Comparación de los grados de lesión en las estructuras

Comparación de los grados de lesión en las estructuras

Artículo original
Comparación de los grados de
lesión en las estructuras cocleares
según los tipos de electrodos
perimodiolares insertados y el
tamaño de la cocleostomía realizada
Comparison of intracochlear damage according to the
type of perimodiolar electrodes inserted and the size
of the cochleostomy performed.
José E. Guzmán, MD*, Santiago Hernández, MD**, Rafael Jaramillo, MD***, Francisco J. Revollo, MD****,
José A. Prieto, MD*****
RESUMEN
Objetivo: Comparar los diferentes grados del trauma en las estructuras anatómicas intracocleares luego
de la inserción de tres diferentes electrodos perimodeolares insertados con dos tamaños diferentes de
cocleostomías. Trauma valorado fluoroscópicamente y anatómico microscópico. Diseño del estudio. Estudio
El presente trabajo obtuvo el primer puesto en el concurso al
mejor Trabajo de investigación, presentado por el Dr. Santiago
Hernández en el XXXIV Congreso Nacional de la ACORL, en
Medellín, Mayo de 2008.
*
**
Otorrinolaringólogo, neuro-otólogo. Profesor Universidad Militar
Nueva Granada - Hospital Universitario Clínica San Rafael,
Hospital Militar Central, Hospital Central de la Policía Nacional,
Presidente Asociación Colombiana de Otología y Neurotología.
Otorrinolaringólogo. Clínica de Marly, Fellow Neuro Otología,
Universidad Militar Nueva Granada - Hospital Universitario
Clínica San Rafael.
*** Otorrinolaringólogo, neuro-otólogo. Universidad Militar Nueva
Granada.
**** Otorrinolaringólogo. Universidad Militar Nueva Granada. Santa
Marta.
*****Otorrinolaringólogo, neuro-otólogo. Jefe del Servicio de
Otorrinolaringología, Hospital Universitario Clínica San Rafael.
Correspondencia:
José Eduardo Guzmán
Calle 91 No 19C - 55 Cons. 604
[email protected]
Recibido: 15-II-2010
Aceptado: 25-IV-2010
39(3) 111-118, septiembre de 2011
Volumen 39 Número 3
septiembre de 2011
Comparación de los grados de lesión en las estructuras cocleares según los tipos de electrodos perimodiolares ...
experimental con dos variables. Métodos. Se realizaron cocleostomías de 1.3 y 2 mm en 15 huesos
temporales de cadáver, estos fueron implantados bajo visión fluoroscopia con uno de los siguientes
electrodos perimodeolares: electrodo Nucleus 24 contur (Cochlear Implant System), electrodo Hi Focus
Helix (Advanced Bionics), electrodo Combi 40 + (Medel). Se efectúan microcortes en 15 cócleas con el
electrodo inserto, teniendo 3 cócleas como grupo control sin implantar. Cada cóclea fue analizada con
otomicroscopio a un aumento 16x, valorando cualquier posible trauma durante la inserción. Resultados:
Se encontraron tres diferentes grados de alteraciones observadas durante la inserción, en algunas fue
solamente observada en la visión fluoroscópica; así mismo no se encontraron diferencias estadísticamente
significativas entre el tipo de electrodo y el tamaño de la colostomía. Conclusiones: La inserción de
los electrodos perimodeolares crean diferentes grados de trauma histomorfológicos en la cóclea; sin
embargo, este modelo aunque es efectivo no es el óptimo para documentar los grados de lesión coclear.
La visión fluoroscópica de la inserción puede proveer una ubicación inicial adecuada del lugar de la
lesión. Al parecer no hay una relación directa entre lo observado fluoroscópicamente y los hallazgos
anatómicos cocleares luego de analizar los microcortes. Significancia clínica del estudio: El implante
in vitro de huesos temporales bajo visión fluoroscópica es una poderosa herramienta académica para
el entrenamiento de cirujanos en el campo de la otología.
Palabras clave: Implante coclear, trauma, inserción, fluoroscopia, electrodo.
ABSTRACT
Problem addressed. To compare the different degrees of injury in the intracochlear structures using
three different perimodiolar electrode arrays inserted and two sizes of cochleostomies. Study design.
