distrito four rivers de educación especial

distrito four rivers de educación especial

DISTRITO FOUR RIVERS DE EDUCACIÓN ESPECIAL
936 West Michigan Avenue
Jacksonville, Illinois 62650-3113
Phone: (217) 245-7174 Fax (217) 245 5533
Carta de Notificación por Escrito del Consentimiento del Padre/de la Madre para el Medicaid
En consecuencia con los requerimientos en 34 CFR 300.503(c) y en el caso de que su niño requiera
servicios relativos a la salud de acuerdo a un Plan Individualizado de Educación (IEP - sus siglas en
inglés), nosotros por la presente comunicamos lo siguiente:
1. Que un consentimiento escrito y firmado por uno de los padres o tutor ha sido o será obtenido
antes de tener acceso a los beneficios públicos de uno de los padres o del niño o del seguro, el
cual reconoce que el firmante entiende y está de acuerdo que la agencia pública puede tener
acceso a los beneficios públicos del padre o del niño o del seguro para pagar por los servicios
bajo 34 CFR parte 300;
2. Que con el propósito de procurar reembolso por los servicios relativos a la salud cubiertos por
Medicaid; la información de identificación personal puede ser divulgada a su agente de cobro, a
otros proveedores de salud, a la Agencia del Estado o Programa de Salud que apliquen y/o al
Departamento de Illinois para Cuidado de la Salud y Servicios a la Familia (HFS) según sea
necesario para procesar las reclamaciones de Medicaid;
3. Que los servicios relativos a la salud, de acuerdo con el Plan Individualizado de Educación (IEP),
serán provistos a su niño sin gastos provenientes del bolsillo del padre o tutor del niño y
4. Que Ud. tiene el derecho bajo el 34CFR parte 99 y parte 300 de retirar su consentimiento para
divulgar la información de identificación personal de su niño y que dicho retiro o su negación al
consentimiento no exime a la agencia pública de su responsabilidad de asegurar que sean
provistos todos los servicios requeridos sin costo alguno al padre/la madre o al tutor.