NORMAS SOBRE POLITICAS, PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES

NORMAS SOBRE POLITICAS, PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES

NORMAS SOBRE POLITICAS, PROCEDIMIENTOS Y CONTROLES INTERNOS PARA
COMBATIR EL FRAUDE.
SSN-Resolución 38.477/14
OBJETIVOS, VIGENCIA, DEFINICIONES
IMPORTANTE
La veracidad y exactitud de la información declarada en el presente es compromiso del responsable del
mismo, por lo tanto cualquier observación o corrección que se considere oportuna deberá comunicarse a la
brevedad, antes de firmar la conformidad del procedimiento.
----------------------------------Responsable de contacto
Objetivo
Definir aquellos aspectos para incorporar Normas, Políticas y Procedimientos generales y específicos,
dentro del Programa para disuadir, prevenir y detectar el fraude en compañías de Seguros, en
cumplimiento de la Resolución Nº 38.477/14 de la Superintendencia de Seguros de la Nación.
Vigencia / Cumplimiento
Estas Normas, Políticas y Procedimiento entran en vigencia el día 19 de Enero de 2015, por lo que
Gerentes y Supervisores involucrados deberán tomar las previsiones correspondientes tanto para su
cumplimiento como para la capacitación del personal implicado.
Normativa legal
Este documento se basa en las Resoluciones Nº 37.263 del año 2012 y Nº 38.477 del año 2014.
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1. POLÍTICAS GENERALES DE PREVENCIÓN PARA COMBATIR EL FRAUDE
De acuerdo a lo especificado en el Artículo 3 de la Resolución Nº 38.477/2014 se deberá adoptar una
política para combatir el fraude que contemple como mínimo, los puntos especificados a
continuación:
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La elaboración de un manual que contemple los mecanismos y procedimientos para luchar
contra el fraude de seguros.
La designación de un Responsable de Contacto que deberá adecuarse a los recaudos
previstos en el Artículo 2º, párrafo segundo, de dicha Resolución.
La elaboración de una memoria de casos investigados por sospecha de fraude de seguros,
en la que se registre un resumen o síntesis que describa brevemente los principales
contenidos del caso.
La determinación de un programa de verificación de cumplimiento de las políticas y
procedimientos acorde al manual elaborado por la entidad para luchar contra el fraude,
indicando periodicidad, modalidades y consecuentes informes, incluyendo un régimen de
recomendaciones y acciones de seguimiento frente a desvíos significativos.
Régimen específico para la contratación de personal que garantice idoneidad y probidad,
y un plan de capacitación continua para todos los empleados y funcionarios de la entidad,
incluyendo niveles ejecutivos y gerenciales.
Si la entidad opera con intermediadores, o agentes institorios, deberá proporcionarles un
documento que incluya mínimamente recomendaciones, preguntas y datos a recabar, para la
adopción de medidas de seguridad antifraude.
2. DESIGNACIÓN DE RESPONSABLE DE CONTACTO
Como responsable de contacto ante el Programa de Prevención y lucha contra el fraude, y para
todos los efectos, se designa al Asesor Legal de la Compañía, Dr. Marcelo H. Aquilano, DNI Nº
13.153.994.
La dirección asignada para las comunicaciones formales y para todos los efectos, será Av. Marcelo T.
de Alvear 328, Córdoba. Teléfono de contacto (0351) 4268888 int. 834, correo electrónico:
[email protected].
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3. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
a. Definiciones
Conceptualización de fraude:
El fraude es la acción u omisión perpetrada en el marco de una relación de seguros,
incluyendo la conducta de comercializadores no autorizados, para recabar una ventaja o beneficio
indebido; para provecho propio o de un tercero.
