
promedio
2,3 ±
2,1 ±
2,0 ±
2,8 ±
0
± d.e.
0,5
0,3
0,8
0,5
mediana
2
2
2
3
0
Se observa que las Unidades de Rehabilitación Psicosocial tienen una puntuación
de 0 porque en ellas no se realiza este tipo de intervenciones, por lo que serán
excluidas del análisis posterior dentro de esta dimensión (ahora el n = 35).
Como era de esperar, los Servicios de Corta Estadía tienen una puntuación
promedio que es significativamente mayor a la de los otros tres tipos de
dispositivos (p=0,0140).
En primer lugar se indagó por la frecuencia con que se dispone de los
medicamentos que son necesarios para los pacientes que los requieren. Los
resultados se exponen en la siguiente tabla.
0
1
2
3
Respuestas
No, nunca se dispone de ellos
Sólo se logran usar en forma continua en unos pocos pacientes
Se usan en forma continua en la mayoría de los pacientes
Se dispone de forma continua para todos los pacientes
TOTAL
n
1
0
11
23
35
%
2,9
31,4
65,7
100,0
Al parecer, el abastecimiento de fármacos no es un problema ya que casi la
totalidad de los dispositivos (97,1%) señalan que disponen de ellos para todos o la
mayoría de los pacientes que los requieren.
En segundo lugar, se exploró por la frecuencia con que el dispositivo dispone de
antipsicóticos atípicos cuando sus pacientes lo requieren. Los resultados se
muestran a continuación.
46
0
1
2
3
Respuestas
No, nunca se dispone de ellos
Sólo se logran usar en forma continua en unos pocos pacientes
Se usan en forma continua en la mayoría de los pacientes
Se dispone de forma continua para todos los pacientes
TOTAL
n
1
1
7
26
35
%
2,9
2,9
20,0
74,3
100,0
Al igual que para los fármacos en general, el abastecimiento de antipsicóticos
atípicos no es un problema para casi la totalidad de los dispositivos que fueron
estudiados (94,3%).
El tercer aspecto que se exploró se refiere a la frecuencia con que los médicos
utilizan los criterios de las normas y protocolos que están vigentes. De igual forma,
en casi la totalidad de los dispositivos se señala que esto se cumple para la
mayoría o todos los pacientes que son atendidos allí (97,1%). Ver la siguiente
tabla.
0
1
2
3
Respuestas
No, en ninguno de los pacientes
Se utilizan sólo en unos pocos de los pacientes (menos del 50%)
Se utilizan en la mayoría de los pacientes (más del 50%)
Se utilizan en todos los pacientes
TOTAL
n
1
0
13
21
35
%
2,9
37,1
60,0
100,0
El cuarto aspecto estudiado se refiere a la proporción de pacientes en que se
logran realizar los controles y evaluaciones con la periodicidad que estos lo
requieren. Los resultados fueron los siguientes.
0
1
2
3
Respuestas
No, en ninguno de los pacientes
Sólo en unos pocos de los pacientes (menos del 50%)
En la mayoría de los pacientes (más del 50%)
En todos los pacientes
TOTAL
n
5
3
7
20
35
%
14,3
8,6
20,0
57,1
100,0
Nótese que si bien en un 77,1% de los dispositivos se logra tener una periodicidad
adecuada para los controles, existe cerca de un cuarto de ellos (22,9%) donde
esto no es posible. Vale la pena resaltar que este es un ítem importante para
lograr la adherencia y efectividad de los tratamientos farmacológicos.
Adicionalmente, se preguntó si los médicos contaban con los exámenes
necesarios para hacer las evaluaciones requeridas en el manejo de los
medicamentos, obteniéndose que en 31,4% de los dispositivos esto no era así.
El último aspecto se refiere a la frecuencia con que se realizan reuniones clínicas
que incluyan a todo el equipo, con la finalidad de analizar la situación de algunos
47
pacientes donde el manejo farmacológico es complejo. Los resultados se
muestran en la siguiente tabla.
Respuestas
0
1
2
3
n
3
5
4
23
35
No, nunca
En forma muy ocasional, para situaciones excepcionales
Se realizan en la mayoría de los casos que se requieren
Si, todas las veces que se requiere
TOTAL
%
8,6
14,3
11,4
65,7
100,0
Las respuestas obtenidas indican que en 77,1% de los dispositivos se realizan
estas reuniones en la mayoría o en todos los casos que la requieren.
A continuación se presentan las puntuaciones (promedio y desviación estándar)
para cada uno de los aspectos específicos, por tipo de dispositivo.
Aspectos específicos de la
6ª dimensión
Frecuencia con que se dispone de
los fármacos requeridos …
Frecuencia con que se dispone de
antipsicóticos atípicos …
Utilización de criterios basados en
normas y protocolos …
Se realizan los controles con la
periodicidad requerida …
Se realizan reuniones clínicas que
incluyan a todo el equipo …
EqPsCo
Tipo de dispositivo
UnAtAm
HoDi
SeCoEs
p value
2,3 ± 0,5
2,7 ± 0,5
2,5 ± 0,9
2,9 ± 0,4
0,2309
3,0 ± 0,0
2,6 ± 0,7
2,5 ± 0,9
2,9 ± 0,4
0,3709
2,5 ± 0,6
2,4 ± 0,5
2,5 ± 0,9
2,9 ± 0,4
0,2706
1,0 ± 1,2
2,1 ± 0,8
2,5 ± 1,2
2,6 ± 1,1
0,0193
2,0 ± 0,8
1,7 ± 1,2
2,7 ± 0,9
3,0 ± 0,0
0,0040
Se observa que en los tres primeros aspectos (disponer de fármacos, disponer de
antipsicóticos atípicos y utilización de criterios basados en normas y protocolos)
las puntuaciones son elevadas (promedio sobre 2,4) en todos los tipos de
dispositivos y no existen diferencias estadísticamente significativas entre estos.
Respecto del cuarto aspecto (realizar controles con la periodicidad requerida), son
los Equipos de Psiquiatría y Salud Mental Comunitarios los que muestran un
promedio inferior a los otros tres, siendo esto significativo (p=0,0193).
Finalmente, en el último de los aspectos específicos (tener reuniones clínicas con
todo el equipo), los dos dispositivos de hospitalización (Hospitales de Día y
Servicios de Corta Estadía) aparecen con puntuaciones promedio superiores a la
de los dispositivos que hacen atención ambulatoria (Equipos de Psiquiatría y
Salud Mental Comunitarios y Unidades de Atención Ambulatoria). Esto también
fue estadísticamente significativo (p=0,0040).
48
7ª dimensión: intervenciones psicológicas
Esta dimensión incluye todas las intervenciones destinadas a facilitar cambios en
la forma en que los individuos perciben y entienden sus emociones, pensamientos
y conductas. Considera el entrenamiento del personal para su implementación,
como la diversidad de intervenciones que se ofrecen.
Veamos a continuación la distribución de las puntuaciones en los diferentes tipos
de dispositivos.
Tipo de
dispositivo
EqPsCo
UnAtAm
HoDi
SeCoEs
UnRePs
promedio
2,0 ±
1,8 ±
2,2 ±
1,6 ±
1,0 ±
± d.e.
0,0
0,9
0,4
0,9
1,1
mediana
2
2
2
2
1
También en este caso se observa que las Unidades de Rehabilitación Psicosocial
tienen una puntuación baja. Esto es así, ya que las tareas que son propias de
estos dispositivos no requieren de un mayor grado de especialización en esta
dimensión, por lo cual serán excluidas del análisis posterior dentro de esta
dimensión (el número de dispositivos baja a 35).
Las puntuaciones promedios de los cuatro tipos de dispositivos fluctuaron
alrededor de 2, lo que indica un nivel intermedio de especialización en esta
dimensión. Aunque existen variaciones en las puntuaciones entre los tipos de
dispositivos, las diferencias no fueron estadísticamente significativas (p=0,4380).
En la siguiente tabla se muestra el porcentaje de centros dentro de cada tipo de
dispositivo donde se entregan las intervenciones psicológicas señaladas.
