HEM DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

TESIS PARA OPTAR TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD DE
OBSTETRICIA
EN SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO EN EL CENTRO DE
SALUD DE TAMBO DE MORA
TESISTA: VASQUEZ GUTIERREZ, VÍCTOR
ICA - 2015
INDICE
CARATULA………………………………………………….…………………
1
INDICE………………………………………………………………………….
2
DEDICATORIA…………………………………………………………………
4
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………
5
I.
RESUMEN …… ….……………………………………………………
6
II.
MARCO TEORICO ……………………………………………………
7
ANTECEDENTES………………………………………………………
7
BASES TEORICAS……………………………………………………
17
CAPITULO I………………………………………………………………
31
TEMA DE CASO
CLINICO……………………………………………………………………
31
1. Definición……………………………………………………… ………
31
2. Incidencia……………………………………………………………….
31
3. Etiología……………………………………………………… …………
31
4. Epidemiologia ………………………………………………… ………
33
5. Fisiopatología…………………………………………………………..
34
6. Diagnóstico diferencial…………………………..…………………..
35
7. Factores de
Riesgo…………………………………………………………………..
36
8. Clasificación
…………………………………………………………………………...
36
9. Las formas clínicas y frecuencia de
presentación………………………………………..........................
10. Repercusiones maternas, perinatales y sociales …..…………….
37
39
CAPITULO II
CASO CLINICO………………………………………………………………
40
1. Introducción……………………………………………….………… …
40
2. Objetivo ……………………………………..………………… ………
40
3. Material y método………………………………………………………
40
2
4. Caso clínico …….……………………………………………… …… 40
Anamnesis ……………………………………………………
40
Exploración física………………………………………..……
41
Pruebas complementarias ……...…………………………… 42
Diagnostico …………………………………………………… 42
Tratamiento…………………….. ……………………………
42
Evolución………………………… …………………………… 43
5. Discusión y análisis …………………………………………..……… 43
6. Conclusiones y recomendaciones ………………… ……………… 44
7. Propuesta de Mejora ………………………………………………… 43
BIBLIOGRAFIA………………………………..……………………………… 44
ANEXOS……………………………………………….………………………
52
3
DEDICATORIA
Dedico esta investigación s Dios, y mis hijos por
darme la oportunidad de vivir y por estar
conmigo en cada paso que doy; por fortalecer
mi corazón e iluminar mi mente y por haber
puesto en mi camino a aquellas personas que
han sido mi soporte y compañía durante el
periodo de estudio
AGRADECIMIENTO
A mis profesores quienes que les debo gran
parte de mis conocimientos, gracias a sus
paciencia y enseñanza y finalmente un eterno
agradecimiento a esta prestigiosa universidad a
cual abrió sus puertas a personas como
nosotros preparándonos para un
futuro
competitivo y formando como personas de
bien.
4
INTRODUCCIÓN
Paciente gestante de 37 sem por FUM quien ingresa al tópico de emergencia el
dia 18- Enero 2016 a las 11: 50am con sangrado color rojo oscuro en moderada
cantidad, pálida, mareos, disminución de movimientos del bebe, evaluada por
equipo multidisciplinario. Se registra Au: 34cm, FCF: 162X¨ MF: no se evidencia,
tacto vagina y especulocopia diferido.
En historia clínica registra examen de laboratorio: con principal diagnostico anemia
leve, no cumple con tratamiento indicado.
La gestante demora en la atención por no reconocer como signos de alarma, la
gestante es monitoreada sus funciones vitales, se coloca en decúbito lateral
izquierdo y se administra oxígeno. Es referida a Hospital San José de Chincha en
compañía de familiar, obstetra y personal técnico.
Realizo visita domiciliaria correspondiente a la paciente encontrando puérpera de
1 sem, post cesareada con Dx: Desprendimiento prematuro de placenta, recién
nacido vivo brindando la consejería del cuidado posparto y del neonato.
5
I.
RESUMEN
Se define como hemorragia de la segunda mitad del embarazo al sangrado
que tiene lugar después de las 22 semanas de gestación. Las causas más
frecuentes son placenta previa (PP) y desprendimiento prematuro de
placenta (DPP), menos frecuentes son rotura uterina (RU), rotura del seno
marginal y vasa previa1. Sin embargo, a pesar del escrutinio de la placenta
después del parto, no se llega a encontrar una causa identificable de la
hemorragia en 25 a 35% de los casos 2.
En 5% de los embarazos se producen hemorragias anteparto, en 1% por
placenta previa, en 1,2% por desprendimiento de placenta y en 2,8% por
causas indeterminadas. En conjunto, todas estas causas de hemorragias
son responsables de 20 a 25% de todas las muertes perinatales 3,4.
Debemos tener en cuenta que la hemorragia en la segunda mitad del
embarazo
está
asociada
a
parto
pretérmino,
causa
principal
de
morbimortalidad perinatal, además de que también se puede asociar a
sufrimiento fetal agudo y a óbito fetal. Por otro lado, tanto el
desprendimiento prematuro de la placenta (DPP) como la placenta previa
pueden ser causantes de sangrado materno importante, a veces asociado a
coagulación intravascular diseminada (CID) -sobre todo los casos de DPP
con óbito fetal-, siendo necesarias con cierta frecuencia las transfusiones
de hemoderivados. Incluso, el gineco obstetra muchas veces debe tomar la
decisión de realizar una histerectomía de emergencia. Y, pese a todos los
esfuerzos realizados, nos encontramos con casos de muerte materna5.
6
II.
MARCO TEORICO
ANTECEDENTES
INTERNACIONALES:
A nivel internacional encontramos los siguientes estudios como el de
Suarez J. et al 6 (2011) en su trabajo titulado “Algunos factores asociados a
la morbilidad obstétrica extremadamente grave” se realizó un estudio
descriptivo
longitudinal
y
prospectivo
en
el
Hospital
Universitario
Ginecoobstétrico "Mariana Grajales" de Santa Clara de enero de 2007 a
diciembre de 2008, con el objetivo de describir los principales factores
relacionados con la morbilidad obstétrica grave. Para la recogida de la
información se confeccionó un formulario con las variables de interés a
través de la revisión de historias clínicas individuales, de entrevistas a las
pacientes y de datos ofrecidos por el departamento de estadísticas del
hospital. Se constató que en el periodo del estudio 93 pacientes
presentaron morbilidad obstétrica grave. Las principales causas estuvieron
relacionadas con la hemorragia con 39,8 % y la preeclampsia 37,6%; la
sepsis solo apareció relacionada en un 4,3 %; el parto distócico por cesárea
fue un evento obstétrico relacionado directamente con la morbilidad grave y
la realización de histerectomías obstétricas. Existe una relación directa
entre los resultados maternos y los resultados perinatales en este grupo de
pacientes. Se utilizaron los servicios de Terapia intensiva en los casos de
extrema gravedad y ocurrieron 4 muertes maternas en estos dos años, se
dejaron de vivir un total de 169 años por causas asociadas a la maternidad,
y como promedio de años de vida potencialmente perdidos, cada mujer dejó
de vivir 42,25 años por dichas causas.
En tanto Peralta Z. 7(2011), en su investigación sobre el “Comportamiento
de la mortalidad materna en la Provincia de Córdoba, periodo 2001-2009”,
su objetivo es de conocer cuál ha sido el comportamiento de MM en la
Provincia de Córdoba y sus causas, en el período 2001-2009. Un estudio
retrospectivo, descriptivo y correlacional simple. Las variables estudiadas
7
fueron: número de MM por año, causas, momento de ocurrencia, edades de
las pacientes, residencia, prevalencia del aborto, comparación con datos
nacionales. Los resultados en el periodo 2001-2009 hubo 172 MM en
Córdoba, se calcularon tasas sobre 100.000 nacidos vivos. La edad
promedio fue de 30. La tasa fue de 26 en 2001 aumentando
progresivamente hasta 2005 (34), disminuye en 2006 y 2007 con un franco
incremento en 2008 y 2009llegando a 41 y 75. Existen variaciones
importantes a nivel nacional, donde hay tasas que llegan a 197 en Formosa
(2001) y a 7 el Buenos Aires (2008). En cuanto a las causas el aborto ocupó
el primer lugar (26%), las causas indirectas globales llegaron al 33%, los
estados hipertensivos al 15%, las infecciones el 10%, las hemorragias el
11%, otras causa directas el 5%. El aborto ocupó 50% de los óbitos en el
año 2003. El incremento de las causas indirectas se relaciona con
afecciones respiratorias y cardiovasculares. La distribución de acuerdo a la
procedencia fue similarpara capital e interior. Se concluyó que la MM fue
alta en Córdoba posteriormente a la crisis económica nacional del 2002,
con un nuevo ascenso en 2008 y 2009, probablemente dependiente de
factores socio económicos y a la pobre respuesta frente a la pandemia de
gripe A. Los aspectos a mejorar son la inequidad, la prevención de
embarazos no deseados y aborto, la legislación. La capacidad instalada y el
recurso humano capacitado deberían y derivaciones rápidas y efectivas,
sonaspectos pendientes. Se debe facilitar el empoderamiento, la educación,
la igualdad de oportunidades en el acceso a los servicios de salud.
