Modelos de integración del VIH en los servicios Dr. Rafael Mazín

Modelos de integración del VIH en los servicios Dr. Rafael Mazín

Modelos de integración del VIH en los servicios Dr. Rafael Mazín
Bienvenidos, mi nombre es Rafael Mazin, funcionario de la Organización Panamericana
de la Salud. Durante esta sesión voy a discutir con ustedes modelos de integración de
VIH en el primer nivel de atención.
En esta sesión tenemos algunos objetivos de aprendizaje y yo los quiero mencionar. El
primero de ellos es que puedan ustedes enumerar al menos tres ventajas de integrar el
VIH en servicios del primer nivel. El segundo de estos objetivos es que puedan ustedes
identificar dos estrategias muy concretas para integrar el VIH, tanto en las dimensiones
preventivas, como curativas, como de apoyo asistencial en el primer nivel. Y el tercer
objetivo es que puedan ustedes enlistar al menos tres puntos de entrada en el primer nivel
de los que sea posible integrar el tema de VIH.
Cuando nosotros vemos la situación actual en servicios y sistemas de salud, reconocemos
que tanto programas como servicios de VIH tienen una estructura compartimentalizada
como de silos – como de tubos – es una estructura tubular en la que no existen
conexiones, no hay vasos comunicantes con otros programas y con otros servicios.
Y así, por ejemplo, reconocemos que algunos problemas de salud que afectan a la
población en determinadas áreas de forma muy marcada, como puede ser tuberculosis y
que coexisten de manera muy cercana con la infección con VIH, pues no establecen los
contactos, las vinculaciones necesarias para combatir este binomio de salud público, el
binomio tuberculosis-VIH y permitir atender a las necesidades de cada paciente.
A final de cuenta lo que tenemos es un paciente, dos enfermedades, pero una sola persona
y los programas tubulares no nos funcionan bien para atender las necesidades de esa una
persona.
En segundo lugar tenemos estrategias que se focalizan mucho en intervenciones pero no
en procesos. Cuando hablamos de estas intervenciones pensamos, por ejemplo, en
reconocer el estado serológico de las pruebas, conoce tu estatus, pero qué sigue después
de esto. Saber que somos seropositivos o somos seronegativos no tiene un valor
preventivo en sí mismo sino lo que hacemos con estos resultados y como estos resultados
se trasladan en una atención temprana para las personas que están ya infectadas o en la
aplicación de prácticas preventivas, para evitar la primo infección en personas
seronegativas o la reinfección en personas seropositivas.
Así mismo, los mismos procesos conllevan otro tipo de intervenciones
extraordinariamente importantes como puede ser el apoyo social, el apoyo emocional que
las personas requieren para lidiar con esta nueva condición que es la de vivir con la
infección con VIH. La promoción de salud y atención integral son inadecuadas para las
poblaciones más afectadas y vulnerables porque la provisión de servicios en este nivel
primario es deficiente o es insuficiente y no llega a las poblaciones que tiene que llegar.
En consecuencia lo que necesitamos es garantizar, asegurar, que esta atención, que las
acciones de prevención se encuentren, primero que nada en el primer nivel.
Cuando nosotros pensamos, también, cómo se plantean demandas y cómo se plantean
respuestas, a menudo se habla de que estas están sobremedicalizadas – están
medicalizadas excesivamente. ¿Qué quiere esto decir? Que el planteamiento de la
sociedad ante las mismas, las demandas de la sociedad, de las mismas, y las respuestas
del sector salud se basan en un paradigma eminentemente curativo.
La gente acude a los servicios de nivel secundario o terciario y solamente acude cuando
ya reconoce daños, a veces irreversibles, consecuentemente los diagnósticos que hacemos
son diagnósticos tardíos. Los daños ocasionados sobre, por ejemplo, el sistema
inmunológico son a veces irreversibles por no haber tenido la opción de haber ofrecido
tratamientos oportunos y adecuados y los resultados son, obviamente, menos halagüeños.