Tipos de
intervenciones psicológicas
Psicoterapia individual
Psicoterapia familiar
Psicoterapia grupal
TCC para síntomas psicóticos
Entrenamiento neuro-cognitivo
Intervención psicosocial (general)
EqPsCo
100,0
25,0
25,0
25,0
25,0
75,0
Tipo de dispositivo
UnAtAm
HoDi
SeCoEs
83,3
72,7
75,0
58,3
36,4
50,0
50,0
54,5
50,0
58,3
63,6
25,0
16,7
27,3
12,5
75,0
90,9
100,0
Total
80,0
45,7
48,0
48,6
20,0
85,7
En términos generales, se observa un cierto déficit en la capacidad de los
dispositivos para entregar intervenciones psicológicas, lo que es concordante con
las puntuaciones en el nivel de especialización descrito anteriormente. Es
llamativo que la psicoterapia individual sea provista en sólo el 80% de los
dispositivos y no en todos. El mismo comentario vale para la intervención
49
psicosocial genérica, ya que ambos son servicios psicológicos básicos a ser
provistos.
También es importante resaltar que dos intervenciones psicológicas que están
incorporadas al protocolo de atención para primer episodio de esquizofrenia
(psicoterapia familiar y grupal) sólo se entreguen en menos del 50% de los
dispositivos que fueron estudiados. Nótese que esta situación desciende aún más
en los Equipos de Psiquiatría y Salud Mental Comunitarios.
Por otra parte, es interesante resaltar el esfuerzo de algunos de los dispositivos
donde se estarían entregando dos tipos de intervenciones de reciente desarrollo y
para las cuales existe evidencia que fundamenta su utilidad: la terapia cognitivo –
conductual para síntomas psicóticos y el entrenamiento neuro – cognitivo.
A continuación se exploró si los psicólogos de estos dispositivos habían recibido
un entrenamiento formal y específico para realizar este tipo de intervenciones en
personas que sufren trastornos mentales severos (cursos especiales de
entrenamiento y postítulos). Se excluyó la intervención psicosocial porque se
considera que el entrenamiento de pre – grado es suficiente para su entrega. Los
resultados fueron los siguientes (se expresa en porcentaje de dispositivos que se
ubican en esa alternativa).
Tipos de
intervenciones psicológicas
Psicoterapia individual
Psicoterapia familiar
Psicoterapia grupal
TCC para síntomas psicóticos
Entrenamiento neuro-cognitivo
Proporción de psicólogos con entrenamiento especial
Ninguno tiene un
Sólo algunos tienen
Todos tienen un
entrenamiento
un entrenamiento
entrenamiento
especial en esto
especial en esto
especial en esto
31,4
48,6
20,0
48,6
40,0
11,4
48,6
34,3
17,1
60,0
31,4
8,6
77,1
17,1
5,7
Los resultados muestran la baja proporción de profesionales que han recibido un
entrenamiento específico en este campo, lo cual puede ser uno de los factores
que explica el déficit en la entrega de intervenciones psicológicas que fue descrito
anteriormente.
Es importante notar que sólo 1/5 de los dispositivos tienen a todos sus psicólogos
entrenados en psicoterapia individual para estos pacientes, cifra que desciende
aún más cuando se trata de psicoterapia grupal y familiar. Por otra parte, /3 de los
dispositivos señala que no tienen psicólogos entrenados en forma especial para
practicar psicoterapia individual en estos pacientes, y casi la mitad de estos
centros no cuentan con psicólogos entrenados en psicoterapia familiar y grupal
para personas con este tipo de problemas.
La conclusión más importante en el análisis de esta dimensión es el déficit en la
provisión de intervenciones psicológicas específicas para personas con estos
50
problemas (intervenciones que están incorporadas en el protocolo de atención
vigente) y la gran carencia de entrenamiento de estos profesionales para realizar
sus actividades con un nivel satisfactorio de especialización y calidad.
8ª dimensión: re-educación de las capacidades básicas, interpersonales y
sociales
La evaluación de esta dimensión abarca todas las intervenciones enfocadas a
ayudar al enfermo a afrontar sus deterioros y sus discapacidades personales. En
general, están orientadas a mejorar las capacidades del individuo para manejar
sus síntomas, su autonomía, su tiempo libre e interacción social, etc. Al igual que
en el caso anterior, se valora el entrenamiento de personal y la diversidad de
intervenciones que se ofrecen.
En la siguiente tabla de presenta la distribución de las puntuaciones por cada tipo
de dispositivo.
Tipo de
dispositivo
EqPsCo
UnAtAm
HoDi
SeCoEs
UnRePs
promedio
1,3 ±
1,1 ±
2,2 ±
1,0 ±
2,2 ±
± d.e.
0,5
1,0
0,4
0,9
0,4
mediana
1
1
2
1
2
Se puede observar que las puntuaciones promedio se distribuyen en valores que
van entre un nivel de especialización bajo a intermedio, siendo los Hospitales de
Día y las Unidades de Rehabilitación Psicosocial las que obtienen los valores más
elevados y los otros tres dispositivos se ubican en una cifra cercana a 1. Esta
diferencia fue estadísticamente significativa (p=0,0055).
También en este caso se exploró la entrega de este tipo de intervenciones para
cada uno de los dispositivos. Los resultados se muestran en la siguiente tabla y se
expresan en porcentaje de dispositivo donde se proveen estos servicios.
Tipo de intervención
de (re)educación
Psicoeducación individual
Entrenamiento para lograr mayor
autonomía
Entrenamiento para el uso del
tiempo libre
Entrenamiento en habilidades
sociales
Tipo de dispositivo
HoDi
SeCoEs
EqPsCo
UnAtAm
UnRePs
Total
100,0
91,7
90,9
50,0
100,0
85,4
50,0
33,3
90,9
62,5
100,0
65,9
50,0
25,0
90,9
62,5
100,0
63,4
75,0
33,3
90,9
62,5
100,0
68,3
51
Si se analiza por tipo de intervención, lo primero que llama la atención es la baja
proporción de Servicios de Corta Estadía en que se realiza psicoeducación
individual (sólo en la mitad de los casos), siendo que esta actividad debería estar
presente en la totalidad de los dispositivos.
En el caso de las otras tres intervenciones, es esperable que sean los Hospitales
de Día y las Unidades de Rehabilitación Psicosocial las que concentren su
dispensación. Más bien, vale la pena destacar el esfuerzo de varios de los
Equipos de Psiquiatría y Salud Mental Comunitarios y de Servicios de Corta
Estadía por proveerlos.
Si se analiza por tipo de dispositivo, resalta el hecho de que sólo la mitad de los
Servicios de Corta Estadía estén entregando psicoeducación individual (una
intervención básica y de carácter fundamental) y sin embargo una proporción
mayor señale proveer otros tipos de intervenciones de esta dimensión que serían
más especializados.
De igual forma, llama la atención el bajo porcentaje de Unidades de Atención
Ambulatoria donde se realizan intervenciones para lograr mayor autonomía, buen
uso del tiempo libre y entrenamiento en habilidades sociales; sobre todo si se
compara con el perfil observado en los Equipos de Psiquiatría y Salud Mental
Comunitarios.
Para conocer con mayor detalle lo que sucedía se exploró el nivel de
entrenamiento de los profesionales que brindaban estos servicios y los modelos
teóricos en que se sustentaban estas intervenciones.
En las siguientes tablas se muestra lo que se encontró para psicoeducación
individual.
0
1
2
Proporción de personas con entrenamiento específico
Ninguna de las personas ha recibido un entrenamiento específico
Sólo algunas personas han recibido entrenamiento específico
Todas las personas han recibido entrenamiento específico
TOTAL
n
17
16
8
41
%
41,5
39,0
19,5
100,0
0
1
2
Uso de modelos teóricos conocidos y probados
No se realiza o no se basa en un modelo teórico conocido
Parte del programa se basa en un modelo teórico probado y conocido
Todo el programa se basa en un modelo teórico probado y conocido
TOTAL
n
18
17
6
41
%
43,9
41,5
14,6
100,0
A pesar de que la psicoeducación individual se realiza en la mayoría de los
dispositivos (85,4%), una proporción importante de los profesionales no han
recibido entrenamiento específico para esta actividad (41,5% de los dispositivos
señalan no tener ningún profesional especialmente entrenado y otro 39,0% refiere
que sólo parte de sus profesionales han sido entrenados), a la vez que los
52
programas que se aplican en su mayoría no se basan en los modelos conocidos y
que han sido los que han demostrado ser efectivos y útiles (como por ejemplo, el
desarrollado por J. Leff) (sólo 14,6% de los centros responden que sus programas
se corresponden completamente con estos modelos).
Se realizó un análisis de asociación entre la proporción de profesionales
entrenados y el uso de modelos teóricos conocidos y probados, encontrando que
existía una significativa asociación (p=0,0038); de forma que en aquellos lugares
donde existen profesionales entrenados se tiende a usar más estos modelos
teóricos.