Según Napoles M., (2012)
8
en su investigación titulada “Consideraciones
practicas sobre la hemorragia en el periparto”, brindo el análisis sobre La
hemorragia de origen obstétrico constituye la primera causa de morbilidad y
mortalidad maternas en la región de las Américas y el mundo, con el
sangrado posparto como su forma de presentación más común.
La
presente revisión ha perseguido actualizar la información disponible sobre
prevención, diagnóstico precoz e intervención temprana en lo que respecta
8
al tratamiento médico o quirúrgico del riesgoso proceso, a fin de que apoye
a la comunidad científica de esta disciplina en la toma de decisiones,
contribuya a lograr un mejor control de esa contingencia negativa en las
féminas y disminuya el número de madres fallecidas por complicaciones del
embarazo, parto o puerperio, como la mencionada al inicio de esta síntesis.
Peña G., et al (2012) 9 en su tesis titulada Prevalencia y factores de riesgo
de placenta previa en pacientes que ingresaron al servicio de patología
obstétrica del hospital gineco- obstétrico isidro ayora de quito, durante el
período comprendido entre enero- diciembre del 2011. Con el objetivo de
identificar la prevalencia y factores de riesgo de placenta previa, se realizó
un estudio retrospectivo en el Hospital Gineco – Obstétrico Isidro Ayora de
Quito, de enero a diciembre del 2011.Población 252 pacientes, muestra 50
mujeres con placenta previa. Se estudió las variables: edad, procedencia,
paridad, volumen de sangrado, tipo de inserción placentaria, tipo de
terminación del embarazo, patologías sobreañadidas, complicaciones post
parto y otros. Mediante un instrumento se obtuvo: prevalencia
5/100,
representa 5% de la población, edad materna 31 a 40 años 40%, factores
de riesgo: procedencia urbana 64%, multiparidad 88 %, etnia negra 12%,
tipo de inserción placentaria oclusiva total 42 %, cesárea 100%, pérdida
sanguínea de 500 a 999 cc 80% y la mayor complicación histerectomía
44%, patologías sobreañadidas: anemia 30%.
Arce R. et al
10
(2012), en el artículo científico sobre la “Guía de practica
Hemorragias obstétrica en la segunda mitad del embarazo”, sostuvo que El
embarazo a edades más avanzadas y el aumento en la frecuencia de
nacimientos por cesárea pueden incrementar la incidencia de patologías
asociadas con hemorragia obstétrica. En el Instituto Mexicano del Seguro
Social son la segunda causa de mortalidad materna, solo precedidas por la
preeclampsia-eclampsia. En los últimos años se han realizado diferentes
estudios para mejorar la detección, el diagnóstico y el tratamiento oportunos
9
de mujeres con riesgo o presencia de hemorragia obstétrica para disminuir
la mortalidad materna y perinatal. Por esa razón, el objetivo de esta guía de
práctica clínica es mencionar las recomendaciones basadas en la mejor
evidencia disponible, para estandarizar las acciones en relación con el
diagnóstico y manejo de la hemorragia obstétrica en las unidades
hospitalarias.
Según Ruiz R.
11
(2012) en su artículo sobre “Hemorragias obstétricas,
causa de muerte materna IMSS”, el objetivo fue describir las características
maternofetales en las muertes maternas en el IMSS durante 2011.
Métodos: se incluyeron muertes maternas en las que se identificó
hemorragia
grave
durante
el
embarazo,
parto
o
puerperio.
Resultados: se analizaron 32 de 135 muertes maternas; 65.6 % presentó
hemorragia obstétrica como causa básica y 34.4 %, hemorragia obstétrica
grave con diferente causa básica de muerte materna. El grupo de edad con
mayor número de muertes fue el de 30 a 39 años. La resolución del
embarazo en la mayoría fue por cesárea. Predominaron el acretismo
placentario
y
la
atonía
uterina
asociados
con
otra
patología.
Concluye que la hemorragia grave que se presenta durante el embarazo,
parto o puerperio continúa ocupando el segundo lugar como causa de
mortalidad materna en México y en el Instituto Mexicano del Seguro Social.
Es necesario continuar la estrategia de capacitación a los médicos
ginecoobstetras para mejorar la competencia clínico-quirúrgica en el manejo
de la paciente con embarazo y hemorragia
Sin embargo Yepez R.,
12
(2013) en la investigación realizada sobre
Hemorragias uterinas del tercer trimestre de embarazo de 32 a 36
semanas, hospital obstétrico Enrique C. Sotomayor fue un estudio
retrospectivo, descriptivo, de diseño no experimental, la recolección de la
información fue extraída de las historias clínicas del departamento de
estadísticas, cumpliendo con criterios de inclusión y exclusión y en base a
10
variables seleccionadas. La muestra seleccionada fue de 128 mujeres con
embarazo de 32 a 36 semanas diagnosticadas al ingreso con hemorragias
por desprendimiento prematuro de placenta con el 53.90%, placenta previa
42.96% y rotura uterina 0.78% de Septiembre 2012 a Febrero del 2013.
Observando que la anemia en 48.43% y la hipertensión arterial en un 25%
fueron los factores de mayor riesgos, entre las complicaciones materna el
96,87% fue anemia aguda y las complicaciones perinatales; la taquicardia,
bradicardia e irregularidades de los latidos fetales en un 91.3%, según el
Apgar el 7.03% fueron óbitos, el 17.96% deprimidos graves y el 28.95%
deprimidos, referente a la edad y paridad la mayor frecuencia fue de
39.06% en mayores de 31 años, las multíparas en el 45.31%, referente al
estado civil y nivel de escolaridad el 57.03% fueron de unión libre y el
43.75% de secundaria y de acuerdo al número de controles pre-natales
encontramos apenas el 28.90% registró más de 5. Consideré con los
resultados obtenidos elaborar estrategias orientadas en educación, porque:
“Sí concienciamos a la gestante involucrando a su familia de la importancia
de los controles prenatales lograríamos disminuir las complicaciones que
presentan las hemorragias uterinas en el embarazo mejorando la salud
materna y perinatal
Villalba C., et al
13
(2014) en la investigación sobre “Morbilidad materna en
la clínica universitaria” su objetivo fue de describir la morbilidad materna
extrema en una clínica de alta complejidad obstétrica. Materiales y
métodos: estudio descriptivo de vigilancia epidemiológica, basado en el
análisis de los resultados de la implementación del subsistema de vigilancia
de la morbilidad materna extrema (MME) en la Clínica Universitaria
Colombia, entre junio de 2012 y junio de 2013. Esta es una institución de
referencia que atiende pacientes de una empresa de aseguramiento privado
y contributivo en Bogotá. Se estableció el número de gestantes que
presentó morbilidad materna extrema en dicho periodo. Se evaluó la edad
materna, la situación de salud generadora del reporte, los criterios
11
definitorios de MME y los indicadores de calidad de la MME. Se realiza
análisis descriptivo de los datos y se presenta la razón de prevalencia de la
morbilidad materna extrema. Su resultado sobre la prevalencia de MME en
la institución fue de 11 por 1.000 nacidos vivos. El 55 % de los eventos se
relacionaron con hemorragias del embarazo, seguidos por trastornos
hipertensivos del embarazo (30 %), complicaciones de comorbilidades
cardiacas (9 %) y choque séptico (6 %). Un 58 % de las pacientes
presentaron disfunción orgánica, con una utilización de la Unidades de
Cuidado Intensivo en 52 %; la transfusión de hemoderivados se requirió en
un 61 % de los eventos y la cirugía adicional en un 36 %. El índice de
mortalidad fue del 8 %. La relación MME/MM fue de 11:1. El porcentaje de
casos de MME con más de tres criterios fue del 73 %. La morbilidad
materna extrema es un problema frecuente en esta institución de referencia.
Su medición es posible con base en la vigilancia pasiva y activa de los
criterios definitorios. Se requiere más información de estos indicadores de
calidad a nivel nacional para hacer comparaciones entre instituciones.
NACIONALES
A nivel nacional tenemos los estudios de Pérez C
14
(2010) en su artículo
sobre “Hemorragias en la segunda mitad del embarazo, mortalidad perinatal
y materna; en el INMP”,
compromete entre el 9 al 15% de todas las
gestantes. Se recuerda que se asocia a parto prematuro, desprendimiento
prematuro
de
placenta,
placenta
previa,
coagulación
intravascular
diseminada. En el manejo se requiere con frecuencia transfusiones de
sangre y hemoderivados, así como realizar procedimientos quirúrgicos,
incluyendo la histerectomía de emergencia. Se hace una revisión de las
causas de hemorragias de la segunda mitad del embarazo, haciendo
énfasis en el diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de las patologías
causantes.
12
Acho S., et al
15
(2011) en la investigación titulada Hemorragia de la
segunda mitad del embarazo en un hospital nacional de lima tuvo como
objetivos el de determinar la frecuencia de hemorragias de la segunda
mitad del embarazo de la gestación. Estudio descriptivo. La población de
estudio fueron las gestantes con hemorragia de la segunda mitad del
embarazo. Se revisó 161 historias clínicas del Sistema Informático Perinatal
del Departamento de Ginecología y Obstetricia, de gestantes con
hemorragia de la segunda mitad del embarazo, en el período de enero de
2008 a diciembre del 2009.
