Enfermedad de Carrión y compromiso cardiovascular - BVS-INS

Enfermedad de Carrión y compromiso cardiovascular - BVS-INS

Enfermedad de Carrión y compromiso cardiovascular
Maguiña, Franco, Henriquez , Breña
2005
Disease caused by Bartonella species
in humans
• B grahammi
• B elizabethae
• B vinsonii subs
berkhoffii
• B vinsonii subs
arupensis
Uveitis neuroretinitis
Endocarditis
Endocarditis
Fever in a patient
with valvulopathy
Disease caused by Bartonella species
in humans
• B henselae
CSD, BA, peliosis hepatis
endocarditis, bacteremia,
neuroretinitis
• B clarridgeaie CSD ( serology)
• B bacilliformis Carrion’ s disease (acute
Oroya and verruga peruana
• B quintana
BA, endocarditis, trench fever
chronic bacteremia
Clinica Enfermedad de Carrión
2002-2005 Dr Maguiña
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Asintomática
Pig agudo leve
Pig agudo clásico no complicado
Pig agudo clásico complicado
Pig agudo recurrente
Pig agudo y luego fase eruptiva
No pig agudo y luego fase eruptiva
Fase eruptiva y luego retrocesión aguda
Fase eruptiva recurrente
Sindrome reumatoide ??
Espectro Clínico de la
Bartonelosis
Estudio cohorte 1997-1999
690 pobladores
127 casos seroconvirtieron
T.I. 12.7% pers/año
11% Bartonelosis aguda
37% verruga precedida
de síntomas
31.5% verruga sin
historia de fase aguda
20.5 % asintomáticos
Chamberlin, Laughlin, et al. JID 2002
ENFERMEDAD DE CARRION( “
(SIDA CHOLO” )
La fase aguda debido a una depresion de la
immunidad celular transitoria presenta en un
tercio de los pacientes superinfecciones por
diversos germenes: salmonellosis tifica y no
tifica, reactivacion de toxoplasmosis, sepsis por
Shigella, estafilococo, enterobacter,
Pseudomona, Histoplamosis diseminada,
neumocystosis, Tbc reactivada(antes y hoy),
malaria, hepatitis B, etc.
FIEBRE DE LA OROYA
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Complicaciones no infecciosas:
Anasarca
Cardiovasculares
Neurológicas
Pulmonares
Hematológicas
Hepáticas
Renales
Estudios anteriores: Complicacion
Pericardica
• SOLO SE MENCIONA EN AUTOPSIAS
:ODRIOZOLA, CUADRA, WEINMAN.
• PEREZ ARANIBAR EN 1957: “
ALTERACIONES CARDIOVASCULARES
EN E CARRION EN 10 CASOS AGUDOS
NO MENCIONA NADA SOBRE
DERRAME PERICARDICO
• ( Perez Aranibar, Rev. Viern Med. 1957,
8(1) 393-403
Estudios anteriores: Complicacion
Pericardica
• PERALTA 1972: UN CASO AGUDO
SEVERO DE CARDIOMEGALIA Y
INSUFIC.. CARDIACA
• RX TORAX DOBLE CONTORNO
• (Peralta, Biaggioni, Arch Per Patol Clin
1972, 26(4):93-103
Cuarto caso clinico Toxoplasmosis
y fase aguda:
• Paciente varón 28 años, ViAJO A sierra de
Chimbote, ingreso 1l 18-6-91 Pig de 15 dias
fiebre,ictericia, polipnea, crepitantes, 45% ++ bb
Ht 21.Evolución tórpida polipnea,
cianosis,excitación psicomotriz, SDRA, falla
multiorgánica, Rx torax patron intersticial difuso,
VIH (-), Eco: derrame pericardico severo, Elisa +
Igm toxo, Tx pirimetamina+ clinda, dopamina.
Ceftaz+ fallece.
• Necropsia: Miocarditis Toxoplasma gondiii
Maguiña y col.
• 68 pacientes en fase aguda
–
–
–
–
Falla cardiaca en 14 pacientes
Efusión pericárdica: 7 pacientes
Anasarca: 4 pacientes
1 caso de miocarditis por Toxoplasma (diagnóstico
Clinical Infectious Diseases 2001; 33:772–9
post morten)
• Maguiña relata otro caso de fase aguda
complicada con insuficiencia cardiaca severa
que desarrollo perimiocarditis por Toxoplasma
gondii con buena respuesta a tratamiento
Revista Médica Herediana 1998 09 (1)14-20
Compromiso Pericárdico
Maguiña reporta desde 1991,
hasta 65 % de algún grado de
pericarditis en fase aguda.