Experimental study with two variables. Methods. Cochleostomies of 1.3 and 2 millimeters were used
in 15 temporal bones and then were implanted under fluoroscopic vision with one of the following
perimodiolar electrode arrays: electrode nucleus 24 contour (Cochlear Implant System), electrode hi
focus helix (Advanced Bionics), electrode combi 40 + (MED-EL). Micro slices of the 15 study cochleae
with the electrode array in place and 3 more control cochleae were studied under 16x looking for any
possible trauma during insertion. Results. There were different degrees of injuries observed during
insertion, as well as some resistance documented under fluoroscopic vision in some of the temporal
bones. However, there were no statistical differences either with the different type of electrodes or the
different sizes of cochleostomy. Conclusions. Insertion of perimodiolar electrodes assumes some degree
of histological cochlear injury. Nevertheless, the study model used was not the most favorable method
to document the different degrees of intracochlear lesion. The video fluoroscopy during the insertion of
the electrode array showed the possible location of the commencement of a supposed lesion. There was
no concurrence between the video fluoroscopic findings and the location and degrees of intracochlear
damage observed in the anatomical microcuts. Clinical significance of study. The in vitro insertion of a
cochlear implant assisted by a videofluoroscopy could be considered a useful tool for surgeons in training.
Key words: Cochlear implant, trauma, insertion, fuoroscopy, electrode.
INTRODUCCIÓN
El implante coclear es un dispositivo electrónico
altamente sofisticado, que transforma la energía mecánica
sonora, en señales eléctricas codificadas para estimular en
forma directa las fibras nerviosas del VIII par craneal. Ha sido
utilizado desde comienzo de los años setenta para rehabilitar
y restaurar la audición de niños y adultos con hipoacusia
neurosensorial profunda bilateral (1)
-112-
Se han fabricado diferentes clases de implantes para
poder simular de alguna manera el proceso de transmisión
y estimulación del oído interno en pacientes con hipoacusia
neurosensorial. Todos los implantes tienen cuatro elementos
comunes: un micrófono, para captar los sonidos; un
procesador de sonidos que codifica los sonidos a señales
eléctricas y que se acompaña de una batería; un sistema de
transmisión que comunica el procesador con los componentes
implantados, y una antena-receptor-estimulador unida a una
José E. Guzmán, Santiago Hernández, Rafael Jaramillo, Francisco J. Revollo, José A. Prieto
serie de electrodos distribuida a lo largo de una guía portadora
de electrodos de forma alargada y flexible que el cirujano
introduce en la cóclea (2).
La cocleostomía y la introducción del electrodo
perimodeolar produce cambios anatómicos y funcionales en el
oído interno, debido a que es un procedimiento invasivo con
resultante fibrosis, opacificación, daño al ligamento espiral y
remanentes del órgano de Corti entre otros (3).
Varios autores han publicado estudios relacionados con el
trauma que se produce a nivel coclear durante la implantación.
Balkany, en una reciente investigación, clasificó el trauma
generado durante la inserción del electrodo en cinco grados
los cueles están numerados a continuación:
Grado 0: Sin lesión.
Grado 1: Elevación de la membrana basilar.
Grado 2: Ruptura de la membrana basilar.
Grado 3: Electrodo en la rampa vestibular.
Grado 4: Fractura de la lámina espiral ósea, modiolo o
desgarro de la estría vascularis.
Este artículo demuestra que con la utilización de
electrodos adecuados y atraumáticos se puede evitar el daño
de las estructuras cocleares, como las lesiones del ligamento
óseo espiral y la pared modiolar, evitando también la pérdida
de células ciliadas en la cóclea, lo que sin ninguna duda es un
pilar fundamental en el éxito de los pacientes implantados (1).
Debido al incremento de implantes en adultos y niños
con restos auditivos, a la tendencia de implantes bilaterales
y a la estimulación electroacústica, ha crecido la importancia
de prevenir daños en las estructuras cocleares durante la
inserción de los electrodos (1).
Este estudio busca determinar, en huesos temporales
de cadáver, si existen diferencias entre los grados de
lesión coclear durante la inserción de tres tipos diferentes
de electrodos perimodiolares, utilizando dos tamaños de
cocleostomía diferentes.
Una inserción de electrodos atraumática es una meta
deseable in vivo durante un implante coclear. Entre las
ventajas encontramos: reducir al mínimo la pérdida de
células ganglionares fruto de la cirugía, minimizar el proceso
inflamatorio intracoclear que puede conducir a obliteración
de la cóclea, aumentar la posibilidad de realizar estimulación
electroacústica, cuando esta sea posible.
