Diapositiva 1 - Prof. Dr. Julio Moizeszowicz

Diapositiva 1 - Prof. Dr. Julio Moizeszowicz

Pfizer Argentina
Rosario, 20-21
Setiembre 2013
Ross Inn Hotel,
“Nuevas Guías de
Tratamiento de TAG y TDM”
Prof. Dr. Julio Moizeszowicz
Depresión Mayor:
Guías de Tratamiento
MUNDO REAL - CONFLICTO
DE INTERESES
¿ Existe Contrato (consentimiento médicopaciente , explicitando el costo/beneficio,
para el tratamiento antidepresivo?)
PACIENTE
Se informa de las
ventajas / desventajas
(efectos adversos) a través
de las redes sociales
Se resguarda de los
efectos secundarios
(en especial aumento de peso
y disfunción sexual),
disminuyendo las dosis
prescriptas
MÉDICO
¿Conoce y explicita los riesgos
de la Depresión Mayor?
(Recurrencia, resistencia, riesgos cardiometabólicos y las diferencias entre
antidepresivos y sus potenciadores).
¿Recomienda
opciones farmacológicas?
(Conflicto de intereses:
Ej.: ¿qué grupo de AD, originales o copias receta?).
Propone contrato médico-paciente?
Mundo Real: salvo en la atención privada, los
pacientes “contratan médicos” por las obras
sociales/prepagos (¿ vademécums propios?)
Depresión Mayor:
Guías de Tratamiento
MUNDO REAL - CONFLICTO
DE INTERESES
RESPUESTA
25%
1/ Disminución del 50% de los puntajes
iniciales de las escalas de Hamilton ó
de Montgomery-Åsberg. CGI 1-2.
2/ Respuesta sintomática parcial
1/ E. Hamilton (7 puntos) ó
E. Montgomery-Åsberg ( 6 puntos)
REMISIÓN
25%
RESISTENCIA
50%
2/ Asintomático
3/ Paciente psico-socialmente restaurado
Luego de 6 semanas de tratamiento no
se logra una respuesta 1/ 2 / 3
¿Cómo se consiguen pacientes
para los estudios
“randomizados” (DCR)? n= 346
Zimmerman y col.
2002; 159: 469-473
2006; 163: 148-150
Depresión < 4 sem
n= 1
Trastorno Bipolar
n= 31
40
315
Trastornos psicóticos
n= 22
Comorbilidades Eje I
n= 2
293
Síntomas severos
n= 159
Tr. Borderline
n= 1
134
Abuso de sustancias
n= 17 (6 m. antes)
Distimia
n= 1
117
Ideación suicida
n= 2
115
Tr. de ansiedad
n= 74
41
Depresión > 24 meses
n= 7
Depresivos “ideales”
Incluidos para estudios
38
37
36
29
29
¿Cómo se consiguen pacientes
para los estudios
“randomizados” (DCR)? n= 346
Zimmerman y col.
2002; 159: 469-473
2006; 163: 148-150
Depresión < 4 sem
n= 1
Trastorno Bipolar
n= 31
40
315
Trastornos psicóticos
n= 22
Comorbilidades Eje I
n= 2
293
38
134
Tr. Borderline
RECUPERACIÓN FUNCIONAL
n= 1
Ser capaz de cumplir con las37
responsabilidades
habituales
Distimia
Síntomas severos
n= 159
Abuso de sustancias
n= 17 (6 m. antes)
117
Ideación suicida
n= 2
115
Tr. de ansiedad
n= 74
n= 1
Sentirse bien la mayor parte del tiempo
36
SentirDepresión
satisfacción
la vida
> 24con
meses
n= 7
Sensación de control emocional
Sensación
general “ideales”
de bienestar
Depresivos
41
Incluidos para estudios
Actitud positiva ante la vida
29
29
CRITERIOS DIAGNÓSTICO DE
DEPRESIÓN MAYOR Y COMORBILIDADES
Diagnóstico
correcto
Ej.: hipotiroidismo
Duración
adecuada
Severidad de la
enfermedad
Ej.: d. psicótica,
bipolar
PACIENTE
RESPONDEDOR ó
REFRACTARIO A
LOS AD
Cumplimiento
Dosis
adecuada
Condiciones
médicas
comórbidas
Condiciones
psiquiátricas
comórbidas
Tratamiento
con fármacos
apropiados
LA MEJOR EVIDENCIA
“DISPONIBLE”
A
Dos o más Estudios Clínicos Controlados
Randomizados, doble ciego, con una n considerable
(≥ 100) o meta-análisis con un Intervalo de Confianza
estrecho.