A continuación, las tablas muestran lo que acontece para el entrenamiento en
habilidades sociales.
0
1
2
Proporción de personas con entrenamiento específico
Ninguna de las personas ha recibido un entrenamiento específico
Sólo algunas personas han recibido entrenamiento específico
Todas las personas han recibido entrenamiento específico
TOTAL
n
13
21
7
41
%
31,7
51,2
17,1
100,0
0
1
2
Uso de modelos teóricos conocidos y probados
No se realiza o no se basa en un modelo teórico conocido
Parte del programa se basa en un modelo teórico probado y conocido
Todo el programa se basa en un modelo teórico probado y conocido
TOTAL
n
14
22
5
41
%
34,1
53,7
12,2
100,0
La situación es similar a la descrita para la psicoeducación individual: una alta
proporción de los profesionales no han recibido un entrenamiento específico para
este tipo de actividad, a la vez que los programas que se aplican en su mayoría no
se basan en los modelos conocidos y de efectividad probada (como por ejemplo,
en este caso es el desarrollado por Liberman).
También se realizó un análisis de asociación entre la proporción de profesionales
entrenados y el uso de modelos teóricos conocidos y probados, encontrando
igualmente que existía una significativa asociación con la misma direccionalidad
(p<0,0001).
En síntesis, podemos concluir que existen falencias en la entrega de las
intervenciones que corresponden a esta dimensión, las cuales se podrían explicar
por la falta de entrenamiento de los profesionales, así como por la falta de uso de
modelo teóricos que hayan demostrado ser útiles y efectivos.
9ª dimensión: actividades de rehabilitación y reinserción socio - laboral
En esta dimensión se evalúa la existencia de actividades enfocadas a ayudar y/o
entrenar a los individuos a pasar el día en algo que a ellos les valga la pena,
53
considerando que: sean personalmente satisfactorias, tengan un valor social
intrínseco y que les ayude a superar sus minusvalías sociales. También en este
caso se valora el entrenamiento del personal y la diversidad en la oferta de
intervenciones.
La distribución de las puntuaciones por cada tipo de dispositivo se muestra en la
siguiente tabla.
Tipo de
dispositivo
EqPsCo
UnAtAm
HoDi
SeCoEs
UnRePs
promedio
0,5 ±
0,6 ±
1,9 ±
0,9 ±
2,7 ±
± d.e.
1,0
0,8
0,8
0,6
0,5
mediana
0
0
2
1
3
Tal como era de esperar, los Equipos de Psiquiatría y Salud Mental Comunitarios,
las Unidades de Atención Ambulatoria y los Servicios de Corta Estadía muestran
una puntuación baja, reflejando un nivel menor de especialización, lo cual es
esperable para el modelo de atención desarrollado. Por esta razón serán excluidos
del siguiente análisis y sólo se continuará con los Hospitales de Día y las
Unidades de Rehabilitación Psicosocial (con n = 17).
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la puntuación
promedio obtenida entre los Hospitales de Día y las Unidades de Rehabilitación
Psicosocial (p=0,0680), por lo que no habría diferencias sustanciales en su nivel
de especialización en esta dimensión.
A continuación, se presenta una tabla con la proporción de dispositivos que
realizan ciertos tipos de actividades correspondientes a esta dimensión.
Tipos de
intervenciones
Laborterapia institucional
Programas de empleo protegido
Rehabilitación vocacional
Programas de empleo con apoyo
Desarrollo de empresas sociales
Tipo de dispositivo
UnRePs
83,3
83,3
66,7
83,3
100,0
HoDi
72,7
18,2
45,5
27,3
18,2
Total
76,5
41,2
52,9
47,1
47,1
La tabla muestra un perfil bastante diferente para ambos tipos de dispositivos,
donde los Hospitales de Día entregan intervenciones más tradicionales
(laborterapia individual y rehabilitación vocacional) y las Unidades de
Rehabilitación Psicosocial proveen además servicios con mayor nivel desarrollo en
lo que se refiere a reinserción social y laboral. Esta situación no es un problema si
los dispositivos forman parte de una red, de forma tal que los pacientes dispongan
de todas las posibilidades y vayan pasando por los diferentes dispositivos en la
medida que avanzan en su proceso de recuperación y rehabilitación. El problema
54
se produce cuando existen redes que no cuentan con todos los servicios, por lo
que sus pacientes no acceden a toda la gama de intervenciones que pudiesen
requerir.
Un aspecto que se valoró en forma adicional fue la existencia de contacto
permanente y coordinación con diferentes instituciones u organizaciones
comunitarias, cuya finalidad es facilitar la reinserción social de las personas que
sufren trastornos mentales severos.
En la siguiente tabla se muestra la distribución de las respuestas (expresado en
porcentaje) para el conjunto de los 41 dispositivos que se incluyeron en el estudio.
Las alternativas de respuesta fueron las siguientes:
0. No, no existe contacto ni coordinación.
1. En forma ocasional existen contactos.
2. Para la mayoría de las personas que lo requieren se establecen estos contactos,
pero hay escaso seguimiento y coordinación posterior.
3. Hay un contacto permanente y fluido, con un buen seguimiento y coordinación
posterior.
Tipos de
organizaciones
Establecimientos educacionales
Servicios sociales
Organizaciones vecinales
Organizaciones comunitarias
0
34,1
14,6
46,3
36,6
1
29,3
31,7
36,6
43,9
Respuesta
2
12,2
14,6
9,8
12,2
3
24,4
39,0
7,3
7,3
Total
100,0
100,0
100,0
100,0
Se puede apreciar que es con los servicios sociales con quienes existe un mayor
nivel de contacto y coordinación en este aspecto, aunque en una proporción
importante esta coordinación es ocasional. Sólo en un 39,0% de los dispositivos
hay una coordinación que es permanente y fluida con los servicios sociales.
Con los establecimientos educacionales es el segundo tipo de institución con
quienes hay un contacto y coordinación para tareas de reinserción de estos
pacientes. También en este caso, la coordinación es permanente y fluida sólo en
una proporción menor de los dispositivos (24,4%).
Con las organizaciones vecinales y comunitarias el contacto no existe (en
alrededor del 40% de los dispositivos), o bien esta coordinación suele ser
esporádica, frente a situaciones específicas.
A modo general, los contactos con instituciones u organizaciones de la comunidad
tienden a ser esporádicos, centrado en situaciones específicas, más que una
coordinación permanente y fluida.
55
En la tabla se muestra una comparación de las puntuaciones (promedio y
desviación estándar) para los diferentes tipos de dispositivos, respecto del nivel de
coordinación con organizaciones de la comunidad.
Tipo de organización
de la comunidad
EqPsCo
UnAtAm
Tipo de dispositivo
HoDi
SeCoEs
UnRePs
valor p
Establecimientos educacionales
0,3 ± 0,5
1,2 ± 1,0
2,0 ± 1,1
0,5 ± 0,8
1,8 ± 1,5
0,0184
Servicios sociales
1,5 ± 1,3
1,3 ± 1,1
1,9 ± 1,1
1,9 ± 1,0
2,5 ± 1,3
0,2873
Organizaciones vecinales
0,3 ± 0,5
0,5 ± 0,7
1,0 ± 0,9
0,9 ± 0,8
1,2 ± 1,5
0,4159
Organizaciones comunitarias
0,5 ± 0,6
0,7 ± 0,7
1,0 ± 0,9
0,8 ± 0,7
1,7 ± 1,4
0,4129
En general, se puede apreciar que son los Hospitales de Día y las Unidades de
Rehabilitación Psicosocial las que tienden a presentar las puntuaciones más
elevadas respecto del nivel de coordinación con diferentes organizaciones de la
comunidad. Esta diferencia resulta ser estadísticamente significativa cuando se
refiere a los establecimientos educacionales (p=0,0184). Para los otros tres tipos
de organizaciones de la comunidad no se encontraron diferencias que fuesen
estadísticamente significativas.
En síntesis, dentro de esta dimensión se encuentra un adecuado desarrollo de las
actividades relacionadas con la reinserción social y laboral, donde el nivel de
especialización es diferente para los distintos tipos de dispositivos (como era de
esperar) , lo que obliga a tener un buen funcionamiento en red para cumplir con el
objetivo de entregar una diversidad de servicios. El nivel de coordinación con
organizaciones de la comunidad es bajo, siendo un ámbito que aún requiere
mayor desarrollo que el actualmente observado.