Acta de Otorrinolaringología &
Cirugía de Cabeza y Cuello
Actualmente en el mercado se encuentran disponibles tres
tipos diferentes de electrodos y no se conoce con certeza si
hay diferencias en el grado de trauma que inducen, tampoco
se ha estudiado en profundidad si otras variables como el
tamaño de la cocleostomía, la profundidad de la inserción y
la presencia de deflexiones o resistencia a su introducción
tienen relación con el grado de lesión inducida durante el
procedimiento.
Por esto surge la pregunta ¿existen diferencias en los
grados de lesión coclear durante la inserción del electrodo
respecto a: tipo de electrodo, tamaño de la cocleostomía,
profundidad de la inserción o presencia de deflexiones o
resistencia a su introducción?
Con esta pregunta y basados en objetivos específicos
como:
Describir los grados de lesión provocados por cada uno
de los electrodos.
Estimar la profundidad alcanzada por cada uno de los
electrodos.
Determinar los grados de lesión provocados por cada
uno de los electrodos al insertarse en dos tipos diferentes de
cocleostomías.
Estipular si existe relación con puntos de resistencia a
la inserción del electrodo durante la fluoroscopia y el daño
coclear.
Evaluar si existe relación con deflexiones en la inserción
del electrodo y el daño coclear.
Valorar la utilidad de la fluoroscopia en la inserción
de electrodos cocleares, se procede al desarrollo de la
investigación, estudio experimental con dos variables.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se tomaran 18 huesos temporales de cadáveres, los cuales
fueron divididos en dos grupos, para poder ser implantados
según dos tamaños diferentes de cocleostomía. (Figura 1).
Los huesos temporales se fragmentaron en piezas cúbicas
tomando como referencia el conducto auditivo interno,
se cortaron hacia anterior 1 cm hacia lateral 1 cm y hacia
posterior 3 cm. Los cortes se realizaron con sierra de yeso
Striker. Bajo visión microscopio Carl Zeiss con aumentos
de 10 y 16 X se removió los excesos óseos por fresado con
motor eléctrico Dramel 332-5 para dejar solo la delgada
cápsula ótica.
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Electrodo
/ Tamaño
coleostomía
Advanced
Bionics
Cochlear
Med-EL
Total
1.3 mm
2 mm
3
3
3
3
1
2
7
8
de la inserción a 15 cuadros por segundo en tiempo real para
el momento de la inserción; luego el electrodo se fijó a la
cocleostomía con adhesivo de cianoacrilato. La posición del
electrodo y cualquier daño resultante se estudió in situ.
15 total
Figura 1. Dos grupos de tamaño de cocleostomía, cócleas implantadas con 3
diferentes electrodos perimodeolares.
Los electrodos son suministrados por las casas matrices de
implantes cocleares al grupo de investigación absolutamente
libre de conflicto de intereses y sin requerimiento alguno a
cambio.
Seis electrodos NUCLEUS 24 CONTOUR de la casa
Cochlear Implant System con especificaciones: 22 electrodos
de platino moldeados con un elastómero de silicona
localizados sobre una superficie de 15 mm de largo. El
diámetro de los electrodos es de 0.8 mm a nivel basal y de
0.5 mm a nivel apical.
Dos electrodos extracocleares y un indicador proximal
para determinar la profundidad del electrodo en la
cocleostomía.
Figura 2. Gráfica usada para marcar en el momento mismo de la inserción las
zonas de deflexión respecto a zonas horarias marcadas previamente en la gráfica.
Seis electrodos HI FOCUS de la casa Advanced Bionics
con especificaciones: 16 electrodos compuestos de platinum
- iridium sobre una superficie de silicona. Se encuentran
dispuestos en la superficie medial del electrodo, la longitud
es de 24,5 mm desde el cuello hasta la punta, está diseñado
para que su inserción sea aproximadamente de 18 - 21 mm
en una cóclea normal. El diámetro de los electrodos a nivel
proximal es de 1,1 mm y distalmente de 0,6 mm.
El grupo de investigación diseñó un pequeño micrótomo
muy funcional con la participación de un reconocido
ingeniero biomédico, este micrótomo calibrado tiene la
posibilidad de alojar el corte de hueso temporal que hospeda
la cóclea, este fragmento óseo con movimientos milimétricos
permite efectuar el microcorte con sierra de joyero. (Figura 3).
Tres electrodos COMBI 40 + de la casa Medel.