B
Un estudio Estudio Clínico Controlado Randomizado,
doble ciego, con n ≥ 50 o meta-análisis con un Intervalo
de Confianza amplio.
C
Estudios abiertos, series de casos y, otros tipos de
estudios, que no cumplen los arriba descriptos.
D
Consenso
: Acuerdo del consejo consultor
consensuado con las diferentes áreas.
Congruencia de la Escala Clínica
(CGI, Clinical Global Impression)
Considerando la experiencia clínica total
con esta población en particular,
¿qué tan mentalmente enfermo se
encuentra este paciente
en este momento?:
Evaluando el grado total de mejoría,
si la hubo o no, y si es enteramente
debida al tratamiento farmacológico.
Comparando la condición actual del
paciente,en relación con el primer día
de la indicación , ¿cuánto ha
mejorado?


SEVERIDAD
de 0 a 7
0: NO ENFERMO
7: EXTREMA ENFERMEDAD
MEJORÍA
GLOBAL
de 0 a 7
0: MUCHÍSIMA MEJORÍA
7: MUCHÍSIMO PEORÍA
ANTIDEPRESIVOS
CLASIFICACIÓN POR SUS MECANISMOS
DE ACCIÓN FARMACOLÓGICA
ISRS-NA (Duales)
ISRS (Irss)
Inhibidores Selectivos Recaptación Ser/NA
Inhibidores Selectivos Recaptación Serotonina
Citalopram
Fluoxetina
Escitalopram Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
Vilazodone*
Agonistas Melatoninérgicos (M1, M2)
Agomelatina
SARI
Desvenlafaxina Levomilnacipran* Venlafaxina
Duloxetina
Milnacipran
SSRE
Potenciadores de Serotonina y Dopamina
(Selective Serotonin Reuptake Enhancer)
Moduladores de la Serotonina
(Serotonin-2 Antagonist-Reuptake Inhibitors)
Tianeptina
Nefazodone
ISRDA-NA
Trazodone
NaSSAs
Moduladores de Serotonina y Noradrenalina
(Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressives)
Inhibidores de la Recaptación de Dopamina y Noradrenalina
Amineptino
Bupropión
Mirtazapina
TRICÍCLICOS Y CUATROCÍCLICOS
IMAO
Inhibidores selectivos irreversibles / reversibles de MAO A/B
Amitriptilina, Doxepina, Desimipramina, Imipramina, Maprotilina,
Nortriptilina
Fenelzina, Isocarboxazida, L-deprenyl, Moclobemida, Rasigilina,
Tranilcipromina
* en EE.UU.
EVENTOS ADVERSOS DE LOS ANTIDEPRESIVOS
EVENTOS ADVERSOS DE LOS ANTIDEPRES IVOS
ANTIDEPRESIVOS
EFECTOS ADVERSOS
ANTIDEPRESIVOS
Cardiovascular
Arritmias
Hipertensión
Crisis Hipertensiva
Tricíclicos
IRSN, Bupropión
IMAO
CLASIFICACIÓN POR SUS
EFECTOS ADVERSOS
TRATAMIENTO MAS ADECUADO
Evitar en pacientes con inestabilidad cardíaca o isquemia. Tener en cuenta las interacciones con antiarrítmicos. Tratamiento Adecuado
Monitorear la presión sanguínea. Mantener las dosis lo más baja posible. Agregar un antihipertensivo
Es necesario tratamiento de emergencia Si la hipertensión es severa, indicar antihipertensivos endovenosos. Controlar los alimentos ricos en
tiramina y de simpaticomiméticos
Hipercolesterolemia
Hipotensión Ortostática
Mirtazapina
Tricíclicos, Trazodone,
Agregar Estatinas
Agregar fludrocortisona, agregar sal a la dieta.
