Edición 1 - DIAGNÓSTICO MÉDICO

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Imágenes de la
gastroenterología
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Garantía de
Calidad
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Hospital Rawson:
Servicio Central de
Radiología
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Medicina Basada
en Evidencia
PUBLICACION DE DIVULGACION DE LA FUNDACION DIAGNOSTICO MEDICO
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La formación
médica de
pregrado
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AÑO 1 NÚMERO 1
MAYO 2006
BUENOS AIRES,
REPÚBLICA ARGENTINA
STAFF
Directores
Acad. Román Rostagno
Dr. H. César Gotta
Dr. Eduardo Eyheremendy
Consejo de Redacción
Acad. Román Rostagno
Dr. Alfredo E. Buzzi
Lic. Romina Hernández
Consejo Editorial
Prof. Dr. Alfredo Buzzi
Dr. Hugo Catalano
Dr. José M. Lehmann
Dr. Camilo Marracino
Dr. Salvador Merola
Dr. Fernando J. Peña
Dr. Juan Enrique Perea
Dra. Haydée Pianelli
Dra. Paola Pucci
Colaboran en este número
Dr. Alfredo E. Buzzi
Dr. Luis Caro
Dr. H. César Gotta
Lic. Romina Hernández
Dr. Salvador Merola
Asesoramiento Gráfico
Horacio Lausi
Producción Editorial
Lic. Angel Jankilevich
DM/MD es una publicación de la
Fundación Diagnóstico Médico,
Institución Afiliada a la Facultad de
Medicina de la Universidad de Buenos
Aires.
Es distribuida en forma gratuita. De
edición bimestral llega a la comunidad
médica argentina.
Prohibida su reproducción total o parcial
sin consentimiento de los titulares.
SUMARIO
Imágenes de la gastroenterología.
Un diálogo entre los doctores
Luis Caro y Salvador Merola ..................1
EDITORIAL
Perfil de la
revista
Diagnóstico
Médico
E
stimado colega, Ud. tiene en
sus manos el primer número
de la revista “DM/MD”, de
“Diagnóstico Médico, para El Médico”. Es una publicación de interés
universitario y distribución gratuita,
destinada a los profesionales de la
salud e instituciones relacionadas.
Es nuestra intención, transmitir
a través de su lectura, el debate
sobre el conocimiento científico y el
impacto tecnológico en su relación
con el conocimiento médico moderno.
Usted bien sabe, que la medicina
es uno de los blancos de esta
reflexión, ya sea porque concentra
fabulosas inversiones, como porque
el acceso a sus servicios, además de
regirse por las leyes de la oferta y la
demanda, es considerado un derecho.
Usted, como integrante de la
comunidad médica, sufre cotidianamente las tensiones provocadas por
el enfrentamiento entre sus principios éticos, la naturaleza humanista
de la relación con sus pacientes, y
la gestión de costos, las políticas y
los programas institucionales del
ámbito en donde se desarrolla su
actividad profesional.
La Fundación Diagnóstico
Médico se propone, a través de esta
publicación bimestral, contribuir a la
divulgación en ciencia, tecnología y
asistencia, facilitando de esta forma,
la comprensión de la medicina como
conjunto, obteniendo una opinión
crítica e informada en el debate
sobre la modernidad.
Para ello Ud. no sólo contará con
nuestra más o menos feliz selección
de notas, entrevistas y noticias,
tratando de llevarle un panorama
totalizador, sino que además, tiene a
su disposición los correspondientes
correos electrónicos que le permitirán dialogar, sugerir o solicitar la
ampliación de los temas tratados.
Confiamos en la comunicación
para progresar y ser mejores y en la
reflexión para interpretar nuestra
realidad como comunidad.
Garantía de Calidad.
En la visión del
Dr. Camilo Marracino ..............................6
Hospital Rawson,
Servicio Central de Radiología.
Dres. Alfredo E. Buzzi
y César Gotta ..........................................9
Medicina Basada en Evidencia.
Prof. Dr. Hugo N. Catalano ...................14
La formación médica de pregrado.
Entrevistamos al
Prof. emérito Dr. Alfredo Buzzi
Decano de la Facultad
de Medicina de la
Universidad de Buenos Aires ...............16
PUBLICACION DE DIVULGACION DE LA
FUNDACION DIAGNOSTICO MEDICO
Ilustración de
tapa
Arte realizado sobre la obra
Hipnotismo (1923) Alejandro
Xul Solar –Colección MALBA–.
A comienzos del siglo veinte
Xul Solar se encontraba atraído
por diferentes áreas del
conocimiento, especialmente
por las religiones de oriente y
occidente. Asimismo, la presencia en su
biblioteca de libros como Hypnotisme et
sugestion (1902) y Hypnotishce
unterrichtbriefe (1919) marcan su
acercamiento hacia ciencias no formales que
se plasman en su obra Hipnotismo (Quero
sí sí sí hipnotismo no no): un gran mago
tratando de hipnotizar a una mujer que se
resiste.
El significado de la escena está dado por los
gestos de los participantes y
por la incorporación de
palabras que tiene una
ubicación privilegiada en el
plano y fortalecen el
significado de la imagen.
Pero lo más notable de esta
acuarela es el tratamiento de
las figuras: Xul recurre a las
transparencias del cuerpo que
le permiten mostrar su interior
y exterior al mismo tiempo.
El uso de esta técnica ha sido documentado
desde la era prehistórica y puede ser
identificado no sólo en el arte primitivo sino
también en obras de artistas como Marc
Chagall y Paul Klee. En la acuarela de Xul, la
técnica se refuerza por la definición de la
línea que corre por la columna de la mujer, el
espacio neurológico a donde el hipnotismo
debiera ser dirigido.
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NOTA DE TAPA
Imágenes de la
gastroenterología
Un diálogo entre los doctores Luis Caro y Salvador Merola*
La Fundación Diagnóstico
Médico, reunió en su sede de la
calle Junín, a los doctores Luis
Caro, destacado
gastroenterólogo, Director
Médico del centro ambulatorio
de endoscopía GEDYT, Jefe de
Gastroenterología y Endoscopía
del Sanatorio A. Fleming y
Salvador Merola, Jefe del
Servicio de Radiología, TC y RM
de Diagnóstico Médico, en un
intercambio de opiniones sobre
aspectos actuales de la
gastroenterología.
Actualidad de la
gastroenterología:
Panoramas
Dr. L. Caro: El panorama de la gastroenterología
probablemente, esté muy
vinculado a la evolución
de la endoscopía. Hasta
hace diez o veinte años
atrás era una técnica
más diagnóstica que
terapéutica, hoy,
prácticamente, se ha
convertido en el
estetoscopio del
gastroenterólogo y
tiene un sitio de
privilegio dentro
del intervencionismo mínimamente
invasivo.
Dr. S. Merola: Es evidente que si
en un estudio endoscópico el médico
advierte la presencia de un pólipo
pequeño lo puede sacar y de esa forma
evitar muchos problemas. Son prácticas que si bien no necesitan un lugar
de internación, tampoco se pueden
hacer en un consultorio o sin el apoyo
de otros servicios. Es decir, sin contar
con previsiones. Cualquier intervención por más mínimamente invasiva
que sea, debe guardar los recaudos de
seguridad para el paciente que le
permitan enfrentar complicaciones,
por ejemplo, que al extirparle un
pólipo puede sangrar o puede
perforarse o el paciente puede
necesitar cuidado especial
después de la anestesia.
Dr. L. Caro: Claro, pero debemos
considerar que una endoscopía se
practica en un paciente en el que se
presume alguna patología y que la
gran virtud del método es que en la
misma exploración diagnóstica se
puede aplicar una medida terapéutica.
No sólo en lo que se refiere a la extirpación de pólipos sino también practicando resecciones de mucosa si el
paciente presenta lesiones tempranas.
Dr. S. Merola: También hay casos
en los que tanto se
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NOTA DE TAPA
Imágenes de la
gastroenterología
puede indicar un intervencionismo
endoscópico –por ejemplo colocar un
stent esofágico–, como radiológico
–un stent en la vía biliar, embolizar con
sustancias especiales y tapar los vasos
para evitar que el paciente se muera
por una hemorragia digestiva, etc.–.
Complementación
entre
especialidades:
Una realidad actual
Dr. L. Caro: No se si usted
coincide doctor Merola, un excelente
ejemplo de complementación dentro
de los temas actuales de la gastroenterología es la obesidad. En mi experiencia la cirugía variátrica (que se popula-
EPONIMOS
Válvula de Bauhin
Se conoce con este epónimo a la
válvula ileocecal, que se encuentra
en la unión del extremo distal del
intestino delgado con el colon, y
regula el flujo entre ambos.
S
i bien era conocida previamente, fue
descripta por el médico y botánico
suizo Caspar Bauhin, quien nació en
Basilea en 1560 y murió en la misma
n El
en este caso el endoscopio y el conocimiento clínico que posee el gastroenterólogo.
Afortunadamente se puede dilatar
por un procedimiento endoscópico.