10ª dimensión: intervenciones dirigidas a la familia, parientes y otros
Esta dimensión se refiere a todas las actividades destinadas a aumentar el soporte
en el entorno del individuo. Las intervenciones pueden estar dirigidas a la familia o
a una red más extensa (vecinos, amigos, etc.), entregando información apropiada
y enseñando a enfrentar las dificultades en la convivencia con el paciente. Se
valora el entrenamiento del personal para ejecutar las actividades y la diversidad
de acciones que se realizan.
La distribución de las puntuaciones dentro de esta dimensión por cada tipo de
dispositivo se muestra en la siguiente tabla.
56
Tipo de
dispositivo
EqPsCo
UnAtAm
HoDi
SeCoEs
UnRePs
promedio
1,5 ±
1,1 ±
2,2 ±
1,1 ±
1,8 ±
± d.e.
0,6
0,8
0,8
0,8
1,0
mediana
1,5
1
2
1
2
Para esta dimensión se observa que los dispositivos más comunitarios (Equipos
de psiquiatría y Salud Mental Comunitarios, Hospitales de Día y Unidades de
Rehabilitación Psicosocial) tienen puntuaciones más elevadas en el nivel de
especialización, que la observada para los otros dos tipos de dispositivos
(Unidades de Atención Ambulatoria y Servicios de Corta Estadía). Esta diferencia
fue estadísticamente significativa (p=0,0244).
En la siguiente tabla se muestra la proporción de centros que entregan diferentes
tipos de intervenciones, dentro de cada tipo de dispositivo.
Tipo de intervención sobre
familiares y/o cuidadores
Psicoeducación familiar
Intervenciones para reducir la
expresividad emocional
Intervenciones para reducir la
caga de los cuidadores
Grupos de auto - ayuda
Tipo de dispositivo
HoDi
SeCoEs
EqPsCo
UnAtAm
UnRePs
Total
100,0
66,7
100,0
75,0
83,3
82,9
25,0
75,0
90,9
50,0
83,3
70,7
25,0
75,0
100,0
62,5
100,0
78,0
-
33,3
90,9
37,5
100,0
56,1
El tipo de intervención más frecuentemente realizada es la psicoeducación familiar
(en 82,9% de los dispositivos), sin embargo llama la atención que esta actividad
(que está incluida en el protocolo de atención GES para primer episodio de
esquizofrenia) sólo se provea en el 66,7% de las Unidades de Atención
Ambulatoria y en el 75,0% de los Servicios de Corta Estadía. Vale la pena notar el
hecho positivo de que la totalidad de los Equipos de psiquiatría y Salud Mental
Comunitarios y de los Hospitales de Día entregan esta intervención.
Las intervenciones para reducir expresividad emocional dentro de las familias
(cuya efectividad en reducir recaídas ha sido ampliamente fundada), sólo se
entrega en el 70,7% de los dispositivos. Una cifra semejante se observa para las
intervenciones destinadas a la reducción de la carga de los cuidadores (78,0%).
El tipo de intervención que aparece con menos frecuencia son los grupos de auto
– ayuda (56,1% de los dispositivos). Sin embargo, si consideramos que estos
grupos se desarrollan al alero de los dispositivos donde los pacientes pasan una
mayor parte del tiempo durante su tratamiento y rehabilitación – que son
Hospitales de Día y las Unidades de Rehabilitación Psicosocial -, los resultados
57
son bastante buenos ya que la mayoría de los dispositivos de ambos tipos
desarrollan grupos de auto – ayuda para familiares y/o cuidadores.
En caso también se quiso explorar el nivel de entrenamiento de los profesionales
que realizan estas intervenciones y el uso de marcos teóricos de efectividad
demostrada para el diseño de las actividades.
En primer lugar, se indagó lo que sucedía con la psicoterapia familiar. En las dos
tablas que se presentan a continuación se muestran los resultados.
0
1
2
Proporción de personas con entrenamiento específico
Ninguna de las personas ha recibido un entrenamiento específico
Sólo algunas personas han recibido entrenamiento específico
Todas las personas han recibido entrenamiento específico
TOTAL
n
18
18
5
41
%
43,9
43,9
12,2
100,0
0
1
2
Uso de modelos teóricos conocidos y probados
No se realiza o no se basa en un modelo teórico conocido
Parte del programa se basa en un modelo teórico probado y conocido
Todo el programa se basa en un modelo teórico probado y conocido
TOTAL
n
17
18
6
41
%
41,5
43,9
14,6
100,0
Al igual que lo que se observó para las intervenciones de (re)educación
(correspondientes a la 8ª dimensión), existe una proporción menor de
profesionales que han recibido un entrenamiento específico en este campo (sólo
un 12,2% de los dispositivos refiere que todos los profesionales que realizan estas
intervenciones han sido debidamente entrenados) y que las actividades que se
realizan pocas veces están basadas en modelos teóricos conocidos y bien
fundados.
Una situación similar se aprecia para las intervenciones cuyo objetivo es la
reducción de la expresividad emocional dentro de la familia, tal como se puede ver
en las siguientes tablas.
0
1
2
Proporción de personas con entrenamiento específico
Ninguna de las personas ha recibido un entrenamiento específico
Sólo algunas personas han recibido entrenamiento específico
Todas las personas han recibido entrenamiento específico
TOTAL
n
17
20
4
41
%
41,5
48,8
9,8
100,0
0
1
2
Uso de modelos teóricos conocidos y probados
No se realiza o no se basa en un modelo teórico conocido
Parte del programa se basa en un modelo teórico probado y conocido
Todo el programa se basa en un modelo teórico probado y conocido
TOTAL
n
14
23
4
41
%
34,1
56,1
9,8
100,0
58
Y lo mismo acontece respecto de las intervenciones destinadas a disminuir la
carga de los familiares y/o cuidadores.
0
1
2
Proporción de personas con entrenamiento específico
Ninguna de las personas ha recibido un entrenamiento específico
Sólo algunas personas han recibido entrenamiento específico
Todas las personas han recibido entrenamiento específico
TOTAL
n
15
22
4
41
%
36,6
53,7
12,2
100,0
0
1
2
Uso de modelos teóricos conocidos y probados
No se realiza o no se basa en un modelo teórico conocido
Parte del programa se basa en un modelo teórico probado y conocido
Todo el programa se basa en un modelo teórico probado y conocido
TOTAL
n
14
22
5
41
%
34,1
53,7
12,2
100,0
En síntesis, podemos señalar que dentro de esta dimensión se realizan diversas
intervenciones destinadas a familiares y/o cuidadores de los (las) pacientes, que
su provisión varía en los diferentes tipos de dispositivos, y que existe una
necesidad de ampliar el entrenamiento de los profesionales que ejecutan estas
actividades, al igual que es importante que ellas se funden lo más posible en los
marcos teóricos que han demostrado su efectividad y utilidad.
59
CONCLUSIONES
1. El estudio se basó en una muestra inicial de 248 personas, provenientes de 12
Servicios de Salud del país (con 41 dispositivos de atención en salud mental
diferentes), que habían sido ingresadas al SIGES entre julio y diciembre del
2004, por el problema GES de primer episodio de esquizofrenia y que a la
fecha de extraer los datos (enero 2006) se mantenían en esa condición.
2. Para el análisis de lo sucedido con los pacientes se utilizó la técnica de
auditoría clínica, tomando como referencia el protocolo GES, seleccionando
ciertas intervenciones dentro de él (de común acuerdo con la contraparte
técnica del MINSAL) y generando un instrumento para la recogida de
información (ver anexo 1).
Para el análisis de los dispositivos donde se realiza la atención de estos
pacientes se utilizó una encuesta especial que permitía medir el nivel de
especialización para 10 diferentes modalidades de cuidados psiquiátricos y
psicosociales, y que está basada en una versión española del ICMHC
(Internacional Classification of Mental Health Care).
3. La muestra de pacientes estuvo compuesta por 140 varones (56,5%) y 108
mujeres (43,5%). El rango de edad fluctuó entre los 12 y los 81 años, con un
promedio en 27,0 años y una desviación estándar de 12,4 años.