Características principales del fraude:
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

Intención
Planificación
Ocultamiento
Colusión entre dos o más personas
Falsificación de documentos
Agentes que pueden cometer fraude contra la Compañía
TERCERAS PARTES
CLIENTES
EMPLEADOS
ASEGURADORA
PRODUCTORES Y
AGENTES
PROVEEDORES
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EQUIPOS
GERENCIALES
ASEGURADORAS Y
REASEGURADORAS
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b. Introducción
Compromiso ético de la Dirección
A través del presente Documento, se busca expresar el compromiso ético de la Dirección corporativa
con la prevención del fraude y las actividades ilícitas en la organización. Para ello se establecen
normas, políticas, procedimientos y controles para la detección de maniobras fraudulentas, buscando
prevenir el accionar delictivo tanto de agentes internos como externos, que pudieran perjudicar a la
Compañía y al resto de los Asegurados.
A través de la adhesión al “Decálogo de desafíos éticos” (Anexo I) se busca actuar acorde a las
Buenas prácticas, para garantizar una adecuada información a los tomadores; brindando información
clara y precisa sobre los productos comercializados por la Compañía.
La Compañía ratifica su pretensión de llevar a cabo las operaciones de acuerdo con las más elevadas
prácticas éticas, siendo imprescindible para esto, que se cuente con el compromiso de todo el
personal de la organización.
c. Lineamientos genéricos para adaptarse según el ramo.
A los efectos de identificar situaciones o instancias de riesgo, en que una persona o un grupo
puede cometer fraude en contra de la Compañía, se deberán tener en cuenta las siguientes
situaciones que representan las principales modalidades de fraude en compañías aseguradoras:
Seguros de vehículos
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Magnificación de daños.
Intercambio de piezas en buen estado por piezas dañadas.
“Préstamo de póliza”.
Aseguramiento con daños.
Autorrobo (total o parcial).
Lesiones falsas.
Uso indebido del vehículo (fuera de cobertura).
Seguros de hogar
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Autorrobo.
Magnificación de daños.
Incendio intencional.
Falsedad en la declaración del uso de la propiedad.
Seguros no declarados en otras Compañías.
Accidentes personales
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Denuncia de falsos accidentes “in itinere”.
Lesiones y muertes no emergentes del trabajo (Omisión de declarar actividades, hobbies).
Préstamo de nómina de empleados.
Magnificación de gastos médicos.
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Indicadores y alertas a tener en cuenta para la detección del fraude
Existen ciertos indicadores de riesgo de fraude que se podrán manifestar o ser detectados en ciertas
Secciones, como Ventas y Siniestros. Los mismos pueden o no reflejar riesgo de fraude, pero es
indispensable que el personal de dichas secciones mantenga una especial atención a los mismos,
para detectarlos e informarlos a su superior, con el objetivo de Prevenir el cometimiento de fraude.
Indicadores a tener en cuenta
Sección ventas
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Domicilio alejado.
Domicilio incompatible con la ocupación.
Status incompatible con el bien asegurable.
Muy familiarizado con el proceso de seguros.
Endoso significativo.
Pedido de cobertura excesiva.
Irregularidad en la identificación del vehículo.
Negativa del Asegurado al llenado de la Declaración Jurada de Salud (DJS).
Intento de ocultamiento u omisión enfermedades existentes al llenar la DJS.
Titular que intenta asegurar personas fuera de su grupo familiar, para obtener el beneficio
futuro en caso de siniestro.
Solicitud de capital asegurado excesivamente alto.
Titular de muchos seguros.
Asegurar bienes (seguros patrimoniales) por valores significativamente superiores a su valor
real.
Beneficiario designado sin ningún tipo de relación aparente con el asegurado.
Solicitud de un aumento de capital significativo, sin preocupación por el valor de la cuota.
Cambios frecuentes de beneficiarios.
Sección siniestros
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En general para todas las ramas:
Existencia de varios siniestros con similares daños en diferentes fechas.
Siniestro de póliza nueva (menor a 90 días desde la vigencia en vida y menor a 30 dias en
vehículos)
Siniestro de póliza próxima a vencimiento. (menor a 90 días anteriores al vencimiento en vida
y menor a 30 dias en vehículos).
Endoso reciente por aumento de capital/cobertura.
Autorización al pago de siniestros, con dictamen negativo del área legal y comercial.
Denuncia tardía.
Reclamo hostil de arreglo inmediato.
En siniestros de vehículos:
- Daños incompatibles con forma de ocurrencia.