De lo contrario habría que volver a
operar.
rizó por la exitosa intervención a
Maradona) puso a prueba las virtudes
del método endoscópico porque si
bien se trata de una cirugía con muy
buenos resultados en pacientes
obesos, en un diez o quince por ciento
de los casos presenta complicaciones
al cerrarse demasiado la luz de la
anastomosis, en la unión del esófago
con el estómago. El cirujano, correctamente, es “económico” en el momento de hacer la unión, si deja una luz
muy amplia no tendría sentido la
intervención, ya que el paciente podría
seguir comiendo sin límites. Ahora
bien, en el caso de que en su evolución, la luz que permite el paso de
alimentos y agua resulte demasiado
estrecha, se la puede dilatar colocando
unos “balones” similares a los que se
usan en angioplastía, pero utilizando
Dr. S. Merola: En mi experiencia
se dan casos de complementación
como usted refiere un caso habitual es
el “colon por enema” –un método
radiológico de elección para médicos
gastroenterólogos, cirujanos, clínicos...– Muchas veces para complementar una endoscopía o como
estudio en pacientes en los cuales no
justifican una endoscopia o exámenes
más complejos.
Otras veces, cuando por una
estenosis del esófago u otra causa el
ciudad en
1624.
Caspar
Bauhin era
el segundo
hijo de Jean
Bauhin
(1511-1582), médico nativo de Amiens
que tuvo que abandonar Francia y refugiarse en Suiza a causa de su conversión al
Protestantismo. Fue iniciado en la anatomía por su padre y en botánica por su
hermano mayor, el prestigioso médico y
botánico Johann Bauhin.
Caspar Bauhin estudió medicina en
Padua con Fabricio d’Acquapendante, y
luego en Montpellier y en Alemania. Volvió
a Basilea en el 1580, donde fue investido
con el título de doctor y donde se dedicó al
estudio privado de la Botánica y de Anatomía. En el 1582 se le asignó la cátedra de
griego en su universidad, y en el 1588 las
de Anatomía y Botánica. En seguida llegó a
profesor de la práctica médica y Rector de la
Universidad de Basilea y Decano de su
Facultad.
Fue una celebridad en la Europa del
siglo XVII. Tanto en anatomía como en
botánica Bauhin fue conocido por sus
innovaciones y por el desarrollo de
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endoscopio no puede pasar, la indicación complementaria es la tomografía
computada, que ayuda a ver lo que hay
por delante de la zona estenosada.
También cuando por un motivo u otro,
dependiendo quizás de la experiencia
del médico que hace el estudio, el
endoscopio no llega hasta el colon
derecho hasta el ciego, y entonces
forzosamente se necesita completar el
estudio con una endoscopio virtual
por tomografía computada.
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tico Médico en hacer jornadas donde
venimos, escuchamos y opinamos, de
la misma forma que en nuestro centro
gastroenterológico también hacemos
reuniones con los clínicos, los radiólogos, los gastroeneterólogos clínicos y
los cirujanos donde se intercambian
opiniones libremente con el único
objeto de mejorar la calidad de nuestro
trabajo, en el sentido de que todos
hablemos el mismo idioma.
Dr. S. Merola: Dentro de esta
“complementación”, la relación con el
paciente, indudablemente, es distinta
en el caso del radiólogo que del médico
que levanta y lleva una historia clínica
–el médico de cabecera–. Nosotros
somos los médicos que hacemos el
estudio que ellos nos solicitan para
complementar un diagnóstico. Estamos en contacto con el paciente a
través de la confianza que nos dispensa el médico tratante, y el paciente a su
vez nos incorpora como parte del
equipo de referencia de su médico.
Dr. L. Caro: De hecho los gastroenterólogos, los especialistas en
imágenes, los clínicos, los cirujanos,
los anatomopatólogos y los profesionales de las distintas especialidades
cuando se requiere, tenemos conversaciones. No sólo los médicos tratantes o de cabecera pedimos tal o cual
estudio y comunicamos nuestras
presunciones para orientar la pesquisa, sino que muchas veces el radiólogo, y particularmente Merola, nos
llama y nos dice “mirá que encontré tal
cosa o tal otra...”
Eso creo que tiene mucho que ver
con la calidad médica. Así como
también la preocupación de Diagnós-
Dr. L. Caro: Es una tarea de
equipo, eso es lo que aprecia el paciente. Tengo veinte horas semanales de
una nomenclatura.
La mayor contribución de Bauhin a la
anatomía humana fue la reforma introducida en la nomenclatura, particularmente de
los músculos. Debido a que es muy fácil
cometer errores en la enumeración de los
músculos si ellos son simplemente
denominados primero, segundo, tercero,
etc, y ya que distintos anatomistas habían
nombrado diferentes músculos de esta
forma, Bauhin decidió que era mejor
utilizar otra terminología. Así, llamó a
algunos músculos según su estructura
(semimembranoso, semitendinoso), otros
de acuerdo a su forma (deltoides, escale-
no), algunos de
acuerdo a su
origen (aritenoideo),y otros de
acuerdo a su
origen e inserción (estilogloso,
cricotiroideo).
Algunos los
nombró de
acuerdo al número de sus vientres (biceps,
triceps), algunos de acuerdo a su porte
(vastos), algunos de acuerdo a su ubicación (pectorales) y otros de acuerdo a su
uso (supinador, pronador). También
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endoscopía y casi veintidós semanales
de consultorio clínico. Y el 70% de los
paciente que se hacen endoscopía
vienen derivados de otros médicos. Y
en ese caso también paso a ser parte
de su equipo de confianza.
No sé si ustedes tienen la misma
proporción, pero la mayoría de las
derivaciones para hacer endoscopías
provienen de gastroenterólogos
clínicos, cirujanos, médicos clínicos y
hay también un porcentaje menor de
otorrinolaringólos o de neumonólogos que necesitan investigar el reflujo.
Dr. S. Merola: Coincido en
cuanto a los envíos de pacientes para
estudios y en que ello habla de un
consenso sobre la calidad de nuestro
trabajo, de confianza, de reconocimiento y también de la satisfacción del
paciente por el trato y los resultados
que obtiene.
decidió que las venas y las arterias deberían
nombrarse de acuerdo a su uso o a su
curso, y los nervios de acuerdo a su
función. Este sistema tuvo tantas ventajas
sobre el antiguo método, que fue adoptado
por todos los subsecuentes anatomistas.
Publicó este trabajo con el nombre de
“Theatrum anatomicum novis figuris
aeneis illustratum et in lucem emissum
opera & sumptibus”(1592). En este
tratado presenta en forma accesible las
nuevas adquisiciones de la renovación
anatómica vesaliana, actualizada por los
recientes descubrimientos, como el de las
válvulas de las venas realizado por
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NOTA DE TAPA
Imágenes de la
gastroenterología
Paso a paso:
Sucesión en la
complejidad
diagnóstica
Dr. S. Merola: Los pasos sucesivos de complejidad diagnóstica en
imágenes dependen de lo que uno
quiera estudiar: por ejemplo a un
paciente con cáncer de colon, lo que
hay que hacer es estadificarlo, es decir:
ver si la enfermedad tiene extensión en
otra parte del organismo, si tiene
metástasis... y en ese caso el estudio
indicado es la tomografía computada.
Es la forma de determinar si la enfermedad está localizada o si se ha
diseminado. Si en cambio se trata de
estudiar vísceras macizas (hígado o
páncreas) lo indicado es la resonancia
EPONIMOS
Válvula de Bauhin
Fabricio d’Acquapendante. Fue la fuente
predilecta de la anatomía de René Descartes.
Escribió también un tratado sobre los
hermafroditas (Hermaphroditorum
Monstrosorumque Partuum Natura ex
Theologorum, Jureconsultorum, Medicorum, Philosophorum, & Rabbinorum,
1600), que es una importante investigación que busca substraer a los hermafrodi-
magnética, por ejemplo una lesión en
el hígado hallada por ecografía, que es
un método muy sensible pero poco
específico, es decir que detecta las
lesiones pero no se puede saber qué
son en la mayoría de los casos. Con
una resonancia, que es más sensible y
más específica, se puede determinar si
esa lesión es un hemangioma.
Dr. L. Caro: En un futuro próximo, a esta seguidilla de complejidad
seguramente tendremos que agregar
los métodos genéticos que están
investigando en este momento los
biólogos: distintos test que se presentaran en forma de kits. Ésto indudablemente va a constituir un gran progreso, sobre todo si son accesibles y su
costo es bajo y permite aplicarlos en la
prevención del cáncer de colon.
tas su antigua
maldición.
En botánica,
Bauhin distinguió género de
especie, e
introdujo la
Taxonomía de la
nomenclatura
binomial, que
fuera adoptada más tarde por Linneo en su
sistemática de Clasificación científica. La
primera obra de Bauhin, Pinax theatri
botanici (1596), fue la primera en adoptar
esta convención para el nombre de la
De esa forma se podría detectar a
las personas que tienen más posibilidades de alteración o mutación o
anarquía molecular –riesgo potencial–
Esto permitiría también seleccionar
con más aproximación la población
que requiere screening endoscópico.
