avances - Asepeyo

Transcripción

avances - Asepeyo

A
VANCES
enTraumatología, Cirugía Ortopédica
Rehabilitación, Medicina Preventiva y Deportiva
VOLUMEN 37
FASCÍCULO 1
2007
Vol. 37, nº 1
A
VANCES
en Traumatología, Cirugía Ortopédica,
Rehabilitación, Medicina Preventiva y
Deportiva
Fundador Dr. Juan Ballester Peris †
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VOL. 37, nº1
2007
SUMARIO
Nuestros
Clásicos
Revisión
Revisión
Revisión
Revisión
Caso
Clínico
Caso
Clínico
Caso
Clínico
Caso
Clínico
TRATAMIENTO
DE LOS TRAUMATISMOS
OSTEOLIGAMENTARIOS
DEL TOBILLO
J. Borrell Pedrós
A. Henríquez Lluch
J. Ballester Peris
008
FRACTURAS PRETROCANTÉREAS
DE CADERA TRATADAS MEDIANTE
CLAVO DYAX
F. Almeida Herrero
R. López Lozano
A. Silvestre Munoz
I. Montón Martínez
038
DESPLAZAMIENTO DE LA CABEZA
DEL PERONÉ EN LA OSTEOTOMÍA
TIBIAL VALGUIZANTE
M.T. Campos Polo
M. Quiles Galindo
043
ENCLAVADO ENCERROJADO
EN LAS FRACTURAS DIAFISARIAS
DEL HÚMERO
A. Montiel Jiménez
J. Omaña García
F. Granell Escobar
S. Gallardo Villares
C. Guinot Saera
047
TRATAMIENTO DEL SÍNDROME
DEL TÚNEL CARPIANO RECURRENTE
MEDIANTE RECUBRIMIENTO VENOSO
I. Proubasta
L. Trullols
C. Lamas
J. Itarte
S. Llagostera
054
TRATAMIENTO DE LA INESTABILIDAD
ATLOAXOIDEA MEDIANTE LA TÉCNICA
DE HARMS-MELCHER. A PROPÓSITO
DE UN CASO Y REVISIÓN
DE LA LITERATURA
R. Plaza-García
A. Combalia-Aleu
J. Berenguer
R. Sanmartí
059
LIPOMATOSIS SINOVIAL.
CASO CLÍNICO
F. Bergillos Gasión
J. Casas Gimeno
J. Martín Pla
062
LUXACIÓN ANTERIOR TRAUMÁTICA
BILATERAL DEL HOMBRO
EN PACIENTE GERIÁTRICO.
A PROPÓSITO DE UN CASO
E. López-Anglada
J. Herrero Cabeza
D. Alonso Álvarez
J. Paz Aparicio
J. Paz Jiménez
065
OSTEOCONDROSIS BILATERAL
DE CABEZA RADIAL. CASO CLÍNICO
D. Popescu
P. Álvarez
G. Bori
G. Steinbacher
R. Cugat
J. Riba
067
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A
VANCES
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EDITORIAL
Permitid que escriba este editorial movido por
cierta nostalgia y por el agradecimiento.
era uno más de los dedicados a esta difusión a
través de nuestra revista.
En este número se recoge en Nuestros Clásicos la reedición del artículo “Tratamiento de los
traumatismos osteoligamenterios de tobillo” suscrito por los doctores Borrell, Henríquez y Ballester,
que tal como comenta el doctor Granell eran lesiones frecuentes y muy habitualmente tratadas
ortopédicamente, mientras que los mencionados
autores preconizaban el tratamiento quirúrgico bajo
las premisas de la reducción anatómica, movilización precoz y restablecimiento funcional.
Mientras por otra parte está el Dr. Granell, que
forma parte de la tercera generación de los
traumatólogos de aquel Instituto, ahora traspasado al Hospital de Sant Cugat donde forma parte de
la Unidad de Osteosíntesis, y justo en medio queda este coordinador de la revista enlazando unos
con otros, recibiendo en su día y viendo con satisfacción la sucesión de esta labor de aprender y
transmitir el conocimiento reflejado por el comentarista.
No voy a extenderme en comentar el artículo
que eso ya lo hace el doctor Granell, sino que
deseo destacar a los autores que fueron mis
maestros en la osteosíntesis que se preconizaba como método de elección en el Instituto
ASEPEYO de Barcelona, donde se celebraron
un sinnúmero de cursos orientados a la formación y difusión de los principios y técnica quirúrgica de la osteosíntesis, y donde este artículo
Pienso entonces en la situación de los muchos
profesionales que en cada hospital han establecido el eslabón de la cadena generacional respectiva, y estoy seguro que juntos, podemos agradecer todo lo que nos enseñaron nuestros predecesores y mantener vivo el entusiasmo por la docencia.
Dr. Luis Roger Berenguer
Coordinador de la revista
VANCES
ATraum
7
Tratamiento de los traumatismos
osteoligamentarios del tobillo*
NUESTROS CLÁSICOS
J. Borrell Pedrós, A. Henríquez Lluch, J. Ballester Peris
*Artículo publicado en el vol. 1 nº2 del 2º trimestre de 1971 de nuestra revista “Traumatología, Cirugía y Rehabilitación”
Tratamiento de las fracturas
del tobillo
Las fracturas del tobillo se pueden
dividir en tres grandes grupos:
I. Lesiones osteoligamentarias del
sistema de contención. Son las que
provocan una lesión anatomofuncional de la pinza maleolar, llamadas fracturas maleolares.
II. Fracturas que comprometen el
sistema de apoyo o techo de sostén supraastragalino. Se las ha llamado clásicamente fracturas del
pilón tibial.
III. Fracturas mixtas en las que
están asociados ambos tipos de
lesión.
I. Fracturas maleolares
Conceptos fisiopatológicos
previos
El normal juego articular del tobillo
se basa en las relaciones existentes entre el astrágalo, en situación
central y casi libre dentro de una
caja (Penrose)20 elástico-restrictiva,
formada por las superficies articulares de la llamada mortaja o pinza
tibioperoneal, el calcáneo y el
escafoides, cuyos elementos están
unidos por un sistema ligamentario
que confiere al sistema el grado de
8
elasticidad necesario para la mecánica normal, pero que, al mismo
tiempo, ejerce una acción restrictiva sobre los diversos movimientos
de aquel hueso central desprovisto
de inserciones musculares, tiende
a presionar unas áreas y a poner
otras en tensión.
Tales presiones y tracciones (verticales, transversales, oblicuas y
rotatorias), ejercidas especialmente en valguismo y sobre todo en la
marcha y con preferencia sobre determinadas áreas, deben ser absorbidas por el citado sistema elástico. Cuando estas presiones y tracciones sobrepasan determinado dintel, se producen las fracturas maleolares en las que lógicamente el
estrágalo muestra tendencia a
luxarse, tendencia que en circunstancias normales es evitada por la
integridad de la pinza maleolar.
Los estudios de Fischer5, Eberhard
e Inman 4 , Weber 25,26 , Barnett y
Napier1 etc. han permitido llegar a
las siguientes conclusiones:
a) Durante la primera mitad de la
fase de apoyo del paso, el astrágalo tiende a proyectarse contra el ángulo tibio-peroneal; con ello se pone
en tensión la sindesmosis tibioperonea y el pie tiende a valguizarse.
Esta fuerza de valguización y proyección superoexterna es compen-
37/1 2007 - Págs. 8 a 37
sada normalmente por la tensión del
ligamento deltoideo y los supinadores. Precisamente, en la flexión
plantar que en este momento del
paso se está realizando, el eje
transversal del astrágalo cambia de
posición, descendiendo a causa
de la forma del hueso, de manera
que el eje de rotación incide en ángulo recto sobre la cara articular externa del astrágalo. Con todo ello
nos permite saber que durante la
fase de apoyo, el maléolo peroneal
hace de pilar de sostén. Por eso
precisamente en el tratamiento de
las fracturas del tobillo, es primordial una exacta y sólida reparación
del maléolo peroneal, sin la cual no
es posible asegurar un buen cierre
de la mortaja, alterándose las relaciones presionales normales con
una clara repercusión articular que,
en una fase más avanzada, conducen a una artrosis.
b) En las fracturas del peroné se
altera la articulación tibioperonea,
aun en los casos en que los ligamentos permanecen intactos. Esto
es debido a que el fragmento distal
tiende a ascender, rotar y desplazarse hacia afuera y bascular hacia atrás. Al ascender el peroné,
como sea que se ensancha en su
parte o segmento inferior, deja de
adaptarse a la cavidad articular correspondiente a la tibia, para cabal-
J. Borrell Pedrós, et al
gar sus bordes y con ello la mortaja tibial se ensancha. Por otra parte, en el plano frontal, la superficie
articular del maléolo externo no está
en el mismo plano del eje longitudinal del peroné, sino en un plano que es valgo con respecto al
anterior. Por lo tanto, si el peroné
asciende, la superficie articular se
separa hacia fuera, y esto constituye otra causa de ensanchamiento de la pinza maleolar.
c) Si el peroné después de una fractura ha consolidado con acortamiento (Bherlinzom)2 debido al ensanchamiento citado, el desplazamiento del astrágalo hacia el ángulo superoexterno rebasa los límites
de la normalidad, sobre todo si el
ligamento deltoideo está elongado
o si el maléolo tibial es insuficiente, o tras una fractura tiene una
consolidación viciosa. Y aun en
caso de normalidad de estas dos
últimas estructuras, quedan sometidas a una tracción anormal, causa de molestias, insuficiencias,
edemas, etc. Estos hechos son los
que en otro aspecto tienen influencia, además de las conocidas interposiciones de partes blandas, en
la producción de seudartrosis del
maléolo interno.
d) Como hemos dicho, el fragmento distal de las fracturas peroneales
tiende a rotar hacia fuera y a bascular hacia atrás, lo primero por la
tracción de los peroneos, y lo segundo por la acción del ligamento
tibioperoneal posterior que actúa
como un gozne, mientras el
proximal se mantiene en posición
por la membrana interósea. Estas
alteraciones anatómicas tienden a
producir una incongruencia articular y artrosis. En determinadas fracturas (supinación-aducción) (Weber)27-32 el peroné puede consolidar
con alargamiento, causa de
basculación del astrágalo en varus.
e) La acción dinámica del lado
opuesto de la pinza no es despreciable. Efectivamente, de una parte el ligamento deltoideo tiende a
impedir un mayor desplazamiento
externo del astrágalo, como se demuestra por el hecho de que con el
VANCES
ATraum
maléolo peroneal ausente el desplazamiento es de 2 mm si el ligamento deltoideo está intacto y de 7 mm
si está roto. Por otra parte, en la
primera mitad del apoyo de marcha,
si el ligamento deltoideo o el
maléolo interno están rotos, la tendencia a la luxación en valgus del
astrágalo es mayor y, por lo tanto,
es anormal su repercusión presional
sobre el ángulo superoexterno de la
mortaja, así como la tensión a
la que se somete la sindesmosis.
f) Como vamos viendo, el sistema
ligamentario tiene en la dinámica del
tobillo tanta importancia como el
óseo; de aquí la estrecha vinculación entre las lesiones óseas y
ligamentarias y sus consecuencias
(Lange-Hausen)9-15. Los ligamentos
sindesmóticos y la membrana interósea mantienen las dimensiones
transversales normales de la pinza,
pero permiten cierto grado de movilidad por su elasticidad. Efectivamente, en la dorsiflexión del pie,
debido al aumento de longitud del
eje transversal del astrágalo en su
parte anterior, la sindesmosis permite un ensanchamiento de la pinza, por lo menos de unos 2 mm.
Por otra parte, la flexibilidad de la
sindesmosis permite que el peroné
pueda moverse en los planos
anteroposterior, rotatorio y vertical
(Weber) 26. Como corroboro de lo
anterior, se comprende que, en el
tratamiento de las lesiones que
comprometen la sindesmosis, habrá de poner cuidado en no comprometer su elasticidad, que es consubstancial con su función.
g) Por lo que se refiere al ligamento
lateral externo, la rama peroneo
astragalina anterior es la que con
mayor frecuencia se lesiona, mientras la rama peroneo calcánea o
central es como una cuerda comparable al ligamento lateral externo
de la rodilla, se relaja en la flexión
plantar y se tensa en la dorsiflexión;
como es lógico tiende a lesionarse
en los mecanismos de inversión,
pero su lesión es menos frecuente.
h) Ya hemos comentado la importancia del ligamento deltoideo como
restrictivo de la proyección postero-
externa del astrágalo. Estos breves
conceptos ponen en evidencia la
absoluta necesidad de una restitución anatómica total y exacta en
las lesiones traumáticas del tobillo, en las que hay que tener presentes las lesiones ligamentarias,
además de las óseas.
Anatomía patológica
El conocimiento anatomopatológico
de las fracturas en general y, en
particular, de las que nos ocupan,
es indispensable para realizar el tratamiento con una técnica correcta,
bien sea la táctica ortopédica o
quirúrgica.
Por otra parte, como sea que el tratamiento no solamente implica un
simple gesto técnico sobre el esqueleto, sino también sobre los ligamentos, el conocimiento anatomopatológico debe extenderse a
ambos aspectos. Finalmente, si
tenemos en cuenta que cualquier
táctica o técnica pueden ser modificadas por alteraciones del resto
de las partes blandas, se comprende que el completo conocimiento
anatomopatológico de cada caso va
a ser indispensable para emprender cualquier tipo de tratamiento.
En este concepto previo se apoya
el interés de las clasificaciones y
se explica que éstas hayan seguido clásicamente un criterio anatomopatológico casi estricto, o bien
un criterio genético del que forzosamente derivan unas características morfológicas determinadas. No
obstante, forzoso es admitir con
Letournel16 que, entre los cuadros
esquematizados en las diferentes
clasificaciones, existen siempre
formas de transición que crean un
gran número de variantes. En este
aspecto creemos que una de las
clasificaciones que más apura y
esquematiza con criterio quirúrgico
las distintas formas posibles, es la
tantas veces reproducida y bien
conocida de Weber26. Entendemos
que si bien es importante lograr la
clasificación de cada fractura en el
cuadro de otra preestablecida, sobre todo es preciso estudiar detenidamente cada caso a fin de esta-
Tratamiento de los traumatismos osteoligamentarios del tobillo
9
blecer para el mismo, de modo singular, sus particulares características, en todos los aspectos que
hemos citado. Solamente así, sobre todo cuando es la terapéutica
quirúrgica la escogida, estaremos
preparados para realizar una técnica correcta.
Estudio anatomopatológico
sistemático
Maléolo interno
(fig. 1)
Fig. 1. Esquema de los diferentes tipos de
lesiones traumáticas del tobillo.
El maléolo interno puede presentar
una fractura aislada o asociada a
otras lesiones.
1) Como lesión aislada
a) Se observa casi exclusivamente
debida a traumatismos directos. En
estos casos la línea de fractura es
horizontal14.
2) Asociada a lesión ligamentaria
aislada
Hay ruptura del ligamento peroneocalcáneo o peroneo astragalino anterior4 junto a una fractura del ma-
10
léolo interno cuyo trazo de fractura
es oblicuo13; se produce en mecanismos de supinación-aducción.
3) Asociada a lesiones óseas y ligamentarias
a) Asociada a una fractura peroneal
por arrancamiento, en mecanismos
de inversión3. La superficie de fractura es oblicua, tendiendo a la verticalidad en relación directa con la intensidad del traumatismo que proyecta
más vivamente el borde astragalino
sobre el ángulo maleolar interno12.
Cuando esto ocurre, la fractura
maleolar externa es cada vez más
alta2 e incluso puede ir asociada a
una fractura marginal posterior11.
b) En las fracturas por mecanismos
de abducción-pronación, el trazo
fracturario es horizontal, ya que se
producen por arrancamiento, y pueden estar situadas a distintos niveles14. Estas fracturas se encuentran
sistemáticamente asociadas a lesiones en el lado opuesto: fracturas
peroneales espiroideas u oblicuas a
distintas alturas a partir del área de
la sindesmosis1,5,6; en estas fracturas con gran componente de abducción pronación puede asociarse también un fragmento marginal posterior importante10. A veces, en vez de
la ruptura de la sindesmosis se asocia una fractura del tubérculo de
Tillaux-Chaput8.
d) Por último, hemos de señalar,
que el maléolo interno está sujeto
a una irrigación precaria (Kelikian)8
que aun empeora por la sección de
los vasos a nivel de la línea de fractura.
Maléolo externo (fig. 1)
1) Fracturas aisladas
a) Por mecanismos de aducciónsupinación puede producirse una
fractura aislada por arrancamiento,
con superficie fracturaria horizontal
y fragmento de tamaño variable2,3,
pero cuya cara superior nunca rebasa la interlínea articular.
b) Por mecanismos de pronaciónaducción. En estos casos la fractura
está al nivel de la sindesmosis y su
curso es oblicuo hacia arriba y atrás1.
4) Otras características
En las fracturas del maléolo interno
es preciso tener en cuenta, además, las siguientes características:
2) Fracturas asociadas a lesión
ligamentaria
a) Se producen por mecanismos de
pronación-abducción. Son fracturas
de tipo oblicuo, a nivel de la sindesmosis1 a las que se asocia la ruptura del ligamento deltoideo15, y la
más o menos completa del ligamento anterior de la sindesmosis8.
b) Por mecanismos similares a los
anteriores, con gran componente de
eversión-abducción, puede producirse una fractura por encima del nivel
de la sindesmosis de línea oblicua
hacia abajo y adentro5,6. Van inevitablemente unidas, cuando sólo se
aprecia esta lesión ósea a una ruptura del ligamento lateral interno15 y
de la sindesmosis8.
a) La posible interposición de fragmentos cartilaginosos entre las superficies fracturarías oblicuas o verticales.
b) En las fracturas más o menos
transversales, el maléolo tiene tendencia a desplazarse hacia delante por acción del tibial posterior.
c) En las fracturas de trayecto
transversal hay gran tendencia a la
interposición de periostio en el foco
de fractura. Con rareza se observa
una interposición del tendón tibial
posterior y muy rara vez la de vasos o nervios.
3) Fracturas asociadas a lesiones
óseas y ligamentarias
a) Por mecanismos de aducciónsupinación pueden producirse fracturas por arrancamiento, con fragmento de tamaño variable y línea
fracturaria transversal, que nunca
rebasa el límite inferior de la
sindesmosis2,3. Estas fracturas pueden presentarse asociadas a fracturas oblicuas o verticales del
maléolo interno12,13 y a veces a un
fragmento posterior11.
b) Por mecanismos de pronaciónabducción puede presentarse una
fractura peroneal a nivel de la
sindesmosis, oblicua hacia arriba y
atrás 1 , junto con fractura del
maléolo interno14 de un fragmento
marginal posterior de pequeño tamaño y de la sindesmosis8.
En las fracturas yuxtaarticulares
queda siempre un fragmento diafisario unido a la tibia por el ligamento tibioperoneal anterior (Letournel)16.
c) En los mecanismos con gran intensidad de eversión-abducción puede observarse una fractura peroneal
por encima de la sindesmosis5.6 de
plano oblicuo hacia abajo y adentro,
a veces con un tercer fragmento, asociadas a un arrancamiento maleolar
interno14, a un fragmento marginal
posterior 10 y a una ruptura de la
sindesmosis8 o bien, en vez de esto
último, a un arrancamiento del tubérculo marginal anterior (fig. 2).
d) En las fracturas altas, mitad, tercio superior o cuello de peroné (fractura de Maisonneuve) hay una ruptura constante de la sindesmosis y
de la membrana interósea, con
díastasis de la pinza7,8,14,15.
e) Otras asociaciones fracturarias
más raras son la de Pearson19 (fractura maleolar externa y fractura de
Jones) y la de Murr18 (luxación de
los peroneos y fractura marginal del
maléolo externo).
por la inserción del ligamento posterior de la sindesmosis, lo que tiende, por otra parte, a mantener una
diastasis interfragmentaria, debida
a la dirección oblicua de la fractura.
Fracturas por impacto lateral
En ellas, el traumatismo directo
consiste casi siempre en un golpe
en el lado externo. Por lo general,
se trata de una fractura bimaleolar
y a menudo conminuta. Los planos
de fractura son transversales en
ambos maléolos, y están situados
a nivel de la superficie posterior del
estrágalo. Con frecuencia son fracturas abiertas2,14.
Fragmento posterior (fig. 1)
Son más frecuentes que los anteriores y en la gran mayoría de casos están asociados a fracturas
maleolares. Clásicamente, se acepta que el fragmento posterior provoca una repercusión evidente en el
apoyo. Si bien, cuando rebasan
estas medidas, adquieren preponderancia básica dentro de la fractura compleja en la que se presenta,
no compartimos el concepto tan
taxativamente ligado a las cifras clásicas (que en todo caso rebajaríamos a 1/5 de la superficie articular)
y opinamos que, a no ser que se
trate de un fragmento mínimo, debe
ser siempre reducido. La necesidad
de esta reducción, que ha de ser
casi constante, se apoya en el hecho de que, como hemos dicho, su
estabilización es el gesto quirúrgico equivalente a la sutura del ligamento anterior o a la osteosíntesis
de sus bases de inserción.
Las desviaciones del maléolo
peroneal
En las fracturas por arrancamiento,
la desviación se produce siguiendo
el camino de inversión del astrágalo y se mantiene por la acción del
ligamento lateral externo. En los
otros casos, con o sin
ruptura del ligamento
deltoideo, existe en
grado más o menos
acusado, un desplazamiento postero-externo (diastasis parcial posterior de
Destot) y un acortamiento cuya reducción carece de estaA
bilidad. Existe, además, un componente
de rotación externa Fig. 2 A) Arrancamiento del tubérculo de Tillaux-Chaput. B)
Estos fragmentos posteriores son
cuneiformes, de base articular triangular. El más frecuente es el del
tubérculo posterior del canal
peroneal y reborde posterior de tibia. Donde acostumbran a alcanzar
su máximo tamaño, es en las fracturas por abducción-pronación con
componente predominante de abducción o tipo C de Weber26.
