Guía de estudio Traumatología en 3 días

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Guía de estudio
Traumatología en 3 días
La traumatología es una de esas asignaturas que cuesta estudiar: Manual extenso, temas muy largos, poco preguntados, materia densa… el objetivo de esta guía es evitar que nos venza la desidia, porque, bien estructurado el estudio
de la traumatología puede exprimir al máximo la información que contiene el manual, de modo que nos quedemos
solo con lo que realmente nos interesa. De esta forma si que resulta rentable, ya que de las 8 preguntas que suelen
caer cada año, la gran mayoría pertenecen a los 3 temas mas preguntados. Primera recomendación a la que debes
ceñirte si pretendes lograr una adecuada preparación de la asignatura: renuncia a estudiarte gran parte del Manual
que apenas te va a aportar nada y te va a hacer creer falsamente que no dominas la asignatura.
Día 1
Tema 01: Fracturas.
Podemos dividir la asignatura de Trauma en dos partes: el Tema 1 (Fracturas) y por otra parte el resto.
Fracturas es el tema más extenso del Manual, y sin duda el más preguntado. La mitad del tema trata de aspectos
generales de las fracturas (algunos de los cuales resumen gran cantidad de preguntas y la otra mitad repasa las características de cada fractura recorriendo los diversos huesos del esqueleto humano
Los apartados previos al 1.3 requieren nada más que una lectura rápida excepto el apartado de alteraciones
del proceso de consolidación que requieren un estudio más a fondo (cuadro comparativo de las pseudoartrosis,
Tabla 3).
Principios generales de tratamiento (1.3). Merece la pena una lectura comprensiva, porque es conveniente tener
una idea global del tratamiento de fracturas, para aplicarla al estudiar cada tipo en especial. Debes aprender: Indicaciones de fijador externo, tratamiento de fracturas de diáfisis de huesos largos (CLAVO INTRAMEDULAR), fracturas
de olécranon y rótula (CERCLAJE OBENQUE) y el resto de fracturas casi todas con tornillos y placas.
Complicaciones generales (1.4). Primer apartado a estudiar en profundidad ya que, de hecho, son las paginas
más rentables del Manual. Comienza con la clasificación de Gustillo de las fracturas abiertas: el más importante el
grado III y recuerda que el IIIC conlleva lesión vascular asociada. Continua con el Sd. Compartimental, centrándote
sobre todo en los desgloses, ya que siempre preguntan los mismos conceptos: dolor muy intenso que aumenta con
la elevación del miembro, pulsos conservados (porque se afecta la circulación capilar, no arteriografía!!!), no hace
falta fasciotomía de entrada (con quitar el yeso en la mayoría de las situaciones es suficiente). Sigue con los huesos
con más riesgo de necrosis avascular: RECUERDA CECA!! (Cabeza femoral, Escafoides, Cabeza humeral, Astrágalo).
En cuanto al Sd. Regional complejo, la tabla 6 lo resume perfectamente, no hace falta más, recuerda: DOLOR QUEMANTE. Sobre el Sd. de embolia grasa hay que conocer a fondo la clínica (súper típica!!) destacando el intervalo
lúcido desde el traumatismo hasta la aparición de este síndrome (figura 8 del Manual). Estúdiate que huesos producen típicamente cada una de estas complicaciones.
Comienza el carrusel interminable de fracturas de casi todos los huesos del cuerpo. Los dibujos, radiografías y esquemas pueden resultarte útiles para recordar ciertos tratamientos. No gastes tiempo en aprenderte coma por coma lo
que viene en el manual porque es prescindible, limítate a apuntar las 2 o 3 cosas típicas de cada una, para así saber
identificarla y manejarla.