Nefazodone, IMAOs
Anticolinérgicos
Constipación
Tricíclicos
Hidratación adecuada, laxantes.
Delirium
Tricíclicos
Evaluar las causas posibles
Boca seca
Tricíclicos, ISRS.
Retención urinaria
Alteraciones visuales
Bupropión,Tricíclicos
Tricíclicos
Caramelos o chicles sin azúcar
Agregar betanecol
Agregar gotas de pilocarpina para los ojos.
Neurológicos
Cefaleas
Mioclonías
Convulsiones
ISRS, ISRSN, Bupropión
Tricíclicos, IMAOs
Tricíclicos, Bupropión,
Evaluar otras etiologías (cafeinismo, bruxismo, migraña, cefalea tensional)
Agregar Clonazepam
Evaluar otras etiologías. Tratar con anticonvulsivantes si está indicado
Amoxapina
Sexuales
Disfunción eréctil
Tricíclicos, ISRS, ISRSN
Agregar sildenafil, tadalafil, bupropión
Disfunción orgásmica
Tricíclicos, ISRS, ISRSN,
Agregar sildenafil, tadalafil, bupropión
Aparato
Gastrointestinal
Priapismo
IMAOs
Otros
Hiperactivación
Acatisia
Bruxismo
Diaforesis
Riesgo de caídas
-náuseas
-vómitos
-sangrado
-hepatotoxicidad
Aparato Gastrointestinal
Náuseas y vómitos
Sangrado
Hepatotoxicidad
Insomnio
Osteopenia
Sedación
Evaluación urológica de emergencia
Trazodone
ISRS, ISRSN, Bupropión
ISRS, ISRSN
ISRS
ISRS,
ISRSN,
Bupropión
ISRS
Tricíclicos, ISRS, ISRSN
Administrar la dosificación después de las comidas o en dosis
divididas.Identificar otros medicamentos. Educar sobre la importancia
Consulta odotontológica
Agregar
antagonistas
alfa1-adrenérgicos,
agonsitas
alfa2-adrenérgicos
(clonidina), anticolinérgicos (benzotropina)
sobre
el monitoreo
de
la función
hepática.
Administrar en la mañana
Agregar beta-bloqueantes o benzodiacepinas
Tricíclicos, ISRS, ISRSN
Monitorear presión sanguínea por posibilidad de hipotensión ortostática. Evaluar sedación, visión borrosa o confusión.
ISRS, ISRSN, Bupropión
Administrar la dosificación después de las comidas o en dosis dividi das.Identificar otros medicamentos. Educar sobre la importanci a sobre el
ISRS
Nefazodone
ISRS, ISRSN, Bupropión
ISRS
Riesgo de sangrado de ISRS asociados a
Antinflamatorios no-esteroides
(Aines: aspirina, ibuprofeno, diclofenac,
ketorolac, etc.)
monitoreo de la función hepática. Riesgo de sangrado de ISRS asociados a antinflamatorios AINE
Utilizar las dosis en la mañana, agregar hipnóticos sedativos al acostarse. Probar el uso de melatonina o agomelatina. Terapia cognitiva y
psicoeducación para la higiene del sueño.
Si está indicado clínicamente realizar densitometría ósea y realizar el tratamiento específico con calcio, vitamina D, bisfos fonatos, agentes
estrogénicos, etc.
Tricíclicos, Trazodone,
Indicar las dosis al acostarse. Agregar Modafinilo o Metilfenidato.
Nefazodone, Mirtazapina
Síndrome Serotoninérgico
IMAOs, combinación de
Evaluación de urgencia. Eval uar internación en cuidados intensivos.
antidepresivos ISRS
Aumento del peso
Tricíclicos, ISRS, IMAOs,
Actividad física, consulta nutricional, considerar indicar bupropi ón y topiramato.
TRATAMIENTO DEPRESION MAYOR RESISTENTE
Farmacológico
• Incremento de dosis del antidepresivo
• Cambio del antidepresivo
• Combinación del antidepresivo
POTENCIACIÓN
• Potenciación *
*
Agregado de fármacos o
precursores, que sin ser
antidepresivos per se,
potencian su acción y
pueden revertir la
ineficacia ó la eficacia
parcial de un tratamiento
con antidepresivos en
curso
Somático
• Electroconvulsivoterapia
1. Litio
2. Antipsicóticos Atípicos (aripiprazol,
olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona)
3. Hormona Tiroidea
4. Estabilizantes del ánimo (lamotrigina,
pregabalina)
5.