Estos fragmentos quedan unidos al
peroneal inferior por el ligamento tibio peroneal posterior. Son siempre
más anchos por fuera que por dentro, y la superficie fracturaria es,
como hemos dicho, triangular9,10.
En algún caso raro, pueden incluso
abarcar una porción del maléolo interno (fractura de Cuneo y Picat) (11
de la figura 1).
Cuando la base de estos fragmentos rebasa las medidas señaladas
clásicamente (1/3 de la superficie
articular) ya constituyen una nota
tan característica de la fractura que
debe considerarse incluida en las
llamadas de pilón tibial. En los otros
mecanismos fracturarios, el fragmento posterior acostumbra a ser
de menor tamaño.
Son también poco frecuentes los
fragmentos posteriores de maléolo
interno y reborde posterior producidos por mecanismos de inversión,
que quedan unidos al maléolo interno y cuyo ángulo de fractura queda abierto hacia delante y adentro.
Fragmentos marginales anteriores
Son menos frecuentes que los posteriores. Puede encontrarse en las
fracturas del tipo C de Weber26, en
vez de una ruptura de la sindes-
B
C
Fractura de Lefort-Wagstafe. C) Ruptura
central del ligamento.
VANCES
ATraum
11
mosis y junto a fractura del peroné
y arrancamiento del maléolo interno. Se trata en estos casos, como
hemos dicho, de un arrancamiento
del tubérculo de Ghaput-Tillaux que
abarca la porción anterior del canal
articular tibial de la articulación
tibioperoneal anterior. En las fracturas por inversión puede producirse un fragmento anterior del peroné,
por arrancamiento, equivalente a
una ruptura de la sindesmosis (fractura de Lefort-Wagstafe).
Ligamentos
Ligamento tibioperoneo anterior
Como hemos visto, se pueden producir tres clases de lesiones que
anulan su función.
1) Arrancamiento del tubérculo de
Tillaux-Chaput, como puede ocurrir en
los mecanismos de pronación-abducción con movimiento predominante de
rotación extensión (fig. 2-A)
2) Arrancamiento de un fragmento
antero-interno de peroné (fractura de
tefort-Wagstafe) propio de mecanismos de inversión (fig. 2-B).
3) Ruptura del ligamento propiamente dicho (fig. 2-C).
a) En los mecanismos de pronación-abducción, con rotación externa predominante, puede romperse
junto con fractura peroneal a su nivel, arrancamiento de maléolo interno y pequeño fragmento marginal
posterior posteroexterno1,14,10.
b) En las fracturas por mecanismos
dé abducción-pronación con gran
componente de abducción, la ruptura del ligamento es constante. Son
los casos en que la línea de fractura
peroneal se encuentra por encima
del nivel de la sindesmosis5,8.
Ligamento tibioperoneo posterior
Las lesiones en este plano de la
sindesmosis corresponden prácticamente siempre a fracturas marginales por arrancamiento. Al contrario
de lo que sucede en el plano anterior, aquí la ruptura propiamente dicha es rara.
12
Así pues, el gesto quirúrgico de
corregir una ruptura anterior equivale al de reducir y estabilizar un fragmento marginal posterior.
Ligamento lateral externo (fig. 1)
Resumiendo lo expuesto más arriba, podemos esquematizar así sus
posibles lesiones:
• Ruptura de la rama peroneocalcánea como lesión aislada en
mecanismos de abducción y flexión
dorsal, y sobre todo de la rama
peroneoastragalina anterior por
mecanismos de inversión-rotación
interna4.
• Ruptura asociada a fractura por
cizallamiento del maléolo interno,
en este mismo grupo de fracturas.
Precisamente hay que pensar
siempre en su ruptura en las fracturas maleolares internas aisladas
con línea oblicua4,12,13.
Ligamento lateral interno (fig. 1)
Su ruptura se observa:
a) Junto con fractura oblicua de
peroné a nivel de la sindesmosis,
en algunas fracturas por mecanismo de pronacion-abducción con
predominancia de pronación. Como
pueden acompañarse de esta ruptura, la artrografía encuentra en este
caso una buena indicación15-1.
b) En las lesiones por mecanismos
de abducción-pronación con
predominancia de abducción, cuando el maléolo interno permanece
intacto, hay que pensar en que se
ha roto el ligamento deltoideo15.
c) Es imposible señalar que en las
fracturas peroneales con ruptura del
ligamento deltoideo, éste tiende casi
siempre a interponerse entre las superficies articulares del astrálago y
del maléolo interno, lo cual impide
obtener una reducción adecuada y es
por ello un dato anatomopatológico
de gran importancia quirúrgica.
jóvenes con peroné elástico, en
mecanismos de abducción-rotación
externa pronación, en cuyo caso
pueden desgarrarse la sindesmosis,
el ligamento deltoideo y toda la
membrana interósea. El diagnóstico artrográfico en estas ocasiones
constituye una brillante indicación8,15 (fig. 3 A-B-C).
Lesiones asociadas
a las osteoligamentarias
traumáticas del tobillo (fig. 1)
1) Lesiones vasculares por compresión contusión de la arteria tibial
anterior.
2) Incarceración de los tendones
peroneos entre los dos fragmentos
del peroné.
3) Incarceración retrotibial de un
fragmento diafisario del peroné.
4) Incarceración maleolar interna.
5) Lesiones del cartílago articular,
bien de la cara superior del astrágalo bien de las superficies articulares de los maléolos. Aquellas lesiones invisibles a RX pueden ser
luego causa de cuerpos libres articulares, quistes postraumáticos u
osteocondritis disecante y, como
última consecuencia, de una
artrosis16,17.
Exploración
Los aspectos generales de la exploración ya han sido expuestos en el
trabajo anterior. Por lo que se refiere
a las fracturas que nos ocupan, la
exploración radiológica debe ser llevada a cabo de la manera siguiente:
1.
Radiografías simples
Lesiones pluriligamentarias
(fig. 1)
a) Frontal o en posición O
b) Frontal en rotación externa de 10°
(estudio del maléolo interno, interlínea tibioastragalina).
c) Perfil
d) 3/4 internos (rotación externa a 45°)
e) 3/4 externos (rotación interna a 35o]
f) Rotación interna a 65°
Lesiones pluriligamentarias sin lesión ósea, pueden presentarse en
Por medio de todas estas proyecciones es posible llegar a un cono-
Fig. 3A. Radiografías directas forzadas, se observa un bostezo
tibioastragalino.
Fig. 3B. La artrografía demuestra la existencia de una ruptura
del ligamento deltoideo y de la sindesmosis (obsérvese el
escape de contraste.
ligamentaria, bajo
asepsia rigurosa
y nos permite en
todo caso un
diagnóstico
exacto de tales
lesiones.
Tratamiento
Fig. 3C. Tornillo intertibioperoneal.
cimiento anatómico de la fractura
bastante perfecto.
2. Radiografías en inclinaciones
laterales forzadas
Deben practicarse después de la
introducción articular de un anestésico y están destinadas a poner de
manifiesto la posible existencia de
lesiones ligamentarias.
3. Artrografías con contraste
opaco (fig. 4 A-B-C)
Creemos que es de gran interés su
práctica, al permitir poner de manifiesto de forma evidente la existencia de lesiones ligamentarias. En
este aspecto consideramos este
procedimiento superior al arriba citado, y de una inocuidad absoluta,
si se practica en condiciones adecuadas. La realizamos sistemáticamente en los casos en que es probable, pero no segura, la lesión
VANCES
ATraum
Las breves consideraciones
hechas sobre la
mecánica articular en el tobillo indican claramente cuántas perturbaciones
residuales pueden derivar de una
reconstrucción inexacta de las lesiones óseas y ligamentarias, aun en el
caso de que las alteraciones persistentes sean a veces mínimas. Bien
es verdad que en bastantes casos a
alteraciones anatomo-rradiológicas
patentes corresponden resultados funcionales excelentes, por lo menos inmediatos y mediatos. Pero como nos
parece un riesgo innecesario especular con esta posibilidad y, por otra
parte, como la reconstrucción perfecta de los desperfectos articulares en
la mayoría de los casos no pueden
conseguirse más que con el tratamiento quirúrgico, es por esto que lo
preconizamos. Creemos, en efecto,
que las fracturas maleolares y en
general todas las fracturas del tobillo
constituyen paradigma de las fracturas articulares que, sometidas
a los principios básicos del tratamiento de las fracturas, fueron ya
desarrollados en otro lugar (reducción anatómica; estabilización absoluta; reparación de partes blandas; restitución anatomofuncional
de las articulaciones interdiafisarias; recuperación funcional inmediata). En algunos tipos de fractura, la indicación puede parecer discutible; serían aquellos en que no
parece alterada la posición del
estrágalo y que no interesan superficies articulares destinadas a soportar presiones; es lo que ocurriría
en fracturas del maléolo interno en
las que no se produce incongruencia entre la superficie superior del
estrágalo y la mortaja restante, o
en las fracturas marginales posteriores de la tibia en las que el fragmento óseo fracturado es inferior a
1/5 del diámetro anteroposterior de
la articulación. Podrían incluirse
dentro de esta consideración las
fracturas por mecanismo de aducción-supinación, excepto los casos
en que el maléolo interno está fracturado con línea vertical, así como
las fracturas por pronación-abducción en las que la sindesmosis está
íntegra y el ligamento deltoideo no
está lesionado ni roto el maléolo
interno; ya que en estos casos la
estabilidad de la pinza está conservada y casi garantizada. Aun en
estos casos, nosotros nos inclinamos por el tratamiento quirúrgico,
por las siguientes razones:
13
A
B
C
Fig. 4. Fractura del maléolo tibial asociada con ruptura del ligamento peroneo astragalino
anterior (obsérvese el gran escape de contraste a través del ligamento lateral externo).
a) Posibilidad de realizar una movilización articular inmediata.
b) Gran frecuencia de pequeños
desplazamientos del maléolo externo con graves consecuencias en la
ulterior mecánica articular.
c) Posibilidad, en todo caso, de tratar eventuales lesiones ligamentarias.
Así pues, aparte las contraindicaciones de las que ya se trató en un
trabajo anterior dedicado a los aspectos generales, creemos que el
tratamiento de estas fracturas es
quirúrgico y esta decisión primaria.
Datos técnicos generales
Además de las normas propias de
este tipo de cirugía referentes a
condiciones ambientales, urgencia
de la operación, preparación preoperatoria, contraindicaciones temporales, definitivas, etc., que ya
hemos expuesto en un trabajo anterior, deben tenerse presentes algunos datos complementarios
como son:
a) No emplear torniquete hemostático en enfermos arterioscleróticos
y en los que padecen otras afecciones vasculares periféricas, o en los
casos en que el estado de irrigación
ofrece dudas debido al traumatismo.
14
b) El primer tiempo operatorio ha
de ser siempre la reducción y fijación del peroné, con lo que se logra
o por lo menos se facilita siempre,
alinear y estabilizar la mortaja. Una
excepción la constituirían los casos
en que el ligamento deltoideo roto
queda incarcerado entre el estrágalo
y el maléolo interno, lo que impide
una buena reducción del externo.
c) La operación termina siempre
colocando un sistema de aspiración
tipo Redon.
Datos técnicos especiales
1) Peroné
Dada su gran importancia biomecánica, el tratamiento de las fracturas peroneales junto con el da las
lesiones de la sindesmosis tiene
prioridad sobre el resto de lesiones.
La reducción anatómica es trascendental y deben corregirse todas
las desviaciones posibles, de las
que ya hemos tratado.
a) En las fracturas por arrancamiento del extremo distal del maléolo
externo, cuya reducción se realiza
por rotación externa y eversión, se
puede practicar un hemicerclaje con
alambre que atraviesa un orificio
practicado en el fragmento maleolar
proximal y tracciona el fragmento
distal, pasando a través del ligamento.
b) A poco más alta que sea la fractura, puede practicarse la osteosíntesis por medio de un tirante
alámbrico apoyado en dos agujas
de Kirschner para evitar la rotación.
c) En las fracturas tranversas a nivel de la articulación tibioastragalina, puede seguirse la misma
técnica que para el caso anterior.
d) Las fracturas oblicuas a nivel de
la sindesmosis se osteosintetizan
mediante tornillos colocados oblicuamente a los dos planos. En las
fracturas espiroideas puede preferirse el enclavado mediante una
aguja de Kirschner de 2 mm complementado con un cerclaje, respetando siempre el valgus fisiológico
mediante la conveniente incurvación
de la aguja. No obstante, nosotros
empleamos una osteosíntesis con
tornillos, ya que así se obtiene una
estabilización más firme y una buena compresión interfragmentaria
(figs. 5, 6 y 7).
e) Más difícil es la osteosíntesis en
las fracturas conminutas a nivel de
la sindesmosis, donde, según los
casos, es posible utilizar un alambre en tirante sobre dos agujas de
Kirschner o una plana en 1/3 de
tubo, caso de que la fractura sea
más alta (figs. 8, 9 y 10).
En estas fracturas es importante
conservar el periostio que en la parte anterior tiene la inserción del ligamento tibioperoneo.
f) En las fracturas situadas a nivel
superior es recomendable el uso de
placas en 1/3 de tubo o bien, caso
de ser oblicuas, el de tornillos.
2) Tibia
Una vez se han corregido las lesiones que hemos considerado de
prioridad, se tratan las fracturas
maleolares internas, del ligamento deltoideo y las fracturas marginales.
a) En los arrancamientos del extremo distal del maléolo interno, se
puede practicar un hemicerclaje.
b) Las marginales con un pequeño
fragmento maleolar interno tienen
A
B
C
Fig. 5A. Fractura oblicua del maléolo perineal. B y C. Osteosíntesis, tornillos a
compresión.
Fig. 6A. Fractura oblicua pero a nivel de la sindesmosis.
Fig. 6B. Artrografía, Obsérvese un escape de contraste, que corresponde a
una ruptura capsular anterior, sin lesión total del ligamento.
VANCES
ATraum
15
Fig. 6C. Osteosíntesis, tornillos a compresión.
A
B
Fig. 7A y B. Fractura conminuta bimaleolar.
Fig. 7C. Ostosóntesis.
16
Fig. 8A. Fractura bimaleolar transindesmótica. Ruptura del ligamento
intertibioperoneo anterior.
Fig. 8B. Osteosíntesis. Obsérvese el tornillo intertibioperoneo incluido en la
placa.
A
Fig. 9A. Fractura luxación con gran fragmento posterior. Ruptura de la
sindesmosis.
VANCES
ATraum
17
B
C
Fig. 9 B. Osteosíntesis.
C. Resultado final.
B
Fig. 10A. Fractura bimaleolar transisdesmótica.
18
Fig. 10B. Ostosíntesis.
C
C. Resultado final.
gran tendencia a la necrosis. Se fijan con tirante de alambre sobre dos
agujas de Kirschner (fig. 11).
c) Los grandes fragmentos maleolares o cuyo plano de fractura va
desde la horizontal a la vertical, se
fijan con uno o dos tornillos
maleolares, según haya o no fuerzas de rotación, y en relación con
el tamaño (figs. 12 y 13).
En todas las fracturas del maléolo
interno es preciso prestar atención
a los siguientes factores:
• Régimen de irrigación precario,
que obliga a una manifestación cuidadosa para evitar necrosis, seudartrosis o retardo de consolidación.
• Posible interposición de partes
blandas o fragmentos cartilaginosos.
• Es preciso tener cuidado en obtener una reposición anatómica exacta, para lo cual es importante vigilar
una perfecta coaptación a nivel del
borde tibial anterior.
3) Fragmentos posteriores
En los fragmentos posteriores que
abarcan menos de 1/5 de la superficie articular, puede evitarse el tratamiento directo, no solamente por
su prácticamente nula importancia
anatomofuncional, sino porque todos los extremos, por su solidaridad con el fragmento peroneal posterior, quedan reducidos al realizar
la osteosíntesis de éste. En los restantes casos, deben ser tratados
mediante osteosíntesis.
Los internos pueden tratarse aprovechando una incisión vertical
posterotibial que rodea la punta
maleolar, mediante atornillado directo desde atrás. Los fragmentos
posteroexternos se fijan según las
circunstancias. A veces, por tornillo desde la parte anterior. Algunas
veces la fijación puede realizarse
desde la región maleolar anterointerna. De todas formas, es muy
recomendable la vía posteroexterna,
por razones que ya hemos expuesto anteriormente. Alguna vez, puede utilizarse una vía combinada, de
modo que se obtiene la reducción
instrumental por vía subperióstica
VANCES
ATraum
rodeando la cara posterointerna de
la tibia, y se lo fija por tornillo introducido a través de una pequeña incisión anterior cerca de la sindesmosis (figs. 14 y 9).
4) Fragmentos osteocartilaginosos marginales del astrágalo
Ya nos hemos ocupado más arriba
de su posible existencia en las fracturas graves de los tipos B y C de
Weber26. Es importante descubrirlos
en el acto operatorio y proceder a la
extirpación de los pequeños fragmentos cartilaginosos libres o pediculados, a fin de evitar el desarrollo de
las secuelas tardías posibles aludidas anteriormente (fig. 14 B).
5) Ligamentos
a) Ligamento peroneo astragalino
El ligamento peroneo astragalino es
el más frecuentemente lesionado,
y casi siempre se rompe en el tercio medio o en el extremo proximal.
En estos casos el astrágalo tiende
a desplazarse hacia delante y afuera, debiendo mantenerse bien reducido por rotación externa y eversión,
para realizar una sutura a puntos
sueltos (fig. 15 A, B).
b) Ligamento deltoideo
También debe ser reparado no sólo
por formar parte del complejo de la
mortaja, sino porque su reparación
permite que la movilización precoz
se realice en condiciones mecánicas articulares perfectas (fig. 16).
Se repara con una doble sutura.
c) Ligamento tibioperoneal anterior
Si se ha producido un arrancamiento del tubérculo tibial (TillauxChaput) o bien un arrancamiento
peroneal (fractura de LefortWagstaífe) se procede a la fijación
de tales fragmentos mediante un
tornillo.
Si la ruptura afecta al ligamento propiamente dicho, se procede a su
sutura. En todo caso debe evitarse
el tratamiento de una diastasis
tibioastragalina o la estabilización
articular después de una reconstrucción del ligamento, mediante la
colocación de un tornillo transar-
ticular, a fin de evitar que la articulación pierda la elasticidad necesaria para su juego normal o bien se
desarrolle una artrosis o una fusión
articular, cuya posibilidad de desarrollo ha sido bien estudiada. Por
ello, una vez realizada la reconstrucción, la mortaja tibioperoneal debe
estabilizarse mediante un tornillo
transversal supraarticular tibioperoneal, sin que haga compresión. Este
tornillo debe ser retirado a las ocho
semanas, mediante anestesia local,
a fin de no perturbar la elasticidad del
ligamento reparado y evitar el desarrollo de un proceso artrósico tibioperoneal (figs. 17, 18, 7, 8, 9, 10).
d) Membrana interósea
Además del tratamiento de las fracturas que acompañan a esta lesión,
cuando se comprueba su existencia
es aconsejable realizar una estabilización con las mismas características que en el caso anterior, mediante dos tornillos que solidarizan tibia y
peroné durante un tiempo.
Tratamiento postoperatorio
En un trabajo anterior, nos hemos
ocupado detenidamente de las normas del tratamiento postoperatorio;
elevación de la pierna, medicación
antiedema y antiálgica, así como la
necesidad imperiosa de atenerse a
una normativa muy estricta en relación con la administración de
antibióticos, que no deben ser empleados bajo indicación profiláctica.
Movilización
En las fracturas con estado inicial bueno de la piel, la movilización comienza
a las 24 horas de la operación.
En caso de fractura abierta que ha
podido terminar con una sutura primaria de la herida, la movilización
se pospone hasta unos ocho días
después de la intervención. Y cuando la sutura de la herida en una fractura abierta se ha de realizar como
secundaria, la movilización no puede comenzar hasta unos ocho días
después de ésta.
19
A
B
Fig. 11 A y B. Fractura del maléolo tibial y ruptura del ligamento peroneoastragalino
anterior.
Fig. 11C. Osteosíntesis con un tirante.
Fig. 11D. Resultado final.
20
Fig. 12A. Fractura del maléolo tibial.
Fig. 12B. Tornillo a compresión.
Fig. 13A. Fractura del maléolo tibial.
VANCES
ATraum
21
Fig. 13B. Ostosíntesis. Tornillo a compresión.
A
B
Fig. 14 A y B. Fractura marginal posterior.
C
D
Fig. 14 C y D. Osteosíntesis tornillo esponjosa a compresión.
22
Fig. 15A. Ruptura del ligamento peroneoastragalino anterior. Pequeño
arrancamiento óseo del maléolo perineal.
Fig. 15B. Artrografía. Obsérvese el escape de contraste a nivel del maléolo
peroneal.
Fig. 16A. Ruptura del ligamento deltoideo. Radiografía simple.
VANCES
ATraum
23
Fig. 16B.Artrografía. Escape de contraste a través del ligamento deltoideo.
Fig. 17A. Fractura bimaleolar transindesmótica.
Fig. 17B. Osteosíntesis.
24
Fig. 17C. Resultado final.
Fig. 18A. Fractura transisdesmótica del maléolo perineal.
Fig. 18B. Osteosíntesis. Tornillos a compresión. Tornillo intertibioperoneo.