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Fracturas del miembro superior (1.5). 2 ó 3 COSITAS TÍPICAS, algo que te ayude a diferenciaras de las demás,
céntrate sobre todo en el tratamiento y alguna complicación muuuuuuy típica:
- Mírate las cosas mas frecuentes de las fracturas de clavícula (recién nacido, tercio medio, mala consolidación) y
de escápula (descartar lesión torácica o pulmonar)
- Extremidad proximal de húmero: joven siempre osteosíntesis, en anciano artroplastia si mas de 2 fragmentos o
fractura de cuello anatómico
- Diáfisis de humero: yeso colgante de Caldwell salvo fractura transversa (clavo). Complicación aguda, lesión de
nervio radial.
- Extremidad distal de humero: siempre cirugía (salvo niños epitróclea-epicóndilo que es conservador)
- Cabeza de radio: observa los tipos y sus distintos tratamientos y la complicación mas frecuente, el dolor crónico
de muñeca por migración proximal del radio
- Diáfisis de antebrazo: placa y tornillo si ambos fracturados, conservador si solo uno. Estudia las fracturas de
Monteggia (les n. interóseo post.) y Galeazzi
- Radio distal: conservador en la fractura de Colles salvo si existen criterios de inestabilidad (que deben sonarte).
Trata de quedarte con alguna de las fracturas con nombre propio y recuerda que las no-Colles son todas quirúrgicas. Recuerda que al ser la fractura de Colles la mas frecuente se puede afirmar que la mayoría de las fracturas
de radio distal responden a tratamiento conservador (MIR 08-09, 86)
- Escafoides: caso clínico típico, complicaciones y tratamiento
- Metacarpianos y falanges: poco trascendentes, mírate las fracturas de la base del primer meta: fractura de Bennet (quirúrgica) y de Rolando (conservador)
Fracturas de pelvis y miembro inferior (1.6).
- pelvis: estables (avulsiones y fractura de ramas, tratamiento conservador) e inestables (fracturas de alta energía
en las que hay que descartar lesiones viscerales asociadas y tratar quirúrgicamente, y las que provocan hipotensión y hemorragias, que requieren fijador externo)
- Acetábulo: leer por encima las que necesitan tratamiento conservador y las de tratamiento quirúrgico
- Extremidad proximal de fémur: Hay que saber diferenciar perfectamente las fracturas intra y extracapsulares
(clasificación, tratamiento, complicaciones y clínica). IMPORTANTISIMO EL TRATAMIENTO!!!! Las extracapsulares todas con osteosíntesis, las intracapsulares: si es joven osteosíntesis con tornillos canulados y si es anciano
osteosíntesis si no desplazada (I y II Garden) y artroplastia si desplazada (III y IV Garden)
Día 2
-
Diáfisis femoral: enclavado intramedular
Fémur distal y meseta tibial: intraarticular, luego requiere cirugía (atención a la lesión de arteria poplítea)
Diáfisis tibial: enclavado intramedular
Tobillo: léetelo y recuerda alguna fractura con nombre propio como Dupuytren y Maissoneuve. Recuerda que
todas son quirúrgicas salvo infra y transindesmales no desplazadas o en paciente de avanzada edad.
Astrágalo y calcáneo: signo de Hawkins del astrágalo (buen pronóstico) y las fracturas asociadas a la del calcáneo
en precipitados (columna y meseta tibial)
Tema 2: Luxaciones
Tema poco preguntado, por lo que única y exclusivamente debes fijarte en la de hombro y la de cadera de las demás solo lo que viene después, es decir breves pinceladas. Debes centrarte en la luxación escapulohumeral anterior,
tratando de quedarte con las características más importantes (deformidad en charretera, postura típica, lesión del
nervio axilar y, sobre todo, de las lesiones que la convierten en recidivante, lesión de BANKART y lesión de HILLSACHS (2.3.3)). Piensa en una luxación posterior ante un electrocutado o paciente con fractura aislada de troquín.