Las 161 historias clínicas analizadas
representaron 1,68% de las atenciones obstétricas en el hospital. La edad
de las gestantes con hemorragia de la segunda mitad del embarazo varió
entre los 14 y 43 años, con una mediana de 28 años; 62,7% (n=101)
presentó desprendimiento prematuro de placenta, 34,8% (n=56) placenta
previa y 2,5% (n= 4) rotura uterina; 7,5% (n=12) tenía un control prenatal
adecuado, igual o mayor de 6 controles, y 92,6% (n=149) menos de 5
controles; 77,6% (n=125) de las gestantes con hemorragia de la segunda
mitad del embarazo tenía entre 36 y 40 semanas y 13% (n=21) entre 32 y
35 semanas. Los días de hospitalización fueron 3 a 20 días, con una
mediana de 3 días. Se identificó 16 óbitos fetales, que constituyeron 9,9%
del total de madres con hemorragia de la segunda mitad del embarazo,
siendo la tasa de letalidad 0,62%. Concluyeron que la hemorragia de la
segunda mitad del embarazo comprometió 1,68% de la población obstétrica
en el periodo estudiado y produjo morbimortalidad materna y perinatal.
Además Díaz M., (2011)
atención
de
16
emergencias
en su artículo “Grado de uso de la guía de
en
hemorragia
obstétrica
severa
y
su
correlación con el tiempo de estancia en el Hospital Vitarte de la Ciudad
de Lima en el periodo 2005 al 2009”El objetivo planteado fue determinar
la correlación existente entre el grado de uso de la guía de atención de
emergencias en Hemorragia Obstétrica Severa, y el tiempo de estancia
en el Hospital Vitarte de la ciudad de Lima en el periodo 2005 al 2009.Se
13
realizó
un
estudio
de
enfoque
cuantitativo,
de
tipo
de
diseño
observacional y correlacional. La Población en estudio estuvo constituida
por las Gestantes que acudieron al hospital Vitarte en búsqueda de
atención obstétrica por Hemorragia Obstétrica Severa y Shock en el
periodo 2005 al 2009 y que cumplieron los criterios de inclusión, la cual
asciende a 105 gestantes. Dentro de los resultados hallados se encontró
que el grado de uso de la guía de atención de emergencias en
Hemorragia obstétrica Severa se correlaciona negativamente con el
tiempo de estancia en el Hospital Vitarte de la ciudad de Lima fue
estadísticamente
significativa
(r=0.58;
p=0.0001).
La
estancia
hospitalaria fue de 2 días en 63 pacientes (60.00%) de ellas e igual o
mayor o a 3 días 23 pacientes (31.43%). 92 (87.6%) salieron de alta
mejoradas sin complicaciones, mejorada con complicaciones 2 (1.9%) y
referida 8 (7.6%) pacientes. Las referidas fueron por complicaciones a
descartar como: CID, insuficiencia renal a otro establecimiento de mayor
complejidad. El grado de uso de la guía de atención de emergencias
obstétricas fue alto en 96 (91.43%) de los casos, mediano en 8 (7.62%)
y bajo en 1 (0.95%). A mayor grado de uso de la guía de atención de
emergencias en Hemorragias Obstétricas Severas tuvo más días de
estancia hospitalaria. Pero al parecer la calidad de su aplicación es
inadecuada a juzgar por los resultados. Del total de pacientes 28
(26.7%) tenían
instrucción primaria,
73 (69.5%) secundaria, 22
(21.0%) 1 embarazo, 35 (33.3%) 2 embarazos y 48 (45.9%) entre 5 y
8 embarazos, 40 (38.10%) tuvieron antecedente de aborto, 13
(12.38%) con antecedente de hemorragia y 5 (4.8%) antecedente de
cesárea. La edad gestacional fue ≤22 semanas 14 (34.15%), 23 a 36
semanas 13 (31.71%) y ≥37 semanas 14 (34.15%). 35 (33.33%)
tuvieron período intergenésico menor de 1 año. La condición de la
paciente al ingreso fue: 96 (91.43%) de ellas estable y grave 9
(8.57%). En relación a los procedimientos, en el 68 (64.76%) de ellas se
administró cristaloides o plasma, el monitoreo del estado de conciencia
se realizó en 96 (91.4%) de ellas, la medición y control de la diuresis en
14
18 (17.1%) y el monitoreo de las funciones vitales en 95 (90.5%). La
toma de exámenes de laboratorio se realizó en 101 (96.19%). Las
complicaciones
se
observaron
en
6
(5.71%)
de
las
pacientes,
complicaciones como: 1 Coagulación intravascular diseminada en casos
de DPP, 1 útero de couvelaire, 1 rotura uterina y otras 3 a descartar
CID. Del total 9 (8.57%) de las pacientes fueron referidas. El grado de
uso de la guía de atención de emergencias en Hemorragia obstétrica
Severa se correlaciona negativamente con el tiempo de estancia en el
Hospital Vitarte de la ciudad de Lima. A mayor grado de uso de la guía
de atención de emergencias en Hemorragias Obstétricas Severas tuvo
más días de estancia hospitalaria. El grado de uso de la guía de atención
de emergencias de Hemorragia Obstétrica Severa es alto, pero al
parecer la calidad de su aplicación es inadecuada a juzgar por los
resultados. Los factores que influyen en la estancia hospitalaria de las
pacientes atendidas por emergencias en Hemorragias Obstétrica Severa
fueron: Condición de ingreso y/o complicaciones de la Hemorragia
Obstétrica Severa (severidad del cuadro por asociación a enfermedades
intercurrentes); uso inadecuado de la guía (uso parcial), sub registro de
diagnósticos complementarios en historia clínica.
En otro antecedente citado es el de Palacios K.
17
(2012) “Morbilidad
materna en primigesta adolescentes y adultas jóvenes, Instituto
nacional Materno perinatal”, cuyo
objetivo es de comparar las
diferencias de las morbilidades entre las primigestas adolescentes y
adultas jóvenes.
El presente es un estudio de tipo retrospectivo, transversal, descriptivo
comparativo.
Se
estudió
97
historias
clínicas
de
primigestas
adolescentes (10 a 19 años) y a 197 historias clínicas de primigestas
adultas jóvenes (20 a 29 años) escogidas mediante el muestreo
probabilístico
estratificado proporcional; la información fue recogida
mediante la aplicación de la hoja de registro. Para el análisis se
utilizaron las distribuciones absolutas y porcentuales, la prueba de chi15
cuadrado y para determinar la asociación se utilizó Odds ratio con sus
respectivos Intervalos de confianza del 95%.
Por lo tanto estor
resultados la edad promedio fue de 17 años en las adolescentes y de
22.9 años en las adultas jóvenes. Se observó que las adolescentes y las
adultas
jóvenes
compartían
características
maternas
similares
(Convivientes, dedicadas a las labores domésticas, con escolaridad
baja). Se comparó la presencia de 3 morbilidades en el embarazo,
siendo la ruptura prematura de membranas a más frecuente en ambos
grupos, existiendo mayor probabilidad en las adolescentes de presentar
esta morbilidad (OR: 1,48 IC 0.85 – 2.56). No se hallaron mayores
diferencias en el parto. Durante el puerperio se encontró más frecuente
la hemorragia posparto en las adolescentes (17.5%) y en las adultas se
halló
mayor
frecuencia
de
desgarros
perineales
(44.2%).
Las
morbilidades neonatales fueron semejantes en ambos grupos. Se
encontró mayor frecuencia de ruptura prematura de membranas y
hemorragia posparto en la adolescente, no obstante los resultados
durante el parto y neonatales no se hallaron mayores diferencias entre
las primigestas adolescentes y adultas jóvenes.
Así mismo el trabajo realizado por Carpio L. (2013)
18
“
Situación de la
mortalidad materna en el Perú 2000 – 2012 “, en el presente artículo se
realiza un análisis respecto a la situación de la mortalidad materna en el
Perú, se toma como fuente del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la
Mortalidad Materna de la Dirección General de Epidemiologia del Ministerio
de Salud, así como la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar. Se
evidencia una disminución en las razones de mortalidad materna entre los
años 2000 y 2012, las causas directas se mantienen, pero en diferentes
porcentajes por regiones naturales, donde la hemorragia es la primera
causa de mortalidad materna. La cobertura de atención se ha incrementado
en los últimos años pero todavía es necesario mejorar la capacidad de
respuesta oportuna y de calidad de los servicios de salud. La mortalidad
materna en el Perú está relacionada con la inequidad y la falta de
16
empoderamiento de las mujeres para ejercer sus derechos, en especial los
sexuales y reproductivos. Es necesario fortalecer las estrategias que se han
implementado para cumplir con la meta de la reducción de la mortalidad
materna en el Perú.
BASES TEORICAS
HEMORRAGIAS EN EL SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Definición:
Sangrado vaginal variable que puede estar acompañado o no de dolor en la
mujer con más de 22 semanas de gestación, con o sin trabajo de parto. 19
De otra forma, es la hemorragia que se presenta la madre como
consecuencia del embarazo parto y puerperio que en países en desarrollo
es la causa más común de muerte materna. Las dos entidades obstétricas
principales que pueden ocasionar sangrado en las gestantes, son el
desprendimiento de la placenta normo inserta y la placenta previa pero
también pueden ocurrir la rotura uterina, tumores benignos o malignos del
tracto genital inferior la vasa previa y la ruptura del seno marginal. Cada una
de ella se encuentran asociados a diversas situaciones o factores que
condicionan la aparición de sangrado durante el embarazo 20,21
Placenta Previa: Es la inserción placentaria anormal sobre el orificio
interno del tero en gestación a término. De acuerdo a su ubicación se
clasifica: 20, 21,22
Placenta previa total: El orificio cervical interno está cubierto
completamente por la placenta.