VANCES
ATraum
25
Procediendo de esta manera, el tobillo al cabo de unos días ha recuperado su total movilidad. Como es
sabido, esta movilización precoz,
además de obtener una recuperación rápida, evita trastornos tróficos
y alteraciones vasomotoras, es importante porque favorece el mantenimiento de un buen estado del cartílago (masaje articular) (Pawels), lo
cual es doblemente interesante en
las fracturas que nos ocupan, en las
que con tanta frecuencia está afectado el cartílago articular.
Apoyo y marcha
El momento de iniciar el apoyo progresivo hasta llegar al total y la
marcha depende del tipo de fractura, de la presencia de lesiones ligamentarias asociadas y de características adicionales. Este momento va desde los 10 días hasta las 8
o 10 semanas.
En fracturas aisladas del maléolo
interno, en algunas fracturas maleolares peroneales transversales sin
ruptura ligamentaria y en algunas
maleolares peroneales aisladas a la
altura de la sindesmosis, puede iniciarse la marcha a los 10 días.
Cuando se ha procedido a la reparación ligamentaria, hay que demorar el apoyo hasta las tres semanas.
A medida que la fractura es más
conminuta y con mayor afectación
del techo de la mortaja, debe ser
más aplazada la fase de apoyo hasta llegar en algunos casos a las 12
semanas.
La deficiente vascularización del
maléolo interno obliga a una vigilancia especial en determinados casos
en que tal segmento se ha fracturado, sobre todo cuando por lesiones
en partes blandas y sobre todo del
periostio, observadas en el curso de
la operación, se presume que la
irrigación es más precaria que normalmente. Como de costumbre, se
vigilarán los efectos de la carga, controlando la posible aparición de signos inflamatorios, especialmente
edema, alteraciones radiológicas,
etc. Asimismo, según costumbre,
26
el lesionado debe ser instruido en
la importancia de una elevación periódica del miembro lesionado y de
la movilización de la extremidad en
posición elevada.
Respecto a la importancia de la
marcha, sobre férula de descarga,
ya nos hemos ocupado en un trabajo anterior.
Extracción del material
de osteosíntesis
Los tornillos destinados a la estabilización de la sindesmosis deben
extraerse a las siete semanas.
El resto de material de osteosíntesis
debe extraerse en el curso de un
año, en relación con el tipo de fractura y el resultado de los controles
radiológicos.
Fracturas del pilón tibial
Su carácter anatómico fundamental es la afectación del techo de la
mortaja tibioperonea, o sea la superficie articular inferior de la tibia y
la característica funcional que las
singulariza, es la interferencia del
apoyo. Aunque a menudo se producen asociadas a fracturas maleolares, nada tienen que ver con éstas, ya que en estas últimas, aunque con frecuencia se producen
fracturas marginales anteriores y/o
posteriores, cuando son fracturas
maleolares propiamente dichas, la
función de apoyo no queda comprometida.
No obstante, en muchos casos las
características son complejas, de
modo que se dan juntas las características anatomofuncionales propias de las fracturas maleolares y
las de propiamente incluidas clásicamente como del pilón tibial. Aun
en estos casos, se trata de un grupo complejo que tiene personalidad
propia por las decisiones terapéuticas a que obligan.
A nuestro modo de ver, las más típicas serían las plurifragmentarias
de la tibia sin fractura de peroné.
Los otros tipos, con o sin fractura
del astrágalo, son fracturas maleolares y tibiales mixtas y su carac-
terística fundamental es que siempre existe fractura del peroné.
Finalmente, hay que tener en cuenta
que la contraposición con las maleolares, cuya característica funcional básica es la alteración de la
mortaja, tampoco puede ser definitiva, ya que aun sin fractura del
peroné, las del pilón tibial propiamente dichas pueden acompañarse
de una ruptura de la sindesmosis
tibioperoneal inferior.
Son siempre fracturas graves y de
pronóstico funcional reservado. Es
característico de estas fracturas la
gran destrucción tisular de hueso y
partes blandas que conllevan y el
que ocurran en una zona en la que
los componentes anatómicos más
importantes estén constituidos por
tendones y tejidos fibrosos (Judet)7
lo que facilita la infección.
Con frecuencia, asociadas a las
fracturas que nos ocupan, se producen una serie de lesiones que es
preciso tener en cuenta a la hora
del pronóstico y del tratamiento.
Tales lesiones son las siguientes:
• Lesión de los ligamentos laterales.
• Lesiones cartilaginosas. Son, a
veces, contusiones del cartílago
que evolucionan hacia una condromalacia.
• Lesiones del astrágalo en forma
de impactaciones, descascarillamientos cartilaginosos o fracturas
parciales.
De las muchas clasificaciones que
se han hecho de estas fracturas,
quizá la que más interés anatomopatológico presente es la de Gay y
Evrard6, convenientemente complementada con la de Weber 26, que
separa los casos en que se produce fractura del peroné, fractura de
peroné y astrágalo.
Desde el punto de vista especialmente anatomopatológico, que es
el que a nosotros nos interesa, hemos de prestar atención a las siguientes formas:
1. Fractura marginal anterior
Se trata en la forma más simple de
un fragmento cuneiforme anterior
de base articular. Este gran fragmento puede ser único (fractura tubérculo margino-maleolar anterior),
pero otras veces está subfragmentado o constituye una fractura conminuta. Otras veces se trata de fracturas anteriores que
constituyen fragmentos parcelarios de la gran zona citada (fractura tubérculo-marginal) (fractura
margino-maleolar) (fractura del reborde anterior).
A menudo estas fracturas anteriores van acompañadas de una zona
de hundimiento central de la cara
articular inferior de la tibia, por compresión de la esponjosa (fig. 19).
Los fragmentos tienden a desplazarse hacia arriba y adelante; desplazamiento, en el que les siguen
el astrágalo. Algunas veces hay
sobreañadido un desplazamiento en
varus o en valgus.
La reducción de estos fragmentos resulta siempre inestable. Hay un peligro latente de seudartrosis por la frecuente separación interfragmentaria,
que es irreductible por ser debida a un
aplastamiento de esponjosa equivalente a una pérdida de sustancia.
En estas fracturas, el peroné resulta fracturado en 1/3 de los casos.
Su línea de fractura se encuentra
por encima de la sindesmosis
tibioperonea inferior y es oblicua
hacia abajo y adentro.
2. Fractura marginal posterior
Es una forma muy frecuente. También puede presentarse como un
gran fragmento (fractura tubérculomargino-maleolar-posterior) o como
zonas parcelarias de este gran fragmento (fractura tubercular posterior;
fractura tubérculo-marginal) (fractura margino-maleolar), si bien son rara
vez conminutas y, asimismo, es
muy poco frecuente que se acompañen de un hundimiento central.
El astrágalo puede sufrir un desplazamiento posterior y una rotación en
varus o valgus (fig. 14). En este tipo
de fracturas, la del peroné es muy frecuente, por lo que decididamente se
las podría calificar de mixtas, ya que
funcionalmente queda perturbado el
apoyo y la estabilidad de la mortaja.
VANCES
ATraum
3. Fracturas bimarginales (figs.
20 y 21)
El fragmento anterior es, por lo general, de tipo grande (tubérculo
margino-maleolar) casi siempre
subfragmentado, mientras que el
posterior es a menudo tubérculomarginal. Ambos fragmentos están
separados por líneas en V, T o Y,
de las que la rama que se dirige
hacia delante tiende a la horizontalidad, lo que hace que el fragmento
anterior tienda a ser cuboide.
No es raro que estas fracturas presenten una acusada conminutación.
Los fragmentos tienden a marcados
desplazamientos en relación con la
diáfisis y entre sí. El astrágalo acostumbra a seguir en su desplazamiento al fragmento de mayor tamaño.
No es raro que exista, dado el tipo
de fractura, un marcado hundimiento central en la cara articular inferior de la tibia, en el que alguna vez
queda incarcerado el astrágalo. El
peroné está casi constantemente
fracturado. A veces también el astrágalo está fracturado.
4. Fracturas supramaleolares
de propagación articular
Se trata de fracturas tibiales
supramaleolares con plano de fractura transversal, oblicuo o espiroide,
con una línea de fractura accesoria
que alcanza la superficie articular
tibial inferior (fig. 19).
Otras veces, es la propia línea principal de la fractura supramaleolar la que
alcanza la articulación tibioastragalina,
lo cual es siempre más grave que en
el caso anterior.
En algunos casos se presenta una
acusada conminutación, lo que permite un desplazamiento hacia arriba
del astrágalo. Con frecuencia, en este
tipo de fracturas, el peroné permanece intacto.
5. Fractura sagital (fig. 22)
En su variedad interna, puede superponerse a las fracturas maleolares, por
mecanismos de aducción-supinación,
cuyas características especiales son:
• Afectación del techo de la mortaja.
• Hundimiento central de la superficie articular tibial; como es lógico
la fractura perineal siempre presente, es por arrancamiento, de trayecto
transversal y subsindesmótica.
En la variedad externa, el fragmento producido abarca los dos tubérculos tibiales anterior y posterior.
Tratamiento
Persigue los siguientes objetivos:
1) Reconstrucción de la superficie
de apoyo sobre los ejes normales.
2) Reconstrucción de la pinza
maleolar caso de que se haya perturbado.
3) Movilización precoz.
Creemos que la plena consecución
del triple objetivo obliga a un tratamiento quirúrgico de osteosíntesis
estable, mientras que los otros procederes, quirúrgicos o no, que se
recomiendan, encuentran su indicación en las contraindicaciones o límites del tratamiento enunciado.
Así, siempre que los fragmentos
sean de dimensiones suficientes y
el estado de las estructuras blandas lo permitan, creemos que estas fracturas deben ser operadas de
urgencia, como las maleolares.
Normas técnicas
Las normas técnicas del tratamiento
están en relación con las características arriba expuestas que pueden esquematizarse de la siguiente forma:
FRACTURAS
Anteriores
PILÓN TIBIAL
• Conminutación frecuente
• Hundimiento central
• Peroné fracturado 1/3 casos
Posteriores
• Fragmento grande
• No hundimiento central
• Peroné fracturado con gran frecuencia
27
Bimarginales
• Conminutación
• Gran hundimiento
• Peroné fracturado casi siempre
• Alteración pinza maleolar
1) Cuando el peroné está fracturado, es norma técnica esencial reducirlo y practicar su osteosíntesis
estable como maniobra primaria, no
sólo por su importancia en la pinza
maleolar, sino porque facilita el resto de maniobras de reducción y
osteosíntesis. A veces, es la única
maniobra quirúrgica posible.
2) Los fragmentos marginales siempre que no lo contraindique su
conminutación deben ser reducidos
y fijados. Esto es siempre más posible en los marginales posteriores.
3) Los hundimientos por aplastamiento de esponjosa equivalen a
pérdidas de sustancia y obligan
a un rellenado autoplástico.
4) Cuando se comprueba un gran
hundimiento con acusada conminutación y gran destrucción de cartílago articular, aconsejamos proceder
según la siguiente pauta general:
• Tratamiento ortopédico inicial
• Fase de espera
• Artrodesis secundaria, si procede.
No consideramos adecuado practicar una artrodesis inmediata, ya que
las condiciones locales no son apropiadas para ello, en la mayoría de
los casos.
En la primera fase, debe realizarse
una inmovilización que en algún
caso puede llevarse a cabo mediante una extensión continua.
El único tratamiento quirúrgico
aconsejable en esta fase puede ser
una reducción y osteosíntesis de
peroné, en cuyo caso debe aprovecharse la operación para practicar
una reducción cruenta y un
autotrasplante de esponjosa donde
fuese necesario.
Después de la fase de espera, en
la que se consigue la consolidación,
debe decidirse entre continuar con
tratamiento funcional o practicar una
artrodesis, entrando en consideración algunos factores entre los que
28
la edad y oficio del lesionado son
fundamentales. Si el resultado funcional que se va obteniendo es
aceptable y aquellas circunstancias
lo apoyan, puede ser racional no
practicar la artrodesis. Si se ha llegado a una consolidación viciosa y
las características de los fragmentos lo permiten, debe precederse a
una osteotomía con reposición.
En el resto de los casos, sobre todo
cuando han ido acompañados al gran
hundimiento, debe practicarse una
artrodesis y, rara vez, una artroplastia.
Cuando se practica una artrodesis
tibioastragalina, hay que tener presente la sobrecarga que se va a imponer a las articulaciones subastragalinas, escafoidea y cuboidea con
las consiguientes molestias derivadas de ello, por lo que entra en consideración la práctica de una triple
artrodesis asociada.
Vías de abordaje y directrices
generales
Son las mismas que clásicamente
se utilizan para las fracturas maleolares, que no comentamos por ser
de sobra conocidas. Cabe tener presente las siguientes características:
Es a menudo necesaria una incisión doble, externa e interna.
Siempre que sea posible escoger
entre una manipulación media anterior y una posterior, optaremos por
esta última, dadas las características anatomopatológicas de la región anterior (Judet)7 que facilitan la
infección o el esfacelo. Por esta
razón, es muy recomendable la vía
retromaleolar externa. La presencia
de grasa subaquiliana permite focos
menos expuestos a las consecuencias de una infección cutánea.
La primera maniobra debe ser siempre la reducción y osteosíntesis del
peroné (enclavamiento, placa) que
facilita la ulterior reducción y
osteosíntesis estable de los fragmentos tibiales, así como permite
una restitución exacta de la longitud de los huesos del tobillo.
La reconstrucción anatómica de la
tibia viene por lo general facilitada
por el empleo de una placa de sostén fijada en la parte proximal al foco
con tornillos de cortical y en la fragmentaria con tornillos de esponjosa.
La fijación de los fragmentos se realiza según sus características
anatomopatológicas.
Cirugía secundaria en las
fracturas de tobillo
A. Cirugía secundaria como segundo tiempo de fracturas complicadas
Ya nos hemos ocupado de ellas.
B. Cirugía secundaria por secuelas
1. Seudartrosis del maléolo
interno (fig. 23)
Tal secuela procede prácticamente
siempre a un tratamiento ortopédico
de la fractura en la que había interposición de partes blandas o cartílago.
Cuando la seudartrosis es causa de
trastornos, debe ser operada. La técnica a seguir depende de los casos.
Reproducción de la fractura y osteosíntesis mediante tornillo de esponjosa o un tirante alámbrico. Es el tratamiento de elección, que algunas
veces es recomendable completar
con interposición de esponjosa.
Rieunau y Gay22,23 recomiendan en
algunos casos un trasplante de
cortical.
En caso de pequeños fragmentos,
puede recurrirse a la osteosíntesis
con un alambre en 8 o a la extirpación del fragmento.
2. Fracturas con consolidación
viciosa (fig. 24)
Se trata de secuelas de fracturas
maleolares y/o del pilón tibial, mal
reducidas o con desplazamiento
secundario. Tal consolidación desviada puede originar:
• Lesiones directas sobre los
cartílagos.
• Desequilibrios en el apoyo.
• Reparto anormal de las presiones.
• Perturbación anatomofuncional de
la pinza maleolar.
Estas circunstancias no sólo alteran la biomecánica de la articula-
Fig. 19A. Fractura del pilón tibial.
B
C
Fig. 19 B y C. Ostosíntesis.
Fig. 20A. Fractura pilón tibial.
VANCES
ATraum
B. Osteosíntesis.
29
B
A
Fig. 21 A y B. Fractura bimaleolar con hundimiento de la parte interna, pilón tibial.
Fig. 21C. Ostosíntesis.
Fig. 22A. Fractura conminuta del pilón tibial con gran pérdida de sustancia.
30
Fig. 22B. Ostesíntesis. Tornillos a compresión y relleno con esponjosa de cresta
ilíaca.
Fig. 23A. Fractura inicial.
Fig. 23B. Seudoartrosis después de tratamiento ortopédico.
VANCES
ATraum
31
Fig. 23C. Artrografía. Escape a nivel de la seudoartrosis.
Fig. 23D. Osteosíntesis. Sistema en tirante.
Fig. 24A. Fractura inicial.
32
Fig. 24B. Resultado después del tratamiento ortopédico.
Fig. 24C. Osteotomía y osteosíntesis.
Fig. 24D. Radiografía final después de retirar el material
de osteosíntesis.
VANCES
ATraum
33
ción tibioperonea-astragalina, sino la
de las articulaciones subastragalina
y maleolotarsiana. A la larga, son
causa de dolor, rigidez, impotencias,
artrosis17.
Frente a estas fracturas con consolidación viciosa, pueden darse varias eventualidades.
• Casos sin desarrollo de lesiones
artrósicas
a) Callos viciosos supraarticulares:
En estos casos se procede a una
osteosíntesis correcta supramaleolar, que normalice la dirección de los
ejes, seguido de osteosíntesis por
placa o por el coaptador de Charnley.
b) Callos viciosos articulares: En algunos casos está afectada solamente la pinza maleolar con alteración
del equilibrio transversal. En estos
casos a veces es posible llevar a
cabo una reconstrucción de la mortaja. Esta es la operación ideal cuando las líneas de fractura son aún
individualizables y el cartílago está
conservado, lo que se aprecia en la
imagen radiológica por la altura normal de la interlínea articular.
En estos casos se practican osteosíntesis maleolares colocando el
estrágalo en su lugar. Es preciso
recordar que el peroné es muy frecuente que haya consolidado con
acortamiento y rotación externa del
fragmento distal.
Otras veces está afectado el techo
de la mortaja, debido a la consolidación viciosa de un fragmento
marginal que altera la superficie de
apoyo y provoca una subluxación
anterior o posterior del pie. Según
Judet, en estos casos se debe proceder según la siguiente regla:
- Callo reciente con fragmento marginal de la superficie articular inferior de la tibia
Si abarca menos de 1/3 de aquella
superficie, habrá que proceder a
una artrosis o en casos adecuados,
una artroplastia.
- Callos antiguos
En estos casos, la escasa vitalidad del fragmento y de su cartílago junto con las acusadas retrac-
34
ciones de cápsula y tendones, e
incluso las áreas necróticas del
cartílago, obligan a practicar una
resección-artrodesis.
Finalmente hay algunos casos en
que están a la vez afectados la pinza maleolar y el techo de la mortaja; se practicará según los casos,
una resección artrodesis o una triple artrodesis.
• Callos viciosos con lesiones artrósicas desarrolladas
En estos casos, con las condiciones defectuosas del apoyo y dolores, edemas etc. salvo en algunos
casos escogidos en los que se puede practicar un remoldeado artroplástico, es casi siempre necesario practicar una artrodesis.
• Callos viciosos con articulación tibiotarsiana ya anquilosada
En estos casos, debido a las condiciones anómalas de apoyo, se ha
desarrollado con mucha frecuencia
una artrosis subastragalina y
mediotarsiana.
El tratamiento debe ser a menudo
doble. Por una parte, hay que practicar una realineación del pie, y por
otra una triple artrodesis.
La artrodesis de la articulación
tibioastragalina supone una sobrecarga funcional de las subastragalina y mediotarsiana, por lo cual
cuando no se puede conservar la
movilidad articular, será necesario
en algunos casos practicar la triple
artrosis a que hemos aludido.
3. Insuficiencia de ligamentos
peroneotransversales
En estos casos se han recomendado sustituciones ligamentarias y
tenodesis.
4. Luxación de los tendones
peroneos
Es una secuela rara. Debe corregirse mediante plastias ligamentarias o por una osteotomía sagital
del maléolo peroneal (Kelly).
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35
NUESTROS CLÁSICOS
Comentarios al artículo
“Tratamiento de los traumatismos osteoligamentarios de tobillo”
Comentarios realizados por el Dr. Fernando Granell Escobar
Unidad de Osteosíntesis
Hospital ASEPEYO, Sant Cugat (Barcelona)
Los traumatismos osteoligamentarios de tobillo,
por su incidencia en los Servicios de Urgencias
y su complejidad creciente, constituyen una patología de especial interés. Al mismo tiempo, la
evolución de su tratamiento es también un ejemplo de la evolución de nuestra especialidad.
Ahora, al releer el artículo del Drs. Borrell,
Henríquez y Ballester, publicado en 1971, llama
la atención su nivel científico y docente, el cual,
con las variaciones lógicas de los nuevos avances técnicos, continua siendo relevante. Y especialmente en lo que hace referencia a cuatro
puntos:
1. La exhaustiva revisión de la biomecánica articular del tobillo y de la fisiopatología de sus lesiones traumáticas
2. La detallada clasificación anatomopatológica
de las fracturas, basada entonces en la clasificación de Weber, más utilizada a nivel práctico que
la de Lauge-Hansen, mucho más compleja y descriptiva.
3. Las variadas proyecciones radiológicas que
indican para poner de manifiesto los trazos de
fractura, apoyándose entonces en la realización
de artrografías ante la sospecha de lesiones
ligamentarias
4. La clara apuesta de los autores por el tratamiento quirúrgico de las fracturas que no mantenían la congruencia articular, en unos años en los
que el tratamiento ortopédico era frecuentemente
indicado.
Permitid unas reflexiones sobre la situación actual del tratamiento de estas lesiones:
36
1. Las clasificaciones son importantes porque nos
permiten valorar resultados. La clasificación AO
de Müller-Nazarian, reconocida por la SICOT, conserva los tipos básicos de la clasificación de
Weber y permite además una orientación
pronóstica y terapéutica.
2. La importancia de un protocolo radiológico inicial que nos permita valorar los trazos de fractura,
la afectación articular y la afectación de la
sindesmosis.
3. La utilidad de la TC para la visualización de fragmentos articulares, las fracturas de los tubérculos
de inserción (fracturas de Lefort o Tillaux-Chaputt) y
la reducción de mortaja tibioperonea (tanto inicial
como postoperatoria). Igualmente la TC es útil para
la valoración de las fracturas de maléolo posterior,
su clasificación, tamaño y localización de los fragmentos y la vía de abordaje a utilizar en caso de
reparación quirúrgica.