De las luxaciones acromioclaviculares debes recordar los ligamentos (acromioclaviculares y coracoclaviculares) que
mantienen estable la articulación, signo de la tecla aparece cuando se rompen los ligamentos coracoclaviculares
(grado III o superior)
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De las demás recuerda:
- codo: desestructuración del triángulo de Nelaton
- carpo: lesión del nervio mediano
- cadera: POSTERIOR (90%): Postura del “bañista sorprendido” y lesión ciático
ANTERIOR (10%): lesión femorocutáneo
- rótula: más frecuente miembro inferior, mujer joven
- rodilla poco frecuente, asocia lesión vasculonerviosa, mediopié (Lisfranc y Chopart)
Si te sobra tiempo repásate de nuevo las fracturas de cadera
Tema 3: Lesiones de partes blandas
Junto con el tema 6 está entre los segundos en importancia. Lo más importante y en lo que debes gastar la mayoría
del tiempo son las lesiones de rodilla (la tabla 10 del Manual te facilitará mucho el trabajo), especialmente el valor
del derrame para diferenciar unas patologías de otras. De los mecanismos de producción solo este, hiperextensión
y lesión del ligamento cruzado anterior, los demás léelos por tener una idea, sin profundizar nada en absoluto. Con
estos dos guiones deberías sacar la gran mayoría de preguntas sobre este tema, así que no le dediques mucho más
tiempo:
- Las lesiones meniscales suelen cursar con dolor y derrame seroso de instauración lenta (18-24h), y posteriormente pueden dar una clínica de bloqueos y fallos articulares asociada o no a nuevos derrames.
Las lesiones de ligamento cruzado anterior casi siempre se describen como un chasquido seguido de HEMARTROS (es la causa mas frecuente en la rodilla traumática aguda) de instauración rápida (1-2 horas). No pierdas
el tiempo en las maniobras exploratorias.
Sobre los esguinces de tobillo siempre preguntan como es el dolor, ya que es MUY TIPICO (dolor muy agudo, que
luego cede casi completamente para ir aumentando horas más tarde)
Por último léete el pulgar del guardabosques o del esquiador, para tener una idea (lesión del ligamento colateral
cubital del primer dedo), porque es frecuente y muy incapacitante, ya que impide hacer correctamente la pinza
con el índice.
Si te sobra algo de tiempo, échales un vistazo último a las figuras de fracturas de miembro superior e inferior (Fig. 25
en la Pág. 19 y Fig. 40 en la Pág. 27)
Tema 5: Tumores y lesiones pseudotumorales. Tumores de partes blandas.
Los tumores son un tema larguísimo y no debemos perdernos en la gran cantidad de información de la que disponemos, ya que últimamente están siendo menos preguntados en el MIR. Para nada es recomendable estudiarse todo
el texto del manual; un buen resumen es la Figura 79 al final del tema.
Cosas que pueden ser preguntadas de este tema son:
• Incidencia:
- tumores más frecuentes: los de partes blandas
- tumores óseos más frecuentes: los benignos
- tumor óseo (benigno) más frecuente: osteocondroma
- tumor óseo maligno más frecuente: los secundarios, es decir, metástasis (de próstata en el varón, y de mama
en la mujer)
- El cáncer óseo primario (tumor maligno primario de hueso) más frecuente es el Mieloma, típicamente en
adultos >50 años, pero en niños-adolescentes son más frecuentes el Osteosarcoma o el Sarcoma de Ewing
(que típicamente se localiza en la diáfisis femoral proximal).
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•
Orientación diagnóstica: recuerda
- edades típicas de aparición de ciertos tumores (neuroblastoma en recién nacidos, osteosarcoma y Ewing en
la infancia, mieloma en ancianos...);
- patrones radiológicos característicos (nidus en osteoma osteoide, calcificaciones en tumores formadores de
cartílago, imagen en sol naciente y triángulo de Codman en osteosarcoma...) y características radiológicas de
malignidad;
- la localización típica de cada tumor:
• en ciertos huesos (encondroma en falanges de la mano, mieloma y granuloma eosinófilo en el cráneo,
osteosarcoma y osteocondroma – el tumor óseo más frecuente – en la rodilla, Ewing en diáfisis femoral
proximal...)