Dr. S. Merola: Lo que usted dice
doctor es verdad. Pero para considerar
un método como screening se tienen
que cumplir ciertas condiciones: que
realmente sea sensible (por ejemplo la
mamografía es un método de screening eficaz), accesible a todos y que el
costo sea más beneficioso que si no se
hiciera en forma masiva. Creo que los
kits genéticos deberán pasar esa
prueba antes de llegar a ser utilizados
en estudios masivos...
En Estados Unidos los “screening
especie. De hecho, en 1596 realizó la
primera descripción de la papa (que
recientemente había sigo llevada a Europa
desde América) designándola con el
nombre de Solanum tuberosum, nombre
científico definidamente aceptado. En
adición a su Pinax Theatri Botanici, Caspar
poyectó una segunda obra, el Theatrum
Botanicum, que debia de consistir en doce
partes, de las cuales solo finalizó tres y una
sola fue publicada en (1658). Linneo
dedicó a Caspar Bauhin el género Bauhinia
de la familia de las leguminosas.
Alfredo E. Buzzi
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de colon” comienzan tratando de
detectar sangre oculta en materia
fecal, acompañados de una sigmoideoscopía y tacto rectal, porque los
tumores más frecuentes están en el
lado izquierdo, en el recto. Pero hay
que tener en cuenta que la sigmoideoscopía no ve todo el colon, ve
solamente la parte del sigmoide y el
recto y que la sangre oculta no es un
método muy sensible. Entonces estos
métodos de screening incluyen
estudios de colon por enema y actualmente tomografía con endoscopía
virtual. Desde luego las poblaciones de
riesgo se estudian con métodos de
screening endoscópicos.l día de
mañana se va a tratar de prevenir todas
las enfermedades en base a los kits
genéticos, pero que no serán suficientes o excluyentes. Uno no puede saber
el grado de intervención de los factores
exógenos en el desencadenamiento o
inhibición de una enfermedad. Yo
puedo tener una batería de test
genéticos que den absoluta normalidad, pero si estoy en un ambiente
hacinado seguramente voy a desarrollar un cáncer de pulmón. Y eso no lo va
a dar el kit genético.
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El Futuro no tan
lejano
Dr. S. Merola: El futuro deseable
es acentuar los aspectos preventivos
en todas las instancias. En lo profesional sería la preocupación por hacer un
buen diagnóstico, tratando que ayude
a la mayor prevención posible o en su
defecto a disminuir la gravedad de una
patología. Mi función es hacer un
diagnóstico acertado y que sirva para
dar pautas de la evolución futura de
una enfermedad; y mi gratificación que
ayude en el tratamiento de un paciente. Así como para usted es salvar una
vida, sentir que extirpa un tumor y le
evita un cáncer a un paciente, para el
radiólogo es haber contribuido con un
diagnóstico preciso a ese resultado.
Dr. L. Caro: Sin duda que un
estudio diagnóstico de calidad es
nuestra mano derecha. Recuerdo el
caso de un paciente en quien se
detectó mediante una tomografía un
nódulo de 7mm, se operó y salvó su
vida. Si eso hubiera pasado desapercibido, por menos dedicación o idonei-
dad de quienes realizan el estudio,
hubiera dado un paciente sin sintomatología y esos 7mm a los dos o tres
años se hubieran transformado en un
nódulo de dos o tres centímetros y el
paciente estaría condenado a muerte.
Dentro de la clínica gastroenterológica hay excelentes profesionales
que hacen diagnóstico y otros que
hacen además instrumentación,
endoscopía intervencionista. En este
último caso, su eficacia, como todo en
medicina, depende de su dedicación,
su estudio, su actualización permanente, su habilidad, su inquietud, su
competencia y los valores éticos con
que ejerce la tarea.
Y en cuanto a la radiología, no
todos los centros de imágenes ni
todos los radiólogos tienen el mismo
porcentaje de aciertos y nosotros
sabemos con quién podemos contar.
La idea es, actuar con criterio. El
criterio hace que también el médico
quiera trabajar en equipo y no en
forma solitaria, entonces uno sabe que
debe hacer lo mejor para el paciente y
con quiénes conformar su equipo de
trabajo.
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a sus necesidades de tecnología superior
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CALIDAD EN MEDICINA
Garantía de
Calidad
En la visión del Dr. Camilo Marracino*
Camilo Marracino, motor de una de las experiencias más importantes de
acreditación de establecimientos de salud, es asimismo, una de las
personalidades médicas más respetadas en nuestro medio por su
coherencia y honestidad intelectual. Su infatigable labor técnica contribuyó
a instalar el tema calidad en el sector salud.
L
a Comisión
Mixta para el
desarrollo de
la Calidad de
atención Médica,
(COMCAM),
integrada por la
Confederación
Argentina de
Clínicas Sanatorios
y Hospitales
Privados, el PAMI,
las Obras Sociales
Provinciales y la
n Dr. Camilo Marracino
Sociedad Argentina
de Auditoria
Médica, tuvo como líder de proyecto a
Camilo Marracino. Bajo su dirección se
desarrolló un programa de estándares o
indicadores de evaluación de calidad,
consensuados con los propios establecimientos de salud, con la OPS, la Federación
Latinoamericana de Hospitales y las
principales sociedades científicas del país
(Sociedades Argentina de Pediatría y de
Cirugía entre otras).
La deserción del PAMI primero, la falta
de apoyo de los funcionarios de salud y
disposiciones que facultaron a las gerenciadoras a organizar sus redes sin necesidad de acreditar calidad; retrasaron una
obra llamada a transformar la asistencia
médica y la seguridad social en la Argentina. No obstante el tema calidad se convirtió en un punto de inflexión a la hora de
evaluar los servicios médicos.
D r. M a r r a c i n o :
¿Qué es Calidad
para usted: un
método técnico,
una concepción
administrativa o de
gestión, una ética,
una filosofía de
trabajo...?Es una actitud.
En realidad es lo
que esta bien. Es un
colectivo de
atributos que
quizás algunos
integrantes del
sector salud lo asumen como único, y no
terminan entonces de entender su significado, por ejemplo: pensar que es la
eficiencia, que es hacer todo al menor
costo posible, sea lo que sea, cuando
también es efectividad o eficacia. Otro
ejemplo: limitarse a cumplir determinados
estándares o indicadores de cualquier
manera, a veces distorsionando o manipulando los datos de la realidad, cuando
estos no son una meta en si mismos sino
una referencia para reflexionar sobre el
propio quehacer.
Creo de todas maneras que esta
“confusión” no es casual, tiene que ver con
políticas que desarrollaron en el sector
salud una actitud gerenciadora, es decir
con poco peso en el resultado sanitario.
¿Cómo se podría generalizar ese concepto de
calidad y hacer que realmente funcione?
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En la calidad hay mucho de voluntad:
no se la puede forzar, no se la puede
obligar, no es por ley ni por decreto. Tiene
que haber alguna apetencia personal,
profesional, alguna responsabilidad
política, social, algun interés en hacer las
cosas bien. Pero no se puede forzar. No
existe calidad por decreto.
¿Qué papel juegan los intereses económicos
en esa “voluntad”?
Por supuesto existe una fuerte connotación económica y un incentivo económico. No es el eje de la calidad, pero obviamente si se trabaja con calidad se deja de
promover el consumismo y eso tiene un
resultado económico. Por ejemplo no se
interna a quienes no tienen que estar
internados y entonces disminuye el riesgo
de infecciones y eso significa ahorro para la
obra social, para la prepaga o el financiador
que sea. Por supuesto esto interfiere, por
ejemplo, con quienes facturan internaciones en terapia intensiva de “enfermos
sanos”.
En los años de la COMCAM, pensaba igual,
que había que “empujar”pero no forzar a
que los establecimientos entraran en un
proceso de acreditación?En realidad nuca pensé que tuviera que
ser obligatorio, pero sí que tenia que haber
estímulos que condicionaran de algún
modo esa voluntad. Y sigo pensando que la
clave para que ésto estalle, para que
realmente se aplique, está en los terceros
financiadores, por ejemplo: que la seguridad social decida que la acreditación de
prestadores es un requisito de contratación.
Justamente la COMCAM se frustró
porque algunas estructuras de la seguridad
social vieron que esto interfería con “sus
proyectos de contratar a cualquiera”,
especialmente el PAMI.
Qué diferencia encuentra entre el cometido
de la calidad y el de la epidemiología?
-La calidad no es un análisis epidemiológico, aunque tiene muchos elementos de
la epidemiología, como por ejemplo los
indicadores de control de infección. Pero en
calidad también estamos viendo accidentes de trabajo, que es otro tipo de estándar:
si no hay seguridad en el establecimiento
no hay seguridad ni para el equipo de salud
ni para el paciente. La epidemiología es uno
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EN DIAGNOSTICO MEDICO 7
Quién es quién?
Nombre?
Marcela Sandra Arakaki
Puesto?
Digamos que soy la interlocutora
entre las coberturas y DM.
Trabajo aca hace 20 años... cómo
pasa el tiempo!
Resumen de trayectoria... por qué
puestos o sectores pasaste?