Entre más tardío es el diagnóstico, las probabilidades de tener un buen pronóstico se
reduce. Otra cosa que observamos cuando el VIH no está debidamente integrado en el
nivel primario es que las respuestas se encuentran, digamos, atrincheradas, aisladas
dentro del ámbito de especialidades. Pero otras especialidades no se articulan, no
intervienen conjuntamente o no hay sinergias de ellas entre sí y los generalistas participan
muy poco en los procesos de cuidado y atención de las personas.
En consecuencia, las posibilidades de atender poblaciones grandes dependen de la
existencia de un número determinado de especialistas; no hay conexión entre los diversos
especialistas; y los generalistas, que deberían ser la punta de entrada al sistema de salud
en un sistema bien organizado, realmente no reciben a las personas o cuando las reciben
no tienen la competencia para definir, detectar, determinar la existencia de problemas en
esta área.
El elemento que puedo decir como elemento común de todas estas situaciones es la
desconexión entre diversos puntos de acciones sanitarias necesarias para la prevención y
control de la epidemia de VIH.
Así pues, cuando miramos a la integración del VIH en el nivel primario nos damos cuenta
de que esta integración tiene un impacto considerable tanto en el nivel de los sistemas de
salud, como a nivel de la sociedad en general. Primero que nada tenemos una máxima
eficacia en la atención: la atención es más directa, más personalizada, de mayor calidad,
más cálida.
El costo tanto para el sistema de salud como para las personas, es un costo reducido. La
asistencia al servicio permite recibir una constelación de cuidados de una sola vez en vez
de tener que ir y volver o de tener que, perdonen la expresión, “pelotear al paciente por
todos lados”; permite ofrecer otros servicios que se puedan necesitar para las personas, de
apoyo emocional, consejería, otras pruebas de laboratorio, interconsultas con otras
especialidades básicas.
Permite ofrecer entrega ininterrumpida de cuidados. Esta entrega ininterrumpida de
cuidados significa que no tenemos que pedir a la persona que vuelva en diversas
ocasiones, sino que podemos acompañar su evolución, su proceso a través del apoyo
directo de los equipos asistenciales multidisciplinarios como puede ser la participación de
sicólogos, dentistas, trabajadores sociales, asistentes de enfermería y educadores
comunitarios.
Y a final de cuentas este tipo de enfoque nos permite reducir las inequidades en acceso a
servicios de salud porque aquellas personas que se encuentra en las márgenes de la
sociedad y no tienen acceso a servicios especializados o que se encuentra en localidades
en las cuales solamente la atención primaria es accesible, pueden recibir de manera
apropiada servicios de calidad en materia de VIH como parte de la atención integral.
Vamos a hablar ahora de las formas de integrar el VIH en el nivel primario. Hay diversas
estrategias. Estas estrategias las hemos planteado de una manera bastante artificial
ninguna de ellas es químicamente pura por así decirlo. Las diversas estrategias incluyen
cada una elementos de la otra, simplemente planteamos estas divisiones para entender
mejor formas de aproximarnos al desafío de tener que traer el VIH a la atención primaria
y en pensar cómo hacerlo de una manera práctica.
La primera de ellas es la de vinculación. ¿En qué consiste? Esta estrategia de vinculación
consiste en conectar programas que trabajan con poblaciones diversas u objetivos
diversos para lograr máximas sinergias. O sea, son programas que caminan en paralelo
pero que tienen elementos comunes que en apariencia no se conectan pero que nosotros
podemos conectar, crear los vasos comunicantes necesarios y a través de la creación de
estos vasos comunicantes lograr las máximas sinergias.
Un ejemplo de esto ha sido la introducción, la incorporación de programas de prevención
de la transmisión de la madre al infante del virus de inmunodeficiencia humana, con los
programas de eliminación de sífilis congénita. Son dos programas que caminan en
paralelo, que tratan dos problemas de salud diferentes pero que se pueden abordar
conjuntamente.