• dentro de los huesos largos, recuerda los típicamente epifisarios (en niños el condroblastoma y en adultos el tumor de células gigantes)y los diafisarios (GEMMA = granuloma eosinófilo, Ewing, metástasis,
mieloma y adamantimoma) ; los metafisarios son el resto.
•
Orientación terapéutica: no muy preguntado. Échale un vistazo a los tipos de resección quirúrgica, y fíjate que
la quimio es el tratamiento fundamental de los sarcomas! y la radioterapia se usa en general como tratamiento
adyuvante de estos.
Características de los principales tumores: no merece la pena que pierdas más tiempo en este tema. Puedes
quedarte con algún dato típico de algún tumor, como la traslocación t(11;22) del sarcoma de Ewing, o la clínica
del osteoma osteoide (dolor nocturno intenso que cede con aspirina) Los recuadros del manual donde dice
“RECUERDA” pueden ser de gran utilidad, pues recogen lo único necesario.
•
Tema 4: El sistema nervioso periférico.
Tema poco preguntado; sólo debes estudiar:
- Clasificación de Seddon de las lesiones nerviosas periféricas en neuroapraxias, axonotmesis y neurotmesis, y el
tratamiento de cada una. Recuerda que lo más frecuente es que sean neuroapraxias y que se recuperen espontáneamente.
- Lesiones traumáticas del plexo braquial (se estudian a fondo en Pediatría, así que no te pares aquí). Aprende a
diferenciar una lesión preganglionar (con respuesta axonal normal, que a veces conserva la función sensitiva y
Tinnel (-)) de una postganglionar (sin respuesta axonal y sin conducción motora ni sensitiva, pero con Tinnel (+)).
Respecto a las lesiones de los troncos nerviosos de las extremidades puede ser una locura intentar memorizar todas
las características de cada uno, ya que no es muy probable que los pregunten. Con la Figura 67 ya es suficiente para
la mayoría de cuadros compresivos, pero conviene saber alguna característica de:
- Síndrome del túnel del carpo (la neuropatía compresiva más frecuente): compresión distal del n. mediano, frecuentemente asociado a artritis reumatoide, amiloidosis, hipotiroidismo... Recuerda la maniobra de Phalen y el
signo de Tinnel +.
- Meralgia parestésica (compresión del n. femorocutáneo en obesos, embarazadas...)
- el Neuroma de Morton (compresión de un nervio interdigital del pie con posterior desarrollo de un neuroma, lo
más frecuente entre tercer y cuarto metatarsianos)
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Tema 6: Ortopedia infantil y del adolescente.
Tema muy importante puesto que casi siempre cuenta con alguna pregunta en el MIR. De nuevo el manual es demasiado extenso para lo que se necesita para contestar bien las preguntas: muchas cosas que no se preguntan, y lo que
preguntan suele ser siempre lo mismo y de la misma forma: identificar la patología ante la que nos encontramos. Por
tanto es un tema muy rentable, ya que con saber dos o tres características de cada patología es suficiente para identificarla y contestar bien la pregunta. Es importante que te fijes en los aspectos que diferencian entre sí patologías
parecidas, y tampoco está de más que con una tabla resumen recojas lo más importante de cada cuadro. Recuerda
que estas patologías en ocasiones son bilaterales (el 20% de las luxaciones congénitas de cadera y el 50% de los pies
zambos y de las epifisiolisis femorales).
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Los apartados más importantes (y por tanto en los que tendrás que emplear la mayoría del tiempo reservado a este
tema) son:
6.1. Lesiones traumáticas propias de la infancia.
Lo más importante de este apartado son las Epifisiolisis. Debes entender cuál es el fundamento que las diferencia
del resto de las fracturas (atraviesan el cartílago de crecimiento) y entender cuál es su principal complicación (la aparición de epifisiodesis, con detención del crecimiento de ese cartílago). La clasificación de Salter y Harris diferencia
las epifisiolisis en cinco tipos (en la Figura 80 están dibujados), pero no es necesario recordarlos!! Lo fundamental de
la clasificación es que divide el tratamiento en conservador (tipos I y II) o quirúrgico (III y IV); el tratamiento del tipo
V es el tratamiento de las secuelas. Debes recordar que la epifisiolisis más frecuente es la tipo II.