4. El avance que supone la RM para la valoración de
lesiones aisladas ligamentarias y de la sindesmosis
5. Los hallazgos de la exploración clínica y de las
exploraciones complementarias deben permitir un
enfoque diagnóstico y terapéutico adecuado.
6. El aumento progresivo del tratamiento quirúrgico
de estas fracturas, relacionado con factores diversos como las exigencias de la sociedad actual.
7. La necesidad del conocimiento y dominio de las
técnicas de osteosíntesis para poder tratar adecuadamente estas lesiones. Además de la fijación interna, no hay que olvidar que en nuestro medio, y
dada la complejidad creciente de los mecanismos
lesionales, puede ser útil utilizar la fijación externa
provisional para conseguir una estabilización articular y controlar la evolución de las partes blandas.
8. La falta de consenso en la estabilización de las lesiones de la sindesmosis respecto al número y diámetro de los tornillos sindesmóticos, el momento de su retirada o la utilización de implantes biodegradables
VANCES
ATraum
Y es que, no debemos olvidar que, independientemente del tratamiento realizado, el resultado funcional dependerá de que podamos restablecer la
estabilidad y congruencia articular del tobillo y de
la mortaja tibioperonea. Ideas, éstas, que los autores tenían bien claras en sus actuaciones.
37
Fracturas pertrocantéreas de cadera tratadas
mediante clavo Dyax
F. Almeida Herrero, R. López Lozano, A. Silvestre Muñoz,
I. Montón Martínez
Hospital Clínico Universitario. Valencia
Resumen
El clavo Dyax supone una osteosíntesis de titanio basada en el
clásico clavo endomedular con tornillo deslizante (clavo Gamma)
con modificaciones técnicas en cuanto antecurvatum, curvatura en
valgo, diámetro proximal y encerrojado distal. Se revisaron 90
fracturas pertrocantéreas entre noviembre de 2002 y mayo de 2004.
La edad media fue de 78,8 años con predominio A2 según la
clasificación AO en 53 casos. La demora media quirúrgica fue de
3,54 días con estancias medias de 11,12 días. Radiográficamente
se observó efecto punta en el 15,5%, con un caso de rotura de
material y dos casos de “cut out”. La localización más frecuente del
tornillo fue centromedial (40%) con una distancia punta-ápice media
de 21,81+8,97mm e impactación media del tornillo de
3,06+4,18mm. Funcionalmente, a los tres meses el 3% era incapaz
de caminar mientras que un 10% de los casos era capaz de
caminar sin apoyos externos.
Palabras clave
Cadera. Fractura pertrocantérea. Clavo Dyax
004388
Introducción
Las fracturas de cadera son frecuentes en los ancianos y sus cifras van
a ir en aumento ante el incremento
de la expectativa de vida de la población. En concreto las fracturas
pertrocantéreas representan aproximadamente la mitad de las fractuCorrespondencia
Fernando Almeida Herrero
Avenida Cortes Valencianas 41 pta 61.
46015. Valencia
[email protected]
38
ras de cadera del anciano9. Se ha
calculado que el 50-60% de estas
fracturas son inestables18.
El objetivo fundamental en el tratamiento de estas lesiones es la “movilización inmediata “y la ausencia
de complicaciones.
Suelen afectar a pacientes de mayor edad que las fracturas de cuello
femoral, con mayores limitaciones
para la marcha, deterioro importante del estado general y que por lo
tanto van a necesitar de un importante apoyo social y asistencial. Si
37/1 2007 - Págs. 38 a 42
a esto le unimos que nos encontramos con un hueso porótico y frágil,
es necesario sopesar cuidadosamente la osteosíntesis a emplear
con la finalidad de conseguir una
osteosíntesis biomecánicamente
estable que permita una inmediata
rehabilitación del paciente.
Todo ello nos ha llevado al uso de
nuevas osteosíntesis basadas en el
clásico clavo endomedular con tornillo deslizante (clavo Gamma), con
modificaciones añadidas para corregir los problemas detectados con
el clavo Gamma. Este es el objetivo de esta revisión retrospectiva de
90 casos en los que se ha empleado en clavo Dyax.
Material y método
Se han revisado 90 fracturas pertrocantéreas intervenidas quirúrgicamente en el Hospital Clínico
Universitario de Valencia entre noviembre de 2002 y mayo de 2004
mediante una osteosíntesis endomedular con tornillo deslizante (clavo Dyax) (fig. 1).
La edad media de los pacientes era
de 78,84+11,61 (rango: 19-95). El
67,74% de los pacientes eran mujeres y el 23,26% hombres (2,9/1).
La cadera izquierda se encontraba
fracturada en el 50,56% de los casos y la derecha en el 40,44%.
Desde el punto de vista etiológico
la caída casual era la desencadenante de la fractura en 83 casos
(92,2%), seis eran debidos a una
F. Almeida et al
Fig. 1. Imagen radiográfica postoperatoria tras fijación
de fractura pertrocantérea con clavo Dyax
fractura patológica y uno se debía
a un accidente vial.
En 81 casos no existía lesión asociada alguna, en cuatro casos el
paciente presentaba una lesión en
extremidades superiores, tres pacientes presentaban una lesión asociada en las extremidades inferiores y en dos casos presentaban un
TCE asociado.
Respecto a la presencia de patología asociada, sólo un 10% de los
casos no presentaba patología asociada alguna siendo las enfermedades cardiovasculares, endocrinológicas y las neurológicas las más
frecuentes (44, 25 y 24 casos respectivamente). Cabe destacar la
presencia en 13 casos de patología neoplásica asociada.
Desde el punto de vista del riesgo
quirúrgico (Clasificación de la Sociedad Americana de Anestesia) 15
pacientes eran clasificados como
ASA I, 36 ASA II, 35 ASA III y 4 ASA
IV.
El tiempo de demora quirúrgica fue
de 3,54+1,52 días. La intervención
quirúrgica se prolongaba durante
60,61+20,42 minutos de media y la
estancia hospitalaria media fue de
11,12+4,52 días.
VANCES
ATraum
A todos los pacientes se les administraba profilaxis antitrombótica de
acuerdo con las pautas establecidas por el Servicio (criterios generales de la prevención de las complicaciones tromboembólicas), así
como profilaxis antibiótica con
cefonicida 1g i.v., que se prolongaba hasta el cuarto día de la cirugía
salvo complicaciones.
Desde el punto de vista del tipo de
fractura, hemos utilizado la clasificación de la AO (1980-87)6 siendo
el tipo más frecuente el A2 con 53
casos (A21 18; A22 12; A23 23)
seguidos por A1 con 25 casos (A11
5; A12 19; A13 1) y A3 con 12 casos (A31 6; A32 1; A33 5). En la
actualidad hay autores que prefieren el empleo de la clasificación de
la OTA (Orthopaedic Trauma
Association) que realmente es una
adaptación de la clasificación AO.
Al tratarse de una adaptación, hemos preferido seguir empleando el
método tradicional, ya que este nuevo no aporta nada significativo. Se
trata de clasificaciones basadas en
el número y orientación de las líneas
de fractura, aunque tienen en cuenta la intensidad del desplazamiento. Las fracturas inestables son las
clasificadas de la A22 a la A33 por
tener una rotura importante de la
cortical posterointerna debido a
la conminución o porque tienen una
oblicuidad invertida o líneas de fractura subtrocantéreas. Estas clasificaciones evidentemente son útiles
para describir las fracturas pertrocantéreas, aunque es un hecho evidente que su utilidad para predecir
el resultado con respecto a sus
subgrupos es al menos cuestionable.
Muchos autores prefieren subdividir
estas fracturas en estables e inestables ya que las estrategias terapéuticas y los resultados son más previsibles al subdividirlas únicamente en
dos grupos. En el presente estudio
más del 50% de las fracturas intervenidas eran inestables.
En la mayoría de los casos, la primera consulta tras la cirugía fue a
las seis semanas. Se realizó una
evaluación clínica de la marcha e
independencia funcional.
Se realizaron radiografías postoperatorias y a las seis semanas
valorando la posición del tornillo
cefálico, la distancia del tornillo hasta la superficie articular1 así
como la impactación del tornillo
cefálico5. La localización del tornillo se realizó según las zonas descritas por Cleveland et al4 y usadas
por Kyle et al11 que de acuerdo a
este método, la cabeza femoral se
divide en tercio superior, central e
inferior en la radiografía anteroposterior y en tercio anterior, central
y posterior en la radiografía lateral.
Hasta noviembre de 2002 se empleaba en el servicio el clavo
Gamma para el tratamiento de estas fracturas, pero la aparición en
el mercado del clavo Dyax, que presenta algunas ventajas respecto al
primero nos hizo plantearnos la posibilidad del uso de este nuevo clavo para analizar sus beneficios.
Se trata de un clavo con menor curvatura en valgo y menor antecurvatum (2000 mm), que presenta un
diámetro distal uniforme (11 mm)
con un diámetro proximal de 17,5
mm (mayor que el del Gamma).
Esta fabricado en titanio, lo que no
dificulta la realización de exploraciones complementarias posteriores en caso de necesidad y presenta asimismo morfología elíptica
para el encerrojado distal (con tornillos de menor diámetro), lo que
facilita su colocación (tabla I).
El clavo Dyax corto (180 mm) fue
el más utilizado (66 casos), siendo
la longitud del tornillo cefálico más
empleada la de 95 mm (31 casos)
seguida de la de 100 mm (24 casos). El ángulo cervicodiafisario más
empleado fue el de 130 grados (81
casos). El cerrojo distal no se empleó en ninguna de las ocasiones
en las que se colocó un clavo corto
(66) y se colocó en 12 ocasiones
de las 22 en que la osteosíntesis
fue un clavo largo.
Resultados
Entre las complicaciones intraoperatorias cabe destacar 20 casos
Fracturas pertrocantéreas de cadera tratadas mediante clavo Dyax
39
tectamos
complicaciones de índole
Clavo Dyax
Clavo Gamma
general tras
la cirugía. De
Hacer
Titanio
las complica17 mm
Diámetro proximal: 17,5 mm
ciones gene11,
12,
14
mm
Diámetro distal: 11 mm
rales obser6,3
mm
redondo
Encerrojado distal: 5 mm elíptico
vadas
las
5,5 mm
Tornillos distales: 4,2 mm
más
frecuen3000 mm
Antecurvatum 2000 mm
tes fueron las
úlceras de
decúbito en
(22,2%) en que la reducción no fue
la adecuada, cinco casos (5,5%) en cinco casos, los problemas urinarios
que se desencadenó una fractura en cinco casos y la aparición de un
de la cortical lateral y dos casos hematoma posquirúrgico en cuatro
(2,2%) en que se produjo una frac- casos.
La consolidación de la fractura se contura del trocánter mayor (fig. 2).
Las pérdidas hemáticas fueron de siguió en todos los casos a pesar de
unos siete puntos para el hema- las complicaciones que tuvimos en 13.
tócrito y aproximadamente 2,4 g/dL En los 77 casos restantes (85,5%) se
para la hemoglobina. Esto obligó a obtuvo la consolidación de la fractura
efectuar transfusiones sanguíneas sin problemas.
(concentrados de hematíes) en más La rehabilitación se iniciaba predel 50% de las casos, llevándose a cozmente en las primeras 48 hocabo en la mayoría de los casos la ras tras la cirugía si era posible. El
administración de dos unidades de 71,1% de los pacientes iniciaba la
concentrados de hematíes (600 cc). marcha en los tres primeros días
Lógicamente la necesidad de trans- tras la intervención quirúrgica y tan
fusión fue mayor en los casos de solo en cuatro casos no se pudo
iniciar la misma a los siete días de
fracturas consideradas inestables.
En el 67,7% de los pacientes no de- la cirugía.
Si analizamos
la marcha a los
tres meses de
producida la
fractura, comprobamos que
un 3% de los
pacientes eran
incapaces de
caminar, requiriendo la mitad
de los que lo
hacían el uso
de andador. Es
asimismo imFig. 2. Defecto de reducción de la fractura en valgo y mala colocación
portante resaldel tornillo cefálico con posicionamiento posterior
tar que únicamente el 10%
de los pacientes era capaz
de caminar sin
ayuda (fig. 3).
El análisis radiológico de
los casos inFig. 3. Valoración de la marcha a los tres meses tras cirugía
Tabla I. Diferencias técnicas entre los dos sistemas de enclavado
endomedular (clavo Dyax- clavo Gamma)
40
tervenidos muestra la aparición de
efecto punta en 14 casos, una rotura del material de osteosíntesis, cinco casos en que se produjo un fenómeno de varización de la fractura
y dos casos en que el tornillo
cefálico migró lateralmente (fenómeno de “cut-out”) (fig. 4).
La localización del tornillo cefálico
más frecuente fue la centromedial
(40%) seguida de la inferomedial
(32,25%). En dos casos el tornillo se encontraba en la porción superior de la cabeza que fueron los
dos casos que posteriormente desarrollaron el fenómeno de “cutout”.
La distancia punta-ápice (PAD)
media (tornillo cefálico al ápex) en
las proyecciones anteroposteriores
y axial fue de 21,81 mm, con un
mínimo de 8 mm y máximo de 43
mm con una desviación estándar de
8,97 mm. La distancia media está
por debajo de los 25 mm que se
considera como el objetivo en este
tipo de implante.
La impactación del tornillo cefálico
(efecto Doppelt) presentaba una
media de 3,06 mm, con una desviación estándar de 4,18 mm.
Discusión
Existe un incremento importante en
la incidencia de las fracturas
proximales de fémur debido a un
aumento en la esperanza de vida,
que supone una progresiva reducción de la calidad del hueso y un
aumento en el número de accidentes en personas mayores.
Estas fracturas suponen un problema importante en la practica diaria
con importantes repercusiones socio-económicas. Para solucionar
este problema en el manejo de las
fracturas extracapsulares del tercio
proximal de fémur surge en la década de los noventa el clavo
Gamma basado en la combinación
de un tornillo cefálico deslizante y
un clavo intramedular. Así, el tornillo cefálico permite la impactación
controlada de la fractura mientras
que la posición intramedular ofrece
un brazo de palanca corto, lo cual,
F. Almeida et al
importante
en estos
pacientes
mayores,
ya que este método
de fijación
permite
una estabilidad precoz, lo cual
Fig. 4. Representación radiográfica de rotura de material de osteosíntesis, aumenta la
efecto punta y tornillo cefálico largo como complicaciones de la técnica calidad de
de osteosíntesis
vida del paciente.
significa una reducción de las fuer- Esta es la principal ventaja de este
zas de estrés en un 25-30% com- método, que debido a sus propieparado con las fijaciones extra- dades biomecánicas permite la carmedulares, con un bajo índice de ga precoz con cualquier tipo de fractura y con diferencias obvias resfracasos del implante7, 14.
Utilizando un método intramedular pecto a otros implantes en el caso
se consigue una fijación por méto- de fracturas subtrocantéreas.
dos cerrados preservando el hema- La aparición de fracturas en la
toma que es esencial en el proce- diáfisis femoral en el postoperatorio
so de consolidación de la fractura y es uno de los principales argumenminimiza la lesión de los tejidos tos que determinados autores han
blandos permitiendo una reducción descrito para limitar el uso de este
del traumatismo quirúrgico, pérdida clavo. Éstas se deben a un aumensanguínea, infección y complicacio- to del estrés del clavo en ese punto, debido en gran medida, a errones de la herida quirúrgica13.
Asociado a la técnica, se producen res técnicos como clavos de pequeuna serie de complicaciones ño diámetro, fresado en exceso,
peroperatorias que se asocian a fracturas corticales y problemas en
errores técnicos como son las frac- el encerrojado distal12.
turas de la diáfisis femoral produci- La migración del tornillo fuera de la
das por el uso del martillo ante la cabeza femoral se debe a un mal
dificultad en la introducción del cla- posicionamiento del mismo y relavo, fracturas del trocánter mayor, cionado con una pobre calidad
fracturas de la cortical externa de- ósea, existiendo mayor riesgo
bido a un punto de entrada lateral o cuando éste se coloca en el cuaa un fresado excéntrico y que influ- drante superomedial y a menos de
ye en gran medida en el pronóstico 0,5 cm de la articulación. Mulhodebido a que una fractura estable lland y Gunn15 y Kyle et al11 obtuviese transforma en inestable o distal, ron buenos resultados con la colopero la más frecuente es la dificul- cación del tornillo en posición centad en el encerrojado distal. Las tral en ambas proyecciones, mienmalas reducciones no se conside- tras que los peores resultados se
ran una complicación per se debi- obtuvieron en caderas con tornillos
do a que suceden antes de la colo- en posición superolateral 3. Estos
cación del clavo. La presencia de autores recomiendan una distancia
un tornillo cefálico fuera de la cabe- menor de 10 mm de la cabeza
za femoral es atribuible a una defi- femoral, debido a un mejor anclaje
ciente visión radiológica y a una a ese nivel. Los hallazgos de una
pobre reducción de la fractura.
penetración central del tornillo
La mayor ventaja en el tratamiento cefálico en la cabeza femoral cauquirúrgico de estas fracturas es la sa problemas menos graves que la
movilización precoz, que es lo más penetración lateral o periférica, se-
VANCES
ATraum
gún los trabajos de Kuderna et al10
y Nilsson16.
La pérdida de la fijación en la cabeza femoral es una de las principales complicaciones en los clavos
deslizantes, mientras que en las
fijaciones rígidas la penetración en
la articulación es una de las frecuentes complicaciones técnicas
debido a la imposibilidad de adaptación a la impactación secundaria
de la fractura11.
Se produce un importante descenso del ángulo entre el cuello y la
diáfisis tras la carga en fracturas
inestables como resultado de la
impactación medial de la fractura.
Así, un concepto importante sobre
la estabilidad, es la recuperación de
la alineación de la cortical medial
como proponían Johnson et al8 tras
la utilización del clavo Holt o Nilsson
con los clavos de Ender. Una reducción lateral, en valgo, aumenta la
estabilidad mecánica produciendo
un grado de impactación y un número de reintervenciones menor que
cuando se realizan reducciones anatómicas o en varo. Diferentes estudios promueven que el grado de
carga realizado no tiene influencia
sobre la impactación de la fractura.
La necesidad de reintervención o
cambio del material está determinado por la presencia de dolor persistente, migración del tornillo o
fractura diafisaria, pero comparado
con las fijaciones extramedulares y
otros métodos de fijación extramedular, este tipo de implantes con
fijación endomedular y tornillo deslizante (clavo Dyax) supone un importante avance.
Conclusión
Así, el clavo Dyax combina las dos
ventajas de las dos técnicas usadas en el tratamiento de las fracturas proximales del fémur, como son
el uso del tornillo deslizante y el
clavo endomedular. Este método
proporciona una estabilización precoz permitiendo una movilización y
carga precoz, limitada sólo por las
condiciones generales del paciente. Una técnica quirúrgica precisa,
Fracturas pertrocantéreas de cadera tratadas mediante clavo Dyax
41
la experiencia del cirujano y una
selección adecuada del clavo, permite una disminución de las complicaciones perioperatorias y postoperatorias.
Por último, si bien el clavo Dyax
aporta ciertos avances técnicos ya
destacados respecto al tradicional
clavo Gamma 2,17 , los resultados
obtenidos no nos permiten concluir
una diferencia significativa entre
ambos implantes (fig. 5).
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F. Almeida et al
Desplazamiento de la cabeza del peroné en
la osteotomía tibial valguizante
M.T. Campos Polo, M. Quiles Galindo
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital Universitario Infanta Cristina. Badajoz
Resumen
Hemos realizado un estudio retrospectivo de 42 osteotomías
tibiales valguizantes, en 37 pacientes, a los que para movilizar la
tibia con respecto al peroné, se les practicó sección de los
ligamentos tibioperoneos proximales; valoramos la repercusión a
nivel de la articulación tibioperonea proximal, el ligamento colateral
externo, el nervio ciático poplíteo externo, la fuerza del bíceps y el
estado de la articulación del tobillo. Se evaluó a los pacientes tanto
clínica como radiológicamente, con un seguimiento medio de 17
meses. La mayoría de los pacientes presentaron sintomatología
mínima tanto a nivel de la rodilla como del tobillo, tras la osteotomía
tibial valguizante.
Palabras clave
Osteotomía tibial. Articulación tibio-peronea proximal.
004582 004674
Introducción
La osteotomía tibial proximal
valguizante es un procedimiento
bien establecido para el tratamiento de la artrosis unicompartimental
medial de la rodilla. Su frecuencia
ha disminuido de forma significativa en los últimos años, mientras
Correspondencia
Mª Teresa Campos Polo
C/Felipe Checa, 40-1º A.
06001 Badajoz
[email protected]
VANCES
ATraum
sigue aumentando la tasa de
artroplastias11. Consiste en la resección de una cuña de base externa
a nivel de la metáfisis proximal de
la tibia, la cual permite redirigir la
carga hacia el compartimento externo; para esto, se necesita la
movilización de la tibia con respecto al peroné 4, que puede conseguirse de varias maneras, entre
ellas, mediante la división de los ligamentos tibioperoneos proximales, provocando desplazamiento del peroné, como ha sido nues-
tro caso. El objetivo el presente trabajo consiste en evaluar los efectos que esto produce sobre la articulación tibioperonea proximal, el
ligamento colateral externo, la fuerza del bíceps y la articulación del
tobillo.
Material y métodos
Desde 1999 hasta 2002, tratamos
37 pacientes (42 rodillas) con
artrosis del compartimento medial
mediante la realización de una
osteotomía tibial valguizante; de
ellas, 39 tenían artrosis del compartimento medial, dos necrosis del
cóndilo femoral interno y en una de
ellas existía un varo con rotación
externa de la tibia.