4. Uno de los aspectos más destacados es que del total de casos que fueron
inicialmente seleccionados sólo 44,4% correspondía a un caso GES con
registros que permitieran obtener la información para realizar este estudio. Por
otra parte, más de un tercio de los casos (35,5%) no correspondían a un caso
GES, pero esta situación no había sido ingresada al SIGES y por tanto
aparecía como un caso vigente y no como un caso cerrado. Esta situación es
relevante para la validez de las estadísticas que puedan extraerse de esta
base de datos, sobre todo si se quieren estimar indicadores de prevalencia
administrativa, cobertura u otros que sean útiles par la planificación.
Otra situación llamativa en esta primera fase del estudio, fue la elevada
proporción de los casos donde no se encontró la ficha clínica (8,5%) o donde el
registro era escaso y/o insuficiente (4,4%). Dada la relevancia que tiene la ficha
clínica, tanto en lo técnico como en lo legal, esta es una situación que requiere
pronta mejoría.
5. Por las razones descritas en los párrafos precedentes, la muestra definitiva que
fue estudiada estuvo conformada por 110 personas, 70 de las cuales eran
60
varones (63,6%) y 40 fueron mujeres (36,4%). Su rango de edad fluctuó entre
los 13 y 73 años, con un promedio en 25,4 años y una desviación estándar de
10,4 años.
6. Respecto de la evolución general de los pacientes en los primeros 12 meses,
se puede destacar un 60,0% de los casos se mantienen en control en forma
permanente y sin períodos de abandono.
Un 29,1% de los casos tuvo al menos un período de abandono durante este
período. En sólo el 62,5% de estos casos se tomó alguna medida de rescate,
siendo la más frecuente la realización de una visita domiciliaria (en 50,0% de
los casos) y el intento de hacer contacto telefónico (en 46,9% de los casos).
Aunque la tasa de abandono encontrada fue bastante menor a la descrita en
otros estudios realizados fuera del país, los resultados muestran que es
necesario fortalecer las medidas de rescate y en especial las que involucran al
equipo en su conjunto, ya que esto permitiría una mayor eficacia de estas
acciones.
7. Los aspectos más destacados de la fase de confirmación diagnóstica fueron:
Sólo en 42,7% de los casos no se registra algún tipo de hospitalización. En
otro 42,7% hubo sólo hospitalización completa, en 8,2% sólo hubo
hospitalización parcial y en 6,4% se combinaron ambos tipos de
hospitalización. Se aprecia un perfil diferente entre los distintos servicios de
salud; en algunos predomina la tendencia a realizar una hospitalización
completa en la mayoría de sus pacientes y en otros predomina una
tendencia a no hospitalizar.
Se encontró un promedio de 7,9 consultas (con una desviación estándar de
12,9) por paciente. El rango iba entre 0 y 100 (hay que considerar que hubo
un caso que abandonó antes de ser evaluado por el psiquiatra y hay otros
casos que tuvieron una larga hospitalización completa con muchos
controles médicos durante esta).
Sólo en 2/3 de los pacientes las consultas fueron hechas por el mismo
médico, elemento que se considera relevante para mejorar la adherencia al
programa de tratamiento.
En 49,1% de los casos se registró al menos una consulta por un psicólogo.
La evaluación psicométrica se realizó en una proporción menor de los
pacientes: test de Rorchach en 25,5 %, evaluación de CI en 12,7% y
evaluación de organicidad en 9,5% de los casos.
Hay exámenes de laboratorio e imagenología que se realizan con elevada
frecuencia, tales como el hemograma, la glicemia, el perfil hepático y la
uricemia (en más de la mitad de los casos). Luego, existen algunos
61
procedimientos que se realizan en alrededor de un tercio de los casos
(GGT, TSH, EEG estándar y TAC cerebral). El test de VIH se hace en
forma ocasional y la RNM cerebral, así como los screening para consumo
de drogas, no se realizan o se hace muy rara vez.
Es infrecuente el uso de instrumentos estandarizados para el diagnóstico,
tales como la PANSS, el CGI y el GAF (entre la cuarta a quinta parte de los
casos). El diagnóstico multiaxial CIE – 10 fue hecho en poco más de la
mitad de los casos. Todo esto indica el bajo uso de procedimientos
estandarizados para la fase de diagnóstico, lo que sin lugar a dudas puede
ser un limitación para el desarrollo de buenos sistemas de estadística
clínica y para la evaluación de la calidad de atención.
8. En general, el tratamiento farmacológico sigue los lineamientos descritos en la
guía de práctica clínica para este problema. En el 85,5% de los casos se inició
el tratamiento con risperidona. Es un hecho positivo que se debe resaltar que
en el 83,6% de los casos se realizó una evaluación psiquiátrica hasta 10 días
después de la consulta donde se indicó el antipsicótico por primera vez, lo que
es buen indicador de la calidad de proceso de atención en este aspecto.
9. El uso de intervenciones psicosociales es menor a lo esperado para este tipo
de pacientes, de acuerdo a lo programado en el paquete GES para este
problema.
Las intervenciones psicosociales que con más frecuencia se utilizan son la
psicoeducación al paciente (54,5%) y a la familia (49,1%), así como la
intervención familiar de tipo terapéutica (47,3%). La psicoterapia individual se
practicó en 35,5% de los casos y el taller de entrenamiento en habilidades
sociales en 28,2%. Los tres tipos de intervenciones menos utilizadas fueron: la
evaluación y/o intervención educacional (13,6%), la evaluación y/o intervención
vocacional – ocupacional (16,4%) y la intervención comunitaria (13,6%).
Se encontró un perfil diferencial de uso de intervenciones psicosociales para
los diferentes servicios de salud; algunos de ellos realizan pocas o ninguna
intervención psicosocial a sus pacientes y otros tienden a hacer una mayor
cantidad. Al igual que lo que acontece con el perfil diferencial en el uso de la
hospitalización, eso puede explicarse por diferentes razones: disponibilidad de
recursos, entrenamiento de sus profesionales, modelo de atención, etc.
Uno de los factores que puede estar jugando un rol importante es la existencia
de pocos profesionales que han recibido entrenamiento formal y específico en
este ámbito de intervenciones, lo que también se traduce en que las
intervenciones que se realizan no siempre se basan en modelos teóricos que
están bien fundados y que son los que han demostrado ser efectivos.
62
Como se desprende de todo lo anterior, este es un ámbito donde hay falencias
en cantidad y calidad de las intervenciones, siendo una de las áreas donde
esta evaluación muestra que se requiere mayor atención.
10. La muestra de dispositivos de atención en salud mental provino de los 12
Servicios de Salud desde donde se extrajo el grupo de pacientes que fue
estudiado y estuvo compuesto por 41 unidades, las que se distribuían de la
siguiente forma: 4 Equipos de Psiquiatría y Salud Mental Comunitarios, 12
Unidades de Atención Ambulatoria, 11 Hospitales de Día, 8 Servicios de
Hospitalización de Corta Estadía y 6 Unidades de Rehabilitación Psicosocial.
11. El instrumento utilizado permite identificar 10 ámbitos o dimensiones de
cuidados, las que fueron evaluadas en todos los dispositivos (cuando una de
las áreas no era pertinente a la función de ese dispositivo, no se consideró
para el análisis posterior).
En general, se concluye que los perfiles de especialización tienden a reflejar
las funciones que cada grupo de dispositivos cumple dentro de una red de
servicios de salud mental para personas que sufren una esquizofrenia. Pero al
mismo tiempo, los puntajes muestran los ámbitos en los que existe menos
desarrollo y que debieran ser motivo de preocupación para estos equipos.
Se hizo una comparación de los grupos de dispositivos que tienden a cumplir
funciones similares, donde uno de ellos corresponde a un modelo de trabajo
más comunitario y el otro a un modelo más tradicional, como es el caso de los
Equipos de Psiquiatría y Salud Mental Comunitarios con las Unidades de
Atención Ambulatoria, y en alguna medida los Hospitales de Día con los
Servicios de Hospitalización de Corta Estadía. Esta comparación muestra que
los dispositivos que forman parte del modelo comunitario tienden a conseguir
puntuaciones más elevadas (o sea, una mayor especialización en los servicios)
y en una mayor cantidad de modalidades de cuidados (mayor integralidad).
12. El primer ámbito o dimensión explorada fue el establecimiento y mantención de
una relación terapéutica. En general las puntuaciones fueron elevadas para los
cinco tipos de dispositivos, siendo significativamente más altas en los Equipos
de Psiquiatría y Salud Mental Comunitarios, en los Hospitales de Día y en las
Unidades de Rehabilitación Psicosocial, en contraste con las Unidades de
Atención Ambulatoria y los Servicios de Corta Estadía.