Especificaciones: 24 electrodos dispuestos sobre una
superficie de silicona, conectados en pares. Diseñado para
alcanzar una profundidad hasta de 31,5 mm la cual se
encuentra señalizada con un anillo en la parte proximal. El
diámetro a nivel proximal es de 1,3 mm y a nivel distal es
de 0,5 mm.
Se realizaron las cocleostomías con fresas cortantes de
acero de diámetro de 1.3 y 2 mm. Se usó como lubricante
para la inserción del electrodo, solución jabonosa. Todas
estas cocleostomías las realizó el mismo neuro-otólogo, se
utilizó vídeo fluoroscopia para determinar las deflexiones
durante la inserción mediante graficación horaria de la
cóclea (Figura 2). Se usó el digital Simens Coroskop Hicor
propiedad del Hospital Militar Central grabando las imágenes
-114-
Figura 3. Micrótomo diseñado por el grupo de estudio con el fin de realizar cortes
calibrados exactamente. El aparato consta de un tornillo micrométrica y un tornillo
micrométrico para poder estandarizar los microcortes coleares.
José E. Guzmán, Santiago Hernández, Rafael Jaramillo, Francisco J. Revollo, José A. Prieto
Se determinó el ápex de la cóclea, tomando como punto
de referencia la fisura antifenestra anterior de la platina del
estribo, desde allí se medió 5 mm anterior determinando el
sitio correspondiente al ápex, posteriormente se hicieron
cortes 2 mm anterior, sobre el ápex y 2 mm posterior; con
hojas de segueta de 0.2 mm en un ángulo de 90 grados (Figura
4), tomando los cortes para el estudio y montándolos en
microscopio para ver si existen lesiones a aumentos de 10x
y 16x. Para la documentación fotográfica se usó una cámara
digital Cannon Power Shot 5.0 megapixeles articulada sobre
trípode.
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RESULTADOS
En las tres cócleas control no se identificó ningún tipo
de lesión causada por la manipulación ni por el corte con la
sierra, por lo tanto, tienen una puntación de cero.
Se realizaron inserciones de los electrodos bajo visión
microscópica guiados por fluoroscopia, en cocleostomías
de 1.3 y 2 mm. (Figura 5). Se analizaron las imágenes en
tiempo real, observando el grado horario de la deflexión
según la división horaria efectuada a cada una de las
cócleas, encontrando deflexión a las 6, 8 y 9 horas en las
cocleostomías de 2 mm y para las cocleostomías de 1.3 mm
se observó deflexión a las 2, 8 y 11 horas. (Figura 6). No hubo
asociación entre el grado de lesión y la presencia de algún
tipo de deflexión durante la inserción, prueba de Kruskal
Wallis (p = 0,29).
.
Figura 4. Zonas anatómicamente definidas para realizar los microcortes cocleares,
ápex 2 mm hacia anterior y 2 mm hacia posterior.
Siguiendo la misma metodología de microsecciones
se realizaron cortes en las tres cócleas no implantadas con
electrodos perimodiolares, en forma de cóclea control.
Se analizan los datos y se realiza para fotografía
correspondiente a cada una de las cócleas siguiendo la
clasificación desarrollada por Noel Cohen y Thomas Roland
de la Universidad de NY.
Estadísticamente esta escala se asume como una variable
ordinal.
Grado 0: Sin trauma observable
Grado 1: Elevación de la membrana basilar
Grado 2: Ruptura de la membrana basilar
Grado 3: Electrodo en la rampa vestibular
Grado 4: Fractura de la lámina espiral ósea, modiolo o
desgarro
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inserción fue parcial en los tres de la casa Medel, diferencia
que fue significativa, prueba exacta de Fisher (p = 0,002),
(Figura 9) (Figura 10).
Figura 5. Visión fluoroscópica del implante de electrodo en tiempo real, secuencia
fotográfica de la progresión del electrodo perimodeolar (método para valorar la
deflexión en tiempo real).
Grado Horario
Deflexión
2
Cocleostomía 2,0 mm
Cocleostomía 1,3 mm
1
Total
1
6
8
9
1
1
1
1
1
2
1
Total
Figura 7. Lesión en las estructuras cocleares grado 2 según la escala de Nel
Cohen, la flecha negra indica la zona del trauma.
11
3
1
3
1
6
Figura 6. Tamaño de cocleostomía y grado horario de la deflexión de los huesos
temporales estudiados.