La edad media de los pacientes fue
de 53 años (mínimo 20 y máximo
67 años). El tiempo de seguimiento medio fue de 17 meses (mínimo
6 y máximo 31).
Técnica quirúrgica2,10
Se efectua una incisión en S itálica
desde el ligamento colateral externo hasta la tuberosidad tibial anterior. Se despega la musculatura del
compartimento anteroexterno subperiósticamente desde la tibia
proximal y se seccionan los ligamentos tibioperoneos proximales.
Se introduce una aguja de Kirsch-
37/1 2007
- Págs. 43 a de
46 la cabeza del peroné en la osteotomía tibial valguizante
Desplazamiento
43
ner desde lateral a medial a través
de la tibia proximal. Tras comprobar mediante intensificador de imágenes la correcta posición de la
aguja, se coloca una segunda aguja desde lateral a medial, existiendo con la primera una distancia y
angulación previamente calculada
en la planificación preoperatoria de
la intervención. Se vuelve a comprobar con intensificador de imágenes
la posición de la segunda aguja. Se
protegen tanto las estructuras blandas posteriores como el tendón
rotuliano en todo momento, manteniendo una ligera flexión de la rodilla. Se realiza la osteotomía con
escoplos anchos paralelos a las
agujas de Kirschner. Tras extraer
la cuña de hueso, se extiende la
rodilla y se aplica una fuerza en
valgo, cerrando así la osteotomía.
Dos grapas escalonadas mantienen
la osteotomía cerrada lateralmente. Cierre por planos, dejando un
drenaje aspirativo y una férula posterior. El drenaje se retira a las 24
horas y el paciente comienza la
deambulación con ayuda de muletas y sin apoyar la extremidad afecta. Se retira la férula y la sutura a
las dos semanas, colocándose
yeso completo, que suele dejar libre el pie, comenzando el apoyo
progresivo, según tolerancia; el
yeso se mantiene hasta seis semanas después de la cirugía.
Resultados
Se evaluó a los pacientes clínica y
radiológicamente. En cinco rodillas
existía dolor en la zona posterolateral de la rodilla; mientras que en
16 rodillas la cabeza del peroné era
ligeramente dolorosa a la palpación.
No existía, en ningún caso, movilidad anómala de la cabeza del
peroné. No se detectó en ninguna
rodilla movimiento de la cabeza del
peroné tras ejercer presión en una
dirección anteroposterior. En cuanto a la exploración de la estabilidad
varo-valgo, hubo una ligera laxitud
en varo en cinco rodillas, al realizarlo en rotación externa y extensión, comparada con la otra rodilla;
44
mientras que al explorarlas en rotación externa y 20-30º de flexión,
esto ocurrió en dos rodillas más.
El estado del bíceps femoral se evaluó comprobando la fuerza de flexión
y rotación externa de la rodilla con
la cadera y la rodilla en 90º de
flexión, demostrándose una debilidad leve en 11 rodillas.
Respecto al nervio peroneo común,
se halló un déficit sensitivo en un
paciente, sin encontrar ningún déficit motor.
Ningún paciente se quejaba de dolor en el tobillo, sin embargo, en tres
de ellos, la flexión y extensión extremas del mismo producía molestias en la zona posterolateral de la
rodilla.
En cuanto a la evaluación radiológica
de las rodillas (figs. 1 a,b; 2 a,b), el
desplazamiento medio de la cabeza
del peroné fue de 7 mm (mínimo 0 y
máximo 22), sin existir diferencias
en cuanto al estado de la línea articular: horizontal (8 rodillas) u oblícua
(34 rodillas) (fig. 3).
Discusión
La osteotomía tibial valguizante es
un procedimiento útil para el tratamiento de la gonartrosis unicompartimental interna en determinados
casos. La clave del éxito de esta
intervención está en la adecuada
selección de los pacientes, siendo
el paciente ideal aquél delgado, en
la quinta-sexta década de la vida,
activo, con dolor mecánico en el
compartimento medial de la rodilla,
ausencia de síntomas femororrotulianos, rodilla estable y con un
balance articular de al menos 90º 1.
Este procedimiento tiene diversas
complicaciones potenciales: infracorrección, sobrecorrección, patella
baja, disminución del rango de movilidad, disfunción del nervio peroneo,
síndrome compartimental, lesión
vascular, enfermedad tromboembólica, y la fractura del platillo tibial4.
En relación con la técnica quirúrgica, existen varios métodos para eliminar el efecto férula del peroné a
la hora de realizar la osteotomía
tibial proximal (fig. 4):
1) Osteotomía diafisaria del peroné
2) Exéresis de la cabeza del peroné
3) Luxación de cabeza del peroné
mediante división de los ligamentos tibioperoneos proximales
pero estas dos últimas opciones,
podrían debilitar aún más los
estabilizadores dinámicos laterales
(fundamentalmente el bíceps), de
por sí debilitados en el genu varo
artrósico y a su vez comprometer
la funcionalidad del ligamento colateral externo8.
Al seccionar los ligamentos tibioperoneos proximales, y provocar
una luxación-subluxación de la articulación tibioperonea proximal se
consigue movilizar la tibia con respecto al peroné. La luxación
traumática de esta articulación es
poco frecuente y puede pasar desapercibida en el contexto de un
politraumatismo5. Odgen describió
dos tipos de luxaciones asociadas
a la oblicuidad de la articulación
tibioperonea proximal 9; tomando
como referencia los 20º; se afirma
que a mayor oblicuidad de esta articulación, mayor riesgo de luxación
(fig. 3). Según la dirección de ésta
se distinguen: subluxación y tres
tipos de luxaciones (anterolateral,
posteromedial y superior). La clínica suele ser debilidad y dolor en
cara lateral de la rodilla, que aumenta al palpar la cabeza del
peroné; la inestabilidad se pone de
manifiesto fundamentalmente con
la flexión de 90º de la rodilla, ya
que se relajan el ligamento colateral externo y el bíceps, moviéndose con más libertad la cabeza del
peroné. En la mayoría de las ocasiones responden bien al tratamiento conservador con yeso durante seis semanas tras la reducción de la luxación, y raras veces
es necesaria la cirugía. No son frecuentes las complicaciones, pero
puede existir dolor persistente, síntomas del nervio ciático poplíteo
externo, incluso inestabilidad articular y artrosis subsiguiente7.
Resulta obvio que al realizar el cierre de la osteotomía se produce un
ascenso del peroné que es mayor
M.T. Campos, et al
(a)
(b)
Fig. 1. Radiografía anteroposterior en carga preoperatoria de la articulación de la rodilla (a) y la cabeza del peroné (a mayor aumento b).
Fig. 2. Radiografía anteroposterior en carga postoperatoria de la articulación de la rodilla (a) y la cabeza del peroné (a mayor aumento b).
VANCES
ATraum
Desplazamiento de la cabeza del peroné en la osteotomía tibial valguizante
45
Fig. 3: Representación esquemática de la articulación tibioperonea proximal oblicua y horizontal, según la descripción de Odgen.
Fig. 4: Representación esquemática de los distintos modos de eliminar el efecto férula del peroné para movilizar la tibia en la osteotomía
tibial valguizante: 1) osteotomía diafisaria del peroné, 2) extirpación de la cabeza del peroné y 3) luxación de la cabeza del peroné
mediante la división de ligamentos tibioperoneos proximales.
cuanto más lo sea la corrección de
la deformidad en varo y por tanto
una subluxación de la articulación
tibioperonea proximal, es por esta
razón por lo que es rechazada por
aquellos que prefieren realizar una
osteotomía del peroné2 o una escisión de la cabeza del peroné y
reinserción de las estructuras laterales6. Nosotros hemos evaluado los
posibles efectos derivados de la liberación de la articulación tibioperonea proximal3, encontrando que
la presencia de dolor a dicho nivel,
movilidad de la cabeza del peroné,
inestabilidad del mismo o de la rodilla forzando el varo o a nivel del
tobillo, síntomas referidos al compartimento externo de la pierna,
donde se encuentran los estabilizadores dinámicos laterales de la
rodilla (tensor fascia lata y bíceps
femoral), fueron mínimos y en nin-
46
gún caso incapacitantes para el paciente. Probablemente esto sea
debido al período de inmovilización
con yeso durante seis semanas, durante el cual se produciría la cicatrización de la cápsula y los ligamentos de la articulación tibioperonea proximal.
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M.T. Campos, et al
Enclavado encerrojado
en las fracturas diafisarias del húmero
A.Montiel Giménez, J. Omaña García, F. Granell Escobar,
S. Gallardo Villares, C. Guinot Saera
Hospital ASEPEYO Sant Cugat del Vallés (Barcelona)
Resumen
En los últimos años el tratamiento de las fracturas de la diáfisis
humeral ha evolucionado hacia una mayor incidencia de
procedimientos quirúrgicos. Dentro de éstos, y aunque el patrón oro
siga siendo la placa atornillada, el enclavado medular es un método
que, con sus nuevos diseños y con indicaciones y técnica precisas,
proporciona buenos resultados. Los autores revisan de forma
retrospectiva 50 casos de fracturas diafisarias de húmero, tratadas
mediante enclavado endomedular encerrojado, valorando los
resultados obtenidos y sus complicaciones.
Palabras clave
Fracturas diafisarias de humero. Enclavado. Enclavado encerrojado.
003290 000787
Introducción
Las fracturas diafisarias del húmero
representan el 3% del total de las
fracturas, localizándose entre el
borde inferior de la inserción del
músculo pectoral mayor y una línea
imaginaria situada cuatro traveses
Correspondencia:
A. Montiel Giménez
Avda. Alcalde Barnils, 54-60
Apartado de Correos nº 211
08174 Sant Cugat del Vallés (Barcelona)
[email protected]
VANCES
ATraum
de dedo por encima de la línea articular del codo1.
En pacientes jóvenes son producidas por traumatismos violentos,
algunos de ellos de alta energía y
que pueden llevar asociados fracturas abiertas y parálisis radial7. En
mujeres, a partir de los 50 años, la
causa más frecuente es la caída
casual.
El tratamiento clásico de estas
fracturas es conservador, con el
que se obtiene rápidamente un alta
tasa de consolidación, y las des-
viaciones residuales moderadas
son bien toleradas8,10. Sin embargo el tratamiento quirúrgico ha ido
ganando terreno con el fin de restaurar la anatomía y permitir una
rápida reincorporación a la actividad cotidiana.
Los tratamientos ortopédicos usados incluyen inmovilización estricta de la extremidad con el yeso en
U, vendaje cuellopuño, yeso toracobraquial o vendaje de Velpeau. En
1933 Caldwell introdujo el yeso colgante y en 1977 Sarmiento y Latta10
desarrollaron el tratamiento con el
yeso funcional basado en la reducción de las fracturas mediante la
compresión de las partes blandas
y la acción correctora de los músculos.
A partir de los años setenta se inicia las utilización generalizada del
tratamiento quirúrgico. Los métodos
más habituales son, sobre todo, la
placa atornillada y los sistemas
endomedulares, como el enclavado
de Kuntcher 2,5 o el enclavijado de
Hacketthal.
Ya en la década de los ochenta los
sistemas de enclavado humeral evolucionan, extendiéndose su uso. De
estos sistemas iniciales el más
usado es el clavo de Seidel (Stryker)
y menos el de Marchetti-Vicenzi. El
clavo de Seidel se introduce por
troquiter con encerrojado proximal
37/1 2007
- Págs.encerrojado
47 a 53
Enclavado
en las fracturas diafisarias de húmero
47
atornillado. El sistema de fijación
distal se produce por la expansión
de unas aletas que se abren mediante una oliva que se comprime
con un destornillador girado en sentido antihorario. La compresión sobre el endosito proporciona un limitado bloqueo rotacional3. El clavo
de Marchetti-Vicenzi puede introducirse tanto de forma anterógrada como retrógrada, la fijación
proximal del clavo es atornillada y
la estabilización distal se produce
por el despliegue de unas varillas
que se enclavan en el canal
medular. La estabilidad tanto
rotacional como en flexoextensión
no es rígida, no permitiéndose las
rotaciones de la extremidad hasta
la aparición de callo, hay una mayor tasa de consolidaciones viciosas y su extracción puede ser dificultosa6.
El enclavado endomedular del
húmero sigue evolucionando y a
imitación de los enclavados de
otros huesos, como el fémur o la
tibia se desarrollan clavos con
encerrojados proximales y distales
atornillados. Este tipo de bloqueo
proporciona una buena estabilidad
tanto rotacional como en flexoextensión y además permiten la compresión del foco de fractura y el
abordaje anterógrado y retrógrado.
Material y métodos
Se han revisado de forma retrospectiva 50 casos, entre los años 2000
y 2005, de fracturas diafisarias de
húmero (48 fracturas y 2 seudoartrosis), tratadas mediante enclavado endomedular encerrojado
con el clavo UHN de Synthes.
Las fracturas cerradas fueron 47 y
3 las abiertas. El enclavado se realizó por vía retrógrada en 47 casos.
En los otros tres se realizó por vía
anterógrada. En dos de estos casos se realizó el enclavado
anterógrado por ser el trazo de fractura muy proximal y en el tercero
por tener asociada una fractura del
anillo pélvico y sacro tratadas con
fijación externa que impedía la posición en decúbito prono.
48
De todos ellos 37 fueron varones y
13 mujeres, con una edad media de
37,5 años (rango 17-57). En cuanto
a la lateralidad 26 fueron del lado
izquierdo y 24 del derecho.
Los mecanismos lesionales fueron
accidentes de tránsito, precipitaciones, caídas al mismo nivel, un caso
de explosión de una caldera y otro
mecanismos variados (tabla I).
Para su clasificación se ha utilizado la de AO (Müller, Nazarian y Koch
1987); 34 han sido del tipo A, 13 del
tipo B y 3 del tipo C (tabla II)
Por su localización 30 estaban localizadas en el 1/3 medio, 12 en el
1/3 proximal y 8 en el 1/3 distal.
Ha habido 21 pacientes con lesiones asociadas (42%). Las lesiones
asociadas más frecuentes son el
TCE (8), lesiones del nervio radial
(5), fracturas de la epífisis distal del
radio (4) (tabla III).
El tiempo promedio entre el accidente y la cirugía fue de 5,7 días
(rango 1-21)
Los diámetros de los clavos más
utilizados son los de 6,7 mm. (36)
y los de 7,5 mm11 y las longitudes
220, 250 y 240 mm.
hasta poder introducir el clavo sin
dificultad.
Una vez hechas las mediciones e
introducción del clavo, procedemos
al encerrojado proximal por el método de manos libres. Si vamos a
realizar compresión del foco de fractura, es aconsejable realizar el
encerrojado con dos tornillos para
evitar la deformidad si es un tornillo
único. Tenemos el hábito de hacer
prisionero al tornillo de encerrojado
con una lazada de sutura reabsorbible para evitar su pérdida en la
masa muscular del deltoides.
Si realizamos compresión colocamos el tornillo distal en posición
dinámica y realizamos la compresión. Finalizamos colocando el tornillo estático y retirando el mecanismo de compresión. Procedemos
al cierre por planos y vendaje compresivo.
En el postoperatorio iniciamos la
movilización a las 24-48 horas en
función de la tolerancia al dolor del
paciente y sin ningún tipo de restricciones, salvo la carga de pesos
y esfuerzos.
Técnica quirúrgica
Paciente en decúbito prono, con
apoyo en brazo y codo libre que
permita la flexión más allá de los
90º para facilitar la entrada del clavo (fig. 1).
La vía de abordaje transtricipital con
acceso por encima de la foseta
olecraneana. Se realizan 3 o 4 perforaciones, con broca, a 1-2 cm por
encima de la foseta, que se unen y
amplían finalmente con la fresa cónica. Es muy importante esmerarse en el fresado del orificio de entrada, con una buena confección de
los “chaflanes” anterior, posterior y
epicondíleo, con el fin de facilitar la
introducción del clavo (fig. 2), que
debe introducirse a mano sin precisar golpearlo, y evitar lesiones de
la cortical cubital y anterior.
El clavo no es fresado, pero si la
cavidad medular fuese más estrecha que el diámetro del clavo, sería preciso un fresado, que puede
realizarse con las fresas manuales,
Resultados
Para valorar la movilidad y funcionalidad del codo y del hombro,
hemos seguido los criterios de
Romens, Verbruggen y Bross en su
artículo publicado en 19959.
Consideramos resultado excelente
cuando hay una disminución de la
movilidad del hombro y/o codo de
menos de 10º. Moderada si está
entre 10º y 30º y pobre si es mayor
de 30º. Los resultados han sido
para el hombro, 44 excelentes resultados (88%), 3 moderados (6%)
y 3 pobres resultados (6%). Para
el codo han sido, 45 excelentes
resultados (90%), 4 moderados 8%)
y 1 pobre (2%) (tabla IV).
El resultado funcional global se realizó siguiendo la escala de Stewartt
y Hundley11 (tabla V).
Los resultados han sido: 42 excelentes (84%), 3 buenos (6%) y 5
malos (10%) (tabla VI). En todos
los casos la alineación radiológica
ha sido buena. Los casos de dolor
A. Montiel Jiménez, et al
Tabla II. Tipos fractura
Tabla I. Mecanismos lesionales
Mecanismos
Tipo
Número
de casos
Tránsito
Precipitaciones
Caídas al mismo nivel
Explosión caldera
Otros
Número de casos
A1
A2
A3
B1
B2
C1
C3
16
15
12
1
6
5
6
23
3
10
1
2
Porcentaje
10
12
46
6
20
2
4
Tabla III. Lesiones asociadas
Lesión
TCE
Lesión nervio radial
Fractura epífisis distal radio
Fractura fémur
Fractura diáfisis cúbito y radio
Fracturas costales
Fracturas clavícula
Luxación A-C
Otras
Fig. 1. Posición del paciente en abordaje retrógrado
Número de casos Porcentaje
8
18
5
11
4
9
6
3
3
6
6
3
2
4
2
4
15
33
Fig. 2. Preparación del punto de entrada del clavo
Tabla IV. Valoración resultados
Hombro
Excelente
Moderado
Pobre
VANCES
ATraum
44 (88%)
3 (6%)
3 (6%)
Codo
45 (90%)
4 (8%)
1 (2%)
Enclavado encerrojado en las fracturas diafisarias de húmero
49
Tabla V. Escala de Stewart y Hundley
Excelente: No dolor, movilidad conservada, buena alineación radiográfica
Bueno: Dolor ocasional, pérdida de movilidad del hombro y/o codo
en cualquier dirección menor de 20º, callo vicioso con angulación de <10º
Regular: Dolor con la actividad, pérdida de movilidad del hombro
y/o codo en cualquier dirección entre 20º y 40º, callo viciosos con angulación >20º
Malo: Dolor constante, seudoartrosis o parálisis radial yatrógena,
pérdida de movilidad del hombro y codo mayor de 40º
Tabla VI. Resultado funcional global
Excelente
Bueno
Malo
han ido asociados a la limitación de
movilidad del hombro. De los 5 casos malos, 2 han sido por lesiones
neurológicas posquirúrgicas, una
del nervio radial y otra del axilar, 1
seudoartrosis y 2 limitaciones de
movilidad de más de 40º, las dos
del hombro y en vías anterógradas.
El tiempo promedio de consolidación fue de tres meses (rango 2-6).
El tiempo promedio hasta el alta
laboral ha estado en 4,5 meses
(rango 1,5-10 meses). No hemos
contabilizado los casos con lesiones asociadas importantes que precisaban continuación de tratamiento una vez curada la fractura humeral, para no distorsionar el resultado
Las complicaciones podríamos dividirlas en quirúgicas, que serían
aquellas que aparecen en el mismo acto quirúrgico y evolutivas.
La complicación quirúrgica más frecuente ha sido la ampliación de un
trazo de fractura o la provocación
de una nueva fractura, que ocurrió
en cuatro casos. En un caso precisó de una osteosíntesis añadida
con placa (figs .3 y 4) y en otro caso,
en que el punto de entrada era excesivamente alto, el tornillo de
encerrojado distal no hacía presa
por coincidir con la línea de fractura
(fig. 5), evolucionando hacia la
50
Número de casos
42
3
5
Porcentaje
84
6
10
seudoartrosis y que curó con un
nuevo enclavado tras fresado
endomedular.
Los otros dos casos fueron líneas
de fractura epitrocleares y en
cortical anterior que no influyeron
en la evolución.
Las otras complicaciones fueron
dos lesiones neurológicas una de
nervio axilar (fig. 6) y la otra del radial. Las dos restantes complicaciones fueron con los tornillos al
realizar la compresión. En un caso
se dobló el tornillo proximal y en el
otro el tornillo que realiza la compresión se dobló y rompió al intentar extraerlo.
Entre las complicaciones evolutivas
ha habido una distrofia simpático
refleja, una migración del un tornillo
proximal que obligó a extraerlo, un
retardo de consolidación y una
seudoartrosis consecuencia de
una complicación quirúrgica y que
ya hemos relatado en el apartado
anterior.
Discusión
Proponemos el enclavado retrógrado como de uso electivo en las fracturas diafisarias del húmero y en
especial en pacientes jóvenes
(figs. 7 y 8). Creemos que no son
tantos los incovenientes descritos
en la literatura, y es más, nosotros
detectamos más complicaciones
en el enclavado anterógrado4.
Una de las complicaciones que se
atribuye al enclavado retrógrado es
el riesgo de fracturas al realizar el
abordaje óseo. En pacientes jóvenes, con una buena calidad ósea y
un labrado meticulosos del orificio
de entrada del clavo, se disminuyen los riesgos de fractura. El orificio debe estar en la línea media,
algo desplazado hacia epicóndilo,
pues la foseta está más cerca de
la epitróclea que del epicóndilo y
hay la posibilidad de lesionar la
cortical interna.