Franco en 13 de 23 que se les
realiza ecocardiografía (56,5%) y
taponamiento en 4 de 23
(17,4%)
El líquido pericárdico
generalmente es exudado, con
predominio LMN, glicemia
normal. Hasta el momento NO
SE HA AISLADO Bartonella
baciliformes de fluido pleural.
Franco, Maguiña. HNCH - 1998
• Reporte de 40 casos de bartonelosis aguda en
forma retrospectiva entre 1987 y 1997 en el HNCH
• 67,5% (25) presentaron complicación
cardiovascular
– Insuficiencia cardiaca congestiva: 62,5%
– Edema agudo de pulmón 40%
– PERICARDITIS EFUSIVA: 32,5% 13/40 Y
56,5% (13/23 en quienes se realizó ecografía)
Taponamiento cardiaco en 30,7%
– Shock Cardiogénico en 15%
• Un paciente con miocarditis aguda por
Toxoplasma gondii
• Un paciente presentó IMA
Complicaciones cardiovasculares en la fase aguda
de la bartonelosis HNCH 1987-1997 Franco,
Maguiña
Distribucion de pacientes por grupo etario
Grupo etario
14a - 24 años
24 / 40 (60%)
14a - 35 años
36 / 40 (90%)
Complicaciones cardiovasculares en la fase
aguda de la bartonelosis HNCH 1987-1997
Signos cardiológicos
Signos
Soplo sistolico
Polipnea
Hepatomegalia
Taquicardia
Hipot. Severa
Crepitos pulm.
R, hepatoyugular
Ingurg, yugular
Edema localizado
Anasarca
N° pac
37/40
35/40
35/40
32/40
20/40
14/40
14/40
11/40
10/40
4/40
%
92.5
87.5
87.5
80
50
35
35
27.5
25
10
Complicaciones cardiovasculares en la fase
aguda de la bartonelosis HNCH 1987-1997
Complicación cardiovascular:
Insuficiencia cardiaca
Edema Agudo Pulmonar
Efusión pericardica
Taponaniento cardiaco
Shock cardiovascular
Miocarditis
Infarto miocardio agudo
Frec.
%
25 / 40
16 / 40
13 / 23
4 / 23
6 / 40
5 / 40
1 / 40
62.5
40.5
56.5
17.4
15
12.5
2.5
Complicaciones cardiovasculares en la fase
aguda de la bartonelosis HNCH 1987-1997
CONCLUSIONES
-Compromiso cardiovascular mas importante: IC,efusión
pericardica,y algunos casos de tap. Cardiaco.
-La complicacion CV mas frec.fue IC, pericarditis efusiva
shock cardiovascular se reconoce como una complicación
frec,de la fase aguda de la bartonelosis.
-La complicación taponamiento cardiaco se asocio estadisticamente significativa a mayor letalidad.
-El liquido pericardico fue de tipo exudativo > de casos.
Complicaciones cardiovasculares en la fase aguda
de la bartonelosis HNCH 1987-1997
-La anasarca se relaciono estadisticamente con desarrollo de
taponamiento cardiaco y > letalidad.
-En la ecocardiografia la efusion pericardica fue el hallazgo
mas frecuente.
-Se diagnostico miocarditis por T.gondii. en un paciente
otros tuvieron Dx sugerente de miocarditis.
-La mortalidad de esta enfermedad es todavia alta conside
rando las actuales posibilidades diagnósticas y terapeuticas.
Complicaciones CARDIOVASCULARES 2003
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Falla o insuficiencia cardiaca 62.5%
Pericarditis efusiva 56.5%
Edema agudo pulmonar 40%
Taponamiento cardiaco 17.5%
Choque cardiovascular 15%
Myocarditis 2.5%
Franco, Maguiña (1997)
Signos cardiológicos
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Soplo sistólico
92.5%
Polipnea
87.5%
Hepatomegalia
87.5%
Taquicardia
80%
Hipotensión ortost.