De los dos casos en los cuales se presentó lesión
intracoclear, uno fue en una cocleostomía de 1.3 mm (grado 3)
y el otro en una cocleostomía de 2.0 mm (grado 2), diferencia
que no fue significativa teniendo en cuenta el tamaño de
la cocleostomía, prueba de Kruskal Wallis (p = 1,0). Con
respecto al tipo de electrodo utilizado (casa matriz), uno de
los casos en que hubo trauma intracoclear correspondió a la
casa Cochlear (grado 2) (figura 7) y el otro a la casa Med-El
(grado 3), diferencias que no fueron significativas, prueba de
Kruskal Wallis (p = 1,0).
De los ocho electrodos implantados en las cocleostomías
de 2 mm se obtuvo inserción parcial en dos electrodos, y en
las cocleostomías de 1.3 mm se insertó de manera parcial
un solo electrodo. No hubo asociación significativa entre el
tipo de cocleostomía y la profundidad de la inserción, prueba
exacta de Fisher (p = 0.55) (Figura 8).
Para las casas Advance Bionics y Cochlear se presentaron
inserciones completas en sus seis electrodos, mientras la
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Tamaño de
cocleostomía
2,0 mm
1,3 mm
Inserción del
electrodo
Total
completa
6
6
12
parcial
2
1
3
8
7
15
Total
Figura 8. Profundidad de la inserción del electrodo de acuerdo al tamaño de la
cocleostomía.
Tipo del electrodo utilizado
Advance Cochlear Medel Total
Bionics
Inserción del
electrodo
Total
Completa
6
6
0
12
Parcial
0
0
3
3
6
6
3
15
Figura 9. Profundidad de la inserción del electrodo de acuerdo al tamaño del
electrodo utilizado.
José E. Guzmán, Santiago Hernández, Rafael Jaramillo, Francisco J. Revollo, José A. Prieto
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igual forma se desconocen los cambios que pueden generar
sobre estas estructuras las modificaciones en la técnica
quirúrgica, como variar el tamaño de la cocleostomía, o si
la presencia de deflexiones o resistencia a su introducción
tiene una relación directa con el trauma. Nuestro estudio se
basó en el vacío que crean estas variables y en el propósito
de encontrar respuesta a estos interrogantes.
El micrótomo coclear desarrollado por el grupo de
investigación no supone un trauma adicional a las cócleas, lo
que nos asegura un resultado confiable en la valoración del
trauma coclear generado por la introducción de los electrodos.
Figura 10. Inserción completa del electrodo sin trauma.
DISCUSIÓN
La implantación de los electrodos a nivel intracoclear es
un procedimiento que se traduce en cambios a nivel del oído
interno, los cuales pueden ser: fibrosis, daño de las rampas,
órgano de corti o daño a cualquier remanente auditivo.
Una inserción de electrodos sin trauma es un objetivo a
cumplir durante un implante coclear. Entre las ventajas que
produce una técnica sin daños tenemos: reducir al mínimo
la pérdida de células ganglionares, minimizar el proceso
inflamatorio intracoclear y aumentar la posibilidad de realizar
estimulación electroacústica, cuando esta sea posible. (10).
Varios autores tienen un punto de vista similar al
nuestro en relación con el interés de estudiar el trauma que
se produce a nivel coclear durante la implantación. Entre
ellos Balkany, quien demuestra que con la utilización de
electrodos adecuados y atraumáticos se puede evitar el daño
de las estructuras cocleares, como las lesiones del ligamento
óseo espiral y la pared modiolar, evitando también la pérdida
de células ciliadas en la cóclea lo que sin ninguna duda es
piedra angular en el éxito de los pacientes implantados (1).
La importancia de prevenir daños en las estructuras
cocleares durante la inserción de los electrodos ha crecido y
es debido al incremento en el número de implantes en adultos
y niños con restos auditivos, a la tendencia de implantes
bilaterales y a la estimulación electroacústica.
Actualmente en el mercado se encuentran disponibles
diferentes tipos de electrodos y no se conoce con certeza si
existen diferencias en el grado de trauma que inducen, de
La inserción guiada en tiempo real bajo fluoroscopia
demostró ser un excelente método en el cual se confirma
la introducción y las resistencias a nivel intracoclear que
produce el paso del electrodo, en nuestra investigación estas
resistencias no tuvieron relación con las lesiones observadas
en los microcortes. De igual forma se debe considerar como
un método importante en la formación y entrenamiento de
próximos cirujanos de implante coclear, lo que les daría una
perspectiva real de la anatomía y de la forma de realizar el
procedimiento.