Hay que labrar bien los “chaflanes”
anterior y posterior para evitar la
entrada forzada del clavo. Este
debe entrar acompañado a mano
sin necesidad de golpearlo. Si no
fuese posible por la disposición
del canal medular o su estrechez,
puede realizarse un fresado suave, incluso con las fresas manuales. En nuestra serie hemos tenido un 8% de estas complicaciones.
Otra de las complicaciones atribuidas a la vía retrógrada, es la influencia que puede tener en la funcionalidad del codo. Creemos que
es escasa. De 47 enclavados retrógrados realizados hay 42 excelenA. Montiel Jiménez, et al
3
X
Figs. 3, 4, 5.
Dos casos de fractura
en punto de entrada
4
X
X
5
VANCES
ATraum
51
8
7
Fig. 6. Lesión nervio axilar tras encerrojado proximal
tes resultados, 4 moderados y sólo
un pobre resultado.
Uno de los riesgos de este sistema
es el encerrojado distal, en el que
se puede lesionar el nervio axilar.
En nuestra serie hemos tenido un
caso.
De los tres enclavados anterógrados realizados, uno de ellos tuvo un
resultado pobre con limitación de la
movilidad del hombro. Otro caso
cursó también con limitación de la
movilidad del hombro y dolor
(figs. 9 y 10). Procedimos a su extracción constatando una lesión del
manguito de los rotadores. Tras su
extracción y reparación de la lesión,
recuperó la movilidad articular
(figs. 11 y 12). En el tercer caso, además de la limitación de la movilidad
del hombro, se produjo una lesión
del nervio radial, seguramente en el
encerrojado distal. En los tres casos los resultados fueron pobres.
Como tratamiento de seudoartrosis,
realizamos la retirada del material
previo, si está presente. En nuestros dos casos uno era un haz de
Hackethal y el otro un clavo encerrojado.
52
Figs. 7, 8. Enclavado retrógrado
10
9
Figs. 9, 10. Enclavado anterógrado
Fresamos el canal medular e introducimos un clavo de mayor diámetro y realizamos compresión, si el
trazo de fractura lo permite, lo que
nos da mayor estabilidad y favorece la consolidación.
En nuestra serie la fractura más
frecuente es la A3 de trazo de fractura transversal y que es la que
mejor admite la compresión.
Conclusiones
El enclavado encerrojado para el
tratamiento de las fracturas diafisarias del húmero, es un método
de osteosíntesis que permite una
buena estabilidad tanto en flexión
como rotacional. Permite la compresión del foco de fractura, respetando el hematoma fracturario y
facilitando la consolidación. TamA. Montiel Jiménez, et al
12
11
Figs. 10, 11. Lesión del manguito de los rotadores
bién es un buen tratamiento para
las seudoartrosis. Facilita la movilidad precoz, sin restricciones, evitando así secuelas en hombro y
codo.
Una vez superada la curva de
aprendizaje y siguiendo meticulosamente la técnica quirúrgica, su
colocación es sencilla y con escasas complicaciones intraoperatorias. Analizados individualmente los casos con complicaciones
en el acto quirúrgico, siempre
han sido debidas a defectos técnicos. Proporcionalmente las
mayores complicaciones las hemos tenido con el enclavado
anterógrado.
VANCES
ATraum
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53
Tratamiento del síndrome del túnel carpiano
recurrente mediante recubrimiento venoso
I. Proubasta*, L. Trullols*, C. Lamas*, J. Itarte*, S. Llagostera**
* Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
* * Servicio de Cirugía Vascular.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
Resumen
Se describe una técnica quirúrgica para el tratamiento del síndrome
del túnel carpiano recurrente, consistente en el recubrimiento
circunferencial del nervio mediano mediante injerto venoso de
safena interna. Dicha técnica es de fácil realización pues no
requiere de grandes disecciones anatómicas ni compromete ningún
otro tejido (músculo, grasa, epiplón, etc.) cuando se le utiliza como
material de interposición entre el nervio y los tejidos adyacentes.
Palabras clave
Nervio mediano. Síndrome del túnel carpiano. Complicaciones.
Injerto venoso.
003837
Introducción
La liberación del túnel carpiano es
uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes y gratificantes
que se realizan en la mano. Sin
embargo, no está exento de comCorrespondencia
I. Proubasta
Servicio de Cirugía Ortopédica
y Traumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
08025 Barcelona
Tel. : 932 919 000
54
plicaciones, situándose su tasa en
el 3-19% de los pacientes, de los
que aproximadamente el 12% de
los operados mediante técnica
abierta requieren de una nueva intervención1. En este aspecto, existen diversas causas habituales de
persistencia o recurrencia de los
síntomas, entre las que cabe citar
la liberación incompleta del ligamento transverso, las adherencias
postoperatorias, la fibrosis cicatricial perineural, la tenosinovitis
flexora inflamatoria recurrente, la
37/1 2007 - Págs. 54 a 58
laceración o neuroma del nervio
mediano y/o de la rama cutánea
palmar y/o un diagnóstico incorrecto2. De todas éstas, la más frecuente es la fibrosis cicatricial perineural
en el sitio de la descompresión3.
Cuando ésta ocurre, se han recomendado múltiples procedimientos
quirúrgicos para minimizar las
adherencias del nervio mediano,
como una nueva sección del ligamento transverso del carpo, la
exéresis del tejido cicatricial,
la epineurólisis, la neurólisis interna, la interposición de colgajos musculares locales o almohadillados
adiposos en las áreas cicatriciales
y la aplicación de materiales de barrera para prevenir la recurrencia de
las adherencias2.
En este trabajo se presenta un
método alternativo de tratamiento
del síndrome del túnel carpiano recurrente que consiste en el recubrimiento venoso del nervio una vez
practicada la exéresis cicatricial
perineural. Este método, constituye una técnica quirúrgica simple,
siendo la vena donante (safena interna) asequible y de fácil extracción.
Material y métodos
Durante el año 2005, hemos tratado dos pacientes con neuropatía
I. Proubasta, et al
compresiva recurrente del nervio
mediano mediante el método del
recubrimiento venoso. La primera
paciente era una mujer de 42 años
diagnosticada de síndrome del túnel carpiano de la mano derecha
hacía dos años. Fue operada previamente en dos ocasiones pero los
síntomas reaparecieron reiteradamente después de un periodo de
mejoría clínica postoperatoria
de unos tres meses. La paciente
tenía antecedentes de diabetes
mellitus tipo 1 y alergia a la penicilina. El segundo caso era también
mujer, de 51 años, operada en otro
centro de síndrome del túnel
carpiano de la mano derecha hacia
un año. Después de la liberación
del túnel carpiano se mantuvo
asintomática durante dos meses
pero el entumecimiento y las
disestesias reaparecieron gradualmente. Como antecedentes destacaban una cardiopatía, hipercalcemia, insuficiencia venosa crónica, resección de carcinoma de
cérvix uterino y también era alérgica
a la penicilina.
El periodo medio de seguimiento
fue de 12 meses. Cada paciente fue
sometida a una evaluación subjetiva y objetiva. Para la evaluación
subjetiva las pacientes recibieron el
mismo cuestionario antes y después de la cirugía, en el que eran
preguntadas por el dolor, disestesias y la satisfacción en conjunto. Las pacientes tenían que indicar su nivel de dolor en una escala
de 0 a 10 y si el grado de disestesias
preoperatorio había mejorado después de la cirugía. También se les
preguntó por el nivel de satisfacción
con los resultados obtenidos. La
evaluación objetiva incluía la medición de la discriminación entre dos
puntos y la medición de la fuerza de
prensión mediante el dinamómetro
de Jamar. No se realizaron estudios
electrodiagnósticos posquirúrgicos.
Técnica quirúrgica
Bajo anestesia general se utiliza
una de las dos extremidades inferiores para extraer la vena safena
interna. Se realiza una incisión
VANCES
ATraum
longitudinal anterior y proximal al
maléolo tibial para la extracción del
injerto de safena interna (fig. 1). La
extracción de dicho injerto puede
realizarse también mediante
fleboextractor con el fin de minimizar la longitud de la incisión y la
morbilidad de la zona dadora. La
longitud del injerto venoso requerida es de 3 a 4 veces la longitud de
la zona cicatricial que envuelve el
nervio (aproximadamente 25 a 30
cm). La vena safena interna remanente se liga proximal y distalmente
antes de la extirpación del injerto.
Con la ayuda de suturas o grapas,
el injerto se mantiene en tensión y
se escinde longitudinalmente para
que forme un rectángulo (fig. 2).
En cuanto a la muñeca, realizamos
el abordaje quirúrgico estándar para
la liberación del túnel carpiano, siguiendo la cicatriz previa y ligeramente ampliada proximal y distalmente, para exponer el nervio mediano en zona no cicatricial. En
ambas pacientes se halló una importante proliferación fibrosa
perineural que, desde la bifurcación
con la rama cutánea palmar, se extendía distalmente justo a nivel del
túnel carpiano distal donde el nervio se divide en las ramas lateral y
medial, es decir, entre la aponeurisos palmar y el arco palmar superficial (fig. 3). Después de liberar
meticulosamente todas las adherencias perineurales, se procede al
recubrimiento venoso circunferencial
del nervio de distal a proximal. Para
tal fin, uno de los extremos del injerto venoso se sutura en una zona
tisular fija distalmente a la porción
de nervio comprometida, generalmente en uno de los labios del ligamento transverso del carpo seccionado (fig. 4). Seguidamente se procede a enrollar el nervio de manera
cirunferencial, de distal a proximal,
teniendo presente que la pared íntima de la vena quede en contacto
con el nervio. Finalmente, se sutura el otro extremo del injerto venoso
en una zona no fibrosa (fascia, músculo, grasa, etc.) inmediatamente
distal a la salida de la rama cutánea palmar (fig. 5). Las uniones
Síndrome del túnel carpiano recurrente
latero-laterales de las espirales
venosas se suturan cuidadosamente con un hilo monofilamento
irreabsorbible 6/0. Durante el procedimiento de cobertura, debemos
ser cuidadosos para evitar traccionar el nervio o suturar la vena con
el nervio mediano (fig. 6).
Finalmente se cierra la herida cutánea con un Prolene 5/0 y se
inmoviliza la muñeca en posición
neutra mediante un yeso antebraquial durante dos semanas, tras las
cuales se inicia la movilidad activa
de la muñeca.
Resultados
Seis meses después de la cirugía,
las pacientes referían una reducción
significativa del dolor y de las
disestesias secundarias a la compresión del nervio mediano. Así, en
una escala sobre 10 puntos, de un
valor de 8 y 9, ambas pacientes
señalizaron el dolor en 0 y 1, mientras que la discriminación entre dos
puntos pasó de 10 y 13 antes de la
cirugía a 5 y 7 poscirugía, respectivamente. En cuanto a la fuerza de
prensión, ésta aumentó de 15 y 20
kg antes de la cirugía a 22 y 30 kg
después de la misma. Sin embargo, las pacientes refirieron molestias en la zona donante de la vena
safena que se resolvieron aproximadamente a las cuatro semanas del
procedimiento. No hubo ningún
caso de infección.
Discusión
A pesar del alto índice de éxito después de la primera liberación del
túnel carpiano, existen pacientes
que refieren persistencia o recurrencia de síntomas que precisan
una o más reintervenciones para
solucionar el problema. En este
sentido, existen algunos factores de
riesgo que pueden contribuir a necesitar una cirugía secundaria, entre los que cabe citar la diabetes
mellitus y la hipertensión asociada
al tratamiento médico con betabloqueantes4 . Sin embargo, la principal razón local del fracaso es el
55
Fig. 1. Extracción del injerto de vena safena.
Fig. 3. Tejido cicatricial alrededor del nervio mediano.
Fig. 2. Preparación del injerto venoso.
Fig. 4. Unión distal del injerto venoso en uno de los labios del
ligamento transverso del carpo seccionado.
Fig. 5. Cobertura venosa completada. La vena safena recubre Fig. 6. Un disector de partes blandas de pequeño calibre debe
completamente toda la zona nerviosa afectada.
pasar fácilmente entre el envoltorio venoso y el nervio.
56
I. Proubasta, et al
tejido cicatricial que se forma en la
zona de descompresión nerviosa.
Los factores de riesgo por los que
se produce una significativa proliferación fibrosa después de la liberación del túnel carpiano permanecen
inciertos, si bien se han implicado
en ella una hemostasia deficiente
con la formación de hematoma, una
inmovilización postoperatoria prolongada y una pauta de ejercicios
de movilidad y terapia rehabilitadora
inadecuada. En estas circunstancias, una revisión de la liberación
del túnel carpiano seguida de una
neurólisis interna, presenta un alto
índice de pobres resultados y persistencia de los síntomas5. Por esta
razón, se han descrito numerosos
métodos de tratamiento quirúrgico
para solucionar definitivamente la
recurrencia de la neuropatía. En
este contexto, están descritos los
colgajos musculares y/o adiposos
locales sobre las áreas cicatriciales
y la aplicación de materiales de
barrera para prevenir la recurrencia
de las adherencias. Así, los colgajos locales como el del abductor
digiti minimi, el palmaris brevis y el
pronador quadratus6-16, son algunos
de los tejidos interpuestos, aunque
la disección de los mismos no
siempre es fácil, ya que los
pedículos vasculares tienen una
movilidad limitada, su área de cobertura es a menudo insuficiente y
pueden ocurrir problemas de cierre
cutáneo. Es por estas razones que
nos pareció interesante la técnica
del recubrimiento venoso para tratar dicho problema. Dicha técnica
fue inicialmente descrita en 1991 por
Gould 17 para el tratamiento del
neuroma doloroso en continuidad,
pero fue Masear et al18,19 en 1996
quienes publicaron y certificaron la
bondad del método para los síntomas recurrentes secundarios a la
cicatrización nerviosa. Koman et al20
utilizaron aloinjerto de vena umbilical
para la disfunción del nervio mediano con buenos resultados y
Sotereanos et al21,22 informaron de
un significativo alivio del dolor en
pacientes con síndrome recurrente
del túnel carpiano después de ha-
VANCES
ATraum
ber sido tratados con cobertura
venosa.
Nuestros resultados son comparables con las series comentadas, en
el sentido de que la técnica de cobertura venosa autóloga es efectiva
en el tratamiento de la neuropatía
por compresión secundaria a cicatrización. De cualquier forma, el
mecanismo exacto de este efecto
es desconocido, aunque en un estudio experimental realizado por Xu
et al23,24, utilizando la vena femoral
para recubrir el nervio ciático de ratas, se observó que no se desarrollaba tejido cicatricial entre el
epineuro del nervio ciático envuelto
y la superficie íntima de la vena. En
clínica humana, Vardakas et al 25
publicaron un caso que proporcionaba evidencia clínica intraoperatoria de la ausencia de tejido
cicatricial entre la superficie íntima
de la vena y el epineuro del nervio
cubital, el cual había sido recubierto dos años antes por presentar un
síndrome del canal cubital refractario.
En conclusión, el uso de la técnica
de cobertura mediante autoinjerto
venoso es una buena alternativa
para el tratamiento de la neuropatía
del nervio mediano recurrente secundaria a cicatrización perineural.
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the treatment of recurrent chronic
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Findings of exploration of a vein-wrapped ulnar nerve:
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7
58
8
I. Proubasta, et al
Tratamiento de la inestabilidad atloaxoidea
mediante la técnica de Harms-Melcher
CASO CLÍNICO
A propósito de un caso y revisión de la literatura
R. Plaza-García*, A. Combalia-Aleu*, J. Berenguer**, R. Sanmartí ***
* Servicio de COT, ICEMEQ (Prof S.Suso)
** Servicio de Diagnóstico por la Imagen, CDI
*** Servicio de Reumatología, ICEMEQ
Hospital Clínic, Barcelona
Resumen
La inestabilidad atlantoaxial o subluxación C1-C2 puede aparecer como consecuencia de traumatismos cervicales,
neoplasias, malformaciones congénitas o enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide. En este trabajo presentamos a un varón de 36 años con artritis reumatoide que desarrolló una inestabilidad C1-C2 con compresión medular,
precisando de estabilización que se realizó mediante la técnica de Harms y Melcher, al poder ofrecer ciertas ventajas
respecto a la técnica de Magerl. Cuando la subluxación C1-C2 presenta una progresión radiológica, cervicalgia rebelde
al tratamiento o la aparición de sintomatología neurológica, se recomienda el tratamiento quirúrgico para evitar que
aparezca una compresión medular. La cirugía pretende reducir el desplazamiento y conseguir una correcta alineación
vertebral, con una fusión duradera y estable. Son muchas las técnicas descritas, siendo la técnica de Magerl la que ofrece
unos resultados más constantes. La técnica de Harms y Melcher, descrita en el año 2001, proporciona unos resultados
similares pero con ciertas ventajas respecto a la anterior.
Palabras clave
Dolor cervical. Inestabilidad. Artrodesis. Axis. Artritis reumatoide
006106
Introducción
La inestabilidad atlantoaxial puede ser consecuencia de un
traumatismo cervical, procesos neoplásicos, malformaciones
congénitas o enfermedades inflamatorias. Entre las enfermedades inflamatorias, aquella que con más frecuencia afecta a
las articulaciones entre el atlas y el axis es la artritis reumatoide
(AR), enfermedad sistémica que afecta al tejido conectivo y
en la cual se desarrolla una inflamación sinovial crónica que
produce una destrucción progresiva de las articulaciones
sinoviales. La prevalencia de la afectación cervical en la artritis reumatoide varía entre el 43 y el 86% según distintos autores1,5. La columna cervical superior se afecta con mayor frecuencia que la inferior, y la alteración más característica es la
subluxación atloaxoidea, con una incidencia del 25 al 65%
según las series. La inflamación reiterada de la articulación
entre el atlas y la apófisis odontoides, así como entre las
articulaciones interapofisarias entre C1 y C2, acaba provocando una laxitud del ligamento transverso del atlas y de los
ligamentos capsulares, permitiendo un desplazamiento anterior de C1 sobre C2, es decir, una subluxación atloaxoidea,
que se define como una distancia entre el arco anterior del
Correspondencia
Raúl Plaza García
Hospital Clínic
Escalera 12.0, Servicio de COT
Tel.: 932 275 533 - Fax.: 932 279 871
C/ Villarroel, 170 - 08036 Barcelona
[email protected]
VANCES
ATraum
atlas y la apófisis odontoides mayor de 2,5 mm en mujeres y
3 mm en varones1.
Cuando la subluxación C1-C2 presenta una progresión
radiológica, el paciente refiere cervicalgia rebelde al tratamiento o aparece una sintomatología neurológica, se recomienda el tratamiento quirúrgico para evitar que aparezca una
compresión medular que puede dar lugar a una mielopatía
cervical. Para conseguir una mejoría clínica la cirugía cervical
debería ser precoz, antes de que el daño neurológico fuera
irreversible. La cirugía pretende reducir el desplazamiento y
conseguir una correcta alineación vertebral, con una fusión
duradera y estable. En determinados casos puede ser difícil
dada la deficiente calidad ósea como consecuencia del proceso inflamatorio, del uso prolongado de corticoides y de la
inactividad. Son muchas las técnicas quirúrgicas descritas
hasta la actualidad, utilizando la gran mayoría de los autores
un acceso quirúrgico posterior. Entre las diferentes técnicas
descritas destacan la utilización de alambres o cerclajes por
vía posterior, incluyendo la fusión de Brooks y la de Gallie,
clamps interlaminares, tornillos transarticulares o tornillos en
C1 y C2, entre otras2,3,9-11,14,15.
Las técnicas de Gallie y Brooks2,6, descritas en los años
1939 y 1978 respectivamente, son más sencillas de realizar,
pero presentan varios inconvenientes, tales como la necesidad de utilizar injertos óseos, precisar de inmovilización rígida
durante el postoperatorio y no conseguir la fusión vertebral
en un porcentaje de hasta un 30% de los pacientes9. La técnica de Magerl, descrita en el año 1987 y considerada hoy en
día de referencia, sólo precisa un collarín blando en el
37/1
2001 - Págs.
a 61
Tratamiento
de la59
inestabilidad
atloaxoidea mediante la técnica de Harms-Melcher
59
postoperatorio gracias a la utilización de tornillos
transarticulares que confieren una mayor estabilidad a nivel
C1-C2, consiguiendo una tasa de fusión en prácticamente la
totalidad de los pacientes4,7. No obstante, esta técnica puede
presentar una serie de inconvenientes: técnicamente es difícil, necesita de reducción previa a la colocación de los tornillos y existe un cierto riesgo de dañar la arteria vertebral. En el
año 2001, Harms y Melcher describen una nueva técnica basada en la colocación de tornillos poliaxiales por separado en
C1 y C2. Esta técnica pretende superar los inconvenientes de
la técnica descrita por Magerl, ya que parece reducir el riesgo
de lesión de la arteria vertebral y permite la reducción
intraoperatoria después de colocar los tornillos9,12. Presentamos un paciente con una subluxación atlantoaxoidea de origen reumático, que provocaba compresión de la médula
espinal. El tratamiento de la inestabilidad se efectuó mediante
instrumentación por vía posterior, siguiendo la técnica descrita por Harms y Melcher, consiguiendo una correcta reducción
y fijación, con desaparición de la sintomatología neurológica.
Caso clínico
Paciente de 36 años que consulta por sensación de pérdida de fuerza y disestesias en extremidades superiores e
inferiores, asociada a una alteración de la marcha de dos
meses de evolución que había empeorado en el último mes
tras una caída. Como antecedentes personales destaca alergia a la penicilina, microhematuria no filiada y artritis reumatoide
(AR) erosiva de 14 años de evolución en tratamiento con
etanercept, metrotexato e inacid. En los años 1998 y 2001
fue intervenido de prótesis total de cadera (izquierda y derecha, respectivamente) y en el año 2004 se le colocó una
prótesis total de rodilla izquierda, todo ello como consecuencia de su enfermedad.