- Daño grande sin remolque ni lesionados.
- Dificulta o niega la inspección técnica.
- incendio de magnitud
-Denuncia tardía del siniestro, que imposibilita su peritaje.
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Accidentes personales:
- Daño leve y lesión excesiva.
- Comprobantes médicos con fechas de domingos o feriados.
- Documentación médica con errores de terminología.
- Domicilio médico muy distante.
- Reclamante no se presenta a revisión médica.
- Siniestro ocurrido en fin de semana, lunes o feriado (“in itinere”).
- Forma de ocurrencia dudosa.
- Falta de detalle en denuncia del hecho (hora, lugar, forma, etc)
- Forma de ocurrencia no concuerda con la tarea.
- Tratamiento médico excesivo /prolongado.

Comercio y hogar:
- Circunstancias de hechos improbables
- Denuncias importantes de sumas y alhajas.
- Facturas de un mismo negocio / numeración corrida.
- Facturas de distintos comercios con igual letra o terminología.
- Incompatibilidad de numeración de facturas y fechas.
- Incendio nocturno.
- Denuncia tardía del siniestro, que imposibilita su peritaje.

Vida:
- Términos médicos con errores.
- Modificaciones en originales o fotocopias.
- Cambios recientes de beneficiarios
- causa del fallecimiento dudosa
d. Políticas de prevención y lucha contra el fraude.
En todos los casos, ante la detección de un posible caso de fraude, el vendedor o administrativo
deberá informar inmediatamente a su superior.
El superior inmediato analizará la situación, evaluará el riesgo, y si lo considera llevará a cabo el
procedimiento relativo a su sección para esclarecer el siniestro:
Sección Siniestros Generales
1. Sección Siniestros Generales – Subgerente Técnico
Ante sospecha de fraude, se contemplarán dos instancias de análisis e investigación para proceder a
esclarecer el siniestro y acreditar pruebas para la denegatoria o desistimiento del asegurado/
beneficiario:
1.1 Relevamiento del siniestro
1.2 Investigación del siniestro
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1.1 Relevamiento del siniestro
En todos los casos de siniestro, se procederá a efectuar un “relevamiento” del hecho, como de las
personas involucradas en el mismo.
El objetivo es detectar contradicciones, datos inconsistentes o falsificaciones que respalden los
indicios detectados previamente.
En cada caso, se extraerá un “Informe de siniestralidad” del sistema, para analizar el historial del
Asegurado en la Compañía y los siniestros denunciados/ pagados al mismo.
Además, dependiendo el caso, se podrá proceder a solicitar información a otras Aseguradoras, para
detectar siniestros denunciados/pagados en otras compañías.
 En caso de no detectarse irregularidades, se continuará con el procedimiento habitual de
liquidación y pago del siniestro.
 En caso de haber detectado alguna situación irregular, o de necesitar material probatorio de
irregularidades, se procederá a la investigación del siniestro.
1.2 Investigación del siniestro
Existen ciertos casos en los que se realizará obligatoriamente la investigación del siniestro, como ser:
-Robos de automóviles
-Robo de 2 o más cubiertas
En esta instancia se procederá a realizar una investigación profesional y en detalle de los hechos
acaecidos en el siniestro, los detalles expuestos por el Asegurado en la denuncia, y todo aquello que
pueda generar material probatorio de fraude.
La información relevante al caso deberá plasmarse en la “Memoria de casos investigados” (Ver punto
“4”), que deberá ser completada por el Subgerente Técnico con la información correspondiente.
Adicionalmente, se deberá comunicar de manera telefónica con el Responsable de contacto
designado en el punto 2 del presente documento de la situación/instancia en que se considera existe
riesgo de fraude en contra de la Compañía y que se procederá a investigar. Deberá dejar constancia a
través de un correo electrónico, y si existiera, incluirá copia de la documentación pertinente que
respalde la acción o sospechas de fraude.
Una vez llevada a cabo la investigación, se podrán obtener dos resultados:
 En caso de no haber obtenido material probatorio, se continuará con el procedimiento habitual
de liquidación y pago del siniestro.
