acidosis láctica grave secundaria a metformina

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ACIDOSIS LÁCTICA GRAVE SECUNDARIA A METFORMINA,
¿REALIDAD O FICCIÓN?
E. Duran (1) E. Civeira-Murillo (2) S. Menao-Guillen (2) A. Ferrer-Dufol (2)
(1)Hospital Universitario La Paz, Madrid, (2)Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza

INTRODUCCIÓN
La acidosis láctica se caracteriza por descenso del pH sanguíneo, elevación de la
concentración de lactato y alteraciones de los electrolitos con hiato aniónico
aumentado.
La metformina, perteneciente a la familia de las biguanidas, es el tratamiento de
elección en pacientes diabéticos tipo II con sobrepeso cuyo control glucémico es
refractario a la dieta y ejercicio. Presenta como reconocido aunque raro efecto
secundario, la acidosis láctica, asociada a situaciones como alteraciones renales,
hepáticas, cardiacas, edad avanzada, alcoholismo y estados de hipoxia tisular
derivados de cirugía, infección e inestabilidad hemodinámica.

CASO CLÍNICO
Mujer de 72 años con Diabetes Mellitus II, hipertensión arterial que refiere un
cuadro catarral los últimos 10 días con disnea progresiva; diarrea autolimitada,
acompañada de una disminución de la ingesta. Llega derivada a nuestro hospital
para descartar tromboembolismo pulmonar por hallazgos analíticos, DDímero=1.317ng/mL (VR≤500) refiriéndose además una creatinina de 8mg/dL
(0,5-0,9) sin datos electrolíticos ni gasometría ni antecedentes de insuficiencia
renal.
Tratamiento habitual: Esomeprazol, Irbesartán, Metformina, Sitagliptina y, desde
hace seis meses, Dexketoprofeno por dolor lumbar.
La realización de una gasometría arterial a su llegada revela pH=6,73 (7,33-7,43);
Lactato=11,9mmol/L (0,5-2,2); el resto de la analítica muestra: Glucosa=146mg/dL;
Creatinina=8,7mg/dL; Urea=296mg/dL (21-71); Leucocitos=24.700/ml (4.000-11.000)
con 77% Neutrófilos. La ecografía y el TAC abdominales descartan uropatía
obstructiva. La paciente ingresa oligúrica, hipotensa (TA 60/30), deshidratada y con
acidosis láctica grave, inicia tratamiento con vasoactivos, infusión de bicarbonato y
antibióticos de amplio espectro ante sospecha de una sepsis de origen urinario que se
confirmará con el aislamiento de Escherichia coli en el urocultivo. Ante una posible
intoxicación por metformina que justificase la gravedad de la acidosis láctica se extrae
una muestra para su cuantificación. Por la ausencia de respuesta a las medidas para
corregir el estado de acidosis, se decide realizar hemodiálisis de urgencia con buena
evolución clínica y analítica (ver tabla) observándose en las primeras 24 horas, mejoría
de los parámetros asociados al equilibrio ácido-base y de la función renal tras 48
horas.
Tiempo por LC/MS-MS
0:00 4:12 se5:39
17:57 niveles
29:19 41:22
En el análisis de metformina
hallaron
de 22,52 μg/mL
pH (7,35-7,45)
6,73 6,87 7,15 7,27
7,40
7,39
(valores tóxicos
> 5μg/mL)
confirmando
la sospecha
de acidosis
láctica relacionada
Lactato
(0,5-2,2mmol/L)
11,9
11,9
16
16
2,6
2,6
Exceso
de Base
con niveles altos de
metformina.
-33
-27,2 -17,6 -16,2 -0,3
-0,9
(-2,0-(+3,0)mmol/L)
Anión GAP
(10-20mmol/L)
Creatinina
(0,5-0,9mg/dL)
126,3 46,09
8,7
8,1
48,86 17,55
4
17,2
1,3

DISCUSIÓN
La paciente presenta un shock séptico de origen urinario que
compromete la función renal y provoca la acumulación de
metformina, todo ello responsable del grave cuadro de acidosis
láctica.
Conocer inmediatamente el estado ácido-base de la paciente
permitió instaurar medidas apropiadas para corregir un estado
grave de acidosis, seguir su evolución y dirigir el diagnóstico
hacia intoxicación por metformina.
Dado que la población que recibe tratamiento con metformina
no está exenta de comorbilidades que puedan llegar a
desencadenar situaciones de grave compromiso ácido-básico,
es importante remarcar la necesidad de revisar su incidencia.

acidosis láctica grave secundaria a metformina

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