O, por ejemplo los de prevención de la transmisión de la madre al infante con los de salud
sexual masculina tratando de llegar a la pareja de la mujer y al detectar una infección por
VIH llegar al compañero e intervenir sobre el compañero y sobre su red de parejas
sexuales. Obviamente, la planificación familiar con prevención de la transmisión sexual
del VIH. Entonces esta es una primera estrategia de integración, lo que es la vinculación.
La segunda estrategia que quiero mencionarles es la de articulación. En esta articulación
ya existen los métodos y las estrategias comunes, ya se plantean pero lo que hay que
hacer es garantizar que esta utilización de métodos y estrategias comunes se refuercen
uno y otro lado para garantizar que los mensajes y los impactos en uno y otro lado sean
complementarios.
Por ejemplo, la utilización del concón en planificación familiar y servicios de salud
reproductiva con la utilización del condón para prevención de la infección por VIH y
otras infecciones de transmisión sexual es una forma de conectar métodos comunes –
estrategias comunes –para lograr una determinada sinergia.
Otra es la prueba iniciada por el proveedor de prueba y consejería voluntaria, pero que la
propone el proveedor, puede darse en servicios de obstetricia o de urgencias médicas, de
traumatología o quirúrgicas como una manera de asegurar que las personas tienen acceso
a la prueba y a la consejería necesarias para conocer su estado serológico.
Una estrategia adicional es la de articulación. Me vuelvo a la transparencia anterior por
un segundito para mostrarles las estrategias de articulación que se basan en la integración,
en la que se reúnen todos los elementos de programas que son diversos para ejecutar
acciones que requieren acciones conjuntas o intervenciones conjuntas, valga aquí la
redundancia.
Piensen ustedes, por ejemplo, en los programas de atención a las personas violadas. Los
programas de atención a personas violadas, obviamente necesitan tener un componente
relacionado con VIH. Además de todos los elementos que ya contengan reducción del
impacto emocional, de trato de las lesiones físicas de la persona violada sexualmente, de
asesoría sicológica, de asesoría legal – obviamente necesitan otros elementos
relacionados con la prevención o la posible transmisión del VIH.
Una de ellas es la profilaxis post-exposición al virus, y luego la prueba regular apoyada
con consejería; además de otras intervenciones como, por ejemplo, la prevención de
embarazo no deseado y el tratamiento de infecciones de transmisión sexual.
Entonces, este es un ejemplo clásico de programas diversos que se unen con todos sus
componentes, cada uno de ellos para atender personas, no para responder a enfermedades
sino a personas que se encuentran en situaciones especiales en las que hay un individuo,
varias condiciones o una condición pero con varias facetas, con varias dimensiones que
afecta a una sola persona.
Otro ejemplo son las comorbilidades, las personas que tienen otra infección, por ejemplo
VIH y hepatitis C y/o hepatitis B, las personas que utilizan drogas inyectables. Entonces,
todos estos elementos tienen que tenerse en cuenta cuando nosotros hablamos de
estrategias de integración.
Recapitulando, pues, quiero mencionarles a ustedes cuáles son las tres formas en las que
los programas y servicios en el nivel primario se pueden juntar, se pueden articular. La
primera es la vinculación; la segunda es la articulación, como ustedes recuerdan, en la
que tenemos métodos y estrategias comunes; y la tercera es la integración en la cual
tenemos programas completamente estructurados que se unen para atender necesidades
de una sola persona.
Veamos ahora un ejemplo muy concreto, en un país, de cómo el VIH se integra en el
nivel primario. Este es el ejemplo en Gran Bretaña. Es la estrategia nacional para salud
sexual y VIH que se asienta sobre tres metas que son mejorar la información, los
servicios y apoyo a las personas; el reducir inequidades en salud sexual y el mejorar la
salud, salud sexual y bienestar. Y tiene diversos principios, esos diversos principios
incluyen, como ven ustedes en esta diapositiva, ciertos elementos que yo ya mencioné en
las diapositivas anteriores como, por ejemplo, los servicios sin cortes, esto es
ininterrumpidos; la adecuación a necesidades específicas; los servicios en mejoramiento
permanente; el respeto a la confidencialidad; y, sobretodo, las acciones integrales.