17
Placenta previa parcial: El orificio cervical interno está cubierto
parcialmente por la placenta.
Placenta previa de inserción baja: El borde placentario se encuentre
a unos 3 cm. De orificio cervical interno, pudiendo ser palpado
digitalmente a través de la cerviz
Actualmente gracias a la ecografía transvaginal se permite dar una
ubicación más precisa de la placenta en relación al orificio cervical y de
acuerdo a esto la placenta previa se clasifica en total, parcial y de inserción
baja.
Su exacta etiología es desconocida por lo que se considera de causa
multifactorial y determinadas condiciones se asocian a una mayor
incidencia de placenta previa:
a) Alteraciones endometriales o miometriales : antecedentes de
cesares, legrado uterino, multiparidad, edad sobre 35 años miomas
uterinos.
b) Aumento relativo de masa placentaria embarazo gemelar, fetos de
altura, tabaquismo.
c) La asociación entre la placenta previa y cicatriz de cesarea es de
particular importancia debido al considerable aumento de esta
intervención y el mayor riesgo de acretismo placentario que implica.
Causas
Durante el embarazo, la placenta se desplaza a medida que el útero se
estira y crece. A comienzos de embarazo, es muy común que la placenta
esté en la parte baja del útero. Pero a medida que el embarazo continúa, la
placenta se desplaza hacia la parte superior de éste. Hacia el tercer
trimestre, la placenta debe estar cerca de la parte superior del útero, de
manera que el cuello uterino esté despejado para el parto.23
Algunas veces, la placenta cubre parcial o totalmente el cuello uterino. Esto
se denomina placenta previa.
18
Existen diferentes formas de placenta previa:
Marginal: la placenta está al lado del cuello uterino pero no cubre la
abertura.
Parcial: la placenta cubre parte de la abertura cervical.
Completa: la placenta cubre toda la abertura cervical.
La placenta previa ocurre en 1 de cada 200 embarazos y es más común en
mujeres que tienen:
Un útero anormalmente formado
Muchos embarazos previos
Embarazos múltiples (gemelos, trillizos, etc.)
Cicatrización del revestimiento del útero debido a antecedentes de
embarazo anterior, cesárea, cirugía o aborto
Fertilización in vitro
Las mujeres que fuman, usan cocaína o tienen niños a una edad avanzada
también pueden tener un mayor riesgo.
Síntomas
El síntoma principal de la placenta previa es un sangrado vaginal súbito.
Algunas mujeres presentan cólicos también. El sangrado a menudo
comienza cerca del final del segundo trimestre o empezando el tercer
trimestre.
El sangrado puede ser intenso y potencialmente mortal. Puede detenerse
por sí solo, pero puede empezar de nuevo días o semanas después.
El trabajo de parto algunas veces empieza al cabo de varios días después
del sangrado abundante. Algunas veces, es posible que el sangrado no
ocurra hasta después del comienzo del trabajo de parto.
Pruebas y exámenes
19
El médico puede diagnosticar esta afección con una ecografía del
embarazo.
Tratamiento
Su proveedor de atención médica evaluará cuidadosamente el riesgo de
sangrado comparado con el riesgo de un parto prematuro para el bebé.
Después de las 36 semanas, dar a luz al bebé puede ser el mejor
tratamiento.Casi todas las mujeres con placenta previa necesitan una
cesárea. Si la placenta cubre todo o parte del cuello uterino, un parto
vaginal puede causar sangrado intenso, lo cual puede ser mortal para la
madre y el bebé. 21, 23
Si la placenta está cerca del cuello uterino o está cubriendo una parte de
éste, el médico puede recomendar:
Reducir actividades
Guardar reposo en cama
Descanso de la pelvis, lo cual significa no tener relaciones sexuales, ni
practicarse duchas, ni usar tampones
No se debe colocar nada en la vagina.
Es posible que usted deba permanecer en el hospital para que el equipo
médico pueda monitorearlos cuidadosamente a usted y al bebé.
Otros tratamiento que usted puede recibir incluyen:
Transfusiones sanguíneas
Medicamentos para prevenir un parto prematuro
Medicamentos para ayudar a que el embarazo continúe por lo menos
hasta la semana 36
Inyección de un medicamento especial llamado Rhogam si su tipo de
sangre es Rh negativo
Inyecciones de esteroides para ayudar a que los pulmones del bebé
maduren
20
Se puede hacer una cesárea de emergencia si el sangrado es abundante y no
se puede controlar.
Pronóstico
El mayor riesgo es el sangrado intenso que puede ser potencialmente mortal
para la madre y el bebé. Si tiene sangrado profuso, el bebé tal vez necesite
nacer de manera prematura, antes de que los órganos mayores, como los
pulmones, se hayan desarrollado.23
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DEPLACENTA (DPP)
Sinonimia: Separación prematura de la placenta, hemorragia accidental y
Abruptio placentae (latin que significa “desgarro en pedazo de placenta”)
Definición: Es la separación de la placenta de su sitio de implantación antes de
que se produzca el parto fetal. Parte del sangrado puede insinuarse entre las
membranas y el útero y drena por el orificio externo Hemorragias externa.
Menos frecuente es que el sangrado salga al exterior quede entre la placenta
despegada y el útero Hemorragia oculta que significa de mayor riesgo
gravedad. 23, 24,25
De acuerdo a la gravedad del cuadro se clasifica según Vargas26, Mongrut27,
Sher 28 en:
1. Grado I: Hemorragia escasa o ausente. El diagnostico se hace usualmente
en el posparto. La mortalidad perinatal no está aumentada. Representada las
formas leve y moderada que constituye el 80 % de los desprendimientos y
que comprometen menos del 25% de superficie placentaria.
2. Grado II: Hemorragia ante parto oscura. Alteración de la contractibilidad
uterina deto vico. Sufrimiento fetal agudo del 90% de los casos. La
mortalidad perinatal esta aumentada particularmente en los que tiene parto
vaginal. El desprendimiento de superficie placentaria e mayor 50% y la
posibilidad de CIVD 30%.
21
3. Grado III: Incorpora las características del grado II, pero existe muerte fetal.
En un grupo se presenta Coagulación intravascular diseminada. En esta
grado se dan las muertes maternas
Las causas primaria es desconocida pero su presentación es más común en
grupos de mujeres gestantes con ciertos hábitos o características o con
portadoras de patologías, lo cual convierte en grupos de riesgo. Así mas
frecuente en gestantes añosas nulíparas, que presenten pre eclampsia,
hipertensión crónica, ruptura prematura de membranas, DPP previos,
leiomiomas uterino, diabetes mellitus o gestacional, inserción ve lamentosa
del cordón , cordón corto, sobre distención uterina, trombofiliasas y en las
que tienen habito de fumar o e consumir cocaína
Entre los factores de riesgo se pueden mencionar: 29
Trastornos de la coagulación de la sangre (trombofilias)
Tabaquismo
Consumo de cocaína
Diabetes
Beber más de 14 tragos de alcohol por semana durante el embarazo
Presión arterial alta durante el embarazo (aproximadamente la mitad de
los casos de desprendimiento prematuro de placenta que llevan a la
muerte del bebé están asociados con hipertensión arterial).
Antecedentes de desprendimiento prematuro de placenta
Aumento de la distensión uterina (puede ocurrir con embarazos múltiples
o un volumen muy grande de líquido amniótico)
Gran número de partos anteriores
Edad avanzada de la madre
22
Ruptura prematura de membranas (la bolsa de agua se rompe antes de
las 37 semanas en el embarazo)
Miomas uterinos
Síntomas
Dolor abdominal
Dolor de espalda
Contracciones uterinas frecuentes
Contracciones uterinas sin ninguna relajación de por medio
Sangrado vaginal
Pruebas y exámenes
Los exámenes pueden abarcar:
Ecografía abdominal
Conteo sanguíneo completo
Monitoreo fetal
Nivel de fibrinógeno
Tiempo parcial de tromboplastina
Examen pélvico
Conteo de plaquetas
Tiempo de protrombina
Ecografía vaginal
Tratamiento
El tratamiento puede incluir administración de líquidos a través de una
vena (vía intravenosa) y transfusiones de sangre. Igualmente, se hará un
control cuidadoso de la madre en búsqueda de síntomas de shock. Se
23
vigilará al feto en busca de signos de sufrimiento fetal, que incluye
frecuencia cardíaca anormal.30
Se puede necesitar una cesárea de emergencia. Si el bebé está muy
inmaduro y hay sólo un pequeño desprendimiento de placenta, la madre
puede ser hospitalizada para observación minuciosa y se le puede dar de
alta a los pocos días si su estado no empeora y cualquier sangrado se
detiene.Si el feto está lo suficientemente desarrollado, se puede practicar
un parto vaginal si es seguro para la madre y el niño; de lo contrario, se
puede hacer una cesárea. 31, 32
Pronóstico
La madre generalmente no muere a raíz de esta afección. Sin embargo,
cualquiera de los siguientes factores aumenta el riesgo de muerte tanto de
la madre como del bebé:
33,34
Cuello uterino cerrado.