Del resto de este apartado:
- Fracturas infantiles asociadas a partos distócicos: La más frecuente es la fractura de clavícula, seguida de la de
húmero.
- Lesiones del plexo braquial en partos distócicos (se estudian en Pediatría).
- Localización típica de fracturas en rodete (metáfisis distal del radio) y de fracturas en tallo verde (diáfisis de
antebrazo). Fíjate en que las fracturas en rodete y las incurvaciones plásticas son estables, y las fracturas en tallo
verde inestables.
- Codo infantil:
• Pronación dolorosa (codo de niñera): recuerda que es una subluxación, su mecanismo de producción y
cuál es la maniobra reductora (primero supinación y luego flexión del antebrazo, sin requerir inmovilización
posterior).
• Fractura supracondílea de codo (típica en edad escolar): el fragmento distal se desplaza a posterior; el nervio
más frecuentemente dañado es el n.interóseo anterior (rama del mediano); es la fractura que con mayor
frecuencia causa síndrome compartimental en el niño (en adultos son las fracturas de tibia y antebrazo).
Recuerda la importancia del tratamiento: debemos hacer reducción anatómica para evitar angulaciones
futuras, y movilización precoz para evitar defectos de movilidad del codo. (Memoriza el caso clínico típico,
por ejemplo el de la pregunta 191 del MIR 08-09)
6.4. Cadera infantil y del adolescente.
Es el apartado más importante del Tema 6, pero es suficiente con aprender el caso clínico típico de cada patología.
La Tabla 16 las resume perfectamente, y comenta sus características más relevantes, que es lo que hay que recordar.
Ten en cuenta que casi todas las patologías de la cadera infantil son más frecuentes en varones, excepto la luxación
congénita de cadera (más frecuente en niñas). Presta especial atención a la edad de presentación típica de cada
patología (Luxación congénita en recién nacidos, Sinovitis transitoria 3-8 años, Perthes 4-9 años, Epifisiolisis femoral
proximal en adolescentes…) ya que la mayoría de veces sólo con conocer la edad del paciente tenemos el diagnóstico (Ejemplos: preguntas 101 de 99-00F y 198 de 98-99). También puedes apuntarte datos clínicos que ayuden a
diferenciarlas:
- Displasia de cadera: recién nacida por parto de nalgas con asimetría de los pliegues inguinales y limitación a la
abducción.
- Sinovitis transitoria: antecedente de infección de vías respiratorias.
- Enf. Perthes: niño con Alt. coagulabilidad o trauma mecánico, marcha dolorosa y limitación a la rot.interna y
abducción.
- Epifisiolisis femoral proximal: adolescente obeso o con Alt. endocrinas, con dolor crónico y sin trauma previo.
Si te sobra tiempo, merece la pena que te pares un poco en la Displasia de cadera: recuerda que es más frecuente
en el lado izquierdo, los factores de riesgo y la asociación a tortícolis congénita, las maniobras exploratorias de Barlow y Ortolani, el diagnóstico de elección – primero Eco, y a los 3 meses la Rx –, y el tratamiento según la edad al
momento del diagnóstico. Repásate la Tabla 16.
6.6. Pie infantil
Quédate con la imagen de los pies zambos de la Figura 102 ya que con ella se pueden razonar las deformidades en
equino-varo-adducto. Recuerda que lo primero ante un pie cavo es realizar una exploración neurológica detallada
y una electromiografía!!.
Respecto al tratamiento fíjate en la Figura 103, y en la importancia de empezar el tratamiento de los pies zambos
desde el diagnóstico.