En la exploración se apreció una disminución de la fuerza
en las cuatro extremidades (4-/5 a nivel de extremidades superiores y 4/5 a nivel de las inferiores) con disminución de la
sensibilidad táctil en las manos, sin evidenciarse ningún nivel
sensitivo claro. La sensibilidad profunda fue normal, no existiendo alteraciones de la coordinación valorables. Presentaba
hiperreflexia generalizada y clonus aquíleo bilateral.
Se realizó un estudio radiológico cervical funcional (fig. 1)
en el cual se observó la presencia de una subluxación
atloaxoidea. Se completó el estudio con una TAC y una RM
cervical (fig. 2) en la cual se observaba una estenosis focal
grave del canal raquídeo a nivel de C1 por subluxación de C1C2, con signos de mielopatía cervical. Se realizó también un
Fig. 1. Radiografías funcionales de la columna cervical, apreciándose
una subluxación atloaxoidea que aumenta con la flexión cervical.
60
Fig. 2. RM preoperatoria donde se aprecia la compresión
medular con presencia de signos de mielopatía cervical.
Fig. 3. Radiografía postoperatoria con corte frontal por TAC
apreciándose la colocación de los tornillos poliaxiales en
atlas y axis.
R. Plaza García et al
estudio electromiográfico y de potenciales evocados que demostró la presencia de un bloqueo de conducción motora y
sensitiva a nivel medular cervical de grado grave.
Con el diagnóstico de una inestabilidad C1-C2 con compresión medular intermitente, se valoró la necesidad de un tratamiento quirúrgico. Se efectuó una reducción y fijación interna
con tornillos en C1-C2 siguiendo la técnica de Harms-Melcher
(fig. 3)9,12. El paciente presentó una mejoría postoperatoria
inmediata y progresiva constatada clínicamente y mediante
potenciales evocados, sin déficit neurológicos, tolerando la
deambulación con collarín cervical blando. Durante el seguimiento se pudo apreciar la conservación de la flexoextensión
cervical y una limitación para las rotaciones como consecuencia de una correcta artrodesis atlantoaxoidea.
Discusión
La afectación cervical en la artritis reumatoide es frecuente, oscilando su incidencia entre un 15 y un 70% en función
de la gravedad de la enfermedad. La lesión más característica es la subluxación atloaxoidea anterior, con una incidencia
entre el 25 y el 60%, en la cual la insuficiencia del ligamento
transverso y de la cápsula de las articulaciones atloaxiales
permite el desplazamiento anterior del atlas sobre el axis. Su
complicación es la mielopatía cervical, que aparece por la
compresión secundaria a la disminución del canal medular. La
cirugía, que debería ser precoz, antes de que el daño
neurológico fuera irreversible, pretende reducir la luxación
atloaxoidea y conseguir una correcta alineación vertebral,
con una fusión duradera y estable.
La inestabilidad atlantoaxial debe tratarse mediante estabilización por vía posterior, habiéndose descrito diferentes técnicas con tal fin desde finales del siglo XIX. En 1981, Berthold
E. Hadra8 introdujo el concepto de la fijación posterior cervical
mediante cerclajes interespinosos para tratar fracturas de la
columna cervical. Posteriormente se realizaron diversas modificaciones, entre ellas las de Gallie en 19396 y Brooks en
19782, utilizando cerclajes interlaminares y aporte de injerto
óseo. Estas técnicas tienen la ventaja de ser fáciles de aplicar y presentar una baja incidencia de lesiones vasculares,
pero no ofrecen una inmovilización suficiente, presentando
hasta un 30% de seudoartrosis (incluso utilizando movilización rígida en el postoperatorio), una pérdida de corrección
hasta en un 60% de los casos (ya que no controlan la inestabilidad rotacional) y un riesgo de lesión medular al pasar los
alambres por el canal medular9. Además, no siempre es posible de efectuar, ya que precisa de una adecuada calidad e
integridad del arco posterior del atlas.
Con la aparición de la técnica de los tornillos transarticulares
descrita por Magerl en 19877 se consiguió mejorar de forma
muy significativa la fusión entre C1 y C2, llegando a un porcentaje de fusiones cercano al 100%, ya que proporciona
una estabilización tanto sagital y coronal como rotacional. No
obstante, es una instrumentación técnicamente demandante,
con riesgo de lesión de la arteria vertebral, y en algunos
VANCES
ATraum
casos debe complementarse con una fusión de Brooks o
Gallie, con o sin injerto óseo9,13. Estos inconvenientes parecen
ser menores al utilizar la instrumentación propuesta por Harms
y Melcher en el 20019, en la cual la colocación separada de
tornillos poliaxiales en C1 y C2 permite la manipulación
individualizada de ambas vértebras y la reducción de las mismas una vez colocados estos, con un menor riesgo de lesión
arterial y con unos resultados que han demostrado ser tan
eficaces en conseguir la fusión vertebral como la instrumentación de Magerl 9,12.
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Tratamiento de la inestabilidad atloaxoidea mediante la técnica de Harms-Melcher
61
Lipomatosis sinovial
CASO CLÍNICO
Caso clínico
F. Bergillos Gasión
J. Casas Gimeno
J. Martín Pla
C.A. ASEPEYO. Mollet
Resumen
Se presenta un caso clínico de lipomatosis sinovial y se hace una revisión de esta rara afección musculoesquelética tanto
desde su diagnosis como a las alternativas terapéuticas.
Palabras clave
Lipoma arborescens. Tumores benignos. Sinoviortesis.
001381
Introduccion
La lipomatosis sinovial es un proceso hiperplásico, benigno
e intraarticular, poco frecuente y de etiología desconocida. Tal
rareza ha hecho que su descripción haya generado múltiples
sinónimos: lipomatosis articular difusa, lipoma intracapsular
de Lancereaux5, lipoma arborescens y lipomatosis sinovial.
En todo caso se trata de un tumor benigno primario en
forma de proliferación vellosa y lipomatosa a partir del tejido
adiposo de la subíntima de la membrana sinovial generando de
forma difusa excrecencias polipoideas o papilares groseras.
taba rodilla globulosa con derrame. En la nueva artrocentesis
se obtuvieron 135 cc de líquido hemático. Una nueva
artrocentesis a los cuatro días dio lugar a 115 cc de líquido
serohemático, por lo que se procedió a su estudio. A pesar de
la evacuación articular persistía globulosidad blanda a nivel
de los recesos superiores.
La analítica de líquido sinovial no presentó alteración
bioquímica alguna y el cultivo del mismo fue negativo. Así se
procedió al estudio con RM que fue determinante, al indicar la
presencia de una lipomatosis sinovial.
Caso clínico
Discusión
Paciente varón de 56 años que acude tras contusión en la
rodilla derecha sin antecedentes traumáticos de interés sobre
la misma. Se constató la presencia de derrame intraarticular
por lo que se procedió a artrocentesis obteniéndose 176 cc
de líquido hemático, sin grasa sobrenadante.
El estudio radiológico mostró la presencia de derrame
intraarticular y una gonartrosis de grado III de la clasificación
de Alhbäck. No se observaron lesiones óseas postraumáticas.
Tras un periodo de inmovilización de cinco días se procedió
a nueva valoración de la rodilla. De nuevo el paciente presenCorrespondencia
F. Bergillos
Av. de Jaume I, 190
08100 Mollet del Vallès (Barcelona)
Tel.: 935 795 440 Fax: 935 702 022
62
37/1 2001 - Págs. 62 a 64
La etiología de la entidad que nos ocupa es desconocida,
aunque generalmente aparece como respuesta a un proceso
inflamatorio crónico o degenerativo de la articulación. Históricamente Piulachs había atribuido su causa en algunos casos
a la tuberculosis articular5. Hoy día se ve cierta relación con
pacientes que padecen osteoartritis, diabetes mellitus o artritis reumatoide.
La presencia, en un mismo paciente, de la afectación de
varias sinoviales articulares junto a la presencia de lipomas
múltiples subcutáneos se conoce como enfermedad de
Madelung (con lipomas subcutáneos acumulados de forma
característica en el cuello, zona retroauricular, zona parotídea
y suboccipital: cuello de Madelung), o bien, síndrome de LanoisBensaude (con lipomas sin formar el cuello de Madelung)3.
Epidemiológicamente no hay diferencia entre los sexos, y el
rango de edad oscila entre los 7 y 70 años. La localización
preferente, con gran diferencia, es la rodilla seguida en orden
F. Gergillos, et al
VANCES
ATraum
Lipomatosis sinovial
63
decreciente de la cadera, el codo, el tobillo, el hombro y la
muñeca. En la mayoría de los casos es monoarticular4.
La clínica característica de dicho proceso consiste en la
presencia de una tumoración en la rodilla, de consistencia
blanda, con largos períodos asintomáticos (incluso de años)
y episodios cortos de hidrartrosis recidivante con limitación
de la movilidad por la ocupación de espacio, tanto por la propia lipomatosis como por el derrame sinovial. Estas
exacerbaciones de su sintomatología, acompañadas de dolor, se pueden deber al atrapamiento de los villi hipertróficos
entre las superficies articulares, o bien, a un traumatismo
directo sobre la articulación.
El diagnóstico diferencial, basado en la clínica y exploraciones complementarias, se debe realizar con aquellas entidades que provocan proliferación sinovial y derrame articular:
condromatosis sinovial, sinovitis vellosonodular pigmentada,
hemangiomatosis sinovial, lipoma simple intraarticular y artritis reumatoide.
La sinovitis vellosonodular pigmentada es la entidad más
similar al lipoma arborescens. La diferencia entre ambas se
puede determinar por su localización y por las características
del líquido sinovial. Típicamente el lipoma arborescens, desde
el punto de vista macroscópico, se manifiesta como una acumulación de tejido fibroadiposo localizado en los recesos
suprapatelares de la rodilla, mientras que la sinovitis
vellosonodular pigmentada se extiende en la bursa entre el
semimembranoso y el gastrocnemio.
Respecto al derrame sinovial, en el lipoma arborescens
éste es siempre de características séricas, que lo diferencia
esencialmente de la sinovitis vellosonodular pigmentada, por
ser un líquido sinovial marronáceo muy característico debido
a la liberación de hemosiderina desde los macrófagos de las
vellosidades.
Serán la RM y la posterior artroscopia las que definan la
identidad nosológica y descarten la sinovitis vellosonodular
pigmentada, que dentro de su poca incidencia, lo es mucho
más que la entidad que nos ocupa. Las imágenes a nivel de
RM se consideran patognomónicas: infiltración de tejidos blandos sobresaliendo en la articulación con contornos
festoneados, fácilmente visualizables, por estar delineados
por el propio derrame sinovial. Esta infiltración presenta una
señal grasa muy típica y similar tanto en T1 como T2, así como
una captación de contraste homogénea en las vellosidades2.
Histológicamente, de forma macroscópica, se encuentra
una sinovial cubierta de vellosidades adiposas polipoides de
tamaño y forma diferentes de color amarillo y a veces
hipervascularizadas. A nivel microscópico, las vellosidades
están cubiertas por una única capa de células, y en la subíntima
existe tejido adiposo con vasos capilares dilatados y un moderado infiltrado inflamatorio de linfocitos y plasmocitos. Aquí
podemos hacer el diagnóstico diferencial con el lipoma simple
intraarticular que se presenta como una masa ovoidea bien
circunscrita de tejido graso que posee siempre una cápsula
fibrosa.
Para su tratamiento, todavía hoy, la sinoviortesis es de primera elección en Europa, Australia y Canadá, mientras que
en EE.UU se realiza sinovectomía por artroscopia debido a los
rigurosos sistemas de control sobre sustancias radiactivas
que impiden su comercialización.
La sinoviortesis o sinovectomía por radioisótopos fue introducida en al práctica médica por Delbarre en 1968.
Sinoviortesis significa literalmente restauración de la sinovial.
El criterio de selección del radiofármaco depende del tamaño
de la articulación y del poder de penetración de la radiación E
en el tejido blando y cartílago. Así para articulaciones grandes
se utiliza el itrio (Y-90), en articulaciones medianas se usa
renio (Re-186) y para pequeñas articulaciones el erbio (Er169)7 (tabla I).
64
Tabla I. Radiofármacos y sus aplicaciones.
Las dosis para las articulaciones vienen expresadas en MBq
Radiofármaco
Semivida (días)
Energía de emisión E (MeV)
Penetración tejidos blandos (mm)
Penetración cartílago (mm)
Articulación: hombro
codo
muñeca
trapecio-MTC
MCF
IFP
IFD
cadera
rodilla
tobillo
articulación subastragalina
articulación cuneonavicular
tarso-MTT
MTF
Y1
90
2,7
2,26
3,6
11
86
Re
3,7
0,98
1,2
3,7
74
55,5-74
55,5-74
Er
9,5
0,34
0,3
1
30
22
18,5
15
185
185
74
37
Se recomienda la inyección intrarticular en dosis única del
radiofármaco junto con metilprednisolona acetato ya que evita
los riesgos de radionecrosis cutánea y prolonga la vida media
efectiva del radiofármaco dentro de la articulación.
La utilización precisa de estos radioisótopos en la articulación adecuada evita su difusión. En estudios de control
radiológicos por escintigrafía se ha podido comprobar que el
radiofármaco no invade los nódulos linfáticos inguinales (en el
caso de la rodilla) ni hay absorción peritoneal7. Excepto para
la rodilla, se recomienda que la infiltración de radioisótopos en
articulaciones pequeñas se realice bajo control fluoroscópico
para garantizar que el radiofármaco quede intraarticular. Para
las articulaciones de mediano tamaño es necesaria una
arteriografía.
Como resultado se consigue histológicamente una reducción del número y tamaño de las vellosidades con una disminución de la hiperemia en fase temprana y adelgazamiento de
la sinovial. Poco después predomina una esclerosis y fibrosis
del estroma velloso sinovial con una mínima afectación del
cartílago articular. Desde el punto de vista bioquímico provoca
una disminución de la producción de líquido sinovial, enzimas
y citoquinas, lo que disminuye la presión intrarticular y la inflamación.
Finalmente, ante las raras recidivas, la opción terapéutica
princeps sería la sinovectomía amplia, siendo discutible si se
debería realizar de forma artroscópica o abierta.
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F. Gergillos, et al
169
37
22
30
Luxación anterior traumática bilateral
del hombro en paciente geriátrico
CASO CLÍNICO
A propósito de un caso
E. López-Anglada Fernández
J. Herrero Cabeza
D. Alonso Álvarez
J. Paz Aparicio
J. Paz Jiménez
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica I
Hospital Universitario Central de Asturias
Resumen
Presentamos un caso de una paciente de 81 años que sufrió una luxación anterior de hombro bilateral como consecuencia
de un traumatismo. Existen pocas referencias bibliográficas en las que se haya comunicado esta asociación de lesiones,
siendo en todo caso más frecuente el hallazgo de luxaciones bilaterales posteriores y secundarias a etiología no
traumática.
Palabras clave
Hombro. Luxación. Bilateral. Anterior
003222
Introducción
Las luxaciones de hombro traumáticas unilaterales son frecuentes, pero las luxaciones bilaterales son raras. La luxación de hombro bilateral más frecuentemente diagnosticada
es la posterior como consecuencia de convulsiones1,2. Las
luxaciones anteriores bilaterales y secundarias a un traumatismo han sido pocas veces comunicadas, y de ahí el interés
de este infrecuente hallazgo3.
Historia clínica
Presentamos el caso de una mujer de 81 años, trasladada
al Servicio de Urgencias de nuestro centro hospitalario 24
horas después de sufrir una caída por una escalera en su
domicilio. A su llegada presentaba deterioro de su estado general, postración, policontusiones y dolor en ambos hombros
con impotencia funcional muy importante de las extremidades
superiores. En el Servicio de Urgencias se determinó que la
mujer había sufrido un síncope el cual originó la caída. Entre
sus antecedentes personales destacaban hipertensión arterial
(HTA), hipercolesterolemia, hiperuricemia y marcapasos cardíaco por bloqueo auriculoventricular (A-V) completo. PreCorrespondencia
Dr. Esteban López-Anglada Fernández
C/ Leopoldo Alas 4, 1ºC.
33008 Oviedo (Asturias)
Tel.: 630 670 778
[email protected]
VANCES
ATraum
sentaba además una insuficiencia cardíaca congestiva en
relación con fibrilación auricular (AcxFA). En el momento del
ingreso se apreció una agudización de su insuficiencia renal
crónica secundaria a deshidratación, dado que la anciana
había permanecido durante 24 horas en el suelo tras la caída,
sin poder levantarse. La paciente vivía sola en su domicilio
particular. Una vez valorada por el Servicio de Urgencias, se
solicitó consulta a los servicios de Medicina Interna y Traumatología.
Exploración física
Se trataba de una paciente obesa, con buen nivel de conciencia y orientada. Se encontraba disneica en reposo y con
dificultad para hablar. Presentaba además deterioro de su
estado físico general. En la exploración del aparato locomotor
se apreció una deformación de ambos hombros en charretera, con actitud de ambos miembros superiores en ligera
abdución y rotación interna. Presentaba dolor espontáneo y a
la movilización de ambas extremidades superiores, con impotencia funcional absoluta de las mismas. Se palpaban ambas
cabezas humerales fuera de la articulación, por delante de la
cavidad glenoidea. La exploración neurológica y vascular de
las extremidades superiores no reflejó hallazgos de patología
significativa. La paciente presentaba múltiples contusiones
en las extremidades superiores e inferiores.
Radiología
Tras su llegada al Servicio de Urgencias se procedió a realizar una radiografía simple de tórax, columna cervical y lumbar
37/1
2001 -anterior
Págs. 65
a 66
Luxación
traumática
bilateral del hombro
65
así como de pelvis. La radiografía de tórax puso de manifiesto
una luxación glenohumeral anterior bilateral (fig. 1). El resto de
radiografías no ofrecieron hallazgos significativos.
de que está dotada. Las fuerzas que predisponen a la luxación anterior aguda del hombro son las que se producen en
abdución forzada y rotación externa o bien abdución con
hiperextensión de la extremidad4. Sin embargo la luxación bilateral del hombro traumática es una patología muy poco frecuente y hay muy pocos casos descritos en la bibliografía.
Cuando se presenta, la mayoría son luxaciones posteriores y
se producen de forma secundaria a contracturas musculares
debidas a ataques epilépticos, electrocución, hipoglucemia,
terapia electroconvulsiva, alteraciones neuromusculares y
psiquiátricas1,2,5,6,7. Se han descrito luxaciones bilaterales en
una paciente anciana2 y en pacientes jóvenes levantadores de
pesos6. En un estudio sobre 90 pacientes con luxación bilateral
del hombro, Brown encontró una proporción del 49% de casos
debidos a convulsiones de los tipos citados, un 36% de casos con luxaciones no traumáticas y sólo un 23% de pacientes
con luxaciones traumáticas1. Las luxaciones anteriores bilaterales se consideran clásicamente como extremadamente raras3,8. La intención de este artículo es mostrar un caso de esta
extraña patología diagnosticada en un Servicio de Urgencias
de nuestro país.
Fig. 1. Radiografía simple de tórax. Luxación escapular
anterior bilateral.
Tratamiento
Se procedió a la manipulación y reducción de las luxaciones
de forma inmediata, lo cual fue dificultoso dado que habían
transcurrido 24 horas desde el traumatismo (figs. 2 y 3). Para
la reducción se realizó una maniobra de Kocher, con apoyo de
una sedación anestésica de la paciente. Fue inmovilizada con
ambos miembros superiores en cabestrillo durante una semana hasta comenzar la rehabilitación activa de los hombros. La
paciente permaneció ingresada en el Servicio de Medicina
Interna debido a complicaciones metabólicas por la agudización de su insuficiencia renal crónica. La evolución fue favorable, teniendo en cuenta la edad de la paciente, y en el momento actual no precisa más revisiones por el Servicio de
Traumatología y Cirugía Ortopédica.
Fig. 3. Radiografía de control del hombro izquierdo obtenida
tras la reducción de la luxación.
Bibliografía
Fig. 2. Radiografía de control del hombro derecho obtenida
tras la reducción de la luxación.
Discusión
El hombro es la articulación humana más predispuesta a
sufrir luxaciones, debido a la reducida estabilidad intrínseca
66
1. Brown RJ. Bilateral dislocation of the shoulders. Injury
1984;15(4):267-73.
2. Velkes S, Lokiec F, Ganel A. Traumatic bilateral anterior
dislocation of the shoulders. A case report in geriatric patient.
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anterior dislocation of the shoulders. Clin Orthop
1979;(140):21-2.
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following a gran mal convulsion. Br J Clin Pract
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7. Cresswell TR, Smith RB. Bilateral anterior shoulder dislocations
in bench pressing: An unusual cause. Br J Sports Med
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8. Dunlop CC. Bilateral anterior shoulder. A case report and
review of the literature. Acta Orthop Belg 2002;68(2):168-70.