6.
7.
8.
9.
Modafinilo
5-HT1 (buspirona, pindolol)
Agentes dopaminérgicos (pramipexol)
Folatos, Ac. Grasos
Estimulantes
• Estimulación Magnética Transcraneal Repetitiva
• Estimulación Magnética Transcraneal Profunda p 25
• Estimulación vagal con marcapaso externo
ARGENTINA (en preparación)
AUSTRALIA
3.3. ¿Cuál es la eficacia comparativa
entre los ISRS y los nuevos antidepresivos?
Meta-análisis recientes no han demostrado
diferencias significativas entre los antidepresivos
clásicos (Tricíclicos, Imaos) y los ISRS.
Algunos meta-análisis mostraron pequeñas
diferencias de eficacia de los nuevos
antidepresivos (Venlafaxina sobre otros ISRS)
(Nemeroff, 2008); Escitalopram…
META-ANÁLISIS DE TRICÍCLICOS
Vs. IRSS (Eficacia y tolerancia)
A FAVOR DE TRICÍCLICOS
A FAVOR DE IRSS
Altamura et al. 1989
Amore et al. 1989
Aminen et al. 1992
Byrne. 1989
de Jonge et al. 1991
de Wilde & Doogan. 1982
Dick & Ferrero. 1983
DUAG. 1986
DUAG. 1990
Feighner et al. 1989
Geretsegger et al. 1995
Ginestet. 1989
Guelfi et al. 1983
Gut et al. 1984
Kasper et al. 1990
Klok et al. 1981
Laursen et al. 1985
Manna et al. 1989
Moller et al. 1993
Nathan et al. 1990
Nielsen et al. 1991
Ottevanger. 1995
Staner et al. 1995
Stuppaeck et al. 1994
Timmerman et al. 1987
-2
 tricíclicos
“mejores”
 alta tasa de
discontinuación
por efectos
adversos
-1
0
1
2
RECOMMENDED MODALITIES FOR ACUTE PHASE TREATMENT OF
MAJOR DEPRESSIVE DISORDER
Severity
of Illness
Pharmacotherapy
DepressionFocused
Psychotherapy
Mild to
Moderate
YES
YES
May be useful for patients
with psychosocial or interpersonal problems,
intrapsychic conflict, or cooccurring Axis II disorder
YES,
for
certain
patients
Severe
Without
Psychotic
Features
YES
NO
YES
YES
Severe
With
Psychotic
Features
YES, provide
NO
both antidepressant and
antipsychotic
medication
YES, provide both
antidepressant and
antipsychotic medication
YES
THE AMERICAN JOURNAL OF
PSYCHIATRY
Pharmacotherapy in
Combination With
Depression-Focused
Psychotherapy
ECT
RECOMENDACIONES GUÍAS CANADÁ – EE.UU.
ANTIDEPRESIVOS PRIMERA LÍNEA
EE.UU.
CANADÁ
IRSNs
Desvenlafaxina, Duloxetina,
Venlafaxina
Desvenlafaxina, Duloxetina,
Venlafaxina
ISRSs
Citalopram, escitalopram,
fluoxetina, fluvoxamina,
paroxetina, sertralina
Citalopram, escitalopram, fluoxetina,
fluvoxamina, paroxetina, sertralina
ATCs
N/A
Amitriptilina, doxepin, imipramnina,
nortriptilina, protriptilina, maprotilina,
trimipramina
Mod. serotonina
N/A
Nefadozona, trazodona
Mod. nora-serot
Mirtazapina
Mirtazapina
IMAO´s
Moclobemida
Isocarboxazid, moclobemida,
fenelzina, selegilina,tranilcipromina
Bupropion
Bupropion
ISRD
n: 4.041
1
“Acceptability of secondstep....,Wisniewski et al.