Comencé en la recepción de rayos
en PB y luego fui capacitándome en casi
todos los sectores, desde las distintas
recepciones hasta tipeo de informes
médicos. Fui supervisora del sector de
turnos, desempeñe dicha tarea por 15
años aproximadamente, fue una gran
experiencia para mí, tanto en lo
personal cómo en lo laboral.
Desde noviembre del 2005 estoy en
el área de la Gerencia Comercial, donde
me encuentro cómoda y a gusto con la
tarea que desempeño.
Qué es lo más divertido de tu trabajo?
Lo divertido es que me gusta lo que
hago y el ambiente de trabajo es muy
bueno y cálido, eso hace que las horas
pasen sin darme cuenta.
de los elementos que permiten reflexionar
con los integrantes de un establecimiento
de salud. Uno les dice: “miren, tiene una
tasa de accidentes que es el doble de lo que
se puede esperar” y de ese modo se marca
en negrita una situación que a lo mejor se
perdía en la vorágine de la actividad del
establecimiento y eso desencadena todo
un proceso de calidad. Además, como lo
comparamos con valores de referencia,
podemos hacer juntos juicios de valor de lo
que está sucediendo.
¿Cómo influye la percepción del
paciente sobre los procesos de calidad?
En la década del 90 apareció la “Calidad
Total” como marca. Un desarrollo empresarial japonés de posguerra que permitió
que Japón alcanzara la importancia
industrial que tiene. Cuando llega al sector
salud no se puede decir que chocó, sino
que empezó a articularse con ideas de
calidad más relacionadas con los resultados, con la eficacia en términos de mejoría
para el paciente y para la salud de la
población.
Pero ocurrió que en ese proceso el
paciente se transformó en cliente (y el
cliente siempre tiene la razón). El paciente
empieza a jugar un papel importante
porque elige y esa sería la versión positiva.
La versión negativa dice que esa “elección
del paciente” en realidad viene inducida
desde el mundo industrial, es un factor de
consumo muchas veces innecesario. Lo
que tenemos entonces es una colisión
entre la visión de calidad que tiene el
mundo industrial y la concepción sanitaria. En el mundo industrial, la “calidad
total” esta ligada a la oferta y la demanda y
a la economía de mercado; en la concepción médica el factor de calidad debería
estar ligado a la cantidad de sanos, a las
personas que no se enferman.
Muchas veces ocurre que la “opinión
pública” juega a favor del consumo y no de
los resultados. Incluso los juicios de mala
praxis encajan con esa concepción predominantemente industrial: más mercado,
más juicios, más consumo, más todo.
¿Pero ahora existe una visión más integradora entre las perspectivas del mundo industrial y las específicas de la atención médica?
Eso empieza con la COMCAM:
permitió que viniera Avedis Donabedian a
Qué es lo más difícil de tu trabajo?
Es una buena pregunta!! , creo que
lo difícil sería no poder solucionar algún
problema inmediatamente, o que no se
resolver de ninguna manera.
Familia, mascotas y otras yerbas...
Mi familia se compone: mamá, dos
hermanos, una hermana Paula, mi
cuñada y Agustín mi sobrino. En agosto
se agranda la familia, no sabemos si es
nene ó nena. Agradezco a mis padres la
educación que me brindaron, creo que
voy por camino correcto.
Mascotas!, tengo 2 Siberian Husky
y una Doberman, por suerte vivo en una
casa porque sino no se podría.
Hobby o intereses especiales?
Me gusta ir al cine, teatro siempre y
cuando se pueda, o sino miro películas
en casa, juego al voley (hace bastante
que no lo hago), escucho música y me
gustaría comenzar con natación.
Estudio portugués, porque con el inglés
no me llevo muy bien y el japonés
tampoco me pareció bastante difícil.
Me gustaría hacer algún curso que
me capacite para desempeñar mejor mis
tareas y ampliar mis conocimientos.
8
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CALIDAD EN MEDICINA
Garantía de Calidad
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empezamos algunos proyectos de acreditación. Por supuesto ya existían antecedentes técnicos importantísimos, como
los de Canitrot y Juana en COMRA y en el
SNISS, Sistema Nacional Integrado de
Servicios de Salud.
En el INOS armé el primer programa
operativo, los primeros bosquejos de
estándares, los primeros convenios con la
Sociedad Argentina de Auditoria Médica
(SADAM) y se acompañaron experiencias
pilotos de acreditación como la desarrollada en el distrito V de Fecliba, que fue el
antecedente para armar la COMCAM.
¿La calidad estuvo cerca, pero nunca se
generalizó?
- Estuvo cerca hasta que en el a
o
1991 se dijo No!. Si la seguridad social
podía contratar tanto al que trabajaba bien
como al que trabajaba mal, la acreditación
no tenía incentivos, no se podía generalizar. Digamos que su mejor momento fue la
etapa previa al lanzamiento de las gerenciadoras. Después se desmovilizó porque
interfería con que cada cual contratara a
quien quisiera.
la Argentina, que pudiéramos relacionarnos con la ISQua (Inteernational Society
for Quality in Health Care) que es la
asociacion mundial de calidad y, posteriormente, que se crearan la Fundación
Donavedian, ITAES (que retoma los temas
de la COMCAM bajo el liderazgo de Hugo
Arce), el Programa Nacional de Garantía de
Calidad, el Programa de Fecliba y aparecen
incluso nuevos actores como el PEC:
(Programa de Efectividad Clínica), hoy
Instituto de Efectividad Clínica ligado a
Harvard y que funciona dentro de la
Escuela de Salud Publica de la UBA, el
Centro de Investigaciones Epidemiológicas
CIESS de la Academia Nacional de Medicina, los indicadores de la SAPI (Sociedad
Argentina de Terapia Intensiva), SACAS
misma, que es un lugar de encuentro para
todas las entidades que trabajan en calidad
médica y, paralelamente, los procesos de
certificación y recertificación profesional
que están desarrollando todas las asociaciones de especialidades médicas.
Pero en la Argentina, en realidad, la
actitud de hacer las cosas bien viene de la
tradición Houssainiana, de la generalización de las residencias medicas. Yo adquirí
la convicción de que es necesario trabajar
con calidad, como residente del Instituto
de Investigaciones Médicas de la Universidad de Buenos Aires (Instituto Lanari) en la
década del sesenta y me dediqué al sanitarismo por orientación del propio Lanari.
Cuando comencé a trabajar profesionalmente llevaba esta enseñanza y trataba
de asociarla a lo que encontraba en el
sector salud. En el Italiano fui gerente de
Programación y Auditoria y ahí surgen los
primeros programas de evaluación de
historias clínicas, los primeros programas
de normas. Después, en 1985, como
gerente de prestaciones del Instituto
Nacional de Obras Sociales (INOS),
¿Cuál cree que es el futuro de la calidad?
- Creo que el futuro está ligado a lo que
uno piense que pueda ocurrir en el sector
salud. Por el momento no creo que el tema
forme parte de una agenda política. Más
allá del esfuerzo que puedan hacer algunas
personas no está en la concepción que
tienen las estructuras políticas, partidos y
distintas organizaciones sociales de
alguna importancia. El tema salud siempre
esta por ahí..., en el discurso, pero si se
miran los hechos que generan esas
estructuras, se comprende que está muy
lejos de las prioridades, del conocimiento y
de la concepción de esos actores.
Entiendo que lo que se viene es la
conjunción de instituciones, programas y
proyectos que van a conformar la masa
crítica de personas necesaria para cambiar
las cosas. Y en lo que a mi respecta pienso
seguir empujando instrumentos que sean
útiles para quienes tienen interés en
trabajar con calidad: cómo se mide la
calidad, cómo se puede establecer un valor
cuantitativo y reflexionar sobre la asistencia que se esta brindando.
*Dr. Camilo Marracino, Vicepresidente Sociedad
Argentina para la Calidad en Atención de la
Salud, SACAS. [email protected]
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RESEÑA HISTORIA
Hospital Rawson
Servicio Central de Radiología
Dres. Alfredo E. Buzzi y César Gotta
Corría el año 1865 y la Argentina
En el entresuelo del
recibe el nombre de Dr.
estaba inmersa en la Guerra de la
Instituto Modelo había
Guillermo Rawson,
una sala de Rayos X.
contando con una
Triple Alianza. Pronto se generó un

Desde
1922 fueron Jefes
s
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p
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d
e
4
,
3
trágico saldo de heridos que
5,8
de esta Sección los Dres.
hectáreas.
obligaron al Presidente Mitre a
Martín Miranda Gallino
El 31 de marzo de
crear el “Cuerpo Médico para la
(quien actuó sucesiva1914 con el nombre de
Campaña del Paraguay”.
mente bajo la dirección
Instituto Modelo de
U
n primer Hospital de Sanidad en
Concordia, otro en Esquina y
hospitales de sangre en ciudades
vecinas resultaron insuficientes.5,8
En Buenos Aires, un selecto núcleo de
universitarios encabezados por José C. Paz
decide crear una asociación destinada al
cuidado de los heridos: la Asociación
Protectora de los Inválidos. Las tareas de esta
asociación culminan el 24 de mayo de 1868
en una solemne ceremonia, con la presencia
del Presidente Mitre, del Gobernador de la
Provincia de Buenos Aires Adolfo Alsina y
otros funcionarios, fundando el Hospicio de
los Inválidos, un edificio de dos plantas con
capacidad para 30 oficiales y 576 soldados.5,8
En 1887, luego de algunas modificaciones, por iniciativa del Intendente Don
Torcuato de Alvear fue destinado como
hospital con la denominación de Hospital
Mixto. En 1888, libre de sus primitivos
asilados y despojado de todo carácter militar,
Clínica Médica se
inaugura un pabellón
anexo a la Facultad de
Medicina, ideado para contribuir a la
enseñanza de la Clínica Médica, organizado y
5
dirigido por el Dr. Luis Agote.