Retraso en el diagnóstico y tratamiento del desprendimiento prematuro
de la placenta.
Pérdida excesiva de sangre que causa choque o shock.
Sangrado uterino oculto en el embarazo.
Ausencia del trabajo de parto.
El
sufrimiento
fetal
ocurre
temprano
en
este
trastorno
en
aproximadamente la mitad de todos los casos. Los bebés que sobreviven
tienen un 40 a 50% de probabilidades de presentar complicaciones que
van de leves a graves.
Posibles complicaciones
24
La pérdida excesiva de sangre puede provocar choque (shock) y la posible
muerte de la madre o el feto. Si el sangrado se presenta después del parto
y la pérdida de sangre no se puede controlar de otras formas, la madre
puede necesitar una histerectomía (extirpación del útero). ABRUPTIO DE
PLACENTA
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los
síntomas
del
abruptio
son
sangrado
genital
oscuro,
dolor
abdominopélvico intenso y contracciones uterinas. La ecografía es de
poca utilidad en el diagnóstico aunque puede observarse en estados
tempranos y tardíos la presencia de sangre retroplacentaria.
35,36
El diagnóstico se basa en la clínica y la presencia de alteración del estado
fetal evidenciado por pérdida de la reactividad, la variabilidad y alteración
de los parámetros biofísicos.
COMPLICACIONES
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
Se identifica en 10% de las pacientes con abruptio. Es más grave en las
pacientes con óbito fetal secundario. Se genera por un fenómeno
protrombótico local con depleción sistémica del fibrinógeno y de la
producción de fibrina con hipofibrinogenemia.
ÚTERO DE COUVALLIER
Es una complicación posparto secundaria a la infiltración eritrocitaria del
endometrio que le da un aspecto violáceo sin permitirle la contracción
adecuada, lo que lleva a hemorragia profusa. El tratamiento es la
histerectomía
Rotura Uterina. (RU)
25
Es la solución de la continuidad de la pared uterina, no quirúrgica, que ocurre
durante el embarazo, una vez que el feto ha alcanzado su viabilidad y que pone
en peligro la vida de la gestante, del producto o de ambos. Esta rotura ocurre
por encima del cuello y en gestaciones avanzadas, porque habitualmente las
del cuello reciben el nombre de desgarros y las del cuerpo, que se producen en
gestaciones pequeñas, se denominan perforaciones uterinas. Es una
complicación grave y se acompaña de alta mortalidad materna y perinatal. La
incidencia es muy variable, algunos autores reportan 1 rotura espontánea cada
2000 nacimientos, mientras que otros plantean frecuencias de 8 por cada 1000
nacimientos. 37
Los factores que intervienen en la rotura uterina son heterogéneos y las causas
más frecuentes son:
Cesárea o histerotomía previa (aumenta 8 veces la posibilidad de rotura
uterina).
Presión excesiva sobre el fondo uterino (maniobra de Kristeller).
Legrados uterinos a repetición.
Fórceps e intervenciones destructoras.
Uso inapropiado de oxitócicos.
Gran multiparidad.
Anomalías uterinas.
Acretismo placentario y DPP.
Mola invasora y carcinoma cervical.
Fetales: macrosomía, malformaciones.
Clasificación.
La rotura uterina se puede clasificar de acuerdo a su extensión, su forma
de presentación y antecedentes obstétricos. 38
a) Según su extensión:
Rotura completa: Cuando la lesión abarca todo el espesor de la pared
uterina e involucra al peritoneo visceral.
26
Rotura incompleta: Cuando la lesión se extiende solo al músculo uterino
quedando el peritoneo intacto.
b) Según la forma de presentación:
Rotura espontánea: surge con útero indemne por distensión sostenida del
segmento
inferior,
entre
estas
causas
tenemos:
pelvis
estrecha,
hidrocefalia, situación transversa y tumores pelvianos.
Rotura traumática: Se origina por efecto de una violencia externa o
por procedimientos obstétricos tales como versiones internas y gran
extracción podálica, colocación de fórceps medio, maniobra de Kristeller y
extracción manual de la placenta.
c) Según el antecedente obstétrico:
Con antecedente de cicatriz uterina: Se presenta luego de una cesárea,
miomectomía y correcciones de malformaciones uterinas.
Sin
antecedente
de
cicatriz
uterina:
La
rotura
ocurre
en
anomalías placentarias como placenta áccreta y mola invasora.
Manifestaciones Clínicas.
La rotura uterina va precedida por signos y síntomas que hacen pensar que
en poco tiempo va a ocurrir. El más común es el sufrimiento fetal en el trabajo
de parto y le siguen en orden de frecuencia: dolor abdominal, hemorragia
vaginal, falta de descenso de la presentación, hipertonía uterina y alteración
del contorno uterino.
39, 40
El dolor se inicia a nivel del segmento uterino y se caracteriza por persistentes
contracciones, se acentúa con la palpación y, en ocasiones se acompañas de
los signos de Bandl y de Frommel. El signo de Bandl se caracteriza por la
distención marcada del segmento inferior con ascenso de anillo de Bandl
(limite superior del segmento cervico uterino) que puede llegar al ombligo y el
signo de Frommel se origina porque los ligamentos redondos se ponen en
27
tensión y parecen cuerdas que tiran del segmento. La coexistencia de ambos
signos se conoce como el síndrome de Bandl-Frommel y se asociados con
sufrimiento fetal agudo conforman el cuadro clínico
De inminencia de rotura uterina.
Además al examen físico también se puede apreciar que en ciertas ocasiones
el útero asemeja a un reloj de arena, en el tacto vaginal puede apreciarse el
cuello alto y engrosado tirando de la vagina. Rotura Uterina Consumada:
Después de los signos y síntomas anteriormente descritos, en el clímax de
una contracción enérgica, la paciente se queja de un dolor agudo y cortante en
el abdomen inferior y, a menudo, puede sentir que “algo se le ha roto” dentro
de ella.
Inmediatamente luego de esto cesan las contracciones uterinas y la gestante
que estaba ansiosa, excitada y con dolor agudo, experimenta ahora un gran
alivio. En ese momento puede sentir movimientos fetales muy activos que
cesan cuando el feto muere. Como consecuencia de la rotura, aparece un
sangramiento rojo radiante que puede no ser intenso, porque la mayor
cantidad de sangre se encuentra en la cavidad peritoneal, y por eso llama la
atención el mal estado de la paciente que no se corresponde con el aparente
escaso sangramiento.
Aspectos Diagnósticos.
Además de las manifestaciones clínicas, el diagnóstico definitivo de rotura
uterina se establece por medio de la visión directa durante el acto operatorio o
con la revisión manual de la cavidad uterina. Las roturas uterinas de la pared
posterior no son infrecuentes y, en muchas ocasiones, son difíciles de
diagnosticar si el examinador es inexpertos.
Aspectos Terapéuticos:
Si se sospecha de RU se debe practicar una laparotomía para valorar la
severidad de la misma y decidir la conducta. Histerorrafia se usa en pacientes
28
jóvenes,
que
deseen
preservar
su
fertilidad,
se
encuentren
hemodinamicamente estables al momento de la laparotomía y donde la
reparación sea técnicamente factible. Se ha señalado una tasa de rotura
uterina recurrente de 4 a 10% en pacientes con histerorrafia previa, por lo que
se recomienda la cesárea electiva tan pronto se confirme madurez fetal. La
histerotomía se recomienda en pacientes añosas, que hayan completado el
número de hijos deseados, cuando la rotura es muy amplia y anfractuosa o
cuando se comprometa el futuro obstétrico.
Pronóstico.
La rotura uterina se acompaña de un incremento notable en el índice de
complicaciones y muerte materna. El diagnostico precoz, la intervención
rápida, la disponibilidad de sangre y la antibioticoterapia han mejorado de
manera considerable el pronóstico materno. El pronóstico fetal es malo
porque en las etapas previas a la rotura uterina el feto puede fallecer por el
síndrome de hiperdinamia y en los casos de rotura completa la muerte fetal es
casi segura.
Otras Causas Obstétricas.
Una vez descartadas la Placenta Previa, el Desprendimiento Prematuro de
Placenta y la Rotura Uterina como la causa de las hemorragias se debe
establecer la posibilidad de rotura de vasa previa o rotura del seno marginal
4.- Rotura de Vasa Previa.