E. López-Anglada, et al
Osteocondrosis bilateral de cabeza radial
CASO CLÍNICO
Caso clínico
D. Popescu*, P. Álvarez**, G. Bori*, G. Steinbacher**, R. Cugat**, J. Riba
*
Hospital Clínic Barcelona
Mutualidad de Futbolistas, Sección Catalana
**
Resumen
Presentamos un caso de osteocondrosis bilateral de codo con un seguimiento de nueve años. La aparición de la enfermedad está relacionada con un traumatismo previo en uno de los codos mientras en el contralateral no existe ningún
antecedente traumático. Por otra parte, a la lesión traumática se ha asociado una lesión condral. Creemos que es el primer
caso de asociación de lesión condral y osteocondrosis en el codo. Se trata de un paciente varón de 11 años que en abril
de 1996 se cayó y se lesionó el codo derecho con la aparición de una osteocondrosis de cabeza radial. En febrero de 1997
se realizó una artroscopia del codo por persistencia de las molestias y bloqueos ocasionales y se encontró una lesión
condral en cabeza radial y capitelium. Por lo que hemos podido averiguar es el primer caso descrito de asociación de
lesión condral y osteocondrosis en el codo. Dos años más tarde, el enfermo desarrolló la misma enfermedad en el codo
contralateral pero sin ningún antecedente traumático. A los nueve años, el paciente estaba asintomático excepto una
limitación de 45º de la supinación del antebrazo derecho. Se le propuso una resección de la cabeza radial pero el paciente
la rechazó por el momento. El largo seguimiento del paciente permite una amplia evaluación clínico-radiológica de esta
enfermedad. Existe un consenso general de que los niños que sufren esta enfermedad responden bien al tratamiento
conservador. Pero cuando la sintomatología es intensa, existen cuerpos libres intraarticulares o la RM demuestra una
importante lesión condral asociada pensamos que se debe realizar una artroscopia de codo. A pesar de la remodelación
que generalmente ocurre, la mayoría de los pacientes presentan una limitación de la movilidad de codo que, en casos
avanzados, puede precisar la resección de la cabeza radial.
Palabras clave
Osteocondrosis. Osteocondritis. Cabeza radial
003351 001413 001466
Introducción
El término de osteocondrosis muchas veces ha creado confusión en la literatura. Términos como osteocondritis, osteocondrosis, epifisitis u osteonecrosis han sido a menudo
intercambiados. La osteocondrosis se refiere a la degeneración
o necrosis del centro de osificación con su remodelación ósea
secundaria. En cambio, la osteocondritis se refiere a la separación del cartílago articular con o sin hueso subcondral. La
osteocondrosis de codo es una enfermedad infrecuente.
La localización más frecuente de la osteocondrosis en el codo
es el capitelium. La cabeza radial es una localización rara y la
afectación bilateral ha sido sólo una vez descrita en la literatura9.
Caso clínico
Se trata de un paciente varón de 11 años que en abril 1996
se cayó y sufrió una contusión en el codo derecho. Como
antecedentes patológicos presentaba una enfermedad de
Sever en el calcáneo izquierdo que era asintomático en aquel
Correspondencia
Dragos Popescu
Hospital Clínic Barcelona
C/Villarroell 170
08036 Barcelona
Tel.: 932 275 533
[email protected]
VANCES
ATraum
momento. La radiografía realizada mostró un ligero aumento
del espacio intraarticular que se interpretó como derrame secundario a la contusión local (fig. 1). Se le prescribió tratamiento con antiinflamatorios y crioterapia y se le dio de alta. Un
mes después el paciente consultó por persistencia del dolor y
limitación funcional en el mismo codo. El examen radiológico
fue similar al previo. Se le inmovilizó el codo durante tres
semanas y la sintomatología desapareció.
En octubre 1996 el paciente reacudió por dolor, tumefacción y bloqueos ocasionales en el mismo codo. Esta vez el
examen radiologico (fig. 2) mostró una metafisis proximal del
radio ensanchada e irregular y la presencia de un posible
cuerpo libre. Estos signos fueron interpretados como diagnósticos de osteocondrosis de cabeza radial.
Debido a la recurrencia de los síntomas, en febrero 1997 se
decidió realizar una artroscopia de codo que evidenció una
lesión condral tanto en la cabeza radial como en el capitellium
y la presencia de un cuerpo libre intraarticular. Se realizó un
desbridamiento de las lesiones condrales y se extrajo el
cuerpo libre. Se consiguió un codo asintomático y con una
báscula articular completa.
En noviembre 1999 el paciente presentó dolor y tumefacción
en el codo contralateral. Esta vez no había sufrido ningún antecedente traumático previo. El examen radiológico (fig. 3A y B)
mostró una cabeza radial ancha, aplanada y fragmentada en
ambos codos y casi la desaparición de la interlínea articular
37/1
2001 - Págs. bilateral
67 a 69 de cabeza radial
Osteocondrosis
67
en el codo derecho. El diagnóstico fue osteocondrosis bilateral
de cabeza radial. Posteriormente el paciente presentó episodios recurrentes de dolor e impotencia funcional de predominio
en el codo derecho que mejoraban con tratamiento conservador.
En una visita de rutina en diciembre 2001 el examen físico
evidenció una rango de flexo-extensión completo pero con
una limitación de 20º de la supinación en el codo derecho pero
que no incapacitaba al paciente. La limitación de la supinación
ha ido creciendo con el tiempo llegando en octubre 2005 a 45º,
con la flexoextensión y pronación no alteradas. El codo izquierdo, a pesar de su aspecto radiológico, era asintomático.
Las radiografías realizadas (fig. 4A y B) mostraron las dos
cabezas radiales remodeladas con una interlínea articular muy
estrecha en el derecho y una mayor irregularidad en el iz-
Fig. 1. Radiografía anteroposterior y lateral del codo derecho sin
alteraciones de valorables.
A
quierdo. Se le propuso una resección de la cabeza radial
derecha pero el paciente la rechazó por el momento.
Discusión
El primer caso de osteocondrosis de cabeza radial fue
descrito por Calinescu en 19392. Después varios casos esporádicos han sido descritos en la literatura. De lo que nosotros tenemos conocimiento, el único caso bilateral fue descrito en 1956 por Trias9.
Parece que existe una asociación entre esta localización y
otras del esqueleto: Osgood-Schlatter, Legg-Calvé-Perthes,
Sever, etc.2,3,9 Esta asociación puede indicar una alteración
metabólica aunque no se ha demostrado nada hasta ahora.
La etiología de esta entidad no es claramente conocida. En
la mayoría de los casos descritos ha sido relacionada con
traumatismos pero también se han mencionado casos
atraumáticos 9,10. En nuestro caso el codo derecho presentaba un antecedente traumático mientras en el izquierdo ningún
episodio traumático había precedido el inicio de la
sintomatología. En una revisión de Young et al10 sobre ocho
casos de necrosis avascular de cabeza radial, seis tenían un
antecedente traumático importante (fractura o luxación) y uno
era secundario a una contusión de codo. Los autores sugieren que después del traumatismo se produce una hiperemia
local pero, a veces, se puede producir algún tipo de lesión
vascular como contusión, espasmo, desgarro vascular o incluso un hematoma que pueden impedir el aporte vascular a
la cabeza radial con su consecuente necrosis.
La mayoría de los pacientes son varones entre siete y
dieciséis años con un pico de incidencia de los once años.
El dolor es el síntoma más común en todos los casos. No es
intenso, aumenta con la movilización articular y mejora con la
inmovilización local. Otro síntoma frecuente es la limitación
articular. En los episodios agudos se debe a la sinovitis articular, afecta todos los movimientos: flexoextensión, pronosupinación y a menudo se recupera en totalidad. A veces se
puede producir un bloqueo articular. Normalmente la fragmentación de la cabeza radial no produce bloqueos articulares.
Esto ocurre cuando existen cuerpos libres secundarios a
una lesión osteocondral. En los casos más avanzados la
fragmentación de la cabeza radial puede producir una limitación de la pronosupinación y, si existen signos de degeneración articular, la limitación es presente en todos los ejes de
movimiento. Otros síntomas incluyen tumefacción, rubor y
aumento de la temperatura local.
Radiológicamente, en los estadios incipientes se evidencia
la presencia de sinovitis por el aumento del espacio
interarticular y de los tejidos blandos alrededor del codo. En
estos estadios, cuando la radiología convencional es anodi-
B
Fig. 3A y B. Radiografía anteroposterior y lateral del codo derecho (A) e izquierdo (B) mostrando una epífisis proximal aplanada y ensanchada y la
fragmentación de la cabeza radial bilateral.
68
D. Popescu, et al
A B
Fig. 4A y B. Radiografía anteroposterior y lateral del codo derecho (A) e izquierdo (B) mostrando remodelación de ambas cabezas radiales con una
importante fragmentación de la izquierda y una interlínea articular muy estrecha en el codo derecho.
na, la RM puede ser útil en el diagnostico1,10. Posteriormente la
cabeza radial se aplana y se convierte más densa. La epífisis
se ensancha y se irregulariza. Finalmente, se produce la fragmentación de la cabeza radial, normalmente sin la separación
de los fragmentos aunque esto ha sido descrito en un caso3.
Trias et al9 sugieren que si ocurre la separación de los fragmentos esto no genera bloqueos articulares porque el fragmento separado se reúne al resto produciendo una restauración completa de la epífisis pero con un aspecto más ensanchado e aplanado. En nuestro caso en el codo derecho el
cuerpo libre produjo el bloqueo articular y en ambos codos, a
pesar de la reunión de los fragmentos, la cabeza radial tenía
un aspecto muy irregular.
Existe un consenso general de que la mayoría de los pacientes responden bien al tratamiento conservador mediante
antiinflamatorios, crioterapia o inmovilización local5,6,9. Nosotros creemos que en los estadios iniciales, cuando no se
asocia una lesión condral importante y no se producen bloqueos, este es el tratamiento de elección. Cuando la
sintomatología es intensa, existen cuerpos libres o la RM sugiere una lesión condral importante pensamos que se debe
realizar una artroscopia. Janarv et al4 han estudiado trece
lesiones ostecondrales en la articulación radiohumeral de los
cuales cuatro eran presentes en la cabeza radial. Después
de realizar extracción de los cuerpos libres, desbridamiento
con/sin perforaciones de las lesiones condrales, han encontrado resultados satisfactorios a corto plazo (seguimiento
medio 1,3 años) en todos los pacientes. Ruch et al7 en un
estudio retrospectivo sobre doce desbridamientos artroscópicos de lesiones osteocondrales de codo han encontrado
una mejoría de la contractura en flexión media desde 23 a 10º
y una alta satisfacción en once de los pacientes (seguimiento
medio de 3,2 años). De todas formas, cinco de ellos asociaron
un ensanchamiento de la cabeza radial pero sólo un paciente
precisó la resección de la cabeza radial.
Takahara et al 8 en una revisión sobre 53 lesiones
osteocondrales de codo han encontrado un mal pronóstico a
largo plazo (seguimiento medio de 12,6 años) cuando la lesión
era extensa o existían signos degenerativos presentes.
Young et al10 concluyeron que el pronóstico a largo plazo de
la necrosis de cabeza radial es pobre, con tres de los ocho
pacientes de su estudio precisando la resección de la cabeza
radial y los demás presentando una limitación considerable de
la movilidad. Ellos sugieren que el tratamiento conservador es
recomendado inicialmente mientras se espera la remodelación
y que la resección de la cabeza radial se debería reservar
VANCES
ATraum
para los codos dolorosos con una marcada limitación de la
movilidad.
Conclusión
1. La osteocondrosis de la cabeza radial es una enfermedad infrecuente y la afectación bilateral es extremadamente
rara.
2. A veces puede asociar lesiones osteocondrales que
agravan el pronóstico a largo plazo.
3. El tratamiento inicial debe ser conservador pero cuando
existe una limitación importante de la movilidad, cuerpos libres
intraarticulares o defectos osteocondrales extensos se debería realizar una artroscopia.
4. La resección de la cabeza radial se debería reservar
para los casos avanzados con una limitación marcada de la
movilidad.
Bibliografía
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lesions of the capitellum in pediatric patients: role of magnetic
resonance imaging. J Pediatr Orthop. 2001;21(3): 298-301.
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head in children. J Pediatr Orthop 2000;20(1): 15-18.
Osteocondrosis bilateral de cabeza radial
69
NOTICIAS
EX
CELENTES RESUL
ATAMIENTO DE FR
ACTUR
A S CON CÉL
UL
A S MADRE
EXCELENTES
RESULTTADOS DEL TR
TRA
FRA
CTURA
CÉLUL
ULA
Tres centros médicos de la provincia de Barcelona (Hospital General de Hospitalet, Centro Médico Teknon
y Hospital de Barcelona) han llevado a cabo intervenciones en diez pacientes que conforman el grupo de
estudio de la segunda fase del ensayo clínico, pionero en el mundo, que evalúa el tratamiento de casos
de seudoartrosis (fracturas no consolidadas) con células pluripotenciales o progenitoras (stem cells) extraídas de la médula ósea como células madre. En las cinco primeras intervenciones se producía regeneración del hueso, sin efectos adversos, e incluso se recuperaba la funcionalidad de los miembros tratados
pudiendo desarrollar una vida normal.
De esta manera, la Agencia Española del Medicamento ha autorizado el acceso de una serie de usuarios,
que cumplen los requisitos médicos necesarios, al uso de esta técnica. La terapia consiste en la aplicación
de un material preparado para regenerar el tejido, que utiliza células progenitoras del propio paciente, en la
fractura mediante intervención quirúrgica. Para obtener este material, se extraen células pluripotenciales de
la médula ósea del paciente a través de una punción en la pelvis, y se multiplican en laboratorio hasta
obtener una cantidad adecuada que se aplica a través de material vehiculador. Las células se expanden
durante doce días en un biorreactor de Aastrom en el Banco de Sangre y Tejidos.
SE CELEBR
A EL II CONGRESO DE LLA
A SOCIED
AD MADRILEÑA DEL DOL
OR
CELEBRA
SOCIEDAD
DOLOR
Cada vez son más los españoles que sufren algún tipo de dolor que no les permite llevar una vida normal.
Anestesiólogos, neurocirujanos y neurólogos no dejan de buscar un alivio para sus pacientes. En el
II Congreso de la Sociedad Madrileña del Dolor han podido conocer las últimas novedades existentes en el
tratamiento, diagnóstico y manejo tanto del dolor agudo como del crónico, que les permitirá mejorar la calidad
de vida de muchos enfermos.
El congreso se inició con cursos prácticos en los diferentes hospitales de la Comunidad de Madrid, abarcando aspectos tan novedosos como los bloqueos nerviosos con ecografía o el tratamiento del dolor mediante
ozono y aportando nuevos avances en la
estimulación espinal y las técnicas de radiofrecuencia.
En las conferencias científicas destacaron los
avances que se han hecho en el tratamiento del
dolor desde el nacimiento, ya que la mala asistencia de un parto puede traer consecuencias en
edad adulta. Otros avances aún por llegar son
los sistemas de liberación transdérmica de
fentanilo a través de un sistema de PCA dando
todas las ventajas de la utilización de opioides
en el dolor, mediante administración no invasiva.
Sobre dolor crónico, se apuntó la próxima incorporación a los tratamientos de Ziconotide para
infusión intraespinal, que aporta una nueva esperanza en los pacientes con dolor intratable. Se abordaron otras terapias como la utilización de ozono en el
dolor lumbar, de técnicas no invasivas como la electroestimulación transcutánea y el avance en estimulación
de nervios periféricos. Finalmente, se hizo un repaso a los últimos avances en el tratamiento del dolor
neuropático.
70
NOTICIAS
LA
S LESIONES DE LIG
AMENTO CRUZADO ANTERIOR EN DEPORTIST
AS
LAS
LIGAMENTO
DEPORTISTA
SON DE ORIGEN MUL
TIF
ACTORIAL
MULTIF
TIFA
El aumento de las lesiones de ligamento de cruzado anterior (LCA) en deportistas de élite españoles,
especialmente en futbolistas, no se debe a una única causa, sino a un conjunto de factores interrelacionados.
La fatiga, la acumulación de partidos, la falta de preparación física o, incluso, las botas de fútbol empleadas,
pueden estar influyendo en esta epidemia que ha afectado últimamente a casi una veintena de futbolistas de
primera división.
En un encuentro coordinado por el Dr. Pedro Guillén, se
reunían médicos que trabajan a pie de campo, preparadores físicos y fisioterapeutas, así como cirujanos
traumatológicos e investigadores básicos, entre otros.
Profesionales sanitarios procedentes de clubes de fútbol como el Real Madrid, el FC Barcelona, el Atlético de
Madrid, el Valencia, el Zaragoza, el Getafe, el Deportivo
de La Coruña o el Salamanca, compartían paneles de
discusión con médicos y preparadores físicos de la Federación Española de Fútbol, el Comité Olímpico Español, el seleccionador nacional Luis Aragonés o procedentes de clubes de primera línea de atletismo, baloncesto o balonmano.
Las conclusiones de esta reunión apuntan a una causa
multifactorial en el origen de las lesiones, siendo el mecanismo habitual de lesión de LCA por no contacto, siendo las causas tanto intrínsecas como extrínsecas.
Con artrocentesis y resonancia magnética se logra diagnosticar adecuadamente más del 90% de las roturas
de LCA. La intervención quirúrgica es la terapia de elección en casi todos los casos; en un 95% de los casos
se puede reconstruir exitosamente el LCA en deportistas de élite.
Asimismo, se considera que las actuales botas de fútbol podrían ser un factor más, que intervenga en el
repunte de este tipo de lesiones. Se apunta la necesidad de que las botas permitan un equilibrio adecuado
entre la comodidad, la no pérdida del tacto y el mantenimiento de la adherencia al suelo.
Por otro lado, el encuentro servía de plataforma para la
presentación de una innovación mundial en el campo de
la artroscopia, que ha sido desarrollada y patentada por la
Clínica Cemtro de Madrid. Se trata de una innovación
artroendoscópica, denominada artroscopia sin cables de
tercera generación. De esta manera, se facilita la incorporación de la artroscopia en la consulta, puesto que con un
equipo portátil y sin cables se puede efectuar una
artroscopia eficaz. En concreto, se trata de un instrumento
más asequible, menos traumático y que reduce el aparataje
y eleva la independencia del experto en el momento de
efectuar la intervención.
VANCES
ATraum
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NOTICIAS
NUEV
O TR
ATAMIENTO PPAR
AR
A EL DOL
OR DE ARTROSIS DE RODILL
A
NUEVO
TRA
ARA
DOLOR
RODILLA
La compañía biofarmacéutica Ferring ha anunciado la comercialización de Euflexxa®
(hialuronato sódico de alta pureza) indicado en
el tratamiento del dolor asociado a la artrosis de
rodilla en estadios moderados-avanzados de la
enfermedad.
En una situación normal, el ácido hialurónico está
presente en una concentración particularmente
alta en el cartílago y en el líquido que recubre las
articulaciones. Cuando existe artrosis, la cantidad de ácido hialurónico es insuficiente y su calidad es menor. La administración de este ácido
mejora la movilidad de las articulaciones que tienen el cartílago degenerado y el líquido sinovial alterado.
Según los estudios desarrollados, Euflexxa® además de disminuir de forma importante el dolor de rodilla,
favorece un mayor grado de movimiento y flexibilidad de la articulación dañada. Este medicamento se
administra en forma de inyecciones por vía intraarticular.
La artrosis de rodilla afecta al 10% de la población adulta y al 30% de los mayores de 60 años, siendo más
prevalente en el sexo femenino. De todas las articulaciones que se pueden ver afectadas, la artrosis de
rodilla es la que daña en mayor medida a la población y ocasiona mayor gasto sociosanitario.
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NOTICIAS
NUEV
A PL
AC A ANGUL
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ABLE TOM® PPAR
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A OSTEOTOMÍA DE BA
SE DE PRIMER
NUEVA
PLA
ANGULAR
ESTABLE
ARA
BASE
MET
ATARSO: PRIMEROS RESUL
META
RESULTTADOS
Se han descrito mas de 130 técnicas para corrección del hallux
valgus, en algunos casos está indicada la osteotomía proximal del
primer metatarsiano. En este sentido, la nueva placa angular que
distribuye FM Control garantiza la estabilidad de la osteosíntesis
en la corrección.
Se ha realizado un estudio desarrollado por los doctores
M. Thomas y A. Schroth de la
Hessingpark-Clinic (Augsburgo, Alemania)- sobre 32
pacientes y 38 pies, en los
que se les indicó una osteotomía proximal del primer
metatarsiano, se realizó una
bunectomía y liberación lateral. Se asocian una osteotomía distal tipo Chevron en
37 pies y una osteotomía de
Akin en 31 pies. Todos los
pacientes comenzaron a caminar dos días después de la intervencion, dejando las muletas a las seis
semanas.
En todos los casos se realizaron dos proyecciones Rx
antes y después de la intervención, repitiéndose controles a las dos semanas y media y a las doce semanas.
Los resultados clínicos fueron evaluados siguiendo la
Escala de AOFAS.
Tres meses después de la intervención, el ángulo
interfalángico se había reducido de los 40,8º iniciales a
11,9º, mientras el ángulo intermetatarsal (M1-M2) se reducía de 15,1º a 4,5º. No hubo ninguna infección, tan solo
dos retardos de cicatrización que se resolvieron con curas. En dos casos encontramos rotura de dos tornillos
por exceso de fisioterapia, pero la placa continuó cumpliendo su función y no recidivó la deformación. Cuatro
pacientes presentaron hallux varus asintomático, dos
pacientes necesitaron corrección quirúrgica de su deformidad.
El estudio demuestra que en todos los casos había una importante corrección de las deformidades encontradas en las primeras radiografías, con la utilización para la osteosíntesis, tras la osteotomía, de la placa
anatómica de titanio con escalón. Además estas placas pueden utilizarse para la fijación de las artrodesis
tarso-metatarsianas y para osteotomías de alargamiento metatarsal.
FM CONTROL
Basaldea, 13 - P.I. Jundiz
01016 Vitoria-Gasteiz (Álava)
Tel.: 945 290 918 - Fax: 945 290 244
[email protected]
www.fmcontrol.com
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Santa Cruz de Marcenado, 31
28015 Madrid
Tel.: +34 91 548 27 73
Fax: +34 91 540 06 16
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