2007; 164: 753-760
1
7
4
2
OPCION
OPCIONES
OPCIONES
OPCIONES
n: 2.876
Citalopram
(20-60 mg)
n: 1.439
2
n: 377
3
n: 109
4
CAMBIO a:
CAMBIO a:
CAMBIO a:
Venlafaxina
Nortriptilina
Tranilcipromina
37.5-375 mg
25- 150 mg
10-60 mg
Bupropion
Mirtazapina
150-400 mg
COMBINACION
15-60 mg
Sertralina
POTENCIACIÓN
50-200 mg
T. cognitiva
AD en uso +
Litio (450-900 mg)
POTENCIACION
Citalopram +
Bupropion
Citalopram +
Buspirona
Citalopram +
T. cognitiva
AD en uso +
T3 (25-50 mg)
Venlafaxina +
Mirtazapina
(15-45 mg)
n:4.041
1 OPCION
Citalopram
n: 2.876
Remisión
20-60 mg/d
14 semanas
28%
(HAM-D)
Remisión
33%
(QIDS-SR)
Respuesta
47%
(QIDS-SR)
9%
Discontinuación
Suicidio
0
0
1
20
40
60
80
%
7 OPCIONES
n:1.439
(56%)
Venlafaxina
190±106 mg
Bupropion
CAMBIO a
9±5 semanas
282±104 mg
Sertralina
135±57 mg
T. cognitiva
RESPUESTA
0
10
REMISIÓN
20
30
28
25
26
25
27
22
1 de cada 4 mejora
40
%
“Acceptability of secondstep....,Wisniewski et al.
2007; 164: 753-760
ETAPA 2 (n:1.439)
ELECCION DE LOS PACIENTES
1/ Cambio de antidepresivo
48%
Potenciación
2/ Potenciación:
41%
3/ Terapia cognitiva
pero... c/ cambio ó potenciación:
potenciación
70%
26%
4/ Terapia cognitiva sóla
3%
5/ Cualquier opción
1%
Para las personas con síntomas
persistentes de depresión sub-sindrómica,
depresión leve a moderada, se recomienda
solo:
- Terapia Cognitivo-Conductual (CBT)
- Actividades Grupales Físicas
- Terapia Conductal Conductista
Computarizada (CCBT)
CCBT:
TERAPIA COMPUTARIZADA
COGNITIVA-CONDUCTAL
… consiste en usar una
computadora con un
programa de terapia
cognitiva-conductal con o
sin el agregado de
sesiones con un
terapeuta…
… CCBT packages
disponibles para …
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DE LA DEPRESIÓN (España)
Los fármacos antidepresivos representan un
tratamiento de primera línea en la depresión
moderada o grave.
En la depresión leve pueden considerarse otras
estrategias terapéuticas antes que los fármacos
antidepresivos.
Se recomienda el empleo de fármacos en
aquellos pacientes con depresión leve y
antecedentes de episodios moderados o graves.
ARGENTINA 2011 (Evidencia C)
PRESCRIPCIONES TOTALES
13.416.151
PRESCRIPCIONES
ANTIDEPRESIVOS AÑO 2011
286.116
%
2,13
1 SERTRALINA
60.159
21,03
2 PAROXETINA
59.184
20,69
3 FLUOXETINA
50.383
17,61
4 ESCITALOPRAM
32.140
11,23
5 CITALOPRAM
28.401
9,93
23.509
8,22
6 VENLAFAXINA
7 AMITRIPTILINA
8 CLOMIPRAMINA
9 MIRTAZAPINA
90 % 17.481
Irss
Duales
7.785
7.074
6,11
2,72
2,47
Se recomienda el empleo de fármacos en
depresión leve en presencia de otras
enfermedades médicas o comorbilidad asociada.
Se recomienda citar en el plazo máximo de 15
días a cualquier paciente con depresión que no
reciba tratamiento farmacológico.
Se recomiendan los ISRS como fármacos de
primera elección en el tratamiento de la depresión
mayor.
META-ANÁLISIS DE DUALES Vs. IRSS
N=17,036
Todos
(n:17.036)
Venlafaxina
(n:8.659)
Duales
Irss
Duloxetina
(n:2.143)
Milnacipran
(n:1.083)
Milanserina
(n:1.292)
Mirtazapina
(n:2.653)
Moclobemida
(n:1.207)
Are Antidepressant Drugs That
Combine Serotonergic and
Noradrenergic Mechanisms of
Action More
Effective Than the Selective
Serotonin Reuptake Inhibitors
in Treating Major Depressive
Disorder?