En la valoración de los cuatro aspectos específicos de esta dimensión, también
se encontró la misma situación al comparar los tipos de dispositivos.
13. La segunda dimensión estudiada correspondió al desarrollo de una evaluación
funcional integral del paciente. También en este caso las puntuaciones
tendieron a ser elevadas para casi todos los tipos de dispositivos. En este
caso, fueron las Unidades de Atención Ambulatoria las que se diferenciaron del
resto en un sentido negativo.
63
14. La tercera dimensión analizada correspondió a las actividades destinadas a
asegurar la continuidad en los cuidados y atenciones. En la valoración general
se observó que los Hospitales de Día son los que obtienen la mejor puntuación
promedio, seguido de los Equipos de Psiquiatría y Salud Mental Comunitaria y
de las Unidades de Rehabilitación Psicosocial, quedando en último lugar los
Servicios de Corta Estadía y las Unidades de Atención Ambulatoria.
En la valoración de aspectos específicos de esta dimensión no se encontraron
mayores diferencias entre los diferentes tipos de dispositivos, observando un
buen nivel de los servicios brindados en todos ellos.
15. La cuarta dimensión que fue explorada se refiere a las actividades que son
necesarias para atender a aquellos individuos que no son capaces de valerse
por sí solos. Se observaron diferencias significativas entre los tipos de
dispositivos, de forma tal que ambas unidades de hospitalización (Hospitales
de Día y Servicios de Corta Estadía) tenían puntuaciones promedio alt, en
contraste con los otros tres tipos de dispositivos donde las puntuaciones eran
bastante inferiores.
16. La quinta dimensión que fue analizada corresponde a las intervenciones
farmacológicas y somáticas. Se encontró – como era de esperar – que los
Servicios de Corta Estadía obtenían las puntuaciones más elevadas en el nivel
de especialización en general.
No se encontraron problemas en el abastecimiento y disponibilidad de
fármacos en general, ni de antipsicóticos atípicos en particular. En la mayoría
de los dispositivos se señaló que sus médicos tendían a seguir los criterios
establecidos en las normas y protocolos de atención vigentes. En la mayoría
de los lugares (con la sola excepción de los Equipos de Psiquiatría y Salud
Mental Comunitarios) se logran hacer las atenciones psiquiátricas con la
periodicidad que es requerido.
Todo lo anterior apunta a un buen nivel de funcionamiento en este ámbito de
cuidados y es concordante con la información y resultados obtenidos en el
componente de auditorías de fichas clínicas de este estudio.
Dos aspectos específicos merecen atención para ser mejorados: el acceso de
los médicos a los exámenes que son necesarios para un buen manejo de los
fármacos y la disponibilidad de horas psiquiátricas en los Equipos de
Psiquiatría y Salud Mental Comunitarios para asegurar una buena periodicidad
en los controles.
17. La sexta dimensión que fue estudiada corresponde a las intervenciones
psicológicas. Las puntuaciones alcanzadas por los dispositivos fluctuaron
alrededor de 2, lo que indica un nivel intermedio de especialización en esta
dimensión.
64
La conclusión más importante en el análisis de esta dimensión es la existencia
de un déficit en la provisión de intervenciones psicológicas específicas para
personas con estos problemas (intervenciones que están incorporadas en el
protocolo de atención vigente) y una importante carencia de entrenamiento de
estos profesionales para realizar sus actividades con un nivel satisfactorio de
especialización y calidad.
Este es uno de los ámbitos donde es necesario implementar medidas para
fortalecer el trabajo que los dispositivos de salud mental están realizando.
18. La séptima dimensión que se analizó corresponde al ámbito de la re-educación
de las capacidades básicas, interpersonales y sociales. Se aprecia una
diferencia importante entre los tipos de dispositivos: los Hospitales de Día y las
Unidades de Rehabilitación Psicosocial logran puntuaciones con un nivel
intermedio de especialización y los otros tres tienen cifras bajas.
Se concluye que existen falencias importantes en la entrega de las
intervenciones que corresponden a esta dimensión, las cuales se podrían
explicar por la falta de entrenamiento de los profesionales, así como por la falta
de uso de modelo teóricos que hayan demostrado ser útiles y efectivos
(aspectos ambos que están estrechamente relacionados).
19. La octava dimensión explorada fue la de actividades de rehabilitación y
reinserción socio – laboral. Por supuesto, en esta dimensión los dos tipos de
dispositivos que obtienen mayores niveles de especialización son los
Hospitales de Día y las Unidades de Rehabilitación Psicosocial, que fue con los
que se realizó el análisis.
Se concluye que existe un adecuado desarrollo de las actividades relacionadas
con la reinserción social y laboral, donde el nivel de especialización es
diferente para los distintos tipos de dispositivos (como era de esperar) , lo que
obliga a tener un buen funcionamiento en red para cumplir con el objetivo de
entregar una diversidad de servicios. El nivel de coordinación con
organizaciones de la comunidad es bajo, siendo un ámbito que aún requiere
mayor desarrollo que el actualmente observado.
20. Finalmente, la última dimensión estudiada correspondió a las intervenciones
dirigidas a la familia y/o cuidadores de los pacientes. En esta dimensión se
observa claramente que los dispositivos más comunitarios (Equipos de
psiquiatría y Salud Mental Comunitarios, Hospitales de Día y Unidades de
Rehabilitación Psicosocial) tienen puntuaciones más elevadas en el nivel de
especialización, que la observada para los otros dos tipos de dispositivos
(Unidades de Atención Ambulatoria y Servicios de Corta Estadía).
Se concluye que se realizan diversas intervenciones destinadas a familiares
y/o cuidadores de los (las) pacientes, que su provisión varía en los diferentes
tipos de dispositivos, y que existe una necesidad de ampliar el entrenamiento
65
de los profesionales que ejecutan estas actividades, al igual que es importante
que ellas se funden lo más posible en los marcos teóricos que han demostrado
su efectividad y utilidad.
66
ANEXO 1
Instrumento de Auditoría
67
Auditoría de fichas clínicas para evaluar la implementación del protocolo GES
para personas con primer episodio de esquizofrenia
Datos generales
Nombre: ...........................................................................
RUT: ..................................
Fecha de ingreso al SIGES: .................................
NUM:
SERSAL: ..............................................................
SEXO:
1. Varón
2. Mujer
EDAD: …………… años (cumplidos, al momento de ser ingresado al SIGES)
ESTADO:
1. Se ubica la ficha clínica y se recogen los antecedentes.
2. No se encuentra la ficha clínica ni otros antecedentes, por lo que no se
puede hacer la auditoría.
3. La ficha clínica no tiene antecedentes o estos son escasos (se conoce que
hay más antecedentes, pero no se pueden precisar), por lo que no se hace
la auditoría.
4. No corresponde a un caso GES (fue descartado con posterioridad).
5. Durante el período estudiado se trasladó a otro Servicio de Salud, por lo que
sus datos son incompletos y no se realiza la auditoría.
6. Durante el período el paciente falleció (no se realizó auditoría).
9. Otra situación: ……………………………………………………………………………………..
68
Evolución general
Evolución general del paciente durante el primer año (12 meses), partiendo desde la
fecha de ingreso al SIGES:
Se mantuvo bajo control durante todo el período de 12 meses.
Abandonó durante este período12 (una o más veces) y se encuentra en esta
condición al hacer el corte los 12 meses.
Abandonó durante este período (una o más veces), pero volvió a sus controles y se
encuentra acudiendo a ellos al hacer el corte a los 12 meses.
Fue derivado desde APS u otro dispositivo, pero no hay registro de que haya
llegado a un servicio de psiquiatría y tenga controles aquí.
9. Otra: ...............................................
Si abandonó durante este período, ¿cuánto tiempo alcanzó a estar en control en forma
continuada? (considere el tiempo transcurrido desde el ingreso al SIGES hasta la
fecha del último control previo al abandono) (ponga “12” en caso de que no haya
abandono)
.............. meses
Si abandonó durante este período, ¿cuánto tiempo estuvo sin controles? (considere
desde la fecha del último control previo al abandono hasta el primero que haya
posterior a este, y tome como máximo los 12 meses desde el ingreso) (ponga “0”
en caso de que no haya abandono)
.............. meses
¿Cuántos períodos de abandono tuvo durante esos 12 meses? (marque “0” si no hubo
abandonos durante ese período)
.............. abandonos
¿Cuánto fue el tiempo total que se mantuvo bajo control? (en caso de que no haya
abandono ponga 12 meses, pero si hay abandono considere el tiempo que
transcurrió previo a este y posterior a este (hasta completar los 12 meses))
.............. meses
6. Cuando se produjo el primer abandono, ¿se tomaron medidas de rescate? (marque
“0” si no hubo abandono)
Tipo de medida
6.a
6.b
6.c
6.d
Análisis del caso por todo el equipo
Intentar comunicación telefónica
Realizar visita domiciliaria
Otra
No hubo
abandono
0
0
0
0
12
No se tomó
esta medida
1
1
1
1
Sí se tomó
esta medida
2
2
2
2
Se considera abandono cuando ha transcurrido un período de 2 meses o más en que no asiste a
control.