7/10
Hipot. Severa
20/40(50%)
Crepitos pulmonares 35%
Ref. hepatoyugular 35%
I. yugular
27.5%
Edemas Localizado 25%
Edema :anasarca
10%
• El liquido pericardico fue de tipo exudativo en la
mayoria
• El taponamiento cardiaco se asocio
significativamente a mayor letalidad, RR : 20 (
I.C. 95%, , P: 0.00226
• .
• Se diagnostico miocarditis por T gondii, otros
cuatro tuvieron dx siugerente de miocarditis,
siendo la presentacion en estos casos de I.
cardiaca.
• La Anasarca se relaciono
estadisticamente con el desarrollo de
taponamiento cardiaco RR = 10.5, p
0.023.
• La Anasarca se asocio estadisticamente a
mayor letalidad
Electrocardiograma
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Taquicardia sinusal
Onda T plana
Depresión St
Qt prolongado
Bloqueo AV 1 grado
Complejos pequeños
Alternancia electrica
Bradicardia + invers T
Elevac St + invers T
Extras. Auricular
Onda T picuda
Normal
32.1%
10.7%
7.1%
3.6%
3.6%
14.3%
10.7%
3.6%
3.6%
3.6%
3.6%
28.6%
• La alteración +++ EKG fue la taquicardia
sinusal, alternancia electrica y complejos
QRS de bajo voltaje.
• Ecocardiograma: efusion pericardica +++,
otros signos de miocarditis y fracciones de
eyeccion
EKG: Alternancia eléctrica V1-3 y trastorno de repolarización
Compromiso
Miocárdico
• Infecciones oportunistas por toxoplasma
• Maguiña reporta un caso de
Toxoplasmosis con biopsia endocárdica
• Generalmente los marcadores
enzimáticos pueden no estar alterados y
el paciente padecer de miocarditis. Se
prefieren las troponinas
Ecocardiograma
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Efusión pericárdica....
13/23 (56.5%
Leve..................
6(46.2%),
Moderado........
3(23.1%),
Severa taponam.cardíaco.
4(30.7%)
AURI.IZQ dilatada........
4/17 (29.4%)
Signos de miocarditis
9/23(39.1%)
Disminución fracción eyección. 6/18 (33.1%)
Alteracionees contrac.segme.... 3/18( 16.7%)
Ecocardiografía: Efusión peric árdica masiva con signos
indirectos de taponamiento cardiaco
Cardiovascular Findings
Complications (2005) Maguiña
, Breña, Henriquez
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)
Heart failure 62.5%
Effusive pericarditis 56.5%
Acute pulmonary edema 40%
Cardiac Tamponade 17.5%
Cardiovascular shock 15%
Myocarditis 2.5%
Endocarditis ( 2004, first case) &
& Caso niño fallecido en EL HNCH que
tenía una cardiopatía congénita
CASO CLINICO UCI
PEDIATRIA
2004 HNCHeredia
ANAMNESIS
• Paciente varón de 13 años Ny P de
Yungay
• TE: 15 días
• Inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
• Sp: Fiebre
–
–
–
Palidez
Dolor toráxico
Disnea de esfuerzo
RELATO
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2º d: PM dx F.Tifoidea----CAF 50mg/k (1d)
3º d: Fº, exámenes aux: FT (-), dolor tórax
4ºd: PM dx Traqueobronquitis---Diclofenac
6ºd: Fº, dolor lumbar bilateral, disnea
7ºd: Hosp, ex orina (+)----GTM 160mg x
2d
• 9ºd: disnea esfuerzos mínimos, no
deambula
RELATO
• 10º Hosp Yungay,dx Bartonelosis---PNC
G + CAF x 4 d. Hepatomegalia,dolor tórax
• 11º d: Hosp Huaraz:Anemia, GG (+)
Cardiomegalia, Hematuria,Derrame
Pericárdico (Eco)
• Ceftriaxona + Dexametasona
• Transf HNCH
ANTECEDENTES
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Pre Natales : No contributorios
DPM. Aparentemente normal
Inunizaciones: completas
Niega enfermedades anteriores
Niega QX