A Meta-analysis of Studies of
Newer Agents George I.
Papakostas, Michael E. Thase,
Maurizio Fava, J. Craig Nelson,
and Richard C. Shelton BIOL
PSYCHIATRY 2007;62:1217–1227
0
20
40
60
Tasa de Respuesta Pacientes (%)
80
... los “nuevos antidepresivos”
son los tratamientos de primera
elección en el episodio depresivo
mayor leve (cuando fuera
apropiado)…
DEPRESIÓN :
Riesgo Cardiometabólico
DEPRESIÓN
ESTRÉS
Disfunción
Autonómica
• Tono simpático
• Tono parasim.
• Cortisol
 Estrés
Oxidativo
Disfunción
Endotelial
• Oxido nitroso
•  Angiotensina
1.  LDL (Low density Lipoproteins)
2.  Presión arterial
3.  Glucemia
4.  Resistencia a insulina
• PECAM
II
• VCAM 1
• PGF-1 alfa
Actividad
Plaquetaria
• Factor 4P
• Beta-trombogl.
• P-selectina
Inhibición del Factor 4 Plaquetario por Sertralina en ICA
100
Factor plaquetario 4 (IU/ml)
Sertralina
N-dimetilsertralina
6 semanas
80
16 semanas
60
40
20
0
-10
0
20
40
60
80 0
20
40
Nivel de plasma (ng/ml)
60
80
100
120
“Relationship between release of platelet/ endothelial biomarkers and plasma levels of sertraline
and N-desmethylsertraline in acute coronary syndrome patients…” Serebruany, Suckow, et .al.
Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial (SADHART) 2005: 162: 1165-1170
POTENCIACIÓN con
LITIO
Litio Control
N/N
N/N
Heninger et al (1983)
5/8
0/7
VOLUME 68
June 2007
NUMBER 6
Kantor et al (1986)
1/4
0/3
Zusky et al (1988)
3/8
2/8
Acceleration and
Schöpf et al (1989)
7/14
0/13
Augmentation of
Browne et al (1990)
3/7
2/10
Antidepressants
with 4/18
Stein and Bernadt
(1993) 2/16
Joffe et alLithium
(1993) for Depressive
9/17
3/16
Disorders:
Meta- 8/32
Katona et al
(1995) Two15/29
Analyses
of Randomized,
Baumann
et al (1996)
6/10
2/14
Nierenberg
et al (2003) 2/18
Placebo-Controlled
Trials3/17
Nicolas
Nadres Crossley,M.D.;
and Michael
TOTAL
53/131
24/138
23,57
3,00
1,80
27,00
3,00
0,50
4,88
3,21
9,00
0,58
3,11
Bauer,M.D.,Ph.D
0,01 0,1
1
10 100 1000
A favor de A favor de
Placebo
Litio
(1,00 a 556,08)
(0.09 a 102,05)
(0,21 a 15,41)
(1,35 a 541,57)
(0,35 a 25,87)
(0,08 a 3,19)
(1,01 a 23,57)
(1,09 a 9,48)
(1,27 a 63,89)
(0,08 a 4,01)
(1,80 a 5,37)
POTENCIACIÓN con LITIO Y LEVOTIROXINA
(STAR-D, porcentajes de remisión y abandono con Litio y T3)
REMISIÓN
DISCONTINUACIÓN
30
30
Remisión (%)
24,7
24,7
20
X2=4,83, P: 0,03
23,2
20
15,9
13,2
9,6
10
10
0
0
Litio
Triiodotir.
(n: 69)
(n: 73)
HAM-D17
Nelson C.: CNS Spectrums 2007; 12 (Suppl. 22): 6-9
Litio
Triiodotir.
(n: 69)
(n: 73)
QIDS-SR16
POTENCIACIÓN con ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
en DEPRESIÓN RESISTENTE (Odds Ratio)
Olanzapina
Subtotal
586
414
1,39 (1,05-1,84)
16 estudios
Risperidona
Subtotal
(n: 3.480)
211
175
1,83 (1,18-2,82)
AD + AA
(n: 2.014)
Quetiapina
Subtotal
677
32
1,60 (1,24-2,08)
Vs.