 En caso de obtener pruebas de fraude en contra de la Compañía, se analizará si se procede a la
denuncia penal (ver punto 5: “Condiciones en las que corresponde analizar la posibilidad de
producir una denuncia penal”)
Sección Vida
1. Sección Siniestros Vida – Jefe de Siniestros vida
En todos los casos de siniestro, se extraerá el “Reporte UIF de pago de indemnizaciones”, el cual
exhibe los pagos o reclamos de los últimos dos años por asegurado o beneficiario.
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Analizará las condiciones de la cuenta, la documentación existente en el legajo y en caso de alguna
sospecha respecto a información falsificada o no veraz, que pudiese reflejar un intento de fraude,
trasladará su inquietud al Responsable de Contacto indicado en el punto 2, quien decidirá si se
tomarán recaudos o acciones de investigación al respecto.
e. Condiciones en las que corresponde analizar la posibilidad de producir una denuncia penal
En el caso concreto de que como resultado de la investigación o análisis previo, se esclarezca un
fraude consumado o una tentativa de fraude, y en caso de que la Compañía haya recolectado pruebas
que respalden con suficiencia el acto fraudulento; el Área de Asesoría Legal de la Compañía analizará
la factibilidad de la promoción de la acción penal con toda la documentación a su alcance,
informando de ello a Gerencia General, quien, tendrá a su cargo la decisión final al respecto.
f. Programa de capacitación continua para todos los empleados y funcionarios
A los efectos de informar y dar a conocer al personal de la organización las Políticas de prevención y
lucha contra el fraude, se llevarán a cabo acciones de difusión y capacitación generales que
involucren a todo el personal de la Compañía, y acciones específicas para las Secciones susceptibles
de detectar indicadores de fraude.
Objetivos
El programa de capacitación continua será implementado con los siguientes fines:
-
Lograr el compromiso por parte de la Dirección y las Gerencias de la Compañía, para generar
y reflejar una cultura con valores éticos respecto a la prevención y lucha contra el fraude.
-
Transmitir a las áreas operativas, el compromiso de la Dirección por la lucha contra el fraude.
-
Informar al personal operativo y administrativo de la organización de las situaciones y
circunstancias en las que podrían verse involucrados involuntariamente por el accionar de
terceros, en una situación de fraude.
-
Implementar los controles y alertas necesarios para la detección de situaciones de fraude.
-
Concientizar al personal del daño a la Compañía, a la sociedad, y a los asegurados que
representa el cometimiento de fraude.
-
Llevar a cabo un plan de comunicación integral, donde se informe de la implementación del
Programa de prevención y lucha contra el fraude.
Las capacitaciones serán impartidas por el Área de RRHH, Asesoría Legal y Consultores externos, en
su caso.
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4. MEMORIA DE CASOS INVESTIGADOS
Ante la detección de un posible caso de fraude susceptible de ser investigado, se informará
inmediatamente de la situación/instancia en que se considera existe riesgo de fraude en contra de la
Compañía y que se procederá a investigar, al Responsable de contacto designado en el Punto 2.
Deberá dejar constancia de la comunicación al mismo a través del envío de un correo electrónico, y si
existiera, incluirá copia de la documentación pertinente que respalde la acción o sospechas de
fraude.
Asimismo, la información relevante al caso deberá plasmarse en en el archivo de Excel “Registro de
casos investigados” (Anexo 2), ubicada en el directorio P:\MEMORIA DE CASOS INVESTIGADOS, en
la cual se registrará un resumen o síntesis que describa brevemente los principales contenidos del
caso; que deberá ser completada por el Subgerente Técnico/ Jefe de Siniestros Vida (Según
corresponda la sección donde se ha detectado el fraude) con la información correspondiente.
5. PROGRAMA DE VERIFICACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE POLITICAS Y PROCEDIMIENTOS ACORDE
AL MANUAL
Se establece un sistema de auditoría interna anual que tenga por objeto verificar el cumplimiento
efectivo de los Procedimientos y Políticas de prevención y detección del fraude en compañías de
Seguros.