Constituye una anomalía en la que los vasos umbilicales tienen una inserción
velamentosa y atraviesan las membranas ovulares en el segmento uterino
inferior, por delante de la presentación fetal. Esta patología tiene una
incidencia de 1/2000 a 3000 partos y se observa con mayor frecuencia en
embarazos gemelares. El sangrado genital generalmente ocurre cuando se
produce la ruptura espontánea de membranas por laceración de los vasos
29
umbilicales. La hemorragia es de origen fetal por lo que puede haber
sufrimiento y muerte fetal. Aunque no se presente la ruptura de los
vasos puede haber hipoxia, cuando la parte fetal que se presenta comprime
los vasos contra la pelvis materna. La vasa previa con sangrado vaginal se
asocia con mortalidad fetal entre 75 y 100% de los casos y la muerte fetal
secundaria a compresión del cordón se encuentra entre el 50 y 60%. El
diagnostico generalmente se realiza postparto al revisar los anexos de un feto
muerto o gravemente comprometido. En los pocos casos de sobrevida fetal, el
diagnóstico clínico se sospecha cuando existe sangrado genital y alteración de
la frecuencia cardiaca fetal después de la rotura de las membranas, con
placenta de inserción normal o cuando por tacto vaginal se palpa un vaso
pulsátil. Entre los métodos paraclínicos utilizados para el diagnóstico se
encuentran: la confirmación de la presencia de componentes de sangre fetal
en el líquido vaginal a través de la electroforesis de hemoglobina, el test de
Kleihauer y el test de desnaturalización alcalina o test Ogita, que tiene la
ventaja de no requerir equipo sofisticado. Otros métodos son la amnioscopia
previa a la amniorrexis y el estudio ecosonografico que permite visualizar el
vaso sanguíneo atravesando las membranas ovulares cerca del orificio
cervical interno. Una vez comprobado el diagnostico se debe proceder a
realizar una cesárea, a menos que el feto este muerto o el cuello este
totalmente dilatado. El pronóstico materno es excelente porque esta es la
única condición en la cual existe una elevada tasa de mortalidad fetal y
ausencia de mortalidad materna.
39, 40
Rotura del Seno Marginal.
El seno marginal es un colector venoso, venas dilatadas y lagos venosos, que
recorre el margen de la placenta y lleva sangre de retorno a la circulación
materna, aunque no existe evidencia anatómica del mismo. Es otra causa de
hemorragias y el síntoma principal es la hemorragia vaginal de moderada
intensidad, de sangre roja sin coágulos que ocurre durante el reposo o el sueño
y que se puede detener en forma espontánea al formarse el coágulo que obtura
el desgarro. En algunos casos el episodio se puede repetir con sangrado más
30
abundante. El seno marginal se puede romper durante el embarazo y, con
mayor frecuencia, durante el parto. El mecanismo se relaciona a un exceso de
tensión vascular por estancamiento del aparato venoso uterino y a una
degeneración prematura de la placa decidual, que al menor estiramiento de las
membranas ovulares ocasiona la rotura del seno marginal. Generalmente no se
afecta el estado materno por lo que el tratamiento es expectante y se basa en
reposo absoluto y mantenimiento del estado general de la paciente en el
momento del parto se realiza amniorrexis y transfusión de hemoderivados en
caso de ser necesario.
CAPITULO I
TEMA DE CASO CLINICO: Desprendimiento Prematuro de Placenta
1. Definición:
El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (D.P.P.N.),
abruptio placentae o accidente de Baudelocque
40
es el proceso de
separación parcial o total de la placenta de su lugar de inserción normal que
corresponde al fondo uterino, se produce a partir de las 20 semanas de
gestación hasta antes del nacimiento del feto, pudiendo ocurrir incluso
durante el trabajo de parto 41
2. Incidencia
El desprendimiento de placenta complica del 0,4 al 1 % de los embarazos y
su incidencia parece estar aumentando, posiblemente debido al aumento
en la prevalencia de sus factores de riesgo. Del 40 al 60 % de
desprendimientos ocurren antes de las 37 semanas de gestación y el 14 %
antes de las 32 semanas.42
3. Etiología
En muchas ocasiones, la causa del desprendimiento no se puede
determinar con certeza pese a una amplia investigación clínica y
epidemiológica.
La
mayoría
de
desprendimientos
parecen
estar
relacionados con una enfermedad crónica placentaria basada en anomalías
31
en el desarrollo temprano de las arterias espirales (alteraciones en el
proceso de invasión trofoblástica en el primer trimestre) que conduce a una
necrosis decidual con activación de procesos inflamatorios, disrupción
vascular y finalmente sangrado. A pesar de ello, múltiples factores de riesgo
se han descrito en relación al DPPNI. Los principales son:
43,44,45
a) De etiología aguda:
Traumatismo
abdominal/accidente
(mecanismo
de
aceleracióndeceleración): Se produce un cizallamiento de la
placenta inelástica debido a la contracción súbita de la pared uterina
subyacente. El desprendimiento de la placenta en estos casos suele
presentarse dentro de las primeras 24 horas tras el evento
precipitante y tiende a ser grave.
Cocaína y otras drogas de abuso: Producen vasoconstricción,
isquemia y alteración de la integridad vascular. Hasta un 10 % de
las mujeres consumidoras de cocaína en el tercer trimestre tendrá
un desprendimiento de placenta. Solicitaremos las pruebas de
tóxicos en orina en las pacientes con factores de riesgo para el
consumo de sustancias
Tabaco: Tiene también efectos vasoconstrictores que causan
hipoperfusión placentaria, isquemia decidual, necrosis y hemorragia.
Es uno de los pocos factores de riesgo modificables. Conlleva 2.5
veces más riesgo de desprendimiento y el riesgo aumenta en un
40% por cajetilla fumada al día. Además, la combinación de
tabaquismo e hipertensión tiene un efecto sinérgico sobre el riesgo
descompresión uterina rápida tras rotura de membranas o parto del
primer gemelo)
b) Obstétricos y médicos:
Hipertensión crónica y trastornos hipertensivos del embarazo :
El tratamiento antihipertensivo no parece reducir este riesgo.
Malformaciones
uterinas
(útero
bicorne,
sinequias
uterinas,
32
leiomiomas...)
Conforman
sitios
mecánica
y
biológicamente
inestables para la implantación de la placenta; el desprendimiento
en estos sitios puede ser debido a una decidualización insuficiente
o a un cizallamiento excesivo.
Cesárea
anterior.
Conlleva
una
implantación
trofoblástica
subóptima en esa zona.
Rotura prematura de membranas
Corioamnionitis
Isquemia placentaria en embarazo previo (Preeclampsia, CIR o
antecedente de DPPNI)
c) Sociodemográficos:
Edad materna ≥ 35 años
Multiparidad (≥ 3 hijos)
Sexo fetal masculino
La presencia de anticuerpos antitiroperoxidasa elevados y el hipotiroidismo,
incluso subclínico, se han asociado con desprendimiento en algunos
estudios. Sin embargo, la mayoría de las mujeres con desprendimiento no
presentan problemas tiroideos y la presencia de alguna alteración tiroidea
no es predictiva de desprendimiento, así como no hay evidencia de que el
tratamiento de las pacientes asintomáticas reduzca el riesgo de
desprendimiento.
4. Epidemiologia
El D.P.P.N. es la segunda causa en orden de frecuencia de las hemorragias
de la segunda mitad de la gestación, siendo esta una complicación que
afecta
del
2-5
%
de
las
embarazadas
47
.
Constituye así mismo una de las complicaciones más riesgosas del
embarazo y el parto, a pesar de todos los progresos aplicados a la
vigilancia del embarazo de alto riesgo. Es así que esta patología continua
apareciendo en nuestro país como una de las tres primeras causas de
mortalidad materna
(4)
, que en las formas clínicas graves de la enfermedad
alcanza un 20 % a causa del shock motivado por la hemorragia y la
33
hipofibrinogenemia
48
, asociada a muerte fetal en un 100% de los casos
49
y
en un 30-35 % se asocia a la muerte perinatal que se halla en estrecha
relación
a
cuadros
de
hipoxia
y
prematurez
50
.
Presenta una incidencia que oscila entre 0,5 - 1 % que corresponde en
su mayoría a los desprendimientos parciales, mientras que la proporción de
los
desprendimientos
totales
es
del
0,5
%
Esta es una patología que tiene tendencia a recurrir en embarazos
posteriores con un riesgo de 5,6 a 17 % con un antecedente de abruptio
placentae anterior y de aproximadamente un 25 % con antecedente de dos
episodios
previo
Por lo mencionado anteriormente, consideramos importante realizar una
revisión bibliográfica consultando variados textos y artículos publicados en
los últimos años sobre esta materia, rescatando las ideas principales,
seleccionando y sintetizando los datos relevantes, siendo el objetivo de este
trabajo ofrecer un material de consulta rápida y actualizada que sea útil en
el enfoque inicial y definitivo de las pacientes portadoras de dicha
patología.51
5. Fisiopatología
Se han propuesto varios mecanismos que explican el desprendimiento
prematuro de la placenta. Uno de ellos implica la injuria vascular local. Se
produce disrupción de los vasos sanguíneos de la decidua basal,
condicionada por una arteriolitis. Los vasos sanguíneos de la decidua se
rompen y se produce hemorragia en el espacio retroplacentario.
52
Otro mecanismo implica un aumento del tono y la presión intramiometral,
con lo que se produce el colapso de las venas. De esta manera, la sangre
que llega al útero, tiene dificultades para ser evacuada. Aumenta entonces
la presión sanguínea dentro de los espacios intervenosos alcanzando
valores muy altos, hasta que se rompen y dan origen al hematoma y al
desprendimiento.
34
Luego de la formación del hematoma subplacentario, la hemorragia puede:
52
Limitarse a los márgenes de la placenta, en cuyo caso se produce una
hemorragia invisible.
Desprender las membranas y salir a través de la vagina, produciendo
una hemorragia visible.
Invadir la cavidad amniótica.