Actualmente los vídeos de implantación bajo fluoroscopia
de esta investigación son utilizados por la compañía
Advanced Bionics en la instrucción del personal médico.
Con el advenimiento de nuevas tecnologías y el desarrollo
de procesadores y electrodos más pequeños, existe la
tendencia mundial de realizar cocleostomías de menor
tamaño, lo que supone puede generar menos lesión durante la
inserción; los resultados obtenidos nos hacen deducir que no
existe una relación directa entre el tamaño de la cocleostomía
y el grado de lesión generado por el electrodo, lo que apoya
el uso de un tamaño estándar de cocleostomía.
A pesar del gran desarrollo constante en el diseño
de electrodos atraumáticos por las compañías, se sigue
generando algún tipo de daño en las estructuras cocleares
independientemente de la casa comercial, hecho que fue
evidente en los tipos de electrodos utilizados en este estudio;
esto nos motiva a continuar en la búsqueda del electrodo ideal.
En cuanto a la inserción incompleta o completa, la casa
comercial Med-EL presentó introducciones parciales en
todos sus electrodos, este hallazgo tiene validez estadística;
sin embargo, este es un estudio experimental y no es posible
aseverar esto en la práctica quirúrgica en pacientes vivos,
lo que abre el camino para continuar la investigación
medicoquirúrgica en este campo.
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CONCLUSIONES
No es frecuente el uso de micrótomos para el estudio
del trauma coclear posterior al implante, el grupo de estudio
creó un instrumento útil y confiable para el desarrollo de
este y nuevos estudios otológicos que requieran cortes de
microestructuras. La fluoroscopia es comúnmente usada en
algunas disciplinas medicoquirúrgicas, hasta el momento
no implementadas en la cirugía de implante coclear;
demostrando la utilidad de esta tecnología en los grupos
de cirugía otológica que tienen a cargo nuevos cirujanos en
formación. Los resultados de este estudio sugieren que, al
menos in vitro, con los electrodos actualmente disponibles el
grado de lesión intracoclear es bajo y que no hay diferencias
entre las diferentes casas productoras o el tipo de cocleostomía
realizada. Sin embargo, dado el escaso número de huesos con
lesión intracoclear, se necesitan estudios posteriores para
poder identificar qué factores se asocian con la presencia o
no de lesiones intracocleares.
2.
Manrique M JRFJJ-P. Cirugía mínimamente traumática para la
preservación de la audición en pacientes sometidos a una implantación
coclear. 2004; 2 (1).
3.
Burton MJD, Shepherd RKP, Clark GMF. Cochlear histopathologic
characteristics following long-term implantation: safety studies in
the young monkey. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.1996; 122:
1097-1104.
4.
Shepherd RK, Htsushika S, Clark GM. Electrical stimulation of the
auditory nerve: the effect of electrode position on neural excitation.
Hear Res. 1993; 66: 108-120.
5.
Balkany TJ, Eshraghi AA. Yang N. Modiolar proximity of three new
perimodiolar cochlear implant electrodes. Acta Otolaryngol (Stockh).
2002; 122: 363-369.
6.
Tykocinski M, Saunders E, Cohen LT, et al. The contour electrode
array: safety study and initial patient trials of a new perimodiolar
design. Otol Neurotol, 2001; 22: 33-41.
7.
Schipper J, Klenzner T, Aschendorff A, et al. Navigation controlled
cochleostomy. Is an improvement in the quality of results for cochlear
implant surgery possible? HNO. 2004; 52: 329-335.
8.
Kawano A, Seldon L, Clark GM, Ramsden RT, Raine CH.
Intracochlear factors contributing to psychophysical percepts
following cochlear implantation. Acta Otolaryngol (Stockh). 1998;
118: 313-326.
9.
Nadol JB, Shiao JYS, Burge BJ, et al. Histopathology of cochlear
implants in humans. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001; 110: 883-891.
10.
Kennedy DW. Multichannel intracochlear electrodes: mechanism of
insertion trauma. Laryngoscope. 1987; 97: 42-49.
BIBLIOGRAFÍA
1.
-118-
Adrien A, Eshraghi MM, Nathaniel W, Yang M, Thomas J, Balkany
M. Comparative study of cochlear damage with three perimodiolar
electrode designs. The Laryngoscope. 2003; 113: 415-419.