69
Fase de confirmación diagnóstica
7. Durante la etapa de confirmación diagnóstica (primeros 6 meses), ¿hubo
hospitalización completa?
No
Si
¿Cómo se realizó esta hospitalización?
No hubo hospitalización completa
La hospitalización fue voluntaria
La hospitalización fue forzada (se usó algún procedimiento legal o administrativo de
tipo coercitivo)
Si hubo hospitalización completa, ¿cuántos días duro? (marque “0” si no hubo
hospitalización completa)
.............. días
Durante la etapa de confirmación diagnóstica (primeros 6 meses), ¿hubo
hospitalización parcial (en hospital de día)?
0. No
1. Si
Si hubo hospitalización parcial, ¿cuántos días duro? (marque “0” si no hubo
hospitalización completa) (si hubo más de un período durante este tiempo, sume el
tiempo de todos los períodos)
.............. días
N° de consultas con médico psiquiatra durante este período de confirmación
diagnóstica (considerar el nº de consultas que hay desde la primera hasta la que
corresponde con la fecha en que se notifica la confirmación diagnóstica, inclusives).
............... consultas
Estas consultas, ¿siempre fueron realizadas por el mismo médico – psiquiatra?
0. No
1. Si
70
N° de sesiones con psicólogo(a) durante este período de confirmación diagnóstica
............... consultas
Estas consultas, ¿siempre fueron realizadas por el mismo psicólogo(a)?
No
Si
16. ¿Se realizó Test de Rorchach, durante este período de confirmación diagnóstica?
0. No
1. Si
17. ¿Se realizó evaluación de CI, durante este período de confirmación diagnóstica?
0. No
1. Si
18. ¿Qué test se utilizó para evaluar el CI?
0. No se realizó evaluación de CI
1. Se utilizó el WAIS
2. Se utilizó otro test
19. ¿Se realizó evaluación psicométrica de organicidad, durante este período de
confirmación diagnóstica?
0. No
1. Si
Anote si se realizaron los siguientes exámenes o procedimientos, y si los resultados de
estos se encuentran dentro de al ficha (pegados o registrados de alguna otra forma).
N°
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Examen o procedimiento
No se hizo
Hemograma
Ácido úrico sanguíneo
Glicemia
Orina completa
Perfil hepático
GGT
TSH
Test de VIH
EEG estándar
TAC de cerebro
RNM de cerebro
Screening para anfetaminas
Screening para marihuana
Screening para cocaína
Otro
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
71
Se hizo,
pero no se
registra
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Se hizo y
está
registrado
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
35. ¿Se encuentra el registro del uso de la PANSS abreviada al momento del
diagnóstico?
0.
1.
2.
3.
No
Si,
Si,
Si,
hay registro de su uso
el registro corresponde al momento de la sospecha del diagnóstico
el registro corresponde al momento de la confirmación diagnóstica
tanto en el momento de la sospecha como en la confirmación diagnóstica
36. ¿Se encuentra el registro del uso del CGI al momento del diagnóstico?
0.
1.
2.
3.
No hay registro de su uso
Si, el registro corresponde al momento de la sospecha del diagnóstico
Si, el registro corresponde al momento de la confirmación diagnóstica
Si, tanto en el momento de la sospecha como en la confirmación diagnóstica
37. ¿Se encuentra el registro del uso de la GAF al momento del diagnóstico?
0.
1.
2.
3.
No hay registro de su uso
Si, el registro corresponde al momento de la sospecha del diagnóstico
Si, el registro corresponde al momento de la confirmación diagnóstica
Si, tanto en el momento de la sospecha como en la confirmación diagnóstica
38. ¿Se registra en la ficha el diagnóstico basado en la CIE – 10 multiaxial?
0. No, no hay ningún registro de diagnóstico o sólo se hace el del cuadro clínico
1. Sólo hay registro de algunos de los ejes (además del cuadro clínico)
2. Si, se registra el diagnóstico en todos los ejes.
Tratamiento farmacológico
39. ¿Con qué antipsicótico se inicia el tratamiento?
0.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
No se utilizó ningún antipsicótico
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Ziprazidona
Clozapina
Haloperidol
Clorpromazina
Otro
40. Si el tratamiento no se inició con risperidona, ¿existe es la ficha clínica algún
fundamento para esta decisión? (si se inició con risperidona anote “0”) (Se debe
anotar el fundamento para opinión de Dr. Durán)
0. No
1. Si, pero no es adecuado
2. Si y es adecuado
72
41. ¿Se realiza una evaluación psiquiátrica dentro de una semana (hasta 10 días)?
(esta evaluación esté destinada a la titulación de la dosis del antipsicótico)
0. No
1. Si
42. ¿Se realiza al menos una evaluación psiquiátrica dentro de las dos semanas
siguientes, después del primer control? (aceptar hasta 15 días después del primer
control)
0. No
1. Si
43. ¿Se continúa con el mismo antipsicótico hasta el final de los 12 meses o hasta que
se produjo el abandono? (marque “0” si no se utilizó un antipsicótico)
0. No, se suspendió y no se siguió con ningún antipsicótico
1. No, porque se cambia a otro antipsicótico
2. Si, sigue con el mismo antipsicótico durante ese período
44. Si cambia de antipsicótico, ¿por cuál fármaco se hizo el cambio?
(marque “0” si no está usando antipsicótico o deja de usarlo sin cambiarlo)
0.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
No se cambia el antipsicótico
Risperidona
Olanzapina
Quetiapina
Ziprazidona
Clozapina
Haloperidol
Clorpromazina
Otro
45. ¿A las cuántas semanas después de haber iniciado el tratamiento con un primer
antipsicótico se realiza este cambio? (marque “0” si no está usando antipsicótico, si
deja de usarlo sin cambiarlo o si no hay cambio de fármaco)
............. semanas
46. Anote la máxima dosis diaria que se alcanzó con el primer antipsicótico.
.................. mg / diarios
47. ¿Es esta la máxima dosis que se pudo haber utilizado? (consultar con Dr. Durán y
cotejar con el fundamento para el cambio del antipsicótico que se explora en la
siguiente pregunta; si no hay fundamento escrito en ficha clínica se usará el valor
máximo recomendado para ese fármaco para definir la respuesta)
0. No se alcanzó la máxima dosis posible
1. Si se alcanzó la máxima dosis posible
2. No es posible establecer si se usó la máxima dosis posible
73
48. ¿Cuál fue el fundamento para el cambio del antipsicótico? (marque “0” si no está
usando antipsicótico o si no hay cambio de fármaco) (Si se suspendió el
antipsicótico y no se prosiguió con ningún otro, igual marque la alternativa que
corresponda a la causa de esta suspensión)
0.
1.
2.
3.
No se encuentra fundamento escrito en la ficha clínica
No se logra un efecto terapéutico suficiente
Por efectos adversos
Por otra razón
Intervenciones psicosociales
49. ¿Se realizó psicoeducación al paciente, en algún momento durante los 12
meses?
0. No
1. Si
50. La psicoeducación al paciente, ¿se realizó en forma individual o grupal?
0.
1.
2.
3.
No se realizó psicoeducación
En forma individual
En forma grupal
De las dos formas
51. ¿Cuántas sesiones se realizaron en total (individual y/o grupal)? (marque “0” si no
se realizó psicoeducación)
............... sesiones
52. ¿Quién(es) realizó(aron) la psicoeducación?
0.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
No se realizó psicoeducación
Lo hizo sólo la enfermera
Lo hizo sólo la trabajadora social
Lo hizo otro profesional
Lo hizo otro personal no profesional
Lo hizo un monitor voluntario
Lo hizo el equipo (dos o más miembros del equipo)
53. ¿Hay un programa estructurado? (Se debe solicitar y visualizar el programa escrito)
0.
1.
2.
3.