Cuando se fundó el Hospital, en 1868,
los Rayos X todavía no habían sido descubiertos, y cuando se hizo su remodelación en
1926 no se consideró la necesidad de un
Servicio Central de Radiología.13
Algunas de las salas contaban con
primitivos aparatos de Rayos X. No hemos
podido precisar las fechas en que se comenzaron esas prácticas radiológicas. Contamos
con placas radiográficas en vidrio del que
fuera el Archivo de Radiología del Pabellón IX
de Cirugía, del Dr. Enrique Finochietto,
fechadas en 1918.
Por esa época, la radiografías se efectuaban sin la asistencia de técnicos radiólogos,
probablemente los asistentes era enfermeros
o electricistas o médicos.
de los Dres. Luis Agote y
Pedro Escudero) y Malter
Terrada.1,2,12
En 1927 el Dr. Alfredo Mario Zelasco, Jefe
de la Sala III ("Sala Alfredo Zelasco" desde
1953) adquirió por vía privada un equipo de
rayos X con radioscopía, que estuvo inicialmente a cargo del Dr. Manuel Terrizano, y
luego del Dr. Carlos Rey, hasta 1967 en que
se jubilara.
El Profesor Enrique Finochietto, Jefe del
Pabellón IX, consciente de la importancia de
esta nueva especialidad, decidió dedicarle un
área importante en el pabellón de Cirugía
General. Estaba en Buenos. Aires. el profesor
austríaco Pablo Schlanger que había venido a
la Argentina con el fin de efectuar un
tratamiento radioterápico al General
Uriburu. Enrique Finochietto, que siempre se
rodeó de colaboradores eficientes, le ofreció
encargarse de la conducción del sector
radiológico. Schlanger aceptó y se radicó en
Buenos Aires donde, además, efectuó
n Servicio Central de Radiología. n Servicio Central de Radiología en 1949. n 1968. Cateterismo cardíaco Dr. S. Polisky, Jefe de Hemodinamia.
10
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RESEÑA HISTORIA
Hospital Rawson
Servicio Central de Radiología
múltiples publicaciones, tanto de radiodiagnóstico como de radioterapia, algunas de
éstas últimas en colaboración con su esposa,
3,13
Enriqueta W. de Schlanger.
Ya resultaba pequeño el ambiente, por lo
que se amplió un anexo para radiología,
donde más tarde funcionó el Servicio
Central.3
Importante tanto en la historia del
Hospital Rawson como en la de la Radiología
Argentina fue Manuel Malenchini. Nació el
31 de Octubre de 1905, y obtuvo su título de
médico en 1929 en la Facultad de Medicina
de la U.B.A. En 1932 ingresó al Pabellón IX
del Policlínico Rawson, como Médico
Asistente en la Especialidad de Radiología y
Fisioterapia. En 1947 obtuvo el cargo de
Médico de Hospital.10
Malenchini, consciente de la importancia que iba alcanzando su especialidad,
considera la creación de un Servicio Central
de Radiología. El nuevo Director del Hospital
Rawson, Dr. Horacio Rubio, eleva una nota
justificando el proyecto. En ese momento el
Sector Rayos constaba de tres gabinetes:
uno de radioterapia y dos de radiodiagnóstico, uno para placas de tórax, esqueleto y
cráneo y otro para exámenes del aparato
digestivo.13
Otro de los colaboradores del servicio
era nada menos que Jaime Roca.11 Juntos,
Malenchini y Roca realizaron una prolífica
actividad científica, plasmada en numerosos
10
artículos publicados y en la preparación de
un libro, que no llegó a editarse.11 Poco
tiempo después, en 1949, Roca ganó el
concurso de Jefe del Servicio de Radiología
del Hospital de Haedo, donde fundó una
prestigiosa Escuela radiológica, que continúa
hasta la fecha en el Hospital Italiano.
En octubre de 1948 se incorpora al grupo
de colaboradores de Malenchini un joven
estudiante de los últimos años de medicina,
Mario Martella, llegado de Bahía Blanca para
especializarse en Radiología. A fines de 1949
Martella vuelve a La Plata para rendir sus dos
últimas materias yendo luego a Bahía Blanca,
a su casa paterna. Allí, el 28 de diciembre,
recibe un telegrama de Malenchini que decía:
"Felicitaciones. Logré el nombramiento".
Pensó que era una broma del Día de los
Inocentes hasta que recibió un segundo
telegrama que le enviara la Srta. Mercedes
Gradín, secretaria de Malenchini, en el que le
comunicaba la urgencia de iniciar los
trámites correspondientes. Así, en 1950,
Martella se convirtió en el primer Médico
Asistente del Servicio Central de Radiología
11
del Hospital Rawson.
Luego de la partida de Roca, el Servicio
quedó en manos de las cuatro M. A Manuel
Malenchini y Mario Martella se sumaban
Alonso López Godoy y José Luis Volpacchio,
argentinos, y Gonzalo Angel, de Cali,
Colombia.11
Malenchini y Martella se reunían
temprano en la mañana para estudiar en el
consultorio de Malenchini. El material de
lectura consistía en revistas de la especialidad (Radiology, American Journal of Roentgenology, British Journal of Roentegenology
y Acta Radiológica) y libros, principalmente
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de autores ingleses ("The British Authors"),
así como el Tratado de Schinz. Ya en el
Hospital, el día continuaba con los informes
radiológicos, que Martella presenciaba. Más
tarde, Malenchini realizaba exámenes
radioscópicos o dictaba clases y conferencias, mientras Martella se dedicaba a la
11
práctica de la radiología general.
Luego vinieron como médicos concurrentes Héctor Trecu, Osvaldo Pozos y
Héctor Roballos. También se acercaron al
Servicio médicos de otros países latinoamericanos, como Corrales, de Honduras, y
Blanco Quesada, de Costa Rica.11
Después pasaron por el Servicio Central,
Liebedin, Bargnia, Speroni, Torrá, Carrascosa,
etc.11
Malenchini es nombrado oficialmente
13
Jefe de Servicio en 1949.
Su dinamismo y deseos de superación lo
llevaron a incorporar nuevos aparatos para
exámenes especiales, como angiocardiógrafos y radiografías contrastadas vasculares.13
Fue el primero en realizar tomografías
lineales de oído junto al Dr. Juan Manuel
Tato.11
En 1948 Malenchini empieza a trabajar
en aortografías, las que se realizaban
11
después del trabajo de rutina. Malenchini
era un gran teórico, y contaba con el entusiasmo y la habilidad técnica de sus colaboradores para realizar los procedimientos
invasivos.
Se usaba un escamoteador, modificado
por Malenchini, al cual le había adaptado un
dispositivo lateral donde caían los chasis.11
Más tarde, llegó al servicio un equipo
Elemma-Schonander, de origen sueco.4,11
Estas prácticas, de vanguardia en aquella
época, no estaban exentas de accidentes.
Para los exámenes del tubo digestivo
utilizaban una pasta de bario puro, que había
que preparar mezclando durante largo
tiempo. Más tarde apareció el Sulba, que se
entregaba comercialmente preparado en
botellitas. Además de utilizarse como medio
n Junto al busto de Finochietto los jefes de Cirugía en 1968: A. Covaro, D. Zavaleta, N. Turco t R Garriz. n Dres. F. Arespacochaga, S. Rascovah, E. Mendizábal y L. Mendiondo.
n 1949. Festejo de la creación del Servicio Central de Radiología.
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1
de contraste, se guardaban algunas botellitas de Sulba para ocasiones especiales:
Malenchini festejó la creación del Servicio
Central haciendo un brindis con una de
ellas.11
Para las mielografías y las broncografías
se usaba Iodolipol Lafayette, que se importaba de Francia. Más tarde apareció el Lipio11
dol. Para las broncografías estos materiales
de contraste se administraban mezclados
4
con sulfamidas.
En 1951 ingresa al Servicio Central como
empleada administrativa una joven estudiante del segundo año de medicina: Gloria E.
Díaz, quien permaneció en ese puesto hasta
1955, año en que obtuvo su título de
médica.4 Sus tareas incluían recibir dictado
de los informes, tanto de Malenchini como
de Martella, a quien oportunamente le fue
4,11
permitido efectuar diagnósticos.
Al
enterarse de que era estudiante de Medicina,
todos le brindaron sus conocimientos, en
especial Martella, a quien Díaz considera con
orgullo su Maestro.4
El 6 de Diciembre de 1951 Malenchini
fundó la Escuela Municipal de Radiología,
que fuera la primera escuela destinada a la
formación de técnicos radiólogos, quienes
9
recibían el título de Ayudante de Radiología.