Los resultados que arrojen los procedimientos de auditoría aplicados deberán ser comunicados
anualmente al Responsable de Contacto. En el caso que este último detecte deficiencias en cuanto a
la implementación y cumplimiento de las políticas de prevención y detección del fraude en seguros,
deberá adoptar las medidas necesarias para corregirlas.
1. Casa Matriz - Auditoría Interna
Definirá acciones y procedimientos para auditar el cumplimiento de todas disposiciones emitidas por
la Superintendencia de Seguros de la Nación respecto a la Prevención y detección de situaciones de
fraude en empresas de Seguros.
6. RÉGIMEN PARA CONTRATACIÓN DEL PERSONAL
Preselección / Selección:
Se adoptará un sistema de preselección para asegurar normas estrictas de contratación de empleados
y de monitoreo de su comportamiento, proporcionales al riesgo vinculado con las tareas que los
empleados lleven a cabo. Se deberá conservar constancia documental de la realización de tales
controles, con intervención del responsable del área de Recursos Humanos.
1. Gerencia de Administración y Finanzas / Sección Recursos Humanos
Al momento de establecer el vínculo laboral será responsable de:
1.1 Solicitar y verificar las referencias y antecedentes personales y laborales.
1.2 Informar sobre los alcances del Programa de prevención y detección del fraude en
compañía de seguros aplicado en la empresa.
1.3 Ante cualquier comportamiento inusual detectado, deberá reportarlo inmediatamente al
Responsable de Contacto, quien tomará las acciones pertinentes.
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7. RECOMENDACIONES PARA INTERMEDIARIOS/AGENTES INSTITORIOS
Caruso Seguros reconoce su responsabilidad de informar y mantener al tanto a sus intermediarios y
agentes institorios que participan en la relación comercial, de aquellos recaudos y precauciones a
tener en cuenta para evitar ser involuntariamente involucrados en una maniobra de fraude.
El fraude que afecta al asegurador es un delito. La variación, simulación o tergiversación de
circunstancias personales, temporales, objetivas, de causalidad, de lugar y la provocación deliberada,
o la simulación total o parcial del acaecimiento del siniestro, son algunas de las formas de fraude
mas comunes, lo que lleva a admitirlo como natural, sin comprender la gravedad que conlleva.
Es por ello, que a los mismos se les hará entrega de una copia de estas “Políticas, Procedimientos y
controles para prevenir el fraude”, y como complemento, se incluyen las siguientes recomendaciones
para su accionar:
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
Nunca se debe firmar en blanco formularios de reclamos o denuncias de siniestros.
Nunca se debe aceptar dinero, o suscribir documentos o acordar apoderamientos cuyos
alcances y efectos no comprendan, como tampoco reconocer hechos que no han sucedido, ni
aceptar la asistencia letrada proporcionada por terceros desconocidos.
No se debe modificar el estado de las cosas dañadas por el siniestro, como tampoco exagerar
fraudulentamente los daños, emplear pruebas falsas
o proporcionar información
complementaria falsa.
Nunca deben avenirse a cooperar en la realización de una maniobra de fraude.
Ante cualquier duda, comuníquese con el Responsable de contacto de la Compañía
aseguradora.
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ANEXO I: DECÁLOGO DE DESAFÍOS ÉTICOS
Lineamientos generales para el establecimiento de BUENAS PRÁCTICAS:
LAS BUENAS PRÁCTICAS, LA DEBIDA DILIGENCIA, EL TRATO JUSTO Y LA BUENA FE DEBEN VERIFICARSE
EN LOS DISTINTOS PROCESOS:
a) EN EL PROCESO DE COMERCIALIZACION O VENTA.
b) DURANTE LA VIGENCIA DE LA COBERTURA.
c) EN EL PROCESO DE LIQUIDACION DE SINIESTROS.
d) EN EL PROCESO DE PAGO DE INDEMNIZACIONES O SUMAS ASEGURADAS.
e) EN LA ATENCION DE LAS DENUNCIAS O RECLAMACIONES DE TOMADORES; ASEGURADOS;
BENEFICIARIOS; o TERCEROS DAMNIFICADOS.
