Designación de representante general

A LA JUNTA ELECTORAL CENTRAL
D./D.ª____________________________________________________________________,
como representante legal de la formación política __________________________________
_________________________________________________________________________,
en calidad de ________________________________________________________ (cargo),
según consta en el Registro de Partidos Políticos,
DESIGNA COMO REPRESENTANTE GENERAL TITULAR de la citada formación política
para concurrir a las Elecciones a Cortes Generales de 20 de diciembre de 2015, a:
Nombre y apellidos__________________________________________________________
Dirección__________________________________________________________________
Teléfono fijo _______________________________________________________________
Teléfono móvil _____________________________________________________________
Fax ______________________________________________________________________
Correo electrónico __________________________________________________________
Representante General Suplente (en su caso)
Nombre y apellidos__________________________________________________________
Dirección__________________________________________________________________
Teléfono fijo _______________________________________________________________
Teléfono móvil _____________________________________________________________
Fax ______________________________________________________________________
Correo electrónico __________________________________________________________
En ________________, a _____ de ___________________ de 2015
Acepta la designación,
Fdo: (Repr. Legal)
Fdo.: (designado)