Doce años más tarde, el 14 de Febrero de
1963, la Escuela se traslada al Instituto
9
Municipal de Radiología.
Malenchini desarrolló una intensa
actividad fuera del Hospital.10 Fue Profesor
Titular de Radiología de la Universidad del
Salvador; "Venia Docendi" de Radiología de la
Facultad de Ciencias Médicas de la UBA en
1948, Presidente de la Sociedad Argentina de
Radiología durante el período 1959-1960;
"Special Fellow in Radiology and in the
Clinics" en el Memorial Hospital de Nueva
York (Beca Guggenhein); Director de la
Revista "Archivos de Radiología" del Ministerio de Salud Pública; fue miembro de más de
15 Sociedades Científicas Nacionales e
Internacionales; obtuvo más de 11 Designa-
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11
2006
ciones Honoríficas; participó en más de 30
Congresos y Jornadas de la Especialidad y
Especialidades conexas; realizó varios viajes
al exterior, entre ellos a Massachusetts,
donde vio trabajar a Shatzki; dictó más de
150 Conferencias en el país y más de 30 en el
extranjero; publicó cerca de 200 trabajos
científicos, muchos de ellos en el extranje9,10
ro.
En enero de 1956 Gloría Díaz se incorpora al Servicio Central como médica concurrente, comenzando en seguida a realizar
estudios radioscópicos junto a Malenchini y
Martella.
En 1961, Guido
Gotta, Jefe del Servicio de
Radiología del Hospital
Británico, presenta a
Malenchini a su hijo
César, quien solicita su
6
ingreso al Rawson.
Tambien en 1961, el
Dr. Rostagno, bioquímico director del Instituto
Rostán envía a su hijo
Román al Servicio para
formarse en la especialidad y trabajar en el
6
equipo de rayos que tenía en su laboratorio.
Gotta y Rostagno entraron al Servicio el
6
mismo día, en abril de 1961.
Un año después hay dos nuevos
ingresos. Guillermo Palau que se desempeñaba en el Servicio de Gastroenterología del
Hospital Fernández a cargo del Dr. Horacio
Rubio, hijo del que fuera Director del Rawson
cuando se creó el Servicio central de Radiología, fue enviado al Rawson para entrenarse
en radiología digestiva. Eduardo Eyheremendy actuaba como gastroenterólogo en el
Pabellón Olivera del Rawson, siendo su Jefe
6
el Dr. Aldo De Paula.
En 1961 Malenchini solicita y obtiene
instalaciones para desarrollar nuevas
técnicas, como la roentgen cinematografía,
el cateterismo cardíaco y vascular, la angiocardiografía, etc. La falta de espacio en las
dependencias del Servicio Central lo decide a
instalar la nueva tecnología en el Instituto
Modelo de Clínica Médica, en colaboración
con el Dr. Antonio Perreta, quien era Jefe de
Cardiología de dicho Instituto.13
En el Servicio Central se hacía la radiolo4
gía de rutina y estudios digestivos. En el
Instituto Modelo, una prolongación del
11
Servicio Central, se desarrollaban prácticamente todos los exámenes angiográficos, y
también estudios digestivos y especiales
(retroneumoperitoneos, neumoperitoneos,
radiología ginecológica, etc.)
Malenchini, genial,
exhibía su rutilante
personalidad en forma
permanente. Trabajaba a
saturación. Su personalidad no le permitía
mostrarse fatigado.
Durante el trabajo hacía
gala de una proverbial
verborragia. Siempre
hablaba: comentaba la
medicina, la política, la
historia, la literatura, con
tal solvencia que parecía dominarlas. A su
lado se aprendía con sólo mirarlo y oírlo. Sus
diagnósticos deslumbraban, en ocasiones
7
parecían mágicos.
Manuel Malenchini falleció el 17 de
mayo de 1963 a los 57 años de edad víctima
de un cáncer de pulmón. Martella quedó a
cargo como Jefe Interino del Servicio Central
y del Servicio de Radiología del Instituto
Modelo.6
Martella tenía con Malenchini algunos
puntos en común: las iniciales, la voluntad
férrea de trabajar, el amor al estudio. Los dos
llevaban el Fuego Sagrado.
Siguiendo con la tradición, Gotta y
Rostagno se reunían con Martella en su casa
temprano en la mañana para estudiar.
Enseguida se acoplaron Eyheremendy y
Palau.6 Después, el punto de reunión fue el
Servicio Central. La tradición se mantiene
n 1949. Durante una radioscopía de rutina. n Fotografía grupal de 1914, Entre otros se destaca la presencia del Dr. Luis Agote. n 9-11-1914. Primera transfusión de sangre en
el mundo. El Dr. Luis Agote observando -izquierda de pie-.
12
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RESEÑA HISTORIA
Hospital Rawson
Servicio Central de Radiología
viva aún hoy en día.
Juan Carlos Spina se incorporó al
Servicio en 1968, luego de conocer la
especialidad de Ginecología y Obstetricia en el
Hospital Ramos
Mejía.15 Hoy es el Jefe de
Radiología del Hospital
Británico de Buenos
Aires.
Julio César Salvidea,
cirujano del Pabellón
Olivera bajo la Jefatura
del Dr. Roberto Garriz,
ingresa al Servicio para
familiarizarse con las
nuevas técnicas invasivas, en especial la
angiografía por el nuevo método de Seldinger,6 y trabajó junto a Gloria Díaz. De este
trabajo surgió una importante actividad
científica, que se materializó en más de 50
trabajos publicados.6
Más tarde ingresan Pablo Suárez
Anzorena y Villosio, y con posterioridad
Daniel Sanromá, Rubén González Villaveirán
y muchos más, quienes son ahora figuras
4,6,11
relevantes de la Radiología Argentina.
En 1968 se abre concurso de pases
cerrados, limitado a Jefes de Radiología, para
la Jefatura del Servicio Central, y lo gana el Dr.
Héctor Quereilhac. Martella permanece
como Jefe Interino en el Instituto Modelo.
Quereilhac se jubila en 1972, y Martella
vuelve a ser Jefe Interino del Servicio Central
4,6
y del Instituto Modelo hasta 1977.
A mediados de la década del '70 el
Rawson es pionero en el desarrollo de las
nuevas técnicas de doble contraste para los
exámenes digestivos, siendo sus impulsores
6,15
Pa l a u y G o t t a .
Numerosas publicaciones en la materia, fruto
de la investigación y la
labor asistencial,
hicieron importantes
aportes a la radiología
digestiva.
La Residencia se creó
en 1976. La primera
residente fue la Dra.
Alicia Georg y en seguida
se incorporó Osvaldo
Colombo, quien venía del Instituto de
Radiaciones. Fueron los primeros y los
últimos residentes de radiología del Rawson.4,11,15
En 1967 Martella contaba con 64
colaboradores (entre médicos, técnicos,
11
administrativos).
En 1976 comienza a circular la noticia
del cierre del Hospital. En 1978, luego de una
esperada remodelación del Servicio Central el
rumor se cumple, lo que llevó a la dispersión
de las Escuelas de Clínica Médica, Cirugía,
Radiología y otras especialidades.
A muchos de los integrantes del Servicio
Central de Radiología se les dio a elegir el
Hospital Municipal al cual querían concurrir.
Martella se jubiló ese año... pero siguió
trabajando casi hasta el día de su fallecimiento. Gloria Díaz ganó por concurso la Jefatura
de la División Radiodiagnóstico del Hospital
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Ramos Mejía, y pasó a dicho Hospital junto
con César Gotta, Pablo Suárez Anzorena y
Juan Carlos Spina. Martella se unió en su
momento al grupo como Médico Consultor.4,6
El núcleo profesional del Servicio Central
de Radiología del Hospital Rawson constituye hoy la base científica, académica, asistencial, gerencial y humana de Diagnóstico
Médico.
REFERENCIAS
1) Anales del Instituto de Clínica Médica. Años 1914/15/16.
Tomo I
2) Anales del Instituto de Clínica Médica. Años 1924/25. Tomo
IX
3) Covaro A.
Enrique Finochietto
La Prensa Médica Argentina, 1968, Vol 55, Nos. 41-42, Pags
1994-2010
4) Díaz G.
Comunicación personal. Septiembre de 1995.
5) Gandini M.
Hospital Municipal "Guillermo Rawson". 1868 - 24 de mayo 1968. Reseña histórica
La Prensa Médica Argentina, 1968, Vol 55, Nos. 41-42, Pags
1913-1925
6) Gotta C.
Comunicación Personal. Septiembre de 1995
7) Gotta C.
Presentación del Dr. Mario Martella. Maestro de la Radiologia
Argentina
Sociedad Argentina de Radiología, 1a. Sesión, Marzo de 1991
8) Insúa Dorrego P.
Reseña histórica y descriptiva del Hospital "Rawson"
En: Penna J., Madero H. La Administración Sanitaria y la
Asistencia Pública de la Ciudad de Buenos Aires. Publicación
Oficial de la Municipalidad de la Capital, Tomo II, 1940
9) Lugo S.