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6.2. Tortícolis congénita --> prescindible
6.3. Deformidades de cintura escapular y mm.ss. --> prescindible
6.5. Rodilla --> prescindible
6.6. Osteocondrosis: lo único importante que con que todas son más frecuentes en varones excepto la de Freiberg
(Köhler II) en la cabeza del segundo metatarsiano, típica de mujeres. Aunque a Figura 104 es un buen resumen, no
merece la pena, porque las Osteocondrosis pocas veces son preguntadas!
Tema 7: Cirugía reconstructiva del adulto.
Este es un tema largo y no demasiado importante, así que si vas mal de tiempo no debes preocuparte si no lo estudias a fondo. Debes recordar aspectos puntuales de cada apartado:
7.1. Principios generales: Lo más importante es que te quedes con las 2 contraindicaciones fundamentales de la
artroplastia (infección activa y artropatía neuropática).
7.2 Patología articular degenerativa e inflamatoria: si tienes tiempo, lee el tratamiento quirúrgico de la artrosis (el
resto de esta patología se estudia más a fondo en Reuma).
7.3. Necrosis avascular de la cabeza femoral: (muy preguntada en el MIR!!) suele ser preguntada en forma de caso
clínico. Debes estudiar los factores de riesgo asociados ya que serán palabras clave a la hora de resolver la pregunta
(alcoholismo, tratamiento con corticoides...), y quédate con una idea de la clínica típica.
7.4. Osteonecrosis de rodilla--> prescindible.
7.5. Hallux valgus: no muy preguntado; si tienes tiempo léete el tratamiento.
Tema 8: Patología de la columna vertebral
De nuevo este es un tema muy largo y apenas preguntado, por lo que puedes olvidarte de él si no vas bien de tiempo o prefieres repasar temas más importantes como el los temas 1, 3 y 6. Lo más recomendable es que memorices
las preguntas de los Desgloses para hacer un estudio selectivo del tema.
Si te queda tiempo, lo más importante de este tema es el tratamiento de la Escoliosis (8.2.), en especial la escoliosis
idiopática. Sólo debes tener una idea de la más frecuente: la escoliosis idiopática del adolescente (en niñas, curvas
derechas), cuyo tratamiento se realiza en función del ángulo de Cobb (<30º control periódico, 30-50º corsé, y
>50º tratamiento quirúrgico porque curvas >50º progresarán en la vida adulta, con potenciales complicaciones
como el cor pulmonale).
De las Fracturas vertebrales (8.1.) quédate con:
- La definición de inestabilidad.
- El shock medular: fíjate en el algoritmo de la Figura 120 acerca del manejo del mismo. No confundas el shock
medular con el shock neurogénico (hipotensión y bradicardia asociados a lesiones medulares).
- Algunas fracturas importantes:
• cervicales: las que tienen nombres propios (fractura de Jefferson en estallido, de C1 y fractura de Hageman
o del ahorcado, de C2). Ten en cuenta que la fractura de Jefferson no asocia lesiones neurológicas y la de
Hageman sí. De la inestabilidad atloaxoidea diferencia la aguda o traumática (en >50años, que requieren
artrodesis posterior de C1-C2) de la crónica (en artritis reumatoide o en el Sd.Down, que se trata cuando
existen síntomas neurológicos).
• toracolumbares: recuerda que la mayoría son a nivel D12-L1. Del resto son importantes las indicaciones de
tratamiento quirúrgico (cuando >50% de altura, >50% de ocupación canal medular, >25º de acuñamiento
dorsal, y siempre en las fracturas-luxación, así como en el resto de fracturas inestables).
El apartado 8.3. es prescindible.
Las espondilolistesis y espondilolisis (8.4.) han sido preguntadas recientemente en forma de caso clínico, por lo
que basta con que te quedes con el caso típico de cada una:
• espondilolistesis ístmica (es la más frecuente) en deportistas jóvenes, en L5-S1, por fatiga de la pars interarticularis.
• Espondilolistesis degenerativa, en mujeres ancianas, a nivel de L4-L5.
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