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Mandar por Correo o por Fax:
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Salt Lake City, UT 84130-0196
Fax: 801-442-6580
selecthealthadvantage.org
SelectHealth Advantage (HMO) Formulario de Reembolso de Bienestar
Las actividades de bienestar enumeradas en la sección “C” son elegibles para reembolso anual hasta un total
de $20 multiplicado por el número de los meses en que tendrá cobertura durante el año (por ejemplo, un
año calendario completo de la membresía—12 meses—califica para $240 de reembolos para ese año). Por
favor incluya un recibo o comprobante de pago (como una declaración de banco) con este formulario. No
reembolsaremos sin comprobante de pago.
A. INFORMACIÓN DE MIEMBRO
Nombre
Número de Membresía (encontrado en su tarjeta de SelectHealth Advantage)
Número de Teléfono (
)
Dirección Postal
Ciudad
Estado
Codigo
B. SOLICITUD DE REEMBOLSO
CANTIDAD TOTAL DEL REEMBOLSO SOLICITADO (LOS RECIBOS ESTÁN INCLUIDOS) $
.
La(s) fecha(s) del gasto
Otros detalles para ayudarnos a procesar su reembolso correctamente
C. ACTIVIDADES DE BIENESTAR
Por favor marque la casilla apropriada y complete la sección correspondiente a la actividad de bienestar abajo.
q Centro de Gimnacio o Ejercicios
Esto incluye las cuotas mensuales o anuales o cuotas para las clases de actividad física individual (por
ejemplo, yoga o “boot camp”). Nota: Para el reembolso de una cuota anual de membresía, para miembros
nuevos de SelectHealth Advantage (inscritos despues del 1 de enero), reembolsaremos un máximo de $20
multiplicado por el número de los meses restantes en el año calendario. ara miembros actuales (inscritos
para cobertura a partir del 1 de enero), el maximo sera $20 multiplicado por 12, o $240.
Nombre del gimnacio or centro de Ejercicios
Número de teléfono (
)
q Programa de Pérdida de Peso
Esto incluye programas para perder peso aprobado como “Weigh to Health® de Intermountain, Jenny Craig,
Weight Watchers® o programas administrados por un hospital dentro de la red o clínica (ver la sección “D”).
Nombre de programa u organización
Dirección de calle
Ciudad
Número de teléfono (
Estado
Codigo
)
q Educación de Salud
Esto encluye las clases y actividades de educación de salud aprobadas (ver la sección “D”).
Nombre del instructor
Tele (
)
Descripción breve de la clase
Dirección donde se realizó la clase
Ciudad
H1994_4647_SP
Estado
Codigo
D. DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS DE BIENESTAR
Este es un Resumen de los beneficios de bienestar incluido en su plan de SelectHealth Advantage.
SelectHealth® e reembolsará hasta un total combinado de $20 multipilcado por el número de los meses
en que tendrá cobertura durante el año para cualquiera de los siguientes servicios (vea al Capítulo 4 de su
Evidencia de Cobertura para detalles adicionales):
MEMBRESÍA DE UN CENTRO DE GIMNACIO O EJERCICIOS
Incluye reembolso por pertenecer a cualquier centro de gimnasio o ejercicios comerciales o de la
comunidad. Puesto que SelectHealth Advantage no tiene un contrato formal o acuerdo con cualquier
centro de gimnasio o erjecicios en relación con la orientación de la instalacion y los equipos, si se cobra un
cargo adicional para la orientación de las instalaciones o equipos, este costo es elegible para el reembolso
bajo este beneficio. Este beneficio no incluye el reembolso para el equipo o la ropa de deporte personal.
PROGRAMAS PARA PERDER PESO APROBADO Y/O LAS CLASES DE EDUCACIÓN DE SALUD
Incluye las clases y los programas ofrecidos o endosados por SelectHealth, Intermountain Healthcare®
o por el sistema de salud de de St. Luke’s. Otros programas de pérdida de peso formal o las clases de
educación de la salud pueden ser aprobadas por SelectHealth para la cobertura bajo este beneficio si se
proporcionan por un educador de salud certificado o un profesional de la salud calificado con licencia.
Ellos también deben estar compuestos de sesiones interactivas que principalmente proporcionan
información de la salud, fomentan la adopción de comportamientos saludables, desarrollen habilidades
para mejorar las capacidades de autocuidado y alinean con el objetivo general para mejorar la salud de los
participantes. El beneficio puede incluir sesiones de grupo en el que el educador proporciona instrucción
información o habilidades, sesiones de instrucción personalizada, y/o instrucción interactiva telefónica o
por la Web para reforzar lo que el participante aprendió en un grupo o una sesión individual. Este beneficio
no cubre los servicios de educación alternativa u holístico.
E. DETALLES DE PRESENTACIÓN IMPORTANTES
La parte delantera de este formulario debe ser completada y enviada por correo o por fax a la dirección
o el número de fax indicado en la esquina derecha superior. Asegúrese de incluir la documentación
apropiada de la compra de los gastos reembolsables. Formularios incompletos presentados sin la
información y documentación necesaria pueden resultar en un retraso de su reembolso o pueden ser
devueltos para obtener información adicional. Para descargar e imprimir formularios de reembolso
adicional, visite a selecthealthadvantage.org. Haga clic en “Already a Member?”, luego “Forms.”
Si usted tiene alguna pregunta sobre este formulario de reembolso o proceso, por favor llame Servicios
para Miembros cobro revertido al 855-442-9900 durante las siguientes fechas y horarios:
• Octubre 1 a febrero 14: Los días de la semana de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., sábado y domingo de 8:00
a.m. a 8:00 p.m.
• Febrero 15 a septiembre 30: Los días de la semana de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., sábado de 9:00 a.m.
a 3:00 p.m., cerrado los días domingo.
A fuera de estas horas de operación, por favor deje un mensaje. Su llama será devuelta dentro de un día
hábil. Los usuarios de TTY deben llamar al 800-346-4128 (Utah), 800-377-3529 (Idaho), o 711.
F. INFORMACIÓN IMPORTANTE
Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información,
póngase en contacto con el plan.
Limitaciones, copagos y restricciones pueden aplicar.
Los beneficios, y/o copagos/coaseguro se pueden cambiar el 1 de enero de cada año.
SelectHealth es un patrocinador del plan HMOcon un contrato de Medicare. La inscripción en SelectHealth
Advantage depende de renovación de contrato.
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