credit card authorization form

CREDIT CARD AUTHORIZATION FORM
Formato de Autorización de Tarjeta de Crédito
This form is to authorize Importaciones TIV, to use the following credit card as per the following instructions:
Este formato es para autorizar a Importaciones TIV a procesar la Tarjeta de Crédito que a continuación se detalla, siguiendo las
siguientes instrucciones:
CardholderName:______________________________________________________ Nombre del Titular
BillingsAddress: ___________________________________ (Dirección del titular que está registrada en el Banco)
City: (Ciudad) ____________________________________ State (Estado) ___________________________
PhoneNumber: __________________________________________ (Número de Teléfono)
Driver License # ______________________________________ (# C.I y/o Pasaporte)
CreditCardNumber # _______________________________________ (Número de Tarjeta de Crédito)
Card Verification Code: __________________________________Last three digits on signature panel
Código de Validación – Últimos tres dígitos en la parte trasera de la tarjeta, donde está el panel de la firma
Type of Credit Card:
Visa
Master Card
American Express
(Tipo de Tarjeta de Credito)
Expiration: __________________ Name of Bank: ___________________________
(Fecha de Vencimiento)
(Nombre del Banco Emisor de la Tarjeta)
I Hereby authorize Importaciones TIV to use this Credit card for the payment of this
Transaction.I understand that all sales are final.
Por la presente autorizo a Importaciones TIV, a usar esta Tarjeta de Crédito para el pago de esta transacción. Entiendo todas las
condiciones de venta, y que todas las ventas son finales
Amount Authorize: ______________ U.S Dollar $
Monto autorizado (Dolares Americanos)
Signature _______________________
Date: _______________________
(Firma)
(Fecha)
Este formato debe ir acompañado de una copia legible de la Cedula de Identidad o Pasaporte y copia de la tarjeta de Crédito
(por delante y por detrás) Favor completar, firmar y enviar vía email al correo [email protected]
IMPORTACIONES TIV
th
6162 NW 74 AVE
MIAMI FL 33166
Phone: 954-6045784