Esta estrategia en Gran Bretaña plantea tres pilares. La primera es mejorar la prevención.
Y mejorar la prevención es fundamental en cualquier acción encaminada a la integración
de VIH en el nivel primario. El nivel primario tiene una capacidad limitada y esta
capacidad limitada solamente puede mantenerse si la prevención es efectiva. En ausencia
de acciones de prevención es extraordinariamente difícil sino imposible garantizar la
funcionalidad de los niveles de atención dentro del sistema de salud.
El segundo pilar de la estrategia que se plantea en Gran Bretaña son los mejores
servicios. Y estos mejores servicios se establecen a través de redes de servicios
coordinados, del establecimiento de servicios de una sola vez como ya mencioné en
repetidas ocasiones, que las personas no tengan que ir repetidas veces al local, ni tampoco
que los estemos “peloteando” de un lugar a otro sino que en una sola ocasión reciban
diagnóstico, reciban tratamiento, reciban orientación y luego, después, podamos
acompañarlos en sus procesos a través de acciones de equipos multidisciplinarios.
Y el tercer pilar de la estrategia, planteado por este país, es una mejor gestión – una mejor
gerencia – en la cual las metas locales se vinculan con las nacionales; las familias y las
comunidades participan; se establecen alianza y participación de profesionales.
Algo que es extraordinariamente importante cuando hablamos de servicios integrados es
pensar en la arquitectura de los mismos. Y cuando hablamos de la arquitectura yo tengo
que referirme, en primer lugar, a los espacios. Los espacios dentro de los cuales las
intervenciones se realizan. Y las intervenciones no solamente ocurren dentro de clínicas,
de postas, de estaciones de salud sino también en espacios públicos, en medios de
difusión, en el sistema educativo, en locales de organizaciones comunitarias y hasta en el
mismo hogar.
Pero también dentro de la arquitectura de servicios integrados hay que tener en cuenta a
las poblaciones y grupos beneficiarios. Cuando planeamos acciones tenemos que pensar
en edad y sexo, tenemos que pensar en etnicidad, género y sexualidad; en estado de salud,
en vulnerabilidades específicas. No podemos hacer planteamientos únicos, estandarizados
de una talla le queda a todos, sino ajustar las acciones al local en el que estamos
trabajando, a las necesidades de la comunidad con las cuales estamos desarrollando las
acciones y la que se está beneficiando de esas acciones.
Finalmente tenemos las intervenciones y acciones, que pueden ser de diagnóstico y
tratamiento; de prevención y promoción de salud, como ya dije son críticas en el
mantenimiento de la respuesta; de apoyo emocional y social; y de profilaxis.
Finalizo diciendo que la integración de VIH en el nivel primario es una respuesta
necesaria en los países de la región. Primero porque nos permite reducir el número de
personas que reciben diagnóstico y tratamiento tardío. Los tratamientos pueden ser más
oportunos si logramos que el tema VIH penetre profundamente en el nivel primario y las
personas acudan de manera más oportuna, también, a estos niveles.
Si logramos también que las acciones de prevención sean más efectivas vamos a reducir
el número de nuevas infecciones y esta reducción va a redundar en una mejor atención
para los que ya están infectados. El trabajo en el nivel primario nos permite estar
monitoreando regularmente a las personas que están recibiendo tratamiento y reducir la
necesidad de hospitalizaciones. Proveer de manera ininterrumpida cuidados también evita
que las personas desarrollen complicaciones y esto es crítico.
Nos permite también, cuando aparecen estas complicaciones, derivar a las personas a
servicios y programas pertinentes, en vez de hacer que las personas anden deambulando
por todos lados sin saber exactamente a dónde acudir cuando tienen un problema al cual
el servicio de atención primaria puede derivarlos de manera adecuada y satisfactoria.
Esto hace que haya una mayor satisfacción por parte de todas las personas.
Muchísimas gracias por su atención.