Nombre de paciente Fecha nac

Nombredepaciente_____________________________Fechanac:_____/_____/______Masculino/FemeninoEdad:_________
Nombredelapersonaquecompletalaforma:_______________________________RelaciónconelPaciente:__________________
¿Estásuhijoactualmentetomandoalgúnmedicamento?SINO
Encasoafirmativo,indiqueelmedicamento,dosisyelnombredelmédico:_______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
HISTORIALDENACIMIENTOHOSPITAL:____________________________________________________
Pesodenacimiento_____lbs___ozTérminooPrematuro(______semanas)Partovaginalocesárea
Siprematuro,detalles:_______________Gruposanguíneo___________
Complicaciones
Pasóexamendeaudición
RecibiólaPrimeraHepB
Circunscisión
Hospitalización
Cirugías
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
Desconozco
N/A
¿Cuándo?____
Detalles
________________________________________
¿Cuándo?____
Detalles
________________________________________
Detalles__________________________________________________________
¿Suhijotieneunhistorialdealgunodelossiguientesproblemas?
Retrasoeneldesarrollo
ADD/ADHD
Parálisiscerebral
Prematuro
RinitisAlérgica/fiebredelheno
Diabetes
Infeccionesdeloído
PT/OT/Terapiadelhabla
Asma/sibilancias
Eczema
Trastornoconvulsivo
Ningunodeéstos
ProblemasComportamiento/Emocionales
GEReflujo
Infeccionesurinarias
HISTORIADEFAMILIA¿Algúnmiembrodelafamilia(incluyendopadresbiológicos,abuelos/as,tíos/as,hermanos/as)padecióalgunadelas
siguientes?
Enfermedaddelcorazón<55años
Colesterolalto
Diabetes
Alergias
Asma
ADD/ADHD
Abusodesustancias
Problemasdesaludmental
Trastornoconvulsivo
HistorialFamiliaradicional:___________________________________________________________________________________
HISTORIASOCIALPorfavormencionetodaslaspersonasquevivenenelhogardelniño:
Nombre
Relación
Fecha
Nacimiento
Problemasdesalud
¿Cuáleselestadocivildelospadres?SolteroCasadoDivorciadoNocasados/convivencia
¿Hayalguienquefumaencasa?SíNo
Encasoafirmativo,¿quiénfuma?_______________________________________________________________________