Prof. Dr. Manuel Malenchini
Síntesis 1993, Vol III, No. 3, pág. 30
10) Malenchini M. Antecedentes, Títulos y Trabajos, 1954.
Presentado a la Facultad de Ciencias Médicas de Buenos Aires
para optar al cargo de Profesor Titular de Radiología y
Fisisoterapia.
11) Martella M.
Comunicación personal. Septiembre de 1995.
12) Miranda Gallino M. Antecedentes, Títulos y Trabajos, 1926.
Presentado a la Facultad de Ciencias Médicas de Buenos Aires
para optar al cargo de Profesor Suplente de Radiología y
Fisioterapia.
13) Quereilhac H.
Historia del Servicio Central de Radiología
La Prensa Médica Argentina, 1968, Vol 55, Nos. 41-42, Pags
1938-1941.
14) Schenone A., Ferro L., Chiodo M. E.
Reseña histórica de la Sala III del Hospital Rawson "Dr. Alfredo
M. Zelasco"
La Prensa Médica Argentina, 1968, Vol 55, Nos. 41-42, Pags
1929-1933.
15) Spina J. C.
Comunicación personal. Septiembre de 1995.
Parte de esta sociedad sanitaria, surgirá de los datos que
obtengamos electrónicamente y en la primera de nuestras
secciones electrónicas, auspiciada por la Asociación
Internacional “E-Salud”, tendremos para mostrar la perspectiva
Canadiense sobre este tema realizada por Richard C. Alvarez,
quien ha contribuido mucho a su desarrollo en Canadá.
También hemos prestado mucha atención al desarrollo del tema
en el Canal World Health, un pionero de la educación médica
televisiva.
Europa, donde las fronteras nacionales no puedan limitar el
crecimiento del “Mercria.
n Director del Hospital Dr. Luis A. Etchegoyen en 1968. n Servicio Central de Radiología y autoridades del Hospital en 1949. n Médicos en el Servicio de Radiología.
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EVIDENCIA Y MEDICINA
P
odría usted ilustrarnos sobre la
historia de "la medicina basada
en la evidencia", no sólo desde
el punto de vista cronológico sino de
las causas que la motivaron, y comentarnos las experiencias que se tuvieron
en cuenta para su desarrollo?
Historia
El término Medicina Basada en
Evidencia fue acuñado por Gordon
Guyatt en Hamilton Canadá y se refiere
a la búsqueda de las mejores pruebas
para aplicar a los problemas de nues-
EPONIMOS
El divertículo de
Zenker
E
l divertículo de Zenker es un seudodivertículo por pulsión que ocurre en el
sector posterior de la línea media inmediatamente proximal al crico-faríngeo.
Resulta de la herniación de la mucosa y la
submucosa a través de la dehiscencia de
Killian, que se trata de una debilidad de la
hipofaringe a nivel del plano de clivaje entre
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tros pacientes pretendiendo, además,
que este conocimiento permita
enriquecer la decisión del paciente y
por lo tanto respetar su preferencia.
La palabra evidencia debería en
español reemplazarse por prueba ya
que la primera (evidencia) es una
traducción literal del inglés, idioma en
el cual la palabra evidence significa
prueba.
En castellano, en cambio, evidencia es verdad irrefutable (por ejemplo la
afirmación “es de día” ante la observación de la mañana , no necesita ninguna prueba experimental); claramente
la medicina no se basa en pruebas
irrefutables , sino en la mejores pruebas disponibles en cada momento
histórico del conocimiento médico.
Decir que los médicos basamos lo
que hacemos con nuestros pacientes
en las mejores pruebas parece una
obligación indiscutida. Sin embargo
durante años ( y aún en la actualidad)
se basan muchas decisiones en
“mitos” o en mecanismos fisiopatológicos que en muchos casos explican
como actuarían los tratamientos o
cuál sería la utilidad de un procedimiento diagnóstico, pero a la hora de
su aplicación concreta fallan en el
impacto que tienen sobre la atención
de los enfermos.
Que problemas vino a solucionar la
medicina basada en la evidencia y
cuales fueron las objeciones, oposiciones, conceptos médicos y eventualmente intereses que tuvo o que tiene
que superar.
Los detractores de la medicina
basada en pruebas objetan la complejidad de las decisiones tomadas en
base a ella, la supuesta “parálisis” de la
acción motivada por la necesidad de
tener una prueba para cada accionar
médico.
El accionar de la Medicina Basada
en Pruebas (MBP), que consiste en
identificar claramente el problema del
paciente, hacer la búsqueda de las
mejores pruebas, validar su veracidad
y luego aplicarla al paciente, pone en
peligro intereses de aquellos que
las fibras del
constrictor inferior
de la faringe y el
músculo cricofaríngeo. Este fenómeno
puede llevar a la
creación de un saco
con un cuello
estrecho, que puede
n F. A. von Zenker
atrapar comida y
líquidos, determinando disfagia, dispepsia
y regurgitación
Fue descripto por Friedrich Albert von
Zenker (1825–1898) quien nació en
Dresden, Alemania (el "von" en su nombre
fue agregado más tarde cuando fue
admitido en la nobleza alemana en reconocimiento por sus logros). Estudió medicina
en Leipzig y en Heidelberg, y más tarde fue
asistente del Profesor Karl Freiherr von
Rokitansky en Viena. Fue Profesor de
Patología en la Universidad de Erlangen
donde también se desempeñó como
Decano de la Facultad de Medicina.
Su monografía titulada “Krankenheiten des Oesophagus” fue publicada en
1867 en colaboración con su colega el
clínico Hugo Wilhelm von Ziemmsen. Allí
citó todos los reportes previos de
divertículos de pulsión hipofarín-
Medicina Basada
en Evidencia
Prof. Dr. Hugo N. Catalano Doctor
en Medicina. Profesor Adjunto de
Medicina Interna, Facultad de
Medicina, Universidad de Buenos
Aires. Jefe del Servicio de Clínica
Médica del Hospital Alemán.
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quieren “ofrecer” sus productos
(nuevos procedimientos diagnósticos,
nuevos tratamientos) sin la prueba de
su real utilidad a la hora de su aplicación al paciente.
En verdad la complejidad de las
variables involucradas en la atención
del paciente hacen muy difícil la tarea
de “probar” lo que la MBP ha venido a
solucionar. Debemos reconocer que
nadie ha probado irrefutablemente que
esta estrategia haya solucionado los
problemas de la atención de los
pacientes. Creo , y es mi opinión
personal, que la búsqueda de la verdad
siempre nos mejora.
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ininterrumpida.
En nuestro medio existen grupos
de los cuáles se destaca la Academia
Nacional de Medicina a través de su
relación con el Centro Cochrane
Iberoamericano, que se dedican a la
aplicación de la MBP en el ámbito
epidemiológico y asistencial.
La MBP es una filosofía asistencial,
no es una especialidad médica (debería
ser aplicada por todas las especialidades) y debería ser una técnica para
gestar las decisiones médicas desde la
macro a la microgestión.
Cómo y de dónde llegó la medicina de la
evidencia a nuestro país? Dónde se
implementó inicialmente y con qué
resultados? En qué disciplinas y ámbitos se desarrolla actualmente?
¿Es una tecnología de gestión, una
especialidad médica, una filosofía
asistencial?
Aquellos médicos que consideramos que la actualización permanente
es un deber moral para con nuestros
pacientes y una necesidad permanentemente insatisfecha , accedemos a la
búsqueda de información de manera
Cuáles son los indicadores de evidencia
que se tienen en cuenta y cómo se opera
con ellos: ¿Costo beneficio (eficiencia);
resultados exitosos en la cura de los
enfermos (eficacia); no hacer da o o
criterios de justicia distributiva (Etica),
geos.
En 1860 Zenker descubrió triquinosis
en el cuerpo de una niña que había fallecido
en el Hospital de Dresden, siendo así el
primero en demostrar que la trichina
spiralis (que desde mediados de 1830 era
considerado un parásito casi inofensivo)
era capaz de producir una enfermedad
severa, e incluso la muerte.
Zenker también fue conocido por sus
contemporáneos por su extenso trabajo
sobre las neumoconiosis.
Hay otros epónimos asociados con su
nombre:
Parálisis de Zenker: Se trata de la
parálisis del nervio peroneo, con parestesia
y parálisis en el área de ciático poplíteo
externo.
Degeneración de Zenker: (también
llamada degeneración cerosa ó necrosis de
Zenker). Se trata de una severa degeneración hialina o necrosis de músculos
esqueléticos en algunas enfermedades
infecciosas agudas.
Fijador de Zenker: (también llamado
líquido o solución de Zenker). Se trata de
un fijador rápido usado en algunos procesos de teñido, que contiene cloruro de
consensos avalados por publicaciones
congresos y sociedades científicas
(académicos); otros?
De acuerdo a los problemas de los
pacientes, un tema de Salud Pública,
un asunto epidemiológico, un caso
individual, la MBP usan todos los
indicadores nombrados , siempre en
busca de la mejor prueba y su aplicabilidad en el asunto que se está tratando
de resolver.
En su experiencia profesional y a nivel
personal, qué significó adherir a éste
criterio?