Infiltrarse entre las fibras musculares uterinas, dando lugar al útero de
Couvelaire, de color azul característico, con pérdida de la capacidad
contráctil
6. Diagnóstico diferencial:
En las mujeres embarazadas con sospecha de desprendimiento, el
diagnóstico diferencial de sangrado vaginal acompañado de dolor y
contracciones incluye el trabajo de parto normal,
la placenta previa, la
rotura uterina y el hematoma subcorial. 53,54
a) Trabajo de parto: Los signos y síntomas del parto tienen un inicio más
gradual que los del desprendimiento. El inicio del parto (prematuro o a
término) se caracteriza por contracciones uterinas leves e irregulares
que con el tiempo se vuelven cada vez más regulares y dolorosas y se
acompañan de dilatación y/o borramiento cervical. Sin embargo, puede
haber una superposición de síntomas cuando el desprendimiento se
comporte como desencadenante de un trabajo de parto.
b) Placenta previa: La presentación clínica característica de la placenta
previa es un sangrado vaginal indoloro en gestantes de más de 20
semanas de gestación. Sin embargo, del 10 al 20% de los casos se
presentan con una hemorragia asociada a dinámica uterina. Por lo
tanto, el desprendimiento y la placenta previa pueden ser difíciles de
distinguir clínicamente ya que el desprendimiento puede no estar
asociado a dolor significativo y la placenta previa puede no ser indolora.
Por ello, en toda embarazada con sangrado vaginal se debe realizar
35
una ecografía para determinar si la placenta previa es la causa del
sangrado.
c) Rotura uterina: La sospecharemos en mujeres con antecedentes de
cicatriz uterina previa o malformaciones uterinas. Los signos de rotura
uterina pueden incluir alteraciones bruscas de la FCF, sangrado
vaginal, dolor abdominal constante, cese de las contracciones uterinas,
retroceso de la presentación fetal e hipotensión materna y taquicardia.
Muchos de estos síntomas son comunes al desprendimiento debido a
que la rotura uterina a menudo conduce a una separación de la
placenta.
d) Hematoma subcorial: El hematoma subcorial se cree que es el
resultado del desprendimiento parcial de las membranas coriónicas de
la pared uterina. Las pacientes se presentan asintomáticas o con un
ligero sangrado vaginal. En contraste con el desprendimiento, el dolor
abdominal suele estar ausente, sólo una minoría de las pacientes
sienten calambres o contracciones, y el diagnóstico se hace
generalmente antes y no después de 20 semanas de gestación. El
diagnóstico se basa en el hallazgo ecográfico de una zona hipoecoica o
anecoica en forma de media luna detrás de las membranas fetales, que
también pueden elevar el borde de la placenta. Cabe destacar que las
mujeres con hematoma subcorial tienen un riesgo cinco veces mayor de
desarrollar
un
desprendimiento
de
placenta,
así
como
otras
complicaciones del embarazo (por ejemplo, trabajo de parto prematuro
o rotura prematura de membranas).
7. Factores de Riesgo:
Dentro de los factores de riesgos tenemos los siguientes:
55
Antecedente de DPP
Preeclampsia
Cordon corto
Consumo de cocaína, PBC
Embarazo multiple
36
Polihidramnios
Traumatismo abdominal
Iatrogenia:
Uso indebido de la oxitocina, misoprostol, versión externa.
8. Clasificación:
Se clasifica DPP según Page en: 56
Grado 0:
Casos asintomáticos
Grado I:
metrorragia variable sin otros síntomas
Grado II:
Feto vivo, presencia de dolor abdominal, hemorragia oculta
afectación fetal y menos frecuentemente CID.
Grado III:
Muerte fetal con sintomatología aumentada y aumento de las
complicaciones.
9. Las formas clínicas y frecuencia de presentación
La hemorragia de vasos arteriales con elevada presión típicamente ocurre
en la zona central de la placenta y conduce a un rápido desarrollo de
manifestaciones clínicas severas potencialmente mortales (sangrado grave,
coagulación intravascular diseminada y anomalías graves en la FCF) En
cambio, la hemorragia de vasos venosos con baja presión ocurre por lo
general en la periferia de la placenta (desprendimiento marginal) y es más
probable que produzca manifestaciones clínicas que se desarrollen con el
tiempo (sangrado intermitente, oligohidramnios, retraso del crecimiento
fetal)
Actualmente distinguimos entre desprendimiento agudo y crónico de
placenta: 57, 58,59
1. Desprendimiento agudo de placenta: El desprendimiento agudo
de placenta se presenta clásicamente con:
Sangrado vaginal brusco. Es el signo de presentación más
frecuente (78% de los casos).
37
Dolor abdominal leve-moderado y/o dolor lumbar (suele
aparecer cuando la placenta está en la pared posterior del
útero).
Contracciones
uterinas
hipertónicas.
El
útero
suele
encontrarse aumentado de tono/rígido y puede estar sensible
durante y entre las contracciones.
Patrón anormal de la frecuencia cardíaca fetal (FCF). Cabe
destacar que la presencia del cuadro clínico completo sólo se
produce en un número reducido de casos.
El sangrado vaginal puede variar desde leve y clínicamente
insignificante, a grave y amenazar la vida de la paciente. Hay que
tener presente que es fácil subestimar la pérdida sanguínea pues el
sangrado puede quedar retenido detrás de la placenta y, por lo
tanto, ser difícil de cuantificar. Debido a ello se debe tener presente
que la cantidad de sangrado vaginal se correlaciona mal con el
grado de separación de la placenta y no sirve como un marcador
útil de riesgo fetal o materno. En cambio, la hipotensión materna y
las anomalías en la FCF sí son predictivas de la gravedad del
cuadro. Cuando la separación de la placenta es superior al 50%
aumentan
las
probabilidades
de
coagulación
intravascular
diseminada y muerte fetal.
Cabe resaltar que en un 10-20% de los desprendimientos
placentarios las pacientes presentan una clínica de trabajo de parto
prematuro con escaso o nulo sangrado vaginal. En estos casos,
denominados 'desprendimiento oculto', toda o la mayor parte de la
sangre queda atrapada entre las membranas fetales y la decidua,
en lugar de escapar a través del cuello uterino y la vagina. Por lo
tanto, en las mujeres embarazadas que se nos presenten con dolor
y contracciones, incluso una pequeña cantidad de sangrado vaginal
debe obligarnos a descartar un desprendimiento de placenta. En
otros casos, un pequeño desprendimiento oculto puede ser
38
asintomático y sólo reconocido como un hallazgo casual en una
ecografía.
2. Desprendimiento crónico de placenta: Las pacientes con un
desprendimiento crónico presentan un sangrado intermitente, leve
pero crónico, que con el tiempo conduce a la presencia de
manifestaciones
clínicas
relacionadas
con
una
enfermedad
placentaria isquémica: oligoamnios, restricción del crecimiento fetal y
preeclampsia. En ellas, los estudios de coagulación son normales y
la ecografía puede identificar el hematoma placentario (tras las
membranas, marginal o central). El desprendimiento en el segundo
trimestre acompañado de oligoamnios tiene un pronóstico sombrío,
incluyendo altas tasas de muerte fetal, parto prematuro y morbilidad
neonatal grave o muerte.
10. Repercusiones maternas, perinatales y sociales
Para la madre, las posibles consecuencias del desprendimiento se
relacionan principalmente con la gravedad y el grado de separación de la
placenta, mientras que los riesgos para el feto están relacionados tanto con
la gravedad de la separación como con la edad gestacional en la que se
produce el episodio. 60,61
a) Consecuencias maternas:
La repercusión hemodinámica materna es variable, desde una leve
hipotensión hasta un cuadro de shock hipovolémico por pérdida
sanguínea grave.
Coagulación intravascular diseminada que puede desencadenar
una insuficiencia renal, síndrome de distress respiratorio del adulto,
fracaso multiorgánico y muerte (La muerte materna es siete veces
mayor que la tasa general de mortalidad materna en gestantes).
39
Aumento de la tasa de cesáreas urgentes por interés fetal o
materno.
b) Consecuencias fetales y neonatales:
Aumento de morbilidad y mortalidad perinatal relacionada con la
hipoxemia, la asfixia, el bajo peso al nacer y el parto prematuro. b.
Restricción del crecimiento fetal en los casos de desprendimiento
crónico.
El desprendimiento es una causa importante de morbimortalidad
materna y perinatal. La tasa de mortalidad perinatal es de
aproximadamente un 12% (frente al 0,6% de los nacimientos sin
desprendimiento). La mayoría de las muertes perinatales (hasta el 77
%) se producen intraútero y las muertes en el período postnatal se
relacionan principalmente con la prematuridad. Sin embargo, la
mortalidad perinatal asociada al desprendimiento parece estar
disminuyendo. En los países desarrollados, aproximadamente el 10%
de todos los nacimientos pretérmino y el 10-20% de todas las
muertes perinatales son causados por desprendimiento de la
placenta.
CAPITULO II
CASO CLINICO
1. Introducción
El desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI) es
la separación prematura, parcial o total, de una placenta normoinserta de su
inserción decidual después de la semana 20 o 22 de gestacióny antes del
periodo del alumbramiento. Se estima que se produce en 6,5 embarazos
por cada 1.000 nacimientos.La triada clásica de síntomas es hemorragia,
dolor e hipertonía uterina. La hemorragia, escasa y de color oscuro, se da
en el 80% de los casos. El dolor suele ser de aparición brusca y lacinante3.