1) Las entidades deberán adoptar políticas y procedimientos para garantizar una adecuada
información a los tomadores, con especial énfasis:
i. En los alcances reales de la cobertura, otras alternativas y sus costos.
ii. En los ítems, riesgos o conceptos no cubiertos, procurando que el usuario comprenda
claramente limitaciones, v.gr., en virtud de franquicias o por la adopción de sistemas personalizados,
usualmente conocidos “de scoring”, en los que la prima se define
acorde a mediciones estadísticas respecto de la siniestralidad, dependiendo de distintas variables
personales, del bien asegurado, de su uso y geográficas.
iii. En explicaciones que permitan comprender coberturas complejas.
iv. En la erradicación de campañas comerciales agresivas.
v. En que las pólizas deben adecuarse a toda la normativa legal y reglamentaria vigente, y muy
especialmente reflejar una redacción clara, simple, y que no disimule cláusulas que limiten o
modifiquen los alcances de la cobertura.
vi. En brindar información integral y no parcializada, estableciendo medidas adecuadas para
resolver posibles conflictos de intereses entre las partes y/o con intermediarios o agentes.
vii. En la pormenorización destacada de las obligaciones y derechos básicos de los
asegurados.
viii. En la explicitación de las consecuencias devenidas de la omisión del pago de la prima y/o
el incumplimiento de cualquiera de las cargas establecidas en cabeza del asegurado.
2) Promover la difusión de una cultura aseguradora que le permita comprender al tomador o
asegurado que hay una relación técnica básica entre PRIMA - RIESGO - SUMA ASEGURADA. A veces los
asegurables tienen una expectativa en orden a que con primas muy bajas es posible contar con
coberturas extraordinarias y ello implica un error que las entidades no deben explotar, siendo
deseable que aclaren la naturaleza, vigencia, costo y alcance de las que contraten los usuarios.
3) Las entidades no deben colocar el producto que el asegurado NO desea (procurando ajustarse a las
especificaciones de la propuesta), o que manifiestamente no le servirá (y que en general aparece
enmascarado por otro similar), o que le impondrá
efectuar gastos o esfuerzos desmesurados en proporción a los beneficios, sin que aquél sea
debidamente prevenido al respecto.
Tampoco deberán concertar coberturas que —de producirse el siniestro— no conllevarán
responsabilidad del asegurador.
4) Las entidades deben facilitar la efectividad de las notificaciones, especialmente si se trata de
distractos; y que el asegurado pueda cumplir con sus CARGAS y OBLIGACIONES, indicando claramente
el detalle de la documentación que deberá aportar.
Deberán abstenerse de incurrir en abusos respecto de la facultad de solicitar información o
instrumental complementaria, acorde a un principio de razonabilidad.
5) Las entidades deben facilitar la intervención y control del asegurado en la liquidación del siniestro.
6) Las entidades deben facilitar que los asegurados o beneficiarios cobren las indemnizaciones o
sumas aseguradas.
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7) En seguros de vida, deben procurar una clara identificación del beneficiario y la periódica
actualización de sus datos. Al conocer el fallecimiento del asegurado, deben notificar
fehacientemente al beneficiario en orden a sus derechos.
8) Los folletos y artículos de publicidad de las entidades deben adecuarse a toda la normativa vigente
para la materia, individualizar con claridad la aseguradora interviniente, incluso si opera a través de
un intermediador o agente; y muy especialmente facilitar que el asegurado entienda el costo, el
riesgo cubierto, las limitaciones (temporal, espacial, causal y objetiva) de la cobertura y sus reales
alcances.
9) Si las funciones de esclarecimiento (en los aspectos de asesoramiento) se delegan en Productores
Asesores de Seguros o Sociedades de Productores, o agentes institorios, la entidad debe
proporcionar un instructivo básico para asegurar estas buenas prácticas.
10) Las entidades deberán comunicar al organismo de control la recepción de reclamos o denuncias
vinculadas a coberturas falsas que les son atribuidas o que manifiestamente correspondan al accionar
de comercializadores no autorizados.
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ANEXO 2: REGISTRO DE CASOS INVESTIGADOS
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