Es el criterio con el que siempre he
ejercido la medicina: la búsqueda de la
mejor prueba que , respetando la
preferencia, el deseo de mis pacientes,
pueda ser aplicada para que el enfermo
pueda tener la mejor calidad de vida.
La adherencia a las técnicas de la
MBP me permitió y me va apermitir
seguramente en el futuro, tomar
decisiones que tengan real impacto en
las variables , que en cada caso, se
consideren relevantes para las decisiones en medicina, tan caras a nuestra
tarea como agentes de salud y nuestra
obligación para la sociedad en que
ejercemos nuestra profesión.
mercurio, bicromato de potasio y sulfato
de sodio.
Alfredo E. Buzzi
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La formación médica
de pregrado
Entrevistamos al Prof. emérito Dr. Alfredo Buzzi Decano de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires
estimularlo en docentes e instructores. Y
no sólo en el aprendizaje de las ciencias
biomédicas y clínicas, si no también en la
investigación básica y aplicada y en la
práctica clínica.
Cómo deberá ser el médico del futuro?
Me voy a remitir, para responderle, al
preámbulo de la Declaración de Edimburgo:
“El paciente debería contar con un médico
que fuera capaz de escuchar con atención,
de observar cuidadosamente, de comunicarse con sensibilidad y ser también un
clínico eficaz”. Podríamos agregar: con una
comprensión de los procesos de salud y
enfermedad firmemente sustentada en las
ciencias biomédicas; idoneidad en la
comunicación con el paciente y sus
familiares y en la obtención de la historia
clínica y destrezas para arribar a un
diagnostico y tratamiento basado en
evidencias objetivas.
Existe un acuerdo por consentimiento sobre
la necesidad de reformas curriculares en el
pregrado. ¿Cuál es su opinión?
Coincido plenamente. Por ejemplo,
tomemos por caso los ambientes educacionales: no parece que la instrucción
exclusivamente hospitalaria sea lo adecuado. Aparece como parcial e incompleta si
tenemos en cuenta los cambios demográficos, los diferentes tipos de enfermedades,
los avances tecnológicos que reducen los
tiempos de internación y modifican las
pautas evolutivas. Parece obvio que se
debería tener en cuenta la observación de
enfermos en los centros de salud, en los
establecimientos geriátricos, en la atención domiciliaria... etcétera.
El estudiante, debe conocer las
características de los distintos servicios de
salud y tomar conciencia de los aspectos
económicos y las diferencias sociales que
pueden impedir la accesibilidad de todos
los ciudadanos a una atención médica
digna y eficiente.
¿Cómo piensa que la Facultad puede inducir
en el futuro médico una conducta de
educación permanente?
Lo esencial es favorecer la autonomía
de cada estudiante y estimular sus motivaciones para la auto-educación. Ya que es
crucial la educación continua en las
profesiones vinculadas con la salud. Para
que esto ocurra, debemos cultivarlo y
Antes de ser designado decano de la facultad de medicina de la UBA, usted se ha
referido en distintas publicaciones al
conflicto entre instrucción y educación.
¿Intentará resolverlo?
Desde luego. Porque como usted sabe,
el proceso de instrucción requiere conocer
las conclusiones pero no necesariamente
los fundamentos. En la instrucción sólo se
le pide al estudiante memorizar y verbalizar después todo lo que recuerde. La
educación en cambio, es un proceso en el
que la tarea del tutor o docente es apreciar
sus esfuerzos, señalarle las facetas negativas de sus hábitos intelectuales y encaminarlo hacia las positivas. Por ejemplo, debe
preparar por sí mismo trabajos y monografías, que a su turno serán ponderadas y
corregidas por su maestro.
Lo más apropiado es enseñar al alumno
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el “por qué y el cómo” de las evidencias
subjetivas, el modo de verificarlas y
valorarlas y de extraer conclusiones a partir
de ellas para aprobarlas o rectificarlas, o sea
estimular el juicio critico.
Nuestra misión como educadores es
impartir el método científico más que un
conocimiento aislado de los hechos: el
método será recordado cuando los hechos
se hayan olvidado o sean obsoletos. El
método científico además puede ser usado
en situaciones nuevas, cuando los hechos
a considerar son escasos o inexistentes.
Así, el alumno aprende como aprender y
puede incorporar nuevos conocimientos
siempre.
Qué papel cumple la resolución de casos en
la educación de pregrado?
Es uno de los pilares. De este modo los
alumnos trabajan sobre determinadas
situaciones clínicas y deben recurrir a
contextos que los guiarán hacia el aprendizaje teórico-práctico con la ayuda y
supervisión de un tutor.
El programa de aprendizaje basado en
problemas esta apoyado en seminarios,
talleres, “posters” y demostraciones, pero
es sustancial que sea liderado por el propio
estudiante. Además sustituye las clases
teóricas por sesiones grupales interactivas
y es un proceso de aprendizaje autodirigido. De modo que cuando el alumno
llega a los últimos años del ciclo clínico,
pueda utilizar esas habilidades grupales
que ha adquirido para analizar los casos
clínicos que encuentre en las salas de
internación, consultorios externos y
servicios de guardia.
Es decir: se impulsa a los estudiantes a
que apliquen las habilidades aprendidas.
para resolver problemas de pacientes
reales, ya que estas situaciones estimulan
el aprendizaje. Por ejemplo, se asigna a un
grupo de seis alumnos el caso de un
paciente internado y próximo a ser dado de
alta. Cada uno de ellos analizará un tópico
del amplio espectro de la enfermedad, ya
seas la etiología, la fisiopatología, el
diagnóstico clínico y diferencial o el
pronóstico y el tratamiento; que son
presentados con el asesoramiento de un
docente ante el resto de los estudiantes.
En el transcurso de la experiencia el
coordinador promueve comentarios sobre
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las distintas posibilidades evolutivas,
diagnósticas y terapéuticas, así como los
aspectos familiares, sociales y económicos
vinculados con la afección.
Podría darnos un ejemplo de tecnologías
educativas de apoyo a éste método?
Estamos tratando que cada hospital
universitario u hospital asociado a la
Facultad de Medicina cuente con un
laboratorio o sección de formación de
habilidades y destrezas clínicas, para que
los estudiantes puedan perfeccionar, en
situaciones simuladas, su pericia en la
anamnesis, la exploración física y el
razonamiento clínico.
Por otra parte los ejercicios clínicos, de
los que participan alrededor de cincuenta
alumnos del curso de Medicina Interna,
han demostrado tener una gran utilidad
pedagógica, ya que promueven y facilitan
la practica de las presentaciones verbales
ante un auditorio colmado. También
ilustran los principios del razonamiento
clínico y la búsqueda de distintas alternativas para intentar solucionar los problemas
presentes y futuros del enfermo. Y constituyen una excelente preparación para que
los futuros médicos puedan desenvolverse
con soltura en una actividad imprescindible y cotidiana en la practica de la medicina
institucional, sea esta hospitalaria o
sanatorial. En síntesis, los ejercicios
Clínicos contribuyen a perfeccionar en los
estudiantes las capacidades necesarias
para una presentación clínica: uso adecuado del vocabulario médico, correcta
expresión gramatical, y criterio para
separar lo esencial de lo superfluo.
En los últimos años se ha señalado una crisis
moral en la medicina, incluyendo una
deshumanización del ejercicio profesional y
un desinterés por los problemas socioeconómicos, familiares, y personales de los
enfermos: ¿Está presente este aspecto en la
educación de pregrado?
Hipócrates de Cos, que sentó las bases
de la ética médica, afirmó ya hace veinticinco siglos que el médico debía ser un
hombre bueno y perito. El médico que
egresa de nuestra Facultad, lo hace imbuído de estos ideales, las disciplinas humanistas y el ejemplo de sus maestros le
permiten desarrollar primero y poseer
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después actitudes esenciales para la
práctica de la medicina como son el respeto
por el paciente y sus familiares, colegas, y
según el caso, por sus alumnos o sus
maestros, aceptando la diversidad de
opiniones y creencias. Forma parte de la
currícula conocer la responsabilidad ética
que asume al asistir a los enfermos y sabe
que debe respetar y hacer respetar los
derechos del paciente, como la confidencialidad, el secreto profesional y el consentimiento informado.
La Facultad de medicina de la UBA se
caracteriza porque el resultado de su
enseñanza es un profesional que intenta
siempre proveer una atención médica de la
mas alta calidad posible. Un graduado que
promueve y facilita el inicio y el mantenimiento de una relación medico paciente
armónica, constructiva y duradera,
principal sostén de una alianza terapéutica.
El humanismo no es un ornamento o
un refinamiento espiritual. Consiste en
priorizar aquellas cualidades del medico
esenciales para la buena practica de la
medicina, como por ejemplo mantener
sobre toda otra consideración el interés del
paciente en cualquier decisión, mantener
una relación fraterna y respetuosa con los
colegas, aliviar y consolar cuando la
curación es imposible; el respeto de la vida
humana desde su comienzo hasta su final,
y otros muchos principios que son de
práctica y tradición en Medicina de la UBA
y se inculcan con el ejemplo en la práctica y
el trabajo diario de los hospitales universitarios.