Las exploraciones complementarias son el registro cardiotocográfico
(RCTG) y la ecografía.62
40
2. Objetivo:
Presentación de un caso y revisión bibliográfica
3. Material y método:
Para el estudio y análisis del caso clínico se utilizó la Historia clínica de
Centro de Salud De Tambo de Mora, además se aplicó una ficha de
recolección de datos y se contrasto la información con base de datos por
medio de Biremes, Scielo, Pubmed, Medline, biblioteca virtual Universidad
Cayetano Heredia, Biblioteca virtual Universidad Mayor de San Marcos,
4. Caso clínico
Anamnesis:
Fecha:
18-Enero- 2016
Hora:
11:50 am
Datos de Filiación:
Edad:
36 años
Estado civil:
Casada
Ocupación:
Obrera
Grado de Instrucción:
Secundaria Completa
Enfermedad Actual:
Paciente de 36 años, con edad gestacional 36 sem. Acude al
establecimiento de salud por referir sangrado genital color rojo
oscuro
en
cantidad
moderada,
dolor
abdominal
constante,
disminución de los movimientos fetales hace más o menos 5 horas.
Además refiere tener mareos, cansancio y que durante su última
atención tuvo diagnóstico de anemia leve, y refiere no haber estado
cumpliendo son suplemento de hierro.
Antecedentes Personales:
Obstétricos:
Menarquia: 12 años
FUR: 04-07-2015
R/C: 3 /30 IRS: 15 años PS: 01 pareja
FPP: 09-04-2016 F.OBST. G4P4004
APN: 05 atenciones
41
Exploración física:
Peso: 75. 300 Kg P.A: 150/90 mmhg
FC 118X´ T°36.8°C R: 20X’
Cabeza y Cuello: mucosa oral hidrata, conjuntivas pálidas, no
adenopatías,
Cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos aumentados, expansión
pulmonar
normal,
murmullo
pulmonar
presente,
con
ruidos
agregados.
Abdomen: Útero grávido con AU: 33cm. Feto único longitudinal
cefálico derecho. FCF: 162X’. Tono uterino aumentado MF no se
evidencian
Genitourinario: Genitales externos normo configurados,
Se difiere especulocopia y tacto vaginal
Extremidades Inferiores: Se evidencia edema grado I
Pruebas complementarias
En Historia Clínica registra los siguientes análisis con fecha
30/12/2015
ANALISIS
RESULTADOS
Hemoglobina
10.5gr/dl
Examen Completo de orina
Leucocitos:5 – 8 por campo
Piocitos: No se evidencia
Gérmenes y bacterias: +++
Glucosa
76mg/dl
Grupo Sanguíneo y factor RH
O+
VDRL
No reactivo
42
VIH
No reactivo
Imágenes:
En Historial clínica se registra ecografía con fecha 23 de diciembre
2015
EG: 34 .5 sem
Feto: LCD
FCF: 144X´
Peso: 2300gra
Placenta: posterior grado II
Diagnostico:
Multigesta de 37 sem. por FUM
Feto único vivo
Taquicardia fetal
D/C Desprendimiento prematuro de placenta
D/C Preeclampsia
D/C Sufrimiento fetal agudo
Tratamiento
Fecha:
18-Enero- 2016
Hora:
11:50 am
Se realiza control y monitoreo de funciones vitales del feto y de la
madre
Se coloca Cloruro de Sodio al 9% con catéter N° 18,
Se coloca a la gestante en decúbito lateral izquierdo
Se administra oxígeno a 4l x min
Se coloca paños para el control del sangrado
Médico de guardia hace referencia al Hospital San José
Evolución:
Fecha:
18-Enero- 2016
Hora:
12:15 pm
43
Pacientes gestante es referida a Hospital San José de Chincha,
acompañada de familiar y monitoreada sus funciones vitales por
obstetra y técnica de enfermería.
Fecha: 26 – Enero – 2016
Hora: 4:00 pm
Obstetra de turno realiza vista domiciliaria a paciente, encontrándola
acompañada en familiar.
Puérpera de 1 sem , post cesareada por Dx de desprendimiento de
placenta / Preeclampsia/ anemia moderada, recién nacido a término.
Paciente refiere
cumplir con tratamiento (sulfato ferroso), brinda
lactancia materna mixta, Además no se administró ningún método
anticonceptivo
El profesional brinda consejería en cuidado posparto, cuidados del
recién nacido, asesora en lactancia materna exclusiva.
Se concluyó la visita con el compromiso de la puérpera en acudir al
establecimiento de salud.
5. Discusión y análisis
La paciente acude al tópico de emergencia del Centro de Salud Tambo de
Mora que es un Centro de Salud nivel I- 3, que no cuenta con personal
especialista, solo cuenta con equipo básico de atención; solo algunos de los
profesionales están capacitado en atención de emergencias obstétricas
La paciente es evaluada por médico de guardia, acompañado del equipo
multidisciplinario (Obstetra, Enfermera y Técnico de enfermería), en el
establecimiento no cuenta con insumos para la Clave roja; médico y
obstetra realizan la evaluación, medico ordena la colocación de vía
endovenosa.
44
Se observa en el carnet de APN, que la paciente tenía 5 APN; la primera
con 14 sem. y una presión arterial base de 90/60 mmhg.
Se observa una demora en la atención por parte de la paciente que al
parecer no reconoce los signos de alarma, lo que podría poner en riesgo el
estado de salud de la madre y el producto.
Los análisis registrados en la historia son actualizados, pero no ayudan al
diagnóstico actual de la gestante. Además se observa que la gestante
presenta una anemia leve según estos análisis
La paciente refiere no haber cumplido con tratamiento para la anemia, por
motivos laborales. Pudiendo esto agudizar su estado
La evaluación fue la adecuada, según la guía protocolizada se establece
diferir el tacto vaginal y especulopía.
Lo que no se observa es que no hay coordinación con el servicio de
referencia y emergencia del hospital San José de Chincha
La paciente es referida al hospital San José de Chincha, acompañada de
familiar, obstetra y técnico de enfermería que monitoreo las funciones
vitales de la madre y el feto. Se desconoce si el familiar que acompaña
puede ser un posible donante de sangre. Lo que causaría demora en
buscar donantes compatibles.
La paciente es recibida por ginecólogo y obstetra de guardia, quien evalúa
y solicitan los análisis y ecografía de urgencia.
Se realiza visita domiciliara a paciente establecido por una semana para su
seguimiento, realizado por el profesional obstetra, debiendo ser atendido
por equipo multidisciplinario, esto se debería a la falta de personal
profesional para ejecutar dicha actividad.
45
6. Conclusiones y recomendaciones
El Centro de salud de tambo de mora no se encuentra implementado
para el manejo de emergencias obstétricas, por falta de insumo y
personal.
No existe coordinación entre el servicio de referencia del centro de
salud Tambo de Mora y el servicio de referencia y contra referencia
del Hospital San José.
El personal del establecimiento no se encuentra capacitado en
emergencias obstétricas.
46
Existe demora en la atención oportuna en la emergencia obstétrica
por parte de la paciente.
7. Propuesta de Mejora
Capacitar al personal sobre emergencias obstétricas
Realizar las gestiones para la implementación para las claves en
emergencias obstétricas en centro de salud Tambo de Mora
(Insumos y personal)
Sensibilizar a la paciente, familia, comunidad
en signos de alarma
durante el embarazo.
47
Sensibilización y capacitación a autoridades municipales respecto a
la atención materno neonatal enfocado a la prevención de
emergencias obstétricas
Sensibilizar y capacitar a los agentes comunitarios en signos de
alarma durante el embarazo.
Crear el centro de Vigilancia Materno
Establecer coordinaciones con el servicio de referencia y contra
referencia del Hospital San José de Chincha.
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54
ANEXO N° 1
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
CASO CLINICO: HEMORRAGIA EN LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
C.S DE TAMBO DE MORA
1. DATOS GENERALES
EDAD:_____
G:_______ ESTADO CIVIL: ______________
GRADO DE INSTRUCCIÓN_____________
2. DATOS DE ANAMNESIS
Fecha:___________
OCUPACION___________
Hora de Ingreso:______________
55
3. ANTECEDENTES PERSONALES
Menarquia:
R/C:
FPP:
F. Obste:
IRS:
PS:
FUM:
APN:
4. EXPOLARCION FISICA
Peso:
Kg
P.A:
mmhg
FC
T°
R:
Cabeza:
Cardiopulmonar:
Abdomen:
Genitourinaario:
Extremidades inferiores:
5. EXAMENES AUXILIARES
Hemoglobina:
Resultado:___________ Fecha: ___/____/___
Glucosa:
Resultado:___________ Fecha: ___/____/___
Grupo Sanguíneo
y Factor RH:
Resultado:___________ Fecha: ___/____/___
VDRL:
Resultado:___________ Fecha: ___/____/___
VIH:
Resultado:___________ Fecha: ___/____/___
EXAMEN COMPLETO DE ORINA:
Resultado:____________________________
Fecha: ___/____/___
____________________________
____________________________
6. APOYO DIAGNOSTICO POR IMAGENES
Ecografía Obstétrica:
FECHA: ________________
Feto:
Peso:
LCF:
DBP:
Cc
CA:
56
LF:
ILA: 15
Placenta:
Cordón:
Perfil Biofísico fetal:
Imp Dx.
7. TRATAMIENTO
8. EVOLUCION
57
58