Familiares: Padre falleció (35) por
hemoptisis
EXAMEN FÍSICO
• FC: 62 x´ FR: 18´ Tº: 37.2ºC
PA:95/50
• PX AREG, sobrehidratado, pálido
• Piel: palidez, no lesiones
• TCS: edema palpebral y de MMII, no
fovea
• Sist Linfático: no adenopatías
• TyP: MV pasa bien ACP no RA
EXAMEN FÍSICO
• CV: Choque de punta VI EII fuera LMCI
RCR regular intensidad, soplo sistólico
III/VI en foco mitral. Pulsos (+). Llenado
capilar <2”
• ABD: Distendido, RHA(+), matidez
desplazable, hígado a 4 cm DRCD, span
hepático:11cm
EXAMEN FÍSICO
• GU: Geniales externos masculinos DAES
PPL negativo
• SN: Despierto, LOTEP,no déficit motor ni
sensitivo. No reflejos patológicos.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
1-Bartonelosis Complicada
2-Insuficiencia Cardiaca Congestiva de
Gasto Alto x 1
3- Efusión Pericárdica x 1
4- Hematuria EAD
5- Eutrófico
EXÁMENES AUXILIARES
Fecha
16/8
17/8
20/8
Hcto
28 %
31 %
32 %
Hemog
20500
14000
21200
2,89,0,0,0,9
0,52,2,0,4,42 0,75,0,0,5,20
TP
13.6/11.6
TTP
26.1/26.5
EXÁMENES AUXILIARES
Fecha
16/8
17/8
20/8
Glucosa
118
110
Urea
47
32
30
Creatinin
0.84
0.87
0.75
Sodio
138
139
139
Potasio
5.6
4.97
3.66
Cloro
110
107
107
EXAMEN DE ORINA
Fecha
16/8
17/8
Hematies
>50/c
>100/c
Leucocit
10-12
6-10
Albumina
+
-
EXÁMENES AUXILIARES
Complemento 3
30.4 VN (90-180)
Proteinuria 24 horas
36.8mg/m/h
Gota Gruesa
Negativo
Evolución
• 16/8: Ecocardiografía:derrame pericárdico
700 ml, fístula coronario ventricular D
• SOP: Ventana pericárdica subxifoidea.
Líquido hemático. Tejido friable.
• 17/8: TAC: imagen no uniforme rodea
corazón, ganglios mediastino,derrame
pleural bilateral. Linfoma vs Mixoma?
• Dx GMNF Post infecciosa
ECOCARDIOGRAFIA:16/08/02
• 19/8: Ecocardiografía: vegetación unión
fístula con VD. Cipro + Oxa
• 20/8:Posibilidad cateterismo cardiaco
para definir conducta.RX: mayor
cardiomegalia
• 21/8:Convulsión TCG x 2 v
• Hipotensión--Intubación
• Bradicardia--RCP avanzada
Desfibrilación.
• Esternotomía EMG sangrado 1-1.5 lit
• Masaje cardiaco directo
• Tumoración en pericardio y corazón
• Fallece
ECOCARDIOGRAFIA:19/08/02
1998 -2005: Maguiña, Henriquez
HNCH
• 16 casos fase aguda:
• Ins cardiaca derecha con fístula coronaria d y
endocarditis
• Insuf tricuspidea,dilatación de camaras
Izquierdas e Ins. Trciuspidea, hipokinesia septal
, dilatacion AI e I tricuspidea en dos pacientes.
• 8 ( 50%) pericarditis efusiva, dos con
taponamiento cardíaco.
• Uno solo fallecido.
Acute Phase: Mortality
• Six( 9%) of the 68 patients in the acute
phase died.
• Causes of death were :Toxoplasma
myocarditis, S aureus Bacteremia
complicated by disseminated intravascular
coagulopathy and renal insufficiency, S
typhi bacteremia, and sepsis syndrome.
CARRION´S DISEASE
FACTORS ASSOCIATED WITH
LETALITY(1991)
• Coma, delirium
• Anasarca, respiratory distress
increased levels of GOT, GPT, AF
• Hypoalbuminemia
• Leukocytes > 20,000/mm3
• Hyponatremia
Pacientes fallecidos 1987-1997
• A), + Icc+eap miocarditis+anasarc,SDRA,
shock séptico+ coma+mec(1991)
• B) Icc+ Eap+ taponam.card., shock
cardiogénico+(1996)
• C) Icc+ taponam. card. Edema cereb.
Anasaraca rip x hemopericardico(1993)
• D) Coma, convulsiones, edema cereb.
Anasarca , ripx hernia cerebelosa.(1987)
• E)Icc+ Eap+ Cid+ ripx sepsis(1989)
• E) Icc+ Eap+ tapn.card.,somnol+anasa,ira
•
rip en diálisis(1992)