No se realizó psicoeducación
Se realizó, pero no hay un programa estructurado
Se realizó, se responde que hay un programa estructurado pero no se visualiza
Se realizó y hay un programa estructurado y se visualiza
54. ¿Se utilizó material educativo de apoyo para la psicoeducación?
0. No se realizó psicoeducación
1. No se utilizó material educativo de apoyo
2. Sí se utilizó material educativo de apoyo
74
55. ¿Se realizó psicoeducación a la familia, en algún momento durante los 12
meses?
0. No
1. Si
56. La psicoeducación a la familia, ¿se realizó en forma individual o grupal?
0.
1.
2.
3.
No se realizó psicoeducación
En forma individual
En forma grupal
De las dos formas
57. ¿Cuántas sesiones se realizaron en total (individual y/o grupal)? (marque “0” si no
se realizó psicoeducación)
............... sesiones
58. ¿Quién(es) realizó(aron) la psicoeducación?
0.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
No se realizó psicoeducación
Lo hizo sólo la enfermera
Lo hizo sólo la trabajadora social
Lo hizo otro profesional
Lo hizo otro personal no profesional
Lo hizo un monitor voluntario
Lo hizo el equipo (dos o más miembros del equipo)
59. ¿Hay un programa estructurado? (Se debe solicitar y visualizar el programa escrito)
0.
1.
2.
3.
No se realizó psicoeducación
Se realizó, pero no hay un programa estructurado
Se realizó, se responde que hay un programa estructurado pero no se visualiza
Se realizó y hay un programa estructurado y se visualiza
60. ¿Se utilizó material educativo de apoyo para la psicoeducación?
0. No se realizó psicoeducación
1. No se utilizó material educativo de apoyo
2. Sí se utilizó material educativo de apoyo
61. ¿Se realizó psicoterapia individual, durante estos 12 primeros meses?
0. No
1. Si
62. ¿Qué profesional realizó esta psicoterapia individual?
0.
1.
2.
3.
No se realzó psicoterapia individual
La realizó un psiquiatra
La realizó un psicólogo
La realizó otro profesional
75
63. ¿Cuántas sesiones se realizaron? (marque “0” si no hubo psicoterapia individual)
................ sesiones
64. ¿Se definieron objetivos explícitos para la psicoterapia individual y se encuentran
anotados en la ficha clínica? (marque “0” si no hubo psicoterapia individual)
0. No
1. Si
65. Si se definieron objetivos para la psicoterapia individual, ¿hay una evaluación de su
cumplimiento registrada en la ficha clínica? (marque “0” si no hubo psicoterapia
individual o si no se plantearon objetivos explícitos para esta)
0. No
1. Si
66. ¿Se realizó intervención familiar, durante estos 12 primeros meses?
0. No
1. Si
67. ¿Qué profesional realizó esta intervención familiar?
0.
1.
2.
3.
4.
No se realzó intervención familiar
La realizó un psiquiatra
La realizó un psicólogo
La realizó una trabajadora social
La realizó otro profesional
68. ¿Cuántas sesiones se realizaron? (marque “0” si no hubo intervención familiar)
................ sesiones
69. ¿Se definieron objetivos explícitos para la psicoterapia individual y se encuentran
anotados en la ficha clínica? (marque “0” si no hubo psicoterapia individual)
0. No
1. Si
70. Si se definieron objetivos para la psicoterapia individual, ¿hay una evaluación de su
cumplimiento registrada en la ficha clínica? (marque “0” si no hubo psicoterapia
individual o si no se plantearon objetivos explícitos para esta)
0. No
1. Si
71. Este paciente, ¿participó en un taller de entrenamiento en habilidades
sociales, en algún momento durante los 12 meses?
0. No
1. Si
76
72. Este entrenamiento en habilidades sociales, ¿se realizó en forma individual o
grupal?
0.
1.
2.
3.
No se realizó este entrenamiento
En forma individual
En forma grupal
De las dos formas
73. ¿Cuántas sesiones se realizaron en total (individual y/o grupal)? (marque “0” si no
se realizó este entrenamiento)
............... sesiones
74. ¿Quién(es) realizó(aron) este entrenamiento?
0.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
No se realizó este entrenamiento
Lo hizo sólo la enfermera
Lo hizo sólo la trabajadora social
Lo hizo otro profesional
Lo hizo otro personal no profesional
Lo hizo un monitor voluntario
Lo hizo el equipo (dos o más miembros del equipo)
75. ¿Hay un programa estructurado para este entrenamiento en habilidades sociales?
(Se debe solicitar y visualizar el programa escrito)
0.
1.
2.
3.
No se realizó este tipo de entrenamiento
Se realizó, pero no hay un programa estructurado
Se realizó, se responde que hay un programa estructurado pero no se visualiza
Se realizó y hay un programa estructurado y se visualiza
76. ¿Se realizó evaluación educacional e intervención posterior en este ámbito?
0. No
1. Sí, sólo evaluación
2. Sí, evaluación e intervención posterior
77. ¿Quién realizó esta evaluación y/o intervención posterior?
0.
1.
2.
3.
No se realizó evaluación ni intervención
Lo hizo la educadora diferencia
Lo hizo la terapeuta ocupacional
Lo hizo otro profesional
78. ¿Cuántas sesiones se hicieron en total para esta actividad? (marque “0” si no se
realizó evaluación ni intervención en este ámbito)
.............. sesiones
77
79. ¿Se realizó evaluación vocacional / laboral e intervención posterior en este
ámbito?
0. No
1. Sí, sólo evaluación
2. Sí, evaluación e intervención posterior
80. ¿Quién realizó esta evaluación y/o intervención posterior?
0. No se realizó evaluación ni intervención
1. Lo hizo la terapeuta ocupacional
2. Lo hizo otro profesional
81. ¿Cuántas sesiones se hicieron en total para esta actividad? (marque “0” si no se
realizó evaluación ni intervención en este ámbito)
.............. sesiones
82. ¿Se realizó intervención comunitaria con este paciente? (se trata de una
intervención sobre grupos sociales o comunitarios destinados a lograr o mejorar la
integración social del paciente)
0. No
1. Sí
83. ¿Quién realizó esta intervención?
0.
1.
2.
3.
4.
5.
No se realizó intervención comunitaria
Lo hizo la trabajadora social
Lo hizo otro profesional
Lo hizo personal técnico no profesional
Lo hizo un monitor voluntario
Lo hicieron varios miembros del equipo (dos o más)
84. ¿Cuántas sesiones se dedicaron en total para esta actividad? (marque “0” si no se
realizó esta intervención comunitaria)
.............. sesiones
Uso de recursos durante este período de tiempo
85
86
87
88
89
N° total de consultas psiquiátricas durante el primer año
(ambulatorias, hospitalización cerrada y diurna)
N° total de consultas psicológicas durante el primer año
(ambulatorias, hospitalización cerrada y diurna)
N° total de consultas con enfermera durante el primer año
(ambulatorias, hospitalización cerrada y diurna)
N° total de consultas con terapeuta ocupacional durante el primer
año (ambulatorias, hospitalización cerrada y diurna)
N° total de consultas con trabajadora social durante el primer año
(ambulatorias, hospitalización cerrada y diurna)
78
90
N° total de consultas con cualquier profesional durante el primer
año (ambulatorias, hospitalización cerrada y diurna)
91. ¿Hay otras hospitalizaciones completas, después de la primera? (También marque
“0” si no hubo una primera hospitalización completa)
0.
1.
2.
3.
4.
No
Sí,
Sí,
Sí,
Sí,
una más
dos más
tres más
cuatro o más
A continuación señale el número de días que duró cada nueva hospitalización
completa. Si no hubo ninguna hospitalización completa o no hubo ninguna después de
la primera marque “0”.
92
93
94
95
Segunda hospitalización completa
Tercera hospitalización completa
Cuarta hospitalización completa
Quinta hospitalización completa
96. ¿Hay otras hospitalizaciones parciales, después de la primera? (También marque
“0” si no hubo una primera hospitalización parcial)
0.
1.
2.
3.
4.
No
Sí,
Sí,
Sí,
Sí,
una más
dos más
tres más
cuatro o más
A continuación señale el número de días que duró cada nueva hospitalización parcial.
Si no hubo ninguna hospitalización parcial o no hubo ninguna después de la primera
marque “0”.
97
98
99
100
Segunda hospitalización parcial
Tercera hospitalización parcial
Cuarta hospitalización parcial
Quinta hospitalización parcial
79