northern westchester hospital center

NewYork-Presbyterian/Lawrence Hospital
55 Palmer Avenue
Bronxville, NY 10708
SOLICITUD PARA EL PROGRAMA DE ASISTENCIA FINANCIERA
Nombre del paciente
Fecha de nacimiento:
Dirección
Ciudad
Teléfono de la residencia #
Estado
Teléfono del trabajo #
Código postal
Celular#
Estado civil:
Empleador (Paciente)
Empleador (cónyuge)
* Si el paciente es menor de edad, favor de incluir la información de empleo de los padres.
DETALLAR MIEMBROS DEL HOGAR/DEPENDIENTES
Nombre
¿Alguien más lo reclama en su declaración de impuestos?
Relación
Sí
No Quién:
INGRESOS ANUALES
Ingresos totales de todas las fuentes
que recibe el paciente/cónyuge o padres (si es menor)
Paciente
Salario (incluir tiempo extra, propinas, comisiones, etc.)
Edad
$
Cónyuge
$
Madre
$
Padre
$
Ingresos de trabajo por cuenta propia
Ingresos por desempleo
Ingresos del Seguro Social
Ingresos por discapacidad
Ingresos de compensación para los trabajadores
Ingresos por pensión/jubilación
Ingresos por alquiler/huésped
Pensión alimenticia/manutención de menores
Otros
CUENTAS DE CHEQUES
Proporcionar una copia completa actual de todas las cuentas de cheques del paciente, cónyuge o padres
(si corresponde) y entregarla con la solicitud
Por medio de mi firma a continuación afirmo que la información contenida en esta solicitud es
verdadera a mi leal saber y entender. Acepto proporcionar información adicional según se requiera
para poder determinar la elegibilidad.
FIRMA DEL SOLICITANTE
FIRMA DE PADRES/TUTOR LEGAL
FECHA
FECHA