AD + Placebo
Aripiprazol
Subtotal
(n: 1.466)
540
525
2,07 (1,58-2,72)
Papakostas G.:
A J Psychiatry 2009; 166: 980-991
AUMENTO DEL BDNF (Brrain-Derived Neurotrophic Factor)
con Antidepresivos y Antipsicóticos Atípicos
(n: 31 depresivos)
3
N.S.
p=0,0367
No Respond.
Respond.
Plasma BDNF (ng/mL)
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Antes de
potenciación con AA
Después de
potenciación con AA
Yoshimura R.: Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry 2010; 34: 308–312
Membrana
citoplasmática
Unidad catalítica
(proteína G activada)
Núcleo Transcripción
Citoplasma Traducción
BDNF
En Depresión Mayor:
CONECTIVIDAD SINÁPTICA
Con AD+AA:
CONECTIVIDAD SINÁPTICA
POTENCIACIÓN con ESTABILIZANTES del ÁNIMO:
LAMOTRIGINA, PREGABALINA
POTENCIACIÓN con
FÓLICO/OMEGA 3
Respuesta promedio (%)
N:127, 10 semanas,
mejor respuesta en mujeres
100
p: 0,005
80
60
40
20
0
Fólico
Placebo
 Folato, Homocisteína
• Insuficiencia Coronaria,
• Stroke,
• Depresión,
• Trastornos Cognitivos,
• Depresión vascular
GUÍA ARGENTINA DE TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO PARA LA DEPRESIÓN (GATPD )
BORRADOR
ROL DEL PSIQUIATRA EN
PACIENTES CON DOLOR
Evaluar el dolor
Evaluar variables que afectan el dolor
Evaluar el pronóstico
Determinar las áreas del problema
Establecer un enfoque de tratamiento
Delinear metas del tratamiento
Reevaluar la eficacia del tratamiento
Hacer modificaciones en el plan de
tratamiento si es necesario
El tratamiento debe ser interdisciplinario
www.capyn.org
R. Kuhn
Suiza
(1912-2005)
En 1950, el presupuesto del hospital
psiquiátrico de Münsterlingen (Suiza)
era muy escaso. Kuhn solicita a la
THE TREATMENT OF DEPRESSIVE STATES
empresa
Ciba-Geigy
(Suiza),
WITH
antipsicóticos
gratuitos
para el
G 22355 (IMIPRAMINE
HYDROCLORIDE)
case-report)
hospital. Le (500
entregan
a prueba el
preparado neuroléptico G 22355 ….
… el Dr. Kuhn luego de tratar a 10
pacientes informa que :
…. “la molécula empeoraba los
síntomas psicóticos y mejoraba a
Volume 115
los deprimidos
…”1958
November
POTENCIACIÓN de ANTIDEPRESIVOS en
DEPRESIÓN RESISTENTE:
Costo/beneficio:
consenso médico-paciente
Conclusiones I
MÉDICO
PACIENTE
CONTROL DE TRATAMIENTOS POTENCIADOS
Litio
RIESGOS DEPRESIÓN RESISTENTE
Depresión
recurrente
Mortalidad
cardiometabólica
Tiroides Modafinilo
Hipotiroid.
Hipertiroid. Excitabilidad
Nefropatía
Estabilizantes
Eventos
estresantes
(epigenética)
Rush,
Somnolencia
Combinación de antidepresivos
RIESGOS /
BENEFICIOS
A. Atípicos
Extrapiram.
Acatisia
S. Metabólico
Sobrepeso
Somnolenc.
En nuestro medio, donde existe un “marco Psi”, la
subjetividad médico-paciente, puede mejorar la
adherencia del tratamiento (compliance), en
contraste con la prescripción automática de que
“todo los antidepresivos y/o potenciadores son
similares”.
Conclusiones II
Recurrir a Guías de Tratamiento permitirá a los médicos
prescriptores, pautar y decidir en cada “caso”. Estas
Guías, con las evidencias médicas (A, B, C, D),
deberán ser trasladadas al paciente - en el “Mundo
Real”- con una “traducción y transferencia” apropiada,
